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en el perodo neonatal
ML Couce Pico, JR Fernndez Lorenzo, JM Fraga Bermdez.
Servicio de Neonatologa.Unidad de Trastornos Metablicos.Dpto de Pediatria
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela (CHUS).
Servicio Galego de Saude.
Facultad de Medicina y Odontologa de la Universidad de Santiago de Compostela
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Enfermedades congnitas del metabolismo en el perodo neonatal 436
3.- Sintomatologa de alerta: existen unas for- dados en el RN con sospecha de enfermedad
mas de presentacin ms comunes que nos metablica y las muestras que se han de re-
ayudan a orientar el diagnstico: coger y congelar al mismo tiempo para en-
viar a Centros especializados para la realiza-
Deterioro neurolgico: Podemos identifi- cin de anlisis ms especficos que orienten
car 2 patrones de presentacin: a un diagnstico definitivo.
Lo ms comn es un cuadro de intoxi-
cacin: RN a trmino sin problemas,
que tras unas horas o das sano comien- DELIMITACIN DE UN SNDROME
za con succin dbil, vmitos, letargia CLNICO-BIOQUMICO
y rpidamente entra en coma con alte-
raciones del tono muscular y movi- En funcin de la presentacin clnica y de
mientos involuntarios. las alteraciones bioqumicas predominantes
tratamos de delimitar un Sndrome Clnico-
Otras veces presentan la sintomatolo- Bioqumico. Este es orientativo pues en la
ga en el perodo neonatal inmediato prctica nos podemos encontrar con excep-
con hipotona generalizada, distrs ciones en todos los grupos.
neurolgico progresivo con convulsio-
nes y con posterior retraso psicomotor. 1. Sndrome Neurolgico+ Hiperamoniemia
Puede haber sndromes dismrficos y (figura1). El amonio en el neonato es nor-
malformaciones congnitas, principal- mal hasta 110mmol/l. En la hiperamonie-
mente del SNC. Tambin se pueden mia neonatal transitoria la relacin Glici-
acompaar de manifestaciones carda- na/amonio es<1,6
cas, hepticas, etc.
2. Sndrome Neurolgico+ Acidosis Metabli-
Afectacin heptica: se distinguen 3 patro- ca. Se debe calcular la brecha aninica o
nes predominantes: anin gap ({Na+}-{Cl- +CO3H-}:
Fallo heptico agudo con ictericia, au- Si es normal (8-16mEq/L): es sugesti-
mento de transaminasas, hipogluce- vo de prdida de bicarbonato y hay que
mia, con ascitis y edemas, sndrome considerar acidosis tubular renal o pr-
hemorrgico. didas gastrointestinales
Colestasis. Si es elevado (>16mEq/L): nos debe-
mos de fijar fundamentalmente en los
Hepatomegalia. valores de lactato, piruvato, glucosa en
Afectacin cardaca: Fundamentalmente: sangre y en orina si hay cetonuria y en
los cidos orgnicos (figura 2).
Cardiomiopata progresiva, trastornos
del ritmo, derrame pericrdico. 3. Acidosis lctica. Si hay elevacin del lac-
tato mantenida en ausencia de infeccin o
Otras manifestaciones: formas multisist- hipoxia tisular debemos pensar en una aci-
micas progresivas, sndromes dimrficos, dosis lctica congnita.
hydrops fetalis no inmune.
La toma de la muestra se ha de realizar sin
4.- Pruebas de laboratorio: en la tabla I se re- manguito compresor. El valor normal de
flejan los anlisis bsicos iniciales recomen- lactato en el recin nacido en sangre veno-
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Enfermedades congnitas del metabolismo en el perodo neonatal 438
Cardiomiopata con acidosis lctica: una diuresis eficaz (> 1ml/kg/h), que es un
desrdenes de la cadena respiratoria, aci- medio importante para eliminar los com-
duria metilglutacnica, defectos de la - puestos cuyo aclaramiento renal es bueno,
oxidacin de los cidos grasos. como el cido metilmalnico, las acilcarniti-
nas, las acilglicinas o el cido hiprico. La re-
Derrame pericrdico-cardiomiopata: hidratacin debe realizarse con una solucin
Sndromes CDG. no hipoosmolar en sodio para no agravar el
Cardiomiopata con hipotona severa: edema cerebral, manteniendo el Na entre
enfermedad de Pompe. 140 y 145meq/L. El aporte hdrico no debe
ser elevado (< 180 ml/kg/24h), para evitar
una hipotona plasmtica que pueda agravar
TRATAMIENTO DE LOS ECM EN EL la encefalopata txica aguda, frecuente en
NEONATO este contexto patolgico.
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Control infeccioso: Tratar precozmente po- deben demorarse nunca, y en la mayor parte
sibles infecciones que es frecuente que coe- de las situaciones ya se han iniciado en la
xistan y le pueden conducir a situaciones de fase inicial del tratamiento general. Estas
catabolismo persistente empeorando su si- medidas generales de depuracin buscan la
tuacin metablica eliminacin del txico, e incluyen el esta-
blecimiento o mantenimiento de una diure-
2.- REDUCCIN DE TXICOS: DE- sis forzada y la adecuada reposicin de elec-
PURACIN ENDGENA trolitos. Existen asimismo medidas
medicamentosas especficas que deben ser
Una vez estabilizado el paciente, el objetivo
valoradas.
ms importante es el de reduccin de txi-
cos del organismo. Los metabolitos princi- Administracin de sustancias desintoxi-
pales que se acumulan y generan toxicidad cantes y cofactores vitamnicos
suelen ser protenas, menos frecuente cidos
3.1.- En las hiperamoniemias:
grasos de cadena larga o media, galactosa o
fructosa. Quelantes del amonio: Benzoato, fenila-
cetato, fenilbutirato: con el fin de la-
No administrar el metabolito o fuente var el exceso de nitrgeno sanguneo.
principal del metabolito que se acumu-
la y genera toxicidad. Benzoato sdico (puede ser preparacin
en frmula magistral): Dosis de carga de
Aporte hdrico y calrico. El aporte de 250 mg/kg, intravenoso, a pasar en 90
caloras debe asegurar un 25 % ms de minutos, seguido por perfusin de 250-
las necesidades para su edad en situa- 500 mg/kg/da. Preparacin: 1g en 50ml
cin normal: suero glucosado al 10% a de glucosa al 5 10%, frasco de vidrio y
10mg/kg/min. (glucosa al 5% en acido- protegido de la luz.
sis lctica congnita). Insulina si glu-
cosa >12mmol/l o glucosuria Fenilbutirato (Ammonaps, comp.
(0,05U/kg/hora inicialmente). 500mg) : 200-600 mg/kg/da, por va
oral.
Pueden utilizarse emulsiones lipdicas
siempre que no se sospeche un trastor- Se han descrito algunos efectos secundarios
no de la oxidacin. con el uso de estos quelantes del amonio:
mucositis, acidosis/alcalosis, hipoalbumine-
Inicialmente suele ser necesario aporte mia, hipopotasemia, conjugacin deficiente
IV pero despus se debe usar la va en- de la glicina (en el caso del benzoato) lo que
teral lo ms pronto posible. puede incrementar la aparicin de nuseas y
vmitos.
3.- TRATAMIENTO DEL SNDROME
BIOQUIMICO En la actualidad se puede disponer de la ad-
ministracin de benzoato sdico ms fenila-
Una vez identificado un sndrome bioqu-
cetato sdico intravenoso (AMMONUL,
mico motivado por la presencia de un meta-
medicamento extranjero de Swedish Orphan).
bolito potencialmente txico (p.ej. hipera-
Cada centmetro cbico tiene 100 mg de
moniemia), debe iniciarse un tratamiento
benzoato y 100 mg de fenilacetato sdico,
sintomtico urgente. Las medidas encami-
debe ser previamente diluido al 10% en sue-
nadas a la depuracin exgena del txico no
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