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EsSalud
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

Protocolos de UCI
Gerencia Central de Salud

Gerencia de Servicios Hospitalarios
Sub Gerencia de Cuidados Crticos
PROTOCOLOS
CUIDADOS INTENSIVOS
2000
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Protocolos de UCI
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE SALUD N 07 -GCS-EsSalud-2000
Lima, 17 de Julio del 2000
CONSIDERANDO :
Que, mediante Acuerdo del Consejo Directivo N 49-09-IPSS-98, se modific la

Estructura Orgnica del Instituto Peruano de Seguridad Social, creando la Gerencia
Central de Salud como rgano de Apoyo Tcnico Normativo;
Que, la Gerencia Central de Salud tiene como una de sus funciones, dirigir el
establecimiento de la normatividad que permita una dinmica organizacin funcional
entre las diferentes unidades tcnico administrativas que participan en el sistema de
salud;
Que, la Gerencia de Servicios Hospitalarios, a travs de la SubGerencia de Servicios

de Cuidados Crticos ha elaborado, en coordinacin con reconocidos profesionales de
los Departamentos de Cuidados Intensivos de los Hospitales Nacionales Almenara y
Rebagliati, as como, con la opinin favorable de sus Gerencias Generales, el
documento tcnico de los Protocolos de Cuidados Intensivos.
Que, la Gerencia de Servicios Hospitalarios mediante Carta N175-GSH-GCS-

EsSalud-99, con opinin favorable de la Gerencia Central de Operaciones propone su
aprobacin y difusin.
Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin conferida;
SE RESUELVE :
1.- APROBAR, los Protocolos de Cuidados Intensivos, documento tcnico que

forma parte de la presente Resolucin.
2.- ENCARGAR, a la Gerencia de Servicios Hospitalarios a travs de la

SubGerencia de Cuidados Crticos, la publicacin y difusin del referido
Protocolo.
REGSTRESE Y COMUNQUESE
FIRMA ORIGINAL
-------------------------------------
Dr. Carlos French Irigoyen
Gerente Central de Salud
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Protocolos de UCI
EsSalud
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
Presidente Ejecutivo
Econ. Manuel Vsquez Perales
Gerente General
Econ. Silvia Armijo Hidalgo
Gerencia Central de Salud

Dr. Carlos French Yrigoyen

Dr. Nestor Cevallos Mendoza
Sub Gerente de Cuidados Crticos

Dra. Faria Bernui Bobadilla
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Protocolos de UCI
TITULO ORIGINAL: PROTOCOLO DE CUIDADOS INTENSIVOS

Sub-Gerencia de Servicios de Apoyo
Domingo Cueto N 120 - 8vo. Piso - Lima 11 - Per
DERECHOS DEL AUTOR
Copyright @ 1999, EsSalud

Queda hecho el depsito que previene la ley.
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o
mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o alimentacin de datos, sin
permiso previo de la Gerencia de Servicios Hospitalarios - Gerencia Central de Salud - EsSalud
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Protocolos de UCI
INDICE
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ......................................................................... 5
PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABETICA............................................................................... 12
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ...................................................... 18
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE EPOC ........ 27
PROTOCOLO NEUMONAS EN UCI .................................................................................................... 30
PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO .......................................... 38
PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR ............................................................................. 46
PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION MUSCULAR EN CUIDADOS

INTERMEDIOS........................................................................................................................................... 58
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK ........................................... 62
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Protocolos de UCI
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
I. CODIGO: E-17
II. DEFINICIN
2.1 Terica
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un sndrome clnico caracterizado
por el deterioro brusco (en horas o das) o rpidamente progresivo de la
funcin renal excretora, acompaado de uremia y trastornos en la
regulacin hidroelectroltica y del equilibrio cido-base. Su incidencia en
los pacientes crticos es del 15-25%.
2.2 Operacional
La Insuficiencia Renal Aguda brusco caracterizado por la incapacidad de
los riones para excretar la carga diaria de solutos con o sin alteracin en
la excrecin de agua. Alrededor del 70% de los pacientes presentan
oliguria (menos de 400 ml/24 horas).
III. OBJETIVOS
3.1 Diagnosticar y tratar en forma precoz la descompensacin renal.

3.2 Investigar la etiologa, para su adecuado manejo.
3.3 Prevenir la lesin irreversible y compromiso de otros rganos o sistemas.
3.4 Disminuir la morbimortalidad por insuficiencia renal aguda (IRA).
IV. NIVELES DE ATENCIN
4.1 Servicios de Hospitalizacin y Emergencia de Hospitales de Nivel I IV:

Reconocimiento de signos y sntomas de IRA, Balance hdrico adecuado,
monitoreo de funciones vitales. Transferencia precoz y oportuna en
situacin clnica de evolucin desfavorable.
4.2 Unidades de Vigilancia Intensiva de Hospitales I II.
4.3 Unidades de Cuidados Intensivos de Hospitales de Nivel III: Manejo
mdico activo de la insuficiencia renal aguda, monitoreo intensivo y
medidas dialticas.
4.4 Unidades de Cuidados Intensivos de Hospitales de Nivel IV: Manejo
mdico activo de la IRA, monitoreo invasivo, medidas dialticas y manejo
no convencionales de IRA.
V. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
5.1 Criterios Clnicos
5.1.1 Sntomas de la uremia: astenia, debilidad, inestabilidad, pericarditis

aguda, alteraciones neurolgicas desde la desorientacin hasta el
coma, y convulsiones.
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Protocolos de UCI
5.1.2 De los trastornos hdricos dependiendo de la etiologa:

De sobrecarga: disnea, ortopnea, sntomas secundario a
Edema agudo de pulmn por ICC descompensado, crisis
hipertensiva.
De deplecin: piel y mucosas secas hipotensin.
5.1.3 De los trastornos electrolticos: arritmias (hiperkalemia).

5.1.4 De los trastornos hematolgicos: anemia, leucocitos, alteracin en
la funcin plaquetaria.
5.1.5 Trastornos cido-base: Acidosis Metablica.- se manifiesta por los
siguiente sntomas y signos: respiracin acidtica, alteraciones
mentales, arritmias y shock.
5.1.6 De los trastornos digestivos: vmitos, diarreas gastritis erosiva
mltiple, algunas veces lesiones en colon ocasionan diarreas
hemorrgicas.
5.2 Criterios Fsiolgicos
5.2.1 Pre-renal: causada por defecto de la perfusin renal:

Por bajo gasto cardiaco.
Por reduccin de volumen.
Redistribucin del lquido extracelular.
Vasodilatacin perifrica sepsis.
Cambios en el tono vascular renal.
5.2.2 Renal
Enfermedades glomerulares
Enfermedades tubulointersticiales
Necrosis tubular aguda o nefropata vasomotora.
Lesiones vasculares.
5.2.3 Post-renal
Lesiones ureterales.
Lesiones de vejiga.
Lesiones de uretra.
5.3 Criterios de Laboratorio
Incremento de rea mayor de 20 mg/dl/da, y de creatinina de 1.0

mg/dl/da.
Hiperkalemia, que pude alterar el ECG: con 6-7 mEq/l: elevacin de
onda T, aplanamiento de onda P, e inicio de prolongacin de intervalo
PQ.
Mayor que 8 mEq/l: ondas P desaparecen, QRS se ensancha,
produciendo arritmias, fibrilacin y paro cardiaco en distole.
Acidosis metablica, con anin-GAP superior a 15 mEq/L.
Hipocalcemia
Hiperfosfotemia.
Hipermagnesemia.
Hiperuricemia.
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Protocolos de UCI
Anemia, leucocitosis, alteracin en la funcin plaquetaria.

Indices urinarios para diferenciar IRA Pre-Renal e IRA por necrosis
tubular. ANEXO N 1.
5.4 Criterios por Imgenes
Ecografa renal: Rin aumentado de tamao

Radiografa abdomen simple: litiasis
Tomografa: aumento de tamao renal
5.5 Criterios de Exclusin
Insuficiencia renal crnica:
VI. MANEJO
6.1 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:
6.1.1 Solicitar :
Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
Urea, creatinina, glicemia.
Perfil de coagulacin: Plaqueta, tiempo de protombina, TTPK.
Perfil heptico: Protenas totales y fraccionadas, fosfatasa
alcalina, TGO, TGP, Bilirrubina.
Electrolitos sricos: K, Na, Ca, P, Mg.
Examen de orina completo (sedimento y densidad urinaria).
6.1.2 Anlisis de Gases Arteriales.

Radiografa de trax: pstero anterior y lateral.
Electrocardiograma.
Ecografa abdominal.
6.2 MEDIDAS GENERALES
6.2.1 Conducta:
Mantener va area permeable.
Va endovenosa central.
Monitoreo de funciones vitales.
Oxigenacin de ser necesario.
Balance hdrico, diuresis horario.
De encontrarse inestable hemodinamicamente: lnea arterial,
cateterismo de arteria pulmonar y presin capilar pulmonar.
Abrir una hoja de Apache II y TISS.
6.2.2 Metas:
Restaurar flujo renal.
Convertir IRA oligrica o anrica en polirica, o mantener
diuresis > 60 cc/hora.
Mantener medio interno estable.
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Hidratacin adecuada: mantener PVC > 10 cc H20 y < 15 cc

H20 y/o PCP > 12 cc H20 y < 15 cc H20.
Evitar progresin de lesiones y facilitar su reparacin.
6.2.3 Monitorizacin:
No Invasiva: Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, saturacin de oxgeno temperatura.
Invasiva: Presin venosa central (PVC), Catter Arterial
pulmonar: PCWP, GC, parmetros hemodinmicos, Gases
arteriales peridicos, Gasto urinario.
6.2.4 Reevaluacin
Cada 6 horas, en caso de inestabilidad o no respuesta al manejo,
medidas especiales.
VII. TERAPIA ESPECIFICA
Retirar, drogas nefrotxicas, en caso de ser necesario corregir dosificacin de

acuerdo a funcin renal.
7.1 Fluidoterapia:
De acuerdo a monitoreo hemodinmico, optimar volemia, manteniendo
PVC >10 cc y < 15 cc H20 y/o PCP > 12 cc H20 y < 15 cc H20 y/o
PCP>12 cc H20 y < 15 cc H20, aplicando la regla del 3 o del 5
respectivamente.
Usar fluidos, de acuerdo a etiologa de lesin:
De preferencia coloides.
De ser necesario soporte hematolgico.
7.2 Inotrpicos:
En situaciones en los que con fluidos no corrige estabilidad hemodinmica:
shock distributivo. DOPAMINA: 2 20 microgramaos/Kg/min en infusin
continua.
7.3 Diurticos
Diurticos de asa:
Furosemida: 2.5 10 mg/Kg/hora, si se restablece la funcin, mantener
infusin continua.
Manitol 25 a 50 gr. EV en 15 a 30 minutos, en las primeras 24 48
horas, lesin, y si creatinina < 5 mgr/dl en fase Pre-Renal.
Dopamina de 1-5 g/Kg/min en infusin continua.
7.4 En IRA establecida:

7.4.1 Mantener BH equilibrado: reducir aportes hdricos: agregar 500 cc a
la diuresis y prdidas extrarenales.
7.4.2 Apoyo dialtico.
a) En pacientes estables: Hemodilisis convencional.
b) En pacientes inestables: Terapia dialtica no convencional.
7.4.3 En casos de proteccin renal: Manitol 25 50 gr endovenoso en 30
min.
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VIII. TERAPIA COADYUVANTE
8.1 Manejo de complicaciones:
8.1.1.2 Correccin de Acidosis metablica si pH < 7.15 Bicarbonato

srico < 10 mEq/L.
8.1.1.3 Correccin de Hiperkalemia:Solucin polarizante: Dextrosa 10% +
Insulina 10 unidades + Bicarbonato de Sodio. Administrar
Gluconato de calcio: 1 ampolla EV cada 6 a 8 horas.
8.1.1.4 De transtornos electrolitos.
8.2 Aporte nutricional: restringir aporte nitrogenado y suplementadas con

protenas de alto valor biolgico, aminocidos esenciales hasta garantizar
funcin renal o soporte dialtico.
IX. CRITERIOS REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
9.1 CRITERIOS DE ADMISIN EN REA CRITICAS:

Inestabilidad hemodinamica.
Complicacin que ocasiona riesgo de vida.
Necesidad de procedimientos invasivos.
Compromiso de rganos blancos.
9.2 CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Cuando paciente requiere procedimientos invasivos y/o tratamiento
dialtico convencional o no convencional.
9.3 CRITERIOS DE ALTA.-

Todo paciente estabilizado hemodinmicamente y metablicamente, as
como controlado y superado el factor causante pasara a su piso de origen.
El control y posterior manejo superado el evento agudo lo realizar en el

servicio de nefrologa.
X. RECURSOS
10.1 Humanos:
10.1.1 En hospitales de Nivel I-II, Servicios de Emergencia y

hospitalizacin:
Mdico General, Mdico Emergencista, Mdico Internista y/o
Mdico Nefrlogo.
Personal de Enfermera.
Tcnico de Enfermera.
Tcnico de Laboratorio.
10.1.2 Hospital de Nivel III-IV, Servicio de Cuidados Intensivos:

Mdico Especialista: Medicina Intensiva, Nefrologa.
Enfermera Intensivista.
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Tcnicos de Enfermera capacitados.
10.2 Materiales
10.2.1 Hospitales de Nivel I-II, Servicio de Emergencia y Hospitalizacin:

Monitor de funciones vitales: ECG y Presin Arterial no
Invasiva.
Oxmetro empotrado, mscara de oxgeno con reservorio,
cnula binasal.
Catter venoso central de dos vas: de 14 16 G.
Sonda vesical.
Resucitardor manual.
Drogas: Expansores plasmticos, diurticos, Inotrpicos.
Desfibrilador porttil.
Electrocardigrafo.
10.2.2 Hospitales de Nivel III-IV: Servicio de Cuidados Intensivos.

Monitor de 05 canales: EGG, oximetra de pulso, frecuencia
respiratoria
Presiones Invasivas arteriales.
Catter de Arteria Pulmonar de 7.5 Fr
Catter arterial radial de 18 y 20 G.
Catter arterial femoral de 16 G.
Set de monitoreo hemodinmico.
Electrocardiograma.
Ecgrafo.
Drogas: Inotrpicos, diurticos, expansores plasmticos.
El Hospital de Nivel III y IV deber contar en la Unidad de
Hemodilisis y atencin las 24 horas del da.
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Protocolos de UCI
ANEXO N 1
INDICES URINARIOS PARA DIFERENCIAR IRA PRE-RENAL E IRA POR

NECROSIS TUBULAR
PRE-RENAL NECROSIS
TUBULAR
1. Osmolaridad urinaria (mosm/kg.) > 500 < 350
2. Osmolaridad urinaria / plasmtica > 1.3 < 1.05
3. Urea urinaria/plasmtica >8 <3
4. Creatinina urinaria/plasmtica > 40 < 20
5. Sodio urinario (mEq/L) < 20 > 40
6. EFNa <1 >1
7. Densidad > 1.03 < 1.02
8. Sedimento Normal Cilindros
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PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABETICA
I. CODIGO: E-14
II. DEFINICIN
2.1 TERICA
Elevacin de la glicemia y presencia de cetosis por fracaso de mecanismos
reguladores de la glicemia.
2.2 OPERACIONAL
Todo paciente con glicemia mayor de 300 mg/dl, adems Cetonemia,
Cetonuria y Acidosis Metablica por deficiencia absoluta o relativa de
insulina.
III. OBJETIVOS
3.1 Diagnosticar y tratar en forma precoz y oportuna la descompensacin

diabtica.
3.2 Investigar, diagnosticar y trata la causa que origina el estado de
cetoacidosis.
3.3 Identificar, evitar y tratar los daos irreversibles de rganos blancos.
IV. NIVEL DE ATENCIN
4.1 Servicios de hospitalizacin y/o Emergencia de Hospitales de nivel I IV:

Monitoreo de funciones vitales y: manejo inicial de la descompensacin
diabtica.
4.2 Hospitales de Nivel II-III y IV: Diagnstico y tratamiento de Cetoacidosis
Diabtica y monitoreo hemodinmico de acuerdo a la capacidad de
resolucin del Centro Asistencial debindose efectuar en reas crticas:
Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales Nivel I - II.
Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales Nivel III y IV.
V. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
5.1 CRITERIOS CLNICOS:
5.1.1 SNTOMAS:
Polidipsia
Polifagia.
Poliurea.
Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Compromiso del sensorio
Dificultad de agudeza visual
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5.1.2 SIGNOS:
Deshidratacin
Respiracin de kussmaul
Aliento de manzana
5.2 CRITERIOS DE LABORATORIO:
a. Glicemia mayor de 250 mg/dl

b. Cetonemia
c. Cetonuria
5.3 FACTORES PRECIPITANTES:
a. Infecciones.
b. Omisin en el uso de la insulina.
c. Problemas vasculares agudos:
Infarto Agudo de Miocardio
Accidente cerebro vascular
d. Frmacos: esteroides.
VI. MANEJO
6.1 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:
A) En todo paciente catalogado en cetoacidosis diabtica se le realiza los

siguientes exmenes:
Laboratorio Bsico: Glucosa, Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma,
Creatinina, Urea, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fsforo, Sedimento
Urinario, Gases arteriales, cuerpos cetnicos en orina.
Laboratorio complementario:
Osmolaridad srica y urinaria.
Depuracin de creatinina, protenas.
RX de trax postero-anterior.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Cultivos de fluidos corporales (si hay sospecha de infeccin)
B) Metas:
Se consideran metas teraputicas:
Glicemia < 250 mg/dl.
Ausencia de cetonemia.
Ausencia de cetonuria
Hidratacin adecuada
pH > 7.30, HCO3 > 20 torr.
No disfuncin de rganos / sistemas blanco comprometido.
C) Monitorizacin:
No Invasiva: Presin arterial, ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturacin de oxigeno.
Invasiva: Presin venosa central diuresis horaria.
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Protocolos de UCI
D) Reevaluacin:
Cetoacidosis Diabtica corregida: Suspender manejo endovenoso
continuo farmacolgico. Determinar la causa u origen. Correccin del
factor desencadenante.
Cetoacidosis Diabtica no Corregida: Uso de frmacos endovenosos,
monitoreo venoso central, tratamiento multidisciplinario.
6.2 MEDIDAS ESPECFICAS:
Es fundamental determinar la causa desencadenante y los factores

precipitantes de la Cetoacidosis Diabtica y simultneamente iniciar
tratamiento agresivo para lograr el xito de la misma.
6.2.1 Tratamiento Especfico
A) Insulinoterapia:
Insulina Cristalina en infusin endovenosa continua.
Usar Bomba de infusin.
Rango de Teraputico: 0.1 UI/Kg/hr.
Control de Glicemia cada 02 horas.
Preparacin: Insulina Cristalina 100 UI en Solucin Salina 500 cc
Infusin: 30 microgotas/min. = 06 UI/hr.
Si Glicemia es < 250 mg/dl:

Infusin de Insulina disminuir a 15 microgotas/min. = 3 ui / kg.
Control de Glicemia cada 04 horas.
Iniciar Dextrosa 5% AD 1000 a 14 gotas/min hasta correccin de
cetosis.
Si Glicemia es < 250 mg/dl: sin acidosis metablica.

Suspender infusin de insulina .
Iniciar Dextrosa 5% AD 1000cc con Insulina Cristalina 10 UI,
infusin a 14 gotas/min.
Iniciar Escala Mvil de Insulinoterapia:
> 200 a < 250 mg/dl 4 UI va SC.
> 251 a < 300 mg/dl 5 UI va SC.
> 301 a < 350 mg/dl 6 UI va SC.
350mg/dl aplicar 7 UI va SC.
B) Fluidoterapia
Solucin Hipotnica o Cloruro de Sodio al 4.5% 1000.
Aplicar Reto de Fluidos segn monitoreo hemodinmico. Uso de
Presin venosa central (Ver cuadro N )
Preparacin Solucin Hipotnica: Agua destilada 1000cc ms 01
ampolla de Cloruro de Sodio al 20%.
Si la Glicemia es < 250 mg/dl iniciar:
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Protocolos de UCI
. Dextrosa 5% AD 1000cc a 14 gotas/min.

. Cloruro de Sodio al 9%o 1000cc.
C) MANEJO DE ELECTROLITOS Y MEDIO INTERNO:
POTASIO:
Aplicar Reto de Potasio si:
Potasio srico < 3.0 mEq/lt.
Diuresis horaria > 50 cc/hr.
Potasio Urinario > 40 mEq/lt
EKG: no evidencias de Hiperkalemia.
Procedimiento:
Preparar Cloruro de Potasio al 14.9% ( 01 ampolla o 10 cm)
en Cloruro de Sodio 90 cc. Usar cmara de microgotero.
Infundir en 01 hora, por 2-3 veces.
Usar va venosa central.
Motorizacin continua del ritmo cardiaco.
Dosar K srico en 2 horas posteriores y tomar EKG. Repetir
de acuerdo a plan anterior.
Agregar Cloruro de Potasio 14.9% ampollas al suero
indicado.
No sobrepasar de 100mEq/da.
BICARBONATO DE SODIO
Aplicar bolo si:
pH < = 7.10
HCO3.en sangre < o = 10 mg/lt.
Asociado a componente hemodinmico.
Procedimiento:
Bicarbonato de Sodio al 8.4% en ampollas.
Calcular el Dficit de bicarbonato y aplicar 1/3 del mismo.
Control a los 10 a 20 minutos. Usar Microgotero.
De trabajar con una va venosa central.
El Sodio srico real se calcula aplicando la regla: Por cada
100 mg de Glicemia mayor a 150 deber incrementar en
2.7 m Eq/ de Sodio.
Calculo de Osmolaridad srica:
Osmolaridad srica = 2 x Na + Glicemia + Urea

18 6
6.2.2 Tratamiento Coadyuvante
Se utilizaran aquellos medicamentos que a criterio del especialista,

sea necesario para el manejo de los rganos comprometidos y
siguiendo los protocolos respectivos.
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Protocolos de UCI
VII. HOSPITALIZACIN, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
7.1 Hospitalizacin:
a. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabtica quedar

Hospitalizado en Areas Crticas.
b. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabtica iniciar su
tratamiento en el servicio donde se encuentre, inmediatamente ser
transferido a las reas crticas:
Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II.
Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales de Nivel III y IV.
7.2 Criterios de Admisin a Unidades de Vigilancia/Cuidados Intensivos:
a. Cetoacidosis Diabtica segn criterios clnicos referidos.

b. Monitoreo de funciones vitales.
c. Compromiso de rganos vitales.
d. Uso de infusin endovenosa continua de insulina cristalina.
e. Procedimientos invasivos especializados.
7.3 Criterios de Alta
a. Estabilizacin de la Hiperglicemia.
b. Control de la Cetosis.
c. Estabilizacin del dao de rganos blancos.
d. No requerimiento de infusin continua de insulina.
7.4 Referencia
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario debiendo ser

transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y dao del rgano
blanco y de los recursos humanos y materiales disponibles.
7.5 Contrarreferencia
Todo paciente estabilizado metablicamente y controlado el factor

causante de la descompensacin, retornar al lugar del Servicio de origen
con indicaciones claras y precisas.
VIII. RECURSOS
1. Humanos:
a. Hospital de Nivel I IV.

Mdico General capacitado en manejo de Cetoacidosis Diabtica.
Enfermera.
Tcnico de enfermera.
b. Hospitales de Nivel II IV.

Mdico Intensivista.
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Protocolos de UCI
Mdico especialista en Emergencia, Medicina Interna, Endocrinlogo.

Enfermera Intensiva
Tcnicos de enfermera capacitados.
2. Materiales:
a. Hospitales de Nivel I-II:

Monitor de cabecera de 1 canal (EKG).
Electrocardigrafo.
Bomba de infusin.
Oxigeno empotrado o baln de oxigeno.
Cnula binasal.
Resucitador manual.
Drogas: Insulina Cristalina, Bicarbonato de Sodio, al 9% 1000cc, agua
destilada 1000cc, Cloruro de Sodio 20% ampollas, Cloruro de
Potasio 14.9% ampollas, Microgotero.
Catter venoso central N 16 o cateter venoso central de doble
lumen.
b. Hospitales de Nivel III-IV, adems de lo anterior

Monitor de cabecera modular de 5 parmetros: EKG, 0xgeno a
presin arterial invasiva, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturacin de oxgeno.
Bomba de infusin dual.
Catter venoso perifrico doble lumen.
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Protocolos de UCI
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
I. CODIGO
II. DEFINICION
1. Terica:
Fracaso del sistema respiratorio comprobado por gasometra arterial que
puede comprender fracaso oxigenatorio (PaO2 < 60 mm Hg) o fracaso
ventilatorio (PaCO2 > 50 mm Hg), exceptuando enfermedad pulmonar
obstructiva crnica descompensada.
2. Operacional:
Todo paciente con patologa respiratoria con signos y sntomas de hipoxemia
y/o hipercapnea.
II. OBJETIVOS
1. Reconocer precozmente la falla respiratoria y su etiologa probable.

2. Instaurar el tratamiento precoz y oportuno para aliviar la hipoxemia y/o
hipercapnea.
3. Disminuir la morbimortalidad por falla respiratoria.
III. NIVELES DE ATENCIN
1. Servicio de Hospitalizacin y Emergencia de niveles I-IV: oxigenoterapia

controlada y manejo de la va area.
2. Hospitalizacin NIVEL I-II: Reconocimiento de los signos y sntomas de
insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia controlada, manejo de la va area y
traslado a las unidades de rea crtica: Unidades de Vigilancia Intensiva en
Hospitales de Nivel II.
3. Unidades de Cuidados Intensivos generales en Hospitales de Nivel III y IV.
IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Reconocimiento de existencia de condicin clnica predisponente a IRA

(Tabla N 1), y a EPOC (Tabla N 2)
2. Reconocimiento de signos y sntomas de hipoxemia y/o hipercapnea (tabla
N 3).
3. Criterios Gasomtricos y de clasificacin de la IRA.
IRA hipoxmica o tipo I:
PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 0.21
SaO2 < 90% con FiO2 0.21
PaCO2 40 mmHg
PA-aO2 > 30mmHg en menores de 60 aos (*)
> 60 mmHg en mayores de 60 aos.
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Protocolos de UCI
IRA ventilatorio o tipo II.

PCO2 > 50 mmHg.
PCO2 >10 mm Hg encima de su basal.
(*) Gradientes alveolo-arterial = PA-aO2

PA-aO2= 713 x FiO2 PaCO2/0.8 PaO2
(*) EN EPOC: pH < 7.25 y/o signos y sntomas clnicos de hipercapnea.
V. MANEJO
6.1 Procedimientos Auxiliares:

A todo paciente diagnosticado como insuficiencia respiratoria ingresado a
reas crticas se realizar los siguientes exmenes:
Laboratorio Bsicos:
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Gases Arteriales, glucosa
creatinina.
Laboratorio complementario: electrolitos, protenas.
RX. de trax postero-anterior
6.2 Insuficiencia Respiratoria Oxigenatoria:
6.2.1 Oxigenoterapia:
a. Conducta:
Iniciar soporte oxigenatorio con Fi O2 de 0.50 con dispositivo
de alto flujo.
Incrementar FiO2 a ms de 0.80 si es necesario mediante
mascara reservorio con vlvula de respiracin parcial
(anexo).
b. Metas
Se considera metas teraputicas:
Gasomtricas:
PaO2 > 60 mm Hg.
SaO2 > 90%
Disminucin del trabajo respiratorio con FR < 25 x minuto
patrn ventilatorio adecuado.
Disminucin del trabajo miocrdico con FC < 100 x minuto
estabilidad hemodinmica.
c. Monitorizacin:
No invasiva:
Oximetra de pulso, electrocardiograma, frecuencia
cardiaca y respiratoria continua.
Invasiva:
Gases arteriales cada 30 minutos hasta alcanzar metas.
Luego de acuerdo a la evolucin.
Pag. 19
Protocolos de UCI
d. Reevaluacin:
Hipoxia corregida:
Continuar oxigenoterapia y tratar la causa. Retirada de
acuerdo a mejora de la gasometra arterial.
Hipoxemia no corregida:
Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.
6.2.2 Ventilacin Mecnica:
Se iniciar ventilacin mecnica:
a. Hipoxemia no corregida con mscara de reservorio con FiO2 >

0.80 persistencia del factor causal con hipoxemia refractaria.
b. Excesivo trabajo respiratorio con FR > 35 respiracionrs x minuto
y/o patrn ventilatorio anormal.
c. Inestabilidad hemodinmica.
d. Fatiga de msculos respiratorios.
e. Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.
6.3 IRA Ventilatorio:
6.3.1 IRA ventilatorio aguda:
a. Conducta:
Manejo de la va area, intubacin endotraqueal y ventilacin
con amb.
Si hay obstruccin por cuerpo extrao, procede extraccin por
broncoscopa rgida.
Si hay obstruccin por sangrado masivo, procede intubacin
selectiva, fibrobroncoscopa con lavado, embolizacin
selectiva o lobectoma. Ante neumotrax a tensin o derrame
pleural masivo, procede drenaje torcico.
Ventilacin mecnica (excepto en la obstruccin de vas
areas altas).
Correccin de la causa.
b. Metas:
Se consideran metas teraputicas: PaCO2 < 50 mmHg pH > 7.30
c. Monitorizacin:
No invasiva:
Oximetra de pulso, capnografa, electrocardiograma, FR, FC,
PA.
Invasiva:
Gases arteriales.
d. Reevaluacin:
Reversin de la causa: retiro de soporte ventilatorio y luego
extubacin.
Pag. 20
Protocolos de UCI
6.3.2 IRA ventilatoria crnica reagudizada.
a. Conducta:
Oxigenoterapia a bajo FiO2: 0.24 0.28 preferentemente con
dispositivos de alto flujo tipo venturi.
Tratamiento mdico:
1) Broncodilatadores: agonistas, inhalatorios a demanda.
2) Aminofilina bolo inicial 5-6mg/kg en 30 minutos si no
recibi en ltimas 12 horas. Si estuvo recibiendo en
ltimas 12 horas solo 50% de la dosis. Luego infusin a
0.5 0.9 mg/kg/h.
3) Suprimir sedantes en pacientes no ventilados.
Manejo de secreciones.
Hidratacin adecuada de acuerdo a condicin clnica.
. Nebulizaciones con solucin salina, opcional mucolticos
inhalatorios. Fisioterapia respiratoria, aspiracin
nasotraqueal.
b. Metas
Se considerarn metas teraputicas: pH > 7.25
Reversin de signos clnicos de hipercapnia.
c. Monitorizacin:
No invasiva: Oximetra de pulso, capnografa,
electrocardiograma, FC, FR, PA.
Invasiva: Gases arteriales.
d. Reevaluacin:
Metas teraputicas alcanzadas: Continuar oxigenoterapia
controlada y tratamiento mdico.
Corregir causa precipitante.
Deterioro clnico, inestabilidad hemodinmica o fracaso del
tratamiento mdico: ventilacin mecnica.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA, HOSPITALIZACIN Y TERAPIA INTENSIVA.
7.1 Referencia:
De niveles I-II luego de diagnstico y manejo inicial, transferencia a nivel
III-IV para atencin de emergencia, hospitalizacin y potencial
requerimiento de terapia intensiva.
7.2 Hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda debe ser
hospitalizado.
7.3 Criterios de Admisin a Terapia Intensiva

a. Monitoreo de la falla ventilatoria inminente.
b. Falla oxigenatoria con gradiente A-a > 200 mmHg.
c. Indicacin de ventilacin mecnica.
d. Inestabilidad hemodinmica.
e. Indicacin de procedimientos invasivos.
Pag. 21
Protocolos de UCI
7.4 Criterios del Alta

a. Alta de Terapia Intensiva.
Requerimiento de oxigeno suplementario menor del 50%, estabilidad
hemodinmica, permeabilidad de la va area.
b. Alta Hospitalaria:
Reversin de la causa de la IRA.
VIII. RECURSOS
8.1 Humanos:
a. Hospitales de Nivel I-II.
Mdico general capacitado en oxigenoterapia y manejo de la va area.
Enfermera
b. Hospitales de Nivel III-IV.
Mdico intensivista, Mdico de Emergencia, Mdico Internista,
Neumlogo, Cirujano Cardiovascular, Anestesilogo.
Enfermero (a) Intensivista.
Tcnico de enfermera con entrenamiento.
8.2 Materiales:
Oxigeno empotrado de baln
Flujmetro
Dispositivos de administracin de oxigeno de alto y bajo flujo
Dispositivos de nebulizacin
Aspiradores y sondas de aspiracin
Resucitador manual
Tubos de Mayo
Laringoscopio con juego de palas
Tubos endotraqueales con guas
Dren torcico
Drogas: -agonista inhalatorios, Aminofilina, drogas de reanimacin.
Oximetro de pulso
Monitor cardiaco de 02 canales
Laboratorio
Rayos X
b. Hospitales de Nivel III IV:

Adems de los requerimientos antes mencionados.
Capngrafo.
Tubos endobranquiales para intubacin selectiva.
Gasometra arterial.
Fibroscopio.
Broncoscopio rgido.
Ventilador mecnico ciclado por volumen.
Monitor de cabecera de 5 canales: Ritmo y frecuencia cardiaca.
Presin arterial, Frecuencia respiratoria, Saturacin de oxigeno.
Pag. 22
Protocolos de UCI
TABLA I
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
I. OXIGENATORIO O TIPO I:
1. Hipoventilacin alveolar (asociada a tipo II)
2. Defecto de difusin
Edema Pulmonar (cardiognico y no cardiognico)
Fibrosis pulmonar
3. Shunt
Intrapulmonar: Neumona, atelectasia, edema pulmonar (cardiognico y
no cardiognico), embolia pulmonar, SDRA.
Extrapulmonar: cortocircuito cardiaco congnito derecha izquierda.
4. Anormalidades de la relacin ventilacin perfusin.
EPOC
Asma
Fibrosis Pulmonar
SDRA
II. VENTILATORIO TIPO II

1. Secundaria a intercambio gaseoso defectuoso
a. Obstruccin de vas respiratorias altas:
Absceso amigdaliano
Estenosis traqueal
Lesiones tumorales
Edema larngeo
Cuerpo extrao
Hemorragia vas respiratorias altas
b. Lesin de vas respiratorias bajas o parenquima pulmonar..
Asma
EPOC
Edema Pulmonar grave (SDRA)
2. Secundaria a defecto de Bomba Respiratoria

a. Depresin del estimulo central
Intoxicacin por frmacos, sedantes, etc.
Traumatismo encefalocraneano.
Mixedema.
b. Transtornos de la Caja Torcica
Xifoescoliosis
Obesidad
Neumotrax a tensin
Derrame pleural masivo
c. Defectos neuromusculares
Miastenia gravis
Sndrome de Guillan Barre
Mixedema

III. TIPO III: Hipoxemia ms Hipercapnea
Pag. 23
Protocolos de UCI
TABLA II
CAUSAS PRECIPITANTES DE IRA TIPO II EN EPOC
1. Depresin del estimulo central

Frmacos
Oxigenoterapia excesiva
Acidosis metablica
2. Secreciones:
Deshidratacin
Broncorrea impacta
3. Broncoespasmo
Infeccin
Alergia
4. Infeccin
Bronquitis aguda
Neumona
Bacteriemia
5. Cardiovascular
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmia
Embolia pulmonar
Shock
6. Mecnica:
Ciruga reciente
Ascitis
Derrame pleural
Trauma torcico
7. Neuromuscular
Desnutricin
Disturbios del potasio, fsforo, magnesio
Pag. 24
Protocolos de UCI
TABLA III
MANIFESTACIONES CLNICAS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNEA
Hipercapnea Hipoxemia
Somnolencia Ansiedad
Letargia Taquicardia
Coma Diaforesis
Asterixia Arritmias
Intranquilidad Alteraciones del sensorio
Temor Confusin
Hablar farfullante Convulsiones
Cefalea Acidosis Lctica
Papiledema Cianosis
Pag. 25
Protocolos de UCI
ANEXO
FiO2 EN SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO
INDICE DE FLUJO (1pm)
1. Sistemas de bajo flujo, paciente dependiente. De rendimiento variable.
a. Cnula nasal
1 0.24
2 0.28
3 0.32
4 0.36
5 0.40
6 0.44
b. Mscara con reservorio, con vlvula de respiracin parcial

6 0.60
7 0.70
8 0.80
9 +0.80
10 +0.80
3. Sistemas de alto flujo, pacientes independientes, de rendimiento fijo (mscara de

Venturi).
a. Dispositivos de bajas concentraciones

3 0.24
3 0.26
6 0.28
6 0.30
b. Dispositivos de alta concentraciones:

9 0.35
12 0.40
15 0.50
Pag. 26
Protocolos de UCI
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE

CON DIAGNSTICO DE EPOC
I. CODIGO: J 44
II. DEFINICIN
La obstruccin crnica al flujo areo es un estadio avanzado de procesos

respiratorios como la bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial y otras
neumopatas crnicas. Una vez establecido la EPOC, los patrones bsicos de
manejo de la enfermedad son similares y en la mayora de los casos
independiente de su gnesis.
III. OBJETIVOS
1. Definir criterios de internamiento a los pacientes con diagnstico de EPOC.

2. Controlar las causas determinantes que ocasionan la descompensacin del
paciente con EPOC.
3. Determinar el grado funcional o estado de la enfermedad.
- Nivel I y II: Consultorio externo de medicina, neumologa y servicios de

emergencia. Unidades de hospitalizacin, Vigilancia intensiva (en nivel II).
- Nivel III y IV: Consultorio de neumologa, geriatra, rehabilitacin, UCI,
Emergencia.
V. PROCEDIMIENTO
La EPOC es una enfermedad cuyo control es preferentemente ambulatorio, pero

un forma ocasional puede requerir la valoracin gasomtrica, radiolgica,
electrocardiogrfica en un centro hospitalario para determinar la gravedad de
una agudizacin. Solo en determinadas circunstancias requerir de
internamiento hospitalario.
No existen criterios concretos y objetivos a partir de los cuales se pueda

establecer una lnea lmite entre el control ambulatorio y la necesidad de
hospitalizacin; se debe valorar cada caso y tomar en cuenta el estado clnico
del paciente, la gasometra, pruebas funcionales respiratoria, placa de trax.
Las circunstancias fundamentales que pueden dar lugar a hospitalizacin de

estos pacientes son:
Infecciones:
Infeccin simple persistente con deterioro clnico.
Virosis con afeccin muscular respiratoria
Pag. 27
Protocolos de UCI
Neumona
Bronconeumona
Alteraciones Cardiacas Asociadas o descompensacin:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmia no controladas
Sospecha de embolismo con alteraciones hemodinmicas y/o respiratorias.
Broncoespasmo refractario al tratamiento con broncodilatadores.
Agudizacin de Insuficiencia Respiratoria
Hipoxemia refractaria: PaO2 < 50 con FiO2 = 0.35 +/- 5
Hipercapnea con repercusin clnica
Acidosis y alcalosis severas no compensadas
Traumatismo torcico. Fracturas costales.
Anemia severa
Patologa abdominal alta
Depresin respiratoria por frmacos
La necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos viene planteada por el grado

agudo extremo de la insuficiencia respiratoria, por ejemplo, aspiraciones
masivas, neumotrax a tensin, o bien porque la correccin de la hipoxia no sea
posible por mtodos de oxigenacin convencionales y el cuadro se aproxime o
constituya un distress respiratorio. Las complicaciones cardiacas, renales o
hemodinmicas son factores a valorar.
VI. INDICACIONES:
1. Circunstancias de tratamiento en UCI:

Alteraciones gasomtricas muy severas.
PaO2 < 55 mHg no corregida con oxigenoterapia a flujo elevado.
Retencin progresiva de CO2 con repercusin clnica pH < de 7.20
7.25.
Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria.
Obnubilacin progresiva.
Paciente de edad no muy avanzada y aceptable situacin basal.
Causa de agudizacin evidente y reversible.
Necesidad transitoria de soporte mecnico ventilatorio.
Complicaciones asociadas que precisen cuidados intensivos.
Para la adecuada valoracin de la insuficiencia respiratoria crnica

reagudizaba resulta imprescindible el conocimiento de la situacin
gasomtrica previa basal. Partiendo de esa base se puede calibrar el nivel
de deterioro de la agudizacin bien por el nivel de hipoxemia, por el
hipercapnia o por la alteracin del equilibrio cido-base.
En general, toda situacin que suponga una reagudizacin con deterioro

manifiesto de la gasometra en relacin a la basal debe ser motivo de
valoracin con vistas a una posible hospitalizacin. La valoracin de
signos que conducen a una encefalopata respiratoria, la aparicin de
complicaciones asociadas como insuficiencia cardiaca, arritmias,
infecciones son otro criterio de apoyo a la necesidad de hospitalizacin.
Pag. 28
Protocolos de UCI
2. Criterios de Hospitalizacin del Paciente con insuficiencia respiratoria

crnica:
Reagudizacin de la enfermedad crnica causante de la insuficiencia

respiratoria.
Imposibilidad de mantener una PaO2 igual o superior a 55 mmHg con
oxigenoterapia ambulatoria.
Aumento progresivo de la PaCO2 con hipoventilacin.
Signos clnicos evidentes de hipercapnia.
Deterioro del equilibrio cido-base.
Complicaciones infecciosas, cardiacas o hemodinmicas asociadas.
Pag. 29
Protocolos de UCI
PROTOCOLO NEUMONAS EN UCI
I. CODIGO: J 18.0
II. DEFINICIN
Terica:
Complejo sintomtico o respiratorio condicionado por infeccin parenquimal
pulmonar ya sea adquirida intra o extranosocomial y que por su evolucin
requiere de ingreso a UCI de acuerdo a criterios establecidos.
Operacional:
Infeccin respiratoria que condiciona falla respiratoria aguda o crnica
descompensada.
III. OBJETIVOS
1. Reconocimiento precoz y tratamiento oportuno de las neumonas que

requieren de ingreso a UCI.
2. Identificacin y manejo de factores de riesgo.
3. Evitar complicaciones agudas y crnicas del manejo respectivo.
4. Reducir la morbimortalidad condicionada por neumonas en UCI.
1. Servicio de Hospitalizacin y Emergencia Niveles I V

Reconocimiento de los signos y sntomas de la Neumona grave,
Oxigenoterapia y Manejo de la Va Area, traslado a Unidades de
Vigilancia o Cuidados Intensivos.
2. Hospitales de Nivel III-IV.

Reconocimiento del cuadro sintomtico, manejo inicial del mismo y
traslado a las Unidades de Cuidados Intensivos Generales.
V. PROCEDIMIENTO
1. Medidas Terapeticas.
1.1 Paciente Inmunodeprimido.
1.2 Paciente no inmunodeprimido:

a. Aspirado traqueal, cultivo, Gram, BK,
b. Lavado broncoalveolar protegido: cultivo cuantitativo sin FBC, empleo
de catter para estudio de grmenes intracelulares 20 ms 20cc de SF,
Gram y BK.
Si los resultados por esta tcnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal o
la neumona es de lbulos superiores:
Pag. 30
Protocolos de UCI
Broncoscopa: Cultivo cuantitativo, estudio de Grmenes intracelulares, Gram y

BK.
Si los resultados por esta tcnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal,
valorar Biopsia transbronquial y cultivo de la misma o incluso biopsia
transtorcica con aguja fina.
Especialmente importantes son las tomas de cultivos sin Antibiticos previos.
Siempre que haya fiebre, se obtendrn hemocultivos as como muestra de
derrame pleural si lo hubiese.
Si el proceso neumnico fuera difuso, bilateral o acontece en un
inmunodeprimido, adems de lo anterior se debern obtener:
inmunofluorescencia para Legionella, serologa, para virus respiratorios:
Mycoplasma, Legionella, Clamydia, BK y Cultivos de micobacterias (si son
tcnicamente disponibles).
2. Medidas Preventivas:
2.1 Medidas de Bioseguridad:
2.1.1 Del Operador:

Es necesario realizar la intubacin con ropa esteril (mascarilla,
bata, guantes y luego de lavado de manos).
Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la va area de
pacientes con grmenes multirresistentes.
2.1.2 Del Paciente:

Material desechable para aspiraciones. Evitar reservorio de agua.
Cambio de tubuladuras del ventilador mecnico cada 48 horas,
salvo se use filtro o intercambiador de calor y humedad.
Usar humedificadores.
Lavados orofarngeos cada 08 horas con clorhexidina (*).
Aspiraciones suaves de boca y orofaringe frecuentes. No permitir
acmulo de lquido en la boca.
Espirmetro, Amb individualizados para cada cama.
Usar filtro bacteriano, usar equipo destructor de agujas.
Ventilacin mecnica lo ms corta posible.
Adecuada nutricin. Preferente la enteral.
Cambio de SNG clsica a otra fina de silicona lo antes que se
pueda.
Esterilizacin y limpieza adecuada de los equipos de ventilacin.
Cabecera de cama a 30-40.
Profilaxis de hemorragias digestivas, uso de sucralfato (*). Evitar
bloqueadores de H2.
Preferir intubacin orotraqueal a la intubacin nasotraqueal.
Obtener para cultivo el primer aspirado traqueal.
(*) medidas no plenamente aceptadas.
2.2 Metas
Suspensin de la ventilacin mecnica.
Pag. 31
Protocolos de UCI
Reversin de los signos clnicos al ingreso a UCI.

Mejora en la apreciacin de los infiltrados pulmonares en la RX
trax.
La mejor o estabilizacin debe valorarse cada 48 72 horas.
2.3 Monitorizacin:
No invasiva:
Oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
presin arterial.
RX Trax cada 24-48 horas.
Invasiva:
Gases arteriales, monitoreo ventilatorio y hemodinmico (si es
requerido).
2.4 Reevaluacin:
Cada 48 72 horas:
Neumona corregida:
Suspensin de apoyo ventilatorio mecnico de monitoreo respiratori
y metas alcanzadas.
Neumona no corregida:
Deterioro clnico mayor, fracaso al tratamiento mdico, compromiso
multiorgnico evolutivo y complicaciones al tratamiento.
.
3. Terapia Especfica:
3.1 Neumona extrahospitalaria en pacientes no inmunodeprimidos:

Grmenes habitualmente implicados son por orden:
S. Neumona, Legionella, BGN aerobios, Mycoplasma, Virus
respiratorios, otros: Influenza, TBC, Hongos.
Los dos primeros son los mas frecuentes, Pensar en bacilos Gram (-)
en paciente con patologa asociada.
(EPOC, alcoholismo, diabetes) y Pseudomona si hay bronquiectasias.
Tratamiento emprico aconsejado:
Eritromicina + Cefotaxima
Si fuerte sospecha de Legionella:
Eritromicina + Cefotaxima+Rifampicina.
Si bronquiectasia o EPOC severo:
Eritromicina+Ceftazidina+Aminoglucsido (Tobramicina)
Como alternativa:
Eritromicina + Ciprofloxacina
Valoracin posterior:
Debe mejorar o estabilizar en las 48 72 horas.
De no ser as pensar en las siguientes posibilidades:

Inadecuada cobertura Antibitica: Estafilococo aureus, grmenes
inusuales, valorar HIV, TBC, hongos causas no infecciosas.
3.2 Neumona extranosocomial en pacientes inmunodeprimido:

Si neumona focal o lobar:
Amikacina + ceftazidima.
Si patrn es intersticial:
Amikacina + Eritromicina + Ceftazidima + TMP - SMX
Pag. 32
Protocolos de UCI
En ambos casos si no hay mejora al 5 da agregar ANFOTERICINA B.
3.3 Neumona Nosocomial:

Ms del 90% de estas infecciones nosocomiales estn producidas por
bacterias de las que ms del 50% son Bacterias Gram Negativas, entre
los cuales se incluyen: Enterobacterias (E.Coli, Klebsiella) y los no
fermentadores.(Pseudomona, Acinetobacter)
Neumona nosocomial extra/intra UCI en no intubados:
Extra UCI: Cefalosporina de 3 Generacin +
Aminoglucsido (Cetotaxima + Tobramicina).
Intra UCI: Cefalosporina de 3 Generacin Antipseudomona
+ Aminoglucsido (Ceftazidima + Tobramicina)
Como alternativa: Imipenem o Cefalosporina de 4
Generacin + Aztreonam o Quinolona, pudiendo asociarse
Vancominicina de acuerdo a sospecha o bacteriologa.
Neumona nosocomial en paciente intubado: en las precoces
adems de cubrir los grmenes propios de la Unidad, se deber
hacerlo contra la flora que habitualmente coloniza las vas areas
altas. Se eligir Cloxacilina o Vancomicina / Teicoplanina, en
funcin de la presencia habitual de MRSA en la Unidad.
Neumona precoz:
Cefalosporina de 3 Generacin + Aminoglucsido
(Cetotaxima + Tobramicina).
Alternativa: Aminopenicilina ms inhibidor de Beta
Lactamasa + Aztreonam o Quinolona
Neumona tarda:
Ceftazidima + Tobramicina
Alternativa: Ceftazidina + Amikacina
Si a las 48 72 no mejora o se estabiliza tanto en un grupo
como en otro:
Imipenem o Ciprofloxacina + Tobramicina o Aztreonam.
Si se asocia Vancomicina se conseguir un 95% de
cobertura de los pacientes intubados.
4. Terapia Coadyuvante:
Se realizar todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos
necesarios para el control y eliminacin del potencial compromiso
multiorgnico.
VII. HOSPITALIZACIN, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1. Hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de neumona grave debe ser hospitalizado.
2. Criterios de admisin a UCI:

Frecuencia respiratoria > de 35 al ingreso.
PaO2/FiO2 < 250.
Ventilacin mecnica.
Pag. 33
Protocolos de UCI
Shock necesidad de vasopresores, fracaso renal.

Compromiso radiolgico segn parmetros anteriormente sealados y
segn el tiempo de desarrollo a su ingreso.
3. Criterios de Alta:
a. Alta en UCI:
Estabilidad respiratoria, no uso de ventilacin mecnica.
Oxigenoterapia a bajo flujo.
Mejora en la gradiente A a, PaO2/FiO2 > 250.
Estabilidad hemodinmica.
b. Alta hospitalaria:
Reversin de la Neumona.
4. Referencia:
El manejo inicial se ha de realizar en todo centro hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo, disponibilidad de recurso
humano y materiales del centro asistencial y segn los criterios de admisin
en UCI. Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn si:
Necesidad de Soporte ventilatorio mecnico.

Hipoxemia refractario con FiO2 > 0.6
Inestabilidad hemodinmica, compromiso evidente de rganos blancos o
repercusin sistmica.
5. Contrareferencia:
Todo paciente estabilizado respiratoria y hemodinmicamente y controlada la
enfermedad, retornar al lugar del servicio de origen con precisas
indicaciones.
VIII. RECURSOS
1. Humanos:
a. Hospital Nivel I II.
Mdico general capacitado en oxigenoterapia, manejo de va area.
Enfermera.
Tcnico de Enfermera.
Personal paramdico entrenado en transporte de paciente crtico.
b. Hospital Nivel III IV.

Mdico Intensivista.
Mdico especialistas: Neumologa, Emergencia, Cirujano de Trax,
Medicina Interna.
Enfermera Intensivista.
Tcnico de Enfermera con entrenamiento en reas Crticas.
2. Equipos y Materiales Mdicos Fungibles y no Fungibles:

a. Hospitales Nivel I II.
Oxigeno empotrado o de baln.
Flujmetros.
Pag. 34
Protocolos de UCI
Dispositivos de Administracin de O2 de alto y bajo flujo.

Dispositivo de nebulizacin.
Aspiracin de secreciones, sondas de aspiracin.
Resucitador Manual, tubos de mayo, laringoscopio con juego de
palas.
TET con guas, drenajes torcicos.
Catter endovenoso perifrico y centrales de (1) lumen.
Drogas de reanimacin, 2 agonistas inhalatorios.
Oxmetro de pulso.
Monitor cardiaco de 02 canales.
Laboratorio. RX.
b. Hospitales Nivel III IV.

Oxigeno empotrado o de baln.
Flujmetros.
Dispositivos de Administracin de O2 de alto y bajo flujo.
Dispositivo de nebulizacin.
Aspiracin de secreciones, sondas de aspiracin.
Resucitador Manual, tubos de mayo laringoscopio con juego de palas.
TET con guas, drenajes torcicos.
Catter endovenoso perifrico y centrales de (1) lumen.
Drogas de reanimacin, 2 agonistas inhalatorios.
Oxmetro de pulso.
Monitor cardiaco de O2 canales.
Laboratorio, RX.
Capngrafo, gasometra arterial, fibrobroscopio.
TET para intubacin selectiva.
Ventilador mecnico ciclado por volumen y PEEP, bombas de
infusin dual.
Monitor de cabecera de 05 canales: FR, PA, FC, SatO2, T.
Catteres venosos de (2) lumen.
Set para monitoreo hemodinmico invasivo.
Sondas de aspiracin traqueal de circuito cerrado.
Cnulas para traqueostoma.
Pag. 35
Protocolos de UCI
TABLA N 01
MORFOLOGA DEL ESPUTO EN LA EVALUACIN DE LA NEUMONA
Componente Interpretacin
Clulas epiteliales escamosas > de 25 cels. Epiteliales x 100
indican contaminacin del
especimen con secrecin de la
cavidad oral.
Macrfagos La presencia de uno o ms

macrfagos en cualquier cifra
indica un espcimen de va
inferior.
Fibras de elastina Su presencia es una preparacin

de KOH al 40% indica neumona
necrotizante.
Neutrfilos > de 25 neutrfilos x 100 indica

infeccin (traqueobronquitis o
neumona).
TABLA N 02
CULTIVOS CUANTITATIVOS EN LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL)

Y MUESTRAS CON CEPILLO PROTEGIDO (PSB)
PSB BAL
Volumen de secrecin 0.01 0.001 ml 1 ml
Volumen diluyente 1 ml 10 100 ml
Umbral para resultado 103 colonias/ml 104 colonias/ml
Concentracin 105 a 106 colonias/ml. 105 a 106 colonias/ml.

correspondiente en
secrecin
Pag. 36
Protocolos de UCI
TABLA N 03
MANEJO DE LAS EFUSIONES PARA NEUMONICAS

INMEDIATO DRENAJE
Hallazgo clnico Si No
Nivel aire fluido X
Hidroneumotrax X
Fluido fuertemente purulento X
pH fluido pleural:
< 7.0 X
> 7.2 X
Glucosa fluido pleural:
< 40 X
> 40 X
TABLA N 04
CRITERIOS DE CONFIRMACIN DE NEUMONA EN UCI
Clnicos Microbiologa / histologa

Fiebre (P) CTC > de 103 UFC / CC (MP)
Secrecin purulenta (P) BAL > de 104 UFC / CC (MP)
Leucocitosis (P) Grmenes Intracelulares > 2% (S)
Cavitacin (S) Hemos o cultivos igual que lquido pleural

(S).
Infiltrado pulmonar Histologa compatible neumona (S).

persistente (MP)
Pag. 37
Protocolos de UCI
PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS

RESPIRATORIO AGUDO
I. TITULO: Sndrome de Distress Respiratorio
II. CODIGO: J 80.
III. DEFINICIN:
1. Terica: Complejo sintomtico caracterizado por insuficiencia severa

secundaria a edema agudo de pulmn de etiologa no cardiognica
producida por un incremento en la permeabilidad de la microcirculacin
pulmonar debido a un proceso inflamatorio primario o secundario a una
respuesta inflamatoria sistmica aguda.
2. Operacional: Todo paciente con insuficiencia respiratoria severa secundaria
a edema agudo pulmonar no cardiognico que requiere manejo en UCI de
acuerdo a criterios diagnsticos.
IV. OBJETIVOS:
1. Identificar y tratar oportunamente los factores de riesgo que ocasionan la

lesin pulmonar difusa.
2. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada
oxigenacin y ventilacin.
3. Evitar las complicaciones agudas y crnicas del soporte ventilatorio.
4. Prevenir la progresin a disfuncin de mltiples rganos.
5. Reducir la morbimortalidad por esta causa.
V. NIVELES DE ATENCIN
1. Servicios de Hospitalizacin y Emergencia de hospitales de nivel I a IV:

soporte oxigenatorio y manejo de la va area; transferencia a las Unidades
de Vigilancia Intensiva (UVI) o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
2. Hospitales de nivel III y IV: reconocimiento precoz del sndrome, manejo
inicial del mismo y traslado a las Unidades de Cuidados Intensivos
Generales. (UCIG).
VI. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico del Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es

primordialmente clnico. Existe adems criterios radiolgicos, gasomtricos y
hemodinmicos que orientan hacia su diagnstico.
Pag. 38
Protocolos de UCI
Injuria Pulmonar Aguda Sndrome Distress

Respiratorio
Criterios Gasomtricos PaO2/Fi O2 < 300 Pa O2/Fi O2 200
Criterios Radiolgicos Infiltrado bilateral pulmonar Infiltrado pulmonar
en placa de trax frontal bilateral
Criterios Hemodinmicos Presin de oclusin de la Presin de oclusin de la
arteria pulmonar de < 15 arteria pulmonar de < 15
mmHg o ausencia de mmHg o ausencia de
incremento evidente de incremento evidente de
presin de Al sobre caso presin de A1 sobre base
radiogrfico y/o clnico radiogrfica y/o clnica
VII. VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Puede realizarse segn ndices de gravedad general (APACHE, ISS, SAPS) o

segn ndices especficos pulmonares. Murray et al, han desarrollado una
valoracin del dao pulmonar sobre la base de hallazgos radiolgicos, grado de
hipoxemia, nivel de PEEP y complicacin pulmonar.
7.1 Factores de Riesgo para SDRA.

Son aquellos que parecen colocar al paciente en mayor riesgo, e incluyen:
a. Sepsis (Shock sptico) por grmenes gram negativos. El SDRA se
desarrolla en cerca del 25% de los pacientes con sepsis por gram
negativos y en 90% de los pacientes en Shock sptico por gram
negativos.
b. Aspiracin de contenido gstrico, menos que el 34%, de pacientes con
aspiracin de contenido gstrico comprobado, desarrollan SDRA.
c. Contusin pulmonar.
d. Transfusiones sanguneas mltiples.
Efecto aditivo de los factores de riesgo: SDRA en 25% de los pacientes

con un factor de riesgo aislado, 42% en pacientes con dos factores de
riesgo y 85% con tres factores de riesgo.
7.2 Fisiopatologa:
La injuria pulmonar aguda es la consecuencia de una sobreexpresin no
regulada de la respuesta inflamatoria sistmica. Lesin que implica el
epitelio alveolar y endotelio capilar pulmonar. El evento inicial
desencadena la cascada compleja de eventos celulares y bioqumicos,
eventos que ocurren en res fases.
a. Fase de iniciacin. Evento provocador activa la cascada celular.
b. Fase de ampliacin. Las clulas efectoras son reclutadas y activadas.
c. Fase de lesin. Expresin de estos eventos a nivel tisular.
Caracterstica principal del SDRA.- Aumento de la permeabilidad

vascular a las protenas (edema pulmonar no cardiognico) desarrollando:
Compliance pulmonar disminucin.
Resistencia vascular pulmonar aumentada.
Presin vascular pulmonar aumentada.
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin.
Shunt pulmonar aumentado por atelectasis, colapso alveolar,
disfuncin del surfactante y atenuacin de la vasoconstriccin hipxica.
Pag. 39
Protocolos de UCI
Espacio muerto aumentado, provocado por obstruccin y obliteracin

del lecho capilar pulmonar.
7.3 Evolucin Patognica del SDRA.-

Tres fases:
a. Fase exudativa.- 03 a 05 das (primera semana)
Caractersticas:
Formacin de membrana hialina de fibrina y otras protenas.
Lesin epitelial, Necrosis extensa de neumocitos tipo I. Membrana
basal denudada. Edema alveolar.
Lesin endotelial. Edema celular y ensanchamiento de las unin
intercelulares, microtrombosis, trombosis in situ.
b. Fase Proliferativa. 05-10 das (segunda semana). Hay resolucin y/u
organizacin del exudado alveolar.
c. Fase fibrtica.- Despus de los 14 das de enfermedad. Comit de
consenso Am J Respi Crit Care Med 1998- definicin importante para
diagnstico y tratamiento.
VIII. MANEJO

a. En todo paciente que es catalogado como SDRA debe realizarse las
siguientes exmenes:
Laboratorio Bsico: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, perfil de
coagulacin completa, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea,
creatinina, electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro), gases arteriales,
protenas totales y fraccionadas.
Laboratorio Complementario: Protenas en secrecin bronquial (BAI);
relacin mayor o igual a 0.6 de protena de fluido de edema
pulmonar/protena srica medidas simultneamente sugiere lesin
capilar-alveolar con fuga capilar.
Laboratorio complementario de acuerdo a la probable etiologa del SDRA.
Radiografa de trax.
Toma de cultivos de fluidos corporales ante sospecha de sepsis antes del
inicio de la antibioticoterapia.
b. Reevaluacin de los exmenes:
Si son negativos, se reevaluar cada 48 horas en los 04 primeros das.
Si son positivos, se reevaluar cada 12 24 horas, dependiendo del
rgano o sistema comprometido.
8.2 Medidas Generales: El manejo del SDRA es en gran medida, de sostn.

La mejora de las tcnicas y estrategias de manejo tratan de optimizar este
cuidado de soporte, cuya meta es la optimizacin de la oxigenacin,
ventilacin y el estado cido-base y el control de la causa
desencadenante.
a. Conducta:
Mantener la va area permeable:
Intubacin orotraqueal
Oxigenacin con FiO2 > 0.8
Va venosa permeable: catter venoso central.
Reposo absoluto, posicin semisentado (> 30).
Pag. 40
Protocolos de UCI
Balance hdrico, diuresis horaria.

Colocar catter vesical.
NPO temporal para luego reiniciar la nutricin precoz,
preferentemente enteral.
Apertura de hoja de monitoreo APACHE, TISS.
b. Monitorizacin:
No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin
arterial, saturacin de oxigeno, temperatura. Radiografa torcica cada
24-48 horas. Balance hdrico estricto.
Invasiva:
Presin venosa central.
Presin capilar pulmonar.
Presin del cuff del tubo orotraqueal.
Gradiente alveolo-arterial.
PaO2 / Fi O2.
Compliance esttico.
Parmetros oxigenatorios.
Anlisis de gases arteriales.
Flujo urinario horario.
Monitoreo hemodinmico: PCWP, PVC, CD, IC, RVP, RVS, ITVI,
ITVD.
Transporte de oxigeno, consumo de oxigeno, extraccin de oxigeno.
c. Metas: Se considera metas teraputicas:

Saturacin de oxigeno > 90 con Fi O2< 0.65 y PEEP mnimo.
PCO2 > 35 Torr y < Torr.
Estabilidad hemodinmica: PAS > 100 mmHg y < 130 mHg PAM > 70
mmHg sin soporte inotrpico.
PCWP > 12 cmH2O y < 16 cmH2O
Radiografa de trax sin infiltrado intersticial alvolo pulmonar.
Evitar presiones elevadas de la va area, mantener < 30 mm Hg..
8.3 Medidas Especficas:
a. No Farmacolgicas:
Va area permeable:
Tubo orotraqueal
Traqueostoma si requiere ms de 10 das de intubacin
endotraqueal y/o tratamiento ventilatorio.
Soporte ventilatorio; el objetivo del soporte ventilatorio en el SDRA es
el mantenimiento de una saturacin arterial de oxgeno igual o mayor
a 90%, intentando prevenir las complicaciones derivadas de la
elevacin de la presin en las vas respiratorias y/o de las elevadas
concentraciones de oxgeno.
Uso de ventiladores mecnicos ciclados por volumen y ventilacin
controlada por presin.
Todo paciente con ventilacin mecnica con PEEP > 10 debe
tener monitorizacin de arteria pulmonar y presin capilar pulmonar.
Radiografa de trax sin infiltrado intersticial alveolo-pulmonar
Evitar presiones elevadas de la va area, mantener < 40 cm H2O o
menos de 35 cm H2O de presin plateau.
Pag. 41
Protocolos de UCI
Parmetros ventilatorios iniciales VT 6 10 cc/kg, FR 12-16, flujo 40-

60 lpm.
Aplicacin precoz del PEEP: iniciar con PEEP de 5 cmH2O y
progresivamente aumentar en 2-3 cmH2O por vez, teniendo como
mximo un PEEP de 15 cmH2O y excepcionalmente 20 cc H2O.
Control de las complicaciones del uso de PEEP.
Modo ventilatorio convencional:
Ciclado por volumen asistido / controlado.
Uso de Ventilacin Mandatoria Continua en casos de sedacin y
relajacin neuromuscular.
Uso de Ventilacin Controlada por Presin slo o con relacin
1/E invertida segn evolucin y necesidad del paciente.
Minimizar la toxicidad del oxgeno: tomar medidas como la aplicacin
de PEEP para reducir fraccin de oxgeno inspirado si FiO2 excede
de 0.65. Iniciar con FiO2 100% y disminuir progresivamente de
acuerdo a necesidad del paciente y aplicacin del PEEP, hasta FiO2
50%. Tomar medidas agresivas para reducir la FiO2, tratar que
cualquier momento que esta sea mayor de 50%
Reclutamiento alveolar: debe favorecerse mayor reclutamiento de
alvolos ya sea incrementando la presin promedio de las vas
areas, con el uso del PEEP (no debe ser mayor de 15) o
prolongando el tiempo inspiratorio segn necesidad. Debe utilizarse
la mnima presin promedio de vas areas que logre la oxigenacin
arterial aceptable a una concentracin no txica de oxgeno.
Modo ventilatorio no convencional o de Proteccin Alveolar.- uso de
VT= 5 6 cc/Kg y PEEP < 15.
Debe minimizarse las presiones de las vas areas elevadas, para lo
cual puede utilizarse estrategias como:
Hipercapnia permisiva
Ventilacin controlada por presin
Ventilacin limitada por presin
Empleo de sedacin por parlisis en forma insidosa. Cualquier
empleo de agentes farmacolgicos paralizantes debe utilizarse por
corto tiempo, con reevaluacin frecuente de la profunda y necesidad.
Lograr sedo-analgesia para conseguir Nivel IV de la escala de
Ramsey.
8.4 Tratamiento Adyuvante. Se realizarn todos los procedimientos

diagnsticos y teraputicos, mdico-quirrgicos, para controlar y eliminar el
compromiso de rganos vitales.
8.4.1 Soporte Cardiovascular: La inestabilidad cardiovascular debe

corregirse rpidamente con reemplazo de fluidos y/o terapia
vasoactiva a fin de mantener la adecuada perfusin de rganos.
Manejo de fluidos
Correccin de fluidos mediante uso de cristaloides y coloides.
Monitoreo hemodinmico invasivo, solo si es necesario para
una adecuada evaluacin del estado cardiovascular y si PEEP
> 10.
Mantener balance negativo leve, de acuerdo a monitoreo
hemodinmico, manteniendo estabilidad hemodinmica con
gasto cardiaco adecuado.
Pag. 42
Protocolos de UCI
Uso de Inotrpicos, segn necesidad para mantener estabilidad

hemodinmica y aumentar el ndice cardiaco.
Dopamina 3-20 ug/k/min
Dobutamina
Adrenalina
Diurticos, para reducir la precarga de acuerdo a valores de presin
onctica: furosemida EV.
Vasodilatadores, en algunos pacientes para reducir la hipertensin
pulmonar: nitroglicerina en infusin EV.
8.4.2 Control de Infeccin y de Catteres Internos.- La prevencin de la

infeccin nosocomial es un objetivo de la terapia de apoyo para
disminuir la morbi-mortalidad, Debe centrarse en el cuidado y
prevencin de infecciones, as como localizar la fuente de infeccin
existente y erradicarla.
Higiene hospitalaria adecuada y uso estandarizado de tcnicas de

esterilizacin (asepsia y antisepsia) del personal mdico y
paramdico.
El reemplazo rutinario de los catteres vasculares, en ausencia de
sepsis no es necesaria, segn protocolo de re-cambio de catter
venoso central.
No se recomienda los cambios rutinarios de los tubos endotraqueales
despus de un intervalo definido.
No se justifica uso rutinario de la profilaxis antibitica EV en el

paciente no inmunocomprometido.
8.4.3 Soporte Nutricional.- Mantener una adecuada nutricin calrico-

proteicos, elementos traza y vitamnicos. Iniciar nutricin precoz y
preferentemente enteral.
8.4.4 Proteccin Gstrica.- Mediante el uso de sucralfato o bloqueadores

H2.
8.4.5 Anticoagulacin Profilctica, mediante la aplicacin de heparina

sdica 5,000 u. SC cada 12 horas o el uso de Heparina de bajo
peso molecular 20 mgr c/12 horas 0.20 ml c/12 horas.
8.4.6 Uso de corticoides en la fase fibroproliferativa del Sndrome de

Distress Respiratorio Agudo. Solumedrol 150 mg EV c / 6horas.
8.5 Prevencin de las Complicaciones:
8.5.1 De la Ventilacin Mecnica:

Lesin de la va area
Barotrauma
Infecciones respiratorias
Fibrosis pulmonar
Intoxicacin por oxgeno
8.5.2 Del Monitoreo Hemodinmico:

Infecciones
Pag. 43
Protocolos de UCI
Trombos venosos
Arritmias
8.5.3 Renal y del Medio Interno:

Azoemia
Oliguria
Disturbio cido-base
Trastorno hidro-electroltIco
IX HOSPITALIZACION, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
9.1 Hospitalizacin:
Todo paciente con diagnstico de SDRA quedar hospitalizado.

Todo paciente con diagnstico de SDRA iniciar su tratamiento bsico en
el servicio donde se encuentre y ser transferido inmediatamente a la
Unidad de Cuidados Intensivos Generales de hospitales de nivel III / IV.
9.2 Criterios de Admisin a la UCI

Todo paciente con diagnstico de SDRA ingresar a la UCI si presenta o
requiere:
Hipoxemia refractaria.
Uso de ventilacin mecnica y aplicacin de PEEP.
Monitoreo respiratorio y hemodinmico invasivo especializado.
Tratamiento especializado multidisciplinario.
9.3 Criterios de Alta:

Estabilizacin respiratoria; no necesidad de uso de ventilacin
mecnica; oxgeno a bajo flujo.
PaO2 > 80 con FiO2 < 0.4
Estabilizacin del dao de rganos vitales
Control del factor desencadenante.
9.4 Referencia:
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario, debiendo ser
transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Generales de un hospital
de nivel III o IV. Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn:
Alta sospecha de SDRA
Hipoxemia refractaria con FiO2 > 0.6
Uso de ventilador mecnico ciclado por volumen y aplicacin de PEEP.
9.5 Contrarreferencia
Todo paciente estabilizado desde el punto de vista respiratorio y
hemodinmico.
Controlado el factor causal.
Retornar al servicio de origen con indicaciones claras y precisas.
Pag. 44
Protocolos de UCI
TABLA No 1
PUNTUACIN DE GRAVEDAD DE INJURIA PULMONAR AGUDA
SEGN MURRAY
Puntaje
1. Radiografa de trax:
Sin consolidacin alveolar 0
Consolidado alveolar 1 cuadrante 1
2. Puntaje de Hipoxemia :
PaO2 / FiO2 > 300 0
PaO2/ FiO2 225-299 1
PaO2/ FiO2 175-224 2
PaO2/ FiO2 100-174 3
PaO2/ FiO2 < 100 4
3. Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.)

PEEP < 5 cm H2O 0
PEEP 6 - 8 cm H2O 1
PEEP 9 - 11 cm H2O 2
PEEP 12- 14 cm H2O 3
PEEP > 15 cm H2O 4
4. Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.)

Compliance > 80 ml/cm H2O 0
Compliance 60-79 ml/cm H2O 1
Compliance < 19 ml/cm H2O 4
El valor se obtiene dividiendo la suma total de puntos entre el nmero de

componentes evaluados.
Interpretacin:
Sin lesin pulmonar leve-moderada : ndice / 0
Injuria pulmonar leve-moderada : 0.1 2.5
Injuria pulmonar severa SDRA : > 2.5
Pag. 45
Protocolos de UCI
PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR
I. TITULO: Tromboembolia Pulmonar
II. CODIGO: I-26
III. DEFINICION:
1. Terica.- Fracaso del sistema cardiorespiratorio causado por la

migracin de uno o ms trombos desde el sistema venoso hasta los vasos
pulmonares, ocasionando oclusin total o parcial de la arteria pulmonar.
2. Operacional.- Todo paciente con falla respiratoria y hemodinmica con

alta sospecha de tromboembolia pulmonar con sntomas y signos de
hipoxia y shock asociado a factores predisponentes.
IV. OBJETIVOS:
1. Identificar y tratar oportunamente los factores de riesgo que ocasionan la

tromboembolia pulmonar.
2. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada
oxigenacin y estabilidad hemodinmica.
3. Evitar recurrencias tempranas y tardas de tromboembolia
4. Prevenir la progresin a disfuncin de mltiples rganos.
5. Reducir la morbimortalidad por falla cardiorespiratoria.
V. NIVELES DE ATENCION
1. Servicios de hospitalizacin y emergencia de hospitales de nivel I:

oxgenoterapia y reanimacin hemodinmica inicial y traslado a Hospitales
de mayor capacidad resolutiva.
2. Hospitales de nivel II, III y IV: reconocimiento y sospecha de

tromboembolismo pulmonar. Iniciar oxigenoterapia y reanimacin
hemodinmica bsica y traslado inmediato a las reas crticas.
Unidad de Vigilancia Intensiva en hospitales de nivel II.
Unidad de cuidados intensivos en hospitales de nivel III y IV.
VI. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
6.1 Criterios Clnicos:

Sntomas:
Dsnea (80%)
Dolor pleurtico (72%)
Aprehensin (60%)
Tos (54%)
Hemoptisis (34%)
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Protocolos de UCI
Sincope (5%)
Dolor subesternal (5%)
Signos:
Taqupnea mayor de 20/ min (90%)
Rales (51%)
Taquicardia mayor de 100/ min (50%)
Fiebre (50%)
Aumento de P2
Galope
Diaforesis
Cianosis
Shock
6.2 Exmenes Auxiliares:
6.2.1 Laboratorio:
Hemograma: leucocitos sin desviacin izquierda.
AGA: Hipoxemia leve a severa, disminucin de la presin arterial
de oxgeno y presin arterial de CO2. El 55% de los pacientes
presentan una PaO2 de 60-80 mmHg.
Incremento en la gradiente alveolo arterial de oxgeno.
Alcalosis respiratoria.
Dmero D, realizado por el mtodo de ELISA elevado por encima
de 500 mg/ml en el 93% de las TEP.
6.2.2 Electrocardiograma
Exclusin de IMA, pericarditis
Taquicardia sinusal
Desviacin del eje a la derecha (HBADHH)
Sobrecarga derecha
T invertida en derivaciones V1 a V3
Patrn S1, Q3, T3
Bloqueo de rama derecha
Arritmia atrial
6.2.3 Imagenologa
a. Radiografa de Trax
Hallazgos no especficos o Normal.

Elevacin de hemidiafragmas
Atelectasia
Infiltrados alveolares
Dilatacin de cavidades cardiacas derechas
Elongacin de la arteria pulmonar
Zona de oligoemia focal (signo de Westermark)
Derrame pleural
Joroba de Hampton: densidad redondeada son claros mrgenes en
un seno costofrnico.
Pag. 47
Protocolos de UCI
b. Scan de Ventilacin / Perfusin.-
Gammagrafa de Perfusin con Tecnecio99.-

Estudio de alta sensibilidad y baja especificidad. La radiacin
recogida de cada regin pulmonar es proporcional a la perfusin
de la misma.
Este es un mtodo de gran precisin para la exclusin de TEP si

la prueba es normal. Una gammagrafa de perfusin normal en
todas sus proyecciones excluye TEP con la misma seguridad que
la arteriografa pulmonar.
El defecto de perfusin puede deberse tambin a otras patologas

pulmonares como neumona, atelectasia, edema pulmonar,
enfisema.
Gammagrafa de ventilacin.-
Se realiza mediante la inhalacin en circuito cerrado. Se utiliza
para descartar que los defectos observados en la gammagrafa
de perfusin sean secundarios a alteraciones en la ventilacin.
c. Valoracin conjunta de los exmenes gammagrficos y radiogrficos:
Se puede establecer las siguientes categoras segn la gammagrafa de

perfusin:
C.1. Una gammagrafa normal excluye el diagnstico de TEP.
C.2. Una gammagrafa anormal puede ser:

Diagnstica, si existen defectos de perfusin segmentarios o
mayores en reas con radiografa y gammagrafa de ventilacin
normales.
No Diagnstica, cuando se den cualquiera de las siguientes
circunstancias:
Que existan defectos de perfusin segmentaria o
mayores, con radiografa de trax normal en dichas
zonas pero sin desigualdad de ventilacin / perfusin.
Que existan alteraciones radiolgicas en las zonas de
alteracin de la perfusin.
Que los defectos de perfusin sean subsegmentarios
o menores.
d. Angiografa Digital
Mtodo menos invasivo que la arteriografa convencional, donde no es
necesario realizar cateterizacin cardiaca y puede realizarse en enfermos
con inestabilidad hemodinmica, infarto agudo de miocardio, hipertensin
pulmonar e insuficiencia mitral. Este estudio se realiza para evaluar la
presencia de trombos en el rbol vascular pulmonar, el inconveniente es
que solo permite visualizar las arterias ms antrales.
Pag. 48
Protocolos de UCI
e. Arteriografa Pulmonar
Unico mtodo seguro para diagnstico de TEP. Debe hacerse en forma
muy selectiva en las zonas donde hay defectos de perfusin en la
gammagrafa. Los dos signos radiolgicos para el diagnstico de TEP son
el defecto de replecin producido por el embolo o la amputacin del vaso
cuando la obstruccin es total.
f. Dpler venoso y flebografa de miembros inferiores

Este estudio se realiza para buscar la presencia de obstruccin, estasis
venosa y/o presencia de trombos a nivel de los miembros inferiores que
puedan haber desprendido mbolos, los que se alojaran en el pulmn. Se
puede realizar adems una flebografa isotpica con macroagregado de
albmina para la identificacin de trombos frescos, que son los
responsables de las embolias.
g. Ecocardiografa
Este estudio nos permite identificar la presencia de trombos intracardiacos
en cavidades derechas (tipo A o B), evaluar cardiomegalias, motilidad
segmentaria y medicin indirecta de la presin de la arteria pulmonar.
h. Tomografa Torciaa helicoidal con sustancia de contraste.
VII. MANEJO
7.1.1 En todo paciente catalogado o con alta sospecha de tromboembolia

pulmonar se realizarn los siguientes exmenes:
Laboratorio Bsico: Hemograma, hematocrito, grupo sanguneo

y factor RH, urea, creatinina, cloro, sodio, sedimento urinario,
perfil completo de coagulacin, AGA.
Laboratorio Complementario: protenas totales y fraccionadas,
deshidrogenasa lctica, osmolaridad, Dmero D por mtodo de
ELISA (cuantitativo).
Radiografa de trax pstero anterior
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Dopler vascular
7.1.2 Reevaluacin de los exmenes:
Si son negativos: se reevaluar cada 24 horas en los 2 primeros

das.
Si son positivos: cada 12 horas dependiendo del rgano / sistema
comprometido.
Pag. 49
Protocolos de UCI
7.2 Medidas Generales:
7.2.1 Conducta:
Mantener la va area permeable.
Va venosa perifrica permeable. Evaluar necesidad de
colocacin de catter venoso central.
Reposo absoluto.
Posicin semisentada.
Monitoreo de funciones vitales: ritmo y frecuencia cardiaca,
presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin
oxigenatoria.
Balance hdrico.
Oxigenoterapia.
Apertura de hoja APACHE y TISS
7.2.2 Metas: Se consideran metas teraputicas

Estabilidad hemodinmica: mantener la presin arterial sistlica
entre 120 140 mmHg y la diastlica entre 70 90 mmHg.
PaO2 > 85 con FiO2 = 0.4, saturacin arterial de oxgeno > 90%.
TTP 2.5 veces el valor del control basal.
Tiempo de protrombina 2.5 veces el valor del control basal.
7.2.3 Monitorizacin:
No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, presin arterial,
frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno.
Invasiva: presin venosa, presin arterial sistmica, presin de la
arteria pulmonar en casos de diagnstico difcil y si justifica su
cateterizacin.
7.2.4 Reevaluacin:
Trombolia Pulmonar Corregida
Suspender manejo endovenoso farmacolgico
Eliminar el factor predisponente
Mantener teraputica oral
Tromboembolia Pulmonar No Corregida:

Uso de frmacos endovenosos
Realizar medidas adicionales de tratamiento
Tratamiento fibrinoltico
Teraputica quirrgica
7.3 Medidas Especficas:
7.3.1 Terapia anticoagulante. El objetivo del tratamiento con heparina es

evitar la extensin y recidiva del proceso trombo emblico local y
prevenir la presencia o recidiva de la TEP.
a. Heparina
Mantener TTP activado 1.5 2.5 veces el basal
Uso endovenoso continuo, con bomba de infusin.
Dosis inicial 5000 u (80 U/k) en bolo
Pag. 50
Protocolos de UCI
Infusin de heparina a razn de 1000 U/h (18 U/k/h),

regulable segn los controles de perfil de coagulacin.
Duracin: la infusin de heparina se debe mantener entre 7
10 das, siendo lo mnimo 5 das, seguido de
anticoagulacin oral, la cual se deber iniciar 4 5 das
antes de retirar la heparina. La anticoagulacin como
promedio dura 3 6 meses.
Mantener un TTPa de 1.2 2.5 veces el control con los
ajustes de dosis necesarios segn la monitorizacin.
Monitorizacin de TTPa cada 6 horas.
Monitoreo de plaquetas cada 48 72 horas mientras reciba
heparina.
Antdoto de Heparina: sulfato de protamina. Se utiliza una
dosis equivalente en miligramos a la heparina. Si esta se
administr 30 minutos antes o menos y se reduce a la mitad
si ha pasado ms tiempo.
ALGORITMO DE ANTICOAGULACION
1. TTP < 35: 80 u/k de heparina en bolo EV

2. TTP 35 45: 40 u/k de heparina en bolo EV e incrementar
la infusin de heparina en 2 u/k/hora
3. TTP 46 70: mantener la infusin de heparina
4. TTP 71 90: reducir la infusin 2 u/k/h
5. TTP > 90: descontinuar la heparina por 1 hora y comenzar
de nuevo a una dosis 3 u/k/h menor que la dosis previa
b. Warfarina :
Uso oral, iniciar 10 mg y continuar cada 24 horas,
modificando segn los controles del perfil de
coagulacin. Se debe llevar hasta 2.5 veces el TP.
El objetivo es prolongar el TP hasta un ndice
normalizado internacional (INR) entre 2 3.
Iniciar el 5to. da de heparinizacin
La duracin del tratamiento es de 3 6 meses
Antdoto: vitamina k 10mg, 1 amp EV cada 8 horas
por 3 dosis.
d. Terapia Fibrinoltica:
Estreptocinasa: uso EV en bomba de infusin
Dosis de carga de 250,000 UI en 30 minutos, seguido
de 100,000 UI/h por 24 horas en TEP y durante 48
72 horas en TVP.
Antes debe de descontinuarse la heparina y
normalizar el TTPa.
Al inicio del tratamiento se debe monitorizar las
plaquetas, TTPa, fibringeno, T. protrombina.
A las 4 horas de inicio del tratamiento el tiempo de
trombina est elevado y el TTPa est al doble, haya
disminucin del fibringeno e incremento de
elementos de degradacin del fibringeno.
Pag. 51
Protocolos de UCI
e. Tratamiento Quirrgico: embolectoma de emergencia
f. Filtro en Vena Cava Inferior:

Se usa cuando est contraindicada la anticoagulacin,
en TEP masivo agudo y el TEP recidivante con
tratamiento anticoagulante adecuado.
En casos de tromboembolismo crnico con hipertensin
pulmonar.
Despus de una tromboendarterectoma o una
embolectoma pulmonar.
7.3.2 Terapia Coadyuvante: Se utilizan frmacos y se realizaron

procedimientos teraputicos que sean necesarios para el manejo
de rganos comprometidos y siguiendo los protocolos respectivos.
a. Mantener la circulacin: uso del protocolo de shock
b. Mantener oxigenacin adecuada: usos del protocolo de
insuficiencia respiratoria.
c. Mantener ventilacin adecuada: uso del protocolo de
ventiloterapia.
d. Control y manejo de factores predisponentes.
VIII. HOSPITALIZACION, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
8.1 Hospitalizacin
Todo paciente con sospecha de tromboembolia pulmonar deber ser
hospitalizado.
Todo paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar iniciar su
tratamiento en el servicio donde se encuentra y ser transferido a las
reas crticas:
Unidad de Vigilancia Intensiva en hospitales de nivel II
Unidades de cuidados intensivos en hospitales de nivel III y IV.
8.2 Criterios de Admisin a Unidades de Vigilancia / Cuidados Intensivos:

Alta sospecha de tromboembolismo pulmonar
Inicio de tratamiento anticoagulante endovenoso
Inestabilidad hemodinmica
Falla respiratoria
Procedimientos invasivos especializados
8.3 Criterios de Alta:

Estabilidad hemodinmica
Suficiencia, oxigenatoria y ventilatoria
Control adecuado de los niveles de antocoagulacin
8.4 Referencia:
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y dao del rgano
blanco, as como a la disponibilidad de los recursos humanos y materiales
del centro asistencial.
Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn al paciente en caso de:

Uso de drogas vasopresoras por ms de 48 horas
Pag. 52
Protocolos de UCI
Incremento de la gradiente alveolo-arterial de oxgeno

Mayor compromiso de rganos blanco
Persistencia del valor causal
Necesidad de procedimientos especializados
8.5 Contrarreferencia:
Regresar al lugar de origen con indicaciones claras y precisas. todo

paciente con el sistema cardio respiratorio estabilizado, con control del
factor causante de la tromboembolia y niveles de anticoagulacin oral
adecuada.
Pag. 53
Protocolos de UCI
Tabla No 1
Epidemiologa
Incidencia
Raro antes de los 20 aos.

La incidencia aumenta entre los 20 y 60 aos.
En mayores de 70 aos: 4-8 veces mayor riesgo.
Ms frecuente en varones. Relacin hombre / mujer de 13.7% / 12.8%
(mortalidad).
Raza negra / blanca = 16.1% / 12.9% (mortalidad).
Incidencia de 1/1000 por ao
Pag. 54
Protocolos de UCI
Tabla No 2
FACTORES DE RIESGO
I.- Triada clsica de los factores de riesgo de la TEP (Triada de Virchow):
Estasis venosa
Alteracin de la ntima vascular
Hiper coagulabilidad
II.- Condiciones asociadas a hipercoagulabilidad y trombosis venosa:
Deficiencia de antitrombina III

Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Deficiencia de plasmingeno
Exceso del inhibidor del activador del plasmingeno
Presencia de anticoagulante lpico
Hoemocistinuria
III.- Principales factores de riesgo de Trombosis Venosa Profunda:
Ciruga de cuello de fmur, cadera o rodilla.

Parapleja o hemipleja
Dficit de antitrombina III
Infarto agudo de miocardio.
Historia de Tromboembolia Pulmonar previa.
Quemaduras de ms del 20% de la superficie corporal en mayores
de 18 aos.
Carcinoma metastatizante.
Inmovilizacin de ms de tres das.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Shock.
Reseccin transvesical o transuretral de prstata.
Ciruga del sistema nervioso central.
Edad mayor de 40 aos.
Anestesia general.
Ciruga de miembros inferiores, cardiaca o vascular.
Trasplantes.
Enfermedad debilitante crnico o vasculopata de cualquier tipo.
Accidente cerebro-vascular agudo.
Intervenciones de ms de tres horas o repetidas.
Trombosis
Policitemia vera
Obesidad
Vrices
Neoplasias.
Pag. 55
Protocolos de UCI
Tabla No 3
Fisiopatologa
I. Principales Consecuencias Respiratorias
Por obstruccin de una o varias ramas de las arterias pulmonares:

Creacin de un espacio muerto alveolar
Constriccin bronquial
Hipoxemia
Hipoventilacin
Posteriormente puede ocurrir otras dos consecuencias, la prdida
regional del surfactante alveolar y el infarto pulmonar.
II. Consecuencias Cardiovasculares
Depende de la extensin de la oclusin, que determina la prdida del rea

vascular pulmonar, y por tanto, de la resistencia pulmonar y de la post
carga del ventrculo derecho.
Si se pierde ms del 50% del rbol vascular pulmonar, aumenta la presin
en la arteria pulmonar y el trabajo del ventrculo derecho, por lo que
disminuye el flujo pulmonar y el volumen minuto del ventrculo izquierdo,
teniendo como consecuencia la cada del gasto cardiaco.
Obstruccin vascular pulmonar > 50% : PAM de arteria
pulmonar > 20
Presin media de AP entre 20-40 mmHg: 50-75% de
obstruccin de la arteria pulmonar.
Presin media de AP > 40 mmHg; indica hipertrofia de
ventrculo derecho, secundario a TEP recurrente.
III. Trombo Cardiaco Derecho
Tipo A:
Flotante en aurcula derecha, prolapsa a ventrculo derecho.
Es causa de TVP
Riesgo de TEP de 98%
Tratamiento quirrgico de emergencia
Tipo B:
Mural
No flotante
Riesgo de TEP de 40%
Tratamiento con heparina.
Pag. 56
Protocolos de UCI
Tabla No 4
CLASIFICACION FISIOLOGICA DE LA TEP
CATEGORIA MENOR MAYOR MASIVA CRONICA
Signos y Ansiedad Dsnea colapso Dsnea shock Dsnea sincope

Sntomas Hiperventilac.
AGA PaO2 < 80 PaO2 < 65 PaO2 < 50 PaO2 < 70
PaCO2 < 35 PaCO2 < 30 PaCO2 < 30 PaCO2<30-40
Porcentaje de
oclusion arteria 20% - 30% 30% - 50% > 50% > 50%
Pulmonar
Hemodinmica Taquicardia PVC PVC PVC
PAP > 20 PAP > 25 PAP > 40
Rpta. a Uso depresores GC fijo

resucitacin
Pag. 57
Protocolos de UCI
PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION

MUSCULAR EN CUIDADOS INTERMEDIOS
I. TITULO: Sedantes analgesia y relajantes en UCI
II. CODIGO:
III. INTRODUCCION:
3.1 SEDANTES HIPNOTICOS PARA PACIENTE EN ESTADO CRITICO
Los pacientes en estado crtico estn expuestos de manera constante a un

ambiente poco usual y con frecuencia nocivo que incluye dolor, ruido,
aspiracin traqueal, sobrecargas y privacin sensorial, aislamiento,
inmovilizacin restricciones fsicas falta de comunicacin y privacin de
sueo.
Experiencias desagradables que pueden causar irritacin frustracin,

ansiedad y stress produciendo como resultado un diagnstico de psicosis
de UCI a menos que se excluyan causas orgnicas y farmacolgicas.
Las indicaciones sedantes hipnticas se usan en UCI con frecuencia para

calmar al paciente o inducir sueo con propsitos teraputicos o
diagnsticos.
3.2 RELAJANTES MUSCULARES EN CUIDADOS INTENSIVOS
Los bloqueadores neuromusculares se usan con frecuencia en la unidad

de cuidados intensivos.
Hay algunas circunstancias en cuidados intensivos en que se indican los

bloqueadores neuromusculares pero no son indispensables, como son:
a. Intubacin endotraqueal
b. Necesidad de proteccin de heridas con tensin
c. Presencia de anastomosis vasculares delicadas
d. Anastomosis traqueales
e. Aumento de la presin intracraneal
f. Facilitacin de la ventilacin mecnica
En otras reas especficas:

a. Teraputica neuroquirrgica intensiva
b. Ttanos
c. Estado epilptico grave
Estos bloqueadores neuromusculares pueden proporcionar ya sea

proteccin del paciente o facilidad en los procedimientos y tratamiento. En
estas situaciones los bloqueadores neuromusculares son beneficiosos
pero no esenciales.
Pag. 58
Protocolos de UCI
En la mayor parte de los casos se requiere relajacin muscular solo

cuando la sedacin y la analgesia no alcanzan una ventilacin adecuada u
otros objetivos teraputicos.
Solo con poca frecuencia el paciente ventilado en forma mecnica requiere

bloqueo neuromuscular. La teraputica debe instituirse para asegurar que
el paciente este sedado de manera apropiada y libre de dolor antes que se
considere el bloqueo.
El uso de relajantes musculares se indica para aquellos que tienen:
a. Adaptabilidad torcica o pulmonar muy disminuida.

b. Aquellos que presentan descoordinacin extrema pese a sedacin,
contra el ventilador y quienes se encuentran en riesgo aumentado de
barotrauma por presin alta en las vas respiratorias.
c. Cuando se requiere un control total de la ventilacin con modalidades
no convencionales como inversin I:E o ventilacin con volumen
minuto alto como por ejemplo con SDRA.
ANALGESIA:
El dolor tiene consecuencias en el paciente crtico que puede llevar a

consecuencias fisiolgicas de significado clnico como taquicardia,
consumo de oxgeno alto, hipercoagulabilidad, inmunosupresin y
persistente catabolismo. La inadecuada analgesia en reas crticas resulta
de evitar efectos de analgsicos opiceos que pueden ser prominentes en
la poblacin de criterios como:
a. Depresin respiratoria en respiracin espontnea y en pacientes que

reciben soporte ventilatorio parcial.
b. Ms hipotensin en pacientes con hipovolemia.
c. Ileo retencin gstrica.
MORFINA:
Es un agente analgsico preferido para pacientes crticos por su bajo costo
potencia y eficacia clnica. Tiene una vida media 1.5 a 2 horas despus de
administracin endovenosa. La dosis de carga es de 0.05 mg/Kg. en 5 a 15
minutos.
FENTANILO:
Es el analgsico preferido para pacientes crticamente enfermos con
inestabilidad hemodinmica. Es un opiceo sinttico de mayor potencia y
propiedades lipoflicas que la morfina resultando en un rpido comienzo de
accin. Tiene una vida media de 30 a 60 minutos y una vida media de 9 a
16 horas. Debe ser administrado en infusin intravenosa esta indicado en
procedimientos dolorosos cortos, traumatologa curaciones de grandes
heridas 1 a 3 mg/Kg sobre 3 a 5 minutos de analgesia. La infusin de 1 a 2
mg/Kg hora con dosis de carga previa. Se puede presentar depresin
ventilatoria rigidez muscular, pulmn, leoso, etc.
Pag. 59
Protocolos de UCI
SEDACION
DIAZEPAM
El agente intravenoso prototipo es el diazepam, penetra rpidamente al
SNC permitiendo un efecto sedante dentro de 2 a 3 minutos el efecto pico
es a los 3 a 5 minutos.
El diazepam no es recomendable en UCI porque puede producir flebitis

enva perifrica, se puede llevar a excesiva sedacin, se requieren grandes
volmenes para la infusin continua.
MIDAZOLAM
Es una benzodiacepina de corta accin soluble en agua que produce un
comienzo de sedacin rpida. Es similar al diazepam en todos los
aspectos, excepto por su breve duracin de su efecto clnico debido a su
rpida redistribucin un factor que favorece infusin continua para
mantener sedacin en pacientes crticos.
Es la benzodiacepina de eleccin para sedacin que no requiera mucho
tiempo pudiendo iniciar con una dosis de carga de 0.03 mg/Kg a 0.1 mg/Kg
la situacin es variable de 1 mg hasta 15 mg/ hora.
HALOPERIDOL
Es un agente ideal para el tratamiento del delirio en paciente crtico, este
es muy frecuente, cuando se administran opiceos o benzodiacepinas
puede causar empeoramiento paradojal de sntomas por alteracin en la
percepcin del sensorio. Se observa el efecto clnico dentro de los 30 60
minutos despus de la administracin endovenosa puede durar de 4 a 8
horas, puede ocurrir extra piramidalismo.
PROPOFOL
Es un agente sedante hipntico y ansioltico. El comienzo de accin de una
dosis subanestsicos de propofol es rpida de 1 a 2 minutos y su efecto
breve 10 a 15 minutos, Por esta razn el propofoles administrada
solamente para infusin cuando se usa para sedacin. La infusin
prolongada resulta en acumulacin dentro de almacn lipdico resultando
en una fase prolongada de eliminacin.
Infusin inicial 0.5 mg/Kg hr e incrementar 0.5 mg/Kg hora cada 5 a 10

minutos de acuerdo a respuesta clnica. La dosis de mantenimiento es de
0.5 a 3 mg/Kg hora deber siempre ser administrado por va central.
KETAMINA
Es un agente analgsico anestsico utilizado para procedimientos
especficos como grandes curaciones o procedimientos en pediatra,
tambin se usa como complemento en asma severo. Puede producir
hipertensin taquicardia e hipertensin endocraneal.
PENTOTAL
Es usado para proteccin cerebral reduciendo la hipertensin endocraneal,
status convulsivo, puede producir hipotensin y taquicardia. Su uso en UCI
es restringido.
Pag. 60
Protocolos de UCI
RELAJACION
Los relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares llevan a la
debilidad y parlisis neuromuscular, siempre su uso debe ser acompaado
por sedacin adecuada.
La indicacin ms frecuente es la facilitacin de la ventilacin mecnica y

en formas de ventilacin no convencional.
VECURONIO
Es el agente de eleccin en paciente crtico con cardiopata e inestabilidad
hemodinmica, el efecto del bloqueo ocurre dentro de 2.5 a 3 minutos
despus de 0.08 a 0.1 mg/Kg en bolo endovenoso el bloqueo persiste por
25 a 30 minutos. La infusin continua es recomendada a dosis de 0.8 a 1.2
mg/kg/min aunque la velocidad de infusin depende del grado deseado.
ATTRACURIUM
Es un bloqueante de accin intermedia de poco efecto cardiovascular el
bloqueo efectivo es despus de 0.4 a 0.5 mg/kg ev y ocurre dentro de los
2.5 minutos persistiendo 20 a 35 minutos. La infusin es de 5 a 9 ug/kg m.
El monitoreo de los pacientes con bloqueo neuromuscular debe tener

constante supervisin frecuente examen fsico, monitorizacin de los
esfuerzos ventilatorios.
Muchos sntomas y signos de la enfermedad pueden ser enmascarados

por la parlisis muscular.
Pag. 61
Protocolos de UCI
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK
I. CODIGO
II. DEFINICION
1. TEORICA
Fracaso del sistema cardiovascular ocasionando hipoxia celular debido
a una inadecuada perfusin tisular.
2. OPERACIONAL
Todo paciente con inestabilidad hemodinmica asociado a sntomas y
signos de hipoperfusin tisular.
III. OBJETIVOS
1. Diagnosticas en forma oportuna y precoz la inestabilidad hemodinmica
as como la etiologa probable.
2. Iniciar un tratamiento adecuado y ptimo para reformar a una
estabilidad hemodinmica y perfusin tisular apropiada.
3. Atenuar la morbilidad, disminuir la mortalidad ocasionada por falla del
sistema cardiovascular.
IV. NIVELES DE ATENCION
1. Servicio de Hospitalizacin y/o Emergencia de Niveles I-IV:

Reanimacin Hemodinmica y monitoreo de funciones vitales hasta su
traslado a reas crticas: Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales
de Nivel II y Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales de Nivel III
y IV.
2. Hospitales de Nivel I-II: Diagnstico precoz del Shock, reanimacin
hemodinmica y monitoreo continuo en Unidades de Vigilancia
Intensiva.
Hospitales de Nivel III-IV: Diagnstico y tratamiento del Shock.
Reanimacin Hemodinmica Invasiva. Medidas extraordinarias de

monitoreo y tratamiento.
V. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1. Cifras de Presin Arterial (en mmHg):

Presin Arterial Sistlica < 90 mmHg.
Presin Arterial < 30 mmHg de su PA habitual PA Media < 30
mm.
2. Reconocimiento de signos y sntomas de hipoperfusin tisular (Tabla
No. 1):
Confusin
Taquicardia
Hipotensin Arterial
Oligrea
Pag. 62
Protocolos de UCI
Piel Fra
VI. MANEJO
6.1 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES

6.1.1 En todo paciente en estado de shock debe de evaluarse la
evidencia de compromiso de rganos vitales. Mediante los
siguientes exmenes:
a. LABORATORIO BASICO:
Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, Sedimento Urinario.
Grupo y Rh.
Glucosa, Creatinina, Sodio, Potasio.
pH , P02, PCO2, Bicarbonato, Plaquetas
Cultivos de Fluidos corporales.
b. LABORATORIO COMPLEMENTARIO
Protenas totales fraccionadas.
Urea-Osmolaridad srica y urinaria.
Tiempo de protrombina PTT-K.
c. Rx. De TORAX
Pstero anterior
d. ELECTROCARDIOGRAMA de 12 derivadas.
6.1.2 Reevaluacin de los exmenes:
a. Si son negativos:
Se reevaluar cada 24 horas en los primeros 2 das del estado
de shock y se modificar de acuerdo a la gravedad o mejora
del cuadro clnico.
b. Si son positivos:
Cada 08 o 12 horas dependiendo del Organo/Sistema
comprometido.
6.2 MEDIDAS GENERALES
6.2.1 Conducta

Va venoso perifrica permeable.
Reposo absoluto.
Oxigenoterapia.
Monitoreo de funciones vitales cada hora: Presin Arterial,
Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura.
Balance Hdrico estricto. Diuresis horaria.
Suspender dieta oral.
Abrir hoja de Apache y TISS.
6.2.2 Metas
Pag. 63
Protocolos de UCI
PAD > 70 mmHg < 90 mmHg y PAS > 100 mmHg < 130 mmHg
o PAM = 70 mmHg.
Flujo urinario > 40 cc/hora.
PVC: > 10 cc H2O y < 15 cc H2O.
PVC: > 12 cc H2O y < 18 cc H2O.
Indice cardiaco: 4 litros/minutos.
Transporte de oxigeno.
6.2.3 Monitorizacin
No invasiva
Electrocardiograma, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria.
Temperatura, saturacin de oxgeno.
Invasiva
Presin venosa central
Presin Arterial Capilar Pulmonar
Gasto Urinario
Gasto Cardiaco
Gases Arteriales
Parmetros Oxigenatorios
Parmetros Hemodinmicos
6.2.4 Reevaluacin
Inestabilidad Hemodinmica corregida:
Reanimacin hemodinmica suspendida.
Determinar la causa.
Correccin de factores condicionales.
Inestabilidad hemodinmica No Corregida:

Reanimacin Hemodinmica, Vasopresores adicionales y
vasodilatadores.
Monitoreo hemodinmico y oximtrico.
Correccin de causal condicionante.
6.3 MEDIDAS ESPECIFICAS

Es fundamental determinar la causa del shock e iniciar el manejo agresivo
y simultneo del mismo para lograr el xito en el tratamiento.
6.3.1 Oxigenacin
Oxigenoterapia:
5 Litros/minuto. Cnula Binasal. Si persiste Hipoxemia: Pa02 <
60mmHg con Fi02=40: 10 litros/min. por Mscara con reservorio.
Ventilacin Mecnica:
Hipoxemia no corregida con mscara de reservorio > 80 o
persistencia del factor causal con Hipoxemia refractaria.
Falla de Bomba respiratorio con FR > 35/min. y/o PaCO2>50
torr y pH<7.20.
Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.
Pag. 64
Protocolos de UCI
6.3.2 Fluidoterapia
Va Venosa Central e iniciar reanimacin hemodinmica.
Fluidoterapia: Reto de Fluidos con uso de cristaloides y coloides.
a. Usar mediante monitoreo de:
Presin venosa central.
Aplicar regla del 5.
b. Tipo de Solucines:
Cristaloides: Solucin Salina.
Coloides: Poligelinas, Hidroxietilstrach(almidn), Albmina
Humana, Plasma, Sangre.
Mantener relacin 3:1 de cristaloides con coloides.
6.3.3 Inotrpicos
Aplicar luego de concluir la Fluidoterapia indicada.
a. Dopamina: Iniciar 2-3 gr/Kg/min.

Uso de bomba de infusin
Administrar segn dosis respuesta, inicialmente cada 05 a 10
minutos hasta estabilizar la Presin Arterial.
Margen teraputico: 3 a 20 gr /kg/min.
No exceder > 20 gr /kg/min.
No aplicar con Bicarbonato de Sodio
Preparacin:
a.1. Dextrosa 5% 500 cc t 2 ampollas de Dopamina equivalente
a 13.3 gr /microgota.
a.2. Dextrosa 5% 500 cc y 4 ampollas de Dopamina

equivalente a 26.6 gr /ugota.
b. Dobutamina: Iniciar 3-5 gr /Kg/min.

Uso de bomba de Infusin
Aplicar dosis respuesta.
Margen teraputico: 7 a 14 gr /Kg/min.
Preparacin:
b.1. Dextrosa 5% 500 cc y 2 ampollas de Dobutamina
b.2. Dextrosa 5% 500 cc y 4 ampollas de Dobutamina

c. Adrenalina
Uso de Bomba de Infusin
Rango teraputico = 2 - 6 gr /Kg/1 minuto.
6.3.4 Equilibrio Acido Base.
a. Bicarbonato de Sodio al 8.4%

Aplicacin de Frmula de dficit de Bicarbonato.
Usar si: HCO3 < 12 y/o pH < 7.2
b. Correccin de Trastornos del Sodio, Cloro, Potasio.
Pag. 65
Protocolos de UCI
VII. HOSPITALIZACION, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

Todo paciente en estado de shock debe iniciar su tratamiento en el Servicio
donde se encuentra e inmediatamente ser transferido a las reas crticas:
Unidad de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II y las Unidades de
Cuidados Intensivos en Hospitales Nivel III y IV.
7.1 Criterios de Admisin a las Areas Crticas:

Inestabilidad Hemodinmica.
Monitoreo Hemodinmico.
Indicaciones de Fluidoterapia.
Uso de vasopresores.
Procedimientos invasivos especializados.
7.2 Criterios de alta de las reas crticas:

Estabilidad Hemodinmica
No medidas extraordinarias de tratamiento.
7.3 Referencia.
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario, debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del cuadro y de los recursos
humanos y materiales disponibles.
Las Unidades de Vigilancia Intensiva Transferirn:
Si el uso de vasopresores es > 48 horas.
Mayor compromiso de Organos Blancos.
Persistencia del factor causal.
Procedimientos especializados.
Monitoreo Hemodinmico especializado: PCPAP, Gasto Cardiaco.
7.4 Contrareferencia
Todo paciente estabilizado hemodinmicamente y controlada el factor
causal de dicha descompensacin retornar a su Servicio con indicaciones
precisas.
VIII. RECURSOS
8.1 Humanos
a. Hospitales de Nivel I-II:
Mdico General capacitado en tcnicas de reanimacin bsica del
shock.
Enfermera.
Tcnico de enfermera.
b. Hospitales de Nivel III-IV:
Mdicos Intensivistas
Mdicos Especialistas de Emergencia, Cardiologa, Anestesiologa,
Medicina Interna, ciruga general, ciruga cardiovascular, neurociruga
capacitado en tcnicas de reanimacin del shock. Enfermera
Intensivista..
Pag. 66
Protocolos de UCI
8.2 Materiales
Monitor de Cabecera de 1 2 canales (EKG y 01 Presin Arterial
Invasiva) con accesorios Electrocardigrafo.
Bomba de Infusin de 01 Lume.
Oxigeno empotrado o Baln de oxigeno con flujometro.
Resucitador manual.
Catter endovenoso perifrico N 14
Catter endovenoso perifrico dobre lumen.
Catter endovenoso central N 14 y N 16
Catter arterial hemodinmico.
Drogas: Solucin salina al 9% de 1000 cc.
Expansores sanguineos.
Dopamina, dobutamina, adrenalina, Bicarbonato de Sodio.
Laboratorio.
Rayos X.
b. Hospitales de Nivel III: Adems deben tener:

Monitor de cabecera modular de 05 parmetros: EKG, 02 Presin
Arterial Invasiva, Frecuencia Respiratoria, saturacin de Oxgeno.
Equipo de gasto cardiaco.
Catter endovenoso de alto flujo.
Catter endovenoso central de doble y triple lumen.
Catter endovenoso para medir Presin Capilar Pulmonar.
Catter de thermodilucin para gasto cardiaco.
c. Hospitales de Nivel IV: adems deben tener Monitor de Cabecera

Modular de ms de 05 parmetros adems PaCO2 expirado, PaO2
inspirado.
Bomba de Infusin de doble lumen y triple lumen.
Baln de Contrapulsacin Intraartica
Ecocardigrafo con Doppler.
Pag. 67
Protocolos de UCI
TIPO DE SHOCK
1. Shock Hipovolmico
a. Prdidas externas:
- Hemorragia agudas
- Quemaduras
- Diarreas vmitos
b. Prdidas interna::
- Peritonitis aguda.
- Pancreatitis aguda
- Lleo
2. Shock Cardiognico
a. Prdidas externas:
- Infarto Agudo de Miocardio.
- Cardiomiopata dilatada.
- Depresin del Miocardio por Sepsis.
b. Mecnico:
- Insuficiencia mitral
- Defecto del septum ventricular
- Aneurisma ventricular
- Hipertorfia vlvula artica
c. Arrtmias:
3. Shock Obstructivo
a. Taponamiento pericrdico.
b. Pericarditis constrictiva.
c. Embolia Pulmonar Masiva
d. Hipertensin Pulmonar Severa.
e. Coartacin de la Aorta
4. Shock Distributivo
a. Sptico
b. Anafilctico
c. Nerognico
d. Endocrinolgico.
Pag. 68
Protocolos de UCI
COLABORADORES:
Dr. Isaac Suazo Suarez H.N.G.A.I
Dr. Samuel Torres Miranda H.N.E.R.M.
Dra. Carmen Len Bernal H. Vitarte
Dr. Darwin Bravo De la Fuente H.Angamos
Dr. Jaime Arriaga Caballero H Grau
COMISION RESPONSABLE
Dra. Faria Bernui Bobadilla Sub-Gerente de Servicios de Apoyo
Gerencia de Servicios Hospitalarios - G.C..S.
Lic. Norma Dueas Del Rosario Asistente de la Sub-Gerencia de Servicios de Apoyo -
GSH -GCS.
Pag. 69

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EsSalud

MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

Gerencia Central de Salud

RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE SALUD N 07 -GCS-EsSalud-2000

Lima, 17 de Julio del 2000

Que, mediante Acuerdo del Consejo Directivo N 49-09-IPSS-98, se modific la

Que, la Gerencia de Servicios Hospitalarios, a travs de la SubGerencia de Servicios

Que, la Gerencia de Servicios Hospitalarios mediante Carta N175-GSH-GCS-

Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin conferida;

1.- APROBAR, los Protocolos de Cuidados Intensivos, documento tcnico que

2.- ENCARGAR, a la Gerencia de Servicios Hospitalarios a travs de la

Gerencia Central de Salud

Gerencia de Servicios Hospitalarios

Sub Gerente de Cuidados Crticos

TITULO ORIGINAL: PROTOCOLO DE CUIDADOS INTENSIVOS

Gerencia de Servicios Hospitalarios

DERECHOS DEL AUTOR

Copyright @ 1999, EsSalud

PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABETICA............................................................................... 12

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ...................................................... 18

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE EPOC ........ 27

PROTOCOLO NEUMONAS EN UCI .................................................................................................... 30

PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO .......................................... 38

PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR ............................................................................. 46

PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION MUSCULAR EN CUIDADOS

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK ........................................... 62

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

3.1 Diagnosticar y tratar en forma precoz la descompensacin renal.

IV. NIVELES DE ATENCIN

4.1 Servicios de Hospitalizacin y Emergencia de Hospitales de Nivel I IV:

5.1 Criterios Clnicos

5.1.1 Sntomas de la uremia: astenia, debilidad, inestabilidad, pericarditis

5.1.2 De los trastornos hdricos dependiendo de la etiologa:

5.1.3 De los trastornos electrolticos: arritmias (hiperkalemia).

5.2 Criterios Fsiolgicos

5.2.1 Pre-renal: causada por defecto de la perfusin renal:

5.3 Criterios de Laboratorio

Incremento de rea mayor de 20 mg/dl/da, y de creatinina de 1.0

Anemia, leucocitosis, alteracin en la funcin plaquetaria.

5.4 Criterios por Imgenes

Ecografa renal: Rin aumentado de tamao

5.5 Criterios de Exclusin

Insuficiencia renal crnica:

6.1 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:

6.1.2 Anlisis de Gases Arteriales.

6.2 MEDIDAS GENERALES

Hidratacin adecuada: mantener PVC > 10 cc H20 y < 15 cc

VII. TERAPIA ESPECIFICA

Retirar, drogas nefrotxicas, en caso de ser necesario corregir dosificacin de

7.4 En IRA establecida:

VIII. TERAPIA COADYUVANTE

8.1 Manejo de complicaciones:

8.1.1.2 Correccin de Acidosis metablica si pH < 7.15 Bicarbonato

8.2 Aporte nutricional: restringir aporte nitrogenado y suplementadas con

IX. CRITERIOS REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

9.1 CRITERIOS DE ADMISIN EN REA CRITICAS:

9.2 CRITERIOS DE REFERENCIA.-

9.3 CRITERIOS DE ALTA.-

El control y posterior manejo superado el evento agudo lo realizar en el

10.1.1 En hospitales de Nivel I-II, Servicios de Emergencia y

10.1.2 Hospital de Nivel III-IV, Servicio de Cuidados Intensivos:

Tcnicos de Enfermera capacitados.

10.2.1 Hospitales de Nivel I-II, Servicio de Emergencia y Hospitalizacin: