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Artculo / Article 317
SALUD COLECTIVA. 2016;12(3):317-345. doi: 10.18294/sc.2016.1073

Ensayos clnicos en Amrica Latina:
implicancias para la sustentabilidad y
seguridad de los mercados farmacuticos y el
bienestar de los sujetos
Clinical trials in Latin America: implications for the
sustainability and safety of pharmaceutical markets
and the wellbeing of research subjects
Nria Homedes1, Antonio Ugalde2
1
Doctora en Salud Pblica. RESUMEN Este estudio busc verificar si los medicamentos aprobados por la Food and
Profesora Asociada, Houston
Health Science Center, School
Drug Administration (FDA) de EE.UU. fueron registrados, comercializados y vendidos a
of Public Health, University of precios accesibles en los pases latinoamericanos en los que fueron testeados, adems de
Texas at Houston. Profesora constatar su contribucin a la calidad del mercado farmacutico. Se consult la lista de
invitada, Georgetown
University, EE.UU. * nuevas entidades moleculares (NEM) aprobadas por la FDA en 2011 y 2012 para identifi-
car los pases en los cuales se realizaron ensayos pivotales. Se analiz la accesibilidad eco-
2
Doctor en Derecho, Doctor
en Sociologa. Profesor nmica como proporcin de ingresos y se recolect informacin sobre seguridad y eficacia
emrito, Department of en boletines independientes de medicamentos. En los dos aos analizados, se testearon
Sociology, University of Texas
33 medicamentos en 12 pases latinoamericanos. Solo el 60% de los registros esperados
at Austin, EE.UU. *
se haban completado para septiembre de 2014. A excepcin de uno, todos los produc-
tos para los cuales se obtuvo informacin de precio (n=18) costaron ms que un sueldo
mnimo mensual en todos los pases. Solo cinco medicamentos fueron clasificados como
posiblemente mejores que otros tratamientos disponibles. Solo una de las NEM satisface
las prioridades de la atencin mdica de los pases de bajos y medianos ingresos.
PALABRAS CLAVES Ensayo Clnico; Industria Farmacutica; Precio de Medicamento;
Comercializacin de Medicamentos; Amrica Latina.
ABSTRACT This study sought to verify whether drugs approved by the US Food and Drug
Administration (FDA) were registered, commercialized and sold at affordable prices in
the Latin American countries where they had been tested, as well as to ascertain their
contribution to the quality of the pharmaceutical market. The list of New Molecular
Entities (NMEs) approved by the FDA in 2011 and 2012 was consulted to determine the
countries where pivotal trials were conducted. Affordability was assessed as a proportion
of income and information on safety and efficacy was gathered from independent drug
bulletins. In the study years, 33 medications were tested in 12 Latin American countries.
Only 60% of the expected registrations had been completed by September 2014. With
one exception, all products for which pricing information was obtained (n=18) cost
more than one monthly minimum wage in all countries. Only five drugs were classified
as could be better than available treatments. Just one of the NMEs responds to the
health care priorities in low and middle income countries.
KEY WORDS Clinical Trial; Drug Industry; Drug Price; Pharmaceutical Trade; Latin
America.
Salud Colectiva | Universidad Nacional de Lans | ISSN 1669-2381 | EISSN 1851-8265 | doi: 10.18294/sc.2016.1073
318
SALUD COLECTIVA. 2016;12(3):317-345. doi: 10.18294/sc.2016.1073 Homedes N, Ugalde A.
INTRODUCCIN mencionan que, en algunos casos, las cortes

tomaron decisiones sin considerar la evi-
dencia sobre la eficacia y seguridad del medi-
El precio exorbitante de muchos trata- camento o la idoneidad del tratamiento para
mientos novedosos lleva a preguntarse si los un paciente en particular, posiblemente po-
pases de bajos y medianos ingresos podrn niendo al demandante en riesgo de padecer
acceder a ellos(1). El asunto se vuelve an ms efectos adversos y de utilizar de forma inapro-
perturbador si consideramos que un nmero piada el medicamento. An ms, algunos au-
creciente de ensayos pivotales[a] se realizan tores aseguran que la industria farmacutica
en pases en los cuales los pacientes se re- se interes por promocionar el acceso a los
clutan y se retienen ms fcilmente(2,3), lo que medicamentos a travs de la justicia porque
agiliza la finalizacin de los ensayos clnicos. de ese modo podran lograr la inclusin en
Los ensayos ms breves permiten a la in- los formularios pblicos de los medicamentos
dustria farmacutica acelerar la aprobacin ms caros que solo tienen utilidad para un
de la comercializacin de las nuevas enti- nmero reducido de pacientes, lo que au-
dades moleculares (NEM) y maximizar los menta innecesariamente el gasto de medica-
beneficios que acumulan durante su periodo mentos de los servicios pblicos de salud.
de exclusividad en el mercado(4). La incapa- En otras palabras, las condiciones jur-
cidad de reclutar suficientes participantes en dicas, ticas y regulatorias actuales han faci-
pases de altos ingresos(5) y las pocas trabas litado que algunas NEM estn disponibles en
regulatorias en pases de bajos y medianos los pases donde fueron probadas, por lo que
ingresos refuerzan esta tendencia. son estos pases los que tienen que cubrir
Se han examinado muy poco las conse- sus costos, ms all del perfil de seguridad
cuencias que la ejecucin de ensayos clnicos que presenten y de que ofrezcan o no alguna
tiene para la disponibilidad y el uso seguro y ventaja sobre los tratamientos ms econ-
apropiado de medicamentos, y para los pre- micos ya existentes. Aunque la magnitud del
supuestos de salud privados y pblicos de los impacto financiero es diferente en cada pas,
pases anfitriones. Las declaraciones ticas y en parte depende de los precios de venta de
internacionales requieren que las NEM apro- las NEM en cada lugar, la cobertura pblica
badas estn disponibles para las poblaciones de estas NEM nuevas y costosas tensionar
en las que fueron probadas(6). Las agencias los presupuestos pblicos de medicamentos.
reguladoras latinoamericanas basan sus de- Las consecuencias de realizar los ensayos
cisiones de comercializacin en las acciones clnicos en pases de menores ingresos y ter-
realizadas por sus pares en pases de alta vi- cerizar as la investigacin han quedado por
gilancia (EE.UU., Japn, Australia, pases se- fuera del radar de los investigadores, posible-
leccionados de Europa, y la Agencia Europea mente porque se presupone que las agencias
de Medicamentos). reguladoras de pases de alta vigilancia sa-
Adicionalmente, pacientes y grupos de nitaria solo permiten la comercializacin de
pacientes en Amrica Latina han utilizado el productos que son seguros y eficaces y, en tr-
sistema judicial para ejercer su derecho cons- minos ideales, lo que est disponible para los
titucional a la salud, incluyendo el acceso a residentes de pases de altos ingresos debera
productos farmacuticos nuevos y costosos. estar disponible tambin para los residentes
Vargas-Plaez et al.(7) realizaron un estudio de de pases menos prsperos, especialmente si
revisin sobre artculos cientficos que abor- estos ltimos contribuyeron al desarrollo de
daran la judicializacin para el acceso a me- los medicamentos.
dicamentos y servicios de salud. Identificaron Con base en la informacin de precios
65 artculos, de los cuales el 80% involucraba y valores de las NEM aprobadas por la US
a un pas latinoamericano (el 68% a Brasil, el Food and Drug Adminsitration (FDA) en 2011
9% a Colombia y el 3% a Argentina). Los au- y 2012 y que fueron testeadas en Amrica
tores latinoamericanos citados en su estudio Latina, este artculo analiza algunas de las
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Ensayos clnicos en Amrica Latina 319

consecuencias sanitarias, financieras y ticas durante el periodo de estudio, fue excluido de
de la tercerizacin de ensayos clnicos a pases este trabajo por tratarse de un lquido de con-
de la regin[b]. traste utilizado en radiologa y no de un trata-
El artculo explora las siguientes pre- miento farmacolgico. Las revisiones mdicas
guntas: 1) Las NEM aprobadas por la FDA en de la FDA, incluidas en el historial de apro-
2011 y 2012 estn disponibles en los pases bacin de estas NEM, mencionan los pases
en los que se realizaron los ensayos pivo- en los cuales fueron realizados los ensayos.
tales? 2) Si las NEM estn registradas estn En el caso de que esta informacin no estu-
disponibles a precios accesibles? 3) Estas viera disponible en las revisiones mdicas, se
NEM aaden valor teraputico a los trata- obtuvo de los patrocinadores de los ensayos.
mientos existentes, segn se informa en los Los historiales de aprobacin de los medica-
boletines independientes de medicamentos? mentos se encuentran disponibles en el portal
Se discuten, adems, las implicancias de la Drugs@FDA(13).
realizacin de ensayos clnicos para los mer-
cados farmacuticos nacionales y para los la-
tinoamericanos que participan en los ensayos Situacin regulatoria y de
clnicos teniendo en cuenta el contexto regu- comercializacin de las nuevas
latorio y tico, y la judicializacin del acceso entidades moleculares
a los medicamentos.
Para conocer la situacin regulatoria de las
NEM de cada pas, buscamos en los registros
METODOLOGA farmacuticos, cuya informacin vara segn
cada pas. Brasil, Chile y Colombia mantienen
un registro de medicamentos aprobados;
Se realiz un estudio transversal. Se obtuvo Argentina tiene un registro de productos co-
el listado de las NEM aprobadas por la FDA en mercializados; Mxico publica un listado de
2011 y 2012 a travs de sus publicaciones(11,12). los productos aprobados por periodo y Per
Si bien gadobutrol (Gadovist) fue aprobado cataloga productos disponibles en farmacias.
Tabla 1. Bases de datos consultadas para obtener el estado de registro de los

medicamentos probados y el precio de los productos farmacuticos, segn pas e
institucin.
Pas Institucin Bases de datos
Administracin Nacional de Me-
Vademecum Nacional de Medicamentos(14)
Argentina dicamentos, Alimentos y Tecnolo-
Listado Oficial de Medicamentos Comercializados(15)
gaMdica (ANMAT)
Agncia Nacional de Vigilncia Listas de Preos de Medicamentos(16)
Brasil
Sanitria (ANVISA) Medicamentos Analisados(17)
Instituto Nacional de Vigilancia Consulta Datos de Productos(18)
de Medicamentos y Alimentos Listado de entidades qumicas con informacin no divulgada
Colombia (INVIMA) protegida segn el Decreto 2085 de 2002, INVIMA(19)
Ministerio de Salud y Proteccin
Precios de medicamentos Circular 2, 2012(20)
Social (MINSALUD)
Sistema de Consulta de Productos Registrados(21)
Chile Instituto de Salud Pblica
Precios de remedios(22)
Precios registrados de medicamentos con patente vigente(23)
Mxico Ministerio de Economa
Precios de remedios(24)
Catlogo de productos farmacuticos(25)
Per Ministerio de Salud
Mdulo de consulta de precios(26)
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de Argentina(14,15); Brasil(16,17); Colombia(18,19,20); Chile(21,22); Mxico(23,24) y Per(25,26).
320
En la Tabla 1 se muestra una lista de las p- no fueron incluidos en la base de datos de

ginas web consultadas. Para los pases sin re- precios de medicamentos de la World Health
gistros o con listados incompletos (Costa Rica, Organization y Health Action International
Ecuador, Panam, Per, Uruguay), nos comu- (WHO-HAI), obtuvimos el precio de la dosis
nicamos con las agencias reguladoras. Todos unitaria de cada producto de los observatorios
los intentos de comunicacin con las enti- de cada pas, que informan el precio mximo
dades reguladoras de Repblica Dominicana al consumidor (Brasil, Mxico) o los precios
y Venezuela fracasaron. A partir de la infor- de consumo observados (Argentina, Chile,
macin de las pginas web de las compaas Colombia, Ecuador, Per) (Tabla 1).
farmacuticas, contactamos a sus sedes cen- Los precios al consumidor en Costa Rica
trales en EE.UU. para recolectar informacin pas en el que no hay un observatorio de
sobre el estado de comercializacin de sus precios y de los productos argentinos no
productos en los pases seleccionados. monitoreados por el observatorio fueron pro-
vistos por expertos en farmacologa quienes
los obtuvieron a travs de distribuidores lo-
El precio de las nuevas entidades cales. Se calcularon las cantidades necesarias
moleculares para completar un ciclo o un ao de trata-
miento utilizando las etiquetas aprobadas
En Amrica Latina, alrededor del 78% de por la FDA. Se recolect la informacin de
los medicamentos se pagan en forma particular precio entre el 25 de agosto y el 20 de sep-
en farmacias(27). Ya que los productos de inters tiembre de 2014.
Tabla 2. Salario mnimo mensual, ingreso mensual per cpita, ingreso

mensual familiar disponible neto ajustado y patrimonio familiar mensual
(en dlares estadounidenses), segn pas.
Pas Salario mnimo Ingreso mensual Ingreso mensual Patrimonio
mensual1 per cpita2 familiar disponible financiero familiar
neto ajustado3 mensual4
Argentina 523 1.230 --- ---
Brasil 329 929 859 573
Chile 387 1.311 1.147 1.512
Colombia 306 652 --- ---
Ecuador 340 477 --- ---
Mxico 111 859 1.071 871
Per 259 550 --- ---
Fuente: Homedes y Ugalde(8).

--- Dato no disponible a la fecha de realizacin del estudio.
1
El salario mnimo mensual de cada pas se obtuvo de declaraciones pblicas en los medios. Para Argentina, el salario
mnimo mensual corresponde a septiembre de 2014; para Brasil y Chile, julio de 2014; para Colombia, Ecuador y Mxico,
enero de 2014; para Per, junio de 2012. Se convirtieron las monedas locales a dlares segn el valor de cambio oficial el 1
de septiembre de 2014.
El ingreso mensual per cpita proviene de la base de datos del Banco Mundial(28), ajustado por los autores al valor de la
2
mediana para el 2013.

3
El ingreso mensual familiar disponible neto ajustado corresponde al ao 2011, y fue tomado en el ao 2014 del ndice para
una vida mejor de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmicos(29). Se define como la cantidad de dinero
que una familia percibe o gana cada ao despus del pago de impuestos. Representa el dinero del que dispone una familia
para gastar en bienes o servicios(30).
4
El patrimonio financiero familiar mensual corresponde al ao 2011, y fue tomado en el ao 2014 del ndice para una vida
mejor de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmicos(29). Se define como el monto total de los valores
financieros que posee una familia, o la suma de todos sus activos financieros menos sus pasivos. El patrimonio financiero
toma en cuenta los ahorros, el oro, dinero en efectivo y depsitos, acciones, valores y crditos(30).


Medicin de accesibilidad econmica 1. La distribucin de ingresos es muy des-
igual en la mayora de los pases. Como se
Se midi la riqueza a travs de: 1) el sa- puede visualizar en la Tabla 3, el ndice de
lario mnimo mensual en 2014, segn decla- Gini pone en evidencia una gran acumu-
raciones pblicas en los medios; 2) el ingreso lacin de riqueza y muestra que para casi
mensual per cpita, segn la base de datos la totalidad de los pases, salvo Argentina y
de Producto Bruto Interno (PBI) per cpita Venezuela, el 10% ms rico recibe ms del
del Banco Mundial(28); 3) el ingreso mensual 35% del PBI.
familiar disponible neto ajustado(29) y 4) 2. Las actividades no-monetarizadas, que son
el patrimonio financiero familiar mensual altamente prevalentes en Amrica Latina,
segn la Organizacin para la Cooperacin y solo se pueden estimar. Los giros enviados
el Desarrollo Econmicos (OECD)(30), dispo- a travs de canales informales en algunos
nible solo para 2011 en los casos de Brasil, pases como Mxico y Ecuador son signi-
Chile y Mxico (Tabla 2). ficativos, pero no se pueden conocer con
Estas medidas presentan varias limita- precisin.
ciones, debido a las mltiples aristas que pre- 3. Los ingresos generados a travs de activi-
sentan las dificultades para medir ingresos dades ilegales como el contrabando, las
y patrimonio individuales y familiares utili- drogas o la prostitucin no se toman en
zando datos agregados: cuenta cuando se estima el PBI de un pas.
Tabla 3. ndice de Gini y distribucin de ingreso familiar entre los

deciles ms altos y ms bajos, segn pas.
Pas Porcentaje del PBI percibido ndice de Gini
segn decil de la poblacin1
Decil ms bajo Decil ms alto CIA2 BM3
Argentina 1,5 32,3 45,8 43,6

Brasil 0,8 42,9 51,9 52,7
Chile 1,8 42,8 52,1 50,8
Colombia 0,9 44,4 55,9 53,5
Costa Rica 1,2 39,5 50,3 48,6
Repblica Dominicana 1,8 36,4 47,2 45,7
Ecuador 1,4 38,3 48,5 46,6
Mxico 2,0 37,5 48,3 48,1
Panam 1,1 40,1 51,9 51,9
Per 1,4 36,1 48,1 45,3
Uruguay 1,9 34,4 45,3 41,3
Venezuela 1,7 30,2 39,0 35,6

1
Los datos corresponden a los siguientes aos: Argentina, 2010; Brasil, 2008; Chile, 2009; Colombia,
2010; Costa Rica, 2009; Repblica Dominicana, 2010; Ecuador, 2010; Mxico, 2010; Panam, 2010; Per,
2010; Uruguay, 2010; Venezuela, 2006. Segn se aclara en la base: los datos provienen de encuestas a
hogares, con los resultados ajustados por tamao familiar. Los pases usan estndares y procedimientos
diferentes para recolectar y ajustar la informacin. Las encuestas sobre ingresos generalmente muestran
una distribucin ms desigual que encuestas sobre consumo. La calidad de las encuestas va mejorando con
el tiempo, pero es necesario tener precaucin en las comparaciones entre pases(31).
Los datos de la Central Intelligence Agency (CIA)(31) corresponden a los siguientes aos: Argentina, 2009;
2
Brasil, 2012; Chile, 2009; Colombia, 2010; Costa Rica, 2008; Repblica Dominicana, 2010; Ecuador, 2013;
Mxico, 2008; Panam, 2010; Per, 2010; Uruguay, 2010; Venezuela, 2011.
3
Informacin del Banco Mundial (BM) disponible para el ao 2012 para todos los pases, salvo Argentina
y Chile que corresponde a 2011. Los datos del Banco Mundial se basan en datos primarios obtenidos de
encuestas de hogares de los organismos de estadstica del gobierno y los departamentos de pas del Banco
Mundial(32). Para ms informacin y especificacin, ver la metodologa utilizada por el Banco Mundial(33).
322
4. Un nmero importante de jefes y jefas de pases (Argentina, Bolivia, Ecuador y Mxico),

hogar no cobra mensualmente y tiene di- por lo que los migrantes pueden no estar in-
ficultades para calcular su ingreso anual. cluidos en los censos nacionales. Es difcil para
Frecuentemente los trabajadores agrcolas los encuestadores de los censos resolver esta
y los que trabajan en el sector informal no compleja realidad, por ello las cifras oficiales
perciben el salario mnimo. sobre el nmero de personas por hogar po-
5. Las bases de datos de organizaciones in- dran no ser correctas. Estas incertezas influyen
ternacionales convierten las monedas lo- en la calidad de los datos disponibles sobre in-
cales en dlares en un momento dado, greso familiar, proporcionados por organismos
el cual no corresponde con el momento nacionales e internacionales. Por su parte, las
de compra del medicamento, y el tipo de familias por compadrazgo, son muy comunes
cambio puede variar de forma significativa en Amrica Latina. Los padrinos y las madrinas
a lo largo del ao. Algunas monedas son pueden no vivir en el hogar pero, de ser ne-
relativamente estables, como es el caso de cesario, aportan fondos adicionales, lo que
Mxico, o de Ecuador, cuya moneda oficial podra impactar en los ingresos.
es el dlar estadounidense; pero otras, por Nins y Brouwer analizan los desafos de
ejemplo el real brasileo, fluctu en casi recolectar informacin sobre medicamentos
un 9% con respecto al dlar, y el peso ar- e ingresos y de determinar los umbrales de
gentino tambin ha sufrido depreciaciones accesibilidad econmica(34). Nins et al. sos-
severas. Otro problema se relaciona con tienen que un umbral del 25% de los gastos
el valor de la moneda. El valor oficial y el totales para la compra de medicamentos los
valor real no son siempre equivalentes y, clasificara como inaccesibles en pases como
en algunos casos, la diferencia puede ser India e Indonesia(35). ODonnell et al. consi-
grande. Durante los aos de nuestro an- deran que los gastos en salud que superan
lisis, el valor real del peso argentino (en el 10% de los ingresos familiares anuales re-
el mercado negro) estaba por encima del sultan exorbitantes(36).
oficial en aproximadamente un 40%. En este estudio, la accesibilidad eco-
nmica de cada ciclo de tratamiento de un
Por otro lado, podemos sealar problemas medicamento se establece en relacin con el
relacionados con la definicin de los hogares ingreso per cpita o el patrimonio/ingreso fa-
y las estimaciones del nmero de personas e miliar mensual, que es equivalente al 8,3%
ingresos. Como bien saben los antroplogos, del ingreso anual. El hecho de que el precio
el concepto de hogar/familia no est tan de- calculado resulte desmedido o accesible de-
finido como muchos suelen pensar. Estudios pende de la situacin socioeconmica parti-
sobre barrios marginales, donde vive un gran cular a nivel individual o del hogar. Dadas las
nmero de latinoamericanos, muestran confor- grandes desigualdades de la regin (Tabla 3),
maciones familiares variadas. Podemos hablar el uso del promedio de ingreso sobreestimar
de familias de sangre, familias por compa- el poder de compra de las personas de los
drazgo, y hogares de dos o ms personas o fa- deciles ms bajos.
milias sin relacin conviviendo bajo el mismo
techo, que comparten algunos gastos y en las
que cuesta especificar el aporte de cada una. Evaluacin del valor teraputico de las
Hemos observado que, cuando se realiza una nuevas entidades moleculares
encuesta de hogares, los encuestados tienen
dificultades para contestar las preguntas sobre Se consultaron las bases de datos de dos
el nmero de personas que viven en el hogar. reconocidos boletines independientes de
Hay migrantes que van y vienen y pueden medicamentos Revue Prescrire de la organi-
tener dos lugares de residencia sin definir zacin francesa Prescrire, y Worst Pills, Best
cul es la primaria. La doble nacionalidad es Pills del Health Research Group de la organi-
comn, con cantidades significativas en varios zacin estadounidense Public Citizen para


determinar el valor teraputico agregado de Algunas de las imprecisiones de la in-
las NEM con respecto a los tratamientos exis- dustria se pudieron solucionar utilizando
tentes. Estos informes incorporan informacin informacin sobre el estado de registro y el
sobre seguridad y Prescrire frecuentemente precio de los medicamentos. Por ejemplo,
incluye informacin de otros boletines. En se lleg a la conclusin de que bosutinib no
total, tenemos informacin de 15 boletines estaba comercializado en Argentina y Per ya
farmacolgicos independientes de 11 pases. que no estaba incluido en la lista de productos
Se utiliz informacin de Fojo et al.(37) para comercializados (Argentina) o en el catlogo
evaluar el valor teraputico de los nuevos trade productos disponibles en farmacias (Per),
tamientos de cncer. y la informacin del precio no estaba dispo-
nible en ninguno de los dos pases. De modo
similar, la informacin del precio indic que
RESULTADOS probablemente pertuzumab estuviera dispo-
nible en Mxico, rivaroxaban en Colombia
Registro y disponibilidad y Mxico y ticagrelor en Argentina. En diez
casos, fue imposible confirmar el estado de
Los 33 productos incluidos en este es- comercializacin de las NEM: pasireotide
tudio se muestran en el Tabla 4. Fue difcil en Brasil; rilpivirine en Argentina, Chile y
obtener informacin sobre la comerciali- Mxico; pertuzumab en Per; teriflunomide
zacin de cada producto de las compaas en Chile y Mxico; tofacinitib en Costa Rica
farmacuticas. Las sedes centrales de algunas y Per; y vandetanib en Mxico.
empresas respondieron rpidamente (Vertex, La combinacin de informacin sobre
Exelixis, GSK, BMS, Sanofi, AstraZeneca), comercializacin y disponibilidad indic que
mientras que otras nos derivaron a sus sub- diez de los 33 productos (30%) no se regis-
sidiarias en Amrica Latina o a las empresas traron ni se comercializaron en ninguno de
responsables de la comercializacin de sus los pases en los cuales se haban testeado
productos por fuera de EE.UU. En varias (aclidium bromide, axitinib, bedaquiline, bo-
ocasiones tuvimos que contactar a estas en- sutinib, carbozantinib, elvitegravir-cobicistat-
tidades repetidas veces. La precisin de la emtricitabine-tenofovir disoproxil fumarate,
informacin provista dependa de la familia- lucinactant, perampanel, tbofilgastrim, ziv-
ridad del interlocutor con las prcticas y las aflibercept); ocho (25%) se registraron y se
bases de datos de la empresa. Dos compaas comercializaron en todos los pases en los
proveyeron informacin contradictoria, y que fueron testeados (aflibercept, indacaterol
una nos derivaba con idas y venidas entre maleate, ipilimumab, linagliptin, regorafenib,
la empresa innovadora y la titular de la li- roflumilast, taliglucerase alfa, telaprevir); y
cencia. Con pocas excepciones (Pfizer Brasil, dos se registraron pero no se comercializaron
Colombia y Mxico; Janssen Argentina; en ninguno de los pases en los que fueron
Novartis Argentina y Colombia; Takeda- testeados (enzalutamide y ezogabine).
Brasil, y Boehringer-Mxico), las oficinas La Tabla 5 presenta el estado de apro-
latinoamericanas se mostraron menos dis- bacin y comercializacin, en septiembre
puestas a compartir informacin que los re- de 2014, de los productos incluidos en el
presentantes de las sedes centrales en EE.UU. estudio que se registraron y se comerciali-
El vicepresidente de una de las empresas es- zaron en algunos pases pero en otros no (ex-
cribi: En respuesta a su pregunta, tenemos cluyendo las diez NEM que no se registraron
la poltica de restringir la divulgacin de in- en ningn pas y las ocho que se comerciali-
formacin/estrategias de negocio propias en zaron en todos los pases en los que fueron
caso de que no exista una relacin comercial probadas). Si los 33 productos se hubiesen re-
formal protegida por un acuerdo de confi- gistrado en todos los pases en los que fueron
dencialidad (traduccin propia de la comu- probados, deberan haberse completado 121
nicacin del 5 de septiembre de 2014). registros; sin embargo, solo se completaron
324
Tabla 4. Productos aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU.

en 2011 y 2012, que fueron probados a travs de ensayos pivotales en pases de
Amrica Latina.
Denominacin comn Nombre comercial Compaa Pases en los que se realizaron los
internacional farmacutica ensayos pivotales
Tudorza Pressair/ Forest/

Aclidinium bromide Per
Eklaire Genuari Almirall
Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Aflibercept Eylea/Eylia Bayer
Mxico
Apixaban Eliquis BMS
Mxico, Per
Axitinib Inlyta Pfizer Brasil
Azilsartan medoxomil Edarbi Takeda Argentina, Chile, Mxico, Per
Bedaquiline Sirturo
Janssen Brasil
Belatacept Nulojix BMS Argentina, Brasil, Chile, Mxico,

Belimumab Benlysta GSK
Costa Rica, Mxico, Per
Bosutinib Bosulif Pfizer
Mxico, Per
Cabozantinib Cometriq Exelixis/Sobi Brasil, Chile, Per
Crizotinib Xalkori
Pfizer Brasil
Elvitegravir, cobicistat,
emtricitabine, tenofovir Stribild Gilead Mxico
disoproxil fumarate
Enzalutamide Xtandi Raffo/Astellas Argentina, Chile
Ezogabine Potiga
GSK Argentina, Brasil, Mxico
Arcapta Neohaler/ Argentina, Chile, Colombia, Ecuador,
Indacaterol maleate Novartis
Onbrize Per
Ipilimumab Yerboy BMS Argentina, Brasil, Chile, Per
Linagliptin Tradjenta Boehringer Argentina, Mxico

Brasil, Chile, Ecuador, Mxico, Panam,
Lucinactant Surfaxin Discovery
Uruguay
Pasireotide Signifor Novartis Argentina, Brasil, Mxico
Perampanel Fycompa Eisai Argentina, Chile, Mxico

Genentech/
Pertuzumab Perjeta Brasil, Mxico, Per
Roche
Regorafenib Stivarga Bayer Argentina, Brasil
Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica,
Rilpivirine Edurant Janssen
Mxico, Panam
Rivaroxaban Xarelto Bayer/Janssen
Mxico, Per, Venezuela
Roflumilast Daliresp/Daxas Forest/Takeda Brasil
Taliglucerase alfa Elelyso/Uplyso Pfizer Chile
Tbofilgastrim Neutroval /Granix

Teva Brasil, Chile
Telaprevir Incivek Janssen/Vertex Argentina, Brasil
Teriflunomide Aubagio
Genzyme Chile, Colombia
Ticagrelor Brilinta AstraZeneca Argentina, Brasil, Mxico

Tofacitinib Xeljan Pfizer Costa Rica, Mxico, Per, Repblica
Dominicana, Venezuela
Vandetanib Caprelsa AstraZeneca Argentina, Brasil, Mxico
Ziv-aflibercept Zaltrap
Sanofi
Mxico
Fuente: Homedes y Ugalde(8,9).


67 registros (el 55%). El registro no llev a la la agencia reguladora deca que no haba
comercializacin en al menos ocho casos, y sido aprobado.
no pudimos determinar el estado de comer-
cializacin de siete productos registrados.
En total, confirmamos que el 42% de los Precios de las nuevas entidades
productos probados se comercializaron en moleculares en Amrica Latina
el pas en que se realiz el estudio. En dos
casos, en que las compaas farmacuticas En la Tabla 6 se presentan los precios
afirmaron que un producto estaba disponible, de las 21 NEM comercializadas en Amrica
Tabla 5. Estado de registro y comercializacin, en septiembre 2014, de algunas de las nuevas

entidades moleculares probadas en Amrica Latina y aprobadas por la Food and Drug
Administration de EE.UU. en 2011 y 2012, segn pas1.
Repblica
Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Mxico Panam Per Domini- Venezuela
cana
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Comercializado
Nueva entidad
Registrado
Registrado
Registrado
Registrado
Registrado
Registrado
Registrado
Registrado
Registrado
Registrado
molecular
Apixaban R C R C R C R C ---- ---- R NC2 ---- ---- R NC ---- ---- ---- ----
Azilsartan
R C ---- ---- NR NC ---- ---- ---- ---- R C ---- ---- NR NC ---- ---- ---- ----
medoxonil
Belatacept R C R NC NR NC ---- ---- ---- ---- R NC ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Belimumab R C R C R C NR NC NR NC R C ---- ---- NR C ---- ---- ---- ----
Crizotinib ---- ---- R NC ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Enzalutamide R NC ---- ---- R NC ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Ezogabine R NC NR NC ---- ---- ---- ---- ---- ---- NR NC ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Pasireotide R C NR NOR ---- ---- ---- ---- ---- ---- R C ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Pertuzumab ---- ---- R C ---- ---- ---- ---- ---- ---- R C ---- ---- NR NOR ---- ---- ---- ----
Rilpivirine R NOR NR NC NR NOR ---- ---- NR NC R NOR R NC ---- ---- ---- ---- ---- ----
Rivaroxaban R C R C R C R C ---- ---- R C ---- ---- R C ---- ---- NOR NC
Teriflunomide ---- ---- ---- ---- R NOR ---- ---- ---- ---- R NOR ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Ticagrelor R C R NOR ---- ---- ---- ---- ---- ---- R C ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Tofacitinib R C NR NC R C R C NR IC3 R C ---- ---- R IC NOR NC NOR NC
Vandetanib R C R C ---- ---- ---- ---- ---- ---- NR NOR ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

R = Registrado; NR = No registrado; C = Comercializado; NC = No comercializado; NOR = No se obtuvo respuesta; IC = Informacin contradictoria. ---- No se
realizaron ensayos clnicos de la nueva entidad molecular en el pas.
1
Esta tabla no incluye las ocho nuevas entidades moleculares que fueron registradas y comercializadas en todos los pases en los que fueron probadas; tampoco
incluye las diez que no fueron registradas ni comercializadas en ninguno de los pases.
2
La empresa BMS afirm que apixaban no se haba comercializado en Mxico pero encontramos informacin de su precio. Podra ser que solo est disponible para
casos especiales.
3
La Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS), que ofrece servicios de salud incluyendo medicamentos gratuitos para el 90% de la poblacin de Costa Rica,
no lo compr y no est disponible en las principales farmacias.
326
Tabla 6. Precio de los medicamentos comercializados segn pas donde fueron probados y segn
cantidad de salarios mensuales necesarios para cubrir un ciclo o un ao de tratamiento de
acuerdo al precio local (medido como salario mnimo mensual e ingreso mensual per cpita, en
dlares estadounidenses). Pases seleccionados de Amrica Latina1.
Precio (US$)
Nuevas entidades
salarios (n) Argentina Brasil3 Chile Colombia Mxico Per
moleculares y dosis
ingresos (n)
Producto bruto interno en
12.568 15.110 21.980 12.743 16.287 11.438
paridad de poder adquisitivo2
Precio 30.410 15.259 10.882 10.122 NOI --
Aflibercept, 8 inyecciones
SMM 58 46 28 33 NOI --
anuales.
IMPC 25 16 8 16 NOI --
Precio 1.858 1.259 1.714 1.294 1.536 R, NC
Apixaban, 2 pastillas de 5 mg
SMM 3,5 3,8 5 4 14 --
por da (730 pastillas anuales).
IMPC 1,5 1,5 0,9 2 2 --
Precio R, NC -- R, NC -- 1.026 R, NC
Azilsartan medoxonil,
80 mg una vez al da (365 SMM -- -- -- -- 10 --
pastillas anuales).
IMPC -- -- -- -- 1,2 --
Belatacept, 10 mg/kg por Precio 42.508 3.293 R, NC -- R, NC --
tratamiento. Una persona que
pesa hasta 50 kg necesita 2 SMM 81 10 -- -- -- --
frascos por tratamiento y 16
tratamientos anuales. IMPC 35 4 -- -- -- --
Belimumab, 10 mg/kg cada 2 Precio NOI 20.995 7.725 R, NC NOI NR, C4
semanas para las primeras 3
dosis y luego cada 4 semanas, SMM -- 64 20 -- -- --
para llegar a 15 tratamientos
anuales. IMPC -- 23 6 -- -- --
Crizotinib -- R, NC -- -- -- --
Precio 798 -- 435 878 -- NOI
Indacaterol, (75 g diarios)
SMM 1,5 -- 1,1 3,0 -- --
150 g.
IMPC 0,6 -- 0,5 1,3 -- --
Precio 844 -- 809 NC -- NOI
Indacaterol, (75 g diarios)
SMM 1,6 -- 2,5 NC -- --
300 g.
IMPC 0,7 -- 0,6 NC -- --
Ipilimumab, 3mg/kg de Precio 175.697 100.189 96.212 -- -- NOI
infusin intravenosa durante
SMM 336 305 249 -- -- NOI
90 minutos cada 3 semanas
por 4 ciclos. IMPC 143 107 74 -- -- NOI
Precio 1.012 -- -- -- 1.120 NOI
Linagliptin, 5 mg diarios. SMM 1,9 -- -- -- 10 NOI
IMPC 0,8 -- -- -- 1,3 NOI
Precio 143.309 R, CNC -- -- 88.061 --
Pasireotide, 600 g dos veces
SMM 274 -- -- -- 793 --
al da.
IMPC 117 -- -- -- 113 --
Precio 164.799 -- -- -- 99.413 --
Pasireotide, 900 g dos veces
SMM 315 -- -- -- 896 --
al da.
IMPC 134 -- -- -- 116 --
Pertuzumab, Dosis inicial de
Precio -- 58.979 -- -- 73.713 R, CNC
840 mg como infusin intra-
venosa durante 60 minutos,
luego cada 3 semanas una SMM -- 179 -- -- 644 --
dosis de 420 mg como infusin
intravenosa durante 30 a 60
IMPC -- 75 -- -- 85 --
minutos.


Tabla 6. Continuacin
Precio (US$)
Nuevas entidades
salarios (n) Argentina Brasil3 Chile Colombia Mxico Per
moleculares y dosis
ingresos (n)
Precio 19.584 NOI -- -- -- --
Regorafenib, 4 tabletas
diarias durante 21 das de un SMM 37 -- -- -- -- --
ciclo de 28 das.
IMPC 16 -- -- -- -- --
Rilpivirine, para infeccin con
VIH-1 en adultos que nunca
R, CNC NR, NC NR, CNC -- R, CNC --
recibieron tratamiento para
VIH.
Precio 162 42,6 55,6 170 59 60
Rivaroxaban, 10 mg una vez
SMM 0,3 0,1 0,1 0,6 1 0,2
al da (Rodillas=12 das).
IMPC 0,1 0,1 0,04 0,3 0,1 0,1
Precio 476 124 162 496 171 160
Rivaroxaban, 10 mg una vez
SMM 0,9 0,4 0,4 1,6 2 1
al da (Cadera=35 das).
IMPC 0,4 0,1 0,1 0,8 0,2 0,3
Precio -- 993 -- -- -- --
Roflumilast, una tableta de
SMM -- 3 -- -- -- --
500 g por da.
IMPC -- 1 -- -- -- --
Taliglucerasa alfa, Precio -- -- 266.960 -- -- --

60 unidades/kg de forma
SMM -- -- 584 -- -- --
intravenosa cada 2 semanas,
26 tratamientos anuales. IMPC -- -- 203 -- -- --
Precio 52.061 44.554 -- -- -- --
Telaprevir, 1125 mg dos veces
SMM 99 135 -- -- -- --
al da, durante 12 semanas.
IMPC 42 48 -- -- -- --
Teriflunomide -- -- R, CNC -- R, CNC --
Precio 2.681 1.407 -- -- 1.879 --
Ticagrelor, 90 mg dos veces
SMM 5 4 -- -- 17 --
al da.
IMPC 2 1,5 -- -- 1,8 --
Precio 45.252 NR, NC NOI 13.504 18.308 R, CNC
Tofacitinib, 5 mg dos veces
SMM 87 -- -- 44 165 --
al da.
IMPC 37 -- -- 21 22 --
Precio 213.618 117.848 -- -- NR, CNC --
Vandetanib, 300 mg una vez
SMM 408 358 -- -- -- --
al da.
IMPC 174 126 -- -- -- --
Fuente: Homedes y Ugalde . (9)
SMM = Salario mnimo mensual; IMPC = Ingreso mensual per cpita; R = Registrado: NR = No registrado; C = Comercializado; NC = No comercializado;
CNC = Comercializacin no confirmada (no se pudo confirmar si el producto estaba disponible en el pas); NOI = No se pudo obtener informacin.
1
Los precios son para un ciclo completo de tratamiento o, en casos de enfermedades crnicas, para un ao de tratamiento. Se redondearon los datos
de salario mnimo mensual e ingreso mensual per cpita por encima de 3 meses. Las celdas sin informacin (--) indican que no se realizaron ensayos
clnicos en el pas o el producto no est disponible. En Ecuador, solo haba informacin para indaceterol. Para simplificar la tabla no hemos incluido la
informacin, pero est disponible a travs de la autora de correspondencia.
2
Informacin del Banco Mundial tomada en 2014. Toda la informacin de PBI se informa en paridad de poder adquisitivo, en dlares estadounidenses,
con base en la metodologa del Atlas utilizado por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial. El PBI per cpita de Argentina se basa en
datos oficiales informados por el Instituto de Estadsticas y Censos de Argentina que no estima la paridad de poder adquisitivo. El Fondo Monetario
Internacional ha pedido que Argentina adopte medidas para mejorar la calidad de datos oficiales de PBI y el ndice de precios al consumidor. Para ms
informacin ver Banco Mundial(38).
3
En Brasil, ANVISA publica una lista de precios mximos al consumidor que no incluye impuestos. La tasa de impuestos vara segn estado de 0% a
19%. Al precio de ANVISA se le incorpor la tasa mxima de impuestos.
4
Disponible segn GlaxoSmithKline.
328
Latina, a excepcin de tres, que no estaban En los pases mencionados en la Tabla

disponibles. Los precios varan ampliamente 6, no encontramos ninguna relacin entre
entre pases, tanto en trminos absolutos precios y PBI per cpita o salario mnimo. En
como relativos. En Argentina se encontraron Brasil, el aflibercept cuesta US$15.259 por
los precios absolutos ms altos para muchos ciclo de tratamiento; en Argentina, que tiene
de los medicamentos del estudio (aflibercept, un PBI un poco ms bajo que Brasil, el ciclo
apixaban, belatacept, ipilimumab, pasi- de tratamiento del mismo medicamento vale
reotide, telaprevir, ticagrelor, tofacitinib, van- US$30.410. Los brasileros pagan 46 veces el
detanib), siendo a veces el doble del valor salario mnimo y los argentinos 58 veces, de
del segundo precio ms alto (aflibercept, be- modo que el tratamiento es inaccesible eco-
latacept, tofacitinib). En Brasil se encontraron nmicamente en ambos pases pero, espe-
los precios ms bajos para apixaban, bela- cialmente, en Argentina. Si comparamos el
tacept, pertuzumab, rivaroxaban y ticagrelor, aflibercept en Colombia y Chile este ltimo
pero el precio de belimumab era el doble del pas tiene un PBI bastante ms alto que el
precio en Chile. Los precios de belimumab, primero si bien la droga es algo ms eco-
indacaterol e ipilimumab eran ms bajos en nmica en Colombia, all los pacientes tienen
Chile; Colombia mostr el precio ms bajo que pagar el doble de salarios mnimos que
para aflibercept y tofacitinib y el ms alto en Chile. En el caso del indacaterol y el riva-
para rivaroxaban. roxaban, en Colombia cuestan el doble que
Tabla 7. Nmero de salarios mnimos mensuales (SMM) necesarios para comprar un ciclo o un ao
de tratamiento con las nuevas entidades moleculares probadas en Amrica Latina en 2011 y 2012.
Nmero
Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador Mxico Per
de SMM
<1 Rivaroxaban Rivaroxaban Rivaroxaban Rivaroxaban -- -- Rivaroxaban
Apixaban Apixaban
Apixaban
1-4 Indacaterol Roflumilast Indacaterol Indacaterol Rivaroxaban --
Indacaterol
Linagliptin Ticagrelor
5-9 Ticagrelor -- Apixaban -- -- Azilsartan --
Apixaban
10-19 -- Belatacept -- -- -- Linagliptin --
Ticagrelor
Regorafenib Aflibercept
20-39 -- Aflibercept -- -- --
Belimumab
40-59 Aflibercept Aflibercept -- Tofacitinib -- -- --
Belatacept
60-99 Telaprevir Belimumab -- -- -- -- --
Tofacitinib
100-149 -- Telaprevir -- -- -- -- --
150-199 -- Pertuzumab -- -- -- Tofacinitib --
Ipilimumab
Ipilimumab Ipilimumab Pasireotide
200-896 Pasireotide -- -- --
Vandetanib Taliglucersa alfa Pertuzumab
Vandetanib
Fuente: Elaboracin propia a partir de Homedes y Ugalde(9).


en Chile. Muchas otras diferencias significa- Los resultados basados en el ingreso
tivas pueden visualizarse en la Tabla 6. mensual familiar disponible neto ajustado
La Tabla 7 indica el nmero de salarios y patrimonio familiar mensual fueron muy
mnimos mensuales (SMM) necesarios para similares a los de IMPC. Las comparaciones
comprar un ciclo de tratamiento o, en el entre SMM e IMPC en los pases latinoame-
caso de condiciones crnicas, un ao de tra- ricanos que alojaron el 85% de los ensayos
tamiento. En todos los pases, el precio de clnicos de la regin se muestran en la Tabla 6.
todos los productos, salvo uno, fue mayor La hiptesis de que la gran mayora de la po-
a un SMM. Cinco medicamentos requeran blacin no puede acceder a los medicamentos
ms de uno y hasta cuatro SMM, y seis probados en sus pases debido a su precio se
NEM (39%) costaban entre 100 y 896 SMM. confirma inequvocamente.
Medido en relacin con el ingreso mensual
per cpita (IMPC), los argentinos y los chi-
lenos podan comprar tres productos con Las ventajas teraputicas de las nuevas
menos de un IMPC, y los brasileos uno entidades moleculares
(Tabla 8). Un producto (rivaroxaban) costaba
menos que un IMPC en todos los pases, pero Prescrire y Health Research Group eva-
cuatro productos (dos para el cncer) valan luaron 26 de las 33 NEM incluidas en el es-
ms de 100 IMPC. tudio, y determinaron que 21 de las 26 (80%)
Tabla 8. Nmero de ingresos mensuales per cpita (IMPC) necesarios para comprar nuevas
entidades moleculares probadas en pases de Amrica Latina en 2011 y 2012.
Nmero
Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador Mxico Per
de IMPC
Indacaterol Apixaban
<1 Linagliptin Rivaroxaban Indacaterol Rivaroxaban -- Rivaroxaban Rivaroxaban
Rivaroxaban Rivaroxaban
Apixaban Apixaban
Apixaban Belatacept Apixaban Azilsartan
1-4 -- Indacaterol --
Ticagrelor Roflumilast Indacaterol Linagliptin
Ticagrelor Ticagrelor
Aflibercept
5-9 -- -- -- -- -- --
Belimumab
10-19 Regorafenib Aflibercept -- Aflibercept -- -- --
Aflibercept
20-39 Belatacept Belimumab -- Tofacitinib -- Tofacitinib --
Tofacitinib
40-59 Telaprevir Telaprevir -- -- -- -- --
60-99 -- Pertuzumab Ipilimumab -- -- Pertuzumab --
Ipilimumab
100-149 Ipilimumab -- -- -- Pasireotide --
Pasireotide
150-199 Vandetanib Vandetanib -- -- -- -- --
Taliglucerasa
200-203 -- -- -- -- -- --
alfa
Fuente: Elaboracin propia a partir de Homedes y Ugalde(9).
330
no ofrecieron ventaja teraputica sobre los tra- la castracin, cuatro aumentaron el periodo
tamientos existentes y tuvieron efectos secun- de supervivencia libre de progresin (vande-
darios significativos, por lo que aconsejaron tanib, pertuzumab, carbozantinib, crizotinib),
no utilizar diez de ellas (Tabla 9). Segn estas dos NEM no cumplieron con los criterios de
fuentes y los boletines independientes citados la American Society of Clinical Oncology para
por Prescrire, los restantes cinco productos determinar relevancia clnica (ziv-aflibercept,
(crizotinib, enzalutamide, ipilimumab, pasi- regorafenib), y los autores tuvieron dudas
reotide y telaprevir) podran ofrecer alguna sobre ipilimumab (Tabla 10).
ventaja para algn subconjunto de pacientes, En contraste con la metodologa utilizada
pero la razn costo-beneficio permanece in- por los boletines independientes mencio-
cierta. Solo tres de estos cinco productos es- nados anteriormente, Fojo et al.(37) evaluaron
taban disponibles en los pases donde fueron el valor de cada NEM sin compararlas con
testeados. otras opciones teraputicas existentes. Dos
Ocho de los 33 productos incluidos en NEM calificadas como tiles en su publi-
nuestro estudio (25%) fueron incorporados cacin (vandetanib y pertuzumab) fueron
en la evaluacin de Fojo et al.(37). Solo uno cuestionadas por los boletines independientes
(enzalutamide) aument la supervivencia de medicamentos. Se consider a vandetanib
significativamente (por 4,8 meses) en pa- ms peligroso que til, y se juzg tener insufi-
cientes con cncer de prstata resistente a ciente informacin sobre la relacin beneficio-
Tabla 9. Resumen de las evaluaciones realizadas por boletines independientes de

medicamentos de las nuevas entidades moleculares probadas en pases de Amrica
Latina y aprobadas por la Food and Drug Administration de EE.UU. en 2011 y 2012.
Nueva entidad molecular Evaluacin por boletines independientes de medicamentos
e indicacin
Aclidinium bromide(39) Revue Prescrire. Nada nuevo. No es mejor que los tratamientos existentes. Los mismos efectos
Enfermedad pulmonar adversos cardiovasculares que los otros en su clase.
obstructiva crnica.
Arznei-Telegramm (Alemania). No recomendar. Se requieren ms estudios para compararlo con
otros broncodilatadores de accin extendida. Se necesita comprender mejor los datos de eficacia a
largo plazo y efectos secundarios.
Drugs and Therapeutics Bulletin (Reino Unido). Hay que compararlo con otros broncodilatadores
en ensayos de fase III. Efectos similares a placebo en trminos de episodios que requirieron uso de
antibiticos, corticosteroides, internacin.
Gebu (Pases Bajos). No hay informacin que compruebe que mejora el pronstico o que limita exacer-
baciones. No representa un avance teraputico. No utilizar.
Aflibercept(40) Revue Prescrire. No aade valor al tratamiento existente con ranibizumab, medido en trminos de
Degeneracin macular hmeda eficacia, efectos secundarios y facilidad de administracin.
asociada con la edad.
Medical Letter (EE.UU.). La misma eficacia que ranibizumab, y no se ha comparado con bevacizu-
mab, que es ms econmico y tiene la misma eficacia.
Australian Prescriber (Australia). Eventos adversos similares a los de ranibizumab.
Apixaban(41) Revue Prescrire. No demostr ser mejor que warfarin (en casos severos) o warfarin y aspirina (en
Reduccin del riesgo de derrame casos leves). No se ha comparado con dabigatran. Poca evidencia y sin antdoto.
cerebral y coagulacin peligrosa
en pacientes con fibrilacin Worst Pills, Best Pills. No se recomienda a los pacientes la utilizacin de este medicamento hasta
auricular que no fue causada que se cumplan siete aos de su fecha de aprobacin, ya que no representa un avance teraputico
por un problema de vlvula del claro con respecto al medicamento existente, warfarin(42).
corazn.


Tabla 9. Continuacin.
e indicacin
Axitinib(43) Prescrire International. Para pacientes con cncer de rin metastsico en los cuales interfern
Cncer de rion previamente alfa ha fracasado, el nico ensayo comparativo mostr que axitinib no prolong la supervivencia global
tratado. en comparacin con sorafenib. Axitinib tiene un perfil de efectos adversos cargado y conlleva el riesgo
de mltiples interacciones medicamentosas. Los nicos resultados de ensayos disponibles a inicios de
2013 sugieren que, en comparacin con sorafenib, axitinib no prolonga la supervivencia en pacientes
con cncer de rin que previamente recibieron interfern alfa. Despus de fracasar el tratamiento
con sunitinib, no hay evidencia de que axitinib sea ms beneficioso clnicamente que cuidados de
apoyo adecuados. Su perfil de efectos adversos es tan cargado como el de sorafenib. Tambin conlleva
riesgo de mltiples interacciones medicamentosas.
Medical Letter (EE.UU.). En pacientes con carcinoma de clulas renales previamente tratados,
axitinib parece ser modestamente ms eficaz que sorafenib en aumentar la supervivencia libre de
progresin y anlogamente eficaz en mejorar la supervivencia global. Queda por determinar cmo se
compara con otros inhibidores de quinasa.
Australian Prescriber (Australia). Axitinib ofrece otra opcin para quienes han recado a pesar de
tener tratamiento previo. Aunque puede reducir temporalmente la progresin de la enfermedad, no
parece prolongar la supervivencia global ms que sorafenib.
Bedaquiline(44) Worst Pills, Best Pills. No utilizar. Quienes recibieron el medicamento tuvieron cinco veces ms
Tuberculosis multiresistente a riesgo de muerte que los que recibieron placebo. En lugar de examinar el asunto ms cuidadosamen-
los medicamentos. te, la Food and Drug Administration de EE.UU. aprob el medicamento con el siguiente aviso: En
un ensayo clnico se observaron ms muertes en personas tratadas con Sirturo en comparacin con
personas que no recibieron Sirturo.
Belatacept(45) Revue Prescrire. Nada nuevo. No es ms eficaz y no es menos nefrotxico a largo plazo. Efectos
Prevencin de rechazo agudo adversos (linfoma e infecciones) parecen ser ms frecuentes con belatacept. Es mejor utilizar cyclos-
en pacientes adultos con porine.
trasplante de rin (10 mg/kg
por tratamiento). Medical Letter (EE.UU.) La misma eficacia que cyclosporine despus de un ao. No se ha comparado
con tracolimus. Presenta efectos secundarios como linfoma e infecciones serias. Hacen falta ms datos
a largo plazo.
Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (Alemania). Aunque presenta ms rechazos

de rin, la supervivencia general es parecida a la de pacientes tratados con cyclosporine. No se eva-
lu en comparcacin con el tratamiento estndar. Hacen falta ms datos comparativos y a largo plazo.
Belimumab(46) Revue Prescrire. Nada nuevo. Cuando se agrega al tratamiento, hay un pequeo aumento en el
Pacientes con lupus activo nmero de pacientes que responden al tratamiento, pero los expone a reacciones alrgicas que pueden
positivo a anticuerpos, ser severas, adems de riesgo a cncer e infecciones mal definidas. No complicar el tratamiento con el
que reciben una terapia agregado de belimumab.
estndar, incluyendo
corticosteroides, antimalariales, Medical Letter (EE.UU.). Pequea reduccin en la actividad del lupus, parece disminuir el consumo
inmunosupresores, y de corticosteroides. No se ha estudiado en pacientes con problemas renales vinculados a lupus o con
antiinflamatorios no esteroideos. problemas severos en el sistema nervioso central.
Info frn Lkemedelsverket (Suecia). Reacciones adversas severas. Se desconocen sus consecuen-
cias a largo plazo.
Bosutinib(47) Revue Prescrire. Puede ofrecer algunos beneficios pero a cambio de eventos adversos severos. Re-
Adultos con leucemia mieloide lacin riesgo-beneficio incierta. Mejor utilizar solo para investigacin hasta conocer mejor los efectos
crnica con cromosoma secundarios.
Filadelfia positivo que ya no
se benefician ni toleran otro
tratamiento.
Crizotinib(48) Revue Prescrire. Relacin riesgo-beneficio incierta. Probablemente agrega 8 meses de vida. Sin
Tratamiento de cncer pulmonar embargo, esto se afirma en base a hallazgos radiolgicos y no aporta informacin respecto a supervi-
de clulas no pequeas despus vencia global. Hacen falta ms estudios.
de que hayan fallado otras
quimioterapias. Medical Letter (EE.UU.) Ha prolongado la vida de 4-5% de pacientes con cncer de pulmn. Se
desconoce el efecto sobre supervivencia global.
Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (Alemania). Evaluacin pobre de efectos

secundarios. Se necesita informacin sobre pacientes con insuficiencia renal o heptica y pacientes
mayores. Las evaluaciones de eficacia y seguridad son incompletas. La informacin actual es esperan-
zadora, aunque no han finalizado los ensayos comparativos con tratamientos paliativos y alternativos.
332
e indicacin
Elvitegravir, cobicistat, Revue Prescrire. En la poblacin adulta, no es mejor que otros tratamientos combinados disponibles
emtricitabine, tenofovir, en cuanto a administracin, eficacia o evento adversos.
(Stribild)(49)
Tratamiento de VIH en Medical Letter (EE.UU.). Se puede utilizar en personas VIH positivas pero que nunca recibieron
adultos que nunca tomaron tratamiento. No se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal, tiene mltiples interacciones
medicamentos para la medicamentosas.
enfermedad. Der Arzneimittelbrief (Alemania). Puede ser una alternativa. Se necesita saber ms sobre eventos
adversos.
Enzalutamide(50) Revue Prescrire. Similar a abitaterone. Puede ser til si el paciente no se puede tratar con abitatero-
Tratamiento de pacientes con ne (pacientes con problemas cardacos o hepticos). Tener en cuenta las interacciones medicamentosas
cncer de prstata resistente a y convulsiones.
la castracin.
Medical Letter (EE.UU.). Segundo tratamiento hormonal que puede aumentar la supervivencia en
pacientes tratados con docetaxel. No hay estudios que lo comparen directamente con abiraterone.
Der Arzneimittelbrief (Alemania). Comprobadamente aumenta la supervivencia en 4,8 meses

cuando se compara con placebo. Hay que prestar atencin a efectos adversos e interacciones medica-
mentosas.
Indacaterol maleate Worst Pills, Best Pills. No utilizar. La Food and Drug Administration no debera haber aprobado la
75 g(51) dosis de 75 g, la dosis ms baja mostr tener los mismos efectos. No muestra ventajas por encima de
Manejo del bloqueo del flujo de otros broncodilatores y no debera haber sido aprobado.
aire en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Ipilimumab(52) Revue Prescrire. Hacen falta ms estudios para evaluar la relacin riesgo-beneficio. Un ensayo
Tratamiento de pacientes con clnico con diseo cuestionable mostr un aumento en la supervivencia global, pero hay reacciones
estadio avanzado (metastsico) adversas severas que pueden comprometer la calidad de vida.
de melanoma.
Medical Letter (EE.UU.). Capaz de mejorar la esperanza de vida en pacientes con melanoma que no
se puede remover quirrgicamente o que ha metastatizado. Efectos secundarios serios.
Australian Prescriber (Australia). Se requieren de ms estudios porque los que se han hecho hasta
ahora excluyeron a pacientes con metstasis cerebral.
Arznei-Telegramm (Alemania). En comparacin con una vacuna experimental, ipilimumab au-
menta la esperanza de vida unos meses. Los beneficios son inciertos. El 20% de los pacientes sufren
eventos adversos serios, y el 3,1% se muere. Es demasiado costoso, ms de 100.000. No recomenda-
mos su uso.
Linagliptin(53) Revue Prescrire. No hay evidencia de eficacia comprobada en complicaciones diabticas. No es ms

Complemento de la dieta y eficaz que otros gliptines. Efectos adversos severos, no vale la pena utilizarlo.
el ejercicio para mejorar el
Medical Letter (EE.UU.). Efectos a largo plazo desconocidos.
control glucmico en adultos con
diabetes mellitus tipo 2. Australian Prescriber (Australia). Efectos adversos: problemas muscoesqueletales, presin sangu-
nea alta, cefalea, altos niveles de triglicridos y cido rico, alergias y pancreatitis.
Pharma Selecta (Pases Bajos). Hacen falta ms estudios.
Institut for rationel farmakoterapi (Dinamarca). Ningn ensayo clnico ha comparado a linaglip-
tin con tratamientos del mismo grupo. Pocos pacientes mayores de 75 aos.
Worst Pills, Best Pills. No utilizar(54).
Pasireotide(55) Revue Prescrire. Posiblemente eficaz en el 25% de pacientes, pero con muchos efectos adversos,
Tratamiento de pacientes con algunos de los cuales son severos (hiperglicemia, clculos biliares, diarrea, nusea, prolongacin del
enfermedad de Cushing que no intervalo QT, bradicardia, hipotiroidismo, bajos niveles de corticoides, etc.). Solo utilizar cuando no
pueden mejorar con ciruga. hay otro tratamiento y la ciruga ha fracasado.
Info frn Lkemedelsverket (Suecia). Solo para quienes no pueden o no quieren realizarse una
ciruga, o cuando la ciruga result insuficiente. Personas que responden bien son fciles de identificar
(durante el segundo mes de tratamiento) y en las personas que no responden se debera interrumpir
el tratamiento.
Perampanel(56) Revue Prescrire. No hay valor aadido demostrado. Se debera documentar mejor los efectos adver-
Tratamiento adyuvante para sos (toxicidad cardaca, impacto en el crecimiento).
convulsiones parciales en
personas epilpticas mayores de
11 aos.


e indicacin
Pertuzumab(57) Revue Prescrire. La relacin riesgo-beneficio no es bien conocida. Aumenta la supervivencia global
Tratamiento de pacientes con de mujeres con metstasis de cncer de mama o con cncer local recidivante. Se agrega el pertuzumab
estadio avanzado de cncer de a trastuzumab+docetaxel, y esto aumenta los efectos adversos. Solo se debera utilizar en ensayos
mama positivo al receptor del clnicos.
factor de crecimiento epidrmico
humano 2 (HER-2). Australian Prescriber (Australia). Parece aumentar la supervivencia sin un empeoramiento progre-
sivo de la condicin de mujeres HER-2 positivas con metstasis de cncer de mama.
Medical Letter (EE.UU.). Lo mismo que Australian Perscriber pero agrega que no se ha determinado
el efecto sobre la supervivencia global.
Der Arzneimittelbrief (Alemania). Aporta 6,1 meses de supervivencia libre de progresin en

comparacin con placebo. Las mujeres que participaron en el estudio no son representativas de las
mujeres que tienen este problema. Se considera que no hay suficiente informacin para recomendar
su comercializacin.
Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (Alemania). Efectos adversos severos

ms frecuentes en mujeres con el tratamiento (35,6%) que en el grupo placebo (28%). Las mujeres
estudiadas son diferentes a la tpica poblacin de pacientes. Por lo tanto, los beneficios son inciertos,
especialmente en mujeres mayores, con enfermedad ms grave o previamente tratada.
Info frn Lkemedelsverket (Suecia). Ms eventos adversos, mujeres con riesgo cardaco no inclui-
das en el estudio.
Regorafenib(58) Revue Prescrire. Parece mejorar la supervivencia global en varias semanas (6,4 meses con regorafe-
Tratamiento de pacientes nib, 5 meses con placebo) en ciertos tipos de pacientes con cncer de colon metastatizado, en buenas
con cncer colorrectal que condiciones, despus de varios tratamientos. Muchos efectos adversos (en el 40% de los pacientes), al-
ha progresado despus del gunos serios, hasta mortales. Se necesitan ms estudios. Hasta el momento, tratamiento sintomtico.
tratamiento y se ha esparcido a
otras partes del cuerpo. Medical Letter (EE.UU.). Puede mejorar la supervivencia libre de progresin en pacientes con
metstasis de cncer de colon o de cncer local que ya se ha tratado. Efectos adversos en el 50% de los
pacientes.
Rilpivirine(59) Revue Prescrire. No es ms eficaz que efarivenz. Rilpivirine causa ms resistencias cruzadas y no
Tratamiento de VIH-1 en tiene menos efectos adversos. Utilizar efarivenz.
adultos que nunca tomaron
medicamentos para la Medical Letter (EE.UU.). Parece ser tan eficaz como efarivenz en personas seropositivas no tratadas
enfermedad. con antiretrovirales y podra tener menos efectos adversos. Pero el desarrollo de resistencia y fracaso
viral es ms frecuente con rilpivirine. El desarrollo de resistencia a rilpivirine podra llevar a resisten-
cias cruzadas con otros productos.
Der Arzneimittelbrief (Alemania). Una opcin con menos efectos adversos, pero se debera saber
ms sobre la resistencia.
Info frn Lkemedelsverket (Suecia). El desarrollo de resistencia ocurre ms frecuentemente con

rilvipirine que con otros antiretrovirales. El desarrollo de resistencia a rilpivirine podra llevar a
resistencias cruzadas con otros productos.
Rivaroxaban(60) Revue Prescrire. No es mejor que enoxaparine.

Reducir el riesgo de
coagulaciones, trombosis venosa Worst Pills, Best Pills. Recomendamos que los pacientes no utilicen rivaroxaban hasta que se
profunda y embolismo pulmonar cumplan 7 aos de su fecha de aprobacin. No muestra un avance teraputico claro por sobre la droga
luego de reemplazo de rodilla o existente, warfain (Coumadin, Jantoven, Athrombin)(42).
cadera.
334
e indicacin
Roflumilast(61) Revue Prescrire. Mejor no utilizarlo. Eventos adversos serios.

Disminuir la frecuencia de
exacerbaciones o empeoramiento Medical Letter (EE.UU.): Ofrece algunas ventajas, pero por sus efectos secundarios es mejor limitar
de los sntomas relacionados su uso a personas que no responden a otros tratamientos.
con enfermedad pulmonar Agence canadienne des medicaments et des technologies de la sant (Canad). Mejoras
obstructiva crnica (EPOC) clnicas mnimas y demasiados efectos secundarios. Invalidacin de los datos de los ensayos clnicos
severa. por desvos de protocolo y falta de informacin sobre aspectos importantes con respecto a cmo los
pacientes evalan el tratamiento.
Arznei-Telegramm (Alemania). Demasiados efectos adversos. No utilizar.
Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (Alemania). Su eficacia no ha sido evaluada

en comparacin con tratamientos de referencia.
Pharma Selecta (Pases Bajos): No hay informacin sobre los efectos a largo plazo. Demasiados
efectos adversos. Accin limitada sobre pacientes con EPOC severa.
Navarra Salud (Espaa). Eficacia dudosa. Efectos adversos preocupantes. No utilizar.
Dialogo Sui Farmaci (Italia).Eficacia moderada, informacin insuficiente sobre su perfil de seguri-
dad. No utilizar.
Gebu (Pases Bajos). Insuficiente documentacin de su eficacia y seguridad. No utilizar.
Institut for rationel farmakoterapi (Dinamarca). No se ha estudiado en comparacin con el trata-

miento estndar.
Telaprevir(62) Revue Prescrire. Puede indicarse para ciertos pacientes, despus de que hayan probado con bocepre-
Para ciertos adultos con vir. Se necesitan ms estudios con un seguimiento cercano de los efectos adversos.
hepatitis C crnica.
Teriflunomide(63,64) Revue Prescrire. Leflunomide se autoriz en 1999. Teriflunomide es el metabolito principal de

Esclerosis mltiple. leflunomide y sus efectos adversos deberan ser los mismos. No demostr efecto en la mejora o atraso
de la evolucin de los problemas. Mejor no utilizarlo y emplear interferon-beta.
Arznei-Telegramm (Alemania): Ninguna ventaja.
Pharma Selecta (Pases Bajos). Administracin fcil (va oral). Eventos adversos. Poca experiencia
en casos de esclerosis mltiple (buena experiencia en artritis reumatoidea).
Info frn Lkemedelsverket (Suecia). No utilizar para esclerosis mltiple.
Drugs and Therapeutics Bulletin (Reino Unido). No es mejor que otros tratamientos.
Australian Prescriber (Australia). No todos los pacientes se benefician y la mayora sufre eventos
adversos. Los beneficios son modestos y se deberan sopesar con los efectos secundarios.
Ticagrelor(65) Revue Prescrire. No ha reducido la mortalidad en comparacin con clopidrogel. Tiene ms eventos
Para reducir paro cardaco adversos. Es mejor utilizar clopidrogel asociado con aspirina o solamente clopidrogel.
e infarto de miocardio en
pacientes con sndromes Arznei-Telegramm (Alemania). Podra ser mejor que clopidrogel pero es siete veces ms costoso.
coronarios agudos. Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (Alemania). Mejor para algunos pacientes,
peor para otros. En general no es mejor que clopidrogel.
Der Arzneimittelbrief (Alemania). La relacin riesgo-beneficio no se ha evaluado lo suficiente.
Info frn Lkemedelsverket (Suecia). No utilizar durante ms de un ao porque la experiencia

teraputica hasta ahora es limitada.
Institut for rationel farmakoterapi (Dinamarca). Puede tener mejores resultados. Efectos
secundarios serios.
Vandetanib(66) Revue Prescrire. No ha demostrado impacto en la supervivencia de pacientes con cncer medular
Adultos con estadio avanzado de tiroideo no operable o metastsico. Eventos adversos serios. Ms peligroso que beneficioso.
cncer medular tiroideo no apto
para ciruga, cuya enfermedad
est en crecimiento o causa
sntomas.


e indicacin
Ziv-aflibercept(67) Revue Prescrire. Aflibercept no ofrece ventajas sobre bevacizumab. Ambos productos pueden agregar
Cncer de colon con metstasis. unas semanas de vida y tienen efectos secundarios muy serios (incluso la muerte). Mejor no utilizarlo.
Medical Letter (EE.UU.). Efectos adversos serios, pero la mayora de estos efectos tambin estn
presentes en pacientes tratados con bevacizumab.
Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (Alemania). Combinado con FOLFIRI se ha

asociado con un aumento moderado de supervivencia en relacin con el placebo, pero ha demostrado
ms efectos secundaros. Relacin riesgo-beneficio poco clara.
Info frn Lkemedelsverket (Suecia). Eventos adversos severos.
Fuente: Homedes y Ugalde(9); Pescrire(39,40,41); Public Citizen(42); Prescrire(43,44,45,46,47,48,49,50); Public Citizen(51); Prescrire(52,53); Public Citizen(54);
Prescrire(55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67).
Nota: Ni Prescrire ni el Health Research Group de Public Citizen haban evaluado azilsartan medoxomil, taliglucerasa alfa, tofacitinib,
cabozantinib, ezogabine, lucinactant o tbo-filgrastim.
riesgo de pertuzumab. Mientras Australian global y otros informaron un aumento de

Prescriber y Medical Letter estimaron que pa- efectos secundarios, con beneficios inciertos
reca aumentar la supervivencia sin empeorar e insuficiente informacin para recomendar
la situacin de mujeres positivas al receptor su comercializacin. Con un precio de ms
del factor de crecimiento epidrmico humano de US$50.000 (pertuzumab) y US$100.000
2 (HER 2) con metstasis de cncer de mama, (vandetanib) por tratamiento en Brasil y de
Medical Letter no consider que se haba US$200.000 en Argentina (vandetanib), estas
determinado el efecto en la supervivencia NEM no son econmicamente accesibles.
Tabla 10. Eficacia de tratamientos oncolgicos aprobados por la Food and Drug
Administration de EE.UU. en 2011 y 2012 y probadas en pases de Amrica
Latina.
Nueva entidad Indicacin Supervivencia en meses Habra cumplido
molecular los criterios
Supervivencia libre Supervivencia de la ASCO
de progresin global
Terapia primaria de
Ipilimumab 0 2,1 Incierto
melanoma.
Carcinoma tiroideo
Vandetanib 11,1* NOI S
medular avanzado.
Cncer de mama positivo
al receptor del factor de
Pertuzumab 6,1 NOI S
crecimiento epidrmico
humano 2 (HER-2).
Terapia secundaria
Ziv-aflibercept de cncer colorectal 2,2 1,4 No
metastsico, con FOLFIRI.
Terapia secundaria
Enzalutamide de cncer de prstata NOI 4,8 S
resistente a la castracin.
Cncer colorectal
Regorafenib 0,3 1,4 No
metastsico.
Carcinoma medular de
Carbozantinib 7,2 NOI S
tiroides avanzado.
Cncer pulmonar de clulas
no pequeas que expresa el
Crizotinib 4,7 NOI S
gen anaplastic lymphoma
kinase (ALK).
Fuente: Elaboracin propia a partir de informacin de los autores de Fojo et al.(37).

*Estimado. NOI = No se pudo obtener informacin. ASCO = American Society of Clinical Oncology.
336
DISCUSIN ms all de cmo afecten la sustentabilidad

financiera y la seguridad de los mercados co-
rrespondientes. Asimismo, los lineamientos
La industria farmacutica afirma que ticos de Brasil exigen que todos los medi-
la implementacin de ensayos clnicos en camentos testeados en el pas se registren
Amrica Latina fortalece la capacidad inves- cuando hayan demostrado ser seguros y
tigativa en las ciencias biomdicas y cons- eficaces. Segn la Resoluo 446 de 2012
tituye una fuente importante de divisas para emitida por el Conselho Nacional de Sade,
la regin(68). Sin embargo, tambin presenta en el caso del desarrollo de nuevas drogas,
consecuencias negativas para la sustentabi- una vez comprobadas su seguridad y efi-
lidad financiera y la seguridad del mercado cacia, es obligatorio su registro en Brasil(79).
farmacutico, as como para el bienestar de Sin embargo, al parecer ANVISA no est
los participantes en las investigaciones. cumpliendo dicha regulacin.
Como se ha demostrado, el precio de
los productos comercializados es inaccesible
Sustentabilidad y seguridad del para la gran mayora de la poblacin latinoa-
mercado farmacutico mericana. Por definicin, la inaccesibilidad
econmica implica que una persona o una
Parece haber poca comunicacin entre familia no puede redistribuir recursos para
las unidades de investigacin y desarrollo de obtener el producto. Esto tambin se est
las empresas farmacuticas y sus responsables convirtiendo en un problema para los pases
de comercializacin de los productos finales. de altos ingresos. Los mdicos y las autori-
Los ensayos clnicos se tercerizan cuando dades de salud en EE.UU. y el Reino Unido
los pases cumplen con ciertos requisitos del son reticentes a recetar y pagar medica-
patrocinador o de la organizacin de inves- mentos costosos que ofrecen pocas ventajas
tigacin por contrato que maneja el ensayo en comparacin con alternativas ms eco-
como, por ejemplo, la aprobacin expeditiva nmicas con perfiles de seguridad y eficacia
de protocolos, contar con grandes centros ms conocidos(80,81,82,83).
urbanos con hospitales de buena calidad y Los precios de los medicamentos no se
una abundante cantidad de pacientes fciles relacionan con los costos de desarrollo de un
de reclutar(4). Por otro lado, el registro y la producto(84,85) y nuestros datos indican que los
comercializacin de productos nuevos son productores de medicamentos no estn cum-
decisiones basadas en las condiciones regu- pliendo con las recomendaciones de la OMS
latorias de un pas, la presencia de socios em- de establecer precios segn la riqueza del
presariales, la voluntad del sistema pblico pas o un sistema de niveles de precios(86). No
de salud de incluir un producto en su listado hemos identificado artculos que aborden los
de medicamentos, el nmero de pacientes diferenciales de precio entre pases limtrofes
que pueden afrontar el costo del tratamiento de Amrica Latina. Es necesario comprender
y las estimaciones de la rentabilidad del me- mejor la razn por la cual el mismo medi-
dicamento para la empresa. camento representa una carga econmica
Las agencias reguladoras latinoameri- superior para los argentinos que para los bra-
canas no rechazan autorizaciones de comer- sileos, mexicanos o para los residentes de
cializacin cuando el producto ya ha sido otros pases latinoamericanos. Para explorar
comercializado en pases de alta vigilancia. estas diferencias se requerir un anlisis deta-
El hecho de que la FDA y la Agencia Europea llado de todos los componentes que influyen
de Medicamentos(69,70,71,72,73,74,75,76,77) suelen en el establecimiento del precio en cada pas,
aprobar NEM sin asegurarse de que sean ms incluyendo el precio de venta del productor,
eficaces y/o ms seguras que los tratamientos los costos de transporte, los impuestos a la
existentes(78) se traduce en la presencia de importacin, el margen de beneficio para los
los mismos productos en Amrica Latina, distribuidores y dispensarios y los impuestos


a la venta, entre otros. Este anlisis quizs de- les de investigacin y desarrollo de las NEM
mostrara que los gobiernos pueden adoptar tienen fallas. Hay que hacerse dos preguntas:
polticas para mejorar la accesibilidad eco- 1) los comits de tica protegieron de forma
nmica de las NEM, pero tambin probable- adecuada a los participantes en los ensayos
mente pondra en relieve grandes diferencias clnicos, teniendo en cuenta que exponer de
en el precio de venta del productor, que suele forma consciente a los sujetos constituira
basarse en la evaluacin de la industria sobre una violacin del principio tico de benefi-
cunto est dispuesto a pagar cada pas. En cencia?; y 2) era necesario realizar los ensa-
los pases latinoamericanos, una mayor cola- yos clnicos en poblacin vulnerable, la cual,
boracin entre los responsables de la poltica teniendo en cuenta los precios indicados,
farmacutica y los expertos en modelos al- muy probablemente no se ver beneficiada
ternativos de compra podra llevar a mejores por los nuevos descubrimientos?
estructuras de precios para la regin. El hecho de que un gran nmero de
El proceso de judicializacin descrito en la las NEM no aadieran valor teraputico a
introduccin puede fomentar que la industria los tratamientos existentes nos lleva a con-
farmacutica mantenga precios altos, con la cluir que los pacientes en el brazo experi-
consecuencia agravada de exponer a los pa- mental del ensayo clnico estaban peores
cientes a NEM que, segn los boletines inde- que si no hubiesen participado en el estudio
pendientes de medicamentos, no se deberan y simplemente hubiesen recibido el trata-
utilizar. Los pacientes y las asociaciones de miento estndar. De modo similar, los pa-
pacientes latinoamericanos con frecuencia cientes incluidos en el brazo control, salvo
apoyados econmicamente por las empresas aquellos que recibieron el mejor tratamiento
farmacuticas innovadoras demandan a disponible, tambin corrieron riesgos inne-
sus gobiernos(87,88,89,90,91) para obtener acceso cesarios, sobre todo si el ensayo se realiz
a los tratamientos ms nuevos, incluso los con control de placebo o de no-inferioridad.
que no han sido incluidos en los formularios Algunos de los riesgos se podran haber po-
nacionales(92,93,94). Los jueces tienden a basar tencialmente evitado si los patrocinadores
sus decisiones en necesidades individuales en de los ensayos, las agencias reguladoras y los
vez de prioridades sociales; si esta tendencia comits de tica hubiesen realizado un an-
sigue, los programas de salud se vern en con- lisis ms profundo de los resultados de los
diciones econmicas muy difciles y podran estudios preclnicos y de las fases anteriores
entrar en bancarrota(95,96,97,98,99,100). Sin negar de los ensayos(101,102) y si las NEM siempre se
las dificultades, sera til evaluar el umbral testearan comparndolas con el mejor trata-
de accesibilidad econmica de las NEM para miento disponible.
el sector pblico de salud. Nuestra hiptesis Segn el artculo 20 de la Declaracin de
es que la mayor parte de las NEM sealadas Helsinki, las poblaciones vulnerables no se
en este artculo no son econmicamente ac- deberan incluir en ensayos clnicos cuando
cesibles para los ministerios de salud o los los productos se pueden testear en pobla-
gobiernos centrales. ciones no vulnerables(103). Los sujetos lati-
noamericanos que participan en los ensayos
clnicos suelen tener un bajo nivel socioeco-
El bienestar de los participantes de los nmico y escasa familiaridad con la investi-
ensayos clnicos gacin clnica y el conocimiento mdico, por
lo que, segn algunos autores, se los debera
Si los 26 productos incluidos en nuestro considerar vulnerables(104,105,106). Todos los
estudio para los cuales conseguimos infor- productos incluidos en este estudio, salvo
macin de eficacia y seguridad de fuentes bedaquiline, que se usa en el tratamiento
independientes son una muestra representa- de tuberculosis multiresistente a los medica-
tiva de las NEM probadas en Amrica Latina, mentos, se podran haber testeado en pobla-
tenemos que concluir que los modelos actua- ciones no vulnerables.
338
Otra de las consecuencias adversas de cualquier intervencin o producto

realizar ensayos clnicos patrocinados por la desarrollado, o conocimiento gene-
industria que se debera explorar con mayor rado, estar disponible razonablemente
profundidad es cmo estos desplazan inves- para beneficio de aquella poblacin o
tigaciones que seran ms relevantes para la comunidad.(6)
regin. Los incentivos ofrecidos a los investi-
gadores principales, que incluyen pero no se El documento incluye tambin comen-
limitan a remuneraciones, los alejan del desa- tarios sobre las pautas. A continuacin, re-
rrollo de otros productos importantes para la producimos algunos aspectos claves del
regin, como tratamientos para el dengue, la contenido del comentario sobre la Pauta 10:
malaria y la leishmaniasis, o de la urgente nece-
sidad de desarrollar genricos biolgicos que [] Esto es aplicable especialmente en
podran salvar vidas y ahorrar dinero(107,108). investigaciones realizadas en pases en
los cuales los gobiernos carecen de re-
cursos para poner ampliamente a dispo-
El cumplimiento de principios ticos y sicin tales productos o beneficios. Aun
regulaciones cuando un producto que ser probado
en un pas particular tenga menor costo
En un sistema de investigacin y desa- que el tratamiento estndar en otros
rrollo quebrado, con ensayos clnicos innece- pases, el gobierno o los individuos en
sarios que no resultan en mejores terapias y ese pas pueden ser todava incapaces
que producen NEM inaccesibles econmica- de asumir su costo. Si el conocimiento
mente tanto para el sector privado como para obtenido a partir de la investigacin en
el sector pbico, algunos requisitos ticos, ju- tal pas es usado, primariamente, en be-
rdicos y regulatorios diseados para proteger neficio de las poblaciones que pueden
a la poblacin, irnicamente han tenido el asumir el costo del producto probado, la
efecto opuesto. Permitir la explotacin de po- investigacin puede caracterizarse como
blaciones vulnerables tambin ha tenido con- explotadora y, por tanto, como no tica.
secuencias negativas para la sustentabilidad y [] La negociacin debiera cubrir la
seguridad de los mercados farmacuticos. infraestructura de atencin de salud re-
La mayora de los lineamientos ticos, querida para el uso racional y seguro de
como los del Council for International Or- la intervencin, la posibilidad de autori-
ganizations of Medical Sciences (CIOMS)(6), zacin para su distribucin y decisiones
la Declaracin Universal sobre Biotica y respecto a pagos, derechos de patentes,
Derechos Humanos(109) o la Declaracin de subsidios, tecnologa y propiedad inte-
Helsinki(103) afirman que el acceso al trata- lectual, as como costos de distribucin,
miento pos-ensayo tiene que estar asegurado. cuando esta informacin econmica no
Segn la Pauta 10 de CIOMS, que se refiere sea de tipo comercial.
a la Investigacin en poblaciones y comuni- [] En general, si existe una buena razn
dades con recursos limitados: para creer que es improbable que un pro-
ducto desarrollado o un conocimiento
Antes de realizar una investigacin en generado por la investigacin est ra-
una poblacin o comunidad con re- zonablemente disponible o se aplique
cursos limitados, el patrocinador y el para beneficio de la poblacin de un
investigador deben hacer todos los es- pas o comunidad anfitriones propuestos
fuerzos para garantizar que: despus del trmino del estudio, no es
la investigacin responde a las nece- tico realizar la investigacin en tal pas
sidades de salud y prioridades de la o comunidad.(6) [cursivas aadidas]
poblacin o comunidad en que se
realizar; y


A su vez, el artculo 15 de la Declara- cuenta la accesibilidad econmica de la
cin Universal sobre Biotica y Derechos NEM antes de autorizar la investigacin.
Humanos, que trata del Aprovechamiento Establecer un mecanismo para garantizar
compartido de los beneficios de los ensayos el registro y la disponibilidad de las NEM
clnicos, afirma que los beneficios resultantes demostradamente seguras y eficaces en co-
de toda investigacin cientfica y sus aplica- ordinacin con las agencias reguladoras de
ciones deberan compartirse con la sociedad los pases en los que testean las NEM.
en su conjunto y en el seno de la comunidad Reconsiderar sus estrategias de investiga-
internacional, en particular con los pases en cin y comercializacin para asegurar que
desarrollo(109). Finalmente, el principio 22 de las NEM aadan valor teraputico al arse-
la Declaracin de Helsinki seala que en los nal de tratamientos existentes, a un precio
ensayos clnicos, el protocolo tambin debe accesible.
describir los arreglos apropiados para las esti- No patrocinar ensayos clnicos de no-
pulaciones despus del ensayo(103). inferioridad, salvo que sean estrictamente
Sin embargo, en contraste con el co- necesarios.
mentario sobre la Pauta 10 de CIOMS, ni los
patrocinadores, ni las agencias reguladoras, Salvo que estas condiciones se cumplan,
ni cualesquiera de los organismos que apro- quizs sera mejor renunciar al cumplimiento
baron las declaraciones ticas vinculadas del requisito de que las NEM estn disponibles
a ensayos clnicos han propuesto acuerdos en los pases en los que fueron testeadas.
previos a los ensayos para asegurar que las Asimismo, dado que las agencias reguladoras
NEM estn disponibles a precios razonables. de renombre son proclives a aprobar NEM
Sin dichos mecanismos, los comits de tica que, segn expertos farmacolgicos indepen-
y las agencias reguladoras aprueban la im- dientes, no se deberan aprobar, las agencias
plementacin de muchos ensayos clnicos reguladoras latinoamericanos quiz deberan
que no se deberan autorizar, facilitando la repensar la vinculacin entre sus autoriza-
violacin del principio de justicia y la explo- ciones de comercializacin y las decisiones
tacin de los participantes de los ensayos. tomadas por las agencias reguladoras de alta
En enero de 2014 se public un nuevo vigilancia para utilizar, en cambio, la infor-
Marco de Consenso para la Colaboracin macin ofrecida por los boletines indepen-
tica entre Organizaciones de Pacientes, dientes de medicamentos. Tomando en cuenta
Profesionales de la Salud y la Industria la falta de innovacin verdadera, el retraso de
Farmacutica, cuyo punto 3 dice: la aprobacin de las NEM hasta que se hagan
disponibles las evaluaciones independientes
Investigacin clnica. La promocin y no ser perjudicial para los residentes de
apoyo del principio que toda investi- Amrica Latina. Se podran hacer excepciones
gacin en sujetos humanos tiene que para las NEM realmente innovadoras.
tener un propsito cientfico legtimo,
intenciones de mejorar los resultados de
salud y realizarse de forma tica(110) Limitaciones
Si la industria quiere ser coherente con Algunas revisiones de las NEM por parte
su propio consenso marco, y con principios de la FDA no especificaron qu ensayos eran
ticos universalmente aceptados(6,103,109) pivotales. Aunque reunimos informacin de
tendr que: los patrocinadores de los ensayos, podramos
haber incluido ensayos que tcnicamente no
Incluir en los protocolos de los ensayos cl- se consideraron pivotales. No pudimos evitar
nicos el precio proyectado de la NEM para las mismas limitaciones que encontraron otros
que las agencias reguladoras y los comits autores en el establecimiento de los umbrales
de tica en investigacin puedan tener en de accesibilidad econmica. Otros no pueden
340
fcilmente definir lo que un ser humano est econmicas y sanitarias de realizar ensayos
dispuesto a sacrificar y los riesgos que est clnicos en Amrica Latina nos lleva a sugerir
preparado para enfrentar; es una decisin per- que el nmero de ensayos debera ser drsti-
sonal que est fuertemente influenciada por camente reducido.
valores personales y culturales. El modelo actual de investigacin y de-
Averiguar los precios de los medica- sarrollo es muy cuestionado y quiz, hasta
mentos es complejo, y actualmente no hay que se mejore el modelo, los ensayos cl-
una metodologa estndar. En este momento, nicos solo se deberan realizar en los pases
ms all de sus deficiencias, los observatorios en los que se radican las sedes centrales de
nacionales probablemente sean las mejores las compaas que patrocinan los ensayos.
fuentes de informacin que suelen basarse en Concluimos que:
la metodologa de WHO-HAI. Las variaciones
monetarias se suman a la complejidad de 1. Hay una necesidad urgente de determinar
comparar informacin de precios entre pases. la accesibilidad econmica de las NEM para
Averiguamos los precios de los medicamentos el sector pblico. Dado que los precios de
en septiembre de 2014, pero los datos utili- las NEM no se relacionan con los costos de
zados para determinar IMPC son de 2013. En investigacin y desarrollo y de produccin,
este periodo de tiempo, algunas monedas se la industria cuenta con mrgenes amplios
devaluaron mientras otras se revalorizaron. para establecer sus precios.
Asimismo, en los pases latinoameri- 2. El riesgo que implica obligar a registrar y
canos incluidos en este estudio, los ingresos comercializar productos muy costosos, po-
estn muy mal distribuidos (Tabla 3). Si sa- niendo en peligro los presupuestos de los
cramos los dos deciles ms altos, el ingreso ministerios de salud sin mejorar la salud de
per cpita del resto de la poblacin se vera los pacientes, es una razn para disminuir
dramticamente reducido, hasta la mitad en la implementacin de ensayos clnicos en
muchos pases, por lo que el umbral de acce- Amrica Latina.
sibilidad econmica debera ser ms bajo. 3. Es necesario fortalecer los comits de tica
La informacin sobre el registro y la co- para que, en su evaluacin de los ensayos
mercializacin de las NEM puede tener in- clnicos, puedan prestar atencin signifi-
exactitudes. Con la utilizacin de mtodos cativa a la accesibilidad econmica y la
de triangulacin identificamos y corregimos pertinencia de la NEM.
algunos errores, pero otros pueden no haber 4. Los productos incluidos en este estudio no
sido detectados. respondieron a las necesidades teraputicas
de la regin, y pueden desviar los recursos
cientficos que podran abordar asuntos de
CONCLUSIONES mayor relevancia. Mientras los gobiernos
dan la bienvenida a las inversiones que
acompaan los ensayos provenientes del
Este es el primer estudio que indaga en extranjero, es importante que documenten
Amrica Latina los beneficios de los ensayos tambin sus implicancias.
clnicos no solo para los sujetos de los en- 5. Las agencias reguladoras de Amrica Latina
sayos sino para los sistemas de salud y la deberan utilizar la informacin de expertos
salud de los ciudadanos. y boletines independientes cuando evalan
Muchos de los productos testeados no el pedido de comercializacin de las NEM.
estn disponibles o su precio es inaccesible Se podran establecer excepciones para las
para la gran mayora de los latinoamericanos, pocas NEM realmente innovadoras.
y solo algunos resultaron ms eficaces para un 6. Es importante descubrir las razones de las
grupo selecto de pacientes pero con efectos diferencias de precio de los medicamentos
secundarios significativos. El equilibrio entre entre los pases de la regin.
los beneficios y las consecuencias negativas


AGRADECIMIENTOS 8. Homedes N, Ugalde A. Availability and afforda-
bility of new medicines in Latin American coun-
Nos sentimos en deuda con todos los empleados tries where pivotal clinical trials were conducted.
de las agencias reguladoras y las industrias farma- Bulletin of the World Health Organization.
cuticas que nos facilitaron el acceso a la infor- 2015;93(10):674-683.
macin incluida en este artculo. No hubiese sido
posible terminar nuestra tarea sin la colaboracin 9. Homedes N, Ugalde A. Health and ethical con-
de los expertos que nos ayudaron a confirmar el sequences of outsourcing pivotal clinical trials to
estado de registro y comercializacin de algunas Latin America: A cross-sectional, descriptive study.
NEM: Martn Caas (Argentina), Corina Bontempo PLoS One. 2016;11(6):e0157756.
Duca de Freitas (Brasil), Andrea Carolina Reyes
10. Homedes N, Ugalde A. Are private interests
Rojas y Oscar Anda (Colombia), Marvn Gmez
clouding the peer-review process of the WHO Bu-
(Costa Rica), Beln Mena (Ecuador), Rogelio Fer-
lletin?: A case study. Accountability in Research.
nndez (Mxico), Alarico Rodrguez (Uruguay).
2016;23(5):309-317.
Queremos agradecer tambin a Iain Chalmers,
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NotAS FINAlES
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[a] los ensayos pivotales son los que se incluyen
105. Pourrieux C. tica de la investigacin frente en las solicitudes de autorizacin para la comer-
a intereses empresariales en la industria farma- cializacin o en los documentos de aprobacin de
cutica: Un caso en Argentina. revista redbio- nuevas drogas (new drug approvals) que se envan
tica UNeScO. 2014;5(10):94-99. a las agencias regulatorias.
106. Verstegui EL. Consenting of the vulnerable: [b] este texto corresponde a la versin original de
the informed consent procedure in advanced un artculo que fue divido en dos y publicado por
cancer patients in Mexico. BMc Medical ethics. los mismos autores en el Bulletin of the World
2006;7:13. Health Organization(8) y en PLos One(9). las ra-
zones por las cuales se produjo esta divisin se
107. ABIA, Alianza LAC, AIDAN, CIMUM, et at. explican en Accountability in research policies
es el momento de actuar: aseguren el acceso a pro- and quality assurance(10).
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recibido: 7 de junio de 2016 | Aprobado: 15 de agosto de 2016
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este artculo fue traducido del ingls por Vanessa Di cecco.
Salud colectiva | Universidad Nacional de lans | iSSN 1669-2381 | eiSSN 1851-8265 | doi: 10.18294/sc.2016.1073
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Artculo / Article 317

SALUD COLECTIVA. 2016;12(3):317-345. doi: 10.18294/sc.2016.1073

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Salud Colectiva | Licencia Creative Commons Reconocimiento No Comercial 4.0 Internacional | BY - NC

SALUD COLECTIVA. 2016;12(3):317-345. doi: 10.18294/sc.2016.1073

Tabla 1. Bases de datos consultadas para obtener el estado de registro de los

En la Tabla 1 se muestra una lista de las p- no fueron incluidos en la base de datos de

Tabla 2. Salario mnimo mensual, ingreso mensual per cpita, ingreso

Argentina 523 1.230 --- ---

Brasil 329 929 859 573

Chile 387 1.311 1.147 1.512

Colombia 306 652 --- ---

Ecuador 340 477 --- ---

Mxico 111 859 1.071 871

Per 259 550 --- ---

Fuente: Homedes y Ugalde(8).

mediana para el 2013.

Salud Colectiva | Licencia Creative Commons Reconocimiento No Comercial 4.0 Internacional | BY - NC

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Tabla 3. ndice de Gini y distribucin de ingreso familiar entre los

Argentina 1,5 32,3 45,8 43,6

Fuente: Homedes y Ugalde(8).

4. Un nmero importante de jefes y jefas de pases (Argentina, Bolivia, Ecuador y Mxico),

Salud Colectiva | Licencia Creative Commons Reconocimiento No Comercial 4.0 Internacional | BY - NC

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Tabla 4. Productos aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU.

Tudorza Pressair/ Forest/

Azilsartan medoxomil Edarbi Takeda Argentina, Chile, Mxico, Per

Belatacept Nulojix BMS Argentina, Brasil, Chile, Mxico,

Linagliptin Tradjenta Boehringer Argentina, Mxico

Perampanel Fycompa Eisai Argentina, Chile, Mxico

Taliglucerase alfa Elelyso/Uplyso Pfizer Chile

Tbofilgastrim Neutroval /Granix

Telaprevir Incivek Janssen/Vertex Argentina, Brasil

Ticagrelor Brilinta AstraZeneca Argentina, Brasil, Mxico

Fuente: Homedes y Ugalde(8,9).

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SALUD COLECTIVA. 2016;12(3):317-345. doi: 10.18294/sc.2016.1073

Tabla 5. Estado de registro y comercializacin, en septiembre 2014, de algunas de las nuevas

Belimumab R C R C R C NR NC NR NC R C ---- ---- NR C ---- ---- ---- ----

Rivaroxaban R C R C R C R C ---- ---- R C ---- ---- R C ---- ---- NOR NC

Tofacitinib R C NR NC R C R C NR IC3 R C ---- ---- R IC NOR NC NOR NC

Fuente: Homedes y Ugalde(8).

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Taliglucerasa alfa, Precio -- -- 266.960 -- -- --

Fuente: Homedes y Ugalde . (9)

Latina, a excepcin de tres, que no estaban En los pases mencionados en la Tabla

<1 Rivaroxaban Rivaroxaban Rivaroxaban Rivaroxaban -- -- Rivaroxaban

5-9 Ticagrelor -- Apixaban -- -- Azilsartan --

40-59 Aflibercept Aflibercept -- Tofacitinib -- -- --

150-199 -- Pertuzumab -- -- -- Tofacinitib --

Fuente: Elaboracin propia a partir de Homedes y Ugalde(9).

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10-19 Regorafenib Aflibercept -- Aflibercept -- -- --

40-59 Telaprevir Telaprevir -- -- -- -- --

60-99 -- Pertuzumab Ipilimumab -- -- Pertuzumab --

150-199 Vandetanib Vandetanib -- -- -- -- --

Fuente: Elaboracin propia a partir de Homedes y Ugalde(9).

Tabla 9. Resumen de las evaluaciones realizadas por boletines independientes de

Australian Prescriber (Australia). Eventos adversos similares a los de ranibizumab.

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