Tratamiento de infecciones de piel y partes blandas.

Erisipela

Imptigo

Celulitis

Foliculitis

Fornculo

Antrax

Pie diabtico

Infecciones asociadas a mordeduras

Ulceras de decbito

Bibliografa

El motivo de publicitar unas guas prcticas para el manejo de las infecciones de la piel radica
en resaltar la jerarqua que tiene el tratamiento local, que supera al sistmico, para alguna de
ellas y considerar la importancia de la profilaxis de las reinfecciones.

Por otra parte cuando est indicada la antibioterapia sistmica, la eleccin del agente debe
hacerse teniendo en cuenta los grmenes habituales de la piel, que son los responsables de la
mayora de estas infecciones.

Antibiticos de uso ms frecuente

Penicilina G y aminopenicilinas
Son de eleccin para tratar infecciones por Streptococcus pyogenes.

Aminopenicilinas /IBL (inhibidores de betalactamasas)

Son activas contra cepas productoras de beta-lactamasas de Staphylococcus spp., E. coli,

Klebsiella spp., Proteus spp., Bacteroides fragilis. Son tiles para el tratamiento de imptigo,
celulitis, infecciones relacionadas con lceras de decbito, pie diabtico, heridas operatorias,
mordeduras, donde estn involucrados los grmenes antedichos

Cefalosporinas de 1 generacin (cefalexina, cefradina, cefazolina)

Pueden considerarse como antibiticos de alternativa para tratar infecciones por S.pyogenes y
son tiles en infecciones comunitarias causadas por Staphylococcus spp.

Macrlidos

Son una alternativa de la penicilina para usar en infecciones por S. pyogenes, en caso que el
paciente sea alrgico a betalactmicos. Aunque se han encontrado cepas resistentes, ello es
variable con el rea geogrfica. En nuestro pas el porcentaje es muy bajo.

Clindamicina

Tiene alta actividad contra S. aureus y tambin inhibe la mayor parte de cepas de
Streptococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Actinomyces, Nocardia,
Bacillus anthracis, pero no Enterococcus. La mayora de Clostridium perfringens son
suceptibles a clindamicina, pero otras especies pueden ser resistentes. Su capacidad de
penetrar en los leucocitos parece ser importante para la destruccin intracelular de S. aureus.

Fluoroquinolonas

La ciprofloxacina es activa contra bacilos gram-negativos, alcanza altas concentraciones en

tejidos blandos y hueso, tiene excelente biodisponibilidad por v/o que permite su uso en
forma secuencial. Constituyen una alternativa para el tratamiento de las infecciones del pie
diabtico. Sin embargo su uso en monoterapia est limitado porque no acta frente a
grmenes anaerobios.

Metronidazol

Tiene actividad solo contra anaerobios.

Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)

Se emplean asociados con beta-lactmicos o glucopptidos, ejerciendo accin sinrgica.

Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)

Se reservan para el tratamiento de infecciones por Staphylococcus spp. meticilinorresistente.

ERISIPELA

Definicin

Dermo-hipodermitis infecciosa aguda, que se manifiesta por fiebre elevada, realizando el

cuadro clsico de la gruesa pierna roja aguda febril.

Etiologa

Streptococcus pyogenes. En raras ocasiones Streptococcus de los grupos C o G.

Excepcionalmente Staphylococcus aureus u otros grmenes.

Pilares diagnsticos

a) Clnica.

b) Paraclnica.

En la prctica el diagnstico es clnico.

Complicaciones

Tromboflebitis, fascitis necrosante, abcesos subcutneos.

La erisipela agrava o causa linfedema que a su vez favorece la recidiva.

Tratamiento

En domicilio u hospital segn severidad.

ERISIPELA ATB DE ELECCIN ALTERNATIVA EN ALRGICOS

LEVE penicilina V 1.000 mg c/6 horas v/o, 10 das cefalosporina 1 G v/o (cefradina
cefalexina 500 mg c/6 horas, cefadroxil 1 g c/12 h)

eritromicina 500 mg c/6 h v/o

 claritromicina 500 mg c/12 h v/o

SEVERA, REBELDE o

INMUNODEPRIMIDO

penicilina G 2 millones UI c/4-6 h i/v hasta la apirexia, seguida por penicilina oral hasta
completar 10 das cefalosporina 1 gen. i/v (cefradina cefalexina cefazolina 1 g c/6 h)
vancomicina 1 g c/12 h i/v

Tratamientos asociados:

De la puerta de entrada: micosis interdigital, intertrigo, herida, etc.

Prevenir la tromboflebitis. Anticoagulacin si hay factores de riesgo para TVP.

Verificar si est vigente la vacuna antitetnica.

Evitar antiinflamatorios no esteroideos porque favorecen las complicaciones.

Profilaxis de las recurrencias

Corregir los factores predisponentes: insuficiencia circulatoria de miembros inferiores, control

de la diabetes, tratar micosis de pies.

Quimioprofilaxis de formas recidivantes: penicilina benzatnica i/m c/3-4 semanas o penicilina

V 1 milln U/d v/o por 6 a 12 meses, aunque el tiempo no est bien definido.

IMPETIGO

Frecuente en la infancia. Ms raro en el adulto, donde hay que buscar una dermatosis
subyacente (a menudo parasitaria). Favorecida por falta de higiene. Muy contagiosa. No deja
inmunidad por lo que frecuentemente recidiva.

Definicin

Dermo-epidermitis superficial microbiana producida por Streptococcus pyogenes y/o

Staphylococcus aureus.
Etiologa

Actualmente es ms frecuente la etiologa estafiloccica que la estreptoccica, aunque muchas

veces ambos grmenes se asocian.

Pilares diagnsticos

a) clnico

b) paraclnica. De poca utilidad prctica.

Tratamiento

Mejorar las condiciones de higiene de la piel (generales y locales).

Evitar maceracin, humedad y rascado de las lesiones.

Ducha diaria.

Lavado repetido de manos, cepillado de uas que deben mantenerse cortas.

Cambio frecuente de ropa interior.

a) local, nico tratamiento en las formas muy localizadas. Realizar varias veces al da en forma
sucesiva:

Lavado y descostrado de las lesiones. Reblandecer las costras con compresas hmedas o
aplicacin de vaselina.

Antisptico local: solucin de chlorhexidine o permanganato de potasio o sulfato de cobre.

Crema con cido fucdico o bacitracina o mupirocina.

En lo posible tapar la lesin para evitar auto y heteroinoculacin

Ropa interior de algodn y amplia para evitar el roce.

b) por va sistmica siempre, salvo formas muy localizadas. La antibioticoterapia precoz

suprime en 48 horas el riesgo de contagio y evita las complicaciones.

- cefalosporina de 1 G 500 mg c/6 h v/o, por 10 das.

- o amoxicilina/clav. 500/125 mg c/6 h v/o, por 10 das.

- o macrlido (eritromicina 500 mg c/6 h o claritromicina 500 mg c/12 h), por 10 das.

- tratamiento de la dermatosis subyacente

FOLICULITIS

Definicin y clnica

Infeccin del folculo piloso causada por Staphylococcus aureus

Buscar el estado de portador de Staphylococcus (en nariz, perin, axila, conducto auditivo,
cuero cabelludo, espacios interdigitales), en el enfermo y en quienes lo rodean.

Tratamiento

a) Local: igual que para fornculo.

b) Del estado de portador como se indica mas adelante.

FORUNCULO

Definicin

Foliculitis aguda profunda necrosante que involucra el aparato pilosebceo y compromete el

tejido celular subcutneo prximo.

El trmino de forunculosis se usa para fornculos mltiples, los que pueden evolucionar en un
solo empuje o en varios.

Etiologa

Staphylococcus aureus.

Pilares diagnsticos

a) clnico.

b) paraclnico. En caso de fornculo nico el diagnstico es clnico. De tratarse de una

forunculosis realizar estudio bacteriolgico, tanto del fornculo como en los sitios en que
habitualmente se alberga el germen. Realizar antibioticograma.

Diagnsticos diferenciales

Foliculitis, acn, hidrosadenitis, quiste epidrmico sobreinfectado.

Complicaciones

Bacteriemia, osteomielitis, endocarditis, estafilococcia maligna de cara (en fornculos de

localizacin mediofacial), sepsis.

Tratamiento

a) Local. Estn proscriptas las maniobras locales agresivas y quirrgicas.

En forma sucesiva se realiza:

Limpieza local con agua y jabn y antispticos suaves (permanganato de potasio 1/10.000,
sulfato de cobre, chlorhexidine)

Aplicaciones tpicas con polyvidona yodada.

Antibiticos locales: crema con cido fusdico o bacitracina o mupirocina.

Cubrir la lesin sin usar esparadrapo.

b) Medidas higinicas generales: ducha diaria, lavado repetido de manos y cepillado de uas,
uas cortas, cambio frecuente de la ropa interior que ser de algodn.

c) Antibioticoterapia por va general en determinadas situaciones:

localizacin mediofacial

forunculosis diseminada

comorbilidad: inmunodepresin, diabetes, cardiopata, insuficiencia renal.

reaccin inflamatoria importante

fiebre (en su presencia buscar difusin sistmica).

- Cefalosporina 1 G 500 mg c/6 horas v/o.

- alternativa: macrlidos o clindamicina v/o

Prevencin de las recurrencias

La forunculosis crnica es un problema de difcil solucin. Requiere tratamiento prolongado.

El tratamiento local de las zonas de portacin es lo esencial para prevenir las recadas.

Buscar el estado de portador en el enfermo y en quienes lo rodean .

Tatar los portadores. Cuidados higinicos generales. Lavado intranasal o de la zona que alberga
el germen con: agua, jabn y antispticos suaves. Aplicacin de crema de cido fusdico o
bacitracina o mupirocina. Repetir la operacin 2 veces diarias 10 das al mes, durante 6 a 12
meses.

Evitar o corregir los factores favorecedores: traumatismos locales, sustancias irritantes,

depilado, sudoracin, maceracin, falta de higiene, obesidad, diabetes, no usar corticoides
locales.

Cuando a pesar de las medidas locales no es posible erradica el estado de portador:

antibioticoterapia por va general: rifampicina 300 mg v/o c/12 h por 5 das o clindamicina
300mg c/12 h durante 10 das o fluoroquinolonas. Las curas cortas repetidas tienen el riesgo
de seleccionar cepas resistentes.

ANTRAX

El antrax ocurre en zonas donde la piel es inelstica y espesa (dorso, nuca, posterior de cuello).

Etiologa: Staphylococcus aureus

Tratamiento

a) Local. Igual que el fornculo.

b) general:

- Cefalosporina de 1 G 500 mg a 1 g c/6 h i/v o v/o. Alternativa: amoxicilina/clav.

HIDRADENITIS SUPURADA

Definicin y etiologa

Infeccin pigena recidivante de las glndulas sudorparas apocrinas debida en general a

Staphylococcus aureus. Se localizan en regin axilar.

Tratamiento

Compresas hmedas. Drenaje quirrgico cuando flucta.

- cefalosporina de 1 G 500 mg a 1 g c/6 h v/o por 7 a 10 das si hay sntomas generales.

Alternativa: amoxicilina/clav.

CELULITIS

Definicin

Es la infeccin difusa del tejido celular subcutneo y capa profunda de la dermis.

Factores de riesgo

Diabetes, enfermedad vascular perifrica, UDIV, obesidad, malnutricin.

Pilares diagnsticos

a) Clnica: A veces difcil de diferenciar de la erisipela.

Desde el punto de vista prctico interesa distinguir entre:

*) celulitis sin necrosis, que es de tratamiento mdico y

**) celulitis con necrosis, que requieren tratamiento quirrgico urgente. Compromete tejido
subcutneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de piel y tejidos subyacentes

b) Paraclnica. La investigacin microbiolgica es particularmente importante en casos graves:

Puncin subcutnea y aspiracin con aguja o biopsia de tejidos

Toma microbiolgica de la puerta de entrada

Hemocultivos (2).

Grmenes causales

Celulitis mdica (sin signos de necrosis)

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

En el diabtico con dficit circulatorio suelen asociarse los anaerobios

Celulitis necrosante (fascitis necrosante) estreptoccica

(primitiva) Streptococcus pyogenes

Fascitis necrosante sinergstica (post-quirrgica, post-traumtica, diabtico) flora mixta con

participacin de: anaerobios, Streptococcus pyogenes, enterobacterias, Staphylococcus
aureus. En pacientes en contacto con agua salada, considerar: Aeromona spp, Vibrio spp.

Tratamiento

En las formas necrosantes, graves, con tendencia a la diseminacin:

internacin del paciente,

rpido inicio de un plan antibitico por va i/v, guiado por el estudio bacteriolgico directo.

tratamiento quirrgico urgente. Se plantea cuando hay sospecha de necrosis por: zonas de
cianosis, decolamiento bulloso, equmosis o placas necrosadas, en un contexto de sindrome
toxi-infeccioso, o la peora de los signos locales y/o generales a pesar del tratamiento
antibitico.

PLAN EMPRICO INICIALEN ALERGICO

CELULITIS MEDICA

-aminopenicilina/IBL 1 g c/4-6 h i/v y luego v/o

-o cefalosporina 1 G 500 mg a 1 g i/v c/6 h y luego v/o

-o penicilina 2 M UI c/6 h i/v + FQ 400 mg c/12 h i/v

clindamicina 300 mg c/6 horas i/v y luego v/o

con o sin aminsido

CELULITIS NECROSANTE

ESTREPTOCOCICA

penicilina G 20 a 30 millones UI/d i/v en perfusin continua o fraccionada

ciruga urgente

clindamicina

FASCITIS NECROSANTE

SINERGISTICA

-ceftriaxona 2 g/d (o cefotaxime 4-6 g/d en 4 dosis i/v) + metronidazol + aminsido

-o imipenem

ciruga urgente

FQ + clindamicina

con o sin aminsido

El tratamiento emprico se inicia guiado por el Gram y se adapta segn la sensibilidad de las
bacterias aisladas de las tomas iniciales.

No indicar AINE por el riesgo de agravar la celulitis.

INFECCIONES DEL PIE DIABETICO

En el diabtico la infeccin del pie est favorecida por varios factores: alteraciones de
pequeos y grandes vasos, neuropata, traumatismos, mala higiene.

Etiologa
INFECCIONES DEL PIE DIABETICO: GERMENES

1) leve: no ponen en peligro la extremidad (superficiales, con celulitis poco extensa, ausencia
de isquemia significativa y de signos de toxicidad sistmica) El ms frecuente es S.aureus,
siguindole estreptococos facultativos. Poco frecuentes: bacilos gramnegativos y anaerobios.

2) grave: amenazan la extremidad (celulitis extensa, linfangitis, lceras profundas, isquemia

pronunciada, osteomielitis). Flora polimicrobiana: S.aureus, Streptococcus del grupo B,
Enterococcus sp, bacilos gramnegativos y anaerobios.

Pilares diagnsticos

a) clnicos. Las lesiones del pie diabtico se clasifican en diferentes grados teniendo en cuenta:
la profundidad de la lesin ulcerosa, la presencia o no de celulitis, el posible compromiso seo
y la existencia de signos generales de toxi-infeccin. En ello se basa la eleccin del plan
teraputico inicial.

b) paraclnicos.

Toma de material de la profundidad para estudio microbiolgico mediante hisopo o aspiracin

con aguja.

Radiografa de pies.

Hemocultivo (2), si hay sntomas de infeccin general.

Teraputica

Principios:

Para iniciar una antibioterapia por va sistmica se requiere una clara evidencia clnica de
signos de infeccin.

La sola presencia de microorganismos sin una clnica de proceso inflamatorio debe ser
considerada como colonizacin y solo requiere control evolutivo.

El hallazgo de gas en los tejidos orienta a infeccin por anaerobios o enterobacterias.

La existencia de signos de osteitis u osteomielitis con frecuencia se relaciona con infeccin por
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. y anaerobios.

Si la infeccin es grave es necesario internar al enfermo y tratarlo por va intravenosa.

En todas las situaciones el tratamiento est a cargo de un equipo mdico-quirrgico.

INFECCION del pie diabtico ATB de eleccin

leve (S.aureus, Streptococcus)

-aminopenicilina/IBL 500mg/IBL c/6 horas v/o por 2 sem.

-o cefalosporina 1 G 1 g c/6 horas v/o por 2 sem.

-o clindamicina 300 mg c/8 horas v/o por 2 sem.

grave (S.aureus, estreptococos del grupo B, Enterococcus spp, y bacilos gramnegativos,

anaerobios en asociacin.

-aminopenicilina/IBL 1.5 g c/6-8 h i/v + aminsido

-o cefalosporina 3 G (cefotaxime o ceftriaxona) i/v + aminsido + clindamicina 300 mg c/6 h

i/v

-ciprofloxacina + clindamicina (o metronidazol)

- imipenem 500 mg c/6 h i/v

Profilaxis

Cuidado del pie, evitar traumatismos, correcta higiene, zapato que no lastime.

Examen frecuente del pie por el paciente o el familiar y el mdico.

Diagnstico y tratamiento precoz de las lesiones.

INFECCIONES ASOCIADAS A MORDEDURAS

Valoracin inicial de la presencia de: fracturas seas, lesiones de tendones o articulaciones.

Agentes etiolgicos

Provienen de la flora de la cavidad oral del animal. Suelen ser infecciones polimicrobianas.
Los microorganismos ms frecuentes son Streptococcus spp. (en especial alfa hemolticos),
Pasteurella multocida, S. aureus y diversas especies de anaerobios (especies de Peptococcus,
Bacteroides, y Fusobacterium).

Diagnstico etiolgico

Estudio del exudado o tejido obtenido por biopsia. Slo este ltimo permite documentar la
presencia de anaerobios. Previo a la toma de la muestra es fundamental una correcta limpieza
con suero fisiolgico estril. El hisopo se enviar al laboratorio con medio de transporte.

El dato clnico es importante para la identificacin apropiada de P. multocida.

Tratamiento

Por un equipo mdico-quirrgico.

Antimicrobianos

Aminopenicilina/IBL. Alternativa en alrgicos a penicilina: clindamicina + cefalosporina de 1 o

2 G (o FQ) o imipenem.

Profilaxis

- control de la inmunizacin antitetnica.

- no existe consenso acerca del uso de antibiticos profilcticos en mordeduras no infectadas.

- la decisin respecto a la inmuno profilaxis de la rabia debe valorarse en funcin de la

presencia o no de la enfermedad en la regin geogrfica, el conocimiento o no del estado de
salud y vacunacin del animal y la naturaleza del ataque del animal (provocado o no).

ULCERAS DE DECUBITO

Definicin

Son lesiones ulceradas que se desarrollan en sitios declives y de apoyo, cuando el paciente
mantiene una inmovilizacin prolongada en cama.

No existe una definicin de lcera de decbito infectada aceptada en forma unnime.

Germenes frecuentemente aislados

El cultivo invariablemente muestra una flora mixta de bacterias aerobias y anaerobias pero no
distingue colonizacin de lcera complicada con infeccin. Los grmenes ms frecuentemente
aislados son: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli, Proteus spp, Pseudomonas
aeruginosa y Enterococcus spp., asi como anaerobios, en general distintas especies de
Bacteroides, Clostridium y Peptostreptococcus, etc.

Pilares diagnsticos

a) Clnico

Importante determinar si est o no complicada con: celulitis, osteomielitis de vecindad,

tromboflebitis sptica y/o bacteriemia. Se estima que un porcentaje no despreciable de
lceras de decbito que no curan estn complicadas con osteomielitis.

b) Paraclnico

Como la superficie de la lesin suele estar colonizada con diversas especies bacterianas las
tomas deben ser tomadas de la profundidad.

Los mtodos de eleccin son la biopsia y la puncin aspirativa previa inyecin de 1 o 2 cc de

suero fisiolgico estril.

En caso de no disponer de otra tcnica, previo a la toma del exudado se debe realizar una
exahustiva limpieza de la lesin con suero fisiolgico estril y luego con hisopo se frota
enrgicamente la base de la lesin. La muestra se enva al laboratorio con un medio de
transporte (por ejemplo Stuart).

Principios de tratamiento

Mejorar las condiciones generales del paciente (corregir los trastornos metablicos, mejorar el
estado nutricional, oxigenacin, etc.)

Lavados frecuentes con abundante suero para barrer secreciones y grmenes

Eliminacin de tejidos necrosados.

Cambiar frecuentemente la posicin del paciente.

La decisin de usar antibiticos depende de los hallazgos clnicos: celulitis, osteomielitis,

sepsis. El diagnstico de osteomielitis es difcil y requiere biopsia de hueso ya que el
centellograma y la radiografa pueden dar resultados falsos positivos.

La colonizacin de la scara con bacterias patgenas no es indicacin de administrar

antibiticos a menos que haya signos de infeccin de los tejidos.
En caso de sepsis se empear clindamicina o metronidazol contra anaerobios. Clindamicina
tambin es activa contra Staphylococcus spp. Una cefalosporina de 3 G es activa contra
bacilos gramnegativos, en forma similar a los aminoglucsidos. Una alternativa es imipenem
en monoterapia.

Profilaxis

Es lo ms importante ya que una vez establecida la lesin su curacin es difcil.

Cambios de posicin frecuentes, en los pacientes inmovilizados

Mejorar el estado nutricional

Corregir los factores de riesgo para desarrollar estas lesiones: diabetes, hipoalbuminemia,
neuropata, dficiciencias sensoriales, isquemia, apoyo, etc..