DENGUE

MEMORIAS

2012 - 2013 Ministerio de Salud y Proteccin Social - Federacin Mdica Colombiana

Bogot, D.C. - Colombia
 Ministro de Salud y Proteccin Social
Alejandro Gaviria Uribe

Secretario General
Gerardo Burgos Bernal

Direccin de Promocin y Prevencin

Director - Lenis Urquijo Velsquez
Coordinador - Jos Ziade
Coordinador - Julio Csar Padilla
Profesional especializado - Ana Mara Cobos

Direccin de Desarrollo del Talento Humano en Salud

Director - Luis Carlos Ortiz Monsalve
Profesional Especializado - Tatiana vila
 Director General del Proyecto
Sergio Isaza Villa MD
Presidente Federacin Mdica Colombiana

Director Educacin Mdica Continua

Jorge E. Maldonado MD, PhD.
Vicepresidente de Educacin Mdica

Director Cientfico
Jorge Boshell Samper MD

Producido por:

Director Acadmico Editores

Jorge E. Maldonado MD, Ph.D. Venus Zenith Meliza Carvajal Guerra MD
Editor-en-Jefe Publicaciones ILADIBA Clara Nayibe Daz Martnez MD
Jos Mara Acostamadiedo Vergara MD
Coordinadora General Proyecto
Marta Luca Maldonado Miranda Coordinadora de Produccin
Carmen Beatriz Maldonado
Asesora Pedaggica
Pilar Murcia Mndez Coordinador Diseadores Grficos
Favio Andrs Soler Cabezas
Coordinador Editorial
Mara del Pilar Villa Clavijo MD Control de Calidad
Lorena Moreno Munvar
Asesores Expertos
Jorge Boshell Samper MD Diseadores Grficos - Ilustradores
Patlogo - Virlogo Laura Juliana lvarez Mantilla
Mnica Andrea Moncada Camacho
Juan Carlos Lpez Garca MD Juan Carlos Ramrez Pardo
Infectlogo Pediatra Diego Corts Durn
Sergio Camargo

Copyright 2012 - 2013 Todos los derechos reservados del Ministerio de Salud y Proteccin Social y la Federacin Mdica Colombiana.
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningn medio,
sea electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperacin y almacenamiento de informacin o cualquier
otro, sin el permiso previo, por escrito, del Ministerio de Salud y Proteccin Social o la Federacin Mdica Colombiana.
Tabla de Contenido
Descripcin

Mdulo I Contexto
Introduccin 6
Captulo 1 - Definicin 6
Captulo 2 - Epidemiologa 6

Mdulo II Clnica de la Enfermedad

Introduccin 8
Captulo 1 - Etapas Clnicas de la Enfermedad 8
Captulo 2 - Dengue Grave 9

Mdulo III - Diagnstico

Introduccin 10
Captulo 1 - Definiciones de Caso 10
Captulo 2 - Diagnstico por Historia Clnica y Examen Fsico 11
Captulo 3 - Confirmacin por Laboratorio 11

Mdulo IV - Tratamiento
Introduccin 13
Captulo 1 - Tratamiento 13
Captulo 2 - Diagnstico Diferencial 15

Mdulo V - Vigilancia
Introduccin 16
Captulo 1 - Estrategia 16
Captulo 2 - Proceso de Vigilancia 16
Captulo 3 - Anlisis de datos 16
Captulo 4 - Orientacin de la Accin 17
Captulo 5 - Promocin 19

Referencias 20

Anexos 22
Descripcin
El dengue es una de las patologas infecciosas con mayor
impacto en Colombia y constituye un evento cuya vigilan-
cia, prevencin y control revisten especial inters en salud
pblica.

La presente Unidad es una adaptacin pedaggica e

interactiva de la Gua desarrollada por el Ministerio de
Salud y Proteccin Social, el Instituto Nacional de Salud
y expertos reconocidos por Sociedades Cientficas como
la Asociacin Mdica Colombiana (AMC) y Asociacin
Colombiana de Infectologa (ACIN).

El curso est dirigido a los profesionales de la salud que

laboran actualmente en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) del territorio nacional con el fin
de garantizar una atencin integral de los pacientes que
ingresen por esta patologa.
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Mdulo I Contexto
Introduccin
Cuarenta por ciento de la poblacin mundial est en riesgo
de dengue, importante enfermedad de transmisin vectorial.

El dengue afecta seriamente los pases latinoamericanos y

caribeos con abundante prdida laboral y de vidas, en
montos equivalentes al dao causado por la tuberculosis. Figura 1.ARN Virus causal del dengue.
La expansin del vector y la aparicin en la regin de ml-
tiples serotipos ha conllevado un aumento de 30 veces en
la incidencia de dengue.

En el mundo hay 50 a 100 millones de casos al ao y la

mortalidad es de alrededor del 5% de los casos anualmente.

En el siguiente mdulo definiremos qu es el dengue, su

agente causal y los diferentes serotipos y revisaremos la
epidemiologa de esta patologa en nuestro pas.

Captulo 1 Definicin
El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epid-
mica, causada por un arbovirus de la familia Flaviviridae
y transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del
gnero Aedes, principalmente el aegypti. Figura 2. Mosquito del gnero Aedes.

El virus posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3,

DENV4), los cuales estn circulando simultneamente en La susceptibilidad es en toda persona que no haya enfer-
nuestro pas. Los serotipos no desencadenan inmunidad mado previamente por el virus y se traslade a reas en-
cruzada, lo cual significa que una persona puede infectar- dmicas. Vase figura 3.
se y enfermar hasta cuatro veces. Vase figura 1 y figura 2.

Caractersticas de la infeccin
El perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das (ran-
go entre 3 a 14 das).
Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosqui-
to haya picado a una persona infectada con el virus del
dengue durante el perodo de viremia, que ocurre despus
de un perodo de incubacin de aproximadamente 7 das.
La hembra del mosquito A. aegypti es transmisora despus
de un perodo de 7 a 14 das de incubacin.
El mosquito hembra puede transmitir la enfermedad por el
resto de su vida, que en promedio es de 10 das (rango:
1 - 42 das).
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad
tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el
vector y el husped susceptible.
Captulo 2 Epidemiologa
En Colombia el dengue representa un problema prioritario
en salud pblica debido a:
Intensa transmisin viral con tendencia creciente.
Ciclos epidmicos cada vez ms cortos.
Aumento en la frecuencia de brotes de dengue hemo-
rrgico.
Circulacin simultnea de los cuatro serotipos.
Infestacin por Aedes aegypti de ms del 90% del terri-
torio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m.
Urbanizacin incontrolada y el aumento de la pobla-
cin con viviendas inadecuadas.

CONTEXTO 6 DENGUE
 Figura 3. Ciclo de infeccin.

Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos

epidmicos cada tres o cuatro aos, relacionados con el
reingreso de nuevos serotipos al pas.

Incidencia
Entre 1978 y 2008: 803.157 casos de dengue en el pas.
Ocurren anualmente un promedio de 25.177 casos, lo que
corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en
riesgo.

Se pas, de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dca-

da de los 90, a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los
ltimos 5 aos.

Mortalidad
La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los
casos y est estrechamente relacionada con la calidad en
la atencin del paciente y la identificacin precoz de los
casos.

En los ltimos 10 aos se presentaron en promedio 29

muertes por ao, con una letalidad promedio de 1,17%
(la mortalidad tolerable por dengue debe ser menor a 2%).

Los departamentos que histricamente han tenido mayor

transmisin de dengue en el pas son: Atlntico, Santander,
Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Tabla 1. Distribucin geogrfica del dengue.
Huila, Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribu-
ye ms de 60% de los casos notificados anualmente.Vase
tabla 1.

CONTEXTO 7 DENGUE
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Mdulo II ETAPAS ClnicaS de

la enfermedad
Introduccin Curso de la enfermedad
El virus del dengue se multiplica en los ganglios linfticos El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas
y luego se disemina a otros tejidos y rganos a travs del clnicas como se observa en la grfica: Vase figura 4.
sistema linftico y de la sangre. El perodo de incubacin
del dengue, es decir el tiempo entre la picadura y la apa-
ricin de los sntomas, oscila entre 3 y 14 das, siendo
usualmente de 3 a 7 das.

Los primeros sntomas en la forma clsica de dengue son

fiebre y cefalea asociado a mialgias, artralgias, astenia
y adinamia. Esta etapa es la frecuente en la mayora de
los pacientes aunque algunos continan hacia una etapa
crtica, en la que hay un riesgo alto de muerte si no se trata
a tiempo, y otros presentan formas atpicas o graves de
dengue dirigidas a la lesin de un rgano especfico como
encfalo, miocardio, rin o hgado.

En este mdulo revisaremos las etapas del dengue, sus

caractersticas a nivel clnico y de laboratorio y las formas
atpicas o graves de dengue.

Captulo 1 - Etapas Clnicas de la Figura 4. Evoluciondel dengue.

Enfermedad
El dengue tiene diversas formas clnicas desde cuadros
indiferenciados asintomticos, hasta formas graves que
llevan a choque y fallas en rganos vitales. Debe ser vis-
ta como una sola enfermedad que puede evolucionar de
mltiples formas.
Es una enfermedad dinmica, a pesar de ser de corta
duracin (no ms de una semana en casi el 90% de los
casos). Puede agravarse de manera sbita; por lo cual el
enfermo necesita que el mdico realice seguimiento diaria-
mente. Entre las formas graves se destaca:
Hepatitis
Insuficiencia heptica
Encefalopata
Miocarditis
Hemorragias severas
Choque
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir
cualquier cuadro clnico mencionado previamente.
Etapa febril
Es la nica etapa por la que pasan la mayora de los
enfermos.
Variable en duracin.
Se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).
El enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn de-
caimiento, toda esta sintomatologa es transitoria.
Se caracteriza por fiebre alta que puede caer durante
el proceso de curacin o puede sugerir agravamiento
del cuadro (defervescencia: transicin de la etapa fe-
bril a la etapa afebril), e inicio de la etapa crtica de
la enfermedad.
Etapa crtica
Coincide con la extravasacin de plasma.
Manifestacin ms grave: choque, que se evidencia
con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e
hipotensin.
Pueden presentarse: hemorragias digestivas, alteracio-
nes hepticas y quizs de otros rganos.

CLNICA DE LA ENFERMEDAD 8 DENGUE

 El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que
ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.
Etapa de recuperacin
Se hace evidente la mejora del paciente.
En ocasiones hay un estado de sobrecarga lquida, as
como alguna coinfeccin bacteriana.
Cuadro Clnico
La primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad
variable, aunque puede ser antecedida por diversos pr-
dromos.
En el dengue sin signos de alarma, la fiebre se asocia a
cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias.
En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica ma-
nifestacin clnica o est asociada a sntomas digestivos
inespecficos.
Puede haber eritema farngeo y dolor abdominal discreto
con diarreas, esto ltimo ms frecuente en los pacientes
menores de dos aos y en los adultos.
Secuencia de los signos clnicos
Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y
de laboratorio es muy importante para diferenciar el den-
gue de otra enfermedad. Adems permite identificar el pa-
ciente que est avanzando a la etapa crtica.
1. Primeros das (etapa febril)
Exantema y fiebre.
2. Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6
da para los adultos (etapa crtica)
Signos de alarma de choque: Cada brusca de fiebre
(hipotermia), dolor abdominal intenso y mantenido,
derrame pleural o ascitis, hepatomegalia, vmitos fre-
cuentes, somnolencia y/o irritabilidad. El hematocrito
elevado y las plaquetas muy disminuidas. El trata-
miento es con soluciones hidroelectrolticas.
3. Choque
Disminucin de la presin arterial diferencial, presin
del pulso o Presin Arterial Media (PAM) y signos de
inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad,
llenado capilar lento, entre otros). Cuando el choque
CLNICA DE LA ENFERMEDAD
se hace prolongado (12 24 horas) o recurrente,
pueden observarse imgenes radiolgicas de edema
intersticial. Ms adelante, puede instalarse un sndro-
me de dificultad respiratoria por edema pulmonar no
cardiognico, con mal pronstico.
4. Etapa de recuperacin
Se elimina el exceso de lquidos que se haba extra-
vasado. Se debe vigilar especialmente a los pacien-
tes con cardiopata, nefropata o adultos mayores.
Puede aparecer coinfeccin bacteriana, casi siempre
pulmonar o exantema tardo (10 das o ms).
Captulo 2 - Dengue Grave
Una de las principales complicaciones es el choque por
dengue que est presente en la inmensa mayora de los
enfermos que agravan y fallecen, como causa directa de
muerte o dando paso a complicaciones tales como:
Hemorragias masivas.
Coagulacin intravascular diseminada.
Edema pulmonar no cardiognico.
Fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin-
reperfusin).
Ms que complicaciones del dengue se trata de complica-
ciones del choque prolongado o recurrente.
Formas atpicas
Algunos enfermos con dengue pueden manifestar altera-
ciones de un rgano o sistema:
Encefalitis o encefalopata
Alteraciones de la conciencia (coma) y/o convulsiones.
Miocarditis o miocardiopata
Hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la frac-
cin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible insufi-
ciencia cardaca.
Hepatitis o hepatopata
Conduce a fallo heptico agudo.
9 DENGUE
Nefritis o nefropata

Puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede

afectar la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal
distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del
espacio extravascular.

Clasificacin clnica para el manejo del

dengue: Vase tabla 2.

Tabla 2. Dengue grave.

ANEXOS 10 DENGUE
Mdulo III - Diagnstico
Introduccin
Un alto ndice de sospecha por parte del mdico y su equi-
po es fundamental para hacer un diagnstico tentativo de
dengue. Hay exmenes como la prueba ELISA que deter-
minan la probabilidad de la enfermedad o la confirman.
El adecuado diagnstico clnico de manera precoz es la
clave para evitar un compromiso del paciente y un avance
hasta una etapa siguiente. El reconocer los signos de alar-
ma permite un manejo apropiado y rpido del paciente
que puede de otra forma entrar en choque y morir.
En este mdulo vamos a revisar los principales hallazgos
al examen fsico y los laboratorios ms importantes para
el diagnstico de dengue.
Captulo 1 - Definiciones de Caso
Las siguientes son definiciones que debe tener en cuenta
para el adecuado abordaje del paciente con dengue y
para su vigilancia:
Caso probable de dengue
Paciente con enfermedad febril aguda (<7 das) en la
que se observan 2 o ms de las siguientes manifesta-
ciones: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias,
erupcin o rash, y que adems tenga antecedente de
desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sn-
tomas) o que resida en un rea endmica de dengue.
Caso probable de dengue con signos de
alarma
Paciente que cumple con la definicin de caso probable
y adems presenta cualquiera de los siguientes signos de
alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos per-
sistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipoten-
sin postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminu-
cin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias
en mucosas, cada abrupta de plaquetas (<100.000) aso-
ciada a hemoconcentracin.
DIAGNSTICO
Caso probable de dengue grave
Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de
dengue que se mencionan a continuacin:
1. Extravasacin severa de plasma: conduce a sndro-
me de choque por dengue o acmulo de lquidos con
dificultad respiratoria.
2. Hemorragias severas: paciente con enfermedad fe-
bril aguda, que presenta hemorragias severas con
compromiso hemodinmico.
3. Dao grave de rganos: paciente con enfermedad
febril aguda y que presente signos clnicos o paracl-
nicos de dao severo de rganos como: miocarditis,
encefalitis, hepatitis (transaminasas>1.000), colecisti-
tis alitisica, insuficiencia renal aguda y afeccin de
otros rganos.
Caso confirmado de dengue
Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad
por dengue confirmado por alguno de los criterios de
laboratorio para el diagnstico (pruebas serolgica IgM
dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-
PCR) o por el criterio de nexo epidemiolgico en casos de
dengue.
Caso confirmado por nexo epidemolgico:
El nexo epidemiolgico consiste en confirmar los casos
probables de dengue a partir de casos confirmados por
laboratorio utilizando la asociacin de persona, tiempo
y espacio.
Metodologa: con la informacin serolgica del departa-
mento, distrito o municipio, se utilizar el nexo epidemiol-
gico para confirmar todos los casos probables que residan
en un permetro de 200 metros (dos cuadras aproximada-
mente) de otro caso confirmado por laboratorio en los 21
das (3 semanas) anteriores o posteriores al diagnstico
por laboratorio.
11 DENGUE
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Se debe usar un rea de 200m. a la redonda del caso Enfermedad cardiovascular grave.
confirmado por laboratorio, teniendo en cuenta que el Enfermedad cido pptica.
caso confirmado sea procedente de la misma zona que Enfermedades autoinmunes
los probables que se quieran confirmar por nexo epide-
Paciente con riesgo social (pacientes que vivan solos,
miolgico. difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema
y otros).
Se debe verificar que al confirmar los casos probables ten-
gan nexo epidemiolgico desde 21 das antes y 21 das Valores normales para evaluar frecuencia
despus de la confirmacin de un caso por laboratorio en cardiaca y tensin arterial en nios. Vase
la misma vecindad. tabla 3 y tabla 4.

Tabla Valores de presin arterial media en menores de 18

aos. Vase Anexo 1.
Captulo 2 - Diagnstico por Historia
Clnica y Examen Fsico
Captulo 3 - Confirmacin por
Anamnesis Laboratorio
La historia clnica del paciente caso probable de dengue
debe ser lo ms detallada posible. Se debe evaluar: Hay varios mtodos diagnsticos que se pueden realizar
para detectar si hay infeccin por dengue: Vase figura 5
Signos de alarma de dengue y figura 6.
Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmitos persistentes
Hipotensin postural /lipotimias.
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis.
Somnolencia o irritabilidad
Disminucin de la diuresis.
Disminucin repentina de la temperatura / hipotermia.
Aumento del hematocrito asociado a una cada abrup-
ta de plaquetas.
Acumulacin de lquidos ascitis , edema derrame pleural.
Tabla 3. Rangos normales de frecuencia cardiaca.
Comorbilidad o riesgo social
La mayor comorbilidad est en:

Embarazo
Nios menores de 5 aos.
Mayores de 65 aos.
Presencia de enfermedades crnicas como: hiperten-
sin arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
Enfermedades hematolgicas crnicas (por ejemplo
Anemia Falciforme).
Enfermedad renal crnica.
Tabla 4. Tensin arterial.

DIAGNSTICO 12 DENGUE
 Figura 5. Mtodos diagnsticos.

Diagnstico en casos de mortalidad

Toda muerte debe ser investigada. Se debe tener muestra
de suero almacenada de todo paciente que puede evolu-
cionar a muerte para la realizacin de laboratorios espe-
cficos.

Cuando el paciente fallece se debe hacer OBLIGATO-

RIAMENTE una autopsia clnica completa, por ser una
muerte por un evento de inters en salud pblica. Se
deben tomar fragmentos de hgado, bazo, pulmn,
ganglios y cerebro con el fin de esclarecer la etiologa
de la muerte.

Para la realizacin de exmenes histopatolgicos e

Figura 6. Prueba ELISA. Se basa en la deteccin de antgenos virales.
inmunohistoqumicos, el material recolectado debe ser
almacenado en un frasco con formol taponado al 10%
y transportado en temperatura ambiente. A su vez, se
debe almacenar tejido en solucin salina normal y
debe ser refrigerado con el fin de realizar pruebas
virolgicas.

DIAGNSTICO 13 DENGUE
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Mdulo IV - Tratamiento
Introduccin
El reconocer precozmente los signos de alarma en los pa-
cientes con dengue permite que el tratamiento se pueda
administrar a tiempo evitando de esta forma futuras com-
plicaciones.
Se debe tener claridad acerca de qu pacientes pueden
ser manejados de manera ambulatoria y cules requieren
ingresar a una hospitalizacin ya sea en piso o en una
Unidad de Cuidado Crtico. La conducta depende de si se
presenta inestabilidad hemodinmica o signos que hagan
pensar al mdico que el dengue es grave.
En este mdulo vamos a revisar cmo se debe realizar el
acercamiento teraputico y las diferentes medidas que se
deben tomar tanto farmacolgicas como no farmacolgi-
cas en pacientes con dengue.
Captulo 1 - Tratamiento
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utiliza-
dos para la estratificacin de casos y para orientar las me-
didas teraputicas pertinentes.
El manejo adecuado de los pacientes depende de:
Reconocimiento precoz de los signos de alarma
Continuo monitoreo y reestratificacin de los casos
Inicio oportuno de reposicin hdrica.
Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro cl-
nico ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de
defervescencia. Vase Anexo 2.
Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados
ambulatoriamente
Nivel de atencin
Primer nivel
Definicin
fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no
hay hemorragia, deshidratacin, signos de alarma o
choque y no pertenece a ningn grupo de riesgo.
TRATAMIENTO
Tratamiento
Lquido por va oral: 2 litros o ms para adultos o lo
correspondiente a nios. Puede ser leche, sopas o ju-
gos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es su-
ficiente para reponer las prdidas de electrolitos aso-
ciadas a sudoracin, vmitos u otros.
Reposo en cama.
Para aliviar los sntomas generales y para controlar la
fiebre: acetaminofn (nunca ms de 4 g por da para
los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en
nios). Utilizar medios fsicos, hasta que descienda la
fiebre.
Se debe hacer nfasis respecto a la vigilancia de los
signos de alarma (dolor abdominal intenso y continuo,
vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad as
como sangrado de mucosas, incluido el sangrado ex-
cesivo durante el periodo menstrual), particularmente
en el momento de la cada de la fiebre, para acudir
urgentemente a un servicio de salud. Los antiinflamato-
rios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina)
estn contraindicados en pacientes con dengue. No
se debe utilizar ningn medicamento por va intramus-
cular. La dipirona debe ser considerada para manejo
exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe admi-
nistrar intramuscular, ni en paciente peditrico. Cuan-
do se utilice se debe informar riesgos.
Seguimiento
Hacer una valoracin el da de la defervescencia (pri-
mer da sin fiebre) y posteriormente evaluacin diaria
hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus
de la cada de la fiebre), donde se tiene que evaluar
el recuento de plaquetas, hematocrito y aparicin de
signos de alarma. Vase Anexo 3.
Grupo B: Pacientes que deben ser hospitalizados
para una estrecha observacin y tratamiento mdico
Nivel de atencin
Segundo nivel
Definicin
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes mani-
festaciones:
14 DENGUE
 Signos de alarma.
Pacientes con enfermedades crnicas.
Nios menores de 5 aos.
Pacientes embarazadas.
Pacientes mayores de 65 aos.
Paciente con riesgo social (pacientes que vivan solos,
difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema
y otros).
Tratamiento
1. En pacientes con signos de alarma
Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa (co-
menzar por 10 ml/Kg/hora y aumentar o disminuir
segn respuesta clnica) utilizando soluciones cristaloi-
des, como Lactato de Ringer u otra solucin. Mantener
por 48 horas.
Monitorear el estado hemodinmico de forma perma-
nente.
Tomar hematocrito antes de iniciar la reposicin de
lquidos. Repetirlo cada 12 a 24 horas. Administrar
la cantidad mnima necesaria para mantener la ade-
cuada perfusin y una diuresis adecuada (>0.5 ml/
kg/hora).
Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hemato-
crito, aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/
kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o
hasta su remisin a una Unidad de Cuidados Intensi-
vos (UCI).
2. En pacientes sin signos de alarma
Lquidos por va oral. Si no puede ingerir lquidos, ini-
ciar tratamiento con solucin salina al 0.9%, o lactato
de ringer I.V. con o sin dextrosa, a una dosis de man-
tenimiento; se debe iniciar la va oral tan pronto sea
posible.
Reposo en cama.
Vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de
los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.
Seguimiento
Seguimiento estricto y monitorear signos de alarma
hasta que pase la fase crtica.
Medicin de temperatura, balance de ingresos y per-
didas de lquidos y cuantificar diuresis.
TRATAMIENTO
Vigilar elevacin progresiva del hematocrito asociada
a la disminucin progresiva del recuento plaquetario
en tiempo relativamente corto.
Se debe monitorear constantemente:
1- 4 horas: signos vitales y perfusin perifrica.
4 - 6 horas: gasto urinario.
12 horas: hematocrito y funciones de otros rga-
nos.
Laboratorio
Cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leuco-
penia, trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito.
Transaminasas (ALT, AST).
Tiempos de coagulacin (PT, PTT).
IgM dengue
Electrocardiograma en paciente con alteraciones del
ritmo cardiaco.
Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de
emergencia y cuidados intensivos porque tienen
dengue grave
Nivel de atencin
Tercer nivel
Tratamiento en nios. Vase Anexo 4
Tratamiento en adultos. Vsase Anexo 5
Seguimiento
Monitorear signos de alarma y el balance de lquidos
hasta que pase la fase crtica.
Cada hora monitorear los signos vitales y la perfu-
sin perifrica (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, PAM), diuresis, hematocrito
(cada 12 - 24 horas), funcin de otros rganos (fun-
cin renal, heptica).
Laboratorio
IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO.
Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma.
De acuerdo a necesidad: gases arteriales, electrolitos,
transaminasas, albmina, Rx trax, ecografa abdo-
minal, electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas
de funcin renal.
En pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones
o signos de focalizacin: TAC de crneo simple.
15 DENGUE
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Criterios de egreso

El paciente debe cumplir con todos los criterios para deci-

dir dar de alta.
Ausencia de fiebre de 24 - 48 horas.
Mejora del estado clnico (estado general, apetito,
gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos
de dificultad respiratoria).
Tendencia al aumento en el recuento plaquetario,
usualmente precedido de aumento en los leucocitos.
Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.

Captulo 2 - Diagnstico Diferencial

Por el amplio espectro clnico del dengue, se debe diferen-
ciar de: Vase tabla 5.

Tabla 5. Enfermedades con el mismo espectro clnico del dengue

TRATAMIENTO 16 DENGUE
Mdulo V - Vigilancia
Introduccin

El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo

tanto es de notificacin obligatoria, esta debe realizarse
segn los lineamientos e instrumentos del sistema de vigi-
lancia en salud pblica nacional, teniendo en cuenta las
definiciones de caso vigentes descritas en el protocolo de
vigilancia nacional.

Es necesaria una mejor capacitacin de los mdicos en la

deteccin temprana de la enfermedad y sistemas proacti-
vos de vigilancia que no son conocidos por gran parte de
los equipos de salud en nuestro pas.

En este mdulo se define la metodologa requerida para

realizar la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos
que orientarn las medidas de prevencin y control de los
casos de dengue y dengue grave a nivel nacional, depar-
tamental y municipal segn se requiera.

Captulo 1- Estrategia

El control de los mosquitos es prcticamente inexistente en

la mayora de los pases donde el dengue es endmico. La
vigilancia debe ser regular a travs de:

Notificacin semanal de casos probables.

Bsqueda activa institucional trimestral de casos.
Toma de muestras de suero o tejidos para la confirma- Tabla 6. Notificacin y responsabilidad

cin diagnstica en casos fatales.

Vigilancia viral, orientacin y evaluacin de las medi-
das de control. Vase tabla 6.
Captulo 3 - Anlisis de Datos

Captulo 2 - Proceso de Vigilancia Los siguientes son los indicadores de importancia epide-
miolgica para el anlisis de dengue: Vase Anexo 7.
Es importante que tenga presente las definiciones revisa-
das en el Mdulo 3 Captulo 1 para poder realizar de
forma adecuada el proceso de vigilancia. Vase Anexo 6.

VIGILANCIA 17 DENGUE
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Captulo 4 - orientacin de la accin
1. Acciones individuales
Investigacin de caso y campo
Vase Anexo 8.
Medidas de control sobre casos y contactos
Informacin sobre los principales signos y sntomas de
alarma.
La importancia de la consulta oportuna en caso de que se
presente una complicacin u otro enfermo entre la familia
o los vecinos.
uso de toldillo
Todo paciente con dengue y dengue grave debe perma-
necer bajo toldillo durante los primeros ocho das de la
fiebre, perodo en el cual el ser humano es infectante para
el mosquito.
Esta medida inmediata permite cortar la cadena de trans-
misin de la enfermedad.
2. Acciones colectivas
Medidas de control vectorial
En zonas endmicas, la vigilancia del dengue debe ser un
insumo permanente para realizar las acciones de control
vectorial.
Aumento de casos:
Evaluar medidas de control vinculando a la comuni-
dad.
Definir nuevas estrategias para el control del vector y
de la enfermedad.
Se deben reducir las fuentes y aplicar larvicidas en los
recipientes que no se pueden eliminar (naturales), cubrir,
rellenar o tratar de algn otro modo.
Para el control de emergencias, el empleo de insecticidas
est destinado a controlar una epidemia de dengue en
curso para la destruccin rpida y masiva de A. aegypti.
Medidas de vigilancia entomolgica
Las estrategias de vigilancia entomolgica permiten cono-
cer la dinmica de los vectores en el rea.
En zonas con transmisin de dengue es necesario imple-
mentar estrategias permanentes y especiales de vigilancia
entomolgica.
Cada departamento deber contar con un grupo bsico
para desarrollar acciones de vigilancia entomolgica que:
VIGILANCIA
Ofrecen informacin analizada permanentemente so-
bre la situacin vectorial.
Establecen la estrategia ms adecuada para el control
selectivo de vectores en la zona.
La informacin producto de la vigilancia entomolgica y
de casos constituye la principal fuente de evaluacin de
las acciones de control.
3. Medidas de vigilancia por laboratorio
La vigilancia virolgica provee informacin sobre los se-
rotipos de los virus circulantes y detecta oportunamente la
introduccin de nuevos serotipos en un rea.
Se debe realizar de forma rutinaria a pacientes con menos
de cinco das de evolucin. Se obtendrn cinco muestras
de suero semanales para ser remitidas al INS segn las
indicaciones de transporte de muestras para aislamiento
viral.
Se podrn realizar estudios de seroprevalencia en reas
que requieran documentar la situacin serolgica de la
poblacin para detectar oportunamente la introduccin de
serotipos.
En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los
casos de dengue clsico (una por cada 20 pacientes) y a
todos los casos de dengue grave.
Acciones de laboratorio
Las muestras para realizar pruebas de laboratorio son de
dos clases:
1. Identificacin de anticuerpos. Vase figura 7.
2. Para aislamiento viral. Vase figura 8.
Muestras de tejido
Las muestras de tejido se deben obtener de todo paciente
que haya fallecido con fiebre y hemorragia, choque o icte-
ricia, que proceda de zona endmica para dengue, y que
no tenga causa de muerte definida.
En caso de mortalidad probable por dengue obtener mues-
tras de:
Hgado
Bazo
Pulmn
Cerebro
Miocardio
Mdula sea
Rin
18 DENGUE
 Figura 7. Identificacin de anticuerpos IgM para dengue. Los anticuerpos IgM para
dengue aparecen en el suero al quinto da de iniciado el cuadro febril y persisten dos o
tres meses. Su presencia indica infeccin actual o reciente. La muestra debe obtenerse
en los casos que presenten cuadro febril con ms de cinco das de evolucin. El envo de la
muestra se debe hacer en el menor tiempo posible y en condiciones de refrigeracin.

La muestra debe estar acompaada de la orden de laboratorio en la cual se especifique el tipo

de examen solicitado y una copia de la ficha clnico-epidemiolgica del caso o un resumen de
historia clnica.

Figura 8. Aislamiento viral / deteccin viral. Tanto el aislamiento viral como la deteccin molecular del
virus dengue puede realizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco das de inicio
del cuadro febril. El tercer da de inicio de sntomas es el momentos ptimo. El tiempo entre la obten-
cin de la muestra y la remisin al laboratorio debe ser mximo dentro de las 48 horas siguientes a la
toma de la muestra y se envan congeladas (-70 C, hielo seco) o a temperatura de refrigeracin (4 C).

La muestra va acompaada de un oficio de remisin en el cual se especifique el nmero de muestras y el

tiepo de examen solicitado, ademas deber incluir la ficha epidemiolgica o copia de la historia clnica
de cada uno de los pacientes.

VIGILANCIA 19 DENGUE
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Antes de fijar la muestra para estudio histopatolgico se

debe recolectar una parte de la muestra en solucin salina
normal y enviarla refrigerada al laboratorio de virologa.

Captulo 5 - Promocin
Se debe vincular a la comunidad en las acciones de pre-
vencin, control y vigilancia en salud pblica para contro-
lar la infestacin por A. aegypti.

Los mtodos de prevencin y control se realizan mediante

la ejecucin de acciones como:

Eliminacin criaderos de mosquitos:

Cambiar peridicamente el agua de jarrones y flo-
reros.
Despejar canaletas.
Evitar la acumulacin de agua en el interior de neu-
mticos.
Impedir que los recipientes en uso acumulen agua.
Mantener boca abajo los recipientes en desuso.
Desechar los objetos inservibles capaces de alma-
cenar agua de lluvia.
Tapar los recipientes en uso utilizados para alma-
cenar agua.
Uso de toldillo
Proteccin de puertas y ventanas
Uso de repelentes (deben emplearse temprano en la
maana y tarde en el da).

Medidas sobre los servicios de salud

Ante una situacin epidmica es necesario:
Implementar un mecanismo que garantice el mejora-
miento de la calidad del recurso humano para detectar
y tratar los casos de dengue.
Reforzar o actualizar al personal en las definiciones de
caso y los mecanismos para el diagnstico definitivo.
Garantizar la adecuada atencin de los casos en tr-
minos de calidad y oportunidad.
Orientar a las personas para que asistan oportuna-
mente a los servicios de salud en los casos en que se
realiza bsqueda activa de casos.

Se debe evaluar la calidad del proceso de atencin y llevar

a un plan de mejoramiento si:

Hay incremento en la letalidad.

Aumento en la hospitalizacin de casos.
Incremento en la complicacin de casos que evolu-
cionan a choque.

VIGILANCIA 20 DENGUE
Referencias
Artculo Revista Virtual ILADIBA, Control del Dengue
mediante aplicacin de insecticida sobre cortinas y ta-
pas de recipientes http://www.iladiba.com/eContent/
NewsDetail.asp?ID=71&IDCompany=117
Artculo Revista Virtual ILADIBA, Control del vec-
tor del dengue con participacin de la comunidad
http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.
asp?ID=3459&IDCompany=117
Artculo Revista Virtual ILADIBA, Dengue durante emba-
razo http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.
asp?ID=3060&IDCompany=117
Artculo Revista Virtual ILADIBA, La mejor fr-
mula repelente contra picaduras de mosquito
http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.
asp?ID=2387&IDCompany=117
Artculo Revista Virtual ILADIBA, Recrudece den-
gue hemorrgico en Amrica Latina http://
w w w. i l a d i b a . c o m / e C o n t e n t / N e w s D e t a i l .
asp?ID=2762&IDCompany=117
American Journal of Tropical medical and hygiene 79:
149-153, 2008
BMJ 324: 1563-1566, 2002
BMJ 332: 1247-1252 (Mayo 16), 2006
BMJ online, junio 9, 2009
Boshell J, Groot H, Gacharn MG, Mrquez G, Gon-
zlez M, Gaitn MO, y col. Dengue en Colombia.
Biomdica. Revista del Instituto Nacional de Salud. Mi-
nisterio de Salud de Colombia. 1986; 6:101-6.
Clinical Infectious Diseases 29: 797-794, 1999
Clinical Infectious Diseases 40: 538-545 (Febrero 15),
2005
Clinical Infectious Diseases 50: 1135-1143 (Marzo),
2010
Convers SM, Villar LA, Harker A, Martnez RA, Mn-
dez CX, Gmez JA, Rojas EM. Clnica gastrointestinal
y su asociacin con la severidad del dengue. Infectio.
Revista de la Asociacin Colombiana de Infectologa
2001;5:21-30.
Daz, F. Martnez, R. Villar, LA. Criterios clnicos para
diagnosticar el dengue en los primeros das de enfer-
medad. Biomdica 2006; 26:22-30.
REFERENCIAS
Daz, FJ. Infecciones por arbovirus y rubeola. Funda-
mentos de Medicina. Enfermedades infecciosas. Quin-
ta Edicin. Editorial Corporacin para Investigaciones
Biolgicas. Medelln, Colombia.1996. 688 -95.
Emerging Infectious Diseases 15: 8 -11, 2009
Fajardo P, Monje CA, Lozano G. Nociones populares
sobre dengue y rompehuesos, dos modelos de la
enfermedad en Colombia. Rev Panam Salud Publica/
Pan Am J Public Health 10(3), 2001
Farmer P. Social inequalities and emerging infectious
diseases. Emerging Infectious Diseases, V. 2, N.1, p.
259-69, 1996.
Gonzales G, Mendez A. Dengue: espectro clnico. Tri-
buna Mdica, 1999;99(5):203-18
Gubler D, Clark G. Dengue/dengue hemorrhagic
fever:the emergence of a global health problem. Emer-
ging Infectious Diseases V 1, p 55-57,1995.
Gubler DJ. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.
Clin Mic Rev 1998; 1:480-96.
Guzman M, Alvarez M, Rodriguez R, et al. Fatal den-
gue hemorrhagic fever in Cuba, 1997. International
Journal of Infectious Diseases 1999;3:130-5
Guzmn MG, Kouri G, Valdes L, Bravo J, Alvarez M,
Vsquez S, et al. Epidemiologic Studies on Dengue in
Santiago de Cuba, 1997 Am J Epidemiol 2000;152:
793 - 99.
Kautner I, Robinson M, Kuhnle U. Dengue virus infec-
tion: epidemiology, pathogenesis, clinical, diagnosis,
and prevention. J Pediatr 1997, 131(4):416- 24
Lam Sai Kit K. Dengue/Dengue hemorrhagic fever:
mother-child transmission- Malaysia Promed@usa.
healthnet.org 1996 (21 Oct. 1996).
Lancet 352: 971-977, 1998
Lancet 362: 1320-1323, 2003
Lancet 368: 170-173, 2006
Lancet Infectious Diseases 5: 297-302, 2006
21 DENGUE
 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Leontsini E, Gil E, Kendall C, Clark GG. Effect of a World Health Organization. Fifty-fifth World Health As-
community-based Aedes aegypti control programme on sembly. Dengue Bulletin, 2002;26:218-20
mosquito larval production sites in El Progreso, Hondu-
Zucker-Franklin D. The effect of viral infections on plate-
ras. Transactions of the Royal Society of Tropical Medi-
cine and Hygiene. 1993; 87 (3): 267-71 lets and megakaryocytes. Sem Hematol 1994; 31:329-
337
Martnez R, Daz FA, Villar LA. Evaluacin de la defini-
cin clnica de dengue sugerida por la Organizacin
Mundial de la Salud. Biomdica, Vol. 25, 2005, p.
412 - 6.
Martnez, E. Dengue.Estudos Avanados, V. 22 N. 64,
p.52 - 33, 2008.Martnez, E
Mndez, A., Gonzlez G. Manifestaciones clnicas in-
usuales del dengue hemorrgico en nios. Biomdica
2006; 26:61-70.
New England Journal of Medicine 353: 877-889; 924-
932; 941-942, 2005
Obstetrics anal gynecology 111: 111-117, 2008
Ocazionez RE, Corts F, Villar LA. Vigilancia del den-
gue basada en el laboratorio: diferencias en el nmero
de casos y virus aislados segn la recoleccin del suero
y la prueba serolgica. Revista Colombia Mdica, Vol.
36, No. 2, 2005, pp. 65 - 72
Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue
y dengue hemorrgico en las Amricas: guas para
su prevencin y control. Publicacin cientfica No.
548.1995.
Organizacin Panamericana de la Salud. DENGUE.
Guas de atencin para enfermos en la regin de las
Amricas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
Pan American Health Organization. Dengue and Den-
gue Hemorrhagic Fever in the Americas: Guidelines for
prevention and control. Washington 1994
PIER Julio 14, 2009
PloS Medicine 6:1000129, 2009
Proceedings of the Nacional Academy of Sciences USA
104: 3520-3525, 2007
Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Deerojnawong J, Innis
BL. Dengue infection complicated by severe hemorrha-
ge and vertical transmission in a parturient woman. Cli-
nical Infect Dis 1994 ; 18:248-9
Transactions of Royal Society of tropical medicine and
hygiene 103: 122-126, 2008

United Nations. The United Nations World Water Deve-

lopment Report 2003. Water for life.

REFERENCIAS 22 DENGUE
DENGUE
Anexos
 Anexo1. Valores de presin arterial media en menores de 18 aos

ANEXOS
24
DENGUE
ANExo 2. PACIENTE FEBRIl

ANEXOS 25 DENGUE
ANExo 3. FICHA DE SEGuIMIENTo

ANEXOS 26 DENGUE
ANExo 4. PACIENTES GRuPo C: TRATAMIENTo EN NIoS

ANEXOS 27 DENGUE
ANExo 5. PACIENTES GRuPo C: TRATAMIENToS EN ADulToS

ANEXOS 28 DENGUE
ANExo 6. FluJo DE INFoRMACIN

ANEXOS 29 DENGUE
ANExo 7. INDICADoRES DE IMPoRTANCIA EPIDEMIolGICA PARA El ANlISIS DE DENGuE

ANEXOS 30 DENGUE
ANExo 8. ACCIoNES INDIVIDuAlES

ANEXOS 31 DENGUE