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Urgencias peditricas
Servicio de Pediatra
Hospital Francesc de Borja de Ganda
Edita: Servicio de Pediatra del Hospital Francesc de Borja de Gandia.
Diseo: Estudiomag
ISBN: 84-611-1365-9
Depsito Legal: v-2698-2006
Autores
2.- INFECCIOSAS
35 2.1.- TRATAMIENTO DE LA FIEBRE E INDICACIONES
DE DERIVACIN A URGENCIAS HOSPITALARIAS
43 2.2.- FARINGOAMIGDALITIS
45 2.3.- OTITIS
49 2.4.- SINUSITIS
51 2.5.- ADENOPATAS
54 2.6.- GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA
56 2.7.- TRATAMIENTO DE LA ESCABIOSIS
57 2.8.- TRATAMIENTO DE LA PEDICULOSIS CAPITIS
4.- RESPIRATORIO
71 4.1.- CRISIS ASMTICA
74 4.2.- BRONQUIOLITIS AGUDA
77 4.3.- LARINGITIS (CROUP) Y EPIGLOTITIS
82 4.4.- NEUMONAS EN LA INFANCIA
90 4.5.- DERRAME PLEURAL
5.- NEUROLOGA
97 5.1.- CEFALEAS
100 5.2.- CONVULSIONES
107 5.3.- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
CERRADOS MENORES EN NIOS
6.- DIGESTIVO
113 6.1.- DIARREA AGUDA
119 6.2.- ESTREIMIENTO
122 6.3.- DOLOR ABDOMINAL
7.- NEFROLOGA
127 7.1.- INFECCIN URINARIA EN PEDIATRA
132 7.2.- SIND. NEFRTICO IDIOPTICO.
ACTUACIN DE URGENCIA
8.- CARDIOLOGA
135 8.1.- INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN EL NIO
138 8.2.- SNCOPE
141 8.3.- ARRITMIAS
9.- MISCELNEA
145 9.1.- INTOXICACIONES
161 9.2.- CUERPO EXTRAO EN VA DIGESTIVA
163 9.3.- QUEMADURAS
168 9.4.- URTICARIA / ANGIOEDEMA
173 9.5.- ANAFILAXIA
176 9.6.- LLANTO EN EL LACTANTE
10.- ANEXOS
179 10.1.- MEDICACIN HABITUAL EN PEDIATRA
189 10.2.- SCORES
191 10.3.- PERCENTILES
Prlogo
RCP BSICA
1 Comprobar la inconsciencia
2 Pedir ayuda
3 Posicin: decbito supino + superficie dura
4 Abrir va area: maniobra frente-mentn traccin mandibular
5 Comprobar respiracin
6 Ventilar con aire espirado:
- Neonatos y lactantes: boca a boca-nariz
- Nios: boca a boca
7 Comprobar el pulso
- Neonatos y lactantes: pulso braquial o femoral
- Nios: pulso carotdeo
8 Masaje cardaco:
- RN y Lactante: dedos medio y anular sobre esternn, 1 dedo por debajo de
lnea intermamilar abarcando el trax con las 2 manos y colocando los pul-
gares sobre el 1/3 inferior del esternn, por debajo de la lnea intermamilar
- Nio 1-8 aos: taln de la mano 2 dedos por encima del extremo distal del
esternn
- Nio > 8 aos: 2 manos
FRECUENCIA DEL MASAJE Y RELACIN MASAJE / VENTILACiN
RN y Lactantes Nio < 8 aos Nio > 8 aos
Frecuencia 100/min 100/min 100/min
Relacin masaje/ 5/1 5/1 1 reanimador: 15/2
ventilacin 2 reanimadores: 5/1
RCP AVANZADA
1- VENTILACIN:
Frecuencia respiratoria:
RN: 30-60 rpm
Lactantes: 20-25 rpm
Nios: 15-20 rpm
- Bolsa autoinflable con mascarilla facial ( amb)
- Mascarilla larngea: en caso de intubacin dificultosa por traumatismo cervi-
cal o facial, quemaduras faciales o anomalas anatmicas
- Intubacin endotraqueal:
A partir de los 2 aos la frmula general es: n de tubo= edad/ 4 + 4
10 Protocolos de urgencias peditricas
3- ACCESO VASCULAR
- La adrenalina se puede administrar intravenosa, intrasea, endotraqueal
- Si no se consigue una va perifrica tras 3 intentos 90 segundos y el nio
no est intubado y/o necesita fludos y/o bicarbonato se canalizar una VA
INTRASEA ( por la que adems se puede administrar cualquier frmaco,
hemoderivados):
< 6 aos: de cara interna tibial, 1-2 cm por debajo del borde inferior de la
tuberosidad tibial.
> 6 aos: cara interna tibial distal, 1-2 cm por encima del maleolo interno.
4- FRMACOS
- Adrenalina:
Va intravenosa o intrasea:
1 dosis: DILUIR 1 ml de adrenalina ( 1:1000) en 9 ml de suero fisiolgico y
administrar 0.1 ml/Kg de la dilucin. ( Dosis mxima: 1 mg, es decir, los 10
ml de la dilucin)
A partir de la 2 dosis: 0.1 ml/Kg SIN DILUIR .( Dosis mxima: 5mg, es decir,
5 ampollas sin diluir)
Administrar dosis de adrenalina cada 3-5 minutos mientras dure la parada
cardiorrespiratoria
Va endotraqueal: 0.1 ml/Kg SIN DILUIR, a partir de la 1 dosis, seguida de 5
ml de SF
Neonatos: Adrenalina siempre diluida ( 1 ml de adrenalina + 9 ml de SF): 0.1-
0.3 ml/Kg por cualquier va.
- Bicarbonato: Indicado si la parada se prolonga ms de 10 minutos ( es decir,
1. Urgencias vitales 11
5- LQUIDOS
Tipos de lquidos:
Cristaloides: Suero fisiolgico Ringer lactato ( en caso de quemados)
Coloides: Rhemacrodex, Hemoce, Expanfusin, Albmina al 5% (diluir con
suero fisiolgico, no con glucosado)
Volumen: 20 ml/Kg, lo ms rpidamente posible
3 - ESTABILIZACIN HEMODINMICA
- Objetivos
Tensin arterial normal:
- TAS > 70-80 mmHg en < 2 aos
- TAS > 80 + ( 2 X edad) en > 2 aos
Adecuada percusin perifrica
- Relleno capilar < 2
- Diuresis normal ( > 1 ml/Kg/h)
- Valoracin
Valoracin clnica: pulso, T, perfusin perifrica
Control de diuresis
Tensin Arterial: cada 5 min hasta que se mantenga estable y posteriormen-
te cada 15 min.
Monitor ECG y FC: arritmias, bradicardia
-Tratamiento
Acceso vascular: Va venosa perifrica ( 1 2 vas)
Va intrasea
Va central
1. Urgencias vitales 13
Lquidos
- SSF, Ringer, Seroalbmina : 10-20 ml/Kg en 20-60 min segn TA y grado
de hipovolemia
- Ringer : Quemados( 2 X Peso x % SC quemada + NB en 24 horas)
- Concentrado de hemates : 10-15 ml/Kg ( 1 Unidad = 250ml)
- Plasma: 10-20 ml/Kg
- Plaquetas: 1 Unidad cada 10 Kg de peso
- NORADRENALINA
En shock distributivo
0.3 X Kg = mg de noradrenalina en 50 ml SF 1 ml/h = 0.1
mcg/Kg/min
Dosis: 0.05- 2 mcg/Kg/min
En 100 ml: mg calculados X 2
En 500 ml: mg calculados X 10
4 - ESTABILIZACIN NEUROLGICA
- Objetivo: evitar el dao cerebral secundario
Evitar hiper/hipotensin
Mantener normoventilacin y normooxigenacin
Evitar hiper/hipoglucemia
Mantener normotermia
Evitar agitacin
Mantener normovolemia
Tt precoz de las convulsiones
- Valoracin: Exploracin neurolgica
Glasgow
Signos de focalidad y de HIC
- Tratamiento
Siempre que sea posible evitar frmacos que puedan alterar la valoracin
neurolgica.
No debe realizarse tt profilctico de la HIC
Si signos de HIC o enclavamiento ( hipertensin, bradicardia, anisocoria):
- Elevar cabecera 30
- Hiperventilacin
- Manitol ( 0.25-0.5 g/Kg cada 4 6 horas)
- Prevencin y control de las convulsiones: Fenitoina IV: 10 mg/Kg de carga
y luego 5 mg/Kg/da en 2 dosis.
- Analgesia y sedicin
6 - ANALGESIA Y SEDACIN
- Recomendaciones
nicamente la intubacin en situacin de parada cardiorrespiratoria no
requiere sedacin: la intubacin sin sedacin dificulta las maniobras,
aumenta la probabilidad de fracaso, aumenta el riesgo de trauma de vas
areas, produce dolor y angustia en el nio, aumenta la PIC
No mantener o trasladar al nio intubado y agitado: es necesario utilizar
sedacin si el nio no tolera la ventilacin mecnica y en ocasiones tambin
es necesario asociar relajante muscular. Aunque normalmente para el tras-
lado es suficiente con sedacin y analgesia adecuadas)
No administrar relajante muscular sin adecuada sedacin previa.
No mantener o trasladar al nio con dolor: se debe tratar el dolor precozmen-
te. NO evitar analgesia por miedo a alterar el nivel de conciencia o producir
hipotensin (debemos prever estos efectos secundarios y tratarlos)
Aunque la mayora de sedantes y relajantes musculares se pueden utilizar en
perfusin continua, para la estabilizacin y traslado es mejor bolos IV len-
tos, y as utilizar las bombas de infusin para Fcos vasoactivos.
- Intubacin endotraqueal:
Pauta clsica
1 Atropina: 0.01-0.02 mg/Kg ( mn 0.1, mx 1 mg): para disminuir la bradi-
cardia que produce la intubacin
2 Sedacin: Tiopental (Pentotal o Pentobarbital): 3-5 mg/Kg.
3 Relajante muscular: Succinilcolina (anlogos) (Anectine) : 1-2 mg/Kg
- 3 Relajantes musculares
Inestabilidad hemodinmica, hiperkaliemia, politraumatismo, quemadu-
ras, lesin globo ocular, HIC, dficit de colinesterasa, asma:
- Cis- atracurio: 0.1- 0.15 mg/Kg
- Rocuronio (Esmeron): 0.6-1 mg/Kg ( ms rpido)
- Vecuronio (Norcurom): 0.1-0.2 mg/Kg
Antdotos:
- Benzodiacepinas Flumacenil ( Anexate): 0.01 mg /Kg IV en 15 seg. Se
puede repetir cada min hasta 2 mg
- Opiceos Naloxona: 0.1 mg/Kg ( mx 2 mg).
- Relajantes musculares no despolarizantes: Neostigmina (Prostigmine):
0.07 mg/Kg ( mx 3 mg) + Atropina: 0.01 mg/Kg previo.
1. Urgencias vitales 17
TRANSPORTE
MEDIDAS PREVIAS
1. Estabilizar al paciente
2. Bsqueda e inmovilizacin de fracturas y heridas externas para evitar la
movilizacin durante el traslado: collarn, frulas.
3. Asegurar la va area: fijar TET y comprobar mediante auscultacin y RX si
es posible que su situacin es correcta
4. Asegurar vas venosas para evitar extravasacin
5. Valorar la necesidad de SNG ( prevenir aspiracin de vmito) sondaje vesi-
cal
6. Valorar la necesidad de exploraciones complementarias ( gasometra)
7. Contactar con UCI
8. Llamar al SAMU. Elegir el vehculo apropiado.
9. Revisar el material peditrico y la medicacin del traslado: monitores, respi-
rador, bombas, incubadora, amb..Tener preparada medicacin de reser-
va.
BILBLIOGRAFA
1. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada en Pediatra. Grupo
Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. 4 Edicin.
Publimed. Madrid. 2004.
2. Estabilitzaci i Transport del Nen Crtic. Sistema d Emergncies Mdiques,
SA. Servei Catal de Salut. 2002.
3. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 1 Edicin. 2001. PubliMed.
Madrid.
4. Urgencias y Tratamiento del nio grave. J Casado Flores.2001. Ediciones
Ergn. Madrid.
18
1.2.- Ahogamiento y semiahogamiento
Jose Ignacio Collar Del Castillo
Definiciones.
- Ahogamiento. Es la muerte por asfixia tras inmersin en medio lquido.
- Casi ahogamiento. Es el paciente que sobrevive al menos 24 horas tras la
inmersin.
- Ahogamiento secundario. Insuficiencia respiratoria retrasada con respecto al
episodio de casi ahogamiento.
- Ahogamiento seco. Se produce por espasmo de la glotis. Ms frecuente en nios.
- Ahogamiento hmedo. Se produce por aspiracin de lquido al pulmn.
Epidemiologa.
El ahogamiento es la 2 causa de muerte accidental y la 3 en nios menores
de 14 aos.
Hay 2 picos de incidencia entre 1-3 aos y otro entre 8 12 aos, predominan-
do en ste ltimo los varones.
Fisiopatologa.
- Alteracin en el pulmn:
La sumersin provoca un perodo de pnico con apnea voluntaria que produ-
ce hipoxemia e hipercapnia, que deriva en acidosis mixta. Se sigue de una res-
piracin involuntaria que produce aspiracin de lquido a los pulmones pro-
duciendo un lavado de sulfactante pulmonar, con lesin de los neumocitos
tipo II, con atelectasias secundarias y alteracin V/Q, hipoxia, shunt derecha
izda., vasoconstriccin e hipertensin pulmonar.
Agua dulce.- Hipervolemia e hiponatremia.
Agua salada.- Hipovolemia e hipernatremia.
- Alteracin en el cerebro:
Dao celular reversible en principio por hipoxemia, hipotermia y disminucin
del metabolismo celular. La hipoxia altera el mecanismo autorregulacin , pro-
duciendo vasodilatacin y edema cerebral mixto, citotxico por la hipoxia y
vasognico por la rotura de la barrera hematoenceflica, que provoca un dao
irreversible.
- Alteraciones en otros rganos:
En el rin se produce fallo renal por hipoperfusin e isquemia con necrosis
tubular y hemoglobinuria.
El paso de agua al tubo digestivo provoca hipotonicidad con hemlisis intra-
vascular e hiperpotasemia secundaria.
A nivel heptico necrosis heptica por hipoxia.
En el corazn arritmias (sobre todo bradicardia sinusal y fibrilacin auricular).
Pronstico.
Mal pronstico: agua dulce, con temperatura mayor de 20C. No reanimacin
en lugar del accidente.
Al llegar al hospital: apnea y midriasis, Glasgow menor de 6, pH <7 PaO2 <
60 mm., primera respiracin tras RCP despus de 40 minutos.
1. Urgencias vitales 19
Historia clnica
Tipo de agua ( dulce, salada, contaminadas) y su temperatura.
Tiempo estimado de apnea.
Reanimacin in situ.
Tiempo de recuperacin tras inicio de RCP.
Posibilidad de traumatismo previo o de ingesta de drogas.
Posibilidad de enfermedad previa (epilepsia asma).
Exploracin fsica completa por aparatos.
Constantes (temperatura, TA, frecuencia cardaca).
Valoracin neurolgica (ESCALA DE GLASGOW).
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Espontnea 4 Obedece 6 Orientada 5
Al hablar 3 Localiza 5 Confusa 4
Al dolor 2 Retirada 4 Inapropiada 3
No respuesta 1 Flexin anormal 3 Incomprensible 2
Extensin 2 No respuesta 1
No respuesta 1
Actuaciones especficas
Temperatura >32C recalentamiento espontneo.
Temperatura < de 32 C recalentamiento activo con lavado gstrico, peritone-
al y fluidos I.V. a 40C. Ventilar con O2 a 40C.
Temperatura < 28C y hay PCR circulacin extracorprea.
Si hay hipoxia PCO2 >60 mm ventilacin mecnica con pp y PEEP de 5-10mm.
Si PVC baja: expandir con seroalbmina al 20% plasma fresco.
Si PVC alta : restriccin hdrica y furosemida a 1-2 mg /Kg. I.V.
Si acidosis pH <7,2 corregir con bicarbonato I.V.
Si convulsiones: difenilhidantona a 10mg/kg diacepam a 0,3 mg/kg.
Si hipertensin intracraneal manitol y coma barbitrico. No corticoides.
Si el agua est contaminada, realizar cultivos y tratar con ampicilina y amino-
glucsidos.
Tratamiento
1.- En el sitio del accidente:
Ventilacin boca a boca.
No maniobra de Heimlich.
RCP bsica.
Aviso al Servicio de Emergencias.
2.- Durante el transporte:
Estabilizacin.
RCP avanzada.
Administrar O2 al 100 %.
Calentamiento si precisa.
SNG.
Evolucin
Mal pronstico (si tras 12- 24 horas en UCI).
No respiracin espontnea.
Coma profunda.
Posturas anormales.
Convulsiones.
1. Urgencias vitales 21
Alta
Funciones respiratoria, cardiaca y renal normales.
Normalizacin analtica.
No secuelas.
Prevencin
Servicio de salvavidas adecuado. (personal y material).
Comunicacin con Servicio de Transporte urgente.
Cursos de RCP para adultos.
Vigilancia exhaustiva de los nios durante la exposicin al agua.
Ensear a nadar a los nios de forma precoz.
22
1.3.- Hemorragias agudas en pacientes
de edad peditrica. Protocolo de actuacin.
Jos Miguel Sequ Canet
I. INTRODUCCIN
Un protocolo de actuacin ante hemorragias agudas debe concebirse como un
protocolo de RIESGO DE SHOCK HIPOVOLMICO AGUDO y de RIESGO DE ANEMIA
AGUDA POSTHEMORRGICA, resaltando la idea de situacin de riesgo para que
cumpla sus objetivos fundamentales:
1) cuantificar en lo posible dicho riesgo en cada caso para anticiparse con el
tratamiento a ambas situaciones patolgicas de gravedad.
2) reconocer los signos clnicos precoces del shock en su fase prehipotensiva.
3) establecer unos criterios claros y seguros para decidir la indicacin o no de
transfusin de sangre con el fin de evitar su prctica innecesaria y con ello
los riesgos aadidos para el paciente de patologa asociada a dicha terapia.
III. 2. 4. TRATAMIENTO
Sistema cardiovascular
a) Si prosigue la hemorragia activa
- Transfundir sangre total o concentrado de hemates intentando mante-
ner la hemoglobina por encima de 10 gr/dl (hematocrito > 30%) en
todo momento.
- Administrar plasma fresco congelado, 10 m1 / kg de peso, por cada 20 a
30 ml de hemates, para reponer los factores de la coagulacin,
- Administrar adems soluciones salinas para mantener una diuresis de 1
ml / kg / hora. - Evitar la administracin de vasopresores a menos que
haya cardiopata o sepsis.
- Si signos clnicos de shock: tratamiento oportuno (apartado IV).
b) Si la hemorragia se halla ya detenida:
- Se actuar segn el grado de prdida hemtica y fase del shock si lo hay
(apartado IV).
Sistema gastrointestinal
a) Eliminar la sangre del estmago mediante lavado gstrico con solucin sali-
na a temperatura ambiente. La irrigacin debera continuarse hasta que el
aspirado gstrico aparezca limpio de sangre. Deben emplearse sondas gran-
des, ya que las de pequeo calibre no eliminarn cogulos grandes.
Mantener la sonda colocada para detectar un posible resangrado. Los vmi-
tos indican que la SNG est obturada.
b) Los anticidos son probablemente ms eficaces que los bloqueantes H2 en
la prevencin y el tratamiento de lceras de estrs, gastritis o lceras pp-
ticas. Deben administrarse antiacidos (10 a 30 m1) cada 1 o 2 horas para
mantener el pH gstrico por encima de 4.
Se puede administrar cimetidina (20 a 40 mg / kg / 24 horas por va i.v. en
dosis fraccionadas cada 6 horas) o ranitidina (1 a 2 mg / kg / 24 horas, divi-
dida cada 6 horas). Tambin resulta muy til el Omeprazol: 0.5 - 1mg /kg/
dia i.v/ oral.
1. Urgencias vitales 29
Sistema hematolgico
a) Tratar las discrasias hemorrgicas con el factor de la coagulacin correspon-
diente o con plasma fresco congelado.
b) Administrar vitamna K si es necesario.
c) Administrar plaquetas para mantener el recuento por encima de 50.000,
IV. 1. MONITORIZACION
- Controlar, si es posible, actividad del sangrado y cuantificar las prdidas
hemticas.
- Control de signos vitales con monitorizacin continua de frecuencia cardaca
(ECG) y medicin frecuente de la tensin arterial (cada 15 minutos) mientras
persista el sangrado activo.
- Control de diuresis mediante la colocacin de una sonda uretral de Foley.
- Control de hematocrito y hemoglobina cada dos horas hasta que cese el san-
grado.
- Cruzar y reservar sangre total o concentrado de hemates: 20 a 40 c.c. por Kg
de peso,
- Valoracin gases en sangre, estado cido-base, coagulacin plasmtica y pla-
quetas.
- Si se lleva a cabo perfusin de grandes volmenes de fluidos o transfusin
Importante de sangre, valorar nivel de calcio, iones y plaquetas.
IV. 2. TRATAMIENTO
1. Insertar de inmediato via venosa perifrica de gran calibre o mejor dos.
30 Protocolos de urgencias peditricas
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE:
- Importante no olvidar las MEDIDAS ANTITRMICAS FSICAS: no tapar
excesivamente al nio, mantener una buena hidratacin estimulando la
ingesta de lquidos, baos de agua tibia.
- ANTITRMICOS a partir de qu temperatura se deben administrar? cul?
alternar?
efecto antiinflamatorio del Ibuprofeno, nos puede hacernos decantar por ste
en casos en que queramos asociar ambos efectos (antitrmico y antiinflamato-
rio, como en otitis, procesos osteoarticulares, ect.).
15-20 mg/kg/6 h VR
Dosis mxima 60 mg/kg/da ( 90 mg/kg/da )
Preparados comerciales de paracetamol
Paracetamol EFG compr 500 y 650 mg
Febrectal
- simple gotas: 1ml=100 mg ( 0,1-0,15 ml/Kg/dosis)
- soluc oral infantil: 1ml=24 mg (0,4- 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 600 mg
- supositorios: lact: 150 mg
infantil: 300 mg
adulto: 600 mg
Apiretal
- soluc: 1 ml/100 mg ( 0,1 0,15 ml/Kg/dosis)
- compr: 160 mg
- supositorios nios: 230 mg
adultos: 600 mg
Termalgin
- soluc: 1 ml/24 mg (0,4 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 500 mg
- supositorio infantil: 325 mg
Efferalgan
- pediatrico soluc: 1 ml/24 mg (0,4 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 330, 500 mg
- supositorios: 150, 300, 600 mg
Perfalgan i.m. o i.v. : 1ml=10 mgr; 1.5 ml /Kg/dosis. Mximo 1gr por dosis.
IBUPROFENO
5-10 mg/kg/6-8 h VO
Dosis mxima 40 mg/kg/da
Preparados comerciales de Ibuprofeno.
Ibuprofeno EFG compr 600 mg
Dalsy, Junifen susp, Dadosel, Ibumac, Paidofebril:
5ml = 100 mg / 0,5 ml/Kg/dosis ( MAX 30 ml en < 30 Kg)
Algiasdin/Neobrufen:
- compr 400, 600 mg
- supos 500
Espidifen Saetil: sobres 400/600 mg
Ibuprox sobres 100/ 200 mg
BIBLIOGRAFIA
1.- I Carabao Aguado, et al. Eficacia de ibuprofeno y paracetamol como anti-
trmicos. Anales Esp. Ped. Vol.62 No. 2, 2005, pp. 117-122.
2.- J Dez Domingo, et al. Utilizacin de la alternancia de antipirticos en el tra-
tamiento de la fiebre en Espaa. Anales Esp. Ped. Vol. 55 No.6, 2001, pp.
503-510.
3.- Clara E. Mayoral, et al. Alternating Antipyretics: Is this an Alternative?
Pediatrics Vol. 105 No. 5, 2000, pp. 1009-1012.
4.- Welch SB, Nadel S. Tratament of meningococcal infection. Arch Dis Child
2003; 88: 608-14.
5.- Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C. Reduction in case fatality rate from
meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch
Dis Child 2001: 85: 386-390.
6. - Wylie P, Stevens D, Drake W, Stuart J, Cartwright K. Epidemiology and clini-
cal management of meningococcal disease in west gloucestershire: retros-
pective population base study. BMJ 1997; 315: 774-779.
7.- Meningococcal disease GP Guidelines May 2005. Communicable Disease
Control Directorate. Department of Health. Government of Western
Austarlia. www.health.wa.gov.au/meningococcal
42 Protocolos de urgencias peditricas
1.-ETIOLOGA:
La etiologa ms frecuente es la vrica, (Adenovirus, rinovirus, VEB, enterovi-
rus), pero tambin hay casos de origen bacteriano, el ms frecuente el SBHA,
menos frecuentes son, H.Influenzae, N.Meningitidis
2.-CLNICA - DIAGNSTICO:
El diagnstico, es clnico, siendo lo ms importante intentar diferenciar entre la
etiologa bacteriana, que precisar tratamiento antibitico y la vrica. (Ver tabla
1).
Fig. 1.1.- Algoritmo de diagnstico y tratamiento
3.-TRATAMIENTO:
a) Consideraciones generales:
- La duracin del tratamiento antibitico por consenso es de 10 das.
- Asegurar el cumplimiento del tratamiento, para evitar complicaciones y/o
portadores.
- Tras 24 horas de tratamiento antibitico se puede iniciar la escolarizacin.
- Asociar tratamiento sintomtico, analgsicos/antitrmicos (Paracetamol o
Ibuprofeno)
b) Tratamiento de eleccin:
c) Tratamiento de 2 lnea:
d) Alergia a -lactmicos:
- Claritromicina, Azitromicina, Eritromicina, Clindamicina, (Dosis ver captulo
medicacin)
BIBLIOGRAFA:
- J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
- J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin prima-
ria. 1 Edicin 2001.
- Protocolos AEP.
- J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
- Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
2. Enfermedades infecciosas 45
2.3.- Otitis
Daniel Gmez Snchez
2.-EPIDEMIOLOGA
- Es caracterstico de lactantes y nios entre 6-36 meses.
- Ms frecuente en varones y en invierno.
- La exposicin al humo del tabaco, la favorece, y la lactancia materna protege.
- Con frecuencia aparece como complicacin de IVRS.
3.-CLNICA
Con frecuencia coexiste con sntomas catarrales.
a) < 3 aos:
-Irritabilidad.
-Fiebre.
-Rechazo de las tomas.
-Llanto nocturno.
-Mucosidad nasal.
-Vomitos y/o diarrea.
b) > 3 aos:
-Fiebre.
-Otalgia.
-Hipoacusia y/o vrtigo.
4.-DIAGNSTICO:
Sospecha clnica + Otoscopia compatible:
- Abombamiento timpnico, retraimiento, nivel hidroareo
- Otorrea, opacificacin.
La hipermia timpnica exclusiva, no es indicativo de OMA, apareciendo en las
miringitis vricas, con el llanto, estornudos
46 Protocolos de urgencias peditricas
5.-TRATAMIENTO:
Aunque el 70-90%, se resuelven sin tratamiento antibitico, con la antibiotera-
pia conseguimos una resolucin ms rpida, y disminuir las complicaciones,
recurrencias y otitis medias serosas.
En el tratamiento usaremos siempre analgsicos-antitrmicos (paracetamol o
Ibuprofeno) pautados, teniendo en cuenta que durante la fase aguda puede ser
necesario asociar otro analgsico, ej dipirona magnsica (nolotil supositorios).
No usar productos tpicos intraticos.
Si se precisa antibioterapia, el tratamiento dura entre 10-14 das.
Los factores de riesgo de OMA grave son:
->2 aos.
-Otalgia intensa.
-Fiebre elevada.
-OMA de repeticin.
-Mala respuesta al tratamiento antibitico en 48-72h.
La asistencia a guarderias y tener un hermano de < 2aos, favorece la infeccin
por neumococo resistente a los -lactmicos
2. Enfermedades infecciosas 47
2.-OTITIS EXTERNA:
1.-ETIOLOGA:
Fundamentalmente bacteriana: P. aeruginosa.
Staphylococos sp.
Enterobacterias Gram -.
Otros: Difteroides, citrobacter
Muy infrecuentes: Vricas: Herpes Simple, varicela zoster.
Micticas: Cndidas (En inmunodeprimidos),
Aspergillus (En diabticos).
2.-CLNICA:
Incidencia mxima en los meses de verano (Otitis de las piscinas)
Cursa con:
-Otalgia intensa que aumenta con la movilizacin del pabelln auricular.
-Dolor a la presin del trago.
-En ocasiones hipoacusia, sensacin de taponamiento tico, edema periauricu-
lar (Dd con mastoiditis)
3.-DIAGNSTICO:
Existe una disociacin clnico otoscpica, el dolor es muy superior a los escasos
signos inflamatorios en la otoscopia.
Clnica compatible + Otoscopia: CAE edematoso, enrojecido, estenosado, otorrea
y membrana timpnica normal.
48 Protocolos de urgencias peditricas
4.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Fundamentalmente con la OMA y con la mastoiditis.
OTITIS MEDIA AGUDA OTITIS EXTERNA
SIGNO DEL TRAGO/PABELLN NO SI
AFECTACIN TIMPNICA SI NO
SUPURACIN SI SI
IVRS PREVIA SI NO
ESTACIN OTOO/INVIERNO VERANO
FIEBRE. SI NO
TRATAMIENTO SISTMICO TPICO
MASTOIDITIS OTITIS EXTERNA
OMA PREVIA SI NO
SIGNO TRAGO NO SI
DOLOR EN MASTOIDES SI NO
AFECTACIN GENERAL SI NO
5.-TRATAMIENTO:
Evitar la humedad local.
a) Analgsicos orales (Ibuprofeno o Paracetamol).
b) Antibiticos solos o combinados con corticoides en gotas: 4-6 gotas/8-12h
10 das. -Ciprofloxacino.
-Polimixina.
-Gentamicina.
-Neomicina.
c) Derivar a ORL: Dudas diagnsticas, sobretodo con Mastoiditis aguda.
Mala respuesta al tratamiento tras 7 das de tratamiento,
Secrecin abundante.
En diabticos e inmunodeprimidos, pensar en la posibilidad de Otitis externa
maligna.
6.-PREVENCIN:
-Evitar manipulaciones en el odo. Ej bastoncillos.
-Evitar la entrada de agua en el odo (tapones).
BIBLIOGRAFA:
-J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
-J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin prima-
ria. 1 Edicin 2001.
-Protocolos AEP.
-J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
-Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
49
2.4.- Sinusitis
Daniel Gmez Snchez
1.-ETIOLOGA:
La causa ms frecuente es la infeccin bacterina por S. pneumoniae, H.influen-
zae y S. pyogenes, aunque en fases iniciales suele acompaarse de infeccin
vrica, adenovirus, influenzae, parainfluenzae, rinovirus
2.-CLNICA-DIAGNSTICO:
El diagnstico es clnico.
Presentacin tpica:
a) Infeccin persistente de las vas respiratorias altas.
b) Resfriado ms intenso de lo habitual.
Otras manifestaciones menos frecuentes: Halitosis, edema palpebral transitorio
matutino, dolor facial, cefalea (El dolor facial y la cefalea es ms tpico de los
adultos).
Valorar presencia de sntomas asmticos, es frecuente la coexistencia de sinusi-
tis y asma, mejorando la sinusitis con el tratamiento del asma.
3.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
A) Rx senos (proyeccin occipitomentoniana de Waters):
- Dudas diagnsticas.
- Mala respuesta al tratamiento emprico.
- Sospecha en menores de 6 aos.
- Cefalea persistente o recurrente.
- Hallazgos radiolgicos: Engrosamiento de la mucosa 4 mm.
(Inespecficos) Opacificacin difusa del seno.
Nivel hidroareo.
B) TAC CRANEAL:
- Dudas diagnsticas y Regular-mal estado general.
- Sinusitis + Complicaciones orbitarias y/o del SNC.
- Sinusitis clnica de repeticin.
- Sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento.
4.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
a) Cuadro catarral vrico o alrgico sin sobreinfeccin bacteriana.
b) Cuerpo extrao intranasal.
c) Adenoiditis purulenta.
d) Otras causas de cefalea.
5.-EVOLUCIN:
La mejora clnica es rpida, disminuyendo la fiebre, la tos y la rinorrea en 48
horas, si no mejora, deberemos replantear el diagnstico, tratamiento o pensar
en complicaciones.
50 Protocolos de urgencias peditricas
6.-TRATAMIENTO:
Mismo tratamiento que las OMA + Lavados nasales con suero fisiolgico.
No se aconseja los descongestionantes nasales, antihistamnicos y mucolticos.
Si el paciente presenta mal estado general, se valorar :
a) Ingreso
b)Tratamiento iv con Cefuroxima (150-200 mg/Kg/da cada 8h), Amoxi/clavul-
nico (100-150 mg/Kg/da cada 6h), Cefotaxima (200-300 mg/Kg/da cada
8h) o Ceftriaxona (75-100 mg/Kg/da cada 12h), durante 14-21 das.
BIBLIOGRAFA:
-J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
-J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin prima-
ria. 1 Edicin 2001.
-Protocolos AEP.
-J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
-Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
51
2.5.- Adenopatas
Daniel Gmez Snchez
1.-ETIOLOGA:
a) La causa ms frecuente son las adenopatas reactivas a infecciones:
- Bacterianas: Streptococo grupo A, Staphilococos, Micobacterias
- Virus: CMV, VEB, enterovirus
- Otras: Protozoos, hongos.
b) Otras causas:
- Inmunoalrgicas: Enf. Kawasaki, Enf del suero, Enf reumatoideas
- Neoplasias: Sind. mieloproliferativos, linfomas, leucemias, metstasis
- Endocrino: Enf Addison, Hipertiroidismo
- Otras: Enf granulomatosa crnica, sarcoidosis, Enf de depsito lipdicas,
frmacos...
2.-DIAGNSTICO:
Debemos diferenciar entre aquellas adenopatas reactivas, de las que pueden
ser secundarias a procesos malignos. (Ver tabla 1).
INFECCIN NO CLARO
AGUDA
52 Protocolos de urgencias peditricas
3.-TRATAMIENTO:
Junto al tratamiento con AINES, si procede asociaremos tratamiento antibitico:
a) Buen aspecto general: Amoxicilina-clavulnico: 40 mg/Kg/da cada 8h (de
eleccin)
2 eleccin o alergia a - lactmicos: tratamiento similar a la faringoamig-
dalitis.
b) Mal estado general: Ingreso y tratamiento con Amoxicilina-clavulnico
100mg/Kg/da cada 6h, 10-14 das.
c) Si flucta o fistuliza, valorar drenaje.
Tabla 2.5.1.- Caractersticas diferenciales entre adenopatas reactivas y las que indican pato-
loga grave.
4.-SNDROME MONONUCLESICO:
a) DEFINICIN Y CLNICA:
Cuadro clnico, raro en < 5 aos, producido principalmente por VEB, CMV.
Se caracteriza por:
I. Prodromos: (1-2 semanas): Sndrome pseudogripal.
II. Fase de estado.
- Fiebre elevada.
- Faringoamigdalitis +/- Exudado blanco-grisceo.
- Linfadenopatas.
- Linfocitosis con linfocitos activados.
- Otras manifestaciones:
Hepatitis: - Hepatomegalia.
- Aumento de transaminasas.
- Ictericia (raro).
Esplenomegalia.
Test del monosticon +
Ms raras: Exantema, edema palpebral, trombopenia
2. Enfermedades infecciosas 53
b) TRATAMIENTO:
Tratamiento sintomtico, y remitir a Atencin primaria para control.
BIBLIOGRAFA:
-J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
-J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin prima-
ria. 1 Edicin 2001.
-Protocolos AEP.
-J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
-Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
54
2.6.- Gingivoestomatitis herptica
Daniel Gmez Snchez
1.-CLNICA- DIAGNSTICO:
Aunque la infeccin por herpes Simple (Tipo I), es generalmente asintomtica, o
cursa como un cuadro catarral inespecfico, puede aparecer como una gingivo-
estomatitis.
a) Manifestaciones principales: Fiebre alta, irritabilidad y malestar general,
dolor de garganta y boca, rechazo alimentario, babeo, halitosis, gingivitis-
gingivorragia y vesculas que dejan lceras grisceas sobre base eritemato-
sa por toda la mucosa oral, incluido encas y faringe.
b) Complicaciones:
-Deshidratacin: disminucin del flujo urinario, sequedad ocular, de muco-
sas, sed
-Conjuntivitis, queratitis: fotofobia, dolor, inflamacin...
Tabla diagnstico diferencial aftas bucales.
AFECTACIN MUCOSA Si Si No Si
BUCAL-GINGIVAL
FIEBRE Si Si Si No
DESENCADENANTES, No No No Si
PSIQUICOS, EMOCIONALES
2.-CONTAGIOSIDAD:
Por contacto con secreciones bucales, siendo contagioso a lo largo de toda la
afectacin, aunque no aparezcan lesiones.
No exponer a la infeccin a neonatos, nios con eccema, tratados con inmunosu-
presores o afectos de quemaduras, donde la infeccin puede ser grave, en estos
casos consultar al especialista, al igual que cuando aparecen complicaciones.
3.-TRATAMIENTO:
A) Tratamiento general: Paracetamol cada 4 6 horas (Antitrmico y analgsico).
B) Tratamiento diettico (muy importante):
-No dar alimentos slidos ( sobretodo crujientes), salados, calientes o ci-
dos.
-No dar bebidas gaseosas ni zumos ctricos.
2. Enfermedades infecciosas 55
BIBLIOGRAFA:
-J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
-J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin prima-
ria. 1 Edicin 2001.
-Protocolos AEP.
-J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
-Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
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2.7.-Tratamiento de la escabiosis
Anabel Uribelarrea Sierra
Por la noche:
1) Ducharse con un jabn suave.
2) Secarse muy bien.
3) Aplicar una crema de permetrina al 5% desde el cuello hasta los pies.
4) Insistir entre los dedos de manos y pies.
5) Dejrselo puesto toda la noche.
Por la maana:
1) Volverse a duchar para quitarse el producto.
2) Despus de la ducha se ha de hidratar la piel.
Picor:
El paciente puede notar sensacin de picor durante unos das despus de
acabar el tratamiento; para evitarlo se pueden utilizar jabones suaves e
hidratar la piel incluso 2 veces al da.
Si se le ha prescrito medicacin oral para el picor, no debe suspenderla
hasta una semana despus de haber hecho la segunda tanda del trata-
miento externo.
57
2.8.- Tratamiento de la pediculosis capitis
(piojos en la cabeza)
Anabel Uribelarrea Sierra
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Se trata de reponer las prdidas normales de agua, electrolitos y caloras en una
persona privada de la ingesta oral por diferentes motivos.
GLUCOSA: Debemos utilizar una solucin que contenga 5 gr. de Glucosa por
cada 100 ml., con lo que cubriremos aproximadamente un 20% del gasto cal-
rico total.
CIRUGA:
- Ciruga programada: misma mezcla que antes pero con unos aportes de 2/3
de las necesidades basales, debido al riesgo de intoxicacin hdrica por la
antidiuresis provocada por el traumatismo.
- Apendicitis aguda sin peritonitis: Calcular un 100% de las necesidades
basales.
- Apendicitis aguda con peritonitis: Precisan un 1.5 veces ms que las nece-
sidades basales. Reponer el aspirado gstrico o de drenajes con suero fisiol-
gico ml a ml.
REHIDRATACION INTRAVENOSA
X 100
---------------------- = -------------------------------------------------
Peso al ingreso 100-Porcentaje de la DH estimada
X 100
-------------------- = --------------------------------------------------
8.3 90
Luego X sera 9.2 y la prdida estimada de 9.2 menos 8.3 = 900 ml.
X= Peso calculado
3. Para detectar cualquier alteracin del equilibrio acido-base, basta con una
determinacin en sangre venosa.
- Se requerir administracin de Bicarbonato nicamente en casos severos de
acidosis metablicas , es decir con pH< a 7.20 y CO3H < a 8.
- El clculo de la dosis de bicarbonato a perfundir se realizar segn la frmula
Meq de Bicarbonato= 0.3 X Exceso de base X Kg. Se puede utilizar o bien
Bicarbonato 1 M (8.4%) diluido al _ a pasar en 30 - 60 minutos, o bien bicar-
bonato 1/6 molar a pasar en 1-2 horas.
U(Na)/P(Na)
* Fe (NA) ndice de excrecin fraccional de Na = --------------------X 100
U(Cr)/P(Cr)
U(Na)= concentracin Na en orina
P(Na)= Na plasma
U(Cr)= Cr orina
P(Cr)= Cr
- DESHIDRATACIONES ISONATREMICAS:
CALCULO DEL DFICIT: Se realizar tal como se ha comentado en el aparta-
do anterior
MANTENIMIENTO: Para el clculo de las necesidades utilizaremos como refe-
rencia el peso corporal inicial, calculado segn la formula anterior y utiliza-
remos las necesidades referidas en el llamado mtodo alternativo.
64 Protocolos de urgencias peditricas
- DESHIDRATACIONES HIPERNATREMICAS:
CALCULO DEL DFICIT: Igual que en el caso de las isonatremicas.
MANTENIMIENTO: Igual que en el caso de las isonatremicas.
SOLUCIN A EMPLEAR: Una que tenga 5 gr/100ml de glucosa y un salino 1/5
0.2%, es decir que contenga 30 mEq de Na/l. Una vez comprobada la diu-
resis, se aadir CLK 20 mEq/l.
- DESHIDRATACIONES HIPONATREMICAS:
CALCULO DEL DFICIT: Igual que en los casos anteriores.
MANTENIMIENTO: Igual que en los casos anteriores.
SOLUCIN A EMPLEAR: Hay que distinguir dos situaciones:
* Na srico de 120 a 130: emplear una solucin que contenga unos 70 - 80
mEq/l, es decir un salino al _ ClNa 0.45% con solucin de Glucosa al 5%.
* Na srico < a 120 mEq/l : Se debera realizar primero una correccin segn la
frmula: Meq de Na a perfundir = (Na deseado - Na actual) X 0.6 X Kg de
peso.
3. Fluidos y metabolismo 65
El Na deseado no debe ser el valor normal ( Por ejemplo 135 ) sino 10 Meq /l por
encima del Na actual (entre 6 y 12 mximo 12, segn las recomendaciones de
Sterns). Es decir que si tenemos un Na de 115, el Na deseado en la frmula ser
de 125. Se utilizar una solucin de ClNa al 3% que aporta 50 mEq de Na por
100ml, y a un ritmo de 1ml por minuto, es decir aproximadamente en 3 horas.
En nuestro hospital utilizaremos:
Suero fisiolgico...................... 90 ml
ClNa 20% ............................... 10 ml
Que aporta prcticamente 50 mEq de Na por cada 100 ml.
1. DIAGNSTICO
Sntomas clsicos: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso
Otros: cansancio, decaimiento, cambio de carcter, anorexia, enuresis, infeccio-
nes cutneas de repeticin, vulvovaginitis.
AYUNAS AZAR TTOG (2h)
NORMAL <110 mg/dl <140 mg/dl
DIABETES >126 mg/dl >200 mg/dl >200 mg/dl
INTOLERANCIA A HC 110 - 126 mg/dl 140 - 200 mg/dl
4. TRATAMIENTO
4.1.NO CETONURIA:
- No es urgente. Esperar a que sea hora de comer y de administrar insulina.
- Necesidades de insulina:
0.5 0.75 u/kg/da en 2 dosis sc: 2/3 desayuno y 1/3 cena
(70% NPH+ 30 % regular)
- Dieta por raciones
- Controles glucemia antes de De, Al, Co, Me, Ce, Re, 3 madrugada
- Control cetonuria si glucemia > 250 mg/dl y antes de De, Co, Ce
Dosis sucesivas:
GLUCEMIA DOSIS PREVIA
(mg/dl) < 4 UI 4-15 UI >15 UI
>250 + 1 UI + 2 UI + 3 UI
180 250 + 1/2 UI + 1 UI + 2 ui
120 - 180 = = =
70 120 2/3 dosis previa
< 70 no insulina : dar comida
Hasta normalizacin de cetonuria y bicarbonato y luego pasar a 2 dosis ( NPH + Regular ) en De y Ce.
- CONTROLES:
Glucemia, pH, cetonuria cada hora hasta glucemia < 250 mg %. Luego coin-
cidiendo (antes) con administracin de insulina
Tras normalizacin de pH y cetonuria: controles de glucemia antes de admi-
nistrar insulina y cetonuria antes de De, Co, Ce y si glucemia> 250 mg/dl
- ALIMENTACIN:
NO VMITOS : dieta por raciones
VMITOS, DESHIDRATACIN LEVE CETOACIDOSIS LEVE: fluidos iv
Ritmo de necesidades basales
glucemia > 250 mg/dl: s. fisiologico
glucemia < 250 descenso > 100 mg/dl/h:
Na > 150: glucosalino 1/2
Na< 150: salino + glucosa 5-10%
NORMAS BASICAS
Medir con frecuencia glucemia y cetonuria
No omitir insulina y administrar dosis suplementarias si precisa
Tratar la enfermedad subyacente
Contacto frecuente con el pediatra
- DIARREA:
Alimentos astringentes manteniendo las raciones de HC, de forma ms frac-
cionada si es preciso y respetando preferencias: Arroz, pasta, pan, pata-
ta, zanahoria, manzana, pltano, yogurt, leche sin lactosa...
Si sueroterapia oral = que en no diabtico
- VOMITOS:
Glucemia < 180 mg/dl: 1 zumo + 5 gr azucar, poco a poco en 1-2 horas
Glucemia > 180 mg/dl: 1 zumo ( sin azucar) en 1-2 horas
Si vmitos persistentes: Sueroterapia IV = que en no diabtico + controles
de glucemia cada 1-2 horas + insulina SC IV
- Medicamentos:
No hay ninguno contraindicado si es necesario.
Mejor pastillas o cpsulas
Mejor jarabes que sobres
En caso de frmacos hiperglucemiantes ( corticoides...) el autocontrol nos
indicar la dosis de insulina necesaria para neutralizar su efecto.
4. MANTENER CONTACTO FRECUENTE CON EL PEDIATRA
Remitir a Hospital:
Vmitos persistentes durante 4 horas
Glucemia > 300 mg/dl o cetonuria durante 12 horas
Signos de deshidratacin
Signos de cetoacidosis: aliento cetsico, alteracin de conciencia, hiperven-
tilacin, nauseas, dolor abdominal y vmitos persistentes
0 1 2
TRASLADO
A) Posicin semisentada.
B) Oxgeno con cnulas nasales a 2 3 litros.
C) Va venosa perifrica con lquidos para mantenimiento basal.
D) Corticoides intravenosos: dosis de choque de metil prednisolona (URBA-
SON ) a 2 mg/kg o hidrocortisona (ACTOCORTINA ) a 8 mg/kg.
B) FARMACOTERAPIA.
- Broncodilatadores de accin corta en nebulizacin tal como se especifica en
el apartado 3.- Inicialmente una dosis inhalada cada 15 20 minutos.
Posteriormente, 1 dosis cada 1 a 4 horas. Tras mejora y estabilizacin, una
dosis cada 4 6 horas. Previo al alta, pasar a broncodilatadores de accin
corta en aerosol, como se indica en el apartado 2.-
- Corticoterapia:
A) Dosis de choque de metil prednisolona iv, URBASON , a 2 mg/kg, con un
mximo de 80 mg. No administrar si ya se ha hecho en el traslado.
B) Mantenimiento: primeras 24 horas, 1 mg/kg,(mximo 40 mg), cada 6
horas. A continuacin, 1 mg/kg, (mximo 40 mg), cada 12 horas.
C) Si la evolucin es buena, pasar a va oral con dosis de 1 mg/kg/da (mxi-
mo 40 mg) en dos dosis.
D) Intentar en los posible CICLOS CORTOS, de 5 7 das, que se pueden sus-
pender sin precisar una reduccin progresiva de las dosis.
74 Protocolos de urgencias peditricas
1.- CONCEPTO
Inflamacin de los bronquiolos.
CRITERIOS DE McCONNOCHIE: Primer episodio agudo de sibilancias, en el con-
texto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a nios de menos de
2 aos, preferentemente dentro del primer ao de vida.
2.- ETIOLOGA
El germen ms frecuente es el VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL. Existen dos
tipos, A y B, provocando el primero enfermedad ms grave.
Otros agentes etiolgicos: PARAINFLUENZA, ADENOVIRUS, INFLUENZA Y MICO-
PLASMA PNEUMONIAE.
3.- FISIOPATOLOGA
Inflamacin de la pequea va respiratoria obstruccin al flujo areo
*parcial entrada de aire con salida dificultada (mecanismo valvular) atra-
pamiento areo.
*total atelectasia.
En los lactantes hay un deficiente desarrollo de las vas colaterales, poros de
Kohn y canales de Lambert, que comunican alvolos adyacentes, lo que favore-
ce el desarrollo de atelectasias.
Alteracin ventilacin/perfusin hipoxemia y/o hipercapnia (en nios ms gra-
ves).
En general hay un aumento de los volmenes residuales, en concreto de la capa-
cidad funcional residual.
4.- PATOGENIA
Respuesta a la infeccin, inmadura:
- inmunidad humoral: linfocitos B produccin de anticuerpos, sistema del
complemento y otros mediadores de la inflamacin.
- inmunidad celular: linfocitos T y otras clulas inmunocompetentes, situadas
en el tejido linfoide asociado al bronquio (localizado en la lmina propia
junto con los mastocitos), amgdalas, nasofaringe y glndulas salivares.
Anatoma de la pequea va respiratoria del lactante, con mala conductancia,
fcil colapso:
- las paredes bronquiales van perdiendo cartlago hacia la periferia.
- el msculo se orienta helicoidalmente, se hace ms fino y tambin acaba por
desaparecer.
5.- DIAGNSTICO
Es CLNICO. Sntomas catarrales de vas respiratorias superiores; 2 3 das des-
pus, afectacin de la va area perifrica con tos, disnea, taquipnea, fiebre,
rechazo alimentario y postracin.
4. Respiratorio 75
7.- TRATAMIENTO.
- BRONQUIOLITIS LEVE.
Control en domicilio. Advertir a los padres de la evolucin de la bronquiolitis
y del posible agravamiento de los sntomas.
Reevaluacin en 24-48 horas.
Medidas generales, no tratamiento farmacolgico.
76 Protocolos de urgencias peditricas
- BRONQUIOLITIS MODERADA.
Decidir si tratamiento hospitalario o remitir a domicilio.
Prueba de broncodilatador inhalado (en >6meses):
1) Responde remitir a domicilio con beta2 agonista inhalado.
2) No responde adrenalina nebulizada.
Adrenalina nebulizada:
1) Responde remitir a domicilio con mediadas igual a BRONQUIOLITIS LEVE,
tras vigilar en Urgencias 1 2 horas, en prevencin posible efecto rebote.
2) No responde hospitalizar y tratar como BRONQUIOLITIS GRAVE.
- BRONQUIOLITIS GRAVE.
Ingreso hospitalario.
Medidas de soporte: O2, hidratacin.
L-adrenalina 1:1000 nebulizada, 005 01 ml/kg/dosis cada 4 horas, diluida
en suero fisiolgico hasta completar 5 ml, (35-10 ml), con O2 a 7-8 l/min.
8.- PREVENCIN
- Los nios con bronquiolitis son la principal fuente de transmisin de la enfer-
medad. En el domicilio, aplicar medidas higinicas: no exponer al humo del
tabaco, evitar guarderas en pocas tempranas de la vida, lavado de manos,
etc. En hospital, lavado de manos, uso de mascarillas y batas, reagrupamien-
to de enfermos y limitacin de visitas.
- La mortalidad por bronquiolitis en nios previamente sanos es baja, menor del
1%. Si se requiere ingreso, la mortalidad oscila entre el 1 y el 7%.
- Es mayor cuando los afectos son nios con inmunodeficiencias o enfermedad
cardiopulmonar, inmunodeprimidos por tratamiento quimioterpico (15%),
afectos de hipertensin pulmonar (70%), prematuros si enferman en periodo
neonatal, afectos de displasia broncopulmonar (30%).
- Correlacin entre incidencia de VRS y la muerte sbita del lactante.
- Qu se puede hacer ms?
INMUNIZACIN ACTIVA (=VACUNAS). Esfuerzos infructuosos.
INMUNIZACIN PASIVA (=INMUNOGLOBULINAS).
1) Inmunoglobulina anti VRS. 750 mg/kg/dosis mensual intravenosa.
2) Ac monoclonales anti VRS. (PALIVIZUMAB). 15mg/kg/dosis mensual intra-
muscular, en poca epidmica.
4. Respiratorio 77
CLASIFICACIN
1.- LARINGITIS
1.1. CONCEPTO
Incluye una serie de entidades que cursan con un mayor o menor compromi-
so de la va area alta.
- Proceso heterogneo que tiene una clnica comn:
Voz ronca
Tos seca perruna
Estridor inspiratorio
Afona
- Dificultad respiratoria variable
- Edad de mayor incidencia: 3 meses 3 aos (pico mx. 18 meses)
- Instauracin brusca
- Tendencia a aparecer por la noche
1.2.- ETIOLOGA
Virus
Parainfluenza (1, 2 y 3): ms del 65% de laringitis agudas
Otros: VRS; Influenza A (cuadros severos) y B, Adenovirus
Otros agentes
Micoplasma, S. Pyogenes, S. Pneumoniae, Staph aureus.
1.3.- CLASIFICACIN
Laringotraqueitis aguda
- Laringitis catarral o L. aguda inespecfica: tras un proceso infeccioso de
va area ms alta (faringitis, amigdalitis); es la forma ms leve
- Laringitis aguda infecciosa o Croup vrico: presenta fiebre y sntomas
catarrales durante 24-72 horas, con posterior instauracin de la clnica
tpica de laringitis aguda. Es la forma ms frecuente.
- Laringotraqueobronquitis: cuadro de evolucin ms trpida, en el que,
adems de la clnica tpica se asocia afectacin de la va area inferior.
Laringitis estridulosa o croup espasmdico
Cuadro de instauracin brusca, con predominio nocturno, sin fiebre ni
otra sintomatologa asociada. Etiologa poco clara: infeccin vrica asocia-
da a un componente de hiperreactividad de la va area.
Traqueitis bacteriana
Cuadro diferente a los anteriores. Cursa con edema y secreciones abun-
dantes desde la subglotis hasta el rbol bronquial. Puede ser grave.
78 Protocolos de urgencias peditricas
1.4.- DIAGNSTICO
Clnica:
- La mayora de los casos presenta la trada clsica:
Tos perruna
Estridor inspiratorio
Afona
- Valoracin de la gravedad: Score de Taussig
4. Respiratorio 79
Exploraciones complementarias:
Pocas veces son necesarias, siendo tiles cuando sea preciso descartar otros
procesos o cuadros de dificultad respiratoria moderada-grave.
- Radiologa: radiografa de vas areas altas y radiografa lateral de faringe:
poco tiles; muestran estenosis de la va area y excluye otras patologas
(epiglotitis, absceso retrofarngeo)
- Recuento leucocitario: leucocitosis mayor de 20.000 o con desviacin
izquierda deben sugerir sobreinfeccin bacteriana o posibilidad de epiglo-
titis.
- Gasometra: muestra hipocapnia con o sin hipoxemia en estados iniciales.
La normo o hipercapnia son signos de croup grave.
2.- EPIGLOTITIS
Infeccin localizada en el cartlago epigltico, de evolucin fulminante y prons-
tico grave si no se instaura el tratamiento correcto a tiempo. La etiologa ms
frecuente es el H. Influenzae tipo b (Hib) y con mucha menor frecuencia
Streptococo y Stafilococo.
2.1.- CLNICA
Puede haber un cuadro previo de catarro, que empeora de forma brusca, con
fiebre alta, mal estado general y disnea inspiratoria con retraccin supraester-
nal; asociar trastornos importantes de la deglucin, con disfagia, boca abier-
ta de forma continua y babeo.
En casos avanzados es tpica la postura en trpode: sentado con el tronco hacia
delante, brazos atrs y cuello hiperextendido.
4. Respiratorio 81
2.2.- DIAGNSTICO
- El diagnstico de sospecha es clnico
- El hemograma muestra leucocitosis con desviacin izquierda.
- Los hemocultivos con frecuencia son positivos paras Hib
2.3.- TRATAMIENTO
La base del tratamiento es mantener la va area permeable: no agitar al
nio, mantenerlo incorporado, NO realizar manipulacin ORL en urgen-
cias.
- Si la sospecha es importante: traslado urgente a UCI-P o quirfano para intu-
bacin; al explorar la cavidad oral se visualizar epiglotis agrandada y de
color rojo-cereza.
- Si la sospecha es leve, con va area controlada y estable: radiografa lateral
de cuello que mostrar epiglotis inflamada en forma de dedo de guante y
posteriormente exploracin larngea en quirfano con intubacin si se con-
firma el diagnstico.
Antibioterapia intravenosa con Cefotaxima o Ceftriaxona de 7 a 10 das
82 Protocolos de urgencias peditricas
Epidemiologa
- Las neumonas son la principal causa de morbilidad respiratoria en el mundo,
y la tercera causa de muerte en los pases desarrollados.
- Su incidencia es mayor en los nios menores de 5 aos.
- Entre los factores de riesgo de la NAC (Neumona Adquirida en la Comunidad)
destacan:
Prematuridad.
No recibir lactancia materna.
Malnutricin.
Bajo nivel socioeconmico.
Asistencia a guardera.
Infecciones respiratorias recurrentes.
Otitis medias recidivantes.
Diagnstico clnico
- El diagnstico de las NAC es fundamentalmente clnico.
- Las manifestaciones clnicas varan en funcin de la edad del nio, microorga-
nismo responsable, tratamientos previos y estado inmunitario y nutricional,
aunque la edad es el mejor predictor de la causa de la NAC.
- La taquipnea es el signo clnico ms til para diferenciar las infecciones res-
piratorias de las vas altas o bajas en nios con fiebre
4. Respiratorio 83
Diagnstico diferencial
- La NAC puede debutar con sntomas sugestivos de otra enfermedad (apendici-
tis aguda, meningitis).
- Con frecuencia imgenes de atelectasia pulmonar en la Rx de trax se inter-
pretan errneamente como neumona.
- La recurrencia o/y mala respuesta al tratamiento obliga a plantear el diagns-
tico de otras causas.
Tratamiento de la NAC.
Duracin de la antibiticoterapia
Microorganismo Duracin en das
S, pneumoniae 7-10
M. Pneumoniae y C. pneumoniae 14-21
S. aureus > 21
C. trachomatis 14-21
S agalactiae 10-14
H. influenzae 7-10
Grave UCI
4) Ciruga
Drenaje pleural o de un neumotrax.
5) Fisioterapia.
Cuando haya cedido la fase aguda, ante una atelectasia masiva o bronquiec-
tasias previas.
Valorar en el resto de los casos.
Aunque no existen estudios aleatorizados que validen la eficacia de la fisiote-
rapia en las NAC, actualmente la aceleracin de flujo y las vibraciones manua-
les son las tcnicas ms utilizadas.
Por el mismo motivo, tampoco est justificado el empleo de mucolticos. La tos
es otro de los sntomas que no se debe tratar, salvo en aquellos casos de tos
irritativa que interfiere con el sueo del nio.
ANATOMA DE LA PLEURA
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn, mediastino, diafragma
y pared costal. Se distingue entre pleura parietal (subdividida en zona costal,
mediastnica y diafragmtica) y pleura visceral, aunque en realidad se trata de
una membrana continua.
Constituida por una capa mesotelial monocelular, que sustenta sobre una membrana
basal y una o ms capas fibroelsticas, con sus correspondientes vasos y linfticos.
La clula mesotelial, de origen mesodrmico, desarrolla una amplia actividad
metablica, y puede producir diferentes protenas, como colgeno y elastina.
La vascularizacin pleural procede de la circulacin sistmica.
Reabsorcin del lquido pleural a travs de la circulacin linftica, especialmen-
te desarrollada en la mitad inferior de la pleura parietal.
Inervacin sensitiva slo en las zonas costal y diafragmtica de la pleura parietal.
El dolor de la porcin externa del diafragma irradia hacia la zona costal, mien-
tras que el dolor de la porcin interna lo hace hacia el hombro, a travs del ner-
vio frnico.
Por ello, el dolor pleurtico tiene su origen siempre en la pleura parietal.
4. Respiratorio 91
FISIOPATOLOGA DE LA PLEURA
La cavidad pleural permite en su interior una presin negativa que logra la
expansin pulmonar. Refleja el gradiente entre la presin exterior a la cavidad
torcica y el interior del pulmn. Se puede medir a travs de un baln colocado
en esfago. Se establece en 5 cm de agua, siendo menos negativa en la base y
ms en el vrtice pulmonar.
Las capas pleurales actan como membranas semipermeables que permiten el
paso de pequeas molculas, como la glucosa, a la cavidad pleural. Las macro-
molculas, como la albmina, no pasan. (Por ello, la concentracin de glucosa
en lquido pleural es similar a la del plasma, y la de las protenas es menor.)
El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico cuyo volumen no supera los 5-15
ml en el adulto sin patologa.
Cmo se produce el derrame pleural?
Debe haber un disbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural.
1.- Aumento de las presiones hidrostticas. TRASUDADO.
2.- Descenso de la presin onctica. TRASUDADO.
3.- Aumento de la presin negativa en el espacio pleural.
4.- Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural. (Pleura afecta-
da por el proceso patolgico: infeccioso, inflamatorio o tumoral). EXUDADO.
5.- Alteracin del drenaje linftico. (Rotura o bloqueo del conducto torcico
QUILOTRAX).
6.- Movimiento de fluido desde el peritoneo.
CLNICA
Inespecfica y determinada por la patologa subyacente (neumona: fiebre,
taquipnea, dolor torcico, expectoracin...), por la cantidad de lquido acumu-
lado(disnea de esfuerzo o de reposo, signos de dificultad respiratoria...), la etio-
loga del mismo y el estado previo del paciente.
En general hay que sospechar la presencia de un derrame paraneumnico si la
fiebre persiste ms de 48 horas despus de iniciar el tratamiento antibitico.
Adems es ms probable que una neumona tenga derame pleural asociado
cuanto mayor haya sido la duracin previa de los sntomas.
Encontraremos menor movilidad del hemitrax afecto, abolicin del murmullo
vesicular y de la transmisin de las vibraciones vocales, roce pleural y matidez
a la percusin de la zona ocupada.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
Hemograma, PCR, bioqumica sangunea incluyendo protenas y LDH, hemocul-
tivo, tcnicas de imagen.
Ecografa torcica
Exploracin ms til para el diagnstico de los derrames pleurales paraneum-
nicos.
4. Respiratorio 93
Toracocentesis
a) Diagnstica.
- Solo precisar de algunos centmetros cbicos de lquido pleural.
- Indicaciones: filiacin del agente etiolgico en derrames paraneumnicos.
- Contraindicaciones :
Ditesis hemorrgica.
Enfermedad cutnea en el punto de entrada.
Ventilacin mecnica con presiones muy elevadas.
No hay informacin clara sobre cunto lquido puede extraerse en la puncin
pleural de forma segura.
b) Teraputica.
- Indicaciones: alivio de la sintomatologa.
Se recomienda extraer suficiente cantidad de lquido para aliviar la disnea, sin
necesidad de vaciar el derrame de forma completa.
La extraccin de grandes volmenes de lquido pleural, sobre todo en pacien-
tes con acumulaciones masivas del mismo, en derrames de larga evolucin,
puede producir edema pulmonar unilateral o hipotensin (al rellenarse de
sangre los vasos pulmonares previamente colapsados).
En casos de lquido purulento s se recomienda drenar de la manera ms com-
pleta posible, excepto en el empiema tuberculoso, en el que es preferible evi-
tar su evacuacin, ya que incrementa el riesgo de infeccin bacteriana.
94 Protocolos de urgencias peditricas
TRATAMIENTO
El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y
se resuelve con antibiticos y, en ocasiones, aadiendo drenaje con tubo pleu-
ral. En fase organizada es necesario el desbridamiento quirrgico. En fase fibro-
purulenta, en la que pueden tener lugar las complicaciones debidas a la forma-
cin de septos y loculaciones, es donde existe la mayor controversia en la lite-
ratura en lo relativo a su manejo.
ESQUEMA DE LIGHT.
1.- ANTIBITICOS. Va intravenosa en todos los casos, manteniendo varios das
tras ceder la fiebre y el drenaje de lquido (mnimo 10 das), completando pos-
teriormente con una o dos semanas de antibiticos orales.
Empricamente se debe cubrir Strepytococcus pneumoniae y Staphilococcus
aureus, adems de Haemophilus influenzae si no hay vacunacin completa
frente a este germen.
- CEFOTAXIMA (200mg/kg/da) O CEFTRIAXONA (100 mg/kg /da) con CLINDA-
MICINA (40 mg/kg/da).
Alternativa: AMOXICILINA-CLAVULNICO (100 mg/kg/da de amoxicilina).
2.- DRENAJE CON TUBO PLEURAL. Indicado en todos los derrames pleurales
complicados. Colocacin precoz, tan pronto se establezca el diagnstico: un
derrame con lquido libre se puede transformar en pocas horas en derrame
con tabicaciones.
Se debe colocar en una porcin inclinada del trax, conectando a aspiracin
(-20 cm H2O). La presin negativa facilita la reexpansin pulmonar y tiende a
obliterar la cavidad del empiema. En derrames loculados puede ser necesa-
rio colocar ms de un drenaje.
A las 24 horas se valorar la utilidad del drenaje, observando mejora clnica
y radiolgica. Si a las 48 horas de colocado el drenaje persiste la fiebre, el
4. Respiratorio 95
1. FACTORES DESENCADENANTES
Existen varios factores que pueden ser desencadenantes, entre ellos el ayuno,
el ejercicio fsico la falta de sueo y ciertos alimentos.
El hecho de que ciertos alimentos puedan desencadenar cefaleas, es un hecho
controvertido, pero lo sensato es preguntar en la anamnesis si existe algn ali-
mento al que concretamente se asocie la aparicin de la cefalea y en ese caso
eliminarlo. Se han sealado como desencadenantes los frutos secos, chocolate,
excitantes colas- , quesos, etc.
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CEFALEAS LEVES O MODERADAS
Normalmente se tratan en consultas, aunque puede ser que se indique el trata-
miento en Urgencias. Cuando se trata de un debut, lo ms importante es el ensa-
yar distintas opciones para ver cual de todas es la ms eficaz.
PRIMERA OPCIN
- IBUPROFENO a dosis de 10 mg/Kg/dosis. Suele ser eficaz en la mayora de los
casos.
Si asocia nauseas vmitos: DOMPERIDONA siempre que se le administre la
analgesia.
Si falla lo anterior, cualquiera de estas opciones puede ser vlida
- PARACETAMOL + ASPIRINA + CAFEINA. (DOLOFARMA, POR EJEMPLO. Ver hoja
de frmacos).
- SUMATRIPTN NASAL 20 MGR EN UNA FOSA NASAL.
La mejora suele ser entre la 1 hora y la 2 hora.
Efectos secundarios: mal sabor de boca (20-30%)
Cundo repetir la dosis. Si no funciona no se repite la dosis. Si funciona y recidi-
98 Protocolos de urgencias peditricas
va se puede repetir pero mximo dos dosis en 24 horas con un intervalo mni-
mo de 2 horas entre aplicaciones.
Contraindicado en Migraa hemiplgica, basilar y oftalmoplgica.
- NAPROXENO SDICO. (Antalgn comp, ver anexo de frmacos).
- DIPIRONA MAGNSICA (Nolotil, ver anexo de frmacos).
5.2.- Convulsiones
Miguel Toms Vila
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A su llegada a Urgencias
- Glucemia, incluso hacer un Dextrostix en Urgencias para que no se nos pase
una hipoglucemia.
- Iones
- Hemograma/hemocultivo si fiebre
- Ca, Urea, Cr, transaminasas
5. Neurologa 101
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- Va area libre: aspirar secreciones, cnula.
- Administracin de O2
- Monitorizacin ritmo cardiaco y pulsi.
- Fluidos: 60% de las necesidades. Recordar que le pueden pasar muchos lqui-
dos por las perfusiones.
TRATAMIENTO ANTICOMICIAL
Estamos en el minuto 0
DIACEPAM
Presentacin: las ampollas de Valium son de 2 ml / 10 mg y el stesolid de 5 y 10 mg.
Dosis: si se administra intravenoso 0.3 mg/Kg/dosis. Si se administra rectal 0.5
mg/Kg/dosis.
Tiempo de administracin: intravenoso, no superar los 2 mg por minuto. Rectal
lo ms rpido posible.
Dilucin: No diluir.
Estamos en el minuto 7
Estamos en el minuto 15
VALPROATO INTRAVENOSO
Presentacin: Depakine inyectable, ampolla de 4ml = 400 mg.
Dosis: 20 mg/Kg en dosis nica.
Tiempo de administracin: a pasar en cinco minutos.
Dilucin: se diluyen 4 ml de suero fisiolgico o disolvente con 400 mg de
Valproato y se agita. Se obtiene as una concentracin de 100mg /ml, que se
mantiene durante 24 horas.
NO UTILIZAR VALPROATO EN NIOS CON MAYOR RIESGO DE HEPATOPATIA, que
son: nios con alteraciones hepticas conocidas, nios con errores cong-
nitos del metabolismo, epilepsia severas acompaadas de retraso mental
y/o malformacin cerebral severa y en aquellos nios menores de 2 aos
con politerapia (5).
102 Protocolos de urgencias peditricas
Estamos en el minuto 30
FENITOINA INTRAVENOSA
Presentacin:
Dosis: 15-20 mg/Kg
Tiempo de administracin: velocidad de administracin de 30 mg/minuto.
Dilucin: se diluye con suero fisiolgico (concentracin de 1 a 10 mg de
Fenitoina por cada ml de suero fisiolgico ).Es importante tambin purgar el
sistema con suero fisiolgico antes de administrar la droga. La presentacin
es Fenitoina Rubio vial de 5ml/250 mg
Se debe monitorizar frecuencia cardiaca y tensin arterial y suspender la
perfusin si hipotension o alteracin del ritmo cardiaco.
Estamos en el minuto 60
DEPENDENCIA A LA PIRIDOXINA
La Dependencia a la piridoxina es una enfermedad rara autosmica recesiva,
que puede iniciarse al nacimiento y persistir hasta los 16 meses de vida. Puede
104 Protocolos de urgencias peditricas
BIBLIOGRAFIA
1.- Engel Jr. Satus epilepticus. In: Engel Jr, ed. Seizures and epilepsy.
Philadelphia: FA Davis, 1989; 256-80.
2.- Theodore W, Porter R, et al. The secoondary generalized tonic-clonic seizu-
res: A videotape analisys. Neurology 1403-1407, 1994.
3.- Lal Koul R. Raj Aithala G, Chacko A, Joshi R, Seif Elbualy M. Continuous mida-
zolam infusion as treatment of status epilepticus. Aech Dis Child 1997; 76:
445-448.
4.- Padr Ll, Rovira R, Ortega MD. Avances en el tratamiento de la epilepsia;
estado de mal epileptico. Rev Neurol 2000; 30(9): 873-881.
6.- Campistol J, Fernandez A, Ortega J. Estado de mal convulsivo en el nio.
Experiencia con valproato endovenoso. Actualizacin del protocolo de trata-
miento. Rev Neurol 1999; 2984): 359-365.
7.- Herranz JL, Argumosa A. Caractersticas de los frmacos utilizados en el tra-
tamiento de las convulsiones agudas y de los estados convulsivos. Rev Neurol
2000; 31(8): 575-762.
106 Protocolos de urgencias peditricas
8.- Brown J K, Hussai J H. Status epilepsticus. II: Treatment. Develop Med Chil
Neurol 1991; 33: 97-100.
5 .- Adn J, Arteaga R, Herranz JL, Armijo JA. Utilizacin del valproato por via
intravenosa. Rev Neurol 1999; 29(8): 744-753.
9.- Aicardi J. Status convulsive. En Disease of the Nervous System in Childhood.
Clinics in Developmental Medicine N 115/118, 1992: 952-954.
10.- Casado J. Convulsiones y satus convulsivo. En Urgencias y tratamiento del
nio grave. Ed Ergon Madrid 2000. pags. 321-326.
11.- Handan U, Fiallos M, Orlowski J. Estado epilptico. En Clinicas Peditricas de
Norteamricas Vol 3/2001, pags 711-724. Ed espaol.
5. Neurologa 107
NIOS DE 0 a 2 aos
Nos referiremos nicamente aquellos pacientes asintomticos. Todos aquellos
lactantes de menos de dos aos que presenten algn tipo de sintomatologa
estn excluidos de las normas de este protocolo y deben de manejarse de forma
diferente
Se considera paciente asintomtico en esta edad a aquel que no presente nin-
guno de estos sntomas:
H de prdida de conciencia.
Obnubilacin irritabilidad
Crisis convulsiva
Dos o ms vmitos
Irritabilidad o depresin del estado de consciencia
Fontanela anterior abombada
Ctes. vitales anormales
Signos neurolgicos anormales
En los lactantes hasta un 48% de sujetos que padecieron lesin intracraneal (LIC)
tras un TCE estaban asintomticos, lo que nos indica que hay que realizar una
buena seleccin de los sujetos a los que hay que realizar pruebas de imagen.
Lactantes de 0-3 meses. En este grupo etario un 13% de los pacientes asintom-
ticos que consultaron por TCE tenan una lesin intracraneal (LIC). Por ello en
estos pacientes se recomienda tener un bajo umbral para la prctica de neuroi-
mgen o en su defecto una observacin o vigilancia clnica muy estrecha.
En los lactantes con hematoma del cuero cabelludo que no presentan fractura
en la rx de crneo, la posibilidad de que presenten LIC es muy remota (0.6%),
por lo que se puede obviar la practica de TAC.
* Sujetos con traumatismo craneal cerrado menor con breve prdida de conciencia.
El riesgo de padecer una lesin intracraneal que requiera intervencin neuroqui-
rrgica es entre un 2 a un 5%.
Existen dos estrategias recomendadas y posibles para este tipo de pacientes. Con
los datos actuales no hay pruebas que una u otra estrategia aumente o dismi-
nuya la morbimortalidad en los TCE.
La primera estrategia es la de observacin que se realizar en los mismos trmi-
nos descritos en el apartado anterior, es decir en el domicilio o en el hospital
en funcin de la competencia de los tutores y de la distancia y posibilidades de
volver al hospital en caso de presentar problemas y durante un plazo de 24
horas.
La segunda posibilidad en este tipo de nios es la de realizar TAC craneal a todos
y posteriormente si bien se debe realizar una observacin, sta pueda ser
domiciliaria en todos los casos. Hay muy pocos casos descritos de aparicin de
lesiones intracraneales, tras un TAC cerebral normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
LA RADIOGRAFIA DE CRANEO
La radiografa de crneo tiene una baja sensibilidad y especificidad en la detec-
cin de lesiones intracraneales. Es decir que la existencia de una fractura de cr-
neo no siempre va unida a la existencia de una lesin intracraneal y la existen-
cia de lesin intracraneal no siempre se asocia a fractura de crneo. En la pobla-
cin donde ms sensibilidad se ha demostrado en la radiografa de crneo es en
110 Protocolos de urgencias peditricas
LA RMN CEREBRAL
La TAC es ms sensible que la RMN para la deteccin de hemorragias postrau-
mticas, especialmente en las hemorragias subaracnoideas, es ms econmica
y ms facial de realizar que la RMN, por ello la exploracin indicada en los TCE
es la TAC.
BIBLIOGRAFA
1. Committe on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics y
Commission on Clinical Plicies and Research, American Academy of Family
Phsicians. Tratamiento de los traumatismos craneales cerrados menores en
los nios. Pediatrics (ed.esp.) 1999; 48: 401-409.
2. Green D S, Schutzman S A. Indicadores clnicos de lesin intracarneal en los
lactantes con traumatismo craneal. Pediatrics (ed esp.) 1999; 48: 211-218.
3. Sanchez Etxaniz J, Benito Fernandez J, Mintegui Raso S. Traumatismo craneo-
enceflico. Indicaciones para el ingreso la observacin y el alta. An Esp
Pediatr 2000; 52/supl 5/: 464-466.
4. Quayle K, Jaffe D M, Kupperman N, Kaufman B, Lee B, Park TS, McAlister W H.
Diagnostic Testing for Acute Head Injury in Children: When Are Head
Computed Tomography and Skull Radiographs Indicated?. Pedaitrics 1997; 49:
p.e 11.
5. Neurologa 111
Definicin .-
Se trata de un proceso habitualmente autolimitado que cursa con aumento del
nmero y del volumen de las heces , con disminucin de su consistencia.
Epidemiologa.-
En los 5 primeros aos cada nio tiene entre 7 y 30 episodios.
Causa alrededor de 2 millones de muertes al ao.
Es responsable del 10% de ingresos hospitalarios (Francia).
Etiopatogenia.-
Se produce prdida de agua, electrolitos y nutrientes en el tubo digestivo por
varios mecanismos:
Osmtico (sustancias osmticas que arrastran agua a la luz intestinal).
Lactosa.
Secrecin (secrecin activa de agua y electrolitos.) Toxinas, clera.
Exudacin (destruccin del epitelio intestinal). Invasivas.
Causas.-
Infeccin enteral.
Virus Bacterias Parsitos Hongos
Rotavirus Salmonella G. Lamblia Candida
Adenovirus Shigella Cristosporidium
Norwalk Campylobacter Ascaris
Astrovirus E. Coli Entoameba
Coronavirus Yersinia Balantidium coli
Infeccin parenteral.
Infeccin respiratoria superior.
Foco ORL (otitis).
Otras.
Secundarias a frmacos ( laxantes y antibiticos).
Secundarias a errores dietticos ( intolerancias y alergias).
Secundarias a enfermedades digestivas sistmicas.
Clnica.-
Virus (Rotavirus).
Nios menores de 2 aos.
Diarrea acuosa profusa, sin moco ni sangre.
Vmitos asociados.
114 Protocolos de urgencias peditricas
No fiebre.
Deshidratacin frecuente.
Bacteriana.
Mayores de 3 aos.
Diarrea con moco y sangre.
No vmitos. Fiebre alta.
Shigella.- Fiebre alta. Heces con moco y sangre. En casos graves disentera con
estado txico. Convulsiones y reaccin menngea.
Historia clnica.-
Anamnesis. Sntomas acompaantes y tipo de heces.
Exploracin fsica completa por aparatos. PESO. Signos de deshidratacin.( El
peso es el mejor mtodo para calcular el grado de deshidratacin).
Deshidratacin.-
E.G. Ojos Lgrimas Boca Sed Pliegue % peso Dficit*
1 Bueno N S N No No 5 50
2 Irritable Hundidos Escasas Seca Sediento + 5 -10 50-100
Diagnstico.-
- Valorar deshidratacin.
Hemograma, bioqumica, ph y gases e iones.
Cuerpos reductores en heces.
- Coprocultivo.
Diarrea con moco y sangre.
Diarrea grave o prolongada.
Ingreso hospitalario.
Tratamiento.-
Suele ser una enfermedad AUTOLIMITADA.
Slo tratar la deshidratacin si aparece.
6. Digestivo 115
Medicacin.-
No inhibidores del peristaltismo (loperamida, difenoxilato).
No antiemticos (extrapiramidalismo).
Probiticos (cepa GG).( No mejoran la duracin de la diarrea).
Racecadotrilo ( no en etiologa infecciosa).
Rehidratacin oral.-
Usar solucin de rehidratacin oral (SHO) con Na de 60 mEq/L.
No dar limonada alcalina, bebidas isotnicas o gaseosas , ni zumos de fruta.
Forma de administracin: (SHO).
No deshidratacin.- 10 ml/ kg por cada deposicin.
1 grado.- 50 ml /kg en 4 horas + 10 ml/Kg por cada deposicin. (valorar cada
2 horas).
2 grado.- 100 ml /kg en 4 horas + 10 ml/Kg por cada deposicin.(valorar cada
hora).
3 grado.- 20 ml/Kg I.V. hasta ceder el shock. Luego seguir como el 2 grado.
Ventajas de la SHO.-
Mayor seguridad.
Menor costo.
Ms rapidez de curacin.
Menor ingreso hospitalario.
Realimentacin ms precoz.
Desventajas de SHO.-
Requiere colaboracin de los familiares.
No confianza por parte de los mdicos.
Precisa ms cuidados por el personal sanitario.
116 Protocolos de urgencias peditricas
Tipos de SHO.
Na K Cl Base Glucosa Osmolaridad
OMS 90 20 80 30 110 310
ESPGHAN 60 20 60 10 74-111 200-250
Suerorall 90 20 80 30 110 310
Sueroral 50 20 40 30 111 b 251
hiposdico
Bebesales 50 20 50 20 110 251
Isotonar 60 25 50 28 80 c 250
Miltina F 60 20 50 10 90 d 230
Oral suero F 60 20 38 14 80 212
GES 45 48 24 26 18 e 108 b 298
Citorsal 50 20 30 35 50 ?
Realimentacin.-
Iniciarla alas 4 horas de SHO.
Respetar lactancia materna siempre.
Lactancia artificial con la misma frmula sin diluir.
No frmulas especiales.
Dieta normocalrica y normoproteica.
Evitar grasas y azcares refinados.
Dieta rica en almidones ( patata, pasta, arroz ,etc)
CON DESHIDRATACION
Dar durante las primeras 4/6 horas SRO en cantidad de:
Deshidratacin leve: 50ml/Kg.............................
Deshidratacin moderada: 100ml/Kg.................
Posteriormente ofrecer suplementos de SRO de 10ml/Kg por cada deposicin
abundante
118 Protocolos de urgencias peditricas
SOLUCIN DE REHIDRATACIN
No soluciones caseras. No refrescos comerciales (aquarius, isostar)
Si soluciones de rehidratacin, ya preparados (bricks) o soluciones en polvo
(asegurarse de la cantidad de agua para su dilucin).
Tipos: ORAL SUERO
BIORALSUERO BABY
BIORALSUERO
SUERORAL HIPOSDICO
CITORSAL
MILTINA ELECTROLIT
ISOTONAR
GES 45.
ALIMENTACIN.
No es necesario el ayuno. No forzar al nio, tendr poco apetito.
Lactancia materna, se mantiene. Lactancia artificial, dilucin normal, preparar
la leche con los cacitos habituales.
Alimentos que se toleran mejor son: cereales (arroz y maiz), patata, pasta, pavo,
pollo, ternera, pescado blanco, yogourt, queso y fruta (pltano y manzana).
Preparacin: cocidos, hervidos, asados o a la plancha.
Evitar comidas grasas, flatulentas o con mucho azucar.
6.2.- Estreimiento
Manuel Oltra Benavent
Exploraciones complementarias?
Una exhaustiva historia clnica y examen clnico es, en general, suficiente para
establecer si el paciente precisa otras exploraciones complementarias o si se
trata de un estreimiento funcional.
DESIMPACTACIN.
La desimpactacin es necesaria siempre antes del inicio de cualquier medida de
mantenimiento. Sin ella el resto de medidas no sern eficaces.
La desimpactacin oral precisa de grandes dosis de laxantes y es poco prctica
y por tanto poco recomendable.
La desimpactacin rectal es ms efectiva y eficaz:
120 Protocolos de urgencias peditricas
- Enemas de fosfato:
Contraindicado en menores de 2 aos.
Contraindicado en insuficiencia renal y enf. Neuromuscular.
Efectos secundarios: hipernatremia, hiperfosforemia, hipocalcemia, hipo-
potasemia y deshidratacin.
En mayores de 2 aos se ha mostrado eficaz y seguro, en las siguientes
dosis:
- 6 ml/Kg hasta un mximo de 135 ml.
- Bastar con 1 2 enemas en 12-24 horas.
Producto comercial: Enema casen de 80 ml---140 ml---250 ml.
-Otros enemas:
Solucin salina isotnica: poco eficaz, puede producir hipernatremia.
Enemas jabonosas: contraindicadas por posibilidad de necrosis y perfo-
racin intestinal.
Agua corriente: intoxicacin hdrica e hipervolemia.
3.-TRATAMIENTO DE FISURAS:
Lubricantes con anestsico local : Lubricante urolgico organn.
Corticoides: isdinium rectal (con cnula dosificadora), cohortan rectal, synalar
rectal simple, hemorrane.
Corticoides con anestsico local: synalar rectal, grietalgen hidrocortisona, rus-
cus llorens, anso.
Aplicar 1 a 3 veces al da en esfnter anal durante 7 10 das.
LAXANTES.
- El uso de laxantes en combinacin con modificaciones de hbitos se ha mostra-
do eficaz en el tiempo de remisin del estreimiento (Calidad de evidencia I).
- El uso de laxantes lubricantes y laxantes osmticos, solos o en combinacin,
es seguro y eficaz (Calidad de evidencia I).
- No existe una dosis fija de laxante alguno, se escoge una dosis inicial que
debe ajustarse para que produzca una a dos deposiciones diarias sin expul-
sin involuntaria ni dolor abdominal.
- El tratamiento laxante debe prolongarse al menos 3 meses para que el intes-
tino recupere su funcin.
-Laxantes osmticos:
Su mecanismo de accin viene dado por sus propiedades osmticas en el
lquido luminal.
Efectos secundarios: flatulencia y dolor abdominal clico.
Lactulosa (Duphalac): 1 a 3 ml/Kg en dosis divididas cada 12 horas.
Lactitol (Emportal, Oponaf): 1/2 a 1 sobre dos veces al da.
Sorbitol ?
Sales de magnesio (Eupeptina): 1 a 4 cucharaditas tres veces al da.
1.-GENERALIDADES:
A la hora de valorar a un nio con dolor abdominal, lo ms importante es con-
siderar si precisa o no de tratamiento quirrgico, y orientar cual es la causa del
dolor abdominal.
Organicidad Funcional
INTERFIERE ACTIVIDAD? SI NO
AFECTACIN GENERAL? SI NO
ANOREXIA? SI NO
Las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo, son las causas no org-
nicas, y de estas el estreimiento es la causa ms prevalente (se localiza en el
lado izquierdo, se relaciona en ocasiones con las comidas, reflejo gastroclico,
alivia con la emisin de heces o gases, no siempre existen fecalomas, puede
existir emisin de heces, pero estas sern duras).
Entre las causas quirrgicas, la apendicitis aguda es la causa ms frecuente.
Como norma general, ante un dolor abdominal salvo que se tenga clara la etio-
loga y realicemos un tratamiento etiolgico, no indicaremos analgesia.
Hbito intestinal.
Vmitos y avidez por las tomas: Pensar en Estenosis Hipertrfica de ploro.
Sangre en las heces: Pensar en GEA o invaginacin intestinal.
- Antecedentes de intervenciones quirrgicas previas, a qu lo atribuye.
b) Exploracin:
- En primer lugar se debe adoptar la postura en la que el nio este ms cmo-
do para explorarle sin resistencias. Ej en lactantes puede ser necesario explo-
rarlos sentados, en brazos de la madre
- Ser sistemticos, realizando una exploracin completa, minuciosa, tanto diges-
tiva como extradigestiva, dejando la zona dolorosa para el final.
- Cmo entra en la consulta?
Puede andar, va encogido, est contento, sube a la camilla
- Tiene fiebre?
- Existe foco extradigestivo, que justifique el dolor abdominal?
- Inspeccin, Hay distensin abdominal?
- Auscultacin:
Aumento ruidos hidroareos: GEA, 1 fase de obstruccin intestinal.
Disminucin o silencio de ruidos hidroareos: Peritonitis.
Auscultacin torcica, sobre todo si se acompaa de fiebre, para descartar
Neumona.
-Palpacin: (Valorar si la expresin del nio indica o no dolor)
Masas: Fecalomas (estreimiento), Hernias.
Megalias: Hepatomegalia (Hepatitis).
Defensa muscular (Abdomen agudo).
Puntos dolorosos Ej. Mc Burney en Apendicitis aguda.
Puo percusin renal si sospechamos ITU (no se indica en nios pequeos).
-Tacto rectal: Si sospechamos fecaloma, apendicitis retrovesical o patologa ane-
xial.
124 Protocolos de urgencias peditricas
c) Pruebas complementarias:
No siempre estn indicadas, y se realizarn siempre en funcin de la sospecha diagnstica.
1.- Imagen:
- Radiografas: Aireacin intestinal, aire ectpico, retencin fecal, masas, im-
genes clcicas (apendicolito, litiasis)
- Ecografas: Lquido libre, alteraciones viscerales, litiasis, masas abdominales,
descartar patologa ginecolgica
- En casos muy seleccionados (dudas diagnsticas), podra estar indicado el TAC.
2.- Laboratorio:
- Hemograma, recuento y frmula.
- Reactantes de fase aguda. Ej PCR
- Electrolitos y PH.
- Sedimento y urinocultivo.
- Coagulacin si sospechamos patologa quirrgica.
- Bioqumica: Amilasa, lipasa, Transaminasas
- Coprocultivo.
APENDICITIS
1.-EPIDEMIOLOGA:
Rara antes de los 2 aos. Tenerla en cuenta entre los 2 y 14 aos, (sobre todo
entre 6-14)
2.-CLNICA:
La clnica tpica (dolor abdominal continuo, periumbilical que progresivamente
se localiza en FID) no siempre aparece, siendo el dolor atpico en casos de loca-
lizacin atpica del apndice, retrocecal, plvica.
Se acompaa de nauseas, vmitos y anorexia que siguen al dolor abdominal.
Puede acompaarse de sntomas urinarios (localizacin plvica), fiebre y altera-
ciones del hbito intestinal
3.-EXPLORACIN:
Con frecuencia adopta posturas antilgicas, (Camina, se encoge en la camilla)
Ruidos intestinales, abolidos o disminuidos.
Signo de Blumberg (Dolor en FID a la descompresin), de Rovsing (Dolor en F.I.D.
a la descomposicin en F.I.I.), del Psoas
Deambulacin y salto doloroso.
En caso de apendicitis retrocecal, puede ser necesario, realizar tacto rectal.
4.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se realizarn en funcin de nuestra sospecha, ya que el diagnstico es clnico.
Leucocitosis con desviacin izquierda.
Aumento de reactantes de fase aguda, Ej PCR
Rx abdomen simple: Inespecfica: Apendicolito, niveles hidroareos, lquido
libre, asa centinela, ausencia de aireacin en cuadrante inferior derecho
Ecografa, nos ser de ayuda en caso de dudas diagnsticas.
6. Digestivo 125
INVAGINACIN INTESTINAL:
1.-EPIDEMIOLOGA:
Causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 meses y los 2 aos de
edad. Es rara en menores de 3 meses y mayores de 3 aos.
2.-CLNICA:
Dolor brusco, paroxstico con llanto que asocia encogimiento de piernas, palidez
y sudoracin, que se repiten a intervalos de 10-15 minutos, en un lactante pre-
viamente sano.
Entre los episodios de dolor que cada vez se repiten con mayor frecuencia, se
encuentra asintomtico o decado.
Puede acompaarse de vmitos y heces con moco y sangre (en jalea de grosella)
126 Protocolos de urgencias peditricas
3.-EXPLORACIN:
En ocasiones se puede palpar la cabeza de la invaginacin, generalmente en
hipocondrio derecho.
Cuando la sospechemos, practicar siempre tacto rectal, dedil manchado de
heces con sangre.
4.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Rx abdomen, (Inespecfica): se puede ver la masa, ausencia de aire en ciego y
colon ascendente
Ante la sospecha, la Tcnica de eleccin es practicar la Eco abdominal: Imagen
tpica en Donut.
5.-TRATAMIENTO:
- Neumoenema
- Ciruga en los casos evolucionados
BIBLIOGRAFA:
- J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
- J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin primaria.
1 Edicin 2001.
- Protocolos AEP.
- J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
- Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
- M.William Schwartz, et al. Manual de atencin primaria en pediatria. 2 Edicin.
1994.
127
7 Nefrologa
7.1.- Infeccin urinaria en Pediatra
Ignacio Izquierdo Fos
1. CONCEPTOS:
1.1. Bacteriuria significativa: Recuento de colonias igual o superior a 100.000
UFC recogido por sondaje, chorro medio miccional o bolsas colectoras. Si la
muestra se ha recogido por puncin suprapbica o renal percutnea cual-
quier nmero de colonias es positivo.
1.2. Bacteriuria asintomtica: Bacteriuria significativa que no produce sntomas.
1.3. Bacteriuria complicada: Aquella relacionada con alteraciones del tracto
urinario tanto orgnicas como funcionales.
1.4. Infeccin urinaria baja (cistitis): Infeccin urinaria que se limita exclusi-
vamente a la vejiga. Se acompaa generalmente de un sndrome miccional
definido como: polaquiuria, disuria, tenesmo y escasos sntomas generales.
Sedimento con piuria y no siempre bacteriuria
1.5. Infeccin urinaria alta (pielonefritis): Infeccin urinaria con afectacin
parenquimatosa renal con sintomatologa general, fiebre alta, dolor lumbar y
alteraciones transitorias de la funcin renal. Se acompaa desde el punto de
vista analtico de: piuria y bacteriuria en el sedimento; en sangre orientan la leu-
cocitosis con neutrofilia, PCR > 80 mg/dl y procalcitonina > 2 microgramos/L.
1.6. Infeccin urinaria recurrente: Tres o ms episodios de infeccin urinaria
durante un perodo de un ao, con estudios de imagen y funcin renales nor-
males. Cepa bacteriana distinta al aislado anteriormente.
2. ETIOLOGA:
La causa ms frecuente son las enterobacterias, destacando por su frecuencia
el Escherichia coli (60-90%). Otros grmenes son el Proteus, Klebsiella,
Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococos.
- En los neonatos: E. coli, Klebsiella y en menor frecuencia Pseudomona y Proteus.
- En escolares: E. coli, Proteus y Klebsiella.
- En chicas adolescentes, sobre todo las sexualmente activas, suelen verse dife-
rentes tipos de estafilococos coagulasa negativo.
En general en pacientes, por otra parte sanos, y entre 2 meses y 2 aos, los
Lactobacillus, St. coagulasa negativos y Corynebacterium no se consideran cre-
cimientos asociados a infeccin.
Las infecciones por hongos son raras en la infancia y hay que contemplarla en
diabticos, pacientes sondados e inmunodeprimidos (oncolgicos, grandes pre-
maturos, antibioterapia de amplio espectro en pacientes pluripatolgicos).
3. ETIOPATOGENIA:
La forma ms frecuente de infeccin es la va ascendente: los grmenes de la
flora intestinal pueden colonizar el rea periuretral e introito vaginal en las
nias y el rea prepucial y periuretral en los nios; desde ah pueden ascender
a uretra, vejiga y rin.
128 Protocolos de urgencias peditricas
Formas ms raras son las vas hematgena (neonatos), linfgena o por contigidad.
La afectacin va a depender de un balance entre factores del husped y facto-
res de virulencia del germen.
4. CLNICA:
4.1. SEGN EDAD:
a- Neonato: Suele ser inespecfica: presentan escasa ganancia ponderal, recha-
zo del alimento, ictericia, vmitos, diarrea, fiebre o hipotermia, distensin
abdominal, irritabilidad. No hay signos clnicos localizadores. Puede presen-
tarse como cuadro sptico en las formas con afectacin renal.
b- Lactantes: Tambin son sntomas inespecficos como fiebre sin foco aparen-
te, irritabilidad, mal estado general, inapetencia, vmitos, orina turbia, hema-
turia, llanto miccional, etc.
c- Escolar: Sintomatologa tpica segn localizacin.
5. DIAGNSTICO:
5.1. RECOGIDA DE LA ORINA:
Es importante, para evitar posibles contaminaciones, la limpieza con agua y
jabn. Si el nio tiene fimosis el lavado se har introduciendo a presin, si es
necesario con una jeringa, suero fisiolgico en el extremo del prepucio. En las
nias se separarn los labios mayores, lavando la zona, utilizando adems una
gasa para arrastrar las secreciones acumuladas.
Idealmente la orina se ha de sembrar antes de 30 minutos de ser emitida o en
su caso refrigerarla a 4C (estable 24 horas)
a- No control de esfnteres:
- Bolsa perineal (se ha de cambiar cada 30 minutos); tiene ms valor si el urino-
cultivo es negativo. Si es positivo hay que valorar una posible contaminacin.
- Chorro medio miccional.
- Sondaje.
- Puncin suprapbica (mtodo ideal en el lactante)
b- Control de esfnteres:
- Chorro medio miccional.
- Sondaje.
- Puncin suprapbica.
7. Nefrologa 129
6. TRATAMIENTO:
6.1. PREMISAS:
a- Es necesario el tratamiento de la infeccin sintomtica con antibiticos.
b- El diagnstico requiere un cultivo de orina, aunque no parece razonable
esperar los resultados de este para iniciar el tratamiento. En el caso de las
infecciones urinarias de vas bajas hay pocas evidencias sobre los efectos de
este retraso en el tratamiento.
c- En las infecciones urinarias altas se ha encontrado una asociacin entre la
aparicin de dao renal y las siguientes caractersticas del paciente o del
episodio: obstruccin, nefrolitiasis, reflujo vsico-ureteral, edad, pielonefri-
tis recurrente, retraso teraputico, caractersticas bacterianas, presiones
vesicales elevadas.
6.2. CRITERIOS DE INGRESO:
130 Protocolos de urgencias peditricas
6.3. TRATAMIENTO:
NEONATOS:
a- Ingreso
b- Antibitico iv: Ampicilina+Gentamicina o Ampicilina+Cefotaxima (tras obte-
ner antibiograma intentar monoterapia y antibitico no nefrotxico)
c- Duracin del tratamiento iv: a) sin factores de riesgo de 7 a 10 das, b) con
factores de riesgo de 10 a 14 das (considerar terapia larga en sepsis-nefri-
tis, grmenes resistentes, reflujo conocido, recidiva o reinfeccin).
d- Alta y terapia oral cuando haya mejora clnica con urocultivo de control tras
48-72 h negativo si adems: a) tolerancia oral, b) la familia participa y cola-
bora, c) asegurado el seguimiento posterior, d) el germen es sensible al anti-
bitico oral.
e- Cefixima 8 mg/kg/da en 2 dosis (susp 1ml / 20 mg)
PARA TODOS:
a- Si es el primer episodio: iniciar estudio con Ecografa renal (preferible tras
24-48 horas) en el ingreso
b- Iniciar profilaxis antibitica hasta completar el estudio renal.
Amoxicilina 10 mg/kg/da (de eleccin en < 3 meses)
Trimetoprim 1-3 mg/kg/da (en < 3 meses)
TMP/SMX 1-3 mg/kg/da (>3 meses)
Amoxi/clav 10 mg/kg/da
Cefalexina 10 mg/kg/da
Cefadroxilo 10 mg/kg/da
Cefaclor 10 mg/kg/da
cido nalidxico 10-15 mg/kg/da
Nitrofurantona 1-2 mg/kg/da
c- Profilaxis en < 5 aos siempre o < 10 aos si hay dudas.
132 Protocolos de urgencias peditricas
1.- DEFINICION
Incapacidad del corazn para mantener un gasto cardiaco adecuado a los
requerimientos del organismo. Se define la insuficiencia cardiaca congestiva
cuando se produce fallo biventricular.
3.- DIAGNOSTICO
3.1.-CLINICA
Depende de la patologa de base, del grado de insuficiencia miocrdica y de los
mecanismos de adaptacin una vez establecida la insuficiencia cardiaca.
- Disminucin de la eficiencia de la contractilidad cardiaca: dilatacin o
hipertrofia cardiaca, pulso alternante, pulsos dbiles, ritmo de galope u oligu-
ria. Diaforesis y vasoconstriccin perifrica como signos de estimulacin sim-
ptica.
- Aumento de precarga o congestin venosa pulmonar: disnea, taquipnea,
sibilancias, tos, cianosis, ortopnea
- Aumento de postcarga o congestin venosa sistmica: hepatomegalia,
ingurgitacin yugular, edema facial y perifrico.
Segn la edad:
- Neonato y lactante: Dificultad para la alimentacin y la ganancia ponderal a
pesar del aporte adecuado. Irritabilidad, sudoracin, disnea y cianosis. Es de
destacar que algunas cardiopatas congnitas dan su primera manifestacin
como insuficiencia cardiaca en el contexto de un proceso intercurrente (infec-
cin respiratoria, gastroenteritis)
- Escolares y adolescentes: disnea al esfuerzo, ortopnea, hepatomegalia y ede-
mas perifricos.
136 Protocolos de urgencias peditricas
4.- TRATAMIENTO
4.1.- INGRESO EN UCI
Siempre que presente signos de inestabilidad hemodinmica (Shock cardiogni-
co) tales como hipotensin, oligoanuria o alteracin del estado de alerta.
- Medidas de RCP en caso de que sea necesario y administracin de oxgeno
suplementario
- Tratamiento etiolgico si es posible. Recordar que, en neonatos, en caso de
cardiopatas Ductus-dependientes, es necesaria la administracin de prosta-
glandinas en perfusin a 0.05 0.1 mcg/Kg./min.
- Tratamiento inotrpico: Dopamina (2-25 mcg/Kg./min), Dobutamina (2-20
mcg/Kg./min), Adrenalina (0.02 1 mcg/Kg./min) o Milrinona (0.1 -1
mcg/Kg./min)
Una vez estabilizado considerar otros frmacos:
- Diurticos: Furosemida (2mg/kg./dosis v.o. c/6h, 1m/kg./dosis i.v. c/6h),
Espironolactona (1-3 mg/Kg./da v.o. en 2-4 dosis)
- Vasodilatadores: Nitroprusiato o Nitroglicerina en perfusin contnua;
Captopril (lactantes: 0.15-0.3 mg/Kg./dosis v.o. cada 6-24 horas; nios: 0.5
1 mg/Kg./dosis v.o. cada 6-24 horas; adolescentes: 12-25 mg/dosis v.o.
cada 8 horas)
Digitalizacin:
DDT (Dosis Diaria Total)
Pauta: 1/2 DDT; 8 horas despus 1/4 DDT; 8 horas despus 1/4 de DDT; 12 horas
despus dosis de mantenimiento
5.- BIBLIOGRAFA:
- Izquierdo, I., Carrasco J.I.; Protocolos Serv. Pediatra H. Ganda 2004
- Galdeano Miranda J.M. et al; Insuficiencia Cardiaca en pediatra. Protocolos de
la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica 2005.
138 Protocolos de urgencias peditricas
8.2.- Sncope
Ana Miralles Torres, Beatriz Toms Aguirre
DEFINICIN
SNCOPE: Prdida transitoria de la conciencia y tono postural con recuperacin
espontnea, rpida y completa.
PRESNCOPE: Sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder el
conocimiento.
CAUSAS
NEUROCARDIOGNICO Y AFINES; La causa ms frecuente en pediatra.
- Neurogardiognico o vasovagal: respuesta vagal refleja exagerada que produ-
ce hipotensin y/o bradicardia, que se traduce en una prdida brusca del
riego cerebral arterial.
- Espasmo de sollozo.
- Sncope situacional (miccional, tusgeno, relacionado con el peinado).
- Hipotensin ortosttica.
SNCOPE NO CARDIOGNICO
- Epilepsia.
- Migraa atpica.
- Hiperventilacin.
- Inducido por drogas.
- Hipoglucemia.
- Seudo sncopes: histeria, vrtigo....
DIAGNSTICO
Haremos siempre un diagnstico diferencial entre causas no cardiognicas y
cardiognicas ya que estas pueden tener un desenlace fatal; para ello nos basa-
mos en:
8. Cardiologa 139
1) ANAMNESIS.
Descripcin del episodio
S. no cardaco S. cardaco
Situaciones favorecedoras
Posicin en bipedestacin mantenida
Calor
Aglomeraciones S. No cardaco
Ayunas....
Ejercicio S. cardaco
Antecedentes
PERSONALES: PERSONALES:
Enfermedades previas. Cardiopata conocida.
Medicacin. Episodios previos.
Episodios de espasmos del sollozo...
FAMILIARES:
Miocardiopata hipertrofica.
FAMILIARES: Infartos en <30 aos.
Alteraciones neurolgicas: Epilepsia. Sndrome del QT largo.
Sordera sensorial..
S. no cardaco S. cardaco
2) EXPLORACIN FSICA.
- Paciente en decbito.
- Comprobar la conciencia.
- Tomar constantes: FC, pulso, FR, T, TA.
- Monitorizar a ser posible ritmo cardiaco: EKG de 12 derivaciones.
- Glucemia.
- Exploracin por aparatos.
140 Protocolos de urgencias peditricas
3) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
SNCOPE VASOVAGAL TPICO
- Antecedente familiar de muertes por causa inexplicable
E.K.G.: RITMO, INTERVALO PR CORTO, QTc LARGO, HIPERTROFIAS LLAMATIVAS.
RX TORAX: CARDIOMEGALIA, HIPERVASCULARIZACIN PULMONAR...
HEMOGRAMA: ANEMIA...
ELECTROLITOS: HIPOPOTASEMIA, HIPOCALCEMIA, HIPOMAGNESEMIA.
GLUCEMIA EN AYUNAS.
E.E.G.: ACTIVIDAD COMICIAL.
TRATAMIENTO
SNCOPE VASOVAGAL: Explicar al paciente y los padres, como se produce y su
benignidad, no precisando medicacin.
Instrucciones para evitar factores predisponentes (calor, ayuno, deshidratacio-
nes, aglomeraciones)
Al reconocer los sntomas premonitorios: adoptar posicin en decbito o sentar-
se con la cabeza entre las piernas y realizar maniobras para aumentar el retor-
no venoso, como elevacin pasiva de miembros inferiores con incorporacin
posterior lenta.
BIBLIOGRAFA
1. Campo F.Navarro A. Sncope en pediatra. Protocolos diagnsticos y terapu-
ticos en pediatria. Volumen 8:28.
2. Lopez M. Silvestre E. Sncope la infancia y adolescencia. ARCH ARG PEDIATR
1998;96:46-49.
3. Eiris J. Rodriguez A. Sncope en el adolescente. Orientacin diagnstica y tera-
putica. Anales de Pediatria. 2005;63:330-39.
4. Myung K. Cardiologia Pediatrica. 3ed. Madrid.Elsevier,2003;p 219-23.
8. Cardiologa 141
8.3.- Arritmias
Beatriz Toms Aguirre, Ana Miralles Torres
2.-TAQUICARDIA SINUSAL
Aumento de la frecuencia cardiaca generado en el nodo sinusal. En nios frec.
cardiaca > 140 lpm y en lactantes > 160 lpm.
CAUSAS: Ansiedad, fiebre, hipovolemia, Shock, anemia, ICC, catecolaminas,
tirotoxicosis, enf. miocrdica.
SIGNIFICADO / CLNICA: Bien tolerado por un miocardio sano
TRATAMIENTO: Etiolgico
Cardioversin Maniobras vagales:
142 Protocolos de urgencias peditricas
Qumica Elctrica
Adenosina / ATP
50 mcg/Kg.
Bomba de 0.5 Kj/Kg. Subir 50 mcg/dosis hasta 250 mcg/kg.
Propafenona Aumentar
hasta 2 Kj/Kg.
Verapamilo
B-bloqueantes
Amiodarona
Propafenona
8. Cardiologa 143
1. INTOXICACIONES GENERALES
1.1.- ESQUEMA DE ACTUACIN ANTE LA SOSPECHA DE INTOXICACIN.
INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGIA: 91-5620420
146 Protocolos de urgencias peditricas
mejoren el sabor como zumos, cola hasta obtener una papilla con una
concentracin del 20%. No se debe administrar con leche, yogures, hela-
dos, sorbetes, mermelada o cereales porque disminuyen la capacidad
absortiva.
DOSIS REPETIDAS: en frmacos de absorcin retardada o circulacin ente-
ro heptica (como aas, carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina,
teofilina) 0.5-1 g/kg cada 2-4 horas, durante un tiempo superior a la vida
media o segn niveles sanguneos.
- Complicaciones: vmitos con la posibilidad de aspiraciones pulmonares.
- Contraindicaciones:
Perforacin u obstruccin intestinal
Hemorragia gastrointestinal
Va area no protegida
Inestabilidad hemodinmica
Vmitos incoercibles
- Tcnica: el lquido se administra por SNG: nios de 9 meses-6 aos 500 ml/h;
nios 6-12 aos 1000 ml/h; adolescentes 1500-2000 ml/h. En Espaa la
solucin electroltica con polietilenglicol utilizada es la solucin evacuante
de Bohm (un sobre de 17.52 g de polvo para preparar en 250 ml de agua).
El lavado debera continuarse hasta limpiar el tracto gastrointestinal y obte-
ner heces lquidas y claras aunque la duracin puede ampliarse basndose
en la presencia de txico en el tracto gastrointestinal (Rx o eliminacin con-
tinua de txicos).
2.3.- BENZODIACEPINAS
- DOSIS TXICA: 50 mg. Tienen bajo potencial txico.
- CLNICA: mxima sintomatologa entre 1-4 horas: depresin del SNC, ataxia,
disartria, nistagmus, obnulacin
- TRATAMIENTO:
Descontaminacin gstrica con lavado gstrico en las 2 primeras horas post-
ingesta o carbn activado.
Antdoto: FLUMACENIL (ANEXATE): 0.01 mg/kg iv en 15 segundos, mxi-
mo 0.2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clnica (hasta 0.05
mg/kg, mximo 1 mg). Contraindicado si se sospecha ingesta de ADT,
cocana, inhibidores de la MAO, teofilina o isoniacida, si el nio toma
benzodiacepinas como tratamiento anticomicial alergia a las ben-
zodiacepinas.
9. Miscelnea 151
2.4.- CASTICOS
Agentes de limpieza
- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
RX simple de trax y abdomen
Analtica sangunea para descartar acidosis metablica, hemlisis, leucocito-
sis o signos de coagulopatia de consumo.
Endoscopia temprana a las 12-48 horas.
-TRATAMIENTO:
Contraindicado: inducir el vmito, carbn activado, lavado gstrico y
neutralizacin.
Afectacin de la piel: lavado abundante con agua.
Afectacin ocular: irrigacin durante al menos 30 minutos rpidamente.
Si deglucin leve, se puede administrar agua, agua albuminosa o clara de huevo con agua.
Si pH < 4 > 12:
Control de la va area.
Fluidoterapia y dieta absoluta.
Antibiticos: AMPICILINA 100-200 mg/kg/da iv y despus pasar a AMOXICI-
LINA 30 mg/Kg/da vo durante 3 semanas.
Corticoides: lo ms tempranamente posible: DESAXOMETASONA 1 mg/kg/da
durante la 1 semana y despus 0,75 mg/kg/da durante la 2 y 3 semana
y despus pauta descendente.
Posteriormente se proceder a las dilataciones esofgicas o ciruga segn la
valoracin por especialistas.
152 Protocolos de urgencias peditricas
2.6.- DIGOXINA
- DOSIS TXICA: > 2-2.5 mg/dl (3.5 en recin nacidos)
- CLNICA: en neonatos y nios pequeos lo ms habitual son los trastornos de
conduccin aurculo-ventricular. En los ms mayores produce ritmos ectpicos.
- TRATAMIENTO:
Monitorizar ECG, potasio, niveles de digoxina.
Tratamiento de soporte
Carbn activado ( dosis repetidas cada 4 horas).
Si niveles superiores a 5-10 mg/ml con expresin clnica est indicada la
administracin de la digoxina inmune FAB.
- Dosis (mg)=((dosis ingerida (mg)x0.8)/0.5)x38
- Dosis (mg)= ((CSD (ng/ml)xpeso (kg)/100)x38 siendo CSD la concentracin
srica de digoxina.
2.7.- FLUOR
- DOSIS TXICA: > 5 mg/kg, grave > 16 mg/kg, letal 70-140 mg/kg
- CLNICA: a dosis bajas: sntomas gastrointestinales; a dosis altas: convulsiones,
disarritmias, acidosis, hipocalcemia, hipomagnasemiaAnte la sospecha rea-
lizar ECG, analtica con iones, funcin heptica y renal.
- TRATAMIENTO:
Si ingesta de 3-5 mg/kg: administrar leche (15 ml/kg vo).
Si es de 5-15 mg/kg: lavado gstrico con gluconato clcico al 10%. El carbn
activado es ineficaz.
Si > 15 mg/kg: ingreso para monotorizacin, realizar el lavado gstrico y
administrar gluconato clcico al 10% iv con dosis de choque de 1-2 ml/kg
lento y luego perfusin de 1-2 ml/kg/da en 4-6 dosis.
La hemodilisis es efectiva pero no suele ser necesaria.
2.8.- HIDROCARBUROS
- Halogenados (pinturas, insecticidas, herbicidas): toxicidad sistmica
(depresin del SNC, hepatotoxicidad, metahemoglobinemia)
- Derivados del petrleo (gasolina, queroseno, abrillantadores de muebles, agua-
rrs) debido a su volatilidad: neumona por aspiracin. Por eso se debe rea-
9. Miscelnea 153
2.9.- HIERRO
- DOSIS TXICA: > 20 mg/kg de Fe elemental. Grave si > 60 mg/kg
- Determinar Fe srico total (toxicidad importante si > 300 g/dl)
- CLNICA: irritacin gastrointestinal (vmitos, diarrea sanguinolenta, dolor abdomi-
nal), hemorragia digestiva aguda, acidosis metablica, hepatotoxicidad, shock.
- TRATAMIENTO:
No est indicado el carbn activado
Realizar una Rx de abdomen. Si quedan comprimidos en el estomago: lava-
do intestinal total.
Si ingestin > 60 mg/kg: DESFERROXAMINA IM: 20-30 mg/kg IV 15
mg/kg/h (dosis mxima iv: 6 g/da). Controlar siempre la tensin arterial
por riesgo de hipotensin.
2.11.- IBUPROFENO
- DOSIS TXICA: >100 mg/kg
- CLNICA: nauseas, vmitos y dolor abdominal. Dao renal y neurolgico.
Graves: letargo, coma, convulsiones y apnea.
- TRATAMIENTO
Carbn activado.
Dosis >400 mg/kg: ingreso hospitalario, monitorizacin y tratamiento de
complicaciones.
Administrar siempre un protector gstrico (leche en casos leves, sucralfato o
anticidos).
2.14.- ORGANOFOSFORADOS
- Muy utilizados en el hogar y altamente txicos. Se absorben por va cutnea,
mucosas, conjuntivas e ingesta.
- CLNICA: manifestaciones colinrgicas, por inactivacin de la acetilcolinestera-
sa, en 2 fases:
1 efecto muscarnico: miosis, diarrea, aumento de secreciones, broncospas-
mo y bradicardia.
2 efecto nicotnico: midriasis, debilidad, fasciculacines, hipertensin y con-
vulsiones.
- TRATAMIENTO:
Quitar la ropa y lavar con agua todos los puntos de posible absorcin.
Medidas de soporte vital y carbn activado
Si crisis colinrgica: ATROPINA: 0.02-0.05 mg/kg iv, hasta atropinizacin
(boca seca, midriasis, FC > 70 ppm). Si persiste la sintomatologa adminis-
trar PRALIDOXIMA: 25-50 mg/kg/dosis iv, a pasar en 30 minutos.
2.16.- PARACETAMOL
- DOSIS TXICA: 100-150 mg/kg. En nios < 8 aos la toxicidad es > 200 mg/kg.
- CLNICA: 4 fases:
9. Miscelnea 155
- TRATAMIENTO:
Si ha transcurrido < de 4 horas: carbn activado oral a 1 g/kg
Si han transcurrido > de 4 horas, determinar la concentracin plasmtica del
txico y si estn dentro de los mrgenes txicos del nomograma de Rumack-
Matthew se iniciara la administracin de N-acetilcistena (Flumil) cono-
ciendo que un nivel de paracetamol srico superior a 150 g/ml 4 horas des-
pus de la ingesta es txico para todo paciente. Hay autores que recomien-
dan administrar el antdoto mientras se esperan los niveles ante fuerte sos-
pecha de intoxicacin. El antdoto se puede administrar por va:
- oral: primera dosis de 140 mg/kg seguida de 70 mg/kg cada 4 horas hasta
completar 17 dosis diluido 1/4 en una bebida carbnica, zumos o agua. Esta
va de administracin se tolera mal y no asegura el tratamiento correcto.
- iv: las indicaciones del tratamiento intravenoso son: intoxicacin 8-10
horas antes y vmitos incoercibles; presentacin tarda con coagulacin
alterada; fallo heptico; embarazadas. Dosis: 1 dosis 150 mg/kg en 30-60
min, diluida en 200 ml de SG al 5%. Seguir con 50 mg/dl en las siguien-
tes 4 horas diluido en 500 ml de SG al 5%. Despus 100 mg/kg en las
siguientes 16 horas diluido en 1.000 ml de SG al 5% (tiempo total de infu-
sin: 20.5 horas). Se finaliza cuando est asintomtico, GPT<1.000 nivel
de paracetamol <10 g/ml.
156 Protocolos de urgencias peditricas
2.17.- SALICITATOS
- DOSIS TXICA: > 150 mg/kg.
- CLNICA: tres estadios de toxicidad:
toxicidad leve: 30-50 mg/dl (150-300 mg/kg): vmitos, tinnitus, taquipnea
toxicidad moderada: 50-80 mg/dl (300-500 mg/kg): fiebre, sudoracin,
cambios del estado mental
toxicidad severa: 80-100 mg/kg (>500 mg/kg): disartria, coma, convulsiones
El dato ms importante de la clnica es la alteracin del nivel de conciencia.
Existe un normograma de Done que relaciona la toxicidad clnica con los nive-
les sricos de salicitato y el tiempo de ingestin; aunque slo es vlido en into-
xicaciones nicas y agudas y cuando las niveles plasmticos corresponden a ms
de 6 horas postingesta.
Ante la sospecha de esta intoxicacin se debe de realizar: los niveles sericos en
sangre a las 6 horas postingesta, hemograma, perfil de coagulacin, electroli-
tos, funcin heptica, gasometra arterial, pH y densidad urinaria.
- TRATAMIENTO:
No alteraciones de conciencia: carbn activado. Administrar dosis repetidas,
Alteracin de conciencia: intubacin + lavado gstrico
SEVERAS = fluidoterapia (necesidades basales + prdidas); glucosa iv; alcaliniza-
9. Miscelnea 157
2.18.- TEOFILINA
- DOSIS TXICA: > 10 mg/kg
- CLNICA: desde intoxicaciones leves con sntomas gastrointestinales hasta ms
graves con sintomatologa neurolgica y alteraciones hidroelectrolticas, aci-
dosis metablica, alcalosis resp.
- TRATAMIENTO
Se debe realizar ECG, iones, pH
Descontaminacin gstrica, seguida de la administracin de carbn activa-
do a dosis repetidas cada 4 horas. Pueden utilizarse catrticos.
Tratar la posible deshidratacin, hipocaliemia y las alteraciones del equili-
brio cido-base.
2.19.- PRODUCTOS DE BAJA TOXICIDAD Y FRECUENTE INGESTION
INTOXICACIN ETLICA
LEVE GRAVE
SIN ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA CON ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
conciencia
Vigilar la va area
Monitorizacin de constantes
SNG si vmitos
Lavado gstrico (si 30-60 min pos-
tingesta)
Perfusin de glucosa al 5% o gluco-
salino
Vigilar va area
- SITUACIONES ESPECIALES:
Si agitacin psicomotriz:
- Clorazepato Dipotsico (Tranxilium): 100 mg vo o 10 mg/min iv hasta
que se inicie un principio de sedacin
- Haloperidol 5-10 mg im. iv.
Si coma: intubacin + ventilacin mecnica.
Si etanolemia > 400-500 mg/dl: hemodilisis.
Si intoxicacin crnica: Benerva (tiamina o vitamina B1) para prevenir el
sndrome de Wernike/Korsakoff. Dos opciones de tto (dosis de adultos): 100
mg iv seguidos de 50-100 mg iv im; 10-20 mg/da en forma de dosis nica
por vo. Administralo siempre antes que la glucosa.
SITUACIONES ESPECIALES:
- Hipoglucemia: administracin de glucosa iv.
- Hipertermia: enfriamiento, si no respuesta, BZD como diacepam a 0.2-0.5
mg/kg/dosis iv (mx: 10mg/dosis); si no respuesta, relajantes musculares +
ventilacin mecnica.
- Agitacin: ambiente tranquilo, si no respuesta, BZP
- Psicosis: Clorpromacina 0.5 mg/kg iv im o haloperidol (en 3-12 aos 0.05
mg/kg/dosis, en >12aos 2.5-5 mg iv o im)
- HTA: leve: BZP
moderada: nifedipino (0.25-05 mg/kg/6-8 h sl, vo)
grave: labetalol (0.2-2 mg/kg iv, repetir cada 5-10 minutos, mximo 300 mg).
Tambin se puede utilizar nitroglicerina, nitroprusiato, fentolamina pero hay
que evitar betabloqueantes puros.
- Hipotensin arterial: expansin de volumen y si no hay respuesta utilizar
inotrpicos.
- Arritmias: antiarritmicos (beta bloqueantes asociados a fentolamina)
- Convulsiones: BZP
9. Miscelnea 161
va digestiva sin dificultad.
- agudos, punzantes (agujas, impermeables) HOSPITALIZACIN
- finos, alargados (llaves, horquillas) (RX diaria + extraccin)
EXTRACCION INMEDIATA Es lo + frecuente Normalmente se
POR ENDOSCOPIA en < 12 h Se puede administrar ANTI- expulsa sin dificultad
Posterior observacin en 2- H2
3 semanas para valorar Se trata como cualquier otro
posible estenosis esofgica cuerpo extrao redondeado
o ovalado
Si persiste > 24 h
EXTRACCION INMEDIATA
POR ENDOSCOPIA
9. Miscelnea 163
9.3.- Quemaduras
Jos Ignacio Collar del Castillo
INTRODUCCION
- Afectan a 1.000.000 de nios al ao, de los que un 10% requieren ingreso hos-
pitalario. En EEUU. unos 30.000 ingresos al ao.
- Es la 2 causa de mortalidad en menores de 4 aos.
- Suelen ser por accidentes domsticos (cocina ) y evitables en un 80-90 %.
- Ms frecuentes en varones y en nivel socio-econmico bajo.
CLASIFICACION
Por el agente:
- Trmicas , sobre todo escaldaduras (85%).
- Por fuego directo (12%).
- Elctricas o agentes qumicos (3%).
Por la profundidad:
- 1 grado.- Afectan a la epidermis. Eritema y dolor. Curan en 3- 7 das si secue-
las. El prototipo es el eritema solar.
- 2 grado.- Afectan al tercio superior de la dermis. Exudacin y ampollas.
Dolorosas. Curan entre 7- 10 das y dejan cicatrices pigmentadas.
- 2 grado profundo.- Afectan a toda la dermis. Ampollas rotas. Menos doloro-
sas. Curan en ms de 20 das y dejan cicatrices hipertrficas.
- 3 grado.- Afectan a epidermis y dermis en su totalidad. Coloracin de plido
a negro carbn. No dolorosas. Precisan trat. quirrgico.
- 4 grado.- Afectan a celular subcutneo, msculo, fascia y hueso. Necrosis
intensa, toxicidad sistmica y fallo multiorgnico.
FISIOPATOLOGIA
Tras la quemadura de 2 grado, hay extravasacin de plasma a los tejidos pro-
duciendo edema ( mximo entre 6 8 horas tras la quemadura).
Si la extensin es > 20% hay riesgo de shock hipovolmico que produce mala
perfusin y acidosis metablica.
Se desarrolla inflamacin con supresin inmunolgica, hipercatabolismo, proteoli-
sis y fallo multiorgnico.
Si hay inhalacin de gases calientes, quemadura en vas respiratorias que pro-
duce a posteriori fallo respiratorio.
En quemaduras elctricas valorar el riesgo de necrosis tisular importantes.
DIAGNOSTICO
- Precisar tipo de accidente.
- Tiempo de exposicin.
- Extensin de la lesin y profundidad.
- Valorar posibilidad de maltrato (factores de sospecha):
Nio que est solo.
Lesin que se atribuye al hermano.
164 Protocolos de urgencias peditricas
TRATAMIENTO
I.- Cuidados iniciales.-
- Detener el proceso lesivo de la quemadura.
Por fuego: retirar al sujeto de las llamas y quitar la ropa quemada.
Por ag. qumico: la var con agua abundante. No sumergir.
No poner remedios caseros en la quemadura.
Quitar anillos.
Poner al sujeto en sbanas limpias
- Evaluacin de lesiones asociadas.
Neurolgicas (escala de Glasgow).
Tomar pulso y tensin arterial.
Lesiones toraco- abdominales.
Permabilidad de la via area:
Administrar O 2 100% a todo paciente con posible dao de la va area.
9. Miscelnea 165
Sospechar en:
Quemadura facial, tos persistente, distress.
Medir la saturacin con pulsioximetro.
Considerar intubacin inmediata en:
Glasgow < de 9.
Quemadura grave en cara y cuello.
Mucosa va area edematosa.
Estridor o tiraje importante.
Distress respiratorio.
Sonda nasogstrica.
Poner en quemaduras >de 20% o en caso de vmitos o distensin.
Ranitidina i.v.. 1.5 mg/Kg /6 horas para prevenir lcera de stress.
No usar antibiticos de forma profilctica.
Nutricin.
Dieta absoluta durante 24 horas, despus dar por SNG en enteral continua con
preparados hiperproteicos.
Segn GALVESTON:
2 aos: 2100 Kcal / m2/ da + 1000 Kcal /m2 de SCQ.
2- 15 aos 1800 Kcal/m2//da + 1300 Kcal /m2 de SCQ.
- 1Grado:
Lociones calmantes. Cremas hidratantes. (urea ac. lctico.)
- 2Grado:
Desbridamiento, con limpieza de ampollas. Respetar las que estn intactas.
Apsito oclusivo, no compresivo.
Silvederma o nitrofurazona.
Si dedos quemados , limpieza y vendaje por separado.
Curar cada 24- 48 horas. No mojar apsito.
- 3 Grado:
Valorar remitir a UCI peditrica o unidad de Quemados.
Lavado con suero salino y desbridamiento.
Antiseptico apsito biolgico (Biobrane- colgeno sobre malla de silicona.)
Si quemadura circunferencial valorar si hay s. compartimental. Escarotoma
fasciotoma.
Si es > 2% aplicar injertos cutneos.
QUEMADURAS ELECTRICAS
La electricidad ocasiona lesin trmica por calor y trastornos por el paso de la
corriente a travs de los tejidos. Es ms grave a mayor voltaje y con la piel mojada.
Lesiones sobre todo en manos y boca. Suele tener ms afectacin de lo que se
ve a primera vista.
Tratamiento.:
- Buscar entrada y salida de la corriente.
- ECG.
- Cuidados normales de la herida.
- Valorar injertos (lesin en ngulo de la boca.
9. Miscelnea 167
ALTO VOLTAJE
- Muerte por asistolia.
- Complicaciones como hemlisis rabdomiolisis.
- Quemaduras en pulmn u otras vsceras.
Tratamiento. (Valoracin preliminar)
- RCP avanzada.
- Monitorizacin. Intubacin.
- Fluidoterapia y control de diuresis.
- Si rabdomiolisis: alcalinizar la orina con CO3Na . 1- 2 MEq/Kg y Manitol en bolos
de 500 mg /Kg.
CLNICA
En pediatra, la urticaria suele ser una enfermedad benigna.
El prurito intenso que ocasiona puede interferir en la calidad de vida del nio.
Por otra parte, el aspecto del nio con urticaria generalizada y/o hinchazn de
diferentes partes del cuerpo, como labios o prpados, puede crear alarma en los
padres y el paciente por la desfiguracin que ocasiona. Adems, si afecta a
estructuras vitales como la laringe, puede poner en peligro la vida del nio.
Por otra parte, la urticaria es la manifestacin ms frecuente de la anafila-
xia, y puede ser un signo precoz de una reaccin alrgica grave, por lo que
debe ser estrechamente vigilada.
CLASIFICACIN
1.- AGUDA. Forma ms frecuente. Comienzo brusco, dura horas o das, desapa-
rece sin dejar huella en menos de 6 semanas y no suele volver a aparecer.
2.- RECIDIVANTE O RECURRENTE. Los brotes se repiten a los largo del tiempo,
pero su duracin es limitada.
3.- CRNICA. Persiste ms de 6 semanas.
ETIOPATOGENIA
Liberacin de mediadores de los mastocitos, de los que la histamina es el ms
importante y frecuente en los distintos tipos de urticaria. Los mediadores pro-
vocan vasodilatacin y edema, y reclutan diferentes poblaciones celulares que a
su vez liberan nuevos mediadores.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
1.- Mediada por Ig E: alimentos, medicamentos, aeroalergenos, ltex, insectos.
9. Miscelnea 169
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es sencillo, por la duracin, distribucin y morfologa de
las lesiones. La anamnesis y la exploracin fsica detallada nos orientarn hacia
el diagnstico etiolgico.
En la mayora de las ocasiones, los episodios de urticaria en nios son agudos,
autolimitados y benignos, y no precisan la realizacin de pruebas complemen-
tarias para su diagnstico. Muchos de estos casos estn relacionados con proce-
sos infecciosos.
Las pruebas complementarias se realizarn siempre en funcin de los datos
clnicos.
1.- Hemograma, bioqumica bsica.
2.- Sospecha de reaccin Ig E mediada: pruebas cutneas, Ig E total y especfi-
ca, dieta de exclusin-provocacin, provocacin controlada con el alergeno.
3.- Urticaria por infeccin: hemograma, PCR, VSG, investigacin de foco ORL,
serologa vrica.
4.- Angioedema: C3, C4, CH50, C1 inhibidor, actividad de C1 inhibidor.
170 Protocolos de urgencias peditricas
5.- Causa fsica: dermografismo, test del cubito de hielo, crioglobulinas y criofi-
bringeno.
6.- Vasculitis: anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y criofibringeno.
7.- Sospecha de parsitos: pruebas cutneas e Ig E especfica a Anisakis, investi-
gacin de huevos y parsitos, serologa para hidatidosis.
8.- Rx trax y senos paranasales, ecografa.
TRATAMIENTO
Los antihistamnicos son los frmacos de primera lnea en el tratamiento de
la urticaria. Bloquean los receptores H1 de la histamina. Actan frente al pruri-
to, disminuyen nmero, tamao y duracin de las lesiones, reducen la intensi-
dad y frecuencia de los episodios.
En los cuadros agudos se prefieren los antihistamnicos de primera generacin
por su efecto sedante, ms efectivo frente al prurito. En las urticarias ms pro-
longadas, se recomiendan los antihistamnicos de segunda generacin (no
atraviesan BHE, menor efecto sedativo).
En ocasiones puede ser necesario asociarlos, dando el antihistamnico de prime-
ra generacin por las noches, para mejorar el insomnio y la ansiedad.
Casos especiales:
- Urticaria por fro: CIPROHEPTADINA.
- Urticaria colinrgica: HIDROXICINA.
CORTICOIDES
Si la urticaria aguda responde mal a antihistamnicos, se puede pautar una dosis
inicial de PREDNISONA a razn de 1-2 mg/k/da, y posteriormente instaurar un
ciclo corto de 10 das de tratamiento (1 mg/k/da) o seguir una pauta descenden-
te.
Sus principales indicaciones son los pacientes con vasculitis, enfermedad del
suero o enfermedades del colgeno.
- Prednisona (DACORTIN, PREDNISONA ALONGA )
Presentaciones: comprimidos de 25 mg, 5 mg, 30 mg, envases con 30 compri-
midos. Los de 30 mg estn ranurados para poder ser fraccionados en (15 mg/15
mg), o bien (10 mg/10 mg/10 mg).
A pesar de que todava muchos profesionales usan los corticosteroides como
tratamiento de primera eleccin ante la sospecha de una reaccin alrgica, su
eficacia en la anafilaxia aguda e incluso en la prevencin de una reaccin tarda
est muy discutida.
OTROS TRATAMIENTOS
Si el angioedema, por su localizacin, produce dificultad respiratoria, el trata-
miento de eleccin es la ADRENALINA al 1/10000 (que se obtiene diluyendo una
ampolla de adrenalina 1/1000, 1ml, con 9 ml de suero fisiolgico), va subcut-
nea o intramuscular, a dosis de 01 ml/k. Se puede repetir una o dos veces
cada 15-20 minutos hasta controlar el cuadro. Dosis mxima: 05 ml en nios, 1
ml en adultos.
172 Protocolos de urgencias peditricas
.
9. Miscelnea 173
9.5.- Anafilaxia
Julia Prez Verd
CLNICA
1.- Prdromos: prurito palmo-plantar, de pabellones auriculares, prurito nasal,
estornudos, parestesias, intranquilidad, malestar general.
2.- Cutnea: eritema, prurito, urticaria, angioedema.
3.- Respiratoria:
- Larngea: prurito y sensacin de opresin en la garganta, disfagia, disfona,
ronquera, tos seca.
- Pulmonar: disnea, opresin torcica, tos, sibilancias.
- Nasal-tica: congestin nasal, prurito nasal y de pabelln auditivo externo,
rinorrea, estornudos.
4.- Oral: prurito de labios, lengua, paladar, edema de labios y lengua.
5.- Gastrointestinal: dolor abdominal, vmitos, diarrea.
6.- Cardiovascular: dolor torcico, sncope, arritmia, hipotensin, shock.
7.- Otros: afectacin del estado general, conjuntivitis, incontinencia.
ETIOLOGA
1.- Alimentos: leche, huevo, pescado, legumbres (cacahuete, lenteja, garbanzo),
frutos secos (nuez, avellana, pistacho), marisco (gamba), frutas (melocotn,
kivi, manzana, pltano).
2.- Medicamentos: antibiticos (betalactmicos), AINEs (aspirina, indometacina,
ibuprofeno), vacunas (incluso los extractos alergnicos).
3.- Veneno de himenpteros: abeja, vspidos (Vspula spp, Polistes spp, Vespa
spp).
4.- Estmulos fsicos: ejercicio, fro.
5.- Parsitos (quiste hidatdico, Anisakis).
6.- Otros: contrastes radiolgicos de gran osmolaridad, idioptica.
DIAGNSTICO
Se basa en la clnica caracterstica. Debe coexistir la afectacin de, al menos, dos
rganos de choque para que se considere una reaccin anafilctica.
El diagnstico etiolgico es imprescindible para que el paciente no sufra otros
episodios de anfilaxia. La presentacin vara con la causa: cuando el alergeno se
174 Protocolos de urgencias peditricas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Sncope vasovagal.
2. Accidente cerebrovascular.
3. Epilepsia.
4. Hipoglucemia.
5. Dficit de C1 inhibidor.
6. Frmacos.
7. Pnico, histeria.
8. Mastocitosis sistmica.
TRATAMIENTO
1. Ver MANEJO DE LA FASE AGUDA DE LA ANAFILAXIA.
2. Manejo a largo plazo de la anafilaxia. Una vez tengamos el diagnstico etiol-
gico.
- Medidas de evitacin.
Evitar el/los alimento/s implicados.
Evitar exposicin a insectos.
Evitar contrastes radiolgicos de gran osmolaridad.
Evitar exposicin al ltex en pacientes alrgicos.
Valorar cuidadosamente la inmunoterapia en pacientes de alto riesgo
como asmticos graves.
- Profilaxis farmacolgica.
El pretratamiento con corticoides y antihistamnicos reduce el riesgo de
recurrencia de anafilaxia en algunas situaciones (contrastes radiolgicos).
- Desensibilizacin e inmunoterapia.
La inmunoterapia con veneno de himenpteros es muy efectiva, por lo que
se debe recomendar a todos los pacientes con anafilaxia por picaduras de
insectos.
- Educacin del paciente.
El paciente y sus tutores deben ser informados de su enfermedad, la acti-
tud a seguir y las alternativas teraputicas disponibles.
Deben conocer las medidas de evitacin de los agentes desencadenantes.
Deben conocer la reactividad cruzada entre distintos alergenos.
Deben ser educados en la autoadministracin de adrenalina.
Los pacientes de alto riesgo deben llevar una identificacin de su enfer-
medad.
Los pacientes con anafilaxia recurrente deben llevar consigo adrenalina,
un antihistamnico y prednisona oral (2 3 comprimidos de 10 a 30 mg).
9. Miscelnea 175
Anamnesis, Exp. Fsica y/o Pr. Anamnesis, Exp. Fsica y/o Pr.
Complementarias normales Complementarias normales o
patolgicas.
2.-TRATAMIENTO:
-Etiolgico: Si hemos identificado la causa especfica del mismo.
-Informar a los padres que:
a) El llanto es el modo de expresin del nio, llorar no es igual a dolor ni a
enfermedad, siempre.
b) No variar su alimentacin (No aumentar la ingesta, no darle productos alter-
nativos, no cambiar de leche, ni darle suplementos) en urgencias; si es nece-
sario hacer alguna de estas medidas ya las indicar su pediatra.
c) No acudir corriendo cuando el nio llora.
d) Interaccionar con el nio, jugar, hablarle
3.2.-ETIOLOGA:
-Multifactorial:
a) Factores Gastrointestinales: meteorismo, hipermotilidad intestinal, hiper-
sensibilidad a la dieta*, mala tcnica alimentaria (exceso de aporte)
b) No gastrointestinales: Interaccin anmala nio-padres, factores psicosocia-
les, carcter del nio.
*Algunos los consideran una forma de manifestacin de IPLV. (Intolenarncia
a las Protenas de la Leche de Vaca)
3.3.-TRATAMIENTO:
-Tranquilizar a los padres, y derivar a Atencin primaria para iniciar algn tipo
de medida si procede.
-Consejos:
Informar, explicar que le pasa al nio.
Satisfacer las necesidades del nio:
- Hambre: Flexibilizar las tomas.
- Sueo: Sitio tranquilo para dormir.
- Sucio: Limpiarle.
- Interaccionar con el nio.
Descanso de los padres en el cuidado de los nios, alternar cuidadores.
Pasear, balancear
178 Protocolos de urgencias peditricas
BIBLIOGRAFA:
-J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
-J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin primaria.
1 Edicin 2001.
-Protocolos AEP.
-J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
-Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
179
10 Anexos
10.1.- Mediacin habitual en pediatra
Ana Bernal Ferrer
- ACETILATO DE LISINA: IV
Inyesprin ampollas: 5 ml= 0,9 mg= 500 mg AAS (0,1 0,15 ml/Kg/dosis, cada
6-8 horas)
ANTIBIOTICOS
- PENICILINAS
PENICILINAS NATURALES: Gram +( excepto stafilococo), anaerobios(excepto
B. Fragilis), Neisserias, Espiroquetas, Actynomices, Pasteurella
- VO: PENICILINA V: 25- 50 mg/Kg/dia (50.000 U/Kg/dia) cada 6-8 horas
(MAX 3 gr/dia). 10 dias en faringoamigdalitis x streptococo.
Penilevel
- caps 400 mg
- sobres 250 mg
Benoral: susp: 5 ml= 250.000 U
- Parenteral
PENICILINA G BENZATINA: IM
- 50.000 U/Kg/dosis nica (MAX 2,4 millones)
- <30 Kg 600.000
- 30-60 Kg 1.200.000
- >60 Kg 2.400.000
- Fiebre reumtica: 1.200.000 UI
Penilevel: viales de 600.000, 1,2,5 y 10 millones de UI
Bencetacil: viales de 300.000( 3/2/1), 600.000( 6/2/1, 6/3/3,
600), 1.200.000 (FR), 2.400.000
AMINOPENICILINAS: espectro= penicilina G + gram - : E.coli, salmonella, shi-
gella, proteus, H.influenzae.
- VO: AMOXICILINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 8 horas
Amoxicilina EFG:
- Susp 5ml = 250 mg
- sobres / compr 250, 500, 750 mg, 1 gr
10. Anexos 181
Ardine:
- Susp: 5ml=125 mg / 5ml=250 mg
- Sobres: 125/ 250/ 500
Clamoxyl
- Gotas pediatr: 1 ml=20 gotas=100mg
- Suspens: 5 ml= 250 mg
- Sobres: 125/250/500
- Caps: 500 mg/ 1 gr
Hosboral
- susp: 5 ml= 250 mg
- capsulas 500 mg
Eupen
- Gotas pediatricas: 1 ml=100mg
- Sobres 250, 500, 1 gr
- Caps: 500 mg
Amoxi-Gobens
- Susp: 5 ml= 250 mg
- Sobres 250, 500, 1 gr
- Caps: 500 mg
- CEFALOSPORINAS
1 GENERACIN: no pasan BHE, activas frente a cocos gram + (excepto ente-
rococos), activas frente a anaerobios(excepto B. Fragilis) ,inactivas frente a
Neisserias
- CEFADROXILO: VO
- 30 mg/Kg/dia, cada 12 horas
Duracef
- Soluc: 5 ml= 250 mg
- Sobres 250
- Compr 500
- CEFADRINA: VO: 50 mg/Kg/dia, cada 8 horas en infec dermatolgicas por
stafilococo
Velocef soluc: 5 ml=250 mg
Velocef forte comp 500 mg
2 GENERACIN: no pasan BHE, activas frente a Neisserias
- CEFACLOR: VO fi Activa frente a Haemofilus
- 40- 50 mg/Kg/dia, cada 8 horas( MAX 2 gr/dia)
- otitis y faringitis: cada 12 horas
Ceclor Cefaclor EFG
- Susp: 5ml= 125 mg / 5ml= 250 mg
- Sobres 125, 250, 500
- Caps 250, 500
- CEFUROXIMA fi atraviesa BHE
VO: 30 mg/Kg/dia, cada 12 horas ( otitis :40 mg/Kg/dia)
Zinnat Nivador Selan
- Susp: 5ml= 125 mg
- Sobres 125, 250
- Compr: 125, 250, 500
3 GENERACIN: atraviesan BHE
VO:
- CEFIXIMA: 8 mg/Kg/dia, cada 12- 24 horas
Necopen Denvar
- Susp: 5 ml= 100 mg
- Sobres: 100, 200
- Caps 200
- CEFTIBUFENO: 9 mg/Kg/dia, cada 24 horas (MAX 400 mg/dia)
Biocef Cepifran Cedax
- Susp. 1ml= 36 mg
10. Anexos 183
- Caps. 400 mg
- CEFPODOXIMA: 8 mg/Kg/da, cada 12 horas
Otreon
- Peditrico susp: 5 ml=40 mg
- Compr 100mg, 200 mg
- MACROLIDOS
- No pasan BHE
- No en ITU
- Eleccin en: gram + en alergicos a penicilina, mycoplasma, bordetella pestu-
sis, legionella, campylobacter, H.Ducrei, Rochalimaea
- Alternativa en : Clamydias, C.Diphteriae, lysteria monocitogenes.
- ERITROMICINA
Clamydia, Mycoplasma y B. Pertusis: 15 dias
Campylobacter: 3-5 dias
VO: 40- 50 mg/Kg/dia, cada 6-8 horas
Pantomicina:
- sobres 250 mg
- comp 500 mg
Pantomicina forte: susp 1 ml= 100 mg
- CLARITROMICINA: 15 mg/Kg/dia, cada 12 horas
Klacid / Bremn
- Susp 5 ml= 125 mg
- Susp 5 ml= 250 mg
- Sobres 250
- Comp 500
- AZITROMICINA: 15 mg/Kg/dia, cada 24 horas (en ayunas), 3 dias.
Goxil
- Soluc 5 ml= 200 mg
- Sobres: 250,500 mg
- comp: 500 mg
Zitromax / Vinzam
- Soluc: 5 ml= 200 mg
- Sobres: 100, 150, 200
- Compr 250
Toraseptol
- Soluc: 5 ml= 200 mg
- Sobres 250, 500
- Caps 250
- TETRACICLINAS: NO en < 7 aos
- DOXICICLINA:
VO : 2-4 mg/Kg/dia, cada 12 horas el 1er da, luego 2 mg/Kg/dia, 1 vez/dia
Vibracina
- Susp 5 ml=50 mg
- Comp. 100 mg
184 Protocolos de urgencias peditricas
- OTROS ATB
- TMP- SMX:
8 -12 mg TMP/ 40-60 mg SMX /Kg/dia, cada 12 horas
Pneumocistis: 20 mg TMP/ 100 mg SMX / Kg/dia, cada 6 horas
Profilaxis ITU: 2 mg/Kg/dia TMP, cada 12-24 horas, segn controle o no
esfnteres.
VO:
Septrim pediatrico :
- Soluc: 1 ml= 8 mg TMP/40 mg SMX
- Compr: 20 mg TMP/ 100 mg SMX
Septrim comp: 80 mg TMP/ 400 mg SMX
Septrim forte: 1 comp= 160 mg TMP/ 800 mg SMX
ANTIPARASITARIOS
ASCARIS y OXIUROS( Enterobius Vermicularis)
- PAMOATO DE PIRANTEL:
VO: 10- 11 mg/Kg/ ( MAX 1 gr) dosis nica en ayunas. Repetir a los 15 dias.
No en < 2 aos
Trilombril
- Jarabe: 5 ml= 250 mg
- Tabletas 250 mg
- MEBENDAZOL:
VO: 100 mg/ 12 horas, durante 3 dias ( en Oxiuros repetir a los 15 dias)
No en embarazadas ni en < 2 aos
Lomper / Mebendan
- Susp: 5 ml= 100 mg
- Comp 100 mg
GIARDIA LAMBLIA
- TINIDAZOL:
VO: 50- 75 mg/Kg / dosis nica y repetir a los 8 dias
No en embarazo, lactancia, discrasis sanguneas, enf del SNC
Tricolam comp 500 mg
- METRONIDAZOL
No en embarazo, lactancia, discrasias sanguneas, enf del SNC.
VO: 15 20 mg/Kg/dia (MAX 750 mg/dia), cada 8 horas, durante 8 dias y
repetir a los 8 dias.
Flagyl:
- Susp 4%: 1 ml= 40 mg
- Comp 250 mg
Metronidazol EFG comp 250 mg
PEDICULOSIS ( piojos):
- PERMETRINA 1,5% OTC: aplicar y esperar 10 minutos para enjuagar. Repetir
tt 1 semana despus
10. Anexos 185
SARNA
PERMETRINA 5% OTC: aplicar por la noche de cabeza a pies y ducharse por la
maana., 2 noches seguidas. Descansar 1 semana y repetirlo 2 noches ms
MUCOLITICOS
- N-ACETIL-CISTENA
Fluimucil oral sobres 200 mg ( nios mayores)
Fluimucil oral infantil sobres 100 mg (nios pequeos)
1 sobre cada 8 horas antes de las comidas.
- CARBOCISTENA
Actithiol infantil soluc 2%
- Lactantes: 1 ml cada 10 Kg, cada 8 horas
- < 5 aos: 5 ml( 1 cucharita de caf) 2 veces/dia
- >5 aos: 5 ml 3 veces al dia
Pectox soluc ( 100 ml= 5 gr)
- Lactantes: 0,5 ml cada 10 Kg, 3 veces/dia
- Nios 3-4 aos 2,5 ml(_ cucharita), 2-3 veces/dia
- 5 12 aos: 2,5 5 ml, 3 veces/dia
- adolescente: 5 ml, 3veces/dia
- AMBROXOL: 1 1,5 mg/Kg/dia
Motosol: 1 ml=3 mg ( 0,3 0,5 ml/Kg/dia)
Mucosan jarabe: 1ml=3mg
ANTITUSIGENOS
- DEXTROMETORFAN: 1 mg/Kg/dia, cada 6-8 horas
Romilar gotas: 1 ml=20 gotas= 15 mg
1,5 2 gotas/Kg/dia, cada 6 - 8 horas
- DIMEMORFAN: 1mg/Kg/dia en 3-4 tomas
Dastosin caps 20 mg
Jarabe 1 ml= 2 mg
- CLOPERASTINA: 1 mg/Kg/dia en 3 dosis
Sekisan jarabe 1ml=3,5 mg
Flutox jarabe 1ml= 3,5 mg
Grageas 10 mg
- CODEINA: 1- 1,5 mg/Kg/dia, en 3-4 dosis NO en < 2 AOS!
Codeisan jarabe 6,7 mg: 1 ml/Kg/dia(MAX 225 ml/dia)
Compr 28,7 mg
ANTIEMETICOS
- DOMPERIDONA: 0,3 mg/Kg/dosis, cada 8 horas, 20 minutos antes de comer
Motilium
- Suspensin oral: 1ml = 1 mg
- Supositorios nios : 30 mg
- Supositorios Lactantes 10 mg
- Compr 10 mg
186 Protocolos de urgencias peditricas
LAXANTES
Enema Casen: 3 ml/ Kg
- 80 ml
- 140 ml
- 250 ml
Micralax Paidolax
Hodernal liquido 4 gr/ 5ml ( Parafina lquida):
- Nios: 5 ml, 1-2 veces/dia
- Adolescentes y adultos: 15 ml, 1 2 veces/dia
Duphalac susp 100ml= 66,7 mg ( Lactulosa)
- Lactantes: 2,5 10 ml cada 24 horas
- Nios y adolescentes: 40-90 ml cada 24 horas
Emportal sobres 10 gr ( lactitiol): 0,25 gr/Kg/dia durante las comidas
- 1-6 aos: _ - _ sobre
- 6 12 aos: _ - 1 sobre
- 12 16 aos: 1-2 sobres
Aceite acalrico Ordesa: 1 cucharada 2 veces al dia.
ANTIHISTAMINICOS
- DESCLORFENIRAMINA: 0,15 0,3 mg/Kg/dia en 3-4 dosis
Polaramine
- Compr : 6 gr / 2 gr
- Soluc: 5 ml= 2 mg ( 0,5- 0,75 ml/Kg/dia)
- HIDROXICINA: 2 mg/Kg/dia en 4 dosis
Atarax
- Compr : 10 mg / 25 mg
- Soluc: 1 ml= 2 mg ( 1 ml/Kg/dia)
- LORATADINA: 1 vez/dia. En > 2 aos
< 30 Kg: 5 ml
>30 Kg: 1 compr o 10 ml
Clarityne Civeran Loratadina EFG
- Jarabe: 1 ml= 1 mg
- Compr 10 mg
- CETIRIZINA: 1 2 tomas/dia. En > 2 aos
10. Anexos 187
CORTICOIDES
- METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dia, cada 8 horas
Urbason
- Compr 4mg/ 16 mg/ 40 mg
- Ampollas IV/IM: 8 / 20/ 40 mg
- PREDNISOLONA: 1 mg/Kg/dia, en 3 dosis
Estilsona gotas: 1 mg= 6 gotas= 0,15 ml
- PREDNISONA: 1-2 mg/Kg/dia, cada 8 horas
Prednisona Alonga compr 10 mg
Dacortin compr 5 / 30 mg
- DEXAMETASONA
Antiinflamatorio: 0,03 0,15 mg/Kg cada 24 horas
Laringitis: 0,15 0,6 mg/Kg/dosis
Fortecortin
- Ampollas IM: 4 / 40 mg
- Tabletas 1 mg
ADRENALINA
Adrenalina 1: 1000: 0,1 ml/KG subcutnea
OTROS
DERMATITIS ATOPICA, ECCEMA
- CREMAS HIDRATANTES
Babe hidratante corporal avena
Babe Omegas
Nuvo Dermo crema
Xeramance
Lipikar
Nioleol
- CORTICOIDES TPICOS
Suniderma ( Hidrocortisona): se puede usar en cara
Elocom (fuorato de mometasona 0,1%): crema, pomada, solucin, ungento
Batmen Peitel ( Prednicarbato 0,25% ): crema, pomada, soluc, ungento
Celestoderm ( betametasona 0,05% / 0,1%)
Menaderm (beclometasona 0,025%): locin, pomada, ungento
188 Protocolos de urgencias peditricas
FISURAS ANALES
Abrasone rectal crema
Synalar rectal
Isdinium rectal pomada
IMPETIGO (+ frec. por Streptococo grupo A ): lavar con agua y jabn + tt tpi-
co + tt VO ( penicilina o derivado).
- MUPIROCINA: cada 8 horas
Plasimine Bactroban
- ACIDO FUSDICO: 3 veces/dia
Fucidine Fucibet ( + dexametasona)
COLIRIOS
- Antibiticos: conjuntivitis bacterianas:
Colircus gentamicina
Tobrex ( Tobramicina)
Colircus aureomicina ( clortetraciclina)
Oftalmolosa Cus De Icol ( cloramfenicol + dexametasona)
GOTAS OTICAS:
- Otitis externa bacteriana
Aceoto Cetraxal otico Baycip otico ( Ciprofloxacino)
Otix ( trimetoprima, polimixina B, dexametasona)
- Otomicosis
Canesten soluc
10. Anexos 189
10.2.- Scores
ASMA INFANTIL: SCORE DE WOOD DOWNES
0 1 2
Pa O2. 70-100 <70 <70
(O2 ambiental) (O2 ambiental) (O2 al 40%)
Cianosis. No S S
PUNTUACIN.
A) Leve.- 0-3.
B) Moderada.- 4-5.
C) Grave.- >6.
PUNTUACIN.
- Bronquiolitis leve: 1-3 puntos.
- Bronquiolitis moderada: 4-7 puntos.
- Bronquiolitis grave: 8-14 puntos.
190 Protocolos de urgencias peditricas
ESCALA DE GLASGOW
PUNTAJE
APERTURA OCULAR
Espontnea 5
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece 5
Localiza el dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Ninguna 1
TOTAL 15
10.3.- PERCENTILES
192 Protocolos de urgencias peditricas
10. Anexos 193
194 Protocolos de urgencias peditricas
10. Anexos 195
196 Protocolos de urgencias peditricas
10. Anexos 197