PROCESO DE ATENCIN

DE ENFERMERA
AL PACIENTE
HOSPITALIZADO

Marco terico

MOTIVO DE INGRESO

La paciente gestante de 19 semanas, refiere que hace una semana presenta

vmitos excesivos, sed excesiva, sialorrea, intolerancia a los alimentos adems de
dolor en zona abdominal. Es por eso que ingresa al servicio de emergencias del
HOSPITAL SAGARO.

1. VALORACION

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombres: NN paciente de 19semanas de gestacin

Edad: 36 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento:20/03/1981
Lugar de nacimiento: TUMBES
Lugar de PROCEDENCIA:EL TABLAZO
Grado de Instruccin: Primaria Completa
Ocupacin AMA DE CASA
Estado civil: Conviviente
Fuente de informacin: La paciente
Fecha de Ingreso al Hospital: 2/07/2017
Fecha de Egreso: 5 /07/2017
Servicio :gineco-obstetricia
Dx hipermesis gravidica
 ENFERMEDAD ACTUAL:

A.- TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 1 SEMANA

2. EXAMEN CCLINICO

Piel: plida y seca.

Cabeza: Normocefala, no se palpa tumoraciones.
Ojos: Simtricos, mviles.
Nariz: Normal, no hay presencia de desviacin del tabique nasal, no hay
presencia de secreciones funcin olfatoria conservada.
Odos: Simtricos de buena implantacin
Boca: Simtrica, mvil, labios delgados, mucosas orales deshidratadas,
sialorrea, lengua central mvil, piezas dentarias completas, en regular
estado de higiene.
Cuello: Cilndrico, corto, se evidencia latidos arterial poco mvil.
Trax: Simtrico, mvil con la respiracin.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmico, ritmo cardiaco elevado.
Abdomen: Simtrico mvil, presencia de ruidos hidroaereos aumentados,
debido al incremento de la actividad gastrointestinal.y dolor en moderada
intensidad a nivel epigastrio.
Trastornos digestivos: presenta vmitos.
Urogenital: Normal.
Columna y Extremidades: Columna simtrica, extremidades inferiores
dbiles.
Neurolgico: Paciente ansiosa, se encuentra despierta y orientada, se
moviliza de manera inestable.
DATOS
A. DATOS OBJETIVOS.-
Se observa que la paciente tiene 19 semanas de gestacin: Presenta dificultad
para deglutir debido a los vmitos frecuentes.
 Se observa a la paciente ansiosa que presenta vmitos explosivos y presenta
deshidratacin.

B. DATOS SUBJETIVOS.-
Paciente refiere tener vmitos repetitivos
Paciente refiere tener sed.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Enfermedad de la Infancia: No Refiere

Mal formaciones: no refiere
Enfermedades de trans.sexual:no refiere
Tabaquismo y alcohol: no consume.

ENTREVISTA DE ENFERMERIA, PERSONAL DE SALUD, FAMILIARES

PACIENTE: Refiere que esto empez cuando comi estofado de pollo una noche, teniendo
as nauseas, pero al amanecer ya lo que coma lo vomitaba, no le prest mucha atencin
porque le dijeron que era normal por el embarazo, pero como ya llevaba das con eso que
ya no pudo tolerar pero ni el agua, y fue muy incomodo, hasta que mi esposo decidi
traerme al hospital.
FAMILIA: su esposo refiere que cuando su esposa estuvo vomitando varios das l la quizo
traer antes pero ella no quera porque deca que era normal, pero mejor que me la traje por
ahora ya puede comer poquito pero algo.
OBSTETRA: Refiere que la paciente ira tolerando poco a poco ,y mejorando dentro del
hospital, para que luego vaya a casa tranquila y estable.
.

INFORMACIN BIBLIOGRAFICA

SITUACIN PROBLEMA
Se encuentra paciente gestante de 19 semanas de gestacin en el servicio de gineco-
obstetricia con Dx HIPEREMESIS GRAVIDICA, acompaada de un familiar, ventilando
espontneamente, LOTEP, despierta, comunicativa, colaboradora, en AREG, AREN,
afebril, Al examen fsico piel seca, mucosas orales deshidratadas, sialorrea, abdomen b/d
con ligero dolor a la palpacin a nivel hipogastrio, paciente refiere que desde hace 5 das
presenta episodios de vmitos, prdida del apetito , refiere tener sed ,y refiere que quiere
irse a su casa que es mas cmoda ;se evidencia presencia de via endovenosa perifrica
permeable,perfundienddo Dextrosa al 5% PP:400cc,al CFV:P.A:100/60mmhg PULSO:82x 1
FR:22x1 T0:37c0 SO2:98%.

LISTADO DE PROBLEMAS
Piel plida y seca
Mucosas orales deshidratadas
Sialorrea
Dolor en moderada intensidad a nivel epigastrio.
Presenta vmitos
Prdida del apetito

B.- SNTOMAS PRINCIPALES:

HEMATEMESIS: Vmitos que se producen de una manera continuada y

generalmente incoercibles, como los que se producen en algunas mujeres
durante el primer trimestre del embarazo.

DESHIDRATACION: Falta de lquidos corporales ; para que el cuerpo lleve a

cabo sus funciones a nivel ptimo. Puede ocurrir por prdidas de lquidos,
falta de ingesta, o ambas situaciones juntas.
 DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:
HIPEREMESIS GRAVIDICA

TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO VA DE ADMINISTRACION

Dextrosa al 5% S.S. XLV gts x EV

Visyneral 1 amp. EV
Ranitidina 50 mg c/12h
EV
Dimenhidrinato 50 mg. c/8h
EV

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027)
DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 5: HIDRATACIN

Dficit de volumen lquidos R/C fracaso de los mecanismos reguladores E/P piel y
mucosas orales deshidratadas, vmitos y verbalizacin de tener sed.

NOC
DOMINIO SALUD FISIOLOGICA (III)
CLASE: LIQUIDOS Y ELECTROLITOS (G)
HIDRATACIN (0602)
RECUPERAR EL VOLUMEN DE LIQUIDOS
NIC
CCAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO
(G)CONTROL DE ELECTROLITOS Y ACIDO -BASE
MANEJO DE LIQUIDOS /ELETROLITOS (2080) MANEJO DEL VOMITO(1570)
INTERVENCIONES FUNDAMENTO

1. Valorar el estado general de la 1. Generalmente la piel debe estar

piel: seca y escamosa siempre hidratada.
2. Administrar liquidos VO: si las 2. Los lquidos administrados
 tolera.
3. Lubricacin de la piel mediante
cremas , hidratantes y lociones.
4. Ensear a la paciente sobre
cuidado de la piel, higiene
personal.
mantienen la piel hidratada sin
resequedad.
3. Las cremas y lesiones ayudan a
mantener la piel suave.
4. Los cuidados que se da al
paciente acerca de la piel son
muy necesarios.

5. La administracin de medicamentos
5. Administrar medicamentos antiemticos evita la xtasis gstrica y
antiemticos : dimenhidrinato evita los vmitos

6. BH 6. Controlar los lquidos ingeridos y

eliminados permiten saber cuantificar
los ingresos y los egresos.

7. Canalizacin de va perifrica de 7. La administracin de soluciones por

buen calibre -solucciones va EV evitaran la perdida de lquidos
y electrolitos en el organismo.

La paciente lograra mejorar su estado de hidratacin durante su hospitalizacin

mediante las acciones de enfermera.

DETERIORO DE LA DEGLUCION (00103)

DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 1: INGESTIN
Deterioro de la deglucin R/C intolerancia de alimentos slidos y lquidos E/P prdida
de apetito.
NOC
DOMINIO (2)
SALUD FISIOLOGICA
(K)DIGESTION Y NUTRICIN
ESTADO NUTRICIONAL (1004)
MEJORAR Y AUMENTAR EL APETITO
NIC
CAMPO 1
FISIOLOGICO BASICO
(D)APOYO NUTRICIONAL
MANEJO DE LA NUTRICIN (1100)

INTERVENCION FUNDAMENTO
1. Ofrecer una dieta blanda 1. La dieta de NPO el primer da es
recomendada en pacientes con
diagnostico de hipermesis
gravdica.
2. Ofrecer alimentos lquidos 2. La dieta lquida es el primer paso
que se debe ofrecer.
3. Ofrecer alimentos slidos comidas 3. Los alimentos slidos pero
de poco volumen. pequeos son ms fciles de
deglutir.
4. Brindar a la paciente alimentos de 4. Los alimentos de agrado van a ser
agrado. mejor aceptados por la paciente.

5. Pedir a la nutricionista que evite traer
alimentos con olores fuertes.
6. Brindarle alimentos con aporte
vitamnico.
5. Los olores fuertes de los alimentos
pueden provocar nauseas.
6. Los alimentos con vitaminas y
protenas favorecen a la buena
recuperacin de la paciente.

7. Animar a la familia a traer alimentos 7. Ayudaran poco a poco a auentar su

favoritos del paciente, mientras esta apetito
en el hospital.

La paciente lograra mejorar y aumentar su apetito durante su hospitalizacin mediante

las acciones de enfermera.

DOLOR AGUDO (00132)

DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FISICO
DOLOR AGUDO R/C intolerancia gstrica E/P verbalizacin de dolor en moderada
intensidad a nivel hipogastrio.
NOC
DOMINIO: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (IV)
CLASE: CONOCIMIENTO SOBRE SALUD(S)
CONOCIMIENTO MANEJO DEL DOLOR (1843)
DISMINUIR EL DOLOR

NIC
CAMPO 1: FISIOLOGICO: BASICO
FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA (E)
MANEJO DEL DOLOR (1400)

INTERVENCCIONES FUNDAMENTO
valorar el estado grave de la paciente la valoracin de la paciente es de mucha
importancia para determinar su estado en el
que se encuentra.

administrar medicamentos antiulcerosos los medicamentos antiulcerosos nos ayudan a

prevenir las ulceras en tejido gastrointestinal

Fomentar el descanso y sueo Esto es uno de los pilares fundamentales que

ayudaran a la paciente a equilibrar su
organismo y por ende aliviar el dolor.

ANSIEDAD (00146)
DOMINIO 9: AFRONTMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRS
CLASE 2: ESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
ANSIEDAD R/C estancia hospitalaria E/P refiere irse a su casa que es ms cmoda.
NOC
DOMINIO: SALUD PSIOSOCIAL (III)
CLASE: BIENESTAR PSICOSOCIAL (M)
NIVEL DE ANSIEDAD
DISMINUIR LA ANSIEDAD
NIC
CAMPO 1: FISIOLGICO: BSICO
FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA (E)

MANEJO AMBIENTAL: CONFORT (6482)

INTERVENCIONES
Explicar a la paciente sobre los cuidados
que se le va a brindar para lograr su
mejora
FUNDAMENTACIN
La explicacin ayuda mucho a que el
paciente se sienta seguro y cmoda
,entablando as una buena relacin entre
enfermera paciente.

Ofrecerle medidas de distraccin, Las medidas de distraccin ayudan

ambiente tranquilo, pedirle que piense en
experiencias agradables.
Proporcionar una habitacin individual si
la preferencia y necesidad del paciente
son el silencio y el descanso ,si es posible
mucho a aliviar el dolor y la preocupacin
e impaciencia del paciente.
La manipulacin del entorno de la
paciente ayudar a facilitar una
comodidad ptima.

.- AUTO EVALUACIN DEL PROCESO

ASPECTOS A EVALUAR Logros obtenidos, decisiones obtenidos

Los logros obtenidos fueron con xito gracias a la
DE LA VALORACIN informacin brindada y colaboracin del paciente.

DEL DIAGNOSTICO Los logros fueron positivos pudimos relacionar los

diagnsticos con los problemas que presentaba el
paciente.

DE LOS OBJETIVOS E Se realizo un plan de cuidados que super los

INTERVENCIONES REALIZADAS problemas que presenta el paciente relacionado a su
malestar.

Se realizo teniendo en cuenta los principios cientficos

DE LA EJECUCIN de cada actividad a realizar tuvo secuencia sistemtica
y se logro resultados positivos a favor de el paciente y
satisfactorios para quien ejecuto el plan de cuidados.
 Se pudo ejecutar la mayor cantidad de actividades
DE LA EVALUACIN logrando as el bienestar del paciente.

1. DEFINICIN
Se denomina hiperemesis gravdica a la
presencia de vmitos persistentes que
aparecen en etapas tempranas del
embarazo y que llevan a cuadros de
deshidratacin, con prdida de sales del
cuerpo (sodio y potasio) y prdida de peso
mayor del 5% al peso inicial del embarazo.
Las nauseas y vmitos son una situacin
clnica muy frecuente en el embarazo que
afecta al 75-80 % de las gestantes. El
espectro ms grave de esta situacin
clnica conocido como hiperemesis
gravdica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las
gestaciones.
No existe consenso acerca de la definicin de la enfermedad, pero la mayora de las
definiciones incluyen vmitos persistentes en ausencia de otras patologas que los
expliquen con prdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).

2. ETIOLOGA
La etiologa de la hiperemesis gravdica es desconocida, aunque diferentes causas han
sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos, la "masaplacentaria" (las
mujeres con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan con mayor
frecuencia sintomatologa de nauseas y vmitos), factores psicolgicos y factores
familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que hayan presentado nauseas y
vmitos tienen ms probabilidad de presentarlas).

3. DIAGNSTICO
El diagnstico de hiperemesis gravdica es muchas veces un diagnstico de exclusin y
bsicamente clnico:

1. Paciente que explica varios vmitos al da en relacin o no con las comidas.

Intolerancia total o parcial a la ingesta.
2. Ausencia de otra sintomatologa: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no
alteraciones neurolgicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la gestacin
presentan una hiperemesis (diagnstico diferencial con otras patologas que presentan
vmitos. Ver tabla anexa)
3. Alteraciones analticas: Hemograma (hemoconcentracin), Alteraciones electrolticas
(hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica), alteracin del perfil
heptico (elevacin leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteracin
del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).

4. CAUSAS: Se desconoce con exactitud el origen de la hiperemesis gravdica, aunque

se han propuesto varias teoras:
Hormonal: si se enfoca a la hiperemesis gravdica desde un punto de vista orgnico ,
el factor ms comnmente asociado a este cuadro es la secrecin de la hormona
gonadotrofina corinica humana, ya que se ve que los vmitos se inician desde el
comienzo del embarazo coincidiendo su mayor intensidad con la mxima secrecin de
gonadotrofinas corinicas.
Psicolgica: no desean estar embarazadas aunque contine con su embarazo,
situacin conflictiva para la mujer que no se anima a expresar la ambivalencia de
sentimientos que tiene la gestacin.
Motilidad gstrica: durante el embarazo disminuye la motilidad muscular del
estomago, lo que puede producir vmitos.
Dficit de vitaminas: la falta de vitamina B puede producir vmitos.
Presencia de helycobacter pilory; es una bacteria que vive exclusivamente en el
medio acido del estomago, y que infecta la mucosa gstrica, produciendo gastritis o
ulcera gstrica.

5. CUADRO CLINICO:
NAUSEAS Y VMITOS DEL EMBARAZO Casi el 80 % de las gestantes presentan
nauseas y vmitos durante el embarazo. La mayor parte de estas gestantes no son
tributarias de exploraciones complementarias. Son pacientes que presentan 1 o 2
vmitos al da con tolerancia correcta a la ingesta, que inician sus sntomas entre la
semana 6 y la 9 de gestacin. Simplemente se van a
beneficiar de tratamiento sintomtico.
 FUENTES BIBLIOGRAFICAS
Fuentes Bibliogrficas
Brunner y Suddarth, Manual de Enfermera Medico quirrgica

Fuentes Web
http://www.spog.org.pe/articulos.php?articulo=123
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001499.htm
http://embarazoyparto.about.com/od/EmbarazosDeAltoRiesgoYCom
plica/g/Hiper-Emesis-Grav-Idica-Cuando-Las-N-Auseas-En-El-
Embarazo-Son-Extremas.htm
http://espanol.pregnancy-info.net/hiperemesis_gravidica.html