Asma infantil
A s m a i n f a
Introduccin
El asma infantil es la enfermedad crnica ms
frecuente y de mayor impacto en la niez y
adolescencia. Constituye un problema de
salud pblica que afecta a todos los pases del
mundo; se calcula que hay alrededor de 300
millones de personas afectadas por ella. En
Colombia, la prevalencia total del asma es del
18,8% en promedio en nios de 1-18 aos,
pero, si tomamos solo el rango de edad de
1 a 4 aos, esta prevalencia sube al 29%. Al
evaluar la prevalencia de asma por ciudades,
Bucaramanga y Medelln son las ciudades que
presentan las cifras ms altas, con el 28,8 y
25,1% respectivamente. Esta afeccin reper-
cute no solo en el mismo nio afectado, sino
tambin en su familia y la sociedad, dada por
las ausencias escolares y laborales, las limita-
ciones en las actividades diarias y el alto costo
36 Precop SCP
n t i l
ngela Mara Pedraza B., MD
Neumloga pediatra Universidad El Bosque
Epidemiloga clnica Universidad El Bosque
Docencia universitaria Universidad El Bosque
Hospital Universitario Clnica San Rafael
Clnica Jorge Pieros Grupo Saludcoop
Bogot
Ivn Stand, MD
Profesor posgrado Neumologa Peditrica
Universidad Metropolitana
Barranquilla
Sandra Castao A., MD
Neumloga pediatra Universidad El Bosque
Docente de neumologa peditrica UPB y CES
Clnica CES
Medelln
Juan Pablo Ruiz, MD
Assistant professor pediatric pulmonology
The University of Kansas - USA
email: jruiz@kumc.edu
econmico dado por las repetidas consultas a
urgencias y frecuentes hospitalizaciones que
se pueden presentar en un paciente con asma
no controlada. Es as como se ha demostrado
por estudios de farmacoeconoma que es ms
econmico tener un cuadro de asma controla-
da, incluso mediante el uso de medicamentos
no POS, que uno no controlado, ya que este
ltimo es el responsable del mayor nmero
de consultas no programadas, urgencias y
hospitalizaciones.
Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las
vas areas que produce episodios recurrentes
de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que
se acenta en la noche y la madrugada. La obs-
truccin de las vas areas es reversible espon-
tneamente o con tratamiento especfico.
 ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz
Fisiopatologa
En la inflamacin de la va area intervienen
varias clulas y mltiples mediadores inflama-
torios, entre los que se destacan:
Mastocitos: liberan mediadores de broncocons-
triccin como histamina, cisteinil-leucotrienos
y prostaglandina D2. Estas clulas se activan a
travs de receptores de alta afinidad para IgE o
estmulos osmticos.
Eosinfilos: liberan protenas bsicas que lesio-
nan las clulas epiteliales de la va area. Pueden
liberar tambin factores de crecimiento y tener
algn papel en la remodelacin de la va area.
Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5,
IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para
que produzcan IgE especfica.
Clulas dendrticas: estn localizadas en la su-
perficie de la va area en donde capturan
los antgenos y migran a ganglios linfticos a
presentarlos al linfocito T virgen; de esta forma
estimulan la produccin de clulas Th2.
Macrfagos: son activados por alrgenos a travs
de receptores de baja afinidad para IgE y as
liberan mediadores inflamatorios y citoquinas
que amplifican la respuesta inflamatoria.
Neutrfilos: su rol en la fisiopatologa no est bien
claro, pero se ha visto aumento en el nmero de
estos en pacientes con asma severa.
Quemoquinas: reclutan clulas inflamatorias hacia
las vas areas.
Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores po-
tentes y mediadores proinflamtorios derivados
principalmente de los mastocitos y eosinfilos.
Citoquinas: son las mayores responsables de la
respuesta inflamatoria y determinan su severi-
dad. Algunas de ellas son IL-1, TNF-, GM-CSF,
IL-5, IL-4, IL-13.
Histamina: es liberada por mastocitos y contri-
buye a la broncoconstriccin y a la respuesta
inflamatoria.
xido ntrico: potente vasodilatador que se asocia
con la inflamacin presente en asma.
Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor de-
rivado de los mastocitos implicado en el reclu-
tamiento de clulas Th2 a la va area.
Todas las anteriores clulas y mediadores
inflamatorios son responsables, finalmente, de la
obstruccin de la va area generada por cuatro
componentes: contraccin del msculo liso,
edema de la va area, hipersecrecin de moco
y engrosamiento de las paredes bronquiales.
Diagnstico
El diagnstico de asma es principalmente clnico,
dado por los sntomas de tos, sibilancias, opresin
torcica y dificultad respiratoria recurrentes. Los
sntomas que aparecen despus de la exposicin
a un alrgeno, la variabilidad estacional y una
historia familiar positiva para asma y atopa ayu-
dan al diagnstico. Los sntomas son variables y
precipitados por irritantes no especficos como
humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio;
generalmente empeoran en la noche y responden
a la terapia especfica para asma.
Hay algunas preguntas que, en la anamnesis,
ayudan al diagnstico de asma:
El paciente ha tenido algn episodio o episodios
recurrentes de sibilancias?
El paciente ha tenido tos que lo despierta en la
noche?
El paciente ha tenido tos o sibilancias despus
del ejercicio?
El paciente ha presentado sibilancias, opresin
torcica o tos despus de exponerse a alrgenos
o contaminantes ambientales?
El paciente presenta gripas que se le van al
pecho o que se demoran ms de 10 das en
resolverse?
Los sntomas mejoran con el tratamiento para
asma?
Otras herramientas tiles que pueden ayudar
al diagnstico de asma:
Espirometra: debe pedirse en todo paciente ma-
yor de seis aos con sospecha de asma, y luego
cada ao, como parte del seguimiento y moni-
toreo de su enfermedad. Puede ser normal y no
descarta asma. Debe pedirse como curva pre
CCAP Volumen 10 Nmero 2 37
 Asma infantil

y post broncodilatador, ya que en ocasiones la
curva pre broncodilatador puede ser normal, pe-
ro, si hay mejora mayor del 12% en VEF1 post
broncodilatador, indica que hay obstruccin de
base y confirma el diagnstico de asma.
Test de broncomotricidad con ejercicio: til en aque-
llos pacientes con sospecha de asma con espi-
rometra normal. El objetivo de este examen es
inducir broncoconstriccin y despus revertirla
con un broncodilatador. Se hace inicialmente
una curva flujo-volumen y luego se pone al pa-
ciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/
hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio,
se hace nuevamente la curva flujo-volumen a
los 5, 10 y 15 minutos despus de finalizado el
ejercicio. Si el paciente presenta una cada en el
VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas
posejercicio, comparado con la curva inicial, se
considera que el test es positivo y se procede
entonces a inhalar al paciente con un bronco-
dilatador, como salbutamol, y, posteriormente,
se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve
si el VEF1 aumenta nuevamente ms del 12%.
De esta forma se induce broncoespasmo y se
revierte, lo cual es diagnstico de asma.
Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado
alrgico del paciente y a dar un pronstico, aun-
que no son necesarias para hacer diagnstico de
asma, puesto que hay pacientes asmticos con
pruebas de alergias negativas.
Rx de trax: til para descartar otras patologas,
pues puede ser normal en el paciente con asma.

Tabla 1. Clasificacin del asma en menores de cinco aos

Caracterstica Controlada
Ninguno (menos de 2 veces
Sntomas diurnos a la semana, uso de beta 2
en perodos cortos).
Ninguna (activo sin
Limitacin de la actividad
limitacin al ejercicio).
Sntomas nocturnos/ Ninguno (no tos durante el
despertares sueo).
Exacerbaciones/
< 2 das por semana.
requerimiento de rescate
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.
No controlada
Parcialmente controlada (3 o ms tems de
(cualquier tem/semana) parcialmente controlada a
la semana)
> 2 veces a la semana > 2 veces a la semana
(uso de beta 2 en perodos (uso de beta 2 en perodos
cortos). cortos).
Alguna (tos o sibilancias Alguna (tos o sibilancias
durante ejercicio vigoroso, o durante ejercicio vigoroso, o
dificultad respiratoria). dificultad respiratoria).
Alguna (tos durante el sueo, Alguna (tos durante el sueo,
ejercicio vigoroso o llanto). ejercicio vigoroso o llanto).
> 2 das por semana. > 2 das por semana.

Tabla 2. Clasificacin del asma en mayores de cinco aos

Controlada Parcialmente controlada

Caracterstica No controlada
(Todos los siguientes) (Cualquiera de los siguientes)
Sntomas diurnos Ninguno o mnimo Dos o ms veces/semana
Sntomas nocturnos/
Ninguno Cualquier vez
despertares
3 o ms de los de
Tratamiento de rescate Ninguno o mnimo Dos o ms veces/semana
parcialmente controlada
Limitacin de la actividad Ninguna Cualquiera
Funcin pulmonar (VEF1
Normal o casi normal < 80% del predicho
o FEP)
Exacerbaciones Ninguna 1 semana o ms al ao Una en cualquier semana

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.

38 Precop SCP
 ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz

Tratamiento de asma bronquial se encuentra controlado o est parcialmente

La meta en el cuidado del paciente asmtico es
lograr y mantener un adecuado control de las
manifestaciones clnicas de la enfermedad por
perodos prolongados.
Cada nivel o paso representa opciones de
tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos
los pacientes que empiezan un tratamiento
controlador; el nivel 1 es para los pacientes
que nicamente necesitan tratamiento alivia-
dor con beta 2 de accin corta. En todos los
niveles, se deben usar beta 2 de accin corta
ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el
controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis
o adicionando medicamentos controladores si
no se logra controlar al paciente. Cuando el
paciente consiga estar controlado, debe conti-
nuar en el mismo nivel al menos por tres meses
y despus descender de nivel hasta lograr el
mejor control con el mnimo de medicamentos
y la menor dosis. Si observa que el paciente no
controlado, debe:
1. Verificar uso de inhaladores.
2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto
a frecuencia, dosis y dispositivos.
3. Revalorar presencia de comorbilidades, como
reflujo gastroesofgico, rinitis alrgica no con-
trolada, noxa ambiental, sinusitis, etc.
4. Replantear el diagnstico de asma y descartar
otras patologas, como fibrosis qustica, inmu-
nodeficiencias, cuerpo extrao, etc.
Es importante tener en cuenta varios aspec-
tos, como desarrollar una adecuada relacin
mdico-paciente-familia; identificar y reducir
la exposicin a factores de riesgo; implantar un
adecuado tratamiento y su adherencia; identi-
ficar, por parte del paciente y su acudiente, los
distintos medicamentos inhalados (diferencia
entre medicamentos aliviadores y controladores);
lograr un monitoreo del control en el paciente
asmtico y el manejo de exacerbaciones, como
la educacin del paciente y su familia.

Tabla 3. Enfoque de tratamiento segn edad y clasificacin clnica Guas Gina 2009

Educacin
Control ambiental
Niveles de terapia farmacolgica
Reducir tratamiento Tratamiento Aumentar tratamiento

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

B2 agonista de accin
B2 agonista de accin rpida a necesidad
rpida a necesidad
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o ms Agregue uno o ms
Terapia controladora Corticoide inh. Corticoide inh. dosis baja Corticoide inh. dosis Corticoide oral a bajas
dosis baja +B2 de accin larga moderada o alta dosis
Opciones preferidas
Nios < 6 aos corticoide Adicionar beta 2 de
inh. a dosis moderada accin prolongada
Modificador de Corticoide inh. dosis Adicionar modificador
Anticuerpos anti-IgE
leucotrienos moderada de leucotrienos
Terapia controladora CI dosis baja +
Teofilina de liberacin
modificador de
Otras opciones lenta
leucotrienos
CI dosis baja + teofilina
de liberacin lenta
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.

CCAP Volumen 10 Nmero 2 39

 Asma infantil
El tratamiento debe estar encaminado a la
disminucin de sntomas diurnos y nocturnos,
a conseguir no tener sntomas con ejercicio y a
no requerir de tratamiento de rescate.
Tratamiento farmacolgico
Los medicamentos se dividen en:
Aliviadores: para manejo de exacerbaciones;
cumplen una funcin esencialmente broncodila-
tadora y se usan en cualquier grado de severidad.
En este grupo, se encuentran los beta 2 de accin
corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o
endovenosos, anticolinrgicos y teofilina.
Controladores con efecto antiinflamatorio y que
se emplean de manera prolongada para el con-
trol de los sntomas. En este grupo, tenemos
los corticoides inhalados, antileucotrienos, los
corticoides orales, los beta 2 de accin prolonga-
da, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos
monoclonales anti-IgE.
El tratamiento se debe realizar segn la
clasificacin clnica de controlada, parcialmente
controlada o no controlada:
Tabla 4. Ajuste de medicacin
Nivel de control Accin teraputica
Contine el tratamiento en el
Controlada nivel ms bajo necesario para
mantener el control.
Parcialmente
Considere incrementar el
tratamiento para alcanzar el
controlada
control.
Incremente el tratamiento hasta
No controlada
alcanzar el control.
Exacerbacin Trate la exacerbacin.
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and
prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible
en: <www.ginasthma.com>.
Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es
clasificado como no controlado o parcialmente
controlado y no est recibiendo medicamento
controlador, se debe iniciar por mnimo tres
meses y hacer una evaluacin al mes para ver
su evolucin.
40 Precop SCP
Si el paciente se encuentra controlado y no
tiene medicamento controlador, se debe con-
trolar peridicamente, y, si es mayor de seis
aos, realizar una curva flujo volumen pre y
post broncodilatador, de forma anual.
Si el paciente se encuentra controlado y tiene
medicamento controlador, se debe disminuir la
medicacin hasta mantener su control.
Salbutamol
Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado
para el alivio rpido de los sntomas; sin embargo,
no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su
empleo debe ir acompaado en la mayora de
los casos de un medicamento controlador a largo
plazo. Un uso exagerado de salbutamol indica
que el paciente no est controlado, ya que el que
lo est tiene cada vez menos sntomas y, por lo
tanto, menos necesidad de medicamentos de
rescate como este. Adems, es importante que
el paciente tenga un plan de manejo de crisis y
lo empiece a usar en casa ante la aparicin de
los primeros sntomas de inicio de una crisis
asmtica. Solo en caso de que este plan de accin
con salbutamol no funcione y el paciente no
mejore, se debe acudir al servicio de urgencias.
Por lo tanto, el paciente debe conocer tambin
cules son los signos de alarma para consultar
a urgencias.
Corticoides inhalados
Las siguientes son las dosis de corticoide inha-
lado segn la edad:
Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado
para manejo crnico en < 5 aos
Corticoide Dosis bajas
Beclometasona 100 mcg
Budesonida 200 mcg
Fluticasona 100 mcg
Fuente: tomado de GINA pocket guide para nios de cinco aos o menores.
2009.
 ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz
Tabla 6. Dosis de corticoide inhalado para manejo crnico > de 5 aos
Corticoide Dosis bajas
Beclometasona 100-200 mcg
Budesonida 100-200 mcg
Ciclesonide 80-160 mcg
Fluticasona 100-200 mcg
Fuente: tomado de Gina at a Glance 2009.
Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide
inhalado.
Antileucotrienos
Se pueden usar como monoterapia en las formas
leves, o para tratamiento combinado con los
corticoides inhalados. Los antileucotrienos que
estn en el mercado son de dos tipos:
El montelukast sdico viene en forma granula-
da o tabletas masticables. El granulado no debe
disolverse en agua, sino ser administrado en
compota de pera o manzana, o directamente
en la boca. Las tabletas masticables son fciles
de administrar y el medicamento no tiene inte-
raccin con las comidas. Las dosis varan segn
la edad: desde 6 meses a 6 aos: 4 mg/da VO;
desde 6 a 14 aos: 5 mg/da VO; mayores de 14
aos: 10 mg/da VO.
El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/
da, dividido en dos dosis al da. La dosis segn el
peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12
horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces
al da; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces
al da, y > 35 kg de 140 mg dos veces al da. Es
importante administrarlo luego de las comidas.
Beta 2 de accin prolongada
Estos medicamentos estn indicados siempre
asociados a corticoides. Se deben iniciar en
pacientes mayores de cinco aos e intentar
retirarlos tan pronto el paciente se encuentre
controlado. En este caso, se debe disminuir el
corticoide a un 50% y posteriormente volver
Dosis moderada Dosis alta
> 200-400 mcg > 400 mcg
> 400-800 mcg > 400 mcg
> 160-320 mcg > 320 mcg
200-500 mcg > 500 mcg
a monoterapia con corticoides. Los estudios
plantean inquietudes sobre la seguridad de los
agentes beta 2 de accin prolongada, en especial
en personas de raza negra o con alteraciones
del intervalo QT.
Teofilinas
Son medicamentos considerados de tercera
lnea y, en general, su uso ha disminuido en
los ltimos aos. Presentan grandes incon-
venientes, como son los efectos secundarios,
reflujo y taquifilaxis, adems de que sus niveles
deben ser monitorizados a nivel srico. Creemos
que este tipo de medicamentos no estn muy
recomendados y que deben considerarse otras
combinaciones.
Anti-IgE
Es un medicamento que se debe usar cuando
el paciente contina no controlado o parcial-
mente controlado, y se encuentra con un beta
2 de accin prolongada, corticoide a dosis altas
y asociado a antileucotrieno, cuando hemos
revalorado comorbilidades y estamos seguros
de que el paciente presenta un cuadro de asma
bronquial. Su empleo puede ser cada 15 das o
mensualmente, segn el nivel de IgE srica, y
se halla en el mercado aprobado a partir de los
seis aos de vida. Se debe considerar utilizarlo
inicialmente por tres meses y observar respuesta
clnica. Se espera que, con la adicin de este
medicamento, se pueda disminuir la dosis de
corticoide inhalado y/o la suspensin del beta
2 de accin corta.
CCAP Volumen 10 Nmero 2 41
 Asma infantil
Adherencia al tratamiento
La adherencia al tratamiento farmacolgico es
quizs uno de los factores esenciales para el buen
control de la enfermedad. Es relevante en todos
los controles mdicos reforzar la adherencia y
la importancia de seguir con este.
La suspensin del tratamiento ante la mejora
traer retroceso en la recuperacin y deterioro
clnico. Los medicamentos controladores deben
continuarse segn indicacin mdica y sus-
penderse o modificarse de acuerdo con criterio
mdico, aunque el paciente refiera que ya no
los desea usar por su evidente mejora clnica.
Es fundamental la educacin a la familia y al
paciente sobre su enfermedad, y la importancia de
seguir las indicaciones sobre el tratamiento.
Inhalocmaras y espaciadores
Otro elemento fundamental en el control de
la enfermedad son los dispositivos para la
administracin de medicamentos inhalados.
En todos los nios, es indispensable el uso de
espaciador con mscara en los pequeos y,
en los mayores de seis aos, podra utilizarse
el espaciador con boquilla.
Control ambiental
El papel de la inflamacin en la patognesis del
asma ha sido bien establecido y es claro que la
exposicin a alrgenozs y agentes irritantes es
la causa ms frecuentemente relacionada con la
perennizacin y exacerbacin de la enfermedad,
lo que hace al menos razonable considerar que
evitar o disminuir la exposicin a dichos facto-
res sea parte importante del tratamiento. Los
cambios bruscos de temperatura o el ejercicio
tambin pueden desencadenar crisis asmticas.
Las siguientes son medidas que ayudan al control
ambiental en el paciente con asma.
caros y polvo casero
Los caros son el componente alergnico ms
importante inductor de asma y se encuentran como
integrantes principales en el polvo de casa.
42 Precop SCP
Las medidas de control sobre el caro se
orientan a evitar su hbitat (humedad, oscu-
ridad y calor).
En forma muy sintetizada se pueden des-
tacar:
Evitar habitaciones o dormitorios con alta hu-
medad y calor.
Procurar adecuada y mxima ventilacin con sol
en la habitacin del paciente.
Prescindir de alfombras, muecos de felpa y
cortinas pesadas en la habitacin del paciente.
Hacer limpieza diaria de habitacin, ojal con
aspiradora o trapo hmedo.
Forrar el colchn y la almohada con tela especial
impermeable o con plstico, lo que se ha eviden-
ciado como la nica medida con una eficacia
alta, asociada con las disposiciones generales de
limpieza y control de humedad.
Lavar la ropa de cama con agua caliente una o
dos veces por semana.
Evitar muebles, libros, zapateros y objetos inne-
cesarios en la habitacin que favorezcan oscuri-
dad y humedad.
Animales domsticos
Gatos, perros y en general los animales do-
msticos con pelos, caspas y plumas han sido
clsicamente referidos como causa de sensi-
bilizacin y respuesta alrgica en pacientes
con asma.
Es importante:
Evitar alfombras, muebles tapizados y cor-
tinas, donde se acumula gran cantidad de
alrgenos.
Impedir el contacto estrecho y la entrada del
animal a la habitacin y a las reas de mayor
estancia del paciente.
Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa
del paciente.
Baar y aspirar al animal con frecuencia.
 ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz
Cucarachas
Sobre este insecto se plantean las siguientes
recomendaciones:
Evitar dejar alimentos en reas expuestas, espe-
cialmente en habitaciones.
Fumigar peridicamente intra y extradomicilia-
riamente con qumico.
Hongos
Humedad, oscuridad y fro ofrecen condiciones
para su crecimiento, tal como puede ocurrir
en baos y stanos, por lo que se recomienda
evitar estancias en casas donde hay humedad
y la desinfeccin de baos con antifngicos,
como hipoclorito de sodio.
Tabaco
El tabaco del ambiente o por efecto en el tero
ha sido ampliamente implicado como factor
de riesgo para asma. La exposicin al humo
de tabaco intra o extradomiciliariamente es
un factor desencadenante de exacerbaciones y
coadyuvante al no control de la enfermedad.
Debe ser evitado a toda costa.
Tratamiento de
la crisis asmtica
Para el manejo de las crisis de asma, es necesario
primero clasificar su severidad segn el puntaje
de esta (tabla 7).
Las crisis leves de asma deben ser tratadas ini-
cialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas
de accin corta con inhalocmara. Si con este
esquema de manejo no se evidencia tendencia
clara a la mejora, el cuidador del nio debe
agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg
y debe buscar valoracin mdica.
Las crisis leves que no responden al manejo
en casa y las crisis moderadas y severas deben
ser controladas en una institucin mdica.
Los siguientes son los medicamentos usados
para la crisis asmtica:
Beta 2-agonistas de accin corta:
Por va inhalada son la primera lnea del trata-
miento.
El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efec-
tivo como los aparatos nebulizados y posible-
mente mejor.
El esquema de crisis de salbutamol en IDM es
2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y se-
parando las dosis de acuerdo con la severidad y
respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado
se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos
aos y 5 mg (1ml) a mayores de dos aos, cada
20 minutos por dos horas, y luego separando la
dosis de igual forma que con el IDM.
La nebulizacin continua de salbutamol 5-10 mg/h
est indicada en pacientes severamente compro-
metidos. La dosis recomendada de salbutamol
es de 0,5 mg/kg/h, dosis mxima de 15 mg/h,
flujo ideal de 14 ml/h.
Levosalbutamol
Es un enantimero (R)-salbutamol, al cual se le
excluy el (S)-salbutamol con el fin de minimi-
zar los efectos adversos de este y potenciar su
efecto broncodilatador.
Bromuro de ipratropio
Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea
asociado a beta 2-agonistas de accin corta, du-
rante los episodios moderados a severos, aunque
la evidencia en nios pequeos es contradictoria
y limitada.
La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40
gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada
4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.
Glucocorticoides
Han demostrado su eficacia usados en forma
temprana especialmente por va oral.
No hay suficiente evidencia que soporte el empleo
de corticoides inhalados en crisis asmticas.
CCAP Volumen 10 Nmero 2 43
 Asma infantil

La dosis recomendada de prednisolona es de a baja tasa de efectos colaterales, como la hemo-

1-2 mg/kg/da; deflazacort, 0,22-1,65 mg/k/
da; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6
horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y
continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 6 horas.
Si se piensa suspender antes del da 10, no es
necesaria la disminucin progresiva de la dosis.
Los tratamientos menores de 10 das se asocian
rragia gastrointestinal.
En los pacientes que usan corticoides inhalados de
mantenimiento, se debe continuar a la dosis que
venan recibiendo previamente a la exacerbacin.
Todo paciente que consulta por crisis de asma se
considera que tiene asma no controlada y debe
iniciar un corticoide inhalado.

Tabla 7. Puntaje de severidad de crisis asmtica

Inminencia de
Leve Moderada Severa
falla respiratoria
Al hablar
En reposo
Lactantes: llanto
lactantes:
Disnea Al caminar dbil y corto,
suspensin de la
dificultad para
alimentacin
alimentarse
Sntomas
Posicin Puede acostarse Prefiere sentarse Siempre sentado
Hablar Logra oraciones Logra frases Logra palabras
Puede estar Usualmente Confuso o
Estado mental Agitado
agitado agitado somnoliento
Aumentada Muy aumentada
Edad FR normal
Frecuencia < 2 meses < 60/min.
Aumentada
respiratoria 2-12 meses < 50/min.
1-5 aos < 40/min.
6-8 aos < 30/min.
Uso de msculos Movimiento
Signos accesorios y Usualmente no Comn Usualmente s paradjico
tiraje toracoabdominal
Inspiracin y
Sibilancias Fin de espiracin Toda la espiracin Ausentes
espiracin
< 100 x min. 100-120 x min. > 120 x min. Bradicardia
Frecuencia Lactantes 2-12 meses < 160
cardaca Preescolar 1-2 aos < 120 x min.
Escolares 2-8 aos < 110 x min.
< 60% o
FEP % > 80% 60-80%
< 100 l/min.
PaO2 (aire Normal (no
> 60 mmHg < 60 mmHg
ambiente) necesario)

Funcin < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

pulmonar PaCo2 (aire (nivel del mar) (nivel del mar) (nivel del mar)
ambiente) < 30 mmHg 30-35 mmHg > 35 mmHg
(Bogot) (Bogot) (Bogot)
> 95% (nivel 90-95% (nivel < 90% (nivel
% SaO2 del mar) del mar) del mar)
> 90% (Bogot) 85-90% (Bogot) < 85% (Bogot)

Fuente: Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Guas de prctica clnica en el tratamiento del nio con asma. Guas de prctica clnica 2010.
2 ed. Medelln; 2010.

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Metilxantinas
No hay evidencia que confirme un mejor bene-
ficio de su uso, comparado con los beta 2 intra-
venosos; se ha demostrado una leve disminucin
en el requerimiento de oxgeno y en la estancia
en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
En ataques severos, puede administrarse ami-
nofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido
de infusin continua (0,9 mg/kg/hora) hasta
alcanzar niveles sricos entre 5-15 mcg/ml. Al-
gunos estudios le dan un papel que cumplir en
nios con crisis asmtica severa que requieren
manejo en la UCI, quienes no han respondido al
manejo con beta 2-agonista inhalado y corticos-
teroides sistmicos, encontrando que disminuye
el porcentaje de casos que terminan requiriendo
ventilacin mecnica.
Antibiticos
La administracin de antibiticos es excepcio-
nal, ya que la mayora de estos episodios son
causados por infecciones virales. Sin embargo,
algunas crisis de asma en nios mayores son
desencadenadas por infecciones de grmenes
atpicos. Existen algunos estudios sobre el papel
inmunomodulador de los macrlidos en asma,
en pacientes corticodependientes.
En pacientes desnutridos y de bajo nivel so-
cioeconmico, hay que recordar la asociacin
de asma-neumona.
Salbutamol intravenoso
Existe poca evidencia de respuesta clnica en pa-
cientes que no hayan mejorado con micronebuli-
zacin continua con betamimtico; en pacientes
con crisis severas, se ha propuesto la utilizacin
del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg
por 5 min.), seguido por una infusin continua
(1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la
micronebulizacin continua con beta 2.
La hipocalemia es el principal efecto adverso
de estos medicamentos, por lo que debe estar
estrictamente monitorizada.
Sulfato de magnesio
Hay una limitada experiencia sobre la seguridad
en el empleo del sulfato de magnesio en nios.
Existe evidencia de que puede proveer broncodi-
latacin adicional cuando se da en conjunto con
broncodilatadores estndar y corticosteroides.
Adems, se sugiere que su uso temprano mejora
la funcin pulmonar y las tasas de hospitaliza-
cin; sin embargo, su empleo se restringe a la
crisis asmtica severa que no responde al trata-
miento convencional (30-50 mg/kg/bolo).
Algunos estudios sugieren que la utilizacin de
sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar
la funcin pulmonar en asma severa, pero se
requiere de muchos estudios posteriores para
comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a
los efectos adversos que, en general, son nuseas
durante la infusin, debilidad, arreflexia, depre-
sin respiratoria y arritmias cardacas.
Adrenalina
No existe evidencia que muestre beneficios de
la epinefrina inhalada comparada con los be-
ta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos
adversos.
Su uso por va subcutnea es validado en reac-
ciones anafilcticas, como una causa de crisis
asmtica severa.
Antileucotrienos
La evidencia soporta el empleo de los antileuco-
trienos para el manejo del paciente crnico, con
pocos estudios en el asma aguda y solo uno en
la edad peditrica.
Heliox
Una combinacin de Helio y O2 disminuye el
esfuerzo respiratorio y mejora la ventilacin por
medio de la reduccin de la turbulencia del flujo,
debido a la disminucin de la densidad del gas
en la va area.
Sus efectos no son trascendentales, constituyen-
do solo una medida transitoria mientras las otras
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 Asma infantil
medicaciones actan, sin evidencia que soporte
su uso rutina en la urgencia.
Su empleo se limita por no poderse usar con
concentraciones de O2 > 40%.
xido ntrico inhalado
Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta
la perfusin de los pequeos vasos ms prxi-
mos a los alvolos ventilados.
Mejora la relacin ventilacin-perfusin en las
primeras 72 horas.
No hay evidencia de disminucin de la mortali-
dad, por lo que su uso no ha sido recomendado,
aunque pueda reducir la necesidad de ECMO,
en pacientes con hipoxemia grave.
Todas las anteriores opciones teraputicas
pueden ser utilizadas segn la magnitud de la
crisis asmtica en los servicios de urgencias,
hospitalizacin, intermedios y UCI, a pesar de
lo cual algunos pacientes pueden evolucionar
a un estatus asmtico con elevado riesgo de
mortalidad (la mortalidad se encuentra entre
el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI)
y presentar falla respiratoria, lo que los llevara
a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual
nos referiremos a continuacin.
Ventilacin
mecnica no invasiva
El objetivo principal es dar soporte mientras
la terapia broncodilatadora ejerce su efecto.
Se observa mayor beneficio en pacientes con
acidemia respiratoria con pH menor a 7,35 o
hipercapnia con PaCO2 mayor a 55 mmHg.
Diversos estudios han demostrado dismi-
nucin del riesgo relativo (RR) para intubacin
del 66%, con un nmero necesario por tratar
(NNT) de 2,4. Con reduccin del riesgo relativo
de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3
pacientes para evitar que alguno fallezca.
Disminuye los das con intubacin orotra-
queal y los das en UCI peditrico, reduce el
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riesgo de infecciones nosocomiales y requiere
sedacin superficial. Con todo esto, se rebajan
los costos econmicos para el paciente.
Est contraindicado en falla respiratoria
hipoxmica, inestable hemodinmicamente,
paciente con obstruccin de va area superior,
compromiso neurolgico severo (donde no se
conserven los mecanismos de defensa protectores
de la va area).
Se pueden utilizar ventiladores mecnicos
convencionales con mscaras faciales adecuadas
o ventiladores especficos para ventilacin no
invasiva (estos ltimos y los ventiladores de
ltimas generaciones pueden censar el escape
areo y compensarlo).
Si se usan ventiladores convencionales, se
recomiendan los modos controlados, en especial
en volumen control, para lograr compensar el
escape areo (que se da alrededor de la mscara
utilizada), con volmenes corriente de 15 a
20 cc/kg (para compensar la prdida); si se
emplean ventiladores que censen y compensen
el escape areo, se prefieren volmenes ventila-
torios de 8-10 cc/kg; adems, se recomienda el
uso de frecuencias respiratorias bajas (lactan-
tes: 18-20; nios mayores: 10-15), relacin de
tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados
(de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios ade-
cuados, que garanticen un adecuado volumen
corriente, con tiempos espiratorios prolongados
que impidan el auto PEEP y el sndrome de
hiperinsuflacin alveolar, permitiendo un mejor
intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal
(2 a 4 cm de H2O por debajo del auto PEEP), que
puede ayudar a mejorar la insuflacin alveolar y
la dinmica respiratoria al disminuir el trabajo
y esfuerzo respiratorio.
Ventilacin mecnica
El estado asmtico se define como una condicin
clnica caracterizada por la progresin de los
sntomas iniciales, aumento de la insuficien-
cia respiratoria y un estado refractario al uso
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adecuadoy oportuno de tratamiento estndar;
no incluye un tiempo determinado.
Indicaciones: la nica indicacin indiscutible
es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia
severa. Sin embargo, existen otras indicaciones
relativas, donde deben evaluarse las ventajas y
desventajas de utilizar la modalidad invasiva o la
no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar
de la terapia instaurada, alteracin de los niveles
de conciencia, aumento del trabajo respiratorio,
hipoxemia (So2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) e
hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60).
El objetivo de la ventilacin mecnica (VM)
es permitir el intercambio gaseoso hasta que
los broncodilatadores y esteroides reviertan la
resistencia de la va area y el paciente pueda
recuperar su funcin respiratoria.
Debe aplicarse una estrategia especfica diri-
gida a reducir la hiperinsuflacin dinmica, con
volmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios
prolongados, conseguidos disminuyendo la FR
y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto
a las modalidades ventilatorias, en la literatura
se soportan varias opciones, realmente sin que
la evidencia est fundamentalmente a favor
de ninguna y ninguna tiene una repercusin
clnica ms notable que otra. Inicialmente se
recomendaba la presin controlada para per-
mitir una mejor distribucin de la presin en
las vas areas distales, pero estudios recientes
recomiendan la modalidad volumen control,
que permite una modalidad de flujo constante
(onda cuadrada), que puede distribuir este flujo
en un menor tiempo inspiratorio, maximizando
el tiempo espiratorio.
Otras modalidades de ondas de flujo pro-
longan el tiempo inspiratorio y no se recomien-
dan; sin embargo, tambin existen estudios
serios que sugieren que, en los ventiladores
de nueva generacin, se pueden usar nuevos
mtodos ventilatorios, como el controlado por
volumen y regulado por presin, que mezclan
los beneficios de ambas modalidades y ofrecen
una mayor comodidad al paciente, lo que trae
como beneficio menor requerimiento de seda-
cin. Adems, se recomienda: PIP 20-25 cm
H2O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto
en nios mayores, FiO2 100% y ajustar segn
la SO2, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial de 2-3 cm
H2O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando
el paciente est respirando espontneamente.
Este patrn respiratorio conlleva a hipercapnia
(hipercapnia permisiva) bien tolerada si la
sedacin es adecuada.
Medicamentos usados para sedacin y
relajacin:
Sedacin:
Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h
Evitar opiceos, solo fentanilo (no libera his-
tamina) 1-10 ugr/kg/h
Ketamina, sedante y broncodilatador 0,5-
2 mg/kg/h
Relajacin: no sedacin adecuada con riesgo de
extubacin y generar altas presiones de la va
area. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h
Es preferible solo usarla durante la intuba-
cin, ya que su utilizacin en infusin continua
se asocia a miopata (en especial por el uso
concomitante de esteroides) y prolongacin en
el tiempo requerido de ventilacin mecnica.
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 Asma infantil
Lecturas recomendadas
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5. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Guas de
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