Directrices de la OMS

sobre el tratamiento
farmacolgico del dolor
persistente en nios con
enfermedades mdicas
Directrices de la
OMS
sobre el tratamiento
farmacolgico del dolor
persistente en nios
con enfermedades mdicas
 Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:

Conjunto de documentos sobre el dolor persistente en nios: directrices de la OMS sobre el tratamiento
farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas.

Contenido: Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con
enfermedades mdicas Tres folletos con informacin importante para mdicos y enfermeros;
farmacuticos; y planificadores de polticas, organismos de reglamentacin farmacutica y gestores de
hospitales y seguros mdicos Ficha posolgica Escala de dolor para nios de ms de 4 aos Escala
de dolor para nios de 6 a 10 aos Cartel para salas de espera

1.Dolor quimioterapia. 2.Dolor clasificacin. 3.Dimensin del dolor. 4.Analgsicos Opioides. 5.Medicamentos
esenciales. 6.Control de medicamentos y narcticos. 7.Atencin paliativa. 8.Nio. 9.Gua. I.Organizacin
Mundial de la Salud.

ISBN 978 92 4 354812 8 (Clasificacin NLM: WL 704)

Organizacin Mundial de la Salud, 2012

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles en el
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Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene
no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases,
territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas
discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya
pleno acuerdo.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica

que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u
omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.

La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin
que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn
tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en
ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su
utilizacin.
NDICE
AGRADECIMIENTOS 6
Donantes 6

ABREVIACIONES Y ACRNIMOS 7

GLOSARIO 8

SINOPSIS 10
Recomendaciones clnicas y de polticas 10
Investigacin futura 10
Gua de lectura 11

INTRODUCCIN 13

1. CLASIFICACIN DEL DOLOR EN LOS NIOS 16

1.1 Introduccin a la clasificacin del dolor 17
1.2 Sistemas de clasificacin del dolor 18
1.2.1 Clasificacin fisiopatolgica 18
1.2.2 Clasificacin en funcin de la duracin del dolor 20
1.2.3 Clasificacin etiolgica 21
1.2.4 Clasificacin anatmica 21
1.3 Causas y clasificacin del dolor asociado a enfermedades especficas 23
1.3.1 Causas y tipos de dolor en nios con VIH/sida 23
1.3.2 Causas y tipos de dolor en nios con cncer 24
1.3.3 Causas y tipos de dolor en nios con drepanocitosis 25

2. EVALUACIN DEL DOLOR PERSISTENTE EN LA POBLACIN PEDITRICA 26

2.1 Examen clnico: anamnesis y exploracin del dolor 27
2.2 Manifestacin del dolor en los nios y medidas apropiadas para evaluarlo 29
2.3 Documentacin del dolor: uso de instrumentos de medicin 30
2.4 Definicin de los criterios para elegir un instrumento de medicin del dolor en entornos clnicos 33
2.5 Evaluacin de otros parmetros en nios con dolor persistente 34
2.6 Superacin de los problemas que plantea la evaluacin del dolor persistente en los nios 35

3. ESTRATEGIAS FARMACOTERAPUTICAS
DIRECTRICES PARA LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE 36
3.1 Principios del tratamiento farmacolgico del dolor 37
3.2 Estrategia bifsica de tratamiento del dolor 38
3.2.1 Primera fase: dolor leve 38
3.2.2 Segunda fase: dolor moderado a grave 38
3.2.3 Consideraciones sobre la estrategia bifsica 39

1
 3.3 Tratamiento del dolor a intervalos regulares 40
3.4 Tratamiento del dolor por la va de administracin apropiada 40
3.5 Individualizacin del tratamiento del dolor en los nios 40
3.5.1 Analgsicos no opioides 40
3.5.2 Analgsicos opioides 41
3.6 Los opioides potentes son esenciales en el tratamiento del dolor 42
3.7 Eleccin de los opioides potentes 42
3.8 Morfina oral de liberacin inmediata y de liberacin prolongada 43
3.9 Cambio de opioides 44
3.10 Vas de administracin 45
3.11 Tratamiento del dolor intercurrente 46
3.12 Tolerancia y sndromes de abstinencia y dependencia 46
3.13 Sobredosis de opioides 47
3.14 Frmacos adyuvantes 50
3.14.1 Esteroides 50
3.14.2 Dolor seo 50
3.14.3 Dolor neuroptico 51
3.14.4 Dolor asociado al espasmo muscular y la espasticidad 52
3.15 Programa de investigacin 53

4. MEJORA DEL ACCESO A LA ANALGESIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD 54

4.1 Derecho a la salud y a no sufrir dolor evitable 55
4.2 Reglamentacin internacional sobre analgsicos opioides 55
4.3 Dimensiones de una poltica nacional de tratamiento del dolor 56
4.4 Financiacin de la analgesia en el sistema nacional 56
4.5 Estimacin de las necesidades en materia de analgesia 57
4.6 Ahorro de recursos gracias al tratamiento del dolor 58
4.7 Cobertura del tratamiento del dolor 59
4.8 Recursos humanos para el tratamiento del dolor 59
4.9 Tratamientos que deben estar disponibles 60

ANEXO 1. PERFILES FARMACOLGICOS 62

A1.1 Fentanilo 63
A1.2 Hidromorfona 66
A1.3 Ibuprofeno 69
A1.4 Metadona 70
A1.5 Morfina 73
A1.6 Naloxona 76
A1.7 Oxicodona 78
A1.8 Paracetamol 80

2
ANEXO 2. FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS 82
A2.1 Proceso de elaboracin 83
A2.2 Intervenciones farmacolgicas 84
A2.2.1 Una estrategia bifsica o la escalera analgsica de tres peldaos 84
A2.2.2 Paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos 86
A2.2.3 Los opioides potentes son esenciales en el tratamiento del dolor 87
A2.2.4 Eleccin de los opioides potentes 88
A2.2.5 Morfina de liberacin prolongada o de liberacin inmediata 90
A2.2.6 Rotacin y cambio de opioides 91
A2.2.7 Vas de administracin 92
A2.2.8 Dolor intercurrente 93
A2.2.9 Medicaciones adyuvantes: esteroides 95
A2.2.10 Adyuvantes en el dolor seo: bisfosfonatos 95
A2.2.11 Adyuvantes en el dolor neuroptico: antidepresivos 96
A2.2.12 Adyuvantes en el dolor neuroptico: anticonvulsionantes 97
A2.2.13 Adyuvantes en el dolor neuroptico: ketamina 98
A2.2.14 Adyuvantes en el dolor neuroptico: anestsicos locales 98
A2.2.15 Adyuvantes para el dolor de los espasmos musculares y la espasticidad:
benzodiazepinas y baclofeno 99
A2.3 Intervenciones no farmacolgicas 99

ANEXO 3. FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL SISTEMA DE SALUD 100

ANEXO 4. OBTENCIN Y EVALUACIN DE LAS EVIDENCIAS 104

A4.1 Perfiles GRADE 105
A4.2 Estudios encontrados acerca de las recomendaciones para el sistema de salud 123
A4.3 Estudios encontrados en la tercera fase del proceso de bsqueda de evidencias 124

ANEXO 5. PROGRAMA DE INVESTIGACIN 128

ANEXO 6. ANALGSICOS OPIOIDES Y CONVENCIONES INTERNACIONALES 130

A6.1 Convenciones de las Naciones Unidas sobre drogas y su sistema de gobernanza 131
A6.2 Convencin nica sobre Estupefacientes y analgsicos opioides 132
A6.3 Uso indebido frente a necesidades de los pacientes 132
A6.4 Autoridades nacionales competentes de conformidad con los tratados internacionales de
fiscalizacin de drogas 133
A6.5 Requisitos de la Convencin con respecto a las estimaciones nacionales de las necesidades
mdicas de opioides 133
A6.6 Importancia de unas estimaciones fiables 134
A6.7 Fabricacin nacional de analgsicos opioides potentes 134

3
 A6.8 Sistema de importacin y exportacin de opioides potentes 135
A6.9 Requisitos de las autorizaciones o certificados de importacin/exportacin 136
A6.10 Sistema de presentacin de informes tras la exportacin, importacin y consumo de los opioides 137
A6.11 Distribucin de opioides potentes 137
A6.12 Requisitos habituales para la prescripcin y dispensacin de opioides 138

ANEXO 7. LISTA DE COLABORADORES EN LA PRESENTE PUBLICACIN 140

A7.1 Reunin del Grupo de Elaboracin de las Directrices 141
A7.2 Otros colaboradores 142
A7.3 Declaraciones de intereses y gestin de posibles conflictos de intereses 143

RESUMEN DE LOS PRINCIPIOS Y LAS RECOMENDACIONES 146

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 148

NDICE ALFABTICO 156

4
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.1 Diagrama de las mltiples dimensiones del dolor que modifican la transmisin de los estmulos
nocivos al cerebro
Figura 2.1 Algoritmo de la evaluacin del dolor en la poblacin peditrica
Figura A6.1 Pasos del procedimiento de importacin y exportacin de opioides

LISTA DE RECUADROS
Recuadro 0.1 Definicin de la calidad de las evidencias segn el sistema GRADE
Recuadro 0.2 Interpretacin de las recomendaciones fuertes y dbiles
Recuadro 2.1 Resumen de las preguntas que debe hacer el profesional sanitario durante la evaluacin clnica
Recuadro 2.2 Evaluacin multidimensional del dolor episdico en nios con drepanocitosis
Recuadro 2.3 Instrucciones sobre cmo administrar e interpretar las escalas de autoevaluacin del dolor
Recuadro 3.1 Frmacos excluidos para aliviar el dolor
Recuadro 3.2 Formulaciones de morfina que figuran en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Peditricos
Esenciales, 2010
Recuadro 3.3 Orientaciones para la seleccin y adquisicin de formulaciones orales de morfina

LISTA DE TABLAS
Tabla 1.1 Caractersticas sensoriales comunes que sugieren dolor neuroptico
Tabla 1.2 Caractersticas diferenciales de los dolores nociceptivo y neuroptico
Tabla 2.1 Lista de instrumentos de autoevaluacin de la intensidad del dolor
Tabla 3.1 Analgsicos no opioides para aliviar el dolor en recin nacidos, lactantes y nios
Tabla 3.2 Dosis iniciales de analgsicos opioides para recin nacidos que nunca hayan estado expuestos a los
opioides
Tabla 3.3 Dosis iniciales de analgsicos opioides para lactantes (1 mes a 1 ao) que nunca hayan estado
expuestos a los opioides
Tabla 3.4 Dosis iniciales de analgsicos opioides para nios (1 a 12 aos) que nunca hayan estado expuestos a
los opioides
Tabla 3.5 Razones aproximadas entre las dosis al cambiar de las formas farmacuticas parenterales a las orales
Tablas GRADE Vase el anexo 4, seccin A4.1 (pginas 105 y siguientes)

5
AGRADECIMIENTOS
Estas directrices han sido producidas por el Programa de Acceso a los Medicamentos Fiscalizados del Departamento
de Medicamentos Esenciales y Polticas Farmacuticas de la Organizacin Mundial de la Salud, en colaboracin con los
departamentos de Enfermedades Crnicas y Promocin de la Salud; Salud Mental y Abuso de Sustancias; VIH;
Tecnologas Sanitarias Esenciales (actual Departamento de Gobernanza de Sistemas de Salud), y Salud y Desarrollo del
Nio y del Adolescente, todos ellos representados en el Grupo OMS de Orientacin sobre Directrices para el
Tratamiento del Dolor.

El Comit de Examen de Directrices de la OMS proporcion al Programa de Acceso a los Medicamentos Fiscalizados
un valioso apoyo durante la elaboracin de las presentes directrices.

A dicha elaboracin contribuyeron:

el Grupo de Examen Ampliado (GEA) en la definicin del alcance de las directrices y el examen del informe
sobre las evidencias obtenidas;
el Grupo de Elaboracin de las Directrices (GED) en el examen y valoracin de las evidencias disponibles, la
formulacin de las recomendaciones y la definicin de los principios bsicos de la evaluacin y el tratamiento
del dolor;
el Grupo de Examen Colegiado con sus aportaciones a los borradores y al documento final de las directrices;
los consultores de la OMS, que con sus conocimientos tcnicos colaboraron en varias fases del proceso de
elaboracin de las directrices;
el Grupo OMS de Orientacin sobre Directrices para el Tratamiento del Dolor.

Las listas completas de los miembros figuran en el anexo 7.

Donantes

La elaboracin de las directrices cont con el generoso apoyo financiero de las instituciones siguientes: Foundation
Open Society Institute (Zug), Zug (Suiza); Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), Seattle, WA
(Estados Unidos de Amrica); Mayday Fund, Nueva York, NY (Estados Unidos de Amrica); Ministerio de Salud,
Bienestar y Deportes, La Haya (Pases Bajos); Fundacin Rockefeller, Nueva York, NY (Estados Unidos de Amrica);
The True Colours Trust, Londres (Reino Unido), y US Cancer Pain Relief Committee, Madison, WI (Estados Unidos de
Amrica). La traduccin al espaol ha sido financiada por: International Association for Hospice and Palliative care
(IAHPC); Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP); Asociacin Porque Viven (Espaa) y Sociedad
Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL).

La Fundacin Rockefeller alberg en su Centro de Conferencias de Bellagio (Italia) la reunin del GED celebrada en
marzo de 2010 y contribuy a financiar los gastos de viaje de los participantes procedentes de pases en desarrollo.

6
ABREVIACIONES Y ACRNIMOS
ACP analgesia controlada por el paciente
ADT antidepresivos tricclicos
AINE antiinflamatorios no esteroideos
ATC clasificacin anatmica, teraputica y qumica de los medicamentos
EAC ensayos aleatorizados controlados
EVA escala visual analgica
FG filtracin glomerular
GEA Grupo de Examen Ampliado
GED Grupo de Elaboracin de las Directrices
GRADE clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin de las recomendaciones
IM intramuscular
ISRS inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
ITT intencin de tratar
IV intravenosa
JIFE Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes
LMEp Lista Modelo OMS de Medicamentos Peditricos Esenciales
mcg microgramo
OMS Organizacin Mundial de la Salud
SC subcutnea
SNC sistema nervioso central
VIH virus de la inmunodeficiencia humana

7
GLOSARIO
adolescentes: personas de edades comprendidas entre los 10 y los 18 aos.

analgsicos: medicamentos que alivian o reducen el dolor.

analgsicos adyuvantes: medicamentos que tienen como indicacin principal otra diferente del dolor, pero que
son analgsicos en algunas afecciones dolorosas. Se excluyen los medicamentos administrados principalmente para
tratar los efectos adversos de los analgsicos, como los laxantes o los antiemticos.

cambio de opioides: se define en estas directrices como la prctica clnica de cambiar un opioide por otro debido a
la aparicin de efectos colaterales limitantes de la dosis o a la prdida del efecto analgsico.

cdigo anatmico, teraputico y qumico (ATC): sistema de clasificacin de los medicamentos en funcin del
rgano, aparato o sistema sobre el que actan y de sus propiedades qumicas, farmacolgicas y teraputicas.

comprimidos dispersables (formulacin oral slida): comprimidos no recubiertos o con cubierta pelicular que pueden
dispersarse en lquidos para ser administrados como dispersin homognea. Antes de su administracin pueden
disolverse, dispersarse o mezclarse con los alimentos o en una pequea cantidad de agua o de leche materna. Pueden
utilizarse en nios muy pequeos (06 meses) y su administracin requiere una manipulacin mnima por parte del
profesional sanitario o del cuidador, con lo que se reduce al mnimo el riesgo de errores.

convenios internacionales sobre fiscalizacin de estupefacientes: la Convencin nica de 1961 sobre

Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972; el Convenio sobre Sustancias Psicotrpicas de 1971, y la
Convencin contra el Trfico Ilcito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrpicas de 1988.

CYP2D6: enzima importante para el metabolismo de los medicamentos.

dolor de fin de dosis: el que se produce cuando, hacia el final del intervalo entre dosis, la concentracin sangunea
del medicamento cae por debajo de la mnima concentracin analgsica eficaz.

dolor idioptico: aqul cuyos mecanismos fisiopatolgicos no estn identificados.

dolor incidente (o dolor debido al movimiento) : tipo de dolor que puede ser inducido por movimientos simples,
como el caminar, o por maniobras que habitualmente exacerban el dolor (por ejemplo, el apoyo del peso en una
extremidad o el dolor producido por procedimientos diagnsticos o teraputicos). Tambin puede producirse con
movimientos fisiolgicos, como la tos o el espasmo vesical tras la miccin.

dolor intercurrente: aumento transitorio de la intensidad del dolor por encima del nivel preexistente.

dolor neuroptico: el causado por dao estructural o disfuncin neuronal del sistema nervioso central o perifrico;
persiste aunque el estmulo haya desaparecido.

dolor persistente: expresin que en estas directrices se utiliza para referirse al dolor de larga duracin relacionado
con enfermedades mdicas, como infecciones importantes (por ejemplo, por VIH), cncer, dolor neuroptico
crnico (por ejemplo, tras una amputacin) o dolor episdico (por ejemplo, crisis drepanocticas). Los tipos de dolor
que abarca se explican detalladamente en la Introduccin, y los diferentes sistemas de clasificacin del dolor en el
captulo 1. Clasificacin del dolor en los nios.

estupefacientes: trmino legal que se refiere a todas las sustancias que figuran en la Convencin nica de 1961
sobre Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972.

8
gravedad del dolor: expresin que se refiere al grado de dolor que sufre y refiere el paciente; tambin llamada
intensidad del dolor.

idioptico: adjetivo que se utiliza sobre todo en medicina y significa de aparicin espontnea o por una causa
desconocida o mal conocida.

instrumentos de evaluacin del dolor: instrumentos utilizados para evaluar la intensidad o la intensidad y otros
aspectos del dolor, tales como su localizacin, caractersticas o frecuencia. Los instrumentos de medicin de la
intensidad del dolor suelen denominarse escalas de dolor. Otras denominaciones alternativas son herramientas,
mtodos o medidas de evaluacin del dolor.

intensidad del dolor: expresin que se refiere al grado de dolor que sufre y refiere el paciente; tambin llamada
gravedad del dolor.

lactantes: personas de edades comprendidas entre 29 das y 12 meses.

liberacin prolongada (formulacin): trmino intercambiable con liberacin sostenida, liberacin lenta o liberacin
controlada.

medicamentos fiscalizados: los que contienen sustancias fiscalizadas.

nios: en sentido estricto, personas de edades comprendidas entre 1 y 9 aos. Sin embargo, en estas directrices el
trmino se utiliza en un sentido ms amplio que abarca a los recin nacidos, los lactantes y, a menudo, los
adolescentes.

psicometra: campo de estudio que se ocupa de la teora y la tcnica de medicin educacional y psicolgica, como
la medicin de conocimientos, capacidades, actitudes y rasgos de personalidad. Fundamentalmente se ocupa de la
creacin y validacin de instrumentos de medicin, como cuestionarios, test y evaluaciones de la personalidad.

recin nacidos: personas de edades comprendidas entre 0 y 28 das.

rotacin de opioides: tambin llamada rotacin sistemtica, se define en estas directrices como la prctica clnica
de ir cambiando de opioides con un calendario preestablecido, y no en respuesta a problemas clnicos como los
efectos colaterales, sino como medida preventiva para evitar posibles efectos colaterales y aumentos progresivos
de la dosis en pacientes en los que se prev que necesiten tratamiento a largo plazo con opioides.

sndrome de abstinencia: complejo de sntomas (sndrome) desagradables o de cambios fisiolgicos causados por
la interrupcin brusca o la reduccin de la dosis tras la administracin repetida de un frmaco. Tambin puede ser
causado por la administracin de antagonistas.

sndrome de dependencia: conjunto de fenmenos del comportamiento, cognitivos y fisiolgicos, que se

desarrollan luego del consumo repetido de la sustancia en cuestin, entre los cuales se cuentan caractersticamente
los siguientes: un poderoso deseo de tomar la droga, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo
de la misma, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dainas, una asignacin de mayor prioridad a la
utilizacin de la droga que a otras actividades y obligaciones (definicin de la CIE-10).

sustancias fiscalizadas: las que figuran en las listas de las convenciones internacionales sobre fiscalizacin de
estupefacientes.

tolerancia: reduccin de la sensibilidad a un frmaco tras su administracin repetida que hace necesario aumentar
la dosis para producir efectos de la misma magnitud.

9
SINOPSIS
El dolor en los nios es un problema de salud pblica de gran importancia en casi todo el mundo. Aunque existen
conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente que el dolor de los nios no se reconozca, se ignore o incluso se
niegue. Las presentes directrices abordan el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con
enfermedades mdicas y sustituyen las anteriores directrices tituladas Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el
cncer infantil, que nicamente se ocupaban del dolor de origen oncolgico. En ellas se formulan varias
recomendaciones clnicas, y en particular se presenta un enfoque farmacoteraputico bifsico. Asimismo, se
sealan los cambios de polticas necesarios y las reas de investigacin prioritarias en el futuro.

Recomendaciones clnicas y de polticas

En las pginas 146 y 147 se ofrece un resumen de las recomendaciones clnicas. Hay que resolver siempre todo
dolor moderado o intenso en nios. Dependiendo de la situacin, el tratamiento del dolor moderado a intenso
puede consistir en medidas no farmacolgicas o tratamiento con analgsicos no opioides u opioides. Es poco
probable que esas recomendaciones clnicas sean eficaces si no se acompaan de los cambios de polticas
necesarios, que no se abordan en su totalidad en estas directrices. Basndose en la opinin de los expertos, el GED
hizo una serie de recomendaciones para el sistema de salud que figuran en las pginas 146 y 147. Todas las
recomendaciones y sus fundamentos se discuten de forma ms completa a lo largo de la presente publicacin. No
obstante, para una visin integral de las cuestiones polticas y legislativas que hay que abordar, se hace referencia a
las orientaciones de poltica de la OMS tituladas Garantizando el equilibrio en las polticas nacionales sobre
sustancias fiscalizadas. Orientacin para la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos fiscalizados (95).

Investigacin futura

Durante la elaboracin de las presentes directrices se identificaron las lagunas existentes en la investigacin sobre
las intervenciones farmacolgicas en recin nacidos, lactantes y nios. La mayora de los estudios examinados en
estas directrices se han realizado en nios con dolor agudo y no han abordado adecuadamente las cuestiones de
investigacin referidas a los nios que necesitan tratamientos prolongados contra el dolor.

Por consiguiente, el GED pide a la comunidad cientfica que invierta en investigacin clnica sobre la seguridad y la
eficacia de los analgsicos en nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas. Los resultados medidos
en los estudios clnicos que comparen diferentes intervenciones farmacolgicas deben incluir resultados tanto
positivos (eficacia, calidad de vida, etc.) como negativos (prevalencia y gravedad de efectos adversos, etc.).

El GED ha dado prioridad a las siguientes cuestiones y reas de investigacin:

Primer grupo de prioridades

Evaluacin de la estrategia teraputica bifsica.
Investigacin de opioides potentes alternativos a la morfina (estudios clnicos comparativos de diferentes
opioides con respecto a la efectividad, los efectos colaterales y la viabilidad de su uso).
Investigacin de analgsicos opioides de potencia intermedia (por ejemplo, el tramadol).
Datos a largo plazo sobre la seguridad de los medicamentos de primera lnea (ibuprofeno y paracetamol).

Segundo grupo de prioridades (dolor neuroptico)

Los antidepresivos, y ms concretamente los ADT, los ISRS y los antidepresivos ms recientes de la clase de los
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, en el tratamiento del dolor neuroptico
persistente en nios.
La gabapentina en el tratamiento del dolor neuroptico persistente en nios.
La ketamina como adyuvante de los opioides en el tratamiento del dolor neuroptico rebelde en pacientes con
enfermedades mdicas crnicas.

10
Tercer grupo de prioridades
Ensayos aleatorizados controlados (EAC) sobre vas de administracin de opioides alternativas a la va oral (en
particular EAC comparativos de las vas SC e IV).

Cuarto grupo de prioridades

Actualizacin de las revisiones de la Colaboracin Cochrane sobre el cambio de opioides, incluyendo los datos
peditricos que estn disponibles.
EAC sobre el cambio de opioides e investigaciones sobre la conversin de dosis en diferentes grupos de edad.
EAC sobre los opioides de accin breve para el tratamiento del dolor intercurrente en nios.

Otras reas de investigacin y desarrollo

Investigacin y validacin psicomtrica de instrumentos observacionales y conductuales de medicin del dolor
persistente en diferentes contextos (recin nacidos, lactantes, nios que todava no hablan y nios con
deficiencias cognitivas).
Ensayos clnicos prospectivos para investigar los protocolos de rotacin de opioides y su eficacia en la
prevencin de los efectos colaterales o de la tolerancia a los opioides y el aumento de las dosis.
Desarrollo de formas farmacuticas orales slidas, divisibles y dispersables, de paracetamol e ibuprofeno.
Investigacin de formulaciones apropiadas para la preparacin extempornea de morfina lquida oral. Difusin
de las evidencias disponibles sobre la preparacin de formulaciones extemporneas estables.
Formas farmacuticas orales slidas de analgsicos opioides apropiadas para nios.
Investigacin de dosis equianalgsicas en la conversin de los analgsicos opioides para diferentes grupos de
edad.

Gua de lectura

En la introduccin se explica el objetivo de estas directrices y se describe su alcance, en particular los tipos de dolor
que se han incluido y los que se han excluido. Asimismo se describen los pacientes a los que se aplican y la
audiencia a la que se destinan.

En el captulo 1. Clasificacin del dolor en los nios se hace una descripcin de los sistemas de clasificacin del
dolor.

En el captulo 2. Evaluacin del dolor persistente en la poblacin peditrica se expone la orientacin general y los
conceptos fundamentales de la evaluacin del dolor en nios.

En el captulo 3. Estrategias farmacoteraputicas se ofrecen orientaciones clnicas a los profesionales sanitarios y

se presentan recomendaciones acerca de las intervenciones farmacolgicas. Hay que resolver siempre el dolor
moderado o intenso en nios. La principal recomendacin farmacolgica para el tratamiento de nios con dolor
persistente causado por el cncer, infecciones importantes (como el VIH/sida), drepanocitosis, quemaduras,
traumatismos o dolor neuroptico tras amputaciones, prev el tratamiento con un enfoque bifsico, dependiendo
de la intensidad del dolor. El paracetamol o el ibuprofeno son los medicamentos de eleccin en la primera fase y se
utilizan en el tratamiento del dolor leve. La morfina, un opioide potente, es el medicamento de eleccin en la
segunda fase y se utiliza para tratar el dolor moderado a intenso. Tanto los opioides potentes como los analgsicos
no opioides deben estar siempre disponibles en todos los niveles de la atencin sanitaria. Con la publicacin de las
presentes directrices se abandona en los nios la llamada escalera analgsica de tres peldaos para el alivio del
dolor en el cncer (21).

11
En el captulo 4. Mejora del acceso al alivio del dolor en los sistemas de salud se analiza cmo mejorar el acceso al
tratamiento del dolor y se hacen cuatro recomendaciones de polticas.

En el anexo 1. Perfiles farmacolgicos se presentan los perfiles farmacolgicos de algunos medicamentos.

En el anexo 2. Fundamentos de las recomendaciones clnicas se describe el proceso de elaboracin del presente
documento, se exponen las consideraciones del GED al formular las recomendaciones y se hace una declaracin
breve sobre las intervenciones no farmacolgicas.

En el anexo 3. Fundamentos de las recomendaciones para el sistema de salud se exponen las consideraciones del
GED al formular las recomendaciones que figuran en el captulo 4.

En el anexo 4. Obtencin y evaluacin de las evidencias se presentan las tablas (GRADE) elaboradas con la
bibliografa encontrada, los estudios acerca de las recomendaciones para el sistema de salud, y los estudios
observacionales acerca de temas sobre los cuales no hay revisiones sistemticas ni ensayos clnicos aleatorizados.

El anexo 5. Programa de investigacin se elabor teniendo en cuenta que muchas cuestiones no pudieron
resolverse completamente debido a la inexistencia de investigaciones al respecto.

En el anexo 6 se describen los requisitos internacionales para la manipulacin y la adquisicin de morfina y de otros
analgsicos opioides para aliviar el dolor.

Por ltimo, en el anexo 7 se presenta una lista de todas las personas que colaboraron en la elaboracin de las
presentes directrices.

Al final del libro figuran un resumen de todos los principios y recomendaciones presentadas en estas directrices, la
lista de referencias bibliogrficas y el ndice alfabtico.

12
INTRODUCCIN
El objetivo general de estas directrices es proporcionar recomendaciones basadas en evidencias acerca del
tratamiento del dolor, tanto con analgsicos opioides como con analgsicos no opioides y medicamentos
adyuvantes, con el fin de mejorar el tratamiento del dolor en nios, es decir, recin nacidos, lactantes y nios de
hasta 10 aos, con dolor persistente relacionado con enfermedades mdicas. Asimismo, pueden aplicarse a
adolescentes, dado que la mayora de las evidencias encontradas y evaluadas proceden de estudios realizados en
poblaciones que incluyen a pacientes de 0 a 18 aos.

Las directrices tratan especficamente del tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con
enfermedades mdicas, entendindose por dolor persistente todo dolor de larga duracin, y por
enfermedades mdicas situaciones especficas en las que hay un dao tisular continuo que hace que el
tratamiento farmacolgico est claramente indicado.

Los tipos de dolor incluidos son el dolor nociceptivo debido a la inflamacin o a lesiones tisulares y el dolor
neuroptico por compresin o destruccin nerviosa ocasionada por enfermedades. Las afecciones tomadas en
consideracin son, entre otras, el dolor persistente causado por el cncer y el tratamiento del cncer, infecciones
importantes (por ejemplo, el VIH/sida), la artritis y otras enfermedades reumticas, la drepanocitosis, los
traumatismos, las quemaduras , el dolor neuroptico persistente tras la amputacin, etc.

De estas directrices se excluyen el dolor por traumatismos agudos y el dolor perioperatorio o relacionado con otros
procedimientos. Tampoco se aborda el dolor crnico complejo sin signos de destruccin tisular, como la fibromialgia,
las cefaleas o el dolor abdominal recurrente, dado que el tratamiento de estas afecciones requiere un enfoque
multimodal en el que se utilizan ampliamente tanto el tratamiento farmacolgico como tcnicas no farmacolgicas.
Las intervenciones no farmacolgicas, como el tratamiento cognitivo-conductual, otras tcnicas psicolgicas o las
intervenciones fsicas son importantes, generalmente efectivas y forman parte de un plan teraputico integrado del
dolor. No obstante, el examen de estas tcnicas y las recomendaciones al respecto se encuentran fuera del mbito de
las presentes directrices.

Adems, los tratamientos especficos de algunas enfermedades, como el cncer o la drepanocitosis, son un
componente esencial de la atencin, pero tambin se encuentran fuera del mbito de las presentes directrices.

Los destinatarios de las presentes directrices son los profesionales sanitarios en su sentido ms amplio, es decir,
desde los mdicos clnicos, los clnicos de nivel medio, los enfermeros y los farmacuticos hasta el personal que
cuida de los nios. Asimismo, se destinan a los planificadores de polticas y a los gestores de la salud pblica y de
programas, que aunque no estn directamente involucrados en la atencin a los nios, desempean una funcin
esencial para que el tratamiento rpido, eficaz y seguro del dolor est disponible en los diversos niveles del sistema
de salud. Los planificadores de polticas y los organismos de reglamentacin son esenciales para facilitar el acceso
legal a los analgsicos opioides para el tratamiento del dolor y garantizar su uso adecuado.

Estas directrices tambin constituyen la base para otras publicaciones de la OMS relacionadas con el tratamiento
del dolor moderado a intenso en nios y destinadas a pblicos ms especficos, tales como los profesionales de los
cuidados paliativos, los farmacuticos o los planificadores de polticas y los directores de hospitales. Dichas
publicaciones pueden consistir en tarjetas con tablas posolgicas o psteres dirigidos a los pacientes y sus
cuidadores. Adems, las recomendaciones de estas directrices se utilizarn para actualizar otros documentos de la
OMS relacionados con orientaciones sobre la salud del nio.

Lo ideal sera proceder a la actualizacin de estas directrices en un plazo de cuatro a cinco aos. No obstante,
teniendo en cuenta los recursos considerables que se han invertido en la elaboracin de las presentes directrices y
la escasez de estudios sobre el dolor persistente en la poblacin peditrica, no ser posible realizar una
actualizacin importante si no se acta sobre el programa de investigacin anexo a las presentes directrices.

13
El proceso de elaboracin de estas directrices se describe en la seccin A2.1 del anexo 2, y le siguen los
fundamentos de todas las recomendaciones clnicas. Los fundamentos de las recomendaciones sobre las polticas
sanitarias figuran en el anexo 3. En esencia, la fuerza de las recomendaciones se divide en dos niveles ("fuertes" o
"dbiles"), que deben ser interpretados por los pacientes, los clnicos y los planificadores de polticas tal como se
explica en el recuadro 0.2.

Recuadro 0.1 Definicin de la calidad de las evidencias segn el sistema GRADE

Alta: es improbable que nuevas investigaciones modifiquen la confianza en las estimaciones del efecto.
Moderada: es probable que nuevas investigaciones tengan un impacto importante en la confianza en las
estimaciones del efecto y puedan cambiarlas.
Baja: es muy probable que nuevas investigaciones tengan un impacto importante en la confianza en las
estimaciones del efecto y puedan cambiarlas.
Muy baja: hay una gran incertidumbre sobre todas las estimaciones del efecto.

Recuadro 0.2 Interpretacin de las recomendaciones fuertes y dbiles

Las recomendaciones fuertes pueden interpretarse del modo siguiente:

pacientes: la mayora de ellos desearan la medida recomendada, y solo una pequea proporcin no la querra;
clnicos: la mayora de los pacientes recibiran la medida recomendada, y la observancia de esa recomendacin
es una medida de la buena calidad de la atencin;
planificadores de polticas: la recomendacin se puede adoptar como poltica en la mayora de las situaciones y
debera utilizarse sin duda en la formulacin de polticas.

Las recomendaciones dbiles pueden interpretarse del modo siguiente:

pacientes: la mayora de los pacientes en esta situacin desearan la medida recomendada, pero muchos no la
querran;
clnicos: ayudaran a los pacientes a tomar una decisin acorde con sus propios valores;
planificadores de polticas: es necesario un debate considerable y la implicacin de las partes interesadas.

Los perfiles farmacolgicos de los medicamentos recomendados como de primera eleccin se extrajeron del
Formulario modelo OMS de medicamentos de uso peditrico (1) y se adaptaron para el uso en nios con dolor
persistente debido a enfermedades mdicas. Los perfiles farmacolgicos de los analgsicos opioides destinados al
cambio de opioides en condiciones de seguridad se compilaron con los mtodos utilizados en dicho Formulario.

Las recomendaciones formuladas con respecto a las cuestiones relacionadas con los sistemas de salud se basan en
la experiencia publicada y no publicada acerca del tratamiento del dolor en los sistemas de salud, as como en la
prestacin y la calidad de la atencin dispensada a otras afecciones mdicas (Captulo 4, Mejora del acceso al alivio
del dolor en los sistemas de salud y Anexo 3, Fundamentos de las recomendaciones para el sistema de salud). Estas
recomendaciones se basan en la opinin de los expertos del GED.

14
Antes de describir el tratamiento farmacolgico del dolor en el captulo 3, se presenta una introduccin a los tipos
de dolor y a su importancia para el tratamiento (captulo 1) y una introduccin a la evaluacin del dolor en los nios
(captulo 2). Una buena evaluacin del dolor es esencial para su tratamiento adecuado.

Los potenciales conflictos de intereses y su gestin se mencionan en el Anexo 7, Lista de colaboradores en la

presente publicacin.

15
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

1. CLASIFICACIN DEL DOLOR EN LOS NIOS

16
En este captulo se presentan y explican cuatro de los sistemas de
clasificacin del dolor ms utilizados. Existen varios sistemas de
clasificacin, pero no hay ninguno adoptado internacionalmente de
forma unnime. Este captulo permite distinguir los diferentes
trminos utilizados para categorizar el dolor y el sistema de
clasificacin al que pertenecen. Asimismo se definen los sistemas de
clasificacin pertinentes para el tratamiento clnico del dolor y se
describen las causas ms frecuentes del dolor en la infeccin por
VIH/sida, el cncer y la drepanocitosis.

1.1 Introduccin a la clasificacin del dolor

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional
desagradable que se relaciona con un dao tisular real o potencial, o que se describe en trminos de ese dao (2).
La definicin hace hincapi en la naturaleza fsica y emocional del dolor. Con respecto al dolor en los nios cabe
aadir que La incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que alguien est sufriendo
dolor y necesite un tratamiento analgsico apropiado. El dolor es siempre subjetivo (3)

El dolor es un fenmeno multidimensional, con componentes sensoriales, fisiolgicos, cognitivos, afectivos,

conductuales y espirituales. Las emociones (componente afectivo), las respuestas conductuales al dolor (componente
conductual), las creencias, las actitudes, y en particular las actitudes espirituales y culturales con respecto al dolor y a
su control (componente cognitivo) alteran la forma como se padece el dolor (componente sensorial) modificando la
transmisin de los estmulos nocivos (desagradables) al cerebro (componente fisiolgico) (Figura 1.1).

Figura 1.1 Diagrama de las mltiples dimensiones del dolor que modifican la transmisin de
los estmulos nocivos al cerebro

Estmulos Transmisin Percepcin

Experiencia
nocivos fisiolgica del sensorial del
dolorosa
dolor dolor

Dimensiones del dolor

Cognitiva Afectiva Conductual

Creencias,
actitudes,
Cambios de
actitudes Emociones
comportamiento
espirituales y
culturales

17
Los cuatro sistemas ms utilizados se basan en (4, 5):

el mecanismo fisiopatolgico del dolor (nociceptivo o neuroptico)

su duracin (crnico, agudo, intercurrente)
su etiologa (maligna o no maligna)
su localizacin anatmica

Algunas de las causas de dolor persistente en los nios son (6):

1. Las enfermedades crnicas, como la drepanocitosis, la artritis y otras enfermedades reumticas que
constituyen importantes causas de dolor osteomuscular, y afecciones crnicas como la enteropata
inflamatoria, que pueden causar dolor abdominal recurrente.
2. Los traumatismos lesiones fsicas, trmicas, elctricas y qumicas (por ejemplo, quemaduras), que pueden
producir dolor de miembro fantasma o dolor de espalda.
3. Enfermedades potencialmente mortales, como el cncer o la infeccin por VIH/sida, y su tratamiento, que
pueden causar dolor simultneamente agudo y crnico.
1
El dolor idioptico es el que no tiene una etiologa identificable, como ocurre con la mayora de las cefaleas y el
dolor abdominal recurrente.

En enfermedades especficas, como el cncer, la infeccin por VIH/sida o la drepanocitosis, el dolor puede
clasificarse como agudo, crnico o mixto (agudo y crnico), y puede deberse a las numerosas causas comentadas
en la seccin 1.3.

1.2 Sistemas de clasificacin del dolor

1.2.1 Clasificacin fisiopatolgica

Hay dos grandes tipos de dolor: nociceptivo y neuroptico. La distincin clnica entre uno y otro es til porque los
enfoques teraputicos son diferentes.

El dolor nociceptivo aparece cuando una lesin tisular activa receptores especficos del dolor, denominados
nociceptores, que son sensibles a los estmulos nocivos. Los nociceptores pueden responder a estmulos como el
calor, el fro, la vibracin o el estiramiento, as como a sustancias qumicas liberadas por los tejidos en respuesta a
la falta de oxgeno, la destruccin de los tejidos o la inflamacin. Este tipo de dolor puede clasificarse como
somtico o visceral, dependiendo de la localizacin de los nociceptores activados.
El dolor somtico es causado por la activacin de nociceptores presentes en tejidos superficiales (piel, mucosa
de la boca, nariz, uretra, ano, etc.) o en tejidos profundos, como huesos, articulaciones, msculos o tejido
conectivo. Por ejemplo, las alteraciones tisulares ocasionadas por cortes o esguinces producen dolor somtico
superficial, mientras que los calambres musculares por falta de oxigenacin producen dolor somtico profundo.
El dolor visceral es causado por la activacin de nociceptores localizados en las vsceras (rganos internos
encerrados en cavidades, como los rganos torcicos y abdominales). Puede deberse a infecciones, distensin
por lquidos o gases, estiramiento o compresin, generalmente por tumores slidos.

El dolor neuroptico es causado por el dao estructural y la disfuncin de las neuronas del sistema nervioso central
(SNC) o perifrico (7). Cualquier proceso que dae los nervios, como las afecciones metablicas, traumticas,
infecciosas, isqumicas, txicas o inmunitarias, puede ocasionar dolor neuroptico. Adems, el dolor neuroptico
puede deberse a compresin nerviosa o al procesamiento anormal de las seales dolorosas por el cerebro o la
mdula espinal.

1
Los nios pueden verse afectados por varios tipos de cefaleas, como la migraa, la cefalea tensional o la cefalea acumulada (de
Horton).

18
El dolor neuroptico puede ser perifrico (consecuencia directa de lesiones o enfermedades que afecten a los
nervios perifricos, a los ganglios de las races dorsales o a las races dorsales) o central (consecuencia directa de
lesiones o enfermedades que afecten al SNC). Sin embargo, no siempre es posible una distincin clara.

El dolor neuroptico est poco estudiado en lactantes, nios y adolescentes. Entre las causas de dolor neuroptico
perifrico en nios se encuentran las lesiones nerviosas y el atrapamiento o compresin externa de los nervios por
cualquier lesin ocupante de espacio, como tumores o abscesos; el dao de los nervios causado por la infeccin
por el VIH o los efectos txicos del tratamiento antirretrovrico; los tumores benignos de los nervios, como los
neurofibromas o los neuromas cicatriciales postraumticos o posquirrgicos; el dolor de miembro fantasma; la
infiltracin nerviosa por el cncer, o el dao de los nervios causado por el tratamiento del cncer (por ejemplo, la
quimioterapia o la radioterapia). Entre las causas de dolor neuroptico central se encuentran las lesiones de la
mdula espinal. Adems, los nios pueden verse afectados por otros sndromes dolorosos neuropticos, como las
neuropatas perifricas degenerativas congnitas y las neuropatas inflamatorias (por ejemplo, el sndrome de
Guillain-Barr) (8, 9). Muchas de las afecciones neuropticas frecuentes en los adultos, como la neuropata
diabtica, la neuralgia posherptica o la neuralgia del trigmino, son raras en los nios.

El dolor neuroptico se asocia a muchos tipos de disfuncin sensorial que se definen en la tabla 1.1.

Tabla 1.1 Caractersticas sensoriales comunes que sugieren dolor neuroptico

Disfuncin sensorial Definicin

Alodinia Dolor debido a estmulos que normalmente no provocan dolor. Por ejemplo, un ligero
toque puede provocar dolor intenso.
Hiperalgesia Aumento de la respuesta dolorosa a un estmulo normalmente doloroso (tctil o
trmico; ambos son raros). La hiperalgesia al fro es ms frecuente que al calor.
Hipoalgesia Disminucin de la respuesta dolorosa a un estmulo normalmente doloroso (tctil o
trmico; ambos son frecuentes).
Parestesia Sensacin anormal, como hormigueo, picor o adormecimiento, a un estmulo que
normalmente no es desagradable. Puede ser espontnea o provocada.
Disestesia Sensacin desagradable. Puede ser espontnea o provocada.
Hiperestesia Aumento de la sensibilidad a la estimulacin (tctil o trmica; ambas son raras).
Hipoestesia Disminucin de la sensibilidad a la estimulacin (tctil o trmica; ambas son frecuentes).

Fuente: (7)

Dolor mixto. El dolor neuroptico puede coexistir con el dolor nociceptivo. En algunas enfermedades los pacientes
pueden tener un dolor mixto, somtico, visceral y neuroptico, todos ellos al mismo tiempo o separadamente, en
distintos momentos. Los diferentes mecanismos fisiopatolgicos que se han descrito pueden aparecer juntos y
producir dolor mixto. Algunos ejemplos son los traumatismos que daan los tejidos y los nervios, las quemaduras
(que afectan a la piel y a las terminaciones nerviosas) y el cncer, que causa compresin nerviosa externa, adems
de daar los nervios por infiltracin.

19
La distincin clnica entre los dolores nociceptivo y neuroptico se basa en el origen anatmico del estmulo, si es difuso
o est bien localizado, y las caractersticas del dolor (vivo, sordo, quemante, etc.), tal como se describe en la tabla 1.2.

En algunos tipos de afecciones los mecanismos fisiopatolgicos del dolor no se conocen bien o no se pueden
demostrar. Esos dolores suelen considerarse equivocadamente como psicgenos. Aunque los factores psicolgicos
influyen en la percepcin del dolor, el dolor verdaderamente psicgeno es muy raro. Las limitaciones de nuestros
conocimientos y de las pruebas diagnsticas pueden ser otro de los motivos de que no se encuentre la causa, por lo
que se recomienda que en lugar de psicgeno se utilice el trmino idioptico (10), manteniendo as abierta la
posibilidad de diagnosticar un proceso orgnico que puede manifestarse en una fase ms tarda o cuando se
disponga de instrumentos diagnsticos ms sensibles.

Si no se encuentran alteraciones fsicas en el examen clnico ni en las pruebas de laboratorio o de imagen, resulta
ms eficaz centrarse en la rehabilitacin y la restauracin de la funcin que en la repeticin de las investigaciones.

Todos los pacientes con dolor deben ser tratados con tcnicas farmacolgicas o no farmacolgicas,
independientemente de que se pueda identificar o no su causa. La incapacidad para establecer la causa no debe
ser motivo para concluir que el dolor es simulado.

1.2.2 Clasificacin en funcin de la duracin del dolor

El dolor agudo suele definirse como el que dura menos de 30 das, y el crnico como el que dura ms de 3 meses.
Sin embargo, estas definiciones son arbitrarias y no esenciales para decidir las estrategias teraputicas. Los
sntomas y las causas de ambos tipos de dolor pueden solaparse, y los factores fisiopatolgicos pueden ser
independientes de la duracin. Por consiguiente, esta divisin en dolor agudo y crnico en funcin de la duracin
puede resultar problemtica.

Dolor agudo. De comienzo sbito, se siente inmediatamente despus de la lesin y es intenso, pero generalmente
de corta duracin (4). Aparece a consecuencia de lesiones tisulares que estimulan los nociceptores y generalmente
desaparece cuando se cura la lesin.

Dolor crnico. Es un dolor continuo o recurrente que persiste ms all del tiempo normal de curacin (3). Puede
aparecer como un dolor agudo y persistir mucho tiempo o reaparecer debido a la persistencia de los estmulos
nocivos o a la exacerbacin repetida de una lesin. Tambin puede aparecer y persistir en ausencia de una
enfermedad o una fisiopatologa identificables. Puede afectar negativamente todos los aspectos de la vida
cotidiana, tales como la actividad fsica, la asistencia a la escuela, el sueo, las interacciones familiares o las
relaciones sociales, y puede producir angustia, ansiedad, depresin, insomnio, fatiga o cambios de humor, tales
como irritabilidad o una actitud negativa frente al dolor. Como el dolor es el resultado de las interacciones de
muchos factores, al evaluar sus caractersticas clnicas hay que tener en cuenta al nio en su totalidad. Por
consiguiente, para aliviar el dolor puede ser necesario un enfoque holstico.

20
Dolor episdico o recurrente. El dolor aparece de forma intermitente durante un largo periodo de tiempo y el nio
puede no sufrir dolor entre los episodios dolorosos. Estos episodios son a menudo de intensidad, calidad y
frecuencia variables a lo largo del tiempo, con lo que resultan impredecibles. Este tipo de dolor puede ser
indiferenciable del dolor agudo recurrente pero podra tener repercusiones ms graves en la vida fsica y psicosocial
del nio. Algunos ejemplos son la migraa, el dolor episdico de la drepanocitosis y el dolor abdominal recurrente. El
dolor persistente puede coexistir con el recurrente, especialmente en afecciones como la drepanocitosis.

Dolor intercurrente. Se caracteriza por un aumento temporal de la intensidad del dolor por encima del nivel
doloroso preexistente, por ejemplo, cuando un nio cuyo dolor est bien controlado con un rgimen analgsico
estable presenta sbitamente una exacerbacin aguda del dolor. Suele ser de inicio sbito, intenso y de corta
duracin. Pueden producirse varios episodios diarios de dolor intercurrente. Es una caracterstica bien conocida del
dolor del cncer, pero tambin aparece en afecciones no malignas (11, 12). El dolor intercurrente puede aparecer
de forma inesperada e independientemente de cualquier estmulo, es decir, sin un incidente anterior ni un factor
precipitante evidente.

Dolor incidente o debido al movimiento. Tiene una causa identificable y puede ser inducido por movimientos
simples, como el caminar, o por maniobras que habitualmente exacerban el dolor, tales como el apoyo del peso en
una extremidad, la tos o la miccin. Los procedimientos diagnsticos o teraputicos tambin pueden producir dolor
incidente.

Dolor de fin de dosis. Se produce cuando, hacia el final del intervalo entre dosis, la concentracin sangunea del
medicamento cae por debajo de la concentracin analgsica mnima eficaz.

La expresin "dolor persistente" se utiliza en las presentes directrices para referirse al dolor de larga duracin
relacionado con enfermedades mdicas, como el asociado a infecciones importantes (VIH, por ejemplo),
al cncer, al dolor neuroptico crnico (por ejemplo, tras una amputacin) y al dolor episdico,
como ocurre en las crisis drepanocticas.

1.2.3 Clasificacin etiolgica

La clasificacin etiolgica es de escasa relevancia para el mecanismo y el tratamiento del dolor en los nios, dado que
la categorizacin se basa habitualmente en el hecho de que la enfermedad subyacente sea maligna o no maligna.

1.2.4 Clasificacin anatmica

El dolor se clasifica frecuentemente en funcin de su localizacin (por ejemplo, cabeza, espalda o cuello) o de la
funcin anatmica del tejido afectado (por ejemplo, miofascial, reumtico, esqueltico, neurolgico o vascular). Sin
embargo, la localizacin y la funcin solo se ocupan de la dimensin fsica, y no incluyen el mecanismo subyacente
(13). En consecuencia, aunque puedan ser tiles en el diagnstico diferencial, las clasificaciones anatmicas no
ofrecen un marco para el tratamiento clnico del dolor.

21
Tabla 1.2 Caractersticas diferenciales de los dolores nociceptivo y neuroptico
Referencia e
Tipo de Origen del irradiacin del dolor
Localizacin Carcter Ejemplos
dolor estmulo o disfuncin
sensorial
Nociceptivo En los nociceptores Bien localizado. Generalmente vivo, Ninguna. Abscesos.
de la piel o las puede ser Dolor por la incisin
Somtico mucosas (boca, quemante o quirrgica.
superficial nariz, uretra, ano, punzante. Traumatismo
etc.). El estmulo superficial.
nociceptivo es Quemadura
evidente. superficial.
Nociceptivo En los nociceptores Generalmente Generalmente En algunos casos Dolor seo por
seos, musculares, bien localizado, sordo, fijo o pulstil. referido a la piel metstasis.
Somtico articulares y del con dolor a la suprayacente. Fracturas.
profundo tejido conectivo. El palpacin. Sin disfuncin Calambres musculares.
estmulo sensorial asociada. Episodios
nociceptivo es vasooclusivos de la
evidente. drepanocitosis.
Nociceptivo En los nociceptores Mal localizado, Generalmente de En algunos casos Dolor de la pirosis o el
de rganos internos, difuso. naturaleza vaga, referido a la piel estreimiento.
Visceral como el hgado, el La palpacin del sorda, fija, inervada por las Dolor producido por
pncreas, la pleura lugar puede espasmdica u mismas races distensin por
o el peritoneo. generar un dolor opresiva, con sensitivas que inervan metstasis hepticas, o
somtico sensacin de el rgano enfermo. El distensin pleural por
acompaante. presin profunda, dolor visceral puede pleuritis, como ocurre
constrictiva o clica. irradiarse, pero no en la neumona o la
Se acompaa con una distribucin tuberculosis.
frecuentemente de nerviosa directa. Sin
nuseas, diaforesis disfuncin sensorial
y vmitos. asociada.
Neuroptico Se genera en Mal localizado, Difcil de describir. Se percibe en el Dolor neuroptico
diversos sitios y no difuso, en una Diferentes territorio inervado central debido a
siempre depende de zona de poblaciones por el nervio daado. lesin medular
un estmulo. disfuncin pueden utilizar Puede haber traumtica o
sensorial en la diferentes irradiacin anormal. tumoral.
regin anatmica adjetivos: Se asocia a disfuncin Neuropatas
de distribucin - quemante o sensorial (disestesia, perifricas dolorosas
del nervio punzante; hipoestesia, por VIH/sida, cncer o
correspondiente. - vivo o hiperestesia o tratamiento
fulgurante. alodinia). antineoplsico (por
Puede ser ejemplo,
persistente o quimioterapia con
recurrente. vincristina).
Dolor de miembro
fantasma.

Fuentes: adaptado de (7, 8, 14, 15).

22
1.3 Causas y clasificacin del dolor asociado a enfermedades
especficas
1.3.1 Causas y tipos de dolor en nios con VIH/sida

Entre los tipos de dolor frecuentes en lactantes infectados por el VIH se encuentran las cefaleas, el dolor bucal,
abdominal, neuromuscular, torcico y de odos, la odinofagia (dolor al deglutir), las mialgias y las artralgias (16, 17).
En nios de ms edad el tipo de dolor suele depender del estadio clnico de la infeccin. En los estadios iniciales, la
mayora de los dolores suelen deberse a afecciones oportunistas, por lo que son de naturaleza somtica y
transitoria. En los ltimos estadios de la enfermedad siguen apareciendo dolores somticos, pero tambin se
observan dolores neuropticos, como los causados por mielopatas y neuropatas perifricas.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido criterios clnicos de estadificacin de los nios infectados por el
VIH. Hay cuatro estadios clnicos basados en los sntomas que sirven para orientar la toma de decisiones mdicas (18):
Estadio I: asintomtico, linfadenopata generalizada persistente.
Estadio II: manifestaciones mucocutneas, herpes zster, infecciones recurrentes de las vas respiratorias
superiores.
Estadio III: diarrea persistente inexplicada, fiebre persistente inexplicada, candidiasis oral, tuberculosis
ganglionar, tuberculosis pulmonar, infeccin bacteriana grave (por ejemplo, neumona).
Estadio IV: consuncin grave o malnutricin grave inexplicadas, infecciones bacterianas graves recurrentes,
tuberculosis extrapulmonar.

Los nios con VIH/sida sufren dolor a lo largo de todo el curso de la enfermedad. El dolor relacionado con la
enfermedad puede deberse a afecciones infecciosas o no infecciosas, y ser agudo o crnico. Deben tenerse en
cuenta el dolor asociado a infecciones oportunistas (por ejemplo, neumona, meningitis o gastroenteritis) y el
tratamiento del dolor causado por cualquier procedimiento. Adems, al seleccionar la opcin teraputica hay que
tener en cuenta los problemas planteados por las interacciones farmacolgicas. A continuacin se resumen los
tipos de dolor observados en pacientes con VIH/sida, caracterizados en funcin de los sntomas asociados a su
localizacin y de la etiologa (16, 19).

Causas de dolor agudo en la infeccin por VIH/sida

Dolor en la cavidad bucal: las lceras aftosas y las infecciones orales por cndidas (placas blancas o llagas rojas),
herpes (calenturas) o citomegalovirus pueden causar disfagia y dolor en la lengua, encas, labios o paladar, que
a veces se acompaan de diarrea y vmitos. El dolor en la cavidad bucal reduce la ingesta y aumenta la prdida
de peso, la malnutricin, el retraso del crecimiento y la progresin hacia el sndrome de consuncin (descrito
ms adelante). En casos avanzados de candidiasis la infeccin puede extenderse al esfago y causar dolor, sobre
todo al tragar.
Dolor abdominal: puede ser causado por infecciones intestinales y urinarias, pancreatitis, hepatitis o colitis. El
dolor abdominal se acompaa frecuentemente de diarrea y vmitos. El dolor clico o episdico es frecuente en
caso de infeccin u obstruccin intestinal (por ejemplo, secundaria a inflamacin). Los nios infectados por el
VIH tambin pueden padecer sepsis abdominal y presentar abdomen agudo, en el que el dolor es continuo,
intenso y exacerbado por el movimiento.
Cefaleas: pueden deberse a sinusitis, meningitis o encefalitis. Los nios infectados por el VIH tambin pueden
tener cefaleas por causas no infecciosas, como la cefalea tensional o la migraa. Las infecciones del SNC pueden
producir fiebre, convulsiones epilpticas y alteraciones de la consciencia, adems de dolor.

23
 Dolor neurolgico y neuromuscular: es frecuente en el contexto de la encefalopata esttica o progresiva,
especialmente cuando hay hipertona, espasticidad y espasmos musculares. Las miopatas y el herpes zster son
otras causas importantes de dolor neurolgico o neuromuscular.
Dolor de odos: puede deberse a infecciones del odo medio (otitis media) o externo (otitis externa).
Dolor cutneo causado por lceras y erupciones: puede deberse a infecciones (vricas, bacterianas o fngicas) y
ser agudo o crnico. La varicela y el herpes simple producen vesculas que pueden doler o picar. La celulitis
aguda tambin puede producir dolor cutneo.
Dolor torcico: la neumona y la tuberculosis pulmonar acompaadas de disnea grave y tos pueden causar dolor
y angustia.
Dolor generalizado: algunos nios infectados por el VIH se quejan de dolor generalizado, sin localizarlo en
ningn sitio. Este tipo de dolor suele aparecer en nios muy enfermos.
Efectos colaterales del tratamiento antirretrovrico: algunos de ellos, como la diarrea, pueden producir
complicaciones dolorosas, como la dermatitis del paal. Entre los efectos colaterales especficos de algunos
medicamentos se encuentran el dolor muscular (zidovudina), las cefaleas (efavirenz) y el dolor abdominal
(estavudina).

Causas de dolor persistente en la infeccin por VIH/sida

Dolor neuroptico: neuropata perifrica por dao de los nervios causado por el VIH o los efectos adversos del
tratamiento antirretrovrico, que cursa con molestias, quemazn o adormecimiento. Los inhibidores
nucleosdicos de la transcriptasa inversa (sobre todo la estavudina y la didanosina) se asocian particularmente a
neuropata (20). El herpes zster puede causar dolor intenso despus de la curacin de las lesiones debido a
una neuropata (neuralgia posherptica).
Sndrome de consuncin: puede asociarse a diarrea crnica (que contribuye a la ulceracin de las nalgas y
dolores clicos), ulceracin de la boca y garganta, fatiga, fiebre y debilidad (que potencia la experiencia del
dolor), depresin, dolor osteomuscular, dolor abdominal y neuropata secundaria a carencias nutricionales.

1.3.2 Causas y tipos de dolor en nios con cncer

En los pases desarrollados, el dolor que sufren los nios con cncer se relaciona sobre todo con el tratamiento y los
procedimientos diagnsticos y teraputicos. El dolor relacionado con el tumor es frecuente en el momento del
diagnstico, sobre todo en caso de recurrencia, y tambin cuando el cncer es resistente al tratamiento. En los pases
en desarrollo, en los que muchos nios con cncer se presentan en estadios avanzados y en los que pocos tienen
acceso a la quimioterapia o radioterapia, el dolor del cncer suele deberse a la progresin de la enfermedad (21).

La masa tumoral puede producir dolor por distensin, compresin o infiltracin de los tejidos. La inflamacin
debida a infeccin, necrosis u obstruccin tambin puede ser causa de dolor. La clasificacin del dolor del cncer
plantea dificultades singulares debido a la complejidad y variedad de mecanismos fisiopatolgicos y sndromes
dolorosos, y a la necesidad de proporcionar informacin sobre el pronstico y los resultados del tratamiento. En el
cncer, el dolor relacionado con la enfermedad puede ser agudo o crnico (2123).

Causas de dolor agudo en nios con cncer

En el cncer, el dolor agudo puede ser causado por invasin directa de las estructuras anatmicas por el tumor, que
produce dolor por presin, distensin, inflamacin, obstruccin o compresin del tejido nervioso. El dolor agudo
tambin puede estar relacionado con procedimientos diagnsticos o teraputicos, como la aspiracin de la mdula
sea o la puncin lumbar. Asimismo, se puede producir dolor incidente por causas no relacionadas o por
enfermedades concomitantes. La compresin metastsica de la mdula espinal puede ser una causa de dolor de
espalda agudo, y los tumores cerebrales metastsicos pueden causar cefaleas intensas. La mucositis tras la
quimioterapia o la radioterapia es otra causa frecuente de dolor en nios con cncer.

24
Causas de dolor persistente en nios con cncer
El dolor crnico puede ser causado por el crecimiento tumoral en s mismo o por diversos procedimientos
diagnsticos y teraputicos relacionados con el cncer, como la amputacin de un miembro o la quimioterapia. Las
neoplasias malignas comunes en la infancia, como la leucemia, el linfoma, los sarcomas seos o el neuroblastoma,
pueden causar dolor seo y articular difuso. Las leucemias, los tumores cerebrales y los linfomas pueden causar
cefaleas. El dolor neuroptico es causado por lesiones del sistema nervioso debidas a la compresin o infiltracin de
los nervios o de la mdula espinal, o por lesiones ocasionadas por el tratamiento (quimioterapia, radioterapia). Este
tipo de dolor suele ser intenso y generalmente se describe como quemante, vivo, fulgurante u hormigueo.

1.3.3 Causas y tipos de dolor en nios con drepanocitosis

La drepanocitosis es una enfermedad gentica frecuente, caracterizada por la presencia de una hemoglobina
anormal (hemoglobina S) en los eritrocitos. El trmino "drepanocitosis" suele aplicarse a todas las afecciones
asociadas al fenmeno de falciformacin de los eritrocitos, mientras que la expresin "anemia drepanoctica" suele
aplicarse a los casos homocigticos para la hemoglobina S (HbS). Adems, el trastorno puede deberse a otras
alteraciones genticas, como el heterocigotismo compuesto para la HbS y otra hemoglobina anormal (por ejemplo,
la HbC) o la HbS y la beta-talasemia. Todas estas afecciones pueden tener una gravedad variable, dependiendo del
defecto gentico subyacente y de otros factores genticos interactuantes. Las personas heterocigticas para la HbS
(rasgo falciforme) suelen ser asintomticas. La presencia de HbS hace que los eritrocitos se vuelvan rgidos y
adquieran la forma de una hoz (que es lo que significa falciforme). Cuando se agrega un gran nmero de eritrocitos
falciformes se dificulta el flujo sanguneo, hecho que ocasiona crisis o episodios vasooclusivos dolorosos. La
isquemia consiguiente produce lesiones tisulares y necrosis celular, que causa dolor nociceptivo. El dolor puede
tener orgenes diversos (por ejemplo, osteomuscular o visceral), y los nios y adolescentes afectados sufren dolor
tanto episdico (tambin llamado agudo) como persistente (24, 25).

Dolor episdico (agudo) en la drepanocitosis. Se debe a los episodios vasooclusivos ("crisis falciformes"). Las
localizaciones ms frecuentes de estos episodios dolorosos son los brazos, piernas, abdomen, trax y espalda. Los
nios describen el dolor asociado a la drepanocitosis como fijo, fatigante y molesto. Los nios con drepanocitosis
pueden tener dolor desde los 6 a 12 meses de edad. Por trmino medio, los episodios dolorosos duran 4 o 5 das,
aunque hay episodios prolongados que pueden durar hasta 3 semanas. Uno de los aspectos ms debilitantes de los
episodios vasooclusivos es su carcter imprevisible con respecto a la frecuencia, intensidad, localizacin y duracin del
dolor (25). Se cree que los episodios vasooclusivos son desencadenados por diversos factores ambientales y estados
psicolgicos, como las grandes altitudes, las temperaturas extremas, las infecciones, la deshidratacin, el estrs o el
cansancio (26). Los episodios dolorosos de los nios con drepanocitosis suelen interferir las actividades intelectuales,
como la asistencia a la escuela o la realizacin de los deberes escolares; las actividades sociales, como la participacin
en actividades con sus familiares y compaeros, y la calidad del sueo y su duracin.

Dolor persistente en la drepanocitosis. Es ms frecuente en adultos que en nios, y en adolescentes que en nios
pequeos. La necrosis avascular por mala oxigenacin de la sangre puede causar dolor crnico en los miembros y
las articulaciones. La mala circulacin puede producir lceras en las piernas. Adems, el colapso vertebral puede
ser fuente de dolor de espalda crnico. A medida que aumenta la frecuencia y la intensidad del dolor crnico en los
nios con drepanocitosis puede producirse un ciclo de adaptacin inadecuada, deterioro de las relaciones y
empeoramiento del dolor (27).

25
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

2. EVALUACIN DEL DOLOR PERSISTENTE EN LA POBLACIN

PEDITRICA

26
El tratamiento ptimo del dolor comienza con su evaluacin precisa y
exhaustiva, que le permite al profesional sanitario tratarlo y aliviar
sufrimientos innecesarios. Dicha evaluacin debe repetirse a intervalos
regulares porque la enfermedad y los factores que influyen en ella
pueden cambiar a lo largo del tiempo. Las evaluaciones peridicas
permiten determinar la eficacia de las diferentes estrategias teraputicas.
En el proceso de evaluacin del dolor participan el nio, sus padres o
cuidadores, y los profesionales sanitarios.

La evaluacin del dolor debe estar integrada en toda la atencin clnica.

La forma en que el nio percibe el dolor es el resultado de factores
biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales. Por
consiguiente, su evaluacin requiere un enfoque integral.

2.1 Examen clnico: anamnesis y exploracin del dolor

La evaluacin inicial del nio que refiera dolor o presente signos conductuales de dolor consta de una anamnesis
detallada del dolor, una exploracin fsica, el diagnstico de las causas y la medicin de la intensidad del dolor con
un instrumento apropiado para la edad. La evaluacin del dolor requiere la obtencin de informacin sobre su
localizacin, duracin y caractersticas, as como de las repercusiones del dolor persistente en diversos aspectos de
la vida del nio, tales como el sueo, su estado emocional, relaciones, desarrollo y funcin fsica (28) (Vase el
recuadro 2.1 ms adelante). El profesional sanitario debe intentar investigar la relacin del dolor con cualquier
factor desencadenante mediante un interrogatorio sobre posibles factores que lo agraven o alivien. Asimismo,
debe preguntar por los tratamientos del dolor que se hayan utilizado anteriormente y su eficacia.

Tras esta evaluacin se podr elaborar y poner en prctica junto con el principal cuidador del nio un plan
teraputico detallado que incluya medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. El dolor debe medirse a intervalos
regulares durante la ejecucin del plan teraputico. Esto permite determinar los cambios de su intensidad a lo
largo del tiempo, evaluar la idoneidad y eficacia del tratamiento elegido y efectuar los ajustes que sean necesarios.
El algoritmo de la figura 2.1 describe estos elementos y las relaciones entre ellos.

El proceso debe incluir una evaluacin del nivel de desarrollo cognitivo del nio e informacin sobre su
comportamiento habitual cuando no tiene dolor. La evaluacin puede plantear problemas en nios que todava no
hablan y en nios con retraso del desarrollo fsico por malnutricin o enfermedad.

27
Figura 2.1 Algoritmo de la evaluacin del dolor en la poblacin peditrica

PROCESO DE EVALUACIN Y MEDICIN DEL DOLOR PEDITRICO

Paciente: recin nacido/lactante/nio/adolescente

Toda visita a un centro sanitario puede causar ansiedad o malestar

Sntomas / diagnstico
El dolor puede ser un sntoma de enfermedad

Clasificacin y evaluacin del dolor

Es importante clasificar y evaluar el dolor antes de decidir el tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico
Identificar posibles obstculos al tratamiento del dolor

Evaluacin del dolor

Anamnesis detallada:
experiencias dolorosas anteriores Medicin del dolor
tratamientos analgsicos anteriores Enfoque:
experiencia dolorosa actual seleccionar un instrumento
Lenguaje no verbal apropiado para la edad y el nivel
Nivel de desarrollo de desarrollo.
Nivel de actividad (sueo, juego, Frecuencia de las mediciones (p.ej.,
alimentacin) cada 4-6 h, o menos)
Exploracin fsica Accin (p.ej., quin realizar la
puntuacin?, cmo se interpretar?,
cundo estarn indicadas
modificaciones de la
farmacoterapia?)

ELABORACIN / AJUSTE DEL

PLAN INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO DEL DOLOR
Intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas

EJECUCIN DEL PLAN

28
Recuadro 2.1 Resumen de las preguntas que debe hacer el profesional sanitario durante la evaluacin clnica

Qu palabras utilizan el nio y sus familiares para caracterizar el dolor?

Qu claves verbales y conductuales utiliza el nio para expresarlo?
Qu hacen los padres o cuidadores cuando el nio tiene dolor?
Qu no hacen los padres o cuidadores cuando el nio tiene dolor?
Qu es lo que funciona mejor para aliviarlo?
Dnde se localiza el dolor y cules son sus caractersticas (localizacin, intensidad, caractersticas descritas por
el nio o los padres: p.ej., vivo, quemante, fijo, punzante, fulgurante, pulstil)?
Cmo empez el dolor actual (sbita o gradualmente)?
Cunto tiempo h te (duracin desde que apareci)?
Dnde se localiza (en uno o varios sitios)?
Altera el sueo o el estado emocional del nio?
Limita la capacidad del nio para realizar sus actividades fsicas normales (sentarse, levantarse, andar, correr)?
Limita la capacidad o deseo del nio de relacionarse con otras personas o de jugar?

La exploracin fsica minuciosa es esencial, y hay que evaluar cuidadosamente cada una de las localizaciones del
dolor. Durante la exploracin, el examinador debe observar cuidadosamente las verbalizaciones y reacciones del
nio (muecas, rigidez abdominal, flexin involuntaria) que puedan indicar dolor. Debe evaluarse todo cambio de la
funcin fsica normal causado por el dolor.

Las informaciones reunidas con la anamnesis y la exploracin ayudarn a establecer un diagnstico diferencial de
las causas del dolor, y pueden orientar la eleccin de pruebas radiolgicas y de laboratorio para confirmar el
diagnstico en caso de que no se haya establecido an.

2.2 Manifestacin del dolor en los nios y medidas apropiadas

para evaluarlo
La manifestacin del dolor depende de la edad del nio y de su desarrollo cognitivo, as como del contexto
sociocultural. Hay que prestar especial atencin a las variaciones dependientes del nivel de desarrollo en cualquier
manifestacin conductual del dolor.

Para expresar el dolor, los nios pequeos suelen utilizar palabras simples que aprenden de sus padres (tales como
"ay"), y pueden sealar el lugar que les duele. La capacidad de manifestar el dolor verbalmente aparece entre los 2
y los 4 aos. Gradualmente aprenden a distinguir tres niveles de dolor, tales como "un poco", "bastante" y "mucho".
Hacia los 5 aos, pueden describir el dolor y definir su intensidad. A los 6 aos pueden diferenciar claramente los
niveles de intensidad del dolor. Los nios de 7 a 10 aos pueden explicar por qu duele (29).

En los nios que no hablan, las informaciones sobre el dolor dependen de los padres y cuidadores (30, 31). Los
padres suelen saber cules son las respuestas conductuales tpicas de sus hijos al dolor, y esta informacin puede
incorporarse a la evaluacin. La observacin del comportamiento en relacin con el dolor es un enfoque vlido de
la evaluacin de este en menores de 3 aos y en nios con aptitudes verbales y cognitivas limitadas. Esas
respuestas conductuales pueden variar dependiendo de que el dolor sea agudo o persistente.

29
Los principales indicadores conductuales del dolor agudo son:
la expresin facial
los movimientos y posturas del cuerpo
la imposibilidad de consuelo
el llanto
los gemidos

Estas respuestas conductuales pueden reducirse cuando el dolor es persistente, excepto durante las
exacerbaciones agudas. En nios con dolor crnico se pueden observar los indicadores conductuales siguientes (32):
posturas anormales
miedo a moverse
ausencia de expresin facial
falta de inters por el entorno
quietud excesiva
aumento de la irritabilidad
bajo estado de nimo
alteraciones del sueo
enfado
cambios del apetito
bajo rendimiento escolar

Sin embargo, los nios pueden no presentar ninguno de los signos esperados. Pueden negar el dolor por miedo a
que el tratamiento sea an ms doloroso (p.ej., pueden tener miedo a las inyecciones). La ausencia de estos signos
no significa ausencia de dolor, y hay que tener cuidado para no subestimarlo.

Los cuidadores suelen ser la principal fuente de informacin, especialmente en el caso de los nios que todava no
hablan, pues son quienes mejor conocen las experiencias dolorosas anteriores del nio y su comportamiento
frente al dolor. Sus comportamientos, creencias y percepciones pueden tener gran influencia en la respuesta del
nio al dolor (33). Las estrategias utilizadas por los padres y cuidadores para consolar al nio, tales como mecerlo,
tocarlo o tranquilizarlo verbalmente deben ser tenidas en cuenta al observar alteraciones conductuales.

La manifestacin del dolor puede ser muy diferente en nios con malnutricin grave, que suelen estar menos
estimulados y presentar retraso del desarrollo debido a la malnutricin y/o a afecciones crnicas concomitantes.
Esos nios suelen responder al dolor de forma diferente a cmo lo hacen los nios bien nutridos. Los nios
subnutridos pueden no manifestar el dolor mediante expresiones faciales y llanto, sino gimotear o quejarse
dbilmente, y presentar respuestas fsicas limitadas debido a su escaso desarrollo y apata (16).

2.3 Documentacin del dolor: uso de instrumentos de

medicin
Se han creado varios instrumentos de medicin para evaluar y documentar el dolor en los nios. Es necesario
reconocer el dolor, evaluarlo, medirlo y seguir su evolucin y las estrategias para controlarlo, utilizando para ello
instrumentos que sean apropiados para la edad, cultura y estado del nio. Tambin se han creado varios
instrumentos para evaluar el dolor en nios que todava no hablan o con alteraciones cognitivas. Siempre es
posible evaluar el dolor en alguna medida, aunque sea en nios en estado crtico o con alteraciones cognitivas.

30
Es importante elegir instrumentos validados psicomtricamente para la poblacin peditrica y para el dolor
persistente. No hay ningn instrumento de medicin de la intensidad del dolor que sea adecuado para todas las
edades o todos los tipos de dolor. La mayora de los instrumentos de medicin del dolor se han creado y validado
para el dolor agudo. Las evidencias aportadas en esta seccin consisten principalmente en revisiones sistemticas
de la Iniciativa Peditrica sobre Mtodos, Medicin y Evaluacin del Dolor en Ensayos Clnicos (Ped-IMMPACT) y del
Grupo Especial de Evaluacin del Dolor de la Sociedad de Psicologa Peditrica (SPP-ATF) (32, 3438).

Los instrumentos ms comunes de medicin del dolor escalas de intensidad del dolor se basan en la capacidad
para cuantificar el dolor. A menudo se basan en el concepto de recuento. La intensidad del dolor se puede
determinar enseando al nio a utilizar escalas cuantitativas del dolor. Los instrumentos prcticos basados en los
conceptos de cuantificacin y recuento son apropiados para todas las culturas. La capacidad de cuantificacin y
recuento depende de la edad y del nivel de desarrollo del nio (39, 40). Las revisiones tanto de la Ped-IMMPACT
como del SPP-ATF han recomendado las escalas de autoevaluacin siguientes para medir la intensidad del dolor en
nios con dolor agudo y persistente: escala revisada de caras de dolor, fichas de pquer, escala visual analgica
(EVA), y escalas Oucher fotogrfica y de puntuacin numrica. En la tabla 2.1 se ofrece informacin completa sobre
estos instrumentos y en particular sobre las edades en las que son aplicables. Estos diferentes instrumentos estn
validados para medir la intensidad del dolor en nios de ms de 3 a 4 aos o de ms de 8 aos.

Tabla 2.1 Lista de instrumentos de autoevaluacin de la intensidad del dolor

Intervalo de
Instrumento y Observaciones (puntos fuertes
edad en el
acrnimo y dbiles, limitaciones y Disponibilidad, costo,
que es Idiomas Facilidad de uso
(referencia validacin cultural) fuente
aplicable y
original)
mtodo
Escala 412 aos. Las caras son dibujos sin Disponible en Fcil de Todas las
revisada de Evaluacin distinciones tnicas que van 47 idiomas. administrar, traducciones
caras de dolor del propio desde una expresin neutral puntuar y disponibles
(FPS-R) nio. hasta una de intenso dolor, reproducir gratuitamente en:
(41) pero sin lgrimas. Es simple, de (fotocopias). http://www.iasp-
uso rpido y requiere pain.org/fpsr/
instrucciones mnimas.
Fichas de 312 aos. Basada en una escala de rabe, Simple, rpida, Instrucciones en
dolor/fichas Evaluacin puntuacin ordinal concreta. espaol, requiere ingls disponibles en:
de pquer del propio Requiere confirmacin de que ingls y instrucciones http://painresearch.u
(42) nio. el nio ha desarrollado la tailands. mnimas, fcil tah.edu/cancerpain/c
capacidad de ordenar por de reproducir y h14.html
tamaos. Puntos dbiles: transportar,
necesidad de limpiar las fichas desinfectable.
para el siguiente paciente,
posibilidad de que las fichas se
pierdan y nmero limitado de
opciones de respuesta (04).
Pruebas moderadas de su
fiabilidad y validez en
preescolares de 3 a 4 aos.

31
 Intervalo de
Instrumento y Observaciones (puntos fuertes
edad en el
acrnimo y dbiles, limitaciones y Disponibilidad, costo,
que es Idiomas Facilidad de uso
(referencia validacin cultural) fuente
aplicable y
original)
mtodo
Escala visual Ms de 8 Sensible al cambio y se Chino, Fcil de Disponible
analgica aos. correlaciona significativamente francs, administrar, gratuitamente en:
(EVA) (43) Evaluacin con las puntuaciones del dolor espaol, puntuar y http://www.partners
del propio del nio por sus padres o ingls, reproducir, againstpain.com/print
nio. cuidadores. La evaluacin italiano, aunque las outs/A7012AS1.pdf
retrospectiva del propio nio portugus y fotocopias
tiene ms sesgos de evocacin principales pueden alterar
y requiere un alto grado de idiomas de la escala
abstraccin para indicar en una Nigeria aumentando o
lnea las diferentes expresiones (hausa, igbo, reduciendo la
verbales de distintos grados de yoruba). (44) longitud de la
intensidad y desagrado del lnea.
dolor.
Escalas a) 312 a) Escala de fotografas en color Ingls. Uso simple. Disponible en:
Oucher aos. con caras de un nio con a) La escala a)
a) fotogrfica b) Ms de 8 diferentes expresiones de dolor fotogrfica http://www.oucher.o
b) de aos. para los nios ms pequeos, y requiere rg/differences.html
puntuacin Evaluacin una escala de puntuacin impresin en b)
numrica de del propio numrica de 010 para los color, que es http://painconsortiu
010 (45) nio. nios mayores. Hay cuatro cara. m.nih.gov/pain_scale
versiones de la escala b) La escala de s/NumericRatingScale
fotogrfica: para nios puntuacin .pdf
afroamericanos, asiticos, numrica puede
blancos e hispnicos. administrarse
b) La escala de puntuacin verbalmente,
numrica se puede administrar sin ningn
verbalmente pidindole al nio material
que estime verbalmente su impreso.
nivel de dolor en una escala de
010 donde el 0 representa la
ausencia de dolor y el 10 el
peor dolor.

Los instrumentos para medir el dolor en nios que no hablan o con alteraciones cognitivas se basan en la
cuantificacin y puntuacin de los signos conductuales. En la actualidad, todos los instrumentos observacionales
para medir el comportamiento han sido creados para el dolor agudo relacionado con procedimientos diagnsticos,
como el aspirado medular o la puncin lumbar, o para el dolor posoperatorio.

No hay instrumentos validados para medir el dolor persistente (32, 4648). Adems hay variabilidad entre las
expresiones de dolor en nios que todava no hablan y en nios con alteraciones cognitivas; esto tambin puede
verse influenciado por la enfermedad y el estado del paciente, como ocurre con los nios malnutridos. Hay que
observar a cada nio para detectar los comportamientos que expresan el dolor.

32
El dolor del nio y su respuesta a las intervenciones deben evaluarse regularmente y siempre que haya cambios en
su estado clnico, nuevos dolores, aumento del dolor o cambios en la actividad del nio. Los tratamientos analgsicos
deben ajustarse en funcin de los resultados de esas evaluaciones. En nios con dolor persistente estable tambin
hay que evaluar el dolor peridicamente y a intervalos ms cortos. Las mediciones hechas a lo largo del tiempo
deben registrarse en su ficha clnica o en un diario que lleve el propio nio o sus padres o cuidadores.

Adems de medir la intensidad del dolor es importante que se registre su localizacin, caractersticas, inicio y
duracin. Hay afecciones en las que, con el tiempo, cambia no solo la intensidad del dolor, sino tambin su
localizacin y caractersticas. En tal caso, los instrumentos que miden todas esas dimensiones pueden resultar ms
apropiados que los que solo miden la intensidad; as ocurre, por ejemplo, en las crisis vasooclusivas de la
drepanocitosis (recuadro 2.2) (49).

Recuadro 2.2 Evaluacin multidimensional del dolor episdico en nios con drepanocitosis

El control del dolor en nios con episodios vasooclusivos en el contexto de la drepanocitosis requiere evaluaciones
sistemticas y frecuentes del dolor y ajustes continuos del tratamiento farmacolgico. Uno de los aspectos ms
debilitantes de las crisis vasooclusivas es su carcter impredecible con respecto tanto a la frecuencia como a la
intensidad, localizacin y duracin del dolor. En nios con drepanocitosis hay que evaluar todos estos aspectos del
dolor (25). El dolor de la drepanocitosis es complejo y una simple puntuacin numrica de su intensidad no permite
evaluar adecuadamente sus caractersticas. Como el dolor de la drepanocitosis presenta variaciones con respecto a
su intensidad, localizacin, calidad y distribucin temporal, su medicin requiere la utilizacin de instrumentos de
evaluacin multidimensionales (50). El Adolescent Pediatric Pain Tool es un instrumento multidimensional de
evaluacin del dolor que ha demostrado poseer validez y utilidad clnica en nios y adolescentes con drepanocitosis
atendidos en dispensarios, hospitales de da y hospitales convencionales (51).

2.4 Definicin de los criterios para elegir un instrumento de

medicin del dolor en entornos clnicos
En entornos clnicos, la eleccin de las escalas de dolor y de los instrumentos de medicin del dolor debe guiarse
por los criterios siguientes:
es apropiado para la edad, nivel de desarrollo y contexto sociocultural, y abarca todas las dimensiones del dolor
persistente en nios;
es fcil de explicar y fcil de entender para el nio, sus padres o cuidadores y los profesionales sanitarios;
el proceso de puntuacin es fcil, breve y rpido;
los datos obtenidos se pueden registrar y se interpretan con facilidad;
est fcilmente disponible y es barato;
requiere material o equipo mnimo (papel, lpices, colores, etc.);
es reutilizable y se desinfecta fcilmente;
se transporta con facilidad;
est respaldado por datos cientficos (validez, fiabilidad, respuesta al cambio, interpretabilidad y factibilidad
establecidas mediante la investigacin);
ha sido probado en muchos idiomas y culturas y se utiliza ampliamente.
(Adaptado de (39))

33
Es importante que una vez elegido un instrumento se utilice sistemticamente, de modo que el nio, sus padres o
cuidadores y el profesional sanitario se familiaricen con su significado en cada caso particular. Los profesionales
sanitarios deben recibir capacitacin sobre el empleo de los instrumentos y la interpretacin de sus resultados. En
el recuadro 2.3 se ofrece orientacin general sobre cmo y cundo presentar a un nio un instrumento de
autoevaluacin del dolor y cmo registrar e interpretar sus resultados.

Recuadro 2.3 Instrucciones sobre cmo administrar e interpretar las escalas de autoevaluacin del dolor

A ser posible, dele a conocer la escala cuando el nio no tenga dolor, porque el dolor afectar su concentracin.
Explquele que lo que se quiere medir es la intensidad del dolor y no su ansiedad o miedo al dolor.
Dele la oportunidad de practicar con la escala puntuando situaciones hipotticas que no produzcan dolor o
produzcan dolor leve o intenso.
A ser posible, obtenga regularmente puntuaciones del dolor y observe el efecto de las intervenciones
analgsicas, as como de las intervenciones clnicas que se sabe que producen dolor, como las inyecciones.
A la hora de planificar el tratamiento tenga en cuenta las puntuaciones del dolor que haya registrado.
Utilice medidas observacionales cuando se trate de nios muy pequeos o con alteraciones cognitivas.
Evite pedirle al nio que punte dolores que ha sufrido hace mucho tiempo, puesto que es poco probable que
esas puntuaciones basadas en recuerdos sean exactas.
La obtencin de puntuaciones del dolor no sustituye la conversacin con el nio; hay que escuchar siempre sus
descripciones.
Las discrepancias entre las puntuaciones hechas por el nio, los padres y el clnico suelen resolverse
debatindolas.

Fuente: adaptado de (39).

2.5 Evaluacin de otros parmetros en nios con dolor

persistente
Los nios que sufren dolor pueden ver limitadas sus actividades fsicas y su desarrollo, dadas las dificultades para
concentrarse y aprender. Si el dolor no se trata bien, su calidad de vida puede verse afectada, produciendo
disfuncin fsica, ansiedad, miedo, estrs y alteraciones del sueo (52, 53). Adems de medir la intensidad del dolor,
su duracin, frecuencia y localizacin, tambin hay que evaluar la funcin emocional. Para medir estas diferentes
funciones hay instrumentos genricos o centrados en enfermedades especficas. Sin embargo, esos instrumentos
no son aplicables en todos los entornos clnicos y a menudo se utilizan para evaluar la eficacia de las intervenciones
en los estudios clnicos.

Los nios y adolescentes con dolor persistente pueden ver deterioradas sus actividades fsicas normales, como
sentarse o caminar, o actividades ms vigorosas, como correr o practicar deportes. El dolor persistente y recurrente
afecta de forma significativa el funcionamiento social de los nios y adolescentes (52, 5456). Por consiguiente, es
importante que durante la evaluacin inicial del dolor y la aplicacin del plan teraputico se evale la magnitud de
la restriccin de las actividades fsicas y sociales, entre ellas las actividades escolares.

34
Los trastornos emocionales, como el miedo, la ansiedad o el estrs emocional pueden ser tanto un factor de riesgo
como un resultado del dolor y la discapacidad funcional. Entre los signos frecuentes de angustia en los nios con dolor
se encuentran la irritabilidad, las rabietas, la inquietud, los problemas con el sueo, la reduccin del rendimiento
escolar, la ansiedad, el sentimiento de desesperanza, los cambios de los hbitos alimentarios, el enfado, la tendencia
al aislamiento, la evitacin de los amigos, etc. Hay instrumentos para evaluar la depresin y la ansiedad en los nios.
Estos aspectos son importantes y hay que tenerlos en cuenta en una evaluacin integral del dolor (57, 58).

Los nios con dolor persistente sufren a menudo alteraciones del sueo. Las dificultades para dormirse, los
despertares frecuentes, los despertares por la noche y por la maana temprano y la mala calidad del sueo son
algunas de las quejas frecuentes (59, 60). Los trastornos del sueo pueden potenciar la experiencia del dolor o ser
un resultado del dolor persistente.

Los nios y los adultos suelen afrontar el dolor de forma distinta. Los nios mayores tambin pueden tener mejor
capacidad de adaptacin que los ms pequeos. Dependiendo de su edad y temperamento, algunos nios pueden
aislarse o estar excesivamente quietos, mientras que otros pueden actuar de forma agresiva, con rabietas que
expresan enfado, impaciencia y ansiedad. Los mecanismos de adaptacin ineficaces y negativos pueden influir en la
salud fsica, psicosocial y emocional del nio y en su calidad de vida. Los pensamientos catastrficos y negativos
sobre el dolor (el miedo al dolor y sus consecuencias) aumentan los sntomas fsicos y la intensidad del dolor, y
contribuyen a la discapacidad funcional y al sufrimiento psicolgico (61, 62).

Los nios que afrontan bien el dolor tienen un inters activo por su entorno y las actividades cotidianas, miran,
tocan y preguntan, y presentan menos angustia que aquellos que tienen conductas de evitacin (63). Hay que
ayudar a identificar los comportamientos que reducen las repercusiones negativas del dolor persistente y
fomentarlos (64).

2.6 Superacin de los problemas que plantea la evaluacin

del dolor persistente en los nios
Las actitudes negativas y los escasos conocimientos sobre el dolor y su evaluacin y medicin son obstculos a su
tratamiento en los nios. Esto se ha observado en varios entornos y enfermedades (65). La capacitacin
insuficiente, los obstculos lingsticos, la diversidad cultural y los recursos limitados pueden impedir que los
profesionales sanitarios proporcionen una atencin bsica al dolor (66). El tratamiento del dolor empieza por su
reconocimiento y evaluacin. Por consiguiente, la planificacin de la evaluacin del dolor como elemento integral
de su tratamiento en todos los niveles del sistema de salud es fundamental para superar los obstculos a la
evaluacin del dolor persistente en los nios.

Los profesionales sanitarios pueden considerar que la evaluacin del dolor persistente es un proceso que requiere
demasiado tiempo. Por consiguiente, para ofrecer un tratamiento de calidad es necesario concienciarlos de la
importancia de la evaluacin del dolor. Esta es una parte obligatoria del tratamiento del dolor, igual que la
evaluacin de las constantes vitales en el tratamiento de trastornos que afectan a las funciones de otros sistemas.
Los profesionales sanitarios deben recibir capacitacin relacionada con las tcnicas de evaluacin y gradacin con
instrumentos de uso fcil y las tcnicas para entrevistar a los nios y a sus padres o cuidadores. Asimismo, deben
estar capacitados para examinar otros componentes, tales como los mecanismos de adaptacin, la ansiedad o la
calidad de vida. La capacitacin de los profesionales debe incluir tambin los conocimientos necesarios para
superar los obstculos culturales y lingsticos, de modo que los padres y cuidadores se puedan incorporar al plan
de tratamiento del dolor.

Los profesionales sanitarios y la familia del nio tienen una responsabilidad conjunta en la obtencin de los
mejores resultados. Los padres y los cuidadores pueden contribuir a la evaluacin del dolor y a la eficacia del plan
teraputico si reciben una formacin adecuada por parte de los profesionales sanitarios.

35
3.
Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

3. ESTRATEGIAS FARMACOTERAPUTICAS. DIRECTRICES PARA LOS

PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

36
Las estrategias farmacoteraputicas que se describen en el presente
captulo se basan en las recomendaciones hechas por el GED y aportan a
los profesionales de la salud y a los planificadores de polticas
orientaciones sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en
nios con enfermedades mdicas. Estas directrices teraputicas deben
formar parte de un enfoque integral que incluya tambin tratamientos no
farmacolgicos. Las consideraciones del cuadro de expertos cuando
formul las recomendaciones clnicas (calidad de las evidencias, relacin
entre los riesgos y los beneficios, valores, aceptabilidad, viabilidad, costos,
y programas de investigacin y de polticas) se describen en el anexo 2.
Fundamentos de las recomendaciones clnicas. Las evidencias utilizadas
para formular cada una de las recomendaciones de acuerdo con el
mtodo GRADE se describen en el anexo 4. Obtencin y evaluacin de las
evidencias.
Principio
El tratamiento ptimo del dolor puede necesitar un enfoque integral consistente en la combinacin de analgsicos
no opioides, analgsicos opioides, adyuvantes y estrategias no farmacolgicas. El enfoque integral es posible
incluso en entornos con escasos recursos.

3.1 Principios del tratamiento farmacolgico del dolor

El uso correcto de los analgsicos aliviar el dolor en la mayora de los nios con dolor persistente debido a
enfermedades mdicas, y se basa en los siguientes conceptos fundamentales:
uso de una estrategia bifsica;
administracin a intervalos regulares;
uso de la va de administracin apropiada;
individualizacin del tratamiento.

Los tres ltimos principios fueron introducidos por la OMS en 1986, junto con el concepto de la escalera
analgsica de tres peldaos, que se ha sustituido en los nios por la estrategia bifsica (14).

37
3.2 Estrategia bifsica de tratamiento del dolor
Recomendacin
1. Se recomienda utilizar el tratamiento analgsico en dos fases, dependiendo de la intensidad del dolor.
Recomendacin fuerte, evidencias de muy baja calidad

Aunque el nmero de analgsicos que se pueden utilizar de forma segura en los nios es reducido, sigue siendo
posible obtener una analgesia adecuada con una estrategia bifsica consistente en elegir las categoras de
analgsicos en funcin de la intensidad del dolor: en nios con dolor leve las opciones iniciales son el paracetamol y
el ibuprofeno, mientras que en nios con dolor moderado a intenso se debe considerar la posibilidad de
administrar un opioide.

3.2.1 Primera fase: dolor leve

Recomendaciones
2. El paracetamol y el ibuprofeno son los frmacos de eleccin en la primera fase (dolor leve).
3. Hay que lograr que tanto el paracetamol como el ibuprofeno estn disponibles para el tratamiento en la
primera fase.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad

En nios de ms de 3 meses que puedan tomar la medicacin por va oral y cuyo dolor se haya evaluado como leve,
los frmacos de eleccin son el paracetamol y el ibuprofeno. En los de menos de 3 meses la nica opcin es el
paracetamol.

La eficacia y la seguridad de otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no se han estudiado suficientemente en

la poblacin peditrica, por lo que no se pueden recomendar como alternativas al ibuprofeno. Aunque hay pruebas
de que el ibuprofeno tiene propiedades analgsicas superiores a las del paracetamol en el dolor agudo, se
considera que dichas pruebas son de baja calidad, porque los estudios se realizaron en el contexto del dolor agudo
y porque no hay pruebas de su seguridad a largo plazo con el uso continuo en el dolor persistente. Tanto el
paracetamol como el ibuprofeno son potencialmente txicos: el ibuprofeno y otros AINE pueden producir toxicidad
renal y gastrointestinal, y hemorragias, mientras que con el paracetamol hay riesgo de hepatotoxicidad y
sobredosis aguda.

Hay que lograr que ambos frmacos estn disponibles como tratamiento de primera eleccin del dolor leve en
pediatra. Ambos estn ampliamente disponibles en formas farmacuticas apropiadas para los nios, tales como
lquido oral, y son relativamente baratos. No obstante, es prioritario el desarrollo de formas farmacuticas orales
slidas apropiadas de ambos frmacos. Una formulacin oral slida sera mejor aceptada para nios si fuera
divisible y dispersable, posibilitara una administracin ms fcil por los profesionales sanitarios y cuidadores,
necesitara solo una pequea cantidad de agua para su administracin, y garantizara una dosificacin ms exacta
que los comprimidos tradicionales.

3.2.2 Segunda fase: dolor moderado a grave

Cuando la intensidad del dolor de una enfermedad mdica se considere moderada a grave es necesaria la
administracin de un opioide potente. La morfina es el frmaco de eleccin para la segunda fase, aunque se deben
tener en cuenta y a disposicin otros opioides potentes para garantizar la existencia de alternativas a la morfina en
caso de que esta produzca efectos colaterales intolerables.

38
La decisin de prescribir y administrar analgsicos opioides sin pasar por la primera fase debe basarse en el juicio
clnico de la gravedad del dolor, en una consideracin cuidadosa de la discapacidad que cause, de su etiologa, del
pronstico esperado y de otros aspectos. Las orientaciones sobre el uso de la morfina y otros opioides potentes
figuran en las secciones 3.6 a 3.13 y en el anexo 1.

3.2.3 Consideraciones sobre la estrategia bifsica

La estrategia bifsica es ms eficaz para el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con
enfermedades mdicas que la escalera analgsica de tres peldaos, introducida por la OMS en 1986, en la que se
recomendaba el uso de la codena como opioide dbil para el tratamiento del dolor moderado; en cambio, en la
estrategia bifsica se recomienda el uso de dosis bajas de analgsicos opioides potentes.

Los beneficios del uso de un analgsico opioide potente eficaz superan los beneficios de los opioides de potencia
intermedia en la poblacin peditrica (vase el recuadro 3.1 acerca de la codena), y aunque se reconocen los
riesgos de los opioides potentes, se consideran aceptables en comparacin con las incertidumbres relacionadas con
la respuesta a la codena y al tramadol en nios.

No obstante, la estrategia bifsica podra revisarse a medida que se obtengan nuevos datos sobre la seguridad y la
eficacia del tramadol o de otros analgsicos alternativos de potencia intermedia en el tratamiento del dolor
persistente en nios.

Recuadro 3.1 Frmacos excluidos para aliviar el dolor

Codena
La codena es un opioide dbil con amplia disponibilidad que se ha recomendado para controlar el dolor
moderado. Sin embargo, plantea problemas bien conocidos de seguridad y eficacia relacionados con la variabilidad
gentica de su biotransformacin. La codena es un profrmaco que se convierte en su metabolito activo, la
morfina, por accin de la enzima CYP2D6. La eficacia del profrmaco depende de la cantidad de metabolito activo
que se forme. La expresin variable de las enzimas implicadas en la biotransformacin del profrmaco puede
generar considerables diferencias interindividuales e intertnicas en la tasa de conversin y la concentracin
plasmtica del metabolito activo. En el feto la actividad de la CYP2D6 es nula o inferior al 1% de sus valores en el
adulto. Aunque aumenta tras el parto, se calcula que en menores de 5 aos todava no supera el 25% de los valores
del adulto. En consecuencia, el efecto analgsico es escaso, muy escaso o nulo en recin nacidos y nios pequeos.

Adems, el porcentaje de metabolizadores lentos puede variar en distintos grupos tnicos entre el 1% y el 30%, con
la consiguiente ineficacia en un gran nmero de pacientes, entre ellos los nios (67, 68). Por otra parte, los
individuos que metabolizan la codena rpida y ampliamente corren el riesgo de sufrir toxicidad grave, dada la
elevada conversin incontrolada de la codena en morfina (69).

Datos insuficientes sobre otros opioides de potencia intermedia

El tramadol es otro analgsico con efectos opioides que se ha utilizado en el control del dolor moderado. Sin
embargo, no hay datos sobre su eficacia y seguridad comparativas en nios. Adems, no est aprobado para uso
peditrico en varios pases. Son necesarias ms investigaciones sobre el tramadol y otros opioides de potencia
intermedia.

39
3.3 Tratamiento del dolor a intervalos regulares
Principio
Cuando el dolor sea constante, los analgsicos deben administrarse a intervalos regulares, y no a demanda,
vigilando sus efectos colaterales.

En caso de dolor persistente, la medicacin debe administrarse con una pauta regular, y no a demanda, a no ser
que los episodios dolorosos sean verdaderamente intermitentes e impredecibles. Por consiguiente, los nios deben
recibir los analgsicos a intervalos regulares, aadindoles dosis de rescate en caso de dolor intermitente e
intercurrente. Las orientaciones sobre el tratamiento del dolor intercurrente figuran en la seccin 3.11 Tratamiento
del dolor intercurrente.

3.4 Tratamiento del dolor por la va de administracin

apropiada
Los medicamentos deben administrarse a los nios por la va ms simple, ms eficaz y menos dolorosa, lo cual hace
que la va oral sea la ms cmoda y barata. La eleccin de vas de administracin alternativas, como la IV, SC, rectal
o transdrmica cuando no se pueda utilizar la va oral debe basarse en el juicio clnico, la disponibilidad y las
preferencias del paciente. La administracin intramuscular (IM) es dolorosa y debe evitarse. La va rectal ofrece una
biodisponibilidad poco fiable tanto con el paracetamol como con la morfina, lo cual limita su aplicacin (70). La
viabilidad del empleo de las diferentes vas de administracin depende del contexto. Las orientaciones sobre las
vas de administracin de los analgsicos opioides en la segunda fase figuran en la seccin 3.10 Vas de
administracin.

3.5 Individualizacin del tratamiento del dolor en los nios

Principio
El tratamiento debe ser individualizado y las dosis de analgsicos opioides
deben ajustarse de forma individualizada.

Las dosis de analgsicos opioides deben ajustarse de forma individualizada y progresiva hasta que se encuentre la
dosis adecuada, basada en la respuesta del paciente al frmaco. No hay dosis especficas o mximas predecibles en
casos individuales. La dosis correcta debe determinarse con la colaboracin del paciente para lograr el mayor alivio
posible del dolor con efectos colaterales que sean aceptables para l.

3.5.1 Analgsicos no opioides

El uso del paracetamol y el ibuprofeno (y otros AINE) debe limitarse a los regmenes posolgicos recomendados en
funcin de la edad y el peso del nio, con el fin de evitar efectos txicos graves (tabla 3.1 y anexo 1. Perfiles
farmacolgicos).

Hay que prestar atencin a ciertas afecciones que pueden influir en la capacidad del nio para metabolizar el
paracetamol y el ibuprofeno, tales como la malnutricin, la desnutricin o la administracin de otros frmacos.

40
Tabla 3.1 Analgsicos no opioides para aliviar el dolor en recin nacidos, lactantes y nios

Dosis (va oral)

Frmaco Recin Lactantes de Lactantes de 3 a 12 Dosis diaria mxima

nacidos (0 a 30 das a 3 meses o nios de 1 a
29 das) meses 12 aos
Paracetamol 510 mg/kg 10 mg/kg cada 1015 mg/kg cada Recin nacidos, lactantes y nios:
a a a,b
cada 68 h 46 h 46 h 4 dosis/da
Ibuprofeno 510 mg/kg cada 68 h Nios: 40 mg/kg/da
a
Los nios malnutridos o desnutridos tienen ms probabilidades de sufrir efectos txicos con los regmenes posolgicos convencionales debido
a la reduccin del antitxico natural: el glutatin.
b
Mximo de 1 g de cada vez.

3.5.2 Analgsicos opioides

Para obtener una dosis que proporcione un alivio adecuado del dolor con un grado aceptable de efectos colaterales,
las dosis de morfina o de otros opioides potentes tienen que incrementarse gradualmente hasta que sean eficaces.
Al contrario de lo que ocurre con el paracetamol y los AINE, no hay un lmite superior para las dosis de analgsicos
opioides puesto que su efecto analgsico no tiene un "techo". La dosis apropiada es aquella que alivia el dolor en
cada caso concreto. El objetivo del ajuste de las dosis para aliviar el dolor consiste en seleccionar la dosis que evite
que el nio sufra dolor entre una administracin y la siguiente, utilizando la mnima dosis eficaz. La mejor forma de
lograr este objetivo consiste en realizar evaluaciones frecuentes del alivio del dolor, ajustando las dosis del
analgsico segn sea necesario.

Las dosis de opioides que alivian el dolor de forma eficaz varan mucho de un nio a otro, e incluso en el mismo
nio en diferentes momentos; por consiguiente, su determinacin debe basarse en la evaluacin de la intensidad
del dolor. En algunos nios, para controlar el dolor pueden ser necesarias grandes dosis de opioides administradas
frecuentemente; estas dosis deben considerarse apropiadas siempre que los efectos colaterales sean mnimos o
puedan tratarse con otros frmacos. En caso de que el paciente sufra efectos colaterales inaceptables, tales como
nuseas, vmitos, sedacin o confusin, debe probarse un opioide alternativo.

Las dosis iniciales se ilustran en las tablas 3.2 a 3.4 que figuran ms adelante. Esa informacin se ha extrado del
anexo 1, Perfiles farmacolgicos, en el que se proporciona informacin ms pormenorizada. Tras una dosis inicial
acorde con lo especificado en las tablas 3.2 a 3.4, las dosis deben ajustarse de forma individualizada hasta alcanzar
un nivel que sea eficaz (sin dosis mxima, a no ser que resulte imposible seguir aumentndola debido a la aparicin
de efectos colaterales intratables). El aumento mximo de la dosis es del 50% en 24 h en pacientes ambulatorios.
Los profesionales con experiencia pueden efectuar incrementos de hasta un 100%, siempre que el paciente est
bien vigilado.

Obsrvese que 1 miligramo (mg) = 1000 microgramos (mcg).

El uso de opioides a largo plazo suele asociarse a estreimiento, y los pacientes deben recibir de forma profilctica
un laxante estimulante y un reblandecedor de las heces.

41
3.6 Los opioides potentes son esenciales en el tratamiento
del dolor
Recomendacin
4. Se recomienda el uso de analgsicos opioides potentes para aliviar el dolor persistente moderado a intenso en
nios con enfermedades mdicas.
Recomendacin fuerte, evidencias de baja calidad

Aparte de los opioides potentes, no hay otra clase de medicamentos que sean eficaces en el tratamiento del dolor
moderado a intenso. Por consiguiente, los opioides potentes son un componente esencial del tratamiento del dolor.

Lamentablemente, el miedo y el desconocimiento sobre el uso de los opioides tanto en los nios como en los
adultos constituyen a menudo un obstculo al alivio del dolor. La eficacia analgsica de los opioides potentes est
bien establecida; las pruebas indirectas obtenidas en el dolor crnico no oncolgico del adulto (71) y las
consideraciones (72) que llevaron a incluir la morfina en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Peditricos
Esenciales (LMEp) (73) sustancian su uso en nios para aliviar el dolor moderado a intenso. Los riesgos de efectos
colaterales graves y mortalidad por errores de medicacin son reales, pero en gran medida prevenibles con una
buena formacin sobre el tratamiento del dolor y sistemas adecuados de gestin de riesgos.

Los pases deberan examinar y, si fuera necesario, revisar sus polticas y reglamentaciones para garantizar la
disponibilidad y accesibilidad de analgsicos opioides para aliviar el dolor moderado a intenso en nios, con el fin
de permitir que los profesionales sanitarios proporcionen un alivio adecuado del dolor, de conformidad con las
presentes directrices.

En el captulo 4. Mejora del acceso al alivio del dolor en los sistemas de salud, el anexo 3. Fundamentos de las
recomendaciones para el sistema de salud y el anexo 6. Analgsicos opioides y convenciones internacionales se
examinan los temas relacionados con las polticas, las reglamentaciones y los sistemas de salud que determinan el
acceso al alivio del dolor.

3.7 Eleccin de los opioides potentes

Recomendaciones
5. Se recomienda la morfina como opioide potente de primera eleccin para tratar el dolor persistente
moderado a intenso en nios con enfermedades mdicas.
6. No hay datos suficientes para recomendar ningn otro opioide alternativo a la morfina como opioide de
primera eleccin.
7. La seleccin de analgsicos opioides alternativos a la morfina debe guiarse por consideraciones relacionadas
con la seguridad, disponibilidad, costo e idoneidad, incluidos los factores relacionados con el paciente.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad

La morfina est bien establecida como el opioide potente de primera lnea: es relativamente barata y tiene diversas
formulaciones incluidas en la LMEp, tal como se muestra en el recuadro 3.2. Las evidencias disponibles sobre las
comparaciones entre diferentes opioides y vas de administracin en los nios se refieren al dolor agudo y
posoperatorio. Son necesarios estudios comparativos de la eficacia, efectos colaterales y viabilidad del uso de los
opioides en nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas. Las formulaciones de opioides apropiadas
para nios se limitan en la actualidad a los lquidos orales, que generalmente son preparados a demanda por los
farmacuticos. La potencia de los opioides comercializados en la actualidad dificulta la administracin IV en recin
nacidos y nios pequeos. El desarrollo de formulaciones ms seguras para los nios muy pequeos es prioritario.

42
Debera dejarse de utilizar la petidina (tambin llamada meperidina), porque se considera inferior a la morfina
debido a su toxicidad para el SNC (74).

Recuadro 3.2 Formulaciones de morfina que figuran en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Peditricos
Esenciales, 2010

Inyectable: 10 mg en ampollas de 1 ml (clorhidrato o sulfato de morfina).

Grnulos (liberacin prolongada) (para mezclar con agua): 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de
morfina).
Lquido oral: 10 mg/5 ml (clorhidrato o sulfato de morfina).
Comprimidos (liberacin inmediata): 10 mg (sulfato de morfina).
Comprimidos (liberacin prolongada): 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de morfina).

Fuente: (72)

3.8 Morfina oral de liberacin inmediata y de liberacin

prolongada
Recomendaciones
8. Se recomienda vivamente que haya formulaciones orales de liberacin inmediata de morfina disponibles para
tratar el dolor persistente en nios con enfermedades mdicas.
9. Tambin se recomienda que haya disponibles formulaciones orales de liberacin prolongada apropiadas para
los nios, siempre que sean asequibles.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad

En el mercado hay comprimidos orales de morfina tanto de liberacin inmediata como de liberacin prolongada.
Los comprimidos de liberacin inmediata se utilizan para ajustar las dosis de morfina en cada caso y para definir la
dosis adecuada para controlar el dolor. Asimismo son indispensables para el tratamiento del dolor episdico o
intercurrente.

Las formulaciones orales de liberacin prolongada permiten alargar los intervalos entre dosis, mejorando as la
observancia del tratamiento gracias a la reduccin de la frecuencia de las tomas. Las formulaciones orales de
liberacin prolongada de morfina se administran cada 8 a 12 h, mientras que los comprimidos de liberacin
inmediata tienen que administrarse cada 4 h; sin embargo no son adecuadas para tratar el dolor intercurrente. Por
consiguiente, la disponibilidad de formulaciones de liberacin inmediata tiene prioridad sobre la disponibilidad de
formulaciones de liberacin prolongada de morfina.

Cuando el nio no pueda tragar los comprimidos se utilizarn soluciones orales de morfina. Los comprimidos de
liberacin prolongada no se pueden triturar, masticar ni cortar, pero pueden sustituirse por los grnulos de
liberacin prolongada.

Aunque son relativamente baratos, los comprimidos de morfina de liberacin inmediata no estn comercializados
en algunos pases en el sector privado ni en el pblico. Las medidas para garantizar su disponibilidad son
prioritarias. Si ello resulta asequible, tambin se debera disponer de morfina de liberacin prolongada para
mejorar la observancia del tratamiento y facilitar la administracin a intervalos regulares. Las formulaciones
esenciales para el tratamiento del dolor en nios deberan incluirse en las listas nacionales de medicamentos
esenciales, en las polticas farmacuticas nacionales y en los planes de aplicacin (recuadro 3.3).

43
Recuadro 3.3 Orientaciones para la seleccin y adquisicin de formulaciones orales de morfina

Al seleccionar las formulaciones de la morfina para el tratamiento del dolor moderado a intenso en nios habra
que dar prioridad a la seleccin y adquisicin de formulaciones de liberacin inmediata (comprimidos y lquidos).

Las preparaciones lquidas son ms fciles de administrar que los comprimidos en lactantes y nios pequeos,
aunque pueden ser ms caras y plantean problemas relacionados con la estabilidad, transporte y almacenamiento.

La morfina en polvo para preparar lquidos orales de forma extempornea puede permitir superar los obstculos de
asequibilidad y disponibilidad a formulaciones lquidas peditricas idneas. Su preparacin requiere el acceso a
farmacuticos y a ingredientes adecuados que garanticen la estabilidad fsica, qumica y microbiolgica, adems de
normas que garanticen la calidad. La reconstitucin de la morfina en polvo puede estar sometida a regulaciones y
restricciones legales locales relacionadas con el lugar donde se puede llevar a cabo (por ejemplo, en hospitales o
farmacias). Las preparaciones extemporneas deben reconstituirse en la farmacia y se destinan a ser utilizadas en
el corto plazo. Hay que tener esto en cuenta cuando se planifique su uso en los servicios de atencin de salud.

Despus de asegurar la disponibilidad de las formulaciones de liberacin inmediata tambin se debe asegurar la
disponibilidad de comprimidos de morfina de liberacin prolongada. Las formulaciones de morfina de liberacin
prolongada no se pueden utilizar durante el ajuste de las dosis, por lo que no pueden ser las nicas disponibles para
los nios.

Los comprimidos de liberacin prolongada no se pueden masticar, triturar ni cortar. Por consiguiente, al adquirir
dichas formulaciones para uso peditrico hay que referirse a las dosis farmacuticas de las formulaciones de liberacin
prolongada que figuran en la LMEp, 2010 (recuadro 3.2).

3.9 Cambio de opioides

Las expresiones "cambio de opioides" y "rotacin de opioides" se utilizan en la clnica y en la literatura cientfica
con significados diferentes o similares. En las presentes directrices el cambio de opioides se define como la prctica
clnica de cambiar un opioide por otro debido a la aparicin de efectos colaterales limitantes de la dosis o a la
prdida del efecto analgsico, y la rotacin de opioides como la prctica clnica de ir cambiando de opioides con un
calendario preestablecido a fin de prevenir posibles efectos adversos o el aumento progresivo de la dosis. Sin
embargo, en la actualidad no hay pruebas obtenidas en nios ni en adultos para recomendar la rotacin de
opioides con el fin de prevenir efectos colaterales o aumentos progresivos de la dosis.

Recomendaciones
10. En los nios se recomienda vivamente el cambio de opioides y/o de la va de administracin en presencia de
un efecto analgsico insuficiente con efectos colaterales intolerables.
11. Siempre que sea posible, los profesionales deben disponer de opioides y/o formas farmacuticas alternativos
a la morfina oral.
12. No se recomienda la rotacin sistemtica de opioides.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad

44
Antes de pensar en cambiar un opioide por otro en un paciente es fundamental que se haya hecho un ajuste
ptimo de la dosis. Deben evitarse los cambios irracionales; solo se debe considerar la posibilidad de realizar el
cambio cuando la dosis del frmaco administrado se haya ajustado adecuadamente, pero la respuesta analgsica
sea insuficiente y los efectos colaterales intolerables.

La seguridad durante el cambio debe estar siempre garantizada; en particular hay que prestar la atencin debida
al riesgo de sobredosis. En las presentes directrices, en caso de cambio de opioides en nios con dolor persistente,
se consideran alternativas a la morfina el fentanilo, la hidromorfona, la metadona y la oxicodona. Los riesgos
asociados al cambio de un opioide por otro se consideran manejables si existen tablas de conversin de dosis de los
diferentes opioides que sean apropiadas para la edad y si los clnicos disponen de formacin adecuada en esta
materia. Otros factores a tener en cuenta en los ajustes y las conversiones de dosis entre opioides son la
biodisponibilidad de la formulacin, las interacciones con otros frmacos, el aclaramiento renal y heptico, y los
analgsicos opioides que se han utilizado con anterioridad para aliviar el dolor del paciente.

En la tabla 3.5 figuran las razones de conversin aproximadas entre la administracin parenteral y oral.

3.10 Vas de administracin

Recomendaciones
13. La va oral es la recomendada para la administracin de los opioides.
14. Cuando la va oral no est disponible, la eleccin de vas de administracin alternativas debe basarse en el
juicio clnico, la disponibilidad, la viabilidad y las preferencias del paciente.
15. En los nios hay que evitar la va de administracin intramuscular.
Recomendaciones fuertes, evidencias de muy baja calidad

No hay datos suficientes para respaldar una preferencia por vas de administracin alternativas a la va oral. Los
estudios existentes se ocuparon del tratamiento del dolor agudo o posoperatorio y no aportan datos concluyentes
para orientar las recomendaciones. Son necesarios nuevos ensayos para futuras orientaciones sobre el uso de vas
alternativas. La va SC (sea en infusin continua o en bolos intermitentes administrados a travs de un catter
permanente) se utiliza mucho y podra ser una alternativa valiosa.

Las inyecciones IM deben evitarse porque causan ms dolor y existen otras alternativas. Adems, los nios con
miedo a las inyecciones IM pueden no solicitar alivio del dolor o negar que tienen dolor.

Como se ha dicho antes, al elegir la va de administracin hay que tener en cuenta la potencia de los opioides. Por
ejemplo, la administracin intranasal podra conllevar riesgos considerables en el tratamiento del dolor
intercurrente debido al inicio rpido de la accin de opioides muy potentes.

La viabilidad del uso de diferentes vas de administracin depende del entorno, de los costos, del tiempo del
personal y de la capacitacin necesaria para administrar la analgesia en condiciones de seguridad mediante vas
distintas de la oral.

45
 La analgesia controlada por el paciente (ACP) es una forma de administrar los frmacos por va intravenosa o
subcutnea que permite que los nios de ms de 7 aos, aproximadamente, se autoadministren dosis de
rescate de analgsicos para el dolor intercurrente. Con este sistema, una bomba computadorizada administra
dosis predeterminadas a travs de una lnea de infusin. Por cuestiones de seguridad hay un sistema que impide
la administracin de nuevas dosis hasta que no haya pasado un cierto tiempo predeterminado. La ACP puede
utilizarse aisladamente o junto con infusiones continuas. Cabe sealar que las tcnicas de ACP requieren equipos
caros.

3.11 Tratamiento del dolor intercurrente

Recomendaciones
16. Hay que distinguir cuidadosamente los episodios de dolor de fin de dosis, dolor incidente relacionado con
movimientos o procedimientos y dolor intercurrente.
17. Se recomienda vivamente que los nios con dolor persistente reciban medicacin regularmente para
controlar el dolor, as como medicamentos adecuados para el dolor intercurrente.
Recomendaciones fuertes, evidencias de muy baja calidad

No hay evidencias suficientes para recomendar un opioide o una va de administracin en particular para tratar el dolor
intercurrente en los nios. Es necesario que la modalidad teraputica se elija adecuadamente en funcin del juicio
clnico, la disponibilidad, las consideraciones farmacolgicas y los factores relacionados con el paciente.

El dolor intercurrente es de inicio sbito, de corta duracin y generalmente intenso. Este tipo de dolor es frecuente
en pacientes oncolgicos, que suelen tener un dolor de fondo controlado con medicacin, pero que
peridicamente se exacerba, perdindose dicho control. No debe confundirse con el dolor incidente debido a
movimientos y procedimientos ni con el dolor de fin de dosis.

Las formulaciones de morfina de liberacin inmediata y la morfina IV son las formulaciones que ms se utilizan para
el dolor intercurrente en nios. Las dosis de rescate de opioides pueden calcularse como un 5-10% de la dosis total
diaria de opioides que necesita el paciente. Si se necesitan dosis repetidas para hacer frente al dolor intercurrente
habr que ajustar la dosis basal de morfina.

En los adultos se han investigado formulaciones alternativas de opioides administradas por vas alternativas para
tratar el dolor intercurrente, pero no hay datos que respalden su uso en nios. Son necesarias ms investigaciones
sobre los opioides y las vas de administracin ptimas para aliviar rpida y eficazmente el dolor intercurrente en
nios con dolor persistente que permitan orientar la prctica clnica en el futuro.

3.12 Tolerancia y sndromes de abstinencia y dependencia

La tolerancia a los opioides se produce cuando el organismo se acostumbra a una cierta dosis del frmaco y se hace
necesario aumentarla para obtener el mismo efecto. Este fenmeno fisiolgico no debe confundirse con el
sndrome de dependencia, que implica fenmenos conductuales y cognitivos, entre ellos un fuerte deseo de tomar
el frmaco psicoactivo de forma persistente, pese a sus consecuencias nocivas, y la prioridad concedida al consumo
de la droga sobre otras actividades y obligaciones (75).

46
Cuando los analgsicos opioides se retiran bruscamente, el nio presenta signos neurolgicos (irritabilidad,
ansiedad, insomnio, agitacin, aumento del tono muscular y temblores anormales) y sntomas gastrointestinales
(nuseas, vmitos, clicos, diarrea y prdida de apetito). Los nios con sndrome de abstinencia pueden presentar
tambin taquipnea, taquicardia, fiebre, sudoracin e hipertensin. Existen varios sistemas de puntuacin para
medir la abstinencia, tales como la Puntuacin Neonatal de la Abstinencia, que se cre inicialmente para evaluar
los sntomas en recin nacidos con exposicin intrauterina a los opioides y que posteriormente se adapt para ser
utilizadas en nios mayores (7678).

El riesgo de abstinencia aumenta con la duracin del consumo y las dosis de opioides. Los nios que han recibido
dosis importantes de analgsicos opioides durante mucho tiempo sufrirn sndrome de abstinencia si su
administracin se interrumpe bruscamente. La retirada de los opioides se puede llevar a cabo de forma segura, sin
riesgos importantes para la salud del paciente. Desde el punto de vista mdico, la retirada debe ser lenta,
reduciendo las dosis progresivamente. En caso de tratamiento breve (714 das), se puede reducir la dosis original
en un 1020% cada 8 h, aumentando gradualmente el intervalo entre dosis. En caso de tratamiento prolongado, la
dosis no debe reducirse en ms de un 10-20% a la semana (79, 80). Estas estrategias farmacolgicas deben
acompaarse de mediciones de los sntomas de abstinencia con algn sistema de puntuacin.

3.13 Sobredosis de opioides

Las sobredosis de opioides pueden deberse a errores de clculo de la dosis inicial que necesita el nio o de la dosis
del nuevo frmaco tras un cambio de opioides, as como al uso equivocado de formulaciones de liberacin
prolongada, en vez de formulaciones de accin breve. Es muy importante que los profesionales sanitarios estn
capacitados para prescribir y administrar las formulaciones de analgsicos opioides que estn disponibles en su
servicio, con el fin de evitar errores en la manipulacin de estos frmacos. Solo deben introducirse nuevos
analgsicos opioides o nuevas formulaciones en un servicio de salud cuando los profesionales sanitarios estn
adecuadamente capacitados para utilizarlos racionalmente.

En caso de sobredosis de opioides, el nio puede sufrir depresin respiratoria, generalmente acompaada de la
clsica miosis, que a su vez puede conducir al coma. La naloxona es un antdoto especfico, pero debe administrarse
con cuidado para no precipitar el sndrome de abstinencia. Las sobredosis moderadas de opioides pueden tratarse
con ventilacin asistida mientras se ajusta la dosis inicial de naloxona (1 microgramo (mcg)/kg), por ejemplo cada 3
minutos, hasta que se encuentre la dosis necesaria. A continuacin puede ser necesaria una infusin de dosis bajas
bajo estrecha vigilancia, a fin de mantener al paciente despierto hasta que se resuelvan los efectos adversos de la
sobredosis de opioides (81).

En nios tratados regularmente con opioides y en nios tolerantes a los opioides la naloxona debe utilizarse con
cautela para que no se produzca un dolor extremo ni reacciones de abstinencia. Las dosis necesarias para revertir la
sobredosis en esos pacientes son inferiores a las indicadas normalmente para tratar la intoxicacin y la sobredosis
en nios que nunca haban tomado opioides (anexo 1. Perfiles farmacolgicos).

47
Tabla 3.2 Dosis iniciales de analgsicos opioides para recin nacidos que nunca hayan
estado expuestos a los opioides

Frmaco Va de administracin Dosis inicial

a
Inyeccin IV
2550 mcg/kg cada 6 h
Inyeccin SC
Morfina a
Dosis IV inicial de 2550 mcg/kg, seguida de 510 mcg/kg/h
Infusin IV
y 100 mcg/kg cada 4 o 6 h
b c
Fentanilo Inyeccin IV 12 mcg/kg cada 24 h
b c
Infusin IV Dosis IV inicial de 12 mcg/kg, seguida de 0,51 mcg/kg/h
a
La morfina IV se administrar lentamente durante un mnimo de 5 minutos.
b
Las dosis IV de fentanilo para recin nacidos estn basadas en la informacin sobre la posologa en el tratamiento del dolor
agudo y la sedacin. En recin nacidos sin ventilacin asistida son necesarias dosis menores.
c
El fentanilo IV se administrar lentamente durante un mnimo de 3 a 5 minutos.

Tabla 3.3 Dosis iniciales de analgsicos opioides para lactantes (1 mes a 1 ao) que nunca
hayan estado expuestos a los opioides

Frmaco Va de administracin Dosis inicial

Oral (liberacin inmediata) 80200 mcg/kg cada 4 h
a
Inyeccin IV 16 meses: 100 mcg/kg cada 6 h
Inyeccin SC 612 meses: 100 mcg/kg cada 4 h (mximo de 2,5 mg/dosis)
a
Infusin IV 16 meses: dosis IV inicial de 50 mcg/kg, seguida de 10
Morfina 30 mcg/kg/h
612 meses: dosis IV inicial de 100200 mcg/kg, seguida de 20
30 mcg/kg/h
Infusin SC 13 meses: 10 mcg/kg/h
312 meses: 20 mcg/kg/h
c
b Inyeccin IV 12 mcg/kg cada 24 h
Fentanilo c
Infusin IV Dosis IV inicial de 12 mcg/kg , seguida de 0,51 mcg/kg/h
Oxicodona Oral (liberacin inmediata) 50125 mcg/kg cada 4 h
a
La morfina IV se administrar lentamente durante un mnimo de 5 minutos.
b
Las dosis IV de fentanilo para lactantes estn basadas en la informacin sobre la posologa en el tratamiento del dolor agudo y
la sedacin.
c
El fentanilo IV se administrar lentamente durante un mnimo de 3 a 5 minutos.

48
Tabla 3.4 Dosis iniciales de analgsicos opioides para nios (1 a 12 aos) que nunca hayan
estado expuestos a los opioides

Frmaco Va de administracin Dosis inicial

12 aos: 200400 mcg/kg cada 4 h
Oral (liberacin inmediata)
212 aos: 200500 mcg/kg cada 4 h (mximo de 5 mg)
Oral (liberacin prolongada) 200800 mcg/kg cada 12 h
a
Morfina Inyeccin IV 12 aos: 100 mcg/kg cada 4 h
Inyeccin SC 212 aos: 100200 mcg/kg cada 4 h (mximo de 2,5 mg)
a
Infusin IV Dosis IV inicial: 100-200 mcg/kg , seguidos de 2030 mcg/kg/h
Infusin SC 20 mcg/kg/h
b
Inyeccin IV 12 mcg/kg cada 3060 minutos
Fentanilo b
Infusin IV Dosis IV inicial de 12 mcg/kg , seguidos de 1 mcg/kg/h
c Oral (liberacin inmediata) 3080 mcg/kg cada 34 h (mximo de 2 mg/dosis)
Hidromorfona d
Inyeccin IV o inyeccin SC 15 mcg/kg cada 36 h
e Oral (liberacin inmediata) 100200 mcg/kg cada 4 h las 23 primeras dosis, y despus cada
Metadona g f
Inyeccin IV e inyeccin SC 612 h (mximo de 5 mg/dosis, inicialmente)
Oral (liberacin inmediata) 125200 mcg/kg cada 4 h (mximo de 5 mg/dosis)
Oxicodona
Oral (liberacin prolongada) 5 mg cada 12 h
a
La morfina IV se administrar lentamente durante un mnimo de 5 minutos.
b
El fentanilo IV se administrar lentamente durante 3 a 5 minutos.
c
La hidromorfona es un opioide potente y existen diferencias importantes entre su administracin oral e IV. Se requiere
extrema cautela al pasar de una va a la otra. Al pasar de la hidromorfona parenteral a la hidromorfona oral, la dosis oral
necesaria puede ser hasta 5 veces mayor que la dosis IV.
d
La hidromorfona IV se administrar lentamente durante 2 a 3 minutos.
e
Debido a la complejidad y a las amplias variaciones interindividuales de su farmacocintica, la metadona solo debe ser
administrada por profesionales con experiencia en su uso.
f
Inicialmente, las dosis de metadona deben ajustarse como las de otros opioides potentes. Para evitar efectos adversos debidos
a la acumulacin de la metadona, puede ser necesario reducir la dosis en un 50% 2 a 3 das despus de haber alcanzado la dosis
eficaz. A partir de entonces, los aumentos de dosis deben efectuarse a intervalos de una semana o ms, con incrementos de un
50%, como mximo.
g
La metadona IV se administrar lentamente durante 3 a 5 minutos.

49
Tabla 3.5 Razones aproximadas entre las dosis al cambiar de las formas farmacuticas
parenterales a las orales

Razn entre las dosis

Frmaco
(parenterales : orales)
Morfina 1:21:3
a
Hidromorfona 1:2 1:5
Metadona 1:11:2
a
La hidromorfona es un opioide potente y existen diferencias importantes entre su administracin oral e IV. Se requiere extrema
cautela al pasar de una va a la otra. Al pasar de la hidromorfona parenteral a la hidromorfona oral, la dosis oral necesaria puede ser
hasta 5 veces mayor que la dosis IV.

3.14 Frmacos adyuvantes

Los frmacos adyuvantes tienen indicaciones primarias distintas del dolor, pero poseen propiedades analgsicas en
algunas afecciones dolorosas y pueden administrarse junto con los analgsicos para potenciar el alivio del dolor. Se
han investigado diferentes categoras de frmacos para determinar su potencial como adyuvantes en el alivio del
dolor persistente y en casos especficos, como el dolor neuroptico, el dolor seo o el dolor asociado a los
espasmos musculares.

3.14.1 Esteroides

Recomendacin
18. No se recomienda el uso de los corticosteroides como adyuvantes en el tratamiento del dolor persistente en
nios con enfermedades mdicas.
Recomendacin dbil, evidencias de muy baja calidad

No hay estudios en nios que respalden el uso de los corticosteroides como adyuvantes para aliviar el dolor;
adems, estos frmacos tienen efectos adversos bien conocidos, sobre todo cuando se administran de forma
crnica. Los corticosteroides estn indicados en el tratamiento de otras afecciones especficas, como la reduccin
del edema peritumoral, la reduccin de la presin intracraneal en los tumores del SNC o el tratamiento del dolor
neuroptico debido a la compresin de la mdula espinal o de nervios perifricos.

3.14.2 Dolor seo

BISFOSFONATOS

Recomendacin
19. No se recomienda el uso de los bisfosfonatos como adyuvantes en el tratamiento del dolor seo en nios.
Recomendacin dbil, evidencias de muy baja calidad

No hay revisiones sistemticas, ensayos clnicos aleatorizados ni otros estudios sobre el uso de los bisfosfonatos en
el tratamiento del dolor seo en nios. En los adultos, una revisin sistemtica sugiri que los bisfosfonatos
proporcionan un alivio moderado del dolor en pacientes con metstasis seas dolorosas (82). No obstante, el uso
de los bisfosfonatos en el adulto se asocia a efectos adversos potencialmente devastadores, como la osteonecrosis
de la mandbula. Son necesarios ms datos sobre la seguridad y la eficacia de los bisfosfonatos en los nios para
evaluar su utilidad en el dolor seo.

50
3.14.3 Dolor neuroptico

Los datos sobre la evaluacin y la incidencia del dolor neuroptico en los nios son escasos. Muchas de las
afecciones neuropticas observadas en el adulto, como la neuropata diabtica, la neuralgia posherptica o la
neuralgia del trigmino, son raras en el nio. Los nios se ven afectados por otros sndromes dolorosos
neuropticos, como el sndrome doloroso regional complejo, el dolor del miembro fantasma, las lesiones de la
mdula espinal, el dolor neuroptico postraumtico y posoperatorio o las neuropatas degenerativas (por ejemplo,
el sndrome de Guillain-Barr) (9).

ANTIDEPRESIVOS

Actualmente no es posible hacer recomendaciones a favor ni en contra del uso de antidepresivos tricclicos e
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como adyuvantes en el tratamiento del dolor neuroptico en
nios.

Antidepresivos tricclicos (ADT). La experiencia clnica y los datos de ensayos clnicos realizados en adultos respaldan
el uso de los ADT, como la amitriptilina o la nortriptilina, en el tratamiento del dolor neuroptico, como la neuralgia
posherptica o la neuropata diabtica (83). No obstante, aunque no hay ninguna prueba a favor de su uso para tratar
el dolor en el nio, hay una amplia experiencia clnica con el uso de la amitriptilina con este fin. La amitriptilina est
ampliamente disponible, es barata y figura en la LMEp para el tratamiento de los trastornos depresivos. Los riesgos
generales de la sobredosis de ADT estn bien descritos. En el adulto, los efectos adversos de los ADT pueden ser
importantes y llevar a la interrupcin del tratamiento del dolor neuroptico.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Hay pocos datos que indiquen que los nuevos ISRS
puedan ser eficaces en el tratamiento del dolor neuroptico en el adulto (83) y no hay datos sobre su uso para
aliviar el dolor en el nio. El uso de los ISRS en nios y adolescentes con depresin se ha asociado a un aumento del
riesgo de ideaciones y comportamientos suicidas, aunque dicho riesgo no se ha evaluado en estudios diseados
adecuadamente (84). La fluoxetina figura en la LMEp para el tratamiento de los trastornos depresivos en nios de
ms de 8 aos (85).

Son necesarios ensayos clnicos sobre la seguridad y la eficacia de los ADT, los ISRS y los antidepresivos ms recientes
de la clase de los inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina en el tratamiento del dolor neuroptico.

ANTICONVULSIONANTES

Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los anticonvulsionantes como adyuvantes en el
tratamiento del dolor neuroptico en nios.

No hay pruebas a favor del uso de anticonvulsionantes en el tratamiento del dolor neuroptico en el nio. No se
han encontrado revisiones sistemticas ni ensayos clnicos aleatorizados en nios.

Carbamazepina. El uso de la carbamazepina en el tratamiento del dolor neuroptico es frecuente en el adulto (86)
y hay una amplia experiencia con su uso en el tratamiento de las convulsiones en nios. La carbamazepina figura en
la LMEp como anticonvulsionante y es muy utilizada.

51
Gabapentina. La gabapentina est registrada como anticonvulsionante para nios de ms de 3 aos, pero tambin
se ha utilizado en el dolor neuroptico. Sin embargo, no hay estudios comparativos sobre este frmaco ni estudios
para determinar su potencial como adyuvante en el tratamiento del dolor persistente en el nio. Adems, no todos
los ensayos clnicos en adultos han sido publicados en su totalidad, y todava no se han realizado revisiones
sistemticas para evaluar la eficacia de la gabapentina para reducir el dolor neuroptico en el adulto (87).

Son necesarios ensayos clnicos sobre la seguridad y la eficacia de la carbamazepina y la gabapentina como posibles
adyuvantes en el tratamiento del dolor neuroptico en nios.

KETAMINA

Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos de la ketamina como
adyuvante de los opioides en el dolor neuroptico en nios.

Los datos sobre el uso de la ketamina en dosis subanestsicas (bajas) como adyuvante de los opioides potentes en
el dolor de origen oncolgico en adultos son escasos e insuficientes para hacer recomendaciones sobre la prctica
clnica (88). No hay estudios en nios sobre el uso de la ketamina como adyuvante de los opioides en el tratamiento
del dolor persistente. Es necesario que se lleven a cabo ensayos clnicos sobre la eficacia y la seguridad de las dosis
subanestsicas (bajas) de ketamina para determinar su utilidad como adyuvante de los opioides en el tratamiento
del dolor rebelde en nios (es decir, el dolor que no responde suficientemente a algunas formas de tratamiento o a
ninguna) y sus efectos colaterales. La ketamina figura como anestsico en la LMEp.

ANESTSICOS LOCALES

Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos del uso sistmico de
anestsicos locales para el dolor neuroptico persistente en nios.

En el adulto hay algunas pruebas de que la lidocana IV y su anlogo oral, la mexiletina, son ms eficaces que el
placebo para reducir el dolor neuroptico (89). No se han encontrado estudios en nios, por lo que es necesario
estudiar la seguridad y la eficacia del uso sistmico de anestsicos locales en nios con dolor neuroptico con
causas especficas.

3.14.4 Dolor asociado al espasmo muscular y la espasticidad

Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto al uso de las benzodiazepinas y/o el baclofeno
como adyuvantes en el tratamiento del dolor en nios con espasmos musculares o espasticidad.

Tanto el baclofeno como las benzodiazepinas se vienen utilizando hace mucho en el tratamiento de los espasmos
musculares y la espasticidad, pese a que no hay evidencias al respecto (90, 91). Tampoco hay buenas evidencias a
favor del uso del baclofeno y las benzodiazepinas en el dolor asociado a los espasmos musculares (72).

52
3.15 Programa de investigacin
Son necesarios ms datos sobre el uso a largo plazo de los opioides en los nios, y ms estudios comparativos de
diferentes opioides en este grupo de edad. Dada la inexistencia generalizada de estudios en recin nacidos, lactantes
y nios, se ha definido un programa de investigacin para orientar los esfuerzos de la comunidad cientfica
destinados a estudiar una serie de aspectos prioritarios del tratamiento farmacolgico del dolor. Es posible realizar
estudios en la poblacin peditrica siempre que los ensayos clnicos tengan una metodologa apropiada y aceptable.
Las prioridades identificadas por el GED para un programa de investigacin sobre las intervenciones farmacolgicas
para tratar el dolor en los nios se presentan en el anexo 5. Programa de investigacin.

53
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

4. MEJORA DEL ACCESO A LA ANALGESIA EN LOS SISTEMAS DE

SALUD

54
4.1 Derecho a la salud y a no sufrir dolor evitable
La Constitucin de la OMS define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno
de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin
econmica o social. La constitucin tambin declara que la salud de todos los pueblos es una condicin fundamental
para lograr la paz y la seguridad, y depende de la ms amplia cooperacin de las personas y de los Estados.

La Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio (1989) refuerza el derecho del nio al disfrute
del ms alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin de la
salud. Los pases firmantes de la Convencin se esforzarn por asegurar que ningn nio sea privado de su
derecho al disfrute de esos servicios sanitarios (92).

El Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas reconoci como parte del derecho a la
salud la prestacin de atenciones y cuidados a los enfermos crnicos y en fase terminal, ahorrndoles dolores evitables
y permitindoles morir con dignidad (93). En la Convencin nica de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes de
1961, enmendada por el Protocolo de 1972, que establece las medidas internacionales de fiscalizacin de la mayora de
los analgsicos opioides, se afirma que los opioides son indispensables para mitigar el dolor y que deben adoptarse
las medidas necesarias para garantizar la disponibilidad de estupefacientes con tal fin (94).

Los gobiernos de los pases firmantes de estas convenciones internacionales han recibido el mandato de respetar
esos derechos y de actuar de conformidad con ellos. Las polticas de los gobiernos con respecto al alivio del dolor
deben basarse en esas obligaciones.

4.2 Reglamentacin internacional sobre analgsicos opioides

Los pases actan en un marco de reglamentacin internacional, lo cual significa que los medicamentos esenciales para
la analgesia con opioides, tales como la morfina, estn sujetos a fiscalizacin internacional en virtud de la Convencin
nica de 1961 sobre Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972. La Convencin define los requisitos
especficos de fiscalizacin de los estupefacientes y destaca la necesidad de lograr que los analgsicos opioides estn
disponibles para uso mdico. Este concepto se ha visto reforzado por la resolucin 2005/25 del Consejo Econmico y
Social de las Naciones Unidas, que reconoce que el 80% de la poblacin mundial no tiene acceso a los opioides para el
alivio del dolor y pide a los Estados Miembros que eliminen los obstculos al uso mdico de esos analgsicos, evitando
al mismo tiempo su desviacin hacia usos ilcitos. Esta misma necesidad se ha reafirmado tambin en la resolucin
WHA58.22 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005 sobre prevencin y control del cncer.

Todos los pases firmantes de las convenciones internacionales sobre estupefacientes deben atenerse a los
tratados garantizando el uso mdico de las sustancias fiscalizadas y evitando su uso indebido, y deben poner en
prctica en sus leyes y reglamentaciones nacionales las obligaciones contradas en virtud de dichas convenciones.
Sin embargo, las leyes y reglamentaciones de algunos pases contienen a veces disposiciones que van ms all de
los requisitos de fiscalizacin de la Convencin nica sobre Estupefacientes y que a menudo dificultan el acceso a los
analgsicos opioides. La evaluacin de las leyes y reglamentaciones nacionales existentes sobre fiscalizacin de
drogas es una medida necesaria para mejorar el acceso a la analgesia con opioides en casos de dolor moderado a
intenso. Las autoridades y los planificadores de polticas responsables de ampliar el acceso al tratamiento
analgsico en el sistema de salud deben empezar por evaluar las reglamentaciones nacionales sobre la fiscalizacin
de la produccin, adquisicin, almacenamiento, distribucin, prescripcin, dispensacin y administracin de
analgsicos opioides. Los pases que no dispongan de reglamentaciones que permitan ofrecer opioides para fines
mdicos deben elaborarlas de conformidad con la Convencin nica sobre Estupefacientes. Los pases que tengan
leyes muy estrictas deben esforzarse por hacerlas menos restrictivas y ms practicables. La OMS ha elaborado
directrices para asegurar un equilibrio de las polticas nacionales de fiscalizacin de los opioides que se ha revisado
por ltima vez en 2011 (95).

55
En el anexo 6. Analgsicos opioides y convenciones internacionales se ofrecen orientaciones sobre los principales
aspectos del marco internacional de reglamentacin que hay que tener en cuenta al tratar de poner los analgsicos
opioides a disposicin para el alivio del dolor. Los funcionarios encargados de mejorar el acceso al tratamiento del
dolor y a los analgsicos opioides deben estar familiarizados con las reglamentaciones tanto nacionales como
internacionales sobre los medicamentos opioides.

4.3 Dimensiones de una poltica nacional de tratamiento del

dolor
La oferta de medicamentos para el tratamiento del dolor tiene que estar respaldada por polticas y
reglamentaciones nacionales. Para alcanzar este fin, las polticas nacionales deben tener varias dimensiones y
actores. Adems de los aspectos relacionados con la fiscalizacin de los analgsicos opioides, los pases deben
examinar las prioridades de sus polticas de tratamiento del dolor. Las polticas nacionales destinadas a garantizar
el tratamiento del dolor en el sistema nacional de salud han de abordar varios aspectos que obstaculizan el alivio
del dolor, entre ellos los relacionados con actitudes y conocimientos, con la reglamentacin y con el suministro. La
modificacin del marco de reglamentacin de los analgsicos opioides, por ejemplo reduciendo la complejidad de
los procedimientos de dispensacin, no dar lugar automticamente a un aumento del acceso a la medicacin
analgsica, dado que no tendr ningn efecto en el miedo injustificado al uso de los opioides ("opiofobia") entre los
clnicos, farmacuticos, enfermeros, pacientes y familiares. Para cambiar las actitudes hay que hacer un gran
esfuerzo para infundirles conocimientos sobre el uso racional de los opioides. Asimismo, el hecho de que se
superen los obstculos al suministro y se logre que estos medicamentos sean asequibles en el sistema de salud
tendr escasas repercusiones en su uso si no se eliminan los obstculos relacionados con la falta de conocimientos
o la reglamentacin.

Las polticas para mejorar el tratamiento del dolor deben abordar de forma integral las repercusiones de los
aspectos relacionados con la reglamentacin, la formacin y el suministro en el tratamiento del dolor. Eso implica
que los gobiernos deben tener en cuenta los recursos econmicos y laborales a la hora de formular las polticas y
de poner en prctica los planes relacionados con el tratamiento del dolor. El tratamiento adecuado del dolor es
factible tambin en los pases con escasos recursos.

Las asociaciones de clnicos, pacientes y cuidadores pueden tener una funcin importante de participacin y apoyo
a los formuladores de polticas para mejorar el acceso al alivio del dolor como componente integrado en el sistema
nacional de salud. Es posible analizar e investigar los diferentes tipos de obstculos al tratamiento adecuado del
dolor y a la disponibilidad de opioides con la participacin de todos los implicados en la dispensacin de ese
tratamiento (organismos de fiscalizacin de drogas, departamentos de los ministerios de salud, asociaciones de
profesionales sanitarios, organismos encargados de velar por el cumplimiento de la ley, etc.).

4.4 Financiacin de la analgesia en el sistema nacional

En la medida de lo posible, los gobiernos deben garantizar la amplia disponibilidad y accesibilidad del tratamiento
ms costoefectivo y apropiado. El tratamiento del dolor requiere un enfoque multidisciplinario que combine
intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas. Ambos tipos de intervenciones suponen un costo. Las
presentes directrices se formularon con el objetivo de encontrar y evaluar las evidencias y de formular
recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico del dolor; aportan informacin sobre los elementos
esenciales para garantizar el tratamiento del dolor persistente moderado a intenso en nios con enfermedades
mdicas. Del mismo modo, la eleccin de las intervenciones no farmacolgicas tiene que orientarse por evidencias
que respalden su uso, teniendo en cuenta su costoefectividad y viabilidad en relacin con otras intervenciones y
con los recursos econmicos y humanos del pas.

56
La capacidad de un pas para proporcionar servicios de analgesia como parte del derecho a la salud depende de cmo
est diseado su sistema de financiacin de la salud. El sistema de pagos directos por el paciente difcilmente le
permitir acceder a los analgsicos, igual que a otros medicamentos esenciales. Los estudios han revelado que los
precios de los analgsicos opioides en un sistema de pagos directos son mayores en los pases en desarrollo que en los
pases desarrollados, lo cual hace que estos medicamentos esenciales sean an ms inaccesibles para los pacientes
que los necesitan (96, 97). El pago directo por la atencin sanitaria fomenta las desigualdades entre la poblacin con
respecto al acceso a la atencin y a los medicamentos esenciales y constituye un obstculo para los ms pobres (98
100). El reembolso y el aumento del acceso al tratamiento analgsico en el contexto de los sistemas de seguro de
enfermedad, como los sistemas de salud financiados por los impuestos o los sistemas de seguro social de enfermedad,
pueden ser una forma sostenible de garantizar que la analgesia forme parte del derecho a la salud. Los mecanismos
de financiacin alternativos, como los planes de seguro de enfermedad comunitario pueden ser sustitutos adecuados
en entornos en los que el marco institucional para los planes de seguro de enfermedad tradicionales es dbil.

El desarrollo y el mantenimiento de los servicios de tratamiento del dolor se enmarca en el contexto ms general
de la financiacin nacional de la atencin sanitaria. Por consiguiente, para planificar la introduccin y
mantenimiento de esos servicios es importante saber cmo se garantizan y asignan los fondos destinados a la salud.
El uso de sistemas de mancomunacin de riesgos es un enfoque viable para pagar los servicios sanitarios, y tambin
una forma ms adecuada de desarrollar y mantener servicios de analgesia en los niveles primario, secundario y
terciario de la atencin sanitaria, as como en la comunidad.

4.5 Estimacin de las necesidades en materia de analgesia

Un elemento fundamental de la planificacin estratgica consiste en determinar los recursos totales y los costos
asociados necesarios para poner en marcha y mantener servicios de analgesia en todos los niveles del sistema de
salud. La evaluacin de las necesidades es un intento oficial sistemtico de determinar las divergencias importantes
entre los resultados actuales y los deseados, para decidir despus en qu orden se subsanarn esas diferencias. Las
estimaciones de los costos deben incluir diferentes hiptesis de expansin de las intervenciones tanto
farmacolgicas como no farmacolgicas.

Las evaluaciones de las necesidades y las estimaciones de los costos para mejorar el tratamiento farmacolgico del
dolor deben abarcar las reas siguientes:

Necesidades en materia de formacin

Costos de formacin de los profesionales sanitarios en relacin con el tratamiento del dolor. Hay que evaluar las
deficiencias de la formacin y adoptar planes nacionales de formacin sobre las intervenciones farmacolgicas.
Ello puede incluir la formacin del personal de enfermera y los farmacuticos, la mejora de los planes de
estudios de las facultades de medicina y la formacin de los profesionales sanitarios en el servicio. Una vez que
se hayan elaborado las directrices nacionales para el tratamiento del dolor, hay que difundirlas y preparar
planes de formacin de mbito nacional.
Costos de formacin de todos los funcionarios y profesionales que participan en la adquisicin, suministro y
dispensacin de medicamentos opioides. Los costos de los diferentes tipos de formacin deben calcularse en
funcin de los profesionales a los que van dirigidos y de sus necesidades de formacin en materia de requisitos
nacionales de reglamentacin y fiscalizacin de los analgsicos opioides. Ello debe incluir a los profesionales
sanitarios, a los encargados de la reglamentacin de la fiscalizacin de las drogas y a los agentes encargados de
hacer cumplir la ley. Este tipo de formacin es necesario cuando se introducen cambios en las polticas
nacionales de fiscalizacin, para garantizar que la reglamentacin se entiende y se aplica adecuadamente.
Asimismo, puede ser necesaria cuando el conocimiento inexacto de la reglamentacin nacional sobre la
fiscalizacin de drogas ocasione problemas de disponibilidad de estas sustancias para usos mdicos.
Costos de las actividades de promocin y difusin de informacin para el pblico en general sobre el uso mdico
de los opioides en la analgesia y los cuidados paliativos. Pueden que haya que contabilizar gastos
suplementarios en el costo de la formacin de los profesionales sanitarios y de todos los funcionarios y
profesionales que participen en la adquisicin, suministro, prescripcin y dispensacin de medicamentos. En
algunos pases la educacin de la poblacin sobre el uso mdico de los analgsicos opioides para aliviar el dolor
puede ser fundamental para superar conceptos errneos y sesgos con respecto a estos medicamentos.

57
Requisitos de la cadena de suministro y cuantificacin de las necesidades
Costos de los equipos para garantizar que no haya desviaciones de los medicamentos opioides fiscalizados. En
los sectores privado y pblico suele haber medidas para evitar la desviacin comercial durante el
almacenamiento y la distribucin. La reglamentacin de la fiscalizacin de drogas requiere medidas para
salvaguardar los medicamentos opioides (por ejemplo, armarios cerrados con llave) para evitar la desviacin de
los medicamentos fiscalizados hacia usos ilcitos. Estas salvaguardias, que son definidas por los pases y no estn
establecidas por las convenciones internacionales, deben garantizar que no se producen desviaciones, pero sin
mermar la disponibilidad de las drogas para fines mdicos, en lo que se refiere tanto a la viabilidad como a los
costos.
Costos de los medicamentos y de su almacenamiento y distribucin. Deben ser tenidos en cuenta en los
presupuestos de los sistemas nacionales de salud con respecto al suministro de medicamentos. Los sistemas de
suministro paralelos no suelen ser costoeficaces (101, 102).
Cuantificacin de las necesidades. La cuantificacin de las necesidades teraputicas es importante para
planificar los servicios teraputicos y examinar la accesibilidad de los servicios para diferentes grupos de
poblacin. Asimismo, constituye la base para prever la cantidad de medicamentos, en particular de analgsicos
opioides, que necesitarn los servicios de analgesia.

Necesidades relacionadas con las polticas y reglamentaciones

Costos de la evaluacin y modificacin de las polticas, leyes y reglamentaciones. Estos costos son de carcter
directo e indirecto. Los costos directos estn relacionados con la evaluacin y la modificacin de las polticas y
reglamentaciones, y los indirectos con la difusin de informacin para garantizar que las nuevas polticas y
reglamentaciones se conocen y aplican en el pas, as como para ampliar los diferentes niveles de los servicios.
Estos costos indirectos pueden solaparse parcialmente con las necesidades de formacin, pero es importante
que tambin se tengan en cuenta al planificar las mejoras del tratamiento del dolor.

Asimismo, siempre que sea posible habr que tener en cuenta las estimaciones de los costos de la introduccin y
aplicacin de intervenciones no farmacolgicas e integrarlas en la planificacin integral del tratamiento del dolor
en el sistema de salud.

4.6 Ahorro de recursos gracias al tratamiento del dolor

Generalmente se subestima la carga que el dolor supone para los individuos, las familias, las comunidades y la
sociedad. Los mtodos tradicionales de estimacin de la carga econmica de las enfermedades, como la
prevalencia y la incidencia, son difcilmente aplicables a la determinacin de la carga del dolor agudo y del dolor
persistente. Adems, estos mtodos no tienen en cuenta las consecuencias del sufrimiento causado por el dolor y
su impacto en la vida cotidiana. El dolor crnico tiene gran impacto en la participacin en el mercado laboral y la
productividad, y es una causa frecuente de abandono prematuro del mercado laboral. Del mismo modo, el dolor
persistente de los nios es causa de absentismo escolar y de absentismo laboral de los padres y cuidadores.

El dolor no tratado afecta no solo a quien lo padece, sino tambin a su familia, a su comunidad y a la sociedad en su
conjunto. Ello es as porque el dolor se acompaa de otros sntomas, tales como la depresin, la ansiedad o
limitaciones fsicas, y de un aislamiento social de los pacientes y sus familiares. El tratamiento adecuado del dolor
con un enfoque integral que tenga en cuenta las dimensiones farmacolgicas, fsicas, conductuales y espirituales
ofrece soluciones que no solo mitigan el dolor, sino que adems eliminan esos costos ocultos.

Por consiguiente, los planificadores de polticas deben adoptar una estrategia integral de tratamiento del dolor e
integrarla en el sistema de salud y social nacional. Sin duda, el tratamiento adecuado del dolor en el nio y el
adulto reduce los costos para la sociedad, tiene repercusiones positivas en la utilizacin racional de los servicios del
sistema de salud y genera un beneficio tanto econmico como social para el pas (103108).

58
4.7 Cobertura del tratamiento del dolor
La cobertura del tratamiento del dolor en el sistema de salud debe abarcar los tres niveles asistenciales: terciario,
secundario y primario. Estas directrices teraputicas se han concebido como un instrumento que se pueda utilizar
en esos tres niveles y adaptarse a cualquiera de ellos. La cobertura del tratamiento del dolor tambin puede
extenderse con xito al mbito comunitario.

Se han adoptado enfoques de salud comunitaria para los cuidados paliativos, especialmente en contextos en los
que la carga de dichos cuidados no era sostenible en el mbito de la atencin primaria. Este enfoque se ha
adoptado en pases con graves carencias de personal sanitario y alta carga de morbilidad. Dadas las grandes
limitaciones de las infraestructuras y los recursos sanitarios y la gran demanda de servicios de cuidados paliativos,
se considera que la atencin comunitaria y domiciliaria es fundamental para hacer frente a la demanda de cuidados
paliativos.

Algunos pases han desarrollado slidas redes de atencin domiciliaria coordinadas con el sistema de atencin
primaria para responder a la epidemia de VIH/sida y como parte de la continuidad asistencial del cncer y de otras
afecciones crnicas. Las iniciativas importantes de cuidados paliativos cuentan con la participacin de los gobiernos y
de organizaciones no gubernamentales, respaldadas en muchos casos por organizaciones internacionales. Estas
iniciativas han generado una buena base de conocimientos sobre cmo proporcionar cuidados paliativos de costo no
demasiado elevado y de buena calidad en entornos con escasos recursos. Para ello se utilizan fundamentalmente
redes de miembros de la comunidad formados y supervisados por equipos de cuidados paliativos (109, 110).

4.8 Recursos humanos para el tratamiento del dolor

El tratamiento del dolor debe ofrecerse contando con el personal sanitario disponible en el sistema de salud del
pas. Algunos pases estn sufriendo una carencia de personal sanitario y una sobrecarga de sus servicios de salud.
Los pases deben examinar cmo utilizar el personal sanitario disponible de forma costoeficaz, y al mismo tiempo
introducir o expandir el tratamiento del dolor al mbito comunitario. Cada pas disea y regula su sistema de salud
teniendo en cuenta la composicin de su personal sanitario (tipo y nmero de profesionales sanitarios, nivel de
capacitacin en materia de analgesia y distribucin geogrfica dentro del pas; por ejemplo, en las zonas rurales y
urbanas).

Recomendaciones
20. Se alienta la formacin de los profesionales sanitarios en el tratamiento normalizado del dolor persistente en
nios con enfermedades mdicas y en el manejo de los medicamentos necesarios, entre ellos los analgsicos
opioides.
21. A los profesionales sanitarios se les debe permitir utilizar los opioides en el mbito de su prctica o funcin
profesional, sin exigirles otro requisito que no sea su licencia profesional general.
22. Adems, dependiendo de su situacin, los pases pueden considerar la posibilidad de permitir que otros
profesionales diagnostiquen, prescriban, administren o dispensen opioides por motivos relacionados con la
flexibilidad, la eficiencia, el aumento de la cobertura de los servicios o la mejora de la calidad de la atencin.
23. Las condiciones en que se otorgue ese permiso deben basarse en la demostracin de la competencia, la
capacitacin suficiente y la responsabilidad personal por el desempeo profesional.
Opinin de los expertos del GED

59
En el contexto del tratamiento del dolor, la delegacin de funciones significa que una serie de actividades
relacionadas con la evaluacin del dolor y su tratamiento se transfieren de mdicos especializados a otros
profesionales sanitarios. Entre ellas puede incluirse la prescripcin de analgsicos opioides. La delegacin de
funciones debe ponerse en prctica en sistemas que dispongan de suficientes mecanismos de comprobacin y
salvaguardia para proteger tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes que reciben el tratamiento y la
atencin. Algunos pases han cambiado sus polticas y reglamentaciones para permitir que el personal de
enfermera y los clnicos de nivel medio prescriban medicamentos opioides con el fin de ampliar la cobertura de los
servicios de analgesia. Esta recomendacin fue formulada por el GED teniendo en cuenta la experiencia publicada y
no publicada acerca del tratamiento del dolor en los sistemas nacionales de salud, as como la prestacin y la
calidad de la atencin dispensada a otras afecciones mdicas (anexo 3. Fundamentos de las recomendaciones para
el sistema de salud). Son necesarias ms evidencias documentadas para que los planificadores de polticas
dispongan de informacin sobre las posibles estrategias para aumentar la cobertura de los servicios manteniendo
la calidad de la asistencia. La OMS ha formulado una serie de recomendaciones mundiales acerca de la delegacin
de funciones en el mbito de los servicios de atencin a la infeccin por VIH, cuyos principios generales se pueden
adoptar en la delegacin de funciones en otros mbitos del sistema de salud (111).

Esas recomendaciones y directrices mundiales sobre la delegacin de funciones han tenido en cuenta los aspectos
siguientes:
la adopcin de una estrategia de delegacin de funciones despus de haber realizado un anlisis de los recursos
humanos y de sus deficiencias;
la creacin de una reglamentacin propicia para su puesta en prctica (por ejemplo, la cobertura legal necesaria
para que los profesionales sanitarios puedan llevar a cabo las funciones delegadas);
la garanta de la calidad de la atencin y la sostenibilidad de esta estrategia en el sistema de salud.

4.9 Tratamientos que deben estar disponibles

Para hacer las elecciones programticas sobre los tipos de medicamentos y formulaciones que deben estar
disponibles para el tratamiento del dolor en los nios es necesario tener pruebas de su efectividad y seguridad en
esta poblacin. Las consideraciones relacionadas con los costos, la disponibilidad y la factibilidad tambin influyen
en la eleccin entre medicamentos con perfiles de seguridad y efectividad similares.

Las presentes directrices abarcan las intervenciones farmacolgicas mnimas para aliviar el dolor persistente en nios
con enfermedades mdicas. Se efectu una bsqueda y una evaluacin de las evidencias sobre el uso de los
analgsicos no opioides, los analgsicos opioides y los posibles medicamentos adyuvantes para aliviar el dolor
especficamente en esta poblacin. Como parte de este proceso transparente y riguroso, se elabor un programa de
investigacin para obtener las evidencias que faltan sobre las intervenciones farmacolgicas, cuyo objetivo es orientar
las investigaciones de la comunidad cientfica internacional en este campo (anexo 5. Programa de investigacin).

La adopcin de directrices basadas en evidencias es bsica para la seleccin de medicamentos esenciales para los
sistemas de salud de los pases. Cada pas debera tener su propia lista de medicamentos esenciales. Este
instrumento de poltica bsico, inspirado en el concepto expuesto en las listas modelo OMS de medicamentos
esenciales para adultos y nios, sirve para planificar la disponibilidad y asequibilidad de los medicamentos en el
sector farmacutico nacional. El objetivo de las listas nacionales de medicamentos esenciales es ofrecer una lista
mnima de los medicamentos ms eficaces, seguros y costoefectivos necesarios en un sistema bsico de atencin
sanitaria para tratar las enfermedades y afecciones prioritarias. Las enfermedades prioritarias se seleccionan en
funcin de su importancia actual y futura para la salud pblica del pas.

60
Adems de formular directrices nacionales basadas en evidencias sobre el tratamiento con el apoyo de las
orientaciones de la OMS, los pases deberan garantizar la inclusin de medicamentos para tratar el dolor en nios
(formulaciones y dosis farmacuticas adecuadas) en su lista nacional de medicamentos esenciales, en sus procesos
nacionales de adquisicin de medicamentos y en sus sistemas de seguro de enfermedad.

Aunque los opioides son medicamentos potentes para aliviar el dolor moderado a grave, hay riesgo de que sean
desviados y utilizados indebidamente; dicho riesgo puede ser mayor o menor, dependiendo del pas. Las medidas
para reducir el riesgo de uso indebido de los medicamentos opioides incluyen la previsin de esta posibilidad y la
prescripcin apropiada, que requiere una cuidadosa seleccin de los pacientes. Para evitar sobredosis accidentales
entre los miembros de la familia, hay que advertir a los cuidadores y a los pacientes de que deben guardar los
medicamentos en lugar seguro y en envases a prueba de nios. Tambin hay que tener en cuenta la posibilidad de
que uno de los padres pueda ser dependiente de los opioides y los tome l mismo.

61
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

ANEXO 1. PERFILES FARMACOLGICOS

62
En esta seccin se presentan los perfiles farmacolgicos de los
analgsicos no opioides y opioides que se utilizan para aliviar el dolor
persistente en nios con enfermedades mdicas, a los que se ha hecho
referencia en el captulo 3. Asimismo se presenta el perfil farmacolgico
de la naloxona, el antdoto que se utiliza en caso de sobredosis de
opioides

Las formulaciones y dosis farmacuticas mencionadas en esta seccin

son indicativas de los medicamentos generalmente disponibles en el
mercado. Los diversos pases pueden tener acceso a diferentes
formulaciones y dosis farmacuticas. Las formulaciones enumeradas
son las que en general estn comercializadas para el tratamiento del
dolor persistente en los nios. Con respecto a los medicamentos que
figuran en la Lista modelo OMS de medicamentos peditricos esenciales,
se incluyen todas las formulaciones all mencionadas.

A1.1 Fentanilo
Cdigo ATC: N01AH01
Pastillas transmucosas: 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg (como citrato).
Parches transdrmicos (liberacin prolongada): 12,5 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h, 100 mcg/h (como
base).
Inyecciones: 50 mcg/ml en viales de diversos tamaos (como citrato).

Indicaciones: dolor persistente moderado a intenso.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los agonistas opioides o a cualquier componente de la formulacin;

depresin respiratoria aguda; ataque agudo de asma; leo paraltico; uso concomitante con inhibidores de la
monoaminooxidasa o en los 14 das siguientes a la suspensin de estos; elevacin de la presin intracraneal o
traumatismo craneoenceflico, en caso de que la ventilacin no est controlada; coma; uso en las 24 h anteriores o
posteriores a una intervencin quirrgica.

Precauciones: disfuncin respiratoria; evtese la inyeccin rpida, pues puede precipitar rigidez de la pared torcica
y dificultades ventilatorias; bradicardia; asma; hipotensin; choque; trastornos intestinales obstructivos o
inflamatorios; enfermedades biliares; trastornos convulsivos; hipotiroidismo; insuficiencia corticosuprarrenal;
evtese la retirada brusca tras un tratamiento prolongado; diabetes mellitus; alteraciones de la consciencia;
pancreatitis aguda; miastenia grave; disfuncin heptica; disfuncin renal; psicosis txica; en pacientes con parches:
aumento de las concentraciones sricas en presencia de fiebre > 40 C (104 F).

Tareas complejas: advirtase al paciente o a su cuidador de los riesgos que conllevan determinadas actividades que
requieren atencin o coordinacin, como montar en bicicleta.

63
Posologa:

Dosis inicial en pacientes que nunca han estado expuestos a los opioides:
Inyeccin IV:
recin nacidos o lactantes 12 mcg/kg por dosis, administrados lentamente en 35 minutos; repetir cada 24
h;
nios 12 mcg/kg por dosis; repetir cada 3060 minutos.
Infusin IV continua:
recin nacidos o lactantes bolo IV inicial de 12 mcg/kg (lentamente en 35 minutos), seguido de 0,51
mcg/kg/h;
nios bolo IV inicial de 12 mcg/kg (lentamente en 35 minutos), seguido de 1 mcg/kg/h (aumntese
gradualmente la dosis en caso de que sea necesario).

Continuacin: tras una dosis inicial acorde con la posologa recin mencionada, la posologa debe ajustarse a un
nivel que sea eficaz (sin una dosis mxima), pero con incrementos que no sean superiores al 50% en 24 h en
pacientes ambulatorios. Los profesionales con experiencia pueden efectuar incrementos de hasta un 100%,
siempre que el paciente est vigilado. (La dosis IV habitual es de 13 mcg/kg/h, pero algunos nios necesitan hasta
5 mcg/kg/h.)

Dosis en caso de dolor intercurrente

Pastilla transmucosa (citrato de fentanilo transmucoso oral):
nios de ms de 2 aos y ms de 10 kg de peso 1520 mcg/kg como dosis nica (mximo de 400 mcg); en
caso de que sean necesarias ms de 4 dosis diarias de medicacin para el dolor intercurrente, ajstese la dosis
del analgsico de fondo.

Dosis al cambiar de la morfina al fentanilo:

Parche transdrmico:
Nios de ms de 2 aos, con tolerancia a los opioides, que estn recibiendo, como mnimo, el equivalente a 45
60 mg diarios de morfina oral sese el sistema de 25 mcg/h (o ms, basndose en la conversin a equivalentes
de fentanilo vase NOTAS); el nio debe tener un tratamiento estable del dolor con un opioide de corta
duracin al menos 24 h antes del inicio del tratamiento con parches transdrmicos de fentanilo (y dosis
suplementarias cuando el dolor intercurrente lo requiera); despus cmbiese a los parches transdrmicos de
fentanilo; la dosis se puede aumentar al cabo de tres das (en funcin de las necesidades para controlar el dolor
intercurrente); sese una razn de 45 mg de equivalentes de morfina oral por aumento de 12,5 mcg/h de la
dosis del parche (vase ms adelante, en dosis equianalgsicas). Cmbiense los parches cada 72 h; en los nios
no se recomienda cambiarlos cada 48 h.

Interrupcin de la administracin: tras un tratamiento a corto plazo (714 das), la dosis original se puede reducir
en un 1020% cada 8 h, aumentando gradualmente el intervalo entre dosis. Tras un tratamiento a largo plazo, la
dosis debe reducirse en no ms de un 1020% a la semana (79,80).

Disfuncin renal: moderada (filtracin glomerular (FG) de 1020 ml/min o creatinina srica de 300700
micromol/l): redzcase la dosis en un 25%; grave (FG < 10 ml/min o creatinina srica > 700 micromol/l): redzcase
la dosis en un 50%.

Disfuncin heptica: evtese o redzcase la dosis: puede precipitar el coma.

Efectos adversos:
frecuentes nuseas, vmitos, estreimiento, xerostoma, espasmo biliar, depresin respiratoria, rigidez muscular,
apnea, movimientos mioclnicos, bradicardia, hipotensin, dolor abdominal, anorexia, dispepsia, lceras orales,
trastornos del gusto, vasodilatacin, ansiedad, somnolencia, diaforesis;

64
 infrecuentes flatulencia, diarrea, laringospasmo, disnea, hipoventilacin, despersonalizacin, disartria,
amnesia, descoordinacin, parestesias, malestar, agitacin, temblor, debilidad muscular, hipotensin,
hipertensin, mareos, prurito, broncospasmo;
raros depresin circulatoria, paro cardiaco, hipo, arritmia, leo paraltico, hemoptisis, psicosis, convulsiones,
choque, asistolia, pirexia, ataxia, fasciculaciones musculares, irritacin local (con los parches).

Interacciones con otros frmacos*:

amiodarona se han descrito casos de bradicardia intensa, paro sinusal e hipotensin;
antagonistas/agonistas parciales de los opioides pueden precipitar los sntomas de abstinencia de los
opioides;
antibiticos macrlidos posible aumento o prolongacin de los efectos del fentanilo;
antifngicos imidazlicos posible aumento o prolongacin de los efectos del fentanilo;
bloqueantes beta-adrenrgicos se han descrito casos de hipotensin intensa;
bloqueantes de los canales del calcio se han descrito casos de hipotensin intensa;
depresores del SNC efectos aditivos o de potenciacin con el fentanilo;
fenitona puede reducir la concentracin plasmtica de fentanilo;
inhibidores de la monoaminooxidasa* potenciacin intensa e impredecible de los opioides;
inhibidores de la proteasa posible aumento o prolongacin de los efectos del fentanilo;
naloxona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
naltrexona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
neurolpticos posible reduccin de la tensin arterial pulmonar, hipotensin e hipovolemia;
xido nitroso posible depresin cardiovascular.
* El asterisco indica gravedad.

Notas:
El fentanilo est sometido a fiscalizacin internacional de conformidad con la Convencin nica de 1961 sobre
Estupefacientes.
El fentanilo est disponible en otras formas farmacuticas, pero estas no tienen en la actualidad ningn papel
en el tratamiento del dolor peditrico persistente, por lo que no se ha tomado en consideracin su uso.
Debe evitarse el zumo de pomelo, dado que puede producir un aumento significativo de las concentraciones de
fentanilo.
Administracin IV:
Se administrar en inyeccin IV lenta durante 35 minutos o en infusin continua.
Las dosis IV para recin nacidos, lactantes y nios estn basadas en la informacin posolgica para el
tratamiento del dolor agudo y la sedacin; pueden ser necesarias dosis ms bajas en pacientes sin asistencia
ventilatoria.
Parches transdrmicos:
No deben cortarse los parches transdrmicos de tipo reservorio, dado que el dao de la membrana que
controla la velocidad de liberacin del frmaco puede producir una liberacin rpida del fentanilo y la
consiguiente sobredosis.
Se aplicarn sobre piel limpia, seca, lampia, no irritada e intacta del torso o de la parte alta del brazo; se
retirarn al cabo de 72 h y se aplicar un nuevo parche en una zona distinta (evtese la misma zona durante
varios das).
Debido a la mala absorcin, los parches transdrmicos se utilizarn con cautela en nios caqucticos.
Algunos pacientes sufren sntomas de abstinencia (por ejemplo, diarrea, clicos, nuseas, sudoracin,
inquietud) cuando pasan de la morfina oral al fentanilo transdrmico, aunque el alivio del dolor sea
satisfactorio; en tal caso se puede utilizar la morfina en dosis de rescate hasta que los sntomas se resuelvan
(generalmente en pocos das).

65
 Citrato de fentanilo transmucoso oral:
Para lograr la mxima exposicin mucosa al fentanilo, la pastilla debe colocarse dentro de la boca, contra la
mucosa bucal, movindola constantemente hacia arriba y abajo, y cambindola de un lado a otro cada cierto
tiempo.
No debe masticarse la pastilla aunque el objetivo es que se consuma en un plazo de 15 minutos.
En caso de sobredosis de opioides se utiliza la naloxona como antdoto.

Dosis equianalgsicas:

Se considera que las siguientes dosis de morfina oral en 24 h son aproximadamente iguales a los parches
transdrmicos de fentanilo que figuran a continuacin*:
45 mg diarios de morfina (sal) = parche de 12,5 mcg de fentanilo
90 mg diarios de morfina (sal) = parche de 25 mcg de fentanilo
180 mg diarios de morfina (sal) = parche de 50 mcg de fentanilo
270 mg diarios de morfina (sal) = parche de 75 mcg de fentanilo
360 mg diarios de morfina (sal) = parche de 100 mcg de fentanilo

* En esta tabla se presenta una conversin prudente entre la morfina y los parches transdrmicos de fentanilo, y NO
debe utilizarse en la conversin entre el fentanilo transdrmico y otros tratamientos analgsicos, pues ello podra
producir una sobreestimacin de la dosis del nuevo analgsico, con el consiguiente riesgo de sobredosis. Esta
conversin de morfina oral en fentanilo transdrmico es prudente para minimizar la posibilidad de que al paciente
se le administre una sobredosis con la primera dosis; en consecuencia, es probable que aproximadamente un 50%
de los pacientes necesiten dosis ms elevadas tras la aplicacin inicial.

Referencias:
Ashley C, Currie A, eds. The renal drug handbook, 3rd ed. Oxford, Radcliffe Publishing, 2009.
Clemens KE, Klaschik E. Clinical experience with transdermal and orally administered opioids in palliative care patients a retrospective study.
Japanese Journal of Clinical Oncology, 2007, 37:302309.
Drugdex in Micromedex Healthcare Series [online database]. New York, NY, Thomson Reuters, 19742010 (http://micromedex.hcn.net.au/mdx-
full/, consultado el 6 de agosto de 2011).
Hill SR, Kouimtzi M, Stuart MC, eds. Formulario modelo de la OMS. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2008.
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
eTG complete [online database]. Melbourne, Therapeutic Guidelines Limited, 2009 (http://etg.tg.org.au/ip/, consultado el 6 de agosto de 2011).
MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009 (https://www.mimsonline.com.au/Search/Search.aspx, consultado el 6 de agosto de 2011).
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.
Twycross R, Wilcock A, eds. Palliative care formulary, 3rd ed. Nottingham, palliativedrugs.com, 2007.

A1.2 Hidromorfona
Cdigo ATC: N02AA03
Inyecciones: 1 mg en ampollas de 1 ml, 2 mg en ampollas de 1 ml, 4 mg en ampollas de 1 ml, 10 mg en ampollas de
1 ml (como clorhidrato).
Comprimidos: 2 mg, 4 mg, 8 mg (como clorhidrato).
Lquido oral: 1 mg (como clorhidrato)/ml.

66
Indicaciones: dolor persistente moderado a intenso.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los agonistas opioides o a cualquier componente de la formulacin;

depresin respiratoria aguda; ataque agudo de asma; leo paraltico; uso concomitante con inhibidores de la
monoaminooxidasa o en los 14 das siguientes a la suspensin de estos; elevacin de la presin intracraneal o
traumatismo craneoenceflico, en caso de que la ventilacin no est controlada; coma; uso en las 24 h anteriores o
posteriores a una intervencin quirrgica.

Precauciones: disfuncin respiratoria; evtese la inyeccin rpida, pues puede precipitar rigidez de la pared torcica
y dificultades ventilatorias; bradicardia; asma; hipotensin; choque; trastornos intestinales obstructivos o
inflamatorios; enfermedades biliares; trastornos convulsivos; hipotiroidismo; insuficiencia corticosuprarrenal;
evtese la retirada brusca tras un tratamiento prolongado; diabetes mellitus; alteraciones de la consciencia;
pancreatitis aguda; miastenia grave; disfuncin heptica; disfuncin renal; psicosis txica.

Tareas complejas: advirtase al paciente o a su cuidador de los riesgos que conllevan determinadas actividades que
requieren atencin o coordinacin, como montar en bicicleta.

Posologa:

Dosis inicial en pacientes que nunca han estado expuestos a los opioides:
Oral (con formulaciones de liberacin inmediata):
nios inicialmente, 3080 mcg/kg por dosis (mximo de 2 mg por dosis) cada 34 h.
Subcutnea o intravenosa:
nios inicialmente, 15 mcg/kg por dosis, administrados lentamente, durante 23 minutos como mnimo, cada
36 h.

Continuacin: tras una dosis inicial acorde con la posologa recin mencionada, la posologa se ajustar a un nivel
que sea eficaz (sin un mximo), aunque el aumento mximo de la dosis no superar el 50% en 24 h en pacientes
ambulatorios. Los profesionales con experiencia pueden efectuar incrementos de hasta un 100%, siempre que el
paciente est vigilado estrechamente.

Interrupcin de la administracin: tras un tratamiento a corto plazo (714 das), la dosis original se puede reducir
en un 1020% cada 8 h, aumentando gradualmente el intervalo entre dosis. Tras un tratamiento a largo plazo, la
dosis debe reducirse en no ms de un 1020% a la semana (79,80).

Disfuncin renal: moderada (FG de 1020 ml/min o creatinina srica de 300700 micromol/l): redzcase la dosis en
un 25%; grave (FG < 10 ml/min o creatinina srica > 700 micromol/l): redzcase la dosis, comincese con la dosis
menor y aumntese gradualmente en funcin de la respuesta.

Disfuncin heptica: utilcese con cautela y redzcase la dosis inicial cualquiera que sea el grado de disfuncin.

Efectos adversos:
frecuentes nuseas, vmitos, estreimiento, xerostoma, sedacin, espasmo biliar, depresin respiratoria,
rigidez muscular, apnea, movimientos mioclnicos, astenia, mareos, confusin, disforia, euforia, prurito,
erupcin cutnea, somnolencia, sudoracin;
infrecuentes hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, edema, hipotensin
ortosttica, miosis, trastornos visuales, clicos abdominales, anorexia, parestesias, malestar, agitacin, temblor,
debilidad muscular, alucinaciones, vrtigo, cambios de humor, dependencia, somnolencia, ansiedad, trastornos
del sueo, cefaleas, trastornos del gusto, retencin urinaria, laringospasmo, broncospasmo;
raros depresin circulatoria, paro cardiaco, paro respiratorio, choque, leo paraltico, convulsiones.

67
Interacciones con otros frmacos:
antagonistas/agonistas parciales de los opioides* pueden precipitar los sntomas de abstinencia de los
opioides.
depresores del SNC efectos aditivos o de potenciacin con la hidromorfona;
etanol* efectos aditivos o de potenciacin con la hidromorfona, interaccin potencialmente mortal
(absorcin rpida) con preparaciones de liberacin prolongada de hidromorfona;
inhibidores de la monoaminooxidasa* potenciacin intensa e impredecible de los opioides;
naloxona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
naltrexona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
* El asterisco indica gravedad.

Notas:
La hidromorfona est sometida a fiscalizacin internacional de conformidad con la Convencin nica de 1961
sobre Estupefacientes.
La hidromorfona es un opioide potente y existen diferencias importantes entre la administracin oral e IV. Se
requiere extrema cautela al pasar de una va de administracin a la otra.
Adminstrese con alimentos o leche para reducir las molestias gastrointestinales.
Existen preparaciones de liberacin prolongada, pero su uso no est indicado en pacientes peditricos.
En caso de sobredosis de opioides se utiliza la naloxona como antdoto.

Dosis equianalgsicas:

Hidromorfona morfina y viceversa

Segn los fabricantes, la hidromorfona oral es 7,5 veces ms potente que la morfina; sin embargo, algunos autores
indican que al cambiar de la morfina a la hidromorfona, la razn debe ser de 5:1 (es decir, la dosis de hidromorfona
debe ser 1/5 de la dosis de morfina), y que al cambiar de la hidromorfona a la morfina la razn debe ser de 1:4 (es
decir, la dosis de morfina debe ser 4 veces mayor que la de hidromorfona).

Hidromorfona parenteral a hidromorfona oral

Al cambiar de la hidromorfona parenteral a la hidromorfona oral, la eficacia de las dosis orales es de menos de la
mitad de la eficacia de las dosis parenterales (dicha eficacia puede llegar a ser de tan solo 1/5). Puede que sea
necesario aumentar las dosis orales hasta 5 veces la dosis IV.

Referencias:
Ashley C, Currie A, eds. The renal drug handbook, 3rd ed. Oxford, Radcliffe Publishing, 2009.
Drugdex in Micromedex Healthcare Series [online database]. New York, NY, Thomson Reuters, 19742010 (http://micromedex.hcn.net.au/mdx-
full/, consultado el 6 de agosto de 2011).
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009 (http://www.mimsonline.com.au/Search/Search.aspx, consultado el 6 de agosto de 2011).
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.

68
A1.3 Ibuprofeno
Cdigo ATC: M01AE01
Comprimidos: 200 mg, 400 mg.
Lquido oral: 40 mg/ml.

Indicaciones: dolor persistente leve.

Contraindicaciones: hipersensibilidad (incluidos el asma, el angioedema, la urticaria o la rinitis) al cido acetilsaliclico

o a cualquier otro antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y no opioideo; lcera pptica activa o hemorragia digestiva
alta; insuficiencia renal grave, insuficiencia heptica o insuficiencia cardiaca.

Precauciones: asma; paro cardiaco; hipovolemia, como en la gastroenteritis o la deshidratacin (mayor riesgo de
disfuncin renal); uso simultneo de frmacos que aumentan el riesgo de hemorragia; antecedentes de lcera
pptica; defectos de la coagulacin; trastornos alrgicos; disfuncin renal; disfuncin heptica.

Posologa:

Oral:
lactantes de ms de 3 meses o nios 510 mg/kg tres o cuatro veces al da, con las comidas o despus de
ellas; dosis diaria total mxima de 40 mg/kg/da dividida en 4 tomas.

Disfuncin renal: leve (FG de 2020 ml/min o creatinina srica de aproximadamente 150300 micromol/l): utilcese
la menor dosis eficaz y contrlese la funcin renal; puede producirse retencin de agua y sodio y un deterioro de la
funcin renal que conduzca a la insuficiencia renal; moderada (FG de 1020 ml/min o creatinina srica de 300700
micromol/l) a grave (FG < 10 ml/min o creatinina srica > 700 micromol/l): evtese su uso.

Disfuncin heptica: utilcese con cautela, pues aumenta el riesgo de hemorragia digestiva; puede causar retencin
de lquidos; evtese en caso de hepatopata grave.

Efectos adversos:
frecuentes nuseas, diarrea, dispepsia, cefaleas, dolor abdominal, anorexia, estreimiento, estomatitis,
flatulencia, mareos, retencin de lquidos, aumento de la tensin arterial, erupcin cutnea, lceras y
hemorragias gastrointestinales;
infrecuentes urticaria, fotosensibilidad, reacciones anafilcticas, disfuncin renal;
raros angioedema, broncospasmo, dao heptico, alveolitis, eosinofilia pulmonar, pancreatitis, trastornos
visuales, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell),
colitis, meningitis asptica.

Interacciones con otros frmacos:

cido acetilsaliclico y otros AINE* evtese el uso simultneo (aumento de los efectos adversos);
ciclosporina* aumento del riesgo de nefrotoxicidad;
dexametasona aumento del riesgo de lceras y hemorragias gastrointestinales;
digoxina posible exacerbacin de la insuficiencia cardiaca, disminucin de la funcin renal y aumento de la
concentracin plasmtica de digoxina;
enalapril antagonismo del efecto hipotensor, aumento del riesgo de disfuncin renal;
espironolactona aumento del riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo del efecto diurtico;
posible aumento del riesgo de hiperpotasemia;
fenitona* posible potenciacin del efecto de la fenitona;
fluoxetina* aumento del riesgo de hemorragia;

69
 furosemida aumento del riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo del efecto diurtico;
heparina posible aumento del riesgo de hemorragia;
hidrocortisona aumento del riesgo de lceras y hemorragias gastrointestinales;
levofloxacino* posible aumento del riesgo de convulsiones;
litio* disminucin de la excrecin de litio (aumento del riesgo de toxicidad);
metotrexato* reduccin de la excrecin de metotrexato (aumento del riesgo de toxicidad);
ofloxacino* posible aumento del riesgo de convulsiones;
penicilamina posible aumento del riesgo de nefrotoxicidad;
prednisolona aumento del riesgo de lceras y hemorragias gastrointestinales;
propranolol antagonismo del efecto hipotensor;
ritonavir posible aumento de su concentracin plasmtica;
warfarina* posible potenciacin del efecto anticoagulante; aumento del riesgo de hemorragia intestinal;
zidovudina aumento del riesgo de toxicidad hematolgica.
* El asterisco indica gravedad.

Notas:
Adminstrese con las comidas o despus de ellas.
Restriccin de edad: > 3 meses.

Referencias:
American Hospital Formulary Service drug information updates [Online database]. Gurnee, IL, Medicines Complete, 2007.
Charles L et al. Drug information handbook, a comprehensive resource for all clinicians and healthcare professionals. Hudson, OH, Lexicomp,
2007.
Andrews S, Cranswick N, Hill S et al., eds. Formulario modelo OMS de medicamentos de uso peditrico. Ginebra, Organizacin Mundial de la
Salud, 2010.
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
Kemp CA, McDowell JM. Paediatric pharmacopoeia, 13th ed. Melbourne, Royal Children's Hospital, 2002.
MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009 (http://www.mimsonline.com.au/Search/Search.aspx, consultado el 10 de febrero de
2010).
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.
The selection and use of essential medicines: report of the WHO expert committee, October 2007 (including the model list of essential medicines
for children). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (WHO Technical Report Series, No. 950;
http://www.who.int/medicines/publications/essentialmeds_committeereports/TRS_950.pdf, consultado el 19 de enero de 2011).

A1.4 Metadona
Cdigo ATC: N07BC02
Inyecciones: 10 mg/ml en viales de diversos tamaos (como clorhidrato).
Comprimidos: 5 mg, 10 mg, 40 mg (como clorhidrato).
Lquido oral: 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml (como clorhidrato).
Concentrado oral: 10 mg/ml (como clorhidrato).

70
Cautela. Debido a la complejidad y a las amplias variaciones interindividuales de su farmacocintica, la metadona
solo debe ser administrada por profesionales con experiencia en su uso. El ajuste de las dosis debe llevarse a cabo
con una estrecha observacin del paciente durante varios das.

Indicaciones: dolor persistente moderado a intenso.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los agonistas opioides o a cualquier componente de la formulacin;

depresin respiratoria aguda; ataque agudo de asma; leo paraltico; uso concomitante con inhibidores de la
monoaminooxidasa o en los 14 das siguientes a la suspensin de estos; elevacin de la presin intracraneal o
traumatismo craneoenceflico, en caso de que la ventilacin no est controlada; coma; uso en las 24 h anteriores o
posteriores a una intervencin quirrgica.

Precauciones: disfuncin respiratoria; evtese la inyeccin rpida, pues puede precipitar rigidez de la pared torcica
y dificultades ventilatorias; antecedentes de trastornos de la conduccin cardiaca; antecedentes familiares de
muerte sbita (se recomienda monitorizacin electrocardiogrfica); prolongacin del intervalo QT; asma;
hipotensin; choque; trastornos intestinales obstructivos o inflamatorios; enfermedades biliares; trastornos
convulsivos; hipotiroidismo; insuficiencia corticosuprarrenal; evtese la retirada brusca tras un tratamiento
prolongado; diabetes mellitus; alteraciones de la consciencia; pancreatitis aguda; miastenia grave; disfuncin
heptica; disfuncin renal; psicosis txica.

Tareas complejas: advirtase al paciente o a su cuidador de los riesgos que conllevan determinadas actividades que
requieren atencin o coordinacin, como montar en bicicleta.

Posologa:

Dosis inicial en pacientes que nunca han estado expuestos a los opioides:
Oral, subcutnea o IV:
nios inicialmente, 100200 mcg/kg cada 4 h las 23 primeras dosis, seguidas de 100200 mcg/kg cada 612
h; inicialmente, mximo de 5 mg por dosis. La metadona IV se administrar lentamente, en 35 minutos.

Continuacin: tras una dosis inicial acorde con la posologa recin mencionada, la posologa se ajustar a un nivel que
sea eficaz (sin una dosis mxima), aunque el aumento mximo de la dosis no superar el 50% en 24 h en pacientes
ambulatorios. Los profesionales con experiencia con el uso del frmaco pueden efectuar incrementos de hasta un
100%, siempre que el paciente est vigilado estrechamente. Posteriormente, para evitar efectos adversos debidos a la
acumulacin de la metadona, puede ser necesario reducir la dosis en un 50% 23 das despus de haber alcanzado la
dosis eficaz. A partir de entonces, los aumentos de dosis, de un 50% como mximo, se realizarn a intervalos de una
semana o ms (vanse las NOTAS, donde hay informacin importante acerca del ajuste de las dosis).

Interrupcin de la administracin: tras un tratamiento a corto plazo (714 das), la dosis original se puede reducir
en un 1020% cada 8 h, aumentando gradualmente el intervalo entre dosis. Tras un tratamiento a largo plazo, la
dosis debe reducirse en no ms de un 1020% a la semana (79,80).

Disfuncin renal: grave (FG < 10 ml/min o creatinina srica > 700 micromol/l): redzcase la dosis en un 50% y
ajstese la posologa en funcin de la respuesta; no es probable que se produzca una acumulacin importante en la
insuficiencia renal, dado que la eliminacin se hace principalmente por va heptica.

Disfuncin heptica: evtese o redzcase la dosis; puede precipitar el coma.

71
Efectos adversos:
frecuentes nuseas, vmitos, estreimiento, xerostoma, espasmo biliar, depresin respiratoria, somnolencia,
rigidez muscular, hipotensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, edema, hipotensin ortosttica,
alucinaciones, vrtigo, euforia, disforia, dependencia, confusin, retencin urinaria, espasmo ureteral;
infrecuentes inquietud, disnea, hipoventilacin, despersonalizacin, disartria, amnesia, descoordinacin,
parestesias, malestar, agitacin, temblor, debilidad muscular, hipertensin, mareos, prurito, broncospasmo,
dismenorrea, xeroftalmia, hiperprolactinemia;
raros prolongacin del intervalo QT, taquicardia helicoidal (torsades de pointes), hipotermia, depresin
circulatoria, paro cardiaco, hipo, arritmia, leo paraltico, hemoptisis, psicosis, convulsiones, choque, asistolia,
pirexia, ataxia, fasciculaciones musculares, aumento de la presin intracraneal.

Interacciones con otros frmacos:

abacavir posible reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
amiodarona puede aumentar el riesgo de prolongacin del intervalo QT;
antagonistas/agonistas parciales de los opioides pueden precipitar sntomas de abstinencia de opioides;
atomoxetina aumento del riesgo de arritmias ventriculares;
carbamazepina reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
depresores del SNC efectos aditivos o de potenciacin con la metadona;
efavirenz reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
frmacos que prolongan el intervalo QT posible aumento del riesgo de prolongacin del intervalo QT;
fenitona acelera el metabolismo de la metadona, con lo que reduce su efecto y aumenta el riesgo de
sntomas de abstinencia;
fenobarbital reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
fluvoxamina posible aumento de la concentracin plasmtica de metadona;
fosamprenavir reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
inhibidores de la monoaminooxidasa* potenciacin intensa e impredecible de los opioides;
naloxona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
naltrexona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
nelfinavir reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
nevirapina posible reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
quinina puede aumentar el riesgo de prolongacin del intervalo QT;
rifampicina acelera el metabolismo de la metadona;
ritonavir reduccin de la concentracin plasmtica de metadona;
voriconazol aumento de la concentracin plasmtica de metadona;
zidovudina la metadona posiblemente aumente la concentracin de zidovudina.
* El asterisco indica gravedad.

Notas:
La metadona est sometida a fiscalizacin internacional de conformidad con la Convencin nica de 1961 sobre
Estupefacientes.
La dosis debe ajustarse en funcin de la clnica, con el paciente bajo estrecha observacin. Debido al gran
volumen de distribucin, durante los primeros das son necesarias dosis ms altas, hasta que se saturan los
tejidos; una vez que la saturacin sea completa, bastar una dosis diaria menor. Si se sigue con la dosis diaria
inicial es probable que se produzca sedacin en unos cuantos das, posiblemente seguida de depresin
respiratoria, e incluso muerte.
Adminstrese con zumos o agua.
Los comprimidos dispersables deben disolverse completamente antes de su administracin.
La metadona tiene una semivida larga y variable, e interacciones farmacolgicas potencialmente mortales con
otros frmacos.

72
 Hay que tener cuidado para evitar la toxicidad de la metadona, dado que el tiempo que se tarda en alcanzar las
concentraciones en estado estacionario tras un cambio de dosis puede llegar a ser de 12 das.
Se requiere especial atencin al inicio del tratamiento, durante el paso de un opioide a otro y durante el ajuste
de la dosis.
Puede producirse prolongacin del intervalo QT o taquicardia helicoidal (torsade de pointes), sobre todo con
dosis altas.
sese con cautela, dado que el efecto respiratorio de la metadona es ms duradero que su efecto analgsico.
En caso de sobredosis de opioides se utiliza la naloxona como antdoto.
Dado que la metadona tiene una semivida larga, puede ser necesaria la infusin de naloxona para tratar la
sobredosis de opioides.

Dosis equianalgsicas:

Las razones de conversin de dosis con respecto a otros opioides no son estticas, sino que dependen de la
exposicin anterior a opioides, y son muy variables.

Las tablas publicadas sobre las dosis equianalgsicas de opioides, establecidas en personas sanas sin tolerancia a
los opioides, indican que la metadona es 12 veces ms potente que la morfina en los estudios con administracin
de dosis nicas, pero en personas en tratamiento con morfina a largo plazo (y con dosis altas), la metadona es
cerca de 10 veces ms potente que la morfina; puede llegar a ser 30 veces ms potente, y ocasionalmente an ms.
La razn de potencias tiende a aumentar a medida que aumenta la dosis de morfina. Cuando se considere la
posibilidad de administrar metadona hay que tener en cuenta la posibilidad de que posteriormente resulte difcil
cambiar de la metadona a otro opioide.

Al pensar en sustituir la morfina debido a efectos inaceptables o analgesia insuficiente, deben tomarse en
consideracin otros opioides antes que la metadona. Es aconsejable consultar con una clnica del dolor o un
servicio de cuidados paliativos.

Referencias:
Ashley C, Currie A, eds. The renal drug handbook, 3rd ed. Oxford, Radcliffe Publishing, 2009.
Drugdex in Micromedex Healthcare Series [Internet]. New York, NY, Thomson Reuters, 19742010 (http://micromedex.hcn.net.au/mdx-full/,
consultado el 6 de agosto de 2011).
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.
Sjogren P, Eriksen J. Opioid analgesics, Methadone. In: Bruera E et al. Textbook on palliative care. London, Hodder Arnold, 2006:382.
Toombs J, Kral L. Methadone treatment for pain states. American Family Physician, 2005, 71:13531358.
Twycross R, Wilcock A, eds. Palliative care formulary, 3rd ed. Nottingham, palliativedrugs.com, 2007.

A1.5 Morfina
Cdigo ATC: N02AA01
Lquido oral: 2 mg (como clorhidrato o sulfato)/ml.
Comprimidos: 10 mg (como sulfato).
Comprimidos (liberacin prolongada): 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (como sulfato).
Grnulos: (liberacin prolongada, para mezclar con agua): 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de
morfina).
Inyecciones: 10 mg (como clorhidrato o sulfato) en ampollas de 1 ml.

Indicaciones: dolor persistente moderado o intenso.

73
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los agonistas opioides o a cualquier componente de la formulacin;
depresin respiratoria aguda; ataque agudo de asma; leo paraltico; uso concomitante con inhibidores de la
monoaminooxidasa o en los 14 das siguientes a la suspensin de estos; elevacin de la presin intracraneal o
traumatismo craneoenceflico, en caso de que la ventilacin no est controlada; coma; uso en las 24 h anteriores o
posteriores a una intervencin quirrgica.

Precauciones: disfuncin respiratoria; evtese la inyeccin rpida, pues puede precipitar rigidez de la pared torcica
y dificultades ventilatorias; bradicardia; asma; hipotensin; choque; trastornos intestinales obstructivos o
inflamatorios; enfermedades biliares; trastornos convulsivos; hipotiroidismo; insuficiencia corticosuprarrenal;
evtese la retirada brusca tras un tratamiento prolongado; diabetes mellitus; alteraciones de la consciencia;
pancreatitis aguda; miastenia grave; disfuncin heptica; disfuncin renal; psicosis txica.

Tareas complejas: advirtase al paciente o a su cuidador de los riesgos que conllevan determinadas actividades que
requieren atencin o coordinacin, como montar en bicicleta.

Posologa:

Dosis inicial en pacientes que nunca han estado expuestos a los opioides:
Oral (formulacin de liberacin inmediata):
Lactantes de 112 meses 80200 mcg/kg cada 4 h.
Nios de 12 aos 200400 mcg/kg cada 4 h.
Nios de 212 aos 200500 mcg/kg cada 4 h; la dosis oral mxima inicial es de 5 mg.

Oral (formulacin de liberacin prolongada):

Nios de 112 aos inicialmente, 200-800 mcg/kg cada 12 h.

Inyeccin subcutnea:
Recin nacidos 2550 mcg/kg cada 6 h.
Lactantes de 16 meses 100 mcg/kg cada 6 h.
Lactantes o nios de 6 meses2 aos 100 mcg/kg cada 4 h.
Nios de 212 aos 100200 mcg/kg cada 4 h; la dosis mxima inicial es de 2,5 mg.

Inyeccin IV durante un mnimo de 5 minutos:

Recin nacidos 2550 mcg/kg cada 6 h.
Lactantes de 16 meses 100 mcg/kg cada 6 h.
Lactantes o nios de 6 meses12 aos 100 mcg/kg cada 4 h; la dosis mxima inicial es de 2,5 mg.

Inyeccin e infusin IV:

Recin nacidos inicialmente, 2550 mcg/kg en inyeccin IV durante un mnimo de 5 minutos, seguidos de 5
10 mcg/kg/h en infusin IV continua.
Lactantes de 16 meses inicialmente, 100 mcg/kg en inyeccin IV durante un mnimo de 5 minutos, seguidos
de 10-30 mcg/kg/h en infusin IV continua.
Lactantes o nios de 6 meses12 aos inicialmente, 100200 mcg/kg en inyeccin IV durante un mnimo de 5
minutos, seguidos de 2030 mcg/kg/h en infusin IV continua.

Infusin SC continua:
Lactantes de 13 meses 10 mcg/kg/h.
Lactantes o nios de 3 meses12 aos 20 mcg/kg/h.

Continuacin: tras una dosis inicial acorde con la posologa recin mencionada, la posologa se ajustar a un nivel
que sea eficaz (sin una dosis mxima), aunque el aumento mximo de la dosis no superar el 50% en 24 h en
pacientes ambulatorios. Los profesionales con experiencia con el uso del frmaco pueden efectuar incrementos de
hasta un 100%, siempre que el paciente est vigilado estrechamente.

74
Dosis en caso de dolor intercurrente
Oral (formulacin de liberacin inmediata), inyeccin IV o SC:
Se puede administrar ms morfina con la frecuencia que sea necesaria, pero sin superar el 5-10% de la dosis
diaria regular basal. En caso de que sean necesarias dosis repetidas para el dolor intercurrente, ajstese la dosis
regular basal, guindose por la dosis de morfina necesaria para el dolor intercurrente y sin superar aumentos
mximos del 50% en 24 h.

Interrupcin de la administracin: tras un tratamiento a corto plazo (714 das), la dosis original se puede reducir
en un 1020% cada 8 h, aumentando gradualmente el intervalo entre dosis. Tras un tratamiento a largo plazo, la
dosis debe reducirse en no ms de un 1020% a la semana (79,80).

Disfuncin renal: leve (FG de 2050 ml/min o creatinina srica de aproximadamente 150300 micromol/l) a
moderada (FG de 1020 ml/min o creatinina srica de 300700 micromol/l): redzcase la dosis en un 25%; grave
(FG < 10 ml/min o creatinina srica > 700 micromol/l): redzcase la dosis en un 50% o considrese la posibilidad de
cambiar a otro analgsico opioide que tenga una menor eliminacin renal, como la metadona o el fentanilo;
aumento y prolongacin del efecto; aumento de la neurotoxicidad.

Disfuncin heptica: evtese o redzcase la dosis; puede precipitar el coma.

Efectos adversos:
frecuentes nuseas, vmitos, estreimiento, somnolencia, mareos, sedacin, sudoracin, disforia, euforia,
xerostoma, anorexia, espasmos de las vas urinarias y biliares, prurito, erupcin cutnea, palpitaciones,
bradicardia, hipotensin ortosttica, miosis;
infrecuentes depresin respiratoria (relacionada con la dosis), taquicardia, palpitaciones;
raros sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, anafilaxis.

Interacciones con otros frmacos*:

amitriptilina posible aumento de la sedacin y de la concentracin plasmtica de morfina;
antagonistas/agonistas parciales de los opioides pueden precipitar sntomas de abstinencia de opioides;
ciprofloxacino cuando se utilice el ciprofloxacino en la profilaxis quirrgica, el fabricante de este frmaco
aconseja evitar la premedicacin con morfina debido a la reduccin de la concentracin plasmtica de
ciprofloxacino;
clorpromazina potenciacin de los efectos sedante e hipotensor;
diazepam potenciacin del efecto sedante;
haloperidol potenciacin de los efectos sedante e hipotensor;
metoclopramida antagonismo del efecto de la metoclopramida en la actividad gastrointestinal;
naloxona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
naltrexona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
ritonavir* posible aumento de la concentracin plasmtica de morfina;
* El asterisco indica gravedad.

Notas:
La morfina est sometida a fiscalizacin internacional de conformidad con la Convencin nica de 1961 sobre
Estupefacientes.
Las preparaciones de liberacin prolongada de morfina no se deben triturar ni masticar; el nio debe ser capaz
de tragarse el comprimido entero; como alternativa se pueden utilizar los grnulos de liberacin prolongada.
Las inyecciones SC no son apropiadas para pacientes edematosos.
Para la infusin IV continua, dilyase con glucosa al 5% o al 10%, o con cloruro sdico al 0,9%.
Los comprimidos y cpsulas de liberacin modificada y de gran potencia solo se deben utilizar en pacientes con
tolerancia a los opioides; su administracin a pacientes sin tolerancia a los opioides puede causar depresin
respiratoria mortal.
En caso de sobredosis de opioides se utiliza la naloxona como antdoto.

75
Referencias:
Anderson BJ, Persson MA, Anderson M. Rationalising intravenous morphine prescriptions in children. Acute Pain, 1999, 2:5967.
Bouwmeester NJ et al. Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young children. British Journal
of Anaesthesia, 2004, 92:208217.
Charles L et al. Drug information handbook, a comprehensive resource for all clinicians and healthcare professionals. Hudson, OH, Lexicomp,
2007.
Cherny NI, Foley KM, eds. Nonopioid and opioid analgesic pharmacotherapy of cancer pain. Haematology/Oncolology Clinics of North America,
1996, 10:79102.
De Conno F et al. The MERITO study: a multicenter trial of the analgesic effect and tolerability of normal-release oral morphine during titration
phase in patients with cancer pain. Palliative Medicine, 2008, 22:214221.
Hara Y et al. Morphine glucuronosyltransferase activity in human liver microsomes is inhibited by a variety of drugs that are co-administered
with morphine. Drug Metabolism and Pharmacokinetics, 2007, 22:103112.
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
Johnson SJ. Opioid safety in patients with renal or hepatic dysfunction. Pain treatment topics, June 2007 (http://pain-topics.org/pdf/Opioids-
Renal-Hepatic-Dysfunction.pdf, consultado el 19 de enero de 2011).
MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009 (http://www.mimsonline.com.au/Search/Search.aspx, consultado el 10 de febrero de
2011).
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.
Ripamonti C et al. Normal release oral morphine starting dose in cancer patients with pain. Clinical Journal of Pain, 2009, 25:386390.
Rossi S, ed. Australian medicines handbook. Adelaide, Australian Medicines Handbook Pty Ltd., 2009.
Taddio A et al. Safety of morphine in nonintubated infants in the neonatal intensive care unit. Clinical Journal of Pain, 2009, 25:418422.
Ventafridda V et al. Studies on the effects of antidepressant drugs on the antinociceptive action of morphine and on plasma morphine in rat and
man. Pain, 1990, 43:155162.

A1.6 Naloxona
Cdigo ATC: V03AB15
Inyecciones: 400 mcg/ml (clorhidrato) en ampollas de 1 ml.

Indicaciones: sobredosis de opioides.

Contraindicaciones: no hay contraindicaciones al uso de la naloxona en el tratamiento de la toxicidad de los

opioides.

Precauciones: Es necesaria una dosificacin cautelosa para evitar un sndrome de abstinencia grave tras la
administracin prolongada de opioides y en nios con tolerancia a los opioides; enfermedades cardiovasculares;
posoperatorio (puede revertir la analgesia y aumentar la tensin arterial).

Posologa:

Dosis en pacientes con tolerancia a los opioides

IV:
Recin nacidos, lactantes o nios 1 mcg/kg ajustado a lo largo del tiempo, por ejemplo cada 3 minutos, hasta
que el nio respire de forma espontnea y se mantenga una oxigenacin adecuada; posteriormente puede ser
necesaria la infusin de dosis bajas para mantener una respiracin adecuada y el nivel de consciencia hasta que
haya desaparecido el efecto de la sobredosis; es necesaria una vigilancia estrecha.

76
Dosis en pacientes que nunca han estado expuestos a los opioides
IV:
Recin nacidos, lactantes o nios 10 mcg/kg; si no hay respuesta, adminstrese una dosis posterior de
100 mcg/kg (dosis de resucitacin); comprubese el diagnstico si la funcin respiratoria no mejora; si la
funcin respiratoria se deteriora pueden ser necesarias nuevas dosis.

Infusin IV continua con bomba de infusin:

Recin nacidos, lactantes o nios 520 mcg/kg/h, ajustados en funcin de la respuesta.

Disfuncin renal: se retrasa la excrecin de algunos opioides y/o sus metabolitos activos (codena,
dextropropoxifeno, dihidrocodena, morfina, petidina, oxicodona), con la consiguiente acumulacin; puede ser
necesario un tratamiento prolongado con infusin de naloxona para revertir el efecto de los opioides.

Disfuncin heptica: no son necesarios ajustes de la dosis.

Efectos adversos:
frecuentes nuseas, vmitos, sudoracin;
infrecuentes taquicardia, arritmias ventriculares;
raros paro cardiaco.

Interacciones con otros frmacos: no hay interacciones conocidas en las que sea aconsejable evitar el uso
simultneo.

Notas:
El clorhidrato de naloxona puede administrarse en inyeccin SC a las mismas dosis que en inyeccin IV, pero
solo si no es posible administrarlo por va IV (la accin tiene un inicio ms lento).
Para la infusin IV continua, dilyase una concentracin de 4 mcg/ml con glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Los bolos IV se administrarn durante 30 segundos sin diluir.
Las dosis IV pueden repetirse cada 23 minutos hasta que haya respuesta.
Tras la respuesta inicial puede ser necesario repetir la dosis IV cada 2060 minutos debido a la corta duracin
de la accin.
No se administrar naloxona a los recin nacidos cuyas madres hayan estado tomando metadona o herona.

Referencias:
Berde C et al. Analgesics for the treatment of pain in children. New England Journal of Medicine, 2002, 347:1542.
Hill SR, Kouimtzi M, Stuart MC, eds. Formulario modelo de la OMS. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2008.
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.
Rossi S, ed. Australian medicines handbook. Adelaide, Australian Medicines Handbook Pty Ltd., 2009.

77
A1.7 Oxicodona
Cdigo ATC: N02AA05
Comprimidos: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg (como clorhidrato).
Comprimidos (liberacin modificada): 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 160 mg (como
clorhidrato).
Cpsulas: 5 mg, 10 mg, 20 mg (como clorhidrato).
Lquido oral: 1 mg/ml (como clorhidrato).
Lquido oral concentrado: 10 mg/ml, 20 mg/ml (como clorhidrato).

Indicaciones: dolor persistente moderado a grave.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los agonistas opioides o a cualquier componente de la formulacin;

depresin respiratoria aguda; ataque agudo de asma; leo paraltico; uso concomitante con inhibidores de la
monoaminooxidasa o en los 14 das siguientes a la suspensin de estos; elevacin de la presin intracraneal o
traumatismo craneoenceflico, en caso de que la ventilacin no est controlada; coma; uso en las 24 h anteriores o
posteriores a una intervencin quirrgica.

Precauciones: disfuncin respiratoria; evtese la inyeccin rpida, pues puede precipitar rigidez de la pared torcica
y dificultades ventilatorias; bradicardia; asma; hipotensin; choque; trastornos intestinales obstructivos o
inflamatorios; enfermedades biliares; trastornos convulsivos; hipotiroidismo; insuficiencia corticosuprarrenal;
evtese la retirada brusca tras un tratamiento prolongado; diabetes mellitus; alteraciones de la consciencia;
pancreatitis aguda; miastenia grave; disfuncin heptica; disfuncin renal; psicosis txica.

Tareas complejas: advirtase al paciente o a su cuidador de los riesgos que conllevan determinadas actividades que
requieren atencin o coordinacin, como montar en bicicleta.

Posologa:

Dosis inicial en pacientes que nunca han estado expuestos a los opioides:
Oral (formulacin de liberacin inmediata):
Lactantes de 112 meses 50125 mcg/kg cada 4 h.
Nios de 112 aos 125200 mcg/kg cada 4 h (mximo de 5 mg).

Oral (formulacin de liberacin prolongada):

Nios de ms de 8 aos 5 mg cada 12 h.

Continuacin: tras una dosis inicial acorde con la posologa recin mencionada, la posologa se ajustar a un nivel
que sea eficaz (sin una dosis mxima), aunque el aumento mximo de la dosis no superar el 50% en 24 h en
pacientes ambulatorios. Los profesionales con experiencia con el uso del frmaco pueden efectuar incrementos de
hasta un 100%, siempre que el paciente est vigilado cuidadosamente.

Dosis en caso de dolor intercurrente

Oral (con preparaciones de liberacin inmediata):
Lactantes o nios: Se puede administrar ms oxicodona con la frecuencia que sea necesaria, pero sin superar el
5-10% de la dosis diaria regular basal. En caso de que sean necesarias dosis repetidas para el dolor
intercurrente, ajstese la dosis regular basal, guindose por la cantidad de oxicodona necesaria para el dolor
intercurrente y sin superar aumentos mximos del 50% en 24 h.

78
Interrupcin de la administracin: tras un tratamiento a corto plazo (714 das), la dosis original se puede reducir
en un 1020% cada 8 h, aumentando gradualmente el intervalo entre dosis. Tras un tratamiento a largo plazo, la
dosis debe reducirse en no ms de un 1020% a la semana (79,80).

Disfuncin renal: leve (FG 2050 ml/min o creatinina srica de aproximadamente 150300 micromol/l) a moderada
(FG < 10 ml/min o creatinina srica > 700 micromol/l): puede ser necesario reducir la dosis; empicese con la dosis
ms baja y vyase ajustando en funcin de la respuesta.

Disfuncin heptica: moderada y grave; reducir la dosis en un 50% o evitar su uso.

Efectos adversos:
frecuentes nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, xerostoma, sedacin, espasmo biliar, dolor abdominal,
anorexia, dispepsia, prurito, somnolencia, mareos;
menos frecuentes rigidez muscular, hipotensin, depresin respiratoria, broncoespasmo, disnea, atenuacin
del reflejo tusgeno, astenia, ansiedad, escalofros, fasciculaciones musculares, hipotensin ortosttica,
alucinaciones, vrtigo, euforia, disforia, mareos, confusin;
infrecuentes bradicardia, taquicardia, palpitaciones, edema, cambios de humor, dependencia, somnolencia,
trastornos del sueo, cefaleas, miosis, trastornos visuales, sudoracin, sofocos, erupciones cutneas, urticaria,
inquietud, dificultad para orinar, retencin urinaria, espasmo ureteral, gastritis, flatulencia, disfagia, trastornos del
gusto, eructos, hipo, vasodilatacin, taquicardia supraventricular, sncope, amnesia, hipoestesia, pirexia,
amenorrea, hipotona, parestesias, desorientacin, malestar, agitacin, trastornos del habla, temblor, xerodermia;
raros aumento de la presin intracraneal, depresin circulatoria, paro cardiaco, paro respiratorio, choque, leo
paraltico, convulsiones.

Interacciones con otros frmacos:

antagonistas/agonistas parciales de los opioides* pueden precipitar los sntomas de abstinencia de los
opioides;
depresores del SNC efectos aditivos o de potenciacin con la oxicodona;
inhibidores de la monoaminooxidasa* potenciacin intensa e impredecible de los opioides;
naloxona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides;
naltrexona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides.
* El asterisco indica gravedad.

Notas:
La oxicodona est sometida a fiscalizacin internacional de conformidad con la Convencin nica de 1961 sobre
Estupefacientes.
Las preparaciones de liberacin prolongada de oxicodona no se deben triturar ni masticar; el nio debe ser
capaz de tragarse el comprimido entero.
Adminstrese con los alimentos para reducir las molestias gastrointestinales.
La oxicodona se convierte parcialmente en un metabolito activo, la oximorfona, por la va de la CYP2D6; los
metabolizadores lentos o ultrarrpidos pueden sufrir reduccin o aumento de la analgesia y efectos colaterales
relacionados con la dosis.
Los comprimidos de liberacin modificada y de gran potencia solo se deben utilizar en pacientes con tolerancia
a los opioides; su administracin a pacientes sin tolerancia a los opioides puede causar depresin respiratoria
mortal.
En caso de sobredosis de opioides se utiliza la naloxona como antdoto.

Dosis equianalgsicas:

Al pasar de la morfina oral a la oxicodona oral, utilcese inicialmente una razn de conversin de dosis de 1,5:1 (por
ejemplo, sustityanse 15 mg de morfina por 10 mg de oxicodona). Posteriormente, ajstese la dosis para optimizar
la analgesia.

79
Referencias:
Ashley C, Currie A, eds. The renal drug handbook, 3rd ed. Oxford, Radcliffe Publishing, 2009.
Drugdex in Micromedex Healthcare Series [Internet]. New York, NY, Thomson Reuters, 19742010 (http://micromedex.hcn.net.au/mdx-full/,
consultado el 18 de agosto de 2011).
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
MIMS Online. Sydney, UBM Medica, 2009 (http://www.mimsonline.com.au/Search/Search.aspx, consultado el 10 de febrero de 2010).
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.
Twycross R, Wilcock A, eds. Palliative care formulary, 3rd ed. Nottingham, palliativedrugs.com, 2007.

A1.8 Paracetamol
Cdigo ATC: N02BE01
Lquido oral: 25 mg/ml.
Supositorios: 100 mg.
Comprimidos: 100500 mg.
Tambin llamado acetaminofeno.

Indicaciones: dolor leve.

Precauciones: disfuncin heptica, disfuncin renal, sobredosis.

Posologa:

Oral o rectal:
Recin nacidos 10 mg/kg cada 68 h, segn las necesidades; mximo de 4 dosis en 24 h.
Lactantes o nios 15 mg/kg, hasta 1 g, cada 46 h segn las necesidades; mximo de 4 dosis, o 4 g, en 24 h.

Disfuncin heptica: toxicidad relacionada con la dosis; no debe superarse la dosis diaria recomendada.

Efectos adversos:
raros erupcin cutnea, prurito, urticaria, hipersensibilidad, reacciones anafilcticas, neutropenia,
trombocitopenia, pancitopenia.
Puede producirse hepatotoxicidad (y con menos frecuencia nefrotoxicidad) tras las sobredosis de paracetamol,
o incluso con las dosis habituales en nios con las afecciones que se han descrito antes.

Interacciones con otros frmacos:

carbamazepina aumenta la potencial hepatotoxicidad del paracetamol;
fenitona aumenta la potencial hepatotoxicidad del paracetamol;
fenobarbital aumenta la potencial hepatotoxicidad del paracetamol;
metoclopramida aumenta la absorcin del paracetamol;
warfarina el uso prolongado regular del paracetamol posiblemente aumente el efecto anticoagulante.

80
Notas:
Los lactantes de menos de 3 meses no deben recibir paracetamol, a no ser que as lo indique el mdico.
Agtese bien la suspensin antes de usar, y emplese el medidor proporcionado junto con la formulacin.
Los nios pueden correr mayor riesgo de hepatotoxicidad en caso de sobredosis de paracetamol cuando
tengan malnutricin, obesidad o enfermedades febriles, el tratamiento sea prolongado, la ingesta oral sea
deficiente (nutricin e hidratacin), o estn tomando medicamentos inductores de las enzimas hepticas.
En caso de sobredosis se utiliza la acetilcistena como antdoto.

Referencias:
American Hospital Formulary Service drug information updates [Online database]. Gurnee, IL, Medicines Complete, 2007.
Charles L et al. Drug information handbook, a comprehensive resource for all clinicians and healthcare professionals. Hudson, OH, Lexicomp,
2007.
Andrews S, Cranswick N, Hill S et al., eds. Formulario modelo OMS de medicamentos de uso peditrico. Ginebra, Organizacin Mundial de la
Salud, 2010.
Hodding JH, Kraus DM, Taketomo CK. Pediatric dosage handbook, 16th ed. Hudson, OH, Lexicomp, 2009.
MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009 (http://www.mimsonline.com.au/Search/Search.aspx, consultado el 10 de febrero de
2011).
Paediatric Formulary Committee. British national formulary for children 2009. London, BMJ Group RBS Publishing, 2009.
Rossi S, ed. Australian medicines handbook. Adelaide, Australian Medicines Handbook Pty Ltd., 2009.
The selection and use of essential medicines: report of the WHO expert committee, October 2007 (including the model list of essential medicines
for children). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (WHO Technical Report Series, No. 950
http://www.who.int/medicines/publications/essentialmeds_committeereports/trs_950.pdf, consultado el 19 de enero de 2011).

81
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

ANEXO 2. FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES

CLNICAS

82
En este anexo se exponen detalladamente las consideraciones del GED
acerca de cada una de las recomendaciones presentadas en el captulo
3. Estrategias farmacoteraputicas, que se formularon en una reunin
celebrada en marzo de 2010 en el Centro de Conferencias Rockefeller
de Bellagio (Italia) y se basan en una evaluacin de las evidencias que se
describen en el anexo 4. Obtencin y evaluacin de las evidencias, y en
otras evidencias y consideraciones, tales como el balance entre los
riesgos y los beneficios, los valores, la aceptabilidad, la viabilidad o los
costos de las intervenciones. El orden de presentacin de las
recomendaciones es ligeramente diferente del adoptado en el captulo
3.

A2.1 Proceso de elaboracin

Las presentes directrices se elaboraron de conformidad con los principios y los procedimientos establecidos por el
Comit de Examen de Directrices de la OMS, que se cre en 2007 para velar por que las directrices de la
Organizacin sigan las prcticas ptimas aceptadas a nivel internacional, y en particular hagan un uso apropiado de
las evidencias disponibles. Las presentes Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor
persistente en nios con enfermedades mdicas se prepararon de conformidad con el Manual de la OMS para la
elaboracin de directrices, con las modificaciones necesarias para proporcionar asesoramiento sobre muchas
cuestiones clnicas peditricas complejas acerca de las cuales las evidencias son extremadamente escasas o
inexistentes (112).

Un Grupo de Examen Ampliado (GEA) compuesto por cientficos internacionales y expertos en el tratamiento del
dolor formul las cuestiones clnicas y relacionadas con el sistema de salud que tendran que abordarse para
preparar estas directrices de la OMS. Se prepar un documento titulado Scoping document for the WHO treatment
guidelines for chronic pain in children en el que se formularon las cuestiones y se describi el contenido previsto de
las directrices (113).

Se efectuaron bsquedas bibliogrficas detalladas sobre esas cuestiones para identificar, por orden de prioridad,
revisiones sistemticas de EAC y de estudios observacionales sobre el dolor persistente en nios. Las evidencias
encontradas fueron examinadas por el GEA para comprobar su completitud. Otros estudios proporcionados por el
GEA fueron sometidos a un examen de su pertinencia, alcance y diseo para determinar si se aadan a los
obtenidos en la bsqueda inicial. En caso de que no se encontraran revisiones sistemticas ni EAC sobre una
determinada intervencin, se les pidi al GEA y al Cuadro de Expertos de la OMS para la Evaluacin de
Medicamentos que aportaran estudios observacionales (preferentemente de cohortes y de casos y controles) y
estudios farmacocinticos que pudieran fundamentar un debate sobre esas intervenciones.

Una vez completado este proceso, el GED, un subgrupo del GEA constituido por un grupo multidisciplinario de
expertos internacionales en el tratamiento del dolor, se reuni en marzo de 2010 para evaluar las evidencias y
formular recomendaciones, definir un programa de investigacin y contribuir al examen y elaboracin de los
diferentes captulos de las directrices.

La calidad de las evidencias fue evaluada y clasificada de acuerdo con la metodologa descrita por el Grupo de
Trabajo GRADE (Recuadro 0.1 de la Introduccin) (114). Los perfiles GRADE y la clasificacin de las evidencias
encontradas se presentan en el anexo 4. Obtencin y evaluacin de las evidencias.

83
Las recomendaciones se formularon teniendo en cuenta no solo la calidad de las evidencias, sino tambin otras
consideraciones, tales como el balance entre los riesgos y los beneficios, la viabilidad y el costo de las
intervenciones, sus aspectos ticos y su impacto en las polticas. El GED formul las recomendaciones despus de
analizar y debatir estas cuestiones y de llegar a un consenso sobre la redaccin y la fuerza de las recomendaciones.
No qued por resolver ninguna diferencia de opiniones, con lo cual no hubo necesidad de votar preferencias
personales con respecto a ninguna de las recomendaciones.

Las recomendaciones se califican como "fuertes" o "dbiles" y deben ser interpretadas por los pacientes, los
clnicos y los formuladores de polticas tal como se describe en el recuadro 0.2 de la Introduccin. Las
recomendaciones sobre las intervenciones clnicas constituyen la piedra angular del captulo dedicado al
tratamiento farmacolgico y ofrecen orientacin a los profesionales sanitarios. La documentacin sobre los temas
tomados en consideracin por el GED al formular las recomendaciones figura en el presente anexo 2. Fundamentos
de las recomendaciones clnicas, con el objetivo de garantizar la mxima transparencia de los fundamentos de las
recomendaciones y las evidencias que las respaldan.

A2.2 Intervenciones farmacolgicas

A2.2.1 Una estrategia bifsica o la escalera analgsica de tres peldaos

Cuestin clnica
Cules son las evidencias a favor del uso de una estrategia analgsica bifsica, en vez de trifsica, para lograr un
control rpido, eficaz y seguro del dolor en nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas? En caso
de que las evidencias respalden el uso de una estrategia trifsica, se debe utilizar la codena o el tramadol en la
segunda fase?

Recomendacin
1. Se recomienda utilizar el tratamiento analgsico en dos fases, dependiendo de la intensidad del dolor.
Recomendacin fuerte, evidencias de muy baja calidad.

Dominios y consideraciones

Calidad de las evidencias

No hay comparaciones formales entre las estrategias teraputicas bifsica y trifsica en nios. Los dos frmacos
que podran figurar en la segunda fase plantean problemas en los nios.
En general el tramadol no est registrado para uso en menores de 12 aos, dado que no hay pruebas sobre su
eficacia y seguridad, y no se ha solicitado su evaluacin por las autoridades sanitarias.
La codena plantea problemas de seguridad y eficacia bien conocidos que estn relacionados con la variabilidad
gentica de su biotransformacin (CYP2D6), aunque se ha utilizado ampliamente en los nios y est registrado
para ese fin.
Incertidumbre: la hay con respecto a la estrategia farmacoteraputica trifsica.

84
Riesgos y beneficios
Beneficios
El posible beneficio derivado del acceso a analgsicos opioides efectivos supera los beneficios de la codena en
este grupo etario.
Riesgos
Los riesgos de los opioides potentes son bien conocidos, pero aceptables en comparacin con las incertidumbres
relacionadas con la respuesta a la codena y al tramadol.
Incertidumbre: si surgieran nuevas evidencias a favor del tramadol o de algn otro opioide de potencia intermedia
se podra reconsiderar esta evaluacin de los riesgos y los beneficios.

Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos dio gran valor al tratamiento eficaz del dolor.
Contras
El cuadro de expertos reconoci que en muchos entornos siguen existiendo obstculos al acceso a los opioides,
pero una recomendacin firme al respecto podra contribuir a superarlos y a fomentar un acceso ms amplio a los
opioides destinados al tratamiento del dolor.
Incertidumbre: ninguna.

Costo
Aunque el tramadol ya no est protegido por patentes en muchos mercados y se han comercializado genricos, en
varios pases sigue habiendo problemas con la autorizacin de comercializacin para uso peditrico. La codena
est ampliamente disponible y es barata, pero tiene problemas relacionados con su potencial ineficacia o con su
seguridad en una proporcin de pacientes que es imprevisible. Aunque el acceso a los opioides potentes es
variable, el precio no suele constituir un obstculo importante.
Incertidumbre: ninguna.

Viabilidad
Los opioides estn disponibles en formas farmacuticas apropiadas para los nios, con la excepcin de los
lactantes muy pequeos. Las preparaciones lquidas permiten ajustar las dosis con ms facilidad, pero siguen
planteando problemas relacionados con el costo, la estabilidad, el transporte y el almacenamiento.
Las formas farmacuticas que figuran en la LMEp de 2010 son:
grnulos de liberacin modificada (para mezclar con agua), 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
inyecciones: 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina) en ampollas de 1 ml
lquido oral: 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina)/5 ml
comprimidos: 10 mg (sulfato de morfina)
comprimidos de liberacin prolongada: 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de morfina).
Los opioides potentes no estn disponibles en todos los pases.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de investigacin
1. Es necesario investigar posibles alternativas a la codena para la segunda fase de una estrategia trifsica.
2. Son necesarios datos sobre la seguridad a largo plazo de los AINE y el paracetamol.

85
A2.2.2 Paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos

Cuestin clnica
En nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas, debe utilizarse paracetamol o un AINE en la
primera fase de una estrategia bifsica?

Recomendaciones
2. El paracetamol y el ibuprofeno son los frmacos de eleccin en la primera fase (dolor leve).
A la hora de elegir entre el paracetamol y el ibuprofeno, el cuadro de expertos decidi no dar preferencia a
uno sobre el otro. Ambos estn indicados en la primera fase de la estrategia analgsica bifsica.
3. Hay que lograr que tanto el paracetamol como el ibuprofeno estn disponibles para el tratamiento en la
primera fase.
Recomendacin fuerte, evidencias de baja calidad.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Hay pruebas de la superioridad de las propiedades analgsicas del ibuprofeno con respecto a las del paracetamol,
pero solo en el dolor agudo (tabla GRADE 1A del anexo 4. Obtencin y evaluacin de las evidencias, y otros
estudios comparativos del paracetamol y el ibuprofeno que figuran en el anexo 4). Estas pruebas se consideraron
de baja calidad, teniendo en cuenta que no se referan directamente al mismo tipo de afecciones, as como la
ausencia de evidencias sobre la seguridad a largo plazo. No se encontraron evidencias sobre la seguridad y la
eficacia de otros AINE distintos del ibuprofeno.
Incertidumbre: la hay, debido a la inexistencia de datos comparativos de la seguridad a largo plazo.

Riesgos y beneficios
Beneficios
El cuadro de expertos reconoci la opinin clnica generalizada de que los AINE y el paracetamol estn indicados
en diferentes afecciones dolorosas. Sin embargo, no se obtuvieron evidencias directas de ello.
Riesgos
Se desconoce la seguridad a largo plazo tanto del paracetamol como de los AINE en los nios. Los AINE tienen el
problema de la posible toxicidad renal y gastrointestinal, con hemorragias digestivas. Los riesgos de sobredosis
aguda de paracetamol estn bien descritos. El ibuprofeno no debe utilizarse en menores de 3 meses.
Incertidumbre: la hay con respecto a los datos sobre la seguridad a largo plazo y la seguridad comparativa de AINE
distintos del ibuprofeno.

Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos dio gran valor a la disponibilidad de las dos alternativas (paracetamol e ibuprofeno).
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.

Costo
Tanto el paracetamol como el ibuprofeno estn ampliamente disponibles y son relativamente baratos. Existen
formas farmacuticas apropiadas para los nios tales como formas lquidas orales, pero siguen siendo
necesarias formas orales slidas divisibles y dispersables.
Incertidumbre: ninguna.

86
Viabilidad
No se prev ningn problema en relacin con la viabilidad.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de poltica e investigacin

Existen formas farmacuticas de paracetamol e ibuprofeno apropiadas para los nios, pero debe darse prioridad al
desarrollo de formas orales slidas divisibles y dispersables.
Son necesarios datos sobre la seguridad a largo plazo de los AINE y del paracetamol en la poblacin peditrica.

A2.2.3 Los opioides potentes son esenciales en el tratamiento del dolor

Cuestin clnica
En nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas, cul es el balance de los beneficios y los riesgos
(aceleracin de la muerte, aparicin de dependencia, depresin respiratoria, influencia en el desarrollo del nio)
del consumo regular o intermitente de morfina para controlar el dolor en comparacin con un grupo similar de
pacientes con dolor persistente que no tomen ningn analgsico opioide?

Recomendaciones
4. Se recomienda el uso de analgsicos opioides potentes para aliviar el dolor persistente moderado a intenso en
nios con enfermedades mdicas.
Recomendacin fuerte, evidencias de baja calidad.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Aunque no se encontraron revisiones sistemticas ni EAC para determinar el balance de los beneficios e
inconvenientes del uso de opioides potentes en nios, el cuadro de expertos tuvo en cuenta las evidencias
indirectas procedentes de estudios realizados en adultos con dolor crnico no oncolgico (71).
El cuadro de expertos tuvo en cuenta la afirmacin siguiente que respald la inclusin de la morfina en la LMEp
2010: La morfina es el opioide potente de eleccin en el dolor moderado a intenso en nios, segn confirman
varias directrices consensuadas. Hay una amplia experiencia clnica con su uso en nios, y dicho uso debe
fomentarse para garantizar una analgesia adecuada a las necesidades (72).
Incertidumbre: ninguna.

Riesgos y beneficios
Beneficios
La eficacia de los opioides potentes para mitigar el dolor es un hecho aceptado. No obstante, el cuadro de
expertos observ que es posible realizar estudios comparativos entre opioides en este grupo de edad, siempre
que en los ensayos de utilice una metodologa aceptable y apropiada.
Riesgos
Los riesgos de efectos colaterales graves y de muerte por errores de medicacin se consideraron manejables,
aunque son necesarios ms datos sobre el uso a largo plazo en nios.
Incertidumbre: ninguna.

87
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos valor el acceso al tratamiento efectivo del dolor en los nios.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.

Costo
Aunque el acceso a los opioides potentes es variable, el precio no suele ser un obstculo importante en el caso de
varios de ellos.
Incertidumbre: ninguna.

Viabilidad
El acceso a los opioides potentes para uso mdico sigue siendo problemtico en todo el mundo. Sin embargo, el
uso racional de los analgsicos opioides en pases con escasos recursos econmicos y humanos es factible y
recomendable.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de poltica
Los pases deben examinar y, si fuera necesario, revisar sus polticas y reglamentaciones para garantizar la
disponibilidad y accesibilidad de analgsicos opioides para el alivio del dolor moderado a intenso en nios, segn
lo estipulado en el prembulo de la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes.

A2.2.4 Eleccin de los opioides potentes

Cuestin clnica
En nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas, cules son las evidencias que respaldan el uso de
la morfina como frmaco de primera eleccin, en comparacin con otros opioides potentes (especialmente el
fentanilo, la hidromorfona, la oxicodona y la metadona), para lograr un control rpido, efectivo y seguro del dolor?

Recomendaciones
5. Se recomienda la morfina como opioide potente de primera eleccin para tratar el dolor persistente
moderado a intenso en nios con enfermedades mdicas.
6. No hay datos suficientes para recomendar ningn otro opioide alternativo a la morfina como opioide de
primera eleccin.
7. La seleccin de analgsicos opioides alternativos a la morfina debe guiarse por consideraciones relacionadas
con la seguridad, disponibilidad, costo e idoneidad, incluidos los factores relacionados con el paciente.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad.

88
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
El cuadro de expertos observ que la morfina est disponible hace tiempo y que es poco probable que se consigan
evidencias de gran calidad. La recomendacin 6 se bas en las comparaciones entre diferentes opioides y vas de
administracin en el dolor agudo y el dolor posoperatorio en nios (anexo 4. Obtencin y evaluacin de las
evidencias, tablas GRADE 24, 6, 7). Se rebaj el nivel de la calidad de las evidencias por las diferencias existentes
con respecto a las afecciones tratadas y a la duracin del tratamiento.
Incertidumbre: s.

Riesgos y beneficios
Beneficios
La morfina est bien establecida como opioide potente de primera lnea.
Riesgos
Los riesgos estn bien descritos y se consideran manejables.
Incertidumbre: no, con respecto al uso de la morfina como analgsico opioide de primera lnea; s, con respecto a
la seguridad y eficacia comparativas de los diferentes opioides.

Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos valor el acceso a un tratamiento efectivo.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.

Costo
La morfina es relativamente barata, aunque las formas slidas orales de liberacin prolongada son ms caras.
Incertidumbre: ninguna.

Viabilidad
En la LMEp 2010 ya se incluye una amplia gama de formulaciones de la morfina:
grnulos de liberacin modificada (para mezclar con agua) 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
inyecciones 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina) en ampollas de 1 ml
lquido oral 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina)/5 ml
comprimidos 10 mg (sulfato de morfina)
comprimidos de liberacin prolongada 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de morfina).
Incertidumbre: ninguna.

Programa de investigacin
Son necesarios ensayos clnicos comparativos de diferentes opioides potentes, tales como el fentanilo, la
hidromorfona, la oxicodona y la metadona, en el tratamiento del dolor persistente moderado a intenso en nios
de todas las edades con enfermedades mdicas. En esos estudios deberan investigarse la efectividad, los efectos
colaterales y la viabilidad del uso en esta poblacin.
Son necesarias formas farmacuticas orales slidas apropiadas para los nios.

89
A2.2.5 Morfina de liberacin prolongada o de liberacin inmediata

Cuestin clnica
Debe utilizarse morfina de liberacin prolongada con preferencia a la morfina de liberacin inmediata con el fin de
alcanzar y mantener un control eficaz y seguro del dolor en nios con dolor persistente debido a enfermedades
mdicas?

Recomendaciones
8. Se recomienda vivamente que haya formulaciones orales de liberacin inmediata de morfina disponibles para
tratar el dolor persistente en nios con enfermedades mdicas.
9. Tambin se recomienda que haya disponibles formulaciones orales de liberacin prolongada apropiadas para
los nios, siempre que sean asequibles.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No hay evidencias suficientes para respaldar el uso de la morfina de liberacin prolongada en vez de la morfina de
liberacin inmediata como agente nico. Las nicas evidencias disponibles se han obtenido en adultos (anexo 4.
Obtencin y evaluacin de las evidencias, Tabla GRADE 10). En la revisin Cochrane all mencionada, se comprob
que, pese a la pertinencia de esta comparacin, solo 15 estudios con 460 participantes han comparado las
preparaciones de morfina de liberacin prolongada y de liberacin inmediata (115). Ninguno de los ensayos fue
hecho a gran escala, y el valor mediano del nmero de participantes fue de 27 (intervalo de edades: 1673). Los
resultados de estos ensayos revelan que las formulaciones de morfina de liberacin inmediata y de liberacin
modificada son equivalentes en lo que se refiere al alivio del dolor. Aproximadamente un 6% de los participantes
(adultos) en esos estudios que recibieron morfina (cualquier tipo) sufrieron efectos adversos intolerables.
Incertidumbre: s, en relacin a los nios, dado que no hay estudios en este grupo etario.

Riesgos y beneficios
Beneficios
La morfina oral de liberacin inmediata tiene que administrarse con ms frecuencia, pero siempre seguir siendo
necesaria para tratar el dolor episdico o intercurrente.
Riesgos
La observancia del tratamiento a largo plazo con morfina oral de liberacin inmediata puede plantear problemas.
Incertidumbre: ninguna.

Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos valor el acceso a la morfina oral de liberacin inmediata y observ que a veces los nicos
productos que se pueden adquirir son formulaciones comerciales de morfina oral de liberacin prolongada.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.

90
Costo
La morfina oral de liberacin inmediata es relativamente barata, pero es posible que no est comercializada en
todos los pases. El polvo de morfina para preparacin extempornea puede estar disponible, pero requiere un
farmacutico y diluyentes adecuados, y su elaboracin puede estar sometida a restricciones legales. Es necesario
investigar la estabilidad de esas preparaciones.
Incertidumbre: ninguna.

Viabilidad
Las formulaciones de liberacin prolongada no plantean problemas de viabilidad, sino de asequibilidad.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de investigacin
Son necesarias investigaciones sobre las formulaciones apropiadas para la preparacin extempornea de morfina
lquida oral. Se alienta la difusin de las evidencias disponibles sobre la preparacin de formulaciones
extemporneas estables.

A2.2.6 Rotacin y cambio de opioides

Cuestin clnica
Cules son las evidencias que respaldan las polticas de rotacin de opioides para prevenir la necesidad de
aumentar las dosis y los efectos colaterales en nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas?

Recomendaciones
10. En los nios se recomienda vivamente el cambio de opioides y/o de la va de administracin en presencia de
un efecto analgsico insuficiente con efectos colaterales intolerables.
11. Siempre que sea posible, los profesionales deben disponer de opioides y/o formas farmacuticas alternativos
a la morfina oral.
12. No se recomienda la rotacin sistemtica de opioides.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se encontraron revisiones sistemticas ni EAC en nios. En una revisin Cochrane solo se buscaron EAC sobre el
cambio o la rotacin de opioides en adultos y nios, y no se encontr ninguno. Se examinaron los informes de
casos y los estudios no controlados y retrospectivos para determinar las evidencias disponibles en la actualidad. En
dicha revisin se concluy que si bien el cambio de opioides puede ser la nica opcin para mejorar el alivio del
dolor y minimizar la toxicidad de los opioides en pacientes con dolor oncolgico crnico, esta estrategia
teraputica carece por el momento de una base documental. Una revisin sistemtica publicada en 2006 (117),
solo identific un estudio retrospectivo sobre el cambio de opioides en 22 nios con dolor oncolgico. En esa
revisin se describi una respuesta positiva al cambio en pacientes que no toleraban un determinado opioide,
pero se observ que no hay EAC y que las observaciones se basaban en datos no controlados.
Incertidumbre: s, en relacin con la posible utilidad de las polticas de rotacin; no, en relacin con el cambio de
opioides y/o de vas de administracin en presencia de efectos teraputicos insuficientes o de efectos colaterales
intolerables.

91
Riesgos y beneficios
Beneficios
El cuadro de expertos dio gran valor al uso eficaz de dosis suficientes del opioide elegido.
Riesgos
Los riesgos estn bien descritos y se consideran manejables. Para proceder al cambio de forma segura es
necesario disponer de tablas de conversin de dosis de los diferentes opioides que sean apropiadas para la edad
del paciente.
Incertidumbre: ninguna.

Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos dio gran valor al tratamiento del dolor y a la existencia de alternativas cuando la respuesta
teraputica sea insuficiente o los efectos colaterales intolerables.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.

Costo
Los opioides alternativos a la morfina pueden ser ms caros. No obstante, los costos presentan variaciones
regionales, y algunas de las alternativas a la morfina pueden ser incluso ms baratas.
Incertidumbre: ninguna.

Viabilidad
Para proceder al cambio de forma segura es necesario disponer de tablas de conversin de dosis de los diferentes
opioides que sean apropiadas para la edad del paciente.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de polticas y de investigacin

El cuadro de expertos pidi una actualizacin de la revisin Cochrane de 2004 sobre el cambio de opioides en la
que incluyan datos obtenidos en nios, si es que los hay. Las polticas de rotacin de opioides se prestan a ser
investigadas en ensayos prospectivos, y se alienta la realizacin de esas investigaciones. Son necesarias
investigaciones sobre la conversin de dosis en diferentes grupos etarios.

A2.2.7 Vas de administracin

Cuestin clnica
Las vas IV, SC, IM, transdrmica, rectal o intranasal deben tener preferencia sobre la va oral para controlar el
dolor de forma efectiva y segura en nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas?

Recomendaciones
13. La va oral es la recomendada para la administracin de los opioides.
14. Cuando la va oral no est disponible, la eleccin de vas de administracin alternativas debe basarse en el
juicio clnico, la disponibilidad, la viabilidad y las preferencias del paciente.
15. En los nios hay que evitar la va de administracin intramuscular.
Recomendaciones fuertes, evidencias de muy baja calidad.

92
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
El cuadro de expertos bas su recomendacin contra la va IM en el juicio de valor de que la administracin de
medicamentos debe ser indolora. No hay evidencias suficientes para respaldar la preferencia de vas de
administracin distintas de la oral (anexo 4. Obtencin y evaluacin de las evidencias, tablas GRADE 1115 y otros
estudios sobre los opioides potentes que figuran en la seccin A4.3 del anexo 4). Los estudios disponibles se
referan al tratamiento del dolor agudo o posoperatorio, y no proporcionaban evidencias concluyentes para
orientar las recomendaciones.
Incertidumbre: s.

Riesgos y beneficios
Beneficios
La va oral suele ser la ms barata y cmoda. La va SC (en infusin continua o con bolos intermitentes a travs de
un catter permanente) se utiliza mucho.
Riesgos
La administracin IM causa un dolor innecesario.
Incertidumbre: ninguna.

Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos reconoce que algunos pacientes pueden ser incapaces de tomar la medicacin por va oral y
necesitar otras vas de administracin.
Contras
La administracin IM se considera inaceptable, dado que existen alternativas.
Incertidumbre: ninguna.

Costo
Los medicamentos administrados por va oral suelen ser ms baratos que los administrados por otras vas. Las
tcnicas de ACP requieren a veces equipos caros.
Incertidumbre: ninguna.

Viabilidad
La viabilidad del uso de diferentes vas de administracin depende del entorno.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de investigacin
Son necesarios ensayos sobre la seguridad y la eficacia de diferentes vas de administracin de los opioides.

A2.2.8 Dolor intercurrente

Cuestin clnica
Cules son las evidencias del beneficio de la utilizacin preferente de morfina de liberacin inmediata (adems de
la analgesia regular de fondo), en vez de otros opioides potentes y vas de administracin, frente al dolor
intercurrente en nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas?

93
Recomendaciones
16. Hay que distinguir cuidadosamente los episodios de dolor de fin de dosis, dolor incidente relacionado con
movimientos o procedimientos y dolor intercurrente.
17. Se recomienda vivamente que los nios con dolor persistente reciban medicacin regularmente para
controlar el dolor, as como medicamentos adecuados para el dolor intercurrente.
Recomendaciones fuertes, evidencias de muy baja calidad.

No hay evidencias suficientes para recomendar un opioide o una va de administracin en particular para tratar el
dolor intercurrente en nios. Es necesario que la modalidad teraputica se elija en funcin del juicio clnico, la
disponibilidad, las consideraciones farmacolgicas y los factores relacionados con el paciente.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
El cuadro de expertos observ que se han investigado formulaciones alternativas de opioides administradas por vas
alternativas en el dolor intercurrente en adultos, pero hasta la fecha no hay datos que respalden su uso en nios.
Incertidumbre: s.

Riesgos y beneficios
Beneficios
Desconocidos.
Riesgos
No se han investigado los riesgos de los opioides muy potentes administrados por vas alternativas en nios con
dolor persistente.
Incertidumbre: s.

Valores y aceptabilidad
Pros
Es importante que los nios con dolor persistente reciban medicacin regular para controlar el dolor y que se les
ofrezca una estrategia apropiada para el dolor intercurrente.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.

Costo
Es previsible que nuevas formulaciones administradas por vas distintas de la oral sean ms caras.
Incertidumbre: s.

Viabilidad
Desconocida.
Incertidumbre: s.

Programa de investigacin
Son necesarias investigaciones sobre la eleccin ptima de los opioides y las vas de administracin para un alivio
rpido y efectivo del dolor intercurrente.

94
A2.2.9 Medicaciones adyuvantes: esteroides

Cuestin clnica
Deben utilizarse los corticosteroides, en comparacin con el placebo, como medicacin adyuvante para lograr y
mantener un control efectivo y seguro del dolor en nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas?

Recomendacin
18. No se recomienda el uso de los corticosteroides como adyuvantes en el tratamiento del dolor persistente en
nios con enfermedades mdicas.
Recomendacin dbil, evidencias de muy baja calidad.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Los corticosteroides estn indicados en el tratamiento de afecciones especficas, tales como la reduccin del
edema peritumoral, la reduccin de la presin intracraneal en los tumores del SNC o el tratamiento del dolor
neuroptico debido a compresin de la mdula espinal. No se encontraron estudios sobre el uso de los
corticosteroides como adyuvantes de la analgesia en nios.
Incertidumbre: s.

Riesgos y beneficios
Beneficios
Ningn beneficio conocido fuera de las indicaciones especficas.
Riesgos
Los corticosteroides tienen efectos adversos bien conocidos, sobre todo cuando se utilizan de forma crnica.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de investigacin
No se han identificado necesidades de investigacin.

A2.2.10 Adyuvantes en el dolor seo: bisfosfonatos

Cuestin clnica
Cules son las evidencias a favor del uso de los bisfosfonatos como adyuvantes para lograr y mantener un control
eficaz y seguro del dolor en nios con dolor seo relacionado con enfermedades mdicas?

Recomendaciones
19. No se recomienda el uso de los bisfosfonatos como adyuvantes en el tratamiento del dolor seo en nios.
Recomendacin dbil, evidencias de muy baja calidad.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se encontraron revisiones sistemticas, EAC ni otros estudios sobre el uso de los bisfosfonatos en el
tratamiento del dolor seo en nios. En el adulto, una revisin sistemtica ha sugerido que los bisfosfonatos
aportan un alivio moderado del dolor en pacientes con metstasis seas dolorosas (82).
Incertidumbre: s.

95
Riesgos y beneficios
Beneficios
Desconocidos.
Riesgos
No se puede descartar el riesgo de efectos adversos potencialmente devastadores, como la osteonecrosis de la
mandbula.
Incertidumbre: s.

Programa de investigacin
Son necesarios ensayos sobre la seguridad y la eficacia de los bisfosfonatos como adyuvantes en el tratamiento del
dolor seo en nios.

A2.2.11 Adyuvantes en el dolor neuroptico: antidepresivos

Cuestin clnica
Cules son las evidencias a favor del uso de la amitriptilina y de otros ADT, en comparacin con los ISRS, para
lograr y mantener un control rpido, efectivo y seguro del dolor en nios con dolor neuroptico persistente?

Recomendacin
Actualmente no es posible hacer recomendaciones a favor ni en contra del uso de antidepresivos tricclicos e
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como adyuvantes en el tratamiento del dolor neuroptico en
nios.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
La experiencia clnica y los datos de los ensayos clnicos en adultos respaldan el uso de los ADT, tales como la
amitriptilina o la nortriptilina, y de los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina en el
tratamiento del dolor neuroptico (83). Hay evidencias limitadas de que los ISRS ms recientes pueden ser
efectivos en el tratamiento del dolor neuroptico en los adultos (83). No hay evidencias sobre el uso de los
antidepresivos en el tratamiento del dolor en los nios. Hay una amplia experiencia clnica con el uso de la
amitriptilina en el tratamiento del dolor en nios.
Incertidumbre: s.

Riesgos y beneficios
Beneficios
Desconocidos.
Riesgos
Los riesgos generales de la sobredosis de ADT son bien conocidos. El uso de ISRS en nios y adolescentes con
depresin se ha asociado a un aumento del riesgo de ideaciones y conductas suicidas, aunque dicho riesgo no ha
sido evaluado en estudios diseados adecuadamente para medir el suicidio como resultados ni para determinar si
los ISRS modifican el riesgo de consumacin del suicidio (84). La fluoxetina se ha incluido en la LMEp para tratar
los trastornos depresivos en nios mayores de 8 aos.
Incertidumbre: s.

Costo
La amitriptilina est ampliamente disponible y es barata.
Incertidumbre: ninguna.

96
Programa de investigacin
Es necesario realizar ensayos clnicos en nios acerca de la seguridad y la eficacia de los ADT, de los ISRS y de los
antidepresivos ms recientes de la clase de los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina en el
tratamiento del dolor neuroptico.

A2.2.12 Adyuvantes en el dolor neuroptico: anticonvulsionantes

Cuestin clnica
Cules son las evidencias a favor del uso de la gabapentina, en comparacin con la carbamazepina, para lograr y
mantener un control rpido, efectivo y seguro del dolor en nios con dolor neuroptico persistente?

Recomendacin
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los anticonvulsionantes como adyuvantes en el
tratamiento del dolor neuroptico en nios.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se encontraron revisiones sistemticas ni EAC en nios. No hay evidencias sobre el uso de los
anticonvulsionantes en el tratamiento del dolor neuroptico en nios. Se ha fomentado el uso de la gabapentina
para tratar el dolor neuroptico en nios y hay una experiencia clnica cada vez mayor con su uso en la poblacin
peditrica. Sin embargo, no hay estudios comparativos con la carbamazepina ni se encontraron estudios para
determinar el potencial adyuvante de la gabapentina en el tratamiento del dolor neuroptico en nios. No todos
los datos de los ensayos clnicos en adultos se han publicado en su totalidad, por lo que todava est por examinar
de forma sistemtica la eficacia de la gabapentina para reducir el dolor neuroptico en adultos (87).
Incertidumbre: s.

Riesgos y beneficios
Beneficios
Hay una gran experiencia con el uso de la carbamazepina como anticonvulsionante en adultos y nios. La
gabapentina est registrada como anticonvulsionante en nios de ms de 3 aos.
Riesgos
La carbamazepina tiene ms riesgos que los anticonvulsionantes ms recientes y requiere un mayor monitoreo.
Incertidumbre: s.

Costo
La carbamazepina est ampliamente disponible y es barata, pero hay costos adicionales derivados del monitoreo.
El elevado costo de la gabapentina puede limitar su disponibilidad.
Incertidumbre: ninguna.

Programa de investigacin
Son necesarios ensayos clnicos y estudios comparativos sobre la seguridad y la eficacia de la gabapentina y la
carbamazepina en nios con dolor persistente.

97
A2.2.13 Adyuvantes en el dolor neuroptico: ketamina

Cuestin clnica
Cules son las evidencias a favor del uso de la ketamina, en comparacin con el placebo, para lograr un control
rpido, efectivo y seguro del dolor en nios con dolor neuroptico persistente?

Recomendacin
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos de la ketamina como
adyuvante de los opioides en el dolor neuroptico en nios.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Hay evidencias limitadas a favor del uso de la ketamina en dosis subanestsicas (bajas) como adyuvante de los
opioides potentes en los cuidados paliativos del adulto (88). No hay estudios en nios que hayan investigado el
uso de la ketamina como adyuvante de los opioides en el dolor neuroptico rebelde.
Incertidumbre: s.

Valores y aceptabilidad
Pros
La ketamina en dosis subanestsicas (bajas) se puede considerar como un adyuvante de los opioides en el dolor
neuroptico rebelde.
Contras
Desconocidos.
Incertidumbre: s.

Programa de investigacin
Son necesarios ensayos clnicos sobre la eficacia y la seguridad de la ketamina en dosis subanestsicas (bajas)
como adyuvante de los opioides en nios con dolor neuroptico rebelde.

A2.2.14 Adyuvantes en el dolor neuroptico: anestsicos locales

Cuestin clnica
Cules son las evidencias a favor del uso sistmico de anestsicos locales, en comparacin con el placebo, para
lograr un control rpido, efectivo y seguro del dolor en nios con dolor neuroptico persistente?

Recomendaciones
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos del uso sistmico de
anestsicos locales para el dolor neuroptico persistente en nios.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se han encontrado evidencias sobre el uso sistmico de los anestsicos locales como adyuvantes para aliviar el
dolor en nios. En adultos hay evidencias de que la lidocana IV y su anlogo oral, la mexiletina, son ms efectivos
que el placebo para reducir el dolor neuroptico, y pueden aliviar el dolor en algunos pacientes (89).
Incertidumbre: s.

98
Programa de investigacin
Son necesarios ensayos clnicos sobre la eficacia y la seguridad del uso sistmico de anestsicos locales como
adyuvantes en el dolor neuroptico en nios.

A2.2.15 Adyuvantes para el dolor de los espasmos musculares y la espasticidad:

benzodiazepinas y baclofeno

Cuestin clnica
En nios con dolor persistente debido a enfermedades mdicas deberan utilizarse benzodiazepinas, en
comparacin con el baclofeno, como adyuvantes para lograr y mantener un control efectivo y seguro del dolor en
nios con espasmos musculares o espasticidad?

Recomendacin
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto al uso de las benzodiazepinas y/o el baclofeno
como adyuvantes en el tratamiento del dolor en nios con espasmos musculares o espasticidad.

Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Un resumen de las evidencias hecho por la OMS con respecto a los cuidados paliativos revel que no hay buenas
evidencias para utilizar esos frmacos en este contexto en el dolor asociado a los espasmos musculares (72). No
obstante, el cuadro de expertos observ que se trata de una prctica habitual. Tampoco hay buenas evidencias
para utilizar el baclofeno y las benzodiazepinas en el dolor asociado a la espasticidad en adultos (90, 91). No se
han encontrado estudios en nios.
Incertidumbre: s.

Riesgos y beneficios
Beneficios
Desconocidos, aunque tanto el baclofeno como las benzodiazepinas se vienen utilizando hace mucho tiempo en el
tratamiento de los espasmos musculares y la espasticidad.
Riesgos
Los efectos adversos asociados al uso de estos frmacos son bien conocidos.
Incertidumbre: s.

Programa de investigacin
Son necesarios ensayos clnicos acerca de la eficacia y la seguridad del baclofeno y de las benzodiazepinas como
adyuvantes en el tratamiento de los espasmos musculares y la espasticidad en nios.

A2.3 Intervenciones no farmacolgicas

Solo se ha encontrado una revisin sistemtica sobre las intervenciones no farmacolgicas (anexo 4. Obtencin y
evaluacin de las evidencias, tabla GRADE 16). En ella se incluyeron tipos de dolor que se encuentran dentro y fuera
del mbito de las presentes directrices. El GED consider que dicho mbito tendra que ampliarse para incluir una
gama ms extensa de intervenciones no farmacolgicas que fueran ms all del ejercicio fsico, la fisioterapia y la
terapia cognitivo-conductual, y que eran necesarios expertos con conocimientos adecuados para evaluar las
evidencias y formular recomendaciones.

99
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

ANEXO 3. FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES PARA

EL SISTEMA DE SALUD

100
En este anexo se exponen detalladamente las consideraciones del GED
acerca de cada una de las recomendaciones presentadas en el captulo
4. Mejora del acceso a la analgesia en los sistemas de salud, que se
formularon en una reunin celebrada en marzo de 2010en el Centro de
Conferencias Rockefeller de Bellagio (Italia). Dichas recomendaciones se
basan en una evaluacin de las evidencias obtenidas, que se exponen
en el anexo 4. Obtencin y evaluacin de las evidencias, en las
consideraciones y recomendaciones que figuran en las orientaciones de
poltica de la OMS tituladas Garantizando el equilibrio en las polticas
nacionales sobre sustancias fiscalizadas: orientacin para la
disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos fiscalizados (95), y
en otras evidencias y valores.

Cuestin sobre el sistema de salud

Cules son las evidencias que avalan la delegacin de funciones de los mdicos en otros profesionales sanitarios
con respecto a la prescripcin, ajuste de las dosis y monitoreo de los tratamientos con analgsicos opioides para
garantizar un control rpido, efectivo y seguro del dolor?

Recomendaciones
20. Se alienta la formacin de los profesionales sanitarios en el tratamiento normalizado del dolor persistente en
nios con enfermedades mdicas y en el manejo de los medicamentos necesarios, entre ellos los analgsicos
opioides.
21. A los profesionales sanitarios se les debe permitir utilizar los opioides en el mbito de su prctica o funcin
profesional, sin exigirles otro requisito que no sea su licencia profesional general.
22. Adems, dependiendo de su situacin, los pases pueden considerar la posibilidad de permitir que otros
profesionales diagnostiquen, prescriban, administren o dispensen opioides por motivos relacionados con la
flexibilidad, la eficiencia, el aumento de la cobertura de los servicios o la mejora de la calidad de la atencin.
23. Las condiciones en que se otorgue ese permiso deben basarse en la demostracin de la competencia, la
capacitacin suficiente y la responsabilidad personal por el desempeo profesional.
Opinin de los expertos del GED

Dominios y consideraciones
Evidencias
Se hace referencia a la Revisin sistemtica Cochrane sobre la sustitucin de los mdicos por personal de enfermera
en atencin primaria (118); a la bibliografa que figura en las directrices OMS de 2008 sobre la delegacin de funciones
(111); y a las tablas del anexo 4, seccin 4.2 Estudios encontrados acerca de las recomendaciones para el sistema de
salud, sobre las intervenciones en los sistemas de salud, la prescripcin de analgsicos opioides y los servicios de
tratamiento del dolor en Uganda, el Reino Unido, el Estado de Kerala (India) y el Estado de Sarawak (Malasia).

La directriz 11 de la orientaciones de poltica de la OMS tituladas Garantizando el equilibrio en las polticas

nacionales sobre sustancias fiscalizadas: orientacin para la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos
fiscalizados tambin respalda la recomendacin de que ningn profesional sanitario debera necesitar licencias
adicionales para manejar los opioides: Los mdicos y, cuando proceda, el personal de enfermera y otros
profesionales sanitarios con formacin y cualificacin apropiadas de todos los niveles de atencin sanitaria deberan
estar autorizados para prescribir y administrar medicamentos fiscalizados sobre la base de su licencia profesional
general, de los conocimientos mdicos actuales y de la buena prctica, sin que se les exijan otras licencias. (95)

101
Valores
El cuadro de expertos dio gran valor al tratamiento del dolor.

Investigacin
Es deseable disponer de ms documentacin que examine los datos tanto cualitativos como cuantitativos sobre las
intervenciones en el sistema de salud relacionadas con la delegacin de funciones de los mdicos a otros
profesionales sanitarios para garantizar la cobertura de los servicios de analgesia en los sistemas nacionales de salud.

102
103
ANEXO 4.
Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

ANEXO 4. OBTENCIN Y EVALUACIN DE LAS EVIDENCIAS

104
En este anexo 4 se aporta informacin sobre las evidencias en las que se
fundamentan las recomendaciones clnicas, los estudios encontrados
acerca de las recomendaciones para los sistemas de salud y los estudios
encontrados en la tercera fase del proceso de obtencin de evidencias.

A4.1 Perfiles GRADE

Los perfiles que figuran a continuacin se elaboraron con el mtodo del Grupo de Trabajo GRADE a fin de
determinar la calidad de las evidencias sobre las cuestiones planteadas. Dichos perfiles se refieren a la primera y
segunda fases del proceso de obtencin de las evidencias, tal como se describe en el anexo 2, seccin 2.1 Proceso
de elaboracin.

Tabla GRADE 1A

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 16-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse paracetamol o ibuprofeno en nios con traumatismos osteomusculares (dolor agudo)?
Edad: media de aproximadamente 12 aos.
Contexto: Departamento de Urgencias, Ottawa, ON (Canad).
Referencia bibliogrfica: Clark E et al. A randomized controlled trial of acetaminophen, ibuprofen and codeine for
acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics, 2007, 119:460467.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad N. de
Efecto
pacientes
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Calidad
Incoherencias

Imprecisiones

Paracetamol
Limitaciones

Ibuprofeno

Absoluto
Diseo

Otras

Alivio del dolor medido como reduccin de la EVA a los 60 minutos (seguimiento: 120 minutos; medicin con EVA de dolor;
intervalo de las puntuaciones: 0100; mejor cuanto menores sean los valores)
Paracetamol: media de 12
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna Un estudio con puntos menos (16 a 8)
1 Grave BAJA
aleatorizado grave grave grave dosis nica 112 112 Ibuprofeno: media de 24

(ITT) (ITT) puntos menos (29 a 20)
EA menores (por ejemplo: nuseas, somnolencia, estreimiento)
No se notifican las
Ensayo Ninguna Ninguna b Ninguna 8/104 Paracetamol
1 Grave hemorragias BAJA
aleatorizado grave grave grave 11/101 Ibuprofeno
gastrointestinales
IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica. ITT: intencin de tratar. EA: eventos adversos.
a
Estudio en el contexto del dolor agudo. Dosis: paracetamol, 15 mg/kg (mximo: 650 mg); ibuprofeno, 10 mg/kg
(mximo: 600 mg). Datos extrados tal como figuran en el estudio.
b
Estudio sobre el dolor agudo. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los efectos adversos.

105
Tabla GRADE 1B

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 16-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse paracetamol o codena en nios con traumatismos osteomusculares (dolor agudo)?
Edad: media de aproximadamente 12 aos.
Contexto: Departamento de Urgencias, Ottawa, ON (Canad).
Referencia bibliogrfica: Clark E et al. A randomized controlled trial of acetaminophen, ibuprofen and codeine for
acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics, 2007, 119:460467.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad N. de
Efecto
pacientes
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Calidad
Incoherencias

Imprecisiones

Paracetamol
Limitaciones

Absoluto
Codena
Diseo

Otras
Alivio del dolor medido como reduccin de la EVA a los 60 minutos (seguimiento: 120 minutos; medicin con EVA de dolor;
intervalo de las puntuaciones: 0100; mejor cuanto menores sean los valores)
Paracetamol: media
de 12 puntos menos
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna
1 Grave 112 112 (16 a 8) BAJA
aleatorizado grave grave grave Ninguna
(ITT) (ITT) Codena: media de 11
puntos menos (16 a 5)
EA menores (tales como nuseas, somnolencia, estreimiento)
No se tom en
Ensayo Ninguna Ninguna b Ninguna consideracin la variabilidad 8/104 Paracetamol
1 Grave BAJA
aleatorizado grave grave grave de la biotransformacin de 8/104 Codena
la codena
IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica. ITT: intencin de tratar. EA: eventos adversos.
a
Estudio en el contexto del dolor agudo. Dosis: paracetamol, 15 mg/kg (mximo: 650 mg); codena 1 mg/kg (mximo: 60 mg).
Datos extrados tal como figuran en el estudio.
b
Estudio sobre el dolor agudo. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los efectos adversos.

106
Tabla GRADE 2

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 02-12-2008
Cuestin: Debe utilizarse ACP con morfina IV o ACP con hidromorfona IV en el dolor por mucositis en nios de
aproximadamente 14 aos?
Contexto: Hospital Infantil, Boston, MA (EE.UU.)
Referencia bibliogrfica: Collins J et al. Patient-controlled analgesia for mucositis pain in children: a three-period
crossover study comparing morphine and hydromorphone. Journal of Pediatrics, 1996, 129:722728.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

hidromorfona IV
consideraciones
N. de estudios

Incoherencias

Imprecisiones
Limitaciones

Calidad
morfina IV

Absoluto
ACP con
ACP con
Diseo

Otras

a
Eficacia (seguimiento: 10-33 das; puntuaciones diarias medias del dolor)

Ensayo b Ninguna c Ninguna 10/10 10/10 No combinado

1 Graves Grave Ninguna Ninguna diferencia BAJA
aleatorizado grave grave (100%) (100%) No combinado
EA (seguimiento: media de 10 das; referidos por el propio paciente)
Ensayo b Ninguna b Ninguna Ninguna diferencia
1 Graves Grave Ninguna Sin datos Sin datos BAJA
aleatorizado grave grave estadstica
IV: intravenosa. ACP: analgesia controlada por el paciente. IC: intervalo de confianza. EA: eventos adversos.
a
Ninguna diferencia estadstica entre las puntuaciones diarias medias del dolor. Razn estimada de la potencia de las dosis de
hidromorfona:morfina de 5,1:1 (generalmente se considera de 7:1).
b
Solo 10 participantes estudio cruzado. Datos extrados tal como figuran en el estudio.
c
Se evalu el dolor por mucositis, y no el dolor por el cncer.

107
Tabla GRADE 3

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 08-12-2008
Cuestin: Debe utilizarse fentanilo intranasal o morfina IV en el dolor agudo por fractura sea en nios de 7 a 15
aos?
Contexto: Hospital Infantil (Australia).
Referencia bibliogrfica: Borland M et al. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to
intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Annals of Emergency
Medicine, 2007, 49:335340.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad N. de
Efecto
pacientes
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Calidad
Incoherencias

Imprecisiones
Limitaciones

Morfina IV
intranasal
Fentanilo

Absoluto
Diseo

Otras

Puntuacin de la intensidad del dolor mediante EVA (seguimiento: media de 30 minutos; medicin: puntuacin en EVA;
a
intervalo de las puntuaciones: 0100; mejor cuanto menores sean los valores)
Ensayo Ninguna Ninguna Grave - Ninguna Diferencia media entre los
1 b Ninguna 33 34 c BAJA
aleatorizado grave grave 2 grave dos grupos: -4 (-16 a 8)
EA (seguimiento: media de 30 minutos; informe del mdico o enfermero)
Ensayo Ninguna Ninguna Grave - Ninguna d d Sin datos
1 b Ninguna Vase Vase BAJA
aleatorizado grave grave 2 grave evaluables
IV: intravenosa. IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica. EA: eventos adversos.
a
Intervencin: fentanilo intranasal, 1,4 mg/kg. Control: morfina IV, aprox. 0,1 mg/kg.
b
Se estudi el dolor agudo, y no el dolor por el cncer.
c
Se alcanzaron reducciones de la puntuacin de la EVA de dolor superiores a 30 mm en ambos grupos.
d
Tres de los 33 nios tratados con fentanilo se quejaron de mal sabor de boca tras la inhalacin nasal, y uno vomit. Con la
morfina IV, un nio present rubor en el lugar de la inyeccin. Ningn otro EA.

108
Tabla GRADE 4

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 16-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse citrato de fentanilo transmucoso oral o morfina IV en las lesiones o la sospecha de
fractura de los miembros en nios de 8 a 18 aos?
Contexto: Departamento de urgencias de un centro peditrico terciario. Denver, CO (EE.UU.)
Referencia bibliogrfica: Mahar P et al. A randomized clinical trial of oral transmucosal fentanyl citrate versus
intravenous morphine sulfate for initial control of pain in children with extremity injuries. Pediatric Emergency
Care, 2007, 23:544548.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

transmucoso oral

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Incoherencias

Imprecisiones
Limitaciones

Calidad
Morfina IV
Fentanilo

Absoluto
Diseo

Reduccin de la intensidad del dolor en la EVA (seguimiento: 75 minutos) Otras a

Ensayo c Ninguna d Ninguna b

1 Graves Grave Ninguna 50 ITT 45 ITT No calculado BAJA
aleatorizado grave grave

EA (seguimiento: media de 75 minutos)

Ensayo c Ninguna d Ninguna
1 Graves Grave Ninguna 8 EA 2 EA BAJA
aleatorizado grave grave
IV: intravenosa. IC: intervalo de confianza. ITT: intencin de tratar. EVA: escala visual analgica. EA: eventos adversos.
a
Intervencin: fentanilo transmucoso, 1015 mcg/kg. Control: morfina IV, 0,1mg/kg.
b
Reduccin de la EVA de intensidad del dolor superior a 40 mm en el grupo tratado con morfina IV, y superior a 60 mm en el
tratado con fentanilo transmucoso oral.
c
Estudio no enmascarado.
d
Se estudi el dolor agudo, y no el dolor por el cncer.

109
Tabla GRADE 5 (tabla excluida durante el proceso de evaluacin de las evidencias por no
abordar las cuestiones clnicas sobre la comparacin de los opioides potentes y las vas de
administracin en el mbito de las presentes directrices)

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 17-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse morfina epidural o bien fentanilo o hidromorfona epidurales para controlar el dolor
posoperatorio tras intervenciones de ciruga ortopdica en nios de 3 a 19 aos?
Contexto: Hospital Infantil, Los Angeles, CA (EE.UU.)
Referencia bibliogrfica: Goodarzi M. Comparison of epidural morphine, hydromorphone and fentanyl for
postoperative pain control in children undergoing orthopaedic surgery. Pediatric Anesthesia, 1999, 9:419422.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

Morfina epidural

Relativo (IC 95%)

Fentanilo

consideraciones
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

Calidad
epidural

Absoluto
Diseo

Otras

Hidromorfona
epidural

Puntuaciones del dolor posoperatorio (seguimiento: media de 30 horas; EVA de 5 puntos)

30 Solo datos descriptivos. Se logr
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna Va
1 Grave 30 un buen alivio del dolor, similar BAJA
aleatorizado grave grave grave epidural 30 b, c
en todos los grupos
EA (seguimiento: media de 30 horas)
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna Va d
1 Grave Solo datos descriptivos BAJA
aleatorizado grave grave grave epidural
IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica. EA: eventos adversos.
a
Dolor agudo posoperatorio: morfina, 10 mcg/kg/h; hidromorfona, 1 mcg/kg/h; fentanilo, 1 mcg/kg/h.
b
Noventa participantes: 30 por grupo.
c
Alivio del dolor: bueno o excelente en todos los grupos. Ninguna diferencias estadsticamente significativa.
d
Depresin respiratoria, somnolencia, nuseas, vmitos, prurito y retencin urinaria, todos con mayor incidencia en el grupo
tratado con morfina.

110
Tabla GRADE 6

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 17-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse morfina o buprenorfina para el dolor posoperatorio tras intervenciones de ciruga
ortopdica en nios de 6 meses a 14 aos?
Contexto: Hospital Infantil, Helsinki (Finlandia).
Referencias bibliogrficas: Estudio 1. Maunuksela E-L, Korpela R, Olkkola KT. Double-blind, multiple-dose
comparison of buprenorphine and morphine in postoperative pain of children. British Journal of Anaesthesia, 1988,
60:4855. Estudio 2. Maunuksela E-L, Korpela R, Olkkola KT. Comparison of buprenorphine with morphine in the
treatment of postoperative pain in children. Anesthesia & Analgesia, 1988, 67:233239.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones

Buprenorfina IV
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

Calidad
Morfina IV

Absoluto
Diseo

Otras

Intensidad del dolor (seguimiento: 1 a 3 das; IDCAT de 10 puntos, por enfermera; puntuacin verbal por el paciente)

Solo datos
descriptivos,
Ensayos Ninguna Ninguna Grave Ninguna Estudio 1 (28) Estudio 1 (29)
2 b Ninguna ambos clasificados BAJA
aleatorizados grave grave -2 grave Estudio 2A (32) Estudio 2A (28)
como buenos o
c
muy buenos
a
EA (seguimiento: 1 a 3 das ; no claro, exceptuando la escala categorial de sedacin)
Ensayos Ninguna Ninguna Grave Ninguna Solo datos Sin datos
2 b Ninguna d BAJA
aleatorizados grave grave -2 grave descriptivos evaluables
IV: intravenosa. IC: intervalo de confianza. IDCAT: escala categorial de intensidad del dolor. EA: eventos adversos.
a
Estudio 1: 24 h. Estudio 2: hasta la maana del tercer da del posoperatorio.
b
Estudio del dolor agudo posoperatorio.
c
La morfina y la buprenorfina fueron valoradas como analgsicos buenos o muy buenos en ambos estudios.
d
Estudio 1 (morfina, 100 o 50 mcg/kg, o buprenorfina, 3 o 1,5 mcg/kg). Ambos frmacos produjeron sedacin intensa, sin
diferencias entre los dos grupos. Estudio 2A (morfina, 100 mcg/kg, o buprenorfina, 3 mcg/kg). Estudios 2A y2B: 13 EA
notificados en 28 participantes tratados con buprenorfina, 19 EA notificados en 32 participantes tratados con morfina.
Vmitos: 8 casos con buprenorfina y 5 con morfina. Retencin urinaria: 6 casos en cada grupo.

111
Referencia bibliogrfica: Estudio 2B: Maunuksela E-L, Korpela R, Olkkola KT. Comparison of buprenorphine with
morphine in the treatment of postoperative pain in children. Anesthesia & Analgesia, 1988, 67:233239.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto

Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias

Buprenorfina
Limitaciones

Morfina IM

Calidad
sublingual

Absoluto
Diseo

Otras
Alivio del dolor (IDCAT de 5 puntos, por el paciente)

Consideraron la analgesia
mala o simplemente
Ensayos Ninguna Ninguna c Ninguna Estudio 2B Estudio 2B
2 Grave Ninguna satisfactoria: 11/32 tratados BAJA
aleatorizados grave grave grave (32) (28)
con morfina y 10/28
tratados con buprenorfina
IM: intramuscular. IC: intervalo de confianza. IDCAT: escala categorial de intensidad del dolor.
a
Estudio 2B: morfina IM, 150 mcg/kg, o buprenorfina sublingual, 57,1 mcg/kg; no ms de 6 dosis de cualquiera de las dos en
24 horas.
b
El estudio 2B es una continuacin del estudio 2A en una planta de ciruga durante los 2 a 4 primeros das del posoperatorio.
c
Estudio del dolor agudo posoperatorio.

112
Tabla GRADE 7

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 17-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse ACP con morfina o ACP con ketobemidona para el dolor posoperatorio en nios de 6 a
16 aos?
Contexto: Hospital Infantil, Estocolmo (Suecia).
Referencia bibliogrfica: Jylli L et al. Comparison of the analgesic efficacy of ketobemidone and morphine for
management of postoperative pain in children: a randomized, controlled study. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica, 2004, 48:12561259.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

ketobemidona
Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

Calidad
Absoluto
ACP con

ACP con
morfina
Diseo

Otras

EVA de intensidad del dolor (seguimiento: 3 a 73 horas)

Ensayo Ninguna Ninguna Grave Ninguna Ninguna diferencia significativa
1 a Ninguna 30 27 b,c BAJA
aleatorizado grave grave -2 grave entre los grupos
EA (seguimiento: 3 a 73 horas; diferentes escalas; no se especifica quin evala el dolor)
Ensayo Ninguna Ninguna Grave Ninguna b, d
1 a Ninguna Vase Sin datos evaluables BAJA
aleatorizado grave grave -2 grave
ACP: analgesia controlada por el paciente. IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica. EA: eventos adversos.
a
Estudio del dolor agudo posoperatorio.
b
ACP con morfina: consumo total de 17,4 mcg/kg/h. ACP con ketobemidona: consumo total de 16,4 mcg/kg/h.
c
En ambos grupos se logr una reduccin de la EVA de dolor superior a > 30 mm cada da, sin diferencias significativas entre ellos.
d
Ambos grupos sufrieron nuseas, vmitos, prurito y sedacin excesiva, sin diferencias significativas entre ellos.

113
Tabla GRADE 8 (tabla excluida durante el proceso de evaluacin de las evidencias, dado que el
dolor abdominal indiferenciado est fuera del mbito de las presentes directrices)

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 07-01-2009
Cuestin: Debe utilizarse oxicodona (bucal) o placebo para el dolor abdominal indiferenciado en nios de 4 a 15
aos?
Contexto: Hospital Docente (Finlandia).
Referencia bibliogrfica: Kokki H et al. Oxycodone versus placebo in children with undifferentiated abdominal pain.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2005, 159:320325.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad N. de
Efecto
pacientes
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

Oxicodona bucal
consideraciones
N. de estudios

Imprecisiones

Calidad
Incoherencias
Limitaciones

Absoluto
Placebo
Diseo

Otras

Suma de las diferencias de intensidad del dolor (seguimiento: media de 3,5 horas; mejor cuanto mayores sean los valores)
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna b
1 Grave Ninguna 32 31 DM: 13 (2 a 24) MODERADA
aleatorizado grave grave grave
EA (seguimiento: media de 3,5 horas; no declarado)
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna Solo datos
1 Grave Ninguna c MODERADA
aleatorizado grave grave grave descriptivos
IC: intervalo de confianza. DM: diferencia media. EA: eventos adversos.
a
Estudio del dolor abdominal, y no del dolor persistente.
b
La oxicodona fue ms eficaz que el placebo.
c
Cefalea en un paciente tratado con oxicodona, y urticaria en otro. No se observ sedacin, hipoxia ni hipotensin.

114
 Tabla GRADE 9 (tabla excluida durante el proceso de evaluacin de las evidencias por no
abordar las cuestiones clnicas sobre la comparacin de los opioides potentes y las vas de
administracin en el mbito de las presentes directrices)

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 17-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse oxicodona o bien ibuprofeno o la combinacin de oxicodona e ibuprofeno para el
tratamiento inicial del dolor relacionado con lesiones traumticas en nios de 6 a 18 aos?
Contexto: Departamento de urgencias peditricas, (EE.UU.)
Referencia bibliogrfica: Koller DM et al. Effectiveness of oxycodone, ibuprofen or the combination in the initial
management of orthopedic injury-related pain in children. Pediatric Emergency Care, 2007, 23:627633.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Incoherenci

Imprecision
Limitacione

Ibuprofeno

Relativo (IC
consideraci

Calidad
Oxicodona

Absoluto
indirecto
Carcter
estudios

Diseo
N. de

Otras

95%)
ones
es
as

Combinacin
s

de oxicodona
e ibuprofeno
a
Dolor (seguimiento: media de 120 minutos; escala de caras de dolor, EVA por padres y personal de enfermera)
Ninguna diferencia
22
Ensayo Ninguna Ninguna Grave - Ninguna significativa entre los BAJ
1 b Ninguna 22
aleatorizado grave grave 2 grave tres grupos de A
22
tratamiento
EA (seguimiento: media de 120 minutos)

Ensayo Ninguna Ninguna Grave - Ninguna Datos BAJ

1 a Ninguna d
aleatorizado grave grave 2 grave descriptivos A

IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica. EA: eventos adversos.
a
Dosis: oxicodona, 0,1 mg/kg (mximo, 10 mg); ibuprofeno, 10 mg/kg (mximo, 800 mg); combinacin, mismas dosis.
b
Dolor agudo: lesiones ortopdicas.
c
Buen alivio del dolor en los tres grupos. Reduccin en la escala de caras de dolor de aproximadamente 7 a aproximadamente 3
(escala de 010).
d
Se notificaron 14 EA en 11 participantes, 9 de ellos del grupo tratado con la combinacin. La somnolencia fue el ms frecuente,
aunque hubo pocos casos: 3 con el ibuprofeno, 3 con la combinacin, y 1 con la oxicodona.

115
Tabla GRADE 10

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 17-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse la morfina oral para el dolor del cncer en nios?
Contexto: 18 pases.
Referencia bibliogrfica: Wiffen PJ, McQuay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2007 (4):CD003868.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto

Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

modificada
Morfina de

Morfina de

Calidad
inmediata
liberacin

liberacin

Absoluto
Diseo

Otras
Alivio del dolor (seguimiento: 4 a 30 das; escalas validadas)
Resultados
Ensayos Ninguna Ninguna a Ninguna No
15 Grave Ninguna No calculado
similares en MODERADA
aleatorizados grave grave grave b calculado
ambos grupos
EA (seguimiento: 3 a 30 das; generalmente referidos por el propio paciente)
Datos no
Ensayos Ninguna Ninguna a Ninguna Sin datos
15 Grave Ninguna disponibles grupo c MODERADA
aleatorizados grave grave grave c evaluables
por grupo
IC: intervalo de confianza. EA: eventos adversos.
a
Todos los estudios realizados en adultos: 18 pases (11 de Europa, 3 de Asia, 2 de Norteamrica, 2 de Oceana).
b
Los estudios revelaron que se puede obtener una analgesia similar con la morfina de liberacin modificada o de liberacin
inmediata. Total: 3615 pacientes (54 EAC).
c
No hay datos disponibles grupo por grupo. Aproximadamente un 6% de los participantes (adultos) en estos estudios que
recibieron morfina (cualquier tipo) consideraron intolerables los EA.

116
Tabla GRADE 11

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 02-12-2008
Cuestin: Debe utilizarse ACP con morfina o morfina IM en el dolor posoperatorio en nios y adolescentes con
una media de 13 aos?
Contexto: Hospital Infantil, Boston, MA (EE.UU.)
Referencia bibliogrfica: Berde CB et al. Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized,
prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia. Journal of
Pediatrics, 1991, 118:460466.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

ACP con morfina
consideraciones
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

Morfina IM

Calidad
Absoluto
Diseo

Otras

Puntuaciones de dolor por el paciente (seguimiento: 48 horas; alcanzaron al menos un dolor leve segn la EVA)

Estadsticamente
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna 10/32
1 Grave Ninguna b 5/23 (21,7%) no significativo MODERADA
aleatorizado grave grave grave (31,3%)
NNT: 10 (-7 a 3)

EA (seguimiento: media de 48 horas; autoevaluacin del paciente y observacin del personal de enfermera)

Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna Solo datos Solo datos

1 Grave Ninguna c c MODERADA
aleatorizado grave grave grave descriptivos descriptivos

ACP: analgesia controlada por el paciente. IM: intramuscular. IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica. NNT:
nmero que es necesario tratar.
a
Estudio del dolor tras ciruga ortopdica.
b
Solo se utilizaron los datos de la ACP frente a la va IM. En un tercer grupo se administr morfina en infusin continua. Se
excluyen los datos de la ACP ms infusin de base. Datos extrados tal como figuran en el estudio.
c
No hubo depresin respiratoria en ninguno de los dos grupos. La sedacin fue menor con la ACP que con la administracin IM.
No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a las nuseas o a la normalizacin de la funcin gastrointestinal. No
hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a la retencin urinaria.

117
Tabla GRADE 12

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 15-02-2010
Cuestin: Debe utilizarse ACP con morfina ms infusin de base o infusin continua de morfina en el dolor
posoperatorio en nios?
Contexto: No comunicado.
Referencia bibliogrfica: Peters JWB et al. Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized
controlled trial. Paediatric Anaesthesia, 1999, 9:235241.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto

Carcter indirecto

infusin continua

Relativo (IC 95%)

ACP con morfina
consideraciones

ms infusin de
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

Morfina en

Calidad
Absoluto
Diseo

Otras

a
base
Dolor leve a los 2 das (seguimiento: media de 2 das; puntuaciones diarias medias de la EVA)
Ensayo b c d d
1 Graves Ninguna grave Grave Ninguna grave Ninguna 7/24 (29,2%) 15/23 (65,2%) BAJA
aleatorizado
ACP: analgesia controlada por el paciente. IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica.
a
Los resultados son el nmero de pacientes en los que se logr un dolor "leve" el da 2. Los resultados se han calculado a partir
de la figura 1 del artculo.
b
No se aportan detalles sobre la aleatorizacin ni la ocultacin de la asignacin.
c
Modelo de dolor posoperatorio, y no de dolor crnico.
d
Dosis: ACP con morfina en bolos de 15 mcg/kg, bloqueo de 10 minutos y dosis basal de 15 mcg/kg/h; morfina continua, 2040
mcg/kg/h.

118
Tabla GRADE 13

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 17-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse morfina oral o morfina en infusin IV continua en los episodios dolorosos de la
drepanocitosis en nios de 5 a 17 aos?
Contexto: Estudio de Jacobson: Hospital infantil, Toronto, ON (Canad).
Referencia bibliogrfica: 1. Dunlop R, Bennett KCLB. Pain management for sickle cell disease in children and adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2):CD003350; 2. Jacobson SJ et al. Randomised trial of oral
morphine for painful episodes of sickle-cell disease in children. Lancet, 1997, 350:13581361. Peters JWB et al.
Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial. Paediatric Anaesthesia,
1999, 9:235241.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Incoherencias

Imprecisiones
Limitaciones

Morfina en
Morfina de

modificada

Calidad
infusin IV
liberacin

Absoluto
continua
Diseo

Otras

Alivio del dolor basado en la escala Oucher (medicin con: escala Oucher; intervalo de las puntuaciones: 0100; mejor cuanto
menores sean los valores)
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna b c Ninguna diferencia
1 Grave Ninguna 27 29 MODERADA
aleatorizado grave grave grave significativa
EA (cuestionario no dirigido diario)
Ensayo Ninguna Ninguna a Ninguna Solo datos
1 Grave Ninguna d MODERADA
aleatorizado grave grave grave descriptivos
IV: intravenosa. IC: intervalo de confianza.
a
Estudio en la drepanocitosis solo se encontraron EAC sobre la morfina oral en el dolor agudo o el dolor del cncer. Datos
extrados tal como figuran en el estudio.
b
Morfina oral, 1,9 mg/kg cada 12 h.
c
Morfina IV, 0,04 mg/kg/h.
d
Grupo tratado con morfina oral (27 participantes): 62 EA, 16 de ellos intensos". Grupo tratado con morfina IV (29
participantes): 52 EA, 19 de ellos intensos". No se aporta una definicin de la intensidad de los EA.

119
Tabla GRADE 14

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 08-12-2008
Cuestin: Debe utilizarse fentanilo nebulizado o fentanilo IV en el dolor agudo que requiere analgsicos IV en
pacientes de 5 meses a 17 aos?
Contexto: Departamento de urgencias, Minnesota (EE.UU.).
Referencia bibliogrfica: Miner JR et al. Randomized clinical trial of nebulized fentanyl citrate versus i.v. fentanyl
citrate in children presenting to the emergency department with acute pain. Academic Emergency Medicine, 2007,
14:895898.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto
Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

Fentanilo IV
nebulizado

Calidad
Fentanilo

Absoluto
Diseo

Otras
Reduccin de la intensidad del dolor segn EVA (seguimiento: 30 minutos; mejor cuanto menores sean los valores)
Ensayo Muy Ninguna b Ninguna c No calculado. Solo MUY
1 a Grave Ninguna 27 14 d
aleatorizado graves grave grave se evaluaron 11/41 BAJA
d
EA (no comunicados )
Ensayo a Ninguna b Ninguna e MUY
1 Graves Grave Ninguna Ningn EA
aleatorizado grave grave BAJA
IV: intravenoso. IC: intervalo de confianza. EVA: escala visual analgica.
a
Estudio no enmascarado. Algunos pacientes asignados aleatoriamente al grupo IV recibieron fentanilo inhalado porque as lo
prefirieron sus padres. El dolor fue evaluado por el mdico en los menores de 6 aos (30 pacientes) y por el propio paciente
en los mayores de 6 aos (11 pacientes).
b
Dolor agudo, y no dolor por el cncer.
c
Intervencin: nebulizacin de fentanilo, 3 mcg/kg; control: fentanilo IV, 1,5 mcg/kg.
d
En opinin de los mdicos que los trataban, parece haberse conseguido una reduccin significativa de la EVA de dolor.
e
Se afirma literalmente que "no se produjeron eventos adversos en ninguno de los dos grupos".

120
Tabla GRADE 15

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 26-05-2009
Cuestin: Debe utilizarse el fentanilo transdrmico en el dolor del cncer en nios?
Contexto: No mencionado.
Referencia bibliogrfica: Zernikow B, Michel E, Anderson B. Transdermal fentanyl in childhood and adolescence: a
comprehensive literature review. The Journal of Pain, 2007, 8:187207.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto

Carcter indirecto

Relativo (IC 95%)

consideraciones
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias

transdrmico
Limitaciones

Calidad
Fentanilo

Absoluto
Control
Diseo

Otras
Satisfaccin con el tratamiento (a juicio del paciente o del profesional)
Estudios Ninguna b c Ninguna Sesgo de No No No
11 Graves Grave 311 BAJA
observacionales grave grave notificacin comunicado combinado combinado
IC: intervalo de confianza.
a
Todos los estudios fueron observacionales: 6 tuvieron 10 pacientes o menos, y 1 tuvo 199 pacientes.
b
Diferentes afecciones, diferentes dosis, alguno una sola dosis, y diferentes poblaciones.
c
No todos con dolor por el cncer, algunos con dolor posoperatorio.
d
Con las tcnicas de bsqueda actuales es difcil identificar los estudios observacionales.

121
Tabla GRADE 16

Autor: Wiffen PJ
Fecha: 27-04-2009
Cuestin: Debe utilizarse la terapia cognitivo-conductual o la relajacin en el tratamiento del dolor crnico y
recurrente no cefaleico en nios y adolescentes?
Contexto: No mencionado.
Referencia bibliogrfica: Eccleston C et al. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent
pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (2):CD003968.

Resumen de los resultados

Evaluacin de la calidad
N. de pacientes Efecto

Otras consideraciones

sola o combinada con

otras intervenciones
Terapia conductual

no farmacolgicas
Carcter indirecto

Control (atencin

Relativo (IC 95%)

mdica habitual)
N. de estudios

Imprecisiones
Incoherencias
Limitaciones

Calidad
Absoluto
Diseo

Dolor (seguimiento de 1,5 a 12 meses; medido con diversos sistemas de puntuacin; diferentes intervalos de puntuacin;
mejor cuanto menores sean los valores)
b
Ensayos Muy Ninguna a Ninguna DME : -0,94
5 a Grave Ninguna 143 95 MODERADA
aleatorizados graves grave grave (-1,43 a -0,44)
IC: intervalo de confianza. DME: diferencia media estandarizada.
a
Los participantes tenan diversos tipos de dolor, tales como fibromialgia o dolor abdominal recurrente. En un estudio (Hicks
2006) se mezclaron casos de dolor abdominal y de cefalea. Ningn estudio incluy casos de dolor de origen maligno. Datos
extrados tal como figuran en el estudio.
b
DME calculada como en la revisin.

122
A4.2 Estudios encontrados acerca de las recomendaciones
para el sistema de salud
Prescripcin de analgsicos opioides

Pas Uganda
Profesionales
sanitarios Personal de enfermera de cuidados paliativos y clnicos de nivel medio
Intervencin Prescripcin de morfina tras formacin especializada:
- Curso clnico de cuidados paliativos (9 meses: 8 semanas de teora, 12 semanas en
residencia para enfermos terminales, 10 semanas en VIH/cuidados paliativos, 10 semanas en
su propio lugar de trabajo).
Modificacin de la legislacin nacional para permitir que el personal de enfermera y los clnicos
de nivel medio prescriban opioides en su prctica clnica (licencia profesional).
Contexto Residencias para enfermos terminales/equipos de cuidados paliativos en hospitales/distritos
sanitarios.
Referencias Clark D et al. Hospice and palliative care development in Africa: a multi-method review of
bibliogrficas services and experiences. Journal of Pain and Symptom Management, 2007, 33:698710.
Jagwe J, Merriman A. Uganda: delivering analgesia in rural Africa opioid availability and nurse
prescribing. Journal of Pain and Symptom Management, 2007, 33:547551.
Logie DE, Harding R. An evaluation of a morphine public health programme for cancer and AIDS
pain relief in Sub-saharan Africa. BMC Public Health, 2005, 5:82.

Pas Reino Unido

Profesionales
sanitarios Personal de enfermera, farmacuticos.
Intervencin Prescripcin de urgencia de analgsicos opioides para el dolor del cncer (cuando al mdico le
resulte fsicamente imposible hacer la prescripcin) como parte de los dos sistemas siguientes:
Capacitacin y certificacin para permitir que el personal de enfermera prescriba cualquier
medicamento que est incluido en un plan de atencin clnica hecho por un mdico (Nurse
Supplementary Prescribers = NSPs);
Capacitacin y certificacin para permitir que el personal de enfermera evale, diagnostique y
prescriba de forma independiente (Nurse Independent Prescribers = NIPs).
Contexto Sistema nacional de salud.
Referencias Cherny NI et al. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for
bibliogrficas cancer pain in Europe: a report from the ESMO/EAPC Opioid Policy Initiative. Annals of
Oncology, 2010, 21:615626.
Stenner K, Courtenay M. Benefits of nurse prescribing for patients in pain: nurses' views. Journal
of Advanced Nursing, 2008, 63:2735.

Pas Lituania
Profesionales
sanitarios Personal de enfermera, farmacuticos.
Intervencin Prescripcin de urgencia de analgsicos opioides para el dolor del cncer (cuando al mdico le
resulte fsicamente imposible hacer la prescripcin).
Contexto Sistema nacional de salud.
Referencias Cherny NI et al. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for
bibliogrficas cancer pain in Europe: a report from the ESMO/EAPC Opioid Policy Initiative. Annals of
Oncology, 2010, 21:615626.
Nota: el artculo se refiere nicamente a esta intervencin, pero no describe el sistema establecido
en el pas para las prescripciones de urgencia.

123
Servicios de analgesia y suministro de analgsicos opioides

Pas Estado de Sarawak (Malasia)

Profesionales Personal de enfermera, farmacuticos, agentes de salud comunitarios, voluntarios.
sanitarios
Intervencin Cuidados paliativos a domicilio y suministro de medicamentos.
La prescripcin de analgsicos opioides es hecha por un onclogo, pero el personal de
enfermera tiene una funcin importante en el suministro de medicamentos para el
programa de cuidados paliativos a domicilio.
Contexto Cuidados paliativos a domicilio, cambios frecuentes de mdicos en los distritos
sanitarios.
Referencias Devi BCR, Tang TS, Corbe M. Setting up home-based palliative care in countries with
bibliogrficas limited resources: a model from Sarawak, Malaysia. Annals of Oncology, 2008,
19:20612066.

Pas Estado de Kerala (India)

Profesionales
sanitarios Personal de enfermera.
Intervencin Suministro de medicamentos (almacenamiento y dispensacin) del farmacutico al
personal de enfermera.
Excepcin al requisito del Estado de que la dispensacin de medicamentos sea hecha
por un farmacutico.
Contexto Programa de cuidados paliativos del Estado.
Referencias Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Medical use, misuse, and diversion of opioids
bibliogrficas in India. Lancet, 2001, 358:139143.
Nota: en el artculo no se describe pormenorizadamente por qu es necesario el
personal de enfermera en vez de un farmacutico (por ejemplo, el nmero de
farmacuticos disponibles en el Estado y su distribucin en las zonas urbanas y rurales
para el servicio de dispensacin de medicamentos).

A4.3 Estudios encontrados en la tercera fase del proceso de

bsqueda de evidencias
La lista se refiere a la tercera fase del proceso de bsqueda de evidencias, como se describe en el Anexo 2, seccin
A2.1 Proceso de elaboracin. Los artculos que figuran en la lista se obtuvieron durante la bsqueda de estudios
observacionales de intervenciones sobre las que no se encontraron revisiones sistemticas ni EAC en las dos
primeras rondas de bsqueda de evidencias.

Para esta tercera ronda de obtencin de datos, la peticin fue enviada al GEA de las directrices de la OMS sobre el
dolor y al Cuadro de Expertos de la OMS en Evaluacin de Medicamentos. Los artculos obtenidos se refieren a
estudios observacionales, farmacocinticos y farmacodinmicos y tambin a unos cuantos EAC adicionales
realizados en nios.

ANALGSICOS

Anderson BJ, Palmer GM. Recent pharmacological advances in paediatric analgesics. Biomedicine &
Pharmacotherapy, 2006, 60:303309.

Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of pain in children. New England Journal of Medicine, 2002,
347:1542.

124
Olkkola KT, Hamunen K, Maunuksela EL. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of opioid analgesics in
infants and children. Clinical Pharmacokinetics, 1995, 28:385404.

Schiessl C et al. Use of patient-controlled analgesia for pain control in dying children. Supportive Care in Cancer,
2008, 16:531536.

Zernikow B et al. Paediatric cancer pain management using the WHO analgesic ladder results of a prospective
analysis from 2265 treatment days during a quality improvement study. European Journal of Pain, 2006, 10:587
595.

PARACETAMOL

Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH. Acetaminophen analgesia in children: placebo effect and pain resolution
after tonsillectomy. European Journal of Clinical Pharmacology, 2001, 57:559569.

Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH. A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol
in neonates, infants and children. British Journal of Clinical Pharmacology, 2000, 50:125134.

Anderson BJ et al. Acetaminophen developmental pharmacokinetics in premature neonates and infants: a pooled
population analysis. Anesthesiology, 2002, 96:13361345.

Anderson BJ et al. Paracetamol plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetics in children. British Journal of
Clinical Pharmacology, 1998, 46:237243.

Van der Marel CD et al. Paracetamol and metabolite pharmacokinetics in infants. European Journal of Clinical
Pharmacology, 2003, 59:243251.

Van der Marel CD et al. Analgesic efficacy of rectal versus oral acetaminophen in children after major craniofacial
surgery. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2001, 70:8290.

PARACETAMOL IV

Allegaert K et al. Pharmacokinetics of single dose intravenous propacetamol in neonates: effect of gestational age.
Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition, 2004, 89:F25F28.

Allegaert K et al. Intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics in term and preterm neonates.
European Journal of Clinical Pharmacology, 2004, 60:191197.

Anderson BJ et al. Pediatric intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics: a population analysis.

Paediatric Anaesthesia, 2005, 15:282292.

Kumpulainen E et al. Paracetamol (acetaminophen) penetrates readily into the cerebrospinal fluid of children after
intravenous administration. Pediatrics, 2007, 119:766771.

PARACETAMOL RECTAL

Anderson BJ, Woolard GA, Holford NH. Pharmacokinetics of rectal paracetamol after major surgery in children.
Paediatric Anaesthesia, 1995, 5:237242.

125
Hahn TW et al. Pharmacokinetics of rectal paracetamol after repeated dosing in children. British Journal of
Anaesthesia, 2000, 85:512519.

Howell TK, Patel D. Plasma paracetamol concentrations after different doses of rectal paracetamol in older
-1
children: a comparison of 1 g vs. 40 mg.kg . Anaesthesia, 2003, 58:6973.
-1
Montgomery CJ et al. Plasma concentrations after high-dose (45 mg.kg ) rectal acetaminophen in children.
Canadian Journal of Anesthesia, 1995, 42:982986.

PARACETAMOL O IBUPROFENO

Bertin L et al. Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen
(paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. Journal of
Pediatrics, 1991, 119:811814.

Kelley MT et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile
children. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 1992, 52:181189.

Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized
clinical trial. Journal of the American Medical Association, 1995, 273:929933.

Perrott DA et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-
analysis. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2004, 158:521526.

TRAMADOL

Allegaert K et al. Tramadol disposition in the very young: an attempt to assess in vivo cytochrome P-450 2D6
activity. British Journal of Anaesthesia, 2005, 95:231239.

Bozkurt P. Review article: use of tramadol in children. Pediatric Anesthesia, 2005, 15:10411047 doi:10.1111

Brown, SC, Stinson J. Treatment of pediatric chronic pain with tramadol hydrochloride: siblings with Ehlers-Danlos
syndrome Hypermobility type (case report). Pain Research & Management, 2004, 9:209211.

Garrido MJ et al. Population pharmacokinetic/pharmacodynamic modelling of the analgesic effects of tramadol in

pediatrics. Pharmaceutical Research, 2006, 23:20142023.

Kamel C. Tramadol en analgesia pdiatrica. Revista Iberoamericana del Dolor, 2008, 3:3645.

Rose JB et al. Oral tramadol for the treatment of pain of 730 days' duration in children. Anesthesia & Analgesia,
2003, 96:7881.

CODENA

Tremlett M, Anderson BJ, Wolf A. Pro-con debate: is codeine a drug that still has a useful role in pediatric practice?
Paediatric Anaesthesia, 2010, 20:183194.

126
Williams DG, Hatch DJ, Howard RF. Codeine phosphate in paediatric medicine. British Journal of Anaesthesia, 2001,
86:413421.

IBUPROFENO O CODENA + PARACETAMOL

Drendel AL et al. A randomized clinical trial of ibuprofen versus acetaminophen with codeine for acute pediatric
arm fracture pain. Annals of Emergency Medicine, 2009, 54:553560.

MORFINA

Anderson BJ et al. The dose-effect relationship for morphine and vomiting after day-stay tonsillectomy in children.
Anaesthesia and Intensive Care, 2000, 28:155160.

Bhandari V et al. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes among ventilated preterm infants.
Pediatrics, 2005, 116:352359.

Bouwmeester NJ et al. Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and
young children. British Journal of Anaesthesia, 2004, 92:208217.

Koren G et al. Postoperative morphine infusion in newborn infants: assessment of disposition characteristics and
safety. Journal of Pediatrics, 1985, 107:963967.

McNicol R. Postoperative analgesia in children using continuous s.c. morphine. British Journal of Anaesthesia, 1993,
71:752756.

Saarenmaa E et al. Morphine clearance and effects in newborn infants in relation to gestational age. Clinical
Pharmacology and Therapeutics, 2000, 68:160166.

Zernikow B, Lindena G. Long-acting morphine for pain control in paediatric oncology. Medical and Pediatric
Oncology, 2001, 36:451458.

FENTANILO

Saarenmaa E, Neuvonen PJ, Fellman V. Gestational age and birth weight effects on plasma clearance of fentanyl in
newborn infants. Journal of Pediatrics, 2000, 136:767770.

Singleton MA, Rosen JI, Fisher DM. Plasma concentrations of fentanyl in infants, children and adults. Canadian
Journal of Anaesthesia, 1987, 34:152155.

Yaster M. The dose response of fentanyl in neonatal anesthesia. Anesthesiology, 1987, 66:433435.

FENTANILO O MORFINA

Saarenmaa E et al. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated newborn infants after birth: a
randomized trial. Journal of Pediatrics, 1999, 134:144150.

ADYUVANTES

Saarenmaa E et al. Ketamine for procedural pain relief in newborn infants. Archives of Disease in Childhood. Fetal
and Neonatal Edition, 2001, 85:F53F56.

127
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

ANEXO 5. PROGRAMA DE INVESTIGACIN

128
El GED estableci en marzo de 2010 un programa de investigacin
durante la evaluacin de las evidencias disponibles sobre las
intervenciones farmacolgicas en el marco del proceso de elaboracin
de las recomendaciones. Tras haber identificado varias lagunas en
materia de investigacin, el GED tambin debati las prioridades para
las investigaciones futuras.
En la lista siguiente figuran, por orden de prioridad, las reas generales en las que es necesario seguir investigando.
El objetivo de dicha lista consiste en orientar a la comunidad cientfica para que contribuya a las investigaciones
esenciales en materia de intervenciones farmacolgicas sobre el tratamiento del dolor persistente en nios con
enfermedades mdicas. Los resultados medidos en los estudios clnicos que comparen diferentes intervenciones
farmacolgicas deben incluir resultados tanto positivos (eficacia, calidad de vida) como negativos (incidencia,
prevalencia y gravedad de efectos adversos, etc.).

Primer grupo de prioridades

Evaluacin de la estrategia teraputica bifsica.
Investigacin de opioides potentes alternativos a la morfina (estudios clnicos comparativos de diferentes
opioides con respecto a la efectividad, los efectos colaterales y la viabilidad de su uso).
Investigaciones sobre los analgsicos opioides de potencia intermedia (p.ej.: tramadol).
Datos a largo plazo sobre la seguridad de los medicamentos de primera lnea (ibuprofeno/paracetamol).

Segundo grupo de prioridades (dolor neuroptico)

Los antidepresivos, y ms concretamente los ADT, los ISRS y los antidepresivos ms recientes de la clase de los
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, en el tratamiento del dolor neuroptico
persistente en nios.
La gabapentina en el tratamiento del dolor neuroptico persistente en nios.
La ketamina como adyuvante de los opioides en el tratamiento del dolor neuroptico rebelde en pacientes con
enfermedades mdicas crnicas.

Tercer grupo de prioridades

Ensayos aleatorizados controlados (EAC) sobre vas de administracin de opioides alternativas a la va oral (en
particular EAC comparativos de las vas SC e IV).

Cuarto grupo de prioridades

Actualizacin de las revisiones de la Colaboracin Cochrane sobre el cambio de opioides, incluyendo los datos
peditricos que estn disponibles.
EAC sobre el cambio de opioides e investigaciones sobre la conversin de dosis en diferentes grupos de edad.
EAC sobre los opioides de accin breve para el tratamiento del dolor intercurrente en nios.

Otras reas de investigacin y desarrollo

Investigacin y validacin psicomtrica de instrumentos observacionales y conductuales de medicin del dolor
persistente en diferentes contextos (recin nacidos, lactantes, nios que todava no hablan y nios con
deficiencias cognitivas).
Ensayos clnicos prospectivos para investigar los protocolos de rotacin de opioides y su eficacia en la
prevencin de los efectos colaterales o de la tolerancia a los opioides y el aumento de las dosis.
Desarrollo de formas farmacuticas orales slidas, divisibles y dispersables, de paracetamol e ibuprofeno.
Investigacin de formulaciones apropiadas para la preparacin extempornea de morfina lquida oral. Difusin
de las evidencias disponibles sobre la preparacin de formulaciones extemporneas estables.
Formas farmacuticas orales slidas de analgsicos opioides apropiadas para nios.
Investigacin de dosis equianalgsicas en la conversin de los analgsicos opioides para diferentes grupos de edad.

129
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

ANEXO 6. ANALGSICOS OPIOIDES Y CONVENCIONES

INTERNACIONALES

130
En este anexo se presenta una visin general de los principales aspectos
relacionados con la adquisicin, suministro y dispensacin de
medicamentos opioides y su estado de medicamentos fiscalizados en
virtud de la Convencin nica de las Naciones Unidas sobre
Estupefacientes, 1961. Se resumen los principales requisitos
establecidos por la Convencin y sus repercusiones en la planificacin
operacional y normativa. El anexo se dirige a los planificadores de
polticas, gestores, funcionarios y profesionales sanitarios que
participan en diferentes niveles y funciones en la mejora de la
disponibilidad de analgsicos opioides para fines mdicos. Asimismo,
aporta las principales referencias para nuevas medidas y algunas
orientaciones generales sobre los aspectos ms importantes de la
reglamentacin que hay que tener en cuenta a la hora de mejorar el
acceso a los analgsicos opioides en el sistema de salud.
La OMS ha publicado las orientaciones de poltica Garantizando el equilibrio en las polticas nacionales sobre sustancias
fiscalizadas: orientacin para la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos fiscalizados, para guiar a los pases
sobre la forma de optimizar el acceso a todos los medicamentos fiscalizados y prevenir los efectos nocivos de su uso
indebido (95). La OMS alienta a los gobiernos, a la sociedad civil y a otros interesados a que se esfuercen por obtener de
sus polticas relacionadas con estos medicamentos el mximo resultado para la salud pblica. La OMS considera que el
resultado para la salud pblica es mximo (o equilibrado) cuando se logra el equilibrio ptimo entre la maximizacin
del acceso para un uso mdico racional y la minimizacin del uso peligroso o nocivo. Se recomienda vivamente que para
obtener dicho resultado los pases apliquen las presentes directrices.

A6.1 Convenciones de las Naciones Unidas sobre drogas y su

sistema de gobernanza
Hay tres tratados internacionales sobre fiscalizacin de estupefacientes: la Convencin nica de las Naciones
Unidas sobre Estupefacientes, de 1961, enmendada por el Protocolo de 1972 (94); el Convenio de las Naciones
Unidas sobre Sustancias Sicotrpicas, de 1971 (119), y la Convencin de las Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito
de Estupefacientes y Sustancias Psicotrpicas, de 1988 (120). Estas convenciones representan un esfuerzo mundial
para evitar el abuso de drogas, al mismo tiempo que se posibilita el acceso a la utilizacin de estas sustancias como
medicamentos para aliviar el dolor y el sufrimiento. Al firmar esos tratados, los pases se han comprometido a
poner en prctica en sus territorios una serie de medidas de fiscalizacin de las drogas sin restringir indebidamente
el acceso a los medicamentos.

La Comisin de Estupefacientes, que representa a los Estados Partes en esas convenciones internacionales sobre
drogas, tiene autoridad para decidir, a recomendacin de la OMS, si una sustancia debe considerarse como
estupefaciente o psicotrpica. El proceso de formulacin de recomendaciones sobre la inclusin de una droga en
las listas de estas dos convenciones se describe en el documento Orientaciones para el examen por la OMS de
sustancias psicoactivas en el contexto de la fiscalizacin internacional (121). La Junta Internacional de Fiscalizacin
de Estupefacientes (JIFE) es la encargada de supervisar el cumplimiento de dichos tratados internacionales por
parte de los gobiernos y de garantizar la disponibilidad de las sustancias fiscalizadas para usos mdicos y cientficos
sin que sean desviadas de sus fuentes lcitas hacia mercados ilcitos.

131
A6.2 Convencin nica sobre Estupefacientes y analgsicos
opioides
La Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972, (94) es el principal
tratado internacional regulador de la fiscalizacin de los opioides. Su objetivo es limitar la produccin, fabricacin,
exportacin, importacin, distribucin, comercio, consumo y posesin de estupefacientes fines exclusivamente
mdicos y cientficos. La Convencin nica clasifica los estupefacientes en cuatro tipos: los incluidos en las Listas I,
II, III y IV. Cada lista se refiere a una serie de medidas de fiscalizacin que se aplicarn de acuerdo con la gravedad
del abuso y de la dependencia causadas por las sustancias que figuran en ellas.

La morfina y otros opioides potentes que pueden sustituirla de forma segura en nios con dolor persistente
(fentanilo, hidromorfona, oxicodona y metadona) figuran en la Lista I. Para cumplir lo estipulado en la Convencin
nica, los pases deberan tomar las medidas siguientes con respecto a los estupefacientes que figuran en la Lista I:
calcular las necesidades mdicas y cientficas anuales y presentar sus estimaciones a la JIFE para que las confirme;
limitar las cantidades fabricadas e importadas a dichas estimaciones, teniendo en cuenta la cantidad exportada;
garantizar que permanecen en manos de partes autorizadas para comercializarlas y distribuirlas en el pas;
exigir una prescripcin mdica para su dispensacin;
informar a la JIFE de las cantidades importadas, exportadas, fabricadas y consumidas, as como de las reservas
existentes;
mantener un sistema de inspeccin de los fabricantes, exportadores, importadores y distribuidores mayoristas y
minoristas de estupefacientes, y de las instituciones mdicas y cientficas en las que se utilizan esas sustancias;
garantizar la inspeccin de los locales, las reservas y los registros;
tomar medidas para evitar la desviacin y el abuso de esas sustancias.

En el prembulo de la Convencin nica se reconoce que el uso mdico de los estupefacientes continuar siendo
indispensable para mitigar el dolor y que deben adoptarse las medidas necesarias para garantizar la disponibilidad
de estupefacientes con tal fin. Por consiguiente, los pases que son Partes en las convenciones internacionales
estn obligados a garantizar la disponibilidad de las sustancias fiscalizadas para fines mdicos.

A6.3 Uso indebido frente a necesidades de los pacientes

La Convencin nica reconoce que, si las consideran necesarias, los gobiernos tienen el derecho de imponer ms
restricciones para evitar la desviacin y el uso indebido de los opioides. No obstante, ese derecho debe equilibrarse
constantemente con la responsabilidad de garantizar la disponibilidad de los opioides para fines mdicos.

A la hora de decidir el nivel de reglamentacin apropiado, los gobiernos deben tener presente el doble objetivo de
la Convencin nica. La JIFE ha observado que en algunos pases el temor al uso indebido ha dado lugar a leyes y
reglamentaciones, o a interpretaciones de esas leyes y reglamentaciones, que dificultan innecesariamente la
obtencin de opioides para uso mdico:

la evitacin de la disponibilidad de muchos opiceos para un consumo lcito no garantiza necesariamente

que se evite el abuso de opiceos adquiridos de forma ilcita. As pues, es posible que, en ltima instancia,
un planteamiento excesivamente restrictivo de la disponibilidad lcita de opiceos no haga ms que privar a
la mayora de la poblacin del acceso a medicamentos opiceos para fines lcitos. (122)

132
En su informe anual de 2004, la JIFE tambin reconoci que hay una enorme disparidad entre los pases con
respecto al acceso a los analgsicos opioides para aliviar el dolor. Segn ese informe, seis pases desarrollados
concentran el 79% del consumo mundial de morfina, mientras que los pases en desarrollo, que constituyen el 80%
de la poblacin mundial, solo representan aproximadamente un 6% del consumo mundial de morfina (123). En un
estudio sobre la adecuacin del consumo de opioides en todo el mundo se concluy que 5683 millones de personas
viven en pases en los que el nivel de consumo de analgsicos opioides potentes es insuficiente, y 464 millones en
pases con un consumo adecuado de opioides potentes. Otros 433 millones de personas viven en pases acerca de
los cuales no se dispone de datos (124).

Las convenciones sobre fiscalizacin de drogas se establecieron para mejorar la salud pblica, que se ve afectada
de forma positiva por la disponibilidad de medicamentos controlados para tratamientos mdicos, y de forma
negativa por el uso indebido y la dependencia. Los pases deben buscar un equilibrio ptimo para obtener los
mejores resultados en materia de salud pblica.

Los gobiernos deben examinar sus leyes y polticas sobre la fiscalizacin de drogas para identificar las
disposiciones excesivamente restrictivas que afectan la dispensacin de atencin mdica apropiada en relacin
con los medicamentos fiscalizados. Asimismo, deben garantizar que las disposiciones tengan como objetivo la
optimizacin de los resultados sanitarios y adoptar las medidas correctivas que sean necesarias. Las decisiones
de naturaleza habitualmente mdica deben tomarlas los profesionales sanitarios. Para ello pueden utilizar las
orientaciones de poltica de la OMS mencionadas con anterioridad en el presente anexo (95), en particular la
Lista de comprobacin para los pases que figura en dicha publicacin.

A6.4 Autoridades nacionales competentes de conformidad

con los tratados internacionales de fiscalizacin de
drogas
Las legislaciones nacionales de los pases que han ratificado la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes,
enmendada por el Protocolo de 1972 designan una autoridad nacional competente que acta como enlace con la
JIFE y las autoridades competentes de otros pases. Dichas autoridades nacionales tambin administran las
reglamentaciones nacionales relacionadas con las sustancias fiscalizadas para uso mdico. Las oficinas de las
autoridades nacionales competentes suelen encontrarse en los organismos nacionales de reglamentacin
farmacutica o en los ministerios de salud. En algunos pases son organismos oficiales independientes, y en otros,
oficinas dependientes de otros ministerios, como el de justicia, interior o finanzas.

El conocimiento de la autoridad nacional competente es imprescindible para todo gestor o funcionario implicado
en la planificacin de la adquisicin y suministro de analgsicos opioides. Hay una lista de autoridades nacionales
competentes, con sus seas de contacto, en: http://www.painpolicy.wisc.edu/internat/countryprofiles.htm

A6.5 Requisitos de la Convencin con respecto a las

estimaciones nacionales de las necesidades mdicas de
opioides
Cada ao, las autoridades nacionales competentes deben hacer una estimacin de sus necesidades de
estupefacientes de la Lista I (morfina y otros analgsicos opioides potentes que se consideren seguros para
sustituirla en nios con dolor persistente) y la Lista II para el ao civil siguiente (125). Esas estimaciones se
presentan a la JIFE y determinan los lmites de la cantidad de opioides potentes que se pueden adquirir ese ao
para usos mdicos. Las estimaciones deben presentarse a la JIFE hasta el 30 de junio, es decir, seis meses antes de
que empiece el periodo al que se aplican. La JIFE notifica a las autoridades nacionales competentes la confirmacin
de esas estimaciones en diciembre del mismo ao.

133
De conformidad con la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972, la
cantidad de sustancias fiscalizadas fabricada en un pas o importada por l no debe superar las estimaciones
oficiales del gobierno. Por consiguiente, la presentacin a la JIFE de estimaciones adecuadas es fundamental para
importar sustancias fiscalizadas, dado que los pases exportadores denegarn la exportacin de ms sustancias
estupefacientes a un pas que ya haya utilizado la cantidad que se le permite importar ese ao civil.

La responsabilidad por la determinacin de la cantidad de opioides necesarios para cubrir las necesidades mdicas
y cientficas de un pas corresponde ntegramente a su gobierno, aunque la JIFE puede examinar sus estimaciones y
solicitar informaciones y aclaraciones adicionales. Si un pas no llega a establecer una estimacin de sus
necesidades anuales de estupefacientes, la JIFE lo hace en su nombre. En tal caso, la JIFE informa a la autoridad
nacional competente del pas en cuestin de la estimacin que ha hecho y le pide que la examine.

A6.6 Importancia de unas estimaciones fiables

La OMS y la JIFE estn elaborando conjuntamente una gua para calcular las necesidades de sustancias sometidas a
fiscalizacin internacional. Se trata de una medida especialmente importante en el ciclo de suministro de los
analgsicos opioides, dado que garantiza el suministro ininterrumpido de estos medicamentos esenciales. Los
pases que creen o amplen la cobertura de sus servicios de analgesia tienen que prever adecuadamente las
cantidades adicionales de analgsicos opioides que habr que suministrar en el sistema de salud.

Si se demuestra que una estimacin anual es insuficiente, la autoridad nacional competente puede presentar a la
JIFE una estimacin suplementaria en cualquier momento del ao. No obstante, la autoridad nacional competente
tendr que explicar las circunstancias que justifican la necesidad de cantidades adicionales. En la medida de lo
posible, esas estimaciones suplementarias solo se deben utilizar en caso de circunstancias imprevistas o de
introduccin de nuevos tratamientos (126).

La disponibilidad de sustancias fiscalizadas en el mercado se limita a las estimaciones presentadas a la JIFE. Por
consiguiente, es imprescindible que los gestores y otras partes implicadas en la adquisicin de opioides potentes
conozcan las estimaciones nacionales de los frmacos pertinentes. Como gua para los pases exportadores, la
JIFE publica los cambios de las estimaciones recibidos de los gobiernos, mensualmente en Internet
(www.incb.org) o trimestralmente en un informe tcnico impreso que se enva a los gobiernos.

A6.7 Fabricacin nacional de analgsicos opioides potentes

Una vez que el pas haya recibido de la JIFE la confirmacin de sus estimaciones, puede iniciar los procedimientos
de fabricacin o importacin de analgsicos opioides que figuran en la Lista I. La Convencin nica exige que las
personas y empresas que participan en la fabricacin de medicamentos opioides dispongan de licencias del
gobierno. Para evitar la desviacin de los opioides potentes hacia mercados ilcitos, los fabricantes deben disponer
de recursos para mantener registros y procedimientos de seguridad, as como de instalaciones seguras desde que
se adquieren las materias primas hasta que se distribuyen los productos acabados.

Adems, los gobiernos deben garantizar la calidad de los medicamentos fabricados, por ejemplo, exigiendo el
cumplimiento de las Prcticas Adecuadas de Fabricacin, y la exigencia de una autorizacin de comercializacin por
parte del organismo nacional de reglamentacin de los medicamentos.

134
Adems, se exigen notificaciones especiales a la JIFE con respecto a:
las cantidades de medicamentos opioides utilizadas en la fabricacin de otros medicamentos;
el nmero de establecimientos industriales que fabricarn medicamentos opioides;
las cantidades de medicamentos opioides que fabricar cada establecimiento.

A6.8 Sistema de importacin y exportacin de opioides

potentes
Los principios que rigen la adquisicin y el suministro de medicamentos opioides potentes son similares a los de
otros productos farmacuticos, pero requieren pasos adicionales estipulados por la Convencin nica y la
legislacin nacional.

En general, cada pas tiene sus propios procedimientos de importacin, que pueden necesitar la aprobacin de
diferentes autoridades nacionales, como el ministerio de salud, el organismo nacional de reglamentacin de los
medicamentos y otras entidades (por ejemplo, con respecto a los derechos de importacin).

Concretamente, la Convencin nica exige otros pasos y aprobaciones para la importacin y exportacin de
estupefacientes. Dichos pasos, resumidos a continuacin y en la figura A6.1, son en general aplicables en todos los
pases, aunque los requisitos especficos pueden variar de un pas a otro.
1. La entidad importadora que dispone de licencia para ello (por ejemplo, una empresa privada o pblica) solicita
2
una autorizacin de importacin a la autoridad del pas con competencia sobre las importaciones.
2. La autoridad competente determina si la entidad dispone de la licencia pertinente y si la cantidad de frmaco
solicitada se encuentra dentro de los lmites de la estimacin nacional. Si es as, la autoridad competente emite
un certificado de importacin original y el nmero de copias que sean necesarias. El original y una copia son
para el importador, otra copia para la autoridad competente del pas exportador, y otra para los archivos de la
autoridad competente emisora.
3. El importador enva el original de la autorizacin de importacin a la empresa encargada de la exportacin de la
sustancia.
4. El exportador solicita a su autoridad competente una autorizacin de exportacin y adjunta la autorizacin de
importacin a la solicitud.
5. La autoridad competente del pas exportador comprueba que se ha emitido la autorizacin de importacin y
que el exportador dispone de la licencia pertinente. Si se aprueba la solicitud, se emite una autorizacin de
exportacin y se devuelve la autorizacin de importacin original.
6. La autoridad competente del pas exportador enva una copia de la autorizacin de exportacin a la autoridad
competente del pas importador.
7. El exportador enva la mercanca al importador junto con la copia de la autorizacin de exportacin y la
autorizacin de importacin original.
8. El envo debe pasar dos inspecciones de aduanas: una en el pas exportador y otra en el pas importador.
9. El importador enva la autorizacin de exportacin a la autoridad competente del pas importador.

2
Obsrvese que en algunos pases las autoridades competentes pueden ser distintas del organismo nacional de reglamentacin
de los medicamentos, mientras que en otros pueden ser la misma.

135
Figura A6.1 Pasos del procedimiento de importacin y exportacin de opioides

Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE)

Informes trimestrales; estimaciones suplementarias Informes trimestrales

Autoridad nacional competente 6 Autoridad nacional

del pas importador competente
del pas exportador

2 5
4
1 Exportador
Importador
9
3

Mayorista 8
Fabricante 2
Farmacia
Hospital

Mdico

Pacientes

Pas importador Pas exportador

(Vase en el texto de la seccin A6.8 la explicacin de los pasos numerados)

Fuente: (127)

A6.9 Requisitos de las autorizaciones o certificados de

importacin/exportacin
En las autorizaciones de importacin y exportacin deben figurar:
La denominacin comn internacional (DCI) del frmaco.
La cantidad de frmaco que se importar o exportar.
El nombre y la direccin del importador y el exportador.
El periodo de validez de la autorizacin.

136
En la autorizacin de exportacin tambin deben figurar el nmero de referencia y la fecha de la autorizacin de
importacin, as como la autoridad que la ha emitido. Los formularios de las solicitudes de importacin y exportacin
pueden variar segn el pas; la JIFE tiene formularios modelo de estas autorizaciones que estn disponibles en las
Directrices para la importacin y exportacin de patrones de referencia de las drogas y los precursores para uso de los
laboratorios nacionales de anlisis de drogas y las autoridades nacionales competentes (128).
3
Generalmente se exigen autorizaciones de importacin y exportacin para cada envo.

El proceso de autorizacin de la importacin y exportacin de medicamentos opioides

puede ser muy lento y est sujeto a errores. Por consiguiente, la adquisicin de
medicamentos fiscalizados requiere una planificacin cuidadosa.

Los gestores y los funcionarios implicados en la adquisicin de analgsicos opioides deben utilizar
los pasos resumidos anteriormente como punto de partida para la elaboracin de planes integrales
especficos para la situacin de sus pases. Dado que la importacin de medicamentos fiscalizados
requiere autorizaciones y tomas de decisiones de varios departamentos y organismos, es fundamental
que haya una fuerte alianza y coordinacin entre todas las partes.

A6.10 Sistema de presentacin de informes tras la

exportacin, importacin y consumo de los opioides
La autoridad competente del pas debe enviar a la JIFE informes trimestrales de todas las importaciones y
exportaciones de analgsicos opioides que figuran en la Lista I. Asimismo est obligada a enviar un inventario anual
de la cantidad total de opioides fabricados, consumidos y almacenados a nivel central (por ejemplo, en los
almacenes centrales autorizados y los almacenes de los fabricantes). Dicho inventario anual no incluye los
medicamentos almacenados en las farmacias minoristas, los distribuidores minoristas ni otros servicios de salud,
4
pues a efectos oficiales se considera que se han consumido.

A6.11 Distribucin de opioides potentes

La Convencin nica exige que los pases garanticen que el comercio y la distribucin solo pueden ser llevados a
cabo por partes que dispongan de licencia para ello. Generalmente la autoridad nacional competente proporciona
licencias de comercializacin y distribucin a empresas privadas, sean fabricantes o mayoristas. Los fabricantes o
mayoristas pueden distribuir los productos acabados directamente a las farmacias u hospitales que dispongan de
licencia. Los mayoristas tambin pueden obtener licencias de la autoridad nacional competente, y deben cumplir
las reglas relacionadas con la seguridad y el mantenimiento de registros. La Convencin nica no exige a los pases
que otorguen derechos de almacenamiento, distribucin y comercializacin de medicamentos fiscalizados en
rgimen de exclusividad a un nico organismo estatal o privado ni sugiere que los opioides se gestionen en un
sistema especial o separado de distribucin de medicamentos.

No obstante, algunos pases tienen el almacenamiento y distribucin de medicamentos fiscalizados separado del
sistema de distribucin de otros medicamentos. Asimismo, algunos han establecido requisitos adicionales a los
estipulados obligatoriamente por la Convencin nica, que a veces tienen repercusiones negativas en la
accesibilidad de los opioides potentes y aumentan los costos de distribucin.

3
Una autorizacin de importacin puede permitir ms de un envo, cada uno de los cuales necesitar su propia autorizacin de
exportacin.
4
La definicin de existencias figura en el artculo 1 de la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes, enmendada por el
Protocolo de 1972.

137
A6.12 Requisitos habituales para la prescripcin y
dispensacin de opioides
La Convencin nica requiere una prescripcin mdica para prescribir y dispensar medicamentos fiscalizados a las
personas. Los requisitos legales de las prescripciones varan segn el pas. No obstante, al igual que las
prescripciones de la mayora de los medicamentos que las requieren, en las prescripciones de analgsicos opioides
deben figurar:
el nombre y direccin del profesional sanitario prescriptor
el nombre del paciente
la fecha de prescripcin
la preparacin que se dispensar (por ejemplo, comprimidos de morfina)
la dosis que se dispensar, en miligramos (en cifras y palabras)
la frecuencia de la dispensacin (por ejemplo, diariamente, dos veces al da)
la firma del mdico o profesional sanitario prescriptor.

La exigencia de prescripciones duplicadas y de recetas especiales aumenta la carga administrativa tanto de los
profesionales sanitarios como de las autoridades fiscalizadoras. El problema se complica si las recetas no se pueden
conseguir fcilmente o si los profesionales sanitarios tienen que pagarlas. Las convenciones permiten las
prescripciones duplicadas y las recetas especiales si los pases las consideran necesarias o deseables. Los gobiernos
deben velar por que este sistema no impida la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos fiscalizados. No
hay lmites para la cantidad de medicamentos ni la duracin del tratamiento prescritas.

138
139
 Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas

ANEXO 7. LISTA DE COLABORADORES EN LA PRESENTE

PUBLICACIN

140
A7.1 Reunin del Grupo de Elaboracin de las Directrices
MIEMBROS
Huda Abu-Saad Huijer G. Allen Finley
Profesor y Director, Escuela de Enfermera Profesor
Universidad Americana de Beirut Departamento de Anestesia y Psicologa
Beirut (Lbano) Universidad Dalhousie
rea de competencia: dolor y cuidados paliativos Halifax (Canad)
peditricos (Presidente)
Gouhar Afshan rea de competencia: tratamiento del dolor y
Departamento de Anestesiologa anestesiologa peditrica
Hospital Universitario Aga Khan Cleotilde H. How
Karachi (Pakistn) Departamento de Farmacologa
rea de competencia: anestesiologa y tratamiento Universidad de Filipinas
del dolor Metro Manila (Filipinas)
Hendrina Jacomina Albertyn rea de competencia: farmacologa clnica peditrica
Hospital Infantil de la Cruz Roja Henry U. Lu
Departamento de Ciruga Peditrica Sociedad Filipina del Dolor
Universidad de Ciudad del Cabo Centro Mdico Makati
Rondebosch (Sudfrica) Clnica de Control del Dolor
rea de competencia: evaluacin del dolor, cuidados Ciudad Makati (Filipinas)
paliativos e investigacin en pediatra rea de competencia: tratamiento del dolor,
Rae Frances Bell cuidados paliativos y neurologa
Clnica del Dolor/Centro Regional de Excelencia en Joan M. Marston
Cuidados Paliativos Administradora de la Cartera Nacional de Cuidados
Hospital Universitario Haukeland Paliativos Peditricos
Bergen (Noruega) Asociacin Sudafricana de Cuidados Paliativos
rea de competencia: anestesiologa y tratamiento Terminales
del dolor Departamento de Pediatra
Mariela S. Bertolino Ciudad del Cabo (Sudfrica)
Directora Mdica rea de competencia: cuidados paliativos peditricos
Unidad de Cuidados Paliativos Rajat Ray
Hospital Tornu - Fundacin FEMEBA Jefe de Departamento
Departamento de Medicina Centro Nacional de Tratamiento de las
Buenos Aires (Argentina) Drogodependencias (NDDTC)
rea de competencia: medicina interna y cuidados Instituto Panindio de Ciencias Mdicas (AIIMS)
paliativos Nueva Delhi (India)
John J. Collins rea de competencia: psiquiatra y
Profesor Asociado, Hospital Infantil de Westmead drogodependencias
Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados
Carla Ida Ripamonti
Paliativos
Directora de Medidas de Apoyo en la Unidad de
Sydney (Australia) Oncologa
rea de competencia: tratamiento del dolor y
Departamento de Anestesiologa
cuidados paliativos peditricos
Istituto dei Tumori Fundacin IRCCS
Henry Ddungu Instituto Oncolgico Nacional de Miln
Asesor Tcnico en Cuidados Paliativos Miln, Italia
Asociacin Africana de Cuidados Paliativos rea de competencia: oncologa clnica y
Kampala (Uganda) farmacologa clnica
rea de competencia: cuidados paliativos y
hematologa

141
SECRETARA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Andrew L. Gray Barbara Milani

Profesor Adjunto Funcionaria tcnica, Acceso a los Medicamentos
Universidad de KwaZulu-Natal Fiscalizados
Departamento de Gestin de Terapias y Departamento de Medicamentos Esenciales y
Medicamentos Polticas Farmacuticas
Durban (Sudfrica)
(Asesor temporal: Presidente tcnico) Lulu Muhe
Funcionario mdico
Nicola Magrini Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y del
Director Adolescente
Servicio Nacional de Salud, Centro de Evaluacin de
la Eficacia de la Atencin Sanitaria (CeVEAS) Willem Scholten
Mdena (Italia) Jefe de equipo, Acceso a los Medicamentos
(Asesor temporal: Metodlogo) Fiscalizados
Departamento de Medicamentos Esenciales y
Polticas Farmacuticas

A7.2 Otros colaboradores

Grupo OMS de Orientacin sobre Directrices para el Tratamiento del Dolor
Akiiki Bitalabeho, funcionaria mdica, Departamento de VIH; Meena Cherian, funcionaria mdica, Departamento de
Tecnologas Sanitarias Esenciales; Nicolas Clark, funcionario mdico, Departamento de Salud Mental y Abuso de
Sustancias; Tarun Dua, funcionaria mdica, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias; Shaffiq Essajee,
funcionario mdico, Departamento de VIH; Barbara Milani, funcionaria tcnica, Departamento de Medicamentos
Esenciales y Polticas Farmacuticas; Lulu Muhe, funcionario mdico, Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y
del Adolescente; Willem Scholten, jefe de equipo, Departamento de Medicamentos Esenciales y Polticas
Farmacuticas (Presidente); Cecilia Seplveda, asesora principal, Departamento de Enfermedades Crnicas y
Promocin de la Salud.

Grupo OMS de Examen Ampliado

Gauhar Afshan (Pakistn), Hendrina Jacomina Albertyn (Sudfrica), Jane Ballantyne (EE.UU.), Rae Frances Bell
(Noruega), Robert Bennett (EE.UU.), Mariela S. Bertolino (Argentina), Kin-Sang Chan (China), David Christopher
Currow (Australia), Henry Ddungu (Uganda), Liliana de Lima (Colombia/EE.UU.), Julia Downing (Reino
Unido/Uganda), Marie Therese Fallon (Reino Unido), Allen Finley (Canad), Nanna Finnerup (Dinamarca), Kathleen
Foley (EE.UU.), Ajunan Ganesh (EE.UU.), Huda Abu-Saad Huijer (Lbano), Mary Korula (India), Leora Kuttner
(Canad), John Lee (Reino Unido), Elizabeth Molyneux (Malawi), Bart Morlion (Blgica), Srinivasa Raja (EE.UU.),
Rajat Ray (India), Carla Ripamonti (Italia), Ashok Kumar Saxena (India), Neil Schechter (EE.UU.), Hardo Sorgatz
(Alemania), George Tharion (India), Monique Maria Verduijn (Pases Bajos), Chantal Wood (Francia), Boris Zernikow
(Alemania).

Cuadro de Expertos de la OMS en Evaluacin de Medicamentos

Hoppu Kalle (Finlandia), Greg Kearns (EE.UU.), Marcus Reidenberg (EE.UU.).

142
Colaboradores del Grupo OMS de Examen Colegiado de las Directrices
Dele Abegunde (OMS), Patricia Aguilar-Martnez (OMS), Jehan Al-Fannah (Omn), Michael Angastiniotis (Chipre),
Maha Arnaout (Jordania), Lena L. Bergqvist (Suecia), Romesh Bhattacharji (India), Patricia Bonilla (Venezuela),
Hama Boureima-Sambo (OMS), Rosa Buitrago de Tello (Panam), Mei-Yoke Chan (Singapur), Roger Chou (EE.UU.),
Jacqui Clinch (Reino Unido), Mark Connelly (EE.UU.), Hadeel Fakhri Ahmad Daghash (Arabia Saudita), Silvia Maria
de Macedo Barbosa (Brasil), C.R. Beena Devi (Malasia), Christopher Drasbek (OMS), Verna Edwards (Jamaica),
Ivanhoe C. Escartin (Filipinas), Eunice Garanganga (Zimbabwe), Ral Gonzlez (OMS), Ruth Guinsburg (Brasil), Susan
M. Huff (EE.UU.), Nancy Hutton (EE.UU.), Jack G.M. Jagwe (Uganda), Khaliah Johnson (EE.UU.), Rut Kiman
(Argentina), Benjamin H. Lee (EE.UU.), Stuart M. MacLeod (Canad), Loeto Mazhani (Botswana), Doris Mesia Vela
(Blgica), Faith Mwangi-Powell (Uganda), Kathleen Neville (EE.UU.), Daniel Orbach (Francia), Vadim Pogonet
(Repblica de Moldova), M.R. Rajagopal (India), Shalini Sri Ranganathan (Sri Lanka), Karen Ryan (EE.UU.), Nevil
Sethna (EE.UU.), Rose Shija (OMS), Hardo Sorgatz (Alemania), Sri Suryawati (Indonesia), Jean Claude K. Tayari
(Rwanda), Leon Tshilolo (Repblica Democrtica del Congo), Gary A. Walco (EE.UU.), Roberto Daniel Wenk
(Argentina), Phil Wiffen (Reino Unido), Chantal Wood (Francia), Boris Zernikow (Alemania).

Consultores de la OMS
Shalini Jayasekar (Suiza), Rita Kabra (Suiza), Neeta Kumar (Kenya) y Bee Wee (Profesor Adjunto de Medicina
Paliativa, Universidad de Oxford, Reino Unido).
Metodlogo: Phil Wiffen (Director de Formacin, Centro Cochrane del Reino Unido, Oxford, Reino Unido).
Perfiles farmacolgicos (borradores iniciales): Noel Cranswick, Brian Lilley, Leith Lilley, Christine Plover (Royal
Children's Hospital, Melbourne, Australia)
Revisores: Adrian Dabscheck, Rob McDougall (Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia).
Editores: Diana Hopkins (Suiza), Rhona McDonalds (Reino Unido), Dorothy van Schooneveld (Francia).
Diseo y maquetacin: Paprika (Francia).

La elaboracin de estas directrices ha sido posible tambin gracias al apoyo de los funcionarios de la OMS Andr Buell,
Anne Colin, Pamela Drameh, Eric Georget, Suzanne Hill, Hans Hogerzeil, Kathleen Hurst, Evelyn Jiguet, Eva Kaddu,
Joanna McMahon, Clive Ondari, Tone Skaug y de la Secretara del Comit de Examen de Directrices de la OMS.

A7.3 Declaraciones de intereses y gestin de posibles

conflictos de intereses
Se pidi a todos los consultores, expertos y colaboradores que participaron en la elaboracin de las directrices que
declararan cualquier posible conflicto de intereses. La gestin de dichos conflictos fue una tarea clave durante todo
el proceso, y se prest especial atencin a la evaluacin de las evidencias, a la formulacin de las recomendaciones
y al proceso de examen colegiado externo del proyecto de directrices.

Declaraciones de intereses de los miembros del Grupo de Elaboracin de las Directrices

Rae Bell declar que, como miembro del consejo editorial de Smertefokus, la publicacin de Pfizer sobre el dolor,
5
recibe 12 000 a 16 000 coronas noruegas (NOK) al ao. Adems recibe de Pfizer subsidios de viaje. Tambin
declar recibir honorarios de la empresa Grnenthal por participar en reuniones del Grupo Nrdico de Expertos
sobre el tapentadol, y ser asesora tcnica sobre la pregabalina, comercializada por Pfizer, en Noruega. El
tapentadol y la pregabalina no se incluyeron entre los frmacos examinados en las presentes directrices.

5
US$ 1 = NOK 5,75 (a fecha de noviembre de 2011).

143
Mariela Bertolino declar haber recibido de Archimedes Pharma Limited US$ 5000 en dos aos por un estudio
multicntrico sobre la seguridad a largo plazo del fentanilo en el tratamiento del dolor intercurrente de origen
neoplsico en adultos.

Allen Finley declar participar en investigaciones que cuentan con varias subvenciones de los Institutos
Canadienses de Investigaciones Sanitarias, aunque ninguna de ellas supona beneficios econmicos personales.
Asimismo, declar haber presidido un grupo de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor especialmente
interesado en el dolor en los nios, y haber recibido de Johnson & Johnson US$ 3500 por una consulta tcnica
acerca del diseo de un estudio sobre el tramadol.

Henry Lu declar ser asesor tcnico sobre la pregabalina, comercializada por Pfizer, en Filipinas. La pregabalina no
se incluy entre los frmacos examinados en las presentes directrices.

Rajat Ray declar haber recibido apoyo para la farmacovigilancia de Addnok-N (combinacin de buprenorfina y
naloxona), comercializado por Rusan Pharma Ltd. (India). La combinacin de buprenorfina y naloxona no se incluy
entre los medicamentos examinados en las presentes directrices.

Los dems miembros del GED no refirieron conflictos de intereses.

La reunin del GED fue facilitada por Andy Gray y Nicola Magrini. Andy Gray declar ser miembro del Scheduling
and Naming Expert Committee of the South African Medicines Control Council, y miembro del consejo de
administracin (Director) de LIFELab (East Coast Biotechnology Regional Innovation Centre Trust), un organismo
estatal de financiacin de la biotecnologa. LIFELab no est desarrollando ni produciendo medicamentos que se
hayan examinado en estas directrices. Ninguno de los dos consultores declar conflictos de intereses.

Gestin de los posibles conflictos de intereses de los miembros de GED

Allen Finley no particip en la decisin final sobre ninguna recomendacin relacionada con el tramadol.
Mariela Bertolino no particip en la decisin final sobre ninguna recomendacin relacionada con el fentanilo.

Declaraciones de intereses de los evaluadores externos

Rosa Buitrago declar haber sido gestora de producto de Sanofi-Aventis en Panam entre octubre de 2007 y
septiembre de 2010. Ningn inters actual declarado.

Stuart MacLeod declar haber sido Director del Instituto de la Familia y la Infancia del Hospital Infantil de la
Columbia Britnica entre 2003 y enero de 2010. El Instituto ha recibido del sector privado aproximadamente
US$ 50 000 para la investigacin del dolor. Ningn inters actual declarado.

Gary Walco declar haber recibido pagos por consultoras para empresas farmacuticas por valor de
aproximadamente US$ 6500 de Purdue Pharma y US$ 2500 de Pfizer en 2010; US$ 1500 de Neuromed en 2008;
US$ 2000 de Anesiva y US$ 1000 de Endo en 2007, y US$ 2500 de Cephalon en 2006.

144
Boris Zernikow declar haber recibido pagos por consultoras para empresas farmacuticas por valor de
aproximadamente 2000 de Reckitt Benckiser en 2007; 2000 de Janssen en 2008; 1500 de Wyeth en 2008;
20 000 de Grunenthal desde 2008, y 1000 de Schwarz Pharma. Asimismo declar haber recibido de varias
empresas farmacuticas honorarios como conferenciante por valor de aproximadamente 16 000 desde 2006, y
patrocinio para congresos de varias empresas en 2007, 2009 y 2010, por un total de aproximadamente 116 000,
adems de apoyo a la investigacin de varias fundaciones.

Los dems evaluadores externos no refirieron conflictos de intereses.

Gestin de los posibles conflictos de intereses de los evaluadores externos

Las observaciones hechas por Rosa Buitrago, Stuart MacLeod, Gary Walco y Boris Zernikow se relacionaron con
mejoras de la redaccin y no entraron en conflicto con ninguna de las recomendaciones o principios enunciados
por el GED.

145
RESUMEN DE LOS PRINCIPIOS Y LAS RECOMENDACIONES
Principios
El tratamiento ptimo del dolor puede necesitar un enfoque integral consistente en la combinacin de analgsicos
no opioides, analgsicos opioides, adyuvantes y estrategias no farmacolgicas. El enfoque integral es posible
incluso en entornos con escasos recursos.
El uso correcto de los analgsicos aliviar el dolor en la mayora de los nios con dolor persistente debido a
enfermedades mdicas, y se basa en los siguientes conceptos fundamentales (pginas 38-40):
uso de una estrategia bifsica;
administracin a intervalos regulares;
uso de la va de administracin apropiada (oral);
individualizacin del tratamiento.

Recomendaciones clnicas
1. Se recomienda utilizar el tratamiento analgsico en dos fases, dependiendo de la intensidad del dolor (pginas
38, 84).
2. El paracetamol y el ibuprofeno son los frmacos de eleccin en la primera fase (dolor leve) (pginas 38, 86).
3. Hay que lograr que tanto el paracetamol como el ibuprofeno estn disponibles para el tratamiento en la
primera fase (pginas 38, 86).
4. Se recomienda el uso de analgsicos opioides potentes para aliviar el dolor persistente moderado a intenso en
nios con enfermedades mdicas (pginas 42, 87).
5. Se recomienda la morfina como opioide potente de primera eleccin para tratar el dolor persistente
moderado a intenso en nios con enfermedades mdicas (pginas 42, 88).
6. No hay datos suficientes para recomendar ningn otro opioide alternativo a la morfina como opioide de
primera eleccin (pginas 42, 88).
7. La seleccin de analgsicos opioides alternativos a la morfina debe guiarse por consideraciones relacionadas
con la seguridad, disponibilidad, costo e idoneidad, incluidos los factores relacionados con el paciente
(pginas 42, 88).
8. Se recomienda vivamente que haya formulaciones orales de liberacin inmediata de morfina disponibles para
tratar el dolor persistente en nios con enfermedades mdicas (pginas 43, 90).
9. Tambin se recomienda que haya disponibles formulaciones orales de liberacin prolongada apropiadas para
los nios, siempre que sean asequibles (pginas 43, 90).
10. En los nios se recomienda vivamente el cambio de opioides y/o de la va de administracin en presencia de
un efecto analgsico insuficiente con efectos colaterales intolerables (pginas 44, 91).
11. Siempre que sea posible, los profesionales deben disponer de opioides y/o formas farmacuticas alternativos
a la morfina oral (pginas 44, 91).
12. No se recomienda la rotacin sistemtica de opioides (pginas 44, 91).
13. La va oral es la recomendada para la administracin de los opioides (pginas 45, 92).
14. Cuando la va oral no est disponible, la eleccin de vas de administracin alternativas debe basarse en el
juicio clnico, la disponibilidad, la viabilidad y las preferencias del paciente (pginas 45, 92).
15. En los nios hay que evitar la va de administracin intramuscular (pginas 45, 92).
16. Es necesario distinguir cuidadosamente los episodios de dolor de fin de dosis, dolor incidente relacionado con
movimientos o procedimientos y dolor intercurrente (pginas 46, 94).

146
17. Se recomienda vivamente que los nios con dolor persistente reciban medicacin regularmente para
controlar el dolor, as como medicamentos adecuados para el dolor intercurrente (pginas 46, 94).
No hay datos suficientes para recomendar un opioide o una va de administracin en particular para tratar el dolor
intercurrente en los nios. Es necesario que la modalidad teraputica se elija adecuadamente en funcin del juicio clnico,
la disponibilidad, las consideraciones farmacolgicas y los factores relacionados con el paciente (pginas 46, 94).
18. No se recomienda el uso de los corticosteroides como adyuvantes en el tratamiento del dolor persistente en
nios con enfermedades mdicas (pginas 50, 95).
19. No se recomienda el uso de los bisfosfonatos como adyuvantes en el tratamiento del dolor seo en nios
(pginas 50, 95).
Actualmente no es posible hacer recomendaciones:
- a favor o en contra del uso de antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
como adyuvantes en el tratamiento del dolor neuroptico en nios (pginas 51, 96).
- con respecto a los anticonvulsionantes como adyuvantes en el tratamiento del dolor neuroptico en nios
(pginas 51, 97).
- con respecto a los beneficios y riesgos de la ketamina como adyuvante de los opioides en el dolor neuroptico en
nios (pginas 52, 98).
- con respecto a los beneficios y riesgos del uso sistmico de anestsicos locales para el dolor neuroptico
persistente en nios (pginas 52, 98).
- con respecto al uso de las benzodiazepinas y/o el baclofeno como adyuvantes en el tratamiento del dolor en
nios con espasmos musculares o espasticidad (pginas 52, 99).

Recomendaciones para los sistemas de salud

20. Se alienta la formacin de los profesionales sanitarios en el tratamiento normalizado del dolor persistente en
nios con enfermedades mdicas y en el manejo de los medicamentos necesarios, entre ellos los analgsicos
opioides (pginas 59, 101).
21. A los profesionales sanitarios se les debe permitir utilizar los opioides en el mbito de su prctica o funcin
profesional, sin exigirles otro requisito que no sea su licencia profesional general (pginas 59, 101).
22. Adems, dependiendo de su situacin, los pases pueden considerar la posibilidad de permitir que otros
profesionales diagnostiquen, prescriban, administren o dispensen opioides por motivos relacionados con la
flexibilidad, la eficiencia, el aumento de la cobertura de los servicios o la mejora de la calidad de la atencin
(pginas 59, 101).
23. Las condiciones en que se otorgue ese permiso deben basarse en la demostracin de la competencia, la
capacitacin suficiente y la responsabilidad personal por el desempeo profesional (pginas 59, 101).

147
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. WHO model formulary for children. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2010.
2. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain, 2008, 137:473477.
3. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions
of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA, International Association for the Study of Pain (IASP) Press, 1994.
4. Thienhaus O, Cole BE. Classification of pain. In: Weiner RS. Pain management: a practical guide for clinicians,
6th ed. New York, NY, CRC Press, 2002.
5. Loeser JD et al., eds. Bonica's management of pain, 3rd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins,
2001.
6. McGrath PJ, Finley GA, eds. Chronic and recurrent pain in children and adolescents. Seattle, WA,
International Asssociation for the Study of Pain (IASP) Press, 1999.
7. Haanp M, Treede F-D. Diagnosis and classification of neuropathic pain. IASP Clinical Updates, 2010, 18:16.
8. Ingelmo PM, Fumagalli R. Neuropathic pain in children. Minerva Anestesiologica, 2004, 70:393398.
9. Walco GA et al. Neuropathic pain in children: special considerations. Mayo Clinic Proceedings, 2010,
85(Suppl. 3):S33S41.
10. Schechter NL, Berde CB, Yaster M, eds. Pain in infants, children and adolescents, 2nd ed. Philadelphia, PA,
Lippincot Williams and Wilkins, 2003.
11. Mishra S et al. Breakthrough cancer pain: review of prevalence, characteristics and management. Indian
Journal of Palliative Care, 2009, 15:1418.
12. Svendsen KB et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence,
characteristics and mechanisms. European Journal of Pain, 2005, 9:195206.
13. Turk DC, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. In: Loeser JD et al., eds. Bonicas management of pain,
3rd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:1725.
a
14. Cancer pain relief with a guide to opioid availability, 2. ed., Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1996.
15. Scadding J. Neuropathic pain. Advances in Clinical Neuroscience & Rehabilitation, 2003, 3:814.
16. Albertyn R et al. Infant pain in developing countries; a South African perspective. In: Anand KJS, Stevens BJ,
McGrath PJ, eds. Pain in neonates and infants, 3rd ed. Amsterdam, Elsevier, 2007:263371.
17. Gaughan DM et al. The prevalence of pain in pediatric human immunodeficiency virus/acquired
immunodeficiency syndrome as reported by participants in the Pediatric Late Outcomes Study (PACTG 219).
Pediatrics, 2002, 109:11441152.
18. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations
for a public health approach. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2006
(http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/paediatric020907.pdf, consultado el 8 de septiembre de 2011).

148
19. Breitbart W, DiBiase L. Current perspectives on pain in AIDS, Part 1. Oncology, 2002, 16:818835.
20. Moyle GJ, Sadler M. Peripheral neuropathy with nucleoside antiretrovirals: risk factors, incidence and
management. Drug Safety, 1998, 19:481494.
21. Cancer pain relief and palliative care in children. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1998.
22. Foley KM et al. Pain control for people with cancer and AIDS. In: Jamison DT et al., eds. Disease control priorities
in developing countries, 2nd ed. New York, The World Bank and Oxford University Press, 2006:981993.
23. Van den Beuken-van Everdingen MH et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of
the past 40 years. Annals of Oncology, 2007, 18:14371449.
24. Okpala I, Tawil A. Management of pain in sickle-cell disease. Journal of Royal Society of Medicine, 2002,
95:456458.
25. Stinson J, Naser B. Pain management in children with sickle cell disease. Paediatric Drugs, 2003, 5:229241.
26. Hofmann M et al. Posttraumatic stress disorder in children affected by sickle-cell disease and their parents.
American Journal of Hematology, 2007, 82:171172.
27. Benjamin L. Pain management in sickle cell disease: palliative care begins at birth? Hematology, 2008:466474.
28. Palermo TM. Assessment of chronic pain in children: current status and emerging topics. Pain Research &
Management& Management, 2009, 14:2126.
29. McGrath PJ, Craig KD. Development and psychological factors in childrens pain. Paediatric Clinics of North
America, 1989, 36:823836.
30. Breau LM, Burkitt C. Assessing pain in children with intellectual disabilities. Pain Research & Management,
2009, 14:116120.
31. Herr K et al. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice
recommendations. Pain Management Nursing, 2006, 7:4452.
32. Von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children
and adolescents aged 3 to 18 years. Pain, 2007, 127:140150.
33. Pillai Riddell R, Racine N. Assessing pain in infancy: the caregiver context. Pain Research & Management,
2009, 14:2732.
34. McGrath PJ et al. Core outcome domains and measures for pediatric acute and chronic/recurrent pain
clinical trials: PedIMMPACT recommendations. The Journal of Pain, 2008, 9:771783.
35. Stinson JN et al. Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-
report pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain, 2006, 125:143157.
36. Cohen LL et al. Evidence-based assessment of pediatric pain. Journal of Pediatric Psychology, 2008, 33:939955.
37. Cohen LL et al. Introduction to special issue: evidence-based assessment in pediatric psychology. Journal of
Pediatric Psychology, 2008, 33:911915.

149
38. Huguet A, Stinson JN, McGrath PJ. Measurement of self-reported pain intensity in children and adolescents.
Journal of Psychosomatic Research, 2010, 68:329336.
39. Von Baeyer CL. Children's self-reports of pain intensity: scale selection, limitations and interpretation. Pain
Research & Management, 2006, 11:157162.
40. Von Baeyer CL. Children's self-report of pain intensity: what we know, where we are headed. Pain Research
& Management, 2009, 14:3945.
41. Hicks CL et al. The Faces Pain Scale revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain,
2001, 93:173183.
42. Hester NO et al. Measurement of children's pain by children, parents, and nurses: psychometric and clinical issues
related to the Poker Chip tool and Pain Ladder. Final grant report. Generalizability of procedures assessing pain in
children. Denver, CO, Center for Nursing Research, School of Nursing, University of Colorado, 1989.
43. Scott PJ, Ansell BM, Huskisson EC. Measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis. Annals of the
Rheumatic Diseases, 1977, 36:186187.
44. Odole AC, Akinpelu AO. Translation and alternate forms reliability of the Visual Analogue Scale in the three
major Nigerian languages. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice, 2009, 7.
45. Von Baeyer CL et al. Three new datasets supporting use of the Numerical Rating Scale (NRS-11) for children's
self-reports of pain intensity. Pain, 2009, 143:223227.
46. Crellin D et al. Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the
procedural setting, Pediatric Anesthesia, 2007, 17:720733.
47. Blount RL, Loiselle KA. Behavioural assessment of pediatric pain. Pain Research & Management, 2009, 14:4752.
48. Stinson J et al. Review of systematic reviews on acute procedural pain in children in the hospital setting.
Acute Pain, 2008, 10:105106.
49. Ramelet A-S et al. Clinical validation of the Multidimensional Assessment of Pain Scale. Pediatric
Anesthesia, 2007, 17:11561165.
50. Beyer JE et al. Practice guidelines for the assessment of children with sickle cell pain. Journal of the Society
of Pediatric Nurses, 1999, 4:6173.
51. Franck LS et al. Assessment of sickle cell pain in children and young adults using the adolescent pediatric
pain tool. Journal of Pain and Symptom Management, 2002, 23:114120.
52. Palermo TM. Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: a critical review of
the literature. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 2000, 21:5869.
53. Vetter TR. A primer on health-related quality of life in chronic pain medicine. Anesthesia and Analgesia,
2007, 104:703718.
54. Palermo TM. Commentary: assessment of functional status and disability in pediatric chronic and recurrent
pain. Pediatric Pain Letter, 2000, 4:3738.
55. Jordhoy MS et al. Assessing physical functioning: a systematic review of quality of life measures developed
for use in palliative care. Palliative Medicine, 2007, 21:673682.

150
56. Helbostad JL et al. A first step in the development of an international self-report instrument for physical
functioning in palliative cancer care: a systematic literature review and an expert opinion evaluation study.
Journal of Pain and Symptom Management, 2009, 37:196205.
57. Palermo TM et al. Evidence-based assessment of health-related quality of life and functional impairment in
pediatric psychology. Journal of Pediatric Psychology, 2008, 33:983996.
58. Eccleston C, Jordan AL, Crombez G. The impact of chronic pain on adolescents: a review of previously used
measures. Journal of Pediatric Psychology, 2006, 31:684697.
59. Long AC, Krishnamurthy V, Palermo TM. Sleep disturbances in school-age children with chronic pain. Journal
of Pediatric Psychology, 2008, 33:258268.
60. Palermo TM, Kiska R. Subjective sleep disturbances in adolescents with chronic pain: relationship to daily
functioning and quality of life. The Journal of Pain, 2005, 6:201207.
61. Sullivan MJ et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. The Clinical
Journal of Pain, 2001, 17:5264.
62. Vervoort T et al. Catastrophic thinking about pain is independently associated with pain severity, disability,
and somatic complaints in school children and children with chronic pain. Journal of Pediatric Psychology,
2006:31:674683.
63. Pretzlik U, Sylva K. Paediatric patients' distress and coping: an observational measure. Archives of Disease in
Childhood, 1999, 81:528530.
64. Blount RL et al. Evidence-based assessment of coping and stress in pediatric psychology. Journal of Pediatric
Psychology, 2008, 33:10211045.
65. Haywood C Jr et al. A systematic review of barriers and interventions to improve appropriate use of
therapies for sickle cell disease. Journal of the National Medical Association, 2009, 101:10221033.
66. Albertyn R et al. Challenges associated with paediatric pain management in Sub Saharan Africa. International
Journal of Surgery, 2009, 7:9193.
67. Williams DG, Hatch DJ, Howard RF. Codeine phosphate in paediatric medicine. British Journal of Anaesthesia,
2001, 86:413421.
68. Tremlett M, Anderson BJ, Wolf A. Pro-con debate: is codeine a drug that still has a useful role in pediatric
practice? Paediatric Anaesthesia, 2010, 20:183194.
69. Willmann S et al. Risk to the breast-fed neonate from codeine treatment to the mother: a quantitative
mechanistic modeling study. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2009, 86:634643.
70. Okkola KT, Hamunen K, Maunuksela EL. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of opioid
analgesics in infants and children. Clinical Pharmacokinetics, 1995, 28:385404.
71. Guideline for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain: evidence review. Glenview, IL, The
American Pain Society in Conjunction with The American Academy of Pain Medicine, 2009
(http://www.ampainsoc.org/pub/pdf/Opioid_Final_Evidence_Report.pdf, consultado el 9 de septiembre de
2011).
72. [Documento de consulta] WHO essential medicines list for children (EMLc); palliative care. 2008
(http://www.who.int/selection_medicines/committees/subcommittee/2/palliative.pdf, consultado el 9 de
septiembre de 2011).

151
73. Comit de Expertos de la OMS en Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales. Lista modelo OMS de
a
medicamentos peditricos esenciales: 2. lista (actualizada), marzo de 2010. Ginebra, Organizacin Mundial
de la Salud, 2010.
74. Comit de Expertos de la OMS en Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales. Seleccin y Uso de
a
Medicamentos Esenciales: informe del Comit de Expertos de la OMS, 2003 (incluye la 13. lista modelo de
medicamentos esenciales). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2003
(http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_920.pdf, consultado el 7 de septiembre de 2011).
75. Trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de sustancias psicoactivas (F10F19). En:
Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud, 2007 (Captulo V; http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/,
consultado el 9 de septiembre de 2011).
76. Finnegan LP et al. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Journal of Addictive
Diseases, 1975, 2:141158.
77. Katz R, Kelly HW, Hsi A. Prospective study on the occurrence of withdrawal in critically ill children who
receive fentanyl by continuous infusion. Critical Care Medicine, 1994, 22:763767.
78. Tobias JT. Out-patient therapy of iatrogenic opioid dependency following prolonged sedation in the pediatric
intensive care unit. Intensive Care Medicine, 1996, 11:284287.
79. Robertson RC et al. Evaluation of an opiate-weaning protocol using methadone in pediatric intensive care
unit patients. Pediatric Critical Care Medicine, 2000, 1:119123.
80. Anand KJ et al. Tolerance and withdrawal from prolonged opioid use in critically ill children. Pediatrics, 2010,
125:12081225.
81. Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of pain in children. New England Journal of Medicine,
2002, 347:1542.
82. Wong RKS, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2002, (2):CD002068.
83. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007,
(4):CD005454.
84. Hetrick SE et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in children and
adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, (3):CD004851.
85. Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales. Informe del Comit de Expertos de la OMS. Octubre de 2007
(incluye la lista modelo de medicamentos peditricos esenciales). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
o
2008 (Serie de Informes Tcnicos, OMS. N. 950).
86. Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2005, (3):CD005451.
87. Vedula SS et al. Outcome reporting in industry-sponsored trials of gabapentin for off-label use. The New
England Journal of Medicine, 2009, 361:19631971.
88. Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2003, (1):CD003351.
89. Challapalli V et al. Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2005, (4):CD003345.

152
90. Taricco M et al. Pharmacological interventions for spasticity following spinal cord injury. Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2000, (2):CD001131.
91. Shakespeare D, Boggild M, Young CA. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2003, (4):CD001332.
92. Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio (1989). Nueva York, NY, Naciones Unidas,
1989 (Documento A/RES/44/25 de la Asamblea General de las Naciones Unidas).
93. El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud: 11/08/2000. Cuestiones sustantivas que se
plantean en la aplicacin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
o
Observacin general N. 14 (2000) (Artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
o
Culturales). En: 22. periodo de sesiones del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Ginebra,
25 de abril a 12 de mayo de 2000, Tema 3 del programa. Nueva York, NY, Naciones Unidas, 2000 (E/C,
12/2000/4).
94. Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes, enmendada por el Protocolo de 1972 de Modificacin de la
Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes. Nueva York, NY, Naciones Unidas, 1972
(http://www.incb.org/pdf/s/conv/convention_1961_es.pdf, consultado el 23 de enero de 2011).
95. Garantizando el equilibrio en las polticas nacionales sobre sustancias fiscalizadas: orientacin para la
disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos fiscalizados. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
2011. (Disponible en internet en 14 idiomas.
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/guide_nocp_sanend/en/index.html, consultado el 9 de
septiembre de 2011).
96. De Lima L et al. Potent analgesics are more expensive for patients in developing countries: a comparative
study. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 2004, 18:5970.
97. De Lima L. Opioid availability in Latin America as a global problem: a new strategy with regional and national
effects. Journal of Palliative Medicine, 2004, 7:97103.
98. Tediosi F at al. Access to medicines and out of pocket payments for primary care: evidence from family
medicines users and in rural Tajikistan. BMC Health Services Research, 2008, 8:109.
(http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-8-109.pdf, consultado el 9 de septiembre de 2011).
99. Leive A, Xu K. Coping with out-of-pocket health payments: empirical evidence from 15 African countries.
Bulletin of the World Health Organization (BLT), 2008, 86:849860.
100. Manzi F et al. Out-of-pocket payments for under-five health care in rural southern Tanzania. Health Policy
and Planning, 2005, 20(Suppl. 1):i85i93.
101. Gua prctica para la planificacin de la gestion del suministro de insumos estratgicos. Washington, DC,
Organizacin Panamericana de la Salud, 2006.
102. Babaley M. Les dfis dans les systmes d'approvisionnement et de distribution des mdicaments et autres
produits de sant en Afrique : une cartographie pour sensibiliser les financeurs et les acteurs. ReMed, 2009,
41:1018.
103. Phillips CJ et al. Prioritising pain in policy making: the need for a whole systems perspective. Health Policy,
2008, 88:166175.
104. Phillips CJ. The real cost of pain management. Anaesthesia, 2001, 56:10311033.
105. Loeser JD. Economic implications of pain management. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1999, 43:957959.
106. Smith BH et al. The impact of chronic pain in the community. Family Practice, 2001, 18:292299.

153
107. Ho, IK et al. Healthcare utilization and indirect burden among families of pediatric patients with chronic pain.
Journal of Musculoskeletal Pain, 2008, 16:155164.
108. Sleed M et al. The economic impact of chronic pain in adolescence: methodological considerations and a
preliminary costs-of-illness study. Pain, 2005, 119:183190.
109. A community health approach to palliative care for HIV/AIDS and cancer patients in sub-Saharan Africa.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2004.
110. Palliative care. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2007 (Cancer control, knowledge into action:
WHO guide for effective programmes, module 5) (http://www.who.int/cancer/media/FINAL-
Palliative%20Care%20Module.pdf, consultado el 9 de septiembre de 2011).
111. Task shifting: global recommendations and guidelines rational redistribution of tasks among health
workforce teams. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud/Plan de Emergencia del Presidente de los
Estados Unidos para el Alivio del Sida (PEPFAR)/Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida
(ONUSIDA), 2008.
112. WHO handbook for guideline development. Ginebra, Comit de Examen de Directrices de la OMS,
Organizacin Mundial de la Salud. Octubre de 2009.
113. Scoping document for the WHO treatment guidelines for chronic pain in children. Ginebra, Organizacin
Mundial de la Salud, 2008.
114. Atkins D. et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical
appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Services Research, 2004, 4:38.
115. Wiffen PJ, McQuay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007,
(4):CD003868.
116. Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2004, (3):CD004847.
117. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a systematic and critical review. Cancer Treatment Reviews, 2006,
32:304315.
118. Laurant M et al. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2005, (2):CD001271.
119. Convenio sobre Sustancias Sicotrpicas, 1971. Nueva York, Naciones Unidas,
http://www.unodc.org/pdf/convention_1971_es.pdf, consultado el 23 de enero de 2011).
120. Convencin de las Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito de Estupefacientes y Sustancias Sicotrpicas, 1988.
Nueva York, Naciones Unidas, 1988 (http://www.unodc.org/pdf/convention_1988_es.pdf, consultado el 23
de enero de 2011).
121. Orientaciones para el examen por la OMS de sustancias psicoactivas en el contexto de la fiscalizacin
internacional. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2007.
122. Informe de la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes: Demanda y oferta de opiceos para las
necesidades mdicas y cientficas. Viena, Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes, 1989.
123. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes. Informe de la Junta Internacional de Fiscalizacin de
Estupefacientes correspondiente a 2004. Nueva York, Naciones Unidas, 2005.
124. Seya MJ et al. A first comparison between the consumption of and the need for opioid analgesics at country,
regional and global level. Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy, 2011, 25: 618.

154
125. Lista de estupefacientes sometidos a fiscalizacin internacional. Preparada por la Junta Internacional de
Fiscalizacin de Estupefacientes de conformidad con la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes y el
Protocolo de 25 de marzo de 1972 de Modificacin de la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes.
Viena, Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes, 2004
(http://www.incb.org/pdf/s/list/46thedition.pdf, consultado el 9 de septiembre de 2011).
126. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes. Informe de la Junta Internacional de Fiscalizacin de
Estupefacientes correspondiente a 2008. Nueva York, Naciones Unidas, 2009.
127. Internal document: United Nations Regional Task Force on Injecting Drug Use and HIV/AIDS for Asia and the
Pacific a step-by-step algorithm for the procurement of controlled substances for drug substitution therapy.
Bangkok, Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito/Organizacin Mundial de la Salud/
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida, 2007.
128. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes. Directrices para la importacin y exportacin de
patrones de referencia de las drogas y los precursores para uso de los laboratorios nacionales de anlisis de
drogas y las autoridades nacionales competentes. Nueva York, Naciones Unidas, 2007
(http://www.incb.org/documents/Reference_standard_guidelines/reference-standards_sp.pdf, consultado
el 9 de septiembre de 2011).

155
NDICE ALFABTICO
experiencia clnica, 51
A analgesia controlada por el paciente
en el dolor intercurrente, 46
abreviaciones y acrnimos, 7 analgsicos
ACP, 7 definicin, 8
ADT, 7 directrices posolgicas, 5, 48-50
AINE, 7 efecto analgsico insuficiente, 44, 146
ATC, 7 no opioides, 37
EAC, 7 opioides, 37, 134
EVA, 7 administracin
FG, 7 a demanda, 40
GEA, 7 a intervalos regulares, 40
GED, 7 oral, 45, 146
GRADE, 7 cambio, 44, 146
IM, 7 de potencia intermedia, necesidad de investigar, 129
ISRS, 7 efectos colaterales
ITT, 7 confusin, 41
IV, 7 intolerables, 38, 44, 146
JIFE, 7 nuseas, 41
LMEp, 7 sedacin, 41
mcg, 7 vmitos, 41
OMS, 7 evitacin de la administracin intramuscular, 45, 146
SC, 7 planificacin de la adquisicin por los pases, 133
SNC, 7 posologa
VIH, 7 dosis inicial, 41
abstinencia, sndrome (definicin), 9 dosis sin lmite superior, 41
acceso a los medicamentos fiscalizados, 131 grandes dosis si es necesario, 41
actividades rotacin sistemtica no recomendada, 44, 146
escolares, 34 opioides y formas farmacuticas alternativos, 146
fsicas y sociales (restricciones), 34 anestsicos locales
actualizacin (de las directrices), 13 como adyuvantes en el dolor neuroptico, 52, 147
administracin cuestin clnica, 98, 147
a intervalos regulares, 40, 146 anticonvulsionantes en el dolor neuroptico, 51, 97, 147
administracin intramuscular (Recomendacin 15), 45, 92- antidepresivos tricclicos
93, 146 en el dolor neuroptico, 147
administracin oral (Recomendacin 13), 45, 92-93, 146 uso como adyuvantes, cuestin clnica, 96-97
administracin rectal antidepresivos, uso como adyuvantes, cuestin clnica, 96
biodisponibilidad poco fiable, 40 artritis (y otras enfermedades reumticas), 13
va alternativa, 40 Asamblea Mundial de la Salud, resolucin WHA58.22, 55
adolescentes aumento de la dosis
definicin, 8 pacientes ambulatorios, 64-80
recomendaciones aplicables, 13 pacientes ingresados, 64-80
adyuvantes
analgsicos (definicin), 8
frmacos, 50
B
afecciones oportunistas, 23 baclofeno, uso como adyuvante en los espasmos
agradecimientos, 6 musculares y la espasticidad, 52, 147
ajuste de las dosis, 40, 41 benzodiazepinas, uso como adyuvantes en los espasmos
dosis inicial, 41, 48-49 musculares y la espasticidad, 52, 99, 147
morfina, 43 bisfosfonatos, 95-96
objetivo, 40, 41 como adyuvantes en el dolor seo, 50, 95-96, 147
alcance de las directrices cuestin clnica, 95-96
ms all del , 13 Recomendacin 19, 50, 95-96, 147
alodinia, 19 buprenorfina, perfiles GRADE, 111-112
alternativas a la morfina (Recomendaciones 6 y 7), 42-43,
88-89, 146
amitriptilina, 51, 96
C
en el dolor neuroptico, 51 calidad de las evidencias (definicin), 5, 14

156
cambio de opioides (Recomendacin 10), 44-45, 91-92, 146 Convencin nica sobre Estupefacientes, Naciones
cambio de va de administracin (Recomendacin 10), 44- Unidas, 131-138
45, 91-92, 146 alivio del dolor, 132
cncer autoridades nacionales competentes, 133
dolor, 13 autorizaciones o certificados de
agudo, 24 importacin/exportacin, 136
fentanilo transdrmico, tabla GRADE, 121 estimaciones
persistente, 25 suplementarias, 134
por el tratamiento del cncer, 13, 24-25 disponibilidad de sustancias fiscalizadas en el
por progresin de la enfermedad, 24 mercado, 134
relacionado con el tumor, 24-25 garanta de la disponibilidad de estupefacientes, 132
prevencin y control, 55 importacin/exportacin de estupefacientes, 135
resolucin WHA58.22, 55 Lista I, 132- 133
carbamazepina ministerios de salud, 133
en el dolor neuroptico, 51 organismos de reglamentacin farmacutica, 133
cuestin clnica, 97 produccin nacional, 134-135
cefaleas, enfoque multimodal, 13 requisitos para la prescripcin y dispensacin de
clasificacin anatmica, teraputica y qumica de los opioides, 138
medicamentos sistema de presentacin de informes, 137
definicin, 8 uso indebido frente a necesidad de los pacientes,
codena 132
como analgsico en nios pequeos, 39 Convenio sobre Sustancias Sicotrpicas, Naciones
efecto analgsico, 39 Unidas, 131
escalera analgsica de tres peldaos, 39 definicin, 8
estudios observacionales, 126-127 conversin oral-parenteral (tabla), 50
ibuprofeno o paracetamol, 127 corticosteroides
metabolismo (diferencias interindividuales e como adyuvantes, 50, 95, 147
intertnicas), 39 cuestin clnica, 95
metabolito activo, 39 Recomendacin 18, 50, 95, 147
metabolizadores lentos, 39 Cuadro de Expertos de la OMS en Evaluacin de
metabolizadores rpidos, 39 Medicamentos, 124, 142
perfiles GRADE, 106 cuestiones relacionadas con los sistemas de salud, 14-15
respuesta, 39 CYP2D6
traumatismos osteomusculares, ( o ibuprofeno, tabla definicin, 8
GRADE), 106 funcin en el metabolismo de la codena, 39
colaboradores en la publicacin, 140-145
consultores, 143
declaracin de intereses, 143-145
D
Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, 142 declaraciones de intereses
Comisin de Estupefacientes, 131 evaluadores externos, 144
Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de Grupo de Elaboracin de las Directrices, 143-144
las Naciones Unidas, 55 delegacin de funciones, 59-60, 101, 147
comprimidos dispersables (formulacin oral slida, evidencias, 101
definicin), 8 formacin en el tratamiento del dolor, 59, 101, 147
Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas, licencias exigidas, opioides, 59, 101, 147
resolucin 2005/25, 55 prescripcin y administracin de opioides de los
Constitucin de la OMS, 55 mdicos a otros profesionales sanitarios, cuestin
Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del para el sistema de salud, 101, 123-124
Nio, 55 reglamentacin propicia, 60
derecho a la salud, 55 derecho a la salud, 55
Convencin nica sobre Estupefacientes, 131 Constitucin de la OMS, 55
fabricacin nacional, 134-135 Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos
fines mdicos y cientficos, 132 del Nio, 55
requisitos para la prescripcin y dispensacin de derecho a no sufrir un dolor evitable, 55
opioides, 138 destinatarios de las directrices, 13
Convenio sobre Sustancias Sicotrpicas, 131 disestesia, 19
convenios internacionales sobre fiscalizacin de disponibilidad de alternativas (Recomendacin 11), 44, 91-
estupefacientes 92, 146
Convencin contra el Trfico Ilcito de Estupefacientes y disponibilidad de paracetamol e ibuprofeno
Sustancias Psicotrpicas, Naciones Unidas, 131 (Recomendacin 3), 38, 86-87, 146

157
distincin entre el dolor intercurrente y otros tipos de aumento de la irritabilidad, 30
dolor (Recomendacin 16), 46, 94, 146 bajo estado de nimo, 30, 34
distribucin, 137 bajo rendimiento escolar, 30, 35
dolor cambios del apetito, 30
abdominal, 23, 114 dolor agudo, 30
oxicodona o placebo, tabla GRADE, 114 dolor crnico, 30
recurrente, 13 alteraciones del sueo, 30, 34-35
ACP con morfina o ACP con ketobemidona, tabla GRADE, enfado, 30, 35
113 expresin facial, 30
ACP con morfina o morfina continua, tabla GRADE, 118 falta de inters por el entorno, 30
ACP con morfina o morfina IM, tabla GRADE, 117 gemidos, 30
agudo, 20 imposibilidad de consuelo, 30
cncer, 13, 24-25 llanto, 30
fentanilo transdrmico, tabla GRADE, 121 malnutricin grave, 30
morfina oral, tabla GRADE, 116 miedo a moverse, 30
causas y tipos en nios con cncer, 24 movimientos y posturas del cuerpo, 30
causas y tipos en nios con drepanocitosis, 25 negacin del dolor, 30
causas y tipos en nios con VIH/sida, 23 nios que todava no hablan, 30
cefaleas, 23 posturas anormales, 30
citrato de fentanilo transmucoso oral o morfina IV, tabla restriccin de las actividades fsicas y sociales, 34
GRADE, 109 trastornos emocionales, 35
comportamiento, 29-33 instrumentos de evaluacin, 30-33
crnico, 20 autoevaluacin, 30
crnico complejo, 13 criterios de seleccin, 5, 34
cutneo, 24 definicin, 9
de etiologa maligna, 21 escalas de autoevaluacin de la intensidad del dolor,
de etiologa no maligna, 21 31-32
de fin de dosis, 21, 46 escala de puntuacin numrica de 010, 32
definicin, 8 escala fotogrfica Oucher, 32
de larga duracin, 21 escala revisada de caras de dolor, 31
de odos, 24 escala visual analgica, 32
definicin, 17 fichas de dolor, fichas de pquer, 31
dimensiones, 5, 17 escalas de intensidad del dolor, 31
distincin de los tipos de , 46, 146 instrucciones de uso, 5, 34
drepanocitosis uso, 31
episdico (agudo), 25 validados psicomtricamente, 31
morfina oral o intravenosa, tabla GRADE, 119 instrumentos de medicin (vase instrumentos de
persistente, 25 evaluacin), 30
efectos colaterales del tratamiento antirretrovrico, 24 intensidad (definicin), 9
en la cavidad bucal, 23 intercurrente, 21, 46, 94
episdico o recurrente, 21 cuestin clnica, 93-94
evaluacin, 27-35 definicin, 8, 46
capacidad de manifestar el dolor verbalmente, 29 distincin del dolor de fin de dosis y del dolor
capacitacin de los profesionales sanitarios, 35 incidente, 46, 94, 146
inicial, 27 dosis de rescate, 40
integracin en la atencin clnica, 27 analgesia controlada por el paciente (ACP), 46
nios con malnutricin grave, 30 clculo, 46, 64, 75
nios pequeos, 29 eleccin del opioide, 46, 147
nios que todava no hablan, 30 morfina de liberacin inmediata u otros opioides y
observacin del comportamiento, 29 vas de administracin, cuestin clnica, 93
papel de los padres y cuidadores, 35 va de administracin, 46, 147
problemas, 35 intermitente, 40
generalizado, 24 lesiones de los miembros, 109
gravedad (definicin), 9 lesiones traumticas, 115
idioptico, 20 oxicodona o bien ibuprofeno o la combinacin de
definicin, 8 oxicodona e ibuprofeno, tabla GRADE, 115
imposibilidad de establecer la causa, 20 mecanismo fisiopatolgico, 18
incidente, 21, 46 mixto, 19
definicin, 8 morfina epidural o bien fentanilo o hidromorfona
indicadores conductuales epidurales, tabla GRADE, 110

158
neuroptico, 13, 18-19, 22-24, 51 evaluacin de las necesidades, 57
anestsicos locales, 52, 98, 147 relacionado con procedimientos, 13
antidepresivos como adyuvantes, 51, 96 sistemas de clasificacin, 18-22
antidepresivos tricclicos, 51, 96, 147 anatmico, 18, 21-22
carbamazepina, 51 en funcin de la duracin, 18, 20-21
causas, 18 agudo, 20
central, 19 crnico, 20
definicin, 8 de fin de dosis, 21
disfuncin sensorial, 19 de larga duracin, 21
gabapentina, 52 episdico o recurrente, 21
inhibidores selectivos de la recaptacin de incidente o debido al movimiento, 21
serotonina, 51, 96, 147 intercurrente, 21
ketamina, 52, 98, 147 persistente, 21
perifrico, 19 etiolgico, 18, 21
tras amputacin, 13 fisiopatolgico, 18-20
uso de adyuvantes, 51-52, 147 neuroptico, 18, 22
nociceptivo, 13, 18-20, 22 nociceptivo, 18, 22
causas, 18 somtico, 18, 22
tipos, 18 visceral, 18, 22
origen anatmico del estmulo doloroso, 20 somtico, 18, 22
seo, 50-51 profundo, 22
bisfosfonatos como adyuvantes, 50, 95, 147 superficial, 22
fentanilo intranasal o morfina IV, tabla GRADE en el tipos excluidos de las directrices, 13
dolor por fractura sea, 108 tipos incluidos en las directrices, 13
perioperatorio, 13 tipos no abordados en las directrices, 13
persistente, 13, 21, 40 torcico, 24
reas de investigacin prioritarias, 10-11 tratamiento del cncer, 13, 24-25
cambios de polticas, 10 tratamiento individualizado, 40
causas, 21 visceral, 18, 22
definicin, 8 drepanocitosis, 25
evaluacin clnica, 27 anemia drepanoctica, 25
anamnesis, 5, 27, 29 dolor, 13
diagnstico diferencial, 29 episdico (agudo), 25
exploracin fsica, 27, 29 evaluacin multidimensional, 33
preguntas, 5, 29 persistente, 25
evaluacin del dolor, 5, 27, 28 episodios vasooclusivos, 25
comportamiento, 27, 29 morfina oral o intravenosa, tabla GRADE, 119
expresin verbal, 29
nios que todava no hablan, 27
nivel de desarrollo cognitivo, 27
E
opioides para el dolor moderado a intenso, 42 efectos adversos
plan teraputico, 27 grado aceptable, 41
polticas nacionales, 56 opioides, 47, 63-81
obstculos al acceso a los medicamentos, 56 efectos colaterales (vase efectos adversos), 8
psicgeno, 20 eleccin de vas de administracin alternativas
quemaduras, 13 (Recomendacin 14), 45, 92-93, 146
recursos necesarios para el alivio del enfoque
estimacin de los costos, 57-58 integral, 37, 146
costos de formacin, profesionales encargados de multimodal, 13
la adquisicin, suministro y dispensacin, 57 ensayos aleatorizados controlados, 124
costos de formacin, profesionales sanitarios, 57 escala visual analgica, 31, 32
costos de la evaluacin y modificacin de las escalera analgsica de tres peldaos, 37, 39, 84
polticas, leyes y reglamentaciones, 58 codena, 39
costos de las actividades de promocin y difusin cuestin clnica, 84
de informacin para el pblico en general, 57 tramadol, 39
costos de los equipos para proteger los opioides espasmos musculares y espasticidad
fiscalizados, 58 adyuvantes, 52, 147
costos de los medicamentos y de su baclofen, 52, 147
almacenamiento y distribucin, 58 benzodiazepinas, 52, 147
cuantificacin de las necesidades, 58 benzodiazepinas o baclofeno, cuestin clnica, 99

159
estrategia bifsica tabla posolgica
cuestin clnica, 84 lactantes, 48
estrategia bifsica o escalera analgsica de tres nios, 49
peldaos, 84 recin nacidos, 48
evaluacin, investigacin prioritaria, 129 transdrmico en el dolor del cncer, 121
morfina, 42, 88, 146 transmucoso oral (o morfina IV en las lesiones o
opioides alternativos, 39, 146 sospecha de fractura de los miembros), 109
primera fase (dolor leve), 38, 146 fibromialgia, enfoque multimodal, 13
elusin de la primera fase, 39 formacin de los profesionales sanitarios (Recomendacin
necesidad de seguir investigando la seguridad a largo 20), 59-60, 123-124, 147
plazo, 129 formulaciones
paracetamol e ibuprofeno, 38-39, 146 apropiadas para los nios, 38
Recomendacin 1, 38, 84-85, 146 de liberacin prolongada, 9
segunda fase (dolor moderado a intenso), 38, 146 orales slidas, 38
estrategia para el dolor intercurrente (Recomendacin 17),
46, 94, 147
estrategias farmacoteraputicas, 37, 83
G
estreimiento, 41 gabapentina
estudios observacionales, 124-127 en el dolor neuroptico, 52
adyuvantes, 127 cuestin clnica, 97
analgsicos, 124-125 gestin de posibles conflictos de intereses
codena, 126-127 evaluadores externos, 144-145
fentanilo, 127 Grupo de Elaboracin de las Directrices, 143-144
fentanilo o morfina, 127 gestores de la salud pblica y de programas, 13
ibuprofeno o codena paracetamol, 127 gobiernos, 131
morfina, 127 GRADE, 14, 154
paracetamol, 125 Grupo de Trabajo, 83
IV, 125 perfiles, 105-122
o ibuprofeno, 126 Grupo de Elaboracin de las Directrices, 37, 83, 129, 141,
rectal, 125-126 143-145
tramadol, 126 agradecimientos, 6
estupefacientes, 132 miembros, 141
cuantificacin de las necesidades, 133 Grupo de Examen Ampliado, 6, 124, 142
definicin, 8 Grupo de Examen Colegiado
informes sobre las necesidades de frmacos de la Lista I, agradecimientos, 6
133-134 participantes, 143
Grupo OMS de Orientacin sobre Directrices para el
F Tratamiento del Dolor
agradecimientos, 6
fentanilo miembros, 142
alternativa a la morfina, 45 gua de lectura, 11-12
cdigo ATC, 63
contraindicaciones, 63
disfuncin heptica, 64
H
disfuncin renal, 64 hidromorfona
dolor del cncer, 121 alternativa a la morfina, 45
dosis equianalgsicas (frente a la morfina), 66 cdigo ATC, 66
efectos adversos, 64-65 contraindicaciones, 67
estudios observacionales, 127 disfuncin heptica, 67
formulaciones, 63 disfuncin renal, 67
indicaciones, 63 dosis equianalgsicas (frente a la morfina), 68
interacciones, 65 efectos adversos, 67-68
interrupcin de la administracin, 64 formulaciones, 66
intranasal (o morfina IV en el dolor agudo por fractura indicaciones, 67
sea), 108 interacciones, 68
nebulizado (o fentanilo IV en el dolor agudo), 120 interrupcin de la administracin, 67
perfil farmacolgico, 63-66 perfil farmacolgico, 66-68
perfiles GRADE, 108-110, 120-121 perfiles GRADE, 107, 110
posologa, 48, 49, 64 posologa, 67
precauciones, 63 precauciones, 67

160
 tabla posolgica (nios), 49
hiperalgesia, 19
L
hiperestesia, 19 lactantes
hipoalgesia, 19 definicin, 9
hipoestesia, 19 tabla posolgica, 48
laxantes
I estimulantes, 41
reblandecedores de las heces, 41
ibuprofeno leyes, 55
cdigo ATC, 69 licencias exigidas (Recomendacin 21), 59-60, 101-102,
contraindicaciones, 69 147
disfuncin heptica, 69 lmite de dosis, 41
disfuncin renal, 69 Lista Modelo OMS de Medicamentos Peditricos Esenciales,
efectos adversos, 69 42, 63
estudios observacionales, 126-127 listas nacionales de medicamentos esenciales, 43
o codena paracetamol, 127 Lituania (prescripcin de analgsicos opioides en , 123
frmaco de eleccin en la primera fase, 38
formulaciones, 69
indicaciones, 69
M
interacciones, 69 Malasia, Estado de Sarawak, 124
o codena en los traumatismos osteomusculares, 106 Manual de la OMS para la elaboracin de directrices, 83
perfil farmacolgico, 69-70 manual para calcular las necesidades de sustancias
perfiles GRADE, 105, 106, 115 sometidas a fiscalizacin internacional, 134
posologa, 41, 69 medicamentos fiscalizados (definicin), 9
lactantes, 41, 69 meperidina, 43
nios, 41, 69 metadona
recin nacidos, 41 ajuste de las dosis, 71, 72
precauciones, 69 alternativa a la morfina, 45
traumatismos osteomusculares, ( o codena, tabla cdigo ATC, 70
GRADE), 106 contraindicaciones, 71
idioptico (definicin), 9 disfuncin heptica, 71
India, prescripcin de analgsicos opioides en el Estado de disfuncin renal, 71
Kerala, 124 dosis equianalgsicas (frente a la morfina), 73
individualizacin del tratamiento, 37, 146 efectos adversos, 72
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, 96- formulaciones, 70
97 indicaciones, 71
dolor neuroptico, 51, 96-97, 147 interacciones, 72
intramuscular interrupcin de la administracin, 71
va a evitar, 40 perfil farmacolgico, 70-73
intravenosa posologa, 71
va alternativa, 40 precauciones, 71
introduccin, 13-15 tabla posolgica (nios), 49
miedo al uso de los opioides, 42, 56
minimizacin del uso peligroso o nocivo, 131
J morfina, 73
Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes, ACP
131-137 con infusin de base o morfina en infusin continua
manual para calcular las necesidades de sustancias en el dolor posoperatorio, 118
sometidas a fiscalizacin internacional, 134 o ACP con ketobemidona en el dolor posoperatorio,
113
ACP intravenosa
K o ACP con hidromorfona en el dolor por mucositis,
ketamina, 98 107
como adyuvante en el dolor neuroptico, 52, 98, 147 o morfina IM en el dolor posoperatorio, 117
cuestin clnica, 98 administracin rectal, 40
ketobemidona, perfiles GRADE, 113 cdigo ATC, 73
como frmaco de primera eleccin (Recomendacin 5),
42-43, 88-89, 146
consumo mundial, 133
contraindicaciones, 74

161
de liberacin prolongada o de liberacin inmediata, 90- u otros opioides, 88-89
91 uso en el dolor intercurrente, 94
disfuncin heptica, 75 uso en el dolor persistente moderado a intenso, 42
disfuncin renal, 75 morfina de liberacin inmediata (Recomendacin 8), 43-44,
dosis equianalgsicas 90-91, 146
frente a la hidromorfona, 68 morfina de liberacin prolongada (Recomendacin 9), 43-
frente a la metadona, 73 44, 90-91, 146
frente a la oxicodona, 79
frente a los parches transdrmicos de fentanilo, 66
efectos adversos, 75
N
en el dolor intercurrente, 43, 93 naloxona, 47, 76-77
en polvo, 44 antdoto de la sobredosis de opioides, 47
epidural o bien fentanilo o hidromorfona epidurales en cdigo ATC, 76
el dolor posoperatorio tras intervenciones de ciruga contraindicaciones, 76
ortopdica, 110 disfuncin heptica, 77
estudios observacionales, 127 disfuncin renal, 77
formulaciones, 73, 85 efectos adversos, 77
imposibilidad de tragar, 43 formulaciones, 76
orales, 43 indicaciones, 76
recogidas en la LMEp, 44 interacciones, 77
seleccin y adquisicin, 5, 44 perfil farmacolgico, 76-77
indicaciones, 73 posologa, 76-77
interacciones, 75 precauciones, 76
interrupcin de la administracin, 75 neuralgia posherptica, 51
o buprenorfina en el dolor posoperatorio tras neuropata diabtica, 51
intervenciones de ciruga ortopdica, 111 nios
oral definicin, 9
o morfina IV continua en los episodios de la tabla posolgica, 49
drepanocitosis, 119 nivel de consumo
opioides y formas farmacuticas alternativos, 44, 91, analgsicos opioides potentes, 133
146 morfina
uso de formas slidas en el dolor del cncer, 116 mundial, 133
perfil farmacolgico, 73-76 no farmacolgicas
perfiles GRADE, 107-113, 116-119 estrategias
posologa, 48-50, 74-75 enfoque integral, 13, 37
ajuste de las dosis, 43- 44 intervenciones
de liberacin prolongada o de liberacin inmediata, dolor crnico y recurrente no cefaleico, 122
cuestin clnica, 90 fuera del mbito de las directrices, 13
en el dolor intercurrente, 43 revisin sistemtica, 99, 122
liberacin inmediata, 43, 44 nortriptilina
liberacin prolongada, 43, 44 en el dolor neuroptico, 51
observancia del tratamiento, 43
prolongacin del intervalo entre dosis, 43
precauciones, 74 O
preparaciones lquidas, 44 objetivo general de las directrices, 13
programa de investigacin, 129 obstculos
Recomendacin 11 (disponibilidad de alternativas a la al acceso a los medicamentos, 42, 44, 56
oral), 44-45, 91-92, 146 relacionados con el suministro, 56
Recomendacin 5 (opioide potente de primera eleccin), relacionados con la falta de conocimientos, 56
42-43, 88-89, 146 miedo al uso de opioides (opiofobia) entre los
Recomendacin 8 (disponibilidad de formulaciones clnicos, 56
orales), 43-44, 90-91, 146 relacionados con la reglamentacin, 56
Recomendacin 9 (formulacin oral de liberacin obtencin y evaluacin de las evidencias, 104-127
prolongada), 43-44, 90-91, 146 perfiles GRADE, 105-122
recomendaciones, 42-45, 88-91, 146 ACP con morfina
riesgos y beneficios en nios con dolor persistente, 89 o ketobemidona en el dolor posoperatorio, 113
tabla posolgica o morfina IM en el dolor posoperatorio, 117
lactantes, 48 ACP con morfina IV o ACP con hidromorfona en el
nios, 49 dolor por mucositis, 107
recin nacidos, 48

162
 ACP con morfina ms infusin de base o infusin recin nacidos que nunca hayan estado expuestos a
continua de morfina en el dolor posoperatorio, los opioides, 48
118 eleccin de los , 88
citrato de fentanilo transmucoso oral o morfina IV en esencialidad, 42, 87, 146
las lesiones o sospecha de fractura de los facilitacin del acceso legal, 13
miembros, 109 evaluacin y revisin de las polticas y
fentanilo intranasal o morfina IV en el dolor agudo reglamentaciones nacionales, 42, 55
por fractura sea, 108 Convencin nica sobre Estupefacientes, 55, 131
fentanilo nebulizado o fentanilo IV en el dolor agudo, riesgo de uso indebido y desviacin, 61
120 facilitacin del acceso de los profesionales sanitarios,
fentanilo transdrmico en el dolor del cncer, 121 42, 59-60, 101-102, 123-124
ibuprofeno o codena en los traumatismos garantas para un uso adecuado, 13
osteomusculares, 106 Lista Modelo OMS de Medicamentos Peditricos
morfina epidural o bien fentanilo o hidromorfona Esenciales, 42
epidurales en el dolor posoperatorio tras sistemas de gestin de riesgos, 42
intervenciones de ciruga ortopdica, 110 morfina como opioide de primera eleccin, 42, 88, 146
morfina o buprenorfina en el dolor posoperatorio retirada, 47
tras intervenciones de ciruga ortopdica, 111 rotacin, 9, 44, 91
morfina oral en el dolor del cncer, 116 cuestin clnica, 91
morfina oral o morfina IV continua en los episodios definicin, 9, 44
de la drepanocitosis, 119 sistemtica, 44
oxicodona bucal o placebo en el dolor abdominal, sndrome de abstinencia, 47
114 definicin, 9
oxicodona o bien ibuprofeno o la combinacin de medicin, 47
oxicodona e ibuprofeno en el dolor por lesiones sntomas, 47
traumticas, 115 sndrome de dependencia, 46
paracetamol o ibuprofeno en los traumatismos definicin de la CIE-10, 9, 46
osteomusculares, 105 sobredosis, 47, 76
estudios aleatorizados controlados, 124 antdoto, 47, 76
estudios observacionales, 124-127 naloxona, 47, 76
revisiones sistemticas, 124 sntomas, 47
terapia cognitivo-conductual o relajacin, 122 coma, 47
opiofobia, 56 depresin respiratoria, 47
opioides miosis, 47
administracin tolerancia, 46
intramuscular, 45 definicin, 9
oral, 45, 146 uso en el dolor intercurrente, 46
vas alternativas, 45 opioides potentes
alternativas a la morfina, 38 distribucin, 137
datos que respalden la eleccin de opioides organismos de reglamentacin, 13
especficos, 42, 146 Organizacin Mundial de la Salud, 131, 134
disponibilidad recomendada, 42, 91, 146 acceso a los opioides, 55
efectos colaterales intolerables, 38, 45 Constitucin, 55
seleccin de las alternativas, 42, 88 derecho a la salud, 55
prioridad de investigacin, 129 resolucin WHA58.22 sobre prevencin y control del
cambio, 8, 44 cncer, 55
definicin, 8, 44 orientaciones de poltica de la OMS, 10, 131
evitacin de cambios irracionales, 45 mximo resultado de salud pblica de las polticas 132
por efecto analgsico insuficiente, 45, 91 Orientaciones para el examen por la OMS de sustancias
por efectos colaterales intolerables, 45, 91 psicoactivas en el contexto de la fiscalizacin
Recomendacin 10, 44, 91, 146 internacional, 131
riesgo de sobredosis, 45 oxicodona
seguridad durante el , 45 ajuste de las dosis, 78
convenciones internacionales (Convencin nica sobre alternativa a la morfina, 45
Estupefacientes), 131 bucal o placebo en el dolor abdominal, 114
directrices posolgicas, 5, 48-50 cdigo ATC, 78
lactantes que nunca hayan estado expuestos a los contraindicaciones, 78
opioides, 48 disfuncin heptica, 79
nios que nunca hayan estado expuestos a los disfuncin renal, 79
opioides, 49 dosis equianalgsicas (frente a la morfina), 79

163
 efectos adversos, 79 paracetamol, 80-81
formulaciones, 78 permiso basado en la competencia (Recomendacin 23),
indicaciones, 78 59-60, 101, 147
interacciones, 79 petidina, 43
interrupcin de la administracin, 79 planificadores de polticas, 13
lesiones traumticas, 115 polticas farmacuticas nacionales, 43
o bien ibuprofeno o la combinacin de oxicodona e polticas nacionales, 43
ibuprofeno en el dolor por lesiones traumticas, 115 calidad asistencial, 60
o bien ibuprofeno o la combinacin de oxicodona e delegacin de funciones, 60
ibuprofeno, tabla GRADE, 115 reglamentacin propicia, 60
o placebo, tabla GRADE, 114 directrices de la OMS, 55
perfil farmacolgico, 78-80 distribucin, 137
perfiles GRADE, 114, 115 estimacin de los costos, 57-58
posologa, 78 costos de formacin
precauciones, 78 profesionales encargados de la adquisicin,
tabla posolgica suministro y dispensacin, 57
lactantes, 48 profesionales sanitarios, 57
nios, 49 costos de la evaluacin y modificacin de las polticas,
uso en el dolor abdominal, 114 leyes y reglamentaciones, 58
costos de las actividades de promocin y difusin de
P informacin para el pblico en general, 57
costos de los equipos para proteger los opioides
pagos directos, 57 fiscalizados, 58
paracetamol, 86, 146 costos de los medicamentos y de su almacenamiento
cdigo ATC, 80 y distribucin, 58
disfuncin heptica, 80 cuantificacin de las necesidades, 58
efectos adversos, 80 evaluacin de las necesidades, 57
estudios observacionales, 125-127 financiacin, 56-57
ibuprofeno o codena + paracetamol, 127 recursos ahorrados con el tratamiento del dolor, 58
IV, 125 licencia profesional, manejo de opioides, 59
o ibuprofeno, 126 lista de lista medicamentos esenciales, 60-61
prescripcin de analgsicos opioides por los
rectal, 125-126
profesionales sanitarios, 59-60
frmaco de eleccin en la primera fase, 38
prescripcin por personal de enfermera y clnicos de
formulaciones, 80
nivel medio, 60
indicaciones, 80
programa de investigacin, 60
interacciones, 80
riesgo de uso indebido y desviacin, 61
o antiinflamatorios no esteroideos (cuestin clnica), 86
sistema de presentacin de informes, 137
o ibuprofeno en los traumatismos osteomusculares, 105
sostenibilidad, 60
perfil farmacolgico, 80-81
prescripcin de analgsicos opioides, 60, 123
perfiles GRADE, 105
principios, 37, 40, 146
posologa, 41, 80
proceso de elaboracin de las directrices clnicas, 14
lactantes, 41, 80
programa de investigacin, 53, 60, 129
nios, 41, 80
dolor intercurrente
recin nacidos, 41, 80
morfina de liberacin inmediata u otros opioides y
precauciones, 80
vas de administracin, cuestin clnica, 94
traumatismos osteomusculares ( o ibuprofeno, tabla psicometra (definicin), 9
GRADE), 105 Puntuacin Neonatal de la Abstinencia, 47
parestesia, 19
participacin de profesionales distintos de los mdicos y
farmacuticos (Recomendacin 22), 59-60, 101-102, Q
147
quemaduras (dolor), 13
perfiles farmacolgicos, 14, 41, 63-81
fentanilo, 63-66
hidromorfona, 66-68 R
ibuprofeno, 69-70
recin nacidos
metadona, 70-73
morfina, 73-76 definicin, 9
naloxona, 76-77 tabla posolgica, 48
oxicodona, 78-80 recomendaciones, 38-52, 59-60, 84-99, 101-102, 146-147

164
administracin intramuscular (Recomendacin 15), 45,
92-93, 146
administracin oral (Recomendacin 13), 45, 92-93, 146
alternativas a la morfina (Recomendaciones 6 y 7), 42-
43, 88-89, 146
basadas en evidencias, 13
bisfosfonatos como adyuvantes (Recomendacin 19),
50-51, 95-96, 147
calidad de las evidencias, 5, 14
cambio de opioides (Recomendacin 10), 44-45, 91-92,
146
cambio de va de administracin (Recomendacin 10),
44-45, 91-92, 146
clnicas, 38-52, 84-99, 146-147
Comit de Examen de Directrices de la OMS, 83
estudios observacionales, 83
evaluacin de las evidencias, 83
fundamentos, 84-99
interpretacin de su fuerza, 84
proceso de elaboracin, 83
Recomendacin 1, 38, 84-85, 146
Recomendacin 10, 44-45, 91-92, 146
Recomendacin 11, 44-45, 91-92, 146
Recomendacin 12, 44-45, 91-92, 146
Recomendacin 13, 45, 92-93, 146
Recomendacin 14, 45, 92-93, 146
Recomendacin 15, 45, 92-93, 146
Recomendacin 16, 46, 93-94, 146
Recomendacin 17, 46, 93-94, 146
Recomendacin 18, 50, 95, 147
Recomendacin 19, 50-51, 95-96, 147
Recomendacin 2, 38, 86-87, 146
Recomendacin 3, 38, 86-87, 146
Recomendacin 4, 42, 87-88, 146
Recomendacin 5, 42-43, 88-89, 146
Recomendacin 6, 42-43, 88-89, 146
Recomendacin 7, 42-43, 88-89, 146
Recomendacin 8, 43-44, 90-91, 146
Recomendacin 9, 43-44, 90-91, 146
revisiones de los ensayos aleatorizados controlados,
83
consideraciones del Grupo de Elaboracin de las
Directrices, 83
corticosteroides como adyuvantes (Recomendacin 18),
50, 95, 147
disponibilidad de alternativas (Recomendacin 11), 44-
45, 91-92, 146
disponibilidad de paracetamol e ibuprofeno
(Recomendacin 3), 38, 86-87, 146
distincin entre el dolor intercurrente y otros tipos de
dolor (Recomendacin 16), 46, 94, 146
eleccin de vas de administracin alternativas
(Recomendacin 14), 45, 92-93, 146
estrategia bifsica (Recomendacin 1), 84-85, 146
estrategia para el dolor intercurrente (Recomendacin
17), 46, 94, 147
formacin de los profesionales sanitarios
(Recomendacin 20), 59-60, 101-102, 147
fuerza de las , 14
Grupo de Examen Ampliado, 83
licencias exigidas (Recomendacin 21), 59-60, 101-102,
147
morfina como frmaco de primera eleccin
(Recomendacin 5), 42-43, 88-89, 146
morfina de liberacin inmediata (Recomendacin 8),
43-44, 90-91, 146
morfina de liberacin prolongada (Recomendacin 9),
43-44, 90-91, 146
participacin de profesionales distintos de los mdicos y
farmacuticos (Recomendacin 22), 59-60, 101-102,
147
permiso basado en la competencia (Recomendacin 23),
59-60, 101-102, 147
rotacin sistemtica de opioides (Recomendacin 12),
44-45, 91-92, 146
sistema de salud, 59-60, 101-102, 147
fundamentos, 101-102
Recomendacin 20, 59-60, 101-102, 147
Recomendacin 21, 59-60, 101-102, 147
Recomendacin 22, 59-60, 101-102, 147
Recomendacin 23, 59-60, 101-102, 147
uso de opioides potentes en el dolor moderado a
intenso (Recomendacin 4), 42, 87-88, 146
uso de paracetamol e ibuprofeno en el dolor leve
(Recomendacin 2), 38, 86-87, 146
recomendaciones para los sistemas de salud, 10, 54-61,
147
recursos ahorrados con el tratamiento del dolor, 58
recursos humanos para el tratamiento del dolor, 59
formacin de los profesionales sanitarios, 59
referencias bibligrficas, 148
reglamentaciones, 42, 55
Reino Unido (prescripcin de analgsicos opioides en el ,
123
rescate, dosis de, 46
resolucin 2005/25, 55
resolucin WHA58.22, 55
resultados de salud pblica de las polticas, 131
rotacin sistemtica de opioides (Recomendacin 12), 44-
45, 91, 146
S
salud (definicin), 55
Scoping document for the WHO treatment guidelines for
chronic pain in children, 83
Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, 142
servicios de analgesia y suministro de analgsicos opioides,
124
sndrome de consuncin, 24
sinopsis, 10-12
sistemas de salud, 101
sociedad civil, 131
subcutnea
va alternativa, 40
sustancias fiscalizadas (definicin), 9
sustancias psicotrpicas, 131
165
 T uso de analgsicos opioides potentes en el dolor
moderado a intenso, 42, 87, 146
tabla de conversin, 5, 50 uso de opioides potentes en el dolor moderado a intenso
tabla posolgica (Recomendacin 4), 42, 87-88, 146
conversin oral-parenteral, 50 uso de paracetamol e ibuprofeno en el dolor leve
lactantes que nunca hayan estado expuestos a los (Recomendacin 2), 38, 86-87, 146
opioides, 48 uso indebido, evitacin, 61, 131
nios que nunca hayan estado expuestos a los opioides,
49
recin nacidos que nunca hayan estado expuestos a los
V
opioides, 48 vas de administracin, 40
terapia cognitivo-conductual (perfiles GRADE), 122 administracin oral recomendada, 40, 45, 92-93, 146
terapia cognitivo-conductual o relajacin vas alternativas cuando no se pueda utilizar la va
en el dolor crnico y recurrente no cefaleico, 122 oral, 40, 92-93
revisin sistemtica, 122 cambio, 44-45, 91, 146
tramadol por efecto analgsico insuficiente, 44-45, 91, 146
escalera analgsica de tres peldaos, 39 por efectos colaterales intolerables, 44-45, 91, 146
estudios observacionales, 126 intramuscular, 40, 45, 92, 146
necesidad de investigar, 129 intranasal, 45, 92-93
respuesta, incertidumbres en los nios, 39 intravenosa, 46, 92-93
seguridad y eficacia, 39 rectal, 40, 92
transdrmica, va alternativa, 40 subcutnea, 40-45, 92-93
tratamiento catter permanente, 45
costoefectivo y apropiado, 56 infusin continua, 45
individualizado, 37, 40 transdrmica, 40, 92
tratamiento del dolor, mejora del, 56 va oral o vas alternativas (cuestin clnica), 92-93
cuidados paliativos, 59 vas alternativas, 45, 92, 146
enfoques de salud comunitaria, 59 VIH/sida
red de atencin domiciliaria, 59 afecciones oportunistas en nios, 23
en todos los niveles asistenciales, 59 cefaleas, 23
enfoques de salud comunitaria, 59 dolor abdominal, 23
servicios de analgesia y suministro de analgsicos dolor cutneo por lceras y erupciones, 24
opioides, 124 dolor de odos, 24
tratamiento farmacolgico, 10 dolor en la cavidad bucal, 23
tratamientos especficos de algunas enfermedades, 13 dolor generalizado, 24
traumatismos, 13 dolor neurolgico y neuromuscular, 24
traumatismos osteomusculares (ibuprofeno o codena, dolor neuroptico, 24
tabla GRADE), 106 dolor torcico, 24
efectos colaterales del tratamiento antirretrovrico, 24
U estadios clnicos, 23
lactantes, 23
Uganda (prescripcin de analgsicos opioides en , 123 sndrome de consuncin, 24

166
Organizacin Mundial de la Salud
Avenue Appia, 20
CH-1211 Ginebra 27