rEVISIN

Versiones en espaol del Minimental State Examination

(MMSE). Cuestiones para su uso en la prctica clnica
Sara Llamas-Velasco, Luca Llorente-Ayuso, Israel Contador, Flix Bermejo-Pareja

Resumen. El Minimental State Examination (MMSE), creado en 1975 como instrumento para la evaluacin breve del esta- Departamento de Psicologa Bsica,
Psicobiologa y Metodologa de
do mental, ha tenido una gran difusin, y es el test cognitivo ms citado en Medline y con mayor nmero de versiones las Ciencias del Comportamiento;
idiomticas (superiores a 70). Este artculo pretende, mediante una revisin en la base de datos Medline, analizar sus vir- Universidad de Salamanca;
Salamanca (I. Contador). Servicio
tudes y limitaciones, adems de precisar su utilidad clnica actual, tanto de la versin original como de sus modificacio- de Neurologa; Hospital Universitario
nes, principalmente de las adaptaciones al espaol. El MMSE (original o versiones) es el test ms utilizado para la evalua- 12 de Octubre (S. Llamas-Velasco,
L. Llorente-Ayuso, F. Bermejo-Pareja).
cin cognitiva estandarizada en el mbito clnico, sobre todo en el anciano. Es el que dispone de ms datos para el
Instituto de Investigacin del
cribado, estadiaje y seguimiento de las demencias. Sin embargo, dado que su cumplimentacin puede requerir ms de 10 Hospital 12 de Octubre, Imas12
minutos, ha de competir con tests de cribado ms cortos y especficos en atencin primaria y el medio comunitario. En el (S. Llamas-Velasco, F. Bermejo-
Pareja). Centro de Investigacin
mbito hospitalario y especializado, se precisan evaluaciones neuropsicolgicas estandarizadas ms amplias que permi- Biomdica en Red de Enfermedades
tan detectar alteraciones cognitivas sutiles en pacientes con demencia incipiente o alteracin cognitiva leve, adems de Neurodegenerativas, CIBERNED;
Instituto Nacional de Investigacin
establecer un perfil cognitivo de los diferentes subtipos de demencias. Este trabajo realiza una serie de recomendaciones Carlos III (F. Bermejo-Pareja).
sobre el uso clnico de las versiones espaolas del MMSE en diferentes contextos de aplicacin. Departamento de Medicina;
Universidad Complutense de Madrid
Palabras clave. Alteracin cognitiva leve. Cribado. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Minimental State Examination. (F. Bermejo-Pareja). Madrid, Espaa.
Poblacin espaola. Tests cognitivos breves.
Correspondencia:
Dra. Sara Llamas Velasco. Servicio
de Neurologa. Hospital Universitario
12 de Octubre. Avda. Crdoba, s/n.
E-28041 Madrid.
Introduccin of Neurology, National Institute for Health and Care
E-mail:
Excellence, Canad, Espaa) [3,4]. Sin embargo, pre- laisset@hotmail.com
El Minimental State Examination (MMSE), o exa- senta una serie de limitaciones, entre las que desta-
men breve del estado mental, es el test de rastreo can las siguientes: su puntuacin est influida por Conflicto de intereses:
S.L.V. est realizando un contrato
cognitivo ms conocido y utilizado en la actualidad. las variables sociodemogrficas del individuo, como de investigacin Ro Hortega,
Fue creado por Folstein et al en el ao 1975 como la edad, la educacin y la cultura [5-7]; efecto techo financiado por el Instituto de Salud
Carlos III. El resto de autores no
un instrumento para evaluar el estado mental de los (en ancianos jvenes y escolarizados sin alteracin tiene ningn conflicto que declarar.
pacientes hospitalizados de forma rpida (5-10 mi- cognitiva) y suelo (demencias establecidas o avan-
Aceptado tras revisin externa:
nutos), a diferencia de otros tests existentes (por zadas); y bajo rendimiento en el cribado del dete- 06.05.15.
ejemplo, la escala de inteligencia de Wechsler para rioro cognitivo leve y baja capacidad de diferencia-
adultos) ms extensos [1]. Probablemente, gran par- cin de los casos de deterioro cognitivo leve frente Cmo citar este artculo:
Llamas-Velasco S, Llorente-Ayuso L,
te de su xito se deba a que el examen del estado a los de enfermedad de Alzheimer [8]. Contador I, Bermejo-Pareja F.
mental se restringe al rendimiento cognitivo y ex- En gran medida, estos inconvenientes explican las Versiones en espaol del
Minimental State Examination
cluye trastornos conductuales o emocionales gene- numerosas versiones y adaptaciones del MMSE, cu (MMSE). Cuestiones para su
ralmente ms difciles de precisar mediante una yas diferencias cualitativas y cuantitativas afectan a uso en la prctica clnica.
Rev Neurol 2015; 61: 363-71.
evaluacin estandarizada breve. la validez del test y dificultan la comparacin de los
Sus citas en Medline superan las 8.000 referen- resultados obtenidos en diferentes poblaciones. Este 2015 Revista de Neurologa
cias (septiembre de 2014), y es, por lo tanto, el test trabajo sintetiza la utilidad prctica y las limitacio-
cognitivo breve ms citado en la actualidad, y est nes del MMSE original, y de sus versiones en espa-
traducido a ms de 70 idiomas. Su universalidad y ol. El fin ltimo del trabajo es establecer una serie
utilidad han conseguido que se establezca prctica- de recomendaciones de uso segn la versin, sus pro-
mente como una norma para la evaluacin del ren- piedades psicomtricas y el contexto de aplicacin.
dimiento cognitivo, sobre todo en el anciano [2], aun
cuando se realice un examen neuropsicolgico am-
plio. El instrumento es recomendado por las princi- Metodologa
pales guas de prctica clnica de evaluacin de sos-
pecha de alteracin cognitiva (American Academy Considerando la extensa bibliografa existente (ms

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S. Llamas-Velasco, et al
Tabla I. Descripcin del Minimental State Examination original de Folstein et al (tomada de [4] y modi-
ficada).
tems
Cinco de orientacin temporal (da, mes, ao, etc.)
Cinco de orientacin espacial (pas, ciudad, etc.)
Parte A.
Uno (registro y aprendizaje de tres palabras)
Preguntas (21 puntos)
Uno de atencin y clculo a
Una pregunta (recuerdo de las tres palabras) b
Uno (nombrar un lpiz y reloj)
Uno (repetir una frase)
Uno (realizar una orden de tres acciones)
Parte B. Test de papel
y lpiz (9 puntos)
Uno (leer y obedecer un escrito; cerrar los ojos)
Uno (escribir una sentencia libre)
Uno (dibujar pentgonos entrelazados)
Total
a Seriede restas sucesivas de siete, o deletreo de mundo al revs; poda elegirse una de estas propues-
tas o ambas; b Se cuentan como aciertos slo las palabras correctas.
de 8.000 citas en PubMed), se ha realizado una re-
visin de autor rastreando la utilidad clnica de la
versin original del MMSE y de sus modificaciones,
centrada especialmente en las versiones validadas
en espaol. Para realizar la revisin, se ha utilizado
el motor de bsqueda PubMed para examinar to-
das las revisiones bibliogrficas y principales ar
tculos (en ingls y espaol) relacionados con el
MMSE desde su creacin hasta septiembre de 2014.
Los trminos de bsqueda incluyeron MMSE &
Spain, MMSE & Spanish, demencia (o en ingls
dementia) & MMSE y deterioro cognitivo o altera-
cin cognitiva o declive cognitivo (o, en ingls, cog-
nitive impairment or cognitive decline) & MMSE.
Esta estrategia de bsqueda se modific segn la
versin del test. As, las siglas MMSE se intercam-
biaron por MEC, MMSE-37, Standarized Mini-
mental Status Examination, modified MMSE, ab-
breviated Minimental examination, short cognitive
test, brief MMSE, telephone MMSE y 3MS. Esta
metodologa se plantea en una lnea muy similar a
la conocida publicacin de Tombaugh y McIntyre
[9], y recoge las principales publicaciones del test
364
hasta la fecha. Esta revisin se centra exclusivamen-
te en los estudios de validacin del MMSE y sus
versiones en espaol, y excluye aquellos trabajos
descriptivos que no aportan informacin sensible
Puntuacin
sobre la validez del test en la deteccin del deterio-
0-5 ro cognitivo.
0-5
El MMSE original de Folstein
0-3
El MMSE de Folstein et al [1] investiga cinco do-
0-5
minios cognitivos que son, esencialmente: orienta-
0-3 cin temporoespacial, memoria diferida, atencin
y clculo, lenguaje y capacidad visuoconstructiva
0-2 de dibujo, y cuya puntuacin total es de 30 puntos.
Evala la orientacin en el tiempo (cinco preguntas
0-1
y puntos) y el espacio (cinco preguntas y puntos);
0-3 un registro de tres palabras (tres puntos) y su re-
cuerdo diferido tras el registro (memoria diferida,
0-1 otros tres puntos); la atencin y el clculo (serie de
restas de siete de 100, que se pueden sustituir en el
0-1 original ingls por el deletreo de la palabra mundo
al revs, que se punta con cinco puntos). Estas
0-1
preguntas formaran la parte A del test (21 puntos),
0-30 que slo contiene preguntas; en la parte B, que re-
quiere papel y lpiz, se efectan preguntas para ba-
remar el lenguaje, como nombrar dos objetos sen-
cillos (dos puntos); repetir una frase difcil de pro-
nunciar (un punto); la traduccin literal de no ifs,
ands or buts (no ses, es o peros) no tiene sentido
ni dificultad de pronunciacin en espaol; seguir
una instruccin de tres subrdenes (tres puntos);
leer un requerimiento (cerrar los ojos; un punto);
escribir una frase (un punto); en total, al lenguaje se
le otorgan ocho puntos; finalmente, se realiza un
dibujo (pentgonos cruzados; un punto) como ta-
rea visuoconstructiva (Tabla I).
En la versin original, aunque no haba unas ins-
trucciones precisas al respecto, se sugirieron man-
zana, mesa y penique para el registro y el recuer-
do. No obstante, las diversas versiones han incor-
porado palabras que varan en frecuencia y nivel de
abstraccin [9-11]. En la versin original, se punta
exclusivamente el recuerdo libre de estas palabras
en la memoria diferida [1], aunque se puede conta-
bilizar aparte la facilitacin en el recuerdo cuando
se utilizan claves. En las versiones inglesas, la inves-
tigacin de la atencin y clculo se realiza con la
serie de restas de siete de 100, en otras con el dele-
treo de la palabra mundo al revs, y en otras com-
putan ambas [4,9]. En espaol, la diccin de mun-
do al revs carece de sentido gramatical y parece
que no aade utilidad en el diagnstico global de de-
mencia [11,12].
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Utilidad tradicional del MMSE
Desde una perspectiva histrica, el objetivo inicial
del MMSE fue detectar las causas orgnicas (de-
mencias, lesiones cerebrales de diversa etiologa)
de la alteracin del estado mental frente a las alte-
raciones funcionales (psiquitricas), como la de-
presin y otras [1,9]. La mayor parte de estos es
tudios demostr una moderada-alta especificidad
para la exclusin de demencia; no obstante, su sen-
sibilidad en pacientes neurolgicos y psiquitricos
es usualmente baja (rango: 21-76%) debido, proba-
blemente, a su insensibilidad a lesiones del hemis-
ferio derecho, con el correspondiente aumento de
falsos negativos [9]. Su aceptada eficacia como test
breve conllev una extensin de su aplicacin des-
de la prctica clnica a estudios poblacionales y
comunitarios, donde se precisaba un instrumento
que pudiera evaluar cuantitativamente y de forma
breve el estado cognitivo, y que adems fuera fcil
de aplicar por el personal no especializado [4,9].
Esta utilidad ha ido creciendo histricamente has-
ta convertirse en una prctica habitual para los
mdicos y otros profesionales especializados en el
mbito.
Utilidad en el mbito neurolgico
En el mbito neurolgico, la principal utilidad del
MMSE es la cuantificacin del rendimiento cogniti-
vo global, que permite el cribado y estadiaje en las
demencias. Es habitual en la prctica considerar
una demencia leve con puntuaciones en el MMSE
entre 18-26 puntos, moderada entre 11-17 puntos,
y grave cuando se obtiene una puntuacin total de
10 puntos o menos, aunque estas pautas pueden va-
riar ligeramente [9-11]. Se ha propuesto como test
de confirmacin diagnstica de la enfermedad de
Alzheimer con ptimas propiedades psicomtricas
[13,14]; sin embargo, su utilidad para detectar dete-
rioros leves en demencias de tipo vascular o de-
mencias frontales puede verse afectada, debido a la
ausencia de tareas ejecutivas [10,15]. Los puntos
de corte 23/24 y 24/25 son los que han obtenido un
mayor rendimiento diagnstico [14,16], aunque es
te punto puede oscilar ligeramente en funcin de la
edad y el nivel educativo de los individuos. As, al-
gunos trabajos han demostrado que la especificidad
del test decae considerablemente en personas con
bajo nivel educativo, donde el nmero de falsos po-
sitivos es superior al 30% [17].
Recientes revisiones de la Preventive Services Task
Force norteamericana [16,18] exponen que no exis-
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Versiones en espaol del Minimental State Examination (MMSE)
tira un test ideal en este momento para el cribado
de las demencias; sin embargo, manifiestan que el
MMSE es el test con ms datos, sobre todo en asis-
tencia primaria, y cuya sensibilidad y especifici-
dad obtenida a partir de 14 estudios alcanzaran un
88,3% (intervalo de confianza al 95%, IC 95%: 81,3-
92,9%) y un 86,2% (IC 95%: 81,8-89,7%), respectiva-
mente (punto de corte: 23/24 o 24/25). Otras revi-
siones [9] han obtenido resultados semejantes y, en
general, parece que el MMSE es un test ms espec-
fico (exclusin del diagnstico de demencia) que
sensible (deteccin de sta), y su eficacia en el cri-
bado del deterioro cognitivo leve es pobre [8].
El MMSE se ha empleado en estudios longitudi-
nales para realizar el seguimiento evolutivo de pa-
cientes con demencia y enfermedad de Alzheimer.
Existe un metaanlisis [19] del rendimiento de este
test en el seguimiento evolutivo de la enfermedad
de Alzheimer que pone de manifiesto que el declive
anual medio es de 3,3 (IC 95%: 2,9-3,7) puntos, y
este declive es independiente de los factores socio-
demogrficos. Tambin se ha utilizado en estudios
de mortalidad [20-22] y, en general, los sujetos con
peor rendimiento cognitivo en el MMSE presentan
tasas de mortalidad claramente mayores. Su pre-
sencia en estudios de calidad de vida, de incapaci-
dad funcional y socioeconmicos en demencias re-
afirman la ubicuidad de este test [4].
Versiones y adaptaciones del MMSE en espaol
Se han validado diferentes versiones del MMSE de
30 puntos en espaol de Amrica [23,24] y de Espa-
a [12,14,25-29]. Las traducciones son bastante pa-
recidas entre s; sin embargo, los estudios clnicos
[6,12] y los anlisis diferenciales de tems [30] han
mostrado que el funcionamiento de las versiones es
distinto. Este resultado puede atribuirse a diferen-
cias en el significado de los tems, la traduccin e
interpretacin, entre otras razones. El estudio clni-
co de Escribano-Aparicio et al [25] encontr un pun-
to de corte ptimo de 23/24 puntos con ptimos
valores de sensibilidad (94%) y especificidad (91%),
respecto al grupo control, en una muestra com-
puesta de personas con diferentes grados de de-
mencia, mientras que el estudio de Blesa et al [14]
obtuvo un punto de corte ptimo de 24/25 puntos
como indicador de demencia con valores de discri-
minacin ligeramente inferiores (sensibilidad: 87%;
especificidad: 89%). Ambos estudios ponen de ma-
nifiesto la influencia de la educacin y la edad, con
sus correspondientes ajustes en los puntos de corte
para evitar el aumento de los falsos positivos.
365
S. Llamas-Velasco, et al
Limitaciones del examen
cognitivo con el MMSE
A pesar de su popularidad, es indudable que el MMSE
presenta ciertas limitaciones. De este modo, algunos
autores han propuesto su jubilacin [3]:
Dependencia de factores sociodemogrficos y cul-
turales. En lo referente a la educacin, se han
realizado mltiples estudios, especialmente en
Latinoamrica [31-34]. Matallana et al llevaron
a cabo un estudio en Mxico, con 2.861 sujetos
mayores de 65 aos y en seguimiento durante 11
aos, que demostr una asociacin significativa nistracin y puntuacin [47]. Con el SMMSE de-
entre el nivel educativo y puntuaciones ms altas
en el MMSE [32]. Este hecho ha propiciado dife-
rentes normalizaciones para su uso en la clnica,
pero que no son aplicables para el estudio de los
factores de riesgo a nivel poblacional [35-39]. Se
debe ser cauto a la hora de interpretar los resul-
tados del MMSE, pues ciertos efectos (techo y
suelo) persisten a pesar del ajuste [34].
Efectos techo y suelo. El hecho de que tenga efec-
tos suelo en personas con demencia grave y te-
cho en sujetos con elevado nivel educativo son
claras limitaciones para su uso [9,10,40,41].
Otras limitaciones. No explora todos los domi-
nios cognitivos y la interpretacin de los dife-
rentes puntos de corte es, en ocasiones, compli-
cada [4]. La presencia de dificultades sensoriales
(por ejemplo, visuales o auditivas) influye en su
rendimiento [40]. Esteba-Castillo et al adapta-
ron y validaron en espaol una versin del Cam-
bridge Examination for Mental Disorders of Ol-
der People with Downs Syndrome and Others
with Intellectual Disabilities (CAMDEX-DS)
para personas con discapacidad intelectual [42].
La introduccin de un copyright [3,43,44], en el
ao 2008, probablemente conlleve un decre-
mento en su uso fuera del mbito de los ensayos
clnicos, y el problema ser mayor si afecta a las
versiones que utilizan algunos de sus compo-
nentes [44].
En la tabla II se exponen las principales virtudes y
limitaciones de este test, resumidas en 10 puntos.
Estas limitaciones han propiciado el uso de otros
instrumentos breves que permiten optimizar su ca-
pacidad de deteccin de casos [3,27] y amortiguar
la influencia de aspectos sociodemogrficos (por
ejemplo, Mini-Cog, test del reloj, Pfeiffer, Montreal
Cognitive Assessment, test de alteracin de la me-
moria); sin embargo, no han logrado suplantarlo,
pues sus propiedades siguen siendo ptimas en la
atencin primaria [45,46].
366
Principales versiones del MMSE
MMSE estandarizado de Molloy (SMMSE)
El MMSE original de Folstein et al [1] ofrece una
gua de aplicacin breve y abierta que permite va-
riaciones en su ejecucin. Por ejemplo, no especifica
cmo interpretar y puntuar las respuestas casi co-
rrectas ni limita el tiempo de respuesta en cada tem.
Esta falta de definicin puede influir en la fiabilidad
del test, por lo que Molloy y Standish desarrollaron
una gua ms precisa, detallando su modo de admi-
mostraron una reduccin en la variabilidad intra
examinador del 86% e interexaminador del 76% con
respecto al MMSE original. La correlacin intra-
clase para el SMMSE fue de 0,9, frente al 0,69 del
MMSE. Tambin se demostr una reduccin en el
tiempo de administracin [48].
Miniexamen cognitivo (MEC) de Lobo
Lobo et al aplicaron, en los pacientes atendidos por
el servicio de psicosomtica y psicoterapia del Hos-
pital Clnico Universitario de Zaragoza, varias ver-
siones del MMSE original durante aos, y encon-
traron dificultades derivadas de la baja escolariza-
cin de los pacientes que afectaban a la capacidad
discriminativa del test. Por ello, disearon una ver-
sin de 35 puntos similar al original [49]. Incluye
los mismos tems en la orientacin, la fijacin y el
recuerdo de tres palabras, as como en el lenguaje y
la visuoconstruccin. Sin embargo, en los tems de
clculo y concentracin se sustituyen las restas de
siete en siete desde 100 por restas de tres en tres
desde 30 y se aade una serie de nmeros inversos.
Estudia tambin la capacidad de abstraccin con
semejanzas de dos pares de palabras.
El punto de corte para discriminar la alteracin
cognitiva se estableci inicialmente en 27 puntos o
menos, con lo que se obtuvo una alta sensibilidad
(93%) y especificidad (90%).
Su validez concurrente se estableci analizando
la relacin entre las puntuaciones del MEC y los
resultados en otros tests (escala de inteligencia de
Wechsler para adultos, matrices progresivas de Ra-
ven) en pacientes jvenes ingresados en el centro,
adems de la evaluacin realizada por un psiquiatra
experto. Se obtuvieron ndices de correlacin varia-
bles (rango: 0,58-0,87) con una elevada fiabilidad in-
terexaminador (0,87).
La versin de 30 puntos (MEC-30) y el MEC-35
se revalidaron en poblacin general geritrica [29].
Para la versin de 35 puntos se estableci un nuevo
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Tabla II. Principales ventajas e inconvenientes del Minimental State Examination (modificado de [4] e inspirado en [40]).
Ventajas
Uso internacional
Fcil administracin (por expertos y legos)
Rapidez y portabilidad (alrededor de 10 minutos)
Evaluacin cognitiva general y de cinco dominios
Utilidad de la puntuacin total (puntos de corte) y de tems aislados
Accesible a un pblico muy amplio
til en el cribado y estadiaje de demencias
Utilizable en todas las poblaciones con declive cognitivo
Uso muy extendido (norma) en poblacin anciana y mbito mdico
Libre y accesible
punto de corte de 23/24 puntos (sensibilidad: 89,8%;
especificidad: 83,9%) para esta poblacin, mientras
que la versin original obtuvo una sensibilidad si-
milar, pero inferior especificidad (75,1%), para el
mismo punto de corte. Su validez se ha comproba-
do tambin en poblacin geritrica espaola frente
al CAMDEX [50], con unos valores de sensibilidad
del 93,5% y especificidad del 82%. Se ha comparado,
tambin, con las diversas versiones espaolas del
MMSE original, y se han encontrando ndices ele-
vados de correlacin [12]. Recientemente, esta ver-
sin ha adquirido derechos de copyright (http://www.
teaediciones.com).
MMSE-37
El MMSE-37 proviene de un proyecto multicntri-
co de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO-
AAD Project) [51], que requera instrumentos trans-
culturales comparables entre pases y que se pudie-
ra aplicar a poblaciones con bajo nivel cultural. Es
bien conocido que el rendimiento diagnstico del
MMSE, como test de cribado en poblaciones con
bajo nivel educativo (< 8-9 aos de escolaridad), se
ve significativamente afectado, especialmente por el
aumento del nmero de falsos positivos [5-7]. Me-
diante un estudio piloto, se dise una adaptacin
del MMSE de Folstein con 37 puntos [52].
El MMSE-37 explora los mismos cinco dominios
cognitivos que el MMSE original. Presenta tres mo-
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Versiones en espaol del Minimental State Examination (MMSE)
Inconvenientes
Traducciones no siempre intercambiables entre diversas culturas
El tipo de evaluadores y el contexto influyen en su fiabilidad y validez
En demencias avanzadas puede requerir 15-20 minutos
Efecto suelo (demencias graves) y techo (personas sin enfermedad
neurolgica con alto nivel educativo o cociente de inteligencia)
Interpretacin difcil de puntos de cortes y de dominios cognitivos
Sensible a la edad, sexo, educacin y cultura (puede requerir ajustes complejos)
Buena especificidad en el cribado, pero no distingue entre subtipos de demencias
Desigual rendimiento poblacional, ms til en el medio comunitario,
y escaso en el deterioro cognitivo leve
No explora todos los dominios cognitivos y su dificultad es escasa
Copyright desde 2001 (PAR)
dificaciones respecto al MMSE de Folstein. Se susti-
tuye el deletreo de la palabra mundo al revs por la
repeticin al revs de cinco dgitos: 1-3-5-7-9. Este
tem, que mide concentracin/atencin, es un con-
cepto ms comprensible que una palabra invertida pa
ra el sujeto con baja escolaridad o analfabeto. Se eli-
mina la frase no ifs, ands or buts (ni ses, es o pe-
ros), sin sentido en espaol, y se sustituye por una
frase ms difcil de repetir (en un trigal haba tres
tigres). Por ltimo, se aade la figura de un hombre
que levanta las manos (se pide al paciente que lo
imite) y el dibujo de dos crculos cruzados (ms fcil
que los dos pentgonos del original), maniobras que
pretenden ser factibles para los iletrados [7].
El MMSE-37 ha sido validado para el cribado de
demencia a nivel nacional e internacional [53,54].
En un estudio piloto se obtuvo, para un punto de
corte de 24/25, una sensibilidad del 80%, una espe-
cificidad del 92,1%, un valor predictivo positivo del
75% y un valor predictivo negativo del 93,9% [55].
La fiabilidad interobservador se estudi en obser-
vadores profesionales y es muy elevada, con un co-
eficiente de correlacin intraclase de 0,99 e ndice
de 0,84. La fiabilidad test-retest en perodos cortos
(2-3 meses) alcanz un coeficiente de correlacin in-
traclase de 0,92 y un ndice de 0,84. Estos resulta-
dos demuestran una alta fiabilidad interobservador y
test-retest, similar a otras versiones del MMSE [7].
El MMSE-37 se utiliz como test de cribado de
demencia en el estudio poblacional NEDICES (www.
367
S. Llamas-Velasco, et al
ciberned.es) [56], lo que permiti su estudio en una
poblacin extensa de ancianos con y sin dficit cog-
nitivo. La utilidad de sus tems para diferenciar en-
tre dementes y no dementes se ha evaluado median-
te el modelo de Rasch [31], y los dominios de orien-
tacin temporal, la atencin y el lenguaje son los
ms tiles en la discriminacin. En la actualidad, no
tiene copyright y puede utilizarse libremente.
Versiones del MMSE no validadas en Espaa
Versiones telefnicas
Algunos pacientes presentan dificultades para lle-
gar a los centros sanitarios (problemas motores, di-
ficultad para utilizar el transporte pblico o vivien-
da en el mbito rural). Por este motivo, se han desa-
rrollado alternativas telefnicas a las evaluaciones
presenciales. Pueden ser tiles para reducir la ten-
sin que provoca la propia evaluacin presencial;
sin embargo, existe un menor control sobre las ayu-
das externas obtenidas en el domicilio (por ejem-
plo, calendarios) y las que provienen de los familia-
res. En general, el funcionamiento de estas versio-
nes telefnicas se ha comparado con la versin ori-
ginal del MMSE. Actualmente, no existe ninguna ver-
sin validada en espaol.
La entrevista telefnica del estado cognitivo [57,
58] consta de 41 puntos frente a los 30 del MMSE
original. Contiene ms tems de comprensin del
lenguaje y repeticin, as como de clculo, e incor-
pora una lista de 10 palabras para evaluar la memo-
ria reciente, en lugar de las tres de la versin ori
ginal. En 1992 se valid una versin telefnica del
MMSE originariamente administrada como parte
del Adult Lifestyles and Function Interview (ALFI-
MMSE) [59]. Consta de los mismos tems del MMSE
que no requieren papel y lpiz, con un total de 22
puntos. Excluye una pregunta de orientacin (la re-
lativa al piso, ya que en el propio domicilio no tiene
el mismo valor). Adems, slo incluye la denomi
nacin de un objeto (el nombre del objeto por el
que estn hablando con el entrevistador). Posterior-
mente, se realiz una adaptacin de 26 puntos del
ALFI-MMSE que aade una orden (diga hola, gol-
pee tres veces el micrfono del telfono y diga, he
vuelto) [60]. Comparado con la entrevista telefni-
ca del estado cognitivo, el ALFI-MMSE conlleva
menor tiempo de administracin y los tems son
ms paralelos a los de MMSE de Folstein [1].
MMSE modificado (3MS) [52]
El 3MS aade a los dominios del MMSE cuatro
contenidos adicionales: fecha y lugar de nacimiento
(memoria remota), fluidez verbal, similitudes y re-
368
cuerdo demorado de palabras, y modifica ligera-
mente los tems de atencin (sustitucin del clculo
por contar dgitos), recuerdo (introduccin de cla-
ves y reconocimiento), orientacin temporal (con-
sideracin de respuestas aproximadas en la puntua-
cin), orientacin espacial (eleccin de la ubicacin
actual), denominacin (denominacin de partes del
cuerpo), repeticin (se aade una frase adicional),
escritura (se suprime la produccin espontnea y se
facilita una frase), comprensin (se puntan res-
puestas con clave) y copia (limitada en el tiempo y
puntuacin de 0-10 frente a 0-1 del test original).
Estos cambios incrementan la puntuacin hasta los
100 puntos (en unos 15 minutos de aplicacin), y
evalan as un rango ms amplio de tareas cogniti-
vas y de dificultad de los tems, lo que parece haber
producido una mejora de sus propiedades psicom-
tricas (fiabilidad, sensibilidad y especificidad) res-
pecto al MMSE [61-63].
Este test remplaz como instrumento cognitivo
al MMSE en el Canadian Study of Health & Aging y
demostr una precisin ligeramente superior en la
deteccin de demencia respecto al MMSE (puntua-
cin 3MS < 78; sensibilidad: 0,86 y especificidad: 0,87;
MMSE < 26; 0,86 y 0,77, respectivamente) [61]. No
obstante, ambos tests tienen valores bastante simi-
lares de fiabilidad () para personas con demencia
de tipo Alzheimer (3MS: 0,88; MMSE: 0,81) [61] y
su capacidad para detectar pacientes con enferme-
dad de Alzheimer es equivalente (rea bajo la cur-
va, 3MS: 0,92; MMSE: 0,9) [62]. Esto concuerda con
una elevada validez concurrente de ambos tests (r =
0,95). Aunque algunas tareas especficas, como la
fluidez verbal, favorecen la deteccin de la demen-
cia leve [9], su eficacia en estos casos es discutida
[64-66]. Por ltimo, varias investigaciones han de-
mostrado que el test est influido por las variables
sociodemogrficas del sujeto (edad, sexo y educa-
cin) y el grupo tnico, por lo que su comparacin
en diferentes poblaciones debe realizarse con pre-
caucin [65]. A pesar de que la prueba ha sido vali-
dada en diferentes pases, no existen estudios publi-
cados en poblacin espaola.
Versiones abreviadas del MMSE
Se han realizado diferentes versiones abreviadas del
MMSE, como mtodo de cribado, que reducen su
tiempo de realizacin, ya que en muchos casos es
un factor limitante en la prctica clnica. Sin em-
bargo, ninguna de ellas ha tenido gran difusin ni
cuenta con validacin en la poblacin espaola. Las
versiones de 12 y 20 tems (MMSE-12 y MMSE-20)
se validaron en Noruega y los Pases Bajos [67]. El
short Minimental State Examination, validado en
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Francia, consta de seis tems que evalan la memo-
ria episdica y se ha empleado para evaluar a per-
sonas con quejas subjetivas de memoria. Un resul-
tado inferior a cuatro puntos indicara sospecha de
demencia [68,69].
Conclusiones y recomendaciones
El MMSE se ha convertido en una herramienta es-
tndar muy extendida para la evaluacin cognitiva
del paciente anciano en la prctica clnica. A pesar
de su popularidad, presenta una serie de limitacio-
nes (por ejemplo, tiempo de aplicacin e influencia
de variables sociodemogrficas) que han puesto en
tela de juicio su utilidad, sobre todo en la deteccin
de las demencias en estadios tempranos y personas
con deterioro cognitivo leve, lo que ha provocado la
creacin de otros tests cortos (uni o multidimen-
sionales) que puedan paliar sus carencias. Sin em-
bargo, hay que poner de manifiesto que actualmen-
te es el test cognitivo breve con ms datos para el
cribado y estadiaje de las demencias. En relacin
con el mbito clnico, el MMSE tiene un mejor fun-
cionamiento en atencin primaria y comunitario, y
obtiene ptimos valores de sensibilidad y especifi-
cidad. A pesar de estos datos, cada vez son ms los
tests de cribado breves que compiten con el MMSE
en estos mbitos. En el medio hospitalario, o en cl-
nicas de memoria, est cediendo en importancia fren-
te a bateras neuropsicolgicas ms amplias, aunque
sigue siendo un referente casi obligado en la eva-
luacin cognitiva de los pacientes que acuden a es-
tos servicios especializados.
En nuestro pas, existen diferentes versiones adap-
tadas del MMSE original (versiones 30, 35 y 37),
que difieren en la puntuacin y el contenido de los
tems, lo cual dificulta la comparacin de los re-
sultados. Las versiones validadas en espaol del
MMSE-30 y el MEC-35 tienen unas propiedades
psicomtricas adecuadas para la deteccin de la de-
mencia, aunque no son equiparables psicomtrica-
mente. Convencionalmente, el punto de corte utili-
zado es de 23/24 puntos, que puede asociarse con
una menor especificidad por el aumento del nme-
ro de falsos positivos en personas con baja escolari-
dad. As, en medios de nivel educativo bajo (por-
centaje elevado de sujetos sin estudios), recomen-
damos el MMSE-37, que ha sido adaptado de un
modo ms especfico para esta poblacin. En el fu-
turo, sera deseable disponer de versiones del 3MS
validadas en espaol, pues explora ms mbitos
cognitivos que el MMSE, y tambin de versiones te-
lefnicas, que pueden ser de utilidad en pacientes
www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (8): 363-371
Versiones en espaol del Minimental State Examination (MMSE)
muy ancianos o con dificultades para realizar la eva-
luacin cara a cara.
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Spanish versions of the Minimental State Examination (MMSE). Questions for their use in clinical practice

Summary. The Minimental State Examination (MMSE), created in 1975 as a tool for briefly evaluating the patients mental
state, has been widely used and is the most frequently cited cognitive test on Medline, as well as being the one with the
most versions in different languages (over 70). Through a review of the Medline database, this paper aims to analyse its
virtues and shortcomings, in addition to determining its current clinical usefulness, in both the original version and any of
its modifications, although here we are mainly concerned with its Spanish adaptations. The MMSE (original or versions) is
the most commonly used test for standardised cognitive assessment in the clinical setting, especially in the case of the
elderly. It is the test with the most data for screening, staging and monitoring dementias. Yet, because filling it in may
take over 10 minutes, it has to compete with shorter, more specific screening tests in the primary care and community
setting. In the hospital and specialised setting, there is a need for broader standardised neuropsychological tests that
make it possible to detect subtle cognitive disorders in patients with incipient dementia or mild cognitive impairment, as
well as to establish a cognitive profile of the different subtypes of dementia. This study proposes a series of recommendations
on the clinical use of the Spanish versions of the MMSE in different contexts of application.
Key words. Alzheimers disease. Brief cognitive tests. Dementia. Mild cognitive impairment. Minimental State Examination.
Screening. Spanish population.

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