ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Sexo Cant. de Hermanos Lugar entre Hermanos

/ / Mes
Domicilio

Comuna Telfono Contacto Telfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

Fecha de Realizacin: / /

II. Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.

Embarazo Medios Cadas,

Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Sntomas Vmitos Ingestin de
Fuertes Fuertes Frmacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos X Intento de Aborto
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones Desnutricin Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensin
Venreas Fsico / Psicolgico
Test Anemia, Diabetes Depresin
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
 Embarazo Durante
Vigilancia Mdica

Observaciones:

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B. Peri Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De trmino Prematuro Posmaturo Rpido Lento Norma
l
Espontne Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
o
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Naci primero

Control del Recin Nacido:

Naci con el cordn Problemas Llor Us
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades

Observaciones:

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C. Post Natal.

Desarrollo del Nio:

Duracin Us Se Chupaba el
Lactancia Materna Chupete Dedo
Cundo Cundo Pudo darse Cundo se
afirm la la vuelta por s sent sin Ayuda
Cabeza Mismo
Cundo Cundo se Levant Cuando
Gate y se Sostuvo de Pie Camin Solo
Problemas Cules Cundo
para Caminar comi solo
Cundo aprendi a Edad de Control de Esfnteres
vestirse solo, etc. Diurno Nocturno
Edad Comienzo Se entenda lo Hablaba
del Habla que el Nio Deca Espontneamente
Diestr Zurdo Se Nota Se Nota
o Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cundo

Observaciones:

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D. Situacin Actual.

Con quin pasa el da el nio/a Es activo o tranquilo? Tiene amigos?

normalmente?

Cules son sus actividades Cmo se porta el nio/a en la Cmo es la relacin en la

normales? casa? familia?
 Qu hacen cundo se porta mal? Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?

Siempre

Siempre
A veces

A veces
Nunca

Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen mala
Siempre
A veces

Nunca
barra CONDUCTAS DE AUTOVALIA
Tiene miedos especficos
Aptico
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso
Llorn HBITOS S A Nu
Dependiente i v nc
Se desanima fcilmente Terror nocturno e e a
Teme al castigo Insomnio m c
p e
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
r s
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
e
No quiere ir al colegio Sueo normal
Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las
uas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tmido dientes)
Acepta crticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N

Observaciones:

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III. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unin libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupacin

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupacin

Hermanos/as:
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupacin

Tuvo abortos o
nacidos muertos?

Observaciones:

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IV. Antecedentes Patolgicos:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
 Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audicin Problemas de

normal equilibrio
Otitis crnica Problemas en Radiografas Hospitalizacione
los ojos s
Intervenciones T.E.C Otros
quirrgicas

Patolgicos Familiares:
Familiar Gravedad Duracin

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora

Tuberculosis

Otros

Observaciones:

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V. Antecedentes Escolares:

Asisti a sala Present Asisti al Tuvo problemas

cuna dificultad jardn infantil de adaptacin
Se integr a la Ha cambiado Tuvo dificultades para incorporar
escolaridad bsica de escuelas los procesos de lectura y
escritura
 Tuvo dificultades para Como se relacionaron sus compaeros de curso
incorporar las y con sus profesores
matemticas
Como ha sido y es actualmente Va a gusto a la escuela
su rendimiento acadmico
Iniciacin de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagog Neurlogo Psiclogo Fonoaudiologo
o
Otros
Actualmente esta en Cul?
tratamiento
con algn especialista
Padre Madre Hermanos Otros
Sobreprotecci Actitud de la familia frente
n al problema del nio/a:
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal Padre Madre Hermanos Otros
Sobreproteccin
Indiferencia
Actitud del nio/a frente a la familia Rechazo
Actitud normal
Observaciones:

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VI. Actividades Recreativas:

Juega en la casa Que tipo de entretencin desarrolla

Practica algn deporte Juega con nios de su edad
Es capaz de entretenerse Comparte actividades con la familia
solo/a

Observaciones:
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Nombre y firma del Psicopedagogo