Mara de los Angeles, 91 aos, vive con su hija menor (58aos).

Hasta hace dos

aos, Mara de los Angeles era totalmente independiente. Realizaba todas las
tareas de la casa, pagaba regularmente las cuentas y sala una vez a la semana
a hacer sus compras. Hace dos aos, mientras volva de las compras, a dos
cuadras de su casa, sufre una cada, siendo socorrida por sus vecinas, quienes
la trasladan a su hogar y avisan a la hija. Debe consignarse que la cada no tuvo
ninguna consecuencia traumtica de importancia, a excepcin de algunos
hematomas pequeos producto de contusiones y erosiones, estas ultimas en las
palmas de las manos y la nariz. Luego de esto, la hija de Mara de los Angeles,
comenz a hacerse cargo de las compras. Hace un ao atrs, Sufre una nueva
cada en la entrada de su casa, cuando volva del Centro de Pago de su pensin.
Es encontrada a la tarde por su hija, quien a causa de la hipotermia que
presentaba, decide trasladarla a centro asistencial, donde se diagnostica
Fractura de Mueca. Anteayer, sufre cada en el Bao. Es trasladada en
Ambulancia a HCM, diagnsticndosele TEC cerrado, Fractura de Cadera
Derecha, Fracturas Costales asociadas a Neumotrax. Se encuentra actualmene
hospitalizada en UTI.

INDICACIONES:sus respuesta a esta situacin debe ser justifica y con

evidencia. el plazo esta dispuesto hasta el prximo VIERNES 28 DE ABRIL y
como mnimo son tres intervenciones. Adjunto pauta

A modo de introduccin:

Las cadas es un problema frecuente en los adultos mayores, los cuales debido
a la progresin propia de la edad hay cambios caractersticos entre los que pueden
incluir: Disminucin de agudeza visual, reduccin de la circulacin sangunea y de la conduccin
nerviosa del odo interno, disminucin de la sensibilidad propioceptiva, enlentecimiento de los
reflejos, sarcopenia, atrofia muscular, atrofia de partes blandas (ligamentos, tendones, capsula
articular, meniscos) (Manual de prevencin de cadas, MINSAL, 2010) .y varias ms que dijo mi
compaera anteriormente.

Una derivacin a un profesional kinesilogo puede detectar la real causa de las cadas; realizar
diversos test que permitan conocer el riesgo de cadas (ej: timed up and go); realizar programas de
educacin (uso de calzado y maniobras para aprender a caer y levantarse); realizar un programa
que incluya ejercicios de coordinacin, equilibrio, fortalecimiento, y flexibilidad; e inclusive
prescribir ayudas tcnicas en caso de que sea necesario.

Es por esto que me parece un poco extrao, que a pesar de que la paciente haya tenido
antecedentes de cadas que afectaron considerablemente su funcionalidad, no se haya derivado
para realizar estas intervenciones; y que probablemente esta ltima cada con consecuencias tan
desastrosas pudo evitarse.
De define al TEC como cualquier lesin fsica o deterioro funcional del
contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa
mecnica. Esta definicion incluia causas externas que pudiesen provocar
conmocion, contusion, hemorragia o laceracion del cerebro, cerebelo y tallo
encefalico hasta el nivelde la primera vertebra cervical.
El trauma cerrado de crneo, ocurre cuando este se encuentra intacto y no
hay apertura ni penetracion, es causado por aplicacion de fuerzas directas o
indirectas
sobre el craneo, o rotacion y/o desaceleracion. Fisioterapia en UCI (W.
Cristancho, 2012)

Antes de realizar cualquier intervencin, en una paciente con mltiples

complicaciones, debemos conocer ciertas caractersticas propias de
traumatismos en trmios de su gravedad y posteriores secuelas y las
intervenciones quirrgicas a las que se ha sometido.

Esto se justifica por que el tratamiento intrahospitalario en fractura de cadera y

TEC se encuentran protocolizadas, las cuales varan segn gravedad, tipo de
cirugas y tipos de prtesis las cuales debemos utilizarlas como guas para
nuestras intervenciones.

Es necesario conocer la gravedad inicial de la lesin, clasificndola como leve,

moderado y severo. Un criterio de evaluacin incluye conocer el estado de
conciencia de la paciente la cual podemos determinar a travs de la escala de
Glasgow; y que segn la gua clnica de TEC del MINSAL debemos hacer nfasis
en la respuesta motora (Nivel de evidencia 3, recomendacin C).
Dependiendo del puntaje, y sus factores de riesgo: edad ( >65 aos) y posible
fractura de crneo se debe complementar con una TAC, para conocer si existe
un dao neurolgico mayor (Grado de evidencia 2, recomendacin B).
Si la paciente llegase tener un estado de conciencia moderado o severo, tendr
influencia al comenzar la rehabilitacin motora (en contexto de TEC y fractura
de cadera) y la eleccin de tcnicas kinsicas respiratorias, que segn esta
gua son los aspectos ms importantes a tratar en la paciente en algunas de
ellas es necesaria la cooperacin de este (Nivel de evidencia 3,
recomendacin C )
Segn el Libro Fisioterapia en UCI es indispensable evaluar la integridad en la
funcion respiratoria, tanto en contrxto de TEC como el neumotrax: lo que
incluye la valoracion de la permeabilidad de la via area a travs de la
auscultacin, el analisis de los gases arteriales y de particular importancia, la
valoracin del ritmo respiratorio; debe evaluarse el estado hemodinamico
basico (FC, FR, SatO2, T y presin arterial)y calcularse la PAM; verificar el tipo
de drenaje pleural, la utilizacin de oxigenoterapia y ventilacin mecnica;
adems de evaluar los patrones de movimiento y el patrn postural adoptado
por la paciente (puede existir postura de descerebracin o decorticacin).

En contexto de la fractura de cadera debemos conocer las

intervenciones quirrgicas y el tipo de reparacin con respecto a esta
(osteosntesis o reemplazo parcial/total -cementada o no). En este caso
es probable que se haya realizado la artroplastia, por la avanzada edad
de la paciente y los mejores resultados que esta ciruga ofrece.
(Sebastin Muoz G. y cols. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81)

postoperatorio es la movilizacin precoz, la cual debe comenzar el primer da luego de

realizada la ciruga de manera progresiva11.
Idealmente la recuperacin postoperatoria debe promover el caminar con carga, con
asistencia segn sea necesario. Si no puede alcanzarse la fijacin estable de la fractura,
puede decidirse limitar la carga para disminuir la posibilidad de falla en la fijacin.
La prevencin de las complicaciones tromboemblicas es crtica luego de una fractura de cadera. Un componente
importante de este esfuerzo es lograr la movilizacin temprana. Los cuidados estndar actuales consisten en la
administracin de medicacin profilctica. Los regmenes difieren, y todos ellos tienen algn grado de eficacia. La
eleccin del medicamento debe basarse en los datos cientficos disponibles, en una cuidadosa valoracin de los
factores de riesgo especficos de cada paciente y tambin en las preferencias de cada mdico. Diferentes estudios
controlados demuestran que la heparina fraccionada, la heparina no fraccionada a dosis ajustadas y los
anticoagulantes orales son los mtodos ms eficaces para reducir la enfermedad tromboemblica. Al analizar en
forma comparativa los diferentes mtodos, Heparina de bajo peso molecular (HBPM) obtiene los mejores
resultados. Por lo anterior, se recomienda en estos pacientes el uso de HBPM como mtodo profilctico y la
duracin recomendada de la terapia
Extrayendo palabras del trabajo de investigacin: Fragilidad en el adulto mayor. Un primer
acercamiento, la fragilidad es conocida como una disminucin de la resistencia de las reservas
fisiolgicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo
desgaste de los sistemas fisiolgicos, los causando mayor riesgo de sufrir riesgos adversos, como
cadas, discapacidad, hospitalizacin, institucionalizacin y muerte. Este se caracteriza por una
reduccin marcada de la tolerancia al ejercicio (taquicardia, hipertensin arterial, disnea, etc),
progresiva debilidad muscular y en otros casos ms gravas la prdida de reflejos posturales que
imposibilitan la deambulacin. Es consecuencia directa del grado de inactividad fsica,
independientemente de posibles patologas asociadas.

Como se dijo anteriormente, existe una disminucin de las reservas fisiolgicas y encontramos las
principales:

-Sist. Musculoesqueltico: En los pacientes mayores, se produce el fenmeno de sarcopenia, que

se manifiesta por la disminucin del peso y rea de seccin transversal, provocando alteraciones
en la resistencia, la flexibilidad y fuerza muscular, asi como la coordinacin.

- Sist. Articular: En las articulaciones sinoviales, el envejecimiento se acompaa de una disminucin

de numero de condrocitos, en la cantidad de agua y proteoglicanos, as como un incremento en el
nmero y grosor de fibras de colgeno, que se hace ms fino y muestra erosiones y hendiduras en
su superficie. Esto provocar una disminucin en la amplitud de los movimientos y adems el
aumento de contacto de las superficies articulares, provocando a su vez posibles procesos
artrsicos.

- Estudios realizados en el hipocampo demuestran que hay una prdida significativa de neuronas
del sistema piramidal, adems de degeneracin de la vaina de mielina, provocando una dificultad
en el procesamiento de informacin en las regiones corticales donde la velocidad toma un papel
importante, provocando una contraccin muscular ms lenta, alterndose el equilibrio, tiempos de
reaccin y coordinacin.

Otros factores que afectan al adulto mayor incluyen: funcionamiento cardiovascular (menor gasto
cardiaco, hipotensin ortosttica e insuficiencia venosa), audicin (hipoacusia o alteraciones
vestibulares), visin (disminucin de agudeza visual o cataratas), nutricin (deficiencia de
nutrientes), sistema respiratorio (disminucin del VO2 max) y funcionamiento cognitivo. Todas
estas estas alteraciones pueden ser a su vez secundarias a una menor actividad fsica, provocando
mayor deterioro, cerrndose as un crculo vicioso que conduce a la inmovilidad.

Referencias:

Paula Maana, INESTABILIDAD Y CADAS. SNDROME DE INMOVILIDAD, Univ.de A Corua, 2014

Guido Lluis Ramos, Juan de Jess Llibre, Fragilidad en el adulto mayor. Un primer acercamiento,
Rev Cubana Med Gen Integr v.20 n.4 Ciudad de La Habana jul.-ago. 2004

Jos Rubens, Jos Geraldo Da Silva; Fisioterapia geritrica. Prctica asistencial en el anciano, 1
edicin, Editorial McGraw-Hill, 2005.