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METODOLOGA-CLCULO DE RACIONES DE HIDRATOS DE CARBONO
Resumen Abstract
Actualmente existen criterios cientficos bien establecidos acerca Currently, there are well-established scientific criteria regarding nutri-
de las recomendaciones nutricionales para la prevencin de la dia- tional recommendations for the prevention of type 2 diabetes and for
betes tipo 2, el tratamiento de la diabetes (tipos 1 y 2) y sus com- the treatment of type 1 and type 2 diabetes and their chronic com-
plicaciones, que, por otra parte, no difieren de los objetivos nutri- plications that do not differ from the nutritional objectives proposed
cionales propuestos para la poblacin espaola sana, segn las by the Spanish Community Nutrition Society for the healthy Spanish
recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nutricin Comuni- population. The problem is how to implement these nutritional prin-
taria (SENC). El problema radica en el modo de llevarlos a la prc- ciples through a healthy diet. Therefore, a primary objective of the
tica a travs de la alimentacin. Por ello, debe ser el objetivo del diabetes team should be to improve patient adhesion by defining the
equipo diabetolgico, para mejorar la adhesin del paciente, definir most appropriate diet according to solid basic principles, individual-
la dieta segn principios bsicos firmes, hablar en trminos de pla- ization of the diet depending on patient needs, simplification of rec-
nes de alimentacin individualizados, simplificar las recomendaciones ommendations and adaptation of these recommendations to the
y adaptarlas a los hbitos y posibilidades del paciente. habits and capabilities of the patient.
Palabras clave: diabetes, nutricin, dieta, dieta saludable, hidratos Key words: diabetes, nutrition, diet, healthy diet, carbohydrates.
de carbono.
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Prevenir y tratar las complicaciones crnicas y las comorbilidades Necesidades de energa= GEB 3 FA
de la diabetes (obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, P: peso.
hipertensin y nefropata)
Mejorar el estado de salud mediante la eleccin de alimentos
saludables y del ejercicio fsico
dice de masa corporal IMC 25,0-29,9 kg/m2 ) u obe-
sidad (IMC 30,0 kg/m2), que tengan DM tipo 2, ya que
mejora la resistencia a la insulina y la glucemia1. Una
Caractersticas nutricionales de la dieta prdida del 5 al 10% de peso en los obesos se asocia a
Contenido calrico una mejora del metabolismo de los hidratos de carbono
El control calrico de la dieta persigue conseguir o man- y de las alteraciones lipdicas ms frecuentes de la DM
tener un peso corporal ideal o razonable, entendiendo tipo 2 (hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo), ade-
por razonable un peso que pueda ser mantenido a largo ms de la disminucin de la presin arterial y de la pro-
plazo por un determinado individuo. El clculo de las teinuria. La reduccin calrica moderada (500 kcal/da),
necesidades energticas segn el objetivo de peso, la es- junto con un aumento del ejercicio fsico y la modifica-
timacin de la ingesta energtica y la valoracin de la ac- cin de los hbitos dietticos, son medidas eficaces para
tividad fsica que se realiza de modo habitual ayudar a obtener y mantener una pr dida de peso moderada y
establecer las estrategias ms adecuadas para cada uno gradual (0,5-1 kg/semana). Las recomendaciones inicia-
de los pacientes (tabla 2). les sobre la actividad fsica deben ser modestas y ajus-
tarse a las facultades de cada paciente, para ir aumen-
En los pacientes diabticos que presentan bajo peso de- tando, de modo gradual, la frecuencia y duracin hasta
ber incrementarse el aporte calrico, mientras que en alcanzar un mnimo de 30 a 45 minutos de ejercicio ae-
los que presentan normopeso nicamente habr que rea- rbico, de 3 a 5 das a la semana (objetivo de al menos
lizar modificaciones en el contenido calrico en situa- 150 min/semana).
ciones especficas que puedan requerir un aumento o dis-
minucin del aporte energtico. Densidad de nutrientes en la dieta
Las recomendaciones sobre la densidad de la dieta en
La prevencin de la obesidad debe llevarse a cabo me- macronutrientes y micronutrientes para los individuos
diante una alimentacin saludable y una actividad fsica con DM son semejantes a las de la dieta saludable para
adecuada, y stas suponen las principales medidas para la poblacin general. En la tabla 3 se muestra un resu-
disminuir la incidencia de DM tipo 2. Se recomienda la men de las recomendaciones para la poblacin diabtica
prdida de peso en todos los adultos con sobrepeso (n- y para la poblacin espaola adulta2.
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Tabla 3. Resumen de las recomendaciones nutricionales para la poblacin diabtica de distintas sociedades internacionales
ADA EASD SED SENC
Estados Unidos Europa Espaa Espaa
Normopeso o prdida Normopeso o prdida
Peso IMC <25
5-7% 5-10%
Actividad fsica
Andar 30 min/da
10-20% ICT
Protenas 15-20% ICT 10-20% ICT 10-20% ICT
0,7-0,9 g/kg/da
50-60%
Hidratos de carbono HC + grasa total 80-90% 50-55%
HC + GM 60-70% HC + GM 60-70%
Alimentos ricos
Fibra 20-35 g/da 20-35 g/da >25 g/da
en fibra soluble
Grasa total (% energa) Individualizar 25-35% ICT HC + grasa total 80-90% 30-35%
En el figura 1 se especifica el porcentaje de macronutrien- origen animal como vegetal, como se recoge en la figura 1.
tes aconsejados y su cobertura por los distintos grupos de Las fuentes de protenas animales recomendadas son las
alimentos. Finalmente, en la figura 2 se muestra la gua pi- carnes magras, como el pollo, el pavo, el conejo o partes de
rmide recomendada para la poblacin espaola. otros animales con menor contenido en grasa (solomillo,
lomo o pierna); pescados blancos y azules; huevos, y lc-
Protenas teos semidesnatados o desnatados. Un pequeo porcentaje
El aporte recomendado en el adulto es del 10 al 20% del de las protenas procedern de alimentos vegetales (cerea-
aporte calrico total diario, utilizando la protena tanto de les y legumbres). Sin embargo, en los pacientes adultos con
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nefropata se propone disminuir el aporte de protenas a perfil lipdico al disminuir los valores plasmticos de tri-
0,8 g/kg/da para disminuir la progresin de la enfermedad. glicridos e incrementar el colesterol HDL, mejoran la
glucemia posprandial y no incrementan el peso si susti-
Grasas tuyen a otra fuente de energa4. La fuente principal de
El porcentaje de grasa e hidratos de carbono en la dieta AGM es el aceite de oliva, aunque estos cidos grasos
depender de los objetivos concretos para cada paciente tambin predominan en algunos frutos secos.
en relacin con el peso, el control glucmico y las alte-
raciones lipdicas3. En los pacientes con normopeso y un
perfil lipdico normal, las grasas deben aportar entre un
30 y un 35% de las caloras totales. La ingesta recomen- 12
dada de colesterol debe ser inferior a 300 mg/da o me-
nor de 100 mg/1.000 kcal/da. 4 5
4
Las recomendaciones actuales fijan la ingesta de cidos
grasos saturados (AGS) entre el 7 y el 10% de las calo- 20
ras totales. Estos cidos grasos predominan en las gra-
sas animales y en las procedentes del coco y la palma, 30 3
as como en alimentos procesados industrialmente (pre- 6 3
1 7
cocinados, bollera, productos de aperitivo). En personas 2
con colesterol LDL superior a 100 mg/dL se propone 4 2,7
que el aporte de AGS sea inferior al 7% y la ingesta de
colesterol diettico sea inferior a 200 mg/da.
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En relacin con la ingestin de cidos grasos polinsatura- Distribucin de los hidratos de carbono
dos (AGP), la recomendacin es <10% del aporte calrico En los pacientes con DM tipo 2 tratados nicamente con
total. Los AGP omega-3 disminuyen las concentraciones de dieta y/o con frmacos antidiabticos se suele aconsejar
triglicridos en pacientes hipertrigliceridmicos. Adems, la distribucin de los HC en 5-6 tomas para reducir el
estos cidos grasos afectan al metabolismo plaquetario y incremento de la glucemia posprandial. Sin embargo, en
tienen propiedades antitrombticas. En pacientes con DM la mayora de estos pacientes la principal alteracin es la
tipo 2 e hiperlipidemia, se aconseja incrementar el consumo hiperglucemia de ayuno y, por otra parte, el principal
de AGP omega-3 mediante la ingestin de pescado. componente de la glucemia posprandial es la glucemia
preprandial previa. En estas circunstancias, los suple-
Las fuentes alimentarias para la proporcin de grasa to- mentos a media maana, media tarde y antes de acostar-
tal y de los distintos cidos grasos se muestran en la fi- se deberan ser colaciones pequeas y con cantidades ba-
gura 1. Se recomienda reducir al mnimo posible la in- jas de HC para minimizar el incremento de las glucemias
gestin de grasas trans, ya que producen un aumento de ayunas y las preprandiales. No obstante, en ausencia
del colesterol total y el colesterol LDL. Estos cidos gra- de datos concluyentes sobre las ventajas de la divisin en
sos estn presentes en margarinas y alimentos de elabo- tres o ms tomas diarias, la distribucin debera basarse
racin industrial. en el perfil glucmico y los hbitos del paciente6.
Las fuentes principales de HC son los cereales (preferen- En los pacientes tratados con insulina, se debe sincroni-
temente integrales), las legumbres, los tubrculos, las ver- zar la ingestin de HC y la accin de la pauta insulnica
duras, las hortalizas y las frutas. Estos alimentos aportan para evitar situaciones de hipoglucemia/hiperglucemia.
una densidad calrica moderada o baja, contribuyen a al- En los pacientes que utilizan programas de insulinotera-
canzar un reparto de macronutrientes y de energa adecua- pia convencional con una o dos dosis de insulina inter-
do para la promocin de la salud a largo plazo, y aseguran media, con o sin mezcla de insulina rpida, el riesgo de
un consumo suficiente de otros micronutrientes, as como hipoglucemia entre las comidas es muy elevado. Para
fibra diettica. La proporcin de HC recomendada en la evitar la hipoglucemia preprandial es necesario fijar
dieta podr oscilar entre el 50 y el 60% del valor energti- suplementos de HC entre las comidas principales. Ade-
co total y en relacin con el porcentaje de AGM que se ms, como estas pautas no permiten adaptar la dosis de
quiera instaurar. Las restricciones de HC estn desaconse- insulina a la dieta, la cantidad de HC a consumir debe
jadas, y como mnimo, debera contemplarse una cantidad ser constante a diario en cada una de las ingestas.
superior a 130 g/da. La reduccin de las concentraciones
de colesterol obtenida al sustituir los AGS por AGM, o En los pacientes tratados con mltiples dosis de insulina
bien por HC, es similar. (MDI) o con infusin subcutnea continua de insulina
(ISCI) se consigue lograr unos perfiles de insulinemia
El ndice glucmico no se corresponde con la clasificacin ms fisiolgicos, pues es posible diferenciar entre los re-
tradicional de los HC como simples y complejos, si bien querimientos pre- y posprandiales, lo que permite pautas
clnicamente el factor ms relevante de la respuesta gluc- ms flexibles en el programa de alimentacin. La admi-
mica es la cantidad total de HC. En este sentido, la moni- nistracin de insulina de accin rpida antes de las comi-
torizacin de los gramos totales de HC, tanto si se emplea das permite una flexibilidad de horarios; por el contrario,
el recuento como la dieta de intercambios, sigue siendo la conviene evitar los suplementos entre las comidas prin-
estrategia principal para lograr el control glucmico5. cipales o antes de acostarse, salvo que contengan una
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cantidad mnima de HC o se administren suplementos de de la ingesta de pan, patata o arroz. Segn estudios recien-
insulina. Tambin permite ajustar la dosis de insulina a tes, su consumo es poco relevante a efectos del control de
la cantidad de alimento que se va a ingerir y administrar la glucemia y de los lpidos, siempre que se contemple en
una dosis adicional para una comida extra. Los ajustes el total de los hidratos de carbono para el clculo de las
de la cantidad de insulina y la cantidad de HC se realiza- unidades de insulina que se han de administrar. Se reco-
rn segn la monitorizacin de las glucemias. mienda no sobrepasar el 10-15% del total de kcal diarias,
al igual que en la poblacin no diabtica.
Fibra diettica
La fibra es un hidrato de carbono complejo, por lo gene- Edulcorantes artificiales
ral no absorbible, que se encuentra principalmente en Los edulcorantes artificiales se dividen en calricos y no
verduras, hortalizas, legumbres, cereales y frutas. La fi- calricos.
bra insoluble (celulosa, hemicelulosa) predomina en los
cereales integrales y las verduras, mientras que la fibra Edulcorantes calricos
soluble (algunas hemicelulosas, gomas, muclagos y Este grupo comprende la fructosa, el jarabe de maz, la
pectinas) predominan en legumbres, avena y frutas. dextrosa y los polialcoholes (sorbitol, manitol y xilitol).
Se encuentran en forma de edulcorantes de mesa (fructo-
El consumo de fibra, adems de los efectos beneficiosos sa), en alimentos, bebidas y frmacos (fructosa, dextro-
sobre la prevencin y el tratamiento del estreimiento sa, jarabe de maz), y en chicles y caramelos (polialco-
(fibra insoluble) y la posible prevencin del cncer de holes). El consumo elevado de polialcoholes puede
colon, en cantidades superiores a 20 g/da reduce las provocar diarrea osmtica. El valor calrico por unidad
concentraciones de colesterol total y colesterol LDL (fi- de peso es casi igual al de la sacarosa, por lo que debe
bra soluble) en individuos diabticos y no diabticos. El considerarse su contribucin calrica en la dieta.
efecto beneficioso sobre el control glucmico, aunque
tericamente atractivo, no est suficientemente estable- La fructosa produce un incremento inferior de la gluce-
cido y posiblemente, para conseguirlo, se requieren do- mia posprandial respecto a otros hidratos de carbono.
sis elevadas, especialmente de fibra soluble. Sin embargo, algunos estudios muestran que la ingesta
en dosis elevadas provoca un efecto negativo sobre el
Las recomendaciones para los individuos con diabetes son perfil lipdico (aumento de colesterol total y LDL).
similares a las de la poblacin no diabtica: 20-35 g de fi-
bra por da, o 10-15 g por cada 1.000 kcal ingeridas. Edulcorantes no calricos
Se contemplan dentro de este grupo la sacarina, el aspar-
Vitaminas y minerales tamo y el acesulfamo K. Se pueden encontrar en alimen-
Las recomendaciones para estos nutrientes no difieren de tos, bebidas y frmacos o como edulcorantes de mesa.
las realizadas para la poblacin sana. Una alimentacin Tienen un sabor intensamente dulce. Algunos aportan
equilibrada en nutrientes, variada en alimentos (vegetales caloras, pero su empleo en cantidades pequeas hace
y animales) y ajustada en energa garantizar la cobertura que su aportacin energtica resulte insignificante en el
de las vitaminas y los minerales. Los estudios realizados total de la ingesta calrica. Adems, no alteran el control
no muestran evidencia sobre el beneficio de suplementar de la glucemia ni los niveles de lpidos. Estos edulcoran-
la dieta de los pacientes diabticos con vitaminas y mine- tes se consideran seguros cuando se consumen dentro de
rales. Por tanto, la suplementacin se indicar en situacio- los niveles de ingesta diarios establecidos por la FDA
nes fisiolgicas de riesgo nutricional (gestacin, lactancia) (Food and Drug Administration).
o en pacientes con dietas restrictivas (vegetarianos estric-
tos) o dietas hipocalricas (1.200 kcal/da) mantenidas En las mujeres gestantes se permite un mximo de 2-3
durante periodos prolongados7. productos que los contengan al da, aunque no existe re-
comendacin especfica. El aspartamo debe evitarse en
Edulcorantes personas con fenilcetonuria. En las preparaciones de pla-
El edulcorante natural por excelencia es el azcar comn tos que requieran aplicacin de calor, es mejor utilizar el
(sacarosa). Cada gramo aporta 4 kcal. La sacarosa produ- acesulfamo K o la sacarina, ya que pierden menos el po-
ce un incremento de la glucemia posprandial similar a la der edulcorante por efecto de la temperatura.
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