CODIGO PCC01-R01

REVISION 04
FECHA 19/01/2011

SOLICITUD DE CONEXIN NUEVA

Sres.
ELECTROCENTRO S.A.
CIUDAD.-
A. PERSONA NATURAL

YO,
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

EN Propietario Representante
IDENTIFICADO Inquilino Sucesin
CONDICION
CON
DNI, CI, CE, CIP. DE Posesionario Otro:

DOMICILIO
TELEFONOS
PREDIO TRABAJO CELULAR FISCAL EN Para efectos de comunicacin alternativa

B. PERSONA JURIDICA O EMPRESA

YO,
RAZON SOCIAL

Propietario
IDENTIFICADO CON EN MI CONDICION DE Inquilino
Posesionario
RUC Otro:

DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI / CE / CIP

CON DOMICILIO EN :
TELEFONO
Direccin Nmero
CARGO:

Deseando contar con el servicio de energa elctrica solicito a ustedes un nuevo suministro para
el predio ubicado en:
DIRECCION

Jr , Ca , Av , Pj Nombre Nro, Mz, lt Urb, Bar, A.H. Distrito

AREA DEL
TERRENO uso
m PISOS # AMBIENTES Noble Rustico Domestico, Comercial, Industrial, Otro

SUMINISTRO Definitivo TIPO DE CONEXIN Monofsico

Provisional Trifsico

Declaro que soy informado sobre la norma de las Opciones Tarifarias y Condiciones de Aplicacin de las tarifas a Usuario Final (aprobada con
Resolucin N 182-2009-OS/CD ), enterado del mismo elijo la siguiente opcin tarifaria.

OPCION DE
BT7 BT6 BT5E BT5D BT5C-AP BT5C BT5B BT5A BT4 BT3 BT2 MT4 MT3 MT2
TARIFA BT8 CALIFICACIN
1E 1P 1E 1E 1E 1E 1E 2E 1E 1P 2E 1P 2E 2P 1E 1P 2E 1P 2E 2P
(Marcar con aspa)

POTENCIA A UTILIZAR: Detallar equipos y/o maquinas a utilizar (con sus respectivas potenciasen kW)

ACOMPAO LOS SIGUIENTES REQUISITOS

Original o Copia del documento de propiedad Copia del documento de identidad

Autorizacin notarial del propietario (formato Electrocentro) Croquis de ubicacin

Otro
SUMINISTROS EN EL MISMO PREDIO U OTROS AL MISMO NOMBRE DEL SOLICITANTE

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE (En caso de ser persona natural)

GRADO DE INSTRUCCIN Superior Profesin
Secundaria
Primaria Categora
Analfabeto
ESTADO CIVIL Soltero(a) Nombre y Apellido
Casado(a) de esposa (o)
Viudo(a) Nro. de Hijos
Conviviente Nro. de dependientes

REFERENCIA LABORAL:

DEPENDIENTE NOMBRE DE LA EMPRESA TELEFONO

INDEPENDIENTE
JUBILADO

As mismo declaro bajo juramento no tener deudas pendientes de pago derivadas de la

prestacin del servicio elctrico en este ni en otro predio ubicado dentro de la zona de
concesin de Electrocentro S.A. en caso de ser as autorizo a Electrocentro a efectuar el corte
del servicio en concordancia al Art. 164 del Reglamento de la Ley de Concesiones Elctricas.
Tambin declaro haber recibido la Gua prctica explicativa de Opciones Tarifarias en
aplicacin del numeral 7.4) del Artculo 7, Capitulo Cuarto de la Resolucin OSINERGMIN
182-2009-OS/CD.

Por lo expuesto, agradecer a ustedes acceder a mi solicitud.

.. , ........ de ................... del 201.....

Firma del solicitante