~ERTEX REVISTA ARGENTINADE PSIQUIATRIA
26
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VERTEX VOL. VII N9 25, SETIEMBRE- OC11JBRE- NOVIEMBRE 1996
Todos los derechos reservados. O Copyright by POLF.MOSS.A.
Vtttex, ~.sta Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Potemos, Sociedad Annima.
Este nmero de Venu se llustr con obras de artistas argentinos Includas en el hbro "Dei Pop-art a la nueva
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Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin prevo consentimientode su F.ditor
Responsable. Los articules firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesaria
mente la opinn de la revista y son de exclusiva responsabilidadde sus autores
 Volumen VII - N2 26 - Diciembre 1995 - Enero - Febrero 1996

SUMARIO REVISTA DE EXPDUENCIAS CUNICAS Y NEUROCIENCIAS

"Psiconeuroinmunoendocrinologa y
Campo Psicosomtico", Eisa Wolfberg pg.245
"Desempleo y enfermedad",Julio C. Villena Aragn pg. 250
"Psicofrmacosy embarazo", Marcelo Beraza pg.253

DOSSIER
ENLACES, PSJQ.UlATRIA-PslCOANAUSIS-SALUD MENTAL
Entrevista a R. Horado Etchegoyen y
jacques-Alain Miller, por J. C. Stagnaro y D. Wintrebert pg. 260
El Psicoanlisis en Ja enseanza de
Salud Mental en la Facultad de Medicina, L. Rcn pg. 275
Investigacin de resultados en psicoterapia
y psicosomtica, H. Kordy y H. Kaechele pg.280
El psicoanalista, el mbito de las Instituciones
de Salud Mental y sus reglas, E. Laurent pg.289
Presencia de las ideas psicoanalticas en la
prctica hospitalaria en Salud Mental en
la ciudad de Bs. Aires.
Comentariossobre un estudio R. Epstein pg. 296

EL RESCATE Y LA MEMORIA
Posiciones pg. 302

CONFRONTACIONES
Sobre el Trastorno Bipolar, l. Elenitza y S. Giordano pg. 312
Los inicios de FUBIPA, A. Lagomarsino pg. 317

LECTURAS Y SEALES
"Lecturas" pg. 319
"Seales" pg. 320
 ERTE
RE\"ISl\ ARGENTINADE PSIQUIATRIA
26
EDITORIAL a edicitin cientificu tiene sus reglas propias.
Cuando t hace de. de In periferia del sistema
de proauccn cultural mundial est muchas
veces uieta a otiaar como eco, mero recept
culo, de lo producido en otras latitudes ms
influyentes. El poder tiene sus reglas que no
se pueden violentar fcilmente. Se dice que
estamos en proceso de globalizacin y hay muchas evidencias
que nos conducen a aceptar tal aserto. Pero eso no significa que
este nuevo ordenamiento est estructurado de tal manera que
cada punto del "planeta cultural" resulte equipotencia sobre
tocios los dems. Ms bien se tienden una uniforrnizacin en la
globatzacn, con una zona de la esfera, no casualmente al
norte, cue oficia como productora de ideas y consumidora de re
cursos en un grado i11fimtame11te mayor que la parte opuesta,
110 casualmente, ubicada al sur.
En algunas ocasiones esta montona mecnica de la domi
nacin falla y es posible generar hechos originales en nuestra
parte del mundo, El encuentro de R. H. Etchegoyen y /.A. Mi
ller realizado a partir de una iniciativa de Vertex y el registro
del dilugo que comenzaron a tener y que publicarnos en el
Dossier de este nmero, constituye una de esas primicias que
norrnulmente nos llegan de otros lados y que huy podemos ofre
cer desde Buenos Aires a la comunidad internaciona, Nu es
exagerado calificar ese encuentro como histrico, no slo por las
resonancias e11 vista al pasado la controversia que sostuvo fac
ques Lacan con la IPA si110, y mucho ms importante a nues
tro parecer, por su proyeccin futura. Las consecuencias, para
nuestra especialidad, del acontecer e11 el campo del Psicoanli
-.fa tienen la mayscula importancia que todos conocemos. Y fa
exploracin ele la interfase de la Psiquiatra con el mismo es
preocupacin permanente de nuestra Reaccin e

/. C. Stagnaro D. Wintrebert

..
 REGLAMENTO
DE PUBLICACIONES

1) Los artculos deben enviarse a la redaccin: VERTEX. Callao 157 P. B. "C" (1022) Buenos Aires, Argentina.
2) Los artculos que se enven deben ser inditos, redactados en castellano y escritos a mquina, o de ser posible,
presentados en diskette (en xcroso Word o Word para Macintosh 5 .. 1) acompaado de su respectiva copia en
papel por triplicado. El ttulo debe ser breve y preciso. Los originales incluirn apellido y nombre del/los au-
tor/es, ttulos profesionales, funciones institucionales en el caso de tenerlas, drecctn postal y telfono. Deber
acompaarse en hoja aparte de 4 6 5 palabras clave y un resumen en castellano y otro en ingls que no exce-
dan 150 palabras cada uno. EJ texto total del artculo deber abarcar un mximo de 12 a 15 pginas tamao
carta, dactilografiadas a doble espacio a razn de 28 lineas por pgina. lo cual equivale aproximadamamente a
1620 caracteres por pgina.
3) Las referencias bibliogrficas se ordenarn por orden afabtco al final del trabajo, luego se numerarn en
orden creciente y el nmero que corresponde a cada una de ellas ser incluido en el correspondiente lugar del
texto. Ej.:
Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jvenes(4) fue revisado por autores posteriores(l).
Bibliografa: l. Adams, J .....
4. De Lpez, P., ...
a) Cuando se trate de artculos de publicaciones peridicas: apellido e iniciales de los nombres del autor, ttulo
del artculo, nombre de la publicacin en que apareci, ao, volumen. nmero. pgina inicial y terminal del
artculo.
b) Cuando se trate de libros: apellido e iniciales de los nombres del autor, titulo del libro, dudad de edlcn.ed-
tor y ao de aparicin de la edicin.
4) Las notas explicativas al pie de pgina se sealarn en el texto con asterisco y se entregarn en pgina suple-
mentaria inmediatamente a la pgina del texto a que se refiere la nota.
5) Grficos y tablas se presentarn aparte. con su respectivo texto, cuidadosamente numerados y en forma tal que
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acuerdo de la redaccin.
 revista de
experiencias
clnicas y ne rociencias

Psiconeuroinlllunoendocrinologa
y Campo Pscosorntico
Elsa Wolfberg Mdica. Especialista en Psiquiatra. Miembro de APSA. Miembro Titularen funcin didctica de la As<>ciaci11 Psi
coanaltica Argentina. Miembro del Equipo Interdisciplnatio de Autainnumidad, del Hospital"/. A. Fernndez".
Lnfi1111r 2991 13 C, (1425} Capital Federal Tel. 8045701

E
l enfoque Psrcosomtco (PS) curso en este momento en todo el es la salud y la enfermedad del suje-
en relacin a las investigacio- mundo. to humano a las que hubo que par-
nes en Psiconeuroinmunoen- De ms est decir que aunque la celar para estudiarlas.
docnologa (PNIE)(l, 3, 4), ambos psquatra y disciplinas psi se ocu-
territorios de frontera, viven en los pan de la mente y el sistema nervio-
bordes de la medicina, de la psquia- so, y la medicina del cuerpo y sus El cuerpo,
ma, del psicoanlisis, de la filosofa sustancias, ambas -no olvidemos- distintas representaciones
y de mltiples investigaciones en son aspectos de un solo hecho que
La medcna no se remiti a lo
largo de la historia a un nico mo-
Resumen delo del cuerpo; hubo diversas me-
Tras recorrer someramentelas representaciones variables que Ja Medicina ha teni- dicinas porque la representacin
do del cuerpo y los mecanismos de enfermar y curar, se describe el cuerpo de la Me-
dicina post moderna como lugar de la experiencia significativa vista en una dimen- del cuerpo es una construccin his-
sin bopsicosocal. El articulador es la Pslconeuroinmunocnclocrlnologa {PNTE) trica en continua evolucin(13).
que conecta los distintossistemas entre s y con el medio. Se presentan distintostra- En efecto, Foucault sugiri que la
bajos de correlacin pslcosomtlca y se subraya el valor de ta esperanza y la deses- historia de la medicina se hara ms
peran.za en la eclosin y/o evolucin de las enfermedades. inteligible si se siguiera la lgica de
Palabras Clave: Correlacin pslcosomtica- Enfoque biopsicosocial - Estrs y las distintas conceptualizaciones
trauma - Vulnerabilidad - Desesperanza. del cuerpo, la cual ofrece corres-
PSYCHOSOMATIC AREA AND PSYCHONEUROJNMMUNOENDOCRINOLOGY
pondencias con las conceptualza-
Sununary clones de la enfermedad y de la cu-
Following an outline of the varlous theores held by Medicine of the body and tll- ra, siempre en cambio.
ness and healing mechanisms. the body, in terms of post modcrn Medicine, is des- Sin duda que la nocin del cuer-
crlbed as the area of significant experence, considered wilhin a bopsycbosocal po en la Edad Media, medicina clsi
range. Psycboneuroinmmunoendocrinologyis the artculator connectng thc df- ca, construccin abstracta acorde a
ferent systems both to the environment and to each other. Severa! studes of psy-
cbosomatic correlaton .JOd the mportance of hope and despatr at the outbreak an-
una nomenclatura y no al cuerpo
d/or dunng the deveopmentof a dsease are presented concreto, cuerpo de humores y dis-
Key Words: Psychosomatc correlanon - B1opsycbosocialfocus - Stress and trau- posiciones, es diferente del cuerpo
ma - Vulnerabllity factors - Despair del S. XVlII de la poca moderna tem
prana, donde la medicina ya se plan-
CHAMT' PSYCHOSOM.A TIQUE ET PSYCHO!llWROl:MMU~OE."'tDOCRINOLOGIE tea como ciencia emprica que exa-
Rsum mina los cuerpos concretos e indivi-
Aprs un bref parCOUIS a travers lt..'S d1ffrentes representattonsque la medeone a
eues du corps et des rncanismes de l'd051on de la malade et de la gurson, on duales. Tambin es diferente en la
dcrit le corps de la mdecine post-modemecemme le heu de 1 exprence sgn- modernidad tarda, donde la medici-
catve dans une dtrnenston bc-psycho-secale lJaruculateur en est La na es mecnica y hay que arreglar el
rsychoneurotmmunoendocrinologie(PNIE) communlquant1~ dit:trents syste- rgano que falla en un cuerpo pen-
mes entre eux et avec le milleu. l.'auteur presente des trava ux de corrtaton psy- sado como una mquina compleja.
chosomatlqueo l'on voit la valeur de l'espob et du descspofr Jouant son role dans En la medicina postmoderna, de
le dbut et/ou dans l'volutlon des malad es.
Mots Ci: Cor~latlon psychosornatque - Approchc blo-ps-chosodale - Stress et lo que se habla es del cuerpo como
trauma - Vulnerabillt- Dsespotr. el lugar de la experiencia significa-
 246 Eisa Woljberg
tiva, inserto en un medio, por lo
cual se tiende a construir una no-
cin biopsicosocial integrada de la
salud y ta enfermedad, ms que el
concepto de unidad de causacin.
Se habla en ta medicina moderna
tarda, de un cuerpo como un siste-
ma autoregulado y a la vez insepa-
rable de un mundo ms amplio en
interaccin continua y psicolgica-
mente mediatizado por las condi-
ciones sociales, culturales, histri-
cas y ambientales. Ya en ta post-
modernidad se intenta una inte-
gracin sistmica y se investiga la
lgica de los procesos endcrinos e
inmunolgicos, para entender el
cuerpo en todas sus dimensiones.
La progresiva comprensin del
sistema endcrino puso en marcha
un proceso de desdibujarnienta de la
distincin entre lo interno: ho-
meostass (Cannon) y lo externo:
adaptacin (Selye). Se describi que
la secrecin de las glndulas end-
crinas vara en respuesta a influen-
cias "externas", mediatizadas por el
sistema nervioso(S). Tambin se
describieron los neuropptidos, que
son protenas que comunican siste-
mas del cuerpo y son producidos en
el sistema nervioso. Se los considera
como una red pscosorntca: no s-
lo hay receptores de neuroppudos
en el cerebro -especalmente en la
zona de mediacin de las emocio-
nes- sino tambin en otras zonas
del cuerpo sensibles a reacciones
emocionales: intestino y clulas
mviles del sistema inmune que
son responsables de la resistencia
frente a las infecciones virales y bac-
terianas, y tambin de la elimina-
cin de las clulas cancerosas.
El estudio de los neuropptidos
ayuda a pensar el modelo de inte-
gracin sistmica del cuerpo, el cual
induce a concebir que todas las en
[etmedades sin excepcin, incluyendo
las enfermedades mentales, debieran
considerarse como psicosomticas.
Variables sociales
que operan sobre el cuerpo
Al pensar el cuerpo como enti-
dad interconectada con las influen-
cias culturales, se debe considerar el
efecto sobre el equilibrio somarop-
squico, de la rpida mutacin de
los valores de nuestra sociedad: aho-
rratvdad, obedencta y modestia,
promovidos antao, versus oportu-
nismo y consumismo. lealtad wrnts
cambios de Identidad acordes a con-
veniencias; sobreexigencias por la
competencia en un medio de alto
desempleo, activacin de una cada
vez mayor escisin cuerpo-mente
por la promocin de la operatividad
por un lado y el culto del cuerpo es-
ttico por el otro, etc.
Estos cambios veloces derivan
en la dominancia en la escena so-
cial de nuevas adaptaciones huma-
nas con otros desarrollos, que lle-
van a formular en los mrgenes de
la psiquiatra dinmica y el psicoa-
nlisis aquello que falta: el vaco, la
desmentalizacin, el pensamiento
operatorio, la alexitimia, la clnica
de lo negativo. la depresin esen-
cial, todas nociones ltimamente
vinculadas a la vulnerabilidad so-
mtica El cuerpo ele ta PJ\JE es un
cuerpo atravesado por las variables
bopsicosocalest 1 O)
Investigaciones sobre la correla-
cin Psicosomtica-PNIE
Hay gran cantidad de trabajos
que abundan en el tema. Realizados
en prestigiosos centros y aunque
dispares en su metodologa y sus
mtodos de medicin psicolgica,
siguen sin embargo una tendencia
que tiende a mostrar correlaciones,
sin prejuzgar sobre relaciones cau-
sa-efecto(6, 19). Estas correlaciones
se piensan entre el comienzo y/o
descompensacin de las enferme-
dades clsicas (cncer, infartp, au-
toinmunes), y
las prdidas recientes y/o de-
presiones,
la incapacidad para elaborar
duelos,
las caractersticas de sobrea-
daptacn o severas dependencias
hacia el objeto perdido, sea perso-
na, meta, lugar, etc.,
la carencia de una trama de sos-
tn.
Una parte de los trabajos pivotea
sobre la intensidad del llamado dis-
trs, entendindolo como causante
externo y agudo de una desorgani-
zacin PS, equivalente a trauma
(14); otros no subrayan el suceso
sino las caractersticas psquicas del
sujeto afectado, y su "minusvala"
para soportar prdidas o crisis, que
tal vez no sean tan intensas, pero a
lasque ese su jeto no bien equipado
psquicamente se muestra suscepti-
ble. Tambin cuenta mucho en ese
eje resistencia/susceptibilidad a Ja
enfermedad la trama de sostn ra-
miliar y social, la llamada psicoso
mtica, en la que se encuentran la
medicina y las disciplinas psi con la
PNIE como articulador.
Veamos algunos trabajos de co-
rrelacin En 1926 la Ora Elida
Evans(7), discpula de Jung escri-
bi "Un estudio psicoanattttco del
cncer", basado en el anlisis de 100
pacientes con cncer y concluy
que lo que teman en comn era ha-
ber perdido una importante rela-
cin Esas personas haban sosteni-
do su identidad sobre una sola per-
sona o rol. mas que sobre el desa-
rrollo de su personalidad
Cuando ese objeto se pierde, el
sujeto no lo resste puesto que ha-
ba antepuesto las necesidades del
mismo a las propias. Vemos ya una
clara alusin a la dependencia, in-
discriminacin, sobreadaptadn y
la vulnerabilidad en que ese tipo de
vnculo deja a un sujeto frente a
una prdida; no puede hacer el
duelo, entonces, enferma.
Entre las dcadas del '50 y '70,
Lawrence Le Shan(IZ), un psiclo-
go clnico y experimental, tras estu-
diar a 500 pacientes con cncer co-
munica que:
l. son personas con dificultades
en sus relaciones interpersonales
que vivieron en el aislamiento y la
desesperanza en su juventud,
2. hacen en su adultez un vncu-
lo intenso con una persona que de-
viene el centro de sus vidas,
3. ese vinculo se pierde y aparece
la desesperanza,
4. no la manifiestan, siguen vi-
viendo, trabajando, pero sin senti-
do para ellos.
Entre 6 meses y 8 aos despus,
en el 76% de pacientes con esta his-
toria aparece un cncer terminal,
mientras que en el grupo testigo de
no cancerosos, slo el 10% tuvo
una historia semejante.
Carl Simonton(l6), un onclogo
estadounidense, sin dejar de adver-
tir los mltiples factores que contri-
buyen a enfermar: agentes externos,
genticos, dieta, radiaciones, etc.,
tambin intenta esclarecer la condi-
cin psquica de los sujetos eo el
momento de la vida en que se enfer-
man. Advirti que el estrs se vuelve
dramtico y patgeno cuando
l. el sujeto tuvostuadenes trau-
mticas en su niez; peleas con los
padres, maltrato e e esto le resta
al mdvduo en la adu tez posibili-
dades de manejar C1trCs,.
 v
CalUl?Q PsjcOSQmtico Psicone11rojnm11rwe11doccjno1Qgfa 24.7

2. estrs intenso luego pw e em- Tabla 1

plo: muerte de un en ~ Medicin del estrs
3. no saber mane arse con ese Escala de Readaptacin Social de HolmesRahe
problema,
4. vtvencas dedesampam deses- Acontecimiento Valor numrico
peranza, la muerte le es seeretamen- Muerte de un cnyuge 100
te una solucn, Esto no causa el Divorcio 73
cncer, permite su desarrollo al in- Separacin 65
crementarse la tnmunodectencta Prisin 63
(disminucin ~"K) que lo pnva de Muerte de un pariente cercano 63
luchar contra las chilas cancerosas. Lesin o enfermedad personal 53
Es sabido que en algun momen- Casamiento 50
to de la vida todos podemos produ- Despido del trabajo 47
cir clulas cancerosas, pero nuestro Reconciliacin matrimonial 45
sistema inmunitario las destruye. Jubilacin 45
Si ste est deficitario cosa que est Cambio en la salud de un pariente 44
demostrado que ocurre en las de- Embarazo 40
presiones, las clulas cancerosas Dificultades sexuales 39
pueden reproducirse sin control. Apego a la familia 39
A fines de los 'SO en Hungra y Readaptacin del negocio 39
Rusia se hicieron investigaciones Cambio del estatus financiero 38
sobre la base del hallazgo del po- Muerte de una amigo ntimo 37
tencial inmunitario del hipotla- Cambio de trabajo (a uno diferente) 36
mo. Al lesonarlo hubo cambios en Cambio en el nmero de discusiones matrimoniales 35
las reacciones inmunitarias. En Ca- Hipoteca o prestamo mayor de 10.000 dlares 31
lifornia, Solomon ampli esos tra- Termnaoon de la n4>0teca o prstamo 30
bajos y hoy se sabe que hay una co- Cambio de responsabilidad en el trabajo 29
nexin recproca entre el cerebro Hio o h1a que se va del hogar 29
et timo, el bazo, los ganglios lnfn- Problemas con parientes polticos 29
cos y la mdula sea a travs de iner- Logros personales sobresalientes 28
vaciones y de medios humorales. Cnyuge que empieza o deja el trabajo 29
En la mitad de la dcada del 60 Empezar o terminar la escuela 26
luego de mltiples trabajos sobre es- Cambio de las condiciones de vida 25
trs y dstrs -conceptos homologa- Revisin de los hbitos personales 24
bles a la nocin de trauma psquico Problemas con el jefe 23
con sus correlatos corporales- Hol- Cambio de horario o condiciones de trabajo 20
mes y Rahe confeccionaron la Escala Cambio del lugar de residencia 20
de Readaptacin Social, despus de Cambio de escuela 20
investigar SOOO personas, cuyo pun- Cambio de hbitos de recreacin 19
to ms alto de ponderacin de estrs Cambio de actividades religiosas 19
fue la prdida del cnyuge. Asignan Cambio de actividades sociales 18
un punta je a cada situacin de las 43 Hipoteca o prstamo menor de 10.000 dlares 17
experiencias comunes que enume- Cambio de hbitos referentes al sueo 16
ran: una infraccin menor a la ley Cambio en el nmero de reuniones familiares 15
lleva 11 puntos, el otro extremo, Cambio de hbitos alimentaos 15
100. Esta fue una de Las primeras me- Vacaciones 13
diciones cientficas para considerar poca de Navidad 12
cualquier cambio, como productor Infraccin menor a la ley 11
de estrs, y destacar que la adapta-
cin a un acontecimiento puede
producirlo. Aplicaron la escala a m- que haban enviudado reciente- tras haber seguido el estado de salud
dicos. pacientes cardacos, estudian- mente, y tambin un grupo testigo de4448 viudos de SS aos y ms, du-
de 26 personas que no haban teni- rante 9 aos de viudez, notaron que
tes \ personal naval (fabla I).
El ..;9 de las personas con ms do esa perdida en los ltimos 2 aos. haba una tasa ms alta de muertes a
de 300 puntos enfermaba en un El primer grupo, entre la segunda y Los 6 meses de perder sus esposas, la
sexta semana tras la prdida, tuvo mayora de ellos por fallas cardiacas.
lapso de 12 meses, mientras que s-
lo el de los que tenan menos de una significativa dtsmnucin de la Llamaron al estudio broken heart. El
funcin de los lmfocitos. corolario es que altos grados de es-
200 pumes enfermaban.
Tambin investigadores de la trs emocional aumentan la suscep-
isla escala llene sus Limitacio-
nes la cacin individual, la NASA demostraron la disminucin tibilidad a enfermarse, sea por hipe-
de los lin foctos al regreso de los a e- ractivacin simptica, sea por agota-
persena dad previa. la memoria,
ro navegantes, luego del estrs del miento del sistema inmune, llevan-
pe; as es un indicador.
En 1 -- \ Bathrop(2), de la viaje espacial. do a un disbalance hormonal que a
En 1960 un grupo de investigado- su vez puede aumentar la produc-
U ~ de\-.a.es. Australia, es-
res de la Tavisto Ctlnic de Londres, cin de clulas anormales y dism-
..ua.u:u'"'"'penanas enrre 25 y 6S aos
VERTEX Rev. Arg. de Psrquiat. 1996, Vol. Vil
248 Eisa Woljberg
nuir la capacidad de destruirlas (eje
lpot.lamo-hipfiso-adrenal).
Es significativo que la respuesta
al estrs sea altamente individual;
depende de con qu recursos el suje-
to procesa psquica y emocional-
mente el hecho. Desde el psicoan-
lisis hay un grupo de trabajos que
ponen el acento en Ja desesperanza,
el darse por vencido, por ejemplo
los de Schmale y lker (en 1964)
(15}que describen que el 73% de las
mujeres con personalidad desespe-
ranzada, predispuestas a tener cn-
cer de cuello de tero, lo contraje-
ron en el trmino de 6 meses. No
vean solucin al conflicto que pa-
decan. Evidentemente la desespe-
ranza forma parte de la depresin, y
se corresponde con la representa-
cin que el sujeto hace de si y de no
poder valerse sin el objeto. Por otro
lado est la postura de Ja Escuela Psi-
cosom rica de Pars(ll) que hace
hincapi en la patologa del dficit:
pca capacidad para fantasear y re-
presentarse los conflictos, expresar
tos afectos, mantener investirnien-
tos, ligar la angustia; la idea es que la
integridad de los funcionamientos
psicoemocionales protege al soma.
Desde este marco conceptual se rea-
liza en 1990 un trabajo a doble cie-
go, sobre una poblacin de mujeres
que consultan por un "bulto" en La
mama cuya benlgnidad o maligni-
dad ignoran. Se les hace una entre-
vista psicolgica antes de la anato-
ma patolgica y de las 77 mujeres,
19 resultan tener ndulos malignos
lo cual coincide en un 95% con la
prediccin de ta entrevista psicol-
gica, que resalta que el grupo de rna-
yor riesgo de malignidad tena an-
gustia difusa, sin ligar; duelos re-
cientes sin resolver que pueden de-
rivar en depresin; escasa mentali-
zacin y excesiva autoestima.
La evolucin de los cnceres de
mama est influida por factores
hormonales, los cuales es sabido
que se regulan por mecanismos psi-
colgicos(l7).
Todos estamos expuestos a trau-
mas afectivos: cuando se elabora
una prdida, por ejemplo, es nece-
sario calmar el dolor y el vaco me-
dian te la elaboracin menta] y el
sostn emocional. Al no contar con
instrumentos procesadores, el suje-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquat. 1996, Vol. VIl
to se encuentra con algo oo pensa-
ble que lo desorganiza y sigue otro
camino: el accionar o el sornatizar.
Vemos en este recorrido de plu-
ralismo terico que diferentes au-
tores rondan los dficits de vitali-
dad, que bajo formas de depresin
de tono menor, diferentes a las cl-
sicas pero tambin articuladas con
stas, muestran a un sujeto empo-
brecido en su capacidad desean te y
elaborativa. Todos confluyen en la
afirmacin de que as el sujeto se
vuelve ms vulnerable a la enfer-
medad corporal antes o durante esa
prdida de vitalidad que coincide
con la prdida de la esperanza de
ser querido o reconocido, o de re-
solver un confcto. Y tal vez con la
prdida de los eslabones mismos
con que construir esa esperanzo
El eje esperanza/desesperanza,
un indicador de vulnerabilidad
somtica
Este es un indicador importante
para los psiclogos y los mdicos, y
puebla cada vez ms los trabajos de
riesgo. Recientemente se ha publi-
cado un trabajo(8) rigurosamente
estructurado sobre 2428 casos de
hombres de edad mediana segui-
dos durante seis aos.
EJ trabajo se hizo en colabora-
cin entre mdicos del Departa-
mento de Salud de California, Ber-
keley, EE.UU. y el Instituto de Sa-
lud Pblica de Helsinki, Finlandia.
El ttulo es: "Desesperanza y riesgo
de mortalidad, su incidencia en el
infarto de miocardio y cncer".
Describen que hombres desespe-
ranzados en grados moderados e
intensos presentaban un incre-
mentado riesgo inespecco de to-
do tipo. Adems. los hombres alta-
mente desesperanzados tenan tres
veces mayor riesgo de morir por
violencia o injuria que el grupo
control. La mayor desesperanza
predice infarto de miocardio v la
moderada est asociada a cancer.
Termina afirmando que Ja desespe-
ranza (medida a escalas estandari-
zadas) es un fuerte predctor ne de-
senlaces adversos ndependente-
mente de la depresin } los tradi-
cionales factores de nesgo
El modeto opuesto lodaelplace-
bo(l8), elemento que transporta la
esperanza de curacin merosos
estudios a doble et~ deterrn nan
que entre el 35%\ el - deJ valor

analgsico de los medicamentos
son debidos al efecto placebo.
El placebo activa creencias y ex-
pectatvas, que acuvan a su vez los
mecanismos de autocuracin del
psique-soma o se limita al dolor,
abarca innumerables enfermeda-
des somtcas que se alivian. Tarn-
bn en psicoterapia la sugestin,
que forma parte de Ja transferencia,
al lado de la rememoracin y la re-
peticin es un elemento en la cura.
En rigor el efecto placebo es un
elemento en toda situacin clnica
(lo tnctchoos 59% de valor place-
bo en 93 estudios revisados por
Beck en 1914, el Litio 62%). El pla-
cebo supone una comunicacin
mente-cuerpo automtica y parece
ser que hay un 55 de respuesta
placebo en todos los procedmien-
tos de curaon. Hasta la mayorpar-
te de las notables tcnicas de cura-
an por vsualzactn que se estn
desarrollando al margen de: la me-
diana invitan al pacenre a inven-
tar su propio placebo(!).
La sustancia inerte del placebo
transporta en un campo de sgn-
cacrones contenidos preciosos del
vnculo transferencial(9), y opera!
En toda relacin teraputica
ha) l. sugestin, 2. alivio de la an-
Sledad 3 esperanza: estructurados
por creencias culturales y mdicas
el metodo teraputico.
fl placebo puede tener un valor
treo como se ve en las expe-
ncnaas de vud investigadas por el
tmOJc~Cannonen 1957. Los prac-
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Everson, S.A., Goldh.1fg. O Kaplan, G. A.,
Cams10 Psicvsomatico
ticantes del vud fallecan por mie-
do al mandato del brujo, debido a
una prolongada exposicin a una si-
tuacin de estrs (por estar bajo he-
chizo del brujo) que generaba una
sobreactvacin del sistema nervio-
so simptico. En nuestra sociedad,
una investigacin sobre muerte s-
bita (Evans, J 971) lleg a la conclu-
sin de adscribir la muerte a un rpl-
do cambio entre efectos simpticos
y parasimpticos durante estrs psi-
colgico, y Evans describi que ese
patrn de emergencia biolgica era
fatal en personas que no podan sos-
tenerse y haban perdido Ja esperan-
za de cambio o avuda de alguna
fuente. No es algo diferente a la de-
sesperanza de Marta, mujer de 35
afies, a Ja que cuando interna a su
hiito de 6 aos por cncer de cere-
bro le aparece smultneamente un
prurito irrefrenable. A Marta se le
diagnostic una vasculitis autoin-
mune ron urtcana, y ella deca que
senta desapego frente a todas sus
cosas desde que muri su hijito.
Desdela fecha en que lo perdi su
rnonvacin e apago. VMa. traba-
jaba, pero sin deseos ni proyectos.
Enterr su vitalidad con su hiuto?
La convirti en una disregulacin
inmunitaria? El dolor psquico su-
fri una transduccin va eje hipo-
tlamo-hipfiso-adrenal? Quin sa-
be cmo, lo cierto es que su desespe-
ranza desactiv todos los medica-
mentos y no evolucion bien. Un
mes ms tarde falleci sobre la tum-
ba del hijo, sbitamente.
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factores psicolgicos}' el nesgo de cncer
de pecho en un estudio con casos de con-
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13 Levn. D.M., Solomon, G. F., "lhc dis-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 19%, Vol. VII
v Ps1co11e11roi11m1111oc11docriuolo1(1a 249
Lo opuesto le pas a Mariel, una
paciente con artritis reurnatoidea
incipiente a sus 18 aos que cuan-
do, terapia mediante, pudo salir de
su parentalidad invertida (cumpla
el rol de progenitora de sus herma-
nos menores) y su sobreadaptacin,
recuper la esperanza de una ado-
lescencia ms despreocupada y sus
dolores articulares se disiparon sin
recidivas ya desde hace tres aos.
De ah que los indicadores de vul-
nerabilidad psquica que las discipli-
nas "psi" pueden describir y que
afectan la evolucin clnica de las
enfermedades, podran ser aprove-
chados como predctores por la me-
dicina, por su carcter preventivo.
Tal vez Hpcrates sonreira com-
placido si por ejemplo en un pacien-
te con artritis reumatoidea al lado de
los criterios diagnsticos ARA
(Asociacin Americana de Reuma-
tologa) -la inflamacin, la ertrose-
dimentacin elevada, el test de Rose
Ragan+, etc.- tambin se describiera
si padece de depresin, si tiene an-
gustia difusa, si tiene pobreza de ex-
presin de sus pensamientos y afec-
tos, si tiene o carece de trama de sos-
tn y s1 tiene esperanzas y proyectos,
y ms sonreira an si esos sntomas
tambin tuvieran prescripto ser ali-
viados nvartablernenteja
Nota: La conocida frase
"Cuando hay vida hay esperanza",
es pasible de ser revertida:
"Cuando /Jay esperanza /Jay vida".
cursive Iormatton of the body In the his-
tory of Medicine"./. Med. Pililos. (Nether-
lands), oct. 1990, 15(5):515-5:i7
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coanallsts" S111op~is. ~ 29:4 7 -53, 1995
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19 Wolfbcrg E., Yufora P., Remondlno G.,
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m.lllca de un grupo de trabajo con pa-
c1entesautoinmune,. Premio Blega Cla
,.,..~ r11 Psima11 yMed., 1993, N 5'.88-lnl.
 Desempleo y enfermedad
julio C. Villena Aragn Psiquiatra, Psicoanalista. /efe del Serv. de Salud Mental del Instituto de Investigaciones Mdicas A. to
nari y Prof. Ad1111to del Depto. de Salud mental, Fac. de Medicina, UBA. Pro(. Titular de Cllnica de
Adultos, Univ. de Be/grano. Director del Instituto de Psicoanlisis Contemporneo de Bs. As. Arenales
3854, P.B., #B". 142.'i, 811e11os Aires. Tel/((I)(: 8314924

Desempleo y enfermedad to en la salud de la poblacin, (IDIM), perteneciente a la Facultad

comunicamos los hallazgos preli- de Medicina de la U.B.A.

e
minares de una investigacin que Es incuestionable que el estrs
onsiderando la importancia estamos realizando en el servicio psicosocial afecta la salud en todos
del tema de desempleo, su ac- de Salud Mental del Instituto de In- sus rdenes y que una de las mayo-
tualidad y su enorme mpac- vestigaciones Mdicas Dr. A. Lanari res angustias que afronta nuestra
poblacin en estos tiempos, es la
Resumen
del desempleo.
En este breve artculo comunicamos los resultados preliminares de una investi- En nuestro Servicio de Salud
gacin acerca de la relacin entre desempleo y enfermedad. Cuando el ndice de de- Mental hemos estado observando
sempleo en la poblacin general era de 21'}(1, entre los pacientes ambulatorios de en los ltimos aos un creciente
clnica mdica, en dos muestras independientes de 130 pacientes e/u alcanz a un nmero de pacientes cuyos cua-
40% en cada una de las muestras. En un 67.5% la enfermedad antecedfa al desem- dros psicopatolgicos, eran preci-
pleo y en un 20% la prdida del empleo fue anterior a la aparicin de enfermedad.
En el 14.3% restante, la enfermedad y el desempleo se dieron en forma simultnea. pitados y/o exacerbados por el de-
El 72% de los pacientes desempleados perdieron el trabajo en el periodo crtico de sempleo propio o de sus cnyuges.
desempleo, entre 1993y1995, an cuando muchos de ellos haban sufrido la enfer- Sabemos que el trabajo es un ele-
medad por aos. Concluimos que hay vanos procesos por los cuales se da esta aso- mento con figurante de ta adultezen
ciacin, siendo los principales la vulnerabilidad de los enfermos ante las crisis psi- formas que van variando a travs de
cosociales y los trastornos biopsicosociales que desencadenan el estrs del desem- su desarrollo. En tanto Freud defini
pleo. Discutimos los mecanismos de la asociacin.
Palabras Clave: Desempleo y enfermedad-Desempleo y estrs- Vulnerabilidad y
a la adultez como poseyendo la ca-
crisis pscosocal. pacidad de amar y trabajar, contem-
porneamente vamos viendo el pa-
MEDICAL ILLNESS ANO UNEMPLOYMENT pel formativo y de sostn que tienen
Summary el amor y el trabajo con respecto a la
In ths brief communlcation we report preliminary results of a research on the as- adultez humana. Por cuanto, ideal-
sodation between medica! llness and unemploymcnt. At the moment when the
naUonal unemploymeot rate for Argentina was 21% and for Buenos Aires city mente, el amor y el trabajo van con-
sligbtly lower, two sarnples taken at dlferent cty hospitals, of 130 non psychlatric tribuyendo al desarrollo, sostenen-
out-patients each, showed an unemploymcnt rate of 40% in eacb of the samples. do la existencia y renovando las po-
Of the unemployed panents, 65.7% developcd their illnesses prior to losing their tencialidades de intimidad y auto-
jobs and 20% developed their Ulnesses sbortly after. ln the remaining 14.3%, Ill- realizacin en el ser humano adulto,
ness and unemployment were contemporary events. On the other hand, of the jo-
su degradacin (del amor y del tra-
bless patents, 72% lost their [obs la tbe critlcal unemployment perod for tbe
country (1993-1995), wblle many of them suffered from tbeir lllness for severa! bajo) o su ausencia, naturalmente
years, We condude that there are severa! procresses tbat tntervene lo thls associa- conspirarn contra las ms profun-
tion beng tbe man ones, the vulnerablllty of ill persons to psychosocial crisis, and das capacidades del ser en relacin a
the bopsychosocal dlsorders precipitated by the stress o unemployment. We dls- los otros y a s mismo. An cuando
cuss the mechansrns of this assoclation. este artculo trata del desempleo, en
Key Words: Unemployment and medical illness - Unemployment and stress-
esta caracterizacin de la naturaleza
Vulnerability and psychosocial crisis.
del amor y del trabajo en la adultez,
CHOMAGE ET MALADJE los estamos tomando en los trmi-
Rsum nos y formas ms amplios, siendo la
Dans ce bref article nous prsentons les rsultats provisores d'une recherche sur le condicin primordial para que pue-
rapport entre le chmage et la rnalade. Quand le taux de chmage daos la popula- dan cumplir su funcin, la autntica
tion genrale tait de 21%, parmi les patients ambulatolres de la clinique mdicale
participacin del sel]. Sabemos que
et dans deux cbantillons indpendants de 130 patlents chacun, ce taux a atteint
40% pour chaqu chantillon. Pour 67,5% des patlents, la rnaladle talt apparue es en esta participacin que el amor
avant le chmage, ce qui talt le cas contraire pour 20% des patcnts. Quant au y el trabajo cobrarn sentido, en tan-
14,3% qui reste, la maladie et le chmage sont apparus en mrne temps. 72% des to la no participacin har a la alie-
patents chmeurs ont perdu leur travail pendant la prode critique de 1993-1995, nacin. As, tanto la conspiracin
bien qu'Ils alent sub! la maladle pendant des annes, Notre concluston en est qu'il contra las ms profundas capacida-
y a plusieurs processus favorlsant certe association, dont les princlpaux seraent: la des del sel{ como su alienacin resul-
vulnrabilit des malades face aux crses psychosocales et face aux troubles blo-
psychosociales qui ddenchent le stress du chmage. On a discute des mcansmes
tarn en alteraciones de la salud
de cette association. mental del individuo, que tal como
Mots Ci: Chmage et maladie - Chmage et stress - Vulnrablllr et crisis psy- decamos lo hemos estado obser-
chosocale. vando en forma masiva en los lti-
mos anos.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol. VIl: 250-252


Estas consecuencias ya clsica-
mente consideradas en la clnica
psiquitrica y psicolgica, no han
recibido la misma atencin en el
rea de la clnica mdica no psiqui- viesa en este momento. Es as como
trica, no habiendo por lo tanto estu-
dios sistemticos acerca de la rela-
cin entre desempleo y enfermedad
no psiquitrica. Sin embargo los
equipos de Salud Mental que reali-
zan interconsultas en clnicas y salas
de internacin de medicina y ciru-
ga, encuentra una y otra vez las con-
secuencias del desempleo. En nues-
tro Instituto (IDIM), hemos obser-
vado frecuentemente que en las his-
torias vitales de los pacientes de cl-
nica mdica y quirrgica se encon-
traban situaciones personales y fa-
miliares de reciente desempleo, que
les haban provocado angustia.
En una pequea investigacin
acerca de las caractersticas demo-
grficas de tos pacientes de un hos-
pital general(6), se encontr en una
muestra de 130 pacientes de con-
sultorio externo, que el 40% esta-
ban desempleados. Estos resultados
parecan coincidir con lo observado
en nuestro hospital; decidimos en-
tonces, realizar una encuesta focali-
zada en el desempleo y la enferme-
dad, que se aplic a pacientes en la
sala de espera de Jos consultorios de
clnica mdica y especialidades no
psiquitricas, en un perodo de 6 se-
manas. La encuesta fue annima y
voluntaria, y fue realizada por un
equipo de preconcurrentes del ser-
vicio de Salud Mental.
De los 130 pacientes encuesta-
dos, 28 estaban jubilados por edad o
por incapacidad, quedando 102 pa-
cientes en condiciones de trabajar;
el 40 % de stos estaban desemplea-
dos. Esta cifra, obviamente, es signi-
ficativamente similar a La encontra-
da en la investigacin antes mencio-
nada. Si tomamos en cuenta que el
porcentaje oficial de desempleo, en
el momento de la encuesta (sept-oct
95) era del 18% y el extraoficial del
21 %, encontramos el doble de de-
sempleo entre la poblacin hospita-
laria. Esta alta concentracin del de-
sempleo entre los consultantes de
los hospitales generales es preocu-
pante, en cuanto parece estar sugi-
riendo un deterioro de la salud en la
poblacin desocupada o una mayor
vulnerabilidad de las personas en-
fermas a perder el trabajo.
La relacin temporal entre enfer-
medad y desempleo encontrada en
nuestro estudio, sugiere que la po-
blacin que padece enfermedad es
ms vulnerable que la poblacin ge-
neral a perder el trabajo en pocas
de crisis laboral como la que se atra-
su empleo dejaron su seguimiento
el 65% de Jos pacientes desemplea-
dos padecan la enfermedad por Ja
que consultaban, con anterioridad
a la prdida del trabajo; pero el 72%
de los desempleados perdieron su
trabajo en Ja poca crtica a nivel
nacional, entre 1993 y 1995, lo que
significa que pudieron mantenerlo
con an terortdad al perodo de crisis
laboral, a pesar de la enfermedad
preexistente y en algunos casos, por
varios aos.
Es conocido que en pocas de re-
duccin de personal, las empresas
empiezan por dejar afuera a aque-
llos que no pueden ajustarse a nue-
vos regmenes de traba jo, como son
mayores demandas horarias y de
productividad. Tambin tienden a
restringir el uso de carpeta mdica
de manera tal que los trabajadores
que padecen enfermedades crni-
cas tienen ms dificultad para se-
guir sus tratamientos y controles
mdicos. Es posible tambin que en
el momento de decidir por la per-
manencia en la empresa, se decidan
por aquellos que puedan dedicarse
sin restricciones a su trabajo. Final-
mente, los pequeos comerciantes
con problemas de salud, frecuente-
mente tienen dificultad para soste-
ner las presiones propias de las po-
cas de recesin econmica, como
as tambin los trabajadores en si-
tuacin de dependencia.
Por otra parte, el 20% de los de-
sempleados perdieron el traba jo con
anterioridad a Ja aparicin de la en-
fermedad y el 14,3% sufrieron la en-
fermedad y Ja prdida del trabajo en
forma simultnea. Estas ltimas ci-
fras parecen sugerir que en un 20%
de los casos, y posiblemente tam-
bin en un 14,3%, la prdida del em-
pleo puede haber sido un factor en
la etiologa de la enfermedad. Efecti-
vamente, entrevistas con pacientes
in ternados, revelaron que la prdida
del empleo les caus un importante
estrs emocional que asociaron al
agravamiento de enfermedades
preexistentes o a la aparicin de nue-
vas enfermedades. En varios casos
observamos que adems de esta vi-
vencia del paciente, la cronologa de
la expresin sintomtica y su exa-
cerbacin, estaba relacionada con el
desempleo propio o de un familiar.
En otros casos, por irnpostbildad
VERTEX Rev. Arg. de Psiqwat. 1996, Vol. VU
ftt{io Villena Arag11 251
econmica o por desorganizacin
de vida en funcin de las condicio-
nes estresantes. Tambin estaban
los pacientes que por temor a perder
mdico.
Es evidente, que para el rnanteni-
miento de la salud, un factor impor-
tante para el adulto est en la posibi-
lidad de producir lo necesario para
la satisfaccin de las necesidades b-
sicas para s mismo y para su familia,
lo que resulta en un indispensable
sentimiento de seguridad. En nues-
tra sociedad esa responsabilidad re-
cae mayormente sobre el varn. En
tal sentido, observamos que los pa-
cientes varones presentaban un
43% de desempleados contra un
38% de poblacin femenina, siendo
posible que el desempleo haya afec-
tado ms a la salud en los varones
que en las mujeres. Las pacientes
mujeres tendan a estar ms preocu-
padas por la situacin laboral de los
esposos o de los hijos, por cuanto s-
ta afectaba bsicamente la seguri-
dad de la familia. Este ltimo dato
nos demuestra, una vez ms, que la
familia sufre como unidad las con-
secuencias de las condiciones adver-
sas, en este caso el desempleo.
De all, la necesidad de incluir a
la familia en la evaluacin de las
causas y consecuencias de la enfer-
medad y en la elaboracin y aplica-
cin de planes teraputicos(!).
Adems de la prdida de la seguri-
dad econmica, el desempleo pro-
duce en quien lo padece una prdida
del rol social. En nuestra cultura, pa-
ra el varn el rol social basado en el
trabajo est fuertemente asociado a
la autoestima y a la identidad.
Siendo as, se puede esperar que con
una autoestima disminuida por un
sen tim ien to de fracaso en relacin al
rol sentido como primordial, el va-
rn sienta ms fuertemente el im-
pacto del desempleo. A las carencias
e inseguridades tienden a agregarse
la disminucin de la autoestima, los
sentimientos de fracaso y de culpa y
una rabia impotente. En Ja medida
que en nuestra sociedad en transi-
cin, la mujer va adquiriendo un
creciente protagonismo en el soste-
nimiento econmico del hogar, ob-
servamos en ella una progresiva in-
terna lizacin de los mismos senti-
mientos de responsabiliad por lo
econmico, unidos a la autoestima y
una mayor vulnerabilidad de esta l-
tima ante las dificultades laborales.
Estos sentimientos tanto en el
252 Desempleo JI eufen11edad
hombre como en la mujer, estn par-
ticularmente reconocidos como pa-
togn icos en una amplia gama de
enfermedades. Esto va configuran-
do, si se cronifica la situacin, cua-
dros depresivos que en s son una al-
teracin del organismo en su totali-
dad y un importante factor en el acre-
centamiento de la vulnerabilidad
ante todo tipo de enfermedad. Los
estudios realizados particularmente
en las ltimas dos dcadas han subs-
tanciado la naturaleza de la relacin
entre estrs, depresin y vulnerabili-
dad a distintos tipos de enfermedad.
Repetidamente se ha encontrado
que en la depresin y en la condi-
cin de estrs se produce una inmu-
nodepresin que naturalmente deja
al organismo en una mayor vulnera-
bilidad ante agentes infecciosos, de-
sarrollos tumorales(3) y posible-
mente tambin ante la proliferacin
y accin de plaquetas amiloides y
otros procesos invasivos. La nmu-
nodepresin se comprob median-
te el uso de agentes estimulantes de
proliferacin linfocitaria (ej.: conca-
valina), encontrndose en todos los
casos una reaccin disminuida(4).
Considerando que los Linfocitos T y
B presentan receptores de superficie
noradrenrgcos y serotonnrgcos,
se piensa que los cambios en las fun-
ciones de los neurotransmisores
propios de Ja depresin y el estrs,
afectaran la reactividad de los linfa--
citos. Las distintas formas y cronici-
dad de la depresin posiblemente
tengan un papel diferencial en su
contribucin a la etiologa de las di-
ferentes enfermedades.
En otro orden de cosas, Ja inacti-
vidad crnica de un adulto-y parti-
cularmente la prdida del rol social-
tiende a promover la bsqueda de
nuevos roles y frecuentemente lo
lleva a adoptar el rol de enfermo, lo
que se agrega al estrs del desempleo
en la etiologa de la enfermedad.
En un estudio previo(Z) encon-
tramos que los ancianos que care-
can de actividad social o de una
red familiar y/o social significativa
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tenan un mayor ndice de visitas factores psicolgicos, biolgicos y
mdicas y consuman ms psicofr- sociales contribuyen al fenmeno
macos, particularmente hipnticos en cada una de las instancias men-
y ansioltlcos, que aquellos que cionadas, de tal manera que facto--
mantenan actividad laboral y/o res de un solo orden no son sufi-
una red social y familiar activa. cientes para explicar la enrerrne-
Pareciera que aquellos ancianos dad. Esto es as en el caso de toda
que carecen de rol social significati- enfermedad, por lo cual nos aparta-
vo, adoptan el rol social de enfer- mos del concepto de enfermedad
mos y satisfacen su necesidad de pscosomtica, ya que tal clasifica-
compaa en los consultorios m- cin implicara que hay enferme-
dicos. Cuando a esos ancianos se dades que no son "pstcosornn-
les provee de actividad en la que re- cas"(S). En algunas entidades las re-
suelven sus ansiedades y satisfacen lacones eran ms aparentes y los
sus necesidades emocionales y mecanismos de la asociacn ms
pstcosociales, disminuyen rpida- compresibles, lo que llev a clasifi-
mente sus visitas al consultorio m- carlas como pstcosomttcas, En rea-
dico y su dependencia de ansiolti- lidad, debemos considerar tal divi-
cos e hipnticos. Nuestra experien- sin de las entidades como un pro-
cia con grupos de psicoterapia y de ducto del estado del conocimiento
actividad para personas mayores, y no de su naturaleza. Por cierto, la
ha confirmado plenamente la sig- lista de las "enfermedades pscoso-
nificativa disminucin de la con- mrcas" ha estado creciendo con-
sulta mdica y del uso de ansolt- forme avanza el conocimiento, al
cos y de hipnticos en los partid mismo tiempo que las explicacio-
pan tes de dichos grupos nes acerca de la etiopatogena y de
La observacin de algunos adul- la relacin entre las dimensiones
tos con desempleo crnico y de los biolgicas y pscosocales pasa de
efectos teraputicos de volver a en- un modelo de relacin causal uni-
contrar empleo. nos hace pensar dimensional y unidireccional al de
que lo encontrado en los ancianos un complejo de relaciones de mul-
se puede aplicar tambin a la pobla- tuicausalldad y retroalimentacin.
cin en edad de productividad la- La alta concentracin de desem-
boral. En personas cuyas enferme- pleo en la poblacin hospitalaria y
dades han generado un alto grado las asociaciones mencionadas, nos
de ansiedad, tambin encontramos hablan claramente del sufrimiento
que el poder compartir sus ansieda- humano asociado a este flagelo y
des en una situacin grupal dismi- de los costos sociales de dicha con-
nuy la consulta al mdico y la fre- dicin. Finalmente, esta situacin
cuencia de los sntomas que les ge- aumenta la carga del hospital p-
neraban ansiedad. Estas personas blico que recibe a pacientes que en
son pacientes que sufrieron infar- funcin del desempleo carecen de
tos de miocardio, habiendo queda- obra social y de medios para pagar
do con marcada ansiedad que los la consulta y los insumos necesa-
llevaba a la consulta frecuente. Lue- rios para su atenctn js
go de la experiencia grupal las con-
sultas mdicas se redujeron en la Agradecemosal Dr. Pizoni sus va
mayora de los casos a visitas car- liosassugerencias.La encuesta realiza
dlolgcas de con trol programadas. da a los pacientesque forman la mues
Es evidente que la enfermedad, tra clnica de este trabajo (11e realizada
en tanto experiencia humana, es por profesionales preconcurrentes de
un fenmeno bopstcosocal en su nuestro servicio: Claudia Arando G6
etiologa, en su proceso y en sus mez, limena Deporto, Llliana Feld
consecuancias. Entendemos que berg, Mariela Galant y Felipe Mutler.
3. Lan, M., Hunter K., Harrls R., S. Viliena Aragn, J., Psiquiatra y
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VD
 Pscofrmacos y embarazo
Marcelo Berazat Mdico especialista en Psiqulatria. Ex Residente del Hosp. M1micp. *P. Pieto",

D
esde siempre el buen crite- madre psictica descompensada, el punto de vista biolgico, con la
rio mdico ha contraindica- o severamente deprimida y/o con demostrada accin antidopami-
do cualquier tipo de medi- ideacin suicida. nrgica de los estrgenos(l3). Es as
cacin durante el embarazo. Sin Tanto el embarazo como el puer- que, en algunas mujeres, los sin to-
embargo la prctica clnica nos en- perio son situaciones que presen- mas psiquitricos aparecen en el
frenta frecuentemente con situa- tan caractersticas especiales res- perodo premenstrual o en el post
ciones donde es necesario tomar pecto de la incidencia de las enfer- parto, cuando caen los niveles es-
decisiones en esta materia. Es el medades psiquitricas. El 10% de la trognicos(31).
caso de las pacientes en tratamien- poblacin general desarrolla una Respecto al riesgo de teratoge-
to psicofarmacolgico que desean depresin puerperal significativa, nlcidad que presentan los psco-
quedar embarazadas, o se embara- mientras que signos ms leves de frmacos, la cuestin no est re-
zan accidentalmente, o aquellas depresin pueden verificarse en suelta (7). La Food and Drug Admi
que sufren su primer episodio de cerca del 50% de las mujeres en ese nistration de Jos EE.UU. no recono-
psicosis o depresin durante la ges- perodo(20, 18). En las pacientes ce a ningn psicofrmaco como
tacin o el puerperio; en estos ca- bipolares Ja probabilidad de reca- seguro durante la gestacin. La li-
sos el psiquiatra deber decidir la da luego del parto es 3.5 veces ma- teratura psiquitrica internacio-
conducta teraputica que resulte yor que en cualquier otro mornen- nal abunda en reportes de casos y
ms segura tanto para la madre co- to(35). estudios de embarazadas que reci-
mo para su hijo. Si bien no hay du- Al mismo tiempo hay eviden- bieron pslcotrplcos: sin embargo
das acerca de los riesgos de cual- cias de que el embarazo podra ejer- hay que considerar las limitacio-
quier droga durante la gestacin, cer cierta proteccin contra algu- nes de esta informacin ya que no
los mismos deben ser balanceados nas enfermedades mentales(31). se pueden extraer conclusiones de
con el peligro que significa una Esto podra estar vinculado, desde validez universal a partir de repor-
tes de casos individuales(8}. Por
otra parte son obvias las limitacio-
Resumen nes de orden tico que plantean
Luego de sealar la habitual contraindicacin o reticencia de los clnicos para ad- los estudios a doble ciego en esta
ministrar psicofrmacos durante el embarazo se consideran las situaciones en las
que estos medicamentos resultan Indispensables (riesgo de suicidio, descompensa- materia. Se agrega a todo esto la di-
cin psictica, etc.) En una segunda parte se hace una tevsn del potencial terato- ficultad de eliminar, en esta eva-
gnico de los psicofrmacos ms frecuentemente utilizados luacin de los efectos de los psco-
Palabras Clave: Psicofrmacos y embarazo- Teratogness y pslcofrmacos-Toxi- frmacos, variables que pueden vi-
cidad y psicofrmacos. ciar la observacin tales como
edad materna, complicaciones en
PSYCHOPHARMACOTHERAPY AND PRf.GNANCY
Summary embarazos previos, enfermedades
After sketching lbe frequent contrandcatons or retcence o( clncals to iadicate somticas, estado nutricional, gru-
psycbopbarmacotherapy durng pregnancy, the stuatons where t should be used po socioeconmico de pertenen-
are considered (suicide rsk, psycbotlc disorder, etc.). In a second part, it is cia, antecedentes familiares y uso
preseatecl a revlston of lhe teratogeruc potentallily of the medlcations most de drogas no prescritas como ca-
frequeatly used in the psychiatric practce, fena, nicotina, drogas ilcitas, al-
Key Words: Psychlatric medkatlons and pregnancy- Teratogenesis- Toxidty
cohol (es conocido el sndrome fe-
DROGUES PSYCHOPHARMACOLOGJQUES ET GROSSESSE tal alcohlico en hijos de madres
Rsum bebedoras)(8). antigripales, anti-
Apres avoir sgnal la contre-Indcaton babltuelle et la rttcence des clncens a tusivos, etc.
admnistrer des drogues psychopharmacologques pendant la grossesse, I'auteur Debe decirse que todos Jos psco-
de cet artlcle aborde les situations o ces mdlcameots devcnnent indispensables frmacos, debido a su alta liposolu-
(risque de suicide, dcompensalion psycbotique, etc.). Plus tard, 11 procede a une
rvslon du potentiel tratogene des drogues psychopharmacologiques les plus bilidad pasan a travs de la placen-
employes. ta y a la leche materna en distintas
Mots Ci: Drogues psychopbarmacologiques et grossesse- Tratognese et drogues concentraciones.
psychopharmacologques - Toxidt et drogues psychopharmacologlques. El momento de mayor riesgo de
disgenesia ligada a los pscofrrna-

VERTEX Rev Arg. de Psiquiat, 1996, Vol.VII: 253-257

254 Marce/o Beraza

cos ocurre en los dos primeros me-
ses de gestacin. El SNC es ms pre-
cisamente afectado entre los das
10 y 15, el corazn del da 20 al
40, y la formacin de los miem-
bros entre los das 24 y 26(28). To-
dos estos efectos estn incrementa-
dos por la Inmadurez de los siste-
mas enzimticos fetales que difi-
cultan la metabolizacin y excre-
cin de las drogas .
El presente trabajo hace una re-
visin del potencial teratogentlco
de los psicofrmacos ms frecuen-
temente utilizados.
Antidepresivos
La asociacin de los antidepre-
sivos tricclicos con un riesgo au-
mentado de teratogenicidad es
motivo de discusin. Estudios rea-
lizados en grandes poblaciones no
la han demostrado concluyente-
mente. En un estudio finlands
realizado por Indapaan-Heikkila y
Saxen se revisa ron 2 784 casos de
malformaciones congnitas no
encontrando relacin entre las al-
teraciones observadas y la admi-
nistracin de imipramina durante
el embarazo{l 6). Otros dos estu-
dios, uno ingls y otro realizado
en Escocia, evaluaron respectiva-
mente 10.000 y 15.000 embarazos
sin encontrar vinculacin entre la
toma de antidepresivos tricclicos
y Ja aparicin de malformaciones
(35,30). Si bien hay autores que
hablan del riesgo de los tricclicos
en el embarazo, carecemos de
pruebas concluyentes respecto a
su papel etiolgico en estos tras-
tornos(37).
Dado que la seguridad de estas
drogas durante el embarazo no ha
sido ciara mente establecida, no de-
beran ser administradas durante eJ
primer trimestre de la gestacin, y
solamente si no hubiese mejor op-
cin durante el resto del embarazo.
En este caso la eleccin debera re-
caer sobre las drogas ms estudia-
das: imiprarnina, desipramina o
amitriptilina.
Respecto de los efectos sobre el
recin nacido, se observ que los
nios cuyas madres recibieron an-
tidepresivos tricclicos hasta el mo-
mento del parto, mostraron taqui-
cardia, signos de falla de bomba,
moclonas, distress respiratorio y
retencin urinaria(S, 12, 26, 14).
Tambin se han reportado sndro-
mes de abstinencia en estos be-
bs(5, 12).
Los tricclicos se excretan en la
leche materna, sin embargo las
concentraciones plasmticas en el
recin nacido son variables y no
siempre podran ser causa de tox-
cidad(34). No obstante, al no cono-
cerse en forma precisa el efecto de
los antidepresivos sobre los siste-
mas de neurotransmisin en desa-
rrollo, los beneficios de la lactancia
materna deberan balancearse con
los riesgos de la exposicin a las
drogas(24). Sabiendo que las pa-
cientes con antecedentes depresi-
vos presentan un riesgo incremen-
tado en el puerperio, sera racional
privilegiar el mantenimiento de la
medicacin sobre la lactancia(34).
Una madre deprimida puede sgnl-
ficar un serio riesgo para el cuidado
del recin nacido.
En cuanto a los antidepresivos
lMAO, su uso est contraindicado
durante el embarazo dado el riesgo
potencial de desencadenar episo-
dios de hipertensin arterial, con
consecuencia desfavorable tanto
para la madre como para el feto(S).

Anti.psicticos

Las fenotiazinas y otros neuro-

lpticos han sido utilizados como
antiemticos y antipslcticos en
embarazadas durante mucho tiem-
INSTJTUTO po. El potencial teratognco de es-
tas drogas no est claramente esta-
blecido, y existe informacin con-
tradictoria al respecto(} 7, 26, 2).
Varios estudios confirman este res-
go(l 4), mientras que otros lo mini-
mizan(26). El California Child
ATENCION INTEGRAL Health and Development Ptoiea, fue
un amplo trabajo de investigacin
DE CUADROS DE
realizado entre los aos 1959 y
PSICOSIS
1966, que revis 19.000 nacimien-
INF ANTO-JUVENIL tos sin hallar incremento de ano-
malas congnitas asociado al uso
de fenotiazinas durante la gesta-
NIOSADOLESCENTESRESIDENCIA cin(24). Sin embargo el reanlisis
Ate11ci6n Obras Sociales de esos datos revel una mayor in-
cidencia (5,4%) de teratognesis en
las madres expuestas a los frmacos
DIRECTOR GENERAL: LIC. F. ADRlANO RUFFO
respecto del grupo control
(3,2%)(10).
Un estudio multicntrico de
5282 embarazos, no hall correla-
cin entre estas dos variables en
INFORMES: THAMES 1678/80 Cap. Fed. (1414) 1309 nios cuyas madres haban
Telef.: 832-5774de Lunes a Viemesde10a 17hs. recibido fenotiazinas(32). El mis-
mo resultado negativo arrojaron

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, VoL V1l

 PsicQ,frrnacosy embarazo 255

distintos estudios en pacientes tra-

tadas con tordazina, perfenacna,
trifluoperazina, flufenacina y halo-
perido1(7, 28, 3).
Aunque inicialmente se consi-
der al haloperidol como segu-
ro(36), informes posteriores repor-
taron casos de reduccin de miem-
bros en los fetos expuestos a ladro-
ga( 17). En 1977 caus alarma un
trabajo llevado adelante por C. Ru-
meau-Rouquette]. Goujard y C.
Huel, en Francia. Estos autores rea-
lizaron un estudio retrospectivo
de 12.764 nacimientos donde ha-
llaron una incidencia de malfor-
maciones congnitas no relacio-
nadas con anormalidades cromo-
smicas de 1.6%, en los sujetos del
grupo control. Mientras que el gru-
po de 315 mujeres que tomaron fe-
notaznas en el primer trimestre
de su embarazo, dieron a luz un
3.5% de nios malformados. Se
observ alta incidencia de micro-
cefalia, defecto septal ventricular,
labio leporino, hipospadas, poli-
dactilia y sindactilia. Estos resulta-
dos sugieren un mayor riesgo aso-
ciado principalmente a fenotlaz-
nas de cadena aliftica como la
clorpromacina(30).
En esta evaluacin habra que
considerar variables (que hacen a
la especificidad de los grupos de
pacientes relevados), ya que hay
evidencias que sugieren un mayor tacin psicomotriz y depresin en ticolinrgica de algunas drogas
riesgo de malformaciones en hijos los neonatos(S, 26). Antipsicticos puede ocasionar constipacin y
de madres psicticas, indepen- tomados una o dos semanas pre- dificultad en la evacuacin vesical
dientemente de la exposicin a los vias al parto han provocado sndro- de los nios. Las acciones centra
pslcofrmacos(33). Un estudio mes extrapiramidales con temblor, les pueden provocar sedacin ex-
realizado demostr un aumento hipertona, debilidad muscular, cesiva y letargo. Tambin se puede
en las muertes fetales y neonatales succin dbil, y reflejos primitivos observar inestabilidad vasornoto-
de madres esquizofrnicas respec- perezosos. Los sntomas pueden ra debido al bloqueo adrenrgico,
to de controles normales. Tambin durar varias semanas. Este sndro- y trastornos en la regulacin tr-
hallaron una ms fuerte correla- me est relacionado con la dosis re- mica por la accin sobre el hipot-
cin entre severidad de Ja esquizo- cibida, y podra reflejar cierta pre- lamo(26).
frenia materna y mortalidad neo- disposicin familiar(S, 26, 28, 26). En cuanto a Ja conducta tera-
natal, que entre exposicin a psi- Se han observado serios episo- putica vuelve a plantearse aqu la
cofrmacos y muerte de los recin dios de hipotensin en las pacien- ecuacin costo/beneficio. Una pa-
nacidos. Por todo Jo anterior se po- tes embarazadas que recibieron ciente embarazada con un cuadro
dra especular que las madres psi- dosis altas de anti psicticos deba- psictico en actividad es una pa-
cticas posiblemente constituyan ja potencia, con el consiguiente ciente de riesgo. Y en este caso en
un grupo especial; y por lo tanto riesgo de insuficienda teropla- particular el beneficio de la medi-
los hallazgos realizados no puedan centaria(S). cacin, en trminos de seguridad y
ser extrapolados directamente a Si luego del parto las pacientes bienestar de la paciente, podra su-
mujeres no psicticas(27). necesitaran medicacin de mante- perar el riesgo eventual de terato-
En cuanto a los efectos sobre el nimiento, seria racional desalen- gnesis. De todas formas sta ser
recin nacido, los antipsicticos tar la lactancia natural. Todos los una evaluacin a realizar caso por
pueden provocar una serie de tras- antipsctcos se excretan en la le- caso.
tornos en caso de no ser suspendi- che, y pueden por lo tanto ser cau- Finalmente, si se decide usaran-
da su administracin antes de la fe- sa de toxicidad en los lactantes. Es- ti psicticos en una embarazada,
cha de parto. Si bien no hay estu- ta toxicidad se manifiesta como debera recurrirse a agentes de alta
dios controlados, hay reportes de extraplramtdalsmo con rigidez, potencia y a la menor dosis efecti-
ictericia, sedacin seguida de exc- temblor e inquietud. La accin an- va. No son una buena eleccin los

VERTEX Rev. Arg. dePsiquiat.1996, Vol. VII

25b Momio Berq;[!
neurolpticos sedativos y con alto
potencial anticolinrgico.
Ansiolticos
Todos los reportes de casos de
exposicin de embarazadas a las
benzodtazepnas enfatizan el nes-
go potencial, aunque incierto, de
teratognesis. Se ha descrito una
incidencia de labio leporino y pala-
dar hendido de cuatro a seis veces
mayor en hijos de madres expues-
tas a diazepam o clordiazepxido
en el primer trimestre de ernbara-
zo(l 1, 5, 2).
Este efecto teratognco, sin em-
bargo, no fue comprobado en otros
estudios(29).
Las benzodiazepinas adminis-
tradas cerca de la fecha de parto
pueden deprimir el sensorio y la
respiracin del recin nacido en
una relacin dosis dependiente
Las dosis de benzodiazepinas ma-
yores a 30 mg durante el parto han
sido causa de hipotona, hipoten-
sin, bajo Apgar, y succin d-
b11(28}. El riesgo del diazepam se
extiende a otras benzodiazepnas
como clordiazepxido, clorazepa-
to, prazepam y halazeparn: todas
las cuales se metabolizan a desme-
tildiazepam farmacolgicamente
activo.
Estos efectos pueden extender-
se por varias semanas en el neona-
to debido a la prolongada vida me-
dia del diazepam y sus metaboli-
tos, agravados por la inmadurez de
los sistemas enzimticos metab-
licos del ruo. Ni el hgado, ni el
intestino fetal metabolizan estas
drogas. Y durante los primeros
cuatro das de vida su hgado no
logra la conjugacin con glucor-
nido Como consecuencia de todo
esto el riesgo de ictericia se ve in-
crementado(28).
Se ha descrito un sndrome de
abstinencia neonatal a las benzo-
dazepmas, caracterizado por irrita-
bilidad, temblor, diarrea, vmitos e
inquietud motora La ingesta ma-
terna de 15 a 20 mg/dia de diaze-
pam, durante al menos doce sema-
nas en La ltima parte del embarazo
alcanza para que se produzca.
De todo lo dicho se desprende
que la conducta ms adecuada se-
ra la de no administrar benzodia-
zepmas durante la gestacin, en
especial durante el primer trimes-
tre y en el periparto. Sin embargo,
el uso inadvertido en una embara-
zada no debera generar gran alar-
ma. Bastara con la interrupcin
VERTEX Rev. Arg de Psiquiat 1996, Vol. Vll
de su administracin. En el caso de
que una paciente estuviese reci-
biendo altas dosis de benzodiaze-
pinas (por ej. tratamiento de Tras-
torno por Pnico) y quedara em-
barazada, la conducta seria la dis-
continuacin lenta de la droga. La
suspensin brusca de la droga es
perjudicial tanto para la madre co-
mo para su hijo. Si la medicacin
del Trastorno por Pnico fuese im-
prescindible, seria razonable cam-
biar por imJpramina, dado su me-
nor riesgo relativo de teratogenici-
dad(28).
Litio
El litio atraviesa libremente la
placenta por lo que sta no repre-
senta ninguna proteccin para el
feto. El riesgo teratognico del li-
tio durante el primer trimestre es-
t bien establecido, si bien se des-
conoce el mecanismo ntimo de
produccin de las malformaciones
(11, 5, 2, 21, 1). La formacin del
sistema cardiovascular es particu-
larmente afectada. Se registra una
alta incidencia de enfermedad de
Ebstein (malformacin de la vl-
vula tricspide frecuentemente
asociada a defecto setpal} en los fe-
tos expuestos al litio entre la terce-
ra y novena semana de gesta-
c16n(21, 1).
Otras malformaciones reporta-
das corresponden al SNC y al oido
externo(S, 21).
Si el tratamiento con litio no se
suspende antes del parto el resulta-
do ser la intoxicacin del recin
nacido, provocando un cuadro de
cianosis, letarga, hipotona, icteri-
cia, hpoterma, succin dbil, bajo
Apgar, ausencia de reflejo de Moro,
y alteracin de las funciones tiroi-
dea y cardiaca(S, 2, 21 ).
Como consecuencia de los cam-
bios hemodinmicos que ocurren
durante la gestacin, tambin las
embarazadas estn expuestas al
nesgo de intoxicacin. En los lti-
mos meses del embarazo la tasa de
filtracin glomerular aumenta en
un 30 a 50%. Esto da lugar a una ex-
crecin ms rpida del litio. Lo cual,
a su vez, hace necesario un aumen-
to en la dosificacin para seguir
manteniendo litemias estables.
Luego del parto, la excrecin ma-
terna de litio vuelve a su valor habi-
tual, con el consiguiente aumento
de la concentracin plasmtica y la
 Psicefmiacos v embarazo 257

~ ............"'...d de intoxicacin si no se
!ta la dosis(21).
enendo en cuenta lo dicho
enormente, Mogens Schou re-
mre nda que las pacientes en
11 rectil medicadas con litio re-
anuconceptvos. Que el tra-
ento se interrumpa antes de
ernbarazo programado, o en
n:o se conozca un embarazo
dental. Si bien estas son nor-
enerales, el autor recomien-
~ ... uar riesgos y beneficios de
conductas a tomar en cada pa-
teen particular.
Por otra parte Ja carbamacepina,
~alternativa al litio, no est libre
complicaciones; provoca retar-
de! crecimiento (20%), hipopla-
sa de las uas (26%) y defectos era- del orden del l O al 50% de la lite-
neofaciales menores (11%)(25). mia materna. Estas concentracio-
El litio debe ser evitado durante nes son inocuas en el adulto pero
eJ embarazo, pero si la historia psi- podran ser suficientes para afectar
quitrica de la paciente indica un al nio. Por esta razn podra ser
alto riesgo de recada se podra con- considerada la posibfdad de desa-
siderar retomar el litio en la segun- lentar la lactancia materna
da mitad del embarazo, esto es,
concluida la morfognesis. Si as se
hiciese la administracin de la me-
dicacin se suspender dos o tres N. de R.: El presenteartculofue recibi
das antes de la fecha de parto pre- do y aprobado por nuestro Comit
vista(2 I), y retomada pocos das Cientfico y esperaba su publicacin
despus del alumbramiento para cuando falleci6 el autor, querido cole
contrarrestar el aumento del riesgo ga y amigo. La inclusin del mismo en
de recada puerperal(25). nuestras pginas prolonga el dilogo
El litio pasa a la teche materna, que supo mantenerr con nosotros y
provocando concentraciones plas- pretende ser un homenaje al coraje e
mticas de litio en el recin nacido inteligencia de Marce/o.

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io VERTEX Rev. Arg, dePsiquiat. 1996, VC1L Vll

 L1111r11 K11ptn111111
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ENLACES
PSIQUIATRIA-PSICOANALISIS-SALUD MENTAL
L
a Psiquiatra atraviesa un nuevo momento de cri-
sis. En efecto, como bien lo ha sealado Georges
Lanteri-Lauta, el paradigma de las grandes es-
tructuras pscopatolgcas que hegemooiz el pano-
rama de nuestra especialidad hasta fines de los '70 ha
perdido esa cualidad de organizador del pensamiento
en nuestra disciplina. El falJecimiento de Henri Ey,
ocurrido en 1978-animador, con su organodinamis-
mo, del ltimo gran proyecto terico en pscopatolo-
gia- y la aparicin del DSM -en su versin m de 1980-
marcaron el punto de inflexin a partir del cual se evi
denci la crisis actual.
A poco de conservar una perspectiva crtica respec-
to de nuestras prcticas, debemos reconocer que esta-
mos progresivamente obLigados a aceptar vnculos ca-
da vez ms arbitrarios entre nuestros gestos tcnicos y
nuestra capacidad de formalizarlos tericamente en
forma consensuada. En efecto, desde aquellos aos
70 y '80 marcados por la revolucin psicofarmacol-
gca, el encuentro de la Psiquiatra con la informtica
y el agotamiento de la proteccin social del "Estado
providencia" en los pases centrales, varios aconteci-
mientos mayores han concurrido para provocar tal
crisis.
Los sistemas nosogrficos crtertolgcos (DSM y
CrE), los desarrollos de la neurobiologa, la gentica, la
epidemiologa clnica, etc., articulados con cambios
institucionales e influencias culturales diversas son
ingredientes principales de la misma.
En el proceso dinmico que se origin con ella, di-
versos sectores de la comunidad cientfica fueron ge-
nerando nuevas propuestas y lneas de investigacin.
En una posicin extrema, que tendera a reabsorber
la Psiquiatra en la Neurologa, se alienta la propuesta
de lograr clasificar los trastornos (sndromes) menta-
les a travs de una observacin objetiva y "aterica",
para avanzar luego en el establecimiento de los meca-
nismos fisiopatolgicos cerebrales subyacentes a ellos
y as poder instalar una correccin farmacolgica
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol VIl
combinada con psicoterapias basadas en nuevas apli-
caciones de la teora del aprendizaje. La bornedcal-
zacin resultante de la maniobra -seductora, pero de
difcil justificacin epistemolgica- produce como
efecto inevitable una eliminacin de la dimensin
subjetiva en la consideracin de los fenmenos psico-
patolgicos. El psicoanlisis, su prctica, sus presu-
puestos tericos y hasta sus instituciones, se encuen-
tran en Ja primera fila de los indeseables para ese para-
digma que se propone desde el sector hegemnico del
espacio cultural anglosajn.
Su perviven da depende no slo del deseo de sus de-
fensores, sino de la potencia comprobable de sus efec-
tos. El campo de la Salud Mental es uno de los terrenos
privilegiados para verificar tal confrontacin. Para
contribuir a esta polmica es que presentamos el Dos-
sier de este nmero. De entre los Importantes artculos
que lo componen cabe destacar el primero de ellos,
que bajo forma de entrevista convoca a dos grandes fi-
guras del panorama actual del Psicoanlisis, R. H. Et-
chegoyen y J.-A. Mller, cuya sola presencia conjunta
constituye un acontecimiento.
En pginas posteriores, La Ricn presenta sus ideas
sobre la utilizacin del Psicoanlisis en la formacin
de los mdicos, fruto de una riqusima trayectoria co-
mo psiquiatra, psicoanalista y docente; Eric Laurent
indaga certeramente en las tensiones a las que se ve so-
metido el pslcoanllsis aplicado al campo de la Salud
Mental y Horst KaecheJe y Hans Kordy exponen la ne-
cesidad de formalizar una investigacin de los resulta-
dos del psicoanlisis y las psicoterapias. Tales contri-
buciones expanden en mltiples direcciones el dilo-
go de nuestros invitados.
Las primeras inferencias de un estudio estadstico
sobre la utilizacin del psicoanlisis en hospitales,
emprendido por un calificado equipo de la Asociacin
Psicoanaltica de Buenos Aires (APdeBA)-en el que
participa Ren Epstein-yque cont con el auspicio de
Vertex, completan el contenido de este Dossier
ENTREVISTA A
R. HORACIO ETCHEGOYEN
Y JACQUES-ALAIN MILLER
Por J. C. Stagnaro y D. Wintrebert

Primera parte

Vertex: Antes de entrar e11 el temario que hemos Sfl
gerido, tenemos que agradecerlesestar con nosotros,
en nombre del equipo de redac
d611 de Vertex que, seguramente,
hubiera querido estar aqu en
ra de la contratransferencia gracias a mi anlisis
(Risas).
En todo delirio hay algo de ver-
dad, de cierto. Me parece que vi a
Racker evolucionar en esos aos

E
pierio, en esta reunin que noso 1 presidente de la para hacerse ms sensible al com-
tros catalogamos, creosin exage Asocacin Psicoanaltica promiso contratransferencial del
radn, como hlstrica por la ta analsta. Algunas veces yo habla-
lla intelectual de ambos y por lo Internacional (f PA), R. ba de este tema y me sorprenda
que representan en el psicoanli Horacio Etchegoyen, y el presi que Racker lo escuchara y no lo
sis mundial. Dejndoles una dente de la Asociacin Mundial desestimara. Liberman, Grinberg
gran libertad para abordar todo y Meltzer, este ltimo cuando es-
lo que deseen, nosotros les propo de Psicoanlisis (AMP), [ac tuve en Londres, tuvieron una in-
nemos recorrer una lista de te quesAlain Miller, fueron invi fluencia grande en mi desarrollo
mas organizados segn un eje tados por la Revista Vertex y m formacin. Pero con el co
temporal. Iremos sucesivamente rrer de los aos, yo creo que la in-
del pasado al presente y al futu para entablar un dilogo sobre fluencia mayor fue la de Racker,
ro, y en prtnctpto les pedimos sin teora, prctica y tica del psi la forma en que lleg a entender
pretender una biografa, que nos coanlisis y tambin sobre te la con tratransferencia. Se lo ha re-
relaten lo esencial de sus forma conocido en el mundo entero co-
dones respectivas y vuestros en mas que aluden al campo de la mo un pensador muy original. En
cuentros con Freud, Melanie psiquiatra, de la Salud Men esos aos tambin Paula Hei-
Klein y Lt1ca11. tal, y la interfase psicoanlisis mann plante el mismo proble-
Etchegoyen: Me form en la Aso- ma, pero me parece que Racker lo
ciacin Psicoanaltica Argentina psiquiatra. Ambos, que se co llev ms lejos y de una forma
(APA) en una poca, en los aos nocian por haberse encontrado ms consistente. Podra decir que
cincuenta, en que la Asociacin hace 15 aos, pero nunca ha soy un continuador de Racker s1
era el centro ms importante del eso no fuera vanidoso. Cuando
psicoanlisis de Amrica Latina. ban tenido ocasin de confron me ful a Mendoza, en 1957, en la
En efecto, tenia grandes pensa- tar opiniones, dialogaron a t poca en la cual me nombraron
dores y era la nica institucin tulo personal, no mandatados Profesor de Psiquiatra, controla-
psicoanaltica de Buenos Aires. ba con Llberman y con Grinberg.
En esos aos, empez a ser ms por sus respectivas institucio Eran gente de mi generacin, pe-
patente la influencia de Melanie nes. La entrevista tuvo Jugaren ro ms adelantados que yo. All
Klein en la APA. Yo fui inicial- dos partes, los das 23 y 30 de tuve un compaero de origen chi-
mente un analista freudiano, no leno con el cual construimos el
kleiniano, con una gran influen- julio de 1996, en Buenos Aires. grupo de Mendoza. Se llama Ber-
cia de gente muy significativa de nardo Arensburg. Se form en la
esa poca en la psiquiatra y en Asociacin Psicoanaltica France-
el psicoanlisis. Enrique Pichon- sa en los aos en que Lagache y
Rlvire, Racker, Marie Langer un poco menos Gar- Lacan todava estaban juntos. Nos hicimos amigos y
ma. Pichon dej una huella grande en m y en mu- fue l quien despert en m la curiosidad por M. Klein
chos de nosotros. Me analic con Racker en esos y Lacan. Conoca bastante a Lacan. Haba tenido un
aos. Yo siempre digo que Racker construy su teo- acercamiento fuerte con l en un momento de su tra-

VERTEX Rev Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. vn. 260-274


yectora. Al princi-
pio fue un analista
Ielnlano, despus
se acerc a Lacan, y
creo que finalmente
olvl a ser un analista freudiano con todas esas in-
. uencias. Empec a leer a Klein, no exactamente en la
.orma en la cual se la lea en Buenos Aires, ciudad muy
receptiva, que recibi a M. Klein tal como a Lacan
veinte aos despus, con un poco de apasonamento.
\fe fui haciendo, cada vez ms, un analista kJeiniano.
1 ce luego mi reanlisls con Meltzer cuando estuve en
Londres en 1966, y podra decir que he llegado a ser un
analista kleinlano, pero no como los de Buenos Aires
de Jos aos cincuenta, ni tampoco como han sido y
50n los analistas kJeinianos de Londres, que fueron
mis maestros. Es dificil decir cul es la diferencia, pero
hay algo que me distingue. Yo no siento la necesidad
de defender a Melanle Klein. Pienso que se defiende
sola, y lo mismo pasa con Lacan. Son grandes pensado-
res que dejaron una marca ms fuerte en el mundo psi-
coanaltico.
\filler: No hay ninguna necesidad de defender a Lacan
de mi parte, sino que parece que hay necesidad en al-
gunos de atacarlo como si fuera an nuestro contem-
porneo. Es un fenmeno notable.
Etchegoyen: Es verdad. La necesidad de defender a los
grandes pensadores, en cierta medida, es una respues-
ta a los ataques que sufren. Pero no por ello se debe
caer en un culto a la personalidad.
Miller: No digo que hay que defender. Digo que hay
que preguntarse sobre por qu son tan vivos los ata-
ques contra alguien que falleci hace quince aos.
Nuestro primer encuentro con Horacio, en 1981, tuvo
lugar pocas semanas despus de la muerte de Lacan. A
m, en realidad, me encanta que se siga atacando a La-
can. Esto prueba que el carcter virulento de su pensa-
miento contina vigente, que no ha entrado en el pan-
ten, sino que sigue en la calle con nosotros.
Btchegoyen: Eso es muy cierto. Sera un tema intere-
sante: cmo hay que ubicarse frente a los grandes
pensadores?
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. VJI
Entrevista 261
Miller: Ya es algo el reconocer que hay grandes pensa-
dores. Recuerdo la nica vez en que habl en una con-
ferencia convocada por tus colegas norteamericanos,
hace ms o menos diez aos. Arnold Cooper, presiden-
te de la Asociacin Americana de entonces me pregun-
t: Usted piensa que Freud nunca se equivoc? Que
no se puede ir ms lejos que l? Nosotros pensamos ha-
ber hecho muchos avances despus de Freud.
Aqu, vos y yo admitimos que hay pensadores que
han explorado, revelado, inventado una dimensin
del ser, y que eso no entra en una dinmica de progre-
so. Esto no quiere decir que nunca se hayan equivoca-
do, sino que la cuestin del progreso no tiene sentido
en este caso. La sensibilidad norteamericana es dife-
rente. Uno dice "blanco", yo digo "negro", vendr
otro que dir "azul", sin un particular respeto por el
"grande". La admiracin que puedo tener por la cultu-
ra norteamericana, no me impide comprobar, en cier-
tos puntos, una dificultad para comunicamos.
La formacin. Esa palabra me hace pensar en mi
formacin filosfica, en mi preparacin para entrar
en la Escuela Normal Superior, y en los aos con Alt-
husser, mis compaeros de la Escuela, y Roland Bart-
hes, Derrida, Michel Foucault, y tambin en el recien-
temente desaparecido Georges Canguilhem. se es el
mbito de mi formacin. Despus, lleg Lacan. Escu-
charlo, leerlo, daba la impresin de que estableca una
relacin directa con los grandes pensadores del pasa-
do, que luchaba mano a mano con Descartes o Kant y
que los presentificaba. Fue mi puerta de entrada en el
psicoanlisis. Luego vino mi anlisis y la lectura apa-
sionada y minuciosa de tacan. l sola decir que las
verdades son como los cuerpos slidos: tienen volu-
men v se prestan para observarlas desde varias pers-
pectivas. Lo que se ha hecho popular es el Lacan de lo
simblico. el del '\;ombre-del-Padre, etc. En efecto, se
trata de nociones muy operativas. Pero Lacan tomaba
cada ao un ngulo nuevo. Vos mismo en tu notable
tratado de tcnica analtica cornenzs por referirte al
antiguo articulo de Lacan sobre la transferencia en el
caso Dora y despus toms otra teora, la del Sujeto-
Supuesto-Saber a partir de la exposicin que yo haba
262 R. Horqcio Etc/Jegqen laq11esAlai11Miller
hecho en Caracas, como vos lo sealas. En realidad
no hay dos teoras, hay una transformacin continua
y constante, de semana en semana.
Etchegoyen: Lo digo en mi libro, Lacan est continua-
mente pensando en la transferencia.
Miller: Exacto. Lacan se mueve constantemente con
sus conceptos, sus maternas, el pequeo a, el gran
Otro, etc., y con toda esa tropa circula por el pscoan
lisis. A veces esos conceptos se dividen, se pelean en-
tre ellos, despus se recomponen. A Lacan no le gusta-
ba mucho el cine, pero haba un realizador que siem-
pre iba a ver: Fellini. Hay, en el movimiento mismo de
Ja enseanza de Lacan, algo del famoso travelling de
Fellini cuando la gente se acerca, se desplaza, titubea,
avanza, en una suerte de caos organizado. Lacan repi-
te frmulas que dan algunos puntos de referencia. A
veces, sin embargo, cuando se repite en otro contex-
to, la misma frmula toma otro sentido. Es toda una
disciplina leer a Lacan. Mi teora es que, a veces, el fin
de un texto de Lacan no es contemporneo del co-
mienzo, ya ha desplazado algo entre el principio y el
final.
Yertex: Pasemos al captulo del presente. Actual
mente, en los pases desarrollados, hay una tenden
da a legislar la prctica del psicoanlisls, a ponerla
en la misma bolsa que las otras psicoterapias, esto
les parece una amenaza?
Mlller: Voy a tomar un ejemplo prctico. Cuando en
Italia se vot una ley de reglamentacin de las psico-
terapias, incluyendo el psicoanlisis, fui a ver al pro-
motor de Ja misma, el senador Ossicini. Descubr a un
hombre de una cortesa notable, colega, psicoanalista
titular de la Sociedad Psicoanaltica Italiana (SPI) y al
mismo tiempo, vicepresidente del Senado. Pensaba
que las asociaciones psicoanalticas no eran suficien-
tes para regular la prctica y que haba que pasar por
el Estado.
El resultado de esto es lo siguiente:: eJ psicoanlisis
es considerado como una suerte de psicoterapia, y to-
dos los que lo practican en ltalia deben figurar en un
registro, en el que conste que son mdicos o psiclo-
gos, y que han seguido una formacin especial en ins-
titutos reconocidos por el Estado. Los Institutos priva-
dos y no slo las Universidades pueden ser habilita-
dos: nosotros tenemos uno los [ungianos, dos, as co-
mo los analistas de la SPI. Como ciertos institutos aca-
dmicos universitarios hacen presin para que sea re-
vocada la autorizacin de los Institutos privados, s-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. Vil
tos tuvieron una reunin general en nuestro local de
Roma, hace tres o cuatro meses, y adoptaron una po-
sicin comn a fin de preservar en un contexto de re-
glamentacin, que deploramos, su autonoma de for-
macin y sus propios mtodos. En una coyuntura co-
mo sa, los profesionales de diversas corrientes tienen
intereses fundamentales en comn; y agregara que,
sobre la cuestin de la reglamentacin, la AMP tiene
una posicin muy firme: somos enemigos de un di-
ploma especial de pslcoterapeuta. Digmoslo en los
trminos lacanianos que Horacio conoce: si el Sujeto-
Supuesto-Saber se ubica a nivel del Estado, algo seco-
rrompe en la experiencia analtica. Esto no es difcil
de comprender: la experiencia reposa sobre la exigen-
cia de decir "toda Ja verdad", sin reserva. Podemos
decrsela al Estado? No hay ninguna necesidad de re-
glamentar la prctica en Europa Occidental cuando se
admite de nuevo, oficialmente, la prctica psicoanal-
tica en Rusia.
Durante un cierto tiempo hemos visto psiquiatras
atrapados por la fascinacin de Ja biologa molecular.
Es pattico, porque los bilogos moleculares piensan
que la psiquiatra est destinada a desaparecer. Hace
algunos aos jean-Pierre Changeux no tena ningn
empacho en decir que la psiquiatra no tena futuro y
que estaba llamada a desaparecer en beneficio de Ja
biologa molecular. La psiquiatra dice a la biologa
molecular "te amo" y elJa le responde: "murete". Los
verdaderos amigos de la psiquiatra somos nosotros.
La clnlca freuctiana fue construida en parte como un
derivado de la clnica psiquitrica. Hace unos veinte
aos, nosotros mismos hemos participado en un cier-
to renacimiento de la historia de la psiquiatra, reedi-
tando textos clsicos.
Etc/1egoyen: Stagnaro y Wlntrebert lo hacen aqu en
Buenos Aires maravillosamente.
Miller: La psiquiatra se perdera si cortara con sus ra-
ces y cesara de prestar una atencin minuciosa a lo que
Lacan llama la "envoltura formal del sntoma". No so-
mos los nicos que pensamos as y ltimamente nota-
mos en Francia cierto retorno a esta inspiracin clni-
ca. Erc Laurent hablara de esto mejor que yo.
Vertex: Con respecto a la presencia del psicoanli
sis en el campo actual de la Salud Mental, y al tema
de la legislacin de las psicoterapias incluyendo al
psicoanlisis.. .?
Etchegoyen: Me parece que aqu se alude a problemas
distintos, porque, por un lado est el ejercicio profe-

e nal, y por otro lado, el desarrollo de la teora. Yo
tambin soy optimista con respecto al futuro del psi-
ceansis. Cuando vos decas que la pslqulatra le dice
a as neurociencias: "te amo", y que ellas le responden:
"murete", yo pensaba que slo el psicoanlisis podra
evplcar esa contradiccin -que no la puede explicar
ninguna teora molecular- por ms que, tal vez, pueda
encontrarse la molcula vinculada a esa situacin. No
O't'1> que haya que caer en ningn extremo o prejuicio
materialista o espiritualista para darse cuenta de que
b \ diversos niveles de comprensin de Jos hechos, y
oue el psicoanlisis tiene un lugar en ese conjunto. In-
cluso, me parece que muchos estudios de neurocien-
da van mostrando que ms de una de las tesis freudia-
nas eran ciertas.
El otro da lea que se han hecho estudios categri-
c. s que demuestran, desde el punto de vista neuro-
b.olgco, que la razn sola no puede dar cuenta de Ja
ealdad o de la complejidad de los fenmenos psi-
. uicos. En realidad no es tanto que no pueda dar
cuenta, sino que es inoperante, que no puede haber
una razn que no est asentada en sentimientos o en
nensamlentos inconcentes. Cuando le eso, siendo
nsrcoanallsta, me dije que no era una novedad y me
acord de una ancdota muy linda de la esposa de
Einstein, cuando fue al observatorio de California
que era, creo, el ms grande del mundo en ese mo-
mento; Ja llevaron a la sala central que era impresio-
nante y ella pregunt: "Y esto para qu es?" Le dije-
ron: "Esto es para demostrar la curvatura del espa-
ao"; y ella dijo "Ah! Alberto con un papel y un lpiz
se lo demuestra!". Me parece que sa es una ancdota
muy valedera. En buena hora que exista el gran ob-
serva torio en California o en donde sea; pero hay
tambin un acceso que slo el psicoanlisis da a cier-
tos problemas.
Yertex: Pero no habra una dificultad del psicoan
lisis pam dar cuenta de los efectos de la psicofarma
coiogia sobre la conducta? Acaso la pstcoturmacoto
ga no refuta la divisin del campo de la psicopatoto
ga en las clsicas estructuras neurtica y psictica?
Etchegoyen: No lo creo. Eso viene a mostrar, ms
bien, lo que Freud seal continuamente, que no hay
una lnea divisoria clara entre salud y enfermedad
mental.
Mi/ler: Yo lo veo de la manera siguiente supongamos
un campo fenomnico, la farmacologa introduce en
l un elemento, una substancia, y observamos los efec-
tos que ella tiene sobre los fenmenos. Podemos cons-
VERTEX Rev, Arg de Psquiat. 19%, Vol. VU
E.ntm!lsla 263
truir una clnica a partir de ese elemento exterior, una
clnica que tiene su validez.
El psicoanlisis tambin introduce un elemento,
pero que no es una substancia, sino el analista, o lapa-
labra, o la escucha y obtenemos tambin una clnica,
pero esta vez bajo transferencia. Ambas clnicas com-
piten. La clnica bajo substancia es abrasiva de los fe-
nmenos, es decir que ah los fenmenos desaparecen
sin ser penetrados; en la clnica bajo transferencia, por
supuesto, hay algunos fenmenos que resisten, pero
ella permite un conocimiento cientfico o paracientfi-
co mucho ms fino que lo que se obtiene de la otra ma-
nera.
Btcliegoven: Ni es necesario decir "ms fino", basta
con decir que es distinto y que ambos son autnomos.
Miller: Es una manera pacfica de decirlo, yo lo dira de
otra manera. La clnica bajo substancia confunde sn-
tomas muy distintos. Por ejemplo, bajo el nombre de
"depresin" se confunden cosas muy diferentes. En es-
to, Ja distincin que permite el psicoanlisis es incom-
parablemente ms potente. Estoy seguro que en los Es-
tados Unidos hay un nmero impresionante de muje-
res histricas tratadas como esquizofrnicas, y que la
primera cosa que debera hacer el feminismo norte-
americano sera militar para el reestablecimiento del
diagnstico de neurosis histrica. El desconocrmento
de ciertas distinciones fundamentales que han aporta-
do la psiquiatra clsica y la clnica freudiana tiene
consecuencias inhumanas.
Vertex: ste es un terreno apasionante, que hace al
trabajo cotidiano en los hospitates psiquitricos. So
lemos decir, a veces, que una cosa es la posible fun
d6n ahogante de los sntomas de la psicotarmacoto
ga, pero tambin es cierto que en la prctica cotidia
na nos encontramos con sttuaciones delirantes agu
das, con pacientes en estado de gran agitacin, con
metancllccs en estado de estupor profundo a veces
con ideas suicidas, con riesgo de muerte en los cua
les podemos utilizar los psicofrmacos como una ma
nera de poner a la persona en condicin de decir algo
de su sufrimiento. Esta es otra manera de pensar la
psicotarmacotog. a.
\.filler: Indudablemente, deberamos levantar una es-
tatua a Henri Laborit.
\.'ertex: Ahora se abren campos muy complejos. Con
tamos lloy con ciertos neurotpttcos de ltima gene
racin, que parecen actuar sobre ciertos aspectos de
264 R. Horaao [lch{gQJLCll laqucsAlaiu Miller
Jo que clsicamente se llam defecto de la psicosis es
quizofrnica, ayudando a restituir, en mejores con
didones, el lazo social del paciente. Estos medica
mentos, sin embargo, administrados de forma aisla
da no alcanzan, es necesario que vayan acompaa
dos con alguna forma de psicoterapia. All reside la
importancia de w1 trabajo situado en la interfase
psiquiatrapsicoanlisis, en donde se puedan reto
mar los avances neurccienticos y arHcularlos con
otros recursos, a fin de mejorar la evolucin de los
pacientes.
Miller: En Francia hay diversos servicios de psiquia-
tra que toman en cuenta el psicoanlisis, especial-
mente el de orientacin lacaniana. Por ejemplo, los
que estn ligados al Instituto del Campo Freudiano.
Pero esperar que el neurolptlco de ltima genera-
cin, o el de la semana prxima, vaya a resolver pr~-
blemas de fondo ... Como nosotros mismos nos consi-
deramos pertenecientes al psicoanlisis de ltima ge-
neracin, vamos a ver si nos entendemos."
Etchegoyen: Yo quera decir una cosa con respecto a lo
que dijiste hace un momento, en cuanto a que la droga
introduce un elemento que configura una dnlca, y
que el psicoanlisis introduce otro elemento, llam-
mosle la palabra, la transferencia, o lo que fuere, que es
tan vlido y consistente como el otro. Yo estoy de
acuerdo con esto, pero querra agregar algo que supon-
go que tambin jacques-Alain va a suscribir, y es que es-
to que viene de afuera nunca es algo que simplemente
viene de afuera, porque hay una receptividad que est
adentro, a la que nosotros llamamos inconciente, y a lo
que los neurofisilogos llaman el estado funcional d~I
cerebro. Esto implica que, como muchas veces lo ha di-
cho Freud (o el psicoanlisis), en realidad no hay una
respuesta lineal, no hay una correlacin lineal entre es-
tmulo y respuesta, sino que hay un margen de reac-
cin inconciente que coincide con ese estado particu-
lar del encfalo, que es sumamente complejo.
VERTEX Rev. A.rg. de Psiquat. 19%, Vol. VII
Miller: Es exactamente esta ruptura entre el estmulo
y la respuesta, esta discontinuidad la que comproba-
mos cada vez que el sujeto est en juego, es lo que La-
can llama la causa. Una ley se refiere a una regulari-
dad, pero cuando hay una causa hay siempre una dis-
continuidad, un vaco, una hiancia, y en cierto modo,
lo que se llama el inconclente es esa misma hiancia.
Hay mucho que esperar del conocimiento del cere-
bro, pero como la ms linda chica del mundo, no pue-
de dar ms que lo que tiene: no puede colmar la han-
cia del sujeto.
Etchegoyen: A ver si yo puedo proponerle a jacques-
Alain un pensamiento neurofisiolgico que a l lepa-
rezca correcto. l dijo que siempre hay una hiancia,
que hay algo que nunca puede colmar la droga o lo
que fuere, ni siquiera el psicoanlisis, segn Lacan, en
cierto modo. Yo querra preguntarle ajacques-Alain si
esto que l IJama hianca, y que yo tambin llamo as,
no es tambin la forma fundamental en que est orga-
nizado el sistema nervioso, en el sentido de que, por
su desarrollo evolutivo, el cerebro lleva implcita esta
hiancia que nosotros estudiamos. Por ejemplo, parece
que es un problema para los neurofisilogos com
prender cmo se hace la sntesis perceptiva, porque
cuando estudian cmo llega el estmulo visual o sono-
ro, observan que se dispersa en todo el encfalo y que
despus se llega a una sntesis final que se llama, por
ejemplo, visin. De esta manera, yo digo que el cere-
bro mismo est constituido sobre ese modelo, y que
en realidad, lo que nos vienen a mostrar de l los neu-
rofslogos coincide mucho, y felizmente, con lo que
nosotros desde nuestro campo hemos comprenctido.
Es decir, que el cerebro no est configurado como un
rgano de recepcin y de respuesta, sino como el lu-
gar de una enorme elaboracin en el cual, lo que no-
sotros llamamos el sujeto -o ms lacanianamente el
sujeto del inconciente- o si se quiere la fantasa in-
conciente, resulta corresponder a cmo funciona el
cerebro.
Miller: Debo confesar mi incompetencia, pues mi for-
macin filosfica no me ha preparado para discutir la
estructura del cerebro.
Etchegoyen: Yo tampoco soy neurofisilogo; pero el
desarrollo de las investigaciones sobre el cerebro, pa-
rece que se acerca ms a la forma en que nosotros
comprendemos la mente, que a la forma en que se
crea que se la iba a comprender. Hay algunos puen-
tes significativos entre el psicoanlisis y las neuro-

ciencias, en la memoria por ejemplo. Estudios recten-
tes -creo que de Le Doux- distinguen dos tipos de
memoria, emocional y declarativa. La memoria emo-
cional se localiza en la amgdala enceflica y tiene un
carcter permanente y repetitivo que se expresa slo
en reacciones de tensin, angustia o depresin. La
-nemorla declarativa, en cambio, supone la rernerno-
racin de actos y la capacidad de verbalzarlos: slo
.parece con la madurez del hipocampo y sus asocia-
c.ones con la corteza. Cuando me enter de estos ha-
.azgos no pude menos que recordar a Freud y su Pro
tcto.
Mttler: Pensemos en los fenmenos que estudiamos
nosotros, como el fenmeno perceptivo sobre la
Acrpolis del cual habla Freud. La estructura rnolecu-
ar del cerebro no puede dar cuenta de l, dar cuenta
Jel hecho de que para el sujeto, el espectculo del
mundo se sostiene en una estructura simblica, que
Freud defini como la del Edipo. La Idea de que es el
~ombre-del-Padre lo que sostiene la imagen del mun-
do, no concierne a un bilogo, mientras que nosotros
lo palpamos todos los dias: el sentimiento de realidad
reposa sobre coordenadas simblicas; alcanza con
que lo simblico sea tocado para que el sentimiento
de realidad vacile como en la histeria. He notado en
!\ew York hace unos diez aos, la extraordinaria timi-
dez de los analistas que parecan pedirle a las neuro-
ciencias un pasaporte al futuro arguyendo la referen-
cia freudiana a las ciencias de la naturaleza. Sin em-
bargo, distinguir el significante del significado, el so-
nido del sentido, estudiar lo que se ruega entre esos
dos niveles, parece mucho ms cercano a nuestra ex-
periencia cotidiana que esas consideraciones sospe-
chosas e inoperantes sobre la estructura del cerebro y
el psicoanlisis. Lo ms difcil para nuestro contacto
cientfico, quizs sea, que t
miras hacia las neurociencias y yo hacia lo que podra
llamar "logocenctas", las ciencias de la comunica-
cin y del lenguaje.
Etchegoyen: Pero no son incompatibles una cosa y la
otra. El hecho de que lo que da unidad a la experiencia,
por ejemplo, es el Edpo, un concepto que yo compar-
to totalmente, no quita que eso pueda tener un corre-
lato en el sistema nervioso.
Miller: Pero eso no es ms que un postulado vaco, po-
demos pensar tambin que todo esto tiene su correla-
to en el espritu de Dios, y que todo lo que hacemos
queda registrado en l. Es muy difcil demostrar que to-
VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VII
E11trevista 265
do ello sea imposible, pero afirmarlo no ayuda en nada
en la prctica.
Por otro lado, no creo que haya una sola palabra de
neurociencia en tu "Tratado ... ". Esto te sirve para so-
ar, quizs, con un mundo en el que todo sera com-
patible, en el que marcharamos de la mano con las
neurociencias hacia un saber absoluto; pero en tu
prctica utilizas trminos como transferencia, inter-
pretacin, lo inexacto y lo verdadero, la conviccin,
etc Esos son los trminos que tenemos en comn,
nuestros instrumentos forjados por Freud. El resto
me hace pensar en la filosofa de la naturaleza de She-
lling. No me parece decisivo, en la formacin analti-
ca, ser un especialista del cerebro, mientras que es til
y quizs necesario, conocer la literatura, las tcnicas
de la interpretacin sagrada, tener algunas nociones
de lingstica o de lgica matemtica. T mismo in-
cluyes en tu "Tratado ... un captulo escrito por Kll-
H
movsky. Eso si concierne a la prctica. La lgica ma-
temtica tiene ms presencia potencial en nuestro
campo que las neurociencias.
Etchegoven: Me parece que ste es, realmente, un tema
interesante para discutir.
Miller: Una colega argentina, Diana Kamienny, pre-
sent en Buenos Aires, en nuestro reciente Encuen-
tro 1 el caso de un psictico que desde hace cinco aos
termina sus entrevistas preguntando "cmo me en-
cuentra Ud?" y ella invariablemente le responde
"muy bien Desde hace cinco aos, tres veces por se-
11
mana l le hace la misma pregunta y ella le responde
lo mismo. Uno no puede evitar pensar que todo ocu-
rre como si Ja marca que asegurara a este hombre la
permanencia de su identidad no hubiera podido lns-
1 Se reiere al IX Encuentro Internacional del Campo Freudiano
que \C haba desarrollado en esos das en Buenos Aires.
266 R. Horacio ElclzegO,JLen laq11esAlaj11Miller
cribirse y que en su lugar necesitara obtener invaria-
blemente esta respuesta. Dnde est inscripto el
significante?: sobre ninguna superficie material. No-
sotros podemos inventar que se graba en alguna par-
te del cerebro, pero basta con hablar de un espacio
trascendental, o de lo que Freud tena por to inme-
morial. Trato de transmitir lo que llamamos la for-
clusin de un significante. Hablar de la inscripcin o
no de un significante me parece ms prximo a lo
que observamos en la clnica que las hiptesis pseu-
doneurofisiolgicas con las que no tenemos nada
que ver.
Etchegoven: No las necesits porque sos psicoanalista
como yo. Pero los neurofisilogos las necesitan y en
eso creo que hay una diferencia muy grande, porque
yo pienso que las preocupaciones de los neuroslo-
gos son tan respetables como las nuestras.
Mtller: Tienen derecho a todo mi respeto.
Etchegoyen: Ms o menos (Risas).
Miller: Prefiero escucharte decir que los dos somos
psicoanalistas, a que me engaes con un neurosilo-
go! Ammonos nosotros, pero no te vayas con un
neurofisilogo (Risas).
Yertex: Vemos dos posiciones distintas. En u11 caso,
se considerara la posibilidad de correlatos entre el
discurso psicoanaltico y el discurso ne11robiol6gico,
y en el otro, y forzando un poco los trminos de T/10
mas Kuhn, habra una suerte de tnconmensurablt
dad entre el psicoanlisis y las neurociencias, es de
cir que no habra posibilidad de correlato o compa
racin.
Miller: Me gusta esa palabra: "inconmensurabilidad".
Btchegoyen: Ah tenemos una diferencia bsica. Me
alegro de tenerla y que, sin embargo, no nos hayamos
tenido que pelear.
Creo que sera extremadamente til si pudiramos
establecer un dilogo de este tipo en el cual pudira-
mos contemplar los fenmenos, y en donde de pron-
to discrepramos radicalmente sin perder la posibili-
dad de intercambio. Lo que acaba de pasar me parece
importante: pudimos fijar dos posiciones muy distin-
tas que marcan una diferencia ntida y, sin embargo,
esto no implica una ruptura del dilogo, una imposi-
bilidad de seguir discutiendo. A m me gustara deba-
tir este tema y quiero decir que, si bien yo s poco y
VERTEX Rl!v. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. VTJ
nada de neurociencias, como psicoanalista las consi-
dero desde una perspectiva muy diferente a Ja tuya.
Podra hablar mucho sobre este tema. Podra recurrir,
por ejemplo, al canallesco argumento de decir que
Freud estara ms de acuerdo conmigo que contigo en
este punto. Porque todo a lo largo de su obra sostiene
que hay una correlacin, como pienso yo; pero tam-
bin es cierto que, cuando cre el psicoanlisis, rom-
pi con esa correlacin, porque se dio cuenta de que
no le serva para nada, que en el fondo es lo que vos
decas. Es decir que tanto vos como yo podramos
apoyarnos muy consistentemente en Freud para sos-
tener uno u otro punto de vista. He all un espacio pa-
ra el debate.
Miller: En cuanto a la pregunta de Vertex yo me meli-
no a acentuar todo lo especfico del psicoanlisis, a
tener su bandera bien alta, y no a buscar pseudoa-
lianzas.
Etchegoyeu: Una cosa es buscar pseudoalianzas y otra
es respetar los campos de cada ciencia sin perder las
propias banderas. El psicoanlisis tiene un mbito
que se ha ganado, y eso no lo puede perder, porque no
es sustituible.
Yertex: Vos Horado tens esa idea porque sos argen
tino, pero qu pasa en los Estados Unidos con el psi
coanlisis? Tiene la misma vigencta que aqui o en
otras partes? No te parece que est ms cuestionado
en ese pas?
Btchegoyen: Ustedes estn hablando del presente,
pero yo estoy hablando del futuro. Digo que, por
muy grande que sea su desarrollo, las neurociencias
nunca van a poder abarcar lo que es especifico de la
experiencia analtica, eso es lo que quiero decir. ni-
camente el mtodo psicoanaltico puede permitirle
al hombre una libertad interior que no puede venir
de otra parte; pero, y ac est la discrepancia, yo di-
go que esa libertad interior que le da al ser humano
el psicoanlisis se registra en un cambio molecular
del cerebro.
Miller: Cuando el coche anda mal, uno va al mec-
nico, y quizs en el futuro la gente cuando no se
sienta bien se va a interpretar como si fuera un co-
che: querrn hacerse tratar como una mquina que
no anda. O bien se negarn a interpretarse de esa
manera, pensarn que su mal tiene un sentido, e
irn a ver a un analista. Aun cuando se trate de una
enfermedad orgnica, nada impide preguntarse so-

bre el sentido que ella tiene en un destino. Toda la
uusalidad molecular que t quieras no impedir la
usqueda de sentido. Lo que da su base a nuestra
practica es la bsqueda de sentido. Esto es tambin lo
que nos emparenta con la religin que tambin vive
de la bsqueda de sentido, pero tambin es lo que nos
distingue: nosotros ayudamos a los sujetos uno por
uno, a buscar, a inventar su propio camino, su propio
sentido y tambin a encontrar un cierto sinsentido
que es su sinsentido ms ntimo. En resumen, el por-
\: en ir depender de la manera en que la gente inter-
prete sus sntomas.
\'ertex: Obviamente, esta postan suya no puede 11e
ar la existencia del cerebro. Parece imposible retor
nar a la teora anglica.
\filler: Me parece difcil negar la existencia del cere-
bro ... salvo bajo la forma aceflica de Georges Batai1Je,
cuando su emblema era un hombre sin cabeza.
\'ertex: Primeramente, formulado el problema de la
manera en que usted lo hace, el lugar que puede
quedar como espacio para la psiquiatra, tironeada
por las neurociencias por w1 Lado, y la gerencia de la
Salud Mental por el otro, parecera muy estrecho,
casi inexistente. Slo h abria 1111a manera de com
prender la enfermedad que es el psicoanlisis. Lue
go, no deja eso 1111 flanco muy abierto" la crtica de
1ma suerte de reduccionismo espiritualista del psi
coanusisi
Miller: No toda enfermedad mental se presta a la ope-
racin analtica, hay estados que son rebeldes a ella.
Existen tambin los estados de urgencia que usted se-
alaba, aunque hay que saber reconocerlos, evaluar-
los, lo cual exige del terapeuta una atenta escucha.
Qu vamos a ver en Francia en poco tiempo? Habr
una nueva ley que obligar a la gente a consultar pri-
mero con mdicos clnicos antes de ir a los especialis-
tas, para reducir los costos de la Seguridad Social. El cl-
nico deber ser capaz de apreciar, por ejemplo, el peli-
gro en ciertos estados depresivos; es por eso que tene-
mos la idea de formar generalistas para esta tarea, sobre
la base de la clnica analtica. Es un ejemplo que le
muestra que yo no estoy en favor de retirarnos sobre el
A ven tino del psicoanlisis. Una actitud de tipo Vatica-
no 1 -"la iglesia catlica no se debe reconciliar con el
mundo moderno"- no tiene porvenir.
VERTEX Rev. Arg.de P:.iquial.1996. Vol VIl
Entrev1sta 267
Segunda Parte
Vertex: Habamos interrumptdo el otro da, cuando
comenzbamos a enfocar esa tercera parte, que no
sotros llambamos el futuro. C6mo ven el futuro de
las asociaciones psicoanatticas? Ven acaso 1111
riesgo de "babelizacin ". es decir de diversiflcadn,
de multipllcacin de tnstttuaones, de discursos psi
coanatiticos comptementartos, opuestos, etc.? Era
u11 interrogante que se planteaba el mismo watters
tein, en el se110 ele la IPA. Otra pregunta: Se puede
leer a Lacan dejando de lado sus textos institucio-
nales, es decir aquellos textos que habtan de la orga
nizacin interna del movimiento analtico y de la
[ormacin del psicoanalista? Pura terminar, cw
les sern los grandes debates del futuro en psicoan
lisis? Cmo se situara el psicoanttss en la cultu
ra con esta segregacin soda/ creciente que anuncia
ra Lacan? El psicoanlisis puede ser un arma para
luchar contra ella?
Etchegoyeu: En qu sentido segregacin?
vertex: Segregacin social en el sentido de la existen
cia e11 aumento de ms marginados, de la gran deso
cupacin e11 el mundo, de la sltuacin del postmoder
nismo de fi11 de siglo, y de las consecuencias de todo
eso.
Etchegoyen: En cuanto teora que ofrece una perspec-
tiva integral del ser humano, creo que el psicoanlisis
algo puede decir de esa segregacin.
Vertex: Y respecto del riesgo de habelizacin?
Etchegoyen: Soy muy partidario de que haya organ-
zaciones psicoanalticas fuertes, porque me parece
que es necesario un estabtishment que permita la con-
juncin de esfuerzos. Soy muy partidario de respetar
esas organizaciones y pienso, tambin -y este es un
pensamienco muy firme, que probablemente mu-
chos colegas mos no compartan- que en esta organi-
zacin es conveniente que haya instituciones fuertes,
no pequeas instituciones. En ese sentido, veo con
simpata el intento de crear la Asociacin Mundial de
Psicoanlists, lo cual no quita que tambin tenga mis
paranoias \le parece, entonces, que es bueno que
exista una tnstitucrn como la que, en parte, ya ha
formado jacques-Alain, que haya un lugar de en-
cuentro de los psicoanalistas que reciben y recono-
cen la influenca de Lacan, para poder establecer un
dialogo; porque mi idea personal es que deberamos
268 R. Horado Etcl!egQJll!111aq11e.~Alaw Millcr
tender hacia una mayor unidad, un mayor dilogo,
respetando las posiciones de estas grandes institu-
dones. Esa es mi opinin, que deberamos, en lo po-
sible, tratar de cooperar y no de luchar entre noso-
tros, porque me parece que esa lucha no ayuda al psi-
coanlisis, sino que en realidad lo debilita. Com-
prendo que las discrepancias a veces pueden ser muy
grandes, y no s si podrn resolverse. Eso depende de
la actitud de los hombres, de los dirigentes, en cuan-
to a que estn dlspuestos a aceptar que ningun gru-
po puede arrogarse la representacin total del psi-
coanlisis, mxime con la influencia que ha tenido
el pensamiento de Lacan. Lacan podra haberse que-
dado en la Internacional, como se quedaron los klei-
nianos, que tambin estuvieron a punto de salir, de
ser expulsados por Ja Internacional. Con Lacan ese
acuerdo no se pudo lograr por culpa de ambos. En es-
to estoy seguro que discrepo totalmente con jac-
ques-Alatn, porque yo pienso que es ms por culpa
de Lacan, y l piensa que es ms por culpa de la lnter-
nacional...
Miller: No estoy tan seguro de que sea ms por culpa
de la Internacional.
Etchegoyen: Es bueno que no ests tan seguro, porque
ha habido participacin de ambas partes.
Miller: Creo que Lacan estaba dividido, usted conoce
la famosa oposicin ...
Etchegoyen: Vieron, soy ms importante que l! Yo
lo tuteo y l me trata de usted, y eso marca una dife-
rencia: la IPA es mucho ms importante (Risas)
Miller: Por supuesto que la IPA es verdaderamente
mundial.
Etchegoyen: Tal vez sea solamente porque soy ms
viejo (Re). Bajemos el narcisismo.
Miller: La IPA es verdaderamente mundial, mientras
que la Asociacin Mundial es mucho ms pequea,
pero tambin ms compacta, y con un dinamismo a
veces juvenil que promete. Pero para volver a Lacan,
vos conocs la famosa oposicin que hace Lacan en-
tre la demanda y el deseo, y no hay duda de que l
demand volver a la Internacional. En primer lugar
porque nunca quiso salir de la misma: slo haba
presentado su renuncia, en el '53, ante el grupo fran-
cs de la Sociedad de Pars y pensaba seguir como
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vll
miembro de la IPA. Al enviar su inscripcin al Con-
greso Internacional, recibi sin embargo, para su
sorpresa, la carta que he publicado (tengo el origi-
nal) en la que le decan: "Estimado Dr. Lacan, des-
graciadamente, como usted ha renunciado al grupo
que representa a la IPA en Francia, usted no es ms
miembro de la IPA, y por ello no puede concurrir al
Congreso". El grupo al que perteneca Lacan presen-
t durante diez aos varias demandas de readmi-
sin, al tiempo que Lacan dictaba sus grandes Semi-
narios, hoy tan ledos. Lacan era un personaje que
no encajaba para las autoridades de la Internacional
de la poca, tus predecesores. No quenan echarlo, si-
no simplemente cortarle las bolas, que no fuera mas
didacta. A su vez Lacan pasaba su tiempo atacando
en sus Escritos y Seminarios a la corriente principal
de la IPA, de tal suerte que a mi criterio, si bien su de-
manda era volver a la Internacional, no estoy seguro
de que su deseo lo fuese. Finalmente, en el '63 se dio
a conocer el texto de la Internacional que Lacan lla-
m "la excomunin".
Vi a Lacan por primera vez en enero del '64, en la
primera leccin de Los Cuatro Conceptos Fundamenta
les del Psicoanlisis. Era un hombre enfrentado a una
ortodoxia oscurantista, y que segua su camino con
valenta. Su discurso ha tenido resonancia en toda
una generacin.
Etchegoyen: Fuera y dentro de la IPA, no hay ninguna
duda.
Mlller: Quedan an en Francia algunas personas que
fueron heridas por Lacan. Lo cierto es que estoy ms
cmodo aqu con ustedes en Buenos Aires hablando
de l que con tus colegas parisinos, salvo con rru ma-
drastra que es miembro titular de la Sociedad de Pa-
rs ..
Si quslera hacer un poco de humor, recordara que
luego de algunos siglos, el Vaticano termin por excu-
sarse de las maldades que le haba hecho a Galileo. Po-
demos imaginar que un da la lPA reconsidere los
acontecimientos de la poca. Pero no tengo ninguna
duda de que Lacan supo sacar provecho de su posi-
cin de excomulgado, que sta dio a su discurso una
fuerza, una intensidad incomparables, que permiti
convocar a las [venes generaciones; en este sentido,
doy gracias a la IPA ...
Vertex: Respecto ele esto que decia el Dr. Etchegoyen
acerca de la relacin entre fuertes asociaciones psi
coanallticas a nivel mundial, de ese ditogo con res

peto por la diferencia Usted cmo lo ve?
\filler: Agradezco a Horacio esas palabras, son de una
generosidad y de una apertura que me conmueven, y
por supuesto puedo coincidir sobre ese punto.
Hace 15 aos, cuando vine por primera vez a Bue-
nos Aires por invitacin de algunos amigos, la prime-
ra persona que vino a verme fue Horaco, a quien no
conoca, y l me propuso dictar un seminario en AP-
deBA (Asociacin Psicoanaltica de Buenos Ares),
porque haba ledo un librito mo. Un pedido as hu-
biera sido inimaginable en Pars. Ped un tiempo para
pensarlo; durante toda la semana que sigui pens
que no quera entregar el saber que yo poda tener so-
bre Lacan, sobre la obra de Lacan, no lo queria entre-
gar a la Asociacin lnternacional. Quera construir
un espacio propio para los lacanianos, a la vez teri-
co, prctico e institucional, en el cual poner a prueba
las consecuencias de su enseanza que ustedes lla-
man institucionales, aquellas relacionadas con la for-
macin y la organizacin de los psicoanalistas. Des-
pus de una semana le dije que no a Horacio, a pesar
de la simpata inmediata que despert en m, por su
cortesa, y por la amabilidad de su invitacin. Des-
pus hubo una pequea correspondencia entre Jos
dos. Henos aqu, 15 anos despus, exactamente 15
aos -nuestro encuentro tuvo lugar en el 81-. Desde
entonces se ha extendido el espacio del Campo Freu-
diano, se ha construido lo que se llama la Asociacin
Mundial, y retomamos ahora la discusin.
Si bien es cierto que no todo el mundo reconoce al
otro como analista, tambin lo es que la duda sobre
quines son psicoanalistas est presente en el psicoa-
nlisis desde sus comienzos, y tambin est presente
en cada analista. Es una disciplina en ta cual la pre-
gunta 11 qu es un analista?" es central. Se lo puede de-
finir por coordenadas externas, pero lo esencial seria
definirlo por coordenadas inconcientes, y eso escapa
a los mtodos definicionales habituales. de modo que
VERTEX Rev. Arg. de Psiqwat. 1996, Vol. Vll
Entrevista 269
no lo considero como un obstculo. Creo que, a con-
dicin de proceder con prudencia y mtodo, y tam-
bin con simpata, podemos empezar a discutir.
Quisiera agregar que no desconozco la importancia
de los pequeos grupos; a veces son capaces de lograr
lo que no pueden hacer los grandes grupos, los elefan-
tes. Lo que quisiera conservar en la Asociacin Mun-
dial es la agilidad, la movilidad, la rapidez y la intensi-
dad de los pequeos grupos, de modo que no memo-
lesta decir que la Asociacin Mundial es mucho ms
pequea que la Asociacin Internacional.
Vertex: Se podra pensar que el modelo de organiza
d6n de las decisiones y del poder en las asociactones
psicoanalticas puede constituir u11 buen campo de
experimentad6n para la cultura actual sobre la ma
nera de organizarse y tomar decisiones. Ni el sistema
liberal 11i el marxismo pudieron incluir en su forma
de organizacn para manejar el poder a los sujetos,
entendidos como sujetos del inconciente. No sera
este un buen laboratorio?
Etchegoyen: se es un tema de enorme importancia,
yo no Jo tengo claro, no s cmo se puede hacer. Me
despierta inters, pero creo que es muy complejo.
Vertex: Sin duda. Digamos que fue utta acotacin al
margen, quizs planteada de una manera demasia
do sucinta, pero es un tema sin duda interesante en
este fin de siglo,en el que el psicoanlisis podra apor
tar algo a ciertas aporas de la filosofa polftica ac
tual. Ustedes hablaban de la definicin de quin es
analista, o de qu es un analista. Centremos la pre
gunta en el marco de los interesesde nuestra revista
y de la mayora ele nuestros lectores.Es vital para los
psiquiatras que esto pueda dilucidarsey que puedan
darse estas discusiones tericas entre psicoanalistas,
por sus posibles repercusiones tanto en el psicoa11li
270 R. Horado Etchegczyez1 lar11esAlaj11 Milkr
sis aplicado al campo de las enfermedades menta
les, como en la articulacin del trabajo del psiquia
tra clnico con el del psicoanalista y tambin en el
modelado del rol y de la postcin del psiquiatra fren
te al paciente, teniendo en cuenta las coordenadas
tnconctentes.
Miller: Una de nuestras fuerzas es la diversidad. Para-
lelamente a la AMP hay una cantidad de grupos, sin
duda menos importantes, que tambin tienen como
referencia a Lacan, y esto me parece fecundo. No me
parece necesario mezclarse en una misma organiza-
cin. La Internacional tambin es diversa, pero esta
diversidad en el seno de una misma organizacin de-
be hacer las cosas ms difciles. Es una suposicin,
porque de la vida interna de la Internacional s tan
poco que me asombra.
La Internacional ha logrado disimularse en una en-
voltura de silencio, de misterio, de secreto que me pa-
rece verdaderamente nica en el mundo contempor-
neo; no s si ser algo bueno para ustedes, ni para el
psicoanlisis, la AMP, en cambio, tiene una poltica
de transparencia. El secreto estaba justificado para los
Carbonan en Italia, pero no lo veo necesario para los
analistas del siglo XXI.
Etchegoyen: Yo creo que la poltica de la IPA tiene que
cambiar en ese sentido, y de hecho lo est haciendo,
aunque no lo veo como algo fcil; y en segundo lugar,
la estructura general de la IPA reconoce razones hist-
ricas muy fuertes, que evidentemente fueron dictadas
por Freud. En este sentido, la lPA ha seguido Ja tradi-
cin freudiana, porque l entendi, en un momento
dado, que la categora de psicoanalista deba restrin-
girse a la gente que l reconoca como tal.
Miller: sa es una definicin impecable aunque un
poco tautolgica.
VERTEX Rev Arg de Psiquiat. 1996. Vol. VII
Etchegoyen: Totalmente tautolgica, pero no estoy
justificando esa circunstancia, sino que estoy sea-
lando un hecho histrico. Hay antecedentes que, in-
dudablemente, provienen de Freud, y gravitaron mu-
cho en el desarrollo de lo que l mismo llamaba el mo-
vimiento psicoanaltico.
A m me cost mucho llegar a discriminar entre el
movimiento psicoanaltico y el psicoanlisis como
disciplina cientfica; en realidad, son dos cosas com-
pletamente distintas. Me parece que Freud no discri-
minaba bien en este punto, y dira que lo compren-
do, en el sentido de que, por diversas razones, l te-
na la idea de que nadie mejor que Freud -Lacan
tambin lo dice- para dar cuenta de la experiencia
analtica. Vergenza es decirlo, creo que nadie es
propietario ni de la ciencia ni de la cultura. Belarmi-
no y A polonio, los que condenaron a Galileo, fueron
tipos nefastos para la cultura y la ciencia; pero si uno
estudiara aquel momento, vera en qu sentido tam-
bin Galileo particip en ese nefasto acontecimien-
to; aunque de Belarmino y Apolono nadie se acuer-
da, de Galileo nos acordamos todos. Entonces, mas
concretamente, Freud entenda que haba algo que
no era negociable: su gran descubrimiento de la se-
xualidad infantil. Freud no estaba dispuesto anego-
ciarlo, y yo tampoco, conservando las pequeas dis-
tancias que hay entre Freud y yo (Sonre). Entonces,
cuando Freud se enfrenta a Adler y a jung, no diga-
mos a Stekel que no fue una figura de tanta trascen-
dencia, dividi las aguas entre los que aceptaban su
teora de la sexualidad infantil y los que la comba-
tan. Esta tajante divisin lo llev inexorablemente
a una situacin de enfrentamientos, por la cual tuvo
que pagar un precio muy alto. Porque uno siempre
tiene que pagar un precio por cada decisin impor-
tante. Por otras tambin. De all que, por ejemplo,
Freud pretendiera que niJung ni Adler usaran ms el
calificativo de psicoanalistas; Adler opt por la psi-
cologa individual y jung por la psicologa compleja,
y Freud logr as que no se arrogaran ms el ttulo de
psicoanalistas. Eso plante, de 191 O en adelante,
una poltica del psicoanlisis que ha sido como una
especie de columna vertebral de la IPA. Fue as hist-
ricamente, podra no haberlo sido. Freud habra po-
dido asimilar un poco ms las disidencias de Jung y
de Adler.
Aqu viene un tema del cual hablabas: cmo Freud
mismo nos permite comprenderlo, cosa que no se da
con Galileo ni con Darwin. La posibilidad de estudiar
a Freud con la perspectiva del psicoanlisis es nica,
tambin cabe para Lacan o para otros grandes pensa-

dores. Pero con Freud es notorio, porque l, adems,
escriba muchas cartas.
La IPA ha seguido esa tradicin freudiana cuyo
mximo exponente es el "Comit de los Siete Ani-
llos". Estoy diciendo lo que pienso, aunque si llevara
esto al Council, probablemente obtendra dos o tres
votos a favor y quince en contra. No s si me ira muy
bien con este planteo, aunque -la verdad sea dicha-
ya lo he llevado y no me ha ido mal. El "Comit de los
Siete Anillos" fue la respuesta adecuada de aquellos
tiempos; creo que ahora ya no nos sirve. Ms an, ha-
ciendo una infidencia, dir que el enfoque funda-
mental de mi presidencia ha sido decir que el "Comi-
t de los Siete Anillos" ha terminado, y que tenemos
que vernos como una organizacin distinta a aquella
que, en los anos '12 o '13, era necesaria, comprensi-
ble. A la sazn estaba el problema de Jung y de Adler.
Y se reuni un ncleo de personas muy confiables, de
gran talento, Rank, Ferenczi, el mismo jones, Abra-
ham, todos eran personas de primera, no hay ningu-
na duda de ello. Tal vez Ferenczi haya sido de ese gru-
po el ms genial y el ms maltratado. La cuestin fue
que ellos crearon un grupo alrededor de Freud a la
manera de los paladines de Carlomagno para prote-
gerlo o defenderlo, tal vez. porque pensaban, como
yo, que Freud era mucho mejor terico que poltico;
Jones, por ejemplo, sin desmerecer sus grandes traba-
jos, era mejor poltico que terico. De modo que el
Comit qued constituido por Jones, Ferenczi, Rank,
Abraham y Sachs; ms tarde se incorpor Max Eitin-
gon. En total siete con Freud.
Esa tradicin ha seguido durante muchos anos, se
aplic a Lacan, ms all de las discrepancias que poda-
mos tener sobre la responsabilidad del mismo Lacan
en la ruptura -y vos mismo decs que la ha habldo-:
ms all de todo eso, es evidente que esta tradicin de
designar quin es psicoanalista y quin no, ha sido
muy fuerte. Nadie va a dudar de que yo repudio las po-
siciones deJung con respecto al nazismo, y jams en
la vida podra tolerarlas, pero tal vez para el desarrollo
de la ciencia, o de la cultura, son slo contingencias.
Por ejemplo, nadie piensa que Heidegger deba ser
puesto en el Index, aunque haya sido un nazi recono-
cido o Hegel, que al ver pasar a Napolen a caballo,
deca que sa era el alma del mundo; entonces ms
all de sus desvos, jung podra haberse quedado, Ad-
ler tambin. La historia, sin embargo, no fue as. Por
tanto, para concluir este largo y apasionado discurso,
yo dira que el siglo XXI, al cual por suerte no voy a
pertenecer, va a permitir un reordenamiento de esa
divisoria de aguas, una reacomodamiento del pensa-
VERTEXRev.Arg.dePs1quiat.
E11trev1sta 271
miento psicoanaltico con mayores acercamientos \
tambin con mayores confrontaciones, que van a ser
tiles para el psicoanlisis y tambin para la cultura.
Porque la cultura del siglo XXI, por ms postmoder-
nsmo que pueda haber, va a tener que recurrir al pst-
coan lisis como un instrumento irremplazable. Nues-
tra reunin de hoy, por ejemplo podra ser compren-
dida a otro nivel: el del complejo de Edipo, el de la an-
gustia de castracin, o, para los analistas kleinianos, la
relacin con el pecho. Lo cual no quita los dems ni-
veles de anlisis que puedan existir. Esa posibilidad
que tenemos los psicoanalistas de reentender las cosas
es muy especfica del psicoanlisis. Creo, deseo, que el
siglo XX 1 no la pierda.
Miller: Agradezco este discurso, para m apasionante y
que da un recorrido de la historia ntima orientativa de
la Asociacin Internacional. Desde afuera puedo testi-
moniar que se percibe otra cosa. Una vez creada por la
voluntad de Freud y por razones que sera interesante
desarrollar ...
Etclregoyen: Todo esto es materia de gran discusin ...
Miller: Por supuesto. Freud deca -es una frase que
me seal recientemente m amigo Germn Garca-
que la soledad no convena al analista, y que el psi-
coanlisis era una empresa "exquisitamente colecti-
va". Hubo seguramente en Freud el deseo de dar una
extensin internacional al psicoanlisis, y el hecho
de pertenecer l mismo a una raza perseguida tuvo
que ver con esto. Freud dese la Asociacin Interna-
cional, es su hija legtima sin duda, pero a veces los
hijos decepcionan a los padres. Visto desde afuera,
parecera que, a partir de los aos '20, Freud sinti an-
te su propia descendencia y la evolucin de la prcti-
ca analtica, un malestar al cual debemos la segunda
tpica (Yo, Ello, Superyo). Esto no constituy un bo-
rramiento de la primera (lnconciente-Preconciente-
1996, Vol vn
272 R. Horacio Etcl1egQ]ICll laquesA/am Miller
Concenre) sino una tentativa para salvar lo esencial
de la primera. Nuestra impresin es que Freud qued
cada vez ms aislado en su esfuerzo y podemos de-
mostrar, segn creo, que hubo un malentendido cre-
ciente entre l y sus alumnos. En el seno de la Asocia-
cin Internacional, mantuvo cierto silencio. A veces
sucede que los fundadores son expulsados de las ins-
tituciones que crearon. Quizs sea romntico, pero
pienso que hubo, antes de la de Lacan, algo as como
la expulsin de Freud de la IPA, o al menos una ex-
pulsin del espritu freudiano. Esto se hizo patente
despus de la Segunda Guerra Mundial, cuando el
eje del psicoanlisis se desplaz desde Europa Cen-
tral hacia New York y Chicago.
Etchegoyen: Y a Londres.
Miller: El caso de Londres es ms complejo por Janes.
Etchegoyen: Hacia New York y Chicago qu quiere
decir? En qu nombres penss? Brill, Alexander, Ra-
da, Hartmann, Kris. Los nombres son esenciales en
ese razonamiento.
Miller: El eje se desplaz. Y todo demuestra que los
analistas de la poca lo sintieron as. El inconciente
que haba surgido con Freud, un inconciente muy as-
tuto, diablito, que siempre se escapa, que a veces hace
rer, a veces aparece como pesadillas, que tambin po-
ne en contacto la experiencia analtica con la crea-
cin, con la literatura, con la mitologa, desapareci
en las manos de nuestros colegas devenidos residen-
tes de los EE.UU. despus de la Segunda Guerra. Pri-
mero se dej de hablar del inconciente, se hablaba s-
lo de la segunda tpica.
Etchegoyen: Especialmente se hablaba del funciona-
miento yoico.
VERTEX Rev Arg. de Ps1qu1at. 1996, Vol. VII
Miller: S, y el inconcientc pareca un concepto anti-
guo, inadecuado para la prctica, y se buscaba una
convergencia con Ja psicologa general.
Etchegoyen: Eso en Hartmann.
Miller: Hartmann era casi el hijo adoptivo de Freud,
es lo que Lacan deca. En esa poca los analistas ex-
perimentaron ese cambio de atmsfera, desde el in-
conciente freudiano de los primeros tiempos, hasta
la psicologizacin del psicoanlisis. Fue en ese mo-
mento que Lacan empez su enseanza bajo la ban-
dera del "retorno a Freud", es decir, retorno al Freud
del descubrimiento del inconcente. l consideraba
que el verdadero espritu del psicoanlisis, para ha-
blar como Hegel, el "alma" del psicoanlisis se haba
perdido en el movimiento internacional. Fue com-
batido tanto en Francia como a nivel internacional
por los mismos adversarios de Melanie Klein quienes
por una mana administrativa, lograron echarlo con
Dolto, con Lagache ... cuando en realidad no era esto
lo que l quera. Fue el resultado de lo se llama en
francs "une [ausse manceuvre". En una ocasin le di-
je a Lacan que haba sido una tontera renunciar de
ese modo, sin pensar en las posibles consecuencias;
y l me dijo que eran los otros quienes haban pre-
sentado sus renuncias, y que, al da siguiente, tam-
bin l present la suya por solidaridad. Eso no es lo
importante, sino que para Lacan y para nosotros,
que lo seguimos, el alma del psicoanlisis haba de-
sertado de la IPA
Etchegoyen: Es un punto de vista muy comprensible,
desde luego, yo lo comprendo muy bien y no lo deses-
timo del todo, aunque no lo comparto.
Mil/er: Y lo digo yo mismo con cierta irona, porque el
espritu del psicoanlisis sopla donde quiere.

Etchegoyen: Nosotros siempre escribimos a favor o en
contra de alguien. Lacan indudablemente escribe
siempre contra Hartmann, Krs y Loewenstein.
Miller: Es cierto para los primeros aos de su ensean-
za; despus no tanto.
Etchegoyen: S, no tanto porque ya l tambin se sinti
ms lejos, o ms independiente.
Miller: Para el punto de partida de lo que l llamaba su
enseanza, que fue a partir del '53, se trataba de lim-
piar el psicoanlisis de la psicologa del yo, para reto-
mar la inspiracin autntica de Freud.
Etchegoyen: S, yo creo que s. Es indudable que Hart-
mann, Kris y ...
Mier: Admirables por el rigor que queran tener, por
la precisin de su estilo ...
Btchegoyen: ... Loewenstein siempre se sintieron como
herederos de Freud. De esto ellos no tenan la ms m-
nima duda; y durante aos en los Estados Unidos to-
dos los siguieron. Como t mismo dices, eran tres pen-
sadores de un gran rigor intelectual, de una enorme co
herencia.
Miller: Comprob hace tiempo en los EE.UU. una no-
table sordera en relacin con Lacan, al menos en el me-
dio analtico. Al nico a quien escuch hacer un elogio
de l fue a Merton Gill. Una amiga de Otto Kernberg
me confi hace tiempo que l aprenda el francs para
leer a La can, no s si es una leyenda ...
De todos modos, hay una diferencia entre nuestra
facilidad de discusin -hace quince aos que no he-
mos hablado y recomenzamos como si nos hubira-
mos encontrado ayer- y los obstculos que encontr
para comunicarme con nuestros colegas de Jos EE.UU.
Hay, a mi criterio una distancia entre los analistas de
cultura latina y los norteamericanos.
Etchegoyen: Ta 1 vez haya algo de eso.
Miller: La apertura que tu manifiestas tan amablemen-
te hacia m ser bien recibida por los miembros de la
fPA en Argentina y en Amrica del Sur, pero lo ser en
Estados Unidos? Yo dudo que lo sea en Francia, donde
quedan los que llam antes "heridos por Lacan" en
quienes es como si la henda sangrara todava
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VD
Entrwistg 273
Vertex: Se puede extender esto al conjunto de las
culturas latina y anglosajona? O debemos en este
caso restringimos a esa regin muy particular que
concierne al desarrollo del psicoanisis en los
EE.UU.? Es sabido que hubo una influencia impor
tante sobre los psicoanalistas provenientes de Euro
pa deseosos de insertarse con reconocimiento en el
1111evo pas de parte de Adolf Meyer y del conductis
mo watsonlano, con el tel6n de fondo de la filosofa
de Pelrce. Quizs todo ello dej6 una impronta que
hoy vemos presentarse como un fenmeno bifronte,
la psicologa del yo como expresin en el psicoanli
sis por 1'11 lado, y el pensamiento plasmado en el
DSM IV por el otro, que ftnatmente conftuven en una
cierta perspectiva teraputica de predominio psico
farmacolgico en sus mtodos y adaptativa en sus
objetivos. No puede percibirse en todo esto el sello
del pragmatismo anglosajn?
Etchegoyen: Yo creo que hay varios factores. Que hay
diferencias, indudablemente, entre el mundo latino y
el mundo anglosajn, eso es cierto, y que el traspaso de
Freud a la lengua inglesa no se hace sin algunas fallas,
es inevitable. Pero no dira que esto es lo ms impor-
tante. Freud tena un gran prejuicio con respecto aJ in-
gls y a Norteamrica ...
Mi/fer: ... y un gusto juvenil por el castellano.
Btchegoyen: Hay un gusto juvenil de Freud por el cas-
tellano, exactamente. La correspondencia con Sil-
berstein lo prueba. Len Grinberg hizo un trabajo
precioso sobre el Quijote. en colaboracin con Juan
Francisco Rodrguez. All se muestra ntidamente la
influencia de Cervantes sobre el creador del psicoa-
nlisis. Yo creo que ese es un factor importante; pero
hay otros.
Me parece que Hartmann debi adaptarse a Estados
Unidos y, junto con Loewenstein y Kris, tuvo el deseo
de lograr una mayor aceptacin en la cultura nortea-
mericana, una mejor insercin acadmica. Eso influy
sin duda en su idea del rea libre de conflictos del yo.
En Estados Unidos, a Melanie Klein no se le prest nin-
guna atencin. Un hombre que admiro mucho, Char-
les Brenner, acaba de decir, sin embargo, que no hay
nada que est fuera del conflicto, es decir que ha roto
de manera decidida con la idea hartmanniana de la es-
fera libre de conflicto, de la autonoma secundaria y
todo eso. Creo que ya poca gente la menciona en Esta-
dos Unidos, de modo que, todo ese gran edificio que
construy Hartrnann vari substancialmente, por en-
de tampoco se puede luchar contra algo que evolucio-
274 R. Horado EtcbegOJlen Tnq11esAln111 Mmer
n en forma notable. EJ heredero ms lucido de Hart-
mann es, para m, Leo Rangell, un hombre a quien
tambin admiro enormemente y cuyo pensamiento
coincide notablemente con el mo. Leo piensa que la
teora psicoanaltica crece por acumulacin, por inte-
gracin. De este modo en el eje que va de Freud a Hart-
mann, Rangell puede ir acrecentando armoniosa-
mente el edificio doctrinario del psicoanlisis. De to-
dos modos con la bandera del retorno a Freud, Lacan
est luchando contra Hartmann, Loewenstein y Kris.
Miller: Nadie lucha ya contra la psicologa del yo, se
estudia como un momento de la historia del psicoa-
nlisis ya superado.
Etchegoyen: Entonces, aquella organizacin monol-
tica que haba en Estados Unidos tampoco est, y aho-
ra hay ...
Miller: Lo nico que queda son los Estados Unidos
mismos, menudo detalle ...
Etchegoyen: Es un detalle importante, que no es fcil
de modificar, nadie ha podido hacerlo. Lo que quera
decir es que ha habido muchos factores para que se
desarrollara la psicologa del yo en la forma en que
Hartmann la conceba, a partir de la idea de un rea li-
bre de conflicto. Algo digo de esto en mi libro cuando
hablo de la interpretacin y el yo; digo tambin que
hay una vieja lucha entre Hartmann yWilhelm Reich,
porque la autonoma secundaria puede entenderse
como un intento de dar una versin ms, no dira ms
freudiana, porque no lo es, como una nueva versin
de los aportes de Reich sobre el anlisis del carcter.
Anna Freud, dicho sea de paso, no era tan enemiga
de Reich y de Fenichel, como lo fue despus Hart-
mann, y eso por diversos motivos, algunos en rela-
cin con el marxismo, es decir, con el freudomarxis-
mo que abrazaban Reich, Fenichel y tambin Seg-
fried Bernfeld; pero de esto se podra hablar largo y
tendido.
Vertex: Cules son los grandes debates futuros que
pueden presentarse en el psicoanlisis? Qu reso
nancias tendrn en el campo de la salud mental? y
por fin podran decimos algo sobre la segregacin
social creciente?
V'ERTEX Rev. Arg. di'.' Psiquiat 1996, Vol. Vil
Miller: Ya estamos trabajando con Horacio para lasa-
lud mental de los analistas, lo cual ya es mucho.
Vertex: Y sobre los grandes debates?
Miller: Los vamos a organizar.
Etchegoyen: Si, y esto tal vez podra ser el punto cul-
minante de esta reunin Deberamos tomar una ini-
ciativa compartida, que no puede ser unilateral. Esta
iniciativa debera tener una incidencia nueva en la
cultura, la psiquiatra, la biologa, con una propuesta
que seale que el psicoanlisis tiene realmente un lu-
gar y que no se lo puede desconocer, porque slo l
puede darnos una perspectiva y una explicacin de
una serie de fenmenos humanos que siempre van a
pertenecer a nuestra rea, y que no van a poder ser re-
ducidos, ni a la sociologa, ni a la filosofa, ni a las neu-
rociencias. Aunque yo dira, y puede ser que en este
punto no estemos de acuerdo, con un acercamiento
creciente a todas ellas. El gran debate de los aos pr-
ximos, que ya van a pertenecer al tercer milenio, se va
a dar, creo yo, en la difcil articulacin de los distintos
campos del saber, que en cierto modo hoy hemos dis-
cutido. La democracia es ahora un valor al que ya na-
die se opone. El gran debate del siglo XXI ser entre
los que la conciben como una responsabilidad com-
partida y los que tratan de usarla en su propio benefi-
cio. La salud mental volver a ser un bien apreciado y
el psicoanlisis ser entonces un instrumento insusti-
tuible para afianzar esa libertad que viene de adentro,
que fluye del inconciente, que recupera el dominio de
la razn haciendo conciente lo inconciente.
Miller: En cuanto a darle al psicoanlisis un lugar en
la cultura, nosotros no podemos hacer mucho desde
nuestra calidad de dirigen tes de nuestras respectivas
instituciones. Un hombre solo puede ms que las
ms vastas organizaciones del mundo, como lo
muestra el ejemplo de Lacan; pero en lo que concier-
ne a la fPA y a la AMP, s podemos hacer algo: inten-
tar poner un punto final a un perodo de la historia
organizativa del psicoanlisis que fue marcado, del
lado de la IPA, en relacin con la obra, con la prcti-
ca y con la Escuela de Lacan, por una censura impre-
sionante, increble, eclesistica. Esto est cambiando
y quizs cambie un poco ms rpido de ahora en
ms Veremos ...
EL PSICOANALISIS EN LA ENSEANZA
DE LA SALUD MENTAL
EN LA FACULTAD DE MEDICINA
La Ricn Mdica Psiquiatra. ExPro]. Titular del Dpto. de Salud Menea/ de la Facultad de Metllcina (UBA). ExDirectora de la
U.D.11. Hosp. Italiano de 811e11os Aires (UBA). Directora de la Carrera de Mdico Especialista en Psiquiatna (UBAJ. Ex
Prot. Titular de la U. N. de Salta. Miembro Titular y Docente del Instituto de Psicoanlisis la Asociacin Pstcoannlm
ca Argentina (APA)
"Mi participacin personal en esa aplicacin
del psicoanlisis ha sido muy escasa.
Tempranamente haba hecho mo
el chiste sobre los tres oficios imposibles-que son:
educar, curar, gobernar, aunque me empe
sumamente en la segunda de estas tareas"
Freud S. Pr61ogo a A11g11st Aichom, verwahrloste /11ge11d
(1925)
e
orno poda suponerse, la cita de Freud era inelu-
dible para una psicoanalista. El objetivo de este
trabajo es mostrar las similitudes y diferencias
entre dos de estas tareas "imposibles" y, especialmen-
te, el enriquecimiento de la actividad docente a partir
del autoconocimiento inherente a la tarea del psicoa-
nalista y del concepto de proceso psicoanaltico que
tiene analogas y diferencias con el proceso de apren-
dizaje.
Entendiendo que algunos de los lectores pueden no
estar familiarizados con una o ambas de estas dos ta-
reas "imposibles" voy a mencionar brevemente los as-
pectos de ellas que renen importancia para lo que me
propongo desarrollar y tambin lo que implica la ense-
anza de Salud Mental en la Facultad de Medicina.
Un psicoanalista, artfice del proceso psicoanatiti
co, es una persona que ejerce el psicoanlisis con quie-
nes se lo solicitan. Este mtodo fue inventado por
Freud como correlato y al mismo tiempo origen de su
teora general del funcionamiento del psiquismo La
teora tiene un concepto bsico, fundamental, run-
dante, que es el descubrimiento freudiano del Incons-
ciente categorzado como una estructura. como una
VERTEX Rev Arg. de p,1<u1at. 19%, Vol. VD: 275-279
organizacin con elementos covariantes, que est
presente en la actividad psquca y en las conductas
humanas.
El objetivo de la aplicacin de este mtodo es el au-
toconocimiento a travs del desarrollo en el analizan-
te del proceso psicoanaltico con la finalidad mediata
de mejorar la posibilidad de conseguir el bienestar de
aquel que lo solicita. Este ltimo concepto referido a
la potencialidad curativa del psicoanlisis, puede ser a
veces descalHicado por algunos autores. Quiero dejar
claro que si trabajamos con personas, el desconoci-
miento de este aspecto es absolutamente antietlco.
Personalmente tambin me resisto a no tener en
cuenta el sufrimiento de otras especies tal corno se
plantea en la investigacin con animales.
Otro aspecto del pensamiento de Freud, a veces no
suficientemente tenido en cuenta, es la posibilidad de
entender la formacin del psiquismo "normal" a tra-
vs de mecanismos que se encuentran tambin en las
estructuras neurticas y aun psicticas y perversas. Es-
to nos permite la utilizacin del modelo en reas que
no impliquen patologa.
El maestro, artifice del proceso de aprendizaje, es
una persona que puede despertar, enriquecer o crear
en el educando engrarnas, improntas (en el sentido de
Lorenz), en los cuales se inscribieron e inscriben a lo
largo de la vida futura el resto de los estmulos, cono-
cimientos. experiencias, resignificaciones de situacio-
nes del pasado que permanentemente reorganizan
los conocimientos tericos racionales, la prctica y el
amphocampode los afectos del educando. A partir de
este concepto es claro que la informacin ocupa un lu
gar no el lugar, ya que no siempre es por el monto o la
276 Lfa Rlc611
calidad de la informacin que se brinde que se des-
piertan los engramas. Transcribo una definicin de
Ernest Hilgard: "El aprendizaje es el proceso por el
cual se ongina o cambia una actividad mediante la
reaccin a una situacin dada, siempre que las carac-
tersticas del cambio en curso no puedan ser explica-
das con apoyo en tendencias reactivas innatas, en la
maduracin o por cambios temporales del organismo
(por ejemplo la fatiga, las drogas, etc.)". Lo que falta-
ra explicitar en esta definicin es la funcin del do-
cente en la "reactivacin de tendencias innatas".
La enseanza de la Salud Mental en Ja Facultad de
Medicina merece un comentario referido a las dificul-
tades que le son inherentes. Me refiero especialmente
a lo que podramos categorzar como dos discursos di-
ferentes. Por una parte el discurso iluminista, raciona-
lista, que implementa hasta consecuencias no desea-
bles las tesis del positivismo y por otra un discurso de
la subjetividad.
El primero est fuertemente presente en el curricu
tum de la Facultad de Medicina, empezando por las
asignaturas que se proponen como materias bsicas
en el ciclo biomdico: fsica, qumica, anatoma, his-
tologa, anatoma patolgica y otras. Si pensamos que
se est capacitando a futuros mdicos y que la Medici-
na es una prctica, parecera que no se piensa que es-
ta prctica se ejerce con seres humanos y que enton-
ces nos falta "alguna" mencin a disciplinas como an-
tropologa, sociologa, lingstica, cultura general. Si
se hace consciente que el hombre vive en un medio
cultural y fsico, tambin importara la geografa y al-
gn aspecto de la poltica. Despus de esta enumera-
cin podra esperar un comentario referido a que no
se est preparando un erudito sino un mdico. Res-
pondo que no se trata de ser un especialista en cada
asignatura, sino ms vale de tener presente la existen-
cia de estos otros mbitos. Por otra parte entiendo que
el lugar ocupado por la cantidad de informacin par-
sita, intil y hasta nociva que se pretende acumular
en la memoria de los estudiantes de medicina podra
ser ocupada por conocimientos vvenciales sobre la
naturaleza humana y su entorno. Me parece intere-
sante mencionar lo que se dice con respecto a los tres
curricuta de la Facultad de Medicina; el explcito que
est en los programas, el oculto que se transmite por
tradicin oral en las guardias y en los pasillos y el ne-
gado al que pertenecen fundamentalmente temas co-
mo la muerte, el dinero y la sexualidad. Creo que es-
tos dos ltimos, de referencia obligada, son "materias
bsicas" que no figuran en el tumculum explicito.
Introducir en estos cutricula, especialmente en el
VERTEX Rev. Arg, de Pslquiat. 1996, Vol. VII
explcito, un discurso de subjetividad inherente a
nuestra prctica como psicoanalistas, choca con resis-
tencias que aparecen como descalificacin de nuestra
tarea por considerarla no cientfica, crticas por nues-
tra modalidad de cobro de honorarios, burlas por con-
siderarnos emparentados con prcticas shamansticas
y de distintas magias, aprovechadores de la seduccin
y sugestin que podemos ejercer sobre las personas,
etc., etc.
Es as como a veces, despus de aos de colabora-
cin con clnicos de distintas especialidades, ocurre
que si desaparece nuestra presencia fsica, las figuras
de identificacin representantes del discurso raciona-
lista vuelven a ignorarnos y hemos de preguntarnos
dnde qued lo que compartimos. Por suerte pode-
mos creer que est en alguna parte y que en algn mo-
mento volver a aparecer.
Pasemos ahora a relacionar la tarea en las reas que
termino de mencionar. El proceso psicoanaltico es
tambin un proceso de aprendiza Je. As como en Ja ta-
rea de promover el desarrollo de un proceso psicoana-
ltico sera impensable algo como "clase magistral", o
"entrese Ud., sobre el Edipo a travs de este texto"
tambin en el proceso de aprendizaje resulta inope-
rante la clase magistral o el texto que pretenda suplir
lo que el vinculo organizador del proceso puede dar.
Entendemos por proceso un desarrollo singular e in-
transferible que se desarrolla segn una constelacrn
particular, que lo es muy especialmente por el saber
previo de quien est experimentando el proceso. No
me pasa inadvertido que el proceso en los autodidac-
tas se desarrolla, al menos, sin maestro presente corno
persona.
Es as como el lugar supuesto de la "clase magistral"
puede ser ocupado por un gesto, un silencio, una son-
risa, la repeticin de una frase, la repuntuacin de una
formulacin hecha por el estudiante, una pregunta, la
indicacin de un texto, una mirada, el modo de es-
canciar las palabras de una frase, el tono de voz y tam-
bin la sntesis de un tema, la transmisin de la propia
teora sobre un asunto, dejando claro que es la del do
cente no la teora vlida en ese momento.
Lo que importa esencialmente es ver las semejan-
zas y diferencias entre ambos procesos, el psicoanal-
tico y el de aprendizaje.
1. En primer lugar, discriminemos informacin y
aprendizaje. La primera hipostasia el dato y el archivo
descontextualizado de conocimientos, obstaculizan-
do el desarrollo de un pensamiento creador en el que
lo posible ser mas importante que la realidad objeti-
va (Marcusse). El proceso psicoanaltico implica una
 El Psicoo11ljsjs
informacin sobre s mismo, y el proceso de aprendi-
zaje una informacin sobre diversos asuntos que no
puede excluir el autoconocimiento si es que acepta-
mos la dificultad para ser objetivos y exactos aun al
medir un segmento de recta.
El aprendizaje apunta a un cambio de estructura
con una resignificacin de los contenidos previos
afectados por Ja inclusin de un nuevo dato.
Es til en este punto mencionar que un equipo do-
cente necesita especialmente tener acuerdo sobre la
metodologa y el concepto de aprendizaje. Los distin-
tos docentes de un grupo de trabajo pueden exponer
teoras diferentes sobre la disciplina que se est ense-
ando, ms an, es til que as sea para que el estu-
diante pueda tener ms elementos para elaborar su
propia teora sobre el tema. La transmisin de una
teora monoltica con aspiraciones a gran dosis de ver-
dad puede obstaculizar el pensamiento creador. Re-
cuerdo lo dicho por el astrofsico Richard Feinman en
un reportaje:" ... Quizs por eso es que los ivcnes tie-
nen xito. Ellos no saben lo suficiente. Parecera que a
partir de cierto nivel de conocimiento, ninguna idea
que se tuviese sera suficientemente buena"l
Es muy importante que el docente pueda transmi-
tir informacin sobre su propia experiencia en un te-
ma, pero consciente de que esta no es, en todo caso
"la nica verdad". El psicoanalista va mas all de esta
propuesta ya que no solamente no proporciona rnror-
macin, ni da directivas, ni propone solucones, sino
que ms vale intenta develar un aspecto de esa verdad
"entre dos" que es el inconsciente en el proceso anal-
tico.
t. Traducido del artculo de James Gleick: "Actor en parte cen o
total". l'cw YorkTimes Magazine, Setiembre 20, 1992.
VERTEXRP\.Alg.dePstqwat.19%
en Ja e11se1ianza de la Salud Mental en la Eac11/tad de Medjcjua 277
Una consecuencia de este lugar dado a la informa-
cin es privilegiar la formacin aslstemtca, en la que
a partir de la experiencia concreta con pacientes, el es-
tudiante debe recibir datos sobre teoras que sean perti-
nentes al aspecto de la prctica con la que se conect en
ese momento. En mi tarea docente, pnvilegro dar pan-
tallazos sobre teoras para que cada quien arme la pro-
pia. La informacin que se da para completar una teo-
ra, en funcin de la teora y no de quien es receptor, no
tiene sentdo, se descompone, se deteriora, se inutiliza,
como un archivo que no se consulta y que se enmohe-
ce, esperando tal vez un tiempo de resgrucacn.
La individualidad y el carcter de ser pensante del
educando corren paralelos con el respeto por la axo-
loga y el deseo del paciente.
2. Teniendo en cuenta lo dicho sobre el aprendiza-
je como cambio de estructura, resulta clara la mope-
rancia de dar directivas cuyo cumplimiento, si no es
adecuadamente incluido en la organizacin intelec-
tual y afectiva de quien las cumple, ser un parche
que ocultar la autenticidad en beneficio del "segui-
miento" del supuesto "maestro".
3 El proceso psicoanaltico apunta a la desapari-
cin de un sintoma o a un cambio que permita la un-
lizacn plena de tas capacidades del analizando, a
travs de la incorporacin de datos sobre s mismo
(autoconocimiento).
El proceso de aprendizaje apunta a un cambio en la
estructura del campo cognitivo, afectivo y conduc-
tual que se alimentar tanto de datos que vienen del
mundo externo como del mundo interno.
1':1 el docente ni el psicoanalista pueden esperar un
resultado inmediato. En el objetivo entendido corno
ambioe.\tmct11ral"el tiempo" es el de quien va a expe-
rimentar el cambio, de quien es protagonista del pro-
ceso.
\'ol \111
278 Ua Rjc11
4. Como ya ha sido mencionado, eJ psicoanalista
ubicado sin deseo y sin axtologia frente al analizando
defiende desde esta posicin los valores y deseos de
ste, que tal vez no le son totalmente conocidos y que
necesitan de los esclarecimientos producidos por las
interpretaciones transferenciales.
El docente debe obligatoriamente usar el saber pre-
vio del educando, ubicndose en un lugar de respeto
por su condicin de ser pensante, cuyos caminos a se-
guir estarn determinados por la complejidad de su
psiquismo que ya estaba presente en el momento en
el que se accedi al aprendizaje. No es un autntico
maestro quien tiene seguidores que se parecen como
botones de una misma fbrica.
S. El psicoanalista est permanentemente luchan-
do para salirse del lugar de Sujeto Supuesto Saber que
podra adjudicarle el analizando. El maestro debe es-
tar consciente de no ser el depositario de todo saber
en ningn rea. La verdad ser siempre tan inalcanza-
ble y escurridiza como el deseo. El dato tan caro al po-
sitivismo debe dejar su lugar de privilegio al de la acti-
vidad creadora de un individuo singular en su mismi-
dad como el do kamo del canaco-.
6. Si la tarea docente consiste en promover el apren-
dizaje, se hace indispensable conocer las caractersti-
cas de la persona en la que se intentar producir el
cambio de conductas, implcito en Ja efectivizacin
del proceso de aprendizaje.
La teora psicoanaltica nos ha proporcionado un
modelo de funcionamiento del psiquismo a travs del
cambio de nivel que fue el paso de lo descriptivo, fe-
nomnico y apariencia) a lo conjetural y rnodellstco
propuesto en la metapsicologa a partir de la concep-
tualizacin del inconsciente corno una estructura.
Las hiptesis conjeturales sobre un psiquismo en-
tendido como una caja negra cuyo funcionamiento
puede entenderse a partir de los puntos de vista tpi-
co, dinmico y econmico (analoga tomada de la
teora estmulo-respuesta), posibilitan tanto al psi-
coanalista como al docente adecuacin y precisin de
intervenaones.
2. Leonhardl M., D0Ka1110. N. R. F. 1947. El ttulo de este texto es
una voz canaca que expresa justamente, 'el hombre en su misrnl-
dad'. El autor hizo un estudio sobre el mundo mutco, todava
presente en una isla de la Polinesia, en el momento en que l la
estudi. Teniendo en cuenta la perspectiva del mundo mrnco
esta rrusmldad surge de la visin cosrnocntrtca cerrada. Se per-
de con el advenimiento del su jeto discriminado de su medio,
con una visin antropocntrica. MI referencia remite a conse-
guir un desarrollo singular.
VERTEX Rev. Arg. de Psiqurat, 1996, Vol VII
Quiero hacer mencin a un planteo de freud en re-
lacin a nuestro tema que fue dado en otro contexto,
por lo que puede pasar inadvertido su valor pedaggi-
co. Me refiero a los tiempos supuestos en el desarrollo
del yo ("Pulsiones y los destinos de la pulsin" y "La
negacin"). All se habla de tres etapas en la forma-
cin del yo: yo real inicial, yo placer y yo placer puri-
ficado que preceden a la organizacin del yo real defi-
nitivo. Importa enfatizar la mencin de un yo de pla-
cer que implica considerar que mientras lo externo se
constituye por expulsin del objeto dsplacentero, lo
interno se organiza como representacin de la super-
ficie corporal, que sera as el primer objeto de amor.
La relacin entre este aspecto de la teora freudiana y
la tarea pedaggica surge clara si recordamos la peda-
goga imperante en Viena en tiempos de Freud, caldo
de cultivo del nazismo, conocida como pedagoga ne-
gra. Estos "pedagogos", entre los que estaba el mdico
Schreber, padre de quien a travs de sus memorias fue
utilizado por Freud en uno de sus "casos", pretendan
educar al cachorro humano a travs del sometimien-
to, del dolor, de los castigos y de las sanciones corpo-
rales que podan comenzar a los tres meses de edad.
Esta propuesta no podra haber avalado ninguna con-
ducta que tendiera a promover la constitucin del yo
sobre la base de vivencias placenteras.
Todo lo dicho para enunciar que la condicin de
psicoanalista que tiene su campo especfico en el ejer-
cicio profesional. puede tambin utilizarse exitosa-
mente en la tarea docente, no slo teniendo en cuen-
ta los fundamentos de la teora, sino tambin en la
elaboracin de estrategias y tcticas en la enseanza.
A manera de sntesis podemos decir que la identi-
dad del psicoanalista en la tarea docente se evidencia
particularmente en Ja comparacin entre el proceso
psicoanaltico y el proceso de aprendizaje. El primero
implica un desarrollo singular, un develamiento, un
cambio estructural que tendr como consecuencia de-
terminadas conductas. Anlogamente el proceso de
aprendizaje tendr corno objetivo no la acumulacin
de datos en un archivo, no la copia de teoras, sino el
desarrollo de una identidad particular del educando
en quien el docente-si cumple con su tarea-habr, co-
moya se dijo, despertado, descubierto, orgaruzado, re-
significado engramas en los que se inscribirn los est-
mulos futuros. Esta nueva estructura se evidenciar en
cambios conductuales que sern la consecuencia del
aprendizaje. De aqu que puede decirse que en el
aprendizaje puede ser ms difcil desactivar estructu-
ras peri midas que deben ser reemplazadas por las que
surjan del cambio actitudinal. Esta desactivacin es
equivalente a lo que se pretende conseguir con las in-
terpretaciones transferenciales. Del mismo modo y
por razones similares se hace dificultoso y al mismo
tiempo inoperante, retener datos que no formen parte
de ningn sistema y por lo tanto se almacenen en ar-
chivos intiles. Lo que termino de decir muestra un as-
pecto de la riqueza de sistemas de enseanza como son
el aprendizaje a travs de la solucin de problemas que
pude implementar durante el perodo en el que fui Di-
rectora de una Unidad Hospitalaria de la Facultad.
La condicin de psicoanalista incorporada como
parte de un aprendizaje, es una conviccin que orga-
niza de un modo particular toda la vida y no es slo
informacin sobre un tema, sino que nos lleva obliga-
toriamente a entender Ja tarea docente como una ac-
tividad que debe promover y desarrollar el proceso de
aprendizaje. La identidad de psicoanalistas no guarda
coherencia con una modalidad pedaggica que privi-
legie la acumulacin de datos, que descuide el desa-
rrollo de un proceso, que desaproveche el saber previo
del educando, que pretenda la incorporacin de co-
nocimientos aislados, no incluidos en alguna estruc-
tura, sea esta afectiva, intelectuaJ o motora.
Falta hacer una referencia ms a lo enunciado en el
ttulo, referido a la Facultad de Medicina. La prctica
mdica, como ya dije est basada fuertemente en las
llamadas ciencias duras que implementan las tesis del
positivismo, con un discurso umnsta, racional, car-
tesiano. Nuestra prctica como psicoanalistas y tam-
bin la prctica pedaggica necesitan de otro discurso
que podemos entender tal vez mas claramente a par-
tir de Kierkegaard. Si recordamos la crtica de Klerke-
gaard a la slida lgica hegeliana a la que justamente
le faltaba Hegel, podremos-haciendo una parfrasis-
decirque ala Medicina tal como se nos presenta en un
ateneo antorno-clntco le falta el hombre, el ser hu-
mano que antes de morir se sinti enfermo o lo que
hace ms evidente la paradoja, que tal vez nunca se
sinti enfermo aunque muri de alguna enfermedad.
No suele ser fcil sacar a los mdicos de la sobresti-
ma del dato y de las consideraciones acerca de la con-
tribucin al progreso de la ciencia, que pueden hacer
descalificar los cuidados referidos a los sufrimientos
de las personas, que pueden no ser muy intensos pero
que no tenemos derecho a provocar. En esta misma l-
nea se hace a veces difcil priorizar una enseanza sin-
gular que utiliza el saber previo de cada futuro mdi-
co y tenga en cuenta la necesidad de considerar las ca-
ractersticas del par: personal de salud-paciente, en
cada acto mdico

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\UTIX Re Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vil

INVESTIGACION DE RESULTADOS EN
PSICOTERAPIA Y PSICOSOMATICA*
Hans Kordy Diplomado cm Psicolog1a. Doctor en Filosofa y Macem iucas. Cokibumdor del La/Jora cono de
l11ve.stigaci11 en Psicoterapias, Stuttgan, Alemania

Horst Kaechele Psicoanatista. Prof. y Director de la Secci611 de Psirourapia de la Unlversiducl de Ul111. Director
del Laboratorio de lnvestigucin en Psicoterapias, ~tlltfg<1rt, Alemania. Director ex oficio del
f>royttto di! lnvt:Stigonn fil Psicoaniisis", Conseio M11lticirtricn, H11e11os Aires

1. Introduccin: La investigacin de resultados, tcnica de reparacin de cuerpos; por una medicina

una "historia Interminable" "que hable" (y tambin, y ante todo, una medicina
"que escuche"(37). Esta forma tradicional de ver las

P
sicoterapia y medicina psicosomtica no slo se
deben ver como una complementariedad sino
tambin como una alternativa fundamental y
un desafio para la medicina. "Reclamamos tomar en
consideracin al hombre total y no slo su cuerpo, en
favor de una medicina bo-psco-socal, en vez de una
l.os conceptos centrales del presente texto se corresponden
con los expuestos en el Cap. 37 de Psychosomatische Medizin,
Thure von Huexkull, Urban &- Schuarzenberg. Munich.
1996.Traduccin Ren Epsteln. Miembro de APdeBA y Secreta-
no Coordinador del "Proyecto de Investigacin sobre Psicoan-
lisis" del Consejo Multicntrlco OPA).
cosas-planteada aqui con una formulacin actual-es
una de las causas por las que la investigacin de resul-
tados en este campo no resulta fcil, y por las que mu-
chos pscoterapeutas encuentran la tarea de probar re-
sultados teraputicos como algo que se les hace cues-
ta arriba. Sin embargo el deseo de ofrecer a los pacien-
tes una terapia adecuada a muchos, o una terapia que
comparada con otras sea mejor, hace inevitable preo-
cuparse por la cuestin de los resultados.
La tarea no es sencilla ni agradable. Las respuestas se
dirigen tanto a los colegas del mismo esquema referen-
cial como a los terapeutas de la competencia; estn tan-
to dirigidas a los beneficiarios (p. ej. pacientes o sus alle-
gados) como a quienes pagan (p. ej. pre-pagos de sa-

E
ste artculo marca una poca para el desarrollo
del reconocimiento del campo de lo psquico en
la cultura, la salud y la prevencin, al exigir a las
psicoterapias y al psicoanlisis someterse al "lecho de
Procusto" de lo que habitualmente se llama investi-
gacin "emprica". Eso que tambin fuera y es llama-
do, a mi juicio ms adecuadamente, investigacin
sistemtica. Estamos hablando de investigaciones so-
bre muestras o grupos de pacientes y /o tratamientos,
y con "tcnicas interdisciplinarias''.
Este proceso ha sido motivo de algunas notas en
vertex, mostrando ciertos captulos del mismo, los
ms cercanos a nosotros. Uno, sobre las sesiones de-
dicadas a la investigacin en psicoanlisis durante el
37 Congreso de la Asociacin Psicoanaltica Interna-
cional, Vertex, 1991, 11(5), 243-244, el otro sobre la
creacin del capitulo latinoamericano de la soctety for
Psyclunhempy Research, Vertex, 1992, tV(lO) 318-319.
En psicoanlisis los plantees han sido ya antiguos,
como por ejemplo el de Glover en 1951, pero su rea-
lizacin se produce varios aos despus. Qu hamo-
nvado el cambio? Diversas necesidades de una mejor
insercin del psicoanlisis en el proceso social, y qui-
zs tambin una cierta "revolucin cientfica" en el
sentido de Kuhn, si consideramos algunos desarro-
llos tales como los vinculados at estudio del mensaje
pre y paraverbal. El texto sobre investigacin de re-
sultados que presentamos aqu, pretende dar cuenta
de la complejidad de la investigacin sistemtica en
psicoterapias. Esta es an mayor en el caso de los tra-
tamientos psicoanalticos, pero no imposible, y re-
cientemente, luego de la poca de los grandes proyec-
tos como el de la cnca Menoingec, el de la universi-
dad de Columbia (N. York), el del Instituto Psicoana-
ltico de Nueva York o el de Boston, nuevos proyectos
estn en desarrollo, por ejemplo en Estocolmo y en
Amsterdarn, como tambin aqu, en el cono sur lati-
noamericano. Uno de los problemas ms arduos de la
investigacin sistemtica en psicoterapias, es que no
tienen una teora de la tcnica tan especificada y dife-
renciada.
Ren Epstein

VERTEXRev Arg. de Psiquiat. 1996, Vol VII. 2.80-288

 lnvestjgnci11 de resultados en psicoterapia 'JI psiCPSOmHca 281

,' ,

lud), o a os que son res-

ponsabtes de Ja provi-
sin adecuada de tera-
puticas (p. e]. polticos
de la salud, obras socia-
les). Estos recipienda-
rios tienen bastantes di-
ferencias entre s en sus
intereses. De acuerdo
con ello la investigacin
de resultados pone a dis
posicin, y as debe ha-
cerlo, una multiplicidad
de informaciones(52).
La consideracin expli-
cita de quin ser el re-
ceptor de la informa-
cin implica varias co-
sas de importancia:
l. Los resultados te-
raputicos y su valora-
cin no son "cualida-
des objetivas" de la te-
rapia; habitualmente se
negocian entre los participantes. un reto fuerte enfrentarse adems con las condctones
2. Los resultados teraputicos y su evaluacin son macro-econmicas de la prestacin de salud. La nter-
fenmenos "histricos"; siempre se refieren a los va- disciplina -y tambin la divisin del trabajo- facili-
lores aceptados y al estado de la prestacin de salud de tan el trabajar en ambas direcciones.
una poca determinada.
3. Los diversos recipiendarios requieren formas de
argumen~acin adecuados. Esta dinmica del campo 2. Un resumen histrico
de estudio hace que la investigacin de resultados
constituya una "historia sin final". Es habitual dividir en fases el desarrollo de la inves-
Con el creciente reconocimiento de que se trata de tigacin en psicoterapias(39, 14, 21). La historia de
una forma de teraputica y de una ciencia aumenta aproximadamente den anos de psicoterapia y medi-
tanto 1? ~tencin cri~ca externa como la percepcin cina pscosomtica no muestra un desarrollo cons-
autocntic~ desde el Interior del campo. Cada paso tante o simplemente lineal.
fuera del nicho, en el que nuevos y diversos esquemas
pueden surgir protegidos o por lo menos al abrigo de 2. 1. Los informes de caso nico en la bsqueda de
la observacin. da a las preguntas que se plantean un descubrimiento
s~go ~~ecien~mente determinado por el inters pu-
blico: La psicoterapra no es ms simplemente un Fue en especial en la primera fase en la que con la
contrato entre dos partes, paciente y terapeuta"(25). presentacin de casos individuales, "exitosamente"
La "nueva" reputacin resulta del profesionalismo tratados, se demostr la posibilidad de actuar de ta
acrecentado-y esto tiene su "preco"-. "Como 'profe- psicoterapia (en el sentido de "Hay tratamientos psi-
sionales' los terapeutas deben aprender a pensar crti- coteraputicos exitosos"). Un caso tpico es el infor-
camente y a evaluar con exactitud la calidad de su ac- me sobre Ana O. en los Estudios sobre la Histeria de
tividad como tal y la del producto teraputico". Para Freud y Breuer: "Ana O. consult con hidrofobia, tras-
los terapeutas, que estn identificados en lo tunda- tornos del habla, parestesias por contracturas: fue tra-
~ental con una posicin humana y que para cada pa- tada y los sntomas desaparecieron"(37). Este procedi-
ciente desean el mejor resultado posible, es en verdad miento es muy apropiado para la etapa inicial de in-

VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VII

282 Hans Kordy11 Hors Kneclrele
tentos teraputicos de "nuevo tipo". La recoleccin
de casos nicos y su discusin clnica son una base
"natural" y til para las postulaciones y diferenciacio-
nes. Para una forma teraputica y una ciencia viva es-
te proceso de desarrollo no puede ser cerrado. Por eso
es que la estrategia de descubrimientos mantiene su
trascendencia, especialmente cuando la presentacin
cientfica de casos nicos va incluyendo nuevos desa-
rrollos metodolgicos(33, 29).
Los informes de casos documentados sistemtica-
mente, en el Instituto de Berln por Fenchel l 1930) o
en el Instituto de Chicago{l) o en Ja Clnica Psicoso-
mtica de Heidelberg(4), han estabilizado ante todo la
joven terapia "psicoanlisis" hada "adentro"
2. 2 La investgacin de validacin
Con los primeros pasos exitosos hacia una forma
teraputica establecida creci simultneamente la
atencin del mundo externo. La psicoterapia es toma-
da cientficamente en serio y con ello se vuelve mere-
cedora de crtica. Eysenck y Rachman(lO, 11, 42) con
una fuerte polmica pusieron en duda la efectividad
de la psicoterapia psicoanaltica y exigieron pruebas
cientficas.
Hasta fines de los aos '70 dominaron la investiga-
cin de resultados dos preguntas directrices:
l. Los cambios que se logran en una psicoterapia
sobrepasan los que se podran atribuir al simple
transcurrir del tiempo o a la capacidad de autocura-
cin del paciente? Como debe evaluarse la impor-
tancia de la remisin espontnea?
2. Los efectos de la psicoterapia resultan de la apli-
cacin de tcnicas pstcoteraputcas especficas y pue-
den por lo tanto diferenciarse claramente del influjo de
factores inespecficos como p. ej. La sugestin y conse-
jos basados en el sentido comn (efecto placebo)?
Todava bajo la estimulacin de la pasin de los
descubridores y desafiados por los provocadores co-
mo Eysenck, en los aos '50 se iniciaron ambiciosos
proyectos de grandes objetivos. Dos de estos clsicos,
muy representativos del espectro de los estudios de es-
ta fase, todava hoy ejercen su influencia.
En los aos '50 la Fundacin Menninger inici el
llamado Estudio Menninger. El psicoanalista Wallers-
tein, que ha trabajado ms de 30 aos en este estudio,
lo caracteriza del siguiente modo:
"El resultado de este ambicioso proyecto no fueron
slo las numerosas publicaciones durante ms de 40
aos -se publicaron varios libros(23, 2)- sino la cola-
boracin en el proyecto que llev a varios de los hoy
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VTI
renombrados investigadores en psicoterapia a la in-
vestigacin emprica".
Ms pragmtica y explcitamente dirigida haca el
desafo lanzado por Eysenck si bien comenzado unos
cuantos aos ms tarde, por el gran estudio catarnns-
tco que Duehrssen y cols., realizaron en colaboracin
con la AOK-Berlin(7, 6), este trabajo en colaboracin
posibilit demostrar la efectividad de la psicoterapia
en un grupo de 1004 pacientes, lo que constituye un
conjunto enorme para esta especialidad. Los autores
pudieron en especial mostrar que el tratamiento psico-
teraputico poda tener un rdito monetario. Este re-
sultado fue uno de los argumentos decisivos para que
Ja psicoterapia psicoanaltica fuera incorporada al ser-
vicio social y asegur la asuncin de los costos por par-
te de los prepagos de la Repblica Federal Alemana.
2. 3 lnvestigocin de
resultados de proceso
Desde los aos '30 paralelamente a la psicoterapia
de orientacin psicoanaltica se han desarrollado
otros modelos de tratamiento psicosocial. Debido en
buena medida a la desembozada critica de Eysenck
comenz una dura competencia entre los diversos
modelos. La fase de los estudios comparativos de tera-
pias alcanzo su clmax en los aos '70 y en el comien-
zo de los '80. De todos modos la pregunta global acer-
ca de cul era la terapia ms efectiva evidenci rpida-
mente ser infructuosa y por el contrario se vio que la
pregunta estaba mal formulada(15). Los interrogan-
tes se ampliaron al tema de una investigacin diferen-
cial sobre la eficiencia de la psicoterapia:
Qu medidas teraputicas, implementadas por
quin, en qu momento?, llevan en este individuo
con este problema especfico a la cuestin de en qu
condiciones, con qu resultado y en qu tiempo?(21).
El estudio de Temple, el experimento de terapias bre-
ves de Hamburgo(38), las Penn-Study (35), el proyec-
to catarnnstico de Heidelberg(3, 27, 46), o el estudio
de Berna(15) son ejemplos de esta diferenciacin. Si
bien todava haba una tendencia a poner el peso en la
diferencia de las condiciones iniciales de los pacientes
o en las forma especial del modelo teraputico, la
atencin se traslad en la mitad de los '80 con ms n-
fasis al proceso teraputico.
Orlinsky y Howard en el "Handbook of Psychothe
rapy and Behavior Cha11ge ("Manual de Psicoterapia y
11
Cambio"), la "Biblia" de la investigacin emprica en
psicoterapia han reunido cientos de estudios indivi-
duales acerca de la relacin entre tas caractersticas sa-

prioa~istrrapeuucos y su resultado tera-
putieo .. aa base} con e.l trasfondo de su ao-
sa expenencu propaffl Clnica e Investigacin desa-
rrollaron un mcddo que han denominado "Modelo
Genenco ee PsKOletap!a Este modelo no slo inte-
gra un enorme monto de resultados parciales sino que
formula ultanearnente un marco terico para un
programa de mvestgacin para los aos '90.
El c.ompleo conjunto que plantean, describe al
prOC'eSO pslcoreraputco como un sistema retroah-
mentado El resultado de una sesin influye el desa-
rrollo) con ello el resultado de las sesiones subs-
guentes
En la Investigacin del proceso se examina el m -
ero-campo. Lo tradicional ha sido que la tnvestlga-
dn evaluativa ha tenido como objeto los resultados
del tratamiento. La nvesugaon de los resu tados del
proceso rene ambas perspectivas. Uno de tos proble-
mas clave para entender la efectJ\.idad de una psicote-
rapia es la cuestin de como tos rmcro-resultados se
transforman en macro-resultados Para este problema
no ha> hasta el presente un modelo deniuvo y los
datos con que se cuenta son ms bien escasos. Lo que
se sabe, basado empricamente en numerosos estu-
dios es que las perspectivas de resultado estn asocia-
das positivamente con la duracin de la terapia y el
nmero total de sesiones(4 l, 28). Esto apoya la idea
de que los micro-resultados se acumulan de un cierto
modo en macro-resultados. Si esta acumulacin co-
rresponde a una sumacin simple o si es necesario
construir un modelo ms complejo es un problema
que queda abierto. La primera aproximacin al mismo
es un modelo dosis-efecto(J 7, 26).
3. Que es xito teraputico? Acerca del problema
de los criterios en la investigacin de resultados.
Cules son los resultados de una psicoterapia?
Cmo se los conceptualiza? Estas son obviamente las
preguntas centrales de toda investigacin de resulta-
dos. Pero a pesar de ello la discusin sobre los criterios
de resultad. -s est relegada. La pregunta es reducida a
su dimenstn abstracta "xito-fracaso" o -corno va-
nante moderna- "Dmer sln del xito". Queda a cri-
tero de: las df\"'CflOS grupos de investigadores cules
son los anenos que ell en v cmo miden (o no mi-
den) su Ji:men.s!n En pnnaJ)'o parece bastante ade-
cuadoco Ytesuneyer s.;, z~ lofundarnenta meto-
dolgicamente bao el concepto de "Inmanenca del
modelo". OC! todos modos es un sobreentendido pre-
VERTEX Rev, Mg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vl
/nvesti.gacin de resultados e11 ;zsicoteropjaJI ;zsjco50mlica 283
vio que es posible tratar el rema del contenido concre-
to de "xito" en un diaJogo racional", es decir, que
Jos contenidos pueden por lo menos ser enumerados.
El problema no es nuevo: "Que significa una mejora
del 1\5 porendma de la desvtacn standard en un pa-
ciente"
El le~mmaraentificamente a la psicoterapia no es
una de tas menores motivaciones para la investiga-
cin de resultados o de efectividad. De esta orienta-
cln han surzldo muchos impulsos de importancia
pero tambin 13 tentacin de decidir "cientifcamen-
te cuesuones no aentficas.
3. J. Estrategias de ta reco/eccfn de datos (estrate
~a.s d~ medicin)
Hoy dia se ha logrado un acuerdo( 40) acerca de que
la recoleccin de datos debe ser planteada de una ma-
nera muludmensonal. modal y metdica, es decir
que los puntos de referencia cubren un espectro am-
plio, involucran diversas perspectivas de valoracin y
aprovechan diversas fuentes de datos.
3. 2. Estrategias de evaluacin
Parece algo obvio el preguntar directamente a los
pacientes por el resultado de su tratamiento y el valor
del mismo. Pero lamentablemente sus respuestas no
son igualmente aceptables para todos los interesados
en la cuestin de los resultados. Algunos se dejarn
impresionar justamente por el peso subjetivo, otros
por su discrecin llamarn la atencin sobre la falta
de objetividad, otros ms dudaran de que los resulta-
dos informados y su importancia deban vincularse
con las metas/problemas enfocados al comienzo de
un tratamiento o que los mismos puedan ser referidos
a la terapia.
Desde el punto de vista histrico -pero todava
mu> extensamente- Ja estrategia de evaluacin se di-
rige a los efectos "medios": se levanta un indicador de
resultados (p. ej. una lista de sntomas) al comienzo y
al final del tratamiento. Los valores medios previos y
posrenores son comparados estadsticamente (mu-
chas veces sin duplicacin controlada de las pregun-
tas), y en el caso de ser significativos (muchas veces
sin fundamento en a=5%) se afirma la eficacia de la te-
rapia presentada para el estudio. Este procedimiento
incluso puede ser aceptable en ciertas circunstancias
pero es riesgoso en cuanto a la trascendencia de lo cl-
nico y los contenidos en cuanto a la trascendencia de
las conclusiones.
284 Hans Kordy Hors Kaechele
Existe una serie de propuestas, tanto desde la pers-
pectiva terico-clinica(47, 24, 32) como desde la esta-
dstico-metodolgica(31, 20, 44, 30), de cmo llegar a
conclusiones de importancia sobre los efectos de la
psicoterapia. Los dficits mencionados se fundamen-
tan tambin en que justamente en la explicacin de
los objetivos teraputicos aparecen particularmente
evidenciadas las diferencias de los puntos de partida
de las terapias. As es que cada estandardizacin debe
ser un compromiso entre ideales teraputicos y resul-
tados simples, as como una descripcin sencilla
orientada hacia lo fctico, de resultados alcanzables y
de existencia convincente.
Debe elegirse la teora de la enfermedad, es decir,
de los cambios de los participantes, la evaluacin de la
significacin de los distintos dommios para cada pa-
ciente en particular, es decir, sus interpretaciones sub-
jetivas que tienen capacidad de decisin acerca de que
terapia en que encuadre (en el marco de condiciones
de contexto no directamente Influenciables por el
participante) ha de ser elegida. lndlcadores de xito,
que deben sostener una fundamentacin racional de
la prctica clnica, tambin exigen un acuerdo acerca
de Las posibilidades generales e individuales de los
procesos de enfermedad y de curacin. Es justamente
en las psicoterapias de los pacientes con sntomas cor-
porales importantes que se plantea especialmente la
relacin con criterios de xito referidos a lo corporal y
a lo psicolgico.
4. Resultados
Las revisiones de la bibliografa(36, 35, 37) mues-
tran consistentemente la eficacia de la psicoterapia
para muchos grupos de pacientes o enfermedades.
Los resmenes producidos hasta el final de los '70 pa-
decan el depender fuertemente de la eleccin subjeti-
va de los autores y su "autoridad". Un paso importan-
te hacia la verificabilidad y con ello hacia el punto de
vista de una evaluacin pasible de ser discutida cien-
tficamente fue el Mtodo de Box-Scoring(34). Pero
ste tampoco permiti una ponderacin del efecto
global de una psicoterapia. La brecha fue abierta por
Smith, Glass y Miller con su monografa "T11e Benefits
of Psychotherapie" ("Los Beneficios de la Psicoterapia")
[N. d. T. ](49). Este libro fue saludado como la "revo-
lucin meta-analtica de la investigacin de resulta-
dos"(12). Los autores compaginaron la vista global
ms completa hasta ese momento: incluyeron 475 in-
vestigaciones controladas de psicoterapia y unos
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol.
2.SOOQ pacremes Dichos autores, por medio del meta-
anl sis por primera vez utilizado en la psicotera-
p1al13, .UJ estuvieron en condiciones de integrar los
1766 resultados de tratamiento informados en los
-! 5 estudios, en una evaluacin del efecto global de la
psicoterapia Encontraron una intensidad promedio
del efecto de 0.85; es decir, que al 80 % de los pacien-
tes que haban sido receptores de una psicoterapia les
iba mejor que al promedio de Los pacientes no trata-
dos (grupo control).
Al mismo punto llegaron Grawe y colaboradores,
que analizaron todos Jos estudios controlados sobre
psicoterapia en lengua alemana publicados hasta 1983,
hechos con grupos de pacientes clnicos(IS), conside-
rando ante todo la calidad metodolgica de los estu-
dios. Este meta-estudio fue la base cientfica para una
certificacin que Meyer y cols.(37), confeccionaron pa-
ra el gobierno federal alemn. En la certificacin se tra-
ta de evaluar la necesidad de tratamiento pscoterapu-
tico o psicosomtico de los pacientes y hacer propues-
tas para una atencin adecuada de los mismos:
"Una gran cantidad de los esquemas, mtodos y
tcnicas teraputicas que tienen mucha prensa en el
mercado psicolgico carecen de toda prueba de efecti-
vidad ... Por fin, hay un grupo de tres esquemas tera-
puticos en los que se ha vuelto sumamente evidente,
sobre la base de una gran cantidad de investigaciones
controladas sobre su eficacia, que deben ser reconoci-
dos como poseedores de una indudable y probada e-
cacia"(37).
S. Investigacin de
resultados de los aos '90
A fines de los anos '80 se extingui la investigacin
de resultados dirigida exclusivamente a la determina-
cin de efectividad. La dlsponibilidad para investigar
los resultados teraputicos de un modo emprico-cien-
tfico, y especialmente los numerosos hallazgos positi-
vos, han contribuido mucho a que la psicoterapia y Ja
medicina pscosorntca sean contadas en la mayora
de los pases entre las formas teraputicas establecidas,
que este medio teraputico sea reconocido y quesea fi-
nanciado por los sistemas de seguro de salud. Este xi-
to libera simultneamente la mirada para dirigirla a
otros interrogantes, tanto nuevos como otros que has-
ta el momento haban sido dejados de lado.
La investigacin de resultados de Los aos '90 se ca-
racteriza por una creciente variedad de desarrollos de
investigacin. Se observa en esta transicin la invest-
vn

gacn de sistemas de provisin del servicio, del an-
lisis de costos-efecto, o la incorporacin rutinaria de
"know how" cientfico en forma de medidas de control
de calidad. Al mismo tiempo se profesionaliza la in-
vestigacin se inician macroproyectos y programas
de investigacin que exigen presupuestos de una
magnitud as como una logstica de investigacin
desconocidas hasta el presente para la investigacin
en psicoterapias.
S. 1. Investgacin de las bases fundamentales
S. 1. 1. El anlisis detallado de los procesos psicoterapu
ticos
A pesar de los resultados predominantemente posi-
tivos de la investigacin en psicoterapia en general y
La investigacin de resultados en particular, esquema-
tizados durante los aos '80, se fortaleci la queja
acerca de que los mltiples elementos obtenidos con-
tribuan poco a la comprensin cientfica del modo
de accin, del "modus operandi", de la psicoterapia. El
anlisis intensivo de los procesos psicoteraputicos
considera a esto el desafio de los aos '90.
En 1988 Kaechele y otros investigadores iniciaron
una sociedad internacional de Investigacin, la PEP
(Anlisis Psicoteraputico de Individuos y Procesos).
Treinta cientficos se renen bianualmente con la me-
ta de describir desde diversas perspectivas tericas,
sobre la base del ejemplo de registros vdeogrcos de
dos psicoterapias breves, la forma de accin de la psi-
coterapia, y as promover el camino hada una mode-
lizacin de base emprica(22).
Este anlisis sistemtico de la investigacin de re-
sultados es actualmente motivo de gran atencin.
Otro ejemplo prominente es el "Program on Concious
and Unconcious Mental Processes" ("Programa sobre
Procesos Mentales Concentes e lnconcientes") de la
Universidad de California(l 6).
S. l. 2. Especificidad: La eficacia en grupos homogneos
de pacientes
La cuestin sobre el tratamiento diferencial adecua-
do para distintos grupos de pacientes o enfermedades,
tiene una importancia tradicional en medicina. Con el
establecimiento de la psicoterapia y la medicina psico-
somtica como una especialidad y campo "habitual"
de la medicina, esta cuestin tambin adquiere impor-
tancia para ellas. Esto no es una cosa obvia, pues la me-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquat. 1996, Vol.
1vestig.aci11 de resu/tqdo.~ eu 12Sjcotcra2ia}! psicosorntica 285
dicina pscosorntica misma no quiere ser reducida a
una medicina especial para determinadas enfermeda-
des.
La modestia no ayuda en estos temas. La investiga-
cin en muestras demasiado pequeas -a pesar de lo
til que pueda ser para la formulacin de hiptesis-es
en todo caso un primer paso. Los resultados no son
vinculantes. Una solucin posible la ofrecen los pro-
yectos cooperativos: se trata de desarrollar el k11ow 11
l10w1' necesario para el gerencarntento de la investiga-
cin y la logstica correspondientes. Para ello son ne-
cesarios recursos en personal y financieros enormes.
Desde esta perspectiva no es de sorprenderse que estu-
dios gigantes como stos comiencen frecuentemente
en el marco de programas gubernamentales. Esto au-
menta la disposicin-o la presin-a hacerse cargo de
los modelos de investigacin clnico-mdica. En la
misma existe desde hace tiempo una experiencia po-
sitiva con los as llamados "Estudios Multicntricos".
Ya en 1977 el National Institute of Mental Health
(NIMH)3 bajo la direccin de Morris Parloff e lrne El-
kin inici el "Programa de Investigacin Colaborati-
vo sobre Tratamiento de la Depresin". Tuvo bastan-
te influencia sobre la investigacin de resultados, la
promocin de la Investigacin y la provisin de tera-
putica en los EE.UU. e, indirectamente, tuvo in-
fluencia mundial. La experiencia con la estrategia y el
gerenciamiento, el diseo y por ltimo los resulta-
dos(8, 9, 19, SO, 48), constituyen un capital del cual la
investigacin de resultados de los '90 puede sacar mu-
cho rdito.
El gobierno federal alemn, en forma indepen-
diente y al principio-lamentablemente-sin reflexio-
nar sobre las experiencias de este gran estudio del
NIMH, inici un programa de investigacin para el
mejoramiento de la provisin de servicios a los enfer-
mos mentales en Alemania.
S. 2. lnvestgacin aplicada
en psicoterapia
5. 2. 1. Anlisis de costosbeneficio
Cunta terapia es suficiente, y para qu paciente,
para alcanzar los resultados deseados? Preguntas de es-
te tipo acerca de la eficiencia y con ello dirigidas a las
bases econmicas de la provisin pslcoteraputca han
3. Instituto Nacional de Salud Mental estadounidense, una ofi-
cina de alto nivel gubernamental.
vn


286 Hans Kortij1 }! Hors Kaec/1ele

S. 2. 2. Modelos Dosis
Efecto

En el contexto de la
investigacin de proce-
so-resultado (v. 2. 3) ya
se mencion el proble-
ma de la acumulacin de
micro a macro-resulta-
dos. Una alternativa de
solucin para este rele-
vante problema tanto en
relacin a la teora como
la economa de la psico-
terapia est en la investi-
gacin de la vinculacin
entre la dimensin y los
resultados de la terapia
realizada. Esta cuestin
tiene aspectos cualitati-
vos: Qu es lo que se ad-
ministra? as como
cuantitativos: Cunto
se ha administrado?
Hasta el presente el ni-
co aspecto que se inves-
sido ampliamente ignoradas hasta el presente por lo tiga es el cuantitativo. Howard y colbs. proponen
que carecemos de respuestas fundamentadas. Los pro- adoptar el modelo conocido en la medicina de Dosis-
gramas de investigacin se dirigen en dos direcciones: Efecto, particularmente en forma del modelo de pro
a. Anlisis de costo-beneficio (CBA) bit. De acuerdo a esta eleccin de modelo se calcula la
b. AnHsis de costo-eficiencia (CEA) mejor adaptacin lineal (curva de regresin) para la
Tambin en Ja investigacin de CBA/CEA se invo- relacin entre el log. de la transformacin de la "do-
lucran diversos intereses: p. ej. Jos pacientes y sus alle- sis" y la tasa de xito. "Esta transformacin logartmi-
gados, Jos seguros, los empleadores, etc. A pesar de su ca expresa que con tratamiento creciente se necesitan
enorme importancia slo hay muy pocas investiga- cada vez ms sesiones para obtener un incremento
ciones utilizables(SS ,5). En Ja actualidad es muy teni- perceptible del porcentaje de pacientes mejora-
do en cuenta el EAPFinanciallmpactSt11dy" que se
11 1
dos"(17).
llev a cabo en la famosa McDonald Douglas Corpo- Estas investigaciones de los aspectos econmicos
ration conocida como productora de aviones. El estu- son imprescindibles para la optimizacin de la provi-
dio demuestra muy impresionantemente los benefi- sin psicoteraputca y la provisin psicosomtica En
cios econmicos de un programa de psicoterapia: "La el "National Cate Utilization and Expenditure Sutvey"
Relacin Costo-Efecto (suma invertida /ahorros) es de (NMCUES4, 1980/81) se inform que del 44 o/o de las
4:1, el ahorro de cuatro aos para los miembros de la personas que tomaban una hora con un "mental health
EAP es de 5,1 millones de dlares. En esta suma aho- speciatist" concurran menos de cuatro veces y reque-
rrada se incluye muy especialmente el monto equiva- ran el 6, 7%de los gastos. En contraposicin, el 16, 2 %
lente de los das de trabajo que no se perdieron equi- de los pacientes hacan ms de 24 entrevistas y reque-
valentes a 762.526 dlares. De especial importancia es
que no slo descienden los gastos por enfermedad de
los miembros de la EAP sino tambin los costos de los ~- NMCUES. "Estudio Nacional de Ja Utilizacin y eJ Gasto de
familiares que deben ser tomados a cargo. los Servicios".

VERTEX Rev. Arg. de Psrquiat. 1996, Vol. Vll

 I11vestigncin de res11ltndes en psicoterapia JI psicosonttica 287

ran el 57, 4 % de los recursos. Estas investigaciones del
sistema de provisin tienen gran significacin clnica.
Estudios epidemiolgicos sobre extensin, padeci-
mientos psquicos, pscosomtcos o somatopsquicos,
posibilitan estimar los requerimientos de prestacin
psicoteraputica. La investigacin de la praxis terapu-
tica permite estimaciones de las posibilidades terapu-
ticas disponibles; estudios sobre las conductas de utili-
zacin por parte de los pacientes y de las "conductas te-
raputicas" de los terapeutas mejoran la distribucin y
el aprovechamiento de recursos escasos(37, 18, 45).
S. 2. 3. Control de calidad
Debido a los nuevos objetivos poltico-econmi-
cos planteados por el tema del pago as como la cali-
dad de Ja terapia, se desarrolla un nuevo punto de
aplicacin de la investigacin de resultados, conocido
actualmente bajo el ttulo de "Control de Calidad"
(CC), que genera intranquilldad. De lo que se trata es
de investigar la calidad de procedimientos teraputi-
cos aceptados en Ja rutina clnica. En la cotidianeidad
clnica por ejemplo se amplan los campos de indica-
ciones, se modifican las tcnicas teraputicas o se
prueban nuevos encuadres. La tarea central del CC es
desarrollar para estas ampliaciones los estndares y
acompaar su introduccin en la praxis (Consejo Ge-
neral de Peritos, 1989).
El CC es una rama relativamente nueva de Ja inves-
tigacin de resultados. Puede basarse en desarrollos
metdicos y experiencias organizativas de la investi-
gacin de resultados. Una masa de determinaciones
de detalle permite formular estndares provisorios.
Sin embargo en el tiempo transcurrido todava se ne-
cesita una masa de investigacin de los fundamentos.
La funcin central del CC es de sealizacin, debe po-
sibilitar el rpido retorno de situaciones fuera de lo
usual y no ser la justificacin de sanciones para la ca-
lidad "deficiente". Es decir que un instrumento ade-
cuado para ce
debe:
identificar pacientes "excepcionales", reconocer
cambios en el perfil cualitativo (qu pacientes son
tratados por quin, a travs de qu medios teraputi-
cos, con qu resultado?) y en qu referencia temporal
(p. ej. anual).
integrar en un perfil general perfiles cualitativos
especficos, que en general son diferenciados sobre la
base de puntos especficos locales y de presupuestos
teraputicos, de modo que puedan ser localizados los
dficits potenciales del sector (p. ej. en relacin a de-
terminados grupos de pacientes), o clnicas o terapeu-
tas que se desven llamativamente del perfil general

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 EL PSICOANALISTA, EL AMBITO DE
AS INSTITUCIONES DE SALUD
ENTAL Y SUS REGLAS
f.ric: Laurent Psicoanalistu. Presidente de la Eco/e E11rope1111e de Psvcnanaiyse. Director de Mental? Revue lntemntiontue de 5wrt
Menta/e et Psychanalyse applique, Pars, Francia
E
n materia de Instituciones en los mbitos de la
Salud Mental, de la Psiquiatra y de la Medicina,
podemos adoptar una doctrina de prudencia: no
:entardernasiado saber qu son, admitir su existen-
ccmo un hecho o tener cierta desconfianza -en es-
area o en el rea social general- la desconfianza del
b1o. El psicoanlisis puede alentarnos en esta ern-
resa, en la medida en que desconfa de las identifica-
oones. Llegaramos as a la indiferencia.
La posicin de Freud
Freud apuntaba a otro lado. Rpidamente estable-
a: ..ma doctrina de las instituciones sociales, como tal.
Precisando Jos trabajos de la sociologa francesa, y en
particular las consideraciones de Tarde sobre las ma-
sas. muestra los desmanes de los procesos de idealiza-
ion que fundan la autoridad del lder. Le parece que
u papel del partido bolchevique en la revolucin rusa
confirma lo que anunciaba en su Ttem y tab. De aU
deduce una frmula sorprendente: lo que comenz
por el padre se termina por las masas(!). El captulo
sobre la identificacin del Yo ye/ Ello ye/ Mnlestare11 la
... ultura, anunciarn el papel que pronto desempear
el partido nico en las sociedades europeas.
La indiferencia de Freud se manifest slo en rela-
cin con la filantropa, ya que siempre desconfi de
esta prctica, por encontrarla justificada por el ideal.
Sin embargo, su desconfianza respecto del manda-
miento cristiano formulado por Pablo de amar al pr-
jimo como a uno mismo, no lo lleva a querer liberar al
hombre de la ley.
En un primer sentido, podemos decir que Freud da
muestras de una desconfianza propia a la tradicin ju-
da respecto de los desbordes del amor que designan a
aqullos que resisten a su extensin universal como
VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vll: 289-295
objetos particulares de masacre. En otro sentido, po-
demos decir que es el cientificismo del maestro de
Viena lo que lo protege de Ja tentacin universalizan-
te y lo lleva a sostener que es la ley la que puede rom-
per el sometimiento al ideal.
Ciencia y escepticismo
Para ello, es menester establecer los profundos vn-
culos que relacionan ciencia y ley. Jacques Lacan, en
su Etica del psicoanlisis, sigue a A. Kojve al admitir
que es el corte del monotesmo y de su ley lo que dio
lugar a la ciencia, si bien enfatiza ms que Kojve el
origen propiamente judaico de esta ltima l. Si lo e-
guimos, podemos entender que la ley no lleva al ideal
sino a lo real. Si lo olvidamos, llegamos a una varian-
te del amor universal tan perniciosa en sus efectos co-
mo su primera versin: el ideal cientfico. Deberamos
constituir conjuntos cada vez ms amplios de casos
cuyo nico valor sera que responden a la regla que los
constituve por su aplicacin.
Se trata de un ideal terrible donde pueden confluir
la voluntad de resultado cientfico y el uso poluco pa-
ra establecer un mundo donde la razn justificarla
que las reglas sean verdaderos dogmas. Desde Hume
en adelante, una tradicin escptica y cientfica nos
ensea a desconfiar de esta concatenacin. La escuela
de la razn debe separarnos del asentimiento espon-
tneo que le damos a las reglas. Esto es lo que Ja lectu-
ra de Wittgenstein que realizara S. Kripke nos trans-
miti a nuestra visin contempornea. La introduc-
cin en el psicoanlisis de la paradoja escptica de
Knpke, que realizara Jacques-Alain Miller en su curso
del ao 1993-1994 llamado "Done", nos abri los ojos
a esta distincin entre la aplicacin de la rela y el ac-
to de fe necesario para atravesar cada etapa .
290 Eric Lauren t
Despotismo del universal
Todo aquel que trabaja en esta zona de actividades
designadas con el trmino general de "instituciones",
en el rea de la psiquiatra, de la salud mental y de la
medicina, debera cultivar esta desconfianza. En la so-
ciologa contempornea los trabajos de Pierre Bour-
dieu son los que ms han contribuido para abordar el
rea de las instituciones como rea electiva de aplica-
cin de una regla que los agentes sociales desconoce-
ran-'. A partir de esta perspectiva, la desconfianza res-
pecto de las instituciones, y la vigilancia democrtica,
se ordena como desconfianza respecto del todo uni-
versal que pretenda aduearse de antemano del cam-
po de aplicacin de la regla. Es aqu donde esta preo-
cupacin se asocia con la orientacin lacaniana en la
tica del psiccanliss, que interroga a la tica kantiana
sobre el todo que supone la mxima de actuar de tal
modo que la accin pueda valer en todos los casos.
Alcance(s) de la regla
Qu es entonces un procedimiento y su aplica-
cin? Hay varias maneras de orientarse. En primer lu-
gar, es lo que hay que seguir, lo que nos da una gua,
pero es tambin lo que debe permitimos resolver Las
situaciones nuevas, los disfuncionamientos e, inclu-
so, Las crisis que sacuden a las diversas instituciones.
La regla no es independiente de una prctica regular
de la misma. No se halla en el "delo de las reglas" y su
aplicacin prctica divorciada de ella. Esto quiere de-
cir tambin: no hay regla sin infraccin a las reglas; o
aun, no hay reglas sin una prctica viva de la interpre-
tacin de las reglas.
Las instituciones actan como los mortales, quie-
nes para hacer vivir a su sociedad deben infringir sus
reglas. Acaso sabemos lo que nos hace respetar una
regla? Lacan, en la poca en la que ya no enfatizaba la
palabra verdadera, sino los mandamientos de la pala-
bra, subrayaba la relacin de la regla yde su aplicacin
como bordes recprocos+, la regla y la transaccin con
la regla se anudan necesariamente El que no sepamos
nada acerca de lo que nos hace respetar la regla, pue-
de enunciarse al extremo a travs del moralista con Ja
forma de la famosa paradoja: "cmo los victos priva-
dos forman la virtud pblica". Lacan cita al respecto
La fbula de las abejas, de Bemard Mandeville, quien
como su nombre no lo indica es ingls y escriba en el
siglo XVITI, para recordar algunos comentarios del
gran moralista que segua Ja lnea de Mootaigne ...
VBRTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VIl
"Las leyes y el gobierno son a las corporaciones polt-
cas de las sociedades civiles, lo que el espritu vital y la
vida misma son al cuerpo natural de las criaturas ani-
madas ... Lo que hace que el hombre sea un animal so-
cial no es su deseo de compaa, su bondad natural,
su piedad, su carcter afable y otras gracias de hermo-
sa apariencia, sino que ms ben sus caractersticas
ms viles y odiosas, son las perfecciones ms necesa-
rias para equiparlo para las sociedades ms vastas, y
como va eJ mundo, ms felices y ms florecientes".
Secuelas del utilitarismo
He aqu un pasaje digno del mejor humor ingls. Y
por otra parte, para todos los anglfilos, empezando
por VoJtaire, existe algo como un arte de vivir ingls,
muy distinto de la cortesa francesa, que transmite,
como el humor, una posicin subjetiva del ser. Fue-
ron los ingleses los que aportaron al mundo de las lu-
ces la gran revolucin en materia de moral que sigue
haciendo sentir sus consecuencias: el utilitarismo, co-
mo el polgrafo Bentham lo so. La prueba es el lti-
mo libro, o la ltima meditacin de Soljenitsyne so-
bre la historia de Rusia. Para l, el mal que Occidente
habra transmitido al alma rusa, mucho antes del co-
munismo, tiene un nombre: utilitarismo.
Esto hace que la enseanza de las ciencias morales
en Inglaterra sea algo muy delicado. La filosofa de la
moral y las ctedras de tica han quedado agotadas,
deando estos temas para el clero anglicano, siempre
en pugna con Roma, siempre al menos evitando una
conversin como lo muestra la edificante historia del
cardenal Manning narrada de manera sorprendente
por Lytton Strachey(3). Un profesor de moral con-
tempornea, uno de los pocos que aceptaron el desa-
fo, Bemard Williams, comprob que si bien el tema
siempre haba molestado, Los modernos haban inno-
vado muy poco en la materia, salvo en un punto. Su
nueva manera de molestar era no hablar nunca de
eso. El tema se mezcl con el tema utilitario (maximi-
zar la felicidad de todos considerada como una fun-
cin calculable), o tambin con el tema poltico (la fe-
licidad es slo la suma de los derechos reales de cada
uno). As pues, es imposible plantearse Ja cuestin de
la felicidad legtima de cada uno fuera de ciertos mo-
delos economtricos. Por ende, se discuten los mode-
los economtricos en las facultades de economa, el
debate pasa de Harvard a Chicago, y mientras tanto,
el tiempo pasa, puntuado por lamentos sobre la au-
sencia de nobles intenciones. Ah! las nobles inten-
 El psicoa11alista. el 4mbito de las l11stit11cio11es dr Salud Me11tal y sus reglas
cienes, todo el mundo est a favor de ellas, con la con-
d.lc:ion de tener el modelo economtrico apropiado, y
asl volvemos al punto de partida.
lo universal y lo particular
E.ste malestar, Jacques Lacan lo dagnostc ya en
s aos cincuenta con una frase que marca el rno-
11 ento actual: "No podra haber satisfaccin para
nadre fuera de la satisfaccin de todos'". Al menos
este es el resumen que nos da cuando vuelve a poner
e problema sobre el tapete, diez aos ms tarde en
su tica del psicoanlisis. Entonces nota la dificultad
central de esta perspectiva que pone a la comunidad
en la posicin de brindar Ja solucin: "el objetivo pa-
rea mdefindamente lejano. No es culpa del anlisis
el rema de la felicidad no puede articularse de otra
t rma hoy en da ... Dado que la felicidad entr en la
politica para nosotros el tema de la felicidad no tie-
ne solucin aristotlica posible ... ", Ubiquemos el
diagnstico de Lacan en este punto. La dificultad
moderna que enuncia Bernard Williams por otras
as reside en que la solucin se encuentra a nivel de
todos. lo que, para Lacan en 1960, deja el problema
para cada cual en el Estado, hundiendo en la irreali-
dad cualquier "disciplina de la felicidad" individual
romo Aristteles intentaba proponerle al Amo de la
antigedad. Lo nico que queda disponible es recu-
mr a Ja disciplina de los consumidores, a veces sea-
lados con el dedo por consumir demasiado y por en-
de despreocupados y viviendo a crdito, a veces atra-
pados por la dificultad econmica, consumiendo
demasiado poco pues estn demasiado preocupados
por un futuro al que no hay por qu temer. Estas os-
olaciones se resuelven por un llamado moral hacia
una nueva forma de consumir, ms moral, donde en
e mismo acto de comprar se asociaran misteriosa-
mente la virtud ms cvica y la decisin ms indivi-
dual. El marketing, la macro-economa y las ciencias
morales podran al fin medir los grados de satlsfac-
cn de la manera ms operatoria posible. Entonces
~. se podran aumentar los salarios sin ms preocu-
paciones, o bajarlos con otras consecuencias, se los
~astaria de la mejor manera posible y el tema de la fe-
licidad y, al mismo tiempo, el de Ja polltica, se borra-
nan de nuestro horizonte, tan negro. Un consumo
verdaderamente moral y una empresa ciudadana
nos libraran de muchas preocupaciones. Vemos
una vez ms el retorno del Superyo que sigue al pe-
rodo permisivo precedente: xito de edicin de los
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VIl
291
llbros que tratan la moral y la virtud-la lista sera de-
masiado larga, y habra que hacerla en todos los pai-
ses de Europa-: retorno del tema kantiano para res-
taurar el imperativo categrico; denuncia del perio-
do estructuralsta que habra dejado sin orientacin
moral a una generacin entera; sueo del reemplazo
de la poltica por el gobierno de los sabios o de los
jueces. Los sntomas no faltan. Es nuestra responsa-
bilidad interpretarlos de manera activa.
Pulsin y fracaso
A veces hablamos tan confusamente en trminos
de pulsin de la satisfaccin individual y de la satis-
faccin colectiva que no comprendemos cmo La-
can pudo hablar, en un momento de su enseanza,
de" cmo una poca vive Ja pulsin?" Lacan no per-
di nunca de vista esta perspectiva freudiana, siem-
pre reformulada. Mientras que en la lgica colectiva
que trazaba entre 1946y1949, le pareca que el clcu-
lo colectivo hallaba sin problema una salida posible,
incluso en la perspectiva del juicio final, ve un obst-
culo en Kant avet: Sade (1960) y retoma el tema a par-
tir de la sublimacin y de lo que sta revela sobre el
color de vaco de las pulsones. Se trata siempre de
describir las seducciones del Superyo que se ofrecen
en cada poca.
Hay otras maneras de ser sensible al anudamiento
de la regla y de la prctica, puede ser la manera en que
Wittgenstein critica la idea del lenguaje como clcu-
lo, la suposicin que "el que enuncia una frase y la
piensa o la comprende efecta de este modo un clcu-
lo segn reglas determinadas ... El empleo de una pala-
bra puede ser regular sin por ello estar "limitado por
reglas por todas partes"(4). Esto es vlido para el uso
del lenguaje pero la crtica de Wittgenstein se refiere
tambin a una concepcin mecnicamente inductiva
de lo que es un clculo. Lo que trae en cada etapa de
aplicacin de la regla la certeza de su efectuacin, si-
gue siendo un enigma. Cualesquiera sean las reglas,
no nos liberan de lo que nos lleva entre lneas a que-
rer aplicarlas y as, a darles consistencia.
La hiptesis del psicoanlisis se refiere no slo a las
relaciones de la identificacin y de la regla social, sino
tambin al hecho de que, entre las lneas de la regla se
satisface la pulsin. Esta hiptesis se lJama teora del
Superyo. Es as como la tica del psicoanlisis se pre-
senta como una lucha precisa contra el ideal, acompa-
ada por un uso y no por un desprecio de la regla. La
enseanza de]. Lacan quiso ayudar a romper los en-
292 Eric La11renl
cantos de la deduccin errnea. l opone Ja falsa uni-
versalidad de la regla(5) a lo que hace ley para cada
uno, es decir lo particular del fracaso(6).
El secreto de la regla
La desintegracin del Otro, su alejamiento, que de-
ja al sujeto cada vez ms en su auto-erotismo(?), lleva
al amo a crear dispositivos para detener la fuga del
sentido, y asegurarse as un universo de discurso sli-
do, o una comunidad viable. Se trata siempre de res-
taurar la falsa perspectiva de una regla universalmen-
te vlida. Ciertos filsofos pragmticos, como Ri-
chard Rorty, se consideran cercanos a las investigacio-
nes del primer Heidegger sobre el rechazo de la trans-
cendencia kantiana, y slo le ven una salida racional
a los conflictos de valores a travs del debate demo-
crtico infinito entre estilos de vida. Esta yuxtaposi-
cin desemboca en una desaparicin de un lugar del
otro que sirva de referencia para todos. Los estilos de
vida aparecen como el triunfo del neo-utilitarismo. El
lgebra de los placeres modernos se reduce as a las
yuxtaposiciones de estos estilos, habiendo abandona-
do cada uno la esperanza de hablar con otros, y el vn-
culo slo queda asegurado por un principio de max-
rnizacin derivado del pensamiento de john Rawls.
Esta comunidad humana, esta institucin, puede fun-
cionar, para estos autores, sobre el modelo de la co-
munidad cientfica. La solidaridad que demuestra al-
rededor de la prueba parece ser suficiente. Los cornu-
ni taristas (Charles Taylor y sus amigos) se oponen a
esta perspectiva intelectualista: las reglas suponen
una "comprensin incorporada" de la cual esta pers-
pectiva no da cuenta. Para nosotros. esto quiere decir
que S1 es ineliminable, como gua para interpretar la
regla, la jurisprudencia infinita del debate democrti-
co no es separable de una teora poltica del Amo. El
debate progresista alrededor del "comunitarisrno"
parte del sujeto aislado, el de la ptica liberal, ms o
menos identificado con el yo del cognltivsmo, singu-
lar o plural (Dennett, Fodor) poco importa. no sera
mejor situar el debate centrndolo de otra manera,
como por ejemplo a partir de los intentos de hacer vi-
vir comunidades como la de las mujeres, o bien la de
los sujetos que hablan idiomas minoritarios (cataln,
bretn, etc.)? El "mentals" es contemporneo a la
multiplicacin de los idiomas minoritarios, forma ac-
tual de la investigacin de la lengua donde se dira el
goce (U. Ecco generalizado). Frente a la regla artificial
y la "comprensin incorporada", el gran secreto de la
VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vfl
regla es que cada etapa de su aplicacin esconde una
eleccin de goce.
1 nstitucin y particular
La perspectiva cogntivsta, no ms que la comuni-
dad pragmtica, no logra detener la fuga del sentido.
Al querer aislar la instancia que comprende, produce
sujetos que ya slo estn unidos por una referencia
que siempre se escapa, actitudes proposicionales
siempre en fuga, sujetos que no hablan ya ningn
idioma conocido. Podemos examinar cmo David-
son quiere resolver el problema y la versin del psi-
coanlisis que da su mujer, Martia Cavell. Tambin
les podemos oponer a los cogntttvstas, y a las solucio-
nes que proponen, las objeciones de los que parten
del hecho, diametralmente opuesto, de que el mundo
slo puede conocerse con certeza para una nfima
parte de nuestra presencia en el mundo. Se trata del
desafo escptico, para retomar el ttulo de un recien-
te coloquio en el Cotlge de France. Es as como, para
luchar contra el imperio del Superyo y la falsa ideolo-
ga de la causalidad. queremos instituciones en el
campo de la salud mental y de la medicina, que le den
su lugar a la pamcularldad. y que desconfen de la ma-
sificacin por identificacin. La hiptesis freudiana
del inconsciente implica que la particularidad no slo
se alcanza respetando los derechos de la persona, lo
que es un requisito necesario, sino dejando hablar al
sujeto. Primero no hay que hablarlo, o someterlo a la
regla. aunque fuera la mejor de las reglas.
Para ir contra la agregacin institucional, es me-
nester darle su lugar a la palabra del sujeto, ya sea a
travs de la entrevista clnica, el dilogo constante
con el enfermero o el educador, o, inclusive, el pe-
queo grupo. Tambin hay que saber lo que se oye
en la palabra, sobre todo porque el sujeto tratado de
este modo no habla enseguida, ya sea nio psictico
o autista, adulto en crisis o toxicmano. A partir de
la palabra, de la defensa original que le da lugar a un
primer desplazamiento, se puede construir con pa-
ciencia la cadena inconsciente, entre lo que siempre
vuelve al mismo lugar y el sujeto que responde por
ello. Sin embargo, nadie debe idealizar este esfuerzo
y todos deben saber en este campo que el pasaje al
acto es tambin una manera de fijar el sentido que se
desvanece. Orientarse en el campo abierto entre si-
lencio y pasaje al acto slo es posible siguiendo el hi-
lo de la cadena. Se necesitan instituciones particula-
res para darle lugar al inconsciente. Ms all del m-
 El psicoanalista. el nrbito de las lnstit11cio11es de Salud Mental ,u sus reglrw
bito de las instituciones especializadas, esto puede
no ser bien tolerado pues se prefiere reducir la pala-
bra al mensaje, sin pasar por el cdigo particular que
permite descifrarlo.
~fs all del mbito de las instituciones psqutr-
cas en el vasto mbito de la prctica mdica, se inte-
rroga al sujeto y a sus particularidades de otro modo.
El sujeto se sita por su cuerpo, sus lmites, sus perte-
nencias, lo que puede perder y por lo que debe res-
ponder. El sujeto del derecho y el sujeto del incoos-
.. ente mantienen all proximidades muy extraas.
Querer instituciones particulares no es querer un rea
reservada ms, una nueva segregacin, es querer que
en cada espacio constituido por una determinacin
nstitucional nos orientemos, en lo que respecta al su-
mmento psquico, hacia la existencia de Ja cadena
nconsciente, huella del fracaso propio a cada uno, y
no hacia la identificacin comn.
El "impasse"
de los post-freudianos
Qu formacin queremos para un psicoanalista a
la altura de sus responsabilidades en el rea de la salud
mental? Se necesita la misma formacin que para
ejercer la cura psicoanaltica misma. Ya conocemos
las palabras dejacques Lacan: "No hay formacin del
psicoanalista, hay slo formaciones del inconscien-
te". Hoy ms que nunca debemos apreciar el alcance
de esta frase. Hoy en da, cuando mltiples poderes
desearan legislar en lugar de las sociedades psicoana-
lticas, sobre Jos ttulos que stas otorgan, y cuando la
multiplicacin de las fuentes de legitimacin institu-
VERTEXRev. Arg. de Psiquiar. 1996, Vol. Vil
293
conales (desde la universidad hasta las instituciones
asistenciales) conduce a la autorizacin salvaje.
En un primer sentido, la frase de Lacan significa
que el analista debe formarse ante todo para com-
prender la retrica del inconsciente. En un segundo
sentido, significa que debe acostumbrarse a las forma-
ciones de su propio inconsciente y as, debe analizar-
se. En un tercer sentido, que el analista forma parte
del inconsciente y que debe darse cuenta de ello. La
frase de Lacan se comprende mejor a partir de la tesis
formulada por J.-A. Miller quien nos dice que el in-
consciente interpreta. El analista slo interpreta por-
que forma parte del inconsciente y porque se ha vuel-
to el producto de esta operacin. Cmo adaptarnos a
ese ser, eso es la formacin del psicoanalista.
En cada pas, el psicoanlisis se instal en relacin
con y como derivacin de las homologaciones socia-
les del deseo de curar. Freud se mostr dispuesto a ne-
gociar con los poderes pblicos la salvaguarda de la
dimensin teraputica del psicoanlisis con la condi-
cin de no renunciar a su misin ms elevada: la que
atribuye a la ciencia psicoanaltica. No deja de alertar-
nos contra la ideologa teraputica. Lo formula, de
manera decisiva en su texto de 1926, El anlisis profa
no. "Slo quiero estar seguro de que no dejarn que la
teraputica mate a la ciencia"(8). Tambin evoca el
contrapunto de esta derivacin teraputica del psi-
coanlisis. "Los representantes de las diversas ciencias
del espritu deben aprender psicoanlisis ... Es menes-
ter que aprendan a comprender el anlisis ... some-
tindose ellos mismos a anlisis''(9). El analista didc-
tico, el lehranaiytiker, no es en un principio el forma-
dor de los analistas terapeutas sino el analista de estos
representantes de las ciencias humanas. Debe haber
294 Ene La11re11t
tenido una "cuidada formacin" para dedicarse a
aqul que eligiera el psicoanlisis como disciplina pa-
ra investigar Ja civilizacin. Comprendamos bien la
paradoja, no se trata de ensear psicoanlisis, sino un
tipo de cura, una por una, con el objetivo de transmi-
tir a otros el aporte del psicoanlisis sobre la civiliza-
cin como tal, algo como una transferencia de traba-
jo. Para Ja "cuidada formacin" estos analistas, sin
embargo, deberan hacer sus primeras armas en el m-
bito de la teraputica. Freud no est a favor de que
existan dos categoras de analistas. "Todo esto requie-
re cierta dosis de libertad de movimiento y no tolera
ninguna restriccin mezquina"(lO).
Ya sabemos cmo se recibieron las propuestas de
Freud en las sociedades psicoanalticas existentes. La
apertura hacia los no-mdicos, es decir el acotamiento
del aspecto teraputico iba a ser muy mal recibido.
Desde el rechazo ms contundente por parte de los
norteamericanos, hasta la aceptacin a regaadientes
de los ngleses-, pasando por la entusiasta adhesin de
los hngaros encabezados por Ferencz, aun siendo re-
presentante de su conocido activismo teraputico. El
modelo del Instituto de Berln en cuanto a la habilita-
cin iba a imponerse y trasmitirse luego en forma
adaptada a los paises anglosajones. El no-mdico tena
su lugar en el curso de forma excepcional o transitoria.
La esperanza de prevenir las neurosis con el anli-
sis infantil hara nacer muy pronto una categora in-
dita, la de los psicoanalistas infantiles, sobre todo for-
mada por no-mdicos, como A. Freud o M. Klein. Ms
an, durante la posguerra, en Europa, en Amrica La-
tina, en el Brasil y los EE.UU. se ve desarrollarse un
pacto tcito. Los evidentes beneficios que brinda el
psicoanlisis, su alcance teraputico, probado por la
importante cantidad de mdicos con formacin psi-
coanaltica, eran reconocidos a travs de una toleran-
cia de hecho de las actividades teraputicas de los psi-
coanalistas. La psicologa universitaria quiso tambin
tomar el camino que Freud haba abierto y que se re-
conociera as el ttulo y la prctica de psiclogo uni-
versitario clnico. Algunos psiclogos se unieron a las
sociedades de psicoanlisis y las filas de los no-mdi-
cos pronto se dividiran entre psiclogos como para-
mdicos y los otros. El problema que planteaba Freud
tena de esta forma una aparente respuesta prctica.
Pero esta asociacin es una respuesta satisfactoria pa-
ra la pregunta de Freud? Es necesario preservarla en el
seno de las sociedades psicoanalticas para asegurar su
legitimacin necesaria en la organizacin social del
deseo de curar-y as evitar las "restricciones mezqui-
nas" que no tardaran en surgir-pero no es suficiente
VERTEX Rev, Arg. de Psiqural. 1996, Vol. Vil
para cumplir con nuestras obligaciones para con el
psicoanlisis.
Para Freud se trataba de otra cosa: de Ja insercin del
psicoanlisis en la civilizacin. Lacan comprob pri-
mero que el sistema funcionaba al contrario de aque-
llo por lo que Freud lo haba imaginado: el sistema se
dejaba ir cada vez ms por la pendiente teraputica. La
ideologa espontnea del terapeuta se revelaba siem-
pre ms: pensar que lo individual no es lo colectivo,
pensar que el individuo no es lo sociaJ y otras concep-
ciones derivadas de un atomismo que se niega a ver
que el otro, el vnculo social, la identificacin, estn
prlmero''. Lejos de cimentar el vnculo entre el psicoa-
nlisis y las ciencias sociales, la clase de los analistas
"mejor formados" se dedicaba a afianzar una extrate-
rritorialidad para el psicoanlisis. Lejos de seguir al
movimiento de renovacin profunda de las ciencias
sociales a travs de los modelos formalistas, lejos de se-
guir el "viraje lingstico" de nuestro siglo, los psicoa-
nalistas se atrincheraban en una vaga referencia biolo-
gizante que slo les permita acceder a una posicin
excepcional en el seno de las ciencias humanas en
nombre de la ficcin biolgica de la "pulsn", y una
posicin excepcional en la medicina, en nombre del
inconsciente. Despus de haber intentado redefinir en
el marco de las sociedades lPA, de los curticuta y de las
jerarquas existentes, programas de estudio abiertos a
las ciencias humanas y a la literatura concebida como
compendio de los dichos sobre el amor y las aventuras
flicas, Lacan llegaba a un impasse. Era necesario vol-
ver a fundar para hacer funcionar el sistema.
El analista segn Lacan
Mientras que Freud distingua dos niveles de fun-
cionamiento, la teraputica y la civilizacin, Lacan
distingue tres. Aisla en el acto de fundacin de su Es-
cuela, una primera seccin que debe investigar sobre
el psicoanlisis puro, es decir el verdadero problema
del psicoanlisis didctico: cmo definir al analista
sin pasar por un rasgo de ideal. El mecanismo del pa-
se se deducir de esto. Con la seccin de psicoanlisis
puro tienen que ver todava Jos controles, abiertos a
todos desde el momento en que tenan una prctica
que conllevara efectos transferenciales.
La seccin de psicoanlisis puro no es la nica. Se
articula con la segunda, la de psicoanlisis aplicado,
"lo que quiere decir de teraputica y de clnica mdi-
ca". Lacan distingue cuidadosamente la teraputica y
la psicoterapia, prctica de la que destacaba que no es-
 El pstco(!llalista.el mbito de las lnstituciorzes de Salud Mrntal y sus rc~/as 295

.l tan desarrollada en Francia como en los pases
mgtosaiones", pero que all donde prima la perspecti-
pscoteraputca, Jos efectos son "conformismo de
intencin, barbarismo de la doctrina, acabada re-
~n a un psicologismo puro y simple"(l l). Por el
ntraro, en cuanto a la seccin de psicoanlisis apli-
cado Lacan habla de manera muy distinta y articula
coanlisis y "proyectos teraputicos". Tal vez para
aaean hay una nica forma de teraputica y, para l,
psicoterapia no existe.
La tercera seccin retoma claramente el proyecto
ce ,.J1ranalytikerfreudiano, adaptndolo a la situacin
de os aos sesenta. El proyecto freudiano era contern-
rneo a cierta forma de la universidad y a una forma
pa:ticuJar de Jos dropoutdel sistema, la intelligentsla
onde el psicoanlisis redut a sus primeros partida-
:oos. Los estudiantes de los aos sesenta eran distintos.
n seccin debe presentar, a partir de las publicacio-
~ pstcoanaltcas, los principios de su prctica que
~n alcanzar un estatus cientfico, instruirse con las
renovacones de las ciencias humanas y, ms amplia-
mente, "conjeturales" y recordar los aportes del psi-
coanlisis, ya sean de conocimiento o ticos. Se trata
as de recordar en todo el mbito de la cultura este
aporte irreductible del psicoanlisis: la consideracin
de la particularidad subjetiva, que va ms all del res-
peto de los derechos humanos(l2). De este conjunto y
de esta reconstruccin del proyecto freudiano retenga-
mos los elementos entre los que debe circular el analis-
ta en formacin. Se le puede exigir que responda a in-
terrogantes sobre el psicoanlisis puro, es decir el final
del anlisis, la necesidad de las supervisiones, o la
adaptacin de la cura al caso, etc. Tambin es necesario
que, mdico o no, pueda tener una formacin de psi-
coanlisis aplicado, conocer las indicaciones del psi-
coanlisis, sus lmites, formarse en la disciplina de la
entrevista clnica, en la necesidad de saber orientarse
en el diagnstico y adaptar la cura a los distintos pro-
yectos teraputicos. Finalmente, debe poder responder
por la tica del acto analtico, por su lugar entre las ac-
ciones y las instituciones humanas. Debe existir un
equilibrio, necesariamente, ningn elemento debe so-
bresalir de manera desequilibran te, lo que llevara a
una prdida de orientacin en las diversas tareas de la
accin psicoanaltica. Formarse implica familiarizarse
con este proyecto y hacerse responsable de l

Referencias Bibliogrficas Notas

Freud S., Ma/aise dans la civtisatlon,
Presses Unverstaires de France, 1971,
p. 91.
Z tacan J., Le Sminalre, livre Vll, Seull,
1986, p. 85.
Strachey L, Emiment Yictortans, Pcn-
gwn Books, 1971.
~ Wittgenstein L., Rec.herches Philosop-
hiques, prrafos 80 a 84, citados en
Bouveresse J., Regles, Dsposltons et
Habitus, in Critique N 579/580, Agos-
to-Septiembre 1995, p. 574.
5. Sdllcet N 2/3, Seuil, 197, p. 6.
6. Lacan J., Prefacio de l'vetl du prin-
temps de Wedekind, Gallimard, 1974.
El curso deJ.-A. Miller del 7 de febrero
1996, en prensa.
7. MlllerJ.-A., Intervencin en La Corua,
Marro 1996.
8. Freud S., El tema ... , op. cll p. 147
9. op. cit., p 137
10. op. cit. p. 138
11. Lacanj, Prambule, op, ct., p. 12.
12. Ver el editorial de Mental N 2.
l. MUner J. C., L'oeuvre claire, Seuil,
1995, mantiene como vlida esta heren-
cia srn destacar La diferencia.
2. Se pueden hallar las referencias an-
glosajonas de este curso que sita el inte-
rs para el psicoanllsts de las paradojas
lgicas de la Induccin, en particular la
llamada paradoja de Wittgenstein aislada
por S. Kripkc, en L'archive N 1, publicado
por la seccin clnica de Angers, Asocia-
cin Materna, otoo de 1994.
3. Cf. el nmero especial de la revista
Critique, dedicado a Pierre BourdJeu, Crit-
que N 579/580 Agosto-Septiembre 1995.
4. Lacan J., Le Smlnaire, libro VII. L'-
truque de la psycbanalyse, Seul, 1986. p.
338. Todas las citas de este prrafo se refie-
ren a esta pgina o a la siguiente.
5. He aqu las palabras de Jones: "un
analista no-mdico puede, en muchos ca-
sos -pero seguramente no en todos-llevar
un anlss casi tan bien como un mdico.
y por ende, con ciertas precauciones y de
manera subordinada, hallar su lugar en la
organizacin psicoanaltica. Citado en
Schneider M., el tema debatido, en Freud
S., op. cit. p. 166.
6. Seguimos aqu el movimiento de los
textos de tacan, No ignoramos que se pue-
de objetar que para el Lacan de los aos
'70, el goce est primero. La dialctica im-
pone partir del Otro para ir al otro. Luego
se hace el camino inverso.
7. "El mensaje freudiano supera larga-
mente en su radicalismo al uso que de l
hacen los prcticos angloparlantes. Aun-
que en Francia, como en otros lugares, se
favorezca una prctica mitigada por el
desbordamiento de una psicoterapia aso-
ciada a las necesidades de la higiene so-
ctal..." tacan J., Ptambule, en Acle de fon
datio11 et autres testes, extrado del anuario
1982 de la Eco le de la Cause freudienne, p.
12.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol. Vll


PRESENCIA DE LAS IDEAS PsICOANALITICAS EN LA
PRACTICA HOSPITALARIA
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES.
COMENTARIOS SOBRE UN ESTUDIO*
Ren Epsten Psicoanalista. Miembro ele In Amciraci611 Psicoanatitica de BuP11os Aires 1Apdel1AJ. Secretario Coordinador de!
"Provecto de lnvestigaoon 5nbrr.: Pstcoonalsis" del Conseio Multcntrlco (IPAJ.
E
sta presentacin se refiere a una encuesta que se
encuentra en vas de realizacin. La misma es
producto del inters de un grupo de trabajo de la
Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires por tener
una mayor informacin sobre las bases ideolgicas de
la atencin hospitalaria y la presencia de las ideas psi-
coanalticas en los colegas que realizan esa tarea.
Sabemos que la teora psicoanaltica se refiere al
funcionamiento de la mente en toda circunstancia
(recordemos, por ejemplo, los trabajos de Freud sobre
la Psicopatologa de la vida cotidiana). Desde el pun-
Lo de vista prctico, sin embargo, la metodologa psi-
coanaltica de tratamiento propone una tcnica que
no se corresponde con los encuadres psicoteraputl-
cos que, de hecho, existen en nuestros hospitales. En
general inclusive se considera que esa metodologa no
se podra aplicar en los hospitales por razones ya no
solamente prcticas sino tambin tericas.
Partimos pues, para la reflexin, desde una posi-
cin que contrapone en forma dinmica, o procesal-
mente, no slo teora y tcnica, si no tambin los con-
ceptos de tratamiento psicoanaltico y tratamiento
pscoteraputico. Es decir, tomamos los conceptos de
1!.ste estudio ha sido realizado por los miembros del Grupo de
TrabajodejcfesyCoordanadorcsdcServicios de Salud Mental. de-
pendiente de la Comisin de Hospitales e Instituciones de la Aso-
cacn Pscoanaluca de Buenos Aires (APdeBA): Ores. S. Blanco,
O. Castro, C. Coquet, R. Epstein, B. Gutkin, S. Mohadcb, J. C. Ro-
senthal y la l.c. M del Rosario Gmez, En un trahajo preparatorio
de este estudio participaron tambin las Lic. M de la Pea, S. Ra-
btnovich v el Dr l L Z.lyast "Informe Introductorio sobre los
Resultados d1: la Encuesta: Bases Terco-ldeclgtcas de la Aten-
cin Hospitalaria en Salud Mental", 2das. Jornadas de Salud Men-
t.il, Psicoanlisis e nsutuoonc , APdeBA, Buenos Arres. 1994.
VER~ Rev, Arg.de Psrquiat 1996, Vol Vil; 2%-301
EN SALUD MENTAL EN
"psicoterapia" y "psicoanlisis" en sus sentidos ms
restringidos. Ahora bien, no podemos dejar de con-
signar explcitamente que en el campo de las psicote-
raptas hay distintas propuestas terico-tcnicas, con
diferentes posiciones, y que constituye una totalidad
compleja de conceptualzar, ya que estas propuestas
y posiciones pretenden ser excluyentes entre s. Co-
mo en el campo del psicoanlisis las distintas posrcio-
nes se confrontan sin jugarse tan taxativamente a la
inconmensurabilidad, se puede plantear una dimen-
sin ideolgica psicoanaltica a ser investigada.
Tambin debemos considerar el hecho de que las in-
vestigaciones en psicoterapia desarrolladas hasta el mo-
mento, en gran medida base de existencia de la Society
for Psychotnerapv Research(l), no han dado lugar a una
clarificacin deseada en cuanto a criterios de eleccin
entre las propuestas teraputicas investlgadastz). Debe
considerarse entonces que, desde el punto de vista de
las teoras, hay un campo de trabajo, poco reconocido
quizs por lo poco deseable (por razones ms bien de la
prctica profesional}, para un anlisis meta-tencotx)
La encuesta, destinada a llegar a la totalidad del
personal activo en los hospitales de la ciudad de Bue-
nos Aires -que segn la informacin facilitada por la
Direccin de Salud Mental de la Municipalidad de
Buenos Aires a fines de 1995 llegaba a unos 3000 cole-
gas(4)- fue distribuida hasta el presente a ms de la
mitad de los posibles encuestados, con una tasa de re-
torno del 25%, dismil para distintas instituciones.
Es annima, pero las respuestas se agrupan de hecho
segn instituciones, y consta de 32 temsdedistinto for-
mato. Los primeros 12tems representan datos biogrfi-
cos y los 20 siguientes remiten a la tarea hospitalaria.
El presente comentario abarca una primera aproxi-
macin a Jos datos que se estn obteniendo en dicha
 Prese11cin de las ideas psicoanalticas e11 In prctica hospitalaria .. , 297

Cuadro l. Ttulos habilitantes

Servicio Hospital

Psiclogos 60% Psiclogos 50%

Mdicos 2% Mdicos 20%

Cuadro 2. Situacin profesional institucional

Servicio Hospital
encuesta. Para ir avanzando en la
preparacin de la metodologa de Profesionales de planta 53% Profesionales de planta 57%
anlisis del contenido para el estu- Concurrentes 47% Concurrentes 30%
dio total, se tomaron al azar 30 en-
cuestas de colegas pertenecientes a
iJ.'l Servicio de Salud Mental de un
Hospital General o Polivalente (S) y
~l'l encuestas elegidas en forma sirn- Cuadro 3. Tiempo de actividad institucional
ar, pertenecientes a un Hospital Es-
ecialzado o Monovalente (H). La Servido Hospital
informacn que se presenta a con-
1 nuacin refleja lo que se puede de- Menos de 5 aos 43% Menos de 5 aos 33%
nuor de una primera observacin. De5al0aos 20% De5a lOaos 43%
Est claro que la poblacin de ta Ms de 1 O aos 37% Ms de 10 aos 23%
encuesta estar sesgada de un mo-
do no predecible por la seleccin
que significa el parmetro ''Qui-
nes eligen contestar", sobre el que Cuadro 4. Relacin entre psiquiatra y psicoanlisis
por el momento no hay ningn
control. Es de suponer que el grupo
"Disciplinas"
..:ue responde tiene por lo menos
Servicio Hospital
erra cercana con el psicoanlisis,
mayor que la de los que no contes-
Complementarias 53% Complementarias 70%
ran. Quizs ms hacia el final de la
Concurrentes 23% Concurrentes 10%
encuesta se podr tener cierta apro-
Paralelas 7% Paralelas 10%
ximacin, al evaluar, por ejemplo,
Divergentes 7% Divergentes 10%
as caractersticas de los distintos
ugares y el perfil de sus respuestas.
A continuacin se consignan al-
gunos datos, en principio casi ms
que por los datos en s por dar una Cuadro 5. Actividad central del profesional de Salud Mental
.dea de la encuesta. Como la infor- "Disciplinas"
macin completa no ha sido an
elaborada los comentarios se ba- Servicio Hospital
san, en muchas instancias, simple-
mente en las respuestas ms fre- Medicacin y terapia 27% Medicacin y terapia 471Yo
cuentes. Cuando no figura la indi- Terapia 27% Terapia 20%
cacin de porcentaje, se trata del Terapia y orientacin 33% Terapia y orientacin 10%
nmero de las menciones o res- Medicacin y orientacin 7% Medicacin y orientacin 13%
puestas totales, a veces discrimina-
das por Servicio (S) y Hospital, (H)
cuando se considera de inters re-
saltar diferencias obvias. Cuadro 6. Lugar de la medicacin
Los datos demogrficos genera- "D cipll nas"
les que se encontraron fueron que
el promedio de edad es de aproxi- Servicio Hospital
madamente 40 aos, con una dis-
tribucin por sexos marcado por el Acorde a las circunstancias Acorde a las circunstancias
73% de mujeres en Hospital y el o complementario 93% o complementario 60%
90% en Servicio (Ver tambin Esencial 7q. Esencial 33%
cuadros 1, 2 y 3).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. VH

298 Rezt E.pstei11
Cuadro 7. Frecuencia de mencin individuaJ
Servicio Hospital
Medicacin 30% Medicacin
Psicoterapias 37% Psicoterapias
Terapias psicoanalticas 7% Terapias psicoanalticas
Terapias breves 33% Terapias breves
Grupos de autoayuda 20% Otras
Cuadro 8. Combinaciones ms frecuentes
Servido
<Pslcoterapias y terapia psicoanaltica
*Terapia breve, terapia psicoanaltica
y grupo de autoayuda
Las tres cuartas partes de los profesionales tienen
estudios de postgrado que juzgan como trascenden-
tes. Considerando los cursos ms generales o comple-
tos, la mencin ms frecuente es la de estudios de psi-
coanlisis, y la que le sigue, la de psiquiatra.
Las respuestas aJ pedido de nombrar los cuatro au-
tores que tuvieron la mayor incidencia en la forma-
cin de los colegas ponen a Freud en primera lugar en
dos tercios de los casos, junto con una serie de otros
autores. Lacan aparece en el segundo lugar, como el
autor ms consignado, en un tercio de las encuestas.
En segunda mencin tambin aparece Freud, en 5 en-
cuestas (16%). Winnicott suma, sin consideracin de
lugar del ordenamiento, 20 menciones, siendo el au-
tor que sigue a Freud, que tuvo en total 50 y Lacan 29;
ya bastante menos mencionada y en rpido descenso
sigue luego M Klein con 9 menciones. Aparecen ade-
ms en total otros 59 autores, pero llama la atencin
que entre ellos no figura ninguno de los conocidos
por desarrollos en el tema especfico de psicoterapias
psicoanalticas o psicodinmicas.
El 73% de los profesionales recurre a la supervrsin
siempre o frecuentemente, y lo hacen como "norma"
en un 40% (Servicio) y un 57% (Hospital) y "segn el
caso" en un 43%.
Muy llamativo es que entre 5 alternativas de auto-
definicin profesional (psicoanalista, psiquiatra, psi-
coterapeuta, psiclogo, trabajador de la Salud Mental
y otros), con posibilidad de elegir hasta dos definicio-
nes, "trabajador de la salud mental" es la definicin
aislada ms frecuente. En las combinaciones, en
Servicio aparece "psiclogo y psicoterapeuta" y en
Hospital "psicoanalista y pscoterapeuta" o "pslcote-
rapeuta y psiquiatra", y slo el 17% de los colegas se
considera no "adscripto" a la teora psicoanaltica ni
"psicoanalista"(Ver tambin cuadros 4, 5 y 6).
Cuando se pregunta acerca de las "modalidades
tcnicas ms apropiadas para el Hospital", que en
buena medida reformula la anterior acerca de la "acti-
vidad central del profesional de Salud Mental en el
Hospital", resulta llamativa las distribucin de res-
puestas de los colegas del Servicio, en diferenciacin
VERTEX Rev Arg. de Psiquiat. 1996. Vol VIJ
77%
53%
33%
43%
30%
Hospital
"Terapia breve, psicoterapias y medicacin
Psicoterapia, terapia psicoanallca,
y medicacin
de los colegas del Hospital. En esta pregunta semen-
cionan diversas variantes de terapia (breve, focal, psi-
coanalitca, psicoterapia) junto con terapias sistmi-
cas, gestlucas, expresivas, neurolingsticas, medi-
cacin, grupos de autoayuda y otras, pudiendo el en-
cuestado sealar hasta tres (Ver cuadros 7 y 8).
Hay una cierta imprecisin en cuanto a las tcnicas
dinmicas o pscoanalltlcas a emplear en la situacin
hospitalaria, que es coincidente con lo mencionado de
la ausencia de menciones a nombres de autores, muy
conocidos en otra poca, en este campo. Un comenta-
rio que viene a la mente: en general la enseanza de la
psicoterapia no ha sido nunca una inclusin sistemti-
ca en los programas de formacin del personal hospita-
lario, como por ejemplo, los cursos de las Residencias.
En esta imprecisa imagen de la inclusin de lotera-
putico psicoanaltico en la atencin en la prctica de
los Hospitales, podemos agregar los siguientes datos:
Hay un 83% de los encuestados que contestan afir-
mativamente a la pregunta de si se puede implemen-
tar la tcnica psicoanaltica en el Hospital. Luego, en-
tre los recursos tcnicos que se deben aplicar para
conservar la esencia del abordaje psicoanalitico figura
en primer trmino el encuadre (73%), seguido de la
atencin flotante (65%), y el sealamiento (34%), pe-
ro entre el Servido y el Hospital hay una diferencia en
cuanto al lugar que se le adjudica a la interpretacin,
que es incluida por el 27% de los encuestados en el
primero y por un 70% en el caso del segundo. Al mis-
mo tiempo el grupo del Servicio define en un 73% al
encuadre como "un contexto para el desarrollo de
una actividad compartida para poner lo inconciente
en palabras" mientras que la respuesta predominante
(60%) entre los miembros del Hospital, es que se trata
de "un contrato con clusulas a cumplir".
Llama la atencin lo que parece un desconcierto a
la hora de sintetizar una idea psicoanaltica para la
atencin hospitalaria, a pesar de la alta presencia de la
concepcin del psicoanlisis como una teora y una
tcnica integradas (65%). Esto se complementa con
que el 25% piensa al psicoanlisis como una concep-
cin del hombre.
 Presenda de las ideas osicoanalticas en la prctica hospitalaria... 299

Cuadro 9. "reas influidas por la teora

y la prctica pscoanaltca"
Servido Hospital

Psiquiatra 40% Psiquiatra 83%

Psiquiatra e interconsulta 30% Psiquiatra e nterconsulta 33%
In terconsul ta 10% Interconsulta 63%
Clnica general 3% Clnica general 37%

la mayora piensa que es alto el

nrvel de integracin del pstcoanl- Cuadro 10. "Conceptos psicoanalticos a privilegiar
s en el Hospital (53%) e incluso en la prctica hospitalaria"
un 79% cree en Ja utilidad de la reo- (hasta cinco conceptos)
na psicoanaltica en el Hospital. Menciones totales ms frecuentes:
Pero con una visin de Ja nfluen-
oa del psicoanlisis acantonado en Transferencia
el servicio de Salud Mental, y en la Servicio Hospital Total
nerconsulta, y sin perspectivas de 17 24 41
una inclusin en la clnica general. Teora del inconciente
F.s de todos modos llamativa la Servicio Hospital Total
d ferencia de concepto de la inte- 18 16 34
gracin entre el Servicio y el Concepto de neurosis y psicosis
Hospital, que se debe probablernen- Servicio Hospital Total
te a que sea justamente un Hospital 12 24 36
monovalente, con una presencia Concepto de sntoma
mas homognea de la problemtica Servicio Hospital Total
d lo mental (Ver cuadro 9). 15 20 35
F.s decir, que la posicin sobre lo (Otros conceptos: sexualidad infantil, pstcognesis y evotucin de la libido,
psicoanaltico en el medio hospta- teora del conflicto, series complementarias, presencia de la psicopatologa en
bno parece bastante abstracta. Pa- la vida cotidiana.)
ece haber cierta idealizacin que
tmpide ver lo ya dicho sobre lo im-
preciso de la postura referente a los Combinaciones ms frecuentes
aspectos tcnicos.
Sobre este trasfondo puede re- Teora del inconciente y Transferencia
sultar comprensible una respuesta Servido Hospital Total
IJ.n ambigua sobre: "Qu tipo de 14 10 24
actividades prefiere Ud. desarrollar Teora del inconciente y Concepto de neurosis y psicosis
en el Hospital?", con la posibilidad Servicio Hospital Total
de elegir hasta dos de las siguientes 8 15 23
31 tema tivas: Transferencia, Concepto de neurosis y psicosis, Concepto de sntoma
a. administrar psicoterapia, Servicio Hospital Total
b. contribuir a adecuar las tcni- 5 18 23
cas al contexto en que se aplican y Transferencia, Concepto de sntoma y Teora del inconciente
c. escuchar contener y orientar. Servicio Hospital Total
Las opciones ms veces marca- 8 9 17
das son las inespecficas: a.: 21; b.: Concepto de 11e11 ros is y psicosis, Concepto de sntoma y psicosis,
32 y c.: 31. y Teora del inconciente
Esto se confirma en las combi- Servicio Hospital Total
naciones (de hasta 2 actividades), 5 11 16
donde las que incluyen las inter- Transferencia, Concepto de neurosis y psicosis, Concepto de sntoma
venciones menos especficas es- y psicosis, Teora del inconciente
tn muy representadas: b+c: 12; Servicio Hospital Total
a+c: 11 y a+b: 10. 5 9 14
Si estas respuestas son tomadas Transferencia y otros
al pie de la letra, habra que pensar, Servicio Hospital Total
como ya se consider, que la insti-
tucin hospitalaria genera una idea
ambivalente, quizs justamente por la gran contra- contexto hospitalario: la mayora quiere contribuir a
diccin entre teora general y tcnica no adecuada al adecuar las tcnicas al contexto!

VERTEX Rev. Arg. de Psiqurat. 1996, Vol. VIl

300 Ren Epstein

Cuadro 11: "Aspectos centrales de la tcnica

psicoanaltica en la prctica hospitalaria"
Menciones totales ms frecuentes:

Transferencia
Servicio Hospital Total
17 20 37
Sealamiento
Servicio Hospital Total
11 19 30
lnterpretacin
Servicio Hospital Total
15 7 22
Construccin importante, a pesar de que hay una
Servicio Hospital Total idea de encuadre bastante buena,
3 12 15 es decir, que se tiene en cuenta en
(Otros conceptos: anlisis de los suenos, atencin flotante, encuadre, asocia forma consistente la necesidad de
cion libre). una enmarcacin terico-prctica
de lo que se hace en el Hospital. En
este aspecto los colegas del Hospi-
Combinaciones ms frecuentes tal de la especialidad, tiene una de-
finicin ms formal. Podemos pen-
Transferenciay sealamiento sar que la existencia de la interna-
Servicio Hospital Total
cin en este Hospital, se traduce en
8 14 22
una ideologa bastante clara acerca
Transferenciae interpretacin de las caractersticas especiales que
Servido Hospital Total
14 ello promueve, con una integra-
11 3 cin de lo psicoanaltico y lo psi-
Transferencia y encuadre quitrico. As lo muestran ciertas
Servicio Hospital Total
respuestas donde el perfil diferen-
4 6 10
cial entre ambos grupos, Servicio y
Transferencia y construccin Hospital es definido.
Servicio Hospital Total
9 Y, desde una orientacin psicoa-
1 8
naltica, lo que surge en el campo
de la atencin en los Hospitales p-
blicos es un hiato importante entre
Las anotaciones correspondientes a los "Conceptos el nivel terico y el nivel tcnico. Aparece entonces
psicoanalticos a privilegiar en la prctica hospitala- una situacin general de adherencia a los planteos
ria" marcan nuevamente, por su nitidez. en contraste tericos y una dificultad para reencontrarlos con ni-
con los" Aspectos de la tcnica psicoanaltica centrales tidez en la realidad prctica. Esto se traduce en falta
-de hecho- en la prctica hospitalaria", la diferencia de perspectiva (por ejemplo la referencia a diversas
en lo terico y en lo tcnico (Ver cuadros 10 y l 1 ). formas de psicoterapia dinmica sin que haya distin-
cin entre ellas), y del lugar de los distintos instru-
mentos tcnicos.
Comentarios Se plantea la necesidad de un desarrollo que
profundice el estudio de esta discontinuidad, que des-
Los datos aqu vertidos sobre la consideracin de los de una posicin psicoanaltica -y esto es una idea per-
conceptos psicoanalticos tericos y tcnicos, de como sonal- no puede pasar por los entrenamientos basados
se ubican, e, tnclusive, se privilegian, y la definicin centralmente en los manuales de tratamiento, como
del tipo de actividad que se prefiere desarrollar en el se viene preconizando en algunos pases.
mbito hospitalario hace pensar que, a pesar de que se Para los encuadres distintos al encuadre del psicoa-
sostiene mayoritariamente que el psicoanlisis es una nlisis individual y ortodoxo, dirigido definidamente
teora y tcnica integrada, no hay una clara conciencia a pacientes adultos neurticos o de alteracin sintcti-
de que no existe un desarrollo tcnico-psicoanaltico ca segn Liberman, deberemos ir desarrollando ele-
obvio, equivalente al de la terapia individual, para mentos tericos y metodolgicos que nos permitan ce-
contextos y encuadres como el hospitalario. Y, como rrar una brecha conceptual, que no descarta la necesi-
dijimos, en la larga lista de 63 autores no aparecen pri- dad de una consideracin de elementos ticos acerca
vilegiados, ni siquiera mencionados, ninguno de los de la anallzabildad.
autores que se han dedicado al tema de las psicotera- Como otro plano a desarrollar aparece tambin el
pias, ni argentinos ni extranjeros. Algunos de ellos, u- de lograr en un adecuado nivel terico, la complernen-
nos decenios atrs, eran motivo de reconocimiento tariedad metodolgica entre la atencin psicoanalitica
pblico (entre los argentinos, Fiorini y Braier, adems psicoteraputica y otras intervenciones teraputicas
de extranjeros como Matan, Bellak, etc.). necesarias, en primer lugar la medicacin, pero tam-
Se considera que, en este sentido, la carencia es bin las terapias grupales, conductuales, etc.(5)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VU


Notas
1. La Society for Psychothempy Research
(SPR) fue constituida hace unos 25 aos
por un grupo de unas 40 personas intere-
sadas en la investigacin sistemtica en
psicoterapia. Constituye hoy una institu-
cin de ms de mil miembros, y su Capi-
tulo Latinoamericano fue fundado en
1992 (v. Vertex, Rev. Arg. de Psiquiatra,
1992, 3. 318-319).
2. Sobre este punto del desarrollo de la
investigacin en psicoterapias vase en ar-
tculo de H. Kordyy H. Kachele "Investiga-
cin de Resultadosen Psicoterapia y Pslco-
somtica" en este mismo nmero. El
"Handbook of Psychotherapyand Belravior
Chauge", de A. E. Berginy S. Garfield ( 4ta,
Edicin),]. Wiley Sons, New York, 1994, es
una obra muy completa en este campo.
Presencia de las ideas psicoanalticas en la prctica hospitalaria . . .
3. Con lo de "meta-terico" se alude a
una posible confrontacin con objetivo
de sntesis entre las diversas "teoras"
psicoteraputicas, lo que implicara ge-
nerar un conjunto de categoras genera-
les de un nivel de abstraccin mayor pa-
ra ver si no se detectan en realidad con-
mensurabilidades entre esas "teoras",
que en general son presentadas como
mutuamente excluyentes, tanto de con-
tenidos como de organizacin de los con-
ceptos.
4. El grupo que est realizando este
trabajo agradece el apoyo recibido del
Dr. R. Soriano, ex titular de La Drreccn
de Salud Mental de la Munidpahdad de
Buenos Aires, y el auspicio de Vertex,
Rev. Arg. de Psiquiatra.
VERTEX Rev.Arg.de Psiquiat. 1996, Vol. VIl
301
S. Pueden verse intentos en este senti-
do en, por ejemplo,: Epstcn, R. y Rozensz-
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R.(] 993): "Algunas Ideas sobre el Hospital
de Da: Su Estructura y su Especificidad co-
mo Espacio y Dispositivo Teraputico",
Vertex Rev.Arg. dePsiq11iatria. 6. 121-127.;
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(1994}: "La Terapia Psicoanaltica corno
Base de la Atencin Hospitalaria en Salud
Mental. Meta psicologa de la Mente del
Paciente y su Terapeuta". Jl das. Jornadas
de "Salud Mental, Psicoanlisis e Institu-
ciones", APdeBA, Buenos Aires
 ~~

el rescate y la memoria ~

Posiciones

A
lo largo del siglo XX los cruzamientos de la Psiquiatra con el Psicoanlisis die
ron lugar a encendidas polmicas cuyas conclusiones oscilaron entre las que sos
tenan una absoluta independencia entre ambos y las que postulaban diversos
modelos de articulacin.
A continuacin, intentamos poner en dilogo a grandes personajes de los dos cam
pos a travs de una seleccin de pasajes de sus obras referidos al tema.

Sigmund Freud
SigmundFreud (1856!939)
rio est plasmada la realidad, quiere darse por contenta
con un nico factor causal. El psicoanlisis ha dicho
//Debemos mucho sobre los factores accidentales de la etiologa, v
defen- poco sobre los constitucionales, pero ello slo porque
dernos acerca de los primeros poda aportar algo nuevo, mien-
en este lugar del re- tras que respecto de los segundos en principio no sabia
proche, fruto de ms que lo que corrientemente se sabe. Nos negamos a
un malentendido, estatuir una oposicin de principio entre las dos series
de que soslayamos de factores etiolgicos, ms bien, suponemos una regu-
la significacin de lar accin conjugada de ambas para producir el efecto
los factores in na- observado. Da mwn ca T uch [disposicin y azar] deter-
tos (constitucio- minan el destino de un ser humano; rara vez, quiz
nales) por haber nunca, lo hace uno solo de esos poderes. La distribu-
puesto de relieve cin de la eficiencia etiolgica entre ellos slo se podr
las impresiones in- obtener Individualmente ven cada caso. La serie den-
fantiles. Semejan- tro de La cual se ordenen las magnitudes cambiantes de
te reproche brota ambos factores tendr tambin, sin duda, sus casos ex-
de la estrechez de tremos. Segn sea el estado de nuestros conocimientos,
la necesidad cau- apreciaremos de manera diversa la parte de la constitu-
sal de los seres hu- cin o del vivencar en el caso singular, y nos reserva-
man os, que, en mos el derecho de modificar nuestro juicio cuando
oposicin al modo nuestras intelecciones cambien. Por otro lado, uno po-
en que de ordina- dra atreverse a concebir la constitucin misma como

VERTEXRev. Arg.dePsiquiat.1996, Vol. V11:302-311


el precipitado de los efectos accidentales sufridos por la
serie infinitamente grande de los antepasados".
Sobre la dinmica de la transferencia (1912)
Obras Completas. T. Xll. Amorrortu Ed.,
Buenos Aires, 1986
//Hay una segunda dificultad en la relacin de
ustedes con el psicoanlisis de la que no
puedo hacer responsable a este, sino que
debo achacarla a ustedes mismos, mis oyentes, al me-
nos en la medida en que hayan cultivado hasta ahora
estudios de medicina. Esa formacin previa ha impri-
mido a la actividad de pensamiento de ustedes una
determinada orientacin que ha de apartarlos mucho
del psicoanlisis. Se les ha enseado a buscar un fun-
damento anatmico para las funciones del organismo
y sus perturbaciones, a explicarlas en trminos de fsi-
ca y de qumica y a concebirlas biolgicamente, pero
ni un fragmento del inters de ustedes fue dirigido a la
vida psquica que, no obstante, corona el funciona-
miento de este organismo maravillosamente comple-
jo. Por eso les es ajeno un modo de pensamiento psi-
colgico y se han habituado a mirarlo con descon-
fianza, a negarle carcter de cientificidad y a abando-
narlo a los legos. a los poetas, a los filsofos de la na-
turaleza 1 y a los msticos. Esta limitacin importa por
cierto un perjuicio para la actividad mdica de uste-
des, pues el enfermo les presentar primero, como es
la regla en todas Las relaciones humanas, su fachada
anmica, y yo me temo que en castigo se vern preci-
sados a dejar una parte de la influencia teraputica
que ustedes- pretenden conseguir en manos de esos
mdicos legos, naturistas y msticos, a quienes tanto
desprecian.
No ignoro la disculpa que puede hacerse valer res-
pecto de esa carencia. Falta la ciencia auxiliar filosfi-
ca que pudiera servir a los propsitos mdicos de uste-
des. Ni la filosofa especulativa ni la psicologa des-
criptiva, ni Ja llamada psicologa experimental, que
sigue las huellas de la fisiologa de los sentidos, talco-
mo se las ensea en las escuelas, son capaces de decir-
les algo til acerca de la relacin entre lo corporal y lo
anmico o de ponerles al alcance de la mano las claves
para la comprensin de una perturbacin posible en
las funciones anmicas. Dentro de la medicina, es cier-
to que la psiquiatra se ocupa de describir las perturba-
ciones del alma observadas y de reunirlas en ciertos
cuadros clnicos, pero por momentos los propios psi-
quiatras dudan de que sus clasificaciones meramente
descriptivas merezcan el nombre de una ciencia. Los
sntomas que componen esos cuadros clnicos no han
sido individualizados en su origen, ni en su mecanis-
mo, ni en su enlace recproco no les corresponden al-
teraciones regstrables en el rgano anatmico del al-
ma, o esas alteraciones son tales que a partir de ellas
no podra explicrselos. Y esas perturbaciones del al-
l. En el sentido de los partidarios de la "filosofa de la naturale-
za" pantesta de Schelling, que tuvo vigencia en Alemania en la
primera parte del siglo XJX.
2. "Sie" (ustedes) en las primeras ediciones alemanas; "sie"
(ellos) en GS y GW.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996. Vol. VII
Posiciones 303
ma slo son susceptibles de influencia teraputica
cuando se las puede individualizar como efectos cola-
terales de una afeccin orgnica por lo dems. He ah
la laguna que el psicoanlisis se empea en llenar.
Quiere dar a la psiquiatra esa base psicolgica que se
echa de menos, y espera descubrir el terreno comn
desde el cual se vuelva inteligible el encuentro de la
perturbacin corporal con la perturbacin anmica. A
este fin debe mantenerse libre de cualquier presu-
puesto ajeno, de naturaleza anatmica, qu.mica o f.
slolgica, y trabajar por entero con conceptos auxilia-
res puramente psicolgicos; por eso me temo que al
principio les suene a cosa extraa".
Conferencias de Jntroducci6n al Psicoanlisis
(1916/17 1915/17)
111 Conferencia. Obras Completas. T. XV.
Amorrortu Ed., Buenos Aires, 1986
11 Lo hice con el fin de comparar la psiquiatra
con el psicoanlisis. Pero hay algo que tengo
derecho a preguntarles: Han observado al-
guna contradiccin entre ambos? La psiquiatra no
aplica los mtodos tcnicos del psicoanlisis omite to-
do otro anudamiento con el contenido de la idea de-
lirante y, al remitirnos a la herencia, nos proporciona
una etiologa muy general y remota, en vez de poner
de manifiesto primero la causacin ms particular y
prxima. Pero, hay ah una contradiccin, una opo-
sicin? No es ms bien un completamiento? Acaso
el factor hereditario contradice la importancia de la
vivencia? No se conjugan ambos, ms bien, de lama-
nera ms eficaz? Me concedern que en la naturaleza
del trabajo psiquitrico no hay nada que pudiera re-
belarse contra la investigacin psicoanaltica. Son en-
tonces los psiquiatras los que se resisten al psicoanli-
sis, no la psiquiatra. EJ psicoanlisis es a la psiquiatra
lo que Ja histologa a Ja anatoma: esta estudia las for-
mas exteriores de los rganos; aquella, su constitu-
cin a partir de los tejidos y de las clulas. Es inconce-
bible una contradiccin entre estas dos modalidades
de estudio, una de las cuales contina a la otra. Como
saben, la anatoma es hoy para nosotros la base de una
medicina cientfica, pero hubo un tiempo en que es-
taba tan prohibido disecar cadveres humanos para
averiguar la constitucin interna del cuerpo como lo
parece hoy ejercer el psicoanlisis para averiguar la f-
brica interna de la vida del alma. Y previsiblemente,
en una poca no muy lejana comprenderemos que no
es posible una psiquiatra profundizada en sentido
cientfico sin un buen conocimiento de los procesos
de la vida del alma que van por lo profundo, de los
procesos inconcientes" .
Conferencias de lntroduccin al Psicoanlisis (Parte IIJ)
Conferencia 1611 Obras Completas. T. XVI.
//o
Amorrortu Ed., Buenos Aires, 1986
tras dificultades se suman para detener
nuestro progreso. Las afecciones narcisis-
tas y las psicosis relacionadas con ellas slo
pueden ser desentraadas por observadores formados
en el estudio analtico de las neurosis de trasferencia.
304 Sig1111111d Freud. Knrl laspers
Pero nuestros psiquiatras no estudian psicoanlisis, y
nosotros, los psicoanalistas, vemos muy pocos casos
psiquitricos. Primero tiene que surgir una raza de
psiquiatras que haya pasado por la escuela del psicoa-
nlisis como ciencia preparatoria. Los primeros pasos
para ello se dan hoy en Estados Unidos, donde much-
simos psiquiatras de primera lnea imparten a los es-
tudiantes las doctrinas psicoanalticas, y donde due-
os de institutos y directores de asilos de insanos se
empean en observar a sus enfermos en el sentido de
estas doctrinas".
Conferencias de Introduccin al Psicoanlisis (Parte Ill)
Conferencia 2611 (1916/17). Obras Completas.
T. XVI. Amottortu Ed., Buenos Aires, 1986
//En primer lugar, cuenta el hecho de que el
mdico ha recibido en la universidad una
formacin que es casi la contraria de la que
le hara falta como preparacin para el psicoanlisis.
Le han orientado la atencin hacia hechos qui micos,
fsicos, anatmicos, susceptibles de comprobacin
objetiva, de cu ya correcta apreciacin y adecuada mo-
dificacin depende el xito de la accin mdica. Den-
tro de su crculo visual cae el problema de la vida, en
la medida en que hasta hoy se nos aclarado a partir del
juego de las fuerzas que tambin son registrables en la
naturaleza inorgnica. No se despierta el inters por
los aspectos anmicos de Jos fenmenos vitales; el es-
tudio de las operaciones mentales superiores no atae
a Ja medicina, es el campo de otro departamento uni-
versitario. Es verdad que Ja psiquiatra debera ocupar-
se de las perturbaciones de las funciones anmicas, pe-
ro se sabe de que modo y con qu propsitos lo hace.
Busca las condiciones corporales de las perturbacio-
nes anmicas, y las trata como a cualquier otro ocasio-
na miento patolgico.
La psiquiatra tiene razn en ello, y la formacin
mdica es sin duda excelente. Cuando se dice que es
unilateral, primero es preciso explicitar el punto de
vista desde el cual se le reprocha esa caracterstica. En
s, efectivamente, toda ciencia es unilateral; y debe
serlo, pues se limita a determinados contenidos, pun-
tos de vista, mtodos. Es un contrasentido en el que
yo no querra participar el de aducir una ciencia con-
tra otra. La fsica no desvaloriza a la qumica, no pue-
de sustituirla, pero tampoco puede ser subrogada por
ella. El psicoanlss es sin duda sumamente unilate-
ral, en cuanto ciencia de lo anmico inconsciente. En-
tonces, no se puede impugnar a las ciencias mdicas
el derecho a la unilateralidad.
El punto de vista buscado slo se halla si uno pasa
de Ja medicina cientfica al arte prctico de curar. El
hombre enfermo es un ser complejo, apto para adver-
timos que no podemos eliminar del cuadro de la vida
los fenmenos anmicos, tan difciles de asir
Pueden los legos eiercer el nnlisis?
Obras Completas. T. XVJ.
Amorrortu Ed., Buenos Aires, J 986
VERTEX Rev. Arg de Psiquiat, 1996, Vol. Vil
Karl Iaspers
// Freud ha
hecho
poca en
la psiquiatra por
su nuevo ensayo
de comprensin
psicolgica. Apa-
reci en la poca
en que lo psqui-
co se volvi nuv-
va mente vlsibtc,
despus de haber
considerado a 11 1-
vs de decenn s
casi slo los coi
tenidos racton ,. Karl Jaspers(18831969)
les (doctrina de la
paranoia), los sn-
tomas objetivos y
lo neurolgico. A
partir de entonces, el comprender se ha vuelto nueva-
mente evidente, aun entre los investigadores que na-
da quieren saber de las teoras de Freud. Incluso los
adversarios de Freud hablan ahora de fuga en Ja psico-
sis, de complejos, de represin. Pero por nueva que
fuese entonces la comprensin en psiquiatra, desde
el punto de vista histrico espiritual no hay en Freud
nada esencialmente nuevo, sino que Lo suyo propia-
mente especfico es visto con perspectiva histrica, la
formacin de teoras, Ja presentacin de principios
junto a la posibilidad de concepcin del mundo de
que hablaremos ms adelante, Freud es el mdico que
slo puede tratar el comprender, en lugar de hacerlo
pura y libremente, en la forma teorizante, cientfico-
natural.
Pero Freud mismo no ubica lo terico en el primer
plano, mantiene sus representaciones tericas, flui-
das, apelando en cambio a la experiencia que sera su
nica fuente y que no admite la fijacin de un sistema
terico. Por eso es difcilmente captable un centro de
su teora, ya que en la masa de los escritos. se dicen
muchas cosas. No se ve que sea afirmada una teoria,
verificada en todos los puntos y claramente corregida.
En caso de que de tal manera se procediese cienrco-
naturalmente, Ja teora seria en todo momento clara
en cada punto y como conjunto,
Esto no fue nunca asr en el psicoanlisis. De Los nu-
merosos conceptos tericos de Freud, reproduzcamos
algunos a modo de ejemplo.
Todo lo psquico est, segn Freud, "determinado".
es decir, es comprensible en nuestro sentido. Esta es
una preocupacin que se podra poner en paralelo con
la presuposicin de las ciencias naturales que dice que
todo est dominado sin excepcin por La causalidad
Hay una causalidad psquica especial, justamente
aquella determinabi!idad comprensible. En la vida
psquica consciente, sta se constantemente inte-
rrumpida y quebrantada. Se tiene que imaginar a este
consciente un inconsciente que le sirve de base y de
cuya existencia son pruebas las manifestaciones cons-
cientes. Lo inconsciente es Ja verdadera vida psquica,
que no aparece directamente en la conciencia, sino
tan solo despus de modificaciones en su especie debi-

das a una censura en el paso por la esfera de lo precons-
dente. La conciencia es, por decirlo as, slo un rga-
no de los sentidos para la aprehensin de cualidades
psquicas, dirigida ya sea a la percepcin sensorial de
lo externo o a los procesos mentales inconscientes in-
ternos. Los errores de esa autopercepcin construyen
la vida psquica consciente.
En lo inconsciente hay una energa que tiene ca-
racteres cuantitativos que fluye, que se transfiere, que
se acumula. Esa energa es una energa efectiva y es re-
ducida finalmente a una nica fuerza, llamada sexua-
lidad por Freud, libido por]ung, que es lo propiamen-
te motor en lo psquico y aparece en las mltiples for-
mas de los instintos particulares, entre los cuales el
instinto sexual es el principal (por tal motivo da l el
nombre aJ todo).
Desde lo inconsciente no aparece lo psquico, co-
mo es, en la consciencia (esto ocurre slo en Ja tem-
prana edad infantil ingenua), sino que realiza meta-
morfosis que ocultan su sentido propio. El psicoanli-
sis cree penetrar, atravesando las diversas censuras,
hasta lo autntico, al deducirlo de los distintos fen-
menos de la conciencia, especialmente de los invo-
luntarios. Por eso el sueo, los actos fallidos cotidia-
nos, los contenidos de las neurosis y psicosis son las
fuentes principales para el conocimiento de lo in-
consciente y con ello del alma en general
Sobre el contenido de los procesos en lo inconscien-
te pueden dar evidencia naturalmente slo procesos
comprensibles en la conciencia. La psicologa com-
prensiva es la fuente de los contenidos tericos. Lo que
Freud describe como represin y censura, se puede ex-
perimentar comprensiblemente en la conciencia, lo
mismo la fuga en fantasas e ilusiones, la realizacin de
deseos por ellas. Los mismos procesos tienen lugar en
lo inconsciente. Frente a ellos la nica salvacin es la
claridad con respecto a s mismo, el volverse transpa-
rente a s mismo, la diversin de los autoengaos.
La posicin crtica frente a las doctrinas de Freud se
puede fijar ms o menos en las siguientes tesis, que
formul en un trabajo anterior (1922):
l. En Freud se trata realmente de psicologa compren
siva y no de explicacin causal, como sostiene Freud.
2. Freud hace conocer en forma convincente mu-
chas relaciones comprensibles singulares. Compren-
demos cmo en lo inadvertido reaparecen smbolos
complejos reprimidos. Comprendemos las formacio-
nes reactivas a instintos deprimidos, la distincin de
procesos psquicos primarios, legtimos, de los secun-
darios, existentes slo como disfraces y sustitutos.
Freud desarrolla aqu, en parte, algunas doctrinas de
Nietzsche detalladamente. Penetra en la vida psquica
inadvertida, que es elevada por l a la conciencia.
3. En la confusin de relaciones comprensibles con
relaciones causales se basa la inexactitud de la preten-
sin freudiana de que todo en la vida psquica, de que
todo proceso sea comprensible (determinado con sen-
tido). Slo se mantiene la exigencia de la causalidad
ilimitada, no la pretensin de comprensin ilimitada.
De este error depende otro. Freud hace, a partir de re-
laciones comprensibles, teoras sobre las causas de to-
do el curso psquico, mientras que el comprender, se-
gn su esencia, no puede conducir nunca a teoras; en
cambio, las explicaciones causales tienen que llevar
siempre a teoras (la interpretacin comprensiva de
VERTEXRev. Arg.de Psiquiat, 1996, Vol. VII
Posiciones 305
un proceso psquico aislado -slo puede darse tal in-
terpretacin aislada- naturalmente, no es ninguna
teora).
4. En numerosos casos no se trata en Freud de un
comprender y de un elevar a la conciencia relaciones
inadvertidas, sino de un comprender como si relaciones
extraconscientes. Cuando se piensa que el psiquiatra,
frente a psicosis agudas, no comprobaba ms que con-
fusin, desorientacin, defectos funcionales o ideas
delirantes absurdas en orientacin, tiene que parecer
un progreso cuando se consigue, a travs de relacio-
nes comprensibles "como si", caracterizar algo provi-
soria mente y ordenar ese caos (por ejemplo los conte-
nidos delirantes de la demencia precoz). Anterior-
mente, haba sido tambin un progreso cuando se es-
tablecieron las formas de distribucin de las perturba-
ciones histricas de la sensibilidad y de Ja motilidad,
en funcin de su relacin comprensible con las nocio-
nes anatmicas groseras de los enfermos. Las investi-
gaciones de Janet, especialmente, dieron por resulta-
do, adems, que hay efectivamente escisiones de las
relaciones psquicas en la histeria. Se tiene que ver en
el mismo individuo en casos extremos con dos almas
que nada saben la una de La otra. En tales escisiones de
hecho, tiene la "comprensin como si" una significa-
cin reaL No es un problema al que se haya de respon-
der con fuerza probatoria, en qu medida ocurre tales
escisiones (los casos deJaoet son muy raros), o si tam-
bin en la demencia precoz existe, efectivamente, una
escisin (como ensean, porejemplo,Jungy Bleuler).
Se bar bien en evitar sobre esto un juicio definitivo.
Los investigadores freudanos, en todo caso, son muy
imprudentes en la admisin rpida de escisiones y las
relaciones "comprensibles como si", que, por ejem-
plo, crey descubrir Jung en la demencia precoz, son
en gran parte poco convincentes.
5. Un defecto de las doctrinas freudanas consiste
en la creciente simplicidad de su comprender, que de-
pende de la transformacin de las relaciones com-
prensibles en teoras. Las teoras tienden a Ja simplici-
dad, el comprender encuentra multiformidad lnfinl-
ta. Freud cree poder reducir comprensiblemente ms
o menos todo lo psquico a la sexualidad en un am-
plio sentido, como a la nica fuerza primaria, por de-
cirlo as. Escritos especiales de algunos de sus dscpu-
los resultan insoportablemente aburridos a causa de
esa simplicidad. Se sabe siempre de antemano que en
todo trabajo se encuentra lo mismo. Aqu, Ja psicolo-
ga comprensiva no hace ms progresosjs
Allgemeine Psychopathologie (1913)
Psicopatologa General
Cap. X, F. C. E. Mxico, 1993
// E
Ernil Kraepelin
n la actualidad, se desconocen las circuns-
tancias que provocan la aparicin en el cua-
dro clnico (de la demencia precoz] de los fe-
nmenos mencionados. Aqu se recordar la parlisis,
en que anlogamente, la demencia caracterstica,
simple, que es la regla en el paraltico infantiloide,
puede estar elaborada por delirios, estados de excita-
cin, mal humor, etc. Las diferencias en el curso y en
306 Em1/ Kraepeli11
la extensin local
del proceso mr-
bido podra no ca-
recer de impor-
tancia. Las formas
que se desarrollan
insidiosamente,
por lo general, IJe-
van el sello, en la
parlisis como en
la demencia pre-
coz, de una debili-
dad mental sim-
ple, progresiva, y
aquellos que tie-
nen un comienzo
violento, llevan el
sello de los esta-
Emil Kraepelin (18561926) dos de excitacin
y confusin con
delirios vvidos.
Finalmente, para
la forma del cuadro clnico, no podra carecer de im-
portancia la circunstancia de que, segn el desarrollo
de la personalidad psquica, el proceso mrbido debe
lesionar de modo ms llamativo a veces unas y a veces
otras facultades del cerebro. No pienso aqu en el efec-
to de Jos complejos que han sido adquiridos por ca-
sualidad y se han vuelto parsitos psquicos, sino en
las muy variadas consecuencias que puede tener un
cambio en el cerebro segn la direccin particular en
la cual han sido moldeadas por la vida las facultades
de la complicada mquina cerebral individual y, en
especial, las partes lesionadas. As, la rareza observada
por m, de alucinaciones auditivas en los pacientes ja-
vaneses, podra explicarse por la menor slgmficacln
que las ideas expresadas verbalmente tienen all para
el pensamiento; as, hemos Visto que con el desarrollo
progresivo y la rigidez de la personalidad psquica, los
delirios por lo general se vuelven ms conectados y
ms sistematizados. Ms bien podria concebirse que
para la forma de los peculiares desrdenes de la voli-
cin, adems de la clase y extensin de los cambios
mrbidos, la especial constitucin volitiva podra ser
de importancia; encontr llamativo que los desrde-
nes mencionados parecieran ser menos pronunciados
en los pacientes javaneses que en los nuestros.
Mientras Bleuler atribuye importancia a los com-
plejos y, en general, a las influencias psicolgicas slo
para la forma del estado clnico, Jung los alega, en
ciertas circunstancias, tambin como una real causa
de la enfermedad. El complejo enfatizado por el afec-
to es de este modo. se dice, capaz de actuar como el
punto de arranque de la enfermedad de un modo si-
milar al del trauma o al de una infeccin. Esto podra
aceptarse en la medida en que el origen de un ataque
de demencia precoz por trauma o infeccin est tan
sin demostrar como su origen por los complejos. Pero
Jung hace una conexin aqu con la teora de la into-
xicacin, al sealar la posibilidad de que Ja emocin
sea capaz de producir una clase de toxina, del mismo
modo en que en otras ocasiones bien podra surgir por
ella misma y podra producir la enfermedad. Segura-
mente entonces, no se comprende por qu los pacien-
tes manaco-depresivos, con sus violentas emociones,
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VII
no producen en las ms grandes cantidades las des-
tructivas toxinas que conducen a la demencia!
Abraham ha tomado las doctrinas freudianas al ser-
vicio de la demencia precoz, ms del lado sexual. Para
el, la enfermedad significa: la disposicin "autoerti-
ca". Existe desde la juventud en adelante, la incapaci-
dad de amor objeta!, lo cual produce al mismo tiempo
el repliegue en relacin con eJ medio, especialmente la
aversin a los padres, antiguamente involucrados en
relaciones erticas, como tambin las ideas de perse-
cucin, adems de la tendencia al onanismo y, por la
transferencia de la sobreestimacin sexual al yo del pa-
ciente, la megalomana. Los perseguidores son fre-
cuentemente personas que el paciente antiguamente
ha amado, las alucinaciones siempre conciernen al
complejo. Otra serie de "anlisis" similares del estado
mental en la demencia precoz, ha venido de Ja Escuela
de Zurich. Todos van en la direccin de ganar una
comprensin de un sentido ms profundo, que est es-
condido detrs de la "mscara" de la conversacin
confusa y de las acciones incomprensibles de los pa-
cientes. "Freud y Jung han mostrado que el sistema de
delirios de los pacientes no es en lo ms mnimo absur-
do, sino que sigue las mismas leyes que, tal vez, un sue-
o, el cual siempre se revela a s mismo como una ela-
boracin sensual de un complejo", dicen. Los comple-
jos son, prcticamente sin excepcin, sexuales.
Aqu, encontramos por todas partes los rasgos fun-
damentales de la tendencia de la investigacin freu-
diana, la presentacin de suposiciones y conjeturas ar-
bitrarias como si fueran hechos seguros, las cuales son
utilizadas sin vacilacin para la construccin de siem-
pre nuevos castillos en el aire, cada vez ms altos, y la
tendencia a la generalizacin ms all de toda medida,
a partir de observaciones nicas. Debo confesar que,
con la mejor voluntad, no soy capaz de seguir los hilos
del pensamiento de esta "metapslqulatra", la cual, co-
mo un complejo "cnupa'" el sensato mtodo de la ob-
servacin clnica. Como estoy acostumbrado a cami-
nar sobre el fundamento seguro de la experiencia di-
recta, mi conciencia filistea de Ja ciencia natural tro-
pieza a cada paso con objeciones, consideraciones y
dudas, por sobre las cuales Jos discpulos de Freud son
llevados sin dificultad por su poder imaginativo que se
eleva livianamente. Tambin yo sostengo la opinin
de que muchos discursos y acciones de nuestros pa-
cientes no son tan absurdos como parecen y que las
emociones sexuales ciertamente juegan un papel con-
siderable en ellos. Pero como yo slo muy excepcio-
nalmente tengo xito en explicar mis propios sueos
en cierta medida, aunque las condiciones prelimina-
res son ciertamente tan favorables para ello como es
posible, debo no slo decir explcitamante que la afir-
macin acerca de que un sueo "siempre se revela a s
mismo como una elaboracin sensual de un comple-
jo", es totalmente imaginaria, sino tambin que soy
incapaz de tener el coraje de dar algn crdito a las re--
velaciones que surgen del "anllsls" de los procesos de
conciencia de nuestros pacientes, los cuales son infini-
tamente ms difciles de comprender. Ciertamente,
cualquiera que decida considerar las expresiones de
los pacientes, a veces literalmente, a veces como la ex-
N. del T: El entrecomillado es nuestro.

presin de lo contrario, a veces como "smbolos" de
cualesquiera otras ideas, y que en todas estas expulsio-
nes, desplazamientos, ocultamientos, encuentre su ca-
mino con confianza, no encontrar demasiado dificil
descubrir en una fbula de Gellert un trastorno de pen-
samientos incestuosos secretos o sentimientos de ce-
los, masoquistas, sdicos u hornosexualesjs
Lehrbuch der Psychiatrie, 84 Edicin, (19091913)
Demencia Precoz, T. Il, Potemos, Buenos Aires, 1996
Ludwig Binswanger
//cuando
F re u d
declara
que el psicoanli-
sis es, respecto de
la psiquiatra, "un
poco como la his-
tologa respecto de
la anatoma":
"Una estudia la
forma exterior de
los rganos, la
otra, su edifica-
cin a partir de los
tejidos y de las par-
tes elementales;
no se puede conce-
bir una contradic-
Ludwig Binswanger ( J88 Jl966) cin entre estas
dos modalidades
de estudio, donde
una sigue a la otra"
(VII, 262), tiene razn en la ltima afirmacin, como
esperamos haberlo demostrado ya, pero no en la pri-
mera. A una exploracin, por as decir histolgica, y
por lo tanto microscpica, le correspondera en psi-
quiatra un fino anlisis "microscpico" de la sntoma-
tologa clnica y de su sustrato materlal, a fin de llegar a
una profundizacin y a una clarificacin ms impor-
tantes de la clasificacin de las psicosis, de su etiologa
general y de su desarrollo. Pero, taJ como ya lo expusi-
ramos en nuestra ponencia de 1920 en La Haya sobre
Psicoanlisis y psiquiatra clnica, y como lo sealamos
hoy en otro contexto, Ja situacin ha llegado aqu a un
punto en que ambas direcciones se entrecruzan. Nos ha-
llamos ante el mismo estado de cosas que ante las doc-
trinas de Meynert y de Wemcke: Liepmann dijo de s-
ta ltima que se mantena "vertical" por encima de la
psiquiatra clnica habitual. Las tres doctrinas, admi-
tiendo que pertenezcan al mbito psqutrico-clnico, sus nupcias con la muerte. Pero el "hombre", aqu, no
intentan penetrar, cada vez en una direccin, a partir
del "conocimiento de las manifestaciones del alma en
sus ramificaciones", "hasta sus races" (cf. supra, p.
184): Meynert quiere darle ala psiquiatra eJ carcter de
una disciplina cientfica a travs de un "fundamento
anatmico"; Wernicke, a travs del "anclaje" de su
constitucin en la funcin cerebral neuropatolgca,
Freud, a travs de una continuacin del estudio psi-
quitrico, en direccin deJ estudio de la historia del de-
sarrollo pscobiolgtco del organismo total. Para Mey-
nert, el objeto psiqueico se transforma en una teora
VERTEX Rev. Arg. de Ps1qwat.1996. Vol. VII
Posiciones 307
anatmica; para Wernicke, en una teora neuropatol-
gca: para Freud, en una teora biolgica. Ahora bien,
como hemos visto, el espritu de la constitucin psi-
quitrica no tolera el predominio de ninguna teora, y
por consiguiente, se alza tambin contra su fundamen-
tacin sobre la base de la teora freudiana. Por otro la-
do, segn el mismo Freud, no se hall nada que estuvte-
raen contradiccin con esta constitucin. Aun si esta
teora procede de manera incomparablemente ms
materialista que la intencin que tuviera el padre de la
constitucin psiquitrica, perteneciente todava al pe-
rodo prepositivista de la historia alemana de las ideas,
dicha teora constituye sin embargo la nica direccin
de investigacin psiquitrica que no deja "intacto el
contenido efectivo de la vida psiqueica del hombre en
toda su riqueza". El hecho de que proyecte esta riqueza
"de contenido de la realidad de la vida psqueica", al
decir de Dilthey, sobre un aparato pscoblolgco, y
que la reduzca a l, es algo que justamente el partidario
dogmtico de la constitucin psiquitrico-clnica no
est en posicin de reprocharle, pues, aJ fin y al cabo, l
tambin procede segn un esquema naturalista grose-
ro que simplifica enormemente la vida del alma y la re-
duce a algunos prncpos. Por el contrario, en la medi-
da en que la doctrina freudiana persigue esta riqueza de
contenido de la vida psqueica basta sus ramificaciones
y sus races ms secretas, en la medida en que vuelve so-
bre los caminos ocultos de la transposicin y de la tra-
duccin de contenidos psiqueicos en diferentes "siste-
mas" y "modos de expresin" biolgico-funcionales, y
en la medida en que integra lo que ha hallado y realiza-
do de esta forma en un edificio de ideas de una talla y
complejidad nicas, no slo ordena el caro po que Grie-
snger deslind en la constitucin psiquitrica, al men-
cionar intereses del estado de nimo y de su conexin
con el "delirio"; no slo Llena una laguna extremada-
mente sensible en el edificio de esta constitucin, sino
que al mismo tiempo tambin profundiza sus ideas
propias, mostrndole al mundo presente y por venir es-
ta riqueza con una nueva luz, una luz con la cual esta
constitucin nunca habra sido capaz de verla por s so-
la. De ahora en ms, el hombre no es slo un organismo
animado, sino una "esencia de vida" que muere su vi-
da y vive su muerte, surgido del proceso de vida transi-
toria en esta tierra; la enfermedad ya no es un trastorno
proveniente del exterior o del interior, trastorno de la
substancia o del modo de funcionamiento del organs-
mo, sino la expresin de un trastorno del curso "nor-
mal" de la vida que va en camino hacia su muerte. En-
fermedad y salud, "ruido" y "silencio" de la vida, lucha
y derrota, bien y mal, verdad y error, altitudes y depre-
siones de la "humanidad" no son ms que escenas fu-
gitivas del drama transitorio que interpreta la vida en
es todava hombre, pues ser hombre no slo significa ser
una criatura creada por la vida que muere en vida, cria-
3. Cf. "Uber ldeenflucht" (Sobre la ruga de las ideas). p. 147 sq.,
donde presentlos cuatro principie> de reduccin clnicos y don-
de os om1ul de la siguiente manera: "Siempre se trata de modl-
cacones o de flexiones del principiodelyo,de una tremenda
complejidad con su polaridad objeto y experiencia vivida, yo y tu, y
su conexin con el problema de la comunicacin y de la cultura,
siempre se trata de sus flexiones en el untdlrnenstonal principio
deld/o".
308 LudwigBinswangwe. Melanie Klei11. lacqursLacan

tura lanzada dentro de la vida y llevada por sta de aqu Jacques Lacan
para all, criatura que Ja vida arregla o desarregla; signi-
fica mucho ms ser un ser que mira a los ojos a su desti- //El males-
no y a los ojos del destino de la humanidad, decidido. tar en la
nacido a ese destino, un ser "constante", que tiene as cultura,
su propio estado, o que lo ha establecido por s mismo: -Freud lo haba
autnomo. Enfermedad, pena, sufrimiento, dolor, cul- promovido, lo ha-
pa, error, todava no son aqu huellas y etapas (histri- ba hecho sabien-
cas), pues las huellas y las etapas no son slo escenas fu- do lo que deca
gitivas de un teatro transitorio, sino mucho ms, ins- porque senta los
tantes "eternos" de un ser histricamente determina- sntomas-pero es-
do: el ser-en-el-mundo como destino. El hecho de que te malestar se
seamos vividos por las potencias de Ja vida, es slo un acentuar sin du-
aspecto de la verdad; el otro aspecto de la verdad, es que da alguna, no pue-
nosotros la determinamos como nuestro destino. Y slo de sino acentuarse
estos dos aspectos logran abarcar en su plenitud todo el en razn de la no-
problema del sentido y del sentido-loco, del delirio. vedad total que
Aquel que, como Freud, ha forjado su destino a golpes aporta este discur-
de cincel-Ja obra de arte que l cre en el elemento del so cientfico al lacques Lacan (19011981)
lenguaje basta como prueba de ello- puede criticarlo vnculo social mis-
menos que cualquier otro mo".

Freudy la constitucin de la Psiquiatra Clnica Conferencia del 13/10/72 en Lovaina

scnweizer Archiv. fur Neurologie und Psychiatrie
(1936)
// E 1 futuro del psicoanlisis es algo que depen-
de que lo que resultar de este real, a saber, si
las chucheras por ejemplo ganarn en reali-
MeJanie Klein dad la partida, si llegaremos a ser nosotros mismos
animados por las chucheras. Debo decir que esto l-
//Yrefendo
me_he timo me parece poco probable. No lograremos hacer
que en realidad la chuchera no sea un sntoma ... "
a la co-
nexin evolutiva Conferencia intitulada La tercera, dictada en Roma
entre las posicio- (1/11/74)
nes esqutzo-para-
node y depresiva.
Se plantea a hora el //Aqul que se planta frente al loco en la posi. -
problema de si es- cin de psiquiatra est, quiralo o no, con-
ta conexin evo- cernido. Est irreductiblemente concerni-
lutiva es la base de do! Si no se siente concernido-esto es algo que se pue-
la mezcla de estos de demostrar, es algo tangible, y no es necesario hacer
rasgos en las per- intervenir a la experiencia psicoanaltica- si no est
turbaciones ma- concernido, es por ciertos procedimientos que se ma-
naco-depresivas nifiestan cuando uno observa de cerca, de manera in-
y, como deseo su- contestable, y esto ya sea que se trate de un psicoana-
gerir, tambin en lista o no, por el hecho de que se protege de su concer-
las perturbaciones nrmento, si me lo permiten. Es decir que entre l y el
esquizofrnicas. Si MelanirKlein (18821960)
loco, interpone cierta cantidad de barreras protecto-
esta hiptesis pro- ras al alcance de los grandes jefes; por ejemplo, hace
visional fuera que otros redacten informes, no es verdad? ... Y en
comprobada, lle- cuanto a los que no son grandes jefes, basta con tener
gariamos a la conclusin de que los grupos de pertur- una pequea idea, un organodinamismo, por ejem-
baciones esquizofrnicas y maniaco-depresivas estn plo, o cualquier otra cosa, una idea que lo separe de ...
ms relacionadas evolutivamente de lo que se ha su- de esta especie de ser que est en nuestra presencia, el
puesto. Esto explicara tambin los casos en los que el loco, una idea que nos separe de l, clasificndolo,
diagnstico diferencial entre melancola y esquizofre- no es as? como una especie, entre otras, de extrao
nia es muy difcil de realizar. Estara enormemente coleptero, del que se debe informar, as noms, en su
agradecida si mi hiptesis pudiera ser posteriormente elemento natural".
aclarada por colegas que han tenido amplio material Y tambin: "Los hombres libres, los verdaderos,
de observacin psiquitrica son precisamente los locos ... es por eso que en su pre-
sencia uno se siente angustiado, y con razn, es por-
Notas sobre algunos mecanismosesquizoides (1946), en que el loco es el hombre libre". O aun: "Los progresos
"Envidia y Gratitud y otros trabajos", Editorial Puids, de la civilizacin universal se traducirn no slo en
Buenos Aires, 1987. cierto malestar, como ya Freud lo haba percibido, si-

VERTEXRev.Arg.dePsiquiat 1996, Vol. Vil

 se1 anb ua eprpaur e ua s1snyueo:>!Sd ap e:>~ua.80:>
11
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C>p sauoprpuo:> ser e t!Al!S ;:mb llQWOt un ap
u9p1iede e 1od sepeuopipuo:> ue]lu;>roua
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-SUl?.Q o 'anb lJqwou un "iluan anb 01ad 'au;>ureleJp
-lWU! OllSOJ OIC>pepl;)/\ ns l]le.QSOW ou C>nb 'syw Z}/\
epe::> asJ'<lpua:ixa uy.iaa s;>pa1sn anb e:>1py1d eun U<l ou
310 HmryEy. Fra11zA/e;m11der
psicosis y, en consecuencia, las neurosis dependen
no tanto de la historia o de la prehistoria infantil co-
mo de una "malformacin" o de una modificacin
regresiva del YO. No obstante, la mayora de los tra-
bajos y enseanzas del psicoanlisis, al contmuar
insistiendo sobre los acontecimientos y la historia
del individuo ms que sobre la organizacin neu-
ropsquica de su persona, permanecen en la lnea de
una teora esencialmente psicognica o pscodn-
mica.
Las ventajas de esta posicin doctrinal consisten
esencialmente (como en el caso de las tendencias psi-
cognicas consideradas ms arriba) en su perspectiva
optimista y teraputica (lo que depende de las relacio-
nes sociales, aun cuando fuesen originales, puede ser
modificado por la relacin pscoteraputca) y tam-
bin en que aprehende la enfermedad en lo que ella
es, es decir, una produccin simblica e imaginaria en
la cual los sntomas tienen un sentido.
Las dificultades y los lmites con que se enfrenta es-
ta concepcin derivan del hecho de que la enferme-
dad mental, en general, o si se quiere todo el campo
de la psiquiatra, no puede ser concebido fuera de la
patologa orgnica (hereditaria o adquirida) que con-
diciona de manera manifiesta ciertas formas tpicas
(psicosis agudas y crnicas, anomalas congnitas del
desarrollo psquico).
El peligro implcito en la lgica de la doctrina psi-
coanaltica es el de "nivelar" "por abajo" (influencia
casi exclusiva del inconsciente) todas las formas y
variaciones de la existencia normal y patolgica sin
tener en cuenta la "forma" estructural de la enferme-
dad mental. Ofrece el riesgo {lo mismo que las teo-
ras psicogenticas de los factores ambientales, con
las cuales est relacionada) de negar la enfermedad
como tal
Trait de Psycniatrie (1964)
Tratado de Psiquiatra, Cap. ll/.
Toray Mason, Barcelona, 1965
// E
Franz Alexander
1 presen-
te volu-
m e n
ofrece a los estu-
diosos de la psi-
quiatra una vi-
sin comprensiva
de la psiquiatra
dinmica. La co-
rriente dinmica
en psiquiatra es el
resultado del im-
pacto de la teora,
el mtodo, la in-
vestigacin y la te
rapia psicoanalti-
cos, sobre la psi-
quiatra en su con- Franz Alexander (18911964)
junto. Esencial-
mente, esa ten-
dencia puede ser
VERTEX Rev. Arg de Psiquiat. 1996, Vol. Vll
definida como el progreso de la investigacin psiqui-
trica desde una etapa descriptiva a una explicativa.
Mediante Ja aplicacin del principio de la motiva-
cin psicolgica a los fenmenos psicopatolgicos
de apariencia irracional, resulta posible comprender
los trastornos de conducta tales como se ven en las
neurosis y psicosis. Tal comprensin no era factible
mientras se conoca slo la naturaleza del proceso
mental consciente, puesto que Jos fenmenos psico-
patolgicos no siguen los principios racionales de la
actividad consciente. Los hechos psicopatolgicos
se caracterizan por una regresin hacia formas pri-
mitivas de procesos inconscientes similares a las que
aparecen en los sueos. La semejanza entre los pro-
cesos mentales esquizofrnicos y los sueos fue ob-
servada por Blculer por vez primera; y f'reud y sus
discpulos fueron los primeros en reconocer el alcan-
ce universal de los procesos inconscientes y sus par-
ticu landades.
Antes que Freud diera a conocer sus descubrimien-
tos y teoras, todo cuanto los psiquiatras podan hacer
era una descripcin vlida y detallada de la sntoma-
tologa de una situacin psiquitrica, tal como hicie-
ron Cuvier y Linneo en el terreno de la zoologa y de
Ja botnica. Slo despus del principio de la evolu-
cin, descubierto por Darwin, sus sistemas descripti-
vos pudieron ser reemplazados por una concepcin
dinmica y comprendidas las diferencias existentes
entre las diversas especies.
La influencia de Freud sobre la psiquiatra similar.
En Europa la influencia retardse en sus comienzos a
causa de la discusin entre Freud y la psiquiatra aca-
dmica, y ms tarde por la disminucin de las activi-
dades cientficas, que sigui a las guerras mundiales.
En los Estados Unidos el conflicto emocional entre
psicoanlisis y psiquiatra acadmica fue ms ate-
nuado y no impidi sustancialmente la penetracin
de los conceptos psicoanalticos dentro de Ja psi-
quiatra.
Dicha penetracin comenz hace unos treinta
aos. Los propulsores de ese movimiento cientfico
fueron WiJliam A. White, Smith Ely Jellife, y Adolf
Meyer. Durante las ltimas dos dcadas la asimila-
cin del psicoanlisis por la psiquiatra americana
ha tomado incremento, y en aos recientes ha surgi-
do una tendencia en favor de su reconocimiento
acadmico.
La influencia de los conceptos psicoanalticos so-
bre el desenvolvimiento cientfico se advierte en seis
sectores:
I. En la misma psiquiatra clnica ha desarrollado
una pscopatologa, basada en conceptos dinmicos,
y una psicoterapia basada en la etiologa.
2 En el lmite entre psiquiatra y antropologa el
estudio del desarrollo de la personalidad en las dife-
rentes culturas ha ensanchado el concepto bsico de
naturaleza humana. La Influencia de las actitudes pa-
ternas, en diversas culturas, sobre la formacin de la
personalidad, se haya convertido en un foco de inte-
rs para un gran nmero de antroplogos que traba-
jan principalmente con conceptos psicoanalticos. Su
obra ofrece una oportunidad para la estimacin com-
parativa de los factores culturales en la historia vital
del individuo. Esta tendencia psicoanaltica de la an-
tropologa ha conducido a una nueva orientacin

dentro de la psiquiatra misma, frecuentemente de-
nominada "psiquiatra social", disciplina an en sus
comienzos.
3. En la psicologa experimental se ha producido
otro injerto, particularmente en el campo de los tests
clnicos. La ntima relacin entre psicoanlisis y la
original obra de Rorschach fue el histrico punto de
partida de esa influencia mutua. Tal direccin sigui
en este campo la obra experimental de Henry A. Mu-
rray, cuyo Test de Apercepcin Temtica se basa entera-
mente en conceptos psicoanalticos.
4. En psicologa animal, particularmente con los
discpulos americanos de Pavlov, se form otro punto
de contacto con el psicoanlisis. Mientras que al co-
mienzo los experimentadores en animales estaban en
actitud receptiva, sus estudios experimentales prome-
ten un influjo progresivo en profundidad para la
comprensin y formulacin de leyes bsicas del com-
portamiento organstlco.
5. En toda la medicina la influencia de los concep-
tos y mtodos psicoanalticos se manifest en una
nueva orientacin: el enfoque psicosomticos en fi-
siologa, patologa general y teraputica. En esencia,
consiste se en la coordinacin sistemtica de los cri-
terios somticos y psicolgicos, y de las tcnicas psi-
colgicas y somticas para el estudio y la terapia de las
enfermedades manifistense stas o no por sntomas
somticos o psicolgicos. A causa de esa tendencia
sinttica, la psiquiatra est perdiendo su primitiva si-
tuacin extraterritorial en medicina, donde se encon-
traba por el hecho de que en el estudio de los fenme-
nos psicopatolgicos haba que adoptar mtodos di-
ferentes de los fsicoqumicos universalmente acepta-
dos en medicina.
6. En psiquiatra infantil es donde ms profunda
influencia ha ejercido el psicoanlisis. El movimiento
de conduccin o educacin de la infancia (cllildg11i
dance), orientado por Herman Adler y William Healy,
ha desarrollado una perspectiva libre y experimental,
facilitando el camino para la asimilacin de los con-
ceptos psicoanalticos. En la terapia infantil la tcnica
psicoanaltica tiene grandes posibilidades y en este
sector especial la psiquiatra puede ejercer una fun-
cin preventiva, objeto anhelado por todas las disci-
plinas mdicas.
El producto de esas seis combinaciones cientfi-
cas es lo que puede denominarse "psiquiatra din-
mica"
Dynamic Psychiatry (1950)
Psiquiatra dinmica. Prefacio
Paids, Buenos Aires, 1962
PosjC1ones 311
//E
Henri Ellenberger
nprimer
1 u g ar,
p e r rn i-
tanme recordarles
la definicin de la
psiquiatra din-
mica. Se trata de
esa rama de la psi-
quiatra que in-
tenta explorar,
movilizar y utili-
zar de manera te-
raputica las fuer-
zas psquicas in-
conscientes. Es lo
que la distingue
de la psiquiatra
organicista, que
intenta establecer Henti Elle11berger ( 19051993)
correlaciones en-
tre los trastornos
psquicos y lesio-
nes o perturbaciones funcionales del organismo; de
la psiquiatra racional que opera en el plano del psi-
quismo consciente, y de la psiquiatra social o so-
ciopsiquiatra, que explora Jos factores patgenos de
origen familiar, profesional, social y cultural.
La psiquiatra dinmica, lejos de ser una novedad
como a veces se cree, es algo muy viejo. Sin duda, se
remonta a una poca prehistrica muy lejana. El estu-
dio de los mtodos teraputicos que aplican en la ac-
tualidad las poblaciones llamadas primitivas nos per-
mite representarnos, por analoga, lo que la psiquia-
tra dinmica pudo llegar a ser en sus aspectos arcai-
cos. Despus de las teraputicas primitivas aparecie-
ron mtodos ms sistemticos empleados en los tem-
plos del Antiguo Egipto, los templos de Esculapio, las
psicagogas que formaban parte de las prcticas de las
escuelas filosficas grecorromanas, ciertas prcticas
instituidas por las grandes religiones. por ejemplo, los
efectos teraputicos de la confesin, de la "cura de las
almas" (Seelsorge) y en particular del exorcismo. El
perodo moderno de la psiquiatra dinmica comien-
za en 1775 con Franz Anton Mesrner, el inventor del
magnetismo animal. De hecho, se puede seguir una l-
nea evolutiva continua pasando del exorcismo al
magnetismo, del magnetismo al hipnotismo. del hip-
notismo al psicoanlisis y a las psiquiatras dinmicas
modernas js
"MetJwdology in writing the History o{ Dvnamic Psy
cniatry" (conferencia dada en el simposio de la Universi
dad de Ya/e, 2527 de abril de 1967), en George Mora y
/eanne l. Brand (edil.), Psychiatry and lts Histury: Met
nodotogical Problems in Research, Springfield, Illtnos,
Charles C. Thamus, 1970, p 2640.
 confrontaciones

Sobre el Trastorno Bipolar

Irene Elenitza Mdica. Bspeciattsta en Psiquiatrta. Hosp. M11nicp. "T. de Alvear", Buenos Aires
Sergio Giordano Mdico. Especialista en Psiquiatra. Buenos Aires.

Se reproducea continuacn una seleccin de resmenes de los trabajos sobre TrastornoBipo

lar presentados en la 149 Reunin de Ja Asociacin Americana de Psiquiatra que sedea
troll en Ja dudad de New York entre el 4 y el 9 de mayo y en el XX Congreso del Collegium
lntemationale Neuropsicopharmacologicum realizado en Melboume, Australia, entre el
23 y el 27 de junio del presente ao. Los especialistas que nos enviaron esta seleccin de tra
bajos, que consideraron los ms sobresalientes de entre los presentados a ambas reuniones,
nos proponen un recorridode lectura que comienza con la conjuncin del abuso de sustancias
psicoactivas (fenmenoque excede el campo de la Salud Mental para entrar de lleno en el so
cial) con el Tras tomo Bipolar; la comorbttidad del mismo con el Trastorno obsesivocompul
sivo (TOC), as como el estudio clnico de su curso natural que despierta siempore la pregun
ta sobre un posible patrn estacional. Tambin aparece una curiosidad en manto a la tera
putica, al proponerse a Ja rispertdona como una posible alternativa de tratamiento ante Ja
falta de respuesta de los pacientes a los estabilizadoresdel humor tpicos

149il Reunin de la Mtodo cfico con diferencias clnicas que

Asociacin Americana
de Psiquiatra (A. P. A.)
Abuso de sustancias
y Trastorno Bipolar
Objetivoseducacionales
l. Estar capacitado para recono-
cer algunas caractersticas que se
hallan frecuentemente asociadas
en pacientes bipolares con abuso
de sustancias.
2. Identificar dichas caractersti-
cas y considerar diferentes planes
de tratamiento para este perfil de
pacientes.
Sumario
Obietivo
Pacientes enrolados en un pro-
yecto de investigacin de largo al-
cance en cuanto al curso de su Tras-
torno Bipolar fueron divididos en
dos grupos, dependiendo de si eran
o no consumidores de sustancias si-
coactivas.
Resultados
Los abusadores de sustancias
fueron asociados con el gnero
masculino, trauma chico, comien-
zo precoz, alto nmero de hospita-
lizaciones, escaso nivel de soporte
social y alta frecuencia de intentos
de suicidio. Los bipolares con abu-
so de sustancias fueron ms pro-
pensos para el tratamiento con car-
bamacepina y mucho menos con el
incluyen comienzo, curso, trata-
miento y pronstico.
Referencias
1. O'Connell, R. A., Mayo,J. A., Flatow, L..
Cuehbertson, B. O., Brieo, B. E., Out-
come of bipolar dlsorder on long term
treatment with lithlum Br. /. P~>
chiatry, 1991, 159:123-129.
2. weiss. R. D., Mirin, S.M., Grifin, M. L.,
Methodological dlsorders in substan-
ce abusers. Br. /. Addiction, 1992,
87:179-187.
La prevalencia del T.O.C.
en los pacientes bipolares
Objetivos educacionales
l. Reconocer la importancia de
las condiciones de comorbilidad en
los bipolares.

e omparar las caractersticas de

los pacientes bipolares consu-
midores de sustancias con los bi-
litio, en comparacin con los bipo-
lares no abusadores.
Conclusin
2. Diagnosticar T.O.C. en los bi-
polares.
3. Considerar diferentes estrate-
polares. Los bipolares abusadores de sus- gias de tratamiento para este sub-
tancias representan un grupo espe- grupo de pacientes.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol. Vll: 312-315


Sumario
Objetivo
Determinar la prevalencia del
T.O.C. en pacientes bipolares y su
relacin con otros disturbios psi-
quitricos en comorbilidad en pa-
cientes bipolares con o sin T.O.C.
Mtodo
254 sujetos eutmicos con diag-
nstico segn DSM-Ill-R de bipola-
res I y Il en tratamiento en dos cen-
tros diferentes: La Universidad de
Bochum, Alemania y la Universidad
de Toronto, Canad. la prevalencia
a lo largo de la vida del T.O.C. y otras
condiciones de comorbilidad fue-
ron evaluadas mediante un interro-
gatorio previamente estructurado.
Resultados
16 sujetos con T.O.C. fueron
ms proclives que aqullos sin
T.O.C. a ser hombres (68%vs 21%0
y a tener un diagnstico de distimia
(37,5% vs 8%).
Conclusiones
Estos hallazgos sugieren que los
bipolares Tipo u, T.O.C. y la dst-
mia tienden a coincidir en algunos
pacientes.
El rol central de la serotonina en
cuanto a la fisiopatologa merece
ser discutido.
Referencias:
l. Strakowski S. M., McElroy S. L., Keck P.
W., West, S. A. The concurren ce of ma-
nia with medica! and other psychiatry
disorders. Int. Psychiatry in Medicine,
24:305-328, 1994.
2. I<rugerS., CookeR. G., HaseyG. M.,Jor-
na T., Persad, E. Comorbldlty of obses-
sive compulsive disorders in bipolar
patents. /. Aff. Dtsorders, 34: 117-120,
1995.
Duracin de la depresi6n en el
Trastorno Bipolar. Revisin del
Patrn de la patologa
Sobre el Trastorno Bipolar 313
zados en cuatro subtipos posibles: para el verano. Los autores creen
monofsico, bifsico con comien- que el pico de incidencia de los es-
zo maniaco, bifsico con comienzo tados mixtos durante el verano es
depresivo y polifsico. La duracin un hallazgo nico que no haba si-
de los episodios se bas en valora- do reportado previamente.
ciones prospectivas realizadas por
los psiquiatras tratantes con la ayu-
da de la entrevista estructurada del Risperidonacomo
DSM-Tll-R, la G.A.S. (Global Assess
estabilizadordel humor para
ment of mctioning) y Ja C.G.I. tcu. pacientes bipolares
nlcal Globallmpression).
Resultado Sumario
La duracin del episodio y el Obetivo
tiempo hasta la recuperacin vari
entre los grupos. Los episodios po-
lifsicos y los dcladores continuos
S e evalu la evolucin de una es-
trategia teraputica con risperi-
dona a largo plazo en doce pacien-
tenan una mayor duracin que los tes con episodios mixtos, variantes
episodios monofsicos. que no respondieron a dosis de
Los episodios depresivos mono- mantenimiento de los estabiliza-
f sicos fueron ms prolongados dores del humor ms conocidos.
que los episodios manacos propia-
Mtodo
mente dichos. De igual manera, la Doce pacientes con Trastorno
duracin de la depresin tenda a
Bipolar tipo 1 e inestabilidad del
exceder la duracin de los episo- humor o depresin severa a pensar
dios manacos asociados con los de adecuadas dosis de litio o val-
episodios polifsicos. proato fueron tratados con rsper-
dona por perodos que iban desde
Conclusin
las 8 hasta las 72 semanas y eva-
Un mayor conocimiento del cur-
so natural del Trastorno Bipolar po- luados mediante la C.G.I. y la
dr mejorar el manejo de los pa- G.A.F.
cientes bipolares. Resultados
Los pacientes haban recibido
risperidona por un perodo medio
Estacionalidad de la enfermedad de 24 semanas a una dosis de 2.75
manacodepresiva:SO aos
mgpor da
Cuatro pacientes discontinua-
Sumario ron el tratamiento, dos por falta de
Objetivo eficacia y los otros des debido a la
1 nvestgar su existe un patrn es- acatsa y rigidez.
tacional en la admisin de la en- Entre ocho pacientes que haban
fermedad manaco depresiva en un recibido risperidona por ms de 15
hospital de provincia.
semanas, cuatro fueron considera-
Mtodo dos muy mejorados (CGl=6) cuando
Hubo 1482 admisiones de ma- fueron evaluados a las 16, 23, 28 y 44
na, 1493 de depresiones y 552 de semanas respectivamente, ysus pun-
estados mixtos. No pudo ser en- ta [es dentro de la escala GAF se incre-
contrado ningn patrn de esta- mentaron entre 10 y 15 puntos.
cionalidad para la mana. Un paciente mejor sutilmente
Hubo, sin embargo, una prepon- (CGl=5) a las 72 semanas. Uno no
derancia de admisiones para depre- present variacin alguna a las 20
siones en primavera y verano, pero semanas, y 2 fueron empeorando
esto no report significancia esta- leve o exageradamente a la semana
dstica. 64 y 44 respectivamente.
En cuanto a los episodios mix- Conclusiones
tos hubo un pico de admisiones Los resultados sugieren que la
durante el verano. risperidona es efectiva en pacientes
_,m,:s bipolares o con desordenes psicti-
Los hallazzos del presente estu- cos afectivos.
van en favor de los resulta- Cuatro de ocho pacientes trata-
e cantos otros que muestran dos por ms de 15 semanas mantu-
lD(tenoa marcada de episo- vieron buenas respuestas a la rspe-
~~~;-os mavores en prima- ridona por perodos que ban desde
-.,,~.,...,.,.m cnantoa la mana las 16 a las 44 semanas.
Vol VD
 314 Asociad11 Americana de Psiquiatra Y Collegium lntsmational NettrQPSicqphannacologicum

XX Congreso del cono instrumento teraputico en la anrgca y la hipomana complica-

Collegum Internationale clnica de los trastornos afectivos. da. La aparicin de algn tipo de
Neuropsicophannacologicum ansiedad significativa en el curso
de la depresin o del episodio hipo-
Temperamentoy viraje bipolar manaco predice, ya sea un incre-
Mecanismos de Recurrencia y ci H. A. Akiskal, Universidad de Califor mento en la severidad de la enfer-
clado en los desrdenes afectivos: nia, San Diego, La folla, CA. USA. medad, o la presencia de factores
Su implicad6n en el tratamiento. que complican y empedran el pro-
R. M. Post. Area de Psiquiatra Biol
gica, NIMH, NIH, Bethseda, Mary E s importante identificar clnica- nstico de sta y estn asociados a
mente, en vista de las rmplcan- estados mixtos, ciclado rpido u
cas clnicas que presentan, a los pa- otras formas atpicas del Trastorno
tand, USA.
cientes depresivos que harn un vi- manaco-depresivo. La fobia social
T os modelos de "senslbtllzacin" raje hacia un trastorno bipolar pre- puede ser uno de los ms interesan-
Ly "encendido" (kindling) sugie- vio a que ste se presente. Dicho vi- tes y a la vez enigmticos trastornos
ren que los efectos del estrs y de los raje puede ocurrir en el curso de es- presentes en estas forma atpicas.
episodios de enfermedad afectiva tos episodios depresivos o en la par- Se han realizado estudios a doble
pueden alterar Ja expresin gen- te final de ellos, o an semanas, me- ciego que documentan la asocia-
mica. Algunos de estos cambios es- ses o aos ms tarde. Los episodios cin entre fobia social y Trastorno
tn relacionados con el proceso fi- depresivos pueden ser mayores o Bipolar Tipo U.
siopatolgico primario de la enfer- menores. Estudios conducidos La fobia social responde prefe-
medad en curso y otros, en aparien- cuando el autor se encontraba en la renclalmente a lnhibidores de Ja
cia, son compensatorios y adaptati- Universidad de Tennesse demostra- monoaminooxidasa (IMAO). Trece
vos. Este punto de vista es tomado ron que, entre los descendientes de de treinta pacientes con fobia so-
del episodio compulsivo en s mis- manaco-depresivos, tenan lugar cial tratados con moclobemida o
mo, donde puede ser demostrado cuadros de distima o ciclotimia en fenelzina desarrollaron episodios
que, en algunas circunstancias, los la infancia o en la temprana adoles- hipomanacos significativos; nin-
episodios convulsivos son necesa- cencia y podan predecir uoa evolu- gn paciente con sndrome de an-
rios para la accin anticonvulsvan- cin hacia un trastorno bipolar. En siedad generalizada (G.A.D.) pre-
te de la carbamacepina o del dace- una muestra de pacientes con de- sent episodios hipomanacos. Uti-
pam. Esto sugiere que, en el trastor- presin mayor no ciclotmicos ni lizamos este ejemplo en particular,
no bipolar, tienen lugar cambios distmicos y no elegidos sobre la ba- para ilustrar los problemas y el mo-
adaptativos endgenos que interac- se de antecedentes familiares de b- do de abordaje para identificar las
tan con agentes teraputicos ex- polaridad, se encontr lo siguiente: complejas presentaciones del Tras-
genos, afectando la evolucin del una edad de comienzo menor a 18 torno Bipolar.
cuadro, dentro del siguiente rango: aos para el primer episodio depre-
a. Supresin completa de los epi- sivo, presencia de depresin psic-
sodios tica, hipersomnta, carga familiar de Trastorno Bipolar de ciclado rpi
b. Reaparicin cclica de stos trastorno bipolar en generaciones do: una puesta al da
c. Rpida prdida de respuesta a consecutivas y virajes manacos se- D. Dunner. Departamento de Psiquia
travs de la aparicin de fenme- cundarios a medicacin antdepre- tra y Ciencias del Comportamiento.
nos de tolerancia. siva, se hallaban entre los predicto- Universidad de Washington, Seattle,
Se presenta un modelo que su- res ms espedficos de evolucin bi- WA. USA.
giere que la recurrencia y ciclado en polar hacia la mana. Se ha demos-
trado en un estudio reciente del
los trastornos afectivos est basado
en un balance del cociente entre los NIMH, que los predictores de tem-
peramento que eventualmente
E l Trastorno Bipolar de ciclado
rpido es la forma de enferme-
dad afectiva bipolar evidenciable
mecanismos endgenos patolgi-
cos vs. los adaptativos (endgenos pueden asociarse a una evolucin en el 15% de pacientes bipolares Ti-
tambin) en ta medida en que son hacia trastorno bipolar tipo 1 (pero po 1 y Tipo JI. Presenta una menor
suplementados con tratamiento no tipo lf) son los siguientes: respuesta al tratamiento con litio
exgeno, con dosis y eficacia varia- Labilidad afectiva, que otra formas del mismo trastor-
bles. Basndose en este modelo pre- Energa-actividad, y no. Datos genricos sostienen la
clnico, se enfatiza la importancia Fantaseo diurno ("soi\ar des- validez de la frecuencia de los epi-
de un tratamiento temprano agresi- pierto"). sodios como criteno para la defini-
vo y sostenido con drogas altamen- cin de esta condicin. Los datos
te efectivas, ya sea solas o combina- aportados por la clnica y la historia
das con otros frmacos. Presentaciones complejas del familiar, como intento de diferen-
Con el objetivo de prevenir o re- Trastorno Bipolar ciar pacientes cicladores rpidos de
vertir este fenmeno de "encendi- /. Himmelhoch. Departamento de Psi aquellos que no lo son, no sugieren
do", el autor y Weiss hallaron que el quiatra, Universidad de Pittsburgh, que ambas entidades difieran. Una
desarrollo y expresin de episodios Escuela de Medicina, Pittsburgh, PA. historia de alcoholismo y/o abuso
convulsivos en amgdala se inhiba USA. de sustancias tiene impacto en el
con estimulacin elctrica de baja curso del Trastorno Bipolar para
frecuencia. Se encuentra en estudio
si estas ltimas pueden ser aplicadas L os estados afectivos identifica- que sta incremente la prevalencia
torios y fundamentales del Tras- hacia un ciclado rpido. El trata-
torno Bipolar son: la depresin miento farmacolgico de los pa-
VERTEX Rev. Arg de Psiquiat. 1996, Vol. Vil
 Sclzre ti Trastorno Bipolar 315

pode control con litio, econtrn-

MarcadoresgOlttnltm
con litio. Trata~na.~..
del Trastorno B~
D. Saveryl, O Ollil... .,~
M. Verga2 B
son4, F. M.Jaiar<~.
ven3, . Merldlni
A pescirde
yentes <Jbm:i!ldcz
tudios realizados mn!lldos.
Jias y adopdone5 Tns
afectvo SipoW; los faaor15 de.,.
nerat>Utdad gen~uca tnvctucrados
en la euok)ga de ta enfermedad no
han sido identificados en su totali-
dad. La heterogeneidad fenotpica y
gentica de este trastorno, es par-
cialmente responsable de los resul-
tados contradictorios que se han ob-
tenido a partir de estudios de "linka
ge" (eslabonamiento) con marcado-
res genricos de ADN. Estas limita-
l. Departamento de Psiquiatra, Hospital
Erasme, Bruselas 2. Instituto H. S. Raffae-
le, Departamento de Neurociencias, Mi-
ln l.Laboratoriode '>:eurogentica, Fun-
dacin 1lom Gu~~ Anrwerp, 4. Instituto
Pstqulitrteo. ~"""1ad de Umea.
L os repones que mdcan que un
30 a 50% de los pacientes ma-
nacos agudos no responden ade-
cuadamente al litio han llevado a
la realizacin de nuevos estudios
para clarificar este punto, utilizan-
do mejores tcnicas de investiga-
cin metodolgica y muestras de
pacientes que reflejen el espectro
diagnstico del Trastorno Bipolar.
Estudios recientes contra placebo y
a doble ciego establecen que el di-
val proato es un tratamiento efecti-
vo y seguro para la mana en el
Trastorno Bipolar. El ms extenso
de los dos estudios incluye un gru-
dose al dvalproato tan efectivo co-
mo el litio y mejor tolerado que s-
te. Los pacientes cuya concentra-
an plasmtica de dvalproato fue
de 45 g/ml o ms, han presentado
una ms significativa mejora en
tos sntomas manacos que los pa-
cten tes con niveles de concentra-
cion plasmtica inferiores. La pre-
sencia de efectos adversos comien-
za a ser notoria cuando los niveles
plasmticos superan los 125
u~ mi. Dicho estudio sostiene que
el litio es relativamente eficaz en
alzunos subgrupos de Trastorno
Bipolar y relativamente poco efi-
caz en otros. Asimismo, este estu-
dio suzere que el valproato es am-
pliamente efectivo entre subgru-
pos de pacientes con Trastorno Bi-
polar definido por determinada
~ uaon o presencia de sntomas
espeauros. por ejemplo ddado r-
o o estados mixtos La presen-
de estudios en relacin aJ trata-
miento de mantenimiento del
Trastorno Bipolar con valproato es
es ... asa, peco promisoria. En snte-
sis, el valproato representa el ma-
yor avance en el tratamiento del
Trastorno Bipolar.
Los estudios con carbamacep-
na, encontraron a esta droga supe-
rior al placebo y equivalente a los
neurolptcos.
Algunos pacientes que no pre-
sentan completa recuperacin en
tratamientos con monodroga, ob-
tienen mejores resultados y mayor
tolerancia frente a combinaciones
como litio-divalproato o litio-car-
bamacepina. No hay interacciones
significativas entre Litio y valproa-
to, implicando esto una ventaja te-
raputica potenclal js

ACOMP A~llENTO
TE.R..\PEUfICO L'INFORMATION
PSYCHIATRIQUE
Revue mensuelle des psychiatres des hpitaux

L'INFO

PSY
u.'llUOS por ao
-.....-....-"""""& b a nica psiquirrica francesa,
c::::i::::::a:::lCSd: res, arnculos histricos
"'"""'"....,=-c:cbArgcnuna- Td.: 953-2353
 Los inicios de FUBIPA
Alejandro Lagomarsno

Como eco al Dossier del ltimo nmero de Vertex, diversos colegas nos
hicieron conocer su inters por obtener ms informacin acerca de la
Fundacin de Bipolares de la Argentina (FUBIPA)y sobre los principios que
fundamentan su existencia y orientan su actividad. Trasladamos la
demanda al Dr. Alejandro Lagomarsino quien nos hizo llegar el texto que
transcribimos a continuacin.

L
a experiencia del Centro Pr-
vado de Psicoterapias en 1987
y 1988 con talleres de pscoe-
ducadn para familiares de enfer-
mos con esquizofrenia, articulada
con la terapia familiar, dio resulta-
dos favorables: familias y enfermos
estaban agradecidos, no slo por la
evolucin de los pacientes, sino
porque sintieron un apoyo y una
relacin diferente con los mdicos.
Les habamos informado de la en-
fermedad de su familiar, advirtin-
doles que no tiene cura, y les expli-
camos cules son los sntomas y la
evolucin.
La educacin de la familia acerca
del curso de la enfermedad permite et
desarrollo de expectativas realistas. El
conocimiento, por doloroso que sea, in
negablemente ayuda a enfrentar la en
fermedad: la hace previsible, y esto
contribuye a que Tos afectadospuedan
tratar de controlarla y no sientan que
estn a merced de ella. Mediante cla-
ses dadas por los psiquiatras, apren-
dieron la funcin de los medica-
mentos, y sus efectos adversos. Uno
de los primeros efectosde la concurren
cia a los talleres es disipar temores y ta
bes sobre la medicacin, lo que mejo
ra la adhesin al tratamientofarmaco
lgico. El relato tan frecuente de la
recada tras el abandono de los reme
dios permite que los nuevos integrantes
aprendan de la experiencia ajena, que
es la ms segura. Los familiares rec-
VERT6X Rev. Arg. de Psiquiat. 19961 Vol. Vll: 316-317
bieron indicaciones para manejarse
con las conductas perturbadas del
paciente. La informacin ofrecida,
que los participantes comparten entre
s, no consiste solamente en la adquisi
cin de datos tericossobre la enferme
dad. Forma parte de una estrategia pe
daggicay se complementa con la apli
cacin prctica de conductas precisas
para resolver las situacionesproblema
que aparecen con el trastorno. Se die-
ron cuenta de que no estaban solos,
y se sintieron comprendidos y ali-
viados al tomar contacto con otras
familias con el mismo problema.
Para el ncleo familiar la convivencia
con un integrantecrnicamente pertur
bado es una exigencia que acarrea di
versas consecuencias: es caracterstico
que las actitudes de la familia oscilen
entre las reacciones de rechazo, que de
terminan internadones prolongadas y
hasta detinitivas, y las actitudes de so
breproteccin. A la dedicacin que ob
jetivamenterequiereel paciente se agre
ga el temor a dejarlo solo y el oculta
miento de la enfermedad: la familia se
repliega sobre s misma y tiende a ais
larse. El intercambio entre familias in
tenta contrarrestar esta tendencia, ge
nerando redes de interaccin a partir
de su preocupacin comn. Las fami
lias entienden que no es bueno para
nadie y sobre todo, para el paciente
que otros integrantesde ella dediquen
su vida a cuidarlo y que la enfermedad
se transforme en su problema exclu
yente.
La informacin fue adems un
medio para aliviar la culpa de la fa-
milia. Al dar nociones sobre los aspec
tos biolgicos y heredofamiliares del
tras tomo, no se trata de resumir lapo
licausalidad del trastorno en un reduc
cionismo biolgico, sino de que entien
dan y acepten que lo que su familiar
tiene es un problema de salud: est en
fermo. Y no se ha demostrado que la
enfermedad haya sido causada por al
go que ellos hayan hecho mal. Uno de
nuestros objetivos es descutpabilizar a
los familiares; el desconocimientoy la
culpa de los padres provocan actitudes
compensatorias de sobreproteccin
que atentan contra la natural necesi
dad de independencia de la persona
afectada. Los sentimientos de culpa de
los padres contribuyen a que la rela
cin con el paciente no pueda ser flexi
ble, que es precisamente lo que l nece
sita: es preciso que los allegados pue
dan pasar de ejercer un control eficaz
sobre el comportamiento del paciente
en las etapas en que no puede hacerse
cargode s mismo, a permitir la auto
noma que necesita para crecer.
En 1989 con Gustavo Carlsson y
Edgardo Engelmann decidimos
aplicar lo aprendido a la enferme-
dad bipolar. Partimos de la idea de
que las familias que tienen un pa-
ciente con una enfermedad mental
crnica comparten ciertos proble-
mas, independientemente del diag-
nstico. Una organzacn de ayu-
da mutua con funciones pedagg-
 l.M wae:: dr FUBIPA 317

os
mente con Los coordinadores son supervi-
idntica meto- sados rezularmenre por mdicos y
dologa, y en psic ogos, Uno de los objetivos de
forma gratuita los grupos es desarrollar una no-
Tanto los pa cin operativa no esngmatzante,
cientes como sus de enfermedad. Los grupos de ayuda
familiares se :pana1 la idea deenfer
sienten tes un proceso incapacitan
cuando sed _.. J?l~ al pacieme de toda res
cuenta de &ei~!mif;t.:zd. Por el contrario, pro
nJtn de que existe una
rzsJ~:s.-:!::il'i:fml persor1al ndelegable
r ' 1Puget (comp.) t aceptar la existencia
lA PAREJA Cmeda!l yen tomar las medi
:Klm~1~'"1CUentros, reencuentros ctt:.50'1i:ZS ;ara controlarla. Las
~O;;sd~ nrr'adn de la enferme
Rubn Zukerfeld abandonar el tratamiento
ACTO 8..,ui~O. CUERPO Y TERCERA TOPICA ;e la persona se siente bien por
Jos E. Milmaniene ~ scm cuestionadas:el pa
El HOLOCAUSTO ::z r. cuidando su salud y es
(>StQ

Una lectura psicoanlftica pufo la tranquilidad de toda

iunilia.
Juan David Nasio Tratamos deque se mide un pro-
LOS GRITOS DEL CUPl.;>0 ceso del cual emerja un ncleo de
Vctor Korm~n pecsonas informadas, responsables
EL OFICIO DEL,-u,~u de manejar su problema y dispues-
tas a pedr ayuda cuando lo neces-
Juan David N.-io Las reuniones no son un muro
COMO TRABAJA P'SiCOAHAUSTA d amemos acerca de la desdicha
de tener el problema, sino expe-
nem:iu de aprendizaje donde los
que renen aos de estabilidad
cas pernutiia capacitar a los inte- transmnen las acntudes adecuadas
grantes de los grupos para un cam- para controlar el trastorno, y lograr
bio de actitud: dejar de padecer pa- ser pacrentes "recuperados"
sivamente la enfermedad, para em-
pezar a combatirla activamente de-
sarrollando los recursos necesarios.
Fomentar una actitud colectiva
que se opone a la desmoralizacin,

ARIADNA
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E/Espejo Vlez Sarfie/d 156 local 23 Guimard Libros Be/grano 5599
El Mundo del Libro Obispo Treja 4
Maidana Libros S. R. L. Dean Punesy V!lez Sarfield
Rayuela S. R. l. Coln678 En Lomas de Zamora
Rubn Libros Den Funes 163 local 1 Palensra Meecck 132

En Rosario
Homo Sapiens Sarmiento 646 En Montevideo Uruguay
Copia Fiel Entre Ros 716 Ediciones Trecho Maldonado 1092
 lecturas y seale
LE ( r U RAS
[uar: David Nasio, "Los gritos del
cuerpo, Psicosomtica" Pau:!s
Buenos Aires, 1996, 190 ru
un Seminario d.ctado per
en Pars en 1983 es retom.2do en
este libro. Lo precede una entre-
vista recente realzada a J. D. a
s10 por Ana \lana Gmez en la
que ~'!actualizan y ratifican pasa-
jes de las conferencias de trece
aos atrs. La anatomia real, obje-
to de la medicina, es diferente de
la anatoma psquica producto de
la percepcin interna. El resultado
es la particular teora psquica del
objeto-cuerpo que "crea una ima-
gen psquica del cuerpo, com-
puesto por un gran conjunto de
pequeas imgenes de alto valor
af~J\~" dice el autor, quien pro-
pone una teora novedosa para
explia.r los fenmenos pscoso-
mi
En n!~C::t.
VERTEX~
rimos anti!
~
.~-.~....,d
ps qua
con la .a.,,...,.L:--A:~
la
\'enex
"Materia Prima Pnmera Revista
Independiente de Terapia Ocupa-
cional en Argentina. Ao 1, N-
mero O, Junio-agosto 1996.
No esperamos el nmero 1 para
anunciar desde ya la aparicin de
Materia Prima. Ya hablaremos del
siguiente.
Con la Direccin de Andrea
Monzn y la Subdireccin de
Carolina Lpez, esta nueva revs-
ta colega, provista de un diseo
moderno y muy atractivo, hace
llegar a nuestro mbito las con-
tribuciones de una de las disci-
plinas integrantes indispensables
del equipo de Salud Mental, o
ms abarcatvarnente an de la
salud en general. En efecto, Mar-
ta Suter la define en una entre-
vista que le realiza la Directora,
... mo "el arte y la ciencia de
analizar e instrumentar las ocu-
p.adones del hombre para tratar
sa uC! entendida sta como
estado <le equilibrio biopsico-
_____ ,,. os enteramos tambin
e \'a son cerca de 1000 las
Ocupacionales segn el
e publicar. Una profe-
Arg dePs?qulat.19!16,\ol VJJ: 319-320
sin en expansin. Un tema que
da Materia Prima ... para pensar.
Un excelente emprendimiento al
que le deseamos un gran xito.
J. c. s.
Juan Luis Linares. Identidad y na-
rrativa, la terapia familiar en la
prctica clnica. Paids, Barcelo-
na. 1996, 207 pginas.
De entre las numerosas obras que
se han escrito sobre la psicotera-
pia de familia desde la perspectiva
sistmica, este libro tiene valores
destacables: su claridad, la riqueza
de indicaciones prcticas, y de
ilustraciones clnicas.
El autor, psiquiatra y psiclo-
go, es Profesor de Psiquiatra en
Ja Universidad Autnoma de Bar-
celona y )efe de la Unidad de Psi-
coterapia del Hospital de la Santa
Cruz y San Pablo de la misma
ciudad.
Luego de una Primera Parte en
la que pasa inventario a los aspec-
tos tericos de su posicin, con
especial centro en las narrativas
familiares, Linares reivindica la
nosografa psiquitrica en tanto
"metforas-gua" para el diagns-
tico sistmico. Recorre con esa in-
tencin objetvadora la conyuga-
lidad y la parentalidad, las trian-
gulaciones manipulatorias y des
confirmadoras, etc. y desemboca
en la Intervencin Teraputica
pasando revista a los elementos
de la caja de herramientas del Te
rapeuta Sistmico. El conjunto
ofrece un armonioso ensamble de
fcil lectura.
P. S.
320

XIX Congreso Latinoamericano de Psiquiatra - APAL

XIII Congreso Argentino de Psiquiatra de APSA
"Identidad y Globalizacin"
9-13 de abril de 1997. Mar del Plata
Hotel Costa Galana - Colegio Trimty (sede de cursos)

Mensaje del Presidente

Estimados colegas:
Es un placer, y al mismo tiempo una importante responsabilidad para nosotros invita! a ustedes
al XIX Congreso Latinoamericano de Psiquiatra de la APAL, que se llevar a cabo junto con el XIIl
Congreso Argentino de Psiquiatra de A.P.S.A. del 9 al 13 de abril de 1997 en la ciudad de Mar del
Plata, Argentina.
Esta reunin ser organizada por A.P.S.A. (Asociacin de Psiquiatras Argentinos) que ya organiz
con hito otros Congresos Internacionales como dos Simposios Regionales de la W.P.A. en 1987 y
1995.
El tema principal, "Identidad en la Globallzacin" nos permitir mostrar al mundo los enrique-
cedores aportes de la psiquiatra latinoamericana.
Habr muchas actividades tales como simposios, simposios satlites, secciones plenarias, pane-
les, comunicaciones cientficas, talleres (workshops), etctera.
' Estamos seguros de que se vern regocijados con el hermoso lugar en el que se realizar el Con-
greso; tambin tendrn la posibilidad de visitar otros lugares de Argentina.
Estas son algunas de Las razones por las cuales esperamos que participen de este evento en abril
de 1997.
Roger Montenegro
Presidente del Comit Organizador

Comit organizador
(se incorporarn otros nombres en el segundo anuncio)

Presidente: Roger Montenegro

Vicepresidentes: Sociedades Psiquitricas del Cono Sur:
Rogero Aguiar (Asoc. Brasilea de Psiquiatra)
Alberto Bertoldl (Asoc. de Psiquiatras Argentinos)
Angel Valroaggla (Sociedad de PsiquJatra de
Uruguay)
Alejandro Gmez - Csar Ojeda (Sociedad de
Neurologa. Psiquiatra y Neurociruga de Chile)
Jos Arias (Sociedad de Psiquiatra de Paraguay)
Marcelo de Ja Quinlan (Soc. de Psiquiatra de
Bolivia)
Secretarios: Guillermo Bermdez (APSA)
Secretarios Regionales de APAL:
Arel Montalbn (Sec. Regional del Cono Sur)
Ismael Salazar Gutirrez (Sec. Regional Mxico y
Centro Amrica)
Gustavo Vzquez Caicedo (Sec. Regional Caribe y
Pases Bolivarianos)
Convocatoria a Sociedades Latinoamericanas de
Psiquiatra: Graciela Lucatelli; Alejandra Maddocks y
Gonzalo F. Viale
Convocatoria a Responsables de Areas de Formacin en
Psiquiatra: Juan Carlos Ferrali y Rodolfo Fahrer
Convocatoria de Otras Espedalidades Mdicas:
Alberto Bertoldi y Mirta Mndez Puig
Encuentro HispanoLusoLatnoamercano
Coordina: Eugenio Comidecheda
Encuentro Francfono
Coordina: Juan Carlos Stagnaro
Encuentro ttatoLatinoamericano
Coordina: Amella Musachio
Encuentro GermancLatinoamericano
Coordina: Curt Hacker
Encuentro de la American Society of His
panic Psycltiatry
Coordina: Renato Alarcn
Programas Educacionales para Amrica
Latina de la OMS, de la WPA y del CINP
Coordinan: Uriel Halbreich y Roger Mon-
tenegro
Prof. Roger Montenegro-A.P.S.A.
San Martn 579, 2 piso
(1004) Buenos Aires, Argentina
Tel/Fax: (541} 393-3059/3381/3129
Fax directo: (541) 821-4540
E.mail:xixapal@apsa.fmed.uba.ar

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VIJ