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Peritonitis Aguda - J.Pose - PDF
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DIAGNSTICO
Dada la gravedad potencial de sta patologa se impone un diagnstico lo ms precoz
posible. El mismo se basa en lo clnico en tres elementos: Dolor abdominal,
contractura muscular espontnea o refleja, localizada o generalizada y repercusin
txica infecciosa.
En la historia clnica se destaca adems del dolor, naseas, vmitos, hipo, trastornos
digestivos bajos, anorexia, sed. Al examen: aspecto general, facies txico, shock,
temperatura, en particular rectal, pulso, frecuencia respiratoria,signos de
deshidratacin, ictericia, etc.
Del examen abdominal en particular debe destacarse:
A la inspeccin: Aspecto: distendido, disminucin de los movimientos respiratorios
abdominales, equimosis, etc.
Auscultacin: Silencio abdominal
Palpacin: Aumento de tensin superficial, dolorosa, contractura abdominal vientre
en tabla
Signo del rebote o de Blomberg: dolor a la decompresin
Signo de Rovsing: dolor en la regin afectada al comprimir sobre una
alejada, por contacto de dos hojas inflamadas
Percusin: Timpnico por leo o neumoperitoneo, prdida de macidezpreheptica
PARACLNICA
El diagnstico de peritonitis es eminentemente clnico. La paraclnica sirve a los
efectos de confirmar en situaciones de clnica dudosa, pacientes no lcidos, o para
orientar sobre la etiologa, o bien para valoracin general en vistas a la reposicin y
preparacin para la ciruga
Destacamos entre los exmenes de laboratorio:
El hemograma, esperando encontrar hiperleucocitosis con neutrofilia o por el contrario,
leucopenia. Ocasionalmente anemia concomitante, expresin de alteracin sptica,
sangrado concomitante o lesin asociada, en el mismo sentido plaquetopenia. Puede
encontrarse tambin hemoconcentracin, expresin de deshidratacin.
Ionograma, en relacin a la deshidratacin y el tercer espacio, funcin renal, en vistas
a descartar IRA prerrenal, crasis
Los estudios imagenolgicos dependern del cuadro en curso. Uno de los ms
clsicos es la radiografa simple de pie con enfoque de las cpulas diafragmticas o la
radiografa de trax de pie para descartar neumoperitoneo: imagen area
subdiafragmtica (signo de Chutro) que se solicita ante la sospecha de perforacin de
vscera hueca, en particular ulcus perforado. La ecografa puede mostrar lquido libre,
la TAC puede orientar a la etiologa pero su uso se reserva a situaciones determinadas
en la medida que modifique la tctica a realizar o exista una situacin diagnstica
dudosa que la justifique.
TRATAMIENTO
Al considerar el tratamiento de una peritonitis debe plantearse el diagnstico temprano
de las lesiones causales, siempre que se pueda previo a que evolucionen al cuadro
peritoneal, evaluar en cada caso el riesgo de que se produzca una peritonitis a partir
de un determinado foco, eliminar en forma temprana las causas probables de
peritonitis y realizar siempre la resolucin quirrgica temprana de la misma.
Los objetivos quirrgicos incluyen la eliminacin del foco sptico, aspiracin del
contenido peritoneal y drenaje de la cavidad.
Se realiza abordaje mediante incisiones amplias, cuidando de proteger la pared
abdominal del foco sptico, en particular el celular subcutneo que es el que ms
fcilmente se contamina siendo responsable de las infecciones parietales.
Actualmente se acepta el abordaje laparoscpico en la mayora de los casos, lo que
disminuye la morbilidad y complicaciones parietales a costa de un relativo mayor
nmero de colecciones intraabdominales residuales.
Cualquiera sea el abordaje debe realizarse una a) la limpieza mecnica completa de
la cavidad peritoneal y b) el control del foco vector de la peritonitis.. El
procedimiento a realizar sobre el mismo depender de la causa de la peritonitis. Por
ejemplo: en caso de peritonitis apendicular se realizar la apendicectoma, total o
parcial segn la situacin anatomopatolgica, junto con la limpieza y eventual
drenaje.Si por el contrario se trata de una peritonitis por perforacin de lcera
gastroduodenal el control del foco vector se conseguir con el cierre simple (asociado
o no a epiploplastia) de la perforacin, procedindose luego a la limpieza de la cavidad
o toilette peritoneal.
Una vez solucionado el foco vector y el peritoneo se realiza el cierre parietal, cerrando
el peritoneo, la fascia y aponeurosis y dejando entreabierto, y aproximado con escasos
puntos, el plano celulocutneo. De dejarse drenajes siempre se dejan en sitios declive
y en los fondos de saco. En general se reservan para colocar en cavidades
neoformadas (abscesos) con pared propia o sectores en los que se prevea exudacin
importante localizada.
El examen inicial por va laparoscpica del abdomen puede contribuir a determinar la
etiologa de la peritonitis. Por ejemplo, el diagnstico y lavado peritoneal en pacientes
con peritonitis secundaria a diverticulitis sin contaminacin fecal del peritoneo ha
ayudado a evitar la ciruga convencional en muchos pacientes. Asimismo existen
buenos resultados en resolucin integral de la peritonitis y su origen, como por
ejemplo, resolucin de un ulcus gastroduodenal perforado.
Las complicaciones agudas de la peritonitis incluyen el shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepatoctica, infeccin de la herida
quirrgica y absceso de la pared y seroma. Las tardas incluyen los abscesos
intraperitoneales, el leo adinmico y las oclusiones posoperatorias.
PRONSTICO
Depende de la causa de la peritonitis as como de varios factores: Diagnstico
temprano de la patologa causal, edad, estado inmunolgico y resistencia del paciente,
prontitud en que se inici el tratamiento mdico y quirrgico, efectividad del tratamiento
as como tambin del tratamiento de las complicaciones.