N de Historia:

Fecha:
ENTREVISTA INICIAL
I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ALUMNO:

APELLIDOS Y NOMBRES:_______________________________________________________________
FECHA DE NAC: ____________________ LUGAR DE NAC.:________________________________

EDAD:_______________ SEXO:____________ C.I.:_______________________________________

ESCUELA: ______________________________________________________________________________

GRADO:___________ SECCION:___________ TURNO:_____________ REPITE:_______________

DOCENTE:______________________________________________________________________________

II. REFERIDO POR: _____________________________________________________________________

III. MOTIVO DE LA CONSULTA: ___________________________________________________________

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IV. DATOS FAMILIARES:

NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________________________________________________
EDAD:___________ C.I.:_______________________ GRADO DE INSTRUCCIN: _____________________
DIRECCION DE TRABAJO:____________________________________________ TELF.:_________________
DIRECCION DE RESIDENCIA: _______________________________________________________________
______________________________________________________________TELF.:____________________
NOMBRE DEL PADRE: _____________________________________________________________________
EDAD:___________ C.I.:_______________________ GRADO DE INSTRUCCIN: _____________________
DIRECCION DE TRABAJO:_____________________________________________TELF.:________________
DIRECCION DE RESIDENCIA: _______________________________________________________________
______________________________________________________________TELF.:____________________
NOMBRE DEL REPRESENTANTE:_____________________________________________________________
EDAD:___________ C.I.:_______________________ GRADO DE INSTRUCCIN: _____________________
DIRECCION DE TRABAJO:_________________________________________TELF.:____________________
DIRECCION DE RESIDENCIA: ________________________________________________________
______________________________________________________________TELF.:____________________

V. ANTECEDENTES PRE PARA POST NATALES:

EMBARAZO:
ESTADO PSICOLGICO:__________________________________________ HIJO DESEADO:___________
SEXO DESEADO:_______ EMB. NORMAL:_______ CONTROLADO:________ N DE SEMANAS:____________
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO:_______________________HIPERTENSIN:________ EDEMA:______
AMENAZA DE ABORTO:_________ ABORTOS:__________CAUSAS: ________________________
TRAUMATISMOS:______ CONFLICTO RH:_______ RADIOTERAPIAS:_______ OTROS: __________________
TRATAMIENTOS MEDICOS RECIBIDOS: _________________________________________________

PARTO:
NORMAL:______ A TERMINO:_______ INDUCIDO:_______ PREMATURO:_________ CESAREA:________
POR QUE:_______________________________________________________________________________
COMPLICACIONES:
RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANA:___________________ TRAUMATISMOS:__________________
CIRCULAR DE CORDN:___________________________FRCEPS:________________________

CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO: PRESENTACIONES AL NACER:

CEFLICO:_______ PODLICO:_______ CIANTICO:_______ ICTERICO:_______ CONVULSIONES:______
DIFIC. DE SUCCIN:_________ DIFIC. PARA LLORAR:__________ REANIMACIN:_________
INCUBADORA:_____OXIGENO:_____OTROS:_____________________________ PESO Y TALLA AL
NACER:__________________________________ TRATAMIENTO MEDICO: __________________________

DESARROLLO EVOLUTIVO:
ALIMENTACIN PRIMER AO DE VIDA:____________________________________________________
EDAD DEL DESTETE:_____________________ LEVANTO LA CABEZA:______________________
CAMIN:___________ SE SENT:___________GATE:____________ SE PAR:______________

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

VOCALIZACIONES:________SILABACIONES:___________BALBUCEO:_____________ PRIMERAS PALABRAS
CON SIGNIFICADO:______________________FRASES:_______________ ORACIONES:______________
PRESENTA ALGUNA DIFIC. DE LENGUAJE:____________ DE QUE TIPO:______________________________
OYE BIEN:______COMPRENDE TODO LO QUE SE LE DICE:_____ OTROS: ____________________________

VI. CONDICIONES GENERALES DE SALUD:

CONDICIONES DE SALUD DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA _____________________________________
_______________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS:
SARAMPIN:_____ RUBOLA:_______ TOS FERINA:______ PAPERAS:______ LECHINA:______
MENINGITIS:_________ ENCEFALITIS:________ CONVULSIONES:_______ EPILEPSIA:________ OTITIS
CRNICA:______________ T.C.E. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO:____________
CARDIOPATIAS:________ DOLORES DE CABEZA PERIODICOS:________ DESMAYOS:________

INTERVENCIONES QUIRRGICAS:
_________________________________________________________________________________

TRATAMIENTOS MDICOS QUIRRGICOS:

_________________________________________________________________________________

EXMENES:
E.E.G.(FECHA Y RESULTADOS): _____________________________________________________________
RADIOGRAFIAS:__________________________________________________________________________
OTROS: ________________________________________________________________________________
ACCIDENTES: _________________________________________________________________________
CONTROL PEDITRICO SI________ NO________
CONDICIONES ACTUALES DE SALUD: ______________________________________________________

VII. HABITOS:
SUEO:
N DE HORAS QUE DUERME:______________ SE ACUESTA VOLUNTARIAMENTE:___________ DUERME
SOLO:______ ACOMPAADO:________ ALIMENTACIN:_________________________
ASEO PERSONAL:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

VIII. CONTROL DE ESFNTERES:

VESICAL: ________________________________ ANAL: _________________________________________
MTODO EDUCATIVO:____________________________ PROBLEMAS SURGIDOS:_____________________

IX. SNTOMAS NEURTICOS:

ENURESIS DIURNA:______________ NOCTURNA:_____________ OCASIONAL: _____________
ENCOPRESIS DIURNA:____________ NOCTURNA:____________ OCASIONAL: _____________
ONICOFAGIA SI__________ NO__________
SUEO NORMAL______ INTRANQUILO______ TERROR NOCTURNO_______ INSOMNIO______ DUERME
DEMASIADO______ SONAMBULISMO______ BRUXISMO_______ PESADILLAS______ CHUPARSE EL
DEDO______MORDERSE LOS LABIOS______ SUCCIONARSE LA LENGUA_____ SE HALA LAS OREJAS, EL
PELO, LA NARIZ_________ SE FROTA LOS OJOS__________ MOVIMIENTOS ROTRICOS DE LA
CABEZA________ TICS NERVIOSOS_________ GOLPEA LA CABEZA CON LAS MANOS__________
CURIOSIDAD SEXUAL___________

X. ESCOLARIDAD:
INGRESO AL PREESCOLAR:_________________________ ADAPTACIN:___________________
EDUCACIN BSICA:______________________________________________________________________
RENDIMIENTO GENERAL:___________________________________________________________________
DIFICULTADES PRESENTADAS:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
REPITENCIAS SI________ CUAL (ES) GRADO (S):_________________________________
RAZONES DE REPITENCIA:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CONDUCTA EN LA ESCUELA:________________________________________________________________
CON LOS COMPAEROS: __________________________________________________________________
CON LA MAESTRA:________________________________________________________________________
ACTITUD HACIA LOS ESTUDIOS: ___________________________________________________________
HORARIO ESTABLECIDO PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES ESCOLARES: ___________________________
REALIZA SUS TAREAS SOLO O CON AYUDA:____________________________________________________
REALIZA SUS ACTIVIDADES ESCOLARES EN LUGAR ADECUADO:___________________________________
SE DISTRAE CON FACILIDAD:
EXPLIQUE:______________________________________________________________________________
CUENTA CON MATERIAL DE APOYO NECESARIO PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES
ESCOLARES:____________________________________________________________________________
_
ASISTE CON REGURALIDAD A LA ESCUELA:__________________________________________________
N DE PLANTELES EDUCATIVOS Y NOMBRE DONDE HA REALIZADO SU ESCOLARIDAD
PBLICOS:______________________________________________________________________________
PRIVADOS:______________________________________________________________________________

XI. REA SOCIO EMOCIONAL:

PERSONALIDAD DEL NI@:
_______________________________________________________________________________________
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RELACIONES INTERPERSONALES DE(L) (LA) NI@ DENTRO DEL GRUPO FAMILIAR CON PAREJA
PARENTAL:______________________________________________________________________________
HERMANOS:_____________________________________________________________________________
OTROS FAMILIARES:_______________________________________________________________
RELACIONES INTERPERSONALES DE(L) (LA) NI@ FUERA DEL GRUPO FAMILIAR (COMPAEROS Y
OTROS)________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES QUE REALIZA EL (LA) NI@ (JUEGOS, DIVERSIONES, DEPORTES Y
OTROS)________________________________________________________________________________

XII. DINMICA FAMILIAR (INTERNA SOCIAL):

RELACIONES INTRAFAMILIA (CONYUGALES, VNCULOS CON LOS HIJOS Y OTROS HERMANOS, AMBIENTE
FAMILIAR ACTUAL):_______________________________________________________________________

XIII. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

LNEA MATERNA:_________________________________________________________________________
LNEA PATERNA:_________________________________________________________________________

XIV. CONDICIONES FSICO AMBIENTALES:

TIPO DE VIVIENDA:_______________________________________________________________________
TENENCIA DE LA VIVIENDA:________________________________________________________________
DISTRIBUCIN DE LA VIVIENDA:____________________________________________________________
QUIENES TRABAJAN:______________________________________________________________________
QUIENES APORTAN:_______________________________________________________________________
N DE FAMILIARES QUE HABITAN:___________________________________________________________

XV. CONDICIONES SOCIO ECONMICAS:

DISTRIBUCIN DE GASTOS O EGRESOS: INGRESO MENSUAL_____________________ INGRESO MENSUAL
FAMILIAR________________ GASTOS QUE USTED REALIZA:
ALIMENTACIN: _________________________________________________________________________
VIVIENDA: ______________________________________________________________________________
ALQUILER:
______________________________________________________________________________
SERVICIOS PBLICOS: ____________________________________________________________________
AGUA:_______________ GAS:______________ TELFONO:_______________ ELECTRICIDAD___________
EDUCACIN:___________________________ ACTIVIDAD RECREATIVA:____________________________
OTROS:________________________________________________________________________________

XVI. IMPRESIN DEL ENTREVISTADO:

DLLO MOTOR: ___________________________________________________________________________
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LENGUAJE:______________________________________________________________________________
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DLLO COGNITIVO:________________________________________________________________________
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SOCIO-EMOCIONAL:______________________________________________________________________
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XVII. OBSERVACIONES:
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XVIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL EQUIPO EVALUADOR:

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