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DISFAGIA

MUSCULOS ELEVADORES MANDIBULARES

1) TEMPORAL: Fosa temporal – apófisis coronoides


Lleva mandíbula hacia arriba y atrás (.fijo en fosa temporal)
Fibras horizontales: Retrusión mandibular (si hubo protrusión)

2) MASETERO: Arco cigomático – ángulo mandibular


Lleva mandíbula hacia arriba y algo hacia adelante

3) PTERIGOIDEO INTERNO: Fosa Pterigoides – ángulo de la mandíbula.


Lleva mandíbula hacia arriba y algo hacia adelante

MASETERO Y PTERIGOIDEO INTERNO: INSEPARABLES


MÚSCULOS DEL MECANISMO BUCCINADOR

1) ORBICULAR DE LOS LABIOS – hacia adelante


2) BUCCINADOR – Lateralmente
3) CONSTRICTOR SUPERIOR DE LA FARINGE – Posterolateralmente

Se encuentran interrelacionados en las diferentes


funciones:

 Succión
 Masticación
 Deglución

1) ORBICULAR
2) BUCCINADOR – Triple origen: Borde alveolar posterior Maxila
Borde alveolar Mandíbula
Ligamento o rafe pterigomandibular

Todas las fibras llegan a la comisura labial, entrecruzando sus fibras con el orbicular.

Las fibras de origen en la Maxila terminan en el Labio inferior

Las fibras de origen en el Ligamento pterigomandibular terminan en la comisura labial.

Las fibras de origen en la Mandíbula terminan en el labio superior.

3) CONSTRICTOR SUPERIOR DE FARINGE Triple origen: F. Sup – en ap pterigoides


F. Medias- En lig pterigomandibular
F. Inf – Linea milohioidea

Desde el 3 origen las fibras se dirigen hacia arriba y atrás entrecruzándose en la línea ½ con
las fibras del lado opuesto: RAFE FARINGEO
Solo un grupo de fibras termina en el tubérculo fgeo del occipital (agj. Occipital).
INERVACIÓN

Orbicular – Facial

Buccinador – Facial

Constrictores fgeos (sup-1/2-inf) – Plexo Faríngeo (fibras del 9° y 10°par)

FUNCIÓN: MB Dos formas de activarse

1. Se contrae primero el orbicular de los labios, comisuras labiales se dirigen a línea ½, lo que
determina la elongación directa del buccinador e indirecta del CSF (Lig. Pterigomandibular)

2. Se contrae el buccinador, lleva las comisuras labiales hacia atrás, lo que provoca la
elongación del orbicular de los labios, el 3 musculo en contraerse CSF con punto fijo en
tubérculo fgeo

SUCCIÓN: Permite la prensión de pezón o de la tetina para poder estabilizarla entre los labios. (MB
se activa, punto de partida orbicular de los labios).

Permite la estabilización de mandíbula en el RN y lactante, en los cuales los músculos elevadores


mandibulares aún no han desarrollado suficiente fuerza (a partir 3 meses). Lo pueden hacer
mediante fibras oblicuas del buccinador

Facilita tmb el aumento de la presión negativa intraoral al mantener los labios adheridos a la tetina.

MASTICACIÓN: el MB debe estar activo

al mantener el contacto labial, evitando el escape del alimento de la boca.

La activación de este mecanismo pone tensas las mejillas, evitando que el alimento caiga al
vestíbulo.

Permite la estabilización mandibular mandibular trabajando sinérgicamente con elevadores


mandibulares

DEGLUCIÓN: Permite mantener el contacto bilabial que debe ser suave en la etapa bucal y algo mas
fuerte en la etapa faríngea de la deglución

Tmb contribuye al aumento de la presión intraoral, lo que facilita el deslizamiento del bolo desde la
cavidad bucal hacia la faringe
SORBICIÓN: Estabiliza la bombilla entre labios.

Aumenta la presión negativa intraoral.

Otra función importante de MB, Mantener el balance con el empuje lingual anterior como lateral

El equilibrio de lengua y MB es necesario para un dllo correcto y crecimiento dentario.

Dientes sometidos a 2 fuerzas:

Externa: MB empuja dientes laterales a línea ½ y dientesanteriores


hacia atrás (orbicular)

Interna: Lengua que lateralmente empuja dientes hacia afuera y


“empuja” dientes anteriores hacia adelante con el apice

PROTUSION LINGUAL – generalmente con cabeza en reclinación (desc mandibula y lengua)

1. Lengua tiene déficit para elevar el 3 ant x lo que esta baja.


2. Empuje lingual sobre cara lingual de los incisivos inferiores.
3. Poca resistencia en la parte anterior, generalmente el labio sup es hipoactivo y
algo retraído.
El labio inferior compensa para hacer el cierre bilabial pero a expensas de mucha
actividad del mentoniano, si no logra el contacto, se realiza Inc. Sup + L.inf

MEJILLAS HIPOTONICAS, por baja resistencia del MB, favorece el empuje lingual que puede ser causa
de mordida abierta lateral
MÚSCULOS DEL HUESO HIOIDES

SUPRAHIOIDEOS: digastrico, milohioideo genihioideo, estilohioideo

INFRAHIOIDEOS: Omohioideo, esternocleidohioideo, esternotiroideo, tirohioideo.


SUPRAHIOIDEOS

1. DIGÁSTRICO POSTERIOR: Ranura digástrica – hioides, oblicuamente hacia abajo y


adelante

Punto fijo en ranura digástrica: hioides arriba y atrás

Punto fijo en hioides: reclina cabeza

ANTERIOR: Fosa digástrica de la mandíbula – hioides, hacia abajo y atrás.

Punto fijo en mandíbula: hioides hacia arriba y adelante.

Punto fijo en hioides: desciende la mandibula.

2. ESTILOHIOIDEO Ap estiloides del temporal – hioides, hacia abajo y adelante.

Punto fijo en Ap estiloides, lleva hioides arriba y atrás.

Punto fijo en hioides, reclina cabeza.

VIENTRE POSTERIOR DEL DIGASTRICO + ESTILOHIOIDEO trabajan SINERGICAMNETE.

Si toman punto fijo en base del cráneo lleva hioides hacia arriba y atrás.

Si toman punto fijo en hioides reclinan cabeza (hacia atrás).

3. MILOHIOIDEO Línea Milohioidea, fibras hacia atrás y línea ½ entrecruzándose con el


milohioideo del otro lado , formando el rafe milohioideo, las fibras más posteriores
terminan en el hioides

Si toma punto fijo línea milohioidea: hioides arriba y atrás, al mismo tiempo eleva al
piso de la boca y la raíz de la lengua.

Si toma punto fijo en hioides: descenso de mandíbula.

4. GEHNIHIOIDEO Apófisis geni inferior - hioides, hacia abajo y atrás.

Punto fijo en Apófisis geni inf, lleva hioides hacia arriba y adelante.

Punto fijo en hioides, baja mandíbula.

MUSC DIGÁSTRICO ANT – MILOHIOIDEO – GENIHIOIDEO, SINERGICOS

Punto fijo en mandíbula, hioides arriba y adelante. Punto fijo en Hioides, desciende mandíbula.
DEL PISO DE LA BOCA DE LA BASE DEL CRANEO
Genihioideo 12° Vientre posterior del digástrico 7°
Milohioideo 5° Estilohioideo 7°
Vientre anterior del digástrico 5°

INERVACIÓN

Digástrico Anterior ---- 5° Par

Milohioideo----------------5° Par

Digastrico posterior------7° Par

Estilohioideo---------------7° Par

Genihioideo.--------------- 12° par

PLANO MUSCULAR DEL PISO DE LA BOCA

Músculos más superficiales: Cutáneo del cuello

Digástrico anterior

Milohioideo

Músculos más profundos: Genihioideo

INFRAHIOIDEOS

1. ESTERNOCLEIDO HIOIDEO: Esternón y clavícula - asciende y termina en - Hioides.


Punto fijo en esternón y clavícula, desciende hioides.
Punto fijo en hioides, eleva clavícula ante insuficiencia respiratoria.
2. OMOHIOIDEO: Borde sup de la escapula – Hioides, hacia arriba y línea 1/2.
Punto fijo en escapula, desciende hioides.
Punto fijo en hioides, eleva el omoplato en insuficiencia respiratoria.

3. ESTERNOTIROIDEO: Esternon – Tiroides, fibras hacia arriba.


4. TIROHIOIDEO: Continuacion del anterior, de Tiroides – Hioides.
Si se contrae Esternotiroideo: Punto fijo en esternón: desciende laringe.

El tirohioideo es elongado (aumenta tensión, pero no se acorta)

El hioides queda en el lugar (neutro)

Desciende cartílago tiroides y con él la laringe, una vez estabilizada


la laringe en posición baja, Contrae el tirohioideo con punto fijo en tiroides, provoca el descenso del
hioides.

Si se contrae Tirohioideo: Punto fijo en Hioides, eleva la laringe.

Esternotiroides es elongado (aumenta tensión, pero no se acorta).

Se eleva laringe y esternón al tomar el esternotiroideo punto fijo en


hioides. Facilita movimientos indpiratoros. En insuf respiratoria.

INERVACION 12°PAR – ANZA DEL CERVICAL O DEL HIPOGLOSO.

Recibe fibras provenientes de los niveles cervicales c1-c2-c3.


MUSCULOS DE LA LENGUA – 4 PARES SIMETRICOS

INTRINSECOS

 Lingual Superior
 Lingual inferior
 Transverso

EXTRINSECOS

 Geniogloso
 Estilogloso
 Hiogloso
 Palatogloso (Comparte con velo del paladar)

INTRÍNSECOS

1. LINGUAL SUPERIOR: origen en Hioides se dirige a la Punta de la lengua.


Punto fijo en hiodes, elevación del apice lingual. Lleva el tercio anterior hacia arriba y atrás,
posicionamiento sobre la papila incisiva, necesaria en la deglución ideal.

2. LINGUAL INFERIOR: Origen en hioides y de allí se dirige hacia adelante para terminar en la
punta de la lengua. Es el músculo más superficial si miramos la lengua desde abajo.
Punto fijo en hioides, lleva el tercio de la lengua hacia atrás y abajo, pone la punta de la
lengua en contacto con el piso de la boca.

3. TRANSVERSO: Origen en Septum Lingual hacia afuera termina en bordes linguales

El septum lingual es una lámina fibrosa que tiene inserción posterior en el hioides y hacia
adelante en la punta de la lengua

Las fibras se entrecruzan con las del lado opuesto para darle mayor estabilidad al septum
lingual.

Cuando el transverso se contrae toma como punto fijo el septum, y disminuye el diámetro
transversal de la lengua (se afina). Ocurre siempre que se da la protusion lingual.

EXTRÍNSECOS

1. GENIOGLOSO: Origen Apófisis geni – dorso lingual (resto de fibras) – terminan en hioides
(fibras inferiores).

Contracción BILATERAL: Protrusión lingual (. Fijo en apófisis geni)


UNILATERAL: Lateralización lingual hacia el lado contrario que se contrae.
2. ESTILOGLOSO: Apofisis estiloides- fibras hacia abajo y adelante terminan cuerpo de la
lengua, entrecruzándose con fibras de otros músculos.

Al contraerse toma punto fijo Ap. Estiloides, lleva 2/3 post de la lengua arriba y atrás.

3. HIOGLOSO: Origen en Hioides – fibras hacia arriba y adelante terminan cuerpo de la lengua,
entrecruzándose con fibras de otros músculos.

Punto fijo en hioides, lleva 2/3 post de lengua abajo y atrás.

INERVACION: 12° HPOGLOSO


MUSCULOS DEL VELO DEL PALADAR

MUSCULO TENSOR DEL VELO DE PALADAR – PERIESTAFILINO EXTERNO

Base del cráneo – Aponeurosis palatina (lamina fibrosa que se inserta a nivel posterior del paladar
duro, es lo que forma el esqueleto del paladar.

Punto fijo base del cráneo y el gancho actúa como polea. Permite Tensar el velo del paladar.

MÚSCULO ELEVADOR DEL VELO DEL PALADAR – PERIESTAFILINO INTERNO

Base del cráneo – Aponeurosis palatina. Su entrecruzamiento en la línea media produce el rafe ½
del velo.

Punto fijo en base de cráneo (cara inf del peñasco – cartílago de trompa auditiva), lleva el velo hacia
arriba y atrás, tratando de aproximar el borde libre del velo a pared post de faringe, esto permite el
cierre entre oro y nasofaringe.

MÚSCULO DE LA UVULA - PALATOESTAFILINO

Espina nasal posterior (línea media donde termina el paladar)- 2 músculos de la úvula a cada lado
de la línea ½, se dirigen hacia abajo.

Punto fijo en espina nasal se incurva y lleva hacia atrás la úvula.

Cada vez que necesitamos de la activación del velo del paladar, estos 3 músculos se contraen en
forma de cadena muscular: 1 TVP

2 EVP

3 M. ÚVULA

PALATOGLOSO

Aponeurosis palatina – Raíz de la lengua. Se dirige primero hacia afuera, luego hacia abajo y line ½
para terminar lateralmente en la raiza de la lengua.

Es un musculo común para el velo del paladar y la lengua.

Punto fijo línea ½ de apof palatina y produce: Aproximación de pilares anterior a línea ½.

Elevación de raíz de la lengua.


= CIERRE ISTMO DE LAS FAUCES

ISTMO DE LAS FAUCES: se comporta como esfínter, permite el cierre entre cav. Bucal y orofaringe.

Necesario durante TODA la fase faríngea de la deglución.

PALATOFARINGEO

Aponeurosis palatina línea ½ fibras se dirigen hacia afuera y abajo para terminar sobre paredes de
faringe entremezclando fibras con constrictor inferior.

Punto fijo en apófisis palatina y aproxima arcos posteriores a línea ½ y los eleva ligeramente
aumentando la tensión de las paredes laterales de la faringe.

INERVACIÓN MOTORA

EVP 10°PAR

PALATOGLOSO 10°PAR

PALATOFARINGEO 10°PAR

MUSCULO DE LA UVULA 10°PAR

TENSOR DEL VELO DEL PALADAR 5°PAR

INERVACIÓN SENSITIVA

9°PAR – TODO EL VELO.


MECANISMO REFLEJO DE LA DEGLUCIÓN

Se compone de: - Sinergias musculares

- Nervios involucrados en el mecanismo

La primera etapa de la deglución, la segunda y tercera son involuntarias y reflejas.

Como punto de partida existen zonas sensitivas en que el bolo hace contacto para desdencadenar
el reflejo.

 Cara anterior del velo


 Arcos anterior y posterior del velo
 Tercio posterior de la lengua
 Parte posterior de dientes, encías y mucosa bucal
 Pared posterior de faringe
 Extremo superior de laringe

Toda la información de las zonas sensibles viaja x vía aferente, la cual llega al centro de la deglución
o nivel del tronco encefálico. Desde ahí por vía eferente (nervios motores) estimulan los músculos
que participan en la deglución.

SISTEMA AFERENTE : Nervios craneales envían info desde periferia al SNC.

1. TRIGEMINO (5): Lleva información propioceptiva al núcleo mesencefálico.

 La información propioceptiva procede de: Músculos e. Mandibulares

Orbicular de labios

Buccinador

El núcleo sensitivo del trigémino (a lo largo del tronco) se lo % en 3 partes, la parte


superior es el núcleo mesencefálico del 5° par, Pedúnculo y protuberancia.

 Lleva otro tipo de info, contacto y presión del bolo en los 2/3 anteriores de la lengua,
encías y dientes de la parte post cavidad bucal, paladar duro.

Esta información va al núcleo sensitivo principal del 5°, Protuberancia o parte ½ del tronco.
 Temperatura (del bolo) y dolor va al nucleo espinal del 5° (parte inf del tronco- parte ½ del
4 ventrículo hacia la decusación de las pirámides.

2. GLOSOFARÍNGEO Lleva sensaciones comunes (contacto, presión, y temperatura dolor),


junto con el 5°.

 Lleva las sensaciones provenientes de: 3 posterior de la lengua


Velo del paladar
Y parcial mucosa de la faringe.

Lleva al núcleo espinal, que comparte con el 5°

 Otras aferencias son sensaciones gustativas del 3 post de la lengua, se dirige al nucleo del
fascículo solitario (parte baja del tronco, zona de transición bulbo protuberancia).

3. VAGO Lleva sensaciones comunes (contacto, presión y temperatura dolor) provenientes de


la faringe, extremo superior de la laringe y esófago. La información va al núcleo espinal que
comparte con 5° y 9°.

4. FACIAL Recoge sensaciones gustativas procedentes de los 2/3 anteriores de la lengua y


termina en el fascículo solitario.

Hay una interconexión de estos núcleos sensitivos del tronco encefálico involucrados en la
deglución y los centros de deglución localizados en el tronco encefálico.

CENTROS DE DEGLUCIÓN

A nivel cortical hay un centro al pie del área 4 de Brodman, área motora primaria, donde nace la vía
piramidal o corticoespinal. Este tiene fibras que se desprenden con el nombre fascículo o tracto
corticonuclear o cortico bulbar y se dirige a los núcleos motores de los nervios craneales en el
tronco.

Estos núcleos motores mantienen interconexiones con los núcleos sensitivos y con los centros de
deglución.
VIA EFERENTE

1. TRIGÉMINO Tiene su origen en la parte media del tronco encefálico y de allí va a los
músculos: - M de la masticación

-Músculo TVP

- Milohioideo

Vientre anterior del digástrico

2. FACIAL Tiene su origen en el núcleo motor, se dirige a: Músculos de la mímica

Suprahioideos de la base del cráneo

Núcleo parasimpático salival superior, fibras llevan comandos a las glándulas submandibular
y sublingual. La saliva es necesaria para una buena lubricación del bolo y su desplazamiento.

3. GLOSOFARINGEO Las fibras nacen en el núcleo ambiguo, va a inervar al musculo estilo


faríngeo (dilata y eleva la faringe).

Del núcleo parasimpático salival superior, salen fibras que van a la parótida.

4. NEUMOGÁSTRICO Fibras nacen del núcleo ambiguo, va a inervar musculos de: velo, faringe,
laringe

Las fibras que nacen en el núcleo parasimpático o visceral del bulbo, en la parte inferior del
4 ventrículo. Inerva la musculatura del estómago y esófago.

5. HIPOGLOSO Inerva: Músculos de la lengua


Palatogloso
Genihioideo
Músculos infrahioideos
POSTURAS

POSTURA IDEAL – línea de gravedad.

Cabeza a la altura del trago

Desciende por cara anterior de cuerpos vertebrales cervicales

Se aleja de vertebras dorsales, para volver a aproximarse a nivel de


lumbares.

Pasa por la articulación coxofemoral.

Desciende por parte anterior de la articulación de la rodilla para caer por


delante de la articulación tibiotarciana.

POSTURA CIFOLORDÓTICA

Aumento de lordosis cervical

Aumento de sifosis dorsal.

Aumento de la lordosis lumbar

Debilidad de musculatura abdominal.

Ante versión.
DORSO PLANO O APLANADO

Discreta lordosis cervical

Disminución de la sifosis dorsal, en ½ inferior: rectificación.

Rectificación de columna lumbar

Pelvis en retro

Hiperextensión de rodillas

TRONCO O DORSO ARQUEADO

Translacion anterior de cabeza muy importante (a mayor


traslación, mayor protusion mandibular y mayor
descenso anterior de lengua)
Sifosis cérvico dorsal, sifosis alta ya que compromete
parte inferior de cervicales.
Disminución ligera de la lordosis lumbar
Pelvis a retro
ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN

Etapa Bucal: Desde que está armado el bolo

1- Estabilización mandibular, dada por contracción de elevadores mandibulares.


Temporal – arriba y atrás.
Masetero Pterigoides – arriba y adelante.

2- Relajación de los Suprahioideos del P.B = TIEMPO relaja tirohioideo.


Necesario para que se mantenga permeable la vía aérea.

3- Activación del M.B: a) Mantener el contacto bilabial suave.


b) Tensas mejillas para manipular el bolo.
c) Aumentar tensión paredes de faringe como preparación Etapa
faríngea.

4- Se activan sinergias musculares linguales.


a) Contracción del lingual superior,
colocación del ápice lingual en rugas.
Punto fijo en hioides.
b) Relajación del transverso (afina lengua)
para que el dorso lingual se adapte al
bolo.
c) Contracción moderada estilogloso
(eleva laterales de la lengua), dorso
lingual forma cuchara.

ESTABILIZAR EL BOLO PARA SU


TRANSPORTE

5- Sigue el movimiento de transporte del bolo, necesario el contacto entre dorso y paladar
duro (problemas paladar ojival, musculatura lingual no es posible).

Acción coordinada del lingual superior y estilogloso, manteniendo la punta de la lengua fija,
esto genera el movimiento peristáltico de la lengua.

6- El bolo alcanza la zona limite entre Paladar duro y blando.


Relajación del palatogloso para aumentar el diámetro del istmo de las fauces.

7- A partir de este momento deja de ser voluntario – refleja.


El desencadenante motor contracción de músculos suprahioideos del P.B (eleva hioides y lo
adelanta).

Se contrae el tirohioideo (punto fijo en hioides) lleva laringe arriba y adelante, genera el
descenso de la epiglotis.
Activa la sinergia del velo del paladar, el bolo atraviesa el istmo de las fauces.

Esta fase dura alrededor de 1 seg desde que la punta de la lengua apoya en la papila, hasta
que se desencadena el reflejo deglutorio.

Etapa faríngea

Encrucijada aerodigestiva.

1- Cierre entre oro y rinofaringe.


2- Cierre entre orofaringe y cavidad bucal.
3- Cierre de la vía aérea.

1- Cierre entre orofaringe y rinofaringe.


A través de 3 mecanismos a) TVP+EVP+MUV: EL Borde libre del velo se aproxima a la
Pared posterior de la faringe.
Puede que el velo no llegue (corto), hipotónico, paralisis.

b) Rodette de pasavant, que es la contracción anular y


localizada del CSF, Trata de aproximar la pared
posterolateral al velo.

c) Contracción palatofaríngeo, que al contraerse aproxima


los pilares posteriores y tensa las paredes de la faringe.

2- Cierre entre orofaringe y cavidad bucal


a) Lengua desplazada hacia arriba y atrás

b) Contraccion del musculo palatoglodo que lleva los


pilares anteriores del velo a la línea media, al mismo
tiempo eleva la raíz de la lengua.

3- Cierre de via aérea.


a) Descenso de epiglotis
- ascenso de laringe y hioides (supra PB + Tirohioideo)
-contraccion de aritenoepiglotico (epiglotis abajo y
atrás)

b) Aducción de C.V
c) Reflejo tusígeno.

Seguido se produce el transporte del bolo, debe permanecer en contacto con las paredes de la
faringe. No debe descender de golpe

La fuerza que impulsa el bolo está dada x CF superior, medio, inferior.


Una vez que el bolo llega al EES (Ya se encuntra relajado) se abre cuando el bolo pasa por el istmo
de las fauces y se completa con la elevación y desplazaiento anterior de laringe. Una vez que pasa
se produce el cierre tónico para evitar reflujo o entrada de aire.

Etapa esofágica progresión del bolo con velocidad variada 4 a 20 s.

El descenso se da por mov peristálticos. Onda principal por encima del bolo y una onda secundaria
que limpia la pared del esófago.

Paulatinamente se relajan los músculos del velo, lengua, hueso hioides, hasta que se reanuda la
respiración.

Llega al EEI y el estímulo del bolo genera su apertura y pasa al estómago. El bolo debe ser receptado
y distribuido, para esto es necesario la relajación de la pared abdominal, eliminar elementos
externos que causen presión.

FASES DE LA MASTICACIÓN

Motivación intrínseca, sensación de hambre, – hipotálamo. Intención de ingerir un alimento- sist


límbico corteza prefrontal.

Motivación extrínseca, depende del medio, la presentación del alimento, técnica de alimentación e
interrelación con la persona que lo alimenta.

Fases de la masticación

1) Prensión del alimento


2) Incisión del alimento
3) Trituración

Etapa de prensión, necesito el descenso mandibular: Cutáneo del cuello- punto fijo mandíbula

Supra del PB punto fijo en hioides

La apertura de la boca va a depender del tamaño del alimento, esto coordinado entre músculos
agonistas (depresores mandibulares) y antagonistas (elevadores mandibulares.

Alimento es posicionado entre borde de incisivos, en ese momento se activa el MB, que estabiliza
el alimento, la activación del MB se mantiene en las 3 etapas.

Incisión o corte del alimento, necesito el ascenso mandibular: Temporal, pf en fosa temporal.

Masetero, pf en arco cigomático.


Pt interno, fosa pterigoidea.

La forma en que asciende la mandíbula va a depender de la consistencia del alimento

 Dura (manzana), ascenso de mandíbula a oclusión céntrica, borde a borde, luego aparecen
los movimientos en zigzag y se produce el corte.
 Más blanda (galleta de consistencia intermedia), mandíbula asciende hacia la oclusión
normal, después aparecen los movimientos en zigzag y se produce el corte.
 Blanda, minima fuerza para el ascenso mandibular, va a la oclusión normal pero
desaparecen los movimientos en zigzag.

Una vez cortado el alimento se produce una nueva activación del MB, xq los labios buscan de
inmediato el contacto activo, el trozo de alimento se posiciona en el 3 anterior de la lengua.

Etapa de trituración

Necesito que el alimento sea transportado lateralmente por la lengua y colocado entre molares y
premolares. Para esto necesito mov de lateralización lingual (geniogloso unilateral contralateral).

Necesito que las mejillas se pongan tensas ´para evitar la caída del alimento al vestíbulo (más
actividad MB).

Movimientos mezcladores de la lengua, para mezclar el alimento con la saliva. Esto se desarrolla de
manera asociada con los movimientos rotatorios de mandibula.

Por este mecanismo se termina de compactar el bolo y queda sobre el dorso de la lengua para ser
deglutido.
DISFAGIA
ES EL TRASTORNO DE LA DEGLUCION DE CUALQUIER ORIGEN, CON O SIN SINTOMAS
EVIDENTES, PUDIENDO AFECTAR A CUALQUIERA DE LAS 3 FASES DE LA DEGLUCIÓN: ORAL
FARINGEA, ESOFÁGICA.
LA DISFAGIA COMO SINTOMA DE DEFICIT NEUROLOGICO PREVALECE EN UNA AMPLIA
VARIEDAD DE TRSTORNOS QUE AFECTAN AL SNC Y SNP (DISFAGIA NEUROGENICA).

ETIOLOGIA DE LA DISFAGIA

En este sentido definimos la disfagia neurogénica, como aquel trastorno que corresponde a una
alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o del sistema nervioso periférico.

CENTRALES

 Lesiones a nivel del tronco encefálico (acv supra – infra).


 A nivel supranuclear (Acv).
 Traumatismo craneoencefálico.
 Esclerosis múltiple.
 Enfermedad extrapiramidal.
 Parálisis pseudobulbar
 Infecciones (poliomelitis, meningitis).
 Tumor (espacialmente los de tronco encefálico)
 Demencias

PERIFERICAS

 Tumores a nivel del ángulo pontocerebeloso


 Neuropatías periféricas
 Neuralgia del glosofaríngeo
 Miastenia gravis
 Enfermedades neuromusculares
 Enfermedades y tumores en boca y faringe
 Trastornos funcionales a nivel de faringe y esófago

Su causa puede ser mecánica o paralitica

Paralitica, lesión en corteza cerebral o en pares craneales del tronco encefálico especialmente del
bulbo raquídeo. La causa paralitica más frecuente es el ACV.

En la mayoría de los casos la disfagia se puede considerar de origen orofaringo o esofágico.


En la oro faríngea el complejo de síntomas son: tos, ahogos, regurgitación de comida o liquidos.

El paciente se queja de sentir que la comida le queda en el camino (común en pacientes con
disfagia esofágica.

En ambas alteraciones hemisféricas o no hay reducciones de la fuerza labial y lingual, en el rango


de movimientos, sensac en la deglución faríngea y en la peristalsis faríngea, aducción y elevación
laríngea, en la función cricofaringea.

COMPLICACIONES

PROBLEMAS SEGÚN EL AREA DE CEREBRO AFECTADA

La naturaleza y extensión de la disfagia están determinadas por el área del cerebro afectada

1. ACV de hemisferio izuierdo: reducción contralateral en la fuerza, rango de movimiento y


sensación labial, lingual y mandibular, se derrama el alimento y aparece incoordinación de
movimientos linguales.
La fase faríngea esta retardada, el reflejo nauseoso es incoordinado y aparece
tardíamente.
Reducción contralateral de la peristalsis faríngea, quedan restos de alimentos en faringe.

2. ACV de hemisferio derecho: igual sintomatología que el del izq mas, orientación reducida,
déficits perceptuales, atencionales, juicio inapropiado y perdida del control cognitivo
sonre la deglución, heminegligencia.

3. ACV Bilateral: Reduccion en la fuerza lingual, labial y mandibular, tasa, rango de


movimiento y sensación.
Fase faríngea retardada
Peristalsis faríngea reducida (quedan restos de alimento en faringe)
Incompleta elevación y cierre laríngeo
Compromiso funcional de EES.

4. ACV de tronco encefálico: disminución de fuerza, coordinación y sensación de labios


lengua y mandíbula
Iniciación tardia o ausencia de pase faríngeo
Reducción de peristalsis faríngea
Compromiso del EES

La presencia de un déficit motor del lado derecho (lesión izquierda) se asocia significativamente
con aspiración. El 79 % de estos pacientes demostró aspiración, mientras el 32% de aquellos con
hemiparesia izquierda (lesión derecha) exhiben aspiraciones en videofluoroscopia.
Entre los síntomas de la disfagia se incluye

 La parálisis asimétrica de partes blandas faciales.


 Perdida de comida o líquido por boca.
 Babeo.
 Disminución de la acción masticatoria.
 Velocidad rápida de alimentación.
 Retención oral de comida post deglución.
 Tos – durante y después de las comidas.
 Voz gangosa o nasal.
 Sensación de cuerpo extraño en faringe.
 Múltiples movimientos deglutorios con un solo bocado.
 Ruido al tragar.
 Ahogos
 Asfixia
 Sofocación
 Expectoración– durante y después de las comidas.
 Discapacidad en sorbición
 Ausencia de reflejo de morder
 Pérdida o reducción del apetito.
 Fiebre baja de origen indeterminado.
 Congestión pulmonar.
 Neumonía por aspiración.

PROBLEMAS QUE PUDEN PRESENTARSE EN LAS DIFERENTES FASES

PREDEGLUTIVOS: En la FASE BUCAL (U ORAL) trastorno a nivel orofacial.

 En la masticación
 No hay formación del bolo
 Falta de estabilidad en la mandíbula
 Mecanismo buccinador insuficiente
 Disminución de movimientos linguales
 Disminución de sensibilidad intraoral

INTRADEGLUTIVOS: En la FASE FARINGEA,

 Disminución o ausencia del reflejo de succión


 Disminución de los movimientos de la faringe
 Paralisis uni o bilateral de la faringe
POSTDEGLUTIVOS En la FASE ESOFÁGICA

 Espasmo del EES.


 Disminucion de movimientos peristálticos del esófago.
 Estenosis del EES.
 Reflujo gastroesofágico.

NEUMONIA POR ASPIRACIÓN

Aspiración: es la entrada de secreciones o alimento por debajo del nivel de las cuerdas vocales.

Penetración: Es sobre el nivel de las cuerdas vocales. Puede ser audible o silente.

Las neumonías por aspiración son neumonías bacterianas recurrentes por bronco aspiración. Estas
se las caracteriza por:

 Fiebre
 Esputo purulento
 Nuevos infiltrados radiológicos en los pulmones

Las alteraciones predisponentes más comunes son:

 El carcinoma de esófago con obstrucción.


 Fistula braqueobronquial (después del tratamiento de cáncer)
 Enfermedades neurológicas que afectan la deglución: apoplejías, ELA, EM, Miopatías.

El 50% de pacientes con ACV y DISFAGIA, desarrollan neumonías por broncoaspiración durante el
primer año.

El deterioro de la deglución de causas neurales o miopatías es más notable cuando el paciente


intenta deglutir líquidos.

La disfagia por obstrucción casi siempre es peor con alimentos solidos

Los pacientes con reflujo aspiran contenido gástrico hacia el árbol traquiobraquial, lo cual lleva
consigo un cierto volumen de secreciones bucofaríngeas, las cuales están contaminadas
masivamente.

Los episodios de neumonía recurrente por bronco aspiración no son enfermedades fulminantes o
agudas sino que se caracterizan por fiebre progresiva, producción de esputo purulento, disnea y
síntomas sistémicos (pérdida de apetito y malestar) durante algunos días.
OTRAS LESIONES POR BRONCOASPIRACION

Las lesiones del aparato respiratorio causadas por broncoaspiracion, se clasifican según la
sustancia aspirada

Líquidos causan: ahogos, lesión por asfixia.

Alimentos: lesión fibrosa, granulomatosa si es grande, muerte súbita por asfixia.

NEUMONITIS POR ASPIRACIÓN

Lesion pulmonar causada por el jugo gástrico. Puede ocurrir durante el vómito o regurgitación
aunque tambien pude pasar inadvertida (aspiración silenciosa)

Conlleva una mortalidad alta y para evitarla es buena la elevación de la cabeza de la cama, lo cual
retardara la regurgitación, en pacientes entubados es conveniente colocar sonda nasogasrtica

La mayoría de los pacientes sobreviven al inicio, pero se deterioran en 12 o 24 hs, algunos


muestran mejoría y otros tienen episodios secundarios como infecciones bacterianas, embolia
pulmonar, insuficiencia cardiaca. Otros siguen una evolutiva desmejoria hasta llegar a la muerte.

EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN

1. FACTORES PRE – PRUEBA: Permiten establecer el estado general del paciente y constituyen
pre requisitos para que la deglución sea efectiva y segura. Factores de riesgo para bronco
aspiración.

 Nivel de conciencia (a través de ordenes simples: levante la mano)


Alerta
Somnoliento (estado intermedio vigilia- sueño)
No abre los ojos
Responde al dolor

 Control de cabeza y tronco: movimientos de flexión y rotación de cabeza.

Tomo de manos o cintura escapular, en la medida de lo posible


que se siente al lado de la cama, flexo extensión y rotación de
tronco.

Controla cabeza

No controla cabeza

Balance en sentado normal

No mantiene el balance en sentado


 Patrón respiratorio
Normal: tipo de respiración y si hay secreciones
Patológico.

 Cierre de labios observación directa, más la realización de praxias.


Competente
Incompetente

 Movilidad del velo palatino: 1 observo pilares – úvula


2 Fonación
Base de la úvula
Simétrica
Asimétrica
Mínima
Ausente

 Reflejo nauseoso (pilares o pared posterior de fge)


Presente
Exagerado
Disminuido
Ausente

 Tos voluntaria (le pido al pte que tosa)


Normal
Débil
Ausente

PROCEDIMIENTO O PRUEBA

ESTADIO I
Se suministra 5 ml de agua 3 veces (3 cucharaditas)

 Derrama agua
No derrama
Más de una vez

 Movimiento laríngeo (hacia arriba y adelante)


Armónico
Disarmónico – brusco

 Al deglutir necesita
Un solo movimiento
Movimientos deglutorios reiterados
 Ruido al deglutir
Si
No

 Tos
Ausente
Presente : SE SUSPENDE LA PRUEBA (con que tosa solo una vez)

ESTADIO II No utilizo sorbete


No tosio en el ESTADIO I

Se suministra 60 ml de agua

-Tos
Ausente
Presente

 Estridor (cuando todavía nos e inicio la deglución faríngea (como un silbido)


Ausente
Presente

 Probable o aparente aspiración de liquido


Ausente
Presente

 PRESENCIA DE DISFAGIA Y GRADO


SI
NO

 CON RIESGO DE ASPIRACION


ALTO: Tos en el primer estadio.
MODERADO: Tos en el segundo estadio.
BAJO: síntomas de alteración, no tos.
ANALISIS POSTURAL
Posición bípeda anterior

Miembros inferiores

 Pies: observar bóveda plantar o arco medio plantar, las alteraciones más comunes:
pie plano o pie cavo.

Maléolos internos (tobillo de adentro, ver altura, pueden estar descendidos).

 Rodillas: alteración más común: Equinovalgo


Equinovaro

 Pelvis: observar altura de crestas iliacas, trazo una línea imaginaria que cruce
ambas, puede ser horizontal u oblicua.
El descenso se llama pelvis oblicua o bascula lateral.

 Observar altura de las tetillas: deben estar horizontales.

 Triangulo de la talla: triangulo entre tronco y brazo (borde interno de brazo y


antebrazo), tres lados simétricos.

Miembros superiores

 Brazos: Normalmente los brazos caen péndulos al costado con palmas de manos
hacia el muslo
 La alteración más frecuente es encontrar los mmss adelante del muslo con palma
de manos mirando hacia atrás.
 Evaluar la distancia entre cada brazo y la base de sustentación.
 Hay que ver qué mano está más próxima a la superficie de apoyo.

 Hombros: lo ideal es que se encuentren en posición neutra que está dada al estar la
palma de la mano en cara lateral del muslo.
 Las alteraciones más comunes son: hombros protraidos, hombros retraidos.
Ver altura de hombros en relación a superficie de apoyo.

Posición de la cabeza

Lo normal es encontrar una cabeza en posición neutra alineada con el tronco

Podemos encontrar una cabeza con rotación (hombro- mentón), flexión o inclinación lateral
(oreja – hombro), combinación de flexión y rotación lateral: esto en el caso de torticolis.
Torticolis, con el tiempo lleva a la mandíbula hacia el lado de inclinación y puede llevar a
una mordida cruzada. 1 se contrae el ECLM del lado opuesto al que rota la cabeza. 2 se
inclina la cabeza al lado del musculo contraído.

Complejo orofacial

Comparar alineación de la mandíbula con los 2/3 superiores de la cara, que puede estar
desviada.

Observar si hay asimetrías a nivel de surcos faciales: arrugas frontales

Surco nasolabial

Surco subnasal

Surco mentolabial

Alteración en la inserción del lóbulo de la oreja: distancia entre lóbulo y hombro. Por arriba
del ángulo externo del ojo.

Vista bípeda posterior

 Pies: observo los talones, si además de pie plano hay: apoyo sobre el borde interno:
calcáneo valgo, si hay apoyo sobre el borde externo: calcáneo varo.

 Rodillas: ver pliegues de flexion, ver altura (relación entre base de apoyo y flexion)

 Pelvis: ídem a postura anterior.

 Columna vertebral: desviación lateral: Escoliosis, estructurada: rigida no


modificable. Escoliosis no estructurada: todavía tiene elasticidad.

2 Curvas: una inferior o primaria


Una superior y secundaria

Curva superior o secundaria; se da para compensar el desbalance lumbar

Curva inferior o primaria, compensa el desbalance de pelvis.

Se anota la parte convexa de la curva: influye en mandíbula, desalinea el hioides y


musculatura supra e infra hioidea, lleva a una asimetría en musculatura lingual y en
deglución.

 Escapula: el borde interno paralelo a la columna vertebral. La alteración mas común


es la escapula alada.
Vista bípeda lateral

 Rodillas: Posición neutra


Extensión
Flexión

 Pelvis: Báscula anterior: anteversión

Báscula posterior: retroversión

La posición normal es un equilibrio entre ambos. Al unir la espina iliaca


antero superior y la postero superior queda una línea horizontal.

Todas estas alteraciones de pelvis influyen en la columna vertebral, especialmente


en la columna lumbar

La pelvis en anteversion aumenta la lordosis lumbar

La pelvis en retroversión, desaparece la lordosis normal a nivel lumbar, en casos


graves se remplaza por una cifosis lumbar.

Posición de sentado

 La pelvis: define la posición de sentado, observo en sentado 90°, y luego en sentado


alto (postura facilitadora para el enderezamiento).
La anteversion de pelvis facilita el modelo flexor mmii. Los mmii están alineados
cuadno se puede establecer una línea imaginaria que una dedo mayor de pie con
rodilla y cadera.

 En la columna se pronuncia la lordosis lumbar y sifosis dorsal

 Cuello y cabeza, el verse favorecido el enderezamiento activo disminuye la lordosis


cervical.

 Hombros: en posición neutra o retraidos que favorece en mmss el patrón extensor


y abducción y rotación externa (palma de mano hacia arriba).

Trastornos posturales de sentado:


METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

Videofluoroscopia: permite la observación de la fase oral, faríngea y esofágica de la deglución. Antes


durante y luego del evento. Requiere la ingesta de material de contraste (bario). Los resultados
deben ser analizados por el radiólogo y el fonoaudiólogo. Se hace cuando se sospecha disfunción
faríngea, permite observar si hay aspiraciones silentes y penetración laríngea.

Ultrasonografía: Permite la visualización de la cavidad oral y de la hipo faringe durante la deglución.


El transductor se coloca por debajo del mentón para obtener la imagen. Analizado por técnico en
ultrasonido y fono.

Endoscopia de fibra óptica: examina la penetración laríngea y su función. Utiliza un endoscopio de


fibra óptica flexible que se pasa transnasalmente a través de la nasofaringe o hipofaringe por encima
de las falsas cuerdas, superior a la epiglotis. Realizado por un otorrino y fonoaudiólogo entrenado.

Manometría: establece la presión dinámica de la faringe y del EES durante la deglución. Requiere la
inserción transnasal de un catéter que graba los cambios en la presión que resultan de la deglución.
Realizado por un gastroenterólogo.

Cintigrafía: cuantifica el volumen de un bolo en cualquier área en un momento determinado. Puede


cuantificar la regurgitación y o cantidad de material aspirado de la región traqueobronquial.
Requiere la ingesta de un bolo radioactivo se graba como el material pasa a través de la cavidad oral
faríngea y esofágica. Medico con entrenamiento en medicina nuclear.

Auscultación cervical: puede detectar la presencia de la deglución y una posible aspiración. el


estetoscopio se coloca en el cuello del paciente durante la deglución. El medico clínico escucha el
sonido de la deglución y el ruido característico del aire mezclado con líquidos que sugiere aspiración.
Realizado por un fono.
TERAPIA PARA LA DISFAGIA

Terapia indirecta: Sin alimento, se trabaja sobre el control motor

Indicaciones específicas:

Posición de sentado 90°, cabeza y tronco alineados.

Observar posición general sobre todo de cabeza, mandíbula y lengua.

Posición de cabeza:

- Estabilización mandibular: Para entrenar el cierre mandibular la cabeza debe


estar en posición intermedia con leve flexión anterior, se le pide al pte que cierre
la boca y mantenga los dientes en contacto se estimula que trague saliva.

- Participación de músculos de la mímica: músculos periorales, para entrenar el


cierre bilabial, el terapista mantiene la mandíbula cerrada y con el dedo le indica
al pte el área donde sus dedos deben contactar. No se permite succión, ambos
labios simétricamente en contacto.

Posición de la lengua:

- Maniobra intraoral: con uno o dos dedos se aplica vibración horizontal en zona
anterior de lengua con firme presión hacia abajo. La vibración pequeña y la
duración no más de de 3 seg, luego se retiran los dedos y se asiste en el cierre
mandibular (esto eleva el ápice).

- Elevación de tercio posterior de la lengua: con dedo índice firme presiono en


tercio anterior hacia abajo. Para cerrar la cavidad oral posterior. Luego se cierra
labios y mandíbula.

- Elevación de laterales: vibración hacia adentro y arriba diagonalmente, luego


cierro labios y mandíbula

- Estimular velo: tocar suavemente con hisopo, bruñidor, paletita, colocar 3 a 5


seg en hielo, frotar pilares con 3 golpecitos y retirar, mejora el tono muscular y
ayuda a que no se retenga bolo a este nivel, tmb para atenuar reflejo nauseoso.

- Estimular la mímica

- Control respiratorio: pte sentado inspiración profunda, énfasis en espiración y


terapista vibra en tercio inferior de parrilla costal. El pte toma aire infla sus
mejillas e inspira y espira relajadamente por nariz
Terapia Directa:

Se realiza con alimento, solo si se ha realizado un examen previo de la función deglutoria.

Se debe seguir una orden de consistencia de alimentos:

Sólidos: Puré

Mecánica blanda, cuando no puede masticar.

Blando.

Dieta de hogar (todo tipo de alimentos).

Líquidos: Espesos o batidos (licuado, yogurt).

Néctar: (jugo de frutas Baggio).

Finos: (agua, te, todos los tipos).

POSTURAS QUE FACILITAN LA DEGLUCIÓN

Objetivo: Modificar las dimensiones faríngeas. Redirigir el flujo del bolo. Proteger las vías
respiratorias.

Características: Mejoran la seguridad de la deglución. Son seguras pero con un efecto leve. Reducen
las aspiraciones en un 25% de los pacientes afectados.

Se pueden utilizar con efectos beneficiosos incluso en pacientes con un nivel cognitivo deteriorado
o con limitaciones de movimiento

Desorden Postura Acción

Ineficiente transito oral Cabeza hacia atrás Usa la gravedad para limpiar la
(propulsión posterior del bolo cavidad oral.
reducida por la lengua).
Retraso en el Mentón hacia abajo Ensancha las valéculas para prevenir
desencadenamiento de la que el bolo entre en la vía aérea;
deglución faríngea (bolo pasa estrecha la entrada de la vía aérea
el istmo de las fauces pero la reduciendo el riesgo de aspiración.
deglución faríngea no se
gatilla)
Movimiento posterior de base Mentón hacia abajo Empuja la lengua hacia atrás, en
de lengua reducido (residuos contra de la pared faríngea.
en valeculas)
Paresia o parálisis faríngea Cabeza rotada hacia el lado Elimina el lado lesionado de la faringe
unilateral (residuos en un lado lesionado del paso del bolo.
de faringe)
Parálisis cordal unilateral o Cabeza rotada hacia el lado Ejerce una presión extrínseca sobre el
resección cordal quirúrgica lesionado cartílago tiroides mejorando la
(aspiración durante la aproximación cordal y dirige el bolo
deglución). hacia el lado más fuerte.
Cierre laríngeo reducido al Mentón hacia abajo, cabeza Pone la epiglotis en una posición más
ingreso de la laringe y en rotada hacia el lado protectora, estrecha la entrada
cuerdas vocales (aspiración lesionado. laríngea, mejora el cierre cordal
durante la deglución). aplicando una presión extrínseca.
Contracción faríngea reducida Inclinar la cabeza hacia un Elimina el efecto gravitacional en los
(residuos en toda la faringe) lado residuos faríngeos.
Debilidad unilateral oral y Cabeza inclinada hacia el lado Dirige el bolo hacia el lado fuerte por
faríngea del mismo lado fuerte gravedad.
(residuos en boca y faringe del
mismo lado)
Disfunción cricofaringea Cabeza rotada Tira el cartílago cricoides lejos de la
(residuos en senos piriformes) pared posterior de la faringe,
reduciendo la presión en el esfínter
cricofaringeo.

MANIOBRAS DEGLUTORIAS

Indicadas para: Mejorar la eficacia y seguridad de la deglución.

Características: Protege la vía aérea y favorecer el cierre laríngeo.

Facilita el paso del bolo hacia el esófago de manera rápida y sin la presencia de
residuos.

Control voluntario de la deglución. El paciente participa en estas maniobras, debe


ser capaz de seguir instrucciones y realizar un esfuerzo muscular. Pueden utilizarse
durante la deglución o bien para ejercitar la musculatura deglutoria.

Maniobra Problema en el que se Acción Indicación


aplica
Deglución Cierre de cuerdas vocales Usualmente sostener el aire El paciente debe hacer
supraglótica reducido o retardado voluntariamente cierra las una apnea voluntaria en
cuerdas vocales antes y durante el momento de la
la deglución. deglución. Toser después
de tragar para eliminar
residuos que hayan
quedado acumulados en
la glotis o faringe
Deglución Cierre reducido de la Mantener el aire con esfuerzo El paciente debe hacer
super - entrada de la vía aérea. inclina los aritenoides hacia una apnea voluntaria.
supraglotica adelante, cerrando la entrada Deglutir ejerciendo fuerza
de la vía aérea antes y durante al transportar la comida.
la deglución. Toser voluntariamente
después de tragar.
Deglución Movimiento posterior de El esfuerzo aumenta el Se sostiene por detrás la
forzada la base de la lengua movimiento posterior de la cbza y se le solicita que
reducido. base de la lengua. Esto ayuda a cuando trague haga
deslizar el alimento más allá de fuerza, hacia atrás
las valéculas. llevando la cabeza abajo
al mismo tiempo.
Favorece la propulsión del bolo
y la contracción faríngea. Evita
el acúmulo de residuos en la
valécula. Aumenta el
movimiento posterior de la
base de la lengua.
Maniobra Movimiento laríngeo El movimiento laríngeo abre el Se eleva y sostiene la
de reducido. esfínter esofágico superior, al laringe con el pulgar
mendelsohn prolongar la elevación laríngea sobre una lámina tiroidea
se prolonga la apertura del EES. y el resto de los dedos en
la otra y se le pide al
Retrasa en el cierre del EES. paciente que trague.
Mejora el vaciado faríngeo.
Evita la aspiración post-
deglución.
Maniobra Ayuda al movimiento de la Facilita el movimiento de la El paciente debe deglutir
de masako base de la lengua y para base de la lengua. Facilitar el con la lengua cogida entre
fortalecer ésta zona paso del bolo por la faringe los dientes.
hacia el esófago. Evitar la
acumulación de residuos en la
vallécula