NOTIFICACIN SOSPECHA DE REACCIN

ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM)

(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)

Datos del Paciente
Nombres: Ap. Paterno: Ap. Materno:
Sexo*: Masculino N Ficha:
Edad:
Femenino
Unidad/Servicio:
Peso:, Kg. Talla: , cm.
Ej: Pediatra

Descripcin de la Reaccin Adversa (Incluidos Datos de Laboratorios)

FECHA INICIO RAM*: Duracin de la RAM (Das):

DESCRIPCIN DE LA REACCIN ADVERSA:

Frmacos(s) S = Frmaco
Recibi Frmaco Concomitante * SI: No: Sospechoso
C = Frmaco
Concomitante
Frmaco(s) Marca si Dosis Unidad Va de Fecha Fecha Motivo de S C
la conoce Adm. Inicio Trmino la Prescripcin

Tratamiento de RAM
Paciente recibi tratamiento de RAM*: Si No

Describa:

Se suspendi el frmaco sospechoso Resultado de RAM Consecuencia de RAM

debido a la reaccin adversa?
Requiri Hospitalizacin
Si No Recuperado
Si No
Se readministr el frmaco
sospechoso luego de suspenderlo? Prolong Hospitalizacin
No Recuperado
Si No No Aplica Si Sealar das: No
Apareci RAM luego de la
En Evolucin Secuelas
readministracin del frmaco?
Si No No Aplica Muerte Fecha: Describir:

Causa:

Comentarios (Ej. Antecedentes Clnicos Relevantes, Patologa de Base, Alergias, Exposicin Previa al
Frmaco y Evolucin)

Describa:

Informado por
Mdico Qumico Farmacutico Enfermera Otro (Sealar)
Nombre:
Establecimiento (Donde detecta la RAM): Fecha de Reporte:
Direccin: Telfono:
E-Mail: Fax: Ciudad:
Reporte Inicial: Seguimiento:

* Completar todos los campos, si desconoce el dato sealar desconocido.

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