ENERO / JUNIO - JULIO 2003 VOL 6 N 18 ISSN 0717 - 392X

el viga 18 BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA DE CHILE

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGA.
DIVISIN RECTORA Y REGULACIN SANITARIA.
MINISTERIO DE SALUD DE CHILE.
Editorial
Destacan en este nmero dos artculos sobre el Sndrome Ministerio de Salud de Chile dise un plan de contingencia que incluy
Respiratorio Agudo Grave (SARS): Importancia del Control Clsico la definicin de una Comisin a nivel Ministerial; el aumento de la
de las Epidemias, que resume los aspectos ms relevantes capacidad de deteccin de la red de vigilancia epidemiolgica; el
discutidos en la Conferencia Global del SARS en Kuala Lumpur, fortalecimiento de los equipos de Epidemiologa; la elaboracin de
Malasia y Prevencin y Control de SARS, que describe los normativa sobre vigilancia, manejo de contactos, manejo clnico y
principales aspectos del enfrentamiento de esta epidemia en China. medidas de prevencin de la transmisin del SARS al personal de salud;
Esta experiencia es presentada por la Dra. Ximena Aguilera, Jefa el refuerzo en la capacidad de diagnstico de laboratorio; informacin
del Departamento de Epidemiologa, quien particip en el equipo y la difusin, a travs de la pgina web del Departamento de
de expertos internacionales reunidos por la OMS en China, para Epidemiologa del MINSAL (http://epi.minsal.cl/epi/html/vigilan/sars/).
colaborar en el control del brote de SARS ocurrido en dicho pas. En la situacin de las enfermedades de notificacin obligatoria en este
Cabe hacer notar que desde el 12 de marzo de 2003, fecha en que perodo destaca la Hepatitis A, que en la actualidad presenta un alza
la OMS di la primera alerta por un cuadro de neumona atpica en epidmica que ha motivado una Campaa Comunicacional masiva y
Canad y Singapur, denominado posteriormente como SARS, se de difusin en establecimientos de salud y educacionales, la
ha generado un importante conocimiento y experiencia sobre esta investigacin en terreno frente a la aparicin de los brotes, medidas de
enfermedad. A pesar de la ausencia de buenas tcnicas intervencin ambiental y el bloqueo epidemiolgico de contactos.
diagnsticas y de no contar con tratamiento especfico, el brote Finalmente, queremos destacar los esfuerzos de los Servicios de Salud
pudo ser controlado a travs del uso de las medidas ms y en especial de los equipos de Epidemiologa, que cumplen con el
tradicionales de la Epidemiologa, como son el aislamiento, la envo de la informacin epidemiolgica y contribuyen para que sea
bsqueda de los contactos y su cuarentena. consolidada y analizada para sta y otras publicaciones del
La alerta provocada por el brote del SARS, ha relevado la Departamento de Epidemiologa del MINSAL. Invitamos a nuestros
importancia de las redes la vigilancia a nivel mundial y la necesidad lectores a revisar este boletn y a retroalimentarnos con sus artculos,
de establecer planes de contingencia en cada pas, a fin de detectar noticias y sugerencias.
la aparicin de casos y controlar su diseminacin. Es as como el
Editorial
SUMARIO

31/ Vigilancia de Brotes de ETA 41/ Hantavirus

Artculos
42/ Sarampin
2/ SARS , control clsico de las Epidemias Enfermedades de Notificacin
Obligatoria: 43/ PFA
9/ Prevencin y Control de SARS en China
33/ Enfermedad Meningoccica 44/ Resumen Enf. Notificacin Obligatoria
12/ Estrategia Bsqueda Activa en Sarampin
34/ Fiebre Tifoidea y Paratifoidea 45/ Intoxicacin por Plaguicidas
15/ Calidad de Vida: Actividad Fsica y
Sedentarismo 35/ Hepatitis Brotes Intoxicacin por Plaguicidas

18/ Calidad de Vida: Consumo Tabaco 37/ Rubola 48/ Centinelas Diarrea

20/ Encuesta Mundial de Tabaquismo en 38/ Tos Ferina 49/ Reportes Brotes
Jvenes Brote de Hepatitis A
39/ Influenza Caso Sarampin importado
26/ Las Enfermedades Profesionales: un olvido de 40/ Zoonosis y Enf. de Chagas
la Salud Pblica 52/ Noticias

Disponible a travs de internet en http://epi.minsal.cl

el viga
ARTCULOS

SARS, la importancia del control

clsico de las epidemias.
Ximena Aguilera Sanhueza, Departamento de Epidemiologa, Divisin de Rectora
y Regulacin Sanitaria. Ministerio de Salud de Chile.

Revista Nature
Introduccin

Los das 18 y 19 de Junio recin pasado se desarroll en Kuala Lumpur,

capital de Malasia, la Conferencia Global del Sndrome Respiratorio
Agudo Grave (SARS) convocada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), con el objetivo de revisar los avances cientficos y
examinar las medidas de salud pblica para el control de esta nueva
enfermedad. La Dra. Brundtland, Directora General de la OMS, destac
en su discurso3 los progresos obtenidos en los 100 das transcurridos
desde el anuncio de la alerta mundial hasta la fecha de la conferencia.
Entre las lecciones aprendidas recalc la importancia del reporte
oportuno y transparente de la presencia de cualquier enfermedad con
potencial de diseminacin internacional, haciendo notar lo riesgoso e
improductivo que es intentar ocultar estas situaciones. En segundo lugar,
destac el decisivo papel que jug en el control de esta enfermedad el
compromiso poltico del ms alto nivel, mostrando a Vietnam como un
ejemplo exitoso, a pesar de ser una economa en vas de desarrollo y,
en tercer trmino, seal que en estos 100 das comprobamos que el
SARS puede ser contenido, a pesar de la ausencia de buenas tcnicas
diagnsticas y de no contar con tratamiento especfico. Se demostr
que la cadena de transmisin del SARS se puede cortar recurriendo a
las herramientas ms tradicionales de la epidemiologa: el aislamiento,
la bsqueda de los contactos y su cuarentena.
Luego mencion que la enfermedad tambin dej en evidencia las
debilidades de los sistemas de salud, incluso en pases de elevado
desarrollo econmico y sistemas sociales avanzados, que entraron en
crisis debido a la alta carga de trabajo. Las exigencias en materia de
control de infecciones, las necesidades de aislamiento y los perodos
prolongados de cuidados intensivos, junto a la alta demanda para la
bsqueda de contactos, seguimiento y cuarentenas, llev a situaciones
de virtual colapso en algunos sistemas, con un gran nmero de
pacientes hospitalizados y con trabajadores de la salud afectados. Esta
situacin tambin expuso la debilidad de los sistemas de vigilancia,
incapaces de entregar informacin detallada en forma oportuna y
continua, as como la escasez de profesionales capacitados para
coordinar respuestas nacionales y globales ante una emergencia de
salud pblica de rpida evolucin. Finalmente, resalt que esta no ser
la ltima de las nuevas enfermedades cuya diseminacin se beneficie
por la globalizacin y que la herencia positiva del SARS ser la mejora
en los sistemas de vigilancia, la colaboracin en la investigacin, los
cambios en las polticas hospitalarias, en los procedimientos de control
de infecciones y la creacin de mejores canales de informacin y
educacin al pblico.
En este artculo se presenta una sntesis de los principales aspectos
revisados durante esa conferencia global, junto a otras publicaciones
recientes, que resumen el estado actual del conocimiento mundial sobre
el SARS.

4
Etiologa del SARS
El 16 de Abril, la OMS comunic oficialmente que se haba identificado
un nuevo virus de la familia de los Coronavirus como la causa del SARS
(SARS CoV), agente que nunca antes se haba encontrado en seres
humanos. El hallazgo fue el resultado del trabajo colaborativo de 13
laboratorios de 10 pases: China, Canad, Francia, Alemania, Hong
Kong SAR, Japn, Holanda, Singapur, Gran Bretaa y Estados Unidos.
A partir de ese momento la prioridad fue el desarrollo de un test
diagnstico confiable y oportuno, que a la fecha de este artculo an no
se ha logrado.

Para comprobar el vnculo entre el nuevo virus aislado y la enfermedad
los investigadores fueron analizando, uno a uno, el cumplimiento de
los postulados de Koch sobre causalidad. De acuerdo al reporte del
Dr. Peiris, el vnculo entre el agente aislado y el SARS se confirm al
realizar inmunofluorescencia directa en muestras de suero de pacientes
en fase aguda y convalecientes de SARS que, aplicadas sobre clulas
infectadas con el virus sospechoso, resultaron positivas. Otra prueba
que demuestra la asociacin entre el agente y la enfermedad fue el
hallazgo de ttulos elevados de anticuerpos anti SARS CoV en 104 de
107 pacientes con SARS clnicamente confirmado y la ausencia de
estos ttulos en 45 sueros pareados de pacientes sin SARS. Adems,
se estudi la seroprevalencia de SARS CoV en donantes de sangre,
con inmunofluorescencia indirecta, no hallndose muestras positivas
para el virus (se examinaron 200 donantes de marzo del 2003 y 1800
de mayo del 2003).
Fouchier et Al. Nature 2003. Macaque4
University of Hong Kong
Postulado de Koch
1.- El agente debe estar presente en todos los casos;
2.- El agente debe ser aislado del husped y crecer en un cultivo puro;
3.- El agente debe reproducir la enfermedad original al ser re-inoculado
a un husped susceptible y
4.- El agente debe ser encontrado en el husped experimentalmente
infectado.
Sin embargo, la prueba que confirm que el SARS CoV cumple con los
postulados de Koch fue el ensayo experimental en animales5, donde
se logr reproducir la enfermedad en monos del tipo Macaca fascicularis
inoculados con SARS Co V. En ellos el virus produjo una consolidacin
pulmonar severa multifocal, con un cuadro clnico de neumona
intersticial severa, logrndose el aislamiento positivo para el SARS CoV
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
en tejido pulmonar. Por lo tanto el SARS CoV sera causa necesaria y
suficiente de SARS, existiendo probablemente co-factores, como virus,
microbios y otros, que pueden explicar la variacin en severidad y
capacidad de diseminacin del virus.
Diagnstico Clnico y Tratamiento6
El diagnstico clnico de SARS se establece frente a la presencia de
los signos y sntomas que aparecen en el recuadro, y que durante el
perodo de brote se utiliz como definicin de caso para la notificacin.
Sin embargo, existe una constelacin de otros sntomas tambin
comunes al SARS, como son la presencia de escalofros, mialgias,
cefalea, sensacin de mareo, coriza, nuseas, vmitos y diarrea. Al
examen fsico, los hallazgos ms caractersticos son la aparicin de
fiebre y la auscultacin de crpitos.
Definicin de casos OMS. Mayo 2003*
Fiebre alta sobre 38oC
+
Tos o Dificultad Respiratoria
+
Uno o ms de los siguientes antecedentes:
Contacto cercano con caso sospechosos o probable SARS
Viaje a zona con transmisin local reciente de SARS
Residente de zona con transmisin local reciente de SARS
* esta definicin no est vigente, por no existir actualmente transmisin local
Modalidades de tratamiento
Antivirales,
Esteroides,
Moduladores de la respuesta inmune,
Anticuerpos, globulinas hiperinmunes/plasma de
convalecientes
Tratamiento intensivo
Antitrombticos
Las deposiciones diarreicas son un hecho clnico llamativo en el SARS;
son de gran volumen, con alto contenido acuoso, sin sangre ni
mucosidades y al examen microscpico se observa compromiso de la
mucosa del Colon en los pacientes. El nmero de pacientes con diarrea
fue notoriamente distinto en los diferentes brotes; por ejemplo en Amoy
Gardens, el complejo de edificios habitacionales de Hong Kong donde
se sospech una fuente ambiental, el 66% de los casos curs con
diarrea, casi el doble que los otros pacientes hospitalizados en Hong
Kong, provenientes de otros brotes. Otros hechos llamativos fueron la
relacin entre la presencia de diarrea y cada en los niveles de
temperatura y el hecho que la diarrea fue un indicador de severidad
clnica de la enfermedad.
3
el viga
Los hallazgos de laboratorio7 ms frecuentes fueron linfopenia (70%);
trombocitopenia (45%) y la elevacin en los niveles de deshidrogenasa
lctica y de creatininkinasa (71% y 32% respectivamente). Tambin se
report un aumento del tiempo de activacin parcial de la tromboplastina
(43%), mientras el tiempo de la protrombina se mantuvo normal en la
mayora de los casos. En cuanto a los exmenes de imagenologa, el
78% de los pacientes presentaban anormalidades en la radiografa de
trax al inicio de los sntomas; 55% con compromiso unifocal y 45,4%
con compromiso multifocal uni o bilateral (serie de Hong Kong). Todos
los pacientes desarrollaron compromiso radiolgico en el curso de la
enfermedad y la progresin de los infiltrados pulmonares iba en paralelo
con la gravedad del cuadro clnico. De igual forma, la reduccin en los
infiltrados indicaba una respuesta exitosa a la terapia. Los exmenes
de tomografa computarizada mostraron con alta frecuencia
consolidacin perifrica sin cavitacin.
El perodo de estado del SARS sera de aproximadamente 18 a 20
das, dividindose la evolucin en tres fases bien diferenciadas: la
primera de replicacin viral, que se extiende por aproximadamente 7
das desde el inicio de los sntomas; seguida de una fase de inmunidad
hiperactiva, hasta el da 13, para terminar en una fase de destruccin
pulmonar que se extendera hasta el da 18.
De acuerdo al anlisis de sobrevida, los factores que incidieron en una
mayor letalidad fueron: edad (a mayor edad mayor letalidad), sexo
masculino, presencia de co-morbilidad, niveles altos de LDH, recuento
alto de neutrfilos y recuento bajo de linfocitos.
Si bien hay acuerdo en que no existe consenso sobre el mejor
tratamiento, el investigador report que el uso de antivirales e
inmunosupresores podra ser benfico.
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Diagnstico de Laboratorio
Los indicadores tpicos de una infeccin viral son la presencia o
excrecin del virus y la medicin de la respuesta inmune.
Lamentablemente, en ambos aspectos el SARS representa importantes
desafos para el laboratorio.
1. Exmenes disponibles para deteccin de respuesta inmune:
Test de ELISA/Westernblot. Han sido desarrollados por el CDC Atlanta,
el CDC Beijing, la Universidad de Hong Kong y otros. Ellos detectan
IgM/IgG contra varios componentes virales, el antgeno es el virus
completo o recombinante (varias protenas virales). El test de ELISA
se puede utilizar en screening de gran escala y el WB se usa como
tcnica de confirmacin. El problema es que los anticuerpos se detectan
tardamente en el curso de la enfermedad y las tcnicas an no estn
debidamente estandarizadas.
Inmuno-ensayo. Estos son test confiables y robustos, ideales para
screening de gran escala poblacional. Detectan IgM/IgG. El antgeno
es el virus completo fijado en clulas en placas de vidrio. Tiene el mismo
4
inconveniente que la tcnica anterior, es decir, la elevacin tarda de
anticuerpos y la falta de estandarizacin.
2. Medicin de presencia o excrecin de virus:
Aislamiento viral en cultivo en tejidos/ modelos animales. Requiere
de laboratorio sofisticados y es de baja sensibilidad.
Deteccin de Antgenos por mtodos serolgicos: Actualmente no es
factible
Deteccin de material gentico (NAAT). Las tcnicas de amplificacin
de material gentico (PCR), tienen como blanco mltiples regiones del
genoma viral, son de alta especificidad y relativa alta sensibilidad y
existen variadas tcnicas (Ej.: anidada, en tiempo real). Los laboratorios
deben cumplir altos requerimientos para desarrollarla adecuadamente:
profesionales capacitados y con experiencia, equipos sofisticados,
trabajar con estndares que garanticen una alta calidad en el laboratorio.
Al igual que las tcnicas anteriores an carecen de una adecuada
estandarizacin.
En su sntesis el expositor destac que los resultados de laboratorio,
cuando estn presentes, son un apoyo importante a la clnica; la
respuesta definitiva es el aislamiento viral y la seroconversin, siendo
tambin til la deteccin de material gentico, aunque con mayores
requerimientos de verificacin adicional y garanta de calidad. El mayor
problema del diagnstico de laboratorio es lo tardo de los resultados y
la falta de estandarizacin de las tcnicas. Finalmente, entre los temas
que requieren mayor investigacin a futuro, est aclarar las implicancias
epidemiolgicas que tiene la excrecin de RNA viral en personas sin
sntomas o con cuadros moderados, as como en los pacientes despus
de su recuperacin.
Dificultades para el diagnstico de laboratorio del SARS
Desarrollo tardo de anticuerpos (da 10)
Inicialmente existe una relativa baja excrecin viral
Seroconversin y excrecin del Virus o RNA ocurren sin la
aparicin de algn sntoma tpico
Prolongada excrecin de RNA viral en las deposiciones
Conferencia Global de SARS Kuala Lumpur, 17-18/6/2003
9
Epidemiologa para Salud Pblica
Al inicio del brote las dudas sobre esta nueva enfermedad abarcaban
distintos aspectos, incluidos los parmetros necesarios para establecer
mecanismos adecuados de control. Sin embargo, con las primeras
descripciones rpidamente se obtuvo informacin esencial para el
control de los brotes.
Vas de Transmisin
Transmisin: toda la evidencia est a favor del contacto directo
con las secreciones respiratorias de un individuo enfermo, durante la
fase febril, preferentemente a menos de un metro de distancia. Si bien
los fomites no pueden ser excluidos, la evidencia epidemiolgica no
apoya mucho esta va de transmisin, a pesar de los hallazgos
microbiolgicos. La aerosolizacin del virus es improbable, con la sola
excepcin de lo ocurrido en el complejo de Amoy Gardens que ms
adelante se explica.
Tiempo de incubacin
incubacin: los distintos pases reportaron perodos de
incubacin imprecisos, en el sentido que hay varios das de diferencia
entre el perodo mnimo y mximo, sin embargo estos hallazgos fueron
consistentes. De esta forma se estableci un perodo mnimo de 2
das y un mximo de 10, con un promedio de 5 a 7 das. Esta informacin
es clave para determinar la duracin de la cuarentena a las personas
que estuvieron expuestos a los casos.
Contagiosidad
Contagiosidad: la capacidad de transmitir la enfermedad vara
dependiendo del estadio de la enfermedad y la evidencia claramente
apunta a que el caso es contagioso durante el perodo sintomtico. No
hay evidencias de que un caso asintomtico o en perodo de incubacin
pueda contagiar y existe slo alguna evidencia de que los casos con
sntomas leves pueden ser contagiosos; tampoco hay evidencias de
que las personas una vez recuperadas puedan transmitir la enfermedad.

Esta informacin es necesaria para dos fines: por una parte para la
indicacin del aislamiento del caso y del uso de medios de proteccin
personal en el equipo tratante y, por otra, para la identificacin de las
personas que estuvieron expuestas al caso y que estn en riesgo de
desarrollar la enfermedad, para su cuarentena.
Probable cases of severe acute respiratory syndrome, by reported
source of infection*- Singapore, February 25-April 30, 2003.
Fuente: MMWR
*Patient 1 represents Case 1; Patient 6 , Case
1 35 2; Patient 35 , Case 3; Patient 130 , Case 4;
6 130 127 and Patient 127 , Case 5. Excludes 22 cases
with either no or poorly defined direct contacts
or who were cases translocated to Singapore
and the seven contacts of one of these cases.
Reference: Bogatti SP. Netdraw 1.0 Network
Visualization Software.
Massachusetts; Analytic Technologies, 2002.
Letalidad
Letalidad: la tasa de letalidad cruda vari en los distintos pases, desde
un mnimo de 5 a 7% en China continental y Vietnam, a un mximo de
15% en Canad y Hong Kong. Es interesante constatar que mientras
en los primeros pases la tasa reportada se mantuvo constante durante
todo el curso del brote, en los otros pases y regiones (Singapur, Canad,
Hong Kong y Taiwn) sta fue ascendiendo, probablemente producto
de una mejor identificacin de los casos, que llevaba a denominadores
ms acotados.
Desafo Inicial para los Epidemilogos
Sin nombre
Sin diagnstico clnico claro
Sin examen de laboratorio
Sin conocimiento del curso clnico
Sin claridad sobre las implicaciones de largo plazo
Sin mayor idea de mecanismo de diseminacin
Cundo comienza y termina la contagiosidad?
Hay inmunidad de corto plazo?
Hay inmunidad de largo plazo?
Conferencia Global de SARS Kuala Lumpur, 17-18 Junio 2003
Puede erradicarse el SARS?
Provisionalmente SI, porque:
No hay reservorio asintomtico
No hay infeccin crnica
No se propag a otras localidades (ej. Africa)
Conferencia Global de SARS Kuala Lumpur, 17-18 Junio 2003
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
Dinmica de la transmisin
transmisin: los modelos matemticos desarrollados
por dos equipos de investigadores basados en el anlisis de los brotes
en Hong Kong y Singapur10,11 estiman que el agente es moderadamente
transmisible y que el nmero de reproduccin (Ro), es decir el nmero
de personas o casos secundarios que se originan en promedio de un
caso infeccioso, en una poblacin susceptible, fue 2,7 en Hong Kong y
3 en Singapur. Estos mismos trabajos concluyen que la forma efectiva
de controlar el SARS es el aislamiento precoz, reduciendo el perodo
entre la aparicin de los sntomas y el aislamiento del paciente y una
bsqueda efectiva de contactos y su cuarentena. En el caso de Hong
Kong tambin habra sido efectiva la medida de restriccin del
movimiento de las personas, impidiendo su trnsito de un distrito a
otro. Un aspecto relevante en la dinmica de la transmisin es la
transmisin intra-hospitalaria, considerado como el amplificador ms
importante de la infeccin por SARS. El personal de salud es el que ve
al paciente durante el momento de mayor riesgo de contagio, y por la
naturaleza de su trabajo, durante ese perodo mantiene un contacto
directo con los pacientes. Esto se vio reflejado en la alta tasa de contagio
en el personal de salud y en la dinmica de diseminacin de la
enfermedad, que despus de un perodo de amplificacin en el hospital,
pas a la comunidad a travs del personal de salud y sus familiares,
adems de los familiares y visitas de los enfermos.
La forma efectiva de controlar el SARS es el aislamiento precoz,
reduciendo el perodo entre la aparicin de los sntomas y el
aislamiento del paciente y una bsqueda efectiva de contactos y
su cuarentena.
La transmisin Intrahospitalaria es el amplificador ms importante
de la transmisin del SARS.
Harvard,
Conferencia Global de SARS Kuala Lumpur, 17-18/6/2003
Otro aspecto destacable fue la descripcin de eventos de super-
diseminacin o superspreading , denominacin usada para describir
situaciones en las que un individuo infect directamente a un gran
nmero de personas. Este ha sido un tpico de importante discusin
en relacin con esta epidemia; para algunos es la comprobacin de
que hay personas con caractersticas particulares que los hacen ms
contagiosos y para otros estos eventos apuntan a situaciones que
facilitan la diseminacin, como la presencia de pacientes atpicos. En
estos casos de pacientes atpicos la sospecha diagnstica es tarda,
por lo que un nmero variable de personas se exponen al paciente ya
sintomtico sin la proteccin debida (lo que ocurri en Canad en el
segundo brote). Otra situacin de super-diseminacin, se da por el uso
de procedimientos riesgosos como la nebulizacin de pacientes, que
produce un aerosol de virus con cada exhalacin; un ejemplo de ello
fue lo ocurrido en Hong Kong, donde un joven de 26 aos contagi a
otros 112 pacientes, encontrndose en la investigacin que la
nebulizacin haba sido el factor asociado a esta super-diseminacin.
Rol de los Animales12
Un estudio sobre las pistas sobre el origen del SARS en China13
evidenci que los primeros casos mostraban una clara agrupacin
temporal y espacial (cluster) en las ciudades ndice, con una sobre-
representacin de los manipuladores de alimentos (9/23, 39% del total),
as como de personas que habitaban en las vecindades de los mercados
de comida. Los autores concluyeron que el origen ms probable del
virus era una especie silvestre, basando su deduccin en los siguientes
hechos: se trata de un virus nuevo; los casos iniciales en Guangdong
se dieron en conglomerados, con asociacin espacial y ocupacional;
existe un amplio rango de especies silvestres capturadas en los
mercados, (mamferos, reptiles y aves) y el uso de estas especies como
alimento, o fuente de medicinas, ofrece un efectivo puente hacia la
especie humana. Adems, la experiencia acumulada indica que el 75%
de las enfermedades emergentes son zoonosis.
5
el viga
Un segundo estudio de la Universidad de Hong Kong, para el aislamiento
y caracterizacin de virus SARS coronavirus en animales en el sur de
China14, encontr el virus en seis especmenes de civeta del Himalaya
(Paguma larvata) y en un espcimen de mapache (Nyctereutes
procyonoides). Los animales fueron encontrados en el mercado de
comidas de Shenzhen (Provincia de Guangdong) y el virus hallado era
genticamente cercano pero no idntico al SARS CoV15. Al mismo
tiempo, se encontraron anticuerpos contra el virus del SARS en cinco
de los diez dueos de estos animales y, de acuerdo al gobierno chino,
en los mercados de Guangdong se encontr que 66 de 508
manipuladores de animales tenan anticuerpos contra el SARS CoV.
Lo interesante es que el nivel de estos anticuerpos en poblacin general
es mucho menor, lo que de acuerdo a investigadores de Hong Kong
sugiere que el virus salt de una especie silvestre a los seres humanos.
Adems, el anlisis gentico de ambos virus sugieren que el virus animal
tiene un tramo extra de 29 bases de nucletidos, por ende es ms
probable que haya saltado de los animales al hombre y no en el sentido
contrario. Todava falta por aclarar si es la civeta el verdadero reservorio
o ellas a su vez adquirieron la infeccin de otra fuente en el mercado,
de hecho an no se ha encontrado el virus en otros mercados, ni en las
especies capturadas en su hbitat natural.
Paguma Larvata Nyctereutes Procynoides
Temas Ambientales16
Los estudios sobre la excrecin viral en pacientes y la estabilidad del
virus en el ambiente, junto al brote en Amoy Gardens (Hong Kong),
generaron una gran preocupacin por aclarar el papel que juega el
ambiente en la transmisin del SARS y cmo minimizarlo. Hoy se
sabe que el virus tiene una cierta estabilidad fuera del cuerpo humano,
que los pacientes lo excretan en gran cantidad al ambiente y que el
virus puede ser recuperado de estos ambientes contaminados. De igual
forma hay evidencia epidemiolgica de que existi alguna transmisin y las mascotas en busca de material viral
ambiental en algunos contextos muy acotados17. En estos contextos
se ha planteado que la emisin de materia fecal en aerosol habra sido
el mecanismo de transmisin; sta fue al menos la conclusin que
alcanz el equipo investigador en Amoy Gardens y an falta probar o
descartar que haya sido por va fecal-oral. Tambin se ha planteado
que la transmisin por fomites probablemente ocurri en algunos casos,
como el hotel M, Amoy Gardens y el edificio Wing Shui.
Conferencia Global de SARS Kuala Lumpur, 17-18/6/2003
Investigacion Ambiental del Brote Amoy
Gardens (Hong Kong SAR China)
El brote de Amoy Gardens se inicia con un caso de 33 aos, portador
6
de Insuficiencia Renal Crnica atendido en el Hospital Prncipe de Gales,
que inicia sintomatologa de SARS el 14 de marzo, coincidiendo con la
visita a sus hermanos, residentes en el bloque E del edificio. Durante
su estada present diarrea y us el bao del departamento. Su
hermano, su cuada y dos enfermeras que lo atendieron en el hospital
desarrollaron SARS. Al 15 de Abril se haban presentado 321 casos de
SARS en el complejo, el 41% en el bloque E; 15% en el C; 13% en el B
y 13% en el D; el resto se dieron como casos aislados en otros 11
bloques. La curva epidmica del bloque E fue precoz y compatible con
exposicin nica. Los casos tendieron a agruparse en los departamentos
que estaban ubicados en la misma posicin de la planta, en diferentes
pisos, formando una columna vertical, con una tasa de ataque del 73%
en la posicin ocho y de 42% en la posicin siete, con ms casos en
los departamentos sobre el piso 10. Slo el 4% de los casos tena el
antecedente de contacto directo con un caso de SARS y un aspecto
llamativo de ese brote fue la alta frecuencia de pacientes con diarrea
(66%).
Al analizar la estructura del edificio se vio que cada bloque, con 8
departamentos por planta, tena 8 colectores verticales de residuos,
que conectan todos los pisos en una misma columna verticalmente.
Estos colectores drenan residuos provenientes del sanitario, las tinas
de bao, los lavatorios y el resumidero del piso; todos estos artefactos
estn provistos de un sifn o trampa de agua, (U-trap) que evita el
regreso de los malos olores y de insectos desde el colector a los baos
y requiere estar lleno de agua para funcionar adecuadamente. Los
investigadores comprobaron que al hacer funcionar los extractores de
aire de los baos se produca un flujo reverso, desde el colector de
residuos hacia la sala de bao, a travs del resumidero del piso porque
el sifn de este artefacto estaba seco, permitiendo la devolucin de
partculas desde el colector. Las partculas aspiradas posteriormente
salan al patio de luz a travs del mismo extractor, pudiendo entrar a
otros departamentos cercanos que estuvieran con la ventana abierta.
En la investigacin no se encontraron fisuras en la tubera del colector,
pero s se encontraron en la tubera de ventilacin, que ecualiza la
presin entre el sanitario y el colector; esta fisura poda permitir el escape
de partculas contaminadas hacia el patio de luz con cada descarga
del sanitario.
Los investigadores usaron un test de gotas de aceite para estudiar la
aerodinmica del patio de luz, comprobando que dependiendo de los
vientos se poda producir un efecto chimenea, con el que las gotas
ascendan rpidamente por el patio de luz hacia los pisos superiores.
Para evaluar la extensin de la contaminacin ambiental, los cientficos
muestrearon las superficies, los insectos
con PCR. No se encontraron anomalas
en el agua o aire, pero s hubo muestras
positivas en tapas de sanitarios, en la
superficie e intestino de cucarachas, en
deposiciones de roedores y en hisopados
de faringe y recto en perros y gatos,
hallazgos que demostraron una alta
contaminacin ambiental.
Fuente: Departamento de Salud de Hong Kong

Entre las lecciones aprendidas, el expositor destac que la transmisin
del SARS va partculas fecales es poco comn, pero puede dar origen
a grandes brotes si las circunstancias lo favorecen; que los roedores y
cucarachas a lo ms pueden jugar un efecto de vector mecnico, que
no ha sido comprobado y que el anlisis epidemiolgico no apoya; que
se debe tener en consideracin que tambin se encontraron muestras
positivas en departamentos sin casos, lo que pone de manifiesto que
la existencia de partculas virales en el ambiente no implica que tengan
capacidad infectante y, finalmente, concluy que la desinfeccin puede
ayudar a reducir fomites y evitar casos secundarios.
Frente a estas circunstancias y considerando toda la evidencia
epidemiolgica acumulada, la OMS ha mantenido su posicin de que
el principal modo de transmisin del SARS es el contacto directo persona
a persona, por exposicin a secreciones respiratorias de una persona
infectada. Sin embargo, reconoce que la contaminacin de materiales
y objetos inanimados, con secreciones respiratorias u otros fluidos
corporales podra jugar un rol en la transmisin de la enfermedad.
Aspectos Psicosociales18
Durante la crisis del SARS hubo un importante impacto en la salud
mental de las comunidades afectadas, comprobndose que la carga
de la enfermedad es mucho mayor que los infectados por el virus. El
Instituto de Salud Mental de la Universidad de Beijing y el Centro
Nacional de Enfermedades Mentales (que es parte de los Centros
Nacionales de Control y Prevencin de Enfermedades) realizaron
observaciones y estudios sobre las actitudes de diferentes tipos de
pblico frente al SARS. En la conferencia presentaron el resultado de
sus observaciones sobre el impacto en la salud mental en 5 grupos
poblacionales: residentes de zonas urbanas, residentes de zonas
rurales, pacientes, contactos, equipo mdico y otro personal de
respuesta a SARS no asistencial (epidemilogos, personal de
desinfeccin, funcionarios de gobierno, policas, voluntarios y otros):
Residentes urbanos: pudieron distinguir tres fases de respuesta: la
etapa inicial en la que predomin la desatencin a las medidas de
proteccin; una etapa media en que hubo temor exacerbado, ansiedad,
sobreproteccin, obsesin y compulsin; aparecen cuadros de
hipocondra, y actitudes de discriminacin en contra de los pacientes
con SARS, incluyendo los sospechosos y las personas en cuarentena
y, finalmente, una etapa tarda en que se baja la guardia y se discrimina
a los recuperados.
Residentes rurales: hubo manifestaciones de temor excesivo, tuvieron
actitudes vandlicas, como destruir caminos y se oponan violentamente
a las medias preventivas.
Pacientes: durante la fase aguda sentan temor, ansiedad, depresin,
pnico, se mostraban impulsivos, agresivos y con tendencias suicidas;
durante la recuperacin sentan preocupacin por su futuro,
remordimientos, sensacin de culpa y soledad.
Contactos en cuarentena: sentan desazn, negacin, suspicacia,
ansiedad, depresin, remordimientos, culpa, soledad y resentimiento.
Personal mdico: en un primer instante incumpla las medidas de
proteccin y mostraba herosmo, pero de ah pasaron a una etapa
intermedia con predomino de temor excesivo, tendencia a la sobre
proteccin, obsesividad y compulsividad, actitudes de evasin, ansiedad
y depresin. En la etapa final haba lasitud, fatiga, sensacin de
incertidumbre frente al futuro y se manifestaron desordenes del sueo.
Se debe tener en cuenta que los equipos mdicos debieron mantenerse
dentro de los establecimientos hospitalarios, sin posibilidad de salir
durante todo el periodo de la crisis. Un estudio realizado en un hospital
general mostr que el 12,3% del staff tenia un claro sndrome de
ansiedad antes de haber estado en un hospital de SARS.
Equipo de respuesta al SARS no asistencial: ellos mostraron
nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, fatiga extrema y desrdenes del
sueo, muchos de ellos estuvieron acuartelados en sus instituciones
durante una largo perodo.
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
En respuesta a esta situacin se prepar una estrategia de refuerzo de
la salud mental, considerando diversos aspectos destacando: 1) el
diseo de una poltica de salud en este tema, que contempl el desarrollo
de guas y recomendaciones para fortalecer la atencin de salud mental
al equipo mdico, los pacientes y sus familias, as como principios
teraputicos para al tratamiento de las afecciones; 2) el entrenamiento
en salud mental al personal que ira a los hospitales de SARS y
psicoterapia al personal de salud con sndromes de ansiedad y
depresin; 3) la asignacin de siquiatras para el tratamiento de los
pacientes con SARS, en prevencin de suicidios; 4) la distribucin de
tarjetas o Loving Card a los pacientes con SARS y cartas abiertas de
apoyo a los pacientes y al staff; 5) intervenciones para pblico general
a travs de medios masivos, publicando cartas abiertas a los residentes
de comunidades afectadas y avisos de TV, radio y diarios, que
bsicamente llamaban a mantener la esperanza y a apoyar al equipo
de salud, a quienes en los avisos les denominaban los ngeles de la
salud. y 6) finalmente, se dispuso una lnea directa o hotline para
atender consultas de salud mental.
De acuerdo al expositor entre las principales lecciones aprendidas estn
la importancia de incorporar la salud mental en los planes de preparacin
para emergencias y desastres, considerando el entrenamiento de los
equipos y a la comunidad previo a los desastres y, una vez producidos,
la atencin durante y despus del hecho, incluyendo la evaluacin de
la salud mental de las poblaciones afectadas. Esto implica integrar los
servicios de salud mental dentro de los servicios de respuesta a
emergencias de salud pblica.
Comunicacin de Riesgos19
La comunicacin de riesgos es un tema fundamental en el
enfrentamiento de epidemias, especialmente frente a enfermedades
nuevas, donde los medios de comunicacin masivos se convierten en
un actor fundamental para informar y movilizar a la poblacin.
En el manejo del SARS hubo al menos dos momentos comunicacionales
de conflicto que se percibieron internacionalmente, uno de ellos se
produjo cuando OMS por primera vez recomienda postergar viajes no
imprescindibles a zonas afectadas, que tuvo su punto lgido cuando
incluy a Canad en el listado y, el segundo, cuando en China se
reconoce abiertamente la situacin de brote en Beijing que hasta ese
momento se haba ocultado, y que implic la salida del Ministro de
Salud.
La OMS contaba con fortalezas para enfrentar la gran demanda de
informacin derivada de la emergencia del SARS, entre ellas un equipo
experto que cree en la comunicacin como parte de la respuesta a
brotes, con amplia experiencia en comunicaciones, con habilidades
para la escritura tcnica, y contaban con el apoyo de ex-reporteros y
una buena plataforma web. Sin embargo la gran demanda de
informacin puso en evidencia la precariedad de esta estructura frente
a un evento de inters mundial; el personal qued rpidamente
sobrecargado, la expertise comunicacional fuera de Ginebra era escasa
o inexistente y no haba experiencia en comunicar riesgos. Frente a
esta situacin OMS reforz su equipo con expertos en comunicaciones,
prepararon voceros tcnicos que hablaran otros idiomas y reforzaron
los equipos de Beijing, Hong Kong, Hanoi y Manila. Adems debieron
mejorar el servidor de la pgina web, para soportar la gran demanda
de visitantes. Sin embargo el manejo comunicacional del SARS por
parte de OMS no estuvo exento de crticas, algunos los acusaron de
exagerar el riesgo real y generar ms dao con las medidas de
prevencin que con la enfermedad y otros de otorgar un trato desigual
a los pases occidentales y orientales. sta ltima crtica provena de
los pases asiticos, especialmente de la prensa de Hong Kong, que a
acus a OMS de ser una organizacin manejada por occidentales y
que estaba perjudicando a los pases asiticos.
En el caso de China, el gobierno destin importantes recursos a la
7
campaa patritica de lucha contra el SARS, que ocup diversos
medios de comunicacin masiva y mecanismos de trabajo a nivel local,
el viga
con un gran impacto en los conocimientos y actitudes de la poblacin,
las cuales tambin eran objeto de evaluacin.
De acuerdo al expositor, las lecciones aprendidas son bsicamente
dos: 1) las personas dan lo mejor de s cuando colectivamente y
directamente enfrentan una situacin difcil. Por el contrario, la situacin
tiende a ser ms inestable cuando las personas comienzan a sentirse
manipuladas, engaadas o tratadas sin franqueza. Es en ese momento
cuando puede surgir el pnico o las actitudes de negacin, ignorar
instrucciones y desarrollar hiptesis paranoicas y 2) hay que dejar en
claro que es lo que uno sabe y lo que no sabe.
Entre las recomendaciones y sugerencias que llegaron a OMS hubo
una que destac el expositor y que planteaba que frente a decisiones
difciles, como era el incorporar a un pas al listado de zonas afectadas,
debe haber un preludio necesario y es dejar que el pblico conozca los
dilemas de los expertos, porque esa es la forma de tratar a la poblacin
como adultos. Que describir el proceso interno es una forma de
explicarle a la gente cmo funciona el mundo de la Salud Pblica, lo
hace menos misterioso y monoltico, por tanto ms accesible,
permitiendo construir alianzas con el pblico. Y que es ms difcil para
los crticos atacar las decisiones como obviamente errneas, cuando
el que las plantea no dice que son obviamente buenas, slo que en el
balance parece ser el mejor curso de accin.

Referencias

1. SARS, Global Alert, Global Response. WHO, 17 June 2003. WHO global meeting
on SARS. Kuala Lumpur, 17 June. http://www.who.int/csr/sars/conference/june_2003/en/
2. Update 92- Chronology of Travel recommendations, areas with local transmission,
1 July 2003, www.who.int
3. Speech of Dr. Gro Harlem Brundtland, Director General WHO. WHO global meeting
on SARS. Kuala Lumpur, 17 June. http://www.who.int/csr/sars/conference/june_2003/en/
4. SARS Aetiology. Professor Malik Peiris, Department of Microbiology, Queen Mary
Hospital, Hong Kong SAR, China, WHO global meeting on SARS. Kuala Lumpur, 17 June.
5. Ron A. M. Fouchier*, Thijs Kuiken*, Martin Schutten* et al. Aetiology: Kochs postulates
fulfilled for SARS virus. Nature 423, 240 (15 May 2003); doi: 10.1038/423240a.
6. SARS Clinical Diagnosis and Management. Professor Joseph Sung, Professor of
Medicine, Prince of Wales Hospital, Hong Kong SAR, China. WHO global meeting on
SARS. Kuala Lumpur, 17 June.
7. Nelson Lee. MD, David Hui MD et al. A major outbreak of Severe Acute Respiratory
Syndrome in Hong Kong. The New England Journal of Medicine, Vol 348:1986-1994,
May 15, 2003. Number 20.
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Kuala Lumpur, 17-18 June
9. SARS Epidemiology for Public Health Action. Dr Aileen Plant, Western Pacific Region,
WHO. WHO global meeting on SARS. Kuala Lumpur, 17 June
10. Lipsitch, M. Cohen, T. et al. Transmission Dynamics and Control of Severe Acute
Respiratory Syndrome. Science, vol 300, 20 June 2003
11. Riley, S. Fraser, C. Et al. Transmission Dynamics of the Etiological Agent of SARS
in Hong Kong : Impact of Public Health Intervention. Science, vol 300, 20 June 2003.
12. Possible Role of Animals. Dr Hume Field, Principal Veterinary Epidemiologist, Animal
Research Institute, Queensland, Australia
13. Rui-Heng Xu, Jian-Feng He, Meirion Evans, Guo-Wen Peng, Hume E. Field, De-
Wen Yu, Chin-Kei Lee, Hui-Ming Luo, Wei-Sheng Lin, Peng Lin, Ling-Hui, Wen-Jai
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14. Y. Guan, B.J. Zheng, K.F. Shortridge, K.Y. Yuen, J.S.M. Peiris, L.L.M. Poon (Dept.
of Microbiology, The Univ. of Hong Kong),Y. Q. He, X. L. Liu, Z.X. Zhuang (Shenzhen
CDC, Guangdong). NIAID (USA), Grant A195357 SARS FUNDS, Univ. of Hong Kong
15. Cyranoski, D. Abbott, A. Virus detectives seek source of SARS in Chinas wild
animals. Nature 423, 467 (29 May 2003); doi: 10.1038/ 423467a.
16. Environmental Issues. Professor Thomas Tsang, Department of Health, Hong Kong
SAR, China. WHO Global Meeting on SARS. Kuala Lumpur, 17-18 June
17. Chair: Dr Jamie Bartram, Water, Sanitation and Health, WHO. Environmental Issues.
WHO Global Conference on Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) 17 - 18 June 2003.
18. Psychosocial Aspects. Professor Huang Yueqin, Director Mental Health, Institute
of Mental Health, Peking University, Peoples Republic of China
19. Communicating Risk. Mr Dick Thompson, Communicable Diseases, WHO. WHO
Global Meeting on SARS. Kuala Lumpur, 17-18 June.

8
 BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
ARTCULOS

Prevencin y Control del SARS

en China.
Ximena Aguilera Sanhueza, Departamento de Epidemiologa, Divisin de
Rectora y Regulacin Sanitaria. Ministerio de Salud de Chile.

Neumona Atpica en
Ideogramas Chinos
Introduccin
Superado el traspi inicial, producto del tardo reconocimiento de la Banco corrigiera estas cifras iniciales, estimando actualmente que el
epidemia en Beijing, desde fines de marzo del 2003 el gobierno Chino impacto ser de un 0,2% del producto geogrfico bruto, con lo que la
se volc en una campaa sin precedentes con el objeto, de eliminar el proyeccin de crecimiento de 7,5% bajara a un 7,3% este ao2.
SARS de China. Bajo la direccin de la Vice-Premier Wu Yi, designada
como Ministra de Salud plenipotenciaria, se organiz un dispositivo
para dirigir las acciones de control, entregar los medios necesarios
para su ejecucin, supervisar su cumplimiento y evaluar el impacto en
la epidemia. Para ello se conform un cuartel nacional de comando,
con 11 equipos de trabajo a cargo de las siguientes reas: Prevencin
y Control, Cuarentena, Investigacin Cientfica, Apoyo Logstico, Zonas
Rurales, Publicidad, Seguridad Social, Asuntos Internacionales,
Educacin y un equipo especial para Beijing y la Oficina General. A su
vez, el representante de la Organizacin Mundial de la Salud, Dr. Henk
Bekedam, form equipos de consultores ad-hoc en la representacin,
para dar cooperacin tcnica al Ministerio y, al mismo tiempo, monitorear
el progreso de la epidemia. Estos contemplaron las reas de:
Epidemiologa, Control de Infecciones, Manejo Clnico, Investigacin,
Laboratorios, Comunicaciones y un equipo especial para Beijing, Liderazgo y Compromiso Poltico
epicentro del brote en China continental. Una seal del compromiso poltico es el nivel jerrquico de los
En el presente artculo se describen sucintamente los principales responsables de la campaa, que era liderada por la mxima autoridad
aspectos del enfrentamiento que dio el Gobierno Chino a la epidemia, poltica de cada jurisdiccin; gobernadores, en el caso de las provincias
un gran desafo, por tratarse del pas ms poblado del mundo. y alcaldes en los municipios. En todas las provincias se organiz un
dispositivo de respuesta al brote, similar al del nivel nacional, cuyas
actividades se financiaban con fondos provenientes del nivel central,
Datos Bsicos, Repblica Popular China: ms el aporte de cada localidad, incluyendo donaciones del sector
Poblacin total: 1,292,378,000 privado. El Ministerio, adems, debi abocarse a proponer leyes,
decretos y reglamentos para instruir y normar todos los aspectos
PIB per cpita (Intl $): 3,852
relacionados con la prevencin y control de la enfermedad, como la
Esperanza de vida al nacer h/m (aos): 69.8/72.7 definicin de casos, la investigacin de contactos y cuarentenas, el
Esperanza de vida sana al nacer h/m (aos): 62.0/64.3 control de infecciones en hospitales y el control de medios de transporte,
entre otros, los que eran continuamente actualizados en la medida que
Mortalidad infantil h/m (por 1000): 34/40
se dispona de mayor informacin sobre la enfermedad. Entre las
Mortalidad de adultos h/m (por 1000): 157/106 normativas promulgadas, destaca el otorgamiento de gratuidad de la
Gasto total per cpita en salud: 205 atencin de SARS a la poblacin rural y urbana en condicin de pobreza,
puesto que, previo a esta normativa, las personas sin seguro de salud
Gasto sanitario total como % del PIB: 5.3
no tenan garantizado el acceso a la atencin, lo que era un factor que
Fuente OMS www.who.int datos 2000 y 2001
contribua a la diseminacin de la enfermedad.

El Impacto econmico del SARS
El impacto econmico fue un importante incentivo para que las
autoridades no escatimaran esfuerzos en hacer todo lo necesario para
controlar la enfermedad y, a la vez, lograr que la OMS levantara la
recomendacin de posponer viajes a ese pas. De acuerdo a
estimaciones realizadas por el Banco Asitico de Desarrollo (ADB),
que fueran presentadas en la Conferencia Global de SARS en Kuala
Lumpur, el costo del SARS para China sera cercano a los 6 billones
de dlares, representando una prdida de alrededor del 0,5% del
producto geogrfico bruto del pas en el ao. A juicio de esa institucin1
el impacto econmico se asocia fundamentalmente a cuatro factores:
1) la reduccin del consumo privado, debido al temor e incertidumbre
poblacional, que lleva a reducir actividades y permanecer en las casas;
2) el impacto directo de la baja demanda en los servicios relacionados
con la actividad turstica; 3) la reduccin del flujo de inversiones debido
a la menor demanda, la incertidumbre y la percepcin de alto riesgo y
4) a que el mayor gasto del gobierno, si bien, puede compensar las
prdidas, es menos eficaz para reactivar el gasto privado.
Afortunadamente, el xito en el control de la enfermedad hizo que el
Criterios de Diagnstico Clnico de SARS (en estudio)
1. Historia Mdica
1.1. El paciente tuvo contacto cercano con un caso de SARS o similar,
en las dos semanas previas o hay evidencia precisa de que fue
infectado por un caso de SARS.
1.2. El paciente en las dos semanas previas ha estado viviendo o ha
visitado una regin afectada por SARS
2. Sntomas y Patologas: Fiebre de 38oC o mayor, asociada con ms de
uno de los siguientes signos patolgicos: tos, taquipnea, disnea, sndrome
de distress respiratorio, estertores hmedos y consolidacin pulmonar
3. Laboratorio: Recuento de clulas blancas normal o bajo, sin alza.
4. Radiologa: Cambios reticulares, sombras de infiltrado en manchas o
bandas de diferentes grados en los pulmones.
5. Respuesta a tratamiento: Escasa o nula respuesta a antibiticos.
Caso sospechoso = 1.1 + 2 + 3 o 1.2 + 2 + 3 + 4
Diagnostico Clnico de SARS = 1.1 + 2 + 3 + 4 o 1.2 + 2 + 3 + 4 + 5
Fuente: Ministerio de Salud de la Repblica Popular China. 9/04/2003

9
el viga
Vigilancia
Una de las mayores dificultades de la vigilancia era trabajar con una
definicin de caso por descarte, sin poder contar con apoyo inicial del
laboratorio. A esto se suma un contexto de zona con transmisin local
diseminada, donde el criterio epidemiolgico se asuma como siempre
presente. En China, al igual que en otros pases afectados por el SARS,
se us una definicin de caso ligeramente diferente a la de OMS, que
distingua caso sospechoso y probable, y creaba una categora adicional
de casos bajo observacin. Por ejemplo, ellos agregaron el criterio de
la ausencia de respuesta al tratamiento antibitico.
Los casos sospechosos y probables eran enviados a hospitales de
SARS y los casos bajo observacin permanecan aislados en las
clnicas de fiebre, establecimientos especialmente destinados a la
primera atencin de todos los enfermos febriles, quienes permanecan
en estos recintos hasta comprobar o descartar el diagnstico. Sin
embargo, no siempre se contaba con laboratorio que apoyara un rpido
diagnstico diferencial y las radiografas eran de calidad diversa; por
ello, el paciente poda permanecer en observacin por un lapso variable,
normalmente 7 das, pero que poda extenderse por dos o hasta tres
semanas. El sistema de reporte se estandariz, crendose una red
nacional de SARS, que us como base el Sistema Nacional de Reporte
de Enfermedades, con plataforma web. Se exiga notificacin diaria al
nivel central de casos sospechosos y probables, incluyendo el reporte
de cero casos. Los casos bajo observacin no se incorporaban a este
reporte y su estadstica se manejaba en el nivel provincial, situacin
que trat de cambiarse para tener una mejor visin del problema en su
conjunto. Otro de los temas que requiri un esfuerzo especial fue la
conformacin de la red de laboratorios y el diseo de un sistema
adecuado para el acopio de muestras y su vinculacin con las bases
de datos de pacientes.
Bsqueda de Contactos y Cuarentena
Los epidemilogos eran los encargados de buscar los contactos e indicar
su cuarentena, que se extenda por un perodo igual al tiempo de
incubacin, que para los chinos era de 14 das. Ellos consideraban
contacto cercano a las personas que haban compartido con el enfermo
incluso desde antes de la aparicin de los sntomas. Dependiendo de
las caractersticas de la vivienda, y tambin del riesgo de los contactos,
podan ser puestas en cuarentena en sus domicilios o en recintos
especialmente habilitados. Debido a esta definicin amplia de contacto,
el nmero de personas en cuarentena fue elevado, incluyendo en
algunos casos villorios completos. La utilidad de la cuarentena es uno
de los aspectos que requiere ms evaluacin: como no se logr
demostrar que las personas pudieran contagiar antes de tener sintomas,
cuarentenarlas si haban estado con el caso durante el perodo de
incubacin no tena mayor utilidad y representaba un desgaste de
personal y recursos. Al menos en Beijing, donde ya la enfermedad
10
estaba diseminada en la comunidad, la poblacin en cuarentena
aportaba un escaso nmero de casos.
Control Comunitario
El control comunitario comprenda distintos tipos de acciones, desde la
educacin comunitaria, hasta intervenciones concretas en la comunidad.
La campaa educacional o Campaa Patritica de Salud fue de gran
escala, con uso de medios de comunicacin masivos y trabajo a nivel
local. Contena diversos mensajes que alentaban a la poblacin a
combatir juntos el SARS: promova medidas de higiene, daba a conocer
las medidas de control comunitario y sealaba la conducta a seguir frente
a la presencia de sntomas. La campaa tena contenidos destinados a
exaltar el rol de los funcionarios de la salud, quienes estaban
especialmente afectados, no slo por el mayor riesgo de adquirir la
enfermedad, porque debieron permanecer viviendo en los hospitales por
largo tiempo.
Las intervenciones desarrolladas en la comunidad comprendieron el
cierre de lugares donde se presentaron conglomerados de SARS, como
los edificios en obras donde se produjeron algunos brotes. Los obreros
normalmente provienen de otras ciudades y deben vivir en una pieza
dentro de la obra durante todo el periodo de ejecucin, compartiendo
varias personas un mismo recinto, de forma tal que si uno enfermaba
expona al contagio a todos los dems.
Las comunidades afectadas cerraron escuelas y universidades y en
las localidades donde permanecieron funcionando, se controlaba la
temperatura de todos los alumnos cada maana. Se revisaron todos
los medios de transporte en los puntos de partida y llegada, as como
los caminos en los lmites de las provincias. Los recin llegados deban
identificarse con el encargado de vigilancia de su barrio, quien verificaba
que se controlara la temperatura todos los das. Adems, los hoteles
realizaban control diario de temperatura a los pasajeros y personal. Se
cerraron teatros, gimnasios y en general los recintos cerrados donde
se aglomerara gente; los recintos que se mantenan abiertos, como
restaurantes y centros comerciales, tambin controlaban la temperatura
al ingreso. Si en cualquiera de estos puntos se detectaba a alguien
febril, era inmediatamente derivado a la clnica de fiebre. Todos los
lugares pblicos estaban sujetos a la aplicacin peridica de
desinfectantes.
Control de Infecciones
Como se demostr que el hospital era el mximo amplificador de la
epidemia, las medidas de control de infecciones deban ser muy
estrictas, el trabajo en esta rea implic el rpido desarrollo de guas
de procedimientos, que continuamente se deban actualizar.
Se designaron hospitales para el SARS, hacia donde se derivaban los
casos sospechosos y probables desde las clnicas de fiebre, evitando
el ingreso de pacientes febriles a cualquier otro tipo de establecimiento.
Con ello se restringi el traslado de pacientes desde un establecimiento
a otro, que favoreca la diseminacin entre distintos hospitales.
Asimismo, el personal se mantuvo internado en los establecimientos,
hasta que se control la situacin.
En cuanto a los pacientes, desde el ingreso a las clnicas de fiebre se
les indicaba uso de mascarillas, para pasar posteriormente a
aislamiento. Los casos sospechosos y probables se mantenan aislados
en recintos separados, idealmente en salas individuales o en cohortes.
Se impidieron las visitas, por lo que en algunos lugares, como Tianjin,
les entregaron telfonos celulares a los pacientes para que mantuvieran
contacto con sus familias. Adems, se establecieron medidas para
garantizar el adecuado tratamiento de las secreciones, deposiciones y
otros residuos de los pacientes.
Uno de los aspectos ms complejos en la supervisin fue la proteccin
del personal, quienes pasaron desde una actitud inicial de cierta apata,
al uso casi obsesivo de equipamiento de proteccin y desinfectantes,
que no siempre eran bien utilizados. Entre las deficiencias que se
debieron corregir estaba la de sumergir las manos enguantadas en
desinfectantes que, lejos de proteger, daa las capacidades protectoras
del latex; los recintos eran continuamente desinfectados, pero no siempre
estaban bien aseados, lo que reduce la eficiencia del desinfectante; no

todos disponan de mascarillas con capacidad de ajuste a la cara, factor
primordial para la proteccion efectiva del filtro.
Tratamiento
Como ya se mencionara,
se organiz una red
asistencial especial para
SARS que se iniciaba en
las clnicas de fiebre,
presentes en todos los
distritos, y finalizaba en el
hospital de SARS. Los
hospitales fueron
objeto de importantes
inversiones; incluso
se lleg a construir un
hospital completo slo
para el SARS. Se actualiz la dotacin de equipamiento mdico
especialmente en las unidades de cuidados intensivos y se capacit a
los mdicos en el tratamiento de esta afeccin. Los mdicos de las clnicas
de fiebre eran asesorados a distancia por el equipo del hospital de SARS
(quienes no podan salir del recinto), ayudndoles a definir si los pacientes
cumplan o no los criterios de sospecha, para su derivacin. El tratamiento
especfico combinaba medicina occidental y tradicional, se focalizaron
los esfuerzos en los pacientes graves para reducir la letalidad y usaron
un combinado de antivirales y corticoides.
Investigacin
Uno de los aspectos ms impresionantes es la rpidez con que se ha
investigado los distintos aspectos involucrados con esta enfermedad:
la rpidez con que se identific el virus, los avances en relacin a su
origen, las vas de transmisin, las tcnicas diagnsticas, el tratamiento
y la efectividad de las medidas de prevencin. Obviamente, China es
uno de los pases que ms puede aportar a estas investigaciones, que
se estn desarrollando en cooperacin con organismos internacionales.
Plan Futuro
El plan futuro, como fuera expresado por el representante del Ministerio
de Salud en la reunin de Kuala Lumpur, contempla:
Mantener la vigilancia y las medidas de control
Fortalecer el rol del gobierno en la salud pblica
Aumentar la inversin en salud pblica
Establecer un sistema de alerta y respuesta a brotes
Mejorar el sistema de control de enfermedades
Fortalecer el sistema de tratamiento mdico,
especialmente en reas rurales.
Fortalecer la cooperacion internacional
Discusin
Las acciones de prevencin y control antes descritas tenan un nivel
de cumplimiento variable en cada provincia, por ello, parte de la actividad
de las autoridades del Ministerio de Salud junto con la OMS, era
supervisar en terreno la puesta en prctica de las medidas y as corregir
eventuales insuficiencias.
Una de las mayores dificultades que tuvieron los epidemilogos chinos,
especialmente en Beijing, fue precisar la fuente de contagio de los casos,
que en esa ciudad era conocida en alrededor del 30% de los enfermos.
Probablemente esto se debi a la dificultad de investigar y relacionar
cada caso con los precedentes, en una ciudad de 13 millones de
habitantes, donde la estructura de respuesta al brote se logr organizar
adecuadamente cuando ya la epidemia se haba diseminado a la
comunidad. En respuesta a esta situacin crearon la estrategia de las
clnicas de fiebre, logrando atraer a los casos de SARS al inicio del
cuadro clnico. Con ello mejor la oportunidad en la deteccin y
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
aislamiento de los pacientes, lo que en definitiva control la epidemia.
Esta medida requera contar con establecimientos con altos estndares
en control de infecciones, lo que fue una dificultad no slo en China,
sino tambin en Canad y Hong Kong y es uno de los temas a mejorar
en el futuro.
Las actividades de control de temperatura poblacional en escuelas y
otros lugares pblicos no aportaron grandemente en la deteccin de
casos, pero contribuyeron a crear una sensacin de seguridad en la
ciudadana incentivndolos a retornar su vida normal, pues sentan
que sus autoridades estaban tomando medidas concretas para
protegerlos. Se estima que los controles en la poblacin flotante, que
es importante en China, junto a las restricciones en los medios de
transporte, efectivamente impidieron que se siguieran exportando
casos a otras provincias de China, as como a otros pases.
Entre los aspectos destacables fue la necesidad que tuvieron las
autoridades de decretar la gratuidad del tratamiento para las personas
sin seguro, considerndola de alguna forma como un bien pblico,
puesto que el no tratarlos, o ms bien el no aislarlos, implicaba un
riesgo de contagio para toda la poblacin.
Lgicamente, no todas las acciones estaban sustentadas en evidencia
cientfica y, probablemente, muchas se realizaban en exceso; por ello,
es importante conocer el resultado de las evaluaciones de eficacia que
se estn realizando en esta materia. Sin embargo, se debe reconocer
que la magnitud del desafo en China y especialmente en Beijing era
enorme y que lograron controlar la epidemia.
Recientemente, la revista Nature dedic parte de una de sus
publicaciones a analizar el SARS y entre otras cosas, las razones de
que el sur de China y Hong Kong sean fuente frecuente de nuevas
cepas de virus respiratorios que han originado pandemias. Una de las
explicaciones es la cercana convivencia que existe en esa regin entre
los seres humanos, las aves y los cerdos, todos ellos reservorios de
influenza, lo que incrementa las posibilidades de recombinacin gentica
de los virus. En el caso del SARS, como se explica en el artculo
precedente, se postula que el virus pas de una especie silvestre al
hombre, favorecido por la costumbre de consumo de animales exticos
para alimentos y medicinas, con el consiguiente hacinamiento de estas
especies vivas en los mercados, dando nuevamente posibilidades a
los virus para traspasar de una especie a otra o de recombinarse. Otra
tesis est relacionada con dficit nutricionales especficos, derivados
de una dieta pobre en selenio, porque se ha demostrado que al menos
el virus Coxsackie B aumenta su virulencia en huspedes (ratones)
que sufren de esta deficiencia. Los epidemilogos obviamente se
inclinan en pensar de que se deba a una mayor probabilidad de
exposicin, por la elevadsimia densidad poblacional en cercana
convivencia con aves, cerdos y animales silvestres.
Es evidente que el SARS fue una prueba para los sistemas de alerta y
respuesta a brotes en todo el mundo y que signific una gran exigencia
para el sistema de salud chino; la epidemia expuso una serie de
debilidades de las que ningn pas est libre. Pero tambin es bueno
rescatar que esta fue una primera experiencia de control globalizado
de una epidemia, en la que todo el mundo estuvo en lnea, recibiendo
informacin y tomando medidas casi al unsono y que, a pesar de las
debilidades e incertidumbres, el resultado final en este primer brote fue exitoso.
Referencias
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Fan. ADB, May 2003.
2. Social and Economic Impacts of SARS in the PRC. ADB, August 2003.
3. SARS Prevention and Control in China. Mr. Gao Qiang Executive Vice Minister of
11
Health Peoples Republic of China 17 June 2003 KuaLa Lumpur
el viga
ARTCULOS
Estrategia de Bsqueda Activa en Vigilancia de Sarampin
Doris Gallegos Ulloa, Unidad de Vigilancia, Departamento de Epidemiologa, Divisin Rectora y Regulacin Sanitaria. Ministerio de Salud de Chile.
Antecedentes y Justificacin
Frente al permanente riesgo de aparicin de casos de sarampin
importados en nuestro pas, como el reciente caso de un chileno
infectado en Japn en abril de 2003, es necesario reforzar el
funcionamiento del sistema regular de vigilancia y usar nuevas
estrategias de intervencin, para tener la certeza de deteccin de todos
los casos sospechosos.
A continuacin se presenta el Protocolo de Bsqueda Activa, para su
conocimiento y evaluacin de su ejecucin en situaciones especiales,
basado en los protocolos elaborados por OPS y la Oficina General de
Epidemiologa de Per, y se describen las modalidades de aplicacin
Comunitaria e Institucional. Esta ltima, se est desarrollando en los
Servicios de Salud del pas desde el ao 2000, segn lo establecido en
la Circular N4A/26 del 02/08/2001 del Ministerio de Salud.
En 1992, junto con el inicio de la primera campaa masiva de
vacunacin, se modific la modalidad de vigilancia, amplindose la
definicin de caso y hacindose obligatoria la confirmacin de
laboratorio, la investigacin epidemiolgica y la aplicacin de medidas
de control inmediatas frente a la aparicin de casos sospechosos.
Como es reconocido por OPS, la vigilancia epidemiolgica es una
herramienta para obtener informacin veraz y oportuna sobre el
comportamiento epidemiolgico de una enfermedad y para detectar
grupos o reas con riesgos especficos. Sin embargo, los sistemas de
informacin rutinarios no tienen la capacidad de detectar todos los casos
de una enfermedad y la vigilancia tiende a hacerse pasiva y poco
sensible a lo largo del tiempo.
Dado que en Chile se interrumpi la transmisin endmica del sarampin
en 1993, para lograr su erradicacin y posterior certificacin, se requiere
de acciones que aseguren la captacin e investigacin de todos los
casos sospechosos. Es por ello que surge la necesidad de sumarse a
la experiencia lograda por la aplicacin de la estrategia de Bsqueda
Activa en la mayora de los pases de Amrica.
Bsqueda Activa Como Estrategia
Se considera Bsqueda Activa (BA) a la pesquisa intencionada de casos
sospechosos de sarampin que, por cualquier razn, no fueron
notificados o ingresados al sistema de vigilancia. Dependiendo del lugar
de su realizacin, la modalidad se clasifica en: 1) Bsqueda Activa
Institucional
Institucional, efectuada en establecimientos de salud pblicos y
privados y laboratorios microbiolgicos, entre otros, y 2) Bsqueda
A c t i v a C o m u n i t a r i a que se establece en reas geogrficas
consideradas de alto riesgo de transmisin.
Este protocolo est diseado fundamentalmente para actuar frente a
la aparicin de un caso confirmado aislado de sarampin. Tambin se
puede desarrollar en reas silenciosas (sin notificacin) o con bajas
tasas de notificacin de casos sospechosos, coberturas de vacunacin
insuficientes y localidades con alto flujo de turismo y migracin, entre
otros.
Ante la aparicin de brotes con dos o ms casos, las acciones estarn
destinadas principalmente a la aplicacin de medidas de control y no a
la bsqueda de casos.
Para Sarampin, los objetivos de la BA son:
Garantizar la pesquisa de todos los casos, en el mbito comunitario o
institucional seleccionado.
Documentar la interrupcin de la transmisin autctona del virus del
Sarampin en las zonas de alto riesgo.
Evaluar la eficiencia del sistema de vigilancia en reas seleccionadas.
12
Mantener un estado de alerta permanente de las redes de vigilancia para
lograr la erradicacin.
Al planificar una BA, la programacin, coordinacin, monitoreo y
evaluacin ser de exclusiva responsabilidad de Epidemiologa del
Servicio de Salud correspondiente. El plazo de ejecucin de esta
estrategia, para que sea efectiva, no debe ser mayor a 2 semanas.
Descripcin Segn Modalidad
1. Bsqueda Activa Institucional
Unidad de bsqueda y Ocasin de Aplicacin
La Unidad de bsqueda es el establecimiento de salud donde se
desarrolla la BA Institucional. Segn la situacin de la aplicacin, se
realiza en forma programada (o de rutina) o frente a un caso confirmado.
La BA programada o de rutina (sin casos confirmados), se puede
realizar en una parte o en la totalidad de los establecimientos del Servicio
de Salud, segn determinados criterios: baja o nula notificacin de casos
sospechosos, realizacin de reportes semanales tardos de Unidades
Notificadoras, dificultad en la coordinacin entre establecimiento y
Servicio de Salud u otro. El perodo de bsqueda ser determinado por
el equipo de salud.
Frente a un caso confirmado, se puede definir la BA en aquellos
establecimientos de salud ubicados en el rea de jurisdiccin donde el
caso: 1) fue pesquisado y diagnosticado como Sarampin; 2) fue
atendido dentro de los 30 das previos a la fecha de erupcin; 3) reside
y/o permanece durante el da; 4) probablemente se contagi.
El nmero de establecimientos de salud definidos como unidad de
bsqueda va a depender de cada caso en particular, pudiendo involucrar
a diferentes Servicios de Salud. Frente a un caso confirmado, el perodo
de bsqueda comprende los 25 das previos y 25 das posteriores a la
fecha de inicio del exantema, que corresponde al perodo mximo en
que es factible encontrar casos primarios o secundarios al caso ndice.
Esta bsqueda contempla la revisin de diagnsticos registrados durante
este perodo.
Establecimientos Seleccionados
En la BA de rutina y frente a un caso confirmado, los establecimientos
seleccionados sern aquellos donde se realizan consultas de urgencia y
morbilidad general, incluyendo laboratorios donde se reciben muestras de
enfermedades exantemticas febriles. Para la bsqueda, se considerarn
los establecimientos de salud sealados en el cuadro anexo.
Establecimientos de Salud:
Hospitales:
Servicios de Urgencia, Clnicas Privadas
Pediatra, Medicina, Infecciosos Centros Mdicos
Laboratorio Policlnicos de Universidades
Consultorios de APS. Policlnicos de Fuerzas Armadas
y otras instituciones delegadas
SAPU
Laboratorios privados
Postas de Salud Rural
Documentos e informes a revisar
En ambas situaciones, se revisarn los formularios utilizados para el
registro de atencin o egreso de pacientes propios de cada
establecimiento, entre los cuales se encuentran:
Registros de egresos hospitalarios
Hojas diarias de atencin de consultas de morbilidad
Boletn de atencin de urgencia
Registros de exmenes de laboratorio efectuados
Otros usados por el establecimiento
La revisin contempla todos los diagnsticos registrados de pacientes
de cualquier edad en el perodo establecido, seleccionando finalmente
slo aquellos que fueron consignados como sarampin u otros
diagnsticos diferenciales, como:
Rubola
Escarlatina

Dengue
Enfermedad de Kawasaki
Exantemas: Febril, Sbito, Enterovirus,
Medicamentos u otro.
En los registros de atencin de urgencia, si no se encuentra consignado
el diagnstico, se orientar la bsqueda a la sintomatologa sugerente
de caso sospechoso de sarampin (exantema y fiebre).
Ejemplo: BA Institucional con un caso confirmado.
Paciente con fecha de erupcin el da 28/03/2003
La revisin deber comprender el perodo entre el 3 de marzo al 22 de abril
de 2003 (o fecha actual de la bsqueda).
En los consultorios se revisarn las Hojas diarias de atencin de consultas
de morbilidad.
En los laboratorios se revisarn los Registros de exmenes serolgicos
efectuados.
En los Servicios de Urgencia se revisarn los Boletines de atencin de
urgencia.
En los Servicios de Pediatra, Medicina e Infecciosos del Hospital se
revisarn registros existentes de ingresos y egresos hospitalarios.
Una vez identificados los casos correspondientes a los diagnsticos
seleccionados, se revisarn sus fichas clnicas, en bsqueda de la
siguiente sintomatologa en su ltima consulta:
Exantema.
Fiebre y
Uno de los siguientes sntomas: tos, coriza o conjuntivitis.
Del total de fichas clnicas revisadas, slo ingresarn a la vigilancia:
1. Personas que cumplan con la definicin de caso sospechoso de
sarampin
2. Casos dudosos en que exista poca claridad en el registro o merezca
duda al revisor.
Ejemplo:
Personal a cargo e instruccin requerida
La BA Institucional en el Sistema Pblico estar a cargo del Delegado
de Epidemiologa o enfermera supervisora del establecimiento. En el
Sistema Privado, esta actividad estar a cargo de un profesional
designado por Epidemiologa del Servicio de Salud respectivo, en
coordinacin con el delegado de Epidemiologa del establecimiento.
En el caso de corresponder a una revisin de muestras procesadas, el
profesional del Servicio deber coordinarse con el encargado del
laboratorio respectivo.
Un aspecto importante a considerar es el entrenamiento del personal
seleccionado, que debe incluir los siguientes temas: aspectos
epidemiolgicos y estrategias de la erradicacin; objetivos y metodologa
de la actividad; uso de formularios de recoleccin de datos, llenado de
formularios y revisin de fichas clnicas.
Registros y Resultados Esperados
Para evaluar la actividad, es necesario registrar el total de diagnsticos
revisados y, de stos, cuntos corresponden a diagnsticos diferenciales
de sarampin. Finalmente, se conocer cuntos casos ingresaron a la
vigilancia en forma retrospectiva, considerando slo aquellos que
cumplieron con el criterio de caso sospechoso de sarampin consignado
en la ficha clnica. Otro aspecto importante, es considerar en la
evaluacin los aspectos logsticos derivados de la bsqueda, como:
personal requerido, tiempo total utilizado y dificultades encontradas en
la bsqueda, entre otros.
El resultado esperado de la BA Institucional es no detectar casos
nuevos que cumplan con el criterio de caso sospechoso de sarampin,
ya que una notificacin oportuna de estos casos ratifica el buen
funcionamiento de la vigilancia en los establecimientos de salud. Es
as como, en aquellos lugares donde se detectan casos utilizando esta
metodologa, se demuestra que existe una subnotificacin y, por lo
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
tanto, se requieren medidas de refuerzo de la vigilancia y de capacitacin
al equipo de salud, a fin de mantener una vigilancia sensible y oportuna.
2. Bsqueda Activa Comunitaria
Unidad de Bsqueda
La Unidad de bsqueda en la modalidad Comunitaria es el permetro
geogrfico donde el caso confirmado: 1) reside o permanece durante
el da; 2) probablemente se contagi; 3) visit durante el perodo de
transmisibilidad. Debe evaluarse la factibilidad de la aplicacin de la
BA en cada uno de estos lugares.
Seleccin de Permetros Geogrficos
Dada la alta transmisibilidad del virus, estos sectores corresponden a
las reas geogrficas de mayor riesgo de aparicin de otros casos.
Pueden estar distribuidos en ms de una comuna y no tener relacin
entre s, incluso pertenecer a diferentes Servicios de Salud. Cuando
corresponda a lugares a los que acuden personas de diferentes
comunas (centros comerciales, lugares de entretencin o
supermercados), se recomienda evaluar si resulta eficaz aplicar esta
metodologa.
Para definir un permetro de bsqueda, se incluirn 9 manzanas
aledaas entre s (1 manzana incluye 4 cuadras). Se utilizar como
referencia la manzana en que se encuentra ubicada la vivienda o lugar
que determina la bsqueda.
El nmero de permetros geogrficos definidos como unidad de
bsqueda, va a depender de cada caso en particular. Si los lugares de
riesgo se encuentran ubicados en un mismo sector territorial, es
probable que deba ampliarse el permetro de bsqueda y, si se
encuentren en diferentes sectores, debern considerarse dos o ms
permetros geogrficos diferentes. En las zonas colindantes que
presenten sitios eriazos, se considerar como barrera natural y no se
ampliar el permetro de bsqueda.
Aplicacin de encuestas casa a casa
La BA Comunitaria consistir en una visita del encuestador casa a casa,
realizada en las viviendas comprendidas en el permetro establecido y
aplicando una encuesta estructurada. Las preguntas deben ser
respondidas por un informante mayor de 15 aos y estn orientadas a
consultar acerca de la presencia de casos con exantemas febriles en
los ltimos 30 das entre las personas que habitan la vivienda, incluyendo
el estado de salud de todos los miembros de la casa.
Cuadro N1:
Para la aplicacin de encuesta, se utilizarn las siguientes
definiciones:
Casa Abierta
Abierta: vivienda habitada con presencia de informante mayor
de 15 aos, donde se pudo aplicar la encuesta.
Casa Cerrada
Cerrada: vivienda donde no es posible aplicar la encuesta,
debido a las siguientes causales:
1) no habitada o abandonada (los vecinos informan de tal
13
condicin);
2) abiertas, pero sin persona informante mayor de 15 aos;
renuentes a dar informacin.
el viga

Personal a cargo e instruccin requerida infeccin. Adems, el equipo de salud deber mantener informada a la
Para la ejecucin de la BA Comunitaria, se debe seleccionar comunidad del sector involucrado en la BA, con el fin de que consulten
preferentemente a personal de salud, como tcnicos paramdicos o oportunamente frente a la aparicin de casos sospechosos de
alumnos de carreras de la salud. sarampin que no fueron pesquisados durante la actividad.

Un aspecto importante a considerar es el entrenamiento del personal

seleccionado, el que debe incluir los siguientes temas: aspectos
epidemiolgicos y estrategias de la erradicacin; objetivos y metodologa
de la actividad; uso de formularios de recoleccin de datos y prueba
piloto de llenado de formularios y aplicacin de la encuesta en el terreno.
Estimacin de Recursos
Dada la variabilidad en la densidad habitacional en las comunas del
pas, es difcil realizar una estimacin promedio para el clculo del total
de viviendas incluidas en la BA. Para planificar su ejecucin,
dependiendo del caso, cada Servicio de Salud deber estimar el nmero
de viviendas por permetro de bsqueda y recursos necesarios.
A modo de ejemplo, si en el permetro establecido se encuentran 720
casas, con un rendimiento de aplicacin de encuestas de 4 casas/hora,
podra finalizarse la bsqueda por permetro, en un perodo mximo de
2 semanas (10 das hbiles de trabajo en terreno a cargo de dos
encuestadores). Se ha estimado como promedio dos permetros de
bsqueda por caso confirmado, lo que asciende a un total de
$1.000.000, desglosado en los siguientes tems: sueldos, vales de
bencina, colaciones, tarjetas de telefona celular, envo de muestras al
ISP y reproduccin de material, entre otros.
Ejemplo:
Manejo de casos sospechosos pesquisados
en BA
Los Servicios de Salud debern corroborar que los casos encontrados
por BA no ingresaron previamente por el sistema rutinario de vigilancia.
Si el hallazgo corresponde a un caso nuevo, se coordinar a la brevedad
con el consultorio ms cercano al lugar de residencia del caso
sospechoso, que ser el encargado de realizar la investigacin
epidemiolgica y la toma de muestras en el domicilio.
A los pacientes detectados en la BA se solicitarn los siguientes
exmenes de laboratorio: a) muestra de sangre (suero) al 100% de los
casos sospechosos, independiente de la fecha de inicio del exantema,
y b)muestra de orina o respiratoria de pacientes que, en el momento
de la visita, se encuentren dentro de los 7 das luego de iniciado el
exantema. El resto del manejo del caso se har de acuerdo a lo
establecido en la normativa vigente.
Una vez finalizada la actividad, Epidemiologa del Servicio de Salud
responsable de la realizacin de la BA Comunitaria, deber elaborar
un informe final, incluyendo la situacin epidemiolgica del Sarampin
en su Servicio, coberturas de vacunacin, procedimiento de la BA
(tiempo, personal, logstica, etc), resultados obtenidos (diagnsticos
revisados o casas encuestadas, casos ingresados a la vigilancia y su
resultado) y recomendaciones. En el caso de la BA Institucional, slo
se requiere el envo del formulario resumen diseado para tal efecto.

Algoritmo Bsqueda Activa frente a un

caso confirmado

Trabajo de Terreno
El trabajo de terreno estar directamente supervisado por el delegado
de Epidemiologa del consultorio correspondiente a la jurisdiccin del
permetro de bsqueda. Este profesional, a su vez, se coordinar con
el epidemilogo del Servicio de Salud.
Para evitar descoordinacin en el proceso de aplicacin de encuestas
casa a casa, se ir asignando por vez, una manzana por persona. Se
sugiere seguir la direccin establecida por los punteros del reloj (Figura
N1). En el caso de encontrar casas cerradas de tipo 2 o 3 (Cuadro N
1), al trmino de la jornada diaria se visitarn por segunda vez. De no
haber moradores, se intentar por ltima vez al da siguiente (hasta 3
visitas en casa cerrada).
Se debe completar los formularios diseados para tal efecto,
comunicndose con el responsable directo de la actividad, entregando
los datos de los casos encontrados en forma diaria.
Registros y Resultados Esperados
Para evaluar la actividad, es necesario que los encuestadores registren
el total de viviendas y personas encuestadas, en los formularios Bibliografa
diseados para tal efecto. De las personas encuestadas, indicar cuntas 1. Boletn de Vigilancia en Salud Pblica de Chile El Viga: En vas de la Erradicacin
correspondieron al criterio de caso sospechoso de sarampin y debieron del Sarampin en las Amricas. Vol 3. N12 ISSN 0717 - 392X. Pg. 2 - 6.
ser ingresadas a la vigilancia. Es importante, tambin, registrar los 2. Gua Prctica: La erradicacin del Sarampin. OPS. Cuaderno Tcnico N 41.
aspectos logsticos derivados de la bsqueda, como personal requerido, 3. Informe de Actividades Cumplidas en la Bsqueda Activa de casos de Sarampin y
tiempo total utilizado y dificultades encontradas, entre otros.
P.F.A. Direccin Regional de Tumbes. Per.
El resultado esperado en la BA Comunitaria es la deteccin de casos 4. Informe Sarampin 1997. PAI - Ministerio de Salud.
sospechosos de sarampin que no hayan consultado en algn
5. Informes Finales: Reunin de Enfermedades Prevenibles por Vacunacin de la
establecimiento de salud o que, por alguna razn, no hayan sido

14
ingresados a la vigilancia. De esta manera, se podrn aplicar las
medidas de bloqueo necesarias, evitando la diseminacin de la
Regin Andina, Chile y Brasil. OPS.
6. Protocolos de bsqueda Activa OPS y de la Oficina General de Epidemiologa de Per.
 BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
ARTCULOS

Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud, Chile 2000:

Actividad fsica y sedentarismo.
Mnica Chiu, Claudia Gonzlez, Ximena Aguilera, Claudio Betancur, Andrea Guerrero. Unidad de Estudios, Departamento de Epidemiologa. Judith
Salinas, Nora Donoso. Departamento de Promocin. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria, Ministerio de Salud de Chile.

Introduccin

Por tu salud, muvete fue el lema que escogi la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) para celebrar el Da Mundial de la Salud el 7 de
Abril del ao 2002. Aprovechando esa instancia, la OMS advirti que el
sedentarismo es una causa subyacente de muerte, enfermedad y
discapacidad en el mundo y que a lo menos 2 millones de muertes
anuales seran atribuibles a ese estilo de vida.
La metodologa de la encuesta se describe en detalle en el Boletn El
Viga N16 6.
Entre los aspectos generales de percepcin de bienestar y salud del
mdulo individual de la Encuesta, se indag acerca de actividad fsica
o deporte, a fin de obtener la prevalencia de sedentarismo en nuestro

Sedentario, sedentarismo, sede, asediar, sedimento, presidir,
presidio, residir, insidia, residuo, sesin, son todos ellos cultismos
derivados del latn sedeo sedere, que significa sentarse, claramente
relacionado con el griego hedos, hedra y probablemente relacionado
tambin con edo - fagon, que significa comer. El sedentarismo,
como explican las modernas mitologas, fue el ltimo factor
determinante de la hominizacin. Es un acto de territorialidad; es
crear el primer principio de propiedad (del latn prope); es instalarse
en unas tierras a esperar que fructifiquen, ahuyentando a todo el que
pretenda alimentarse de ellas. El cultivarlas, vendr por aadidura.
Arnal, Mariano El Almanaque. http://www.elalmanaque.com/abril/17-4-eti.htm
En los pases desarrollados, ms de la mitad de los adultos son
insuficientemente activos. En los pases en desarrollo, el crecimiento
de las grandes ciudades, que conduce a un incremento en la pobreza,
crimen, accidentes de trnsito, mala calidad del aire, falta de parques
y de lugares de recreacin, la inactividad fsica constituye un problema
an mayor.
La OMS estima que la proporcin de adultos sedentarios en el mundo
estara entre 60 a 85%.
An en las zonas rurales de los pases en desarrollo, los pasatiempos
sedentarios, como por ejemplo mirar televisin, son cada vez ms
populares. Inevitablemente, esto ha dado como resultado un incremento
en los niveles de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares.1
En Chile, el ritmo del crecimiento y la apertura econmica han permitido
a la poblacin obtener crditos, a travs de los cuales han accedido a
productos vedados por aos a los estratos ms bajos de la sociedad y
que hoy forman parte de su entorno diario, tales como: televisor,
lavadora, equipo de msica, telfono e, incluso, celular 2, preparando,
de ese modo, la adopcin de un estilo de vida sedentario.
Los estudios que se han hecho en Chile para medir sedentarismo en
distintos grupos, lo sitan dentro de los rangos mundiales, entre 61 y
85%. 3,4 y 5
Dado el proceso de transicin demogrfica hacia el envejecimiento de
la poblacin chilena, es imprescindible contar con sistemas de
informacin que permitan conocer la carga real de la discapacidad en
nuestra poblacin, la auto percepcin del estado de salud y los factores
asociados, de manera tal que permitan mejorar la calidad de vida de
las personas y no slo evitar la muerte y discapacidad.
Caracterizacin de la muestra de la Encuesta Nacional de Calidad
de Vida y Salud, Chile 2000.
Respondieron al mdulo individual 6.228 personas mayores de 15
aos, uno por hogar. Con la aplicacin del factor de expansin
representan 11.252.478 personas.
El 55% de encuestados fueron mujeres.
Un 11% de la muestra tena entre 15 y 19 aos; un 50% entre 20 y
44 aos; un 28% entre 45 y 64 aos; un 7% entre 65 y 74 aos y un
4% 75 y ms aos.
El 22% correspondi a personas de nivel socioeconmico alto, el
49% al nivel medio y el resto al bajo.
El nivel educacional de los chilenos al momento de la encuesta era
el siguiente: un 4% nunca haba asistido a clases, el 32% haba
completado enseanza bsica, el 46% cursaba o haba completado
educacin media, el 8% haba completado educacin tcnico
profesional y el 10% universitaria.
La ruralidad alcanz un 15%.
pas. Especficamente se pregunt: En el ltimo mes, practic deporte
o realiz actividad fsica fuera de su horario de trabajo, durante 30
minutos o ms, cada vez?.
Los resultados que se presentan a continuacin se refieren a la muestra
expandida.
Resultados
Para los fines de este artculo, se consider como sedentarias a las
personas que practican deporte menos de 3 veces por semana durante
30 minutos cada vez. Segn esto, en el ao 2000, el 91% de la poblacin
chilena era sedentaria, siendo este porcentaje superior en las mujeres
(Grfico1). Ahora bien, un 21% de la poblacin dijo haber practicado
deporte al menos una vez por semana.

Metodologa
En el contexto antes descrito y como una iniciativa conjunta del Instituto
Nacional de Estadsticas y del Ministerio de Salud, entre noviembre y
diciembre de 2000, se aplic la Primera Encuesta Nacional de Calidad
de Vida y Salud.

1
Estilo de Vida sedentario :un problema global de salud pblica OMS http://www.who.int/world-health-day/fact_sheets4.en.shtml
2
Azcar, Andrs, Al ritmo del modelo http://www.quepasa.cl/revista/1472/13.html

15
3
Chiang, S y cols. Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios chilenos http://www.insp.mx/salud/41/416_1.pdf
4
Berros, X y cols. 1987
5
Proyecto CARMEN, comuna de Valparaso, Chile 1997
6
Encuesta de Calidad de Vida y Salud, MINSAL-INE, 2000" . Boletn El Viga, Enero-Junio 2002, Vol 5 N 16. Pag 2-8
el viga

La prctica de actividad fsica disminuye con la edad; el mayor

porcentaje de personas que practican actividad fsica est en el grupo
ms joven; esto se puede explicar, en parte, porque un 71% de stos
se encontraban cursando enseanza media al momento de la encuesta
y, por currculum escolar, deben realizar deportes a lo menos 1 vez por
semana (Grfico 2).

A las personas sedentarias, se les pregunt acerca de las razones

Los hombres practican ms actividad fsica en todas las edades,
independiente de la frecuencia en la semana.
Entre los que practican deporte 3 o ms veces por semana, llama
particularmente la atencin la diferencia observada en el grupo de 65 a
74 aos donde los hombres superan en 14 veces a las mujeres; adems,
en este grupo etreo, los hombres pertenecen a algn club deportivo,
mientras que las mujeres no participan en lo absoluto.
para no practicar deportes o actividad fsica. Como se observa en el
grfico 5, la falta de tiempo y la falta de motivacin fueron las principales
razones para no hacerlo7.
Resulta interesante destacar que un 17% de las personas que
respondieron que les faltaba el tiempo para practicar deporte, haba
destinado 3 y ms horas a mirar televisin y un 2.4% haba navegado
en internet o usado el computador por 3 y ms horas el da anterior a la
encuesta8.

En el NSE bajo, la razn ms importante es la falta de motivacin y

destaca tambin el alto porcentaje de personas que dieron como razn
problemas de salud.

El sedentarismo es mayor en el nivel socioeconmico (NSE) bajo, siendo

en todos los niveles superior en las mujeres (Grfico 3).
Segn nivel educacional, slo las mujeres tcnico profesionales son
menos sedentarias que los hombres (Grfico 4).

Hubo un 0.01% de personas que contestaron que no les alcanzaba la

plata para practicar deporte y todas ellas eran hombres del NSE medio.
Destacan las regiones segunda, dcima y undcima por presentar las
menores prevalencias de poblacin sedentaria (86%, 89% y 90%
respectivamente) y la novena, por presentar el sedentarismo ms alto (96%).
En todas las regiones, los hombres practicaban ms actividad fsica
que las mujeres, con excepcin de la regin dcimo segunda, donde la
prevalencia de mujeres superaba a la de los hombres (8% y 6%,
respectivamente). En esa regin, las diferencias, eran ms notorias

16
entre los 45 y 64 aos, donde las mujeres activas superaban en 3.5
7
Slo las personas que contestaron.
8
Independiente del da de la semana
 BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

veces a los hombres. Las diferencias observadas por sexo, no son

atribuibles a la composicin de la poblacin de esa regin (46%
mujeres).

Percepcin de bienestar y salud

Cuando se compara la satisfaccin en algunos aspectos de la vida y
algunos factores psicosociales entre sedentarios y no sedentarios, se
observa que las personas que practican actividad fsica 3 o ms veces
por semana tienen una percepcin de bienestar mayor que las
sedentarias, tanto respecto a su condicin fsica como a su vida en
general.
Las personas sedentarias cuentan con menos apoyo social cuando
tienen que enfrentar problemas (47% vs. 60 en los que practican
actividad fsica), situacin probablemente relacionada con la
participacin de las personas activas, en mayor medida, en clubes
deportivos, scouts, agrupaciones artstico culturales y club social (Tabla 3).
Las personas sedentarias presentan con mayor frecuencia impulsos
hostiles y se sienten ms estresados que los no sedentarios.
Al considerar la realizacin de actividad fsica como conducta para
enfrentar el stress, los sedentarios adoptan esta conducta en menor
proporcin que los no sedentarios (5% vs. 13% respectivamente).

Discusin y Conclusiones
No cabe duda que la poblacin chilena ha adoptado cada vez ms
hbitos sedentarios si se considera, por ejemplo, que en los 4.141.427
hogares que existen en el pas hay 3.604.596 televisores a color,
3.262.005 lavadoras, 2.113.737 telfonos celulares, 851.053
computadores y 421.949 conexiones a internet9, equipamientos que
permiten a las personas permanecer ms tiempo en sus hogares, sin
desarrollar actividad fsica alguna.
Basta visitar algunos de los grandes centros comerciales existentes en
algunas ciudades, para constatar que mirar las vitrinas y consumir
comida rpida se ha convertido en el paseo dominical de muchas
familias chilenas.
A los aspectos antes mencionados, habra que sumar que la falta de
plazas, reas verdes y canchas en los barrios o localidades, representan
un problema para el 44% de la poblacin y que el 49% est preocupado
por la seguridad pblica, ambos temas que inciden en las oportunidades
para realizar actividades fsicas sin que stas dependan de las
posibilidades econmicas de la poblacin (preguntas 04.5 y 04.10 de
la Encuesta de Calidad de Vida y Salud, Chile 2000).
Valdra la pena recordar las sugerencias entregadas en el Manual de
Salud, publicado en Valparaso en 1876 acerca de El cultivo fsico y
moral del hombre: Antes de entrar el hombre en el cultivo de las
facultades intelectuales, necesita que sus rganos hayan adquirido
cierto grado de desarrollo y perfeccin, pues siendo estas mismas el
resultado de la organizacin, c!aro es que cuanto ms perfecta sea la
estructura del cuerpo, tanto ms esquisitas y escelentes sern sus
funciones. Por lo tanto, es del todo conveniente que !os padres dediquen
en los primeros aos a sus hijos a ejercicios corporales; en una palabra
a la jimnasia. Este es el arte que esencialmente aumenta la solidez y
firmeza de los tejidos, disminuye la superfluidad de la gordura y evapora
con prontitud los humores escedentes. Despus que el cuerpo haya
recibido un grado conveniente de desarrollo, ser tiempo de dedicarlo
al cultivo de las facultades morales, pero procurando siempre que lo
primeros estudios sean claros y sencillos. A medida que el hombre
avanza en edad podr dedicarse a estudios mas profundos, sin temor
de que se dibiliten sus rganos, a menos que no sean mas prolongados;
porque despus que han adquirido cierto grado de desarrollo, el mejor
medio de conservarlos y aun duplicar su accin es el ejercicio, tanto
corporal como intelectual, siempre que sea moderado.10

10
INE Censo 2002

17
Manual de la Salud. Reglas de jenerales sobre higiene y consejos practicos para tratar las enfermedades mas comunes Valparaso Libreras del Mercurio, 1876
el viga
ARTCULOS
Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud, Chile, 2000:
Consumo de Tabaco en Poblacin Mayor de 15 aos.
Jorge Szot M., Claudia Gonzlez W.,Ximena Aguilera S., Claudio Betancur M., Andrea Guerrero A., Unidad de Estudios, Departamento de Epidemiologa.
Judith Salinas C., Nora Donoso V., Helia Molina M., Departamento de Promocin, Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria. Ministerio de Salud de Chile
El consumo de tabaco en el mundo muestra un patrn desigual. Mientras
en la mayora de las sociedades industrializadas, ste tiende a estabilizarse
e incluso a disminuir, en los pases de Amrica Latina y de Europa Oriental
su consumo aumenta aceleradamente.
En EEUU, por ejemplo, el consumo de tabaco disminuy en un 25% en
adultos, situando la prevalencia en 23,3% para el ao 20001. En cambio, en
los pases de Europa Oriental, como la Federacin Rusa y Rumania, la
prevalencia de consumo de tabaco en hombres adultos alcanz el ao 2001
al 63,2% y 61,7% respectivamente2 .
Segn reportes de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en
Amrica Latina los pases con mayor prevalencia de consumo son Argentina
y Chile (alrededor del 40%), mientras en Colombia se observa la prevalencia
ms baja (22%)3.
En Chile la situacin de consumo de tabaco ha sido investigada ampliamente.
En este sentido, destacan los estudios peridicos llevados a cabo por la
Comisin Nacional para el Control de Drogas y Estupefacientes (CONACE)
en poblacin adulta, que demuestran una estabilizacin del consumo de
tabaco durante la dcada del 90, situando la prevalencia de consumo-ao
en 49%4 y consumo-mes de 43%5. Los estudios en poblacin escolar
realizados por CONACE- MINEDUC- MINSAL entre 1995 y 1999 en
estudiantes de 8 bsico a 4 medio, mostraron una situacin de consumo-
ao un 56%6 aproximadamente.
El propsito de este artculo es analizar las caractersticas del consumo de
tabaco en Chile segn la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud,
realizada en el pas en el ao 2000.
El tabaco tiene su origen en las tierras de la cultura maya, quienes vivieron entre el ao
2000 A.C. hasta el 987 D.C. abarcando extensas zonas de Mxico, Guatemala y Honduras.
Este pueblo viajero llevaba en sus travesas cacao, y tabaco, el cual fumaban y llamaban
cikar que en maya significa fumar.
Fue a partir del descubrimiento de Amrica cuando el tabaco llam la atencin de Espaa
y de toda Europa, aceptando el cikar o cigarro con bastante agrado. Este hbito, seal
de riqueza, cundi por Francia gracias al embajador Francs en Portugal, Jean Nicot (que
acabar otorgando su nombre a uno de los constituyentes fundamentales de los cigarrillos:
la nicotina).
Tanto fue el inters que despert este nuevo hbito, que en los trenes se establecieron
vagones especiales para fumadores, en clubes y hoteles se cre tambin el saln de
fumadores y el consumo de tabaco influy incluso sobre la ropa, con la introduccin de la
chaqueta para fumar o smoking.
La costumbre de fumar cigarrillos de tabaco se extendi a travs de los siglos XVIII y XIX,
llegando con gran fuerza hasta nuestros das.
Fuente:http://www.nicotinaweb.info/historia.asp
Metodologa
El diseo de la muestra, as como el levantamiento de la encuesta estuvo a
cargo del Instituto Nacional de Estadsticas (INE), mientras el MINSAL
estableci los objetivos, contenidos, dise los instrumentos, capacit en
su aplicacin, supervis el terreno y analiz los resultados.
Para este estudio, el INE tom como base muestral el marco definido para
el Programa Integrado de Encuesta de Hogares (PIDEH). La informacin
correspondi a las viviendas y poblacin recogida en el Censo de Poblacin
y Viviendas de 1992, incluyendo su base cartogrfica. Las unidades de
muestreo de este diseo trietpico fueron: los conglomerados geogrficos
o secciones, las viviendas particulares ocupadas y las personas de 15 aos
y ms que formen parte de las viviendas seleccionadas.
La encuesta se aplic en una muestra de 6.228 hogares distribuidos en
todo el territorio nacional, con representatividad a nivel nacional y regional,
as como de la realidad urbana y rural de Chile.
Consta de 3 mdulos: uno de identificacin y caracterizacin socioeconmica
1
Cigarette Smoking Among Adults-United States, 2000. MMWR Highlights, 2002:51:29.
2
World Health Organization, Regional Office for Europe, Country Information. Smoking Prevalence in Adults, 2001.
3
Pan American Health Organization, World No Tobacco Day, May 31, 2000. Backgrounder 1/5.
4
La persona declara haber fumado 1 ms veces durante los ltimos 12 meses (CONACE).
5
La persona declara haber fumado 1 ms veces durante los ltimos 30 das (CONACE).
6
Estudio del Consumo de Drogas en Poblacin Escolar de Chile, a nivel Comunal. Informe Final. Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE), Ministerio
18
de Educacin, Ministerio de Salud. Gobierno de Chile, 1999.
7
La descripcin en extenso de la metodologa de esta encuesta se puede encontrar en el N 16 de este Boletn, y a travs de la pgina Web: http://epi.minsal.cl.
8
Pregunta 31: Ha fumado Ud. en el ltimo mes?. Pregunta 33: Ha fumado en forma regular en alguna poca de su vida?.Pregunta 29: En su familia se permite fumar
dentro de la casa?. Pregunta 30: En su lugar de trabajo o estudio est Ud. expuesto al humo de cigarrillos?. Pregunta 32: Se ha propuesto dejar de fumar en el prximo mes?
de los miembros del hogar; otro sobre aspectos relacionados con la salud
familiar y, finalmente un tercero relacionado con aspectos de salud
individual7.
Los resultados presentados en este artculo fueron obtenidos del mdulo
individual, que contiene preguntas sobre satisfaccin vital, estilos de vida,
factores psicosociales, percepcin sobre el medio ambiente y el entorno,
fecundidad y dolor. Se aplic a 1 persona, mayor de 15 aos, seleccionada
al azar (segn Mtodo Kish) dentro de los miembros del hogar muestreado.
En este caso, la persona aportaba informacin sobre s misma, ya que las
preguntas hacan referencia a conductas, opiniones y percepciones
personales. La muestra expandida del mdulo individual representa a una
poblacin de 11.252.477 personas, con una proporcin de 54,9% de mujeres
y 45,1% de hombres.
En relacin con el tabaco, se consider la frecuencia de consumo durante
el ltimo mes (pregunta 31) describindose el comportamiento de esta
variable en relacin con edad, sexo, nivel educacional, ruralidad, y
distribucin por regiones.
Se analiz consumo en el ltimo mes, la prevalencia de vida, exposicin y
permisividad frente al consumo de tabaco y cesacin del consumo.8
Resultados
Para efecto de este anlisis, el porcentaje de fumadores durante el ltimo
mes fue de 44% en hombres y de 37% en mujeres; la prevalencia de
consumo de tabaco en alguna poca de la vida fue de 43% para los hombres
y 34% para las mujeres.
En el Grfico 1 se observa que el consumo de tabaco disminuye conforme
aumenta la edad de los individuos, hasta ser muy bajo en los mayores de 75
aos. En todos los grupos de edad la prevalencia de consumo de tabaco fue
ms alta en hombres que en mujeres, salvo en los adolescentes en los que el
consumo fue similar en ambos sexos. La mayor prevalencia de consumo de
tabaco en ambos sexos se produjo entre los 20 y los 44 aos de edad.
El anlisis por nivel educacional, mostr que el consumo es mayor en el
nivel medio y tcnico. Para todos los niveles educacionales fue mayor en
hombres, excepto para la educacin tcnico-profesional, donde la
prevalencia de consumo de tabaco fue mayor en mujeres (Grfico 2).
El consumo de tabaco segn ruralidad (Grfico 3) mostr que la mayor
prevalencia se produjo a nivel urbano (41% vs 33% a nivel rural). En el
caso de las mujeres, la prevalencia de consumo de tabaco en zona urbana
es 12 puntos porcentuales mayor en el nivel urbano que en el nivel rural. En
el caso de los hombres esta diferencia es de solo 5 puntos porcentuales.
El anlisis por regiones mostr que en el caso del sexo masculino, la mayor
prevalencia se produjo en la Regin de Atacama (III) y Aysn (XI). En el caso
del sexo femenino, la mayor prevalencia fue en las Regiones de Antofagasta
(II), Atacama (III) y Metropolitana (RM) (Tabla 1, Mapas).
En un 52% de los hogares chilenos se permite fumar; este porcentaje es
superior en aquellos hogares donde el encuestado era fumador (70% vs.
40% en hogares donde el encuestado no era fumador) (Grfico 4).
Casi el 40% de la poblacin est expuesta al humo de cigarrillo en sus
lugares de trabajo y estudio, siendo este porcentaje superior en las mujeres
(Grfico 5). Asimismo, la exposicin a humo de tabaco fuera del hogar es
significativamente mayor entre fumadores que en no fumadores: 50% en los
primeros, versus 30% en los segundos
La intencin de dejar de fumar la expres el 32% de los fumadores, siendo
este porcentaje superior en las mujeres(Grfico 6).
 BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Comentarios
La prevalencia de consumo de tabaco encontrada en la Encuesta de Calidad
de Vida y Salud (40%) es consistente con la informacin sobre prevalencia
proporcionada por la ltima aplicacin de la encuesta CONACE para el ao
20009 (43,2%). Es necesario considerar que el estudio del CONACE incluy
a poblacin mayor de 12 aos, mientras la Encuesta de Calidad de Vida y
Salud, consider a la poblacin mayor de 15 aos; esto podra explicar la
pequea diferencia de prevalencia entre ambos estudios.
Respecto del consumo de tabaco por nivel educacional, la Encuesta Nacional
de Calidad de Vida y Salud encontr que el mayor consumo tanto en hombres
como en mujeres se produjo en personas de educacin media y tcnico-
profesional. Los datos del CDC10 muestran que la mayor prevalencia se
produce en aquellos que han completado slo la enseanza media (47,2%),
comparada con aquellos con educacin superior o que han obtenido el
grado de Magster o Doctor ( 8,4%)11.
Considerando la ruralidad, los resultados de esta encuesta fueron similares
a lo reportado por la literatura internacional, en el sentido de que las mayores
prevalencias de consumo de tabaco se producen a nivel urbano12.
En la Encuesta de Calidad de Vida y Salud se encontraron diferencias en
las prevalencias de consumo a nivel regional, tanto de hombres como de
mujeres. Las prevalencias ms altas se dieron en las Regiones II, III,
Metropolitana y X, coincidiendo con los resultados del CONACE, que tambin
muestra prevalencias elevadas en la Regin Metropolitana y III Regin
(alrededor del 50%).
Llama la atencin que en una importante proporcin de los hogares donde
hay fumadores se permite fumar dentro de las casas; asimismo, los
fumadores estn ms expuestos al humo de cigarrillo fuera del hogar, que
los no fumadores.
Respecto a la intencin de dejar de fumar en los 6 meses siguientes a la
encuesta, el porcentaje es mayor en las mujeres. Esta informacin podra
relacionarse con el hecho de la mayor conciencia de dao asociado al
consumo de tabaco en ellas y a que, en general, son las mujeres las que se
encuentran al cuidado de los hijos o por la planificacin de un embarazo.
La literatura internacional adems reporta como ms exitosos los intentos
de cesar el consumo de tabaco en mujeres13.
Es posible confirmar entonces, por la informacin de todas las fuentes
disponibles en el pas, que el consumo de tabaco en Chile permanece alto,
tanto en hombres como en mujeres, cifra que se eleva an ms considerando
la exposicin al humo de tabaco de los no fumadores. Dada la gran carga
de morbilidad y mortalidad asociada al consumo de esta sustancia, se hace
necesario insistir en su prevencin, especialmente en los grupos de edad
menores, de manera de contar en el futuro con una poblacin ms saludable.

9
Cuarto Estudio Nacional de Consumo de Drogas en Chile, CONACE, 2001.

19
10
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta
11
Cigarette Smoking Among Adults, United States 2000. MMWR 2002;29:642-645.
12
Horta BL; Calheiros P; Pinheiro RT; Tomasi E; Costa do Amaral K. Smoking among teenagers in an urban area in Southern Brazil. Rev Saude Publica 2001; 35:159-64.
13
Stotts AL; Schmitz JM; Grabowski J. Concurrent treatment for alcohol and tobacco dependence: are patients ready to quit both?. Drug Alcohol Depend 2003; 69:1-7.
el viga ARTCULOS
Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jvenes (GYTS 2000)
Claudia Gonzlez Wiedmaier. Departamento de Epidemiologa. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria. Ministerio de Salud de Chile.
Introduccin
En las ltimas cuatro dcadas se ha acumulado suficiente evidencia
cientfica sobre los numerosos daos a la salud que puede ocasionar
el tabaco. Actualmente, segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), el tabaquismo constituye la principal causa nica prevenible de
morbimortalidad en el mundo y se estima que en el mundo mueren
anualmente alrededor de cuatro millones de personas debido al
tabaco(1). Se espera que este nmero ascienda a los 10 millones de
personas en el ao 2030. En la actualidad los pases ms ricos son los
ms afectados, pero en ellos la proporcin de fumadores ha ido
descendiendo, mientras que en los pases en desarrollo ha ido en
aumento. As, se proyecta que para el ao 2020, 7 de cada 10 muertes
causadas por el tabaco ocurrirn en pases de ingreso medio y bajo (2) .
En pases desarrollados, el 82% de los fumadores iniciaron el hbito
en la adolescencia. El tabaco es adictivo y muchos nios y adolescentes
que fuman seguirn fumando el resto de sus vidas Resulta alarmante
que la mitad de estos fumadores morir a causa del tabaco; un cuarto,
antes de los 69 aos (3). Asimismo, se estima que de cada 1000
fumadores de 20 aos, uno ser asesinado, seis morirn en accidentes
del trnsito y 250 morirn a mediana edad por efectos del tabaco y
otros 250 lo harn a edades ms tardas (3). A esto se suma que nuevos
resultados clnicos y de laboratorio indican que los efectos perjudiciales
tambin se extienden a quienes inhalan pasivamente el humo de tabaco:
las muertes debidas a cardiopatas, as como los cnceres de pulmn
y de los senos paranasales se han asociado causalmente con
exposicin a humo ambiental de tabaco; causa tambin efectos
adversos en los nios como bajo peso de nacimiento, bronquitis y
neumona, aparicin y exacerbacin del asma, entre otros (2).
Pases que implementan el GYTS
Para poder enfrentar esta epidemia con xito se hace necesario contar
con un sistema de vigilancia del consumo de tabaco en los jvenes
que permita la comparacin entre los distintos pases y suministre
informacin til para la formulacin de planes de prevencin y control.
Para ello, en 1999 la OMS y el el Centro de Control y Prevencin de
Enfermedades de Atlanta (CDC) desarrollaron la Encuesta Mundial de
Tabaquismo en Jvenes (Global Youth Tobacco Survey, GYTS) que
involucra a organizaciones gubernamentales y no-gubernamentales de
ms de 100 pases. Esta encuesta utiliza una medologa estandarizada:
un cuestionario autoadministrado que contiene un set de preguntas
fijas y otras que pueden agregarse segn las necesidades locales y se
aplica a una muestra, basada en colegios, de estudiantes entre 13 y 15
aos. En ella se indaga sobre prevalencia de consumo de tabaco,
percepciones y actitudes, acceso a tabaco, exposicin ambiental,
exposicin a medios de comunicacin y cesacin.
Chile realiz esta encuesta en el 2000; el responsable de la encuesta
fue en esa oportunidad el Dr. Luis Caris, Jefe de la Unidad de Tabaco
20
del Ministerio de Salud y su aplicacin fue encargada a la Escuela de
Salud Pblica de la Universidad de Chile, quien present un informe
final en septiembre del 2001 (4).
En noviembre del 2002, se realiz en San Jos de Costa Rica un taller
de los pases latinoamericanos para organizar la primera aplicacin de
la encuesta en aquellos pases que an no lo hubieran hecho y preparar
la segunda aplicacin en los otros, entre los cuales est Chile. Como
fecha de esta segunda aplicacin se fij agosto del 2003 y las regiones
seleccionadas fueron la Primera, Quinta, Metropolitana y Octava. Los
encargados de aplicarla en esta oportunidad son el Departamento de
Epidemiologa y la Unidad de Tabaco del Ministerio de Salud, as como
los Servicios de Salud de las regiones seleccionadas.
Este artculo tiene como objetivo dar a conocer los principales resultados
de la primera aplicacin de la encuesta mundial de tabaquismo en
jvenes realizada en Chile en el ao 2000. La base de datos para este
anlisis fue entregada por el CDC al Ministerio de Salud en noviembre
del 2002.
Material y Mtodo
Diseo de la muestra
muestra. La Encuesta Mundial de Tabaquismo en
Jvenes se aplic en tres regiones de nuestro pas: Cuarta, Quinta y
Metropolitana. El marco muestral estuvo constituido por todos los
colegios de esas regiones, tanto pblicos como privados. Los datos de
los colegios fueron suministrados por el Ministerio de Educacin. El
Diseo muestral fue por conglomerados en dos etapas: en la primera
etapa se hizo una seleccin probabilstica proporcional al tamao de
matrcula de las escuelas de las regiones incluidas en el estudio, y en
la segunda, se seleccionaron aleatoriamente los cursos entre 7 bsico
y 1 medio de las escuelas participantes, quedando incluidos todos los
alumnos de los cursos seleccionados (4).
La participacin, tanto de las escuelas como de los alumnos, fue
voluntaria y la encuesta annima.
Instrumento
Instrumento. El cuestionario fue desarrollado por grupos de expertos
del CDC y la OMS y adaptado en cada pas. En Chile, el instrumento
se valid en tres colegios para adaptar el lenguaje (4).
El cuestionario es autoadministrado y est compuesto por 57 preguntas
bsicas, a las cuales los pases pueden agregar otras segn sus
necesidades. Las preguntas son todas de respuestas mltiples y no
deja respuestas abiertas.
Las preguntas bsicas del cuestionario tocan los siguientes aspectos:
a) prevalencias de consumo de cigarrillos y uso de otro tipo de productos
de tabaco entre los jvenes (prevalencia, edad de inicio del consumo,
marcas ms fumadas y lugares de consumo); b) conocimientos y
actitudes de los jvenes en relacin al consumo (susceptibilidad,
beneficios sociales y daos percibidos por los jvenes, presin de los
pares para empezar a fumar, c) rol de los medios de comunicacin y
de la publicidad en el consumo de tabaco de los jvenes (receptividad
de los jvenes a la publicidad pro-tabaco, exposicin a mensajes en
contra del tabaco), d) acceso a cigarrillos (lugares de compra,
dificultades en la compra de cigarrillo por la edad, cantidad de dinero
que gastan en cigarrillos), e) currculo escolar relacionado con tabaco
(informacin entregada en el colegio sobre tabaco, percepcin de los
jvenes sobre programas escolares para prevenir consumo) f)
exposicin ambiental (exposicin al humo en el hogar y en otros lugares,
percepcin de los jvenes sobre el dao que causa el tabaco ambiental)
g) cesacin del hbito (probabilidad a corto y largo plazo de que los
jvenes dejen de fumar).
En Chile se agregaron 14 preguntas (desde la 58 a la 71), que hacen
referencia a actitudes frente al tabaco y a la influencia que ejerce el entorno,
especialmente los pares, en el hbito tabquico (4).
Recoleccin de la Informacin
Informacin. Para la aplicacin del instrumento el
CDC, la OMS y los coordinadores de los distintos pases que participaron
en la primera encuesta (1999) desarrollaron un manual de aplicacin
 BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

que contiene todos los pasos a seguir, que se ha ido perfeccionado en tienen porcentajes de consumo superiores al de las mujeres, sin embargo
las siguientes aplicaciones. solamente en la IV regin esta diferencia fue significativa (Tabla 4).
Entre septiembre y octubre de 2000 se realizaron en Chile talleres de Para indagar la susceptibilidad de los alumnos al consumo de tabaco,
entrenamiento para los encuestadores por parte del equipo central. se pregunt si crean que fumaran cigarrillos en los prximos 12 meses.
Una vez seleccionados los cursos que deban participar en cada uno Entre un 20 a 30% de los alumnos cree que efectivamente esto podra
de los colegios muestreados, se convoc a los alumnos y se les pidi ocurrir, siendo el porcentaje observado en la RM superior al de las
su participacin voluntaria. La aplicacin de la encuesta se realiz en otras dos regiones, diferencia que no alcanza significacin estadstica.
las salas de clase, y las respuestas fueron anotadas en una hoja de Hombres y mujeres tienen comportamientos similares en todas las
respuesta, diseada especialmente para estos fines, que permite ser regiones.
leda a travs de un scanner para el ingreso de datos (4).
Anlisis
Anlisis. Una vez concluida la aplicacin de la encuesta, stas fueron
enviadas al CDC para su lectura por scanner y para realizar el
procesamiento de tablas bsicas de salida. Para el anlisis que se
presenta en este artculo se utiliz el programa EPI INFO 2000.
Los datos de la encuesta fueron ponderados utilizando el factor w, que
se detalla en el recuadro. Este tiene como objeto ajustar la seleccin
de la muestra (a nivel de escuela y curso), a las no-respuestas (a nivel
de escuela, curso y alumno), y a post estratificacin de la muestra a la
distribucin por curso y sexo en la poblacin total.
Los resultados no son extrapolables a la realidad nacional, solamente
se pueden hacer inferencias para las regiones seleccionadas.

El factor de ponderacin fue calculado de la siguiente manera:

W = W1 * W2 * f1 * f2 * f3 * f4, donde
W1 = la probabilidad inversa de seleccin de cada escuela
W2 = la probabilidad inversa de seleccin de cada clase en el
colegio seleccionado
f1 = ajuste de no-respuesta a nivel de colegio, calculado segn la
categora de tamao (pequea, mediana , grande)
f2 = ajuste de no-respuesta a nivel de curso calculado para cada
colegio
f3 = ajuste de no respuesta a nivel del alumno, calculado por curso
f4= factor de post-estratificacin de calculado por sexo y curso
Fuente: The Global Youth Tobacco Survey Collaborative Group. Tobacco
use among youth: a cross country comparison. Tobacco Control 2002; 11:

Resultados
Participaron en el estudio 97 de las 100 escuelas muestreadas, con lo
que se logr encuestar a 6.348 alumnos; entre 86% y 92% de los
alumnos pertenecientes a los cursos seleccionados acept contestar
la encuesta. (Tabla 1). Hubo un porcentaje similar de hombres y mujeres
encuestados en las tres regiones (Tabla 2). Los cursos se escogieron
pensando en que son aquellos donde se encuentran los jvenes entre
13 y 15 aos (7 bsico - 1 medio), sin embargo, dado que se incluy
a todos los alumnos de esos cursos, hay algunos menores de 13 aos
( aproximadamente 17%) y otros mayores de 15 aos (alrededor del
6%) (Tabla 3).
Prevalencia de uso de tabaco y susceptibilidad
Casi el 72% de los alumnos de la RM dice haber fumado alguna vez1
(prevalencia de vida) no observndose diferencias significativas con
las regiones IV (67.9%) y V (67.7%) (Grfico 1). Entre un 30% y un
40% de los alumnos ha fumado cigarrillos en los ltimos 30 das (uso
actual) (Grfico 2); llama la atencin que tanto en la prevalencia de
vida como en el uso actual de cigarrillos, las mujeres tienen porcentajes
superiores a los hombres en todas las regiones, si bien esas diferencias
solamente son significativas en la V Regin para la prevalencia de vida
y la RM en el uso actual (Tabla 4). Cerca del 90% de los nios que han
fumado alguna vez, lo ha hecho antes de los 12 aos (Grfico3).
Se pregunt separadamente sobre el consumo actual de otros productos
de tabaco (distintos de cigarrillos, como pipa, tabaco o puros); su
consumo estuvo entre el 6% y 7%, sin diferencias importantes entre
las regiones. Al contrario de lo que ocurre con el cigarrillo, los hombres
1
Pregunta N 1: Alguna vez has fumado cigarrillos, aunque sea una o dos fumadas o bocanadas?

21
el viga

Informacin recibida en la escuela sobre

tabaco
El porcentaje de alumnos que dice haber recibido en la escuela
informacin sobre los daos provocados por el consumo de tabaco va
desde un 23% en la RM a un 34% en la V Regin, existiendo una
diferencia estadsticamente significativa entre estas dos regiones. La
IV Regin est en una situacin intermedia, sin presentar diferencias
significativas con las otras regiones. En las regiones Metropolitana y
IV, los hombres dicen haber recibido este tipo de informacin en mayor
proporcin que las mujeres, sin alcanzar estas diferencias significacin
estadstica (Tabla 5).
Con respecto a recibir informacin sobre las razones por las que fuman
los jvenes, nuevamente los alumnos de la RM dicen haber recibido
menos informacin al respecto, sin alcanzar esta vez significacin
estadstica con las otras regiones. Tambin aqu, se observa que el
porcentaje de hombres que dice haber recibido esta informacin es
superior al de las mujeres, sin ser estas diferencias significativas.
Cesacin
Alrededor de la mitad de los alumnos que fuma actualmente dice querer
dejar de fumar; este porcentaje es inferior en la RM, sin embargo no
existen diferencias significativas entre las regiones. Se observan cifras
similares en hombres y mujeres. Aproximadamente un 60% de los
fumadores seala que trat de dejar de fumar durante el ao de la encuesta,
no existiendo diferencias entre regiones ni por sexo (Grfico 4, Tabla 6).
Exposicin al humo del tabaco
Existen diferencias importantes en cuanto a la exposicin al humo
nunca lo han hecho. En todas las regiones estudiadas, los alumnos
que fuman declaran estar significativamente ms expuestos al humo
de tabaco en el hogar y en lugares pblicos que aquellos que no fuman
(Grfico 5). Estas diferencias entre fumadores y no fumadores se dan
tanto entre los hombres como entre las mujeres, con excepcin de los
varones de la IV Regin, donde no se aprecian diferencias en la
exposicin a humo en el hogar entre fumadores y no fumadores (Tabla 7).
El porcentaje de alumnos no-fumadores que piensa que fumar debera
estar prohibido en lugares pblicos (ms del 85%) es significativamente
superior al de los fumadores, y esto ocurre en todas las regiones del
pas y tanto en hombres como mujeres (Grfico 6). Resulta importante
destacar que ms de la mitad de los fumadores comparte la idea de la
prohibir el consumo de tabaco en lugares pblicos (Tabla 7).
Los fumadores tienen menor conciencia de los daos que puede
provocar el humo ambiental; as, el porcentaje de fumadores que piensa
que el humo ambiental es daino es significativamente inferior al de
los no fumadores. Esta diferencia se observa en las tres regiones
estudiadas y tanto en hombres como mujeres, con la excepcin,

22
ambiental y a la percepcin de la relevancia de ste entre los alumnos
que declaran haber fumado en el ltimo mes (fumadores) y los que
nuevamente, de los varones de la IV regin que no muestran diferencias
entre fumadores y no fumadores (Tabla 7).
 BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Actitudes frente al tabaco

Se pregunt sobre la creencia de si los alumnos que fumaban tenan
ms amistades o eran ms atractivos que los que no lo hacan.
Los alumnos no-fumadores tienden a creer con mayor frecuencia que
los alumnos que fuman (hombres o mujeres) tienen ms amigos (entre
20% y 25%), sin alcanzar estas diferencias significacin estadstica en
todas las regiones. Resulta interesante destacar que en las tres regiones
estudiadas, un porcentaje significativamente superior de las mujeres
no-fumadoras piensa que las mujeres que fuman tienen ms amigos
(Tabla 8, Grfico 7-10).
Si bien el porcentaje de jvenes que opina que quienes fuman son ms
atractivos es relativamente bajo (mximo de 20% entre los varones
fumadores de la IV Regin), los fumadores opinan en mayor medida
que fumar hace a hombres y mujeres ms atractivos. Solamente en la IV
Regin esta diferencia alcanza significacin estadstica.

23
el viga

Exposicin a medios de comunicacin
Alrededor de un 30% de los alumnos vi mensajes en contra del tabaco
en los medios en el ltimo mes, sin observarse variaciones importantes
en las tres regiones estudiadas, ni tampoco entre hombres y mujeres.
En general, se observa que el porcentaje de alumnos fumadores que
vi propaganda pro-tabaco en diarios y revistas (entre un 75% y un
85%) fue mayor al de los no fumadores (entre un 66% y un 79%), sin
embargo estas diferencias slo alcanzan significacin estadstica en la
V Regin (71,8% en no fumadores vs. 79.6% en fumadores) y entre los
varones de la IV regin (72.7% en no-fumadores vs. 83% en fumadores).
El porcentaje de alumnos que dice tener algn objeto con el logotipo
de una compaa de Tabaco es, en general, superior en los fumadores
(entre un 10% y 19%) frente a los no-fumadores (entre 6% y 11%);
fumadores que dijo haber recibido muestras gratuitas de cigarrillos por
parte de representantes de compaas de Tabaco, en relacin a los
no-fumadores. En el resto de las regiones las diferencias no alcanzan
a ser significativas, si bien los fumadores muestran porcentajes
superiores a los no-fumadores (Tabla 9).
Acceso a tabaco
En la RM casi el 16% de los alumnos que fuman actualmente, lo hace
en su hogar, siendo este porcentaje significativamente superior al
observado en la IV Regin (9,5%). La V Regin est en una situacin
intermedia (13,2%). Ambos sexos muestran comportamientos similares.
Entre un 50% y un 60% de los alumnos fumadores, compraron sus
cigarrillos en tiendas o quioscos, observndose porcentajes similares
en las tres regiones y entre hombres y mujeres. Llama la atencin que

24
estas diferencias son significativas entre los alumnos fumadores y no-
para ms del 80% de los alumnos fumadores, la edad no fue un obstculo a
fumadores de las Regiones V y Metropolitana.
la hora de adquirir cigarrillos, repitindose este fenmeno en todas las regiones
Tambin en la RM es significativamente mayor el porcentaje de alumnos estudiadas y en ambos sexos (Tabla 10).

Discusin y Conclusiones
Preocupante resulta el hecho que alrededor del 70% de los nios de
las tres regiones encuestadas dicen haber fumando alguna vez en la
vida y el 30% lo hizo en el ltimo mes. Estos datos son consistentes
con los encontrados en otros estudios nacionales. As, en escolares de
8Bsico a 4Medio (5) se encontr que la prevalencia anual haba
variado entre el 56% y el 53% entre 1995 y 1999. Por otro lado, el
consumo mensual observado en esta encuesta es inferior al de la
Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (6) donde el 46% de los
jvenes entre 15 y 19 aos deca haber fumado en el ltimo mes; hay
que tener en cuenta sin embargo, que sta ltima es una encuesta
poblacional, por lo que las metodologas no son comparables.
En Chile se est produciendo un aumento importante de consumo de
tabaco en los jvenes; en la Encuesta de Calidad de Vida y Salud se
observa que el consumo de los adolescentes entre 15-19 aos es muy
similar al de los adultos entre los 20 y 44 aos (46% vs. 49%)2.
Resulta interesante tambin analizar las prevalencias de la encuesta
de tabaquismo en jvenes en el contexto latinoamericano (Grfico 12 y
13) . Las prevalencias observadas en las Regiones IV, V y Metropolitana
son las ms altas entre los pases latinoamericanos que han realizado la
encuesta y ocupan el tercer lugar en el mundo despus de Kiev (Federacin
Rusa) y las Islas Marianas (Oceana) (7).
Los datos entregados por esta encuesta muestran que existen en
nuestro pas factores que podran estar detrs de las altas prevalencias
observadas; as, en Chile el porcentaje de adolescentes que compran
cigarrillos directamente en las tiendas, sin que su edad sea un obstculo
para ello, es alto comparado con otros pases (debemos recordar que
estamos hablando de jvenes entre 13 y 15 aos y la legislacin chilena
autoriza la venta de cigarrillos a los mayores de 18 aos); de hecho
slo superan a Santiago y Coquimbo algunas regiones de Uruguay y
Per (la V Regin de Chile ocupa el duodcimo lugar). A esto se suma,
2
Para mayor detalle sobre los resultados de consumo de Tabaco en la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud ver artculo que se publica este mismo nmero:
Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud. Chile, 2000: Consumo de Tabaco en Poblacin mayor de 15 aos
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
que en las escuelas de las regiones encuestadas en Chile (junto con
Barbados) es donde menos se habla de los efectos daino del tabaco
y donde menos se discute sobre las razones que llevan a fumar a los
adolescentes. Consecuentemente con esto, estamos entre los pases
donde el porcentaje de jvenes que piensan que fumar es daino para
la salud es bajo.
Otro dato relevante es que las mujeres tienen mayores porcentajes de
consumo que los hombres, informacin que resulta consistente con los
estudios de CONACE (5), y con el incremento que se ha observado en
nuestro pas del consumo de tabaco entre las mujeres; stas
aumentaron su consumo en ms de un 100% entre 1970 y 1998,
mientras que los hombres lo hicieron slo en un 13%.
El panorama descrito evidencia la necesidad urgente de contar con
una poltica destinada a prevenir el uso del tabaco en los jvenes. El
ao 2000 se fijaron Objetivos Sanitarios para la dcada 2000-2010 (8),
en los que, entre otros, se plantea la meta de reducir el consumo de
tabaco un 26% en los escolares de 8 Bsico (pasando de un 27% al
20%, prevalencia de consumo mensual), a travs de la aplicacin del
Programa Vivir sin Tabaco en los establecimientos de educacin bsica,
mediante trabajo intersectorial Salud- Educacin. A esta se suman otras
estrategias, como lograr que sean Ambientes Libres del Humo de
Tabaco todos los establecimientos de salud, educacin, administracin
pblica y principales centros de afluencia de pblico, la incorporacin
de programas de tratamiento del tabaquismo en la atencin de salud,
incentivar el desarrollo de un marco legislativo para el control del
tabaquismo, promover el aumento de los impuestos sobre el tabaco y
campaas comunicacionales.
Objetivos Sanitarios y Metas de Tabaquismo para Chile
Objetivos de Impacto:
Reduccin del consumo de tabaco en poblacin general. Meta: reduccin en 25%,
pasando de una prevalencia del 40% al 30%
Reduccin del consumo de tabaco en escolares de 8 Bsico. Meta: reduccin en
26%, pasando de una prevalencia del 27% al 20%.
Reduccin del consumo de tabaco en mujeres en edad frtil. Meta: reduccin en 11%,
pasando de una prevalencia del 45% al 40%.
Objetivos de Desarrollo:
Lograr que sean Ambientes Libres del Humo de Tabaco todos los establecimientos de
salud, educacin, administracin pblica y principales centros de afluencia de pblico.
Incorporacin de programas de tratamiento del tabaquismo en la atencin de salud.
Aplicacin del Programa Vivir sin Tabaco en los establecimientos de educacin bsica,
a travs del trabajo intersectorial con educacin.
Incentivar el desarrollo de un marco legislativo para el control del tabaquismo
Promover el aumento de los impuestos sobre el tabaco
Campaa comunicacional en poblacin general.
Fuente: Objetivos Sanitarios para Chile 2000-2010. Ministerio de Salud de Chile
Bibliografa
1. Murray CGL, Lpez AD. Alternative proyections of mortality and disease by cause,
1990-2020: global burden of disease study. Lancet 1997; 349:1498-504
2. The World Health Report 1999. World Health Organization, 1999.
3. Secretary of State for Health and Secretaries for Scotland, Wales and Northern
Ireland. Smoking Kills. A White Paper on Tobacco. November 1999. London, HM
stationary Office, 1999.
4. Encuesta Mundial de Tabaquismo en jvenes (EMTAJOVENES). Informe Final.
Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Salud Pblica. Santiago de
Chile, Septiembre de 2001.
5. Estudio del Consumo de Drogas en Poblacin Escolar de Chile, a nivel Comunal.
Informe Final. Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) -
Ministerio de Educacin - Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. 1999.
6. Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud. INE-MINSAL, 2000 (http://
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8. Objetivos Sanitarios para Chile: 2000-2010. Ministerio de Salud de Chile (http://
25
epi.minsal.cl/epi/html/frames/frame1.htm).
el viga
ARTCULOS
Las Enfermedades Profesionales: Un Olvido de la Salud Pblica.
Clelia Vallebuona Stagno, Departamento de Epidemiologa. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria. Ministerio de Salud de Chile
Antecedentes
Desde muy antiguo es conocida la
relacin entre el trabajo y la salud,
la cual se encuentra descrita en
varias publicaciones, algunas
anteriores a la Era Cristiana. Por
ejemplo, Plinio El Viejo (23-79A.C.)
en su Historia Natural, describe el
tipo de proteccin facial que los
trabajadores del Minium (Plomo
Rojo) utilizaban para evitar los daos
a su salud; Ulrich Ellenberg (1440
- 99), escribi sobre vapores y
humos venenosos en los puestos de
trabajo1 y, en 1534 Paracelso afirm
que la enfermedad de los mineros
(silicosis) era resultado de la
inhalacin de vapores de los metales
y no una venganza de los espritus de las montaas.
Bernadino Ramazzini (1633-1717), mdico Italiano, profesor en Modena
y Padua, es considerado como el padre de la medicina del trabajo. En su
escrito Morbis Artificium, publicado en 1700, describi los riesgos para
ms de 100 ocupaciones, las enfermedades ocupacionales, la terapia y
algunos avances en la prevencin. Esta publicacin ha sido esencial para
el desarrollo de la disciplina de Medicina Preventiva y Ocupacional.
Ramazzini, para acercarse al diagnstico de una enfermedad agregaba a
lo enseado por Hipcrates (460.AC)2, la pregunta cul es su ocupacin
y trabajo?, debido a que en general se presta poca atencin a este aspecto
que, sin embargo, es de gran importancia para llegar al tipo de patologa y
a su tratamiento.
Percival Pott (1713-1788) public en Inglaterra, el estudio donde se
reconoci que una de las causas del cncer escrotal de los limpiadores de
chimenea era el holln. En este perodo hubo mltiples investigadores que
realizaron valiosos aportes en esta rea de la salud.
Con la revolucin industrial, en el siglo XIX, se iniciaron profundos
cambios en las actividades productivas y sociales a nivel mundial, que
trajeron consigo la aparicin de mltiples riesgos en los lugares de
trabajo y se tradujeron en daos en la salud de los trabajadores
expuestos. En esta poca hubo progresos en la medicina ocupacional,
especialmente en Inglaterra. Destaca la obra de Charles Turner,
publicada en 1831,The effects of arts, trades and professions on health
and longevity 3, documento de gran importancia para que en la
legislacin de salud y en las fbricas de ese pas se incorporaran algunas
medidas para disminuir los efectos del desarrollo industrial.
En el inicio del siglo XX, los pases comenzaron a desarrollar
mecanismos de compensacin monetaria para el trabajador y su familia,
debido a los daos a la salud causados por el trabajo. Adems, se
comienzan a listar enfermedades para entregar estos beneficios. Entre
los profesionales que aportaron en estos avances destaca la Dra. Allice
Hamilton
Hamilton, primera mujer en la Escuela de Medicina de Harvard, que
entreg importantes aportes para el desarrollo en Estados Unidos de
las leyes de seguridad industrial. Entre sus publicaciones destacan
Industrial Poisons in the United States (1925) e Industrial Toxicology
(1934).
A mediados este siglo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
elabor un nuevo concepto de salud, donde se enunci que los factores
relacionados con el trabajo podran producir daos a la salud. En el
ao 1950, en la primera Seccin del Comit Mixto de la Organizacin
Internacional del Trabajo (OIT) y la OMS, se defini el objetivo de la
Salud Ocupacional, que busca fundamentalmente evitar las
26
1
Libro:Von Den Giftigen besen tempffeu und Reuchen, escrito en 1473 y publicado slo en 1524
2
Hipcrates, en su Trabajo Afecciones dice, que para acercarnos al diagnstico de una enfermedad, se debe preguntar al paciente el tipo de dolor que presenta, desde
cundo y las posibles causas, as como movimientos intestinales y tipo de alimentacin.
3
Charles Turner, Los Efectos del arte, comercio y profesiones en la salud y longevidad. http://www.victorianlondon.org/professions/dressmakers.htm
enfermedades profesionales, los accidentes del trabajo y el disconfort
en los lugares de trabajo (ver recuadro).
Definicin Salud Ocupacional
Ocupacional:
Promover el ms alto grado de bienestar fsico, mental y social del
trabajador. Evitar el desmejoramiento de la salud del trabajador por
las condiciones de trabajo. Proteger a los trabajadores de los riesgos
resultantes de los agentes nocivos. Mantener a los trabajadores de
manera adecuada a sus aptitudes fisiolgicas y psicolgicas. Adaptar
el trabajo al hombre y cada hombre a su trabajo.
Fuente:OMS y OIT.
La historia nos muestra que a lo largo del tiempo han existido esfuerzos
en diferentes pases, no slo para evidenciar los efectos en la salud
producto de las actividades laborales, sino, tambin en acciones y
legislaciones que permitan su reconocimiento y proteccin de los
trabajadores afectados. Sin embargo, a pesar de estos avances en los
pases en desarrollo, se observa que en los lugares de trabajo conviven
antiguos y nuevos riesgos que puede actuar directa o indirectamente
en la produccin de enfermedades profesionales y, adems,
desencadenar o agravar enfermedades comunes. Dentro de estos
nuevos riesgos podemos destacar la incorporacin de nuevas
sustancias qumicas industriales y plaguicidas, la aparicin de riesgos
fsicos y biolgicos, la utilizacin de nuevas tecnologas (computacin,
automatizacin de maquinaria, robotizacin, etc), la falta de condiciones
ergonmicas en los puestos de trabajo y los cambios en la organizacin
(diferentes modalidades de trabajo, extensin de la jornada laboral),
entre otros.
La gran mayora de estos factores de riesgo son introducidos en las
actividades laborales sin estudios previos de su efecto en la salud. En
general, las normas de prevencin se desarrollan una vez producido el
dao y muchas de stas aparecen mucho tiempo despus de ser
conocidos estos efectos.
La exposicin del trabajador a mltiples riesgos en su puesto de trabajo
requiere, adems, de conocer los efectos en la salud propios de cada
uno de ellos, los derivados de su interaccin, materia en la cual existe
un escaso o nulo conocimiento.
En las enfermedades profesionales, a diferencia de los accidentes del
trabajo donde los efectos en la salud se evidencian de manera inmediata
por el dao visible que producen, los signos o sntomas de estas
patologas se presentan en un periodo de tiempo variable, dependiendo
del factor de riesgo y del tipo de patologa. As, stas se caracterizan,
en general, por presentar un proceso evolutivo casi imperceptible, por
lo cual es necesario contar con sistemas de vigilancia activa que
permitan realizar su pesquisa.
La caracterstica ms importante que tienen en comn los accidentes
de trabajo y las enfermedades profesionales es que son eventos
totalmente prevenibles
prevenibles, situacin que es ms evidente en la
enfermedad, dado que existe casi la certeza de que sta se producir
si los trabajadores se encuentran en un ambiente laboral capaz de
generarla.
Enfermedad Profesional
Definicin e importancia de su diagnstico
Las enfermedades profesionales (EP) estn definidas, en la mayora
de los pases, como una alteracin de la salud que se produce como

Las enfermedades profesionales (EP) estn definidas, en la mayora
de los pases, como una alteracin de la salud que se produce como
consecuencia del trabajo. En Chile la Ley 16.7444 la define en su art
N7 como las causadas de una manera directa por el ejercicio de la
profesin o el trabajo que realice una persona y que le produzca
incapacidad o muerte; las patologas consideradas como tal se incluyen
en el listado del DS 1095.
Existe un grupo de enfermedades denominadas enfermedades
asociadas al trabajo que son aquellas patologas comunes que
aparecen o se agudizan por la presencia de algunos factores de riesgo
laborales, las cuales no se encuentran incorporadas dentro de los
listados de EP; sin embargo, son de gran inters dado que pueden
producirse a consecuencia de estos factores de riesgo y seran tambin
susceptibles de ser prevenidas o minimizadas.
Las enfermedades profesionales son un problema de salud pblica
debido a que afectan a un grupo importante de la sociedad, los
trabajadores y trabajadoras, que constituye el 35% de la poblacin
chilena, pilar fundamental para el desarrollo econmico y social del
pas. Es as que el dao en la salud de este grupo no slo incide sobre
s mismo, sino sobre su familia, las actividades econmicas y la insercin
de stas ltimas en los mercados internacionales. Adems, son daos
prevenibles y los factores de riesgo que las producen son factibles de
ser controlados o eliminados en los lugares de trabajo.
Definir una enfermedad como causada por el trabajo permite, en primer
lugar, realizar el tratamiento adecuado considerando el agente laboral
que la caus y, adems, llevar a cabo acciones en el lugar de trabajo
para lograr la eliminacin o minimizacin del riesgo. El diagnstico de
un caso acta como un caso ndice, que permite detectar la aparicin
de la enfermedad en otros trabajadores expuestos. Es relativamente
frecuente encontrar que estas enfermedades se diagnostican como
patologas comunes, lo que se traduce en evoluciones clnicas trpidas,
recadas y mala respuesta a los tratamientos, como consecuencia de
la falta de accin sobre los factores que la producen.
Realizar el diagnstico adecuado de estas enfermedades permite,
adems, que el trabajador no pierda la proteccin entregada por el
seguro contra los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales
(Ley 16.744). En ste se establece la obligacin de los Organismos
Administradores de esta Ley, de realizar las prestaciones mdicas, de
rehabilitacin y reeducacin laboral, sin costo para el trabajador, as
como la entrega de prestaciones econmicas por incapacidad
(transitoria o permanente).
Vigilancia de Salud del Trabajador
La vigilancia epidemiolgica es uno de los pilares fundamentales de
salud pblica, definida por OMS como la recoleccin sistemtica,
continua, oportuna y confiable de informacin relevante y necesaria
sobre algunas condiciones de salud de la poblacin. El anlisis e
interpretacin de los datos debe proporcionar bases para la toma de
decisiones, y al mismo tiempo ser utilizada para su difusin. En Salud
Ocupacional, esta concepcin incluye adems, el seguimiento
permanente del estado de salud del trabajador, a fin de detectar
precozmente los daos, identificar y prevenir los factores de riesgo,
evaluar la aparicin de incapacidades y fomentar los factores
protectores.
Para las enfermedades profesionales es evidente la necesidad de
establecer un sistema de vigilancia, que incluya los diferentes riesgos
a que est sometido el trabajador y se realice durante todo el ciclo
laboral (ingreso, permanencia en el trabajo, cambio de puesto y retiro)
y, adems, que se complemente con acciones de prevencin y control
de los riesgos en los puestos de trabajo. Su desarrollo depende, en
gran medida, de la poltica y legislacin de cada pas.
Fuentes de Informacin de las enfermedades profesionales
4 por laMinisterio
Ley 16.744: Seguro Obligatorio contra Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
5 crecimiento
DS109: Reglamento para Calificacin de los Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales,
6 7
Conferencia Internacional del Trabajo 90.a reunin 2002 Informe V (1) Registro y notificacin de accidentes
relativa a las enfermedades profesionales Quinto punto del orden del da Oficina Internacional
7
Ergonoma: actividad de carcter multidisciplinaria que se encarga del estudio de la conducta y las actividades de las personas, con la finalidad de adecuar los productos,
sistemas, puestos de trabajo y entornos a las caractersticas, limitaciones y necesidades de sus usuarios, buscando optimizar su eficacia, seguridad y confort.
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
Las deficiencias en la notificacin de accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales es un problema extendido mundialmente.
Muchos de los pases en desarrollo no estn en absoluto en situacin
de poder recopilar y publicar datos nacionales sobre las enfermedades
profesionales, debido a la falta de conocimientos especializados o de
medios para su diagnstico, o de ambos6 .
En nuestro pas, existen importantes problemas para disponer de
informacin que d cuenta de la magnitud de este tipo de enfermedades;
los ms importantes son el subdiagnstico y la subnotificacin. Esta
situacin se debe, en gran parte, a la falta de capacitacin en salud
ocupacional de los profesionales de la salud y a la falta de formacin
de profesionales especialistas. A esto se agrega el reconocimiento tardo
Fuentes de informacin de Enfermedades Profesionales
Profesionales:
* 1976, 1977 y 1988: Anuarios de Accidentes del Trabajo (AT) y
Enfermedades Profesionales (EP), Ministerio de Salud. La informacin
incluye a los Organismos Administradores de la Ley 16.744 pblicos y
privados.
* 1995-1996(*): Estadsticas de Enfermedades Profesionales (en
revisin), Ministerio de Salud. La informacin incluye los Organismos
Administradores de la Ley 16744 pblicos y privados.
* Desde 1997: Estadsticas de Seguridad Social, SUSESO. La
informacin incluye slo Mutualidades.
* Desde 1999: Sistema Automatizado de Informacin en Salud
Ocupacional-SAISO. Ministerio de Salud y Servicios de Salud. La
informacin incluye AT y EP de los afiliados al INP por la Ley 16.744.
(*)Informe Proyecto: Reforzamiento de Sistemas de Informacin de Salud
Ocupacional del Ministerio de Salud, DISAP, MINSAL. Enero 1998. Dra.M Isabel
Rivara, Dra.Orielle Solar, Dra.Clelia Vallebuona, Srta.Mari Barrientos
de estos eventos, lo que provoca que los daos a la salud de origen
laboral queden enmascarados dentro de las enfermedades comunes.
Las instituciones donde se encuentran las fuentes de informacin sobre
estas enfermedades son el Ministerio de Salud (MINSAL) y la
Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO). La informacin que
existe en la actualidad es escasa y heterognea, es as que, los ltimos
datos nacionales corresponden al ao 1996 (ver recuadro). Es
importante hacer notar que los datos enviados al MINSAL desde los
Organismos Administradores presentan importantes falencias, entre
ellas, errores en la codificacin y la inclusin de enfermedades no
laborales. Un mayor desarrollo de este tema se encuentra en el Boletn
El Viga N12. El Ministerio de Salud ha realizado esfuerzos para mejorar
la informacin de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales
de trabajadores afiliados por la Ley.16.744 al Instituto de Normalizacin
Previsional (INP), a travs de la implementacin en los Servicios de
Salud del pas del Sistema Automatizado de Informacin en
Salud Ocupacional (SAISO), el cual an contiene informacin
parcial del pas por lo cual no se incluye en este documento.
Situacin de las Enfer medades
Profesionales en Chile
La distribucin de los trabajadores segn rama de actividad econmica,
nos acerca en forma indirecta a conocer la magnitud de personas que
podran estar en riesgo de presentar enfermedades profesionales
asociadas a los riesgos laborales propios de cada una, como por ejemplo
minera y neumoconiosis (slice y carbn), agricultura e intoxicacin
por plaguicidas, pesca y mal de descompresin en buzos mariscadores,
industria y sordera ocupacional, entre otros.
Entre los aos 1988 y 2002 se observ un aumento sostenido en el
nmero de trabajadores de las reas de Servicios y Comercio, seguido
Industria delyTrabajo
Agricultura,
1968 Caza y Pesca. Este perfil nos muestra el
de1968.
Junio actividades laborales en las cuales cobran gran
27
importancia del trabajo
los riesgos deyorganizacin
enfermedades profesionales
del trabajo yy ergonoma
lista de la OIT , pero
al del Trabajo
mismo tiempoGinebra
se CAPITULO actividades
mantienen III donde predominan otros Al
el viga
ms tradicionales, como por ejemplo exposicin a polvo, ruido,
sustancias qumicas, entre otros (Grfico 1).
En el perodo 1976 y 1977, los organismos pblicos y privados
administradores de la Ley 16.744 notificaron 4.132 casos de EP al
MINSAL. En 1988 se notificaron 4.267 casos y entre los aos 1995 y
1996 un total de 18.558 casos, con un promedio de 9.000 enfermedades
anuales. En este ltimo perodo se notific solamente una muerte por
esta causa. Sin embargo, al utilizar la metodologa de la Escuela de
Medicina de Mount Sinai 8, que consiste en aplicar sobre las muertes
ocurridas por algunos grupos de patologas una proporcin definida
como de origen ocupacional (*), las muertes por enfermedades
ocupacionales alcanzaran cifras entre 2.357 y 2.829 defunciones (Tabla 1).
En este anlisis se pudo calcular solamente las tasas para algunos
aos, debido a la falta de informacin de la totalidad de los Organismos
Administradores. La Tasa Nacional de Enfermedades Profesionales
fue de 2,2 por mil trabajadores en 1988, de 2,9 en 1995 y de 2,3 en
1996. En el caso de las Mutualidades, durante el perodo 1996 al 2001
se observ una tendencia estable de las tasas, que va de un 2,2 a un
2,6 por mil trabajadores. Ambas situaciones podran estar influenciadas
por la limitada cobertura de trabajadores en programas de vigilancia,
los escasos riesgos vigilados y la supresin o disminucin de estos
programas. Las tasas son calculadas utilizando la poblacin laboral
28
8
Estudio de la Patologa Laboral de la Escuela de Medicina de Mount Sinai, New Jersey, USA
total y no la poblacin expuesta a los factores riesgo especficos, por lo
cual estos indicadores pueden reflejar un riesgo menor ( Grfico N 2).
Al analizar por Grupo de Edad se encontr que los casos se
concentraron entre 25 a 34 aos. Para esta variable no se pudo realizar
el clculo de tasas, debido a que no cont con datos sobre la edad y
sexo de la poblacin laboral. Es importante considerar que la aparicin
de una enfermedad profesional depende del tiempo de exposicin, la
dosis y la persona expuesta. Algunas de estas enfermedades presentan
una larga evolucin, apareciendo el dao en edades mayores, como
por ejemplo, la neumoconiosis (ej, silicosis), el mesotelioma y entre
otras. Por lo tanto los diagnsticos se realizan luego del retiro del
trabajador, al estar jubilado o fallecido, y as, estas patologas quedan
sumidas en las estadsticas de morbilidad comn o de mortalidad
general (Tabla 2).
La importancia relativa de los G r u p o s d e D i a g n s t i c o s d e
Enfermedades Profesionales fue similar durante 1988, 1995 y 1996,
ocupando los cinco primeros lugares las Enfermedades
Osteomusculares, las Enfermedades de la Piel y Tejido Conjuntivo,
los Efectos Txicos, las Enfermedades Respiratorias y las
Enfermedades del Odo. El ao 1988, a diferencia de 1995 y 1996, el
primer lugar correspondi a las Enfermedades de la Piel y Tejido
Conjuntivo. Adems, aparece en el tercer lugar las Enfermedades del Odo .

Al analizar los principales Diagnsticos de las Enfermedades
Profesionales incluidos en los grupos anteriores, nos encontramos
que en los aos 1976 y 1977 predominaban las Dermatitis y la
Neumoconiosis, a diferencia del ao 1988 donde los casos se
concentraron principalmente en la Neumoconiosis. En cambio en el
perodo 1995-1996 aparecieron nuevamente las Dermatitis y creci el
grupo de las Sinovitis, tenosinovitis y bursitis.
El perfil encontrado en los grupos y diagnsticos de las enfermedades
profesionales podra estar dado en gran medida por la focalizacin de
las acciones de los Organismos Administradores de la Ley 16.744 en
algunas de las actividades econmicas, as como por el tipo de riesgos
y los puestos de trabajo incluidos en sus programas de vigilancia y la
cobertura que stos tenan para sus trabajadores afiliados.
Las Ramas de Actividades Econmicas que concentraron en el
perodo 1976-1977 el mayor nmero de Enfermedades Profesionales
fueron la Industria (46%), seguida por la Minera (22%) y la Construccin
(15%). En cambio en los aos 1995 y 1996, se mantuvo la industria en
primer lugar (32%), pero pas a segundo lugar Servicios (30%), seguido
por Agricultura, caza y pesca (18%).
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
La distribucin que se observ en los grupos de diagnsticos notificados
en estas Ramas correspondera en general a las enfermedades
asociadas con los principales riesgos laborales que las caracterizan.
En la Minera aparecen en primer lugar las Enfermedades Respiratorias
por exposicin a polvos, en la Industria se destacan las Enfermedades
de la Piel por exposicin a qumicos y en la Agricultura aparecen las
Enfermedades de la Piel y los Envenenamientos por exposicin a
plaguicidas y otros qumicos y exposicin al sol (Tabla 3).
Al comparar los perodos 1976-1977 y 1995-1996 se observaron
diferencias de la importancia relativa de los diagnsticos de EP. Por
ejemplo, en la Agricultura, aparece con mayor frecuencia en el primer
perodo las Enfermedades de la Piel y en segundo las Osteomusculares.
En el caso de la Industria, aparecen primero las Enfermedades de la
Piel y luego las Osteomusculares. Estas diferencias podran estar dadas
por los tipos de patologas en los cuales se focalizaban los programas
de vigilancia en cada una de las Ramas, y tambin, por los cambios
que estas actividades pudieran haber presentado en sus riesgos
laborales, debido a su control, eliminacin, externalizacin o incorporacin
de otros riesgos.
29
el viga
Comentarios
En este artculo se revisaron los principales aspectos de las
enfermedades profesionales y se present la informacin existente en
los organismos pblicos de nuestro pas. Al realizar este trabajo, qued
en evidencia la escasa informacin existente, su heterogeneidad y las
limitaciones en su calidad, lo que dificult su anlisis. De acuerdo a lo
observado, esta situacin se presenta no slo por un problema de
codificacin o ingreso a los sistemas de informacin, sino que se inicia
desde la sospecha o diagnstico de una enfermedad profesional, e
involucra adems, los programas de vigilancia en salud laboral que se
estn desarrollando, los riesgos incluidos y su cobertura.
A continuacin se enumeran algunos de los problemas detectados y
se platean algunas consideraciones para avanzar en su mejora:
el subdiagnstico y subnotificacin de las enfermedades profesionales
es un rea donde es necesario capacitar al equipo de salud, lo cual
permitira mejorar la deteccin de estos casos para su posterior estudio
y confirmacin. Junto a esto, se requiere contar con especialistas en
medicina y enfermera del trabajo e higiene industrial, con lo cual se
mejorara la capacidad para diagnosticar, tratar y evaluar las
incapacidades por EP, as como desarrollar acciones de vigilancia,
promocin y prevencin de estas patologas.
las deficiencias en el envo y manejo de la informacin son temas
donde es necesario revisar y mejorar la regulacin existente, as como
mejorar la coordinacin con los Organismos Administradores de la Ley
para la entrega de los datos al Ministerio de Salud, de acuerdo a las
especificaciones tcnicas entregadas y reforzar la instancia de la
Autoridad Sanitaria encargada de esta materia.
Biblografa
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Documento de trabajo. Diciembre, 1986.
9. Aspectos Bsicos de la vigilancia en Salud Pblica para los aos noventa. Salud
Pblica de Mxico, 1994; 36 (1) Enero-Febrero .http://www.laboratoriosamerica.com.co/
web/congreso2001/Html/PresentacionSaludPublica.htm.
30
la heterogeneidad en la Vigilancia de las Enfermedades Profesionales,
es un problema que requerira mejorar la regulacin existente, a fin de
normar los sistemas de vigilancia para estas patologas y establecer
su implementacin por los Organismos Administradores de la Ley.
Para avanzar en la solucin de los problemas encontrados, enmarcados
en la reforma de salud y la Autoridad Sanitaria, sera necesario contar
con la participacin de los diferentes actores involucrados en este tema
como son, trabajadores y trabajadoras, empresas, organismos
administradores de la Ley 16.744, Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social y universidades. El propsito es buscar los mecanismos que
permitan contar con informacin que sirva de apoyo para la toma de
decisiones en las polticas de promocin y prevencin de las
enfermedades profesionales, para as evitar estos daos en la salud,
mejorando la calidad de vida de los trabajadores y trabajadoras de
nuestro pas.
RAMAZZINI
....las artes que los hombres practican son variadas y diversas y de
ellas pueden surgir diferentes enfermedades. Por eso, he tratado de
investigar en los talleres de los trabajadores, pues son escuelas donde
se puede adquirir un conocimiento ms preciso, de gran inters para
el investigador y, lo ms importante, se pueden sugerir precauciones
mdicas para la prevencin y tratamiento de aquellas enfermedades
que por lo general afectan a los trabajadores....
Un mdico...debe siempre....preguntarse.., con cuidado
Cul es la Ocupacin?
10. Vigilancia Epidemiolgica en Centros de Trabajo: Experiencias y Desafos del
Trabajo de Campo; Neil Maizlish, Luis Galndez . http://cest.fundacite.arg.gov.ve/
Revista/vectra.pdfhttp://cest.fundacite.arg.gov.ve/Revista/vectra.pdf.
11. Informe Proyecto: Reforzamiento de Sistemas de Informacin de Salud
Ocupacional del Ministerio de Salud, DISAP, MINSAL. Enero 1998. Dra.Mara Isabel
Rivara, Dra.Orielle Solar, Dra.Clelia Vallebuoa, Srta.Mari Barrientos.
12. Sistema Automatizado de Informacin en Salud Ocupacional, Accidentes del
Trabajo y Enfermedades profesionales de trabajadores afiliados al Instituto de
Normalizacin Previsional (INP), declarados en 1999. MINSAL, Dpto Epidemiologa, 2001.
13. La seguridad y la salud en las industrias de los metales no ferrosos. http://
www.ilo.org/public/spanish/dialogue/sector/techmeet/menfm01/menfmcp-s.pdf.
14. Informe Proyecto Fortalecimiento del Sistema de Salud Ocupacional en Chile-
MINSAL-Banco Mundial-1994.www.paho.org/Spanish/HCP/HCN/VIO/guidelines-5-sp.pdf.
15. Definicin de ergonoma http://lauca.usach.cl/conad/cd/ventana_centro_ING7.htm
16. Asbesto: http://www.osha.gov/OshDoc/data_AsbestosFacts/asbestos-factsheet-
spanish.pdf.
17. Asbesto: http://www.umm.edu/esp_ency/article/000118.htm.
18. Silicosis:http://www.osha.gov/Publications/osha3179.pdf.

ARTCULOS
Vigilancia de Brotes de Enfermedades Transmitidas por
Alimentos en un escenario de patgenos emergentes.
Andrea M. Olea Normandn. Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, Departamento de Epidemiologa. Divisin de Rectora
y Regulacin Sanitaria, Ministerio de Salud de Chile.
Introduccin
En los ltimos aos, se ha descrito el fenmeno de la emergencia y
reemergencia de enfermedades infecciosas, del cual Chile no est
ajeno. Ello ha determinado un cambio en la epidemiologa de las
enfermedades transmitidas por alimentos, donde nuevos patgenos
han emergido y se propagan alrededor del mundo. Este incremento
se ha asociado a los procesos de globalizacin que involucran un
mayor movimiento de poblaciones y crecimiento del comercio
internacional de alimentos y de productos biolgicos. Muchos,
incluyendo Salmonella, Escherichia coli O157:H7, Campylobacter y
Yersinia enterocolitica, tienen su reservorio en animales sanos que
dan origen a una gran variedad de alimentos. Estos patgenos causan
millones de casos de enfermedad espordica y complicaciones
crnicas, as como grandes brotes en muchos estados y naciones.
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETAs) son un sndrome originado
por la ingestin de alimentos o agua, que contengan agentes infecciosos u otros
que afecten la salud del individuo o grupos de poblacin.
La vigilancia es necesaria para la deteccin y control precoz de los brotes, conocer
la magnitud y tendencia de los brotes e identificar factores de riesgo, con el fin de
realizar la planificacin y evaluacin de intervenciones para estas enfermedades.
Fuente: Norma Tcnica de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles N55. (Res. Ex.
2323, 2000 del Ministerio de Salud ).
Para su adecuado enfrentamiento, se debe contar con un sistema de
vigilancia que permita detectar oportunamente los riesgos y
enfermedades y realizar las acciones que impidan su diseminacin.
Un sistema de vigilancia que combine la investigacin epidemiolgica
y mtodos diagnsticos de laboratorio, puede identificar el agente, el
alimento y el lugar de la infeccin, contribuyendo al desarrollo de
estrategias de prevencin especficas. Asimismo, un conocimiento
mayor acerca de cmo los patgenos persisten en los reservorios
animales es tambin un punto crtico en el xito de la prevencin a
largo plazo.
Entre las estrategias de la OMS para la vigilancia de enfermedades
transmitidas por alimentos se cuenta crear una red global, establecer
sitios centinela en los pases en desarrollo y fortalecer la investigacin
de brotes y la capacidad de respuesta internacional, regional y local.
Algunos patgenos emergentes
En el presente siglo ha habido un progreso sustancial en la prevencin
de enfermedades producidas por los alimentos. Sin embargo, nuevos
patgenos han comenzado a aparecer. Entre stos se cuentan las
salmonellas no tficas o zoonticas, es decir, aquellas transmitidas al
hombre por los animales, responsables de grandes brotes de
intoxicacin, con un aumento sostenido de su incidencia, virulencia y
cambios en la etiopatogenia. Otros patgenos asociados con la
transmisin a travs de los alimentos son: la E. coli O157:H7, cuyo
reservorio lo constituye el ganado sano y es responsable de brotes
de disentera asociados al consumo de hamburguesas. En los pases
desarrollados la incidencia va en aumento y alrededor del 4 a 10 %
de los casos de diarrea con sangre pueden progresar hacia el
sndrome hemoltico urmico (SHU); Cyclospora cayetanensis cuya
fuente principal de transmisin la constituye la carne de aves;
Campylobacter jejuni, causa comn de diarrea, se ha encontrado en
pollos y leche; Yersinia enterocolitica, causa frecuente de diarrea y
pseudoapendicitis en el norte de Europa, se asocia a la carne de
cerdo mal cocida.
Algunos patgenos conocidos, slo recientemente han mostrado ser
transmitidos principalmente por los alimentos. Ejemplo de ello es la
Lysteria monocytogenes, que despus de una serie de investigaciones
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
fue posible identificar a los alimentos como el mecanismo ms comn
de contagio. Es responsable de infecciones oportunistas en personas
con su inmunidad alterada, se asocia a una alta letalidad (20 a 30%)
y suele presentarse en alimentos que incluso han mantenido intacta
la cadena de fro.
Estos patgenos se propagan rpidamente en forma global y muchos
de ellos se estn haciendo resistentes a los agentes antimicrobianos,
ello, en gran medida, por el uso indiscriminado de antibiticos de
amplio espectro en los animales destinados al consumo humano.
Nuevos vehculos alimentarios de
transmisin
Tradicionalmente, la comida involucrada en brotes de enfermedades
transmitidas por alimentos era carne de reses, aves o mariscos
insuficientemente cocidos o leche sin pasteurizar. Sin embargo,
alimentos considerados inocuos por siglos, actualmente son
considerados peligrosos, como por ejemplo, los huevos, que a pesar
de tener la cscara intacta, pueden estar contaminados internamente
por Salmonella enteritidis.
Desde el punto de vista del comportamiento epidemiolgico, las
infecciones por Salmonella enteritidis se han hecho endmicas en
Chile y su agente causal se ha convertido, al mismo tiempo, en la
salmonella ms frecuentemente aislada del ambiente clnico. Durante
el ao 2000, se aislaron en el Laboratorio de Referencia para
Enterobactereaceas, del Instituto de Salud Pblica, un total de 152
cepas de S. enteritidis provenientes de muestras clnicas, en el 2001se
aislaron 406, en tanto que en el ao 2002, se aislaron 490. Ello
evidencia un aumento del problema.
Nuevo escenario de brotes
La emergencia de ETAs ocurre por un variado nmero de razones,
que incluye los viajes internacionales, la globalizacin en la distribucin
de los alimentos, la introduccin inadvertida de patgenos en nuevas
reas geogrficas, adaptacin microbiana y cambios en los sistemas
de produccin, as como cambios demogrficos humanos y estilos
de vida.
Una vez identificada una nueva enfermedad transmitida por los alimentos, es
necesario responder una serie de preguntas para desarrollar medidas racionales
de prevencin: Cul es la naturaleza de la enfermedad? Cul es la naturaleza
del patgeno? Cul es el mtodo ms simple de identificar al patgeno y
diagnosticar la enfermedad? Cul es la incidencia de la infeccin? Cmo se
trata la enfermedad? Cules alimentos transmiten la enfermedad? Cmo llega
el patgeno al alimento y cmo persiste all? Es el reservorio un animal? Cmo
llegan a infectarse los animales? Cmo puede prevenirse la enfermedad? Qu
estrategias de trabajo se deben adoptar?
Debido a los cambios en la produccin y distribucin de los alimentos,
ha aparecido un nuevo tipo de presentacin de brotes: brotes dispersos
que involucran comunidades, estados y pases. Este escenario es el
resultado de la contaminacin de un producto distribudo ampliamente.
El brote es detectado porque se produce una concentracin de casos
en una localidad o porque el patgeno causal es poco frecuente o
porque el laboratorio identifica algn subtipo en muestras de una
amplia rea.
El nuevo escenario tiene muchas implicancias para la salud pblica
debido a que un brote aparentemente local, puede ser la primera
se detecta un brote difuso, es necesario realizar una rpida
31
manifestacin reconocida de un evento nacional o internacional. Cuando
investigacin para determinar el vehculo alimentario especfico y
el viga
definir dnde y cmo ocurri la contaminacin. Buenos datos
epidemiolgicos que incluyan la evidencia de una clara asociacin
estadstica con una exposicin especfica, plausibilidad biolgica de
la enfermedad, el potencial dao de ese alimento y la distribucin
consistente del alimento sospechoso y los casos, es esencial.
Magnitud del problema a nivel mundial
Las enfermedades transmitidas por alimentos estn ampliamente
diseminadas y son un problema creciente en salud pblica tanto en
pases desarrollados como en desarrollo.
La incidencia global es difcil de estimar, pero el ao 2000 se
informaron 2 millones de muertes por diarrea, de las cuales una gran
proporcin fue atribuida a la contaminacin de aguas y alimentos. En
los pases industrializados, el porcentaje de personas que padece
una de estas enfermedades asciende al 30%, siendo un ejemplo de
esto, Estados Unidos, con 76 millones de casos de enfermedades
transmitidas por alimentos al ao, con 325.000 hospitalizaciones y
5.000 muertes.
La contaminacin de los alimentos causa un enorme dao social y
econmico a las comunidades y sus sistemas de salud. En Estados
Unidos, las enfermedades causadas por los principales patgenos
solamente, tuvieron un costo estimado de USD 35 billones anuales
en gastos mdicos y prdida de productividad1.
Sistema de Vigilancia en Chile
El funcionamiento de la red de vigilancia de enfermedades
transmisibles, se inserta dentro de un modelo integral de Vigilancia
en Salud Pblica. Este modelo consiste en el diseo e implementacin
de sistemas de informacin que apoyan la accin en salud pblica,
colaborando con la planificacin, implementacin y evaluacin de las
acciones del sector, como una herramienta de apoyo a su gestin.
La vigilancia de las enfermedades transmisibles se fundamenta en el
Cdigo Sanitario, aprobado por el D.F.L. N 725 de 1968 del Ministerio
de Salud y se rige por el Decreto Supremo 712, del 17 de abril del
ao 2000, que determina las enfermedades transmisibles que deben
ser comunicadas obligatoriamente a las autoridades sanitarias. Las
Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETAs) se encuentran
incorporadas en el Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades
de Declaracin Obligatoria a travs de la notificacin obligatoria de
brotes de ETAs (Decreto 712/1999) y se ha iniciado su implementacin
a partir del ao 2001.
Vigilancia de Brotes de ETAs
Su propsito es constituir un sistema de informacin que apoye a la
accin de salud pblica en la prevencin y control de las enfermedades
de transmisin alimentaria.
Los objetivos consisten en:
Determinar la magnitud, distribucin y severidad de los brotes
Conocer los alimentos implicados en la transmisin de agentes
etiolgicos
Conocer los patgenos ms comnmente involucrados en brotes de
ETA
Identificar los factores contribuyentes a la transmisin de ETA
Identificar la poblacin de mayor riesgo
Estimular la notificacin e investigacin de brotes de ETA
Difundir la informacin
Garantizar el enlace entre la vigilancia y el proceso de toma de decisiones
para la prevencin y control de los problemas de salud por las autoridades
competentes de nivel nacional, regional y local.
Las actividades que involucra el estudio de las ETAs son la
investigacin epidemiolgica y ambiental del brote, seguimiento de
las muestras clnicas, toma de muestras de alimentos involucrados y
agua, identificacin de agentes etiolgicos en los laboratorios locales
32
en muestras clnicas y de alimentos y agua.
1
Fact Sheet N237; Revised January 2002, FOOD SAFETY AND FOODBORNE ILLNESS
La deteccin y control temprano de los brotes y la identificacin de
los factores de riesgo implicados requiere de un sistema especfico,
basado en la deteccin en establecimientos asistenciales.
La informacin se origina en los Servicios de Urgencia u otros
establecimientos de salud, quienes informan a la Unidad de
Epidemiologa del Servicio de Salud sobre la ocurrencia de
eventuales brotes. La Unidad de Epidemiologa informa al
Departamento de Programas sobre el Ambiente y en conjunto
realizan la investigacin de campo. El Servicio debe informar al nivel
central en forma inmediata cuando inicia la investigacin de un brote
y, posteriormente, realiza la notificacin una vez finalizada sta. La
notificacin al nivel central corresponde solamente a los resultados
de la investigacin del brote y en ella se describe la magnitud,
gravedad, alimento implicado, mecanismo de produccin, agente
causal y factores contribuyentes. No se requiere informacin
individualizada de cada caso afectado.
Comentario
La gran magnitud de estas enfermedades y su repercusin tanto en la
salud de las personas como en la economa, hace necesario fortalecer
los sistemas de vigilancia, debido a que los datos de sta, son la base
para identificar los puntos en los cuales se requiere implementar
nuevas estrategias destinadas al control, como asimismo, es un
componente fundamental de la seguridad de los alimentos en la medida
que estos datos son usados para la planificacin, implementacin y
evaluacin de polticas de salud.
Chile, consciente de la emergencia de estos patgenos y del desafo
que plantea el nuevo escenario epidemiolgico, se encuentra en la
fase de implementacin de la vigilancia de brotes de ETAs segn lo
establecido por el Decreto N712. Para ello, se ha diseado un sistema
de informacin en el software Epivigil y a la fecha, 7 de los 28 Servicios
de Salud informan al Departamento de Estadsticas del Ministerio de
Salud.
La adecuada implementacin del sistema requiere de la participacin
y trabajo coordinado de los equipos de epidemiologa, ambiente y
laboratorio de los Servicios de Salud para lograr cuatro aspectos
fundamentales:
Ampliar la cobertura del sistema de Vigilancia de ETAs
Reforzar el trabajo en equipo (epidemiologa y ambiente) para
investigacin de brotes
Aumentar la capacidad de identificacin de agente causal
Implementar una estrategia de educacin sanitaria que impacte los
establecimientos de mayor riesgo (hogar y venta ambulante).
El Departamento de Epidemiologa en conjunto con el Departamento
de Salud Ambiental, Departamento de Estadsticas e Informacin en
Salud del MINSAL, ISP, SESMA y Servicio de Salud M. Sur, se
encuentra elaborando algoritmos decisionales para el procesamiento
de las muestras y el manual de procedimientos para la investigacin y
posterior reporte de brotes por parte de los equipos de salud. Adems,
con el apoyo de OPS se espera fortalecer las capacidades del ISP,
mejorar la deteccin de brotes de ETA a nivel de establecimientos
asistenciales y ampliar el espectro de diagnstico del laboratorio de
referencia nacional en bromatologa.
Con todo ello, esperamos contribuir en el logro de los objetivos y contar
con un sistema que nos permita una adecuada toma de decisiones.
Bibliografa
1. Robert V. Tauxe. Emerging Foodborne diseases: An Envolving public Health
Challenge. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; USA. 1997.
2. Emerging Foodborne Diseases. Fact Sheet n124, Nov. 1996. WHO/OMS.
3. Foodborne Diseases- Possibly 350 Times More Frequent Than Reported. Press
Release WHO/58, Aug. 1997.
4. OMS, Consejo Ejecutivo, 108Reunin. 27 Abril 2001.
5. Fact Sheet 124, Revised January 2002. EMERGING FOODBORNE DISEASES
Enfermedades de Notificacin Obligatoria
ENO: ENFERMEDAD MENINGOCOCICA
Comentario
La incidencia de la Enfermedad Meningoccica se estabiliz entre los
aos 1994 y 2000, con tasas entre 3,5 y 3,9 por cien mil hab. (500 casos
anuales), sin embargo, en los ltimos dos aos se observa una tendencia
a la disminucin en el nmero de casos. Es as como en el ao 2001, la
incidencia de la enfermedad alcanz el 3,1 por cien mil hab. y en el ao
2002, fue de 2,4 por cien mil hab., tasa muy similar a la observada a
principios de los aos 90.
Entre enero y julio 2003, se han notificado 177 casos de esta enfermedad
en el pas, cifra inferior a la mediana quinquenal a igual perodo del ao
(292 casos) y similar al 2002. Al igual que los dos aos anteriores, esta
enfermedad contina en una situacin de baja endemia con una letalidad
del 7,3%, lo que representa 13 fallecidos.
La incidencia nacional acumulada es de 1,1 por cien mil hab. y los Servicios
con mayor riesgo son Llanchipal, Aysn, Iquique M. Sur, Osorno, Bo Bo
y M. Central. De estos Servicios, Llanchipal present una situacin de
alarma, con 11 casos ocurridos hasta el mes de julio, duplicando el nmero
esperado para el perodo. Una de las medidas adoptadas por ese Servicio
fue la reactivacin de su red de vigilancia y la distribucin de material de
difusin a los equipos de salud y comunidad en general.
A pesar de que habitualmente esta enfermedad no tiene diferencias por
sexo, este ao contina siendo mayoritaria en hombres (62%), con un
claro predominio en los menores de 5 aos (56%). Segn incidencia por
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
edad, los menores de un ao alcanzan los 14,4 por cien mil hab. y el
grupo entre 1 y 5 aos presenta una tasa de 5,4 por cien mil hab.
El 67% de los casos fue confirmado por el ISP, y de ste, un 84% (100)
corresponde a serogrupo B, 10% (12) es C, 2% es W (2) y en 4% (5) se
encuentra pendiente su clasificacin. Los casos de Meningitis C
confirmados en el pas se presentaron en forma aislada en las siguientes
comunas: Santiago, Vitacura, Lo Prado, La Pintana, Puente Alto, Machal,
Curic, Coronel, Talcahuano, Gorbea, Osorno y Pto. Montt.
En la evaluacin del primer semestre del Proyecto de Enfrentamiento de
Enfermedades Emergentes, el indicador de oportunidad de hospitalizacin
alcanz un 95% (meta > 95% en 24 hrs.) y el tratamiento a contactos se
logr en el 98% de los casos en forma oportuna (meta > 90% en 48 hrs.).
Se ha tratado un total de 1.623 contactos, con un promedio de 12 contactos
por caso y no se han reportado casos secundarios. Otro indicador que
refleja el funcionamiento de la vigilancia es la notificacin al Nivel Central
dentro de las 24 hrs. de hospitalizado el caso, que alcanza el 82% durante
este perodo, inferior al porcentaje alcanzado en el ao 2002 (85%).
En los Servicios de Salud se encuentra actualmente en uso la nueva
aplicacin informtica del Software Epivigil, utilizado para el registro de
medicamentos y acciones de bloqueo de Enfermedad Meningoccica y
Hepatitis A. Esta base de datos debe ser enviada en forma mensual del
33
Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud del MINSAL.
Elaborado por Doris Gallegos U.
el viga
ENO: FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
Comentario
Hasta junio del presente ao se ha notificado un total de 280 casos de
fiebre tifoidea y paratifodea, 60% de lo esperado para el perodo por la
mediana del quinquenio precedente (463 casos), con una incidencia
acumulada de 1,8 casos por cien mil hab. Persiste as la tendencia al
descenso observada desde el ao 1984, que ha significado una reduccin
de 94% en las tasas de incidencia de esta enfermedad en 20 aos.
Desde el ao 2002 se observa un leve aplanamiento de la estacionalidad
de la enfermedad, con una curva bimodal ms suave que en aos
anteriores, lo que, junto con el desplazamiento de los casos clnicos a
edades mayores, es un reflejo del cambio de presentacin de la
enfermedad a una endemia baja.
El 89% de los casos notificados durante el presente ao corresponde a
fiebre tifodea y el 11% restante a fiebres paratifodeas. El 35 % de los
casos es menor de 15 aos, 80% de la proporcin que este grupo
representaba hace 10 aos; no obstante, el grupo de edad ms afectado
contina siendo el de 10 a 14 aos, con una incidencia de 3,4 casos por
cien mil hab.
34
A nivel de Servicios de Salud, Arica, Araucana Norte, Osorno y Magallanes
duplican o triplican su mediana, sin embargo, la magnitud de casos es
muy baja. Los restantes Servicios presentan una cantidad de casos similar
o inferior a lo esperado.
Llama la atencin que el 8% de los casos notificados fue confirmado slo
por serologa, la que para esta enfermedad tiene una sensibilidad y
especificidad limitada y no se consign la presencia de un cuadro clnico,
el que debe estar presente segn la definicin de caso recomendada en
la Norma Tcnica N 55. Adems, slo el 21% de los casos tiene
confirmacin por cultivo, que es el gold estndar para el diagnstico de
esta enfermedad. Considerando estos antecedentes y el importante
descenso en el nmero de casos anuales experimentado en los ltimos
aos, es preciso reforzar en los equipos de salud la definicin de caso y
la necesidad de tomar hemocultivos en todos los casos sospechosos para
confirmarlos y remitir las cepas al Instituto de Salud Pblica para estudio
de sensibilidad y serotipificacin.
Elaborado por Brbara Medina D.
ENO: HEPATITIS A Y SIN ESPECIFICACION
Comentario
La hepatitis A en nuestro pas ha cambiado su presentacin endmica
durante las ltimas dos dcadas, probablemente en asociacin a los
progresos en saneamiento bsico y educacin que ha experimentado el
pas, presentando actualmente las caractersticas de endemia media. Esto
implica un desplazamiento de la enfermedad a edades mayores (donde
hay una mayor proporcin de casos clnicos) y una presentacin en ciclos
epidmicos peridicos, gatillados principalmente por la acumulacin de
susceptibles.
Desde 2002 Chile cursa un ciclo epidmico de hepatitis A, ao en que se
notific un total 11.069 casos, con una tasa de incidencia de 71 por cien mil
hbtes. El presente ao la enfermedad ha persistido con similar
comportamiento. Hasta julio de 2003 se ha notificado 7.002 casos de
hepatitis A (CIE 10:B15) y hepatitis aguda viral sin especificacin (CIE 10:
B19), el doble de la mediana del quinquenio precedente, con una incidencia
acumulada de 44,4 casos por cien mil habitantes.
El 72% de los casos corresponde a menores de 15 aos, con una amplia
variabilidad en la distribucin por edad entre los Servicios de Salud del
pas. Aunque el mayor riesgo lo siguen presentando los nios de 5 a 9 aos
(158 por cien mil hab.) y los de 10 a 14 aos (131 por cien mil hab.), en los
ltimos 15 aos los adolescentes y adultos jvenes (15 a 29 aos) han
aumentado su incidencia, lo que refleja que estos grupos se estn
incorporando a la poblacin susceptible.
La distribucin geogrfica de los casos muestra que las mayores incidencias
las presentan los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana (con
excepcin de Metropolitano Oriente), Iquique, Maule, OHiggins, Atacama
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
y Araucana Norte, los que superan la incidencia nacional. En los grficos
anexos se presentan las curvas epidmicas de las 13 Regiones del pas.
Destaca en la mayora de ellas una disminucin del nmero de casos,
exceptuando las Regiones Primera, Cuarta y Sptima. La I Regin ya haba
presentado un alza epidmica en 2001 y se espera que este nuevo ascenso
de casos sea menor. El alza epidmica observada en la Regin
Metropolitana desde la primavera de 2002, con su mximo en noviembre,
ha impactado importantemente en las curva nacional, dado su concentracin
de poblacin.
Si bien se observa a nivel nacional una tendencia al descenso, es posible
que la enfermedad experimente un repunte durante el ltimo trimestre del
ao (dado por su estacionalidad), para luego continuar descendiendo al
avanzar el verano. Se espera que este repunte sea bastante menos marcado
que en 2002, debido a la reduccin de la poblacin susceptible y por el
efecto de las intervenciones de prevencin y control realizadas.
Cabe destacar que las medidas de prevencin y control adoptadas por el
Ministerio de Salud se han basado en 3 pilares fundamentales:
Campaa comunicacional masiva y difusin en establecimientos de salud
y educacionales, para reforzar en la poblacin las medidas de prevencin.
Investigacin en terreno de los brotes de hepatitis y medidas de intervencin
ambiental, tanto estructurales como educativas segn corresponda.
Bloqueo epidemiolgico de contactos, tanto de casos aislados como
involucrados en brotes (Circular 15 AD/34 del 12/11/2002). Uso de vacuna
anti- hepatitis A para el control de brotes. (estas medidas se detallan en el
35
boletn electrnico e-viga N 20: http://epi.minsal.cl/evigia/index.htm).
Elaborado por Brbara Medina D.
el viga
ENO: HEPATITIS A Y SIN ESPECIFICACION

Casos Semanales de Hepatitis A y Hepatitis Aguda Viral

Sin Especificacin, Segn Semana de Notificacin y
Regin de Ocurrencia. Chile, 2001 - Julio de 2003.

36

ENO: RUBEOLA
Comentario
Entre enero y junio de 2003, se han notificado 121 casos de Rubola
clnica (sin confirmacin de laboratorio), lo que representa una disminucin
del 33% en relacin al 2002 y un 69% menos que la mediana quinquenal.
En este perodo, el nmero de casos mensuales vari entre 13 y 29. A la
fecha no se han presentado nuevos casos de Sndrome de Rubola
Congnita (SRC).
La tasa de incidencia de Rubola acumulada es de 0,8 por cien mil,
tendencia que contina en descenso, como resultado de la campaa de
vacunacin masiva en mujeres (1999). Los Servicios con tasas de
incidencia mayores a 2 por cien mil son: Maule, Bo Bo, Iquique,
Aconcagua y Aysn.
A diferencia de lo ocurrido durante el brote epidmico de 1998, en que el
grupo de 10 a 19 aos concentr casi el 70% de los casos, en el ao
2003, el 70% de los casos se encuentra en los menores de 5 aos. De
estas edades, los menores de 1 ao presentan una tasa de incidencia de
19,2 por cien mil hab. (40% de los casos) y el grupo entre 1 y 4 aos, una
tasa de 3 por cien mil hab. (30%). Segn sexo, el 50% corresponde a
mujeres. Se puede deducir que lo que se est diagnosticando actualmente
como rubola no corresponde a la enfermedad, basndose en lo siguiente:
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
a) ninguno de los casos ha tenido confirmacin de laboratorio, b) las
mujeres representan la mitad de los casos, a pesar de que la campaa de
vacunacin fue dirigida a ellas y c) los nios entre 1 y 9 aos que
representan el 26% de los casos cuentan, a lo menos, con una dosis de
vacuna trivrica (vacunacin programtica al ao y 6 aos con coberturas
sobre el 95%).
Dada la necesidad de conocer la magnitud real de la enfermedad, a partir
del 1 de julio de 2003 se dispuso el funcionamiento de la vigilancia
integrada Sarampin-Rubola (Circular N15AD/38 del 27/06/2003). Esto
implica un cambio en la modalidad del sistema de vigilancia que se llevaba
hasta la fecha en los casos de Rubola. A partir del segundo semestre, la
notificacin se har a travs de un formulario (independiente del boletn
ENO) y se solicitar una muestra de sangre (suero) a todos los casos
sospechosos, a fin de confirmar o descartar el diagnstico por serologa
en el ISP. Adems, las muestras ingresadas a travs de esta vigilancia,
tambin se procesarn para Sarampin, lo que se traducir en una mejora
en cantidad y calidad de ambas vigilancias.
Con la puesta en funcionamiento de esta nueva modalidad de vigilancia,
podremos sumarnos a la iniciativa de OPS de eliminar la Rubola y el
37
SRC para el ao 2010 en las Amricas.
Elaborado por Doris Gallegos U.
el viga
ENO: TOS FERINA
Comentario
Despus de un aumento sostenido en su incidencia desde 1996, los dos
ltimos aos present una tendencia al descenso llegando a 7,5 por cien
mil hbtes el 2002, un 25% menos que el ao precedente. La tasa de
incidencia acumulada hasta Junio 2003 es de 3,3 por cien mil hab.
52% de los casos tiene diagnstico de Tos Ferina a B. pertussis (10% sin
exmen de laboratorio) y los restantes, Tos Ferina sin especificacin.
54% se presenta en el menor de un ao.
Los 516 casos se distribuyen en 22 Servicios, entre las regiones III y XI.
Las tasas ms altas las presentan: Osorno (una tasa 9 veces superior a
la del pas), Aysn, Bo Bo, Maule y Metropolitano Oriente. En Osorno, el
total de casos corresponde a Tos Ferina sin especificacin, con un 99%
de diagnstico slo clnico de acuerdo al boletn ENO. Segn regiones,
Aysn ostenta la tasa ms alta con 15 por cien mil hab., seguida por Los
38
Lagos y Maule. Las regiones I, II y VI no presentan casos.
Del total de casos notificados, un 30% indica haber sido vacunado,
mientras que un 6% indica que no lo fue. De los que NO recibieron vacuna,
el 42% corresponde a mayores de 2 meses (grupo que debi recibir al
menos una dosis). Entre los que indican no corresponde en el
antecedente de vacunacin, el 68% es mayor de 2 meses, grupo al que
efectivamente le corresponde haber sido vacunado.
En las enfermedades inmunoprevenibles SE DEBE consignar
adecuadamente el antecedente de vacuna, dado que cabe preguntarse
si los casos se presentan en vacunados, o si lo que se notifica no
corresponde realmente a la enfermedad o, si no se estn vacunando
cuando corresponde. Por ello, solicitamos velar por el completo y acucioso
llenado del formulario, con el fin de tener datos confiables que permitan
un adecuado anlisis para una toma de decisiones acertada.
Elaborado por Andrea Olea N.
ENO: INFLUENZA BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Vigilancia Centinela de Influenza

En abril de 2002 se inici la implementacin de la modalidad
centinela para la vigilancia de Influenza. En el 2003 se incorporaron
6 nuevos centros, totalizando 30 establecimientos de atencin
primaria.
Desde la semana 12 se reporta un aumento sostenido en las
notificaciones, observndose entre las semanas 26 y 30 un
incremento entre un 40% y un 20%, respecto a las semanas previas.
La mxima tasa de notificacin alcanza a 29 x 100.000 hab. Esto
coincide con el aumento de casos de Influenza A detectados por la
red de laboratorios para la vigilancia de virus respiratorios del ISP.
A partir de la semana 31 se aprecia una leve disminucin en el
nmero de casos, lo que puede reflejar el inicio de la curva
descendente. El aumento estacional de notificaciones de Influenza
se presenta en la mayora de las regiones, con excepcin de la VII
que tiene una baja tasa de notificacin y Antofagasta, que no reporta
casos. Las mayores incidencias se encuentran en la I, IV, IX, X y XI
regin, con tasas superiores a 30 x 100.000 hab. en la semana
peak.
Al comparar la notificacin realizada por los 21 Servicios de Salud
que iniciaron esta vigilancia en el 2002, se aprecia que el brote de
este ao tuvo una presentacin ms temprana, a mediados de julio.
A travs del Proyecto Enfrentamiento de Enfermedades Emergentes
2003, se inici a partir de julio la implementacin del componente
etiolgico en 5 centinelas del pas: Regin Metropolitana (S. S. Sur
y Occidente), V Regin (S. S. Valparaso) y VIII (S.S. Concepcin y
Talcahuano). Por otra parte, el centinela del S.S. M. Central de la
R.M., con el apoyo y participacin en el Programa de Vigilancia de
Virus Respiratorios de la P. Universidad Catlica, inici desde marzo
la toma de muestras para confirmacin de casos sospechosos de
Influenza.
La implementacin de la modalidad centinela ha permitido disponer
de informacin ms completa y oportuna, como es el cumplimiento
de la notificacin en el 93% de las semanas evaluadas (notificacin
con una latencia igual o menor a 1 semana, respecto a la semana
epidemiolgica que corresponde informar)

Vigilancia Etiolgica de Influenza.

El Instituto de Salud Pblica realiza la vigilancia de los virus
respiratorios e influenza, a travs de una red de laboratorios
certificados a lo largo del pas (17 hospitales centinela) y es el
Laboratorio de Referencia Nacional.
Durante marzo y abril se presentaron 2 casos aislados de Influenza
A: 1 caso en Santiago importado de China y otro en Talcahuano. A
partir de la semana 22 se observ un lento aumento en la deteccin
de casos de Influenza, llegando a un mximo en la semana 28 con
71 casos. Hasta la semana 32 esta red inform 247 casos de
Influenza A, detectados en: Antofagasta, La Serena, Valparaso,
Santiago, Concepcin, Talcahuano, Osorno, Valdivia, Puerto Montt,
Castro, Coyhaique y Punta Arenas. No se detectaron casos de
Influenza B.
En la Regin Metropolitana se observ un aumento brusco a partir
de la semana 26, llegando a su mximo en la semana 28 con 35
casos. Desde el punto de vista virolgico, el brote de influenza de
2003 se puede considerar de menor magnitud que el del ao
epidmico de 1999 y discretamente superior al 2002.
Durante este perodo, 229 casos han sido tipificados por IHA como
Influenza A(H3N2) similares a la cepa A/Panam/2007/99 (H3N2),
incluida en la composicin de la vacuna de la temporada 2003.
Adems, 15 casos: 5 de Valparaso, 9 de Santiago y 1 de
Talcahuano han sido tipificados como Influenza A(H1).

39
Elaborado por Viviana Sotomayor P. y Rodrigo Fasce P.
el viga
ENO: ZOONOSIS Y ENF. DE CHAGAS

Comentario
Antrax
Antrax: este ao slo se ha notificado un caso de ntrax cutneo y
corresponde al Servicio de Salud Bo Bo. La mortalidad vara entre 0 y 2
muertes al ao.
Brucelosis
Brucelosis: se presenta en forma de casos espordicos, con cuatro
casos a la fecha correspondientes a los Servicios de Salud M. Norte,
Central, Oriente y Magallanes. No se registran muertes por esta
enfermedad.
Leptospirosis
Leptospirosis: a junio se notificaron por ENO 18 casos, sin embargo,
de acuerdo a los registros del ISP, los casos totales a junio suman 25.
Las tasas de notificacin ms altas se encuentran en Maule y uble. La
Leptospirosis es de Notificacin Obligatoria desde mediados del 2002,
cuando se realiz la modificacin del Decreto 712, por lo que se reitera a
los equipos de salud la obligatoriedad de notificar los casos confirmados.
Triquinosis
Triquinosis: se notificaron 2 casos aislados de triquinosis en los Servicios
M. Sur y Valdivia.
Hidatidosis
Hidatidosis: esta enfermedad, expresin de una infeccin contrada
varios aos atrs, alcanza a la fecha 119 casos, registrando Aysn, Bo
Bo y Magallanes las tasas ms altas. La mortalidad se mantiene estable
clnico sugerente de esta enfermedad y que es confirmado por laboratorio.
En la tabla se presentan slo los casos que cumplen con la definicin de
caso confirmados por serologa (14 a la fecha este ao). El grfico que
muestra la incidencia anual se corrigi de acuerdo a la definicin de caso,
disminuyendo las tasas, pero con variaciones en el tiempo debido a que
esta enfermedad fue declarada de notificacin obligatoria en 1986 y en
1991 parti la iniciativa del Cono Sur por la eliminacin de la transmisin
vectorial de la enfermedad, lo que estimul la notificacin. En 1996 se
hace obligatorio el tamizaje de donantes en Chile entre la I y VI regiones,
incrementando las notificaciones que, an al corregirlas de acuerdo a la
existencia de cuadro clnico, aumentan en relacin a los aos anteriores,
llegando a una tasa promedio anual de 0,4 por cien mil habitantes.
La mortalidad se ha mantenido constante, con una tasa de 0,33 por cien
mil habitantes, lo que corresponde a 50 muertes anuales, que son el
resultado de una enfermedad contrada dcadas atrs.
Los Servicios de Salud debern notificar solamente los casos confirmados
por los laboratorios acreditados o por el ISP.

40
en aproximadamente 0,3 por cien mil habitantes (45 muertes anuales aprox.).
Enfermedad de Chagas
Chagas: la Norma N 55 considera como caso de
Enfermedad de Chagas a aquellos sospechosos que presentan un cuadro Elaborado por Andrea Olea N.
ENO: HANTAVIRUS
Comentario
La incidencia de casos de Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus
(SCPH) en los aos 2001 y 2002 fue la ms alta desde que se conoce la
enfermedad en el pas (0,5 x 100.000 hab.).
Entre enero y julio de 2003 se notificaron 145 casos de Infeccin por
Hantavirus, confirmndose 35 de ellos ( 25%): 34 casos de SCPH y 1 de
Enfermedad Leve (sin compromiso pulmonar). La tasa de incidencia en
este perodo es la mitad de lo observado en los aos 2002 y 2001 (0,37 x
100.000 hab.), con un desplazamiento del aumento estacional al mes de
abril, en que se supera la mediana (6 casos) y lo observado en los aos
de mayor incidencia.
La letalidad se ha mantenido en menos de un 30% (10 fallecidos: 6
hombres y 4 mujeres), observndose algunas variaciones a nivel de los
Servicios de Salud.
Los casos de SCPH ocurrieron en personas entre 7 y 63 aos (edad
promedio de 38 aos), el 9% (3 casos) ocurri en menores de 15 aos y
el 65 % afect a hombres. Se han presentado 5 conglomerados de casos
(Concepcin, uble, Araucana Sur y dos en Valdivia). Un 39% de los
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
casos tiene como actividad el trabajo agrcola o forestal, un 22% son
dueas de casa y un 14% son estudiantes. La informacin disponible
indica que durante este ao un 27% de los casos eran visitantes o
excursionistas en zonas rurales, superior a lo observado en el 2002 (21%).
Segn lugar de infeccin, el mayor riesgo se encuentra entre las Regiones
VIII y XI. El Servicio de Salud uble presenta la mayor incidencia (tasa
de 2,2 x 100.000 hab.) y nmero de casos, concentrados entre marzo y
mayo (8 de los 10 casos).
La evaluacin realizada para el primer semestre del Proyecto Emergentes
2003, a travs del indicador de investigacin epidemiolgica en el caso
sospechoso (que cumple con la definicin de caso), muestra un
cumplimento de un 89%, superando la meta establecida para ello (80%).
A pesar del bajo nmero de casos observados en este perodo, se deben
reforzar las medidas del vigilancia, control y prevencin para el inicio de
la prxima temporada estival. Por ello, el Ministerio de Salud inici la
Campaa Comunicacional de Prevencin a partir de septiembre de 2003
41
a travs de mensajes en radio y TV y material escrito, entre otros.
Elaborado por Viviana Sotomayor P.
el viga
ENO: SARAMPION
Comentario
Con el objeto de lograr la interrupcin de la transmisin endmica del
virus del Sarampin en el continente americano, a partir del ao 1992 se
implementaron diferentes estrategias, como mantencin de altas
coberturas programticas de vacunacin, realizacin de campaas
masivas e inicio de la vigilancia activa de casos sospechosos. En Chile
se logra la interrupcin de la transmisin autctona en el ao 1993,
presentndose posteriormente casos importados, casos aislados
relacionados con importacin y brotes localizados en la Regin
Metropolitana y Chilln en 1997 y Pto. Natales, XII Regin a fines 1998 e
inicio de 1999.
A travs de la vigilancia de casos sospechosos de Sarampin en el pas,
entre enero y julio 2003, se han notificado 64 casos, cifra similar a la
mediana de los ltimos 5 aos (65). No se reportaron casos secundarios
luego de la confirmacin de una importacin desde Japn, que afect a
un joven que viaj a ese pas por motivos laborales (ver reporte de brote).
Frente a esta confirmacin, se alert la vigilancia en los establecimientos
pblicos y privados y se solicit la realizacin de una bsqueda activa en
registros de atencin de todos los Servicios de Salud del pas. A la fecha,
slo 4 Servicios han reportado esta actividad y 7 de ellos continan sin
notificar casos ( Arica, OHiggins, Arauco, Bo Bo, Valdivia, Osorno y
Magallanes).
42
Existen indicadores de calidad que evalan el funcionamiento de la
vigilancia. De stos, cabe destacar una mejora en el indicador de
oportunidad del envo de muestras al ISP por parte de los Servicios de
Salud (84%). Por el contrario, la realizacin de visitas domiciliarias dentro
de las 48 hrs. desde la fecha de notificacin, se ha mantenido durante
todo el perodo muy por debajo de lo esperado (71%), a diferencia del
ao 2002. La importancia de este ltimo indicador radica en que de esta
accin se deriva la aplicacin de las medidas de bloqueo a los contactos
o grupos de riesgo, que deben ser realizadas dentro de las 72 hrs. a partir
de la aparicin del exantema del caso sospechoso.
Mediante la circular N15AD/38 del 27/06/2003, se dispuso el
funcionamiento de la vigilancia integrada Sarampin-Rubola, por lo tanto
a partir de julio, los casos ingresados como sospechosos de rubola
debern ser confirmados mediante serologa y, adems, estas muestras
sern procesadas para confirmacin o descarte de Sarampin. Por lo
tanto, la integracin de ambas vigilancias contribuir a ampliar la pesquisa
de casos sospechosos de Sarampin y a mejorar la calidad de la vigilancia
de Rubola.
El Boletn OPS para la vigilancia del Sarampin y la Rubola en la Regin
de las Amricas (semana 35), reporta la confirmacin de 84 casos
importados, distribuidos en Mxico (31), Estados Unidos (40), Canad
(12) y Chile (1). El brote de Mxico se inici en el mes de abril y se extiende
hasta agosto 2003, logrando aislarse el virus proveniente de Asia (genotipo
H1).
Elaborado por Doris Gallegos U.
ENO: PARLISIS FLCCIDA AGUDA
Comentario
Entre enero y julio 2003, han ingresado al sistema de vigilancia 53 casos
de Parlisis Flccida Aguda (PFA), cifra levemente superior a lo esperado
para el perodo (48). Si bien la tasa de notificacin en menores de 15
aos a nivel pas es de 1,2 por cien mil hab., al mes de julio 9 Servicios de
Salud no han ingresado casos a vigilancia. Del total de casos notificados
durante los primeros siete meses del ao, un 32% se encuentra an en
investigacin; del 68% descartado, 44% tiene el diagnstico de Sndrome
de Guillain Barr y el 26% restante se distribuye en otros diagnsticos.
No ha habido casos asociados a la vacuna. El grupo de edad mayoritario
es el de 0 a 4 aos, con una tasa de notificacin de 1,7 por cien mil,
seguido por el de 5 a 9 aos (1 por cien mil). La totalidad de los casos
tiene al menos 2 dosis de vacuna antipoliomieltica oral y el 79% tiene al
menos 4 dosis.
De un total de 52 muestras de deposiciones estudiadas en el Instituto de
Salud Pblica, se aisl virus vacunal en una muestra (Sabin 3) y enterovirus
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
no polio en 2, con una proporcin de aislamiento de 6%. El cumplimiento
de los indicadores de calidad de vigilancia es el siguiente: notificacin
oportuna 87% e investigacin oportuna 91%, ambos indicadores bajo el
100% esperado. La muestra oportuna se logra en el 88% de los casos
sospechosos y la notificacin negativa semanal es realizada
oportunamente en el 96% de las unidades notificadoras (meta 80% para
ambos indicadores).
La Poliomielitis ha sido erradicada de las Amricas; el ltimo caso de
parlisis poliomieltica por poliovirus salvaje fue detectado el 5 de
septiembre de 1991 en Per. Sin embargo, los pilares fundamentales
para conseguir la erradicacin de esta enfermedad en el mundo son la
mantencin de un buen sistema de vigilancia de PFA y de elevadas
coberturas de vacunacin antipoliomieltica en todos los pases.
43
Elaborado por Brbara Medina D.
el viga RESUMEN ENO

44
INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
Comentario
Durante el primer semestre del ao 2003 se notific un total de 294
intoxicaciones agudas por plaguicidas, con una tasa de 2,2 por 100 mil
hab. Entre enero y marzo se concentr el 74% (218) de las notificaciones,
meses que presentan una importante utilizacin de plaguicidas en el sector
agrcola, situacin que se ve reflejada en el perfil de los casos notificados
en ambos trimestres.
Las caractersticas de las intoxicaciones del primer semestre fueron las
siguientes:
Durante este ao y el 2002 se observ un aumento del nmero de casos
notificados respecto de los esperado en los meses de febrero, marzo,
mayo y junio, esto se debi en gran medida en los dos primeros meses al
aumento de los casos involucrados en brotes.
Se notificaron 8 casos fatales, todos fueron de origen voluntario (suicidio).
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
El 36% de los intoxicados requiri de hospitalizacin, cifra menor a la del
ao 2002 (50%).
Las intoxicaciones continan presentndose en hombres jvenes, con
un promedio de edad de 29 aos.
Los menores de 15 aos siguen concentrando un nmero importante
casos con un 21%. El grupo de nios ms afectado fue el de 1 a 4 aos,
todos los casos fueron de origen accidental y en su mayora por
rodenticidas e insecticidas.
Las intoxicaciones de origen Accidental no Laboral ocuparon el primer
lugar con un 40%, quedando los Laborales en segundo lugar (38%). Los
de origen Voluntario ocuparon el tercer lugar con un 21%, siendo ms
frecuentes en hombres. Se notificaron 5 casos voluntarios en nios, entre
13 y 14 aos.
Elaborado por Clelia Vallebuona S.
45
el viga
INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS

El tipo de plaguicidas que contina como primera causa de las
intoxicaciones son los organofosforados (29%), seguido por los piretrioides
(23%). El grupo otros (grupos qumicos no tradicionales) ha crecido en
importancia alcanzando a un 26% de los casos, los ms frecuentes fueron
cianamida hidrogenada y azufre.
El 52% de las intoxicaciones se debi a los insecticidas. Es importante
hacer notar que durante este semestre se present un aumento importante
de las intoxicaciones causadas por rodenticidas respecto del 2002, las
cifras fueron de 25 casos en el 2003 y de 11 casos en el 2002. El 72% de
stos se present en menores de 15 aos, situacin que hace necesario
reforzar la comunicacin hacia la poblacin de las medidas de prevencin
para el uso de estos plaguicidas.
Los Servicios de Salud que notificaron un mayor nmero de intoxicaciones
fueron, Metropolitano Occidente, uble, OHiggins y Maule. Por otra parte,
el aumento de los casos notificados en los Servicios de Salud de Araucana
Sur e Iquique se debi principalmente al reforzamiento de su red de
vigilancia.
Durante este ao se est trabajando para ampliar la cobertura de la
vigilancia de las intoxicaciones por plaguicidas, a travs de la elaboracin
de la Norma de Vigilancia de las Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas y
la obligatoriedad de su notificacin. Con esto se espera reforzar las
acciones de prevencin y control de estas intoxicaciones, as como,
conocer la real magnitud de este problema en nuestro territorio y contribuir
con la informacin para la toma de decisiones en esta materia
Cabe hacer notar que el segundo semestre del ao se caracteriza por
presentar un mayor nmero de intoxicaciones durante los meses de
octubre, noviembre y diciembre, lo cual hace necesario que los Servicios
de Salud refuercen la entrega de informacin a la poblacin sobres los
efectos en la salud de estos txicos y de las medidas de prevencin para
su uso y manejo, as como fortalecer la vigilancia de estas intoxicaciones
en la red asistencial.

Los Equipos Salud deben mantener el ALERTA!: Notifique los casos

sospechosos de intoxicacin aguda por plaguicidas. As puede evitar otros casos.

46 Elaborado por Clelia Vallebuona S.

BROTES INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
Comentario
Durante el primer semestre del 2003 se notificaron 23 brotes, cifra similar
al ao 2002 (20). Las intoxicaciones involucradas en estos eventos
alcanzaron al 38% (112) de los casos. No se presentaron casos fatales,
sin embargo el 22% de los intoxicados requiri de hospitalizacin.
Las personas afectadas presentaron un perfil similar a los aos anteriores,
fueron mujeres jvenes, con un promedio de edad de 27 aos. El grupo
menor 15 aos se mantuvo tambin dentro de los que concentraron un
nmero importante de casos (24%).
Al igual que otros aos los plaguicidas que ocasionaron ms brotes fueron
los organofosforados y los utilizados como insecticidas.
El mayor nmero de brotes fue de origen Laboral (13) que concentr el
44% de los casos, sin embargo, el mayor nmero de intoxicados (56%)
correspondi a 10 brotes de origen Accidental no Laboral.
El mecanismo de exposicin ms frecuente fue el contacto directo1 con el
plaguicida en 9 brotes, seguido por la expansin2 (7) y el incumplimiento
de perodo de reentrada3 (5). Se presentaron dos brotes causados por la
ingesta de rodenticidas en nios que jugaban con estos productos.
Las principales circunstancias que notificaron como las que originaron
estos brotes fueron, la aplicacin area de plaguicidas en 4 brotes que
incluye el de mayor magnitud con 35 afectados y la realizacin de trabajos
de aplicacin en 8 eventos.
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
La fecha de ocurrencia de estos brotes se desplaz al mes de Enero
respecto de ao 2002 con un total de 9 brotes. El Servicio de Salud
Metropolitano Occidente notific el mayor nmero brotes (8 brotes/56
intoxicados), el cual respecto del ao pasado increment tanto en el
nmero de eventos como de afectados (6 brotes/18 afectados). En
segundo lugar estuvo el Servicio de Salud de uble con 6 brotes, el cual
no present este tipo de eventos durante 2002 (ver tabla adjunta).
1
Contacto directo: el plaguicida entra directamente en contacto con alguna de
las vas de ingreso de la persona afectada, ej. aplicacin o manejo del plaguicidas
sin elementos de proteccin personal, bomba o el equipo chorrea sobre la piel,
baase en aguas contaminadas, entre otras.
2
Expansin: es la situacin en la cual se produce la extensin de la nube de
aplicacin del plaguicida ms all del lugar donde deba ser aplicado, afectando
a personas que no estaban involucradas en la actividad.
3
Incumplimiento de periodo de reentrada : es la situacin en la cual no se cumple
el tiempo que debe transcurrir entre la aplicacin del plaguicida y el momento en
que las personas puedan ingresar a la zona tratada sin riesgo para la salud y sin
ropa de proteccin especial.
Elaborado por Clelia Vallebuona S.
47
el viga
CENTINELA DIARREA

Comentario
Durante el ao 2003 se encuentran notificando 25 Servicios de Salud
con un total de 32 Centros Centinelas. Durante el primer semestre del
ao 2003 se notificaron un total de 6.340 cuadros de diarrea en menores
de 5 aos, que corresponde a una tasa de incidencia acumulada de 61
por 1000 nios (menores de 5 aos inscritos). Para el clculo de las tasas
se incluyen slo los casos de los Servicios de Salud que informaron la
poblacin.
Los grupos de edad incluidos en la vigilancia son menores de 1 ao y 1 a
4 aos. El grupo menor de 1 ao present el mayor riesgo de enfermar A la fecha se encuentran implementados 33 Centros Centinelas en el
de diarrea, con una tasa de 89 por 1000 nios. Los varones ocuparon el pas, que corresponden a Consultorios de atencin primaria urbanos. La
primer lugar (tasa 62), alcanzando en los menores de 1 ao su tasa ms poblacin vigilada por estos centros alcanza a 100.473 nios menores de
alta de 91 por 1000 nios. Las nias presentaron una tasa de 60, llegando 5 aos. La implementacin de esta vigilancia no se ha iniciado en los
en los menores de 1 ao a una tasa de 87 por 100 nios. Servicios de Salud de Valparaso-San Antonio, Magallanes y Metropolitano
El mayor nmero de diarreas se notific durante el mes de marzo Occidente.
(semanas 11 a la 13), luego de lo cual se observ un descenso mantenido. En el segundo semestre de este ao, se iniciar en algunos de los Centros
Los Servicios de Salud que presentaron las mayores tasas de diarrea Centinelas, la implementacin de la etapa de identificacin de los agentes
fueron; OHiggins, Arica, Aysn, Antofagasta y Araucana Sur (Consultorio causales. En esta actividad participarn el Instituto de Salud Pblica y la
CEFAM Amanecer). Universidad de Chile.

48 Elaborado por Clelia Vallebuona S.

REPORTES BROTES
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Brotes de Hepatitis A en Chile.

Enero - agosto 2003.
Brbara Medina D. Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, Departamento de Epidemiologa, Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria.
Ministerio de Salud de Chile.

La hepatitis A se presenta en Chile como una endemia intermedia,

caracterizada por la presencia de ciclos epidmicos cada 3 a 5 aos.
Estos ciclos se dan, principalmente, por la acumulacin de susceptibles.
Desde 2002 hemos presenciado un alza epidmica en nuestro pas,
detectndose brotes (conjunto de casos con un nexo epidemiolgico)
en la mayora de las regiones. Desde el ao pasado, se ha notificado al
Departamento de Epidemiologa del Ministerio de Salud un total de
168 brotes, 79 de ellos entre enero y agosto de 2003; estos ltimos se
caracterizan resumidamente a continuacin.
Hasta la semana epidemiolgica N 35, se han reportado 79 brotes de
hepatitis A, que han involucrado un total de 383 casos, con un promedio
de 5 casos por brote (rango: 2 a 27). La distribucin de los brotes por
Servicios de Salud se presenta en la tabla 1.
El 61% de los brotes ha sido comunitario1 y, de stos, la mayora
circunscritos a familias o grupos familiares. Se notific un brote mixto y
29 (38%) institucionales2. Los colegios han sido las instituciones ms
afectadas (grfico 1).
En noviembre de 2002, el MINSAL actualiz la normativa de vigilancia
y control de esta enfermedad, implementndose el uso de vacuna anti-
hepatitis A como medida de bloqueo epidemiolgico en brotes
circunscritos (Circular 15 AD/34 del 12 de noviembre de 2002). Los 79
brotes notificados este ao han desencadenado actividades de bloqueo
para 4.738 contactos. En el 60% de los brotes, estas actividades se
han realizado en 7 das o menos desde la deteccin del brote (grfico
2). Cabe destacar que tambin se han vacunado aproximadamente
otros 2.000 nios, en el contexto de brotes no informados al MINSAL.
El 92 % de los brotes ha sido investigado, logrndose identificar factores
de riesgo en el 80%. El factor de riesgo ms frecuente ha sido la falta
de hbitos de higiene adecuados, es decir, de un correcto lavado de
manos. Tambin tienen importancia las deficiencias en las condiciones
de aseo de baos y cocinas, el hacinamiento (principalmente en brotes
comunitarios) e insuficientes condiciones de saneamiento bsico
(disposicin de excretas y residuos slidos, principalmente).
Cabe destacar que en el estudio de nueve brotes se han detectado
fallas en el sistema de cloracin o en el suministro de agua potable, la
mayora en comunidades rurales concentradas. (grfico 3).

2
Brotes detectados en la comunidad, sin involucrar a instituciones en su cadena de transmisin.

49
Brotes detectados en establecimientos, tanto abiertos (colegios, liceos, jardines infantiles) como cerrados (internados, hogares de menores, centros de reclusin, entre otros).
el viga

Comentario
La aparicin de mltiples brotes circunscritos es explicable por la
transicin de la presentacin endmica de la hepatitis A en nuestro
pas, que ha implicado un desplazamiento de la enfermedad a edades
mayores de la vida, con el consecuente aumento de la proporcin de
casos clnicos y acumulacin de poblacin susceptible.
El estudio de los brotes y el conocimiento de los principales factores de
riesgo asociados a ellos nos refuerzan la importancia de las medidas
de prevencin para el control de la hepatitis A en un largo plazo, sobre
todo en la actual situacin endmica de nuestro pas, que se caracteriza
por una creciente presencia de poblacin susceptible, en el contexto
de un pas que ha experimentado importantes coberturas en las
condiciones de saneamiento bsico de la poblacin. El impacto de las
intervenciones en saneamiento bsico se ve claramente reflejado en
el control de otras enfermedades entricas, como el clera y la fiebre
tifodea en las que, a diferencia de la hepatitis A, el ciclo largo de
transmisin es preponderante. Persisten, sin embargo, deficiencias
estructurales que deben ser intervenidas en forma multisectorial, tema
que el MINSAL est abordando en estrategias conjuntas con Educacin,
Obras Pblicas, Municipalidades y Juntas de vecinos, entre otros.
La efectividad de la vacuna anti-hepatits A como herramienta para el
control de brotes est demostrada. Su utilizacin, por otra parte, ha
impulsado la investigacin exhaustiva y oportuna de los brotes.

Se recuerda a los Servicios de Salud que los brotes de hepatitis A deben ser investigados
y notificados al MINSAL, segn Circular 15 AD/34 del 12 de noviembre de 2002.

Caso de Sarampin en Chile, importado desde Japn1

Doris Gallegos U. Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, Departamento de Epidemiologa, Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria.
Ministerio de Salud de Chile.

Hasta abril de 2003, slo haban ocurrido casos de Sarampin

importados en Estados Unidos y Canad. Sin embargo, en el mes de
Estudio de Laboratorio
abril se inici un brote en Mxico, que hasta el mes de agosto alcanzaba El perodo de estudio de laboratorio tuvo una duracin de 2 meses. Se
los 40 casos confirmados. inici al tercer da luego de la aparicin del exantema (31 marzo), cuando
fue tomada una primera muestra serolgica que fue procesada en un
En este perodo, Chile confirm un caso de sarampin importado,
laboratorio privado y dio un resultado dudoso. Al quinto da (2 abril) se
despus de 3 aos sin ocurrencia de esta patologa. Este caso, apenas
obtuvo una muestra de orina y una segunda muestra de suero, que
ingres al sistema de vigilancia fue considerado como altamente
fueron enviadas al ISP. El resultado de la muestra de suero no fue
probable de ser sarampin, dadas las caractersticas de la persona:
concluyente para sarampin y fue negativo para rubola. El alza en la
adulto joven que viaja a pas endmico, con clnica compatible y con
IgG de una muestra de suero obtenida durante la fase de convalescencia
desconocimiento de su estado de vacunacin contra la enfermedad.
del paciente, confirm el caso (11 abril). La IgM nuevamente result
A continuacin se presenta el estudio epidemiolgico-microbiolgico indeterminada.
del caso y el manejo y seguimiento a los contactos. Dada la eficacia de
A fin de identificar el tipo de virus, una vez lograda la confirmacin por
las acciones de bloqueo realizadas y a las ptimas coberturas de
serologa, el ISP inici el cultivo de la muestra de orina, logrando su
vacunacin alcanzadas en la poblacin, se evit la aparicin de otros
aislamiento. Posteriormente, el CDC secuenci el virus, dando como
casos de sarampin en el pas.
resultado el genotipo H12 (10 de junio de 2003).

Antecedentes del Caso
Hombre de 33 aos, chileno, residente en la Regin Metropolitana (RM),
que viaj a Japn entre el 7 y el 19 de marzo de 2003, por motivos
laborales. En ese pas, se desplaz entre las ciudades de Tokio y
Makuhari. En Japn el sarampin es endmico y presenta bajas
coberturas de vacunacin.
El paciente regres a Chile el 20 de marzo en estado asintomtico.
Inici la etapa prodrmica el 23 de marzo, constatndose la fiebre el
da 26 y la aparicin del exantema el 28, da en que es hospitalizado en
un establecimiento privado. Clnicamente present mialgias, cefalea,
tos seca, odinofagia y mal estado general; agregndose exantema febril
morbiliforme, enantema, inyeccin conjuntival y faringe congestiva.
Dado el antecedente de viaje a un pas asitico, el diagnstico mdico
se orient, inicialmente, a una sospecha de SARS (Sndrome
Respiratorio Agudo Grave), lo que retras la notificacin como
sospechoso de sarampin (5 das despus de la hospitalizacin).
Este tipo de virus (H1) circula en China y recientemente en Japn,
hecho que confirm que se trataba de un caso importado desde ese
ltimo pas. Otro antecedente de inters, es que se trata del mismo
virus aislado en el brote de Sarampin que afecta a Mxico, por lo que
se debe mantener una alerta permanente en los viajeros americanos
que se dirigen al continente asitico.
Investigacin Epidemiolgica y Manejo
de Contactos
La persona afectada es un ejecutivo en una empresa ubicada en una
comuna rural perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Sur y
reside en una parcela de la comuna rural del sector norte de la RM
donde vive con 3 adultos y 3 menores de 6 aos, que tienen su
calendario de vacunas al da.
Desde su regreso al pas, en estado asintomtico, el paciente se
desplaz por varias comunas de la RM (Colina, Buin, Pudahuel,

50
1
Informe elaborado de la investigacin epidemiolgica realizada por el Servicio de Salud M. Oriente, en coordinacin con los Servicios M. Norte y M. Sur y el informe del
Laboratorio de Virus Exantemticos y Respiratorio (ISP).
2
Los genotipos aislados en los brotes posteriores a la interrupcin de la transmisin endmica del sarampin en Chile (1993) fueron el C2 circulante en Brasil (1997) y el D6
circulante en Argentina (1998-99).

Providencia y Maip), realizando diversas actividades. Adems, el da
22 de abril, estuvo en contacto con 3 norteamericanos que viajaron
ese da a Estados Unidos.
Se estableci el perodo de transmisibilidad a partir de su llegada al
pas (20 de marzo) y hasta cuatro das luego de iniciado del exantema
(1de abril), a fin de ampliar el rango de seguridad, para realizar las
acciones de bloqueo.
Los contactos cercanos, que correspondan mayoritariamente a adultos
jvenes, fueron considerados de alto riesgo de contraer la enfermedad
por corresponder a una cohorte de susceptibles con baja o nula
inmunizacin contra el sarampin. Dada la alta transmisibilidad de esta
enfermedad en poblacin general no protegida, tambin exista el riesgo
de contagio a contactos ocasionales, producto del desplazamiento del
paciente por centros de gran afluencia de pblico en distintas comunas
de la RM.
A 24 hrs. de conocido el caso (6 das luego del inicio del exantema), los
Servicios de Salud Metropolitano Oriente, Sur y Norte iniciaron la
vacunacin, como medida de bloqueo epidemiolgico. Se vacun
aproximadamente a 80 personas, correspondientes al grupo familiar,
amigos, trabajadores de la empresa y personal de salud del
establecimiento donde fue atendido. Dado que la aplicacin de las
medidas de control no se realiz dentro de las 72 hrs. siguientes a la
aparicin del exantema (tiempo ptimo establecido en la Circular N
4A/26 del 02/08/2001), se inici un seguimiento estrecho a todos los
contactos, hasta completar el perodo mximo de incubacin de la
enfermedad. Esta accin se realiz a travs de: 1) Coordinacin con
personal de la empresa, a fin de reportar personas enfermas, 2)
documento oficial sealando la alerta al personal de salud que atendi
al paciente, 3) comunicacin telefnica con familiares y amigos del
paciente y 4) seguimiento a los contactos norteamericanos en USA, a
travs de la OPS y el CDC.
Segn los antecedentes recolectados, se estim que la aparicin de
un brote de Sarampin en la RM era poco probable, debido a las altas
coberturas alcanzadas en el ao 2002 (95%). Adems, este porcentaje
fue igual o superior en las principales comunas donde se desplaz el
paciente durante el perodo de transmisibilidad: Buin (98%), Providencia
(97%) y Colina (95%)3.
Junto con alertar de inmediato a toda la red de Vigilancia de los Servicios
de Salud del pas, con nfasis en la RM, otras medidas adoptadas
fueron la comunicacin oficial de la situacin a las autoridades
ministeriales, a OPS y a las redes de vigilancia internacional (RAVE-
CONHU y MERCOSUR). Dada la tardanza de la notificacin, el
Ministerio de Salud solicit al establecimiento que atendi el caso una
investigacin por el incumplimiento de la normativa, la que fue realizada
fundamentando las causales. Adems, se establecieron estrategias
especficas con el sector privado de salud en la RM, para reforzar la
notificacin de casos sospechosos.
Conclusiones de la Investigacin
A pesar de que el caso no fue notificado en forma inmediata, una vez
conocido, se activ rpidamente la red de vigilancia, con lo que se
logr realizar una detallada investigacin epidemiolgica y la
coordinacin de todos los Servicios involucrados. Esto se tradujo en
una rpida implementacin de las medidas de bloqueo epidemiolgico
y en el inicio de acciones de seguimiento.
Adems de evitar la aparicin de un brote de sarampin en el pas, se
cumpli con uno de los objetivos de la vigilancia: aislar el virus y realizar
su secuenciacin gentica, ratificando as que se trataba de un
sarampin importado. Este hallazgo permiti conocer el genotipo del
nico caso ocurrido en el pas despus de 3 aos, gracias a la
implementacin, a partir del 2001, de la toma de muestra de orina (o
3
Informacin entregada por los Programa Ampliado de Inmunizaciones de los Servicios de Salud M. Norte, Sur y Oriente.
BOLETN DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
respiratoria) a todos los casos sospechosos y su posterior aislamiento
viral en los casos confirmados.
Por otra parte, se realiz una alerta general a toda la red de vigilancia,
con nfasis en la deteccin de casos en el sistema de salud privado.
Esto cobra importancia, debido a que actualmente nuestro principal
grupo de riesgo son los adultos jvenes que viajan a otros continentes
y que, en caso de enfermar, pueden consultar en el sector privado.
Como respuesta general de la red, se inici en varios Servicios de
Salud la bsqueda activa de casos sospechosos en sus
establecimientos, a fin de asegurar la ausencia de otros casos. Esta
actividad esta normada para ser realizada en forma anual.
Puesto que existe el riesgo permanente de reintroduccin del virus en
nuestro pas, considerando la ocurrencia de casos en otros continentes
y el alto grado de desplazamiento de viajeros, este Ministerio contina
sumndose a diversas iniciativas internacionales y ha establecido
estrategias especficas de vigilancia y control, manteniendo en
permanente estado de alerta a todo el sistema de salud chileno.
Entre las Lecciones Aprendidas derivadas de la
confirmacin de este caso importado, se encuentran:
1. Debido a las buenas coberturas de vacunacin
alcanzadas en las comunas de riesgo y las acciones
de bloqueo realizadas, se evit la aparicin de otros
casos de sarampin en el pas.
2. La medida de vacunacin a contactos y grupos de
riesgo se realiza independiente del tiempo transcurrido,
a fin de proteger de futuros contagios a poblaciones
susceptibles. Sin embargo, la tardanza de la notificacin
y de la aplicacin de las medidas de control, implica
establecer un sistema de seguimiento estrecho a los
contactos, lo que se traduce en una mayor carga laboral
y en un aumento del gasto de recursos.
3. Notificar en forma tarda por parte de los
responsables de establecimientos de salud pblicos y
privados, amerita las sanciones establecidas en el
Cdigo Sanitario. Para ello, el Departamento de
Epidemiologa est formulando una propuesta operativa
de procedimientos y multas, que sirva como orientacin
a los Servicios de Salud para velar por el buen
cumplimiento del reglamento establecido.
4. Solicitar la investigacin al establecimiento
involucrado permiti establecer responsabilidades y
reactivar su red de vigilancia.
5. Fue factible identificar el tipo de virus de sarampin
del caso importado y su lugar de origen por la obtencin
de una muestra de orina que, idealmente, debe ser
tomada en los tres primeros das de iniciado el
exantema.
6. No fue necesario focalizar un permetro de bsqueda
para implementar la modalidad de bsqueda activa
comunitaria de otros casos sospechosos, dado que el
caso confirmado vive aislado (parcela) y se desplaz
por diferentes centros de alta afluencia de pblico.
Frente a este tipo de situaciones, slo es posible realizar
bsqueda en registros de atencin de salud.
7. Resulta necesario disponer de informacin
actualizada sobre coberturas de vacunacin trivrica a
nivel comunal, a fin de estimar a la brevedad la
existencia de bolsones de susceptibles en las comunas
afectadas y adecuar las medidas de control.
51
el vi ga
Noticias
Dr. Lee Jong-Wook asume como nuevo Director General de la Organizacin
Mundial de la Salud
Salud. Con una propuesta de focalizacin del trabajo en VIH SIDA asumi
el nuevo director de la OMS, el pasado 21 de Julio, por un perodo de 5 aos.
De origen coreano, Lee Jong-Wook naci el 12 de abril de 1945 en Sel. Se titul como
mdico en la Universidad Nacional de Sel y obtuvo su Master en Salud Pblica en la
Universidad de Hawai. Se incorpor hace 19 aos a la Organizacin, como experto en
Tuberculosis y enfermedades prevenibles por vacunacin, llegando a ocupar el cargo
de director el Programa Mundial de Vacunas e Inmunizaciones. Antes de asumir como
Director General, ejerca desde el ao 2000 como director de la iniciativa Stop TB. El
Dr. Lee habla Ingls, Coreano y Japons y lee Chino y Francs.
(Fuente OMS).

Recuadro Metodolgico el viga Editado en noviembre 2003

En el anlisis de las Enfermedades de Notificacin Obligatoria,
se utiliza la mediana del perodo anterior y el Indice Epidmico.
Este ndice es la razn entre el nmero de casos observados en
un perodo y los casos esperados (mediana del quinquenio
anterior) para el mismo perodo. Se considera ndice normal, si el
valor del ndice se encuentra entre 0.76 y 1.24; ndice bajo, si los
valores son menores o iguales a 0.75 e ndice alto, si los valores
son superiores o iguales a 1.25.
La fuente de informacin para el ao 2003 es la Base de Datos de
las Enfermedades de Notificacin Obligatoria (ENO) y las Bases
de Datos de Epivigil, por Servicio de Salud de Ocurrencia. Ambas
fuentes, del Departamento de Estadstica e Informacin en Salud
del Ministerio de Salud.
Tambin se utilizan las bases de datos de las notificaciones
inmediatas de Enfermedad Meningoccica, Hantavirus, Reporte
de Brotes de Hepatitis A, Casos Sospechosos de Sarampin-
Rubola (MESS) y Parlisis Flccida (PESS) del Departamento
de Epidemiologa del Ministerio de Salud.
Para la Vigilancia de Intoxicaciones por Plaguicidas se utiliza la
Base de Datos de las Notificaciones de REVEP, del Departamento
de Epidemiologa del MINSAL
Los datos para el ao 2003 tienen carcter provisorio.
Ministerio de Salud, Mac Iver 541, Santiago-Chile
Santiago-Chile..
Departamento de Epidemiologa de la Divisin de Rectora y
Regulacin Sanitaria
Sanitaria.
Jefe Dpto. Epidemiologa
Epidemiologa: Dra. Ximena Aguilera S. Editor
Responsable
Responsable: E.U. Viviana Sotomayor Proschle. Comit
Editorial
Editorial: Dra. Ximena Aguilera S./ Sra. Vernica Child G./ Mat.
Mnica Chiu A. / E.U. Doris Gallegos U./ Psc. Claudia Gonzalez
W/ Dra. Brbara Medina D./ Dra. Andrea Olea N./ E.U Viviana
Sotomayor P./ Dr. Jorge Szot M./ Dra. Clelia Vallebuona S.
La suscripcin del Boletn de Vigilancia en Salud Pblica es gratuita.
Solicitudes al Departamento de Epidemiologa.
Ministerio de Salud.
Instrucciones para autores de trabajos a ser
publicados en este Boletn
La extensin mxima de los trabajos ser de 2 pginas tamao
carta a espacio simple. Pueden incluirse hasta 2 tablas o 1 grfico,
que debe ser enviado en hoja aparte con los datos
correspondientes. En forma preferente se deben enviar en
diskette, programa Word 6.0.
Debe incluirse el nombre del o los autores. La lista ser
encabezada por el autor principal, con su profesin actual. El
Comit Editorial se reserva el derecho a modificar la extensin de
los artculos.
Los trabajos deben ser enviados al Departamento de
Epidemiologa del Ministerio de Salud. Mac Iver 541. Santiago
de Chile. Fax 02 - 630 0505. E- mail: vsotomay@minsal.cl

DISEO Y DIAGRAMACION
Susan Morales Rubn Fuentes zumo@terra.cl