ANEXO N 01 DECLARACIN JURADA

Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa

de Servicios - CAS N 534 - 2016, para el puesto de: Monitor de Gestin Local, del Programa Nacional
de Alimentacin Escolar - QALI WARMA, lo siguiente:

1. NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES.

2. NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES.
3. GOZAR DE BUENA SALUD.
4. LA DIRECCIN INDICADA ES LA VERDADERA.
5. NO HABER SIDO DESTITUIDO AL PRESTAR SERVICIOS EN LA ADMINISTRACIN
PBLICA, NI FIGURAR EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION
Y DESPIDO.
6. NO TENER NINGUNA SANCIN ADMINISTRATIVA QUE ME IMPIDA LABORAR PARA EL
ESTADO.
7. ( ) DECLARO QU SI TENGO UNA SANCIN NO VIGENTE EN EL REGISTRO NACIONAL
DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO DE SERVIR.
8. ( ) DECLARO QU SI TENGO UNA SANCIN VIGENTE EN EL REGISTRO NACIONAL
DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO DE SERVIR.

La presente Declaracin Jurada la realizo en aplicacin del principio de presuncin de la

veracidad, de conformidad con el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo
General Ley N 27444.
Asimismo, ratifico la veracidad de los datos consignados en la Hoja de Vida presentada y me
someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) a que hubiere lugar si se
comprueba su falsedad.

Illimo, 04de Noviembre de 2016

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Firma y Huella Digital

Nombres y Apellidos: Lissette Vernica Relaiza Valdera

Unidad Orgnica de prestacin del servicio: Unidad Territorial de Lambayeque

Domicilio: Calle 07 de Enero N 610 Illimo

ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO

Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N
021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y Decreto Supremo N 034-
2005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa
de Servicios - CAS N 534 - 2016, para el puesto de: Monitor de Gestin Local, del Programa Nacional
de Alimentacin Escolar - QALI WARMA, lo siguiente:

No tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio con ningn funcionario (Directora Ejecutiva, Jefes de Unidad, Asesores de la
Direccin Ejecutiva, Coordinadores o Jefes de Unidades Territoriales) de QALI WARMA, cualquiera
sea la modalidad de contratacin (Contrato Administrativo de Servicios, Gerentes Pblicos asignados
a QW) que laboren en la Institucin.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:

PADRE: Relaiza Montero Mariano Eduardo

MADRE: Valdera Zea Sunciona, As como, que los apellidos (completos) y nombres de mis
abuelos son:

Paternos: Relaiza Paz Mariano y Montero Murillo Cecilia

Maternos: Valdera Chapoan Juan y Zea Santamara Mara Georginia

Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi
cnyuge o conviviente son:

CNYUGE: Edson Albers Santamara Zea

Y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cnyuge son:

Padre: Santamara Inoan Euclides

Madre: Zea Acosta Dominica

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades
(administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la
presente, a alcanzar la documentacin sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien
requerirme.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en QALI WARMA presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres
indico, a quienes me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial
(M) o unin de hecho (UH) sealados a continuacin:

Relacin Apellidos Nombres Tipo y Grado

Grado Parentesco por consanguinidad

En lnea recta En lnea colateral

1er Padres/hijos ---

2do Abuelos/nietos Hermanos

3er Bisabuelos/bisnietos Tos, sobrinos

4to Primos, sobrinos, nietos, tos abuelos

Parentesco por afinidad

1er Suegros, yerno, nuera

2do Abuelos del cnyuge Cuados

Illimo, 04de Noviembre de 2016

______________________________________
Firma y Huella Digital

Nombres y Apellidos: Lissette Vernica Relaiza Valdera

Unidad Orgnica de prestacin del servicio: Unidad Territorial de Lambayeque

Domicilio: Calle 07 de Enero N 610 Illimo