2014-16. Obstruccion Intestinal. A.Sainz PDF

MANEJO ACTUAL DE LA
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Aitor Sainz Lete

Ciruga General y Digestiva
H.U.Donostia
www.urgenciasdonostia.org 2014
INTRODUCCIN
Ms de 300.000 ingresos en los EEUU al ao.
Mltiples causas.
Tradicionalmente la decidisin entre tratamiento quirrgico

-Poca precisin en el diagnstico clnico de obstruccin completa.
vs tratamiento
-La conservador
dicotoma entre se basavs
obstruccin completa enincompleta
diferenciar
no entre
reduce el
obstruccin
riesgo completa
de isquemia vs incompleta.
vs necrosis asociada a la obstruccin.
Preferible definir parmetros predictivos de fracaso del

tratamiento conservador.
PATOGENIA
La obstruccin implica compromiso de la luz intestinal.
3 causas principales en occidente que comprenden el 80%

de todas las obstrucciones de intestino delgado.
Adherencias 49% Neoplasias 16% Hernias 15%
Adherencias:
Casi siempre se relacionan con una IQ previa.
El 4.6% de los pacientes con una ciruga abdominal previa

presentarn obstruccin.
-30% recurrencias tras
IQ.
Se trata de una enfermedad recidivante.
-IQ ginecolgicas sobre anejos 23.9%.
-Anastomosis ileo-anal 19.3%.
Tipos de intervencin.
-Histerectoma abierta 9.5%.
-Colelap 0.2% (abierta 7.1%).
-Apendicectoma laparoscpica 1.3%
(abierta 1.4%).
-Obstruccin por tumor primario.
-Metstasis peritoneales.
-Metstasis linfticas tipo bulky.
Neoplasia:
Neoplasias colorrectales (41%) y ginecolgicas (28%).
Cncer de mama y melanoma maligno las 2 causas

extraabdominales ms comunes.
Media de tiempo desde diagnstico de cncer de 1 ao.
Supervivencia media 3-6 meses desde el inicio de sntomas

obstructivos.
Hernias:
Externas e internas. -Riesgo de estrangularse del 28%.
Las externas normalmente se diagnostican con la

exploracin.
Las internas se clasifican en congnitas y adquiridas y se

suelen diagnosticar mediante TAC o en quirfano.
Aumento de las hernias internas con la implantacin del

bypass gstrico laparoscpico (3.1%).
Un remanente gstrico grande sugiere obstruccin del asa

biliopancretica.
Resto:
El 20% restante tiene mltiples causas mucho menos
comunes.
Crohn puede producir obstrucciones agudas, subagudas o

crnicas.
Necesario descartar perforacin -Tratar de evitar intervenir.
Ileo biliar por fstula colecistoentrica.
Enteritis actnica.
Bezoar. Puede haber varias causas a la vez.
Vlvulos.
www.urgenciasdonostia.org
2014
Abscesos/hematomas.
FISIOPATOLOGA
Fisiologa similar independientemente de la causa.
-Bloqueo del trnsito intestinal.
-Acmulo de fluidos proximales al bloqueo.
-Nuseas, vmitos, distensin y dolor abominal
-Secreccin de fluidos y electrolitos
-Linfedema y obstruccin de venulas
-Deplecin de volumen intravascular

-Taquicardia, hipotensin, deshidratacin y acidosis metablica
-Obstruccin de arteriolas
-Isquemia y necrosis.
-SEPSIS por traslocacin y/o perforacin
DIAGNSTICO
-Confirmar obstruccin.
-Identificar etiologa.
Sistemtico.
Historia clnica. -Determinar estrangulacin.
Exploracin.
Analtica.
Radiologa.
Historia:
Dolor clico, distensin abdominal, nuseas, vmitos y

ausencia/disminucin de emisin de heces y gases.
Historia previa de sndrome constitucional, estreimiento reciente...
Preguntar sobre intervenciones previas.
Sospechar malignidad en no operados sin antecedentes de radiacin

o EII con prdida de peso y sudoracin nocturna.
En obstrucciones parciales presencia de borborigmos.
Exploracin:
Dolor a la palpacin, distensin y timpanismo.
Signos de irritacin peritoneal sugieren isquemia, necrosis,

perforacion...
Buscar cicatrices y hernias.
Los ruidos metlicos y el peristaltismo aumentado aportan

poco.
Prefiero que mis residentes lleven al cuello una sonda
nasogstrica a un fonendoscopio Dr.Mayo 1922.
Analtica:
Aporta poco.
Puede indicar deplecin de volumen.
Urea y creatinina elevadas.
Hipocloremia, hipocaliemia, alcalosis metablica.
-Ms de 20.000L sugieren compromiso de

Leucocitosis. asa.
-Menos de 16.000 escasa probabilidad de
compromiso.
Radiologa:
-Pueden ser normales en el 21%.
Rx de abdomen en supino y bipedestacin y Rx de trax

pueden confirmar el diagnstico en el 60% de los casos.
-Distensin de ID.
-Intestino distal colapsado.
-Punto de transicin. -Distensin de ID 3cm o ms.
-Niveles hidroareos.
-Ausencia de gas en colon.
TAC aporta ms informacin.
Puede averiguar la causa obstructiva.
Ayuda en la decisin de manejo conservador vs IQ.
ILEO VS
OBSTRUCCIN
Inhibicin anmala de la motilidad intestinal.
Frecuente en posquirrgicos y pacientes en CMI.
No hay causa obstructiva, generalmente se resuelve

cuando se recupera de su enfermedad primaria.
Gas en intestino delgado y colon.
Menos doloroso, no ruidos peristlticos.
ILEO VS
OBSTRUCCIN
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Correccin hidroelectroltica.
La colocacin de sonda nasogstrica mejora la mortalidad,

amaina los sntomas y minimiza la aspiracin.
(Nv.Evidencia 2b, G.Recomendacin C)
El gastrografn es seguro en la obstruccin por
adherencias, reduce la necesidad quirrgica, el tiempo de
resolucin del cuadro y el tiempo hospitalario. (EV: 1a,
GR:A).
La dieta absoluta se puede mantener durante 72h en

ausencia de peritonitis o estrangulacin. (EV: 2b, GR: C).
Si no se resuelve el cuadro a las 72h y el aspirado es

mayor de 500cc se recomienda intervencin quirrgica.
(Ev.2b, GR:C).
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
-Obstruccin proximal.
-Obstruccin parcial.
-Brida nica.
La ciruga abierta es el tratamiento de -Distensin localizada.
eleccin tras el fracaso del tratamiento -Ausencia de sepsis.
conservador. (EV: 2c, GR: C) -Distensin moderada.
-Comorbilidades
-Habilidad del cirujano.
En casos selectos se puede intentar el
acceso laparoscpico mediante Hasson.
(EV: 2c, GR: C).
Mantener umbral bajo para reconversin.

(Ev: 2c, GR: C).
-Alta tasa de perforaciones iatrognicas 14-19%.
-Hernias internas.
-Neoplasias.
www.urgenciasdonostia.org 2014 -EEII.
-Ileo biliar.
-Asa azul oscuro.
-Necrosis.
-Mal olor.
Valorar reseccin de asa.
Lesiones menos isqumicas pueden recuperar

tono, color y pulso palpable.
Valorar cierre temporal abdominal para

second look.
En casos de spsis grave e inestabilidad

puede indicarse ciruga de control de daos.
OTRAS ETIOLOGIAS
MALIGNIDAD
-Mejorar calidad de vida.
Obstruccin por una neoplasia -Mayor tiempo posible fuera
intraabdominal conocida e incurable. del hospital.
-Recuperar capacidad de
alimentacin.
Los objetivos son paliativos.
-Reducir distensin.
-Reducir nuseas y vmitos.
Tratar de elegir la intervencin ms
simple parapaliar los sntomas.
Si las condiciones son correctas el

bypass de la obstruccin con
anastomosis es preferible.
HERNIA
La reduccin manual con sedacin puede reducir la

necesidad de intervencin urgente.
Corregir el defecto herniario en el mismo ingreso.
La reduccin fallida requiere intervencin urgente por el

riesgo de estrangulacin.
CROHN
Normalmente no produce estrangulacin y se prefiere el

tratamiento conservador.
Son pacientes con alta probabilidad de ciruga previa,

valorar hernias internas y bridas.
ENTERITIS ACTNICA
Sntomas similares a la obstruccin.
Formas aguda y crnica.
La aguda es autolimitada.
La crnica se debe a estenosis, fibrosis, lceras y fstulas.
Considerando la naturaleza hostil, cirugas previas, tumores

etc. realizar ciruga cuando la obstruccin domine el cuadro.
Prima non nocere.
OBSTRUCCIN DE
COLON
Causas neoplsicas en su mayora.
Estenosis por diverticulitis, crohn.
Vlvulos de sigma o ciego.
Sd. Ogilvie.
CLINICA
Depende de la competencia de la vlvula ileocecal.
Normalmente cursa con prdromos, no suele ser aguda.
Cursa con distensin y dolor abdominal.
Vmitos raros si vlvula competente.
Normalmente pacientes mayores de 60 aos.
Anemia o rectorragias sugieren neoplasia.
DIAGNSTICO
Estudio radiolgico.
En Rx abdominal: distensin de colon.
Buscar vlvulos (granos de caf)
Normalmente solicitar TC urgente para valorar causa.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Casi siempre quirrgico.
En vlvulo de sigma se puede intentar devolvular.
No en los de ciego.
En neoplasias distales se puede poner stent vs ciruga

urgente.
Tratamiento conservador en Ogilvie.
CONCLUSIONES
Clnica obstructiva
Rx simple
Obstruccin de Intestino delgado Obstruccin de colon
Cirugas No IQ
Hernias
previas Previas
TAC
Ic a ciruga Sd. Adherencial
IC. Urgente a ciruga
-Posibilidad de ingreso directo

-SNG
- No dar antiemticos www.urgenciasdonostia.org 2014
MUCHAS GRACIAS

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Aitor Sainz Lete

Ms de 300.000 ingresos en los EEUU al ao.

Tradicionalmente la decidisin entre tratamiento quirrgico

Preferible definir parmetros predictivos de fracaso del

3 causas principales en occidente que comprenden el 80%

Adherencias 49% Neoplasias 16% Hernias 15%

Casi siempre se relacionan con una IQ previa.

El 4.6% de los pacientes con una ciruga abdominal previa

Neoplasias colorrectales (41%) y ginecolgicas (28%).

Cncer de mama y melanoma maligno las 2 causas

Media de tiempo desde diagnstico de cncer de 1 ao.

Supervivencia media 3-6 meses desde el inicio de sntomas

Externas e internas. -Riesgo de estrangularse del 28%.

Las externas normalmente se diagnostican con la

Las internas se clasifican en congnitas y adquiridas y se

Aumento de las hernias internas con la implantacin del

Un remanente gstrico grande sugiere obstruccin del asa

Crohn puede producir obstrucciones agudas, subagudas o

Necesario descartar perforacin -Tratar de evitar intervenir.

Ileo biliar por fstula colecistoentrica.

Bezoar. Puede haber varias causas a la vez.

-Acmulo de fluidos proximales al bloqueo.

-Nuseas, vmitos, distensin y dolor abominal

-Secreccin de fluidos y electrolitos

-Linfedema y obstruccin de venulas

-Deplecin de volumen intravascular

Historia clnica. -Determinar estrangulacin.

Dolor clico, distensin abdominal, nuseas, vmitos y

Historia previa de sndrome constitucional, estreimiento reciente...

Preguntar sobre intervenciones previas.

Sospechar malignidad en no operados sin antecedentes de radiacin

En obstrucciones parciales presencia de borborigmos.

Dolor a la palpacin, distensin y timpanismo.

Signos de irritacin peritoneal sugieren isquemia, necrosis,

Buscar cicatrices y hernias.

Los ruidos metlicos y el peristaltismo aumentado aportan

Puede indicar deplecin de volumen.

Urea y creatinina elevadas.

Hipocloremia, hipocaliemia, alcalosis metablica.

-Ms de 20.000L sugieren compromiso de

Rx de abdomen en supino y bipedestacin y Rx de trax

Puede averiguar la causa obstructiva.

Ayuda en la decisin de manejo conservador vs IQ.

Frecuente en posquirrgicos y pacientes en CMI.

No hay causa obstructiva, generalmente se resuelve

Gas en intestino delgado y colon.

Menos doloroso, no ruidos peristlticos.

La colocacin de sonda nasogstrica mejora la mortalidad,

La dieta absoluta se puede mantener durante 72h en

Si no se resuelve el cuadro a las 72h y el aspirado es

Mantener umbral bajo para reconversin.

Valorar reseccin de asa.

Lesiones menos isqumicas pueden recuperar

Valorar cierre temporal abdominal para

En casos de spsis grave e inestabilidad

Si las condiciones son correctas el

La reduccin manual con sedacin puede reducir la

Corregir el defecto herniario en el mismo ingreso.

La reduccin fallida requiere intervencin urgente por el

Normalmente no produce estrangulacin y se prefiere el

Son pacientes con alta probabilidad de ciruga previa,

Sntomas similares a la obstruccin.