Facultad de Medicina Humana

Escuela Acadmico Profesional de Enfermera

DOCENTE:
Mg. GLADIS VILLANUEVA CADENAS
ALUMNA:
POZO MARTNEZ, ROXANA VIOLETA

2017
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

El proceso de enfermera, define el mbito de la prctica de enfermera e

identifica las normas de atencin; ste proporciona un marco para cubrir las
necesidades individuales del paciente, familia y comunidad; con calidad y
calidez, siguiendo paso a paso el proceso de atencin de enfermera; por los
cuales se lograr brindar una atencin de enfermera adecuada, ordenada.
Desde una perspectiva holstica, que toma en consideracin todas las
dimensiones del individuo y su entorno, teniendo en cuenta las necesidades
fisiolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano.

El presente proceso de enfermera aplicado a una paciente adulta madura de

sexo femenino con Dx. Mdico: 1.- Pancreatitis Aguda 2.- Colecistitis Crnica
Calculosa, tiene como finalidad aplicar conocimientos cientficos y tericos para
mejorar el estado de salud de la paciente. A travs de la elaboracin de un plan
de cuidados previa identificacin de las necesidades actuales y potenciales de
salud.

La Pancreatitis Aguda es una enfermedad inflamatoria, originada por la

activacin, liberacin intersticial y auto digestin de la glndula por sus propias
enzimas. Caracterizada por nusea, vmito, dolor y distensin abdominal; siendo
su causa ms frecuente la litiasis biliar, predominando en el sexo femenino.

La incidencia de Pancreatitis Aguda a nivel mundial ha aumentado

paulatinamente en el transcurso del tiempo, y vara de 4,9 a 73,4 casos por cada
100.000 habitantes a nivel mundial, y en el Per forma parte de las principales
causas de morbilidad hospitalaria, mantenindose en el tercer lugar a nivel
nacional durante los aos 2013 2014. El reporte de casos a nivel nacional en
el ao 2014 fueron de 27 076 casos dndose la mayor concentracin en el
departamento de Lima con un total de 10 167 casos reportados representado
37.54% del total.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

1. ANATOMA Y FISIOLOGA

El pncreas es una glndula de aspecto lobulado, plana y de consistencia

blanda. Pesa unos 100 g. mide entre 14 y 18 cm de derecha a izquierda,
entre 2 y 9 cm en sentido crneo-caudal y tiene un grosor de 2 a 3 cm.
Esta dispuesto transversalmente en el retroperitoneo, por debajo del eje
celiaco, en una posicin variable entre la primera y tercera vrtebra
lumbar.

El pncreas se puede clasificar como glndula endocrina y glndula

exocrina. El pncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una
cola. La proporcin endocrina del pncreas, consiste en un milln de
acmulos de clulas que se denominan islotes pancreticos o islotes de
Langerhans. Hay tres tipos de clulas que se encuentran en estos
agrupamientos.

Clula alfa, las cuales secretan la hormona glucagn, que aumenta la

concentracin de azcar en la sangre.

Clulas beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la

concentracin de azcar en la sangre.

Clulas delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento

somatostatina, esta hormona inhibe la secrecin de la insulina y el
glucagn.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

La secrecin exocrina del pncreas se vierte al intestino a travs del

conducto principal o de Wirsung que desemboca en la papila mayor, o de
Vater, mediando una estructura esfinteriana denominada esfnter de Oddi.
Wirsung y coldoco suelen confluir en un canal comn poco antes de esta
desembocadura, compartiendo papila y esfnter, hecho al que se le
atribuye significacin patognica en el desencadenamiento de
pancreatitis aguda ligada al paso de clculos biliares por este canal
comn.

El pncreas exocrino secreta diariamente un volumen de entre 2 y 3 L. El

flujo basal es de unos 0,2 a 0,3 mL/min, incrementndose hasta los 4,0
mL/min bajo estimulacin. El jugo pancretico es transparente y alcalino,
con un pH aproximado de 8. El bicarbonato es el electrlito ms
caracterstico y de mayor concentracin. Tambin son significativas las
concentraciones de cloro, sodio y potasio. La mayor parte de las protenas
vehiculizadas en este lquido son enzimas digestivas (amilasa, lipasa,
etc).

2. DEFINICIN

La pancreatitis aguda puede definirse como una inflamacin sbita

desarrollada sobre una glndula pancretica previamente sana, que suele
seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curacin sin secuelas, aunque
a veces y segn el grado de destruccin que ha sufrido la glndula pueden
quedar lesiones irreversibles, tanto morfolgicas como funcionales.

La severidad clnica vara desde la forma leve, edematosa-intersticial

Pancreatitis Aguda Leve (PAL), caracterizada por una mnima disfuncin
orgnica y recuperacin sin incidencias, hasta la forma severa,
necrotizante pancreatitis Aguda Grave (PAG), que puede derivar en
disfuncin o fallo Multiorgnico o muerte.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

3. EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los

ltimos aos, siendo sta en nuestro pas de 350 casos/milln habitantes.

La diferente prevalencia de las principales causas de PA explicara la gran

variacin constatada en la distribucin por sexos, siendo el alcoholismo
en varones y la litiasis biliar en mujeres la etiologa ms frecuente.

En cuanto a la edad de presentacin, la media se sita entorno a los 55

aos, y aunque puede aparecer a cualquier edad, es muy infrecuente en
la infancia.

Su mortalidad global es de un 5-10%, que puede aumentar a un 35% si

hablamos de la presentacin de formas severas con complicaciones, y
que es prcticamente nula entre los pacientes con PA leve.

4. FISIOPATOLOGA

La fisiopatogenia incluye la activacin y liberacin de enzimas

pancreticas en el intersticio, con autodigestin pancretica. Enzimas
como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa,
lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente se almacenan
en grnulos de cimgeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en
vacuolas. Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B
que activa al tripsingeno para formar tripsina, la cual es responsable de
activar al resto de las enzimas pancreticas. El pncreas puede degradar
el alcohol tanto por metabolismo oxidativo como por metabolismo no
oxidativo, sintetizando acetaldehdo y cidos grasos steres de alcohol
por cada va, respectivamente. Estos cidos grasos causan edema
pancretico, activacin de tripsina intracelular, y la induccin de factores
de transcripcin proinflamatorios, que son los que conducen a una

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

respuesta inflamatoria sistmica e insuficiencia orgnica. En el caso de la

pancreatitis aguda biliar, el evento desencadenante es el paso de litos
5mm a travs del mpula de Vater, pues los litos 8 mm suelen
permanecer en la vescula biliar.

5. ETIOLOGIA

Litiasis biliar y alcoholismo: Juntos representan los ms frecuentes

factores etiolgicos que asociados, suman el 80% de las casos de PA,
representando la Pancreatitis Aguda de origen Biliar el 45% de los casos
y la Pancreatitis Aguda asociada a Alcohol el 35% de ellos, siendo mayor
el porcentaje de mujeres que padecen PAB y de hombres con PAA.

La litiasis biliar se ha asociado a la obstruccin por un clculo, que

atravesando el coldoco queda impactado en la papila, pero en muchas
ocasiones slo se detecta barro biliar o microclculos sin evidencia de
litiasis de mayor entidad.

La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir PA grave, pero lo

habitual es que la ingesta continuada produzca PA crnica, que puede
cursar con agudizaciones.

Etiologa de pancreatitis aguda

Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tumor pancretico o ampular, coledococele, pncreas
anular, pncreas divisum, pancreatitis crnica, disfuncin del esfnter de Oddi,
divertculo duodenal
Txica: Alcohol, alacranismo, insecticidas organofosforados
Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina,
TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina,
tetraciclina, opioides, cido valproico, estrgenos
Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interfern, cisplatino,
lamivudina, octretida, enalapril, eritromicina, rifampicina.
Postquirrgica: CPRE, ciruga abdominal o cardiaca.
Infeccin bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Infeccin viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH

Infeccin parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma
Metablica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia
Autoinmune: Lupus, sndrome de Sjgren
Otros: Embarazo, isquemia, ejercicio vigoroso, trauma, gentica.
Idioptica

6. CUADRO CLNICO

Dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica

rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo,
y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos
hipocondrios, espalda, zona periumbilical y en cinturn.. A la exploracin
abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con
frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese
nivel o incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con
defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos
intestinales son escasos o estn ausentes.
Ictericia (25-30%) rubicundez facial, relacionada esta ltima con la
liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos
graves, el compromiso hemodinmico es evidente, con hipotensin,
taquicardia o incluso shock establecido
Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber
detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro
Distensin abdominal (60-70%)
Febrcula (70-85%)
Hematemesis (5%)
Hipotensin (20-40%)
Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer
generalmente en los ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por
los vmitos, sntomas de manifestaciones sistmicas, shock o por la
descompensacin cetoacidtica, sin causa aparente, en un diabtico.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

En casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%), taquipnea,

los signos de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo
lo cual expresa el comportamiento multisistmico. Las equimosis
abdominales de localizacin periumbilical (signo de Cullen) (<5%) o en
los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas, de la
pancreatitis aguda, as como manifestaciones tardas de la enfermedad,
generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema
nudoso o a la paniculitis supurada. (Necrosis grasa subcutnea < 1%)

7. DIAGNSTICO

El diagnstico de la PA se establece adems del cuadro clnico

anteriormente comentado, por:

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Niveles sricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la

determinacin de amilasa, ya que tiene mayor duracin en el plasma que
sta.

8. TRATAMIENTO
MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL:
La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en la primera
semana:
Dieta absoluta hasta la desaparicin del dolor abdominal,
procediendo a la reintroduccin de la ingesta alimentaria de
forma gradual.
Administracin de analgesia parenteral de acuerdo a
dosis/efecto.
Fluidoterapia: La rehidratacin es una de las principales
medidas de soporte para normalizar la volemia.
Aspiracin nasogstrica slo en caso de vmitos persistentes
o leo asociados al dolor abdominal.
Manejo de las alteraciones metablicas (hiperglucemia,
hiponatremia).
Antibioterapia profilctica en algunos casos.

MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG:

Pueden ser necesarias medidas de soporte como ventilacin
mecnica, drogas vasoactivas y hemodilisis, entre otras
Soporte nutricional: iniciar nutricin parenteral total (NPT) total
en las primeras 72 horas en paciente con PA severa, si se
prev ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce
nuevo brote de PA o dolor.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

MEDIDAS ESPECFICAS:
En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la
colecistectomia una vez recuperado el episodio inflamatorio.
La esfinterotoma endoscpica por CPRE est indicada en PA de
origen biliar con colangitis asociada y como alternativa a la
intervencin quirrgica en pacientes de riesgo.
Tratamiento quirrgico en PA severa complicada en caso de:
Necrosis pancretica infectada
Abceso pancretico
Pseudoquiste pancretico

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

CASO CLNICO:

Calsin Maldonado, Delia es una adulta madura de 46 aos de edad de sexo

femenino, se encuentra en el Servicio de Observacin Emergencia, con Dx.
Mdico: 1. Pancreatitis Aguda, 2. Colecistitis Crnica Calculosa, con las
siguientes indicaciones teraputicas:

NPO
ClNa al 9% 1000cc I - III

Dextrosa 5% 1000cc
ClNa 20% II - IV

ClK 20%
Clindamicina 600mg EV c/8 horas.
Ranitidina 50mg EV L/D c/12horas.
Metamizol 1gr EV PRN a dolor.
Dimenhidrinato 50 mg EV PRN a nuseas/vmitos
CFV + BH.

Al examen fsico, se encuentra en su unidad, en reposo, AREG, LOTEP, en

posicin semifowler, ventilando espontneamente, se observa piel y mucosas
deshidratadas, piel caliente, abdomen b/d doloroso a palpacin profunda en
epigastrio (6 en la escala de EVA), RHA disminuidos, con presencia de va
perifrica en antebrazo y en mano izquierda. Paciente refiere Me duele aqu en
mi barriga, cuando me tocan. Al control de los signos vitales:

T = 37,5C, FC = 80 x, FR = 20 x, 2 % = 96% P.A. = 110/60 mmHg y Peso =

64Kg. G.D.: II.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

I. VALORACIN:

RECOLECCIN DE DATOS:

DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES : Calsin Maldonado, Delia

SEXO : Femenino
PESO : 64 Kg.
EDAD : 46 aos
GRUPO ETARIO : Adulta madura
DIRECCIN : Ausejo Pintado N 260
MODO DE INGRESO :Emergencia Observacin
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 22/06/17
ESTADO CIVL : Casada
HCL : 220945
N DE CAMA :6

Datos Subjetivos:

Paciente refiere Me duele aqu en mi barriga, cuando me tocan.

Datos Objetivos:

Al examen fsico, se encuentra en reposo, AREG, LOTEP, ventilando

espontneamente, se observa piel y mucosas deshidratadas, piel
caliente, abdomen b/d doloroso a palpacin profunda en epigastrio (6 en
la escala de EVA), con presencia de va perifrica en antebrazo y en mano
izquierda. Al control de los signos vitales: T = 37,5C, FC = 80 x, FR = 20
x, 2 %=96%, P.A. = 110/60 mmHg y Peso = 64Kg. G.D.: II.

VALORACIN POR DOMINIOS:

Dominio 2: Nutricin

NPO.
Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
Piel y mucosas deshidratadas.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Piel caliente.
Presencia de va perifrica en antebrazo y en mano izquierda.

Dominio 12: Confort

Dolor a palpacin profunda en epigastrio (6 en la escala de EVA).

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

Desequilibrio Nutricional por defecto

Piel y mucosas deshidratadas
Fiebre
Dolor a palpacin profunda en epigastrio
Riesgo de Infeccin

MATRIZ DE VALORACIN.

CARACTERSTICAS CONFRONTACIN ANLISIS E

DEFINITORIAS CON MARCOS INTERPRETACIN
TERICOS
Desequilibrio El Desequilibrio Paciente presenta
Nutricional Nutricional por desequilibrio nutricional por
por defecto defecto es una defecto, dado que la paciente
situacin en la que tiene una ingesta de nutrientes
la persona ingiere insuficientes requeridas por
una cantidad de da, ya que permanece en
nutrientes NPO, pero con tratamiento con
insuficientes para abundante fluido endovenoso
cubrir sus (ClNa 9%) y sus caloras
necesidades requeridas por da (lo brindar
energticas, la Dextrosa); hasta que
provocando as una aparezcan los RHA, para que
prdida de peso inicie tolerancia oral con 500cc
corporal que se de agua pura y despus se le
sita por debajo del dejar con dieta lquida amplia
adecuado para su (si no hay vmitos y tolera
edad, sexo, y bien), la cantidad depender
constitucin del peso de la paciente, y
corporal. posteriormente dieta blanda, y
al final se le da dieta completa
1 da.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Piel y Presencia de Todo paciente que se

mucosas deshidratacin. encuentra en un proceso
deshidratadas inflamatorio (no
necesariamente infeccioso) se
deshidrata porque el agua se
oxida ms rpido, y tambin
por lo que no comen ni beben,
su poca reserva muy pronto se
agota, por lo que es necesario
cubrir las necesidades con el
tratamiento endovenoso (ClNa
al 9% y DEXTROSA 5% ms
agregados segn superficie
corporal, Agregados =
Hipersodio y kalium).
Fiebre Aumento de la No slo los procesos
temperatura del infecciosos dan fiebre, todo
cuerpo por encima paciente que se encuentra
de la normal, que va dentro de un proceso
acompaado por un inflamatorio ya puede hacer
aumento del ritmo fiebre, y si empeora su
cardaco y proceso de todas maneras
respiratorio, y har fiebre; ya que se
manifiesta la agregarn microorganismos
reaccin del Gram negativos, incluso
organismo frente a nuestra flora normal en estos
alguna enfermedad. casos se hacen PATGENOS
provocando la reaccin de
nuestro cuerpo
manifestndose como fiebre.
Paciente presenta temperatura
de 37,5C; dado que la primera
causa de fiebre es la
Pancreatitis (aunque no toda
Pancreatitis da fiebre si es
diagnosticada a tiempo y
brindado el tratamiento
inmediato) y la segunda causa
es la Colecistitis, ambos
procesos inflamatorios que se
hacen sistmicos, es decir dan
fiebre s o s con el transcurrir
de los das.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Dolor a El dolor es la Paciente presenta dolor a

palpacin respuesta fisiolgica palpacin profunda en
profunda en normal y predecible epigastrio (6 en la escala de
epigastrio a un estmulo nocivo EVA), ya que se encuentra en
(doloroso). Est un proceso inflamatorio agudo
claramente del pncreas.
localizado y su
intensidad se
correlaciona con el
estmulo. La
palpacin profunda
es el proceso de
examinar el cuerpo
utilizando el sentido
del tacto, con
presin interna para
producir depresin y
as percibir rganos
profundos.
Riesgo de El riesgo de Paciente presenta va
Infeccin infeccin es el perifrica en antebrazo y en
estado en que el mano izquierda, por lo que
individuo est en puede presentar un proceso
riesgo de ser infeccioso, ya que tienen
invadido por un mayor facilidad a que los
agente oportunista o microorganismos atraviesen
patognico (virus, las barreras naturales del
hongos, bacterias, cuerpo.
protozoos, u otros
parsitos) de
fuentes endgenas
o exgenas.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

II. DIAGNSTICO:

DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 1: Ingestin
Dx. Aprobado: 00002
Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir o absorber
nutrientes debido a factores biolgicos e/p NPO, ingesta inferior a las cantidades
diarias recomendadas.

DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 5: Hidratacin
Dx. Aprobado: 00195
Riesgo de desequilibrio electroltico r/c volumen de lquidos insuficientes e/p piel
y mucosas deshidratadas.

DOMINIO 11: Seguridad/proteccin

CLASE 6: Termorregulacin
Dx. Aprobado: 00007
Hipertermia r/c proceso inflamatorio e/p piel caliente T 37,5C.

DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort fsico
Dx. Aprobado: 00132
Dolor agudo r/c proceso inflamatorio agudo del pncreas e/p dolor a palpacin
profunda en epigastrio (6 en la escala de EVA).

DOMINIO 11: Seguridad/proteccin

CLASE 1: Infeccin
Dx. Aprobado: 00004
Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo e/p va perifrica en antebrazo y
en mano izquierda.

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III. PLANEAMIENTO, EJECUCIN Y EVALUACIN :

CARACTERSTICAS DIAGNSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO DE EVALUACIN

DEFINITORIAS DE INTERVENCIONES
ENFERMERA
Realizar el lavado de Para evitar la
NPO. DOMINIO 2: Objetivo manos proliferacin de Objetivo
Ingesta inferior Nutricin general: microrganismos. Alcanzado
a las Mantener el
cantidades CLASE 1: estado nutricional Monitorizar las Es prioritario una Paciente alcanza
diarias Ingestin en condiciones funciones vitales, adecuada una ingesta
recomendadas ptimas. en especial P.A y la hidratacin, equilibrada de
. Dx. Aprobado: F.C. valorando la nutrientes.
00002 Objetivo presin arterial, la
especfico: frecuencia cardiaca,
Desequilibrio Proporcionar y y el gasto urinario
nutricional por fomentar una mayor a 1ml/kg/h.
defecto r/c ingesta
incapacidad para equilibrada de Instaurar la dieta Valorar la
digerir o absorber nutrientes. prescrita capacidad para
nutrientes debido progresivamente. digerir o absorber
a factores nutrientes debido a
biolgicos e/p factores biolgicos.
NPO, ingesta
inferior a las Administrar Es una medida
cantidades fluidoterapia teraputica
diarias manteniendo el importante
recomendadas. mantener un estado
nivel de flujo adecuado de
intravenoso por hidratacin y de
indicacin mdica. perfusin hstica
con equilibrio
electroltico. La
administracin de
lquidos reduce la
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

necrosis
pancretica, mejora
el aporte sanguneo
intestinal.

Comprobar y sta se inicia con

registrar la 500 cc de agua
tolerancia oral. pura si es que
aparecen los RHA
hasta 2 das como
mximo, despus
se le dejar dieta
lquida amplia (si no
hay vmitos y tolera
bien) y la cantidad
depender del
peso, en adulto
promedio ser 1500
cc, posteriormente
se progresa a dieta
blanda por 1 o 2
das, y al final se le
da dieta completa
un da.

Realizar Balance Para evaluar los

Hdrico estricto. ingresos y egresos
del paciente.

Monitorizar las Tcnica para

tendencias de valorar la evolucin
corporal.

18
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

prdida y aumento
de peso.

DOMINIO 2: Objetivo Monitorizar las Los signos vitales Objetivo

Piel y Nutricin general: funciones vitales. nos ayudan a Alcanzado
mucosas Evitar riesgo por identificar si existe
deshidratadas. CLASE 5: desequilibrio alguna alteracin Paciente mantuvo
Hidratacin electroltico en el paciente. un estado ptimo
durante su de hidratacin.
Dx. Aprobado: estancia
00195 hospitalaria. Administrar Es una medida
fluidoterapia teraputica
Riesgo de manteniendo el importante
desequilibrio Objetivo nivel de flujo mantener un estado
electroltico r/c especfico: intravenoso por adecuado de
volumen de Paciente indicacin mdica. hidratacin y de
lquidos mantendr una perfusin hstica
insuficientes e/p hidratacin con equilibrio
piel y mucosas adecuada con electroltico. La
deshidratadas. ayuda del administracin de
personal de lquidos reduce la
enfermera necrosis
durante el turno. pancretica, mejora
el aporte sanguneo
intestinal.

Administracin de El Dimenhidrinato
medicamento como es un frmaco
el Dimenhidrinato antihistamnico,
segn prescripcin anticolinrgico,
mdica. antivertiginoso y

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

antiemtico activo
por va oral y
parenteral, est
indicado para la
prevencin y
tratamiento de
nuseas, vmitos,
mareos o vrtigos
por enfermedad
del movimiento.

Realizar balance El Balance Hdrico

hdrico estricto. (BH) es la relacin
existente entre los
ingresos y las
prdidas
corporales. Dado
que en el volumen
(hidro) se diluyen
iones (electrolitos)
se habla de
balance
hidroelectroltico.

Vigilar el estado de Conservar la

hidratacin: hidratacin es
observacin de las importante para
mucosas, turgencia mantener un
de la piel y sed. equilibrio hdrico
esencial para la
salud.

20
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

DOMINIO 11: Objetivo Controlar la Los signos vitales Objetivo

Piel caliente Seguridad/protec general: temperatura y son medidas de Alcanzado
T 37,5C. cin Mantener la otros S.V. varias
termorregulacin caractersticas Paciente presenta
CLASE 6: en condiciones fisiolgicas una temperatura
Termorregulacin ptimas. humanas, corporal normal
generalmente (ausencia de
Dx. Aprobado: Objetivo tomadas por hipertermia).
00007 especfico: profesionales de la
Eliminar riesgo de salud, para valorar
Hipertermia r/c desequilibrio de las funciones
proceso la temperatura corporales ms
inflamatorio e/p mediante las bsicas, lo cual nos
piel caliente T intervenciones ayuda a identificar
37,5C. del personal de si existe alguna
enfermera alteracin en el
durante su paciente.
estancia
hospitalaria. El examen fsico
Realizar examen
es un conjunto de
fsico focalizado.
procedimientos
que se realizan
cuyo fin es
detectar de
manera
temprana alguna
sintomatologa

21
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Administrar El Metamizol es
medicamentos o un potente
lquidos i.v (p. ej. analgsico,
Antipirticos como antipirtico y
el Metamizol), espasmoltico,
segn prescripcin sirve como
mdica. tratamiento
sintomtico de
procesos que
cursen con dolor
y/o fiebre.

Procedimiento
Fomentar el para la
consumo de
hidratacin
lquidos.
corporal.

Brindar comodidad y Procedimientos

confort. que buscan el
bienestar del
paciente.

22
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Dolor a DOMINIO 12: Objetivo Realizar una Ayuda a evaluar

palpacin Confort general: valoracin el grado de OBJETIVO
profunda en Disminuir el dolor exhaustiva del discapacidad PARCIALMENTE
epigastrio CLASE 1: agudo. dolor que incluya la funcional. Los ALCANZADO
Confort fsico Dolor sigue
localizacin, cambios en la
Objetivo presente 4 en la
Dx. Aprobado: especfico: caractersticas, intensidad del escala de EVA.
00132 Disminuir la aparicin, dolor aportan
inflamacin. duracin, informacin
Dolor agudo r/c frecuencia, sobre su origen,
proceso calidad, intensidad factores
inflamatorio (mediante la psicolgicos y
agudo del escala de EVA), y problemas
pncreas e/p factores estructurales
dolor a palpacin desencadenantes. graves.
profunda en
epigastrio (6 en la La administracin
escala de EVA).
de analgsicos
Asegurarse de que ayuda al paciente
el paciente reciba a aliviar el
los cuidados mximo dolor.
analgsicos
correspondientes. Son factores que
deben ser
Disminuir o plenamente
eliminar los reconocidos para
factores que obtener un mejor
precipiten o control del dolor.
aumenten la

23
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

experiencia del
dolor (miedo,
fatiga, monotona y
falta de
conocimientos). La lgica
subyacente es
Proporcionar que si el paciente
informacin acerca sabe qu le
del dolor, como ocurre podr
causas del dolor, el participar
tiempo de duracin activamente en
y las su curacin,
incomodidades evitar factores de
que se esperan riesgo y tomar
debido a los medidas para
procedimientos. prevenir la
reaparicin del
dolor.

Para optimizar el
manejo del dolor
persistente que
Ensear el uso de
ayuda a reducir la
tcnicas no
intensidad del
farmacolgicas.
dolor y reduce al
mnimo la
cantidad de
intervencin

24
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

farmacolgica
requerida.

El descanso, el
sueo y el
Fomentar periodos bienestar son
de descanso esenciales para
adecuados que la salud, el
faciliten el alivio del bienestar fsico
dolor. comprende la
liberacin del
dolor.

Presencia de DOMINIO 11: Objetivo Poner en prctica Con el fin de Objetivo

va perifrica Seguridad / general: las precauciones evitar la Logrado
en antebrazo y proteccin Evitar el riesgo de universales trasmisin de
en mano infeccin durante
(asepsia). agentes
Se evit que la
izquierda. CLASE 1: su estancia
causantes de paciente mostrara
Infeccin hospitalaria. signos de
infecciones en el infeccin.
Dx. Aprobado: Objetivo paciente.
00004 especfico:
Paciente no Es la medida ms
Lavado de manos
Riesgo de mostrara signos efectiva en el
antes y despus
infeccin r/c de infeccin con control y
procedimiento el tratamiento
de cada
prevencin de
invasivo e/p va mdico y la procedimiento.
infecciones y
perifrica en intervencin de causa una
antebrazo y en enfermera. importante
mano izquierda.
reduccin de

25
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

microorganismos
en las manos.

Los signos vitales

Monitorizar las nos ayudan a
funciones vitales identificar si
en especial la T. existe alguna
alteracin en el
paciente y sobre
todo el aumento

de la temperatura

nos ayuda a

identificar

enfermedades

infecciosas y
procesos
inflamatorios,
tambin es un
mecanismo de
defensa en estos
estados.

Permite
Vigilar la presencia
identificar si
de signos de
existe alguna
infeccin.
infeccin en el

paciente y a la

vez actuar de

forma inmediata

26
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

para evitar
complicaciones
al paciente.

Permite detectar
Inspeccionar
infiltraciones, y
diariamente los
signos de
sitios de insercin
inflamacin,
y sustituir apsitos
enrojecimiento e
esterilizados.
infeccin.

Vigilar va La vigilancia
perifrica: constante de la
permeabilidad, va perifrica
cambio c/72h. permite detectar
oportunamente
complicaciones y
as dar una
pronta solucin.
Administrar El Los
medicamento (ej. antibiticos son
un antibitico) medicamentos
segn prescripcin potentes que
mdica. combaten las
infecciones
bacterianas.

27
 METAMIZOL

El Metamizol es un frmaco perteneciente a la familia de las pirazolonas,

cuyo prototipo es el piramidn. Tambin se le conoce como dipirona.

El Metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de

prostaglandinas pro inflamatoria al inhibir al actividad de la prostaglandina
sintetiza. A diferencia de otros analgsicos no opiceos que actan sobre
la sntesis de la prostaciclina, el Metamizol no produce efectos
gastrolesivos significativos.

INDICACIONES

Dolor agudo post-operatorio o post-traumtico. Dolor de tipo clico. Dolor

de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitrmicos.

Las dosis usuales son las siguientes:

va oral: de 1 a 2 g cada 8 horas

va parenteral: una ampolla de 2 g de Metamizol por va
intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8
horas, salvo criterio mdico, sin sobrepasar las 3 ampollas por da.
En la indicacin de dolor oncolgico se utilizar 1/2 -1 ampolla
cada 6-8 horas por va oral, disuelta en naranja, cola o cualquier
otra bebida refrescante.
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El Metamizol est contraindicado en pacientes con antecedentes de

reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, anafilaxis o agranulocitosis)
al metamizol u otros derivados pirazolnicos. Puede existir sensibilidad
cruzada en pacientes que han tenido sntomas de asma, rinitis o urticaria
despus de la administracin de cido acetil-saliclico, paracetamol o
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Tambin est contraindicado en
casos de porfiria aguda intermitente y deficiencia congnita de glucosa-
6-fosfato- deshidrogenasa.

REACCIONES ADVERSAS

La administracin de metamizol puede aumentar el riesgo de reacciones

anafilcticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer en
cualquier momento despus de iniciado el tratamiento y no muestran
relacin con la dosis diaria administrada. El riesgo de aparicin de un
shock anafilctico parece ser mayor con las formas parenterales. En raras
ocasiones se ha observado disminucin del nmero de plaquetas en
sangre. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad en la piel y en
las membranas mucosas.

PRESENTACIONES

NOLOTIL cpsulas de 575 mg.

NOLOTIL Ampollas: ampollas de 5 ml conteniendo 2 g de metamizol

NOLOTIL supositorios infantiles

29
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

DIMENHIDRINATO

Complejo equimolecular de difenhidramina con 8-cloroteofilina. Antihistamnico

que bloquea receptores H1 impidiendo propagacin de impulsos emetgenos
aferentes a nivel de ncleos vestibulares y anticolinrgico perifrico que inhibe
hipersecrecin e hipermotilidad gstrica. Efecto sedante.

USO CLNICO

Prevencin y tto. de cinetosis. Tto. sintomtico de vrtigos, mareos y vmitos de

origen laberntico.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN

MENORES DE 2 AOS
No recomendado por falta de datos y seguridad.

Entre 2 y 6 aos
Va oral: 12,5-25 mg, 30-60 min antes del viaje; si es necesario,
continuar con igual dosis cada 6-8 horas.
Va rectal: Medio supositorio de 50 mg cada 3-4 horas.
En cualquier caso, dosis mxima de 75 mg cada 24 horas.

Entre 7 y 12 aos
Va oral: 25-50 mg 30-60 min antes del viaje; si es necesario, continuar
con igual dosis cada 6-8 horas.
Va rectal: Un supositorio de 50 mg cada 3-4 horas.
En cualquier caso, dosis mxima de 150 mg cada 24 horas.

30
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Mayores de 12 aos
Va oral: 50-100 mg 30-60 min antes del viaje; si es necesario,
continuar con igual dosis cada 6-8 horas.
Va rectal: Un supositorio de 100 mg cada 3-4 horas.
En cualquier caso, dosis mxima de 400 mg cada 24 horas.
En vrtigo de Menire:
50-100 mg cada 8-12 horas va oral
100 mg cada 8 horas va rectal.
Por va oral se recomienda ingerirlo asociado a algn alimento.
En insuficiencia heptica o renal ajustar la dosis aumentando el
intervalo de dosis.

CONTRAINDICACIONES
Alergia al compuesto o a antihistamnicos H1.
Crisis asmtica.
Porfiria.
Disminucin del nivel de conciencia.
Depresin respiratoria.
Vmitos severos antes de realizar un diagnstico clnico.

PRECAUCIONES
Glaucoma de ngulo cerrado.
Hipertiroidismo.
Obstruccin de la vejiga urinaria.
Hipertensin arterial.
Arritmias.
Asma.
Enfisema.
Epilepsia.
lcera pptica.
Riesgo de leo paraltico.

31
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

Evitar exposicin a altas temperaturas por riesgo de golpe de calor

debido a disminucin de la sudoracin.
Posible fotosensibilidad.
Puede producir falsos negativos en estudios de pruebas cutneas
alrgicas hasta 3 das despus de suprimirlo.

EFECTOS SECUNDARIOS
Manifestaciones anticolinrgicas, en general de carcter leve y
transitorio, como somnolencia, astenia y sequedad nasal o bucal.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Posible sensibilidad cruzada con otros antihistamnicos.
Potencia otros frmacos con accin anticolinrgica como
antiparkinsonianos, antidepresivos tricclicos, IMAO, neurolpticos,
analgsicos opicea, barbitrica o benzodiazepinas.

32
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

DEXTROSA AL 5%

NOMBRE GENRICO: Solucin inyectable Dextrosa al 5% en A.D

PRESENTACIN: Presentaciones de: 25 ml 50 ml 100 ml 150 ml 250 ml 500 ml
1000 ml Aportes: Caloras:200 cal/L Osmolaridad.
VA: Infusin Intravenosa.

DOSIS: La dosificacin se establecer segn criterio facultativo, en funcin del

peso corporal, situacin clnica y estado metablico del paciente.

INDICACIONES: Restitucin y/o mantenimiento de volumen circulante, en

pacientes con prdidas patolgicas que requieren de aporte calrico. Entre estas
entidades se encuentran: hemorragia quirrgica o traumtica, deshidratacin,
vmito, hiperhidrosis, insuficiente ingestin de lquidos.

EFECTOS SECUNDARIOS: Trombo flebitis causada por la acidez de la

solucin, una respuesta febril, una infeccin en el sitio de la inyeccin, necrosis
del tejido, hipovolemia, deshidratacin celular, Hiperglicemia, Glucosuria y
Edemas.

EFECTOS COLATERALES: Hipoglucemia, coma insulnico,

vmitos acetnicos.

ACCIN FARMACOLGICA: Contribuye a la restauracin de los niveles

sanguneos de glucosa, minimiza el gasto de glucgeno heptico y disminuye la
destruccin de protenas como fuente de energa.

ACCIONES DE ENFERMERA: Realizar frecuentes controles de balance

hdrico e inico y de la glucemia. Controlar la posible hipokalemia e
hiponatremia. Con dosis elevadas de glucosa se recomienda aadir 40
mmol/1000 kcal de potasio y fosfatos de forma eventual.

CONTRAINDICACIONES: Pacientes con riesgo de aumento de la PIC; a los

pacientes que tienen una disfuncin neurolgica aguda; a los pacientes con
estado Hipovolmico; a los pacientes con riesgo de desplazamiento de lquidos
del tercer espacio y a los pacientes con elevadas concentraciones de glucosa en
la sangre.

33
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

CLORURO DE SODIO 0,9%

Cloruro de sodio 0,9 % es una solucin isotnica que controla la distribucin del agua
en el organismo y mantiene el equilibrio de lquidos.

INDICACIONES:

Cloruro de sodio 0,9 % se utiliza para restaurar y mantener el volumen del lquido
extracelular.

Estados de deshidratacin acompaados de prdidas moderadas de sodio y

cloro: vmitos, diarreas, fstulas, sudoracin excesiva, aspiracin gstrica,
poliuria.

Estados leves de alcalosis: estenosis pilrica, alcalosis por medicamentos y

cetosis diabtica.

Estados de hipovolemia: hemorragias, quemaduras extensas, shock quirrgico.

La solucin de Cloruro de Sodio al 0,9% tambin es empleada como diluyente

en la administracin de drogas compatibles

DOSIS:

Segn requerimiento y de acuerdo a prescripcin mdica.

VA DE ADMINISTRACIN:

Infusin intravenosa.

EFECTOS ADVERSOS:

Retencin hidrosalina, especialmente en pacientes con re insuficiencia cardaca y/o

renal.

CONTRAINDICACIONES:

Hipercloremia, hipernatremia, hipokalemia, acidosis.

Estados de hiperhidratacin.

Estados edematosos en pacientes con alteraciones cardacas, hepticas o

renales, hipertensin grave.

34
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

TRAMADOL

PRESENTACIN
Ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg.
Cpsulas de 50 mg.
Comprimidos de liberacin controlada de 150 mg, 200 mg, 300 mg y 400
mg.
Comprimidos retard de 75 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg.
Cpsulas retard de 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg.
Solucin conteniendo 100 mg/ml.
Supositorios de 100 mg.

INDICACIONES
Dolor moderado o severo asociado con otros frmacos.

DOSIS
IV (infundir en 1 min).
IM, VO, rectal: 50-100 mg/6-8 h. (mx. 400 mg/da)

FARMACOCINTICA
Inicio de accin
VO: <1 h
Efecto mximo
VO: 2-3 h
Duracin
VO: 3-6 h

METABOLISMO

Heptico de primer paso. En una segunda fase, los metabolitos son conjugados
para su eliminacin. De los 11 metabolitos identificados del tramadol slo el
metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene actividad analgsica que es, segn
parece, crtica para la analgesia del tramadol. La desmetilacin del tramadol para
originar M1 depende el sistema enzimtico del citocromo P450 CYP2D6.

ELIMINACIN

Renal (90%) y heptica (10%).

TOXICIDAD

Convulsiones, depresin respiratoria y apnea.

35
 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

EFECTOS SECUNDARIOS

SNC: mareo, vrtigo, somnolencia, desorientacin, euforia, depresin

respiratoria.
Cardiovasculares: hipotensin postural, sncope, vasodilatacin.
GI: nauseas, vmitos, sequedad de boca, dolor abdominal, anorexia,
estreimiento.
Dermatolgicos: urticaria y rash.

RECOMENDACIONES
Evitar su uso en pacientes dependientes de opioides.
Puede crear dependencia. En tratamientos de ms de 2 semanas reducir
la dosis de forma escalonada antes de retirar para evitar la aparicin de
sndrome de abstinencia.
Puede crear tolerancia. La asociacin de otros analgsicos ayuda a evitar
su aparicin.
Reducir la dosis en pacientes ancianos y en pacientes en tratamiento con
otros opioides, sedantes, o hipnticos.
Prevenir el estreimiento con laxantes.

CONTRAINDICACIONES
Historia de hipersensibilidad previa.
Embarazo y lactancia.
Nios menores de 1 ao.
No administrar en pacientes en tratamiento con IMAO.
No administrar en intoxicacin etlica, por psicofrmacos o analgsicos.

FARMACOLOGA
Analgsico de accin central. El tramadol es un anlogo sinttico de la
codena, con menor afinidad los receptores opioides.
Posee un doble mecanismo de accin: actividad agonista sobre los
receptores opiceos centrales mu e inhibicin de la recaptacin de la
norepinefrina y de la serotonina en el sistema nervioso central,
impidiendo la transmisin del dolor a travs de la mdula espinal.
El tramadol tiene un potencial mucho menor que otros opiceos para
inducir depresin respiratoria y dependencia.

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 PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/4071/1/MED191.pdf
http://cybertesis.urp.edu.pe/bitstream/urp/474/1/Valencia_j.pdf
http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-sobre-diagnostico-
tratamiento-los/articulo/S0300289610002929/
http://www.gesgenericos.com/productos-pdf/600258-2.pdf
https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/59218/FT_59218.pdf
http://www.vademecum.es/principios-activos-metamizol+sodico-n02bb02

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