MANEJO INICIAL DEL

SHOCK

Dr. Lenin De Janon Q.

Terapia Intensiva
Hospital Universitario de UAI
 SHOCK
CHOQUE*:
CHOQUE*
Encuentro violento de una cosa con otra.
C ti d di
Contienda disputa,
t ria
i o ddesazn
con una o
ms personas. Combate o pelea de reducidas
proporciones Med . (del ingls shock
proporciones. shock)).
shock).
) Estado
de profunda depresin nerviosa y circulatoria,
sin prdida de conciencia
conciencia, que se produce
despus de intensas conmociones,
principalmente
p p traumatismos ggraves y
operaciones quirrgicas. Emocin o impresiones
fuertes.
* Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola
Sndrome clnico de variada etiologa.
g
Caracterizado por:

9Hipoperfusin tisular
9Dficit de oxgeno (O2) en los tejidos
9Predominio de metabolismo celular
anaerobio
9Aumento de la produccin de lactato
9Acidosis metablica
 Cuando este estado se prolonga en
el tiempo se observa:

9Agotamiento de los depsitos

energticos celulares
9Prdida de la integridad celular y lisis
de la misma
9Inicio de deterioro multiorgnico
9Riesgo de vida del enfermo
METABOLISMO AEROBIO
METABOLISMO ANAEROBIO
 La cantidad de O2 transportado a los
tejidos est en funcin de:

DISPONIBILIDAD Flujo sanguneo

(DO2) (Gasto cardaco)
RELACIN DISPONIBILIDAD Y
CONSUMO
VO2
Sepsis
o SIRS

Disponibilidad Crtica (300

(300--330 ml/min/m2)

Independiente

DO2
 RECURSO DE PREDUCCIN DE
ENERGA

DISBALANCE ENTRE SHOCK

EL APORTE Y
LAS DEMANDAS DE O2

METABOLISMO
ANAEROBIO
VARIABLES QUE MODIFICAN EL
GASTO CARDACO
Descenso de la
precarga
Aumento
A t d
de la
l
postcarga
Disfuncin
cardaca
Descenso de
las resistencias
vasculares
sistmicas
 FASES DEL SHOCK
COMPENSADO

Funcionan los mecanismos para preservar funciones de rganos

vitales (corazn y SNC)

Centralizacin de la circulacin (vasoconstriccin de rganos no

ta es)
vitales)

Gasto cardaco aumentado por: frecuencia cardaca y

contractilidad

Conservacin del volumen intravascular (cierre arteriolar

precapilar)
p p )

Clnica: desaparicin progresiva de venas de dorso, manos y

pies,, frialdad y palidez
p p cutnea,, sequedad
q de mucosas,, debilidad
muscular, oliguria. TA puede estar normal
 FASES DEL SHOCK
DESCOMPENSADO

Fracaso de mecanismos de compensacin

Empieza a disminuir el flujo a rganos vitales

Clnica: hipotensin, deterioro del estado

neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes,
diuresis an ms disminuida, acidosis metablica
progresiva, arritmias, isquemia cardaca.
 FASES DEL SHOCK
IRREVERSIBLE

Imposible corregir las alteraciones

generadas por el shock

Desarrollo de fallo
f multiorgnico

Muerte
 TIPOS DE SHOCK
1. Hipovolmico
Hemorrgico
g
No hemorrgico
2
2. C di i
Cardiognico
3. Obstructivo
4. Distributivo
Sptico
S ti
Anafilctico
Neurognico
 SHOCK HEMORRGICO
Provocado por la disminucin de la volemia (> 30%
d l volumen
del l intravascular)
i t l ) como consecuencia i de
d
una hemorragia aguda

Disminuye la precarga

La gravedad del cuadro depender de

la cantidad de sangre
g perdida
p
la rapidez con que se la pierda

Desciende el gasto cardiaco (GC) y la precarga con

aumento de las resistencias vasculares sistmicas
(RVS)
 SHOCK HIPOVOLEMICO
No hemorrgico

Es consecuencia de una importante prdida de lquido de

origen:
gastrointestinal (vmitos, diarrea)
renal ((diurticos,, diuresis osmtica,, diabetes
inspida)
fiebre elevada (hiperventilacin y sudoracin
excesiva)
falta de aporte hdrico
extravasacin de lquido
q al tercer espacio
p
(quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumtico)

El perfil
fil hemodinmico
h di i es prcticamente
ti t igual
i l all del
d l
shock hemorrgico
 SHOCK CARDIOGNICO
Es provocado por el fallo de la funcin
miocrdica
La causa ms frecuente es el infarto agudo de
miocardio con necrosis > 40%-
40%-50% de la masa
ventricular izquierda
Mortalidad > 80%
Cursa con:
GC bajo
PVC alta
Presin de Oclusin de Arteria Pulmonar
(POAP) alta
RVS elevadas
 SHOCK OBSTRUCTIVO
EXTRACARDACO

Llamado tambin shock de barrera

Es p
provocado por:
p
taponamiento cardaco
pericarditis constrictiva
tromboembolismo pulmonar masivo

Fisiopatolgicamente se puede considerar

similar al shock cardiognico
 SHOCK SPTICO
Se produce por vasodilatacin marcada en la macro
y la microcirculacin
Es consecuencia de la respuesta inflamatoria del
husped a microorganismos y toxinas
La vasodilatacin se debe al incremento del xido
ntrico
En la microcirculacin aparecen parches de zonas
hiperperfundidas con otras hipoperfundidas
Desarrolla
esa o a hipoxia
po a ce
celular
u a y ac
acidosis
dos s lctica
ct ca
Clnicamentes es:
Hiperdinmico
p
IC normal o elevado, hasta fase avanzadas
GC elevado
Disminucin severa de las RVS
 SHOCK ANAFILCTICO
Es consecuencia de una reaccin alrgica (exagerada) ante un
g
antgeno

Requiere de exposicin previa al antgeno el que reacciona

sobre basofilos y mastocitos qque liberan sustancias
vasoactivas como:
histamina,
p
prostaglandinas
g
factor activador plaquetario

Los mediadores liberados provocan:

Aumento de la permeabilidad capilar
Vasodilatacin generalizada
Descenso de TA
Vasoconstriccin coronaria
Broncoespasmo
Alteraciones digestivas como diarrea
diarrea, nuseas
nuseas, vmitos
y dolor abdominal
 SHOCK NEUROGNICO
Se p
puede producir
p por
p
bloqueo farmacolgico del sistema
nervioso simptico
lesin de la mdula espinal a nivel o por
encima de D6
El mecanismo fisiopatolgico es:
Prdida del tono vascular
Vasodilatacin
Descenso de precarga por disminucin
del retorno venoso
Bradicardia
 CLNICA DE SHOCK
Piel:
plida y fra con relleno capilar enlentecido (vasoconstriccin),
sudorosa (accin simptica) y ciantica.

Aparato respiratorio:
Taquipnea (accin simptica o compensatorio de la acidosis)

Aparato circulatorio:
Taquicardia (accin simptica) e hipotensin
Pulso rpido y de poca intensidad (filiforme)
Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC): hasta 2-
2-3
mmHg, excepto en el shock cardiognico en que est
aumentada

Rin:
Oliguria
 CLNICA DE SHOCK
SNC:
En estadios precoces irritabilidad (catecolaminas),
en estadios avanzados disminuye y tambin la
perfusin cerebral con lo que se asiste a
obnubilacin progresiva hasta llegar al coma.

Datos bioqumicos:
Acidosis metablica
Hiperlactacidemia
Hiperuremia prerrenal
T t
Trastornos de
d la
l coagulacin
l i
Trastornos hidroelectrolticos
 SHOCK Y URGENCIA
Pasos prehospitalarios
La falla principal es el aporte de O2

Use equipos de proteccin apropiados

Realice la primera inspeccin
Administre O2 a gran concentracin por
mscara
Controle
C t l ell sangradod externo
t
Considere trasladar al paciente
Obtenga la mayor
ma or informacin posible sobre
anamnesis
Manipule al paciente con cuidado
 SHOCK Y URGENCIA
Pasos prehospitalarios
Realice una segunda inspeccin
Coloque al paciente en decbito dorsal
Eleve las piernas si est hipotenso, siempre
que las lesiones se lo permitan
Si est
t iinmovilizado
ili d en tabla,
t bl se subir
bi ell
extremo de los pies
Debe controlarse la mecnica respiratoria
respiratoria,
el vmito o regurgitacin
Si la hipotensin es por shock cardiognico y
presenta signos de EAP:
Siente o levante al paciente hasta que
refiere mejora o recupere adecuada
mecnica respiratoria
 SHOCK Y URGENCIA
Pasos prehospitalarios
Si la
l hipotensin
hi t i es por shock
h k cardiognico
di i y
no presenta signos de EAP:
Acueste al paciente y mantenga los piel en
la lnea del cuerpo o ligeramente elevados

Trate al shock con soluciones intravenosas

Coloque via venosa e inicie las infusiones
Evale necesidad de colocar va venosa
central
Trate las lesiones
Repita el control de signos vitales en
intervalos de 5 a 15 min o cuando cambie es
estatus del paciente
 SHOCK Y URGENCIA
Pasos prehospitalarios
No permita que el paciente deambule
Prevenga la prdida de lquido
Tranquilice al paciente
No lo alimente por boca
Evale si necesita ARM
Mantenga altas concentraciones de O2
Evale si necesita trasladar al paciente
a centro de mayor
y complejidad
p j
 ENFERMERIA EN EL SHOCK
Comprobacin y preparacin de material
preciso
Cama en posicin de Trendelemburg
Dos bocas de O2 y dos bocas de aspiracin
Material para venotoma y puncin venosa
central
Drogas de paro cardaco: adrenalina,
bicarbonato 1M, cloruro clcico
D
Drogas vasoactivas
ti
Desfibrilador
Material para intubacin endotraqueal
 ENFERMERIA EN EL SHOCK
Valoracin
V l i inicial
i i i l
Orientada a identificar al paciente en shock:
Medir TA
Tomar el pulso
Examinar el estado de la piel
Valorar el estado de conciencia
Si el paciente est en situacin de shock deberemos
realizar una serie de medidas generales:
Posicin horizontal del paciente
Establecer una o varias vas venosa
SNG abienta a gravedad.
Sondaje vesical conectada a bolsa para diuresis horaria
Monitorizacin del paciente
 MANEJO DE SHOCK
A
Anamnesisi
Antecedentes personales:
Hbitos (ms importante cunto mayor sea el
paciente)
Cardiopatas previas
Traumatismos
Enfermedades p previas de inters
Sntomas:
Fiebre
Prdidas hemticas
Prurito y lesiones cutneas
Taquipnea progresiva
 MANEJO DE SHOCK
Exploracin fsica
ms importante
p la observacin dinmica que
q la exploracin
p puntual
p

Constantes vitales
Pulso
TA
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
p

Nivel de conciencia
confusin, somnolencia, obnubilacin y coma

Inspeccin de la piel
coloracin y temperatura
Petequias,
q , exantema,, prpuras
p p

Respiracin y auscultacin pulmonar

Ventilacin.
Ruidos sobreaadidos
sobreaadidos, estertores crepitante
crepitante, broncoespasmo
broncoespasmo.
Movimientos respiratoiros
 MANEJO DE SHOCK
Exmenes complementarios

Glucemias mediante tira reactiva

ECG
Pulsioximetra
Hemograma completo
Bioqumica renal y heptica
Estudio de coagulacin
Sedimento de orina
Hemocultivos
Urocultivos y cutivos de LCR, segn sospecha clnica
Radiografa AP de trax
Otras pruebas complementarias segn sospecha etiolgica.
 MANEJO DE SHOCK
Controles

Monitorizacin hemodinmica (PVC, TA,

Diuresis T diferencial)
Diuresis,
Cuidados de catteres.
Control de drogas vasoactivas
Balance de lquidos
q
Cuidados generales del paciente crtico.
 TRATAMIENTO SHOCK
HIPOVOLMICO
Inicio inmediato de administracin de sueros
Valoracin de las prdidas
Restaurar la volemia con lquidos de relleno vascular
La
L eleccin
l i del
d l lquido
l id (sangre
( completa,
l t concentrado
t d ded
hemates, plasma, coloides, cristaloides) depender de la
etiologa, valores del hematocrito, hemoglobina y el
hemograma sanguneo.
sanguneo
Sangre o concentrado de hemates en el caso de shock
hemorrgico
Coloides en el caso de necesidad de llenado rpido o de
hipovolemia con hematocrito normal.
Cistaloides cuando el shock es como consecuencia de
una p
prdida de agua
g y sal
La cantidad de lquido a administrar depender de la
evolucin de los signos del shock y de las cifras de la
PVC y TA
Se debe procurar la administracin de lquidos
templados.
 TRATAMIENTO SHOCK
SPTICO
Control de la temperatura
Si la temperatura es elevada reducirla mediante la utilizacin de
medios fsicos.
Realizar extracciones de hemocultivos. Es importante realizar la
extraccin si es posible
extraccin, posible, antes del inicio de la antibioterapia
Administrarle antipirticos (segn prescripcin mdica), si la
temperatura supera los 389C

Tranquilizar al paciente, en la medida de lo posible.

Favorecer el bienestar del paciente
Tranquilizar y facilitar el confort del paciente
Informarle, si es posible, sobre las pruebas y procedimientos que se le
realizan
Informar, en la medida de lo posible, a los familiares

Tratamiento
Administracin de antibiticos.
Administrar sueroterapia
sueroterapia.
Administracin de frmacos inotrpicos y vasodilatadores
MANEJO DE SHOCK SEPTICO POR OBJETIVOS
 TRATAMIENTO SHOCK
CARDIOGNICO
La dobutamina mejora la contractilidad cardiaca, el GC y
el volumen sistlico

La noradrenalina, aumenta el GC y mejora el flujo

sanguneo coronario

Se suele emplear furosemida para aliviar la congestin

pulmonar
pu o a y mejorar
ejo a la
a diuresis
d u es s

Evaluar uso de bicarbonato de sodio para contrarrestar la

acidosis lctica

Lquidos intravenosos, si existe hipovolemia: cuidado de

no causar sobrecarga
b de
d lquidos.
l id
GRACIAS