Epidemiologa y herencia.

El cncer de pncreas es fundamentalmente una enfermedad

de adultos mayores, dado que el 80% de los casos afecta a pacientes de 60 a 80 aos. Es
ms frecuente en pacientes de raza negra que blanca, y es ligeramente ms frecuente en
los descendientes de judos asquenazes.
La influencia ambiental ms potente es el tabaquismo, que se cree duplica el riesgo de
cncer de pncreas. Aunque la magnitud de este aumento del riesgo no es grande, la
repercusin del tabaco sobre el cncer de pncreas es relevante porque muchas personas
fuman. La dieta rica en grasa tambin se ha relacionado, aunque de forma menos
constante. La pancreatitis crnica y la diabetes mellitus son factores de riesgo para el
desarrollo de cncer de pncreas y tambin complicaciones de este. Es difcil decidir si la
pancreatitis crnica en un paciente determinado es la causa del cncer o un efecto de la
enfermedad, dado que los cnceres pancreticos pequeos pueden bloquear el conducto
pancretico y ocasionar una pancreatitis crnica. Se puede aplicar un razonamiento
parecido para la asociacin entre la diabetes mellitus y el cncer de pncreas, dado que la
diabetes puede aparecer como consecuencia del cncer y la diabetes de reciente aparicin
en un paciente anciano puede ser el primer signo de que padece un cncer de pncreas.
Se ha descrito una tendencia a la agrupacin familiar del cncer de pncreas, y cada vez
se reconocen ms defectos genticos hereditarios que incrementan el riesgo de cncer de
pncreas. Las mutaciones en la lnea germinal de BRCA2 justifican aproximadamente el
10% de los casos de cncer de pncreas en los judos asquenazes. Puede que los pacientes
con estas mutaciones no tengan antecedentes familiares de cncer de ovario o mama. Las
mutaciones en lnea germinal de CDKN2A se asocian a cncer de pncreas y se observan
casi siempre en los individuos de familias con aumento de incidencia de melanoma, que
tambin son con frecuencia portadores de mutaciones con prdida de la funcin de
CDKN2A.
Aproximadamente el 60% de los cnceres de pncreas se originan en la cabeza de la
glndula, el 15%, en el cuerpo, y el 5%, en la cola; en el 20% de los casos la neoplasia
afecta de forma difusa a toda la glndula. Los carcinomas de pncreas suelen ser masas
duras, de morfologa estrellada y coloracin blanquecino-griscea, mal delimitadas.
La inmensa mayora de los carcinomas son adenocarcinomas ductales, que recuerdan en
cierta medida al epitelio ductal normal porque forman glndulas y secretan mucina. Dos
caractersticas son tpicas del cncer de pncreas; es muy infiltrante (incluso los cnceres
pancreticos invasivos precoces invaden de forma extensa los tejidos peripancreticos)
e induce una intensa reaccin en el anfitrin que adopta la forma de una fibrosis densa
(respuesta desmoplsica), como se describe a continuacin. La mayora de los
carcinomas de la cabeza del pncreas obstruyen el conducto coldoco distal cuando este
atraviesa la cabeza del pncreas. En consecuencia, se produce una marcada distensin del
rbol biliar aproximadamente en el 50% de los pacientes con un carcinoma de la cabeza
del pncreas y la mayora de ellos desarrollan ictericia.
En claro contraste, los carcinomas de la cola o el cuerpo del pncreas no comprimen el
rbol biliar y permanecen silentes durante algn tiempo. Pueden alcanzar un tamao
bastante importante y la mayora estn ampliamente diseminados cuando se descubren.
Los cnceres de pncreas suelen crecer infiltrando los nervios y tambin invaden los vasos
y el retroperitoneo. Pueden infiltrar de forma directa el bazo, las glndulas suprarrenales,
el colon transverso y el estmago. Es frecuente la afectacin de los ganglios
peripancreticos, gstricos, mesentricos, epiploicos y portohepticos. Se producen
tambin metstasis a distancia, especialmente al hgado y los pulmones.
Microscpicamente, no existe diferencia entre el carcinoma de la cabeza del pncreas y
los que se originan en el cuerpo o la cola. Normalmente son adenocarcinomas
moderadamente o poco diferenciados que forman estructuras tubulares irregulares o
cmulos celulares y que tienen un patrn de crecimiento agresivo muy infiltrante. Las
glndulas malignas estn mal formadas y se suelen estar revestidas por clulas epiteliales
cbicas a cilindricas pleomorfas. Los carcinomas bien diferenciados son excepcionales.
Como se coment anteriormente, un rasgo caracterstico de estos cnceres es que inducen
una intensa reaccin desmoplsica con una densa fibrosis del estroma. Este marcado
grado de desmoplasia puede dificultar la interpretacin de las biopsias diagnsticas, dado
que gran parte del tejido presente no es neoplsico. Es frecuente la infiltracin perineural
dentro del pncreas y lejos de este, como tambin lo es la infiltracin de vasos linfticos
y sanguneos de gran calibre. Las variantes morfolgicas menos frecuentes de cncer de
pncreas son los carcinomas adenoescamosos, el carcinoma coloide, el carcinoma
hepatoide, el carcinoma medular, el carcinoma de clulas en anillo de sello, el carcinoma
indiferenciado y el carcinoma indiferenciado con clulas gigantes de tipo osteoclstico.
Caractersticas clnicas. El comentario previo deja claro que los carcinomas de pncreas
permanecen silentes hasta que invaden las estructuras adyacentes. El primer sntoma suele
ser el dolor; pero, cuando aparece, estos cnceres ya no tienen en general opcin curativa.
La ictericia obstructiva se asocia a la mayora de los casos de carcinoma de la cabeza del
pncreas; no obstante, es raro que este dato permita diagnosticar el cncer infiltrante con
suficiente rapidez. La prdida de peso, la anorexia y el malestar general y la debilidad
suelen ser signos de enfermedad avanzada. Se produce una tromboflebitis migratoria,
conocida como signo de Trousseau, aproximadamente en el 10% de los casos, y se explica
por la elaboracin de factores activadores de las plaquetas y sustancias procoagulantes en
el carcinoma o sus productos de necrosis. En una triste nota, Armand Trousseau (1801-
1867, mdico del Hotel Dieu, en Pars), cuyo nombre recibe este signo, sospechaba con
razn que tena un carcinoma porque desarroll unas trombosis que aparecan y
desaparecan de forma espontnea (migratorias).
La evolucin del carcinoma de pncreas es tpicamente breve y progresiva. A pesar de la
tendencia del carcinoma de la cabeza de pncreas a obstruir el rbol biliar, menos del 20%
de todos los cnceres de pncreas son resecables en general en el momento del
diagnstico. La mayora de ellos han invadido los vasos y otras estructuras que no se
pueden extirpar quirrgicamente o han provocado metstasis a distancia. Durante mucho
tiempo se han buscado pruebas que pudieran resultar tiles para la deteccin precoz del
cncer de pncreas. Es frecuente que las concentraciones sricas de varios antgenos (p.
ej., antgeno carcinoembrionario y CA19-9) estn elevadas en los pacientes con un cncer
de pncreas. Estos marcadores, aunque informan sobre la respuesta de un paciente
concreto al tratamiento, son relativamente inespecficos y tampoco tienen la sensibilidad
necesaria para emplearlos como pruebas en la deteccin selectiva de la poblacin general.
Varias tcnicas de imagen, como la ecografa endoscpica y la tomografa computarizada,
han demostrado su utilidad para confirmar el diagnstico cuando este se sospecha, pero
no resultan tiles como pruebas para la deteccin selectiva.
Carcinoma de clulas acinares
Igual que las clulas acinares normales, los carcinomas de clulas acinares forman
grnulos de cimgeno y producen enzimas exocrinas, como tripsina y lipasa. El 15% de
los individuos con carcinoma de clulas acinares desarrollan un sndrome de necrosis de
la grasa metastsico, que se debe a la liberacin hacia la circulacin de lipasa.
PancreatobIastoma
Los pancreatoblastomas son neoplasias poco frecuentes que afectan fundamentalmente a
nios de 1 a 15 aos de edad. Muestran un aspecto microscpico caracterstico, que
corresponde a islotes escamosos mezclados con clulas acinares. Se trata de neoplasias
malignas, pero la supervivencia de estos tumores es mejor que la del adenocarcinoma
ductal de pncreas.