DECLARACIN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LCITO DE FONDOS

Yo, de nacionalidad , titular de la Cdula de

Identidad N , domiciliado en , en representacin de la
sociedad mercantil , RIF N declaro bajo fe de
juramento, que los capitales, bienes, fondos, haberes, beneficios, valores o
ttulos objeto de la cartera o negociacin con dineros y depsitos para el abono
y beneficios, que sean depositados en las cuentas bancarias del sistema
financiero, durante todo el perodo que permanezca vigente la relacin con la
CVV CAJA VENEZOLANA DE VALORES, S. A., en cumplimiento a lo
establecido en las Normas Relativas a la Administracin y Fiscalizacin de
los Riesgos relacionados con los delitos de Legitimacin de Capitales y
Financiamiento al Terrosismo aplicables a las Instituciones reguladas por
la Superintendencia Nacional de Valores publicada en Gaceta Oficial N
09.691 el 08 de junio de 2011, normas emanadas por la Superintendencia
Nacional de Valores, son provenientes de actividades de legtimo carcter
mercantil.

Por lo tanto, declaro que tienen una procedencia lcita, la cual puede ser
corroborada por los organismos competentes y no tienen relacin alguna con
dinero, capitales, bienes, fondos, haberes, beneficios, valores o ttulos que se
consideren producto de las actividades o acciones contenidos en la Ley
Orgnica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al
Terrorismo publicada en Gaceta Oficial N 39.912 el 30 de abril de 2012 y lo
establecido en la Ley Orgnica de Drogas publicada en Gaceta Oficial N
39546 el 05 de noviembre de 2010.

Caracas a los das del mes de de 201

Firma y (sello de la empresa)

Nota: esta declaracin debe ser impresa en papel con membrete de la empresa.