HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: . H.Cl. N :
CAMA N
ECTOSCOPIA:
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........................................................................................................................
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiacin:
Apellidos y Nombres................................................................................
Edad:.....................................................................................................
DNI........................................................................................................
Sexo:......................................................................................................
Raza:......................................................................................................
Estado Civil:............................................................................................
Grado de Instruccin:..............................................................................
Idioma:..................................................................................................
Religin:.................................................................................................
Ocupacin:.............................................................................................
Lugar de Nacimiento:..............................................................................
Fecha de Nacimiento:..............................................................................
Lugar de Procedencia:.............................................................................
Domicilio:...............................................................................................
Telfono:................................................................................................
Persona Responsable:..Parentesco:..
Fecha de Ingreso al Hospital:...................................................................
Modo de Ingreso:....................................................................................
Fecha de Ingreso al Servicio:...................................................................
Fecha y hora de Historia:.........................................................................
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: Episodio actual:..
Forma de Inicio:..............................................................................................
Curso:.............................................................................................................
Sntomas y signos principales: ......................................................................
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Relato cronolgico:
........................................................................................................................
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3. Funciones Biolgicas:
Apetito:..................................................................................................
Sed:.......................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................
Catarsis ( deposiciones ) :........................................................................
Sueo:...................................................................................................
Variacin de Peso:...................................................................................
4. Antecedentes

.................................................................................Ante
cedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:...........................................................................................
Luz: Agua : Desage:. De Red pblica...............
Con .. habitaciones para.. personas. Indice hacinamiento :.
Crianza de animales:..........................................................................
Vestimenta: ......................................................................................
Aspecto socioeconmico: ...................................................................
Alimentacin: ....................................................................................
Ocupacin :.......................................................................................

a.2.Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal:............................................................................................
Natal:................................................................................................
Postnatal:..........................................................................................
Desarrollo psicomotor:........................................................................
Inmunizaciones: ................................................................................
a.3.Antecedentes Ginecolgicos:
Menarquia ........................................................................................
Rgimen catamenial (RC)...................................................................
Fecha de ultima regla (FUR):..............................................................
Dismenorrea :
Mtodo anticonceptivo (MAC) :
Papanicolaou (PAP):...........................................................................
Inicio de relaciones sexuales (IRS):.....................................................
N de Parejas:...................................................................................
Fecha del ltimo parto : ..
Formula Obsttrica:............................................................................
a.4. Antecedentes patolgicos:
Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )
Hipertensin Arterial ( ) Infeccin Urinaria ( )
Infeccin de transmisin sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )
Otros: . Viajes recientes:.
Hospitalizaciones previas:........................................................................
Cirugas previas........................................................................................
Accidentes:................................................................................................
Transfusiones:...........................................................................................
Alergias/RAM:...........................................................................................
Contacto con TBC:....................................................................................
Medicamentos frecuentes:........................................................................
a.5 Hbitos nocivos:
Alcohol ( ) Tabaco ( ) Caf ( ) Drogas ( )
 Conducta sexual de riesgo:......................................................................

b) Antecedentes Familiares:
Padre:..
Madre:..
Hermanos:
Hijos:.
Colaterales:..

II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )
-OJOS: Correctores ( ) diplopa ( ) escotomas ( ) dolor ( )
-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( )
-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( )
-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )
defect. dentales ( )
-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )
-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )
-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoracin ( ) disnea ( )
dolor ( )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )
laudicacin intermitente ( )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) clico biliar ( ) naseas ( )
vmitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )
hematoquezia( ) estreimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensin
abdominal ( )
-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )
incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )
dolor lumbar( ) clico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )
prurito vulvar ( )

-........................................................................................ SIS.
NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )
alteracin de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vrtigo ( ) ataxias ( )
-........................................................................................ APA
RATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )
debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefaccin ( ) dolor muscular ( )

III. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales
Temperatura:..................................................................................................
Presin Arterial:..............................................................................................
Frecuencia Cardiaca:.....................................................................................
Frecuencia del pulso: ....................................................................................
Frecuencia Respiratoria:................................................................................
Talla:m. Peso: K. Indice Masa Corporal:.. SatO2: %
EXAMEN GENERAL:
Aspecto (Inspeccin) General:..
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Piel y Anexos (Faneras):.
- Piel: .............................................................................................................
-Anexos: Vello corporal.................................................................................
Uas..
Tejido Celular Subcutneo:
..............................................................................................................
Sistema Linftico:.
..............................................................................................................
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
-Huesos y Articulaciones..........................................................................
-Columna vertebral..................................................................................
-Msculos
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Crneo:...........................................................................................................
Cara:...............................................................................................................
Ojos:...............................................................................................................
Nariz:..............................................................................................................
Odos:.............................................................................................................
Boca:
Labios:.................................................................................................
Lengua:................................................................................................
Dientes:................................................................................................
Mucosa Oral:.......................................................................................
Paladar:...............................................................................................
Faringe y Amgdalas:...........................................................................
CUELLO:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
MAMAS:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
TORAX Y PULMONES:
Inspeccin:.....................................................................................................
Palpacin:.......................................................................................................
Percusin:.......................................................................................................
Auscultacin:..................................................................................................
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial: x, ..
Pulsos perifricos :
Regin precordial :
Inspeccin:.....................................................................................................
Palpacin:.......................................................................................................
Auscultacin:..................................................................................................
Sistema venoso :
ABDOMEN
Inspeccin:.....................................................................................................
Auscultacin:..................................................................................................
Palpacin:.......................................................................................................
Percusin:.......................................................................................................
GENITOURINARIO:
Genitales externos : .
Fosas lumbares y flancos :............................................................................
Puntos dolorosos : PPL ( ) D I PRU sup ( ) D I PRU medio ( ) D I
Vejiga : ..
ANO Y RECTO: Tacto rectal: .
EXTREMIDADES: .........................................................................................
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EXAMEN NEUROLOGICO:
Glasgow:.........................................................................................................
Atencin:.........................................................................................................
Afectividad:.....................................................................................................
Memoria:.........................................................................................................
Lenguaje:........................................................................................................
Pares craneales:.............................................................................................
Sist.Sensitivo:.................................................................................................
Sist.Motor:......................................................................................................
Coordinacin y equilibrio:...............................................................................
Signos de focalizacin:...................................................................................
Signos menngeos:.........................................................................................
Reflejos/ROT:.................................................................................................

SINDROMES:
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..

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS :
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