ORIGINAL
Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos
Arterial lesion in open fractures of long bones
1 Especialista de Segundo Grado en Ortopedia
y Traumatologa. Profesor Instructor FCM Matanzas.
Profesor Adjunto Universidad de Matanzas. Subjefe Servicio
Traumatologa Hospital Clnicoquirrgico de Crdenas
2 Especialista de Primer Grado en Anestesia.
Profesor Instructor FCM Matanzas.
Profesor Adjunto Universidad de Matanzas.
RESUMEN
Se hace un estudio prospectivo de 2532 pacientes aten-
didos en el servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hos-
pital Territorial Docente de Crdenas en el perodo de
tiempo comprendido entre enero del 1984 y Enero del
2004, por presentar fracturas de huesos tubulares largos
asociado a dao arterial, correspondiente al grupo IIIC
propuesto por Gustilo y Andersen . Predominaron los pa-
cientes del sexo Masculino (73.1%), Raza Blanca (60.1%)
y grupos de edades comprendidos entre 41 y 50 aos
(38%). Los traumas por alta energa (48.3%) fueron la
causa etiolgica de la lesin ms frecuente. El medio esta-
bilizacin de la fractura ms utilizado fue la fijacin exter-
na (95.1%). Un 78.6% del total de la muestra present
compresin, desgarro o seccin de la pared vascular. Solo
en el 7.5% de los casos hubo ligadura del vaso por consi-
derar que la circulacin colateral seria incapaz de mante-
ner una oxigenacin tisular adecuada. La evolucin final
fue favorable en el 76.4% de la totalidad de la muestra.
Los resultados considerados malos se debieron variaciones
en el proceso de consolidacin del tejido seo. La propor-
cin de produccin de la matriz y su degradacin depen-
den directamente de la poblacin celular. La isquemia e hi-
poxia subsiguiente originan una hipofuncin celular que
tardar en recuperarse proporcionalmente al tiempo de
no-vascularizacin. Este ser, junto a factores osmolares y
cido bsicos las causas que afecten el fenmeno de osifi-
cacin.
Palabras clave: Fractura abierta. Dao vascular. Seudo-
artrosis.
Ferrer Lozano Y., Llanes Mendoza O. L.
Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos
Patologa del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 39-43
Correspondencia:
Yovanny Ferrer Lozano
Hospital Clnico Quirrgico de Crdenas
Calzada 69 e/ Aylln y Ruiz.
Crdenas. Matanzas. Cuba
E-mail: yflozano.mtz@infomed.sld.cu
43 PATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1): 39-43
Ferrer Lozano Y. 1
Llanes Mendoza O. L. 2
ABSTRACT
We do a prospective study of 2532 patients assisted in
our service of Orthopaedics in Cardenas Territorial Hospi-
tal in the period of time understood between January of
the 1984 and January of the 2004. They present fractures
of long tubular bones associated to arterial damage, co-
rresponding to the group IIIC proposed by Gustilo and An-
dersen. The patients of the Masculine sex prevailed
(73.1%), White race (60.1%) and groups of ages unders-
tood between 41 and 50 years (38%). The traumas for high
energy (48.3%) were the etiologic cause of the most fre-
quent lesion. We use the external fixation in 95.1% of ca-
ses. 78.6% of the total of the sample presented compres-
sion, laceration or section of the vascular wall. Alone in
7.5% of the cases there was bond of the glass to consider
that the serious collateral circulation unable to maintain
an appropriate cellular oxygenation. The final evolution
was favourable in 76.4% of the entirety of the sample. The
bad results were owed variations in the process of consoli-
dation of the bony fabric. The proportion of production of
the womb and their degradation depend directly on the ce-
llular population. The isquemia and subsequent hipoxia
originate a cellular hipofuncin that will take in recovering
proportionally at the time of no-vascularizacin. This will
be, next to factors osmolares and basic acid the causes that
affect the ossification.
Key words: Open fractures. Vascular damage. Seu-
doartrosis.
Ferrer Lozano Y., Llanes Mendoza O. L.
Arterial lesion in open fractures of long bones
Patologa del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 39-43
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Y. Ferrer Lozano, O. L. Llanes Mendoza
INTRODUCCIN
Los traumas seos pueden producir desde le-
siones leves, como espasmo, hasta desgarro de
los vasos. La deformidad asociada y la lesin de
partes blandas hacen difcil muchas veces el
diagnstico. La insuficiencia arterial aguda no
se asocia con isquemia distal severa y si muchas
veces con un cuadro de shock hipovolmico
(1, 2).
Histolgicamente las paredes de los vasos
sanguneos son usualmente fuertes y resistentes,
estas propiedades les permiten ser susceptibles a
determinados traumas sin que ocurran estructu-
ralmente daos importantes. Sern ms vulnera-
bles en aquellos sitios donde estn relativamen-
te fijadas por los msculos o las fascias (3). Una
compresin externa puede complicarse con
trombosis distal al sitio de la oclusin inicial.
Por ello el compromiso vascular debe ser detec-
tado y resuelto precozmente. Desestimar su
evolucin pudiera provocar una necrosis ms-
culo-aponeurtica (4).
Existen una serie de signos clnicos que pue-
den predecir en un porciento elevado de los ca-
sos daos vasculares mayores:
Disminucin o ausencia de pulso perif-
rico.
Expansin de un hematoma.
Hipotensin inexplicable.
Sangramiento externo pulstil.
Daos neurolgicos perifricos.
La afectacin del aporte sanguneo al hueso
es uno de los factores locales que ms puede in-
fluir en el proceso de cicatrizacin de una frac-
tura. Ese fenmeno natural tan complejo que in-
volucra de forma coordinada la inmigracin,
diferenciacin y proliferacin de diferentes for-
mas celulares (angioblastos, fibroblastos, con-
droblastos y osteoblastos (5).
MATERIAL Y MTODOS
Se hace un estudio prospectivo de 2532 pa-
cientes atendidos en el servicio de Ortopedia y
Traumatologa del Hospital Territorial Docente
de Crdenas en el perodo de tiempo compren-
dido entre enero del 1984 y Enero del 2004, por
presentar fracturas de huesos tubulares largos
asociado a dao arterial, correspondiente al gru-
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po IIIC propuesto por Gustilo y Andersen. La le-
sin arterial se clasific teniendo en cuenta los
siguientes patrones:
Espasmo arterial traumtico: Provocado
por el mecanismo de produccin o el des-
plazamiento de los extremos seos.
Contusin arterial: con trombosis por rup-
tura de la ntima.
Compresin, desgarro o seccin de la pa-
red de la arterial que determina dficit vas-
cular distal con gangrena de la extremidad.
Pseudoaneurisma (hematoma pulstil), fs-
tula arteriovenosa.
Los estudios contrastados (arteriografa) slo
estuvieron indicados:
Cuando no fuese posible determinar el ni-
vel de afeccin vascular por la presencia
de mltiples focos de fractura.
Lesin sin compromiso vascular aparente
que afecta la zona anatmica de vasos de
difcil acceso como los axilares, subcla-
vios y los grandes vasos.
Fstulas arteriovenosas.
Todos los casos de la serie fueron sometidos
a proceder quirrgico en dependencia de las ca-
ractersticas de la lesin teniendo en cuenta:
Lesin del trayecto vascular acompaada
de signos de compromiso circulatorio.
Lesin de partes blandas anexas al trayec-
to vascular con signos clnicos dudosos.
Con un protocolo basado en:
Medidas para mantener la vida del pa-
ciente.
Fijacin y estabilizacin de la lesin sea.
Reparacin de la lesin vascular (homeos-
tasis, sutura termino terminal, uso de pr-
tesis vasculares o de una vena del pacien-
te).
Tratamiento anticoagulante.
Rehabilitacin precoz del miembro afecto.
El seguimiento de los casos se realiz en una
consulta creada al efecto. Para la evaluacin de
los resultados se sigui el siguiente esquema:
Buenos: Consolidacin adecuada de la
fractura sin trastornos vasculares perifricos
ni anatomofuncionales que permite incor-
porar al individuo a su vida social activa.
44
 Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos

Regulares: Retardo en el proceso de con-
solidacin de la fractura. Trastornos vascu-
lares perifricos o anatomofuncionales
que no permiten incorporar al individuo a
su vida social activa.
Malo: Secuelas vasculares y anatomofun-
cionales que necesitan amputacin u otro
tipo de tratamiento para su resolucin.
Considerndose favorable la inclusin en los
dos primeros grupos dada la severidad del dao,
la agresin inicial a la vitalidad del miembro, y
la complejidad del proceder operatorio.
Se excluyeron del estudio aquellos casos que
ajenos a la voluntad de la investigacin se au-
sentaron a la consulta sin el consentimiento del
investigador principal o que la magnitud de la
lesin de partes blandas inicial comprometiera
desde el inicio la vitalidad del miembro.
RESULTADOS
Predominaron en nuestra muestra los pacien-
tes del sexo Masculino (73.1%), Raza Blanca
(60.1%) y grupos de edades comprendidos entre
41 y 50 aos (38%).
Como podemos observar en la tabla n. 1 la
causa etiolgica de la lesin ms frecuente fueron
los traumas por alta energa ocasionados por ac-
cidentes del trnsito (48.3%). Es importante sea-
lar las cifras de fracturas abiertas con dao arterial
asociadas a lesiones por arma blanca (36.8%).
Estas variables cualitativas pueden apreciarse
mejor en la tabla n. 2 donde de acuerdo con el
sitio anatmico de la lesin predominaron las
fracturas de antebrazo con lesiones de las arte-
rias radial y cubital indistintamente o bilateral
en 72 pacientes con un compromiso vascular
severo. La causa de esto pudiera ser la poca pro-
teccin vascular en la zona que nos ocupa.
Dentro del protocolo de tratamiento pro-
puesto el medio estabilizacin de la fractura
ms utilizado fue la fijacin externa (95.1%), en
nuestro medio el modelo multiplanal RALCA
propuesto por el Profesor Rodrigo lvarez Cam-
bras, dada la versatilidad de la misma y las ven-
tajas que permite en el tratamiento de las partes
blandas daadas asociadas a la lesin sea.
De acuerdo con la clasificacin de la lesin
vascular (tabla n. 3) un 78.6% del total de la
muestra present compresin, desgarro o sec-
cin de la pared vascular. Teniendo en cuenta
esto siempre se trat de realizar la reparacin
anatmica de la arteria daada (ver tabla n. 4)
, solo en el 7.5% de los casos hubo ligadura de
las mismas por considerar que la circulacin co-
lateral seria capaz de mantener la oxigenacin
tisular adecuada a las estructuras del miembro.
La evolucin final fue favorable en el 76.4%
de la totalidad de la muestra. La lesin vascular

Tabla I. Causa etiolgica de la lesin. Tabla III. Tipo de lesin vascular.

Causa N. Pacientes % Lesin vascular n=2604 N. Pacientes %

Accidentes del trnsito 1223 48.3 Espasmo arterial traumtico 342 13.1
Lesiones por arma blanca 932 36.8 Contusin arterial 168 6.4
Lesiones por arma de fuego 232 9.1 Compresin, desgarro o
Accidentes domsticos 125 4.9 seccin de la pared arterial 2047 78.6
Otros 20 0.7 Pseudoaneurisma 32 1.2
Total 2532 Fstula arteriovenosa. 15 0.57

Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas. Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.

Tabla II. Sitio anatmico de la lesin.

Regin anatmica pelvis fmur tibia tarso humero antebrazo

Lesin arterial art art art art tibial art tibial art art art art
ilaca hipogstrica femoral anterior posterior pedia humeral radial cubital
N. pacientes 8 2 123 269 53 342 146 756 905
Total 10 123 322 342 146 1661
% 0.39 4.8 12.7 13.5 5.7 65.6

Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.

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Y. Ferrer Lozano, O. L. Llanes Mendoza

Tabla IV. Tratamiento del dao arterial. morragia, hematoma en expansin, soplo, sig-
Lesin vascular n=2604 N. Pacientes %
nos de isquemia como dolor, palidez, llenado
capilar lento, pulso ausente, parestesia, parlisis
Prtesis vascular 143 5.4 y frialdad) o blandos (historia de sangramiento,
Autoinjerto vena safena 446 17.1
pulso dbil, dficit neurolgico y herida prxi-
Autoinjerto vena ceflica 190 7.2
Sutura trmino-trminal 908 34.8 ma a un vaso).
Ligadura 197 7.5 La literatura reporta una mayor incidencia de
Sutura parcial 531 20.3 lesiones arteriales en:
Trombectomia 189 7.2
Total 2604 99.5 Fractura del segmento distal del fmur pro-
vocando lesin del tronco femoral.
Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas.
Fractura del tercio prximal de la tibia pro-
vocando lesin de la arteria tibial posterior.
y de partes blandas, una vez reparadas y pasado Fractura supracondlea del hmero con le-
el peligro de sepsis local, cicatrizaron adecua- sin de la arteria humeral.
damente. Sin embargo, los resultados considera-
La contusin con espasmo arterial traumti-
dos malos se debieron en un porciento elevado
co es ms frecuente en lesiones de la arteria bra-
a variaciones en el proceso de consolidacin
quial por fracturas de hmero. Las lesiones de la
del tejido seo. Un 31.4% de los pacientes tuvo
ntima con trombosis son ms frecuentes en le-
retardo del mismo derivando finalmente en un
siones de codo y de rodilla (luxaciones poste-
22,2% de Seudoartrosis, ms frecuentes en tibia
riores de rodilla), donde los vasos van en ntimo
(19.3%) y cubito (18.4%). Las lesiones en zonas
contacto con el hueso. Esto no excepta otras
metafisarias o periarticulares cicatrizaron mejor
localizaciones como las lesiones de la arteria
que lesiones diafisarias. Los remansos vascula-
iliaca en fracturas del ala del coxal (2 casos).
res y la mayor insercin fibrotendinosa repercu-
Solo si los signos clnicos son dudosos, se de-
tieron en este proceso.
be hacer arteriografa y venografa, para decidir
si el paciente es o no candidato para ciruga. In-
DISCUSIN cluso, si la indicacin del estudio contrastado
est indicada pero por cuestiones tcnicas es
La asociacin de fracturas con dao arterial imposible realizar deber someterse al paciente
ofrece un pronstico reservado para el proceso al proceder operatorio antes que someterlo a
de consolidacin (6,7). Por eso es imprescindi- una observacin en duda de lesin. Si el dao
ble el examen de los pulsos en toda fractura. La vascular es evidente y bien localizado no se de-
sola evidencia clnica es suficiente para des- be producir mayor tiempo de isquemia o hipo-
cartar la lesin de vasos. Pudiendo distinguirse xia distal.
signos y sntomas generales como el shock hi- La certeza y precocidad en el diagnstico
povolmico y locales, que pueden ser duros (he- son vitales. La reparacin vascular se acompaa
de xito en el 90% de los casos si se hace den-
Tabla V. Complicaciones atribuidas a la lesin tro de las seis primeras horas de sucedida la le-
vascular y sea. sin, pero baja al 50% si se demora ms de 12
horas. Debe intentarse en todos los casos la re-
Complicaciones N. Pacientes %
paracin tanto de la arteria como de la vena,
Muerte 9 0.35 an cuando se pueda prescindir por circulacin
Sepsis de la herida 165 6.5 colateral este proceder en zonas como el an-
Retardo de la Consolidacin 234 9.2 tebrazo o la pierna, no existe ningn nivel de
Seudoartrosis 563 22.2
Fallo Ciruga Vascular 34 1.3 ligadura arterial que sea 100% seguro. La liga-
Sndrome Doloroso Regional dura de un vaso arterial principal lleva a ampu-
Complejo tipo II 56 2.2 tacin de la extremidad en el 50% de los casos
Amputacin 34 1.3 (8).
Insuficiencia Arterial Crnica 125 4.9
El hueso tolera la isquemia en un perodo de
Fuente: Departamento estadsticas Hospital de Crdenas. tiempo relativo, muchas veces el dao a su cir-

42 PATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1): 39-43 46


culacin nutricia se ve afectado e impide, por la
hipoxia y acidosis local, el normal proceso de
migracin celular durante la cicatrizacin. La
capacidad del tejido seo para regenerarse es
una recapitulacin embriolgica progresiva de
eventos para restaurarse a partir del hueso sano
no del tejido cicatrizal.
En 1986 la Food and Drug Administration en
Estados Unidos defini la Seudoartrosis estable-
cida cuando ha transcurrido un mnimo de 9
meses desde el traumatismo y la fractura no
muestra signos visibles y progresivos de cura-
cin durante 3 meses . Este criterio no debe ser
aplicado a todas las fracturas; las fracturas diafi-
sarias de huesos largos despus de traumatismos
de alta energa y con complicaciones locales
muchas veces requieren un tiempo ms prolon-
gado para consolidar.
Algunos autores (9,10,11) han encontrado en
Seudoartrosis de tibia encontraron que el 76.0%
se producan despus de Fracturas abiertas , y
que el 51.0% estaban infectadas. Estos autores
consideran que la instauracin de la Seudoar-
trosis se relaciona en forma ms probable con la
magnitud de la lesin de los tejidos blandos que
con el mtodo inicial de tratamiento.
Para Happenstal y colaboradores atribuyen
esta mayor incidencia de la tibia sobre los otros
huesos por:
1. Gravedad del Traumatismo inicial.
2. Aparicin de infecciones secundarias.
3. Peron intacto que impide la compresin.
4. Irrigacin deficiente del tercio distal del
hueso.
Coincidiendo con estos criterios encontra-
mos en nuestra investigacin, despus de un se-
guimiento por mas de diez aos, que el numero
de casos con retardo en la consolidacin y Seu-
doartrosis asociada a fracturas de huesos tubula-
res con dao arterial, representaba un porciento
elevado muy en relacin con todas las medidas
tomadas para evitar desde el inicio la amputa-
cin del miembro.
La composicin y densidad de la matriz ex-
tracelular es independiente para cada individuo.
Ella brindara las propiedades mecnicas del teji-
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Lesin arterial en fracturas abiertas de huesos largos
do en dependencia de la proporcin de cada
componente. La proporcin de produccin de la
matriz y su degradacin dependen directamente
de la poblacin celular. La isquemia e hipoxia
subsiguiente originan una hipofuncin celular
que tardar en recuperarse proporcionalmente al
tiempo de no-vascularizacin. Este ser, junto a
factores osmolares y cido bsicos las causas del
fenmeno.
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