ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR

Bq. Daniela Salas

 Contenidos

Definiciones
Epidemiologa
Clasificacin
Fisiopatologa
Cuadro Clnico
Manejo
Prevencin primaria
Manejo agudo
Prevencin secundaria
Rehabilitacin
Definiciones
ACV
n Dficit
neurolgico focal de aparicin brusca, de ms de
24 horas de evolucin.

n Etiologa
n Isquemia: mbolo o trombo

n Hemorragias: intraparenquimatoso o subaracnoideo

Definiciones

Accidente isqumico transitorio

n Disfuncinneurolgica focal secundario a isquemia

cerebral o retiniana, de duracin menor a una hora y
sin evidencia de infarto agudo.
Epidemiologa

Mundial
3 causa de muerte a nivel mundial
n 50-100 * 100.000 hab

9% de las muertes al ao
n Disminucin progresiva en pases industrializados.

1 causa de discapacidad en adultos

4% gasto de salud mundial salud.

Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23

 Epidemiologa

Chile
Incidencia 140 x 100.000 pobl. general
490 x 100.000. 55 aos
Etiologa
Isqumicos 63%
Hemorragia intracerebral 23%

Hemorragia subaracnoidea 5%

Indeterminado 9%.

Lavados PM et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile; a 2-year community-based
prospective study (PISCIS Project). Lancet. 2005; 365: 2206-15.
 Epidemiologa

Chile
Factores de Riesgo
Clsicos
No Modificables
n Edad l Nuevos
n Sexo l Infecciones
n Raza
l Marcadores inflamatorios
n Herencia
n ACV previo l Homocisteinemia
(aterosclerosis temprana)
Modificables l Polimorfismos genticos
n HTA
n DM
n Obesidad
n DLP
n Tabaco
n FA
n Enf. Carotidea

1.- Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24

2.-Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23
Fisiopatologa
Arterias que irrigan el cerebro
Fisiopatologa
Tipos de infarto
 Fisiopatologa

20%

Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24

Fisiopatologa
 Isquemia

O2 y Glucosa Metabolismo anaerbico

ATP
Fallo de bombas inicas Acido Lctico
Alteracin de la hemostasia

Despolarizacin

Liberacin
Neurotransmisores
Excitadores
(Glutamato,
aspartato)
Ca2+ citoplasmtico

Lesin Radicales
Irreversible libres
Muerte Lesin glial
 Fisiopatologa
Penumbra Funcional
Hipoperfusin < 20 mL/100 g/minuto
(normal 50 mL/100 g/min)

Funcin neuronal anormal documentada por

dficit clnico agudo (preserva viabilidad y
metabolismo)

Perdida de funcionalidad celular sin

alteracin estructural.

Destino incierto

Mejor recuperacin clnica cuando se salva

el tejido

Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23

 Fisiopatologa
Penumbra Funcional
 Fisiopatologa
Clasificacin

Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23

Fisiopatologa
Fisiopatologa
Causas

Degenerativo
MAV (aneurisma)
Intraparenquimatoso Tumoral
Inflamatorias

ACV Ruptura
Hemorrgico vaso

Traumticas
Espontneas
Subaracnoideo Aneurismticas
No aneurismticas
Desconocida
Cuadro Clnico ACV Isqumico
Depende del territorio comprometido.

Arteria Cuadro Clnico

ACA Hemipleja contralateral, Hemihipoestesia

contralateral,desviacin ocular hacia lesin, bradikinesia,
mutismo akinetico.
ACM Hemipleja contralateral, Hemihipoestesia contralateral,afasia,
apraxia, desviacin ocular hacia lesin.
ACP Hemianopsias homnimas contralaterales,
Superficial cuadrantopsias, alexia, anomia.
ACP Extrapiramidales, alteracin conciencia, oculoplejias, hemiplejia
Profunda alterna.
 Cuadro Clnico ACV Isqumico

ACV Vertebro-Basilar
Vrtigo, ataxia ,
paraparesia, diplopa,
parestesias,
alteraciones visuales,
disfagia, nistagmus,
oftalmopleja,
sndromes alternos,
disartras.
Pueden asociarse a
paro respiratorio
 Cuadro ACV hemorrgico

Dficit neurolgico focal

Cefalea brusca C/S alt. conciencia

Rigidez cervical, fotofobia, lumbalgia, nauseas,

vmitos : Sd menngeo
Convulsin
 Prevencin Primaria
Se basa principalmente en el manejo de los
factores de riesgo modificables

Primer paso es evaluacin individual de riesgo.

Escalas clnicas.

Tratamiento agresivo de todo factor de riesgo

modificable.

Stroke 2006;37:1583 - 1633

 Manejo Agudo
Manejo Prehospitalario

20-65% de los pacientes con ACV consultan inicialmente a

Servicios Mdicos Urgencia.
n 60% dentro de 3 horas.
n 30 % antes de 2 horas

Uso de SMU se asocia a:

n < Periodos sntomas
n < tiempo para evaluacin neurolgica
n < tiempo para Neuroimagenes.

Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo Agudo
Manejo prehospitalario: Objetivos

Identificain ACV como causa del cuadro

n Escalas evaluacin.
Descartar comorbilidades que puedan simular ACV
Estabilizacin paciente

Notificacin centro de destino

Traslado veloz.

Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo Agudo
Manejo prehospitalario: Identificacin
Escalas evaluacin
n Cincinnati
n Los Angeles (adems historia clnica)

Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo Agudo
Manejo prehospitalario
Estabilizacin y traslado
n Manejo ABC
n Monitorizacin cardaca continua
n Vas IV
n O2 para Sat% > 92%
n Evitar hipoglicemia
n Alertar al centro de destino
n Trasladar a la brevedad a centro ms cercano CAPAZ DE
MANEJAR ACV.

Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo Agudo

Hospitalario
Historia

Examen fsico
Examen Neurolgico y
escalas Stroke.
Laboratorio
ECG

Imgenes

Stroke 2007; 38:1655-1711

Manejo Agudo

Historia

nfasisen tiempo de evolucin

Presencia reciente de:
n ACV, IAM, Trauma, Ciruga, Sangrado.
Comorbilidad
n HTA, DM, FA.
Medicamentos
n ACO, Insulina, Antihipertensivos.
 Manejo Agudo

Examen Fsico
ABCD

Oximetra

Temperatura
Comorbilidades
n Patologa cartidea
n Patologa CV
n Patologa respiratoria
n Patologa sistmica.

Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo Agudo
Examen Neurolgico y escalas

Se recomienda que sea realizado por especialista.

Deberan utilizarse escalas estandarizadas.

Se recomienda escala NIHSS

n Evala conciencia, orientacin, respuesta a ordenes, mirada,
campo visual, movilidad facial, funcin motora, ataxia,
sensibilidad, lenguaje y articulacin.

Stroke 2007; 38:1655-1711

Manejo agudo

NIHSS National Institute of Health Stroke Scale

Escala de severidad clnica

< 10 : 60 -70 % pronstico favorable a 1 ao

> 22 : 4 -16 % pronstico favorable a 1 ao.

til para seguimiento y monitorizacin

 Manejo Agudo

Exmenes para descartar condiciones que simulen,

agraven o alteren pronstico del infarto

Siempre
Glucosa,ELP, Funcin renal, ECG, enzimas cardacas,
coagulacin, gases.

Otros exmenes segn sospecha clnica e historia

paciente

Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo Agudo
Imgenes
TAC sin contraste

Permiten determinar etiologa

Impacto en decisiones teraputicas

Define
n Tamao
n Localizacin
n Distribucin vascular
n Sangrado

Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo Agudo

TAC
75% tiene signos de dao antes de 3 hrs.
n Signos
n Cuerda
n Punto
n Edema cortical
n Atenuaciones parnquima

Entre 3-6 hrs se consolida.

Diferencia isquemia de hemorragia

Ideal interpretacin 45 minutos

Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

 TAC

Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

 RMN
Evala anatoma

Distingue Infarto V/S penumbra.

Identifica lesiones isqumicas de fosa posterior.

Angio-resonancia
Lecho vascular
Lesiones hasta 3 mm

Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

RMN
ANGIO-RMN
 Mismatch
RMN Difusin

Detecta isquemia en minutos

Imgenes hiperintensas 2 a reduccin coeficiente de difusin de
agua (CDA).
Intervenciones tempranas muestran qu tejido con alteracin ADC
es recuperable.

Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

 DWI: RNM Difusin

Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

 Manejo agudo

Tratamiento hospitalario

La formacin de las UTAC es el mayor avance en el

tratamiento de STROKE en los ltimos 15 aos.
n Disminucinmortalidad 20%
n Mejora del outcome funcional 20%

Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24

Manejo agudo
Terapia especfica

Terapia
tromboltica: slo cuando es producido por un
cogulo de sangre
n Ventana terapeutica 3 hrs
n En curso estudios de fase III que estableceran efectividad
trombolisis intrarterial hasta 6 hrs evolucin.
n Objetivo: degradar el cogulo y reestablecer el flujo sanguneo

n Va de administracin: intravenosa

Contraindicacin: hemorragias

Ej. Uroquinasa, estreptoquinasa (alergias, hipotensin),

 Manejo agudo

Aspirina
Administracin AAS hasta 48
hrs disminuye mortalidad y
morbilidad a 14 das.
Beneficio discreto

Bajo costo

Fcil administracin.

Baja toxicidad.
 Manejo agudo
Tratamiento soporte

Monitorizacin continua.

Mantener Sat% O2 > 94%, PAO2 > 60 y PACO2 < 50

PA hasta 220/120. Solo bajar si Hemorragia.

n Con HTA previa: 180/100-105 mmHg
n Sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHg

Adams et al. Stroke 2007; 38:1655-1711

 Manejo agudo
Tratamiento soporte
Glicemia
n Mantener estable.
n Hipoglicemia Infusin inmediata SG 20% ev bolo
n Hiperglicemia Mantener < 140 mg/dL

Mantener Temperatura < 37,5

Profilaxis TVP
Monitorizar y corregir complicaciones

Adams et al. Stroke 2007; 38:1655-1711

 Complicaciones
Ms frecuentes :

Transtornos hidroelectrolticos

Infecciones (principalmente neumonias e infecciones urinarias)

Complicaciones
tromboemblicas (trombosis venosa profunda
de extremidades inferiores, tromboembolsmo pulmonar)

Complicacionespropias de la postracin e invalidez (lceras

de decbito, contracturas y alteraciones articulares).
Prevencin secundaria
Medidas destinadas a reducir la recurrencia del
ACV.

Modificacin factores de riesgo

Antiplaquetarios
Estatinas

Anticoagulantes

Antihipertensivos
Endarterectoma
 Prevencin secundaria

Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24

 Prevencin secundaria

Evaluacin disfagia

Prueba del vaso de agua

n Alterada transitoria
n Alterada permanente Plantear gastrostoma

Guias ACV Minsal 2007

Pronstico
Mortalidad
en el 1 mes
en los 6 meses
al ao

ACV Hemorrgico 50% al mes

Mortalidad temprana deterioro neurolgico

Mortalidad a largo plazo Cardiopata - Complicaciones

Predictor de buen pronstico

Dficit neurolgico inicial
Edad.
 Desenlace

Rankin Escala de desenlace

0 Asintomtico
1 Sintomtico sin discapacidad
2 Discapacidad mnima

3 Discapacidad moderada
4 Discapacidad severa

5 Postrado
Neurorehabilitacin
Proceso complejo
Requiere equipo multidisciplinario

Instaurar lo antes posible.

FIN