Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015 DOI: 10.5839/rcnp.2015.10.01.

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www.neurociencia.cl

Artculo de revisin

Funcin ejecutiva en pacientes con trastorno bipolar tipo I durante la fase asintomtica
Executive functions in patients with bipolar disorder type I during asymptomatic phase

Lorena Velayos Jimnez 1 * , Ricardo Garca Garca 1 , Valentina Ladera Fernndez 1 y Mara Victoria Perea Bartolom 1

1 Facultad de Psicologa, Universidad de Salamanca. Salamanca, Espaa.

Resumen
La funcin ejecutiva se ve involucrada en la mayor parte de las actividades que realizamos a diario, repercutiendo en la calidad de vida de las personas. Los
rendimientos ejecutivos en el trastorno bipolar tipo I pueden fluctuar en funcin de la fase clnica en la que se encuentra el paciente. El objetivo de este trabajo
se centra en revisar los hallazgos encontrados respecto a la funcin ejecutiva durante la fase asintomtica del trastorno bipolar tipo I. Se han analizado 37
artculos cientficos que abordan el rendimiento ejecutivo de pacientes eutmicos con trastorno bipolar tipo I. Se puede concluir que la mayora de los estudios
reportan dificultades ejecutivas en estos pacientes, aunque no parece existir consenso en los diferentes trabajos al indicar el tipo de dficit. Esta falta de acuerdo
podra ser debida a aspectos metodolgicos de los estudios y a distintas variables clnicas y farmacolgicas. Las alteraciones ejecutivas en la eutimia son menores
que en las fases agudas del trastorno y afectan sobre todo a la velocidad de procesamiento de la informacin. Los dficits ejecutivos de los pacientes podran
estar vinculados a posibles alteraciones funcionales a nivel de la corteza prefrontal, as como al propio efecto de los psicofrmacos utilizados. Sera de especial
relevancia que el tratamiento de estos pacientes incorporase estas alteraciones, lo que podra conseguirse mediante un enfoque neurocognitivo dentro de un
abordaje teraputico integrado.
Palabras clave: trastorno bipolar tipo I, eutimia, funcin ejecutiva, tratamiento neurocognitivo

Abstract
Executive function is present in most of dairy activities, so it influences in quality of life. Executive performances in bipolar disorder type I can change in func-
tion of clinical phase that patient is. The aim of this work is to review the studies that have investigated executive function during asymptomatic phase in bipolar
disorder type I. It has been analyzed 37 scientific articles that examine executive performance in euthymic patients with bipolar disorder type I. It can be con-
cluded that bipolar patients in asymptomatic phase suffer executive difficulties, but it doesnt seem to exist consensus regarding the type of deficits. This lack of
agreement could be due to methodological diversity in studies, as well as the influence of different clinical or pharmacological variables. Executive alterations in
euthymic phase are lower than the acute phases in bipolar disorder and affect mainly to processing speed. Executive deficits in patients could be linked to possi-
ble functional alterations in prefrontal cortex, as well as the psychopharmacological effect. It would be specially relevant treatment in bipolar disorder keep in
mind this alterations, which it can get it with a neurocognitive approach within integrate treatment.
Keywords: Bipolar I disorder, euthymic, executive function, neurocognitive treatment

Introduccin
El trastorno bipolar ha sido definido como un trastorno del estado de
nimo crnico y severo que se caracteriza por periodos de depresin y/o
elevacin del humor (Stange et al., pp. 410, 2011). Dias, Brissos,
Andreazza, Cardoso y Kapczinski (2009, pp. 663) postulan una definicin
de tipo psicobiolgico considerando que es un trastorno neuropsiquitrico
con una base gentica y neuroqumica compleja, recurrente, y
potencialmente progresivo que implica mltiples sistemas cerebrales a nivel
neuroqumico, fisiolgico y estructural, que afecta del 1 al 3% de la
poblacin.
Algunos autores trabajan con muestras constituidas por pacientes
con trastorno bipolar tipo I y II (Langenecker, Saunders, Kade, Ransom, &
McInnis, 2010; Martino, et al., 2009; Mur, Portella, Martnez-Arn, Pifarr,
& Vieta, 2008; Ryan et al., 2012; Stange et al., 2011; Thompson, et al., 2009;
Weisenbach et al., 2014). Aunque dichas investigaciones han sido incluidas
en esta revisin, podemos considerar que ambos tipos de trastorno bipolar
constituyen entidades diferenciadas. Para diagnosticar trastorno bipolar tipo
I es necesario que se hayan cumplido los criterios para, al menos, la
existencia de un episodio manaco; mientras que el trastorno bipolar tipo II
se caracteriza por la presencia reciente o pasada de un episodio
hipomanaco y de un episodio depresivo mayor segn los criterios DSM-5
(American Psychiatric Association, 2013). Esta revisin se centra en los
pacientes con trastorno bipolar tipo I.
Pueden diferenciarse al menos tres etapas en el transcurso de este
trastorno bipolar: episodio depresivo, episodio manaco y fase libre de

* Correspondencia: lvj@usal.es. Facultad de Psicologa, Universidad de Salamanca, Salamanca (Espaa). Avda. de la Merced 109-131. 37005.

Recibido: 07-04-15. Revisin desde: 14-06-15. Aceptado: 21-07-15.

ISSN 0718-4913 versin en lnea
Universidad del Desarrollo
 Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015
sntomas o eutimia. Esta ltima se refiere al periodo de tiempo transcurrido
entre la presencia de un episodio y otro. Si bien se trata de una etapa de
remisin, no est tan claro que constituya una fase de recuperacin total.
El concepto de funcin ejecutiva hace referencia a uno de los
llamados sistemas funcionales cerebrales. Esta funcin se encarga de
supervisar, controlar, dirigir y planificar las decisiones y movimientos de
una persona. Se asocia a la corteza frontal, y tiene un papel muy importante
en el desarrollo psicosocial, ya que est implicada en la gran mayora de las
conductas que llevamos a cabo. Dada la complejidad de este constructo, los
autores enfatizan aspectos diferentes a la hora de definirlo. Algunos hacen
nfasis en la influencia que tiene la funcin ejecutiva sobre la autonoma y
el desarrollo psicosocial de las personas (Castaeda & Tirado, 2008),
mientras que otros tratan de determinar las capacidades concretas que se
incluyen dentro de esta funcin cognitiva (por ejemplo, Latalova, Prasko,
Diveky, & Velartova, 2011).
Diversos autores han abordado hasta el momento el estudio de la
funcin ejecutiva en el trastorno bipolar tipo I. Si bien la mayora de ellos
apuntan hacia la existencia de un dficit ejecutivo, no todos los trabajos
consideran la fase del trastorno en la que el paciente se encuentra en el
momento de la evaluacin. Este puede ser un factor determinante, puesto
que la existencia de mayor o menor sintomatologa depresiva o manaca
podra estar influyendo a la hora de ejecutar tareas cognitivas. Por ello, cada
vez son ms los estudios que comparan los rendimientos de los pacientes
controlando la fase clnica en la que se encuentran (por ejemplo,
Langenecker et al., 2010; Maalouf, et al., 2010; Ryan et al., 2012). Aunque
parece que existe evidencia de deterioro ejecutivo en las fases prodrmicas
o agudas del trastorno, no parece que los resultados sean tan claros en el
caso de la fase asintomtica. Por ello, puede considerarse de inters realizar
un anlisis exhaustivo de los resultados obtenidos para conocer cules son
las variables que pueden estar interfiriendo en la falta de acuerdo en las
investigaciones.
Se ha sugerido que la alteracin ejecutiva en los pacientes eutmicos
repercute en su calidad de vida, incluyendo la esfera laboral as como
aspectos del entorno psicosocial (Bearden et al., 2011; Brissos, Dias, &
Kapczinski, 2008; Migulez-Pan, Pousa, Cobo, & Duo, 2014). En este
sentido, parece de especial inters tener en cuenta los rendimientos
ejecutivos a la hora de establecer programas de intervencin cuya finalidad
ltima es mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
El propsito principal de este artculo es llevar a cabo una revisin
bibliogrfica de los estudios que han abordado las caractersticas del
funcionamiento ejecutivo durante la fase inter-episodios del trastorno
bipolar tipo I.
Mtodo
Para lograr el objetivo planteado, se han revisado 37 artculos cientficos -26
de ellos de tipo emprico- procedentes de las bases de datos Medline,
Psycinfo, Psicodoc, Pubmed y CSIC, en las que se han introducido los
siguientes trminos de bsqueda: bipolar disorder type I, cognitive
functioning, neuropsychological functions, executive function,
euthymic y executive functioning. De los trabajos obtenidos se han
seleccionado aquellos publicados a partir del ao 2008 que estudian la
funcin ejecutiva de pacientes adultos con trastorno bipolar tipo I
controlando la fase del trastorno en la que se encuentran los pacientes.
Resultados
Los estudios empricos revisados que han analizado el rendimiento
ejecutivo en pacientes eutmicos con trastorno bipolar tipo I no obtienen
los mismos resultados. Si bien la tendencia mayoritaria apoya la existencia
de dficits ejecutivos generalizados en estos pacientes en comparacin con
sujetos sanos, un 7.7% de las investigaciones seala que estas diferencias no
resultan significativas (Fleck, Shear, Madore, & Strakowski, 2008; Maalouf
et al., 2010). Esta discrepancia podra deberse a que los dos estudios citados
utilizan solo un instrumento en cada caso para evaluar la funcin ejecutiva,
algo que puede resultar poco representativo si se tiene en cuenta la gran
cantidad de capacidades que engloba este constructo. Por tanto, se podra
deducir que los pacientes eutmicos con trastorno bipolar tipo I tienen
dificultades al realizar tareas ejecutivas, si bien los estudios no coinciden al
indicar el tipo concreto de dficit.
En la Tabla 1 se pueden observar los diferentes hallazgos obtenidos
en las investigaciones empricas revisadas. Es conveniente indicar que
algunos de los estudios revisados incluyen de forma indiferenciada personas
con trastorno bipolar tipo I y tipo II en el grupo de pacientes, algo que
podra influir en los hallazgos obtenidos.
El dficit ejecutivo que parecen sufrir los pacientes en la fase
asintomtica del trastorno bipolar tipo I sera menor que en las fases agudas
del trastorno (Fleck et al., 2008; Langenecker et al., 2010; Latalova et al.,
2011; Maalouf et al., 2010; Ryan et al., 2012). Cuando el paciente ha sufrido
ya varios episodios manacos o depresivos, las diferencias entre el
rendimiento ejecutivo en la fases residuales con respecto en etapas agudas
es an mayor (Fleck et al., 2008).
Una parte importante de estudios empricos revisados (42.3%) indica
la influencia de diversas circunstancias clnicas y metodolgicas en el
rendimiento cognitivo obtenido por los pacientes, por lo que puede
considerarse de inters abordar dichos factores para conocer ms
concretamente su efecto, tal y como se indica a continuacin.
El concepto de funcin ejecutiva
Uno de los factores que han de ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la
funcin ejecutiva es el concepto que se tiene de este constructo, que no
parece ser el mismo para todos los autores. Si bien se entiende que la
funcin ejecutiva implica la participacin de numerosos aspectos como son
la memoria de trabajo, fluencia verbal, control inhibitorio, velocidad de
procesamiento, planificacin, resolucin de problemas, control o
automonitorizacin (aspecto metacognitivo) y flexibilidad mental; los
diferentes estudios enfatizan algunos de estos aspectos sobre otros en
funcin, por ejemplo, de la prueba que hayan utilizado para evaluarla. Esta
falta de consenso puede ser una de las causas que subyacen a la divergencia
observada en los hallazgos de los diferentes estudios analizados. Uno de los
aspectos que aborda la mayora de los trabajos es la flexibilidad mental,
pero otras dimensiones como la memoria de trabajo, la fluencia verbal, la
velocidad de procesamiento y el control inhibitorio, no estn explcitamente
incluidos en algunas evaluaciones revisadas. En la Figura 1 puede
observarse el porcentaje de estudios que evala cada uno de los
componentes ejecutivos.
Los autores tampoco coinciden a la hora de distinguir la funcin
ejecutiva de otras capacidades cognitivas, ya que algunos la evalan de
manera conjunta con la atencin (Thompson et al., 2009), o consideran que
la capacidad de inhibicin o la flexibilidad cognitiva seran funciones de tipo
atencional y no ejecutivas (Lpez-Jaramillo et al., 2010).
La planificacin, el control/monitoreo y la velocidad de
procesamiento de la informacin son las capacidades que con mayor
frecuencia resultan afectadas en los pacientes eutmicos, sobre todo sta
ltima (Castaeda & Tirado, 2008). Por su parte, los hallazgos respecto a la
capacidad de inhibicin son aparentemente contradictorios, pues en la
mayora de los estudios revisados parece no estar alterada (Brissos, Dias,
Gerhardt, Balanz-Martnez, & Kapczinski, 2011; Dias et al., 2009; Dias,
Brissos, & Carita, 2008; Langenecker et al., 2010; Pattanayak, Sagar, &
Mehta, 2012; Rocca et al., 2008; Ryan et al., 2012), mientras que en el
metaanlisis llevado a cabo por Bora, Yuzel y Pantelis en 2009, se propone
como principal endofenotipo del trastorno bipolar tipo I. En cuanto al
resto de funciones ejecutivas, tampoco hay una tendencia clara, ya que
aproximadamente la mitad de los trabajos analizados encuentran
alteraciones en los pacientes en fase de eutimia mientras que la otra mitad
no.
Los instrumentos de evaluacin utilizados
Dado que la funcin ejecutiva es un constructo complejo, puede evaluarse
con muchos instrumentos, lo que puede generar inconsistencias en los
hallazgos de los diferentes estudios.
Parece que los autores que no encuentran deterioro ejecutivo en los
pacientes eutmicos respecto a sujetos sanos utilizan instrumentos de
evaluacin diferentes a los aplicados en los trabajos en los que s se
observan estos dficits. Este es el caso del trabajo de Maalouf et al. (2010),
en el que no se encuentran alteraciones ejecutivas en los pacientes al aplicar
el test Stockings of Cambridge en una de las tareas de la Cambridge
Neuropsychological Test Automated Battery (Robbins et al., 1994) que
evala planificacin espacial-. Es posible que este instrumento difiera en la
sensibilidad para detectar deterioro ejecutivo en comparacin con los
instrumentos aplicados en el resto de investigaciones para evaluar la
capacidad de planificacin, lo que podra ser uno de los aspectos que
explicase la diferencia en los resultados obtenidos con respecto a la mayora
de investigaciones.
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Fleck et al., (2008) tampoco observan dficits ejecutivos en los En general, algunos trabajos apuntan a que el propio tratamiento
pacientes eutmicos al aplicar la prueba de clasificacin de tarjetas de psicofarmacolgico podra ser uno de los factores desencadenantes de los
Wisconsin (Heaton, 1981). Si bien varias investigaciones revisadas han dficits ejecutivos en los pacientes en fase eutmica (Savitz, Merwe, Stein,
utilizado este instrumento, cada autor ha enfatizado distintas variables del Solms, & Ramesar, 2008). Sin embargo, otros estudios indican que esta
test a la hora de extraer los datos, lo que dificulta establecer un anlisis relacin estara mediada por la existencia de sintomatologa anmica residual
comparativo de los resultados. En cualquier caso, aparecen inconsistencias (Goswami et al., 2009).
en los hallazgos incluso al comparar trabajos en los que se han valorado las Tabla 1. Resultados observados en los estudios empricos observados.
mismas variables del test de Wisconsin, como es el caso de los errores
perseverativos y el nmero de categoras logradas. Estas inconsistencias Autores y ao Hallazgos
tambin se presentan en otras pruebas utilizadas en diversos estudios como
el Stroop Colour-Write Test (Golden, 1978), el Stroop Colour Test, la parte Mur et al. (2008) -TB I y II- Trastorno Bipolar I (TB) <
B del Trail Making Test (Reitan & Wolfson, 1985) o el Verbal Fluency Task Brissos et al. (2008) grupo de personas sanas *
-FAS- (Benton & Hamsher, 1976). Trivedi et al. (2008)
La variabilidad detectada en los estudios ha sido argumentada por Martino et al. (2009) -TB I y II-
algunos autores como Torralva et al. (2012) y OShea et al. (2010), quienes Dittmann et al. (2008)
sugieren que los test clsicos utilizados en la mayora de los estudios Thompson et al. (2009) TB I y II-
revisados no evalan la funcin ejecutiva con una suficiente validez Hsiao et al. (2009)
ecolgica, es decir, extrapolable a la vida real. El grupo de Torralva propone OShea et al. (2010)
que existe al menos un subgrupo de pacientes eutmicos que se desenvuelve Normala et al. (2010)
de manera adecuada en test neuropsicolgicos clsicos, mientras que tiene Pattanayak et al. (2012)
dificultades para desarrollar actividades de la vida diaria. Por ello, el uso de Levy (2013)
test ecolgicos podra ser til para determinar el foco de intervencin Santos et al., (2014)
neurocognitiva con estos pacientes (OShea et al., 2010). Migulez-Pan, Pousa, Cobo y Duo
(2014)
La sintomatologa anmica residual
Fleck et al. (2008) Trastorno Bipolar I (TB) =
Maalouf et al. (2010) grupo de personas sanas
El control de la fase asintomtica en la que se encuentran los pacientes se
realiza mediante el establecimiento de puntuaciones lmite en la aplicacin
Jamrozinski et al. (2009) a Trastorno Bipolar I (TB) <
de instrumentos que evalan sntomas depresivos y manacos. No obstante,
Lpez-Jaramilllo et al. (2010) b grupo de personas sanas **
es posible que los pacientes padezcan sintomatologa latente de este tipo en
la eutimia. Rocca et al. (2008) c
Algunos autores indican que el dficit ejecutivo que parecen
Langenecker et al. (2010) TB I y II c
presentar los pacientes eutmicos desaparece al controlar la sintomatologa
afectiva cuando se utilizan instrumentos clsicos como el Stroop Colour- Brissos et al. (2011) c
Write Test (Dias et al., 2009), no siendo as al aplicar test ecolgicos Ryan et al. (2012) TB I y II c
(OShea et al., 2010; Torralva et al., 2012). Estos resultados apoyaran la Weisenbach et al. (2014) c
hiptesis que los deterioros cognitivos obtenidos por los pacientes en
Dias et al. (2008) d
pruebas tradicionales se deben a la sintomatologa anmica residual. No
obstante, no puede establecerse una relacin directa entre la existencia de Dias et al. (2009) d
sntomas residuales y un bajo rendimiento en test clsicos, dado que no Doganavsargil-Baysal et al. (2013) d
todos los estudios apoyan esta idea (Bearden et al., 2011; Goswami et al., Torralva et al. (2012) e
2009; Martino et al., 2009; Trivedi et al., 2008). Puede considerarse de
inters profundizar ms en la investigacin para esclarecer el efecto de la Nota. *Observado en todas las funciones ejecutivas evaluadas. **
sintomatologa latente sobre el rendimiento ejecutivo en la eutimia.
Observado nicamente bajo las condiciones siguientes. aFrmacologa
antipsictica. bMs de tres episodios manacos o depresivos. cEn algunas
El nmero de episodios manacos o depresivos previos
funciones, mantenindose otras inalteradas. dEn algunas pruebas clsicas
Si bien los estudios parecen sostener que el aumento en el nmero de aplicadas. eEn pruebas que se asemejan mucho a tareas del mundo real. TB
episodios sufridos empeora el rendimiento ejecutivo (Fleck et al., 2008, I y II = indica los trabajos en los que la muestra de pacientes incluye de
Lpez-Jaramillo et al., 2010), los resultados obtenidos al respecto son forma indiferenciada personas con trastorno bipolar tipo I y tipo II.
inconsistentes. Lpez-Jaramillo et al. (2010) sugieren la posibilidad que los
pacientes con un mayor nmero de episodios partan de una lnea de base
inferior en cuanto a las competencias cognitivas. Ryan et al. (2012)
observan que la presencia de mltiples episodios manacos y depresivos
sufridos influye sobre la capacidad de fluencia verbal y sobre la velocidad de
procesamiento, no siendo as en otras funciones ejecutivas. En
contraposicin a estos estudios, algunos autores no observan que el nmero
de episodios manacos tenga alguna relacin con el rendimiento ejecutivo
(Mur et al., 2008; OShea et al., 2010).
100
El tratamiento farmacolgico de los pacientes
80
Para evitar el impacto de variables de tipo farmacolgico sobre el
desenvolvimiento en las pruebas de evaluacin neuropsicolgica, lo ideal 60
sera trabajar con muestras que no estn bajo ningn tratamiento de este
tipo. Sin embargo, es difcil encontrar una muestra suficientemente grande 40
que pueda permitirse la falta de medicacin durante varios meses antes de la
evaluacin cognitiva (Latalova et al., 2011). Los pacientes eutmicos se 20
encuentran en muchos casos bajo diferentes tratamientos
psicofarmacolgicos, como antipsicticos, antidepresivos, benzodiacepinas,
0
estabilizadores del humor, etc. Existe variabilidad tanto en el tipo de
medicacin como en la dosis de esta. A B C D E F G H

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Figura 1. Distribucin de porcentajes de estudios segn la inclusin de la
evaluacin de cada una de las capacidades ejecutivas. A = Flexibilidad
cognitiva; B = Capacidad de inhibicin; C = Fluencia verbal; D =
Planificacin; E = Resolucin de problemas; F = Velocidad de
procesamiento; G = Memoria de trabajo; H = Supervisin /
monitorizacin.
El tratamiento con carbonato de litio, antidepresivos y antipsicticos
parece afectar al rendimiento en las tareas de Stroop, mientras que el
desenvolvimiento en el test de Wisconsin parece estar influido solo por la
medicacin antipsictica, que generara un mayor nmero de errores
perseverativos (Savitz et al., 2008). Respecto al tratamiento a base litio, Mur
et al. (2008) han observado que no influye en el rendimiento ejecutivo. Por
su parte, Tsaltas, Kontis, Boulougouris y Papadimitriou (2009) concluyen
que, si bien los hallazgos son inconsistentes, este frmaco podra agravar el
dficit en la funcin ejecutiva aunque no influira sobre ella de forma
directa.
Muchos autores han sealado que los antipsicticos ejercen un efecto
negativo sobre el rendimiento ejecutivo de los pacientes eutmicos
(Jamrozinski, Gruber, Kemmer, Falkai, & Scherk, 2009; Langenecker et al.,
2010; Maaloouf et al., 2010; Normala et al., 2010), aunque no todos los
estudios observan ese efecto (Dittmann et al., 2008). Estos psicofrmacos
influiran sobre algunas capacidades, como la fluencia verbal y la velocidad
de procesamiento (Langenecker et al., 2010; Maaloouf et al., 2010; Normala
et al., 2010). Segn el metaanlisis realizado por Bora et al. (2009), los
frmacos podran asociarse con dficits en velocidad psicomotora y
atencin sostenida. Los antipsicticos incidiran sobre la primera de estas
variables, mientras que los antidepresivos influiran sobre ambas.
La presencia de sintomatologa psictica
El trastorno bipolar tipo I incluye en muchos casos sintomatologa
psictica. Este tipo de sntomas podra incidir en alguna de las capacidades
ejecutivas, como el control inhibitorio y la velocidad de procesamiento
(Rocca et al., 2008). No obstante, algunos estudios han propuesto que los
sntomas psicticos no interfieren en el rendimiento ejecutivo de los
pacientes (Brissos et al., 2011).
Neurofisiologa de la fase eutmica del trastorno bipolar tipo I
Los estudios de neuroimagen estructural y funcional avalan los resultados
obtenidos en las evaluaciones neuropsicolgicas respecto a la funcin
ejecutiva en pacientes eutmicos con trastorno bipolar tipo I. Como se cita
en Vallejo (2011), en Suhara et al. (1992) observaron una disminucin de la
densidad de receptores dopaminrgicos D1 en el crtex frontal, as como
un aumento de los D2. En la misma lnea, en un estudio reciente realizado
por Eker et al. (2014) se ha encontrado que la corteza orbitofrontal
izquierda es ms pequea en los pacientes eutmicos y sus familiares que en
el grupo control. Adems, la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, el
hemisferio derecho del cerebelo y la circunvolucin precentral izquierda
parecen tener un tamao menor en los pacientes. Castaeda y Tirado (2008)
indican un incremento en el metabolismo del cerebelo en los pacientes en
fase eutmica. Segn estos autores, las alteraciones ejecutivas se vincularan
a una disfuncin ventral relacionada con estructuras lmbicas. Levy (2013)
indica que existe un incremento mayor en la hiperactividad fisiolgica en
los pacientes que en un grupo de personas sanas a la hora de realizar las
tareas ejecutivas, lo que interferira con el rendimiento obtenido.
Discusin
A pesar de la diversidad encontrada en los trabajos en cuanto al
rendimiento ejecutivo de los pacientes eutmicos con trastorno bipolar tipo
I, puede concluirse que existe una afectacin ejecutiva en este colectivo, si
bien los autores no obtienen consenso al determinar el tipo de dficit.
Dos de las causas que parecen desencadenar la disfuncin ejecutiva
en estos pacientes son las modificaciones neurofuncionales en las regiones
prefrontales observadas en algunas personas y el propio efecto
psicofarmacolgico de diferentes tratamientos (Savitz et al., 2008). Existen
otras variables que podran interferir en el rendimiento ejecutivo pero se
requieren ms estudios al respecto: sintomatologa psictica, sntomas
anmicos residuales y nmero de episodios depresivos y manacos previos.
En cuanto al aspecto neurofuncional, parece que existe destruccin
de tejido neuronal en la regin prefrontal del crtex cerebral, una de las
principales zonas encargadas de controlar el funcionamiento ejecutivo
(Eker et al., 2014; Suhara et al., 1992 citado en Vallejo, 2011).
Parece que la mayora de los psicofrmacos utilizados en el
tratamiento del trastorno bipolar afecta directa o indirectamente a la
funcin ejecutiva de estos pacientes en la fase eutmica. Esto resulta
relevante, puesto que el tratamiento de este trastorno es fundamentalmente
farmacolgico (Vallejo, 2011). En las fases agudas, se han utilizado
tratamientos a base de estabilizadores del humor como las sales de litio, el
cido valproico, la lamotrigina o la cabamazepina; combinados en ocasiones
con neurolpticos o benzodiacepinas con accin antimanaca para reducir la
activacin. En las fases residuales del trastorno se mantiene el tratamiento a
base de litio, ya que se ha demostrado su eficacia en el riesgo de recadas
(Coppen et al., 1971 citado en Vallejo, 2011).
La intervencin psicoteraputica acompaa al tratamiento
farmacolgico a travs de un enfoque psicosocial. La psicoeducacin
constituye un componente central para mejorar la adherencia al tratamiento
por parte del paciente, as como para adquirir habilidades en el manejo del
trastorno. Tambin se utilizan tcnicas cognitivo conductuales. Ambos
enfoques han resultado eficaces (Bearden et al., 2011; Latalova et al., 2011)
pero no pueden sustituir en ningn caso al tratamiento farmacolgico.
En definitiva, hasta ahora los esfuerzos en el tratamiento del
trastorno bipolar tipo I se han centrado en la sintomatologa anmica y han
dejado de lado los deterioros cognitivos que parecen sufrir estos pacientes.
Estos afectan al funcionamiento laboral y social de las personas,
independientemente de que se acompaen o no de sntomas anmicos
tpicos del trastorno (Bearden et al., 2011; Latalova et al., 2011). Por ello,
resulta especialmente relevante abordar el deterioro cognitivo para mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
Algunos autores sugieren que aadir programas de rehabilitacin
cognitiva al tratamiento tradicional sera una buena forma de trabajar los
dficits ejecutivos que padecen los pacientes (Bearden et al., 2011; Brissos
et al., 2008; Pattanayak et al., 2012). Estos programas consistiran en
desarrollar los aspectos neurocognitivos conservados para ayudar a
funcionar a aquellos que estn afectados (Vallejo, 2011). Se trata de trabajar
las funciones ejecutivas con diferentes tareas, ya sea mediante los propios
instrumentos de evaluacin (como el test de las cartas de Wisconsin o el de
Stroop), o con otras tareas que pongan en juego aspectos como la
capacidad de planificacin, el control de la toma de decisiones o la
velocidad de procesamiento de la informacin. Este enfoque
neurocognitivo se ha llevado a cabo en el mbito de la esquizofrenia, y
parecen obtenerse resultados positivos en el funcionamiento de los
pacientes (por ejemplo, Brekke, Hoe, & Green, 2009). Sera interesante
seguir investigando para comprobar la eficacia de este tipo de programas
cognitivos en el mbito del trastorno bipolar.
Para finalizar, tras la revisin de los artculos encontrados puede
concluirse que la fase residual del trastorno bipolar tipo I no constituye una
etapa de recuperacin completa. Los pacientes presentan dificultades
ejecutivas sobre todo a nivel de planificacin, control/monitoreo y
velocidad de procesamiento de la informacin. Es recomendable utilizar
test ecolgicos para evaluar el rendimiento ejecutivo, as como tener en
cuenta variables clnicas y farmacolgicas que influyen en los resultados
(sintomatologa residual, sntomas psicticos, nmero de episodios previos
o tipo de tratamiento farmacolgico). El objetivo del tratamiento ha de ser
mejorar la calidad de vida de los pacientes, lo que podra conseguirse
mediante un abordaje neurocognitivo dentro de un enfoque teraputico
integrado.
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