UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGA
CTEDRA DE ENDODONCIA II

APICOGNESIS Y
APICOFORMACIN
INTEGRANTES
- CALDERN ESTEFANA
- CUSANGUA VANESA
- MAYORGA SHIRLEY
- POZO VIVIANA

SEXTO SEMESTRE 1
OBJETIVOS
- Comparar los dos tipos de procedimientos para reconocer en qu
casos clnicos deben ser aplicados cada uno.

- Definir cada uno de los procedimientos y conocer cules son las

tcnicas ms comunes por los que se realizan.

- Enumerar las indicaciones y contraindicaciones para cada uno de los

procedimientos
INTRODUCCIN
Es normal encontrar un pice abierto en la raz en desarrollo de un diente inmaduro y en
ausencia de enfermedad pulpar.
Las lesiones traumticas en dientes permanentes son comunes y pueden afectar hasta el 30%
de los nios. El desarrollo radicular completo y el cierre apical ocurre hasta tres aos despus
de la erupcin dental. La mayora de los incidentes traumticos ocurren antes que la formacin
radicular est completa y puede ocasionar desde inflamacin pulpar hasta necrosis. Despus
de estos incidentes la formacin radicular puede continuar incluso en presencia de inflamacin
y necrosis, por medio de la eliminacin de la infeccin y la estimulacin del sangrado en el
tejido periapical.
En una lesin cuando la vaina epitelial de Hertwig es destruida completamente, se detiene el
desarrollo radicular normal, no habr diferenciacin de odontoblastos, pero puede
presentarse produccin de tejido duro por accin de los cementoblastos que estn
normalmente en la regin apical y por fibroblastos del folculo dental y del ligamento
periodontal que se diferencian despus de la lesin para convertirse en clulas productoras de
tejido duro. (1)
Si se produce necrosis pulpar antes de que se alcance la gnesis total del pice radicular, se
presentar un diente con pice abierto, y por ende con ausencia de constriccin apical. (3)
Por tanto en la lesin, el conducto permanece con un pice amplio y abierto, la raz tambin
puede ser ms corta. En ocasiones hay un pice abierto como resultado de la reabsorcin
extensa de un diente maduro despus de tratamiento de endodoncia, por inflamacin
perirradicular, o como parte de la cicatrizacin despus de un traumatismo.
Un diente permanente maduro normal tiene una constriccin apical del conducto cerca de 0.5
a 1.0 mm del pice anatmico. En contraste, la raz inmadura tiene una abertura apical muy
grande en comparacin. Las paredes del conducto con pice abierto son ms delgadas que las
de la raz madura.
Cuando los rganos dentarios con rizognesis incompleta requieren algn tipo de
procedimiento es de vital importancia tener en cuenta todo lo relacionado con el cierre apical,
la morfologa y formacin radicular. Por lo tanto la terapia endodntica regenerativa
seleccionada va a depender del diagnstico preciso para asegurar el propsito de la
apexognesis o apexificacin. Estos procedimientos de regeneracin endodntica han sido
definidos como procedimientos biolgicamente diseados para crear y reemplazar tejidos
enfermos o perdidos del complejo dentinopulpar. (4)
MARCO TERICO
APEXOGNESIS
Se la define como la formacin fisiolgica del extremo apical de la raz, mismo que se busca en
piezas dentales con rizognesis incompleta con pulpa vital donde la maduracin radicular se
lleva a cabo a expensas de la propia pulpa mediante una pulpotoma.
Constituye una terapia endodntica regenerativa de una pulpa vital en un diente inmaduro,
para permitir mantener la vitalidad pulpar y as favorecer el crecimiento radicular continuo y el
cierre apical.
Tiene como objetivo mantener una vaina de Hertwig viable que permita un desarrollo
continuo del largo radicular a una relacin corona raz favorable. Al mantener la vitalidad
pulpar se permite a los Odontoblastos remanentes el depsito de dentina produciendo una
raz de mayor grosor disminuyendo la posibilidad de fractura. Esta terapia tambin promueve
el cierre apical creando una constriccin natural para la obturacin con gutapercha.
La pulpa vital de un diente inmaduro puede tener una exposicin pequea despus de
traumatismo, mediante una pulpotoma superficial se permite que contine la formacin
normal de dentina en la raz. El objetivo es mantener la vitalidad de la pulpa radicular. La
mayor parte de los dientes inmaduros con fracturas de coronas y pulpas expuestas, tienen
pulpas vitales en las cuales la inflamacin se limita a la superficie del tejido. (5)
Tambin est indicado el tratamiento que permite que la raz contine su desarrollo cuando
hay una exposicin pulpar cariosa pequea en dientes inmaduros, el xito depende de la
extensin del dao pulpar y de la posibilidad de restaurar al diente. Una exposicin cariosa o
traumtica grande requiere de pulpotoma en la constriccin cervical para conservar la
vitalidad pulpar radicular. (1)

- Indicaciones:
Diente inmaduro con formacin incompleta de la raz y dao a la pulpa coronal con
pulpa radicular sana.

La corona debe estar casi intacta con posibilidad de restauracin.

- Contraindicaciones:
Dientes avulsionados, reimplantados o muy luxados.
Fractura corono raz grave.
Diente con fractura corono-radicular horizontal desfavorable.
Diente muy cariado que no se puede restaurar.
- Pronstico:
Es bueno cuando se hace pulpotomia superficial.
- Complicaciones:
Contaminacin microbiana a travs de la restauracin que causa necrosis pulpar.

- Tcnicas:

PULPOTOMIA SUPERFICIAL
(Tcnica cvek)
Dientes con inflamacin superficial (2 a 3 mm).
 Conserva el tejido pulpar en el rea cervical y permite que parte de la raz
desarrolle ms tejido duro.

Procedimiento:
Anestesia y aislamiento
enjuagar la dentina expuesta con solucin salina o anestesia
Con un excavador se elimina tejido de granulacin.
eliminar tejido pulpar 2 mm por debajo de la exposicin.
eliminar de forma gradual capas superficiales de tejido crear una repisa de
dentina alrededor de la herida.
Lavar suavemente con solucin salina y se espera una hemostasia.
Se elimina el coagulo con agua.
Apsito protector de hidrxido de calcio de fraguado duro
El resto de la cavidad se sella mediante un cemento con endurecedor o ionmero
de vidrio.
Por ltimo el diente se restaura con una resina compuesta y grabado cido.
Evaluacin a los 6 meses y despus cada ao.
Si no se forma barrera despus de dos aos :barrera artificial

PULPOTOMIA CONVENCIONAL
Procedimiento:

Anestesia local.
aislamiento con dique de goma y desinfeccin.
Cavidad de acceso convencional.
Se retira el tejido pulpar y residuos coronales en el sitio de amputacin
Controlar la hemorragia
Se mezcla el polvo del hidrxido de calcio con solucin salina, agua estril, o
anestsico (Consistencia espesa), de 1 a 2 mm de grosor.
Colocar una capa de ZnOE.
Colocar restauracin permanente.
Revisin peridica cada 3 a 6 meses.
APEXIFICACIN O APICOFORMACIN
Se denomina as a la terapia endodntica regenerativa que permite la induccin del cierre del
formen apical con la formacin de osteocemento o un tejido duro similar para la continuacin
del desarrollo de la raz de un diente incompletamente formado con pulpa no vital.
Este proceso crea un ambiente dentro del conducto radicular y tejidos periapicales despus de
la muerte pulpar y permite la formacin de una barrera calcificada a travs del pice abierto.
La apexificacin es definida como el mtodo que induce una barrera calcificada en una raz con
pice abierto por un desarrollo radicular incompleto en un diente con pulpa necrtica. (1)
Otra definicin lo manifiesta como tratamiento radicular en los dientes necrticos con y sin
lesin periapical crnica, la cual tiene como objetivo la formacin de una barrera de tejido
mineralizado, ocasionalmente amorfa en el pice radicular. (2)
Cuando los dientes inmaduros han sufrido un traumatismo y necrosis pulpar, han perdido su
vitalidad, esto detiene el desarrollo de las piezas dentales y el conducto radicular presenta
unas paredes divergentes en el tercio apical y sin un tope apical.
El cese del desarrollo radicular causado por el trauma o por una afectacin a nivel de la pulpa
es un desafo en el tratamiento endodntico pues la forma de las paredes del conducto en su
tercio apical (divergentes), hacen casi imposible la limpieza correcta del conducto y su
respectiva obturacin
Tradicionalmente se ha logrado la formacin de una barrera apical mineralizada con el uso
prolongado de hidrxido de calcio en el interior del conducto, lo que implica la necesidad de
mltiples citas para su recambio, prolongando tiempo de tratamiento, dificultad en la
asistencia a las citas y riesgo de fractura y contaminacin bacteriana. (5)
En 1993 Lee y cols presentaron un nuevo material, desarrollado en la Loma Linda al que
llamaron Mineral trioxide aggregate (MTA) o compuesto trixido mineral, con la intencin de
reparar perforaciones radiculares y suelo cameral y posteriormente se le dieron ms usos.
- Indicaciones:
Dientes inmaduros con necrosis pulpar.
 - Contraindicaciones:
Todas las fracturas radiculares verticales y casi todas las horizontales.
Resorcin por hidrxido de calcio.
Races muy cortas.
- Tcnica:

APEXIFICACIN CON HIDRXIDO DE CALCIO

La tcnica de inducir la formacin de una barrera apical, llamada apicoformacin, fue
presentada por Kaiser y Frank en 1964, empleando hidrxido de calcio. Gracias a esta tcnica
se han conseguido innumerables xitos, por la obtencin de un cierre apical y evitndose as la
ciruga en estos jvenes pacientes.
Muchos materiales y tcnicas se han empleado con xito, sin embargo el hidrxido de calcio
ha sido el material de eleccin ms utilizado.
Se observa una formacin de una barrera apical que permite la obturacin y sellado del
conducto. Hay, por tanto, unos resultados muy grficos y alentadores, con xitos que llevan
emparejados la desaparicin de la sintomatologa y de la patologa periradicular;
visualizndose radiogrficamente una barrera calcificada apical. Esto permite calificar esta
tcnica de fcil de realizar y con muy buenos resultados.
Pero, a pesar de los xitos conseguidos con el hidrxido de calcio, la tcnica de apicoformacin
con este material presenta varias desventajas, como son las mltiples citas necesarias en un
largo periodo de tiempo, la colaboracin del paciente, el resultado impredecible de formacin
de una barrera apical, problemas estticos, gastos, y sobre todo, susceptibilidad a
microfiltraciones coronarias y a fracturas de estos dientes debilitados.
Una alternativa a las mltiples citas ha sido el emplear una barrera artificial apical que impida
la sobreobturacin, como fosfato triclcico, un tapn de dentina, hidrxido de calcio, cemento
de fosfato clcico, etc. Y aunque se alivian algunos problemas, la posibilidad de fracturas
radiculares a menudo nubla el pronstico. (2)
Otra de las desventajas es que estos dientes son susceptibles a fracturas, ya que las frgiles
paredes del conducto radicular pueden quedar tan dbiles que no puedan soportar las fuerzas
normales de la masticacin. (1)
De todos es sabido que el hidrxido de calcio es una medicacin muy efectiva en el
tratamiento de complicaciones pulpares y periodontales despus de un traumatismo gracias a
su capacidad de esterilizar los tejidos y de cicatrizar el tejido duro.
La posible razn de la alta incidencia de fracturas cervicales radiculares en dientes que han
sido tratados con una tcnica de apicoformacin con hidrxido de calcio podra deberse al
efecto adverso del hidrxido de calcio sobre la dentina, que la hace progresivamente ms
frgil, mucho ms cuanto ms tiempo estn en contacto dentina e hidrxido de calcio. (3)
Es importante conocer la relacin entre el tiempo y sus efectos, por lo que el uso del hidrxido
de calcio solo deber limitarse a unas pocas semanas.
APEXIFICACIN CON HIDRXIDO DE CALCIO TCNICA
La tcnica de Apexificacin, propuesta en 1964 por Maisto y Capurro y por Kaiser, fue
difundida por Frank.
Aunque existan pequeas diferencias entre los autores la tcnica de la apicoformacin
se puede considerar establecida con el consenso de la mayora de ellos. (3)
PROCEDIMIENTO
1.- Radiografa preoperatoria, para verificar el estadio de desarrollo radicular y el estado
del periapice.

-
-
2.- La anestesia del diente est indicada cuando existe tejido vital a nivel apical y media
del conducto.
3.- Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.
4.- Preparacin del acceso hacia cmara, ensanchando la zona coronal del conducto
hasta que presente la misma amplitud que la zona media del mismo.
5.- Determinar la longitud de trabajo tomando como referencia la pared radicular ms
corta a 1 o 2 mm del tejido periapical.
6.- Preparacin con limas K o H de calibre elevado con limado circunferencial ampliando
zonas estrechas, alisando paredes pero sin ampliar y evitar se debiliten.
La limpieza de paredes y de la luz del conducto mediante irrigacin con soluciones de
hipoclorito de sodio al 2.5% y de cido etilendiaminotetraactico (EDTA).

7.- Secado con conos de papel elevado.

8.- Colocacin de una medicacin intraconducto (Ca (OH)2). Puede ser pasta de
hidrxido de calcio en solucin acuosa, en polietilenglicol, o en propilenglicol, todas ellas
tienen resultados similares.
Se introduce la pasta hasta el lmite instrumentado mediante lentulos o compactadores,
y es condensada hacia apical mediante condensadores.
Se elimina el exceso de agua con conos y se sigue introduciendo pasta hasta que obtenga
una consistencia densa.
Se utiliza una torunda de algodn para comprimir la pasta y se deja la torunda en el
orificio coronal del conducto.
9.- La cmara y la cavidad de acceso se sellan con cemento reforzado de xido de zinc y
eugenol, es importante obtener un sello firme y apretado, para evitar la
recontaminacin del conducto.

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NOTA: en el proceso de colocar el hidrxido de calcio en el conducto, pare de l puede
extruirse hacia la regin perirradicular. Esto constituye un problema menor ya que el
material puede ser reabsorbido con facilidad.
10.- Radiografa de control inmediato, para verificar la obturacin del conducto.
VALORACIN DEL TRATAMIENTO
La primera valoracin se efecta despus de tres meses. La radiografa puede revelar
depsitos de tejido duro, se limpia el conducto con agua de cal o suero fisiolgico, se
seca y se vuelve a rellenar con pasta de hidrxido de calcio.
La valoracin de control se repite cada tres meses hasta que se haya presentado la
formacin de un puente apical apropiado. Esto puede tardar varios meses, un ao o
ms, lo cual depende el grado de destruccin apical y de la capacidad del tejido apical
para repararse.
OBTURACIN DEL CONDUCTO RADICULAR
En caso de la apicoformacin, tras depositar el sellado de las pares elegimos como
tcnica de obturacin la gutapercha inyectada tras su plastificacin con calor o mediante
la tcnica de condensacin lateral (gutapercha de gran calibre con ayuda de
espaciadores, conos accesorios y compactadores).

APEXIFICACIN O APICOFORMACIN CON MTA

El MTA se comercializ con el nombre de Pro Root. Se compone de silicato triclcico,
aluminato triclcico, xido triclcico, oxido de aluminio y otros minerales que mejorar sus
propiedades.
Se presenta en forma de polvo y agua estril. El polvo est formado por partculas hidrofilias
que endurecen en presencia de agua en 3-4 horas.
Se utiliza en recubrimiento pulpar directo, en selles de perforaciones radiculares, obturacin
de cavidades apicales en ciruga endodntica, selle de perforaciones provocadas por
reabsorcin radicular, reparacin de perforaciones de races laterales y de la bifurcacin
radicular. En la apicoformacin se favorece la aposicin sea y la actividad de los
cementoblastos para producir cemento. (4)
APEXIFICACIN CON MTA TCNICA
1. Una vez hecho el diagnstico de necrosis pulpar y pice abierto, se anestesia la zona
y se asla el diente con el dique de goma. A continuacin se realiza la cavidad de acceso,
que tendr por caracterstica ser de igual tamao o mayor que la cmara pulpar y el
conducto.

2. Se extirpa el tejido pulpar hasta el nivel apical, pudiendo aparecer una ligera
hemorragia procedente de tejido periapical sano. Se irrigan abundantemente la cmara
y el conducto radicular con hipoclorito sdico (en una proporcin en agua del 50 por
ciento o menor).

3. Se comienza a preparar y conformar el conducto con limas manuales, hasta el largo

de trabajo, conseguido previamente con medios radiolgicos. Esta preparacin deber
hacerse de forma conservadora, nunca agresiva ni violenta, para preservar la mayor
cantidad posible de estructura dentinaria de la raz.

4. El empleo del hipoclorito sdico favorece la desinfeccin del conducto y cuando

consideramos que este objetivo se ha conseguido, se seca con puntas de papel del 100
al 140, de manera suave, medidas al largo de trabajo.

Una vez seco y sin secreciones, se coloca en el interior del conducto una mezcla de
hidrxido de calcio, ya sea preparando el polvo con Agua destilada e introducido con
lntulos manuales, o mediante una jeringuilla que contiene este preparado comercial y
que suele estar mezclado con metilcelulosa como vehculo. (Figura3D)
A continuacin se coloca una bolita de algodn y se sella la cavidad con varios milmetros
de una obturacin temporal (Cavit, oxifosfato de zinc o composite).

El hidrxido de calcio deber estar en el interior del conducto entre un mnimo de 2

semanas a un mximo de 4 semanas.
Como se ha descrito por muchos autores21-23, el hidrxido de calcio tiene un gran
efecto desinfectante y antimicrobiano, y reduce la inflamacin de los tejidos
periapicales.

5. A la visita siguiente, se irriga el conducto con hipoclorito sdico, varias veces,

intentando eliminar el hidrxido de calcio, ayudndonos mediante un limado
circunferencial con limas manuales medidas al largo de trabajo. Se seca el conducto con
puntas de papel.

A continuacin se prepara la mezcla de MTA con agua destilada o solucin anestsica,

de tal forma que sea homognea y manejable. La consistencia del material puede
controlarse eliminando el exceso de humedad con una gasa seca. El transporte del
material de la loseta a la cmara pulpar puede hacerse mediante un porta-amalgamas
aunque, por experiencia personal, el Messing Gun parece el portador de eleccin para
llevarlo e introducirlo en el conducto.

El MTA se condensa en el conducto con la ayuda de puntas de papel o atacadores de

gutapercha, correctamente medidos con topes de goma a 4-5 milmetros del largo de trabajo
para evitar la extrusin del material. Se van condensando pequeas porciones del MTA en el
conducto de una forma suave y firme, depositndolo en su parte apical hasta conseguir entre 4
5 mm de tapn apical24 .
Posteriormente conviene comprobar la situacin y colocacin del MTA mediante radiografas
periapicales y, en caso de que su adaptacin no sea la correcta, el MTA puede lavarse con
solucin salina y limas, repitindose de nuevo el proceso.
En determinadas ocasiones si el foramen apical del diente inmaduro es de una anchura que
pueda favorecer la posible sobreobturacin con MTA, sera aconsejable, antes de poner el
MTA, crear un tope con un material reabsorbible de fosfato triclcico o hidroxiapatita o matriz
colgena que favorezca la condensacin del MTA sin que haya salida abundante a los tejidos
periapicales.
7. Una vez conseguido el objetivo de obtener un tapn apical de 4-5 mm, para favorecer el
fraguado del MTA, que es un material hidrfilo, se coloca una bolita de algodn
humedecida en el interior de conducto-cmara pulpar y se sella con un material de
obturacin temporal (Cavit, oxifosfato de zinc o composite). El fraguado del MTA se puede
conseguir a partir de las 4 horas.
8. Cuando el MTA ha fraguado, a las 4-6 horas, el tratamiento puede terminarse. Se elimina la
bolita de algodn y se confirma, de forma no agresiva, el fraguado y dureza del MTA. A
continuacin se puede obturar el conducto con cemento sellador y gutapercha
termoplstica o mediante la tcnica de obturacin preferida. En esa misma cita se restaura
el diente con un material compuesto.

La obturacin ideal sera la realizada mediante un grabado interno del conducto y un material
compuesto desde el tercio medio del conducto (en largo) hasta la cavidad de acceso coronario,
para as conseguir fortalecer el diente y hacerlo ms resistente a la fractura. (5)
CONCLUSIONES
- La apicognesis es una terapia endodntica que se realiza para mantener el
desarrollo radicular en dientes inmaduros con pulpa vital.
- La apicoformacin es una terapia endodontica que induce el cierre del foramen
apical y permite la continuacin del desarrollo de la raz de un diente
incompletamente formado con pulpa no vital.

BIBLIOGRAFA
1) Kumar GA, Anusha T. Single visit apexification with mineral trioxide aggregate.
Annals & Essences of Dentistry. 2010 Jul 132:106109.
2) Broon NJ, BentezCabrera JG. Apicognesis, apicoformacin y maturognesis:
conceptos y tcnica. (Spanish). Medicina Oral (16656024). 2006
Jul8(3):129138.
3) Cohen S. Vias de la pulpa. Madrid Mxico: Elsevier 2008
4) Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc. 1955
May50(5):544552.
5) Soares I. Endodoncia: tcnica y fundamentos. 2nd ed. Buenos Aires Madrid:
Editorial Mdica Panamericana2005.