HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

13 DE JULIO DE 2017

Dependencia: 1693 URGENCIAS PEDIATRICAS (HO) - HOSPITALIZACION

Mdico ....: 11037276 VELEZ JIMENEZ MARIA DE LOS ANGELES
Paciente : C 1750785006 TUMBACO BAUTISTA ALEXIS SEBASTIAN H.C.: 1653163
Gnero : M MASCULINO F. Nac: 2002/08/15 Edad: 14 Aos 10 Meses
BAUTISTA MONICA Relacin.: MADRE
Direccin: CHILLOGALLO S35 E CASA 3 Y MARISCAL SUCRE
FECHA: 13/07/2017
FECHA DE INGRESO:13/07/2017

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

1. R10 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

DIAGNOSTICO DE EGRESO:

1. R10 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

SIGNOS VITALES:

Temperatura (T) 37.10 C

Pulso (P) 62 l/m
Frecuencia respiratoria (R) 20 r/m
Peso 50.00 kg

NOTA DE INGRESO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NIEGA

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NIEGA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: DM2 MADRE, ABUELO MATERNO CA PROSTATA
ALERGIAS: NIEGA
VACUNAS: SI ADMINISTRADAS SEGUN REFIERE, NO TRAE CARNET

MC:
DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN FID

EA: PACIENTE QUE DESDE HACE 4 DIAS PRESENTA DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA QUE
INCIO DE LEVE INTENSIDAD Y PROGRESO A MODERADA INTENSIDAD , DESDE HACE 2 DIAS
NAUSEAS QUE NO LLEGAN AL VOMITO, ACUDE A CS CHIMBACALLE QUEIN REALIZA
REFERENCIA A ESTA CASA DE SALUD.
EF
TEMPERATURA (T) 37.10 C
PULSO (P) 62 L/M
FRECUENCIA RESPIRATORIA (R) 20 R/M
PESO 50.00 KG
SAT 95%
PACIENTE AL MOMENTO AFEBRIL, ALGICO
CABEZA NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS
ORF NO CONGESTIVAS, NO EXUDADO
MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS
CARDIOPULMONAR NORMAL NO RUIDOS SOBRE AGREGADOS
ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN FOSA ILIACA
 DERECHA , RHS AUMENTADOS MC BURNEY (+)
BLUMBERG(+) ROVSING (-) PSOAS (+)
EXTREMIDADES SPA
.
IGD: DC ABDOMEN AGUDO
.
PLAN
COMUNICACION A MADRE
SIGNOS DE ALARMA
NPO
BHC, PCR, PCT, QS, ELECTROLITOS, TIEMPOS
EMO+GOTA FRESCA
SS 0.9% 800 CC IV STAT
RANITIDINA 50 MG IV STAT
ECOGRAFIA ABDOMINAL Y PELVICA
REVALORAR CON RESULTADOS

MD PALMA

EXAMENES
BIOMETRIA HEMATICA

Leucocitos (WBC)................: 11.77 4.5 - 10

Hemoglobina (HGB)...............: 15.7 14 - 18
Hematocrito (HCT)...............: 46.0 42 - 52
Plaquetas.......................: 312.000 130 - 400
Linfocitos %....................: 21.0 30.5 - 45.5
Neutrofilos %...................: 68.6 40 - 65

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA.........................: 87 70 - 100
UREA............................: 21.6 10 - 50
CREATININA......................: 0.7 0.5 - 1.4

CLORO...........................: 96 98 - 107
POTASIO.........................: 4.3 3.5 - 5.1
SODIO...........................: 138 136 - 145

INR.............................: 0.99
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)......: 10.9
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: 27.9
PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB..: 4.71 0 - 0.8
PROCALCITONINA LAB. CLINICO.....: 0.06 0 - 0.05

EMO:

Color...........................: AMARILLO
Aspecto.........................: TRANSPAREN
PH..............................: 7
Cetonas.........................: NEGATIVO
Bilirrubinas....................: NEGATIVO
Leucocitos en orina.............: NEGATIVO
Nitritos........................: NEGATIVO
Hemoglobina.....................: NEGATIVO
Proteinas.......................: NEGATIVO
Urobilingeno...................: NORMAL
Glucosa en Orina................: NORMAL
 Clulas polidricas.............: 0.15
Piocitos........................: 0.11
Hematies........................: 0.16
Bacterias.......................: NEGATIVO 0 - 1
DENSIDAD URINARIA...............: 1.013

IMAGENOLOGIA

ECO: SE EVIDENCIA GANGLIOS REACTIVO DE 8 MM DE DIEMETRO.

RX ABDOMEN; COMPLETO, POSICION DE DECUBITO Y/O ERGUIDA. REPORTA GRAN CONTENIDO
FECAL POR LO QUE SE REALIZA ENEMA EVACUATORIO.

RESUMEN CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO

MASCULINO DE 14 AOS DE EDAD SIN APP DE IMPORTANCIA

INGRESA POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL.
SE REALIZO ENEMA EVACUANTE POR EVIDENCIA DE ABUNDANTE MATERIA FECAL EN MARCO CO
LONICO (RX ABDOMEN) NO SE EVIDENCIA NIVELES HIDROAEREOS, PRESENCIA DE AIRE EN
LA AMPOLLA RECTAL.
ECO PELVICO REPORTA: NODULOS LINFATICOS REACTIVOS QUE MIDEN HASTA 8 MM DE DIAME
TRO CORTO.
NO SE OBSERVAN SIGNOS DIRECTOS QUE SUGIERAN PATOLOGIA APENDICULAR.
ASAS INTESTINALES CON ADECUADA PERISTALTIS, A NIVEL DE ILION IMPRESIONAN DE PAR
ED ENGROSADA Y VASCULARIDAD AUMENTADA.
NO LIQUIDO LIBRE.
ULTIMA ANALITICA SANGUINEA REPORTA: LEUCOCITOS 9410 Y NEUTROFILIA 66.1%
PCR CONTINUA ELEVADO.
EMO NO INFECCIOSO.

PLAN:
A: OBSERVACION // PEDIATRIA.
D: D/C ABDOMEN AGUDO
ADENITIS MESENTERICA
C: BUENA
A: NO REFIERE.
V: CSV CADA 4H
A: DECUBITO SUPINO.
N: CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
D: NPO
I: SS 0,9% 1000CC + 20 MEQ SOL K PASAR A 80ML/H
M: ----------------
E: ----------------
L: PENDIENTE RESULTADO DE BH, PCR.
C: ----------------
O: ORDENES DE CIRUGIA PEDIATRICA
NOVEDADES.
.
DR. SERPA.

NOTA FINAL Y JUSTIFICACION DE LA DERIVACION

PACIENTE EN OBSERVACION POR CIRUGIA PEDIATRICA POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL

SE LE REALIZO ENEMA POR PRESENCIA DE GRAN CONTENIDO FECAL EN COLON QUE SE OBSER
VO EN RX DE ABDOMEN CON LO QUE REFIERE ELIMINO MODERADA CANTIDAD DE HECES Y TUV
O LEVE ALIVIO DEL DOLOR PERO ESTE PERSISTIO DE MENOR INTENSIDAD EN FIF E HIPOGA
STRIO
AL EX FISICO: AP GRAL BUENA, ACTIVO, HIDRATADO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA DE LA FID SIN SER MC
BURNEY POSITIVO Y REBOTE NO DOLOROSO, RHA PRESENTES
BH LEUCOCITOSIS CON LEVE NEUTROFILIA,
US ABDOMINAL OBSERVA ADENOPETIAS EN REGION DE LA FID NO LIQUIDO LIBRE NO OBSERV
A APENDICE.
NO SUGIERE UN ABDOMEN QUIRURGICO

DIAGNOSTICO EGRESO

1. R10 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

MT. SALAZAR