Historia Clnica

INTERROGATORIO:

Directo: (X) Indirecto ( ) Mixto ( ) FECHA: 7 Mayo 2017

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre del paciente: Vargas Guijarro Patricia

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Gnero: Masculino ( ) Femenino ( X) Edad: 39 aos

Estado civil: Soltero[a]:( ) Casado[a]: (X) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:Licenciatura Profesin u ocupacin: Ama de casa

Religin: Catlica Nacionalidad: Mexicana

Persona responsable del paciente:

Nombre completo Parentesco:

ANTECEDENTES

Antecedentes Heredo-Familiares:

Madre viva de 60 aos de edad con Diabetes Mellitus de 2 aos de evolucin

Hermano vivo con CA de mama
Ta finada con CA de pncreas
Ta finada con CA cervicouterino

Antecedentes Personales No Patolgicos:

Habita en casa propia construida con materiales resistentes, cuenta con todos los
servicios intradomiciliaros y extradomiciliaros. Niega hacinamiento. Con hbitos higinicos
adecuados, dieta adecuada en calidad y suficiente en cantidad. Zoonosis positiva con 2
perros, 1 gato y 1 perico. Cuenta con esquema de vacunacin completo. Refiere que se
aplic toxoide titnico durante el embarazo. Grupo Sanguneo: A+.
Antecedentes Personales Patolgicos:

Con antecedente de enfermedades exantemticas (Varicela) sin complicaciones.

Niega enfermedades cardiovasculares, renales, reumticas, renales, hepticas,
endocrinos, hematolgicas,
Niega Traumatismos de gravedad
Refiere La transfusin de 1 paquete globular en la Histerectomia
Niega Alcoholismo as como el consumo de drogas ilcitas o medicamentos.
Refiere tres cirugas una OTB hace 10 aos, Cesrea hace 4 aos e Histerectoma el 28
de abril del 2017

Antecedentes gneco-obsttricos:

Menarca a los 12 aos, con ritmo regular 28 X 3, Eumenorrea, con IVSA a los 16 aos de
edad, con 2 parejas sexuales circuncidados. Niega dolor o sangrado postcoital. ltimo
Papanicolaou en 2016 con resultado normal. Mtodo de planificacin Familiar OTB hace
10 aos. G: 4 P: 2 C: 1,A: 1.

G1: Resuelto por parto sin complicaciones, con producto femenino de 3,950 g
G2: Resuelto por parto en sin complicaciones, con producto masculino de 4000 g,
G3: Aborto causado por traumatismo abdominal
G4: Resuelto por cesrea sin complicaciones con producto femenino de 3000 g

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento actual el da 6 de mayo del 2017 la paciente refiere dolor tipo
punzante en regin supra pbica, refiere haber sido operada el dia 28 de abril del 2017 de
una histerectoma por miomatosis.

Actualmente se encuentra post operada de una laparotoma exploratoria por un posible

acceso residual en cpula vaginal.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: Sistema endocrino:

Interrogados y negados Interrogados y negados

Aparato digestivo: Sistema hematopoytico y linftico:

Interrogados y negados Interrogados y negados

Aparato cardiovascular: Piel y anexos:

Interrogados y negados Interrogados y negados

Aparato renal y urinario: Musculoesqueltico:

Interrogados y negados Interrogados y negados

Aparato genital femenino:

Interrogados y negados
Sistema nervioso: rganos de los sentidos:

Interrogados y negados Interrogados y negados

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales y Somatometria:

Presin arterial (PA): 120/85 mm/Hg. Temp. 36 C Frecuencia respiratoria (FR):20 por min
Frecuencia cardiaca (FC):95 por min

Se encuentra paciente consiente, orientada, con dolor en regin supra pbica

Campos pulmonares limpios bien ventilados. Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos a la
auscultacin abdomen no valorable ya que se encuentra PO. Genitales externos acorde a
la edad y gnero, sin evidencia de lesiones o secreciones. Extremidades ntegras sin
edema o datos de compromiso neurovascular. Resto de la exploracin fsica sin
anomalas que reportar,

DIAGNSTICO

Reaccin inflamatoria post quirrgica, no se encuentra sangrado en lecho quirrgico, ni en

cpula vaginal.