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Protocolos USMNO INEN PDF
Protocolos USMNO INEN PDF
ONCOLGICO.
U.S.M.N.O.
PROTOCOLO DE MANEJO.
INEN
DR CSAR E. RODRGUEZ F.
MEDICINA INTENSIVA
CMP 28954 RNE 16524
www.sop_nutricional@inen.sld.pe
7106900 anexo 2208
CONTENIDO
V. NUTRICIN ENTERAL.
Nutricin enteral (NE)
Formas de administracin de la nutricin enteral.
X. VAS DE ADMINISTRACIN.
Catteres para administracin de NP
BIBLIOGRAFA
I. METABOLISMO DEL CNCER
Compromiso psicolgico.
Ubicacin del tumor.
Hiporexia.
Accin de factores tumorales y humorales.
Tratamiento oncolgico (ciruga, radioterapia o
quimioterapia). (1) (2) (3)
NO
Seguimiento de la
evaluacin nutricional.
Evidencia de Dar soporte nutricional si
NO
Malnutricin?
se anticipa inanicin
prolongada (> = 5 das)
SI
Iniciar alimentacion
oral o enteral.
TGI Funcional? SI Valorar nuevamente las
necesidades nutricionales
NO
Iniciar NPT
Intentar Nutricin Enteral
La alimentacin
ha sido tolerada NO Parcialmente? NO
completamente?
SI SI
Continuar
Nutricin Enteral para Considerar dar NPT
complementaria
obtener meta calrica
(3) (4)
Valoracin Nutricional:
Rgimen diettico.
Cambios en la masticacin y salivacin.
Hbitos nocivos y antecedentes patolgicos
Anamnesis
Peso actual, peso usual y cambios de peso
Sntomas gastrointestinales
Capacidad funcional actual y sus cambios
Prdida o no de grasa subcutnea
Estado de las masas musculares
Examen fsico Existencia de edemas, ascitis
Existencia de lesiones muco cutneas
Cambios en el cabello, uas, mucosas.
Relacin peso/talla
Medidas ndice de masa corporal (IMC)
antropomtricas Circunferencia muscular del brazo
Pliegue tricipital
Hemoglobina
Recuento de leucocitos y frmula
Ionograma y elementos trazas
Glucosa
Exmenes de
Funcin renal
laboratorio
Funcin heptica
Colesterol y triglicridos
Albmina y pre albmina
Balance nitrogenado
Grado de estrs
Balance de nutrientes especficos
Considerar Pronstico de la enfermedad
Objetivos teraputicos
Plan de tratamiento
II. REQUERIMIENTO CALRICO.
DETERMINACIN DEL REQUERIMIENTO CALRICO.
Pre albmina
Protena ligada al retinol
Seguimiento
Somatomedina
nutricional
Albmina
Recuento de linfocitos
BN
Pronstico
Albmina
(4)
Valoracin Global Subjetiva (VGS).
C. Calificacin:
Bien Nutrido A
Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutricin B
Severamente desnutrido C
NO SI
Nutricin VO
suplementada Beneficios son mayores
que los riesgos?
NO SI
Indicacin de NE
Nutricin Nutricin
Parenteral NO SI Enteral
Hay capacidad de
tratamiento domiciliario?
NO SI
NE hospitalaria NE domiciliaria
ESTADIO DE LA NEOPLASIA.
Para clasificar los estadios de enfermedad y relacionarlos a un
pronstico para definir las medidas de soporte nos basamos en el
Sistema de Clasificacin Australiano. (2)
ESTADO NUTRICIONAL.
Los factores de riesgo relacionadas a malnutricin son:
Ubicacin de la enfermedad oncolgica
Ingesta inadecuada
Prdida de piezas dentarias o dificultad para deglutir
Insuficiencia econmica
Contactos sociales reducidos
Medicacin mltiple
Prdida de peso involuntaria
Incapacidad para asistirse as mismo para sus propios
cuidados
Edad avanzada (mayor de 80 aos). (1) (2) (3) (23) (24)
DISFUNCIN DE RGANOS.
El uso de la Puntuacin de Disfuncin Multiorgnica (Marshall) nos
ayuda a medir el grado de compromiso del paciente y lo relaciona
directamente con el riesgo de mortalidad. (2)
Respiratorio
300 226 300 151 225 76 150 <= 75
(PaO2/FiO2)
Renal
<= 100 101 - 200 201 - 350 351 500 > 500
(Creatinina srica)
Heptico
<=20 21 - 60 61 - 120 121 240 >240
(Bilirrubina Srica)
Cardiovascular
<=10 10.1 - 15 15.1 - 20 20.1 30 >30
(PAR)
Hematologia
> 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 <= 20
(Recuento de plaquetas)
Neurolgico
15 13 - 14 10-dic 79 <= 6
(Escala de Glasgow)
MODS 0 mortalidad: 0
MODS 9 a 12 mortalidad: 25%
MODS 13 a 16 mortalidad: 50%
MODS 17 a 20 mortalidad: 75%
MODS > 20 mortalidad: 100%.
CALIDAD DE VIDA.
Se debe considerar tributario de recibir un soporte de vida aquel
paciente que mantenga un grado de independencia en relacin de su
medio ambiente; es decir, mantener su calidad de vida. (2) (3)
Indicacin de NE:
Contraindicaciones de NE:
Obstruccin intestinal
leo paraltico
Fstulas gastrointestinales con alto dbito
Pancreatitis severa
Perforacin gastrointestinal
Hipermesis persistente mediante frmacos
Quilotrax
Enfermedades inflamatorias del colon. (1) (3) (6) (7)
SOPORTE NUTRICIONAL
Intestino NO NPT
SI
> 6 semanas
PEG/j Laparoscopa
NO NO
Rx / PIG
Tubo de alimentacin
por va abierta
INDICACION DE NUTRICION ENTERAL
SI NO
Riesgo de aspiracin?
SI NO
Infusin post pilrica Infusin gstrica
Infusin continua Infusin intermitente
Va oral
Gstrica
Sondas
Transpilrica
Gastrostomas
Ostomas Yeyunostoma
Ileostoma
VA ORAL.
El uso de la va oral exige los siguientes requisitos:
Buen estado de conciencia
Reflejo de deglucin conservado
Colaboracin del paciente
Aparato digestivo funcional. (1) (6) (7) (8)
Procinticos.
Son tiles en el paciente crtico por lo siguiente:
Facilita la colocacin de sondas enterales
Contrarresta la hipomotilidad del tubo digestivo
Disminuye el riesgo de reflujo gastro esofgico
Mejora el apetito de los pacientes (9) (10)
SONDAS ENTERALES.
El uso de las sondas enterales permite la administracin de nutricin
enteral a un determinado nivel del tubo digestivo (estmago
intestino delgado).
Las sondas enterales se indican en los siguientes casos:
Pacientes que rechazan la alimentacin por va oral con
alimentos naturales
Pacientes que tienen necesidades nutricionales aumentadas
o en estados hipercatablicos
Pacientes con trastornos neurolgicos que dificulten o
imposibiliten la masticacin y/o deglucin. (1) (6) (11) (23)
Polivinilo:
No son biocompatibles
Permanencia corta (7 a 10 das)
No recomendables para NE.
Silicona:
Son biocompatibles
Permanencia larga (4 semanas)
Recomendables para NE
Poliuretano:
Son biocompatibles
Permanencia larga (4 semanas)
Recomendables para NE (13)
Sondas Gstricas
Sondas Tanspilricas
Sondas STAY PUTT: Cumple funcin de descompresin
gstrica y alimentacin por la porcin distal transpilrica.
Sondas transpilricas.
Es un acceso alternativo a la sonda gstrica y tiene por finalidad
brindar alimentacin enteral al paciente con riesgo de regurgitacin y
aspiracin bronquial.
Mecnicas o tcnicas:
Lesin de la nariz, boca, faringe, esfago y estmago
Lesin de la base cerebro cuando hay lesiones por TEC
Pasaje de la sonda a la va respiratoria
Obstruccin o anudamiento de la sonda
Desplazamiento o salida de la sonda.
Esofagitis de reflujo.
Gastrointestinales:
Nuseas y vmitos
Reflujo gastro esofgico.
Infecciosas:
Absceso farngeo
Otitis media
Sinusitis
Meningoencefalitis
Neumona bronco aspirativa
Gastro enterocolitis
Peritonitis.
Psicolgicas:
Incapacidad para deglutir
Incapacidad para saborear
Incapacidad para masticar (17) (18) (19)
ENTEROSTOMAS.
GASTROSTOMAS.
Indicaciones de gastrostoma:
Alteraciones neurolgicas
Neoplasia digestiva alta (no gstrica)
Trauma facial, orofarngeo o trauma laringo-traqueal
Disfagia de causa obstructiva y no obstructiva que no se
resuelva en menos de cuatro a seis semanas
Vaciamiento gastro duodenal normal
Pacientes con alteracin del sensorio
Reflejo nauseoso intacto
Reflujo gastro esofgico mnimo o inexistente
Enfermedades crnicas que limitan la capacidad de
alimentarse del paciente. (20) (21)
Contraindicaciones de gastrostoma:
Reflujo gastro esofgico
Vaciamiento gstrico patolgico
Afeccin gstrica grave
Patologa primaria gstrica. (20) (21)
Tipos de gastrostomas:
Gastrostoma endoscpica
Gastrostoma quirrgica
Gastrostoma fluoroscpica (radiolgica percutnea). (20)
(21)
YEYUNOSTOMA.
Riesgo de aspiracin
Sonda naso
Corto plazo NO Gstrica gstrica
(< 4 a 6 semanas)
NUTRICION
ENTERAL
SI PEJ
Largo plazo Post Posibilidad
(> 4 a 6 semanas) SI pilrica endoscopa
Yeyunostoma
NO
quirrgica
Riesgo de aspiracin
SI PEG
Posibilidad
NO Gstrica endoscopa Gastrostoma
NO radiolgica o
quirrgica
VI. FRMULAS NUTRICIONALES.
FRMULAS ENTERALES.
Frmulas Polimricas.
Son nutrientes enterales farmacolgicos que contiene micro
nutrientes y macro nutrientes, estos ltimos en forma de grandes
molculas.
Las frmulas polimricas se indican cuando la capacidad absorcin
del intestino est intacta.
Estos nutrientes se pueden administrar a nivel gstrico o intestinal;
adems se puede indicar va oral porque tienen sabor agradable. (1)
(5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)
Frmulas Especializadas.
Son nutrientes enterales farmacolgicos que favorecen el
metabolismo de un paciente con una patologa as tenemos:
Frmulas Modulares.
Son nutriciones enterales farmacolgicas que contienen micro
nutrientes y un solo tipo de macro nutriente; se utilizan para
suplementar el requerimiento nutricional del paciente. (1) (5) (6) (7)
(8) (11) (23) (24)
Suplementacin nutricional.
Se establece en pacientes con una alimentacin enteral inadecuada
y requiere suplementar el aporte del paciente con una frmula
nutricional determinada.
Muchas veces sta suplementacin enteral refuerza la nutricin
artesanal que recibe el paciente y puede ser va oral o por nutricin
directa a nivel gstrico o intestinal: (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)
POR SU PRESENTACIN.
POR SU INICIO.
Nutricin Enteral Precoz: Es la que se inicia antes de las 48
horas pos agresin.
Nutricin Enteral Intermedia: Es la que se inicia entre las 48
y las 72 horas despus de la agresin.
Nutricin Enteral Tarda: Si se inicia al tercer da de la
agresin. (1) (5) (6) (7) (8) (11) (23) (24)
Criterios Mayores.
Criterios Menores.
Administracin continua.
Este modo de infusin es ideal cuando se administra el nutriente a
nivel intestinal en 24 horas porque la administracin lenta y continua
facilita su absorcin.
Administracin Cclica.
Se administra la nutricin enteral a nivel gstrico o intestinal en
forma continua en periodos de 6 a 8 horas. (24) (25) (26)
Administracin Intermitente.
Se administra nutricin enteral en volmenes de 300 a 600 ml en 30
a 60 minutos varias veces al da mediante el uso de una bomba
infusora (preferible). (24) (25) (26)
Administracin Mixta.
Es la administracin de nutricin enteral y parenteral farmacolgico a
la vez con el fin de completar el aporte calrico proteico.
Se indica en el proceso de retiro gradual de la nutricin parenteral e
incremento gradual del aporte de la va enteral; la nutricin
parenteral se puede retirar cuando se cubre el 60% del aporte
calrico con la nutricin enteral. (24) (25) (26)
Acceso Enteral basado en la Localizacin del Tumor
Localizacin Acceso Enteral Administracin
Gastrostoma (percutneo o
Cclico, intermitente o en bolos
quirrgico)
Cabeza y Cuello
Yeyunostoma (percutneo
Cclico o contnua
o quirrgico)
Gastrostoma (percutneo o
Cclico, intermitente o en bolos
quirrgico)
Esfago
Yeyunostoma (percutneo
Cclico o contnua
o quirrgico)
Yeyunostoma (percutneo
Gstrico Cclico o contnua
o quirrgico)
Yeyunostoma (percutneo
Pancretico Cclico o contnua
o quirrgico)
Residuo Gstrico.
El residuo gstrico nos permite evaluar una buena tolerancia de la
nutricin enteral administrada a nivel del estmago y se puede medir
tanto cuando la dieta se administra en forma intermitente y en forma
continua. (1) (24) (25) (26)
Factores que modifican el vaciamiento gstrico
Factores relacionados con Posicin corporal
la ingesta Distensin gstrica
Composicin de macro nutrientes
Aspecto fsico de la dieta
Factores relacionados con Temperatura
la dieta Densidad energtica
Carga osmolar
Acidez gstrica/duodenal
Hormonas del Aparato Digestivo
Factores neuro-endocrinos Mediadores de S.I.R.S
Hipertensin endocraneana
Patologas gstricas
Alteraciones patolgicas
Intrnsecas o Extrnsecas
Estimuladores del vaciamiento
gstrico (Pro cinticos)
Anestsicos
Analgsicos
Factores farmacolgicos Anticolinrgicos
Simpaticomimticos
Anticidos
Hipotensores
Antihistamnicos
Ventilacin mecnica
Sistemas Abiertos.
Los nutrientes enterales son manipulados por un operador para su
preparacin; la manipulacin corre el riesgo de contaminacin del
producto.
Los nutrientes preparados bajo ste sistema no deben ser
administrados en un tiempo mayor de 24 horas. (24) (25) (26)
Preparacin de la frmula.
Frmulas en polvo; requieren disolverse en agua
Frmulas lquidas; requieren administrarse a un envase
distinto
Envasado.
El nutriente enteral preparado es colocado en un contenedor
nuevo.
Transporte.
El operario, manipula los envases hasta el servicio donde
ser administrado
Sistema de transporte, es el medio en que se traslada los
envases de los nutrientes.
Re-envasar el nutriente
Se realiza en la habitacin del paciente
Incrementa el riesgo de contaminacin del nutriente.
Sistemas Cerrados.
Son nutrientes enterales que se encuentran en bolsas colapsables y
no dependientes de aire.
Sistemas Semicerrados.
Son nutrientes contenidos en envases semirgidos y listas para usar.
Se diferencian de los Sistemas Cerrados en que necesitan va de
aire para su infusin. (24) (25) (26)
1. Contenedor.
2. Nutr lneas.
3. Bombas de infusin.
MANEJO DE LA DIARREA
Evaluacin clnica
d/c toxina Cl difficile
Suspensin
Se detectan
otros problemas? SI transitoria
de la dieta
SI SI
Valoracin clnica
Se detectan problemas?
Suspensin de la
NO SI Nutricin Enteral hasta
normalizar la situacin
La Distensin Abdominal se
controla a las 12 horas?
Restaurar dieta
NO SI completa
MANEJO DE VMITOS Y REGURGITACIONES
Valoracin clnica
Suspensin de la
Se detectan problemas? SI Nutricin Enteral hasta
normalizar la situacin
NO
NO
SI
Persisten episodios
Disminuir ritmo de la dieta 50%
de aumento del
Frmacos procinticos residuo gstrico?
SI NO
Colocar sonda trasn pilrica +
descompresin gstrica
Restaurar dieta
(1) (2) (4)
IX. NUTRICIN PARENTERAL.
Es el aporte de macro y micro nutrientes por va parenteral en los
pacientes cuya condicin no permita alimentarse por va oral /
enteral o cuando estas vas resulten insuficientes. (1) (2) (6) (3) (23)
(24) (25)
Objetivos de la NP.
Metas de la NP.
Reservorio de
membrana 5 cc cada vez que se
Catter Port Heparina 20 UI/ml
debajo de la piel utiliza o cada mes
Vena subclavia (3)
Aporte Calrico.
La forma prctica de estimar el aporte calrico de la nutricin
parenteral es mediante una cantidad fija de caloras en relacin con
el peso corporal y con los objetivos nutricionales:
Entre 25 y 30 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria o sepsis
severa y falla mltiple.
Entre 30 y 35 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria
moderada o con pocas alteraciones metablicas.
Mayor de 40 Kcal./Kg./da en pacientes con injuria leve y que
requieren replecin nutricional. (3) (4) (6)
CARBOHIDRATOS.
La glucosa es la fuente de carbohidratos suministrado por la NP
proporcionando 3,4 Kcal./gr.; para prevenir la hiperglicemia durante
la infusin de la NP se busca que la velocidad de infusin de la
glucosa no exceda los 5 mg./Kg./min. Se considera que la velocidad
de infusin de la glucosa se debe mantener en un rango de 2 a 5
mg/Kg./min. (3) (4) (6)
PROTENAS.
Los aminocidos son la unidad de requerimiento calrico proteico; el
requerimiento proteico va desde 0,75 a 0,80 gr./Kg./da en adultos
sanos; en el paciente sptico o injuriado va desde 1,2 - 2 gr./Kg./da;
la dosis promedio usada en los pacientes crticos es de 1,5
gr./Kg./da.
La relacin calora-nitrgeno indica la proporcin adecuada para
administrar las caloras proteicas y caloras no proteicas para que
sean metabolizadas. (1) (3) (4) (6) (23) (24)
Estado Basal
Buen estado nutricional, quemaduras
>150
esofgicas.
Ciruga traqueo esofgica.
Agresin Leve
Desnutricin moderada, fstulas, anorexia 120 150
nervosa, sndrome de mal absorcin.
Agresin Moderada
Desnutricin moderada post operatorio
100 120
ciruga mayor, enfermedad inflamatoria
intestinal, fstulas en neoplasias.
Agresin Severa
Politraumatizados, traumatismo crneo- <100
enceflico, sepsis, quemados.
LPIDOS.
Los lpidos aportan 9 Kcal./Kg por gramo de lpido; se administran
por que aporta cidos grasos esenciales para proveer energa, en
los adultos las dosis varan de 0,5 a 2 gr./Kg./da, no obstante en
pacientes crticos es de 1 gr./Kg./da. (3) (6) (4) (23) (24)
Requerimiento calrico
25-30 Kcal./Kg./da Injuria severa 50-60% CHO
15-20%
30-35 Kcal./Kg./da Injuria moderada
Protenas
40 Kcal./Kg./da Injuria leve 25-30% Lpidos
Requerimiento de carbohidratos
% de caloras/carbohidratos 50-60% del requerimiento calrico
VIG 2-5 mg/Kg./min.
Requerimiento de Lpidos
% de Lpidos/caloras totales 25-30%
Lpidos/Peso Corporal 0.5-2.0 gr./Kg./da
ELECTROLITOS.
VITAMINAS.
AGUA.
16 a 30 aos 40 ml / Kg.
31 a 55 aos 35 ml / Kg.
56 a 75 aos 30 ml / Kg.
76 aos a ms 25 ml / Kg. (1)
XII. PREPARACIN DE NUTRICIN
PARENTERAL.
FORMULACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL.
Sistema 2/1:
Los carbohidratos, protenas, oligoelementos, vitaminas y electrolitos
son administrados en una bolsa nica de mezcla y los lpidos son
administrados por una va exclusiva.
Sistema 3/1:
Orden de la Mezcla
MTODO A:
A.1.-Soluciones de Aminocidos + Fuente de Fosfato
A.2.-Soluciones de Glucosa + Restos de Aportes por este orden:
Glucosa + vitaminas
Glucosa + Cationes Monovalentes (Na y K)
Glucosa + Oligoelementos (tener en cuenta que si contienen
hierro la carga trivalente puede desestabilizar la emulsin y
que no se podran aadir conjuntamente con las vitaminas)
Glucosa + Cationes Divalentes (no introducir nunca
oligoelementos y vitaminas en el mismo frasco, aadir los
cationes divalentes al final)
A.3.-Solucin Multielectroltica.
A.4.- Lpidos. (3) (23) (24) (25)
MTODO B:
Como norma primero el fosfato, segundo el magnesio y por ltimo el
calcio.
B.1.-Aadir el fosfato a la dextrosa (pH cido que favorece la
formacin de especies cidas de fosfato y por lo tanto, la
compatibilidad) y el calcio a los aminocidos en primer lugar
complejacin. Distribuir los otros aportes en los frascos restantes.
B.2.-Realizar la mezcla aadiendo primero el fosfato, despus los
micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando
regularmente en forma suave para evitar precipitacin local y
finalmente aadir el calcio. No aadir el fosfato y el calcio en forma
secuencial, agitar la solucin y observar la posible aparicin de
precipitados.
B.3.-A continuacin aadir los preparados nutrientes coloreados
(vitaminas) y por ltimo los opacos (la emulsin grasa), invirtiendo la
bolsa varias veces para conseguir la homogeneidad de la mezcla.
Como se ve en ambos mtodos se introducen los lpidos en ltimo
lugar, as se facilita la inspeccin visual de la fase acuosa y se
reduce el riesgo de rotura de la emulsin por los cationes divalentes.
La lnea debe ser lavada entre la adicin de cualquier componente
potencialmente incompatible.
La dextrosa por su pH cido y los electrolitos tienen capacidad para
desestabilizar la emulsin por lo que no se deben aadir
directamente a la emulsin lipdica. (3) (23) (24) (25)
Control de la NP.
Hemograma 1 1
Plaquetas 1 1
Glicemia 3 2 1 1 1
Na, K, Cl. 1 1 1
Ca, P, Mg 1 1
BUN, Creatinina 1 1 1
Pre-albmina 1 1
Albmina 1 1
Colesterol 1 1
TAG 1 1
Perfil heptico 1 1
Tiempo de Pro trombina 1 1
Peso Diario
Balance Hdrico Diario
COMPLICACIONES DE LA NP.
CONTAMINACIN CONTAMINACIN
INTERNA POR EL PROCESO
Corrientes de aire en la cabina de abajo Operador, temperatura, flujo de aire local
hacia arriba
PRODUCTO
CONTAMINACIN CONTAMINACIN
CRUZADA EXTERNA
Flujo de aire inapropiado, caractersticas y Presin positiva de la sala
diseo del producto y tipo de planta
PRODUCTO
Barrera fsica y control
del flujo de aire
MANTENIMIENTO
OPERADOR Evaluacin peridica de los
equipos de oficina
GASES
Infrecuente en
Nutricin Parenteral
Equipos:
Cabina de flujo laminar.
Mezcladora para macro y micro nutrientes.
Bomba de perfusin intravenosa y bomba de jeringa.
Mesa de trabajo.
Materiales:
Agujas, jeringas, buretroles, equipos de infusin
Alcohol al 70% y gasas
Recipientes de acero inoxidable.
Bolsas EVA, macro nutrientes y micro nutrientes. (3) (27)
XIV. PROTOCOLOS DE SOPORTE
NUTRICIONAL.
Objetivo.
Asegurar el uso adecuado de las sondas enterales, su cuidado y
administracin de los nutrientes enterales.
Limpieza de la sonda.
Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua
tibia y jabn suave.
Limpiar el interior de la sonda inyectando de 30 cc de agua
con la jeringa, despus de cada toma si la alimentacin es
discontinua y cada 6 a 8 horas si es continua, para evitar
que se depositen residuos de frmula que puedan obstruir la
sonda. (13) (14) (15) (16) (17)
Fijacin de la sonda.
La sonda se fijar con esparadrapo hipoalrgico al ala de la
nariz y debe cambiarse diariamente.
Al cambiar el esparadrapo se debe desprender suavemente
el esparadrapo viejo y luego lavar la piel con agua caliente y
jabn suave, aclararla y secarla.
Al cambiar la fijacin de la sonda se debe comprobar su
correcta situacin.
Es conveniente fijar el esparadrapo con cierta holgura, para
prevenir lesiones en la piel y evitar irritaciones.
La fijacin con esparadrapo hipoalrgico se realiza de la
siguiente forma:
1. Se corta un esparadrapo de unos 7 cms a lo largo por el
centro
2. Se fija la parte ancha en la nariz y se enrolla las partes
estrechas sobre la sonda. (13) (14) (15) (16) (17)
Objetivo.
Asegurar el mantenimiento, uso y cuidados adecuados de los
pacientes con gastrostoma.
Material necesario.
Gasas estriles
Bastoncillos de algodn
Agua tibia
Solucin antisptica
Esparadrapo hipoalrgico. (18) (19) (20) (21) (22)
Objetivo.
Asegurar que los nutrientes sean administrados en forma adecuada
al paciente. (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Objetivo.
Mantener el Catter venoso central permeable y asptico
para: Administracin teraputica, medicin de presin
venosa central y extraccin de sangre para anlisis. (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)
Material/equipo.
Guantes estriles
Gasas estriles
Antisptico (Clorhexidina povidona yodada)
Esparadrapo
Jeringas:10 cc
Agujas: 25x8 IV.
Suero Fisiolgico::de 10cc 100cc
Heparina Na al 1%
Obturador
Llave de tres vas. (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Procedimiento.
1. Uso
2. Sellado
3. Extraccin de sangre
4. Cambio de apsito.
1. Uso.
Informar al paciente.
Lavado de manos.
Preparar campo y material estril.
Comprobar permeabilidad del catter con solucin salina.
Conectar sistema de perfusin.
Cambiar sistemas de perfusin c/48 h.y los de alimentacin
parenteral c/24h.
Anotar en registro de enfermera el procedimiento realizado.
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
2. Sellado.
Lavado de manos.
Retirar gasas de proteccin de los obturadores si las hubiese
Preparacin de suero heparinizado::9cc de suero fisiolgico
y 1cc de heparina Na al 1%.
Poner guantes estriles.
Limpiar con antisptico el obturador o el terminal del catter
Introducir 5cc de la solucin de salino heparinizado por cada
va del catter.
Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para
prevenir el reflujo sanguneo y la formacin de cogulos.
Extraer la aguja del tapn y proteger con apsito estril.
El sellado se realizar tras ser utilizado, y si no va a ser
usado durante un tiempo.
Si la va sellada no se utiliza,,repetir el sellado
semanalmente.
Anotar procedimiento realizado en registro de enfermera.
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
3. Extraccin de sangre.
Informar al paciente.
Lavado de manos.
Preparar campo y material estril.
Poner guantes estriles.
Desechar 5 10 cc de sangre.
Extraer volumen de sangre deseado.
Limpiar el catter inmediatamente despus de la extraccin,
con 5 cc de solucin heparinizada.
Es imprescindible hacer la extraccin de la va del catter
por donde no pasa medicacin, pues segn qu tipo, puede
ser contaminante del catter (Ciclosporina y Methotrexate)
Anotar procedimiento en registro de enfermera. (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)
4. Cambio de apsito.
Informar al paciente y colocarlo en la posicin adecuada
Lavado de manos.
Preparar campo y material estril.
Al retirar el apsito, observar si hay enrojecimiento,
inflamacin, dolor o supuracin; son sntomas de infeccin y
debe consultarse con el facultativo.
Se tendr especial cuidado al retirar el apsito si el catter
no est sujeto a la piel con puntos de sutura, para evitar su
movilizacin.
Limpiar la zona de puncin con gasas estriles empapadas
en suero fisiolgico, desde dentro hacia fuera para arrastrar
restos de exudado, bacterias etc...
Limpiar con antisptico la zona de puncin y tapar con
apsito limpio.
Asegurar la inmovilidad del catter, segn el mtodo mas
cmodo para el paciente y ms seguro para el catter
Evitar acodamiento y estiramiento del catter.
En caso de salida involuntaria de parte del catter no volver
a introducir y comunicar al facultativo. (29) (30) (31) (32)
(33) (34) (35)
Observaciones
Si encuentra resistencia al infundir la solucin de heparina
no intente forzar la infusin.
Si se presenta la resistencia anterior o escalofros con fiebre
tras el lavado, informe al facultativo.
Evitar la puncin en el ltex del sistema de perfusin, utilice
siempre la llave de tres vas o la zona indicada para ello.
Vigile que siempre el catter este cerrado con obturador o
llave de tres vas con tapones.
Ante fuga en el catter, suspender la perfusin y comunicar
al facultativo y/o proceder a cambiar dicho catter.
En el rea de Pediatra o en catteres de luz muy pequea
mantener una perfusin continua de suero heparinizado (por
cada 100cc de suero, 1cc de heparina Na al 1%). (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)
Objetivo.
Mantener el Catter de Hickman permeable y asptico. (3)
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Material/equipo.
Guantes estriles
Gasas estriles
Antisptico ((povidona yodada o clorhexidina)
Esparadrapo
Jeringas::10 cc
Agujas::25x8 IV
Suero Fisiolgico::de 10 cc 100 cc
Heparina Na..al 1%
Obturador. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Procedimiento.
1. Cambio de apsito:
Debe realizarse a diario por el propio paciente.
Secar la piel de la zona de alrededor del catter con toalla
limpia, que ser distinta de la del resto del cuerpo.
Al retirar el apsito, observar si hay enrojecimiento,
inflamacin, dolor o supuracin (son sntomas de infeccin y
deben consultarse con el facultativo).
Limpiar la zona con gasas estriles empapadas en suero
fisiolgico, desde dentro hacia fuera para arrastrar bacterias,
restos de exudado etc...
Limpiar con antisptico el lugar de salida y tapar con apsito
limpio (gasas y esparadrapo hipoalrgico).
Asegurar la inmovilidad del catter, segn el mtodo mas
cmodo para el paciente. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Observaciones.
Si encuentra resistencia al infundir la solucin de heparina
no intente forzar la infusin.
Si se presenta la resistencia anterior o escalofros con fiebre
tras el lavado informe al facultativo. (3) (29) (30) (31) (32)
(33) (34) (35)
Objetivo.
Mantener el Acceso venoso central e interno permeable y
asptico. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Material/equipo.
Guantes estriles
Gasas estriles
Pao estril
Antisptico (clorhexidina povidona yodada)
Esparadrapo
Jeringas: 10 cc
Agujas: 25x8 IV y Gripper o Huber
Suero Fisiolgico: de 10cc 100cc
Heparina Na..al 1%
Apsitos estriles
Obturador (con o sin ltex). (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34)
(35)
PROCEDIMIENTO.
1. Acceso
2. Uso
3. Sellado
4. Extraccin de sangre (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
1. Acceso.
Informar al paciente del procedimiento
Lavado de manos (agua jabn y cepillo)
Preparar campo y material estril
Localizar y palpar zona de puncin
Poner guantes estriles
Desinfectar la zona de puncin (en sentido circular de dentro
hacia fuera)
Esperar a que se seque la zona
Purgar el equipo de extensin y la aguja Gripper
Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no
dominante
Introducir la aguja a travs de la piel y perpendicular al
reservorio, hasta tocar el fondo de la cmara
Comprobar permeabilidad, aspirando
Si es permeable, lavar con 10 cc de suero fisiolgico
heparinizado
Clampar el equipo de extensin y conectar el obturador
Asegurar la aguja Gripper a la piel con apsito estril. (3)
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
2. Uso.
Examine y palpe el reservorio y el conducto del catter
Vigile sntomas de eritema, hinchazn o hipersensibilidad
(Indicacin de fugas)
Limpie el obturador con antisptico
Conecte el sistema de administracin del fluido
Fije con esparadrapo y gasas las conexiones
Inicie la infusin
Cuando inyecte o infunda medicamentos, irrigue
minuciosamente con una solucin adecuada, antes y
despus de cada infusin
Al terminar la infusin, clampe el equipo de extensin,
desconecte el sistema y coloque obturador
Coloque jeringa, abra pinza e irrigue con 5 cc de suero
fisiolgico
Infunda 10 cc. de solucin heparinizada
Cierre la pinza del equipo de extensin mientras inyecta los
ltimos 0,5 ml, para establecer una barrera de heparina
Cambie aguja Gripper o Huber semanalmente
Cambie apsito segn protocolo, o si est sucio o hmedo.
(3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
3. Sellado.
Explique el procedimiento al paciente
Lvese las manos
Pngase guantes estriles
Limpie el obturador con antisptico y espere a que se seque
Infunda 20 cc. de suero fisiolgico en emboladas, luego
infunda 5 cc de solucin heparinizada. Mantenga una
presin positiva, sujetando con pinzas el tubo del equipo de
extensin mientras inyecta los ltimos 0,5 ml.
Extraiga la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reservorio
para evitar su movilizacin
Anote en el registro de enfermera el procedimiento realizado
Se recomienda usar slo jeringas de 10 20 cc. para evitar
hacer presin excesiva. (3) (32) (33) (34) (35)
4. Extraccin de sangre.
Seguir instrucciones de acceso
Desechar 5 cc. de sangre
Extraer volumen de sangre deseado
Limpiar el catter inmediatamente despus de la extraccin
con 5 cc de suero salino
Sellar el catter con suero salino heparinizado. (3) (29) (30)
(31) (32) (33) (34) (35)
Observaciones.
1. Complicaciones.
2. Localizacin y resolucin de problemas. (3) (29) (30) (31)
(32) (33) (34) (35)
1. Complicaciones.
Formacin de una vaina de fibrina en la punta
Oclusin
Extravasacin del medicamento
Infeccin --Bacteriemia -Sepsis
Rotacin del catter
Rechazo del implante
Embolismo areo
Puncin de arteria o vena
Fstula arteriovenosa
Lesin del plexo braquial
Arritmias cardacas
Taponamiento cardaco
Rotura de catter
Hematoma
Hemotrax
Dao del nervio perifrico
Neumotrax
Lesin del Ducto Torcico
Tromboembolismo
Tromboflebitis
Trombosis. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Signos y sntomas.
Se siente resistencia cuando se empuja el mbolo de la
jeringa
No se puede purgar ni infundir fluidos a travs del portal
Infusiones lentas. (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Causas posibles.
Las pinzas de los tubos y//o del equipo de extensin pueden
estar cerradas
El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo o
contra la pared del vaso
El catter puede estar doblado
La aguja puede no estar insertada completamente o ser muy
corta
El catter puede estar ocluido debido a un precipitado del
medicamento, una formacin de fibrina en la punta del
catter o un coagulo intraluminal. (3) (29) (30) (31) (32) (33)
(34) (35)
Soluciones posibles.
Abra las pinzas de los tubos
Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra
posicin
Considere realizar control radiolgico
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a acceder
con una aguja de longitud adecuada
Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con
solucin salina normal, alternando entre irrigacin y
aspiracin
Considere la administracin de urokinasa por prescripcin
facultativa. (3) (32) (33) (34) (35)
Signos y sntomas.
Se siente alta resistencia cuando se aspira
El fluido de aspiracin adquiere un tinte rosado
No se puede extraer sangre del catter, pero puede o no ser
posible la irrigacin, (3) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Causas posibles.
El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo, o
contra la pared de un vaso
El catter puede estar doblado
La aguja puede no estar insertada completamente o ser muy
corta
El catter puede estar ocluido debido a un precipitado del
medicamento, una formacin de fibrina en la punta del
catter o un cogulo intraluminal. (3) (29) (30) (31) (32) (33)
(34) (35)
Soluciones posibles.
Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra
posicin
Considere realizar control radiolgico
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a hacer el acceso con una aguja de longitud
adecuada
Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con
solucin salina normal, alternando entre irrigacin y
aspiracin
Considere la administracin de urokinasa por prescripcin
facultativa. (32) (33) (34)
Signos y sntomas.
Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazn en o alrededor
del sitio del portal o a lo largo de la regin donde est
colocado el catter
La piel est caliente al tacto
Puede haber o no drenaje en el sitio de introduccin. (29)
(30) (31) (32) (33) (34) (35)
Causas posibles.
Infeccin en la bolsa del portal o en el sitio de introduccin
del catter
Irritacin de la vena
La aguja se puede haber salido del septum; el fluido puede
estar infundindose en el tejido. (29) (30) (31) (32) (33) (34)
(35)
Soluciones posibles.
Revise si hay drenaje o descarga en el sitio de introduccin,
si es as, notifquelo al facultativo.
Revise si el paciente presenta otros signos o sntomas de
infeccin, como fiebre y escalofro; si es as, notifquelo al
facultativo.
Vuelva a evaluar el rgimen de cuidado del sitio y el
procedimiento de implantacin. (29) (30) (31) (32) (33) (34)
(35)
Signos y sntomas.
Cuando se usa bomba de infusin se activa la alarma de alta
presin durante la administracin de la terapia IV.
El dispositivo elastomrico o el sistema de gravedad no
muestra reduccin del volumen inicial, o esta reduccin es
ms lenta de lo normal. (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Causas posibles.
Las pinzas de los tubos y/o del equipo de extensin pueden
estar cerradas.
El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo o
contra la pared de un vaso.
El catter puede estar doblado.
La aguja puede no estar insertada completamente o es muy
corta.
El catter puede estar ocluido debido a un precipitado del
medicamento una formacin de fibrina en la punta del
catter o un coagulo intraluminal. (29) (30) (31) (32) (33)
(34) (35)
Soluciones posibles.
Abra las pinzas de los tubos.
Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra
posicin.
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a hacer el acceso con una aguja de longitud
adecuada.
Considere el cambio de la bomba de infusin, el tubo o el
dispositivo elastomrico.
Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con
solucin salina normal, alternando entre irrigacin y
aspiracin.
Considere la administracin de urokinasa.
Considere realizar control radiolgico. (29) (30) (31) (32)
(33) (34) (35)
Signos y sntomas.
Apsito hmedo.
Notable acumulacin de lquido debajo del apsito.
Hinchazn debajo del apsito.
Fuga de fluido en el sitio del portal durante la palpacin. (32)
(33) (34)
Causas posibles.
El apsito est expuesto a humedad excesiva.
La conexin entre el tapn de inyeccin y el conector Luer
puede estar flojo.
Se puede haber desplazado la aguja.
Se puede haber introducido la aguja en el tejido circundante
en el lugar del septum.
Se pudo daar la integridad del septum y hay una fuga de
fluido en el portal. (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
Soluciones posibles.
Pregunte al paciente sobre sus actividades mas recientes.
Apriete la conexin entre el tapn de inyeccin y el conector
Luer.
Verifique que la aguja sea no siliconada.
Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o
vuelva a acceder usando una aguja de la longitud adecuada.
Aspire sangre para determinar si la aguja est bien colocada
Considere realizar control radiolgico con contraste. (29)
(30) (31) (32) (33) (34) (35)
Objetivo:
Asegurar que la bolsa de NP se encuentre en ptimas condiciones
para poder ser administra al paciente. (3)
Objetivo.
Asegurar que las reas de preparacin de NP se limpien de manera
ptima para la preparacin de NP.
Funcin de la Nutricionista:
Monitoreo de los parmetros nutricionales de los pacientes
con NE y NP.
Mantener el programa base actualizado.
Monitoreo de los parmetros de control de la NE y NP.
Control y monitoreo del rea de preparacin de nutricin
enteral artificial.
Docencia e investigacin en conjunto con el equipo
multidisciplinario.
Participar en las actividades acadmicas programadas por la
unidad.
Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluacin de
pacientes. (1) (3)
EQUIPAMIENTO DE LA USMNO.
Material de Oficina.
Computadora conectada a internet e impresora, para
mantener el programa base actualizado
Escritorios y otros. (1) (3)
Material.
Coche de procedimientos
Catteres Venosos Centrales y Centrales Perifricos
Bombas de infusin de NP
Equipo para bombas infusin endovenosa
Equipo para mantenimiento de los productos de la NP
Bombas infusin de NE
Sondas naso gstricas y transpilricas. (1) (3)
Material e Insumos.
Anaqueles para almacenamiento y proteccin de los
medicamentos.
Tablas relacionadas con los productos a usar.
Refrigerador. (1) (3)
Programa Base.
Permite tener datos actualizados para valorar eficacia del
soporte nutricional
Permite vigilar parmetros de calidad del soporte nutricional
Facilita el seguimiento de los pacientes. (1) (3)
EQUIPO USMNO INEN
FICHA DE SOPORTE NUTRICIONAL
Dx Asociado
Dx Nutricional
Tratamiento
Quimioterapia Ciruga Radioterapia Braquiterapia Otros
VALORACIN OBJETIVA
Peso Calculado Talla Tallmetro Circunferencia de brazo Nivel de edema Tobillo Abdmen
VALORACIN SUBJETIVA
Bien nutrido
Nutrido en riesgo
Desnutrido
S E M A N A 1 S E M A N A 2
Exmenes V.N.
Leucocitos 4500-10000
Linfocitos 25-40%
Hb. 13-16
TP 11-13 seg.
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Urea 3,8-6,4 mmol/L
Bal. Nitrog.
Colesterol T 3,64-5,2 mmol/L
Balance Nitrogenado
Balance hdrico acumulado
Peso
TIPO DE NUTRICIN S E M A N A 1 S E M A N A 2
Enteral va oral
SNG
SNY
Gastrostomia
Yeyunostomia
Polimrica
Semielemental
Mdulos
Bolos
Intermitente
infusin contnua
Parenteral NPT 2/1 sin lpidos
NPT 2/1con lpidos
NPT 3/1
NPP
CVC exclusivo
CVC no exclusivo
Catter Port
Flebotoma
Volmen
Req calrico
HOJA DE SEGUIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL
1 2 3 4 5 6 7
ESQUEMA NUTRICIONAL
vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq
Dextrosa%
Agua Destilada
Sol.Aminocidos
Lpidos 20%
Cloruro K
Cloruro Sodio 20%
Acetato de Sodio
Sulfato de Magnesio
Gluconato de Calcio 10%
Fosfato de Potasio 15%
Insulina 40UI total ml.
Solucin Multivitamnicos
Solucin Oligoelementos
Agua
VIG
Protenas g/kg/d
Na mEq/kg/d
K mEg/kg/d
Ca mEg/kg/d
PO4-3mEg/kg/d
Lpidos g/kg/d
Caloras g/kg/d
Relacin cal/N
Nitrgeno g
Volumen total
Peso kg
Observaciones
DIAGNSTICO AL EGRESO
Dx Nutricional Motivo de suspensin
Dx problemas asociados
MONITOREO ENFERMERIA
Catter venoso N Fecha
monolmen multilmen exclusivo no exclusivo
Tipos
flebotoma abocath CVC PORT perifrico central
Fecha de colocacin Fecha de retiro
Procedimiento
por residente por asistente
Posicin Vena yugular Vena SC Vena femoral
Curacin
Complicaciones posicin neumotrax hemotrax quilotrax infeccin Ninguna
Ostomia N Fecha
Tipos gastrostomia yeyunostomia
Complicaciones infecciosas mecnicas Ninguna
Dispositivo Adecuado No adecuado
Curacin de Ostomia
Cambios de dispositivo
BIBLIOGRAFA