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IMPACTO
La capacidad diagnstica de la ecografa ha aumentado drsticamente en los ltimos aos.
Su capacidad para determinar la edad gestacional, detectar gestaciones mltiples y valora
el bienestar fetal a travs de la evaluacin del crecimiento y anomalas del lquido de una
forma segura, precisa y no invasiva ha supuesto un impacto significativo en la prctica
obsttrica. Adems, el papel de los ultrasonidos a la hora de detectar malformaciones
fetales, mayores o menores, y anomalas sutiles asociadas con cromosomopatas o
sndromes, est siendo cada vez ms reconocida. Ello, combinado con la introduccin de
los test de screening bioqumico como el screening srico materno, que dependen
ntimamente de la ecografa para su precisin e interpretacin, han hecho posible un cada
vez ms amplio uso de la ecografa. Todo ello junto con la utilizacin de nuevos
parmetros como la medida de la hipoecogenicidad nucal, se abre cada vez ms camino
en la prctica clnica. Es nuestra misin ahora desarrollar una aproximacin racional y
responsable del uso de la ecografa en el embarazo que permita obtener la mxima
informacin con la mnima exposicin y, por tanto, mnimos riesgos potenciales. En
aquellas pacientes que optan por el screening bioqumico recomendamos tambin la
realizacin de una exploracin ecogrfica para determinar la edad gestacional antes de la
realizacin del screening srico. Aunque la determinacin del pliegue nucal en
combinacin con los marcadores bioqumicos del primer trimestre parecen ser una opcin
atractiva, creemos que se precisan nuevos estudios prospectivos para su introduccin en
la prctica clnica.
PRIMER TRIMESTRE
El primer trimestre de embarazo es un periodo de grandes cambios que incluyen los
procesos de fecundacin, formacin del blastocisto, implantacin, gastrulacin,
neurulacin y periodos embrionario (semanas 6 -10) y fetal precoz. Tradicionalmente, la
ecografa diagnstica en el primer trimestre se ha limitado a la valoracin del crecimiento
mediante exploraciones sucesivas como mtodo para diferenciar las gestaciones normales
de aquellas anormales. Este punto de vista ha cambiado significativamente con el
advenimiento de la ecografa transvaginal (ETV) que ofrece una mayor resolucin que la
ecografa abdominal (EA) consiguiendo una valoracin del saco gestacional y su
contenido y de la actividad cardaca embrionaria ms precoces y permitiendo una mejor
visualizacin de las estructuras fetales y embrionarias. La mayor experiencia que
actualmente se tiene con la EA de alta resolucin y la ETV ha permitido que se
estableciese antes el diagnstico de aborto y que ste fuera seguro, haciendo slo
necesaria la realizacin de ecografas seriadas en una minora de pacientes; ello repercute
en una menor morbilidad y ansiedad para la paciente.
Junto con los avances tecnolgicos, es tambin importante establecer unos objetivos
clnicamente relevantes en el estudio ecogrfico del primer trimestre. Las principales
causas de solicitud de una exploracin ecogrfica son la presencia de sangrado vaginal,
dolor o de una masa palpable identificable en la exploracin clnica.
Los objetivos de la ecografa durante el primer trimestre incluyen: visualizacin y
localizacin del saco gestacional (gestacin intrauterina o ectpica), diagnstico precoz
de muerte embrionaria y gestacin anembrionaria, identificacin de embriones vivos
pero con alto riesgo de aborto, determinacin del nmero de embriones y del nmero de
membranas ovulares en la gestacin mltiple, determinacin de las semanas de amenorrea
y deteccin precoz de anomalas fetales, incluyendo la identificacin de aquellos
embriones que tienen ms probabilidades de ser anormales, basndose en la visualizacin
de criterios secundarios (saco vitelino anormal).
ECOGRAFA DEL EMBARAZO INTRAUTERINO NORMAL Saco gestacional
Normalmente, la implantacin se produce en el fundus uterino entre los das 20 y 23 de
amenorrea. En el da 23 el ovocito mide aproximadamente 0,1mm, de dimetro no
pudiendo ser visualizado con ecografa abdominal o transvaginal. En general, es posible
ver el saco gestacional pequeo entre las cuatro semanas y media y las cinco semanas
desde la ltima regla usando ecografa transvaginal, lo cual hace posible el diagnstico
temprano de gestacin intrauterina. Con ecografa transabdominal y sistemas de alta
resolucin es posible identificar el saco gestacional normal a las cinco semanas desde la
ltima regla. Los niveles de B-hCG en el momento en el que el saco gestacional era visible
fueron de 1.771 mU/Jml de media cuando se trataba de inseminaciones intrauterinas los
cuales aumentaron en gestaciones gemelares y mltiples. Los valores de B-hCG en el
momento de la deteccin de la actividad cardaca fetal cuando se trataba de gestaciones
nicas correspondieron a 25.237 como promedio. Se considera un indicador de mal
pronstico la presencia de unos valores desproporcionadamente bajos de B-hCG.
Signo doble decidual
Fue descrito inicialmente como un mtodo de diferenciacin entre embarazo intrauterino
precoz y reaccin decidual se cundaria a un embarazo ectpico. Consiste en la
visualizacin ecogrfica de las tres capas deciduales al inicio del embarazo e inicialmente
fue descrito como un signo especfico de embarazo intrauterino. El anillo formado por el
corion frondoso y la decidua basal en la zona de implantacin y el corion leve y la decidua
capsular, se encuentra rodeado, excepto en la zona del corion frondoso y la decidua basal,
por una decidua vera ecognica.
Saco vitelino
El saco vitelino es la primera estructura visible en condiciones normales en el saco
gestacional. Normalmente puede verse con ecografa transvesical cuando el saco
gestacional mide aproximadamente de 10mm a 15mm de dimetro y debe verse siempre
que ste mida 20mm. La ecografa transvaginal es capaz de detectar el saco vitelino ms
precozmente, cuando el saco gestacional slo mide 8mm de dimetro.
La demostracin del saco vitelino puede ser importante a la hora de realizar un
diagnstico de gestacin intrauterina en estadios precoces. Aunque la especificidad del
signo doble decidual no es del 100% en el diagnstico de gestacin intrauterina, s lo es
la identificacin del saco vitelino. En la quinta semana, la hematopoyesis tiene lugar en
la pared del saco vitelino; ms tarde, en octava semana, es el hgado quien toma el mando.
En la sexta semana, la parte dorsal del saco vitelino es incorporada al embrin para formar
el intestino primitivo. El saco vitelino permanece en contacto con el intestino medio por
un tronco que recibe el nombre de conducto vitelino. No es raro visualizar dicho conducto
vitelino con ecografa.
El saco vitelino crece a razn de aproximadamente 0,1mm por cada milmetro de
crecimiento del saco gestacional cuando ste tiene un dimetro menor de 15mm y a razn
de 0,03mm por cada milmetro de saco gestacional despus. El lmite ms alto para el
dimetro del saco vitelino normal de entre 5 y 10 semanas de edad menstrual es de
5,6mm.
El nmero de sacos vitelinos puede ayudar a determinar el nmero de cavidades
amniticas. En general, si los embriones estn vivos, el nmero de sacos vitelinos se
corresponde con el nmero de vesculas amniticas. En la gestacin gemelar corinica
monoamnitica existen dos embriones, un nico saco corinico, una nica cavidad
amnitica y un solo saco vitelino.
Es posible visualizar las arterias y/o venas en el conducto vitelino y debera serlo tambin
en la periferia del saco vitelino. La magnificacin del saco vitelino a las siete u ocho
semanas de amenorrea permite detectar irregularidades en la pared del mismo que
corresponden a arterias.
Embrin y amnios
El signo de la doble burbuja como el signo ms precoz de la demostracin del amnios.
Las dos burbujas representan el amnios y el saco vitelino y pueden verse con ecografa
transabdominal tan pronto como a las 5,5 semanas, cuando la longitud craneocaudal es
de 2mm. En ese momento, el disco embrionario se sita entre el saco vitelino y el amnios.
La visualizacin del amnios en ausencia de embrin detectable ecogrficamente,
normalmente se da cuando existe muerte intrauterina del embrin y reabsorcin del
mismo. El lquido amnitico inicialmente procede de la trasudacin drmica del feto y
carece de color; a medida que la piel se cornifica y los riones comienzan a funcionar a
la undcima semana aproximadamente, el lquido amnitico toma un color amarillo
plido. El amnios se insina en la sexta semana, cuando el embrin posee una longitud
craneocaudal de 2mm. El aumento del volumen de lquido es proporcionalmente mayor
que el crecimiento de la membrana del saco que lo acomoda, lo cual condiciona que la
cavidad sea prcticamente esfrica alrededor de la sptima semana. La rotura del amnios
puede ocasion ar una retraccin de parte o de la totalidad del mismo hasta la base del
cordn umbilical donde ambas membranas se encuentran adheridas.
Ms frecuentemente, las membranas amniticas flotantes no se adhieren al feto y no
se producen anomalas fetales. Esta forma de separacin entre el corion y el amnios puede
diferenciarse de la separacin corioamnitica normal que ocurre durante el desarrollo
puesto que, en este ltimo caso, el feto est contenido en el saco amnitico y no se
encuentra adherido a l.
Es posible ver un embrin de 1 a 2mm de longitud craneocaudal adyacente al saco vitelino
con ecografa transvaginal. Dicha tcnica permite tambin detectar la actividad cardaca
del embrin cuando la longitud craneocaudal es mayor de 5mm; frecuentemente puede
ser registrada incluso cuando esta longitud se encuentra entre 2mm y 4mm.
CORDN UMBILICAL Y QUISTE DEL CORDN
El cordn umbilical se forma al final de la sexta semana de amenorrea (longitud
craneocaudal de 4mm) al expandirse el amnios y envolver al pedculo de fijacin,
conducto vitelino y alantoides. El cordn contiene dos arterias umbilicales, una nica
vena umbilical, el alantoides y el conducto vitelino (tambin llamado conducto
onfalomesentrico), todos ellos rodeados por la gelatina de Wharton. La vena umbilical
transporta sangre oxigenada desde la placenta, a travs del conducto venoso y la vena
cava inferior, al corazn fetal. La longitud del cordn umbilical guarda una relacin lineal
con el tiempo de amenorrea en las gestaciones normales. Se ha descrito la presencia de
quistes en el cordn en el primer trimestre. Normalmente pueden verse en la octava
semana de amenorrea y desaparecen alrededor de la duodcima semana. El quiste del
cordn aparece como una estructura nica de un dimetro medio de 5,2cm, ms cercana
al feto que la placenta. Si bien cuando aparecen en el segundo o tercer trimestre se asocian
a anomalas cromosmicas, no ocurre lo mismo cuando se ven en el primer trimestre.
CLCULO DE LA EDAD DEL EMBRIN O FETO EN EL PRIMER
TRIMESTRE La edad del embrin o del feto puede determinarse ecogrficamente por
el tiempo de amenorrea, siendo la precisin mayor cuando se realiza en el primer
trimestre. Segn avanza la gestacin, la variabilidad biolgica hace que la media de los
parmetros ecogrficos oscile ampliamente para una determinada edad. Por orden de
aparicin, pueden tomarse medidas de las siguientes estructuras para calcular la edad.
Tamao del saco gestacional
Es posible determinar la edad del embrin entre la quinta y la dcima semana basndose
en el tamao del saco gestacional. Esta determinacin es relevante clnicamente antes de
que sea posible visualizar el embrin. No obstante, el estudio ecogrfico de la gestacin
debe continuar hasta que sea posible observar el polo embrionario y detectar actividad
cardaca, que es el indicador seguro de viabilidad.
La medicin se efecta realizando la suma de los tres dimetros ortogonales del saco y
dividindola entre tres. La medicin es ms fiable cuando se obtiene con sonda
transvaginal de alta frecuencia en los planos sagital y transverso, con ngulo recto el uno
del otro. Normalmente el saco gestacional debe medir 8mm o ms cuando se visualice el
saco vitelino y 16mm o ms cuando sea detectable el embrin. La visualizacin de un
saco gestacional de 8mm o 16mm en ausencia de visualizacin del saco vitelino o del
embrin respectivamente, debe ser interpretada con precaucin puesto que puede
corresponder a un aborto. Ocasionalmente, puede verse un saco gestacional de hasta
20mm sin embrin en un embarazo normal. Aunque esto es ms raro, debemos otorgar al
feto el beneficio de la duda y no utilizar slo signos relativos y apoyarnos tambin en los
datos clnicos.
Longitud crneo-caudal
Es posible visualizar el embrin con ecografa transvaginal a partir de la quinta semana.
Se dispone de tablas con los valores convencionales de la longitud craneocaudal (LCC)
obtenidos con ecografa transabdominal a partir de la sexta semana y dos das de
amenorrea. Una medicin bien hecha de la LCC durante el primer trimestre de gestacin
resulta precisa en cinco a siete das y tiene la misma fiabilidad o mayor que la medicin
precoz del dimetro bip arietal en el segundo trimestre.
Dimetro biparietal, circunferencia ceflica, circunferencia abdominal y longitud
del fmur Al final del primer trimestre, la medicin del dimetro biparietal (DBP) es ms
segura que la de la LCC, puesto que sta depende del grado de flexin o extensin del
feto. En el segundo y tercer trimestres, puede cal cularse el tiempo medio de amenorrea
2definido como la media de las semanas de amenorrea calculada a partir del DBP, la
circunferencia ceflica (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fmur
(LF)para eliminar los errores producidos por la inexactitud de cualquier otro parmetro.
No obstante, al final del primer trimestre, el DBP sigue siendo fiable como sistema de
medida aislado.
Si la paciente va a ser sometida a una nica exploracin ecogrfica durante el embarazo,
no es preciso realizar una ecografa en el primer trimestre con el nico propsito de
calcular la edad. Aunque ste es el mejor momento para su determinacin, no lo es para
identificar anomalas del desarrollo embrionario, que se detectan mejor en el segundo
trimestre.
El momento ms apropiado para un examen rutinario es el segundo trimestre puesto que
aporta adems importante informacin clnica acerca del feto.
ABORTO
Uno de los papeles ms importantes de la ecografa en el primer trimestre es precisamente
establecer el diagnostico de interrupcin del embarazo y aborto. Entre las causa ms
comunes tenemos los genticos en la divisin celular Otra causa de aborto precoz es el
fracaso de la fase ltea. Se cree que puede existir una incapacidad por parte del cuerpo
lteo par a mantener al ovocito fecundado una vez implantado. Esto puede ser el resultado
de una reduccin de la fase ltea en casos de induccin de la ovulacin y fecundacin in
vitro o de una disfuncin ltea, que ocurre ms frecuentemente en mujeres obesas o
mayores de 37 aos.
Las pacientes que presentaron orificio cervical cerrado y hemorragia uterina en el primer
trimestre, abortaron a la larga en un 50% de los casos. Estas pacientes tienen claramente
un riesgo mayor de aborto que la poblacin general.
En la actualidad, la actitud clnica se centra en determinar si el embrin est presente y
vivo. El diagnstico ecogrfico de muerte embrionaria basado en la historia clnica puede
no ser correcto, puesto que, a veces, la paciente no conoce de forma fiable la fecha de su
ltima regla. Es ms correcto pues, comparar los hallazgos ecogrficos con parmetros
cuantificables, incluyendo otras medidas ecogrficas (dimetro del saco) o valores de B-
hCG srica. La edad del embrin o del feto puede ayudar si existe confirmacin con un
resultado previo positivo en el test de la beta- hCG.
Algunos hallazgos ecogrficos pueden usarse como factores de mal pronstico ante la
presencia de un embrin vivo o previamente a que ste sea visible. Dichos hallazgos
pueden ser tiles a la hora de definir un grupo de embriones con alto riesgo de desarrollar
muerte embrionaria o de padecer anomalas fetales subsiguientes.
Bradicardia en el embrin
Aunque la presencia de actividad cardaca en el embrin indica que el embrin est vivo
en el momento de la exploracin, la deteccin de un ritmo cardaco lento puede ser un
indicador de muerte inminente. Una frecuencia cardiaca por encima de 100rpm se
considera normal en embriones con LCC menor de 5mm.
Los embriones con LCC entre 5 y 9mm cuya frecuencia cardaca era menor de 100rpm
presentaron todos una mala evolucin y se consider normal una frecuencia cardaca igual
o superior a 120rpm. En embriones con LCC entre 10 y 15mm, la determinacin de una
frecuencia menor de 110rpm se asociaba a un pronstico muy malo.
La determinacin del tamao del saco vitelino resulta muy til como indicador de
gestacin patolgica. La consideracin ms importante tal vez sea que las anomalas del
saco vitelino pueden predecir una gestacin anormal en aquellas mujeres que presentan,
segn criterios ecogrficos, por lo dems, un embarazo completamente normal. En la
actualidad, las aplicaciones ms importantes en la evaluacin del saco vitelino consisten
en el diagnstico de muerte embrionaria, la confirmacin de una gestacin intrauterina y
como indicador de un mayor riesgo de anomalas fetales. Se ha visto que, en humanos,
las malformaciones del saco vitelino se presentan en aquellos embriones de madres
diabticas en el primer trimestre del embarazo antes de la novena semana de amenorrea.
Los sacos vitelinos menores de 2mm entre las semanas 8 y 12 de amenorrea, se asociaban
con un desenlace desfavorable. La presencia de un saco vitelino ecognico muchas veces
se asocia con muerte fetal o anomalas fetales.
EMBARAZO ECTPICO
Presentacin clnica
La trada clnica clsica de dolor, sangrado vaginal y masa anexial palpable slo est
presente en aproximadamente un 45 % de las pacientes con gestacin ectopica.
Todas las pacientes en edad reproductiva tienen riesgo de padecer una gestacin ectpica.
Diagnstico ecogrfico
Cuando los hallazgos ecogrficos son inespecficos, la correlacin con los niveles sricos
de B-hCG resulta til para distinguir entre embarazo intrauterino y ectpico. Un valor
negativo de B-hCG bsicamente excluye la existencia de un embarazo. El test de beta-
hCG srica se hace positivo aproximadamente a los 23 das de amenorrea, antes de que
pueda ser visualizado el saco gestacional intratero con ETV o ETA.
El nivel de B-hCG en un embarazo normal suele duplicarse en dos das mientras que el
aborto consumado o en curso presenta una curva descendente. Las pacientes con
embarazo ectpico habitualmente presentan un aumento ms lento del nivel de hCG,
aunque ocasionalmente pueden mostrar patrones similares a los observados en el
embarazo normal o en el aborto espontneo.
las tres vesculas cerebrales primarias. En condiciones normales, pueden verse pequeas
estructuras qusticas en la porcin ms posterior de la cabeza del embrin. La estructura
qustica visible ms precozmente (semanas 6 a 8) corresponde al rombencfalo normal,
que ms tarde dar lugar al cuarto ventrculo y que no debe ser confundida con un quiste
de fosa posterior de significado patolgico. El prosencfalo est constituido por. una
porcin anterior conocida como telencfalo y una posterior que se denomina diencfalo.
Las vesculas telenceflicas formarn ms adelante los ventrculos laterales, y el
diencfalo (y en menor grado el telencfalo) dar lugar al tercer ventrculo. Despus de
la novena semana aproximadamente, pueden verse ecogrfcamente tres espacios
qusticos en la cabeza embrionaria que corresponden al tercer ventrculo y los ventrculos
laterales.
Muchos embriones anormales pueden tener una apariencia normal en el primer trimestre.
Anencefalia. La anencefalia se caracteriza por una falta de cierre de la porcin ceflica
del neuroporo (el cierre se produce normalmente a los 42 das de amenorrea
aproximadamente), a consecuencia de la cual se produce una ausencia de la calota sea.
El diagnstico ecogrfico se basa en demostrar la ausencia de la bveda craneal por
encima del nivel de la base del crneo y las rbitas. Por encima de la lnea orbitaria, puede
existir una cantidad variable de tejido neural (muy deformado normalmente) aunque con
el tiempo suele terminar por erosionarse. En la anencefalia clsica, no debe existir tejido
neural por encima de la lnea orbitaria. Sin embargo, este hallazgo no suele verse hasta el
segundo trimestre. El diagnstico de anencefalia debe realizarse con una precisin del
100% despus de la semana 14 de amenorrea. La bveda craneal no se ve como una lnea
ecognica hasta el final del primer trimestre por lo que el fallo en la formacin de la
misma no puede ser demostrado ecogrficamente de forma certera antes de dicho
momento.
Masas ovricas
Masas uterinas
Los fibromas uterinos son masas plvicas frecuentes que a menudo son diagnosticados
durante el embarazo. Aunque muchos de ellos no cambian de tamao durante la gestacin,
algunos pueden crecer rpidamente a consecuencia del estmulo estrognico. Debido al
rpido crecimiento, pueden producirse infartos y necrosis en el interior de la lesin. En
estos casos, es frecuente que la paciente experimente dolor. Ecogrficamente, los
fibromas uterinos aparecen como masas uterinas slidas que atenan el sonido en grado
variable y que pueden presentar calcificaciones y reas qusticas como consecuencia de
la necrosis en su interior.
Por convencin, los embarazos comienzan a contar, en lo que a fechas se refiere, a partir
del primer da de la ltima regla (FUR). En mujeres con ciclos regulares de 28 das, la
concepcin tiene lugar aproximadamente dos semanas despus de la fecha de la ltima
regla. La edad gestacional, el trmino que se utiliza normalmente para datar la gestacin,
se define como la edad de concepcin ms dos semanas. En mujeres con ciclos regulares
de 28 das, la edad gestacional y la edad menstrual (desde la fecha de la ltima regla),
coinciden.
Es importante conocer la edad gestacional exacta por una serie de razones. El momento
de realizacin de la biopsia corial en el primer trimestre, de la amniocentesis para estudio
gentico en el segundo trimestre y de la induccin del parto o de la realizacin de una
cesrea durante el tercer trimestre depende de la edad gestacional. La diferenciacin entre
parto a trmino o pretrmino y la designacin de un feto postrmino, dependen de la edad
gestacional. Adems, puede ser de vital importancia conocer la edad gestacional para
determinar si el desarrollo del feto es normal o patolgico. Por ejemplo, la herniacin del
intestino medio es un hallazgo normal hasta las 11 a 12 semanas de gestacin pero
despus de esta fecha dicho hallazgo corresponde a un onfalocele. El tamao normal de
algunas partes del feto depende de la edad gestacional, lo mismo que ocurre con los
niveles matemos de alfafetoprotena srica, hormona gonadotropina corinica y estriol.
El clculo del peso fetal, por s mismo y en relacin con la edad gestacional, puede influir
en el manejo de la paciente, en lo concerniente al momento de induccin del parto y a sus
caractersticas. Puede resultar beneficioso adelantar el parto en fetos de peso menor de lo
que corresponde para su edad puesto que la placenta puede resultar insuficiente en la
administracin de nutrientes y oxgeno, estando el feto mejor en manos de un neonatlogo
que intratero. Cuando el feto es grande, puede estar indicada la realizacin de una
cesrea sobre todo en embarazos de mujeres diabticas. Por todo ello, la toma de distintas
medidas fetales debe formar parte de toda ecografia obsttrica.
La estimacin de la edad gestacional basada en los datos clnicos slo es vlida en una de
las dos circunstancias que siguen: primero, cuando el conocimiento de la FUR por parte
de la paciente resulta fiable, sta presenta ciclos menstruales regulares y a la exploracin
fsica el tamao del tero se corresponde con el esperado para el tiempo de amenorrea y,
segundo, cuando existe informacin especfica acerca del momento de concepcin, como
la temperatura corporal basal o la fecundacin in vitro. Cuando no es posible con la
historia clnica, la ecografa es un mtodo til y exacto en la determinacin de la edad
gestacional.
La CC es la longitud del permetro externo del crneo, tomada en el mismo plano axial
que las medidas anteriores
El neonato (o feto) grande para la edad gestacional (GEG) se define como aqul cuyo
peso sobrepasa el percentil 90 para la edad gestacional. La macrosoma, un concepto
relacionado, se define ms frecuentemente por un peso superior a los 4 000g.
Ocasionalmente, se utilizan otros lmites de peso. Un peso calculado por encima de
4.000g se asocia con una probabilidad del 77% de macrosoma, que pasa a ser del 86 %
cuando el peso sobrepasa los 4,500 g.
El retraso del crecimiento intrauterino (CIR) es una desviacin del crecimiento fetal que
habitualmente se define cuando el peso fetal se encuentra por debajo del percentil 10 para
la edad gestacional. Muchos de los casos de retraso del crecimiento fetal se deben a
insuficiencia placentaria, tanto primaria como secundaria a patologa materna de tipo
hipertensin, enfermedades del colgeno, nutricin deficiente o abuso de sustancias, los
neonatos que sobreviven padecen enfermedades a corto o largo plazo entre las que se
incluyen la neumona por aspiracin de meconio o enfermedades metablicas.
Peso fetal.
Volumen de lquido amnitico.
Estado de presin de la sangre materna (hipertensa o normal).
La evaluacin de las causas fetales debe comenzar con la realizacin de una exploracin
ecogrfica en busca de hallazgos que sugieran la presencia de una anomala congnita o
de patologa viral (holoprosencefaha, manos apretadas, pies en mecedora, calcificaciones
intracraneales). Si est presente alguno de estos hallazgos, la amniocentesis o la muestra
de sangre del cordn umbilical puede confirmar la presencia de una cromosomopata. A
veces, tambin es posible diagnosticar una etiologa viral como causante del CIR por
medio de estos procedimientos.
El feto en desarrollo exhibe un amplio abanico de actividades biofsicas, que abarca desde
la realizacin de actividades motoras groseras, como los movimientos del cuerpo y las
extremidades, etc.
La ecografa en tiempo real permite detectar los movimientos fetales tan pronto como a
la sexta semana de gestacin, que se hacen cada vez ms organizados a medida que
progresa la gestacin, desde el movimiento clnico de la totalidad del cuerpo hasta los
movimientos finos de dedos y labios. La actividad fetal respiratoria comienza con las
contracciones diafragmticas y contina con movimientos respiratorios fetales cada vez
ms rtmicos que se hacen dominantes en la segunda mitad del embarazo. Alrededor de
la semana 12 a 14, es posible reconocer los cambios en la frecuencia cardaca fetal en
respuesta al movimiento fetal; al progresar la maduracin del sistema nervioso central, la
aceleracin de la frecuencia cardaca fetal se convierte en la primera respuesta cardaca
al movimiento fetal. La variacin de la frecuencia cardaca fetal con los movimientos
fetales es la base del test cardiotocogrfico o en ausencia de estrs, uno de los elementos
del perfil biofsico.
Respuesta a la asfixia
Debido a que el cerebro y la mdula espinal fetales son muy sensibles al dficit de
oxgeno, cuando estn presentes dichas actividades biofsicas debe esperarse que las vas
neurolgicas se encuentren bien oxigenadas y funcionan.
Una ventaja adicional derivada del uso de la ecografa en la valoracin fetal consiste en
la posibilidad de detectar situaciones clnicamente desapercibidas que contribuyen a una
mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Por ejemplo, puede sospecharse que existe
diabetes gestacional y detectarse retraso del crecimiento e hydrops no inmune. La
deteccin prenatal de anomalas fetales mayores, que pueden alterar significativamente
el manejo obsttrico, es tambin una parte importante de la exploracin biofsica fetal.
Mtodo
La evaluacin del perfil biofsico fetal (PBF) es un mtodo de estudio del estado fetal
basado en la ecografa y descrito por Manning y Platt en 1980. La valoracin se
fundamenta en cinco parmetros:
Movimiento fetal.
Postura y tono fetales.
Movimientos respiratorios fetales.
Volumen de lquido amnitico.
Test cardiotocogrfico o en ausencia de estrs.
Las tres primeras variables ecogrficas (MF, PTF y MRF) se consideran indicadores
agudos, en tanto que la cuarta variable (VLA) orienta hacia un mayor tiempo de
evolucin. Inicialmente, se evalan dichas variables en tiempo real y se clasifican como
normales o anormales, de acuerdo a unos criterios previamente fijados. Se asigna un valor
de 2 cuando la variable es normal (presente) y de O cuando es anormal (ausente).
Cuando no todas las variables son normales, se incorpora la realizacin del test en
ausencia de estrs (cardiotocograma). El test comienza a la edad gestacional a la que los
resultados modificaran el manejo (aproximadamente en la semana 26) y se realiza de
forma seriada. La mayor parte de las veces se realiza un estudio a la semana. Aquellas
pacientes con afecciones severas o en una situacin inestable (por ejemplo,
preeclampsia proteinrica, macrosoma fetal y polihidramnios secundaria a diabetes
insulinodependiente) o las gestaciones postrmino, deben estudiarse dos veces por
semana. Y el estudio debe continuarse hasta que desaparezca el factor de riesgo
desencadenante, hasta el momento del parto o hasta que los resultados del test sean
patolgicos.
DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO ECOGRFICOS
Los embarazos mltiples son embarazos de alto riesgo que requieren una mayor
vigilancia en el periodo preparto que sean asistidos en centros de alto riesgo. Basndose
nicamente en la clnica y exploracin fsica, slo se diagnostican preparto el 50% de los
embarazos gemelares. En, 1979 Perrson, entre 1973 y 1977, diagnosticaron correctamente
mediante ecografa el 98% de los embarazos gemelares. Con los equipos actuales, el
diagnstico ecogrfico de embarazo gemelar debera ser del 100%. Adems, muchas de
las complicaciones y malformaciones de los embarazos mltiples deben diagnosticarse
en fases tempranas del embarazo si se quiere mejorar el manejo obsttrico.
INCIDENCIA
Herencia: Hay una mayor incidencia de embarazos gemelares cuando existe historia
familiar de gemelos DZ por parte materna. No se han encontrado asociaciones similares
cuando la historia familiar de gemelos DZ es paterna.
EMBRIOLOGA Y PLACENTACIN
TORAX FETAL
En la evaluacin del trax fetal normal nicamente son visibles los pulmones y el corazn.
Sin embargo, cuando se detecta una anormalidad, el diagnstico diferencial debe incluir
patologa de todas las otras estructuras invisibles del trax: la Pleura y el espacio pleural,
el pericardio y el contenido de los tres compartimentos mediastnicos.
La localizacin anatmica de una alteracin torcica puede no ser evidente, aunque puede
ayudar el uso de la divisin radiolgica clsica del mediastino.
Espacio pleural
Signos radiolgicos:
Una banda de lquido alrededor de los pulmones, lo que condiciona que estos
presenten una imagen en alas de murcilago.
Si el lquido no presenta una morfologa en media luna alrededor de los pulmones se
debe a que est loculado o a que su origen no es pleural.
Los derrames pleurales se asocian con infeccin fetal, insuficiencia cardaca congestiva,
sndromes de Down y Turner y a un caso de linfangiectasia pulmonar. Los derrames
unilaterales se deben generalmente a procesos unilaterales tales como hernia
diafragmtica derecha, secuestro, malformacin adenomatoide qustica o, ms raramente,
hipoplasia pulmonar segmentaria. Los derrames quilosos son con frecuencia unilaterales.
Los derrames aislados en fetos sin masas torcicas, que no desarrollan hydrops, o que no
presentan anomalas cromosmicas, tienen en general un buen pronstico e incluso
pueden ser transitorios. El problema se genera en derrames de mayor tamao y larga
evolucin, que van a condicionar que el pulmn subyacente no se desarrolle. Por ello,
puede realizarse una toracocentesis intrauterina que permita la expansin pulmonar, sin
embargo, con frecuencia, el lquido se vuelve a acumular en horas.
Signos radiolgicos:
Aunque pueden ser bilaterales, la mayora de las hernias de Morgagni ocurren en el lado
derecho debido a que el corazn y el pericardio se localizan en el izquierdo. Aunque el
contenido herniario ms frecuente corresponde a omento y Colon, tambin puede
encontrarse hgado, estmago e intestino delgado.
Pulmones
Signos radiolgicos:
En 1977 Stocker las clasific de acuerdo a sus caractersticas histolgicas, en tres tipos:
Mediastino
Teratomas. Los teratomas son tumores que contienen elementos de varias capas
germinales. Pueden originarse del saco pericrdico, en cuyo caso generalmente se unen a
los grandes vasos mediante un pedculo.
Signos radiolgicos:
Mediastino posterior
El mediastino posterior se localiza en la lnea media por detrs del corazn y est limitado
a ambos lados por la pleura visceral. Los componentes principales de este compartimento
corresponden a tejido neural y a esfago. En el neonato, la causa ms frecuente de masa
mediastnica posterior corresponde a los tumores neurognicos, mostrndose los
neuroblastomas como:
ABDOMEN FETAL
La evaluacin ecogrfica del abdomen fetal se basa principalmente en el estudio del tracto
gastrointestinal. Debido a que las anormalidades del tracto gastrointestinal pueden no ser
llamativas desde el punto de vista clnico en el neonato, es importante realizar un
diagnstico prenatal que permita un tratamiento precoz y minimice las posibles
complicaciones.
Esfago y estmago
Atresia esofgica. La identificacin del estmago fetal es una parte esencial del estudio
ecogrfico del segundo y tercer trimestre. Si no se consigue identificar el estmago en el
curso de varias horas, es necesario repetir el estudio.
Pncreas
La cabeza del pncreas fetal se puede identificar entre el rin izquierdo y el estmago,
de una ecogenicidad discretamente mayor que la heptica. El pncreas se puede visualizar
en el 74 % de los casos entre las 14 y las 20 semanas de edad gestacional.
Vescula y va biliar
La vescula biliar fetal se visualiza como una estructura fluida, elongada, localizada
inferior y a la derecha de la vena umbilical, demostrndose entre las 20 y 32 semanas de
gestacin. Como es esperable, su longitud y anchura aumentan con la edad gestacional.
Si no se consigue visualizar, tiene menor transcendencia que en el caso de otros rganos
como el estmago y vejiga.
Bazo
Glndulas suprarrenales
Esta apariencia est ocasionada ms por el contenido intestinal que por las paredes. Para
que consideremos un intestino como ecognico, debe ser al menos tan hiperecognico o
ms que la cresta ilaca.
TRACTO UROGENITAL
Aspecto ecogrfico
En la ecografa transvaginal, los riones fetales se pueden identificar al final del primer
trimestre como estructuras hiperecognicas, distinguibles de las glndulas
suprarrenales hipoecognicas.
Ecografa abdominal, se pueden demostrar entre la 14 y 16 semanas como
estructuras hipoecognicas adyacentes a la columna fetal.
Al madurar el feto, los riones se delimitan mejor debido al depsito graso en las
regiones perinfricas y en el seno renal. Se desarrolla un borde ecognico, y existe una
ecogenicidad aumentada del seno renal central.
En el tercer trimestre, se hace evidente la diferenciacin crticomedular. Las pirmides
renales se orientan en filas anteriores y posteriores y son hipoecognicas en relacin
con la corteza renal.
A menudo son visibles las lobulaciones fetales normales y dan al rin un contorno
ondulado. Los riones crecen durante toda la gestacin. Una regla frecuentemente
citada es que la longitud renal en milimtrica se aproxima a la edad gestacional en
semanas.
Volumen del lquido amnitico
La evaluacin del volumen del lquido amnitico (VLA) proporciona una informacin
importante sobre la funcin renal fetal y placentaria. Tras 16 semanas, la produccin
urinaria fetal se convierte en la principal fuente de lquido amnitico. Existen distintos
mtodos para valorar el VLA. Uno puede combinar la valoracin subjetiva con tcnicas
semicuantitativas tales como:
ndice del lquido amnitico. El ILA se obtiene midiendo la profundidad vertical (mm)
de la mayor bolsa de lquido amnitico libre de cordn en los cuatro cuadrantes del tero,
y la suma de las cuatro medidas es el ndice. Vara con la edad gestacional. El
oligohidramnios se define como ms de dos desviaciones estndar por debajo de la media
para la edad gestacional especfica.
Las anomalas congnitas de los riones y los urteres son bastante frecuentes y se
encuentran en un 3 % a 4 % de la poblacin. Las anomalas del tracto urogenital
constituyen el 30% de todas las malformaciones detectadas intratero por ecografa.
El VLA normal en la segunda mitad de la gestacin implica que existe al menos un rin
funcionante.
La agenesia renal unilateral es entre tres y cuatro veces ms comn que la agenesia renal
bilateral, Puede ser difcil de diagnosticar prenatalmente. Existe un volumen normal de
lquido amnitico, la vejiga aparece normal y el pronstico es bueno.
Ectopia renal
La incidencia publicada de ectopia renal vara entre 1:500 y 1: 1.200, siendo la forma ms
frecuente el rin plvico. Cuando la fosa renal est vaca, una exploracin minuciosa
puede demostrar el rin ectpico adyacente a la vejiga o a la pala ilaca. Puede estar
asociado con anomalas esquelticas, cardiovasculares, gastrointestinales y
ginecolgicas.
Rin en herradura
El rin en herradura aparece en uno de cada 400 a 500 nacimientos Normalmente, los
polos inferiores de los riones estn fusionados. A pesar de su relativa frecuencia, el
diagnstico prenatal de esta enfermedad raramente es comunicado, presumiblemente
porque los hallazgos son sutiles y a menudo pasados por alto en la ecografa de rutina.
Extrofia vesical
Signos radiolgicos:
Ecogrficamente, el volumen del lquido amnitico y los riones son normales, pero
no se identifica una vejiga rellena de lquido.
En cambio, se puede ver la vejiga evertida con una mucosa apilada formando como
una masa irregular en la pared abdominal anterior, por debajo del ombligo.
El rin malformado normalmente est aumentado de tamao pero puede ser normal
o pequeo.
Existen mtiples quistes de diversos tamaos, los cuales no se comunican unos con
otros y estn distribuidos aleatoriamente.
Los grandes quistes perifricos distorsionan el contorno reniforme.
No existe parnquima normal. La pelvis renal y el urter normalmente son atrsicos
y no visibles.
TRACTO GENITAL
Genitales normales
Entre las 16 y las 20 semanas de gestacin, se pueden visualizar los genitales externos en
el 84 % de los fetos, y el sexo fetal puede ser asignado correctamente en el 93 % de estos
casos. La tasa de visualizacin ecogrfica de los genitales y la precisin de la
determinacin del sexo fetal mejoran tras la 24 semana. Una posicin fetal inoportuna,
una gestacin precoz, un oligohidramnios y la obesidad materna representan las mayores
limitaciones para la valoracin del sexo fetal. Los errores pueden tener lugar cuando los
labios redondeados superpuestos se confunden con un pequeo escroto vaco o cuando el
cordn umbilical se confunde con un falo. Utilizando la ecografa transvaginal. Cuando
se identifican los testculos dentro del escroto, el diagnstico de un feto varn es seguro.
La presencia de pequeos hidroceles son frecuentes en los fetos varones en el tercer
trimestre y normalmente no tienen importancia clnica. Sin embargo, los
hidroceles grandes, especialmente si aumentan de tamao con el tiempo, sugieren
una comunicacin abierta entre el proceso vaginal y la cavidad peritoneal. En tales casos,
se debe realizar una evaluacin posnatal en busca de una hernia inguinal.
Genitales anormales
Con una exploracin meticulosa del perin fetal, se pueden diagnosticar anomalas del
falo (hipospadias, micropene) y genitales ambiguos. En los casos de hipospadias, se
puede observar una curvatura ventral del pene. El realizar este diagnstico en algunas
familias puede ser importante porque la hipospadias se puede asociar con determinadas .
CORAZN FETAL
El corazn fetal es similar al del adulto con diversas diferencias anatmicas y fisiolgicas.
El eje mayor del corazn fetal es perpendicular al cuerpo, de forma que un corte
transversal a travs del trax fetal muestra las cuatro cmaras cardacas en una sola
proyeccin. El corazn adulto, por el contrario, est orientado oblicuamente con su eje
mayor a lo largo de una lnea entre la cadera izquierda y el hombro derecho. La
proyeccin de cuatro cmaras es importante porque muchas anomalas estructurales (43
% al 96 %) son detectables en esta proyeccin.
El eje y la posicin cardacas normalmente son tales que la punta del corazn apunta a la
izquierda y la mayor parte de ste est situada en el hemitrax izquierdo, esto es
levocardia. En la mesocardia, el corazn es central con la punta apuntando
anteriormente, mientras que en la dextrocardia la punta est dirigida hacia la derecha y
el corazn est situado principalmente en el hemitrax derecho. Esta anomala debe
distinguirse de la dextroposicin, en la que el corazn contiene un eje normal pero est
desplazado hacia la derecha por un proceso externo, tal como una masa torcica o un
derrame pleural.
El estudio del corazn fetal requiere un mtodo sistemtico que comience con la
determinacin de la posicin del feto dentro del tero y el corazn dentro del trax fetal.
Un corte transversal a travs del trax fetal por encima del nivel del diafragma muestra
las cuatro cmaras cardacas. Las proyecciones de cuatro cmaras se pueden obtener con
el ngulo de incidencia del sonido paralelo al tabique interventricular (proyeccin apical
de cuatro cmaras) o perpendicular al tabique (proyeccin subcostal de cuatro cmaras).
En esta proyeccin se puede observar:
Anomalas estructurales
Defecto en el tabique auricular yio ventricular con una nica vlvula AV anormal
asociada.
Corazn univentricular
Esta anomala consiste en un corazn en el cual dos vlvulas AV, o una vlvula AV
comn, vacan en un solo ventrculo. El ventrculo puede tener (tipo A) o puede no tener
(tipo B) un tracto de salida. El corazn univentricular es raro, constituyendo
aproximadamente el 2% de las ECC.
Tumores cardacos
Los tumores cardacos en el nio son raros, Hasta que el nio tiene un ao de edad,
aproximadamente el 75 % de todos los tumores y quistes del corazn y del pericardio son
rabdomiomas (58 %) y teratomas (19%). Los fibromas cardacos constituyen
aproximadamente el 12 % de los tumores de este grupo de edad. Otros tumores menos
frecuentes incluyen el mesotelioma del ndulo AV y el hemangioma cardaco
(aproximadamente 2 % cada uno). Aunque los mixomas son las neoplasias cardacas ms
frecuentes (comprenden el 50 % de todos los tumores cardacos en todos los grupos de
edad), virtualmente son inexistentes en la poblacin neonatal.
Miocardiopatias
Ectopia cordis
La ectopia cordis es una malformacin rara en la cual el corazn est situado fuera de la
cavidad torcica. Aparece como consecuencia del fallo de la fusin del pliegue corporal
lateral en la regin torcica.
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL
GASTROSQUISIS
ONFALOCELE
ANOMALAS CROMOSMICAS
La deteccin de una leve ventriculomegalia puede ser un hallazgo importante que nos
lleve al diagnstico de anomalas fetales y cromosmicas. Los ventrculos se miden en el
plano de la cabeza del feto a travs de la porcin posterior del ventrculo lateral. Las
medidas de la porcin distal del ventrculo lateral, atrio ventricular o del cuerno anterior,
son relativamente constantes en un sistema ventricular no dilatado siempre y cuando se
realicen de la forma adecuada: el cursor debe colocarse en la parte interna de la luz
ventricular. Perpendicular al eje del ventrculo y no al de la cabeza fetal. Siempre se
cometen errores de medida si no se escoge un plano estrictamente axial.
- Holoprosencefalia.
- Microcefalia.
Algunos fetos con trisoma del 18 presentan un aplanamiento del hueso occipital y un
estrechamiento del frontal dando la apariencia de un crneo en forma de fresa. Una regin
frontal reducida se debe con frecuencia a la existencia de una hipoplasia de la cara y los
lbulos frontales.
- Braquicefalia.
- Anomalas faciales
- Hendiduras faciales
Uno de cada 700 recin nacidos presenta un labio o paladar hendido. En el perodo
posnatal se presentan anomalas cromosmicas en menos del 1 % de los pacientes con
hendiduras del labio o el paladar, sin embargo, cuando alguna de estas anomalas faciales
se detectan prenatalmente, la frecuencia de anomalas cromosmicas se eleva.
- Micrognatia.
- Macroglosia.
El achatamiento del perfil facial y la macroglosia son hallazgos que se encuentran con
frecuencia en recin nacidos con trisoma 21. Estas anomalas pasan desapercibidas con
frecuencia en los estudios ecogrficos prenatales de pacientes con sndrome de Down a
no ser que se evidencien otras caractersticas del sndrome.
- Anomalas cervicales
Las colecciones de lquido anormales o los engrosamientos del pliegue nuca! posterior se
asocian a un riesgo elevado de padecer aneuploidas incluso en ausencia de otros
hallazgos ecogrficos. Todos estos hallazgos forman un amplio espectro de anomalas
denominadas higroma qustico, engrosamiento nucal o aumento del pliegue nucal, y
lucencia o translucencia nucal (tambin conocido como edema nucal o membrana nucal).
- Pliegues nucales.
El 80% de los nios con sndrome de Down presentan un pliegue cutneo redundante en
la parte posterior del cuello. Un pliegue nucal de 6mm o mayor se ha encontrado en
pacientes con cariotipos alterados.
- Translucencia nucal.
ANOMALAS TORCICAS
- Hernia diafragmtica.
La hernia diafragmtica ocurre en 1 de cada 3.000 recin nacidos vivos. Se diagnostica
ecogrficamente cuando se demuestra el estmago, asas intestinales o hgado en la caja
torcica fet al en asociacin con desplazamiento mediastnico contralateral. Adems
podemos encontrar ascitis y polihidramnios.
ANOMALAS CARDIOVASCULARES
ANOMALAS ESQUELTICAS
Es por todos conocidos que los pacientes con sndrome de Down tienen una estatura baja
con unos huesos largos proximales (fmur y hmero) desproporcionadamente cortos. Se
ha querido utilizar esta caracterstica como mtodo de screening de sndrome de Down
en el segundo trimestre de embarazo. No obstante, existe un importante solapamiento
entre las medidas de los huesos de los pacientes con trisoma 21 y la de los pacientes
normales.
Cuando se identifica una anomala ecogrfica, se debe re alizar una bsqueda detallada
de otras anomalas, independientemente de la gravedad de nuestro primer hallazgo. La
frecuencia de cromosomopatas en fetos con anomalas mltiples es elevada, con lo que
se debe, en todos los casos, ofrecer la realizacin de un cariotipo sin tener en cuenta la
edad materna.
La evaluacin prenatal para el estudio de una displasia esqueltica est indicada en caso
de antecedentes familiares o de longitud o aspecto anormal de los huesos en la ecografa.
El antecedente de consanguinidad es importante, pues muchas de las displasias
esquelticas se heredan de forma autosmica recesiva.
Se define tradicionalmente como longitud anormal del fmur aquella por debajo de lo que
corresponde a su edad gestacional en dos desviaciones estndar.
La forma, contorno y densidad de los huesos debe estudiarse para detectar la presencia de
inclinaciones, angulaciones, fracturas o engrosamientos. La desviacin anterior de la tibia
y tambin del fmur y el hm ro puede sugerir el diagnstico de displasia campomlica.
Las fracturas seas pueden aparecer como angulaciones o interrupciones del contorno de
los huesos o como contornos engrosados y fruncidos correspondientes a los callos
de fractura. La disminucin o la ausencia de la sombra acstica es un marcador del defecto
de mineralizacin de los huesos largos. Es un marcador til cuando resulta obvio, pero la
mineralizacin sea puede ser anormal en su ausencia. El signo ms fiable de la
desmineralizacin es la compresibilidad anormal del crneo. La osteognesis imperfecta
tipo I presenta tpicamente signos de mineralizacin anormal y fracturas seas.
- Osteognesis imperfecta
El momento ptimo para la evaluacin de las manos y los pies es durante el segundo
trimestre. La aneuploida se asocia con aumento del riesgo de anomalas de manos y pies.
stas incluyen mano con puo cerrado persistente, superposicin de los dedos,
clinodactilia, polidactilia, sindactilia, lnea simia, pie equino varo, pie en mecedora y
dedos en sandalia. La mano con puo cerrado persistente sin superposicin de los dedos
se produce en ms del 50 % de los fetos con trisoma 18 y generalmente de forma bilateral.
El aspecto tan caracterstico de la mano es muy sugestivo de trisoma 18 pero tambin
aparece en otras patologas como el sndrome de acinesia fetal, entre otros.
- Hipotelorismo
- Hipertelorismo
BOCA
La fisura es la principal alteracin de la boca. Las fisuras suelen seguir las lneas de fusin
del maxilar, paladar primario y secundario. Sin embargo, la fisura anfractuosa de la boca
y de la cara puede deberse a bandas relacionadas con el sndrome de las bandas
amniticas, que no siguen los patrones de desarrollo embriolgico.
La fisura labial con o sin fisura palatina se produce por alteraciones de la fusin de los
procesos nasofrontales y maxilares y los procesos palatinos primario y secundario, y se
modifica por el defecto de migracin del tejido mesenquimatoso de soporte hacia las
regiones faciales.
El labio hendido o leporino puede afectar slo al labio superior (incompleto), o puede
extenderse a la nariz (completo), o puede afectar el paladar primario y los paladares duro
y blando secundarios en diversos grados. La fisura aparece en el 40% de los fetos con
trisoma 18, y en el 60% de los fetos con trisoma La fisura palatina aislada se asocia con
mayor probabilidad de anomalas adicionales (13-50%) que la fisura labial aislada (2-1 1
%). Los fetos con alteraciones cromosmicas asociadas generalmente presentan
anomalas adicionales en la ecografa. La fisura facial media suele asociarse a retraso
mental con mayor probabilida d que la fisura labial aislada. Ecogrficamente, la fisura se
diagnostica en el estudio de la nariz, labio superior, y borde alveolar en direccin coronal,
desde la frente o los laterales o de forma axial desde delante. La fisura labial se detecta
mejor que la palatina y se ha documentado su diagnstico a las 16 semanas de gestacin.
La combinacin de polihidramnios y estmago de pequeo tamao obliga al estudio
detallado de la cara dado que la fisura puede alterar la deglucin. Cuando se descubre la
fisura, deben buscarse otras alteraciones fetales y realizarse un cariotipo.
OREJAS
CUELLO
- Anatomia normal
Las partes blandas del cuello fetal normalmente no se varan con detalle durante el estudio
de rutina, pero deben evaluarse en los casos de polihidramnios en busca las lesiones
obstructivas y colecciones lquidas. Normalmente son visibles las arterias cartidas
pulstiles, la trquea y la hipofaringe rellena de lquido. Se dispone de normogramas del
dimetro del cuello.
La glndula tiroides fetal funciona a las 12 semanas. Las medidas norma les se describen
desde las 20 semanas en adelante. El dimetro del percentil 95 a las 20 semanas es de 22
mm y a las 40 semanas aumenta hasta 35 mm. El aumento del tiroides, o bocio, puede
detectarse de forma prenatal y se observa en fetos con hipertiroidi smo o hipotiroidismo.
Las masas constituyen la principal alteracin en el diagnstico prenatal del cuello. Tales
masas frecuentemente incluyen higromas qusticos, hemangiomas, teratomas y bocio.
Durante el embarazo, estas masas pueden impedir la deglucin y causar polihidramnios
y ausencia de lquido en el estmago fetal.
CEREBRO FETAL
Las anomalas del sistema nervioso central (SNC) son la causa ms frecuente de consulta
de diagnstico prenatal, causando gran preocupacin a los padres. El uso extendido de las
determinaciones de alfafetoprotena srica materna (AFP-SM) ha motivado el incremento
de embarazos remitidos para evaluacin del SNC y deteccin de las alteraciones de
sospecha. Afortunadamente, el estudio ecogrfico detallado realizado por un experto
segn las pautas establecidas demuestra ser muy sensible en el examen del S.N.C
- Anatoma ecogrfica
Detrs del cerebro anterior se encuentra un gran espacio libre de ecos que corresponde a
la cavidad romboenceflica, cuyo tamao disminuye a medida que comienza a formarse
el cerebro. Este espacio libre de ecos normalmente es bastante prominente en el primer
trimestre y no debe ser interpretado como una alteracin.
VENTRICULOMEGALIA E HIDROCEFALIA
- Definicin
MALFORMACIONES ESPECFICAS
- Acrania, anencefalia.
- Espina bfida.
La espina bfida se clasifica en abierta o cerrada segn la lesin est cubierta (cerrada) o
no (abierta) por piel. Las lesiones abiertas se diagnostican ms frecuentemente de forma
prenatal y se cree que representan el 80 % de los casos de espina bfida. Por lo tanto, es
importante examinar la mdula aunque la cabeza aparezca normal para evitar la omisin
de una deformidad de espina bfida cerrada.
- Microcefalia.
Las ecografas representan de forma clara las estructuras osificadas de la columna fetal,
pero los componentes no osificados resultan difciles de delimitar. Estos datos resultan
por lo tanto importantes para los ecografistas con objeto de comprender los patrones
temporales y espaciales de osificacin durante el desarrollo fetal y optimar, as, el estudio
de la columna. Cada vrtebra desarrolla tres centros de osificacin: el centrum, el proceso
neural derecho, y el proceso neural izquierdo. El centrum formar la porcin central del
cuerpo vertebral y los procesos neurales formarn las porciones laterales del cuerpo
vertebral y los pedculos, las apfisis transversas, las lminas y las apfisis articulares.
El estudio para descartar la espina bfida suele hacerse antes de la semana 20 (a menudo
entre las semanas 16 y 18, en el momento de la amniocentesis gentica). Aunque existen
variaciones individuales en la osificacin de la columna, la osificacin de los procesos
neurales comprendidos entre C1 y S1 es suficiente a las 18 semanas para poder buscar de
forma eficaz la existencia de espina bfida. A las 18-20 semanas tambin se encuentra
avanzada la osificacin de las vrtebras dorsales y algo menos en la columna lumbar. Sin
embargo, la osificacin es suficiente para diagnosticar o descartar la existencia de espina
bfida mediante ultrasonidos.
ESPINA BFIDA
No obstante, debe recordarse que existe una separacin normal de los pedculos de la
columna cervical respecto a la columna dorsal y puede existir una leve divergencia (de 1-
2 mm) en la columna lumbar respecto a la columna torcica en los fetos normales.