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Manual de Ortopedia y Traumatologia Profesor DR Carlos A N Firpo 2010 PDF
Manual de Ortopedia y Traumatologia Profesor DR Carlos A N Firpo 2010 PDF
FIRPO
Carlos Alberto Natalio Firpo es Profesor Titular Consulto de Ortopedia y Traumatologa de la UBA.
Ex Jefe de Divisin de Ortopedia y Traumatologa del Hospital General de Agudos Cosme
Argerich y del Hospital Aeronutico Central de Buenos Aires. Fundador y Ex-Presidente de la
Sociedad Sudamericana de Ciruga de la Mano (1965-66); Fundador y Ex- Presidente de la
Asociacin Argentina de Ciruga de la Mano y Miembro Superior con el diploma de Especialista
N2.(1972) Fundador y Ex-Presidente de la Sociedad Argentina de Ciruga del Hombro y Codo y
actual Presidente Honorario.(1993-94). Presidente del Primer Congreso Argentino de Ciruga de la
Mano. (Crdoba 1973). Ex-Presidente de la Sociedad Sudamericana de Hombro y Codo, 1996.
Ex-Presidente de la Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa, 1992 y del Congreso
Argentino de Ortopedia y Traumatologa 1993.
Miembro Honorario: de la Asociacin Mdica Argentina, de la Asociacin Argentina de
Ortopedia y Traumatologa, de la: Societ Francaise Orthopedi et Traumatologie, Sociedad
Venezolana de Ortopedia y Traumatologa, Sociedad Salvadorea de Ortopedia y Sociedad
Chilena de Ortopedia y Traumatologa.
Miembro Emrito: North American Spine Society. Miembro Emrito de la Academia Argentina
de Ciruga., y Asociacin Argentina de Ciruga. Miembro Correspondiente: Sociedad
Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa, Interamerican College of Surgeons, International
College of Surgeons.Canadian Orthopedics Association, Sociedad Brasilea de Cirurgia da Mao,
Japanese Society for Surgery of the Hand, American College of Surgeons, Sociedad Chilena de
Ciruga Plstica, Societ Italiana di Chirurgia della Mano, British Society for Surgery of the Hand.
American Back Society, Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa, British Orthopedics
Society, International Research Society y Eastern Mediterranean Hand Surgery Society. American
Shoulder and Elbow Surgeons. Otras: Autor de 13 Libros de Ortopedia y Traumatologa y de 235
trabajos publicados sobre la Especialidad. Director de Especialistas Universitarios (UBA),
Residentes y pregrado de la Especialidad en 55 aos de ejercicio profesional.
Ortopedia y Traumatologa en colaboracin con el Dr. Jos Manuel del Sel (Director) y otros.
Lpez Libreros Editores. Segunda edicin 1976, tercera edicin 1979, cuarta edicin 1981.
Buenos Aires.
Lecciones de Ciruga de la Mano. Volmen I. Comit de Ciruga de la Mano y Miembro Superior
de la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa. Ed. Centro Impresor Buenos
Aires. 1978.
Atlas de Tcnicas Quirrgicas en Ortopedia y Traumatologa. Tomo I. 428 pg. Ed. Carlos
A.N.Firpo. Buenos Aires. Argentina. 1985.
Atlas de Tcnicas Quirrgicas en Ortopedia y Traumatologa. Tomo II.334 pg. Ed. Carlos
A.N.Firpo. Buenos Aires. Argentina. 1987.
Technical Tips for Hand Surgery. Morton L.Kasdan, Peter C.Amadio y William H. Bowers.
Colaborador. Edit.Hanley & Belfus Inc. Philadelphia. 1994.
Manual de Ortopedia y Traumatologa .Ed. Lpez Libreros. Bs.As. 1995
Ortopedia y Traumatologa. Dres. Silberman Varaona. Coautor Ed. Ateneo. Bs. As. 1995.
Lesiones Traumticas del hombro y Codo. Resea N6. Ao 62. Rev. Asoc. Argent. de Ortop. y
Traum. Editor invitado. Ed. AAOT.
1997.
PROATO. Programa de actualizacin en Ortopedia y Traumatologa. Primer Ciclo. Mdulo 3.
Coautor. Ed. Panamericana. Bs. As. 2000.
PROATO. Programa de actualizacin en Ortopedia y Traumatologa. Cuarto Ciclo. Mdulo 4.
Coautor. Ed. Panamericana. Bs. As. 2004.
PROATO. Programa de actualizacin en Ortopedia y Traumatologa. Quinto Ciclo. Mdulo 4.
Coautor. Ed. Panamericana. Bs. As. 2006.
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA. Segunda Edicin. Editorial Dunken. Buenos
Aires. 2005.
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA. Tercera Edicin Electrnica. Buenos Aires.
2010
MANUAL DE
ORTOPEDIA
Y TRAUMATOLOGA
(TERCERA EDICIN Y
PRIMERA EDICIN ELECTRNICA)
2010
Por el Dr. CARLOS A. N. FIRPO
PROFESOR TITULAR CONSULTO DE LA CTEDRA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
HOSPITAL AERONUTICO CENTRAL
CARLOS A. N. FIRPO
1995-2005-2010
COLABORADOR DE ESTA TERCERA EDICIN
E ste libro pretende incorporar en el haber del estudiante de medicina la introduccin a la especialidad
Ortopedia y Traumatologa. Lo he escrito y coordinado junto con mis colaboradores al llegar a la
cima de mi carrera mdica, es decir como Profesor Titular, Jefe de Servicio, Acadmico de Ciruga,
Presidente de la Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa y Presidente del XXX Congreso
Argentino de la Especialidad. Estoy orgulloso de estos logros y luego de 40 aos de ejercicio profesional
dejar en este libro parte de mi conocimiento y experiencia, todo ello con la intencin de mostrar a los
estudiantes nada ms que el comienzo del camino, no toda la especialidad. El docente que no entendiera
esto; el que pretendiera formar especialistas de quienes todava no son mdicos, estar en la senda
equivocada. Slo pretendo que el futuro colega que tomar distintos caminos, no siempre afines con esta
especialidad se asome a la misma; que conozca sus rudimentos y no olvide que recibir el ttulo de
Mdico y tiene el deber de conocer lo bsico, ya sea para una emergencia o para saber cuando, como o
a quien deben derivar esos pacientes a los capacitados para atenderlos.
La brevedad que se asigna a esta especialidad por razones curriculares no exime al futuro mdico
de incorporar los conocimientos bsicos que seguramente en algn momento le sern exigidos. Por esto
les aconsejo que aunque se inclinen ya por una especialidad como puede ser Psiquiatra, Ginecologa o
Dermatologa, no desprecien los conocimientos ortopdicos y traumatolgicos que pueden serles tiles en
las ocasiones ms impensadas. No olviden que antes que especialistas sern Mdicos y la sociedad
siempre les exigir por ese titulo y por l debern responder.
L
a Ortopedia es una especialidad quirrgica que requiere gran cantidad de conocimientos y suma
cordura en las indicaciones operatorias. La evidencia de los resultados, buenos o malos, hacen de
ella una de las especialidades de mayor responsabilidad, habiendo adquirido en los ltimos
cincuenta aos una identidad y una trascendencia que la consagran definitivamente.
El Prof. Dr. Carlos A. N. Firpo es uno de los brillantes profesionales de la Escuela Ortopdica Argentina.
Siento por l un gran respeto y nos une una profunda amistad y por tal razn, me siento, en cierta medida,
partcipe y orgulloso de sus logros.
Es un especialista bastamente respetado y conocido en nuestro pas y en el mbito internacional como un
fino cultor de la ciruga ortopdica y como un maestro en Educacin Mdica Continuada.
El ha querido que fuese yo, quien escribiera el prlogo de su libro. Acept este honor con enorme sa-
tisfaccin y he ledo su obra con verdadero deleite. En ella trata la totalidad de los temas de Patologa sea y
de Ortopedia comprendidos en el programa curricular de nuestra Facultad.
Lo considero un tratado utilsimo para el estudiante, para el mdico recin recibido e incluso para el or-
topedista experimentado.
Cada captulo es desarrollado con la profundidad suficiente para que el estudiante adquiera los conoci-
mientos necesarios, evitando los superfluos. Sus captulos bsicos van llevando paulatinamente de la mano a
la comprensin de los intrincados procesos patolgicos del sistema locomotor.
Cun poco frecuente es esto!
Aunque ste libro va dirigido especficamente a los estudiantes de medicina, no me cabe la menor duda
que va a ser estudiado intensamente por los Residentes en Traumatologa y Ortopedia y tambin por sus
Instructores.
El autor ha traducido a un lenguaje sencillo, concreto y conceptual toda su experiencia docente de largos
aos. Ha logrado sin lugar a dudas, un libro dotado de gran sentido didctico.
Aplicando el pensamiento de Unamuno no me equivoco al asumir que el Dr. Firpo ha utilizado en esta su
obra, que tengo el privilegio de prologar, fibras de su corazn y hebras de su cerebro.
Esta obra ser leda, comprendida y recordada. Innegablemente ha excedido
el propsito del autor!
Enero, 1995
H
abindose agotado la Primera Edicin de este libro y contando el mismo con un alto grado de
aceptacin por el alumnado y los docentes, as como muchos mdicos Especialistas, decid
preparar la Segunda Edicin. Han transcurrido diez aos desde que apareciera la Primera
Edicin y me pareci necesario revisarla y actualizarla por completo, sin que perdiera su caracterstica de
Manual dedicado al pregrado. El progreso de las Ciencias Biolgicas es enorme; clculos efectuados al
respecto nos informan que salen mundialmente unas 5000 publicaciones diarias de Medicina. Se dice que
para estar mnimamente actualizado en una Especialidad es necesario leer un promedio de 60 a 80 horas
diarias. Esto ha dado origen a las Subespecialidades y an as, achicando el campo que se pretende conocer,
se desconoce tanto que se debe escuchar con humildad la palabra de nuestros pares. He aprendido mucho
atendiendo sugerencias o comentarios de mdicos mucho ms jvenes y menos expertos que yo.
De lo antedicho se desprende que se debe leer mucho, pero con espritu selectivo, que suele darlo la
experiencia, sabiendo separar la paja del trigo y empleando una buena capacidad de sntesis.
Entre los conceptos nuevos expuestos en este libro se observa que ya no hay subcaptulos de
Radiologa, sino de Imgenes, dando cabida as a las tcnicas de Centellografa, Tomografa Axial
Computada, Tomografa tridimensional, Artrotomografa o Artroresonancia, Resonancia Magntica y sus
variantes actualizadas (corporal total), Angioresonancia y Espinograma (radiografa total de la columna de
frente y perfil con medicin de miembros y curvas de la columna). La aparicin de la Nanofarmacologa, que
da sustento cientfico a tratamientos antiguos que se indicaban empricamente. La Terapia Gentica, en
relacin con el tratamiento de afecciones de la Especialidad. La Bioingeniera con el uso de elementos de
osteosntesis que sustituyen a los metales y a diferencia de stos, son absorbidos por el organismo y
reemplazados por tejido seo. El papel de las clulas mesenquimticas pluripotenciales (Stem cells) en la
regeneracin de tejidos, seo y cartilaginoso. Las bioprotenas morfogenticas y los preparados solubles de
hidroxiapatita para regenerar hueso sin recurrir a extraerlo del paciente con una operacin y su morbilidad
agregadas. (condropatas de la rodilla y del astrgalo, la necrosis avascular de la cabeza femoral, etc.). El
mejor conocimiento de las afecciones laborales y deportivas de la rodilla y del hombro. El progreso de la
Artroscopa. Todo esto permite un tratamiento racional y fisiolgico de muchas afecciones de esas
articulaciones. En los cuadripljicos por lesin baja de la columna cervical (C6-C7), las tcnicas quirrgicas
creadas para recuperar la prensin de las manos se estn dejando de lado por tratamientos incruentos que
consisten en implantar electroestimuladores, los que manejados por un soft ware permiten la funcin de
prensin digital y manual. Aquellas tcnicas complejas, nos llevaron muchas horas de estudio, investigacin e
ingenio, tanto para elaborarlas como para llevarlas a cabo (soy autor de una tcnica original que se present
en Atlanta, USA), hoy prcticamente se han abandonado. La ciencia del Traumatismo tanto sea en su
Biologa, Fisiopatologa como en el Tratamiento, ha recibido un gran impulso de muchos estudiosos entre los
que se destaca el grupo AO (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) de Suiza (que rene Especialistas
de todo el mundo, destacados en el tema): la comprensin en la formacin y estimulacin del callo seo, el
manejo de las partes blandas, el tratamiento adecuado para acelerar la formacin del callo y por consiguiente
llevar ms rpidamente a la curacin, con menor nmero de complicaciones. Como consecuencia de ello
cambiaron los materiales, su diseo y la forma de efectuar las osteosntesis, con accesos quirrgicos
pequeos y tcnicas conocidas como MIPO (Minimally Invassive Plate Osteosynthesis) que contemplan la
firmeza de la sntesis y la biologa de los tejidos.
El tratamiento de las enfermedades articulares, principalmente la artritis y la artrosis continan con el
mismo impulso de progreso de los ltimos 30 aos, y a la diversidad de tcnicas, modelos protsicos y
materiales utilizados debo agregar dos nuevas tendencias: la ciruga de implantes protsicos mnimamente
invasiva (MIS: Mnimally Invasive Surgery) y las cirugas de colocacin de implantes asistidas por
computarizacin o navegador. (CAOS: Computer Assisted Orthopedic Surgery).
La reubicacin de las Tesaurismosis dentro del gran grupo de las Histiocitosis, patologas que tienen
su compromiso osteoarticular, pero que son patrimonio de otras Especialidades como la Clnica Mdica, la
Dermatologa, la Oncologa, etc. y su parentesco con los linfomas. Se trata de enfermedades que requieren
tratamientos multidisciplinarios.
Las infecciones del aparato locomotor tienen distintos enfoques, tanto diagnsticos como de
tratamiento: el uso de la medicina Nuclear, el diagnstico por Imgenes (sobre todo la Resonancia Magntica
con sus variantes en los distintos tiempos de relajacin, ( FATSAT, STIR, contraste con Gadolinio, etc.). El
uso de la PCR de alta sensibilidad (HS PCR) que permite efectuar con rapidez el diagnstico, as como el
seguimiento de la enfermedad, su progresin o mejora y la accin del tratamiento, en forma mucho ms
eficaz y certera que la eritrosedimentacin. El conocimiento de la existencia de la membrana de glicocolix o
microfilm biolgico que rodea los implantes protsicos metlicos infectados, protegiendo a los grmenes e
impidiendo la llegada de los antibiticos hasta ellos es muy importante, ya que permite implementar medios
para destruirla (generalmente fsicos) y poder as hacer efectiva la teraputica instituida. Adems los
grmenes sufren mutaciones genticas que los hacen resistentes a los antibiticos; otras cepas, antes
relativamente inocuas se convirtieron en peligrosas. Constantemente aparecen nuevos antibiticos para poder
combatirlas con xito. Son tantos y tan variadas las dosis, indicaciones, contraindicaciones, efectos
secundarios, etc. as como la combinacin de los mismos, en dosis y tiempo de duracin adecuados, que se
debe recurrir al Especializado en Infectologa para poder efectuar estas teraputicas. Adems de las
infecciones protsicas se analizan en el libro el tratamiento de las mordeduras, ya sea humanas o de
animales, y otras lesiones e infecciones especiales (trabajando con pescado o carne), los granulomas
crnicos, las micosis profundas, etc. La variedad y agresividad de la flora patgena, as como el mejor
conocimiento de estas lesiones permite encararlas de manera urgente y agresiva para evitar males mayores.
Dentro de la patologa infecciosa del aparato locomotor estn tambin las osteomielitis y osteoartritis
en las que el diagnstico por imgenes permite su deteccin precoz. Los tratamientos son as ms directos y
funcionales. En los casos crnicos, las reconstrucciones diafisarias con transporte seo (con fijadores
externos) y la posibilidad de llevar a las zonas sin cubierta de partes blandas colgajos tisulares compuestos
con microciruga, han mejorado sustancialmente los resultados del tratamiento de las heridas graves de los
miembros y sus secuelas.
En Oncologa del Aparato Locomotor existen avances importantes, tanto diagnsticos como de
tratamiento. (Biopsias por puncin guiadas bajo TAC, el acelerador lineal, la quimioterapia coadyuvante y de
mantenimiento, la implantacin de semillas radioactivas y otros procedimientos, as como la tendencia actual a
ser conservador y evitar amputaciones en los tumores malignos), ya sea con resecciones y reconstrucciones
locales de miembros o con el uso de endoprtesis no convencionales, que reemplazan parte o todo un hueso
o ms. Los Politraumatizados se tratan por un Equipo Multidisciplinario dirigido por el Mdico de Terapia
Intensiva; los adelantos en Traumatologa son: la detencin de hemorragias internas en las fracturas de pelvis
por cateterizacin y embolizacin, la estabilizacin de las fracturas de los miembros, ya sea por fijacin interna
y menos frecuentemente por enclavado endomedular y la ciruga vascular en ciertas complicaciones de las
heridas graves de los miembros, as como los mencionados colgajos libres tisulares compuestos.
El Dr. Peter Schulam, Profesor Asociado de Urologa de la UCLA, en el ao 2004, (Bull. Amer. Coll.
Surg. Vol.89. N 1. 12-20. 2004), entre otras cosas dijo: El futuro de la Ciruga ser dictado por tres grupos de
personas: Ingenieros, Mdicos e Industriales. Los tres componentes se deben integrar e intercambiar ideas
innovadoras. Cmo podra un Cirujano poner en prctica una idea si no pudiera materializarla?; Cmo hara
un industrial, si adems de recibir tales ideas y materializarlas, no pudiera comprobar sus resultados?; Cmo
hara un Mdico para disear un aparato o instrumento sin conversarlo con un Ingeniero?. Los cirujanos
deben considerar los beneficios de la colaboracin entre la Ciruga, la Ingeniera y la Industria, basados en la
investigacin para el progreso del estado del Arte Quirrgico.
En esta Edicin he agregado notas al pie, en lugar de la Bibliografa de rigor en las pginas finales
del libro, que rara vez se consulta. Al estar en la misma pgina, permiten, aunque sea por curiosidad efectuar
una ojeada a datos muy interesantes y aspectos a veces desconocidos de la Ortopedia y Traumatologa. Con
una particularidad: se mencionan, como un homenaje, los pioneros cuyos epnimos utilizamos a diario;
tambin los acrnimos nuevos o actuales, de los que est plagada nuestra especialidad y que muchas veces
se mencionan o repiten sin saber que significan; finalmente las fichas bibliogrficas modernas clave,
solamente una por cada procedimiento, patologa o tratamiento, si lo considero pertinente. Es una manera de
homenajear a quienes lo merecen y que permite al lector ubicarse en el tiempo, llegando incluso al siglo XVII,
a manera de ampliacin del conocimiento y de satisfaccin de la curiosidad. Se comprende que estos datos
son lo que son y no se pretende de manera alguna que se estudien o memoricen. Es un intento de ampliar el
conocimiento de los orgenes y adelantos de nuestra Especialidad para los que les interese.
En resumen, en esta Segunda Edicin del Manual no he perdido de vista el objetivo principal del
libro: proporcionar las bases de la Especialidad al estudiante de pregrado, en forma clara y resumida para que
al egresar de la Facultad lleve consigo el bagaje mnimo de conocimientos tiles e indispensables para ejercer
su profesin mdica, cualquiera que fuere la Especialidad a la que se dedicar en el futuro. No por ello se
excluyen de su lectura los mdicos en formacin, tales como Residentes, Becarios, Concurrentes, etc. En el
libro trat de contener su extensin atento el escaso tiempo que otorga para cursar la materia nuestra
Facultad, facilitando la adquisicin de, adems de los conocimientos bsicos, la informacin actualizada de la
Especialidad, sin entrar en detalles de tcnicas quirrgicas, que no le corresponde conocer al estudiante.
Debe tenerse en cuenta que esta especialidad tiene vigencia permanente en la vida de los seres humanos y
en el quehacer diario de los mdicos.
Carlos A. N. Firpo.
Profesor Titular Consulto. Ortopedia y Traumatologa. UBA. AO 2005
PRLOGO DE LA
TERCERA EDICIN Y
PRIMERA EDICIN ELECTRNICA
A
gotadas las dos Ediciones anteriores, y transcurridos 4 aos desde la aparicin de la Segunda
Edicin, decid lanzar una Tercera Edicin. Coincidi con mi retiro de la actividad hospitalaria, luego
de 55 aos de labor ininterrumpida, de los cuales 34 fueron en cargos de conduccin, tanto
PROLOGO DE LA
docentes como asistenciales. Disponiendo de ms tiempo, quise volver a mi primera idea, de plasmar mi
trayectoria en la obra y por consiguiente, sin dejar de considerar la invalorable contribucin de todos mis
SEGUNA EDICION
colaboradores decid actualizar personalmente todos sus captulos, excepto los de Anatoma, requiriendo
solamente la asistencia del Dr. Horacio Miscione para la parte de Ortopedia Peditrica. La tarea se hizo
as mucho ms intensa pero me permiti dar a la obra la unidad necesaria y la solidez que se puede
transmitir volcando mi extensa experiencia. Sin entrar a detallar los diferentes tratamientos, trat de
mencionar los ms recomendables; actualice los diferentes diagnsticos; agregu el detalle de las
maniobras semiolgicas del hombro y actualic cuestiones tan complejas como las que conciernen a la
ciruga Espinal. La tnica general de la obra no se alter: es un manual escrito para los alumnos de grado
y de posgrado. El sistema de citas bibliogrficas al pie se mantuvo como en la Edicin anterior. El ndice
alfabtico de materias, acrnimos y epnimos fue reescrito en su totalidad y ampliado, porque considero
al mismo una herramienta indispensable en la bsqueda de datos, enfermedades, tcnicas,
procedimientos, etc. Espero haber acertado con la nueva impronta de la obra y aspiro que la misma sea
ampliamente requerida como lo ha sido en sus dos Ediciones anteriores, tanto para el grado como para el
posgrado. En esta Tercera Edicin, como lo hice en la Segunda, no me motiva ningn fin de lucro y me
propongo hacerla llegar gratuitamente a todos los que la requieran, en esta forma digital, coincidente con
los tiempos modernos. Esta modalidad me permitir tambin actualizar o corregir los temas que lo
requieran
Carlos A. N. Firpo.
.
PROFESOR TITULAR CONSULTO. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA.
UBA. AO 2010
NDICE
CAPITULO I
ANATOMA, FISIOLOGA Y RADIOLOGA BSICAS.(COLUMNA VERTEBRAL) .............................. 1
CAPITULO II
ANATOMA, FISIOLOGA Y RADIOLOGA BSICAS.(MIEMBRO SUPERIOR) ................................. 8
CAPITULO III
ANATOMA, FISIOLOGA Y RADIOLOGA BSICAS.(MIEMBRO INFERIOR) ................................... 14
CAPITULO IV
SEMIOLOGA ORTOPDICA BSICA ............................................................................................... 19
CAPITULO V
SEMIOLOGA BSICA DEL RAQUIS ................................................................................................. 24
CAPITULO VI
SEMIOLOGA BSICA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES .............................................................. 28
CAPITULO VIl
SEMIOLOGA BSICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES ............................................................... 35
CAPITULO VIII
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ..................................................................................................... 43
CAPITULO IX
TUMORES DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO ..................................................................... 52
CAPITULO X
TUMORES BENIGNOS ...................................................................................................................... 58
CAPITULO XI
TUMORES MALIGNOS ...................................................................................................................... 64
CAPITULO XII
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS REUMATOIDEA - ARTROSIS .............. 77
CAPITULO XIII
INFECCIONES OSTEOARTICULARES ............................................................................................. 88
CAPITULO XIV
OSTEOCONDROPATIAS JUVENILES Y OSTEOPATIAS MEDICAS ................................................ 95
CAPITULO XV
CADERA INFANTIL ............................................................................................................................ 104
CAPITULO XVI
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO: COXARTROSIS - NECROSIS ASPTICA ............................. 114
CAPITULO XVII
LUMBALGIAS Y LUMBOCIATICAS CERVICALGIAS - CERVICOBRAQUIALGIAS ........................... 119
CAPITULO XVIII
AFECCIONES MAS COMUNES DEL HOMBRO Y DEL CODO .......................................................... 125
CAPITULO XIX
DEFORMIDADES DEL RAQUIS ESCOLIOSIS - CIFOSIS - ESPNDILOLISIS -
ESPNDILOLISTESIS ....................................................................................................................... 140
CAPITULO XX
PATOLOGA DE LA RODILLA ........................................................................................................... 148
CAPITULO XXI
AFECCIONES MS COMUNES DEL PIE .......................................................................................... 159
CAPITULO XXII
AFECCIONES MS COMUNES DE LA MANO .................................................................................. 166
XIV MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
CAPITULO XXIII
PARLISIS................................................................................................................................................................175
CAPITULO XXIV
TRAUMATOLOGA: GENERALIDADES......................................................................... .............................. ...183
CAPITULO XXV
FRACTURAS DEL RAQUIS Y DE LA PELVIS..................................................................................................197
CAPITULO XXVI
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR. PATOLOGA
TRAUMTICA DEL HOMBRO DEL HOMBRO.........................................................................................................212
CAPITULO XXVII
FRACTURAS Y LUXACIONES MAS COMUNES DEL MIEMBRO SUPERIOR........... ....................................220
CAPITULO XXVIII
FRACTURAS Y LUXACIONES MAS COMUNES DEL MIEMBRO INFERIOR............................................... 237
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS, EPNIMOS
Y ACRNIMOS.
Articulacin de las apfisis articulares donde se hace poco evidente. Podemos destacar
Las articulaciones que unen las apfisis arti- que este ligamento en la regin cervical adquiere el
culares de las vrtebras son artrodias. Dichas nombre de ligamento de la nuca y acta como
articulaciones tienen movimientos muy limitados; cuerda de arco en la lordosis cervical, ya que
casi podra decirse que slo pueden deslizarse. consta de fibras elsticas fuertes y abundantes.
Superficies articulares:
a) Columna cervical: En cada articulacin la Apfisis transversas
apfisis articular de la vrtebra superior est por Se hallan unidas por conexiones fibrosas que
encima y detrs de la apfisis articular de la se denominan ligamentos intertransversos: en la
vrtebra inferior. La superficie de stas es plana y regin cervical constan de fibras poco desa-
ovalada. rrolladas; en la regin dorsal se mezclan con los
b) Columna dorsal: La apfisis articular de ligamentos intercostales; se presentan como
la vrtebra superior est por encima y detrs de la pequeos racimos; en la regin lumbar estn ms
apfisis articular de la vrtebra inferior. Las dos desarrollados y se insertan por una parte en la
carillas articulares son planas. base de la apfisis transversa de la vrtebra
c) Columna lumbar: La apfisis articular superior y en el tubrculo mamilar y apfisis
superior de la vrtebra inferior est por fuera de la articular de la vrtebra inferior.
apfisis articular inferior de la vertebra superior.
Aqu la primera carilla articular es convexa y ve Articulacin atloideo-odontoidea
hacia afuera y la segunda carilla articular es Est formada por la articulacin del atlas y la
cncava y ve hacia adentro. Las caras articulares apfisis odontoides. La articulacin atloideo-
en la regin cervical estn unidas por una cp- odontoidea se conforma de:
sula fibrosa y delgada que pasa por su interior y
refuerza el ligamento amarillo que le corresponde. a) Anillo atloideo: Anillo osteofibroso formado
En el dorso tenemos una cpsula similar a la por una parte anterior o arco anterior del atlas y una
cervical pero es mucho ms densa, cubierta por parte posterior, por un ligamento transverso cuyo
dentro por el ligamento amarillo y est reforzado borde inferior desciende sobre la lnea media para
en su cara posterior externa por un fascculo insertarse en la cara posterior del cuerpo del axis,
fibroso. En la regin lumbar la cpsula fibrosa est tomando el nombre de ligamento transverso
reforzada por el ligamento amarillo; en su cara axoideo y en su borde superior asciende pa-
anterior y tambin en su cara posterior est ra fijarse en el canal basilar y toma el nombre de
reforzada por un ligamento grueso y resistente. Las ligamento transverso occipital.
caras articulares poseen una sinovial que, por su b) Apfisis odontoides del axis: Esta ocupa el
consistencia laxa, le favorece el deslizamiento. centro del anillo atloido-transverso y tiene la impor-
tante funcin de eje de la articulacin.
Lminas vertebrales La articulacin atloideo-odontoidea est unida
Ligamento amarillo: por ligamentos que se insertan una parte en el
Las lminas vertebrales estn unidas por occipital y otra parte en la apfisis odontoides y
ligamentos denominados amarillos: estos cubren consta tambin de dos sinoviales: anterior (para la
los espacios que existen entre las lminas de articulacin de la odontoides con el arco anterior
vrtebras adyacentes desde la segunda vrtebra del atlas) y posterior (para la articulacin de la
cervical hasta el espacio lumbosacro. Dicho odontoides con el ligamento transverso). La cir-
ligamento posee fibras casi en disposicin vertical culacin arterial procede de la vertebral y los
pero se van sucediendo en forma entrelazada; nervios provienen de la rama cervical.
esto disimula la verdadera longitud del ligamento.
Cada lmina est unida por dos ligamentos Races de los nervios espinales
amarillos que tienen forma rectangular y por lo Las races espinosas del dorso y ventrales
tanto dos caras, dos bordes laterales y dos pasan a travs del espacio subaracnoideo y
extremos. En forma descendente disminuyen su desembocan en el agujero intervertebral corres-
ancho, mientras que su altura y espesor asciende pondiente, formando el nervio espinal. La mdula
en el mismo sentido. La elasticidad del ligamento espinal, debido a su tardo crecimiento, sufre un
amarillo ayuda a mantener la posicin erecta. ascenso, por lo cual el trayecto de las races
nerviosas se alarga y cuando llega a los segmentos
Apfisis espinosas inferiores se oblicua. En la regin cervical la raz
Dichas articulaciones estn unidas por dos nerviosa y el nervio espinal se relacionan con la
tipos de ligamentos que se encuentran entre ellas: parte anterior del disco correspondiente. En la
a) Ligamentos interespinosos: Son gru- regin lumbar las races nerviosas toman cauce
pos de fibras verticales entre las apfisis espi- vertical sobre la cara dorsal del disco para
nosas contiguas. Estn situados en la lnea media; desembocar con el nervio espinal a travs del
por delante van hasta el ligamento amarillo y por agujero intervertebral de un segmento ms abajo.
detrs se confunden con el msculo supraespinoso;
por arriba y abajo se insertan en la apfisis
espinosa correspondiente que se halla por Agujero intervertebral
encima. Poseen dos caras (derecha e izquierda); Es la salida de los nervios espinales
son cuadrilteros en la regin lumbar, triangulares segmentarios y la entrada de los vasos y ramas
en la dorsal y muy poco desarrollados en la regin nerviosas. Posee arriba y abajo pedculos que lo
cervical. limitan. En su parte ventral se relaciona con el
b) Ligamento supraespinoso: Cordn fibro- dorso del disco intervertebral (que tambin acta
so comn que corre a lo largo de los vrtices de las como lmite) y en su parte dorsal se comunica con
apfisis espinosas, desde la sptima vrtebra cervi- la cpsula articular de las carillas articulares y el
cal hasta el extremo: la cresta espinosa del sacro. ligamento amarillo que tambin lo limitan. El
Tiene considerable tamao en la regin cervical en dimetro del agujero intervertebral es de apro-
forma de tringulo, con vrtice hacia dorsal. En la ximadamente 15 milmetros, por consiguiente el
regin dorsal conserva su tamao de verdadero colapso completo del disco puede no producir
cordn, que va decreciendo en la regin lumbar evidencias de compresin nerviosa.
4 MANUAL DE ORTOPEDIA YTRAUMATOLOGA
sacras y en la espina ilaca y van a finalizar en Los elementos anteriores son responsables de
cada pieza del cccix; est inervado por una rama la estabilidad y la carga, mientras que los pos-
del plexo sacrococcgeo. teriores de la movilidad. Las estructuras seas
c) Sacrococcgeo anterior: formado por fas- anteriores y en especial el disco intervertebral
cculos fibrosos; se encuentra en la articulacin soportan la carga, ya sea normal o accesoria
sacrococcgea por su cara anterior y est inervado (pesos, traumatismos y otros). El cuerpo est
por los nervios sacros y el nervio coccgeo. constituido, como lo mencionamos anteriormente,
por hueso esponjoso con un trabeculado que sigue
la orientacin de las fuerzas que actan sobre l.
FISIOLOGA La mdula sea cumple la funcin de absorcin de
fuerzas, de manera tal que entre ambos elementos
La columna vertebral es una estructura de soportan las principales fuerzas compresivas.
configuracin piramidal, cuya longitud oscila en El disco intervertebral es una estructura
aproximadamente 70 cm. considerando una per- compuesta por un anillo fibroso de laminillas
sona adulta de talla media. El dimetro transversal concntricas orientadas oblicuamente unas con
aumenta en direccin cfalo-caudal siendo de otras. Esta caracterstica lo hace resistente a
aproximadamente 8 cm. en la primera vrtebra grandes fuerzas compresivas pero no a las ro-
cervical y 12 en la base del sacro. El dimetro tacionales. La parte central o ncleo pulposo se
antero-posterior oscila entre 4 y 7 cm. En el plano halla constituido por un 90% de agua y un
sagital presenta cuatro curvaturas: dos constituyen compuesto de proteoglicanos, soportando una
la lordosis cervical y lumbar y las restantes la presin hidrosttica positiva que se incrementa
cifosis dorsal y sacrococcgea. En el plano coronal cuando sobre el disco actan fuerzas adicionales;
pueden observarse curvaturas cervicales, dorsales este incremento es contrarrestado por la accin de
o lumbares que responden a la relacin contigua las fibras del anillo. Ambas estructuras se adaptan
de la columna con rganos vecinos; son infre- a los cambios posicionales de los cuerpos
cuentes y de escasa angulacin. vertebrales frente a distintos stress. Durante los
El conducto vertebral brinda proteccin a las movimientos rotacionales se acumula una
estructuras nerviosas, adoptando formas geom- concentracin de fuerzas en la regin posterior del
tricas diferentes: triangulares, cilndricas y otras. anillo, donde habitualmente ocurren las hernias
Su dimetro vara en relacin con el segmento discales.
espinal, siendo amplio en la zona cervical y
lumbar y estrecho en la dorsal debido probable-
mente a la necesidad de responder al principio de
"a mayor movilidad, mayor dimetro".
Con respecto a la estructura, las vrtebras se
hallan constituidas por trabculas que siguen
trayectos oblicuos hacia arriba y abajo, entrecru-
zndose en la regin central del cuerpo vertebral,
de manera tal que la porcin anterior es la zona
sea ms dbil y menos resistente, proclive a Figura 2 Esquema de la accin del ncleo pulposo en la
sufrir acuamientos como consecuencia de trau- flexin.
matismos por flexin.
A medida que la persona va envejeciendo, el
Biodinmica ncleo pulposo disminuye la concentracin de
Como definimos anteriormente, la columna lquidos, su elasticidad y su capacidad de adap-
vertebral es una estructura funcional que presenta tacin a los movimientos; en consecuencia, toda
cuatro propiedades importantes desde el punto de carga excesiva puede determinar la lesin del anillo
vista biodinmico: sostn, movilidad, proteccin y fibroso, con la consecuente protrusin del mismo o
articulacin con estructuras vecinas. bien su ruptura y extrusin del ncleo. (Esto no
Para cumplir con dichos objetivos debe ser lo sucede as en adultos mayores a medida que el
suficientemente rgida para sostener las estruc- ncleo se deshidrata y vuelve ms duro)
turas contiguas, pero a su vez generosamente fle- Las facetas articulares, como mencionamos
xible y mvil para cumplir con el resto de las pro- anteriormente, participan de la movilidad y, por su
piedades. Esta complejidad es el resultado de la configuracin anatmica, estn capacitadas en
interrelacin coordinada y compleja de las forma- cada segmento de la columna para efectuar distin-
ciones seas intrnsecas y extrnsecas, ligamentos tos tipos de movimiento y limitadas para efectuar
y msculos. otros. La columna cervical admite desplazamientos
La movilidad de la columna se establece en flexin, extensin, rotacin y lateralizacin; la
mediante la interaccin continua de las estructuras dorsal, rotacin y flexo-extensin limitada; la lum-
que la componen, constituyendo lo que se ha bar, mayor flexo-extensin y menor rotacin.
denominado movimiento segmentario. La unidad Los ligamentos son estructuras sumamente
funcional segmentaria est representada por dos importantes en la estabilidad de la columna por su
vrtebras adyacentes articuladas entre s. El elasticidad y resistencia a los cambios de posicin
complejo articular biodinmico o triple articulacin de las distintas estructuras, actuando en forma
se constituye mediante el disco intervertebral y las pasiva en condiciones normales de la postura y
facetas articulares. Dicha unidad funcional se activa en momentos de carga excesiva. La altera-
puede dividir a los efectos biodinmicos, en una cin de sus componentes, que acompaan a pro-
columna anterior y otra posterior. La anterior se cesos degenerativos osteoarticulares, producen el
halla constituida por el cuerpo vertebral, el disco engrosamiento y prdida de elasticidad, pudindo-
intervertebral, los ligamentos longitudinales ante- se estrechar el canal vertebral. (Afectacin medular
rior y posterior; la columna posterior est cons- y radicular)
tituida por los pedculos, apfisis articulares, Los msculos cumplen una funcin destacada
lminas, apfisis transversas, apfisis espinosas y en la estabilidad y ante el stress, mediante la
ligamentos interespinosos, supraespinosos, inter- accin integrada de agonistas y antagonistas. Los
transversos y dems partes blandas. procesos degenerativos citados anteriormente in-
fluyen decididamente en este mecanismo y trofis-
mo muscular, dado que una alteracin en el disco
o en las facetas articulares causa la inestabilidad
6 M ANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Figura 3 Rx
Columna dorsal
articulacin atloi- Cuando deseamos estudiar las vrtebras
deoaxoidea (fren- dorsales debemos solicitar una radiografa con
te transoral). tcnica para observacin de trama sea, para
evitar que la superposicin con los rganos del
mediastino nos impida ver los cuerpos vertebrales.
En el frente vemos la forma y disposicin de los
cuerpos vertebrales, la proyeccin de las apfisis y
las articulaciones costovertebrales con las costillas
En la radiografa de perfil de la columna correspondientes. En la proyeccin de perfil se
cervical es posible observar bien toda la zona: los ven casi todos los cuerpos vertebrales dorsales,
cuerpos vertebrales se presentan rectangulares y excepto los ltimos, que estn cubiertos por la
alineados, dejando entre uno y otro un espacio claro sombra hepato-esplnica. La incurvacin fisiolgica
correspondiente al disco La continuidad de los bor- a nivel dorsal corresponde a una suave curva a
des posteriores corporales forma una lnea curva a convexidad dorsal o cifosis fisiolgica, que puede
concavidad posterior, que se denomina lordosis alterarse y verse aumentada en distintas afecciones
cervical fisiolgica y que puede alterarse por distintas (congnita, enfermedad de Scheuermann, fractu-
patologas (por ejemplo: rectificacin de esta curva ras, mal de Pott, osteoporosis, etc.).
ante la existencia de espasmo doloroso muscular
antlgico, interrupcin brusca de dicha lnea en caso
de luxaciones nter somticas, etc.). Los rectngulos Columna lumbar
corporales se perciben con las caras inferiores En la proyeccin de frente a cada lado de los
curvas, de manera que los ngulos ntero y pstero bordes laterales del cuerpo observamos una
inferiores terminan en forma aguzada, lo que saliencia horizontal perpendicular, trapezoidal, que
determina la obstruccin de la visin del espacio in-
ANATOMA , FISIOLOGA Y RADIOLOGA BSICAS . (COLUMNA VERTEBRAL) 7
Antepulsin
En el primer tiempo, hasta los 90 grados, la ARTICULACIN DEL CODO
producen el fascculo anterior del deltoides, el
cracobraquial y el fascculo superior del pectoral Es una articulacin que engloba a un conjunto
mayor; en el segundo tiempo, rota el omplato que de articulaciones, a saber: la hmero cubital
orienta la glenoides hacia arriba y adelante, con (trocleartrosis), para los movimientos de flexo-
participacin del trapecio y serrato mayor a nivel extensin del codo; la hmero-radial (cndiloartro-
de la ESTCC; en el tercer tiempo, interviene la
inclinacin lateral del raquis; si es bilateral se pro-
10 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
sis), relacionada con la pronosupinacin del ante- articulares, o bien, de no existir tal choque, no deja-
brazo; y la radiocubital superior (trocoide), que ran lugar para las masas musculares.
junto con la radiocubital inferior efectan los movi- La paleta humeral, por otra; parte, presenta
mientos pronosupinatorios del antebrazo. fosas: la posterior (olecraniana) y la anterior (coro-
La cpsula articular es nica, mientras que los noidea), estando ubicada la estructura slida a
ligamentos de refuerzo se encuentran a los lados; ambos lados de las fositas; son estos pilares los
estos ligamentos, medial o interno, y lateral o que deben ser recuperados en las fracturas
externo, se extienden desde la epitroclea y desplazadas del codo, para lograr su estabilidad.
epicndilo al cubito, a nivel de la cavidad sigmoidea
mayor y apfisis coronoides y bordes de la cavidad Radiologa
sigmoidea menor respectivamente. El lateral se La difisis del cubito (proyeccin frente o
abre en una V que deja entre las fibras al ligamen- palmo dorsal) en supinacin, se muestra como de
to redondo, principal amarre de la articulacin ra- concavidad interna en la parte superior, siendo la
diocubital superior. inversa en la parte inferior. La difisis radial
Los movimientos se realizan en relacin con muestra en la parte superior la tuberosidad radial,
un eje transversal contenido en el plano frontal directamente hacia adentro, desde donde describe
para la flexoextensin, mientras que la pro- una suave curva de convexidad externa hasta la
nosupinacin se efecta segn un eje oblicuo que extremidad inferior; en la parte interna, la cresta
va desde la cpula del radio a la epfisis distal del intersea es clara, no debindola confundir con
cubito. Para que este movimiento sea posible, es reacciones peristicas. En vista lateral y supinada,
imprescindible que se mantenga el paralelismo de la difisis del cubito es suavemente convexa hacia
los huesos del antebrazo y, en consecuencia, se adelante en su tercio, superior, mientras que en el
conserve el espacio interseo; de all la importancia tercio inferior cambia a una ligera concavidad; la
en la reduccin correcta de las fracturas diafisarias tuberosidad radial es menos visible y la cresta
desplazadas que afectan al radio y al cubito. intersea no se ve en su totalidad. Las imgenes
Es interesante destacar que la investigacin diafisarias se observan separadas en el extremo
de la pronosupinacin debe efectuarse con el codo superior, pero se superponen hacia la parte inferior.
en flexin y el brazo en aduccin contra el trax, En el frente, el radio tiene forma de cilindro, que
pues de lo contrario se sumaran los movimientos comienza a nivel de la tuberosidad, ensanchndose
de rotacin a nivel de la articulacin escpulo- en la cpula cncava, para su articulacin con el
humeral, con lo que el movimiento alcanza los 360 hmero, con apariencia de un disco grueso. Existe
grados, 180 grados para el hombro y 180 grados superposicin de las sombras del radio y el cubito.
para el antebrazo, de los cuales slo 30 grados son En relacin con el cubito, el espacio articular
para la supinacin. es mejor visto en el frente, mientras que la apfisis
Los msculos que realizan estos movimientos coronoides, olcranon y cavidad sigmoidea mayor
son para la extensin: trceps braquial y ancneo lo son en el perfil. El proceso coronoides termina en
(n. radial); flexin: braquial anterior (n. msculo- forma roma; la cavidad sigmoidea mayor es un
cutaneo) y supinador largo (n. radial); supinacin: tercio de crculo; en el frente tiene forma de montura
bceps braquial (n. msculocutaneo) y supinador con un surco que separa las superficies, corres-
corto (n. radial); pronacin: pronador redondo y pondindose con la vertiente que ofrece la trclea
cuadrado (n. mediano). humeral. El olcranon es an ms redondeado en la
Las relaciones vsculo nerviosas de esta punta que la apfisis coronoides. El hmero en el
articulacin son de suma importancia por las frente se ve como una masa sinuosa: la mitad interna
repercusiones que sobre ella pueden producir la corresponde a la trclea, con su surco central,
patologa traumtica, a saber; mientras que lateralmente se ve el cndilo, de forma
a) La arteria humeral: la circulacin del redondeada; ambas eminencias se encuentran
miembro superior debe ser investigada en toda separadas por un surco nteroposterior. El plano
lesin traumtica de la articulacin. (Pulso radial o de esta superficie no es un ngulo recto en relacin
relleno capilar del lecho ungueal). Se destaca entre con el eje mayor del hueso, sino que est inclinado
ellas, por su frecuencia, la fractura supracondlea hacia afuera determinando el ngulo del codo, el
del nio, en especial su variedad en extensin. cual vara entre 2 a 16 grados. La epitroclea es una
b) Los nervios: Los tres nervios pueden ser proyeccin redondeada; el cndilo es ms pro-
lesionados parcial o totalmente en traumatismos minente. Es interesante la proyeccin axial, que
del codo; la luxacin anterior de la cpula radial permite apreciar la paleta humeral y las eminencias
(sola o como parte de la fractura-luxacin de pararticulares, muy til en la visualizacin de
Monteggia) puede determinar la lesin del nervio fracturas y la reduccin obtenida de las mismas.
radial, ya que ste es anterior a la misma Los puntos de osificacin son: epicndilo, epitroclea,
en su trayecto hacia la parte posterior del antebrazo, trclea y cndilo humeral; el olcranon para el
cuando se introduce entre las fibras del supinador cubito, y para el radio, la cpula y el tubrculo bici-
corto. pital.
El mediano es el menos afectado, pero no por
ello debe olvidarse de ser investigado. En cambio, el
cubital puede serlo en cuadros agudos como MANO
fracturas, luxaciones o ambas, o bien crnicos,
como ocurre en las llamadas neurodocitis del Es la estructura bsica de la prensin,
cubital como secuela de fracturas de codo. sensibilidad y expresin del miembro superior,
La paleta humeral en conjunto se encuentra ejecutora final de la orden nacida del rea cerebral,
incurvada hacia adelante, formando el plano de la para la que el resto de las articulaciones del miem-
paleta un ngulo de 45 grados con el eje de la bro superior se encuentran adaptadas.
difisis, por lo cual mecnicamente la trclea se En su formacin entran una serie de huesos y
encuentra delante del eje diafisario; la cavidad articulaciones, a saber: articulacin radio-cubito-
sigmoidea mayor del cubito tambin se encuentra carpiana, inter y medio carpiana, carpo-metacar-
ubicada delante de la difisis del cubito, siguiendo piana, metacarpofalngica e interfalngica proxi-
un eje de 45 grados. Ambas orientaciones favore- mal y distal, excepto el pulgar que tiene una sola IF.
cen la flexin del codo, que de otra manera
quedara limitada por el choque de las superficies
ANATOMA, FISIOLOGA Y RADIOLOGA BSICAS. (MIEMBRO SUPERIOR) 11
Existen fondos de saco sinoviales que favorecen posible as mantener la MCF en extensin y
la movilidad de la cabeza y ligamentos laterales que flexinar las IF, mientras que podemos flexionar
se tensan en la flexin y distienden en la extensin, las MCF y extender las IF (intrnseco plus) por
ya que la insercin metacarpiana se encuentra accin de los intrnsecos.
algo detrs del centro de la cabeza metacarpiana. Los tendones flexores son el flexor comn
Tambin ligamentos metacarpoglenoideos o inter- superficial y el flexor comn profundo. Mientras que
transverso del metacarpo. el profundo tiene una menor diferenciacin en sus
La amplitud de flexin es 90 grados, aumen- componentes, los superficiales se encuentran
tando hasta llegar al meique; la hiperextensin claramente diferenciados. Se alojan en una vaina
entre 30 a 40 grados. digital, fibrosa, que muestra engrosamientos deno-
Las articulaciones interfalngicas proximal y minados poleas. (son cuatro anulares y tres cruci-
distal (-IFP - IFD-) son cndilartrosis que poseen un formes). Su misin es favorecer el deslizamiento de
fibrocartlago de agrandamiento para recibir la los tendones flexores, e impedir que se separen
cabeza falngica y ligamentos laterales, dotadas de del soporte osteoarticular cuando son traccionados
movimientos de flexoextensin de 0 a 120 grados (cuerda de arco). Estn rodeados por una sinovial
la IFP y de 0 a 45 grados la IFD. La movilidad de que facilita su deslizamiento y nutricin. Estn
estas articulaciones depende de la accin de los irrigados por distintas fuentes: sus inserciones
msculos flexores, extensores, lumbricales e inter- musculares en la unin msculotendinosa, la
seos. irrigacin sea desde su insercin distal y
Los msculos que llegan a los dedos se espesamientos de la sinovial que se originan en
clasifican en extrnsecos (provienen del antebrazo) ella y penetran a los tendones por su cara dorsal,
e intrnsecos (provienen de la mano). Forman lo denominados vinculas, que pueden ser longa
que se llama aparato extensor y flexor de los (largas) o brevis (cortas). El tendn tiene
dedos. El primero est formado por los extensores circulacin longitudinal intratendinosa y conexio-
largos y los lumbricales (n. mediano 1ro. y 2do. y nes vasculares transversales. El flexor comn
n. cubital 3ro. y 4to.), e interseos 4 dorsales y 3 profundo se inserta en la base de la falange distal
palmares (n. cubital). Existen adems estructuras y flexiona las articulaciones digitales junto con el
de retn de estos tendones que los mantienen en flexor comn superficial, excepto la IFD (sola-
su posicin habitual. El extensor cruza la MCF, es mente flexionada por el profundo). El FCP no
mantenido en posicin en la cima del nudillo por la tiene independencia de movimientos y flexiona
cincha aponeurtica dorsal, que tiene un simultneamente las articulaciones IFD de los
componente tendinoso derivado de los interseos, cuatro ltimos dedos. El FCS se divide en dos
y uno pasivo que es la cincha aponeurtica dorsal bandas desde la articulacin MCF, las que trans-
propiamente dicha. Luego el aparato extensor se curren sobre el flexor profundo y luego a sus
divide en dos lengetas, las cuales toman inser- lados, insertndose en la zona distal y media
cin en la base de la falange distal, mientras que parte lateral de la segunda falange. Como entre
la lengeta central lo hace en la base de la falange ambas bandas penetra, en la zona IFP (cara
proximal. Las bandas laterales se encuentran palmar. Quiasma de Camper-(2) p.13) el FCP, se
mantenidas en su posicin sobre la IFP por medio los denomina perforado y perforante respec-
del ligamento triangular en el dorso de la segunda tivamente. El FCS tiene independencia de mo-
falange (fibras transversales dorsales del aparato vimientos de flexin de las articulaciones IFP de
extensor que van de una a otra banda lateral), que los dedos y su funcin se investiga por la
les impide descender a palmar y por de las fibras maniobra de Apley (3 p.13), que se ver ms
transversales del aparato retinacular de Lands- adelante. El ligamento de Cleland (4 p.13) est a
meer(1)p.13 que les impide ascender a dorsal. Los la altura de la articulacin IFP y sus fibras trans-
lumbricales y los interseos forman el componente curren transversalmente de la piel a la articu-
intrnseco de la extensin, (aparato extensor) lacin, dorsales al paquete vsculo nervioso pal-
agrupndose sus fibras con las de los extensores mar, dando fijacin a la piel en ese nivel.
de los dedos y con las fibras longitudinales de Existe una estructura aponeurtica en la palma
Landsmeer. Las bandas laterales se unen en el de la mano que es continuacin del tendn palmar
dorso de la segunda falange, parte distal y forman menor y es la aponeurosis palmar media, la cual
el tendn conjunto, que llega a la base de la tiene una ntima relacin con la denominada
tercera falange y extiende la articulacin IFD. El enfermedad de Dupuytren. Es una estructura
aparato extensor, es una lmina triangular en el triangular palmar, entre las eminencia tenar e
dorso de los dedos, est separado del periostio hipotenar, que comprende las fibras pretendinosas,
por una tenue lmina clulo-grasosa y tiene un las divergentes, las paratendinosas, las trans-
espesamiento central que constituye la banda versales y los tabique intermetacarpianos o de
central y llega a la base de la segunda falange Legueu y Juvara (5 p.13). Las primeras terminan
(articulacin IFP), insertndose en ella y exten- en los pliegues palmares medio y distal, siendo
independientes de las transversales. Desde el
dindola. ligamento natatorio, ubicado debajo de los
Es importante conocer que el sistema extensor pliegues comisurales de los dedos salen una serie
est ntimamente ligado en sus dos componentes; de prolongaciones que se relacionan con los
en una parlisis radial, el extensor comn no vasos y terminar en la piel a nivel de las IFP. Es
puede extender las MCF; sin su apoyo, los interesante sealar que ambos sistemas son
intrnsecos extienden las IFP e IFD solamente en independientes, por lo que existen dos grandes
flexin MCF. Si se inmovilizan en extensin las MCF, sistemas de retencin para la piel: la aponeurosis
las IF pueden extenderse por el nervio cubital, lo palmar media y el ligamento natatorio.
cual no quiere decir que no exista la lesin radial; La inervacin motora de la eminencia hipo-
si por el contrario es el nervio cubital el lesionado, tenar proviene del n.cubital; sus componentes
se producir la llamada garra cubital, en la cual el son considerados parte del componente intrnseco
extensor agota su fuerza a nivel MCF por falta de del aparato extensor del 5to dedo; al abductor se
la estabilidad articular MCF, que otorgan los inter- lo considera como IO. El cubital tambin inerva a
seos y lumbricales ahora paralizados por lo que los dos lumbricales cubitales y todos lo interseos;
no puede extender las articulaciones IF. Por ltimo, los dos lumbricales restantes dependen del nervio
una consecuencia importante de la disposicin del mediano. Los flexores largos dependen del nervio
aparato extensor es la posibilidad de que exista mediano y los extensores largos del nervio radial.
independencia entre las MCF e IF. En efecto, es Existen variantes anatmicas de inervacin.
ANATOMA , FISIOLOGA Y RADIOLOGA BSICAS . (M IEMBRO SUPERIOR) 13
La inervacin sensitiva de la palma de la mano y La apfisis puede estar separada del cubito por
dedos tiene la siguiente disposicin: para los tres falta de fusin del ncleo de crecimiento.
primeros dedos y lado radial del cuarto, corres- En condiciones normales este hueso no se contacta
ponde el n. mediano; el resto, el n. cubital; el me- con el carpo, separada del mismo por un espacio
diano extiende su territorio por el dorso del en el que se halla el ligamento triangular.
segundo y tercer dedo a partir del nivel de la IFP; Los sesamoideos son constantes a nivel MCF
el cubital cubre el dorso de los dedos cuarto y del pulgar, variables en el mbito de las otras
quinto, mientras que el resto corresponde al n. articulaciones, siendo ms frecuentes a nivel del
radial, rama sensitiva. Los territorios autnomos lado radial de la segunda MCF. Cada uno de los
(en donde la investigacin mediano-cubital
9
debe huesos carpianos tiene un centro de osificacin;
hacerse) son el pulpejo de los dedos 1 y 5to. res- todos los huesos largos tienen un centro de
pectivamente. Se entiende por zona autnoma la osificacin diafisario, mientras que los epifisarios
que no recibe ms que ramos sensitivos de un solo corresponden a la cabeza metacarpiana y a las
nervio. bases de las falanges. Un centro de osificacin para
La irrigacin depende de dos arcos: el superficial y cada epfisis radial y cubital. El primer metacarpiano
el profundo de la mano. El arco superficial muestra tiene el centro de osificacin en la base. (Muy
generalmente un predominio de la arteria cubital importante para diferenciar en las malformaciones
sobre la radial; el arco palmar profundo irriga los congnitas que huesos tienen origen embrionario
msculos y articulaciones, no llegando ms all del cubital o radial).
nivel MCF, aunque en ocasiones desarrolla arterias
digitales. La arteria intersea profunda, que llega
desde el antebrazo tambin irriga la mano.
Radiologa
Las falanges distales se ven en forma de
corazn hacia el extremo digital. Las falanges
media y proximal: tienen una cabeza bicondlea,
algo ms extendida hacia palmar que a dorsal; las
difisis muestran rugosidades de inserciones
tendinosas. La base es suavemente redondeada.
Los metacarpianos tienen las cabezas redon-
deadas hacia la palma; el cuello y la difisis
muestran incurvacin hacia palmar; su base es
plana, irregular excepto la del primero que
muestra la mencionada forma de silla de montar.
Carpo: trapecio y trapezoides, de forma cuboidea
y generalmente superpuestos, siendo mejor vistos
en incidencias oblicuas. El escafoides se aprecia
en toda su longitud cuando se toma la Rx con la
mano en puo desviada a cubital (oblicua). El
semilunar suele verse de forma cuadriltera con
la superficie articular cncava inferior; el
piramidal es irregularmente cuadrado; el pisci-
forme aparece redondeado; siendo en el perfil
donde mejor se aprecia; el grande muestra el
mayor volumen en su cuerpo, terminado en una
cabeza redondeada separada por el cuello. El
ganchoso de forma triangular en el frente,
muestra su apfisis unciforme en forma de
anillo ovalado. Se observa bien en la incidencia
para ver el tnel del carpo. Radio: tiene
aspecto triangular en el frente, formando la
superficie articular en el frente un ngulo
cercano a los 30 con la lnea horizontal. En el
perfil la orientacin de la carilla es hacia
palmar, inclinada unos 13 con respecto a la
lnea horizontal. El cbito muestra su extremo
distal redondeado con su apfisis estiloides.
A estos elementos, agregamos en el plano n- tenido en cuenta y no debe ser confundido con un
tero-posterior los ligamentos cruzados, extendidos cuerpo libre intrarticular; generalmente es bilateral, el
entre los cndilos y las espinas tibiales. El LCA espacio articular es variable y los meniscos no se
muestra uniones fibrosas con el menisco externo, ven a menos que se calcifiquen o se recurra a me-
mientras que el posterior LCP lo hace con el interno, dios auxiliares de contraste para hacerlos visibles.
y ambos meniscos se encuentran unidos por delante Hacia los 5 aos se desarrolla una prolongacin
por el ligamento yugal. Esto hace que cuando uno de de la epfisis tibial para formar el tubrculo tibial, la
estos elementos falte o se lesione, tarde o temprano parte inferior puede tener un centro de osificacin; la
repercuta sobre la estabilidad de la rodilla, al haberse simple fragmentacin no significa osteocondritis. La
roto la estrecha unin entre ellos. Concluimos que la epfisis suele estar separada de la difisis y no debe
estabilidad de la rodilla est asegurada por elemen- ser confundido con patologa traumtica.
tos activos y pasivos necesarios para conjugar esta-
bilidad ms movilidad "estable".
TOBILLO Y PIE
Movilidad
Flexin: sartorio (n. crural), recto interno (n. En realidad, cuando efectuamos el estudio del
obturarador), isquiotibiales (n. citico mayor), geme- pie, hablamos de un conjunto de articulaciones cuya
los (n. tibial post.). finalidad es favorecer la marcha y la orientacin de la
Extensin: cuadriceps crural (n. crural). planta del pie en relacin con el terreno donde
Rotadores externos: bceps largo y corto y apoya, adaptndose a sus irregularidades. Es por
tensor de la fascia lata; slo cuando la rodilla est ello que adems de los elementos anatmicos del
en extensin. pie, debemos agregar al tobillo como parte del
Rotadores internos: sartorio, semitendinoso, complejo funcional. Cuando analizamos los movi-
semimembranoso, recto interno. El poplteo es de mientos del pie, vemos que se efectan por tres
suma importancia para que se produzca la flexin, ejes: un eje transversal que pasa por el vrtice de los
pues estando la rodilla trabada en extensin, no malolos; un eje vertical, continuacin del tibial,
puede iniciar el movimiento sin destrabarse pre- para la abduccin aduccin; y un eje ntero-
viamente, accin que precisamente se lleva a cabo posterior, para los movimientos de pronosupinacin.
por el poplteo, por lo cual es rotador externo de la El hecho de que el primero de ellos sea oblicuo
rodilla. hacia afuera y hacia atrs, condiciona que el
La articulacin de la rodilla est por detrs movimiento de flexoextensin no se realice en el
relacionada con estructuras msculo nerviosas en la plano frontal, sino que cuando se flexiona (punta de
regin conocida como hueco poplteo, cuyo contenido pie hacia arriba), se dirige hacia afuera, y cuando se
es la arteria y vena popltea y el nervio citico extiende (punta de pie hacia abajo) lo hace hacia
poplteo interno. La rama de divisin externa del adentro.
citico mayor, citico poplteo externo sigue el Antes de continuar, digamos que los movi-
trayecto del tendn largo del bceps. La arteria po- mientos se combinan entre ellos; la aduccin (punta
pltea puede ser lesionada por una luxacin del pie hacia adentro) se combina con la supinacin
posterior, al igual que fracturas de meseta tibial o a (planta del pie hacia arriba), resultando la rotacin
sus ramas de divisin tibial anterior y tibioperonea interna; sta ms la extensin del pie produce la
(arterias tibial posterior y peronea posterior). El inversin del pie. En sentido inverso, la abduccin
nervio citico poplteo externo puede lesionarse por ms pronacin resulta en rotacin externa y sta,
la proximidad con el cuello del peron, partiendo de junto con la flexin, resulta en la eversin del pie.
lesiones menores como puede ser la compresin Esto se explica con lo sealado con el eje del
por frula en una traccin esqueltica. tobillo, pues si la flexoextensin debiera efectuarse
La arteria femoral, cuando pasa por el anillo del en un plano transversal, mal podra acompaar y
tercer aductor para convertirse en popltea, puede complementarse con los movimientos rotatorios
ser afectada por las fracturas supracondleas en sus descriptos.
diversos tipos y de la epfisis femoral. El tobillo est formado por el extremo inferior de
la tibia, el malolo interno y el malolo externo; por
Radiologa parte del pie, tenemos la superficie superior del
El extremo superior de la tibia: en vista lateral se astrgalo, siendo un tipo de articulacin troclear. El
ve adelante el tubrculo anterior de la tibia, variable astrgalo queda ubicado entre los malolos, en lo
en tamao. Se puede apreciar el tendn rotuliano que se conoce como pinza maleolar (recordar que la
insertndose en l. Se ve la sombra de la espina superficie tibial posterior recibe el nombre de malolo
tibial, por debajo de la cual observamos la posterior o de Destot).(1) La integridad de los malo-
concavidad de las superficies articulares; hacia atrs los, especialmente el interno y los ligamentos, es
el contorno se hace redondeado; en la placa frontal imprescindible para la estabilidad del tobillo. El
presenta dos tuberosidades, siendo la medial ms malolo externo se encuentra unido al piln tibial por
prominente. El extremo inferior del fmur se expande la sindesmosis tibioperonea inferior. La integridad de
en una masa cuadriltera, de los cndilos, el medial esta articulacin es de suma importancia para la
desciende ms que el externo, mostrando por arriba movilidad del tobillo, por ser el astrgalo ms ancho
el tubrculo del tercer aductor. Las superficies arti- por delante que por detrs, motivo por el cual la
culares son redondeadas y suaves. mortaja debe efectuar movimientos de adaptacin
La rtula puede verse en las tres posiciones, durante la flexoextensin, abrindose cuando le toca
siendo la tangencial la tercera. En el frente se rodear la porcin ancha durante la extensin y
superpone con la difisis femoral y tiene aspecto cerrndose cuando sucede lo contrario en la flexin,
triangular; en el perfil se ven los extremos y los todo ello sin perder su poder de sujecin; su
bordes; la anterior es rugosa para las inserciones importancia har que sirva de base a la clasificacin
cuadricipitales. Una variacin es el ngulo spe- de las fracturas del sector.
roexterno, el cual se separa del resto por falla en la Los ligamentos son el ligamento lateral externo,
osificacin de centros accesorios (rtula bipartita); su con sus tres fascculos, perneo astragalino anterior
presencia a menudo bilateral sirve para diferenciarla y posterior y perneo calcneo. Es el ms afectado
de fracturas. El sesamoideo del gemelo debe ser por los esguinces
de tobillo. El ligamento lateral interno posee un estn situados por dentro del eje longitudinal y el
fascculo superficial, que no se inserta en el nteroposterior son, al mismo tiempo, aductores,
astrgalo y sirve como parte del apoyo y/o sujecin supinadores y abducto pronadores los que estn
de la cabeza astragalina, y el profundo, el cual s es por fuera. Flexoaducto supinadores: extensor pro-
tibioastragalino. El primero es el llamado deltoideo. pio del dedo gordo y tibial anterior; son flexo
El anterior y posterior son engrosamientos capsu- abductores el extensor comn de los dedos y el
lares. peroneo anterior.
Los ligamentos de la tibropernea inferior son el Conservando los mismos principios, pero
anterior y el posterior. La articulacin subast- ubicados detrs del eje transversal, se encuentran
ragalina se caracteriza por ser la charnela que sirve los extensores.
de contacto entre el tobillo y el retropie, pero no Extenso supino aductor: trceps sural, ms el
podemos dejar de asociarla con la articulacin tibial posterior, flexor comn de los dedos y propio
denominada mediotarsiana o de Chopart,(1) entre del gordo; sern extenso pronadores ambos pero-
el astrgalo y el escafoides y el calcneo y el cu- neos laterales, corto y largo. Todos son msculos
boides, precisamente por la combinacin de extrnsecos. Los msculos intrnsecos, a diferencia
movimientos a los que hemos hecho referencia; del miembro superior, son estructuras estticas
estos movimientos se producen como combinacin ms que dinmicas, contribuyendo sobre todo a la
de los realizados entre dos ejes, alrededor de un estabilidad de la articulacin metatarsofalngica y,
eje nico dirigido hacia abajo, atrs y afuera, que levemente, a la extensin de los dedos. Son ellos
pasa por el cuello del astrgalo, denominado eje los lumbricales, que forman parte del tendn
de Henke. La cara inferior del astrgalo presenta extensor y los interseos, en los cuales no hemos
dos superficies articulares anterior y posterior, que encontrado prolongaciones hacia el aparato
se corresponden con las respectivas del calcneo; extensor excepto para el grupo del quinto dedo.
la posterior apoyada en la superficie mayor del La inervacin proviene de las divisiones del
calcneo o tlamo y la anterior en la superficie nervio citico; para los de la regin anterior de la
menor o sustentaculum talis, sostenida por las pierna, tibial anterior y extensor comn y propio y
apfisis mayor y menor del calcneo. Estas articul- peroneo anterior, del n. tibial anterior, rama de
aciones son ligeramente elpticas. Entre los medios divisin del citico poplteo externo; regin externa,
de unin se destaca el ligamento interseo. La del ambos peroneos laterales, la rama motora del n.
astrgalo con el escafoides semeja una enartrosis, msculocutneo, y para la regin posterior, trceps,
mientras que la calcneo-cuboidea est adaptada tibial posterior, flexor comn y propio del hallux, el
para movimientos helicoidales. El principal ligamen- nervio tibial posterior, rama que contina al citico
to es el de Chopart o calcneo escafo cuboideo o poplteo interno. El n. tibial posterior a nivel de la
en "Y". Por debajo se encuentra el gran ligamento parte distal del canal retromaleolar interno se divide
plantar. El escafoides se encuentra rodeado por el en dos ramos, el plantar externo y el plantar interno;
rodete glenoideo y ligamento calcneoescafoideo y el externo inerva a los interseos dorsales y plan-
parte del deltoideo, adems de un astrgalo- tares, y los lumbricales cuarto y quinto, y al grupo
escafoideo dorsal. de la eminencia plantar externa; a veces al msculo
Sin entrar en lo complejo del movimiento, se accesorio del flexor corto plantar. El plantar externo
debe tener en cuenta que los huesos realizan el hace lo propio con el grupo muscular del hallux, y
movimiento, tanto en el plano frontal, como el flexor corto plantar y los lumbricales primero y
horizontal, como anteroposterior, produciendo los segundo. La inervacin sensitiva por el lado plantar
movimientos de inversin y eversin mencionados. es la siguiente: el taln y el 1/4 posterior: el nervio
El escafoides se articula con las tres cuas y rama calcneo y plantar del n. tibial posterior. Los
stas con los metatarsianos, que junto con la del 3/4 anteriores y el 1/4 lateral por el plantar externo,
cuboides con los dos ltimos conforman la adems de los dedos quinto y la 1/2 lateral del
articulacin del medio pie o de Lisfranc.(2) Todos cuarto; los 3/4 mediales del pie por el n. plantar
estos huesos estn unidos por fuertes ligamentos interno hasta el cuarto dedo, 1/2 medial.
dorsales y plantares y en el caso de las cuas por Por el dorso, los dedos reciben la misma
interseos. Es de inters sealar que el segundo inervacin a partir de la articulacin interfalngica
metatarsiano se encuentra ubicado en una mortaja proximal, mientras que la parte central del pie es
conformada por la articulacin con la segunda inervada por el n. msculocutaneo, llegando hasta
cua y lateralmente por la primera y segunda los dedos (nivel interfalngico distal), excepto el
cuas. La lnea de esta articulacin es oblicua lado interno del segundo y externo del primero,
hacia afuera, abajo y atrs, por lo cual coincide que corresponden al tibial posterior.
con el eje de Henke. La parte menos mvil est en El borde interno del pie, abarcando un sector
el mbito de la mortaja, que es el punto clave de la del hallux a vrtice anterior est inervado por el
bveda plantar. Las articulaciones de los meta- safeno interno. La irrigacin proviene de las
tarsianos extremos se encuentran ubicadas en un arterias tibial anterior, que se contina en el dorso
plano oblicuo no frontal, de tal manera que el del pie como pedia, para terminar de manera
desplazamiento no es en el plano sagital sino variable en el mbito de la articulacin de Lisfranc.
oblicuo hacia el eje del pie. El del primer Las plantares son ramas de divisin de la tibial pos-
metatarsiano es movimiento de flexoabduccin y el terior, terminando, la interna en forma colateral, o
del quinto metatarsiano de flexoaduccin. Esto lleva en la masa muscular del compartimiento plantar
a un aumento en la curvatura del arco anterior, interno, y la externa formando el arco plantar
mientras que su extensin produce el efecto profundo y originando la mayora, sino todas las
contrario. Los metatarsianos se articulan con las ramas colaterales digitales de los dedos.
falanges primeras en articulaciones tipo condi- Los arcos plantares. La transmisin del peso,
lartrosis, al tiempo que las falanges entre s, tipo llegado al astrgalo se reparte en dos arcos, exter-
trocleartrosis. Los movimientos son de flexoex- no e interno: el primero formado por el astrgalo, el
tensin, con algn componente de lateralidad varia- cuboides y el quinto metatarsiano; el segundo por
ble segn los individuos. el astrgalo, el escafoides, la primera cua y el
primer metatarsiano con los sesamoideos. El arco
Msculos anterior o transverso est formado por la sucesin
Para la comprensin de su movilidad los
relacionaremos con los ejes del pie: Todos los que (1). Chopart Francois. Cirujano Urlogo francs de Napolen. 1743-
1795. Cit. Christie et al.: JBJS. 62 B : 473-474. 1980.
pasan por delante del pie son flexores, pero si
(2): Lisfranc Jacques: Lisfranc joint, or tarsometatarsal articulation of
the foot, is named for Jacques Lisfranc (1790-1847), a field surgeon in
Napoleon's army. Vuori JP, Aro HT. Lisfranc joint injuries: trauma
mechanisms and associated injuries. J Trauma 1993;35:40-5.
18 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
de las cabezas de los metatarsianos y, aunque se bien en una ntero posterior. La cabeza es suave
encuentra discutido, entendemos que su presencia y redondeada, separada del cuerpo por el cuello;
debe considerarse como tai. Los arcos se encuen- hacia abajo y hacia atrs se encuentra limitada por
tran sostenidos por los ligamentos que unen las la faceta calcnea interna. El cuerpo es irregu-
estructuras que los forman y por los msculos, larmente cuboideo. La superficie inferior se ve
verdaderos tensores. Para el arco interno tenemos mejor en la incidencia lateral. Hacia adelante se
el tibia! posterior, el peroneo lateral largo, el flexor articula con el calcneo en lo que se conoce como
propio del hallux y el flexor comn de los dedos; a sustentaculum talis y, hacia atrs, con el posterior,
esto se suman los msculos del compartimiento siendo entre ellas visible el surco o seno del tarso.
interno. Para el arco externo, ambos peroneos En su parte posterior se encuentra el tubrculo
laterales y los msculos del compartimiento externo externo, cuya forma oscila desde redondeada hasta
del pie. Para el transverso, el ligamento intertrans- ganchosa; con l se relaciona una formacin acce-
verso del metatarso y la porcin transversa del soria; os trigonum. El tubrculo medial es pequeo,
abductor de! dedo gordo. separado del anterior por un canal por el que pasa
el tendn del flexor del hallux. El ngulo entre el
Radiologa cuello y el cuerpo es de 10-12 grados, siendo en
La falange distal del hallux es gruesa, con el feto de 35; su importancia se encuentra en la
tubrculos en la proximidad de la base, bicncava valoracin de las desviaciones, en el pie bot. La
para la cabeza de la falange proximal; en la angulacin del cuello hacia abajo es de 35 grados.
radiografa de perfil el extremo es grueso y rugoso El calcneo se muestra mejor en la proyeccin
para dar soporte al pulpejo. Las restantes son lateral, con una porcin ms estrecha en la parte
similares pero ms pequeas; las falanges medias anterior. Se aprecian las superficies articulares y el
de los ltimos cuatro dedos tienen cabeza bicon- seno del tarso; su extremo anterior es general-
dilar y una base bicncava, ms corta y ms cuboi- mente redondeado pero puede ser agudo, por
dea, hacia el quinto dedo con prdida de la forma a fusin con osculos secundarios; la superficie arti-
este nivel. Las proximales son similares con mayor cular con el cuboides es sinuosa y se articula con el
tamao y estructura las del hallux. La metatarso- calcneo. La superficie inferior presenta una
falngica posee los dos sesamoideos. A veces, por elevacin que es la tuberosidad posterior. La
trastornos en la osificacin, son bipartitos, lo cual superficie posterior es convexa y suave. Las
no debe confundir con una fractura. superficies cncavas laterales son bien apreciadas
De los metatarsianos, el primero es el ms en la incidencia plantar posterior. En una vista
corto y grueso, con cabeza grande y redondeada. lateral, la estructura laminar es apreciada y es
Los restantes, similares con tubrculos en el importante su deformacin como evidencia de
mbito de las cabezas. En pies ideales el primero fractura. Todas las falanges tienen un centro de
es igual al segundo, ste levemente mayor al osificacin, mientras que los metatarsianos dos. El
tercero, ste al cuarto y a su vez al quinto; es decir, astrgalo y el cuboides tienen uno, apareciendo a
existe una suave disminucin de longitud del los 6 y 9 meses de vida intrauterina. Las cuas y el
segundo al quinto metatarsiano. Las bases son escafoides uno cada uno. El calcneo tiene dos,
irregularmente cuboideas, sobresaliendo la apfisis apareciendo el primero a los 6 meses de vida
estiloides del quinto metatarsiano. intrauterina. La tibia muestra la superficie articular,
De las cuas, la primera es la mas larga, la el malolo interno cuya punta puede ser irregular.
media la ms corta y junto con la lateral, hacen Suele mostrar una muesca en la parte interna para
honor a la designacin. el tibial posterior. La superficie externa presenta
El cuboides es irregularmente piramidal, con una muesca para la articulacin con el peron.
su superficie inferior atravesada por el canal para Normalmente no puede haber luz entre estos
el paso del tendn del perneo lateral largo. El huesos; una separacin indica una lesin ligamen-
escafoides se ve bien en ambas incidencias con la taria. Lateralmente las superficies son suaves,
forma de un grueso disco. La parte distal muestra
las facetas para las cuas. La superficie superior es destacndose la prominencia de la parte posterior.
rugosa por inserciones ligamentarias. Una El malolo interno se ve redondeado y en una
caracterstica prominente es la tuberosidad. La proyeccin anterior al externo. El peron es visible
variacin es el tibial anterior. El astrgalo tiene en ambas incidencias, hay un centro de osificacin
su mejor visualizacin en la incidencia lateral; en para cada malolo.
una dorsoplantar slo se ve el cuello y la cabeza, El cartlago epifisario muestra un doble
mientras la mitad superior del cuerpo se ve bien contorno que no debe confundirse con fracturas.
CAPITULO IV
SEMIOLOGA ORTOPDICA BSICA
Este ltimo es el caso del Cero Neutral y a Actitud aparente y real. Mediciones
partir de l todos los grados de flexin se suman. El ACTITUD APARENTE es la que presenta una
codo puede estar a 90, 100, 110. El grado de determinada regin corporal, en cierta posicin (de
movimiento o arco de movimiento puede ser en pie, sentado, decbito dorsal) y sin ser modificada
un codo afectado de 30 a 90. Consideramos que por ninguna maniobra semiolgica. ACTITUD
o
la extensin ms all de 0 debe expresarse en REAL es la que resulta luego que el examinador
grados negativos o hiperextensin de -10 -15 elimine las posiciones compensadoras: por ejemplo
para las articulaciones digitales, codo, rodilla y un hombro visto de frente puede tener una actitud
cadera. En la mueca hablamos de flexin dorsal y aparente normal con el brazo pndulo junto al
flexin palmar; en el tobillo de flexin plantar y cuerpo. Visto por detrs se observa basculacin de
flexin dorsal. la escpula. Si se la corrige manualmente puede
o
En la mueca la posicin 0 es la que mantiene comprobarse que el brazo se separa del cuerpo
la mano en el mismo eje que el antebrazo en el per- porque existe una actitud real de 45 de abduccin
o
fil. En el tobillo se considera el 0 con el pie a 90 (anquilosis). Lo mismo en los miembros inferiores en
con respecto a la pierna. En la pronosupinacin el los que una flexin de cadera puede disimularse en
o
0 se considera con el codo flexionado a 90, el bra- decbito dorsal por un aumento de la lordosis
zo aducido al cuerpo y el pulgar dirigido al cnit. lumbar. Si el examinador elimina la lordosis lumbar
Desde all se miden un promedio de 90 de
(maniobra de Thomas), la cadera se flexiona y el
pronacin y 90 de supinacin. En la mano la
muslo se despega del plano de la mesa de
abduccin de los dedos se mide por el eje del dedo
o exmenes; el nmero de grados del ngulo entre
mayor, siendo el 0 la posicin de aduccin con los
el borde posterior del muslo y el plano de la mesa
dedos adosados uno contra otro y en extensin.
El pulgar presenta ciertas dificultades. El 0
o de examen corresponde a su actitud real en
neutral se produce con el dedo extendido, adosado flexin.
9
al 2 MCP. La abduccin se hace separando el pul- Mediciones: Se hacen en miembros inferiores
gar a medio camino entre oposicin y reposicin. La principalmente. Un miembro flexo-aducto parece es-
o
flexin y extensin partiendo del 0 neutral en el pla- tar acortado (si hacemos la medicin de E.I.A.S. a
no de la mano. malolo interno). Sin embargo, si efectuamos la
La oposicin se define como el movimiento por maniobra de Thomas y evidenciamos los grados de
el cual el plano de la ua del pulgar (que estaba en flexin y aduccin reales, podemos luego colocar el
o miembro opuesto en esa actitud de flexo aduccin y
posicin 0 , es decir casi paralelo al de los otros de-
dos) gira y se coloca opuesto y casi paralelo al de veremos que si no se sum adems un acortamiento
las uas de los otros dedos, con lo que se enfren- real se descarta el acortamiento aparente: es la
tan por los pulpejos las ramas de la pinza digital. La longitud real. Una manera prctica de medir los
reposicin es un movimiento de sentido contrario miembros inferiores y saber la longitud aparente es
que coloca al pulgar extendido y abducido en el pla- colocar la cinta mtrica en un punto fijo del pubis y,
no de la mano y con su ua otra vez casi paralela a sin moverlo proximalmente, medir alternativamente
la de los otros dedos. hasta cada malolo interno y comparar las cifras.
El hombro tiene una nomenclatura muy confu-
sa en sus movimientos; esta clasificacin propone: Examen neurolgico
usar elevacin o flexin y extensin para los Es un complemento imprescindible del examen
movimientos en el plano sagital del hombro y del aparato locomotor y si bien estar orientado a la
abduccin-aduccin para los planos frontales. regin o patologa (como por ejemplo: neuroderma-
Quiz la visin de las figuras de esta clasificacin tomas y reflejos en una lumbocitica o en un trau-
pueda aclarar mejor estos conceptos. La elevacin matismo raquimedular), se har el examen de la
o flexin puede combinarse con aduccin o ab- oposicin-reposicin o de la flexo extensin digital
duccin. Las rotaciones con el codo a 90 de flexin en lesiones nerviosas perifricas; no se debe pasar
pueden medirse con el brazo aducido contra el por alto, la relacin que puede presentarse entre
o
cuerpo: 0 neutral se produce cuando el antebrazo una y otra regin (por ejemplo en un paciente con
coincide con un plano sagital perpendicular al plano parlisis cubital por neuropata por probable
frontal del cuerpo; para adentro es rotacin interna entrampamiento del nervio cubital en el codo, es
y para afuera externa. O con el brazo a 90 de importante tomar los reflejos de los miembros
o
abduccin, lo que marca el 0 neutral con eje del mo- inferiores: descartar la polineuropata, que tiene
vimiento es la difisis del hmero y plano del ante- tratamiento mdico y no quirrgico como la prime-
brazo paralelo a la horizontal; si se eleva la mano y ra). Escapa a los lmites de este captulo detallar
antebrazo sobre ese eje fijo es rotacin externa y las todas maniobras y semiologa neurolgicas.
hacia abajo rotacin interna. No obstante, en cada patologa regional (por ejem-
La columna, como la mueca, tiene flexin y
plo: columna, mano, cuello, etc.) estarn descriptas
extensin e inclinaciones laterales. Puede agregar-
en los captulos correspondientes.
se la rotacin en el eje requerido. En el texto de las
figuras de este captulo se aclaran todas las medi-
Examen vascular perifrico
ciones de la movilidad articular. Ser elemental pero importante para orientar la
consulta al especializado en caso de duda (pie dia
(1): Raynaud Maurice: De lasphyxie locale et de la Gangrne btico, ciruga del pie en arteriopatas perifricas
Symtric des Extrmits. These de Doctorat. Fac. de Md. enfermedad de Raynaud (1), compresiones su-
Paris. 1892. praclaviculares, etc.).
SEMIOLOGA ORTOPDICA BSICA 21
180
Maniobras especiales Figura 4 Hombro. Ab-
Se describirn en las semiologas regionales duccin-Aduccn en l
que comprendan los captulos correspondientes. plano frontal. La posicin
Los estudios complementarios se detallan en el ca- 0o coincide con el miembro
superior pndulo al lado
ptulo 8.). del cuerpo. Para poder
efectuar la aduccin debe
dar unos grados de flexin
anterior para no chocar el
miembro con el cuerpo. La
abduccin conviene exami-
narla con la palma de la
Figura 1 Hombro: Me- mano hacia arriba.
dicin de rotaciones
con el hombro abdu-
cido a 90 en el plano
frontal. Rotacin ex-
terna e interna de 0o a Figura 5 Codo. Flexo-
90 cada una. El Extensin. En el plano
antebrazo paralelo al sagital, 0o corresponde
piso marca la posicin a la continuidad axil
0o. del brazo con el
antebrazo. Si se hiper-
180* extendiera, (laxitud) se
medir en grados ne-
gativos, por ejemplo -
10.
90*
Figura 2 Hombro:
Flexin y extensin.
Movimiento en el
plano sagital. El 0o
se considera cuando
el miembro superior
est paralelo al eje
longitudinal del
cuerpo. Hacia ade-
lante es el arco, de Figura 6 Codo Antebrazo: Pronosupinacin. Se mide
flexin y hacia atrs con el brazo aducido contra el cuerpo y el codo a 90 de
el de la extensin. flexin. EI 0 est marcado por la posicin de| pulgar
hacia el cnit. El movimiento de mostrar la palma es la
supinacin (hasta 90) y desde el 0o mostrando el dorso
de la mano, la pronacin, hasta 90.
40
130
9O
Figura 8 La mueca.
En el perfil (flexo- Figura 10 El pul-
extensin). Posicin gar. La flexoexten-
0 es la coincidencia sin MCF e IF se
del eje longitudinal mide desde el 0
del antebrazo con los (extensin completa)
de la mano y los y por separado para
dedos. Hacia dorsal cada articulacin. La
se denomina flexin MCF del pulgar debe
dorsal o dorsiflexin y siempre compararse
hacia palmar flexin con la de la otra mano.
palmar.
La MCF del
Figura 9 Los dedos. En el perfil se mide el arco de pulgar debe
flexoextensin y la compararse con la de la otra mano por la gran variedad
hiperextensin. El de arco de movimiento, segn las personas. Los mo-
O se produce vimientos de oposicin y reposicin son difciles de medir
cuando coinciden por comprender varios planos y ser complejos. Dependen
el eje longitudinal ms de la observacin clnica. En oposicin completa el
de la mano con el plano de la ua del pulgar rota y se coloca casi paralelo y
de los dedos Se opuesto al de los otros dedos. En reposicin el plano de
puede medir la ua del pulgar prcticamente se alinea con los otros
flexin digital total o dedos. Tambin es importante medir la abduccin (o
de cada artic.aparte separacin del pulgar de la mano) y la aduccin (o
Metacarpofalngica aproximacin al borde radial de la mano) y se hace
(MCF), Infalngica- goniomtricamente. El 0 est dado por la bisectriz de!
proximal IFP) e ngulo formado por pulgar e ndice en mxima abduccin
Interfalngicadistal de este ltimo.
(!FD). La extensin
se produce en el
mismo arco de
movilidad pero en
sentido contrario.
La hiperextensin
sobrepasa el O y
se mide en grados
negativos. En el
frente se mide la
abduccin-aduccin
de los dedos (eje: tercer dedo, tercer metacarpiano)=posi-
cin 0 La abduccin digital con MCF en extensin se
mide en !os grados de separacin de los ejes digitales con Figura 12 Cadera. Abduccin-Aduccin. El punto 0o
respecto al dedo medio. La aduccin es la aproximacin coincide con la perpendicular a la lnea que une ambas
al eje de la mano o movimiento opuesto. espinas ilacas anteriores y superiores y pasa por el
centro de la cabeza femoral. Se toma en decbito-dorsal.
Para hacer estas mediciones, se debe fijar la espina
130 opuesta y la pelvis con una mano. Para la aduccin, se
debe flexionar pasivamente el miembro para evitar el
choque entre los miembros.
10
30
Figura 15 El tobillo. Medimos la flexoextension en el Figura 17 Pie. La posicin de la rodilla puede ser en fle-
perfil. La posicin 0 se obtiene cuando el eje longitudinal xin o extensin. Visto de pie con el tobillo en 0 de flexo
del pie forma un ngulo de 90 con el de la pierna. Hacia extensin, observado por el frente, la posicin 0 con
plantar es flexin o flexin plantar. Hacia dorsal es respecto a la abduccin-aduccin, corresponde a la
extensin o flexin dorsal. Conviene al efectuar la perpendicular marcada por el eje de la pierna con el
maniobra que la rodilla est flexionada 90 para relajar el plano plantar. Cuando muestra la planta hacia adentro es
trceps sural. supinacin y cuando la lleva hacia afuera es pronacin.
La combinacin de aduccin y supinacin es conocida
como INVERSIN. La combinacin de abduccin y
pronacin como EVERSIN.
CAPITULO V
SEMIOLOGA BSICA DEL RAQUIS
La semiologa de la columna vertebral consta lestias (dolor, parestesias, debilidad muscular), dn-
de seis instancias: de se localizan (proximales o distales, o en todo el
1. Anamnesis. miembro) y si se exacerban o calman segn la pos-
2. Inspeccin. tura y actividad de la columna cervical. La irradia-
3. Palpacin. cin a miembros inferiores es generalmente unilate-
4. Examen de la movilidad. ral, pero puede ser bilateral y adopta un patrn cl-
5. Examen neurolgico. sico de irradiacin por la cara anterior del muslo:
6. Pruebas especiales. lumbocruralgia o cruralgia, o por la cara posterior:
lumbocitica o citica. Puede expresarse como do-
1. ANAMNESIS lor glteo o llegar al hueco poplteo o hasta el pie
(dorso y/o planta). Tambin como en las cervicobra-
Es importante conocer la edad y ocupacin del quialgias, investigaremos la influencia de la postura
paciente y qu tipos de movimientos efecta en su y actividades de la columna lumbar sobre el dolor.
labor. Sus hbitos, tipo de vida (sedentarismo, de- Adems, las exacerbaciones del mismo asociadas
portista, tareas bajo stress psquico, tabaquismo, a hipertensin abdominal (tos, estornudo, defeca-
etc.), antecedentes de traumatismo y, si es posible, cin); influencia del traqueteo, etc.
su mecanismo, cundo y cmo ocurri. Debe La anamnesis investigar la historia clnica
drsele trascendencia al traumatismo significativo, general del paciente: operaciones no slo del
ya sea cadas importantes, accidentes de trnsito, raquis, sino de todo tipo; tratamientos efectuados;
golpes violentos con objetos, deportes de contacto, estado general de rganos y aparatos (pensando
tracciones bruscas, rodadas (vuelta camero), en causas concomitantes o asociadas, o en po-
cadas sentado, etc. Tambin a los esfuerzos sibles teraputicas a indicar).
notables (levantar objetos muy pesados en una o
varias ocasiones).
Cul es la razn de su consulta mdica?: 2. INSPECCIN
Dolor en el raquis y/o irradiado a miembros; sus
caractersticas, intensidad, frecuencia, exacerbacio- Es un paso fundamental que nunca debemos
nes (con causa conocida o no) y duracin. El dolor obviar, pues podramos dejar de hacer diagnsticos
es permanente y no encuentra alivio con los cam- evidentes como una escoliosis lumbar o una giba
bios posturales de la columna?: pensar en una cau- pttica o la marcha con el tronco inclinado hacia
sa intraabdominal o vascular. adelante. Se observa al paciente de pie, en ropa
En cambio si aparece durante el reposo, se de- interior, por delante, detrs y de perfil, observando
be pensar en una causa infecciosa (osteomielitis, la presencia de manchas caf con leche (neu-
discitis, Pott, secundarismo o tumor primario, rofibro-matosis), ndulos, tumoraciones, cicatrices,
absceso epidural, etc.). Se debe estar muy atento etc., pero fundamentalmente lo que se evala con
con los pacientes inmunodeprimidos de distinto la inspeccin son los tres ejes de la columna:
origen (Sida, diabticos y drogadictos) u operados
de vas urinarias. El dolor que comienza al Eje Frontal
levantarse y empeora con la carga, se asocia a En el plano frontal, la columna es recta. Cual-
espondilolisis; el dolor que despierta al paciente en quier incurvacin de la misma en este plano (esco-
la madrugada acompaado de rigidez y mejora con liosis) nos mostrar alguna asimetra. As, debemos
la actividad del da puede atribuirse a una observar la altura de los hombros, las prominencias
espndiloartropata. escapulares, el tringulo del talle, la prominencia de
La rigidez cervical o lumbar se asocia con cer- las crestas ilacas, los pliegues glteos y la longitud
vicalgia o lumbalgia y puede haber irradiacin a de los miembros inferiores.
uno o ms miembros (cervicobraquialgia y lumboci-
tica). Tambin deben considerarse las disestesias Eje Sagital
en los miembros y la debilidad o prdida de fuerzas En el plano sagital debemos conocer que la
distales. columna tiene curvas fisiolgicas. Presenta una
Si se trata de una cervicobraquialgia, el interro- LORDOSIS (convexidad anterior) CERVICAL, una
gatorio se orientar a conocer cules son sus mo-
SEMIOLOGA BSICA DEL RAQUIS 25
Eje Transversal
Normalmente la columna no presenta rotacin.
Cuando el raquis rota genera una asimetra mani-
fiesta que se puede objetivar con la maniobra de
Adams (ver pruebas especiales).
3. PALPACIN
Se debe realizar una palpacin reglada comen-
zando por el occipucio y siguiendo por la lnea me-
dia, palpando cada una de las apfisis espinosas
hasta el coxis, buscando la presencia de dolores ex-
quisitos que nos pueden hacer sospechar de algu-
na patologa tumoral, infecciosa, degenerativa, etc.
Seguidamente se palpan las masas muscula-
res paravertebrales donde podemos encontrar n-
dulos, abscesos paravertebrales, quistes, contrac-
Figura 2 Escoliosis: Cuan-
do la columna presenta
turas localizadas o generalizadas, signos de alguna
una inclinacin lateral, se afeccin vertebral ms profunda.
manifiesta clnicamente
por desigualdad en la
altura de los hombros, 4. EXAMEN DE LA MOVILIDAD
Figura 1 En el plano asimetra del tringulo del
talle y en algunos casos La columna vertebral tiene movimientos de fle-
frontal y por detrs, la
columna es recta. descompensacin traco- xin, extensin, inclinaciones laterales y rotaciones.
plvica. Se comienza examinando la movilidad de la co-
lumna cervical con el paciente sentado y luego el exa-
men de la columna dorso lumbar con el paciente de pie.
5. EXAMEN NEUROLGICO
Es una parte fundamenta! del examen de la co-
lumna y consta de una evaluacin de la fuerza mus-
cular, sensibilidad y reflejo de cada segmento me-
Figura 5 Movilidad de la columna: Si la columna lumbar dular desde el nivel cervical quinto hasta los niveles
es dolorosa por alguna afeccin inflamatoria, tumoral, sacros. Como sabemos, lesiones medulares por
hernia de disco, etc., cuando le solicitamos al paciente que
arriba de C5 comprometen la inervacin del diafrag-
se incline hacia adelante y hacia atrs, lo hace con la co-
lumna rgida a expensas de sus rodillas. ma, por lo que el paciente necesita asistencia respi-
ratoria mecnica.
te el paciente debe poder llegar, con sus manos En el cuadro siguiente resumimos el examen
hasta debajo de las rodillas (50 a 60 grados). En neurolgico bsico que se debe realizar para des-
pacientes con lumbalgias de diversas etiologas cartar patologa neurolgica relacionada con la co-
(degenerativa, traumtica, tumoral, infecciosa), la lumna vertebral.
6. PRUEBAS O MANIOBRAS
ESPECIALES gativa (es decir, no hubiera rotacin vertebral
patolgica), la mencionada superficie se ob-
Una de estas pruebas es la maniobra de Adams servara plana; en caso contrario o positivo, se
(1) para evaluar la rotacin de la columna; se manifestar una giba en uno de los lados, que
examina al paciente parado; se le solicita fle- puede corresponderse con una depresin en el
xionar el cuerpo observando la superficie otro. Puede ser dorsal, lumbar o ambas alter-
posterior (trax y regin lumbar). Si fuera nega- nadas.
a) Anamnesis
Registrar circunstancias propias de tres tipos
de sintomatologa bsica: 2. Observacin del trofismo muscular: La ca-
1. Traumtica: Caractersticas del trauma racterstica atrofia deltoidea en la parlisis del ner-
causal (mecanismo de accin del agente, intensidad vio circunflejo o axilar, que puede confundirse con
del traumatismo y evolucin posterior). el signo de la charretera a los ojos del observador
2. Patologa dolorosa: Momento del da en no advertido ("pseudocharretera") o la atrofia
que se produce el dolor; grado de dificultad para el muscular global del miembro superior caracterstica
quehacer cotidiano, limitacin de los movimientos, de las lesiones plexuales. En las rupturas de la
circunstancias y medicaciones porcin larga del bceps es dable apreciar en la
que lo alivian. regin media y distal del brazo la presencia del
3. Inestabilidad: Consecutiva a insuficiencia vientre muscular de dicho elemento anatmico,
cpsuloligamentaria, hipotona muscular o alteracio- retrado y globuloso.
nes seas. Por lo comn sus manifestaciones son 3. Deteccin de derrames articulares: Se ha
aprehensin en ciertos movimientos, acompaada cen evidentes a la inspeccin al adquirir tamao re-
o no de dolor. levante, por ejemplo en la bursitis sub-acromial.
La anamnesis debe registrar adems la exis-
tencia de cualquier patologa de orden general del c) Palpacin
paciente, se considere o no primariamente vincu- A travs de ella, cabe recabar datos de elemen-
lada la misma con el padecimiento del hombro tos tales como el dolor a la presin, la tumefaccin,
(por ejemplo, presencia de AR, patologa tumoral, la flogosis local, etc; tambin se exploran algunos
etc.).
signos clsicos tales como "el de la tecla", propio carse la rotacin externa progresiva, de ser po-
de la luxacin acromioclavicular en el cual, al sitivo el test, el paciente refiere la sensacin
presionar y aliviar la presin sucesivamente del de que el hombro "se le escapa del lugar o se
dedo del examinador sobre la extremidad distal de sale". (3)
la clavcula, se advierte el hundimiento y la re- 2. Maniobra para detectar una tendinitis bici-
posicin automtica de dicho relieve patolgico (la pital: La ms comn es la de Yergason, (4) en la
lesin de los ligamentos craco-acromiales lo hace cual se procede a colocar el codo del examinado
posible). La exploracin de la inestabilidad del en 90 grados de flexin y en pronacin,
hombro y alguna maniobra bsica para detectar la solicitndosele acto seguido la realizacin de una
tendinitis bicipital se hallan dentro de este mtodo; supinacin contra resistencia; de existir un proceso
no obstante, por motivos didcticos, se los incluir inflamatorio localizado en la porcin larga del
en maniobras especiales. bceps, aparecer dolor de carcter progresivo.
d) Exploracin de la movilidad
1. Flexin (flexin anterior) - Extensin (flexin
posterior).
2. Abduccin-aduccin, en el plano frontal (re-
cuerde que la aduccin se explora por delante del
cuerpo y la abduccin con la palma hacia arriba).
3. Rotaciones, interna y externa. (con el brazo Figura 2 Manio-
bra de Yergason (al intentar
aducido o con al brazo abducido 90). efectuar la supinacin acti-
4. Circunduccin (sumatoria de los anteriores). va contra resistencia se
La semiologa moderna incluye slo la deter- despierta dolor en la corre-
minacin de lo siguiente: derara bicipital).
1. Elevacin total.
2. Rotacin externa con el brazo contra el
trax y el codo flexionado a 90, para abolir los
movimientos compensadores de otras SEMIOLOGA DEL CODO: Hallndose el codo
articulaciones. en posicin de funcin (flexin), es dable observar
3. Rotacin interna y externa, con el brazo en su cara anterior la presencia de un surco cut-
abducido en 90 grados y el codo flexionado en neo que da el nombre pertinente a la regin; en la
90. cara posterior, por su parte, se aprecian los relie-
4. Posibilidad de llevar la palma de la mano o ves de la regin olecraneana.
dedos a la nuca, con el miembro en el plano Haciendo referencia a los relieves anatmicos
frontal (rotacin externa). normales, diremos que en la regin anterior se dis-
5. Posibilidad de llevar el dorso de la mano tingue a nivel central la elevacin caracterstica de
hacia la regin posterior del cuerpo: hay varios los tendones de insercin de los msculos braquial
grados segn llegue al trocnter, al glteo, a la anterior y coracobceps, hallndose a ambos lados
regin lumbar o a la regin interescapular. de los mismos los surcos parabicipitales externo
Todos estos movimientos deben ser inves- (por el que discurre el nervio radial) e interno (por el
tigados en forma activa o pasiva durante el exa- que discurre el nervio mediano y la arteria humeral
men y anotados en grados en la H.C. con sus venas satlites); en la regin posterior se
e) Exploracin del tono muscular distingue un relieve central correspondiente al ole-
cranon y el tendn tricipital, quedando delimitados a
ambos lados canales o goteras, siendo la interna de
f) Examen neurolgico.
mayor importancia al transcurrir por la misma el ner-
Registrando lo concerniente a reflejos, sensibi,
vio cubital El codo normal presenta un valguismo fi-
lidad, etc.
siolgico de 5 grados aproximadamente. La meto-
Maniobras especficas
dologa de la evaluacin semiolgica es la siguien-
1 Deteccin de la inestabilidad del hombro:
te:
Las mismas buscan estudiar el grado de des-
a) Anamnesis
plazamiento de la cabeza humeral respecto
Investigar con fechas los antecedentes trau-
de la glenoides en circunstancias crticas y en
mticas, inflamatorios, dolorosos, circunstancias,
segundo lugar, reproducir la sintomatologa
perodos de exacerbacin o remisin.
dolorosa concomitante en esta afeccin.
Antecedentes personales de morbos sistmi-
a) Test de la carga y el desplazamiento Con
el paciente sentado, se desplaza la cabeza
humeral del mismo, movilizndola con los de-
dos pulgar e ndice del examinador, mante-
niendo fija la escpula, hacia delante y atrs. (1): Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, Gibb
TD, Matsen FA. Translation of the humeral head on the glenoid
En la segunda parte se provoca una traccin
with passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surg
hacia distal del miembro superior (desde la re-
72A:1334-1343.1990
gin del codo), observndose la relacin entre
(2): Hawkins R. Hobeika P.: Physical examination of the
el acromion y la cabeza humeral; si a ese ni-
shoulder.(Rowe y Zarins 1981.) Orthopedics. 10. 1270. 1983.
vel aparece una profunda depresin, puede (3): Silliman J. Hawkins R. Classification and Physycal
aseverarse que estamos en presencia de un diagnosis of Instability of the Shoulder. Clin. Orthop. 291. 7-
"signo del surco"(1) positivo. 19. 1993.
b) Test de la aprensin(2): Se realiza con (4): Yergason M. Supination sign. JBJS. 13: 160. 1931.
el paciente sentado, el hombro abducido a 90
grados y el codo en flexin de 90 ;al provo-
30 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
cos tales como la AR, colgenopatas, enferme- ticular en el codo (en la regin externa del mismo);
dades tumorales, etc. podr detectarse por palpacin las caractersticas
del mismo, su temperatura (frmula trmica), fluc-
b) Inspeccin tuacin, etc; en caso de lesiones traumticas
Busca inicialmente despistar una actitud no fi- graves de la infancia, la combinacin de ambos
siolgica, por ejemplo un valgo exagerado o un va- mtodos permite establecer prcticamente diag-
ro secuelar a algn tipo de lesin, por lo comn de nstico diferencial de certeza entre la fractura su-
origen traumtico. El codo varo tambin recibe el pracondlea y la luxacin del codo, esto es si apre-
nombre de deformidad en caja de fusil, siendo de ciamos el tringulo imaginario delimitado en el pla-
suma importancia su presencia en cuanto a que no frontal entre la epitrclea, el epicndilo y el vr-
puede ser causal de una neuropata compresiva del tice del olcranon, veremos que el mismo se haya
cubital (neurodocitis cubital). conservado en la primera de las lesiones traumti-
cas enumeradas, mientras que se haya roto en la
segunda de las mismas, merced al desplazamiento
de la cavidad sigmoidea mayor del cubito respecto
a la paleta humeral; el tringulo mencionado es el
de Hueter.
c) Palpacin
Es til especialmente en el diagnstico clnico
de ciertas afecciones dolorosas, tales como la
epicondilitis (dolor en el origen de los msculos
epicondleos y en la sinovial de la articulacin
hmero-radial, denominada codo del tenista) o con
ms propiedad epicondilalgia o la epitrocletis o
proceso inflamatorio en la insercin de la mus-
culatura pronoflexora en dicho relieve anatmico,
tambin denominada codo del golfista.
La palpacin como mtodo semiolgco permi-
te asimismo corroborar datos obtenidos por la ins-
peccin; as, ante la observacin de un derrame ar- Figura 4 Arco de movilidad respecto a la pronosupinacin
SEMIOLOGA BSICA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 31
Los trastornos sensitivos merecen especial sobre una hoja de papel las huellas digitales en lo
atencin, pudiendo recordarse que desde el punto concerniente a la actividad sudorpara, pudiendo
de vista acadmico son cinco los tipos elementales mejorarse su obtencin mediante: a) maniobras
de sensibilidad a considerar: que favorecen la sudoracin (ej.: subir y bajas
a) toque-presin. escaleras); b) ejerciendo mayor presin en el
b) calor. contacto con el papel. c) aumento de la tem-
c) fro. peratura ambiente. Las huellas se revelan con una
d) dolor. ( al presionar el tronco nervioso: Valleix solucin de nihidrina al 1% (en acetona), inclu-
(1)) yendo gotas de cido actico y secndose a 100
e) movimiento y posicin. grados aproximadamente 10 minutos. Este test es
Desde el punto de vista prctico, en el examen especialmente til para constatar los progresos de
de la sensibilidad de la mano, se exploraran: la reinervacin luego de una reparacin de un ner-
1) La presencia o no de sensibilidad protectiva; vio perifrico y documentarlos debidamente.
esto es, conocimiento de presin, dolor, fro o
calor, antes de que el estmulo provoque un 3,- Para exploracin de la funcin
dao tisular. tendinosa y lesiones de dichos elementos
2) La sensibilidad discriminativa, estando la a) Flexores superficiales (indemnidad): dedo
mayora de los tests que para la misma se por dedo, manteniendo en extensin los tres
emplean relacionados con la modalidad dedos restantes (exceptuando el pulgar)y
sensitiva toque-presin. Enumeramos: solicitando la flexin digital que en condicio-
a) Test de Von Frey:(2) Utiliza filamentos de nes de normalidad slo se verifica a nivel
nylon de distinta consistencia. El fila- IFP, merced a la accin del flexor superficial
mento es aplicado perpendicular a la Rango normal: 0 a 90 grados (test de
superficie a explorar y presionando hasta Apley). (5).
doblarse; el paciente debe referir ade- b) Flexores profundos (indemnidad): se explora
ms de su presencia, el punto en el cual individualmente (dedo por dedo),solicitando
se efecta el contacto, al paciente flexin de la IFD, manteniendo
b) Test de discriminacin de dos puntos (We- el examinador en extensin las articulaciones
ber-Moberg): Puede realizarse de IFP y MCF. Rango normal de movimiento: 0
dos maneras: a 70 grados.
* Esttico: Determina la posibilidad del pa- c) Flexor largo del pulgar: similar al de los fle-
ciente para discriminar uno o dos puntos xores profundos, pero manteniendo el ex-
de contacto (toque) y la distancia (medida minador en extensin slo la MCF (posicin
en la piel) en la cual los dos puntos son re- neutra).
conocidos. Puede efectuarse con un com- d) Extensores: en heridas punzantes o cortan-
ps especial (Weber) (3) o con un simple tes no demasiado extensas, cercanas a las
clip de sujetar papeles. El contacto debe MCF, se plantean a menudo problemas
ser en el eje longitudinal y no ser tan diagnsticos con respecto a la indemnidad
fuerte como para producir e! blanqueo de de los tendones extensores. El examinador
la piel. Se considera cuando el paciente, debe saber que slo el comprobar la exten-
sin control visual, aprecia dos puntos y se sin digital completa a nivel MCF es garan-
mide la separacin entre las puntas del ta de dicha condicin; en caso contrario (ex-
comps, que debe ser de 3 a 5 mm. tensin parcial, menor que la de los dedos
* Dinmico: Se efecta fcilmente con un adyacentes), puede tratarse de una com-
clip de papel, el cual se mueve a lo largo pensacin brindada por la banda intertendi-
de la superficie cutnea a explorar. Busca nosa y la accin de la musculatura intrnse-
determinar la gnosia tctil (reconocimiento ca. Debe considerarse la lesin de la
de objetos por el tacto), la cual requiere cincha aponeurtica dorsal (clinodactilia
movimiento para su exploracin. MCF postraumtica).Maniobra de Finkels-
Los trastornos simpticos son detectados tein (6):en la misma, el paciente debe cerrar
rpidamente por la inspeccin: atrofia cutnea, de sus dedos sobre el pulgar firmemente y luego
faneras, (disminucin del vello, uas frgiles y que- efectuar una flexin palmar de la mueca,
bradizas), ausencia de sudoracin, atrofia del con inclinacin cubital mxima. De ser
celular subcutneo y trastornos vasomotores. positiva, aparece dolor en territorio del
Entre los tests para su deteccin y que puede abductor largo y el extensor corto del
registrarse en la Historia Clnica est el de la pulgar en la zona de la estiloides radial.
nihidrina de Moberg (4); en el mismo se toman El caso tpico es la enfermedad de De
Quervain (7), (tenosinovitis estenosante).
INTRODUCCIN
Al abordar el estudio de la semiologa de los
miembros inferiores, trataremos en particular la se-
miologa de cadera, rodilla, tobillo y pie. Tomare-
mos como lmite la arcada de Poupart, que separa
la regin nguinocrural de la regin nguinoabdomi-
nal; no es un pliegue articular pero podemos consi- Figura 1 Prueba de
derarlo como la raz del miembro inferior. Trendelenburg negati-
va.
ESTUDIO EN PARTICULAR DE CADA
REGIN
1. Cadera
La articulacin de la cadera es una enartrosis,
siendo las superficies articulares por una parte la
epfisis proximal del fmur y por otra la cavidad
cotiloidea del hueso coxal, agrandada por un
fibrocartlago llamado rodete cotiloideo. Se co-
mienza el examen semiolgico con el paciente
desnudo y de pie, pudiendo examinar en esta
posicin el nivel de la pelvis y el tipo de marcha; (es
un objetivo esencial del tratamiento preservar o
restablecer la marcha de un paciente). Para ello se
debe observar si sta es normal o patolgica: la
marcha normal debe ser igual en duracin,
Figura 2 Prueba de
extensin y sonoridad y si es patolgica debemos
Trendelenburg positiva
distinguir si se debe a marcha dolorosa por
patologa de la cadera o de otras articulaciones; se
produce cuando el enfermo trata de apoyar lo ms
suave y brevemente posible el miembro afectado.
(Signo del chaln o vendedor de caballos:
cuando compra hace trotar al animal en suelo
duro y cuando vende lo hace en suelo blando
para que no se perciba una claudicacin por el
sonido diferente al apoyar los cascos). Marcha
rgida: por rigidez o anquilosis unilateral de
cualquiera de las articulaciones; marcha por
desigualdad de longitud de los miembros, marcha
paraltica, flaccida o espstica (en hoz o segadora),
marcha por anquilosis bilateral, por luxacin Luego, con el paciente acostado y en dec-
congnita bilateral (marcha de pato), por coxa vara, bito dorsal, efectuamos la inspeccin de la cadera,
coxa valga, marcha en tijera, etc. Con el paciente de que se realizar siempre comparando con el lado
pie y desnudo y observando por detrs, sano.
apreciaremos el nivel de los pliegues glteos que
normalmente deben estar a la misma altura; Actitud: Para ello se inspeccionar ntegra-
buscaremos el Signo de Trendelenburg (1): si es mente todo el miembro inferior, nivel de las espinas
positivo cae el pliegue glteo del lado sano, (durante ilacas antero superiores, posicin de la rodilla y
la marcha o la estacin de pie) lo que demuestra orientacin del pie.
insuficiencia de los msculos glteo mediano y
menor: puede deberse a una alteracin propia de La actitud del miembro inferior nos sirve mu-
estos msculos o por un acercamiento de sus chas veces para orientarnos sobre la patologa de
puntos de insercin (como por ejemplo LCC, coxa
la afeccin y efectuar el diagnstico, como por
vara, etc.) El Signo de Trendelenburg de pie es
ejemplo la actitud en semiflexin por una artritis o la
positivo cuando, haciendo parar al enfermo en una
sola pierna y sobre el lado afectado, la pelvis cae
hacia el lado opuesto observndose por el (1): Trendelenburg Friedrich: ber den Gang bei angeborener
descenso del pliegue glteo del lado que cae la Hftgelenksluxation.Deutsche medicinische Wochenschrift,
pelvis. Berlin, 21: 21-24. 1895.
36 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
estudiar, pues el motivo de la consulta puede deber- contraccin del cudriceps y exprime el fondo del
se a traumatismos, enfermedades congnitas, pro- saco; la otra mano presiona las zonas laterales de
cesos infecciosos, tumorales, problemas mecnicos la rtula con los dedos medio y pulgar; el ndice se
internos como bloqueos, etc. Resulta de inters co- apoya sobre la rtula y presionndola trata de
nocer el mecanismo (inestabilidad, aflojamiento, llevarla contra los cndilos femorales (signo del
etc.) del traumatismo, el tiempo que ha trans- tmpano o choque rotuliano positivo).
currido y las sensaciones subjetivas del paciente.
En la inspeccin comenzamos por estudiar el eje
del miembro, es decir, verificar s hay varo o valgo
(existe un genu valgo normal de aproximadamente Figura 8 Bs-
5, ms acentuado en el sexo femenino); observar queda del
si se presenta la rodilla en actitud de flexin o choque rotu-
semiflexin, como tambin si existe recurvatum (o liano o signo
hiperextensin). del tmpano.
Tambin debemos estudiar el estado de las
masas musculares, principalmente el cudriceps;
algunos autores definen al cudriceps como el "es-
pejo" de una lesin articular de rodilla; el estado de Exploracin de la movilidad articular:
los relieves seos, la coloracin de la piel, el estado Los movimientos normales de la rodilla son: fle-
circulatorio, etc. En lo que respecta a la inspeccin xin, extensin, rotaciones e inclinacin lateral. Se
debemos considerar una cara anterior que presenta examinaran activamente y luego pasivamente; en
por delante un relieve muy caracterstico formado el examen activo le solicitamos al paciente, si es
por la rtula, por debajo se destaca otro relieve pro- que lo puede realizar, los efecte, mientras que el
ducido por el ligamento rotuliano que se inserta en pasivo est a cargo del examinador.
la tuberosidad anterior de la tibia. (TAT). Hacia Estando la pierna en extensin, la rotacin es
craneal y a ambos lados en la parte superior de la prcticamente nula; la mxima rotacin se alcanza
rtula se proyecta el fondo de saco subcuadricipital con la rodilla en flexin media, mientras que si sta
que hace relieve (imagen en herradura) cuando se encuentra en flexin mxima disminuye. Al
hay exceso de lquido articular. explorar la inclinacin lateral, vemos que se
Como sabemos, en el borde superior de la rtu- produce en flexin mediana, en forma muy leve y en
la se inserta el tendn del cuadriceps. Tambin en extensin, nula.
la cara antero externa de la tibia se encuentra el tu- La extensin que se toma en el plano de la ca-
brculo de Gerdy, donde se inserta el tibial anterior ma puede llegar a los -15 de hiperextensin; en
o
y tensor de la fascia lata; ms arriba y hacia afuera cuanto a la flexin (tomamos como 0 el plano
de este tubrculo se aprecia el relieve que forma la horizontal de la mesa de exmenes) excursiona
cabeza del peron, en cuya apfisis se inserta el normalmente hasta los 125, Tambin debemos
tendn del bceps y el ligamento lateral externo de explorar la movilidad pasiva de la rtula. (la-
la rodilla. teralmente).
La cara posterior de la rodilla, o hueco poplteo
est delimitada en la parte correspondiente al mus- Exploracin de la movilidad patolgica:
lo por el relieve del semitendinoso por el lado inter- Exploraremos los ligamentos laterales intemo
no y el bceps por el lado externo; por el lado de la y externo (maniobra del bostezo) y la movilidad
pierna lo determinan los dos gemelos. Es aconseja- antero posterior buscando el signo del cajn, re-
ble siempre comparar el lado enfermo con el lado velador de una alteracin de los ligamentos cruza-
opuesto. Debemos apreciar en esta regin la pre- dos anterior y posterior.
sencia o no de formaciones qusticas, como por Maniobra del bostezo: Con la rodilla en exten-
ejemplo el quiste de Baker (1) (quiste sino- sin normalmente no hay movilidad lateral interna
vial o bolsa sinovial en comunicacin con la ni externa, ya que estos ligamentos tienen por fun-
articulacin). cin impedir los rnovimientos de lateralidad de la
Al efectuar la palpacin se verificar s hay pierna. Para explorarlos, se coloca al enfermo
aumento de la temperatura local, como as tambin con la rodilla en extensin; el examinador con una
el reconocimiento de los relieves seos antes mano toma el muslo y con la otra la pierna tratando
mencionados, como la epfisis proximal del peron, de efectuar un movimiento de la pierna hacia la
el tubrculo de Gerdy, la tuberosidad anterior de la lnea media corporal, para explorar el ligamento
tibia, la interlnea articular interna y externa, los lateral externo o hacia afuera para explorar el
ligamentos laterales interno y externo (se describir ligamento lateral interno.
su examen semiolgico), el tendn rotuliano y se Cuando uno de estos ligamentos est distendido,
proceder a la palpacin de la rtula buscando el desinsertado o sufri una ruptura, al realizar esta
"choque rotuliano" que permite investigar si la maniobra encontraremos movilidad anormal, entre-
rodilla presenta un derrame articular. Con el abrindose la interlnea articular y produciendo un
paciente en decbito dorsal, con el miembro inferior bostezo ya sea externo o interno. Hay cuatro gra-
en extensin, una mano del examinador abraza dos de bostezo:
con los dedos la parte inferior del muslo por encima Grado I: esguince discreto.
del fondo de saco subcuadricipal, evitando as la
Figura 10-B
Signo del cajn.
matoso, la artritis reumatoidea, la sarcoidosis, la espon- fiesto con un tiempo de coagulacin alargado, con red y
dilitis anquilosante, etc. cogulo pequeo. En la fibrinolisis el tiempo de coagu-
b) Protena de Bence-Jones: Se la denomina prote- lacin es muy prolongado. El aumento del fibringeno se
na termolbil; se la detecta tambin en orina. Aparece so- observa en infecciones de curso crnico.
bre todo en el mieloma mltiple y tambin en las leuce- -Inmunoglobulinas: Se utiliza este trmino para
mias, carcinomas, etc. las globulinas sricas de movilidad ms lenta. Por su
c) Paraprotena amiloide: Se tie con iodo como el importancia, se destacan la IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
almidn; se deposita en el bazo, el hgado y el rin, lle- El mtodo para valorarlas se denomina IDRC
vando a la amiloidosis; sta se puede clasificar en cuatro (Inmuno-difusin Radial Cuantitativa), que se realiza
grupos: sobre placas de gel de agar provistas del antisuero espe-
I) Amiloidosis secundaria que es generada por lesio- cfico para cada una. -IgG: En adultos normales, cons-
nes inflamatorias o necrotizantes crnicas: la tubercu- tituye el 75% del total de las inmunoglobulinas del suero.
losis, osteomielitis, lepra, artritis reumatoidea, linfoma, Es la nica que puede atravesar la placenta
carcinoma, etc., afectando el bazo, el rinn, el hgado y humana y es la responsable de la proteccin del recin
las suprarrenales. nacido en los primeros meses de vida. Con peso mole-
II) Amiloidosis primaria, que afecta el corazn, la cular 160.000 se pueden tomar como valores de refe-
lengua, el tracto gastrointestinal, los tejidos nerviosos, rencia los siguientes, aunque pueden diferir segn el
las articulaciones y la piel. laboratorio que la realiza: Nios: 500 a 1.500 mg.% -
III) Amiloidosis asociada al mieloma mltiple. Adultos: 700 a 1.600 mg.%
IV) Tumor amiloide en el pulmn, la faringe, la len- -IgA: Esta es la predominante en las secreciones cor-
gua, la tiroides, etc. porales; constituye un 15% del total.
d) Protenas "M": Corresponde llamar as a la inmu- Cada molcula de IgA secretoria se compone de dos
noglobulina que se separa en la electroforesis como una unidades bsicas de cuatro cadenas y una molcula de
banda homognea y compacta, o como un pico solitario. componente secretorio.
En principio la letra "M" se la asociaba a "mieloma", pero La IgA secretoria proporciona el mecanismo de
luego se encontr esta protena en otras patologas, de tal defensa primario contra infecciones locales, siendo
forma que la letra "M" segn la OMS denota"Monoclo- abundante en saliva, lgrimas, secreciones bronquiales,
nal" o inmunoglobulina patolgica. Estas se reconocen nasales, prostticas, vaginales e intestinales. Se consi-
por las siguientes caractersticas: pico agudo y solitario en dera que su principal funcin es impedir el acceso de
la electroforesis y arco M en la inmunoelectroforesis; sustancias extraas (como bacterias) al sistema inmu-
pertenecen a una sola poblacin que puede ser pesada o nitario. Valor de referencia: Nios: 50-350 mg.% - Adul-
liviana. tos: 90-450 mg.%.
-Protena C reactiva (PCR): Este tipo de protenas -IgD: Con PM 10.000 aproximadamente constituye el
no suele estar presente en el suero normal, pero es muy 0,2% del total. Es lbil a la degradacin por el calor y las
frecuente en la fase aguda de ciertos procesos. Esta pro- enzimas proteolticas. Su funcin principal todava no ha
tena fue aislada por primera vez en un paciente con sido determinada.
neumona neumoccica y produjo reacciones especficas -IgE: Son las denominadas Reaginas y se las involu-
con los polisacridos C de los neumococos; de all pro-
cra principalmente a procesos alrgicos. Con PM 190.000
cede su nombre.
aproximadamente slo comprende el 0,004% del total en
Al inyectarla en animales produce anticuerpos anti
estado normal.
PCR y en la actualidad se la determina mediante reac-
A los antgenos que son capaces de estimular la
ciones antgeno-anticuerpo.
produccin de anticuerpos IgE. se los denomina alrge-
La PCR incrementa su ttulo en la fase aguda de pro-
nos. Se puede determinar por RA (Radioinmunoanlisis)
cesos reumticos, neumona, casos agudos asociados a
o por Elisa (Enzimoinmunoensayo).
degeneracin tisular, enfermedades infecciosas a estafilo-
Valor de referencia para RA: Nios a distintas eda-
cocos, estreptococos, bacilos Gram negativos, fiebre reu-
des entre 10 y I00 U/ml. Adultos: menor de 150 U/ml.
mtica, infarto del miocardio, tumores malignos con me-
tstasis, etc. Es fundamental la determinacin cuantita-
Anormalidades clnicas de las inmunoglobuli-
tiva.
nas.
La seronegatividad o descenso del ttulo indica remi- I) Deficiencias congnitas: Se denominan sndro-
sin del cuadro. (Seguimiento de trat. ATB en infeccin mes inmunodeficitarios primarios.
protsica). Actualmente se ha comprobado que es mucho II) Deficiencias adquiridas o secundarias: Consti-
ms sensible y que se modifica ms rpidamente que la tuyen algunos sndromes inmunodeficitarios como; a) Es-
eritrosedimentacin. De all su importancia en el segui- tados de prdida de protenas; b) Linfomas malignos; c)
miento de un tratamiento antibitico. La curva de mejora Leucemias; d) Mieloma mltiple.
cuantitativa es casi simultnea con la mejora clnica. Hoy III) Hiperinmunoglobulinemias policlonales: Se
en da se esta trabajando con la determinacin de una producen en: a) Hepatopatas agudas y crnicas; b Infec-
PCR altamente sensitiva (HS-CRP=Highly sensitive C ciones crnicas; c) Neoplasias malignas; d) Enfermeda-
reactive protein) que resulta til para seguir otros procesos des autoinmunes; e) Estados varios.
inflamatorios, tales como una hernia discal aguda o un IV) Inmunoglobulinopatas monoclonales: Se dan
infarto de miocardio o como marcador de riesgo en enfer- en: a) Mieloma mltiple; b) Macroglobulinamia primaria; c)
medades ateroesclerticas vasculares. Es una prueba Inmunoglobulinopata monoclonal esencial; d) Estados va-
altamente especfica. rios
La PCR (1) o cadena de reaccin de la polimerasa COLESTEROL:
es el mtodo que permite replicar y amplificar ilimitadas El mtodo ms preciso es el de colesterol estearasa.
copias de fragmentos del ADN bacteriano. Se puede de- Existen dos fracciones: una la libre (aproximadamente
tectar bacterias con cultivos negativos. Entonces, a travs 25%) y otra esterificada (75% del total).Se encuentra
de la gentica, se puede evidenciar la virulencia de gr- aumentado en diversas xantomatosis, en la enfermedad
menes y su sensibilidad a antibiticos o su resistencia. La de Hand-Schuller-Christian, en la hiperlipemia idioptica
identificacin del cdigo gentico de las bacterias que familiar y en la hipercolesterolemia esencial, donde suele
producen el glicocalix (membrana protectora que impide el coexistir un aumento de cido rico. Se encuentra dis-
paso de antibiticos) permite mejorar el diagnstico y minuido en la enfermedad de Addison. Valor de
tratamiento de infecciones crnicas resistentes. (Ver en referencia: Para el mtodo de estearasa entre 110 y 50
Cadera Infeccin protsica). mg.% Se establece una relacin entre el colesterol total y
-Fibringeno: Valor de referencia: 200 a 450 mg.% el denominado HDL, para luego establecer el riesgo
en plasma. Como valor clnico interesa ms la disminucin cardaco de un individuo y la factibilidad de tener
que el aumento. Es crucial mantenerlo por debajo de 300 enfermedad coronaria. El HDL es considerado como
mg%. La disminucin del fibringeno se pone de mani- "protector, mientras que el LDL es el denominado factor
-Hematocrito: De 40 a 55%; est aumentado en la Puede estar alargado cuando existen dficit de facto-
hemoconcentracin y las poliglobulias (bronquial crnico, res, a saber: XII, XI. IX, Vil! del sistema intrnseco, o fac-
poliglobulia, eta) y disminuido en as anemias de todo ti- tores V, X y II del sistema extrnseco e intrnseco.
po aplsicas, hemolticas, autoinmunes, ferropnicas, es- -Recuento plaquetario: Entre los valores normales
tado de prdida por hemorragias). para las plaquetas, se toman de 200.000 a 400.000/mrn3,
-Volumen corpuscular medio: Expresa la medida con una media para pacientes normales de 300.000/mm3.
media de los glbulos rojos y en la actualidad se determi- El recuento de plaquetas es de importancia en aque-
na mediante contadores hematolgicos, estando entre 83 llos pacientes que estn bajo los efectos de quimioterapia
y 99 micrones cbicos. y puede realizarse en cmara por medio de un diluyente
-Hemoglobina corpuscular media: Medida de la especial como lo es el oxalato de amonio o la novocana.
media de !a hemoglobina circulante; est entre 28 y 33
Gammas.
-Concentracin de hemoglobina corp/media: Ex- SEROLOGA Y DIAGNSTICO
presa la proporcin de hemoglobina en relacin al hema-
tocrito y se halla entre 31 y 35%. -Leucocitos: Glbulos En la AR, en la articulacin enferma se produce un
blancos entre 5.000 y 10.000 para el caso de adultos, es- engrosamiento de la membrana sinovial con formacin de
tando algo aumentados en nios de temprana edad y ms pliegues y proliferacin de linfocitos. Estas clulas, que
en neonatos. forman folculos iinfoides, son las responsables de la sn-
Frmula leucocitaria: dentro de ella se informan las tesis de los factores reumatoideos (FR) y otras inmunoglo-
distintas variedades de glbulos blancos donde la serie bulinas.
norma! comprende: Neutrfilos segmentados (60-70%), Los FR son generalmente tipo igM anti IgG, es decir
Eosinfilos (3%), Basfilos (0-1%), Linfocitos (24-35%), que reaccionan con las fracciones Fe de las IgG.
Monocitos (3-8%). Tambin aqu se detallan las distintas Se han encontrado FR tipo IgG pero en mucha menor
variaciones de la serie roja. proporcin que los anteriores. Los FR del tipo IgM estn
-Plasmocitos: La aparicin de clulas plasmticas presentes en el 85-90% de los enfermos adultos con AR.
en sangre perifrica se denomina plasmocitosis. Aparecen Existe entre un 3 a 5% de individuos sanos serolgi-
en enfermedades del suero, en ciertas infecciones como camente positivos, lo cual da la sospecha de otra enfer-
la rubola y la mononucleosis infecciosa y en afeccin del medad distinta a la AR.
sistema hematopoytico (leucemia a clulas plasmticas y Para este caso se procede a realizar la tcnica,
el mieloma mltiple). previa precipitacin de las globulinas inespecficas con
ESTUDIOS DE COAGULACIN: sulfato de amonio.
Se detallan a continuacin los ms usados y que se El fundamento de la tcnica del ltex para artritis
deben tener en cuenta para la buena evaluacin de la he- reumatoidea se basa en que el factor reumatoideo tipo
mostasia del paciente que requiere una intervencin qui- igM se enfrenta a una gamma-inmunoglobulina o fraccin
rrgica: II de COHN (que acta como antgeno) absorbida sobre
-Tiempo de coagulacin: Estado normal de 5 a 15 un soporte inerte de ltex.
minutos. Es ndice de los distintos factores que intervienen La reaccin anticuerpo (FR) vs. antgeno (ltex) pro-
en la coagulacin sangunea, a saber: globulina antihemo- voca una aglutinacin observable macroscpicamente.
flica, protrombina, fibringeno, etc. Est alargado princi- La reaccin se titula y es considerado como ttulo va-
palmente en: a) hemofilia; b) hemofilia por anticoagulante ledero para AR aquel que supera los 160 dls (1/160).
circulante que se diferencia de la primera porque al agre- Existe tambin la denominada prueba de Rose-Ra-
gar sangre de estos pacientes a enfermos a sangre gan, que consiste en una aglutinacin de hemates de car-
normal, produce un alargue del tiempo de coagulacin de nero por el suero del paciente. Como ya existen heteroa-
sta; c) parahemofilia, que es un dficit del factor V de glutininas la prueba consiste en establecer el cociente en-
Owren (sistema proacelerina acelerina, que cataliza la
tre los ttulos de aglutinacin frente a hemates de carne-
reaccin de protrombina a trombina); estos pacientes
ro sensibilizados y no sensibilizados.
poseen igual cuadro que los hemoflicos pero sin
Es considerado as un ttulo corregido superior a 1/16
hemorragias articulares; d) afibinognesis hereditaria,
16 dls).
donde hay una total abolicin del tiempo de coagulacin.
El valor clnico de las pruebas es de orientacin para
-Tiempo de sangra: Es una medida de la funcin
establecer el diagnstico diferencial en un "cuadro reum-
plaquetaria y con nuevas tcnicas e instrumentos de pre-
tico": poliartritis crnica progresiva y otros parecidos. Re-
cisin para realizar la puncin; se lo considera normal en-
sultan negativas las pruebas de la fiebre reumtica, es-
tre 1 a 5 minutos. Estar alargado en cualquier enferme-
dad que produzca alteracin de las plaquetas o tromboci- pondiloartritis anquilopoytica, sndrome de Still-Chauffard,
tos. de Reiter, poliartritis psorsica, etc. Puede dar positivo en
-Tiempo de protrombina: Normal entre 75 a 100%; cuadros que acompaan al lupus diseminado, periartritis
cifras inferiores al 30% producen cuadros clnicos. Se la nudosa y esclerodermia.
denomina tambin tiempo de Quick. Dentro de las caractersticas inmunolgicas se desta-
Patolgicamente se la encuentra en: pacientes con can: a) las inmunoglobulinas IgM 7s y 19s e nmunoglobu-.
dficit de absorcin de la vitamina K, ausencia de fibrin- linas IgG 7s como factores reumatoideos en el suero y l-
geno, parahemofilia, dficit de factor estable congnito o quido sinovial; b) disminucin del complemento y eleva-
adquirido, dficit del factor Stuart-Power y en pacientes cin de la beta 2 microglobulina en el lquido sinovial.
de los denominados "anticoagulados" por exceso de facto- Entre los pacientes con enfermedad activa es comn
res inhibitorios. la anemia normocrmica-normoctica. La eritrosedimenta-
-Tiempo de tromboplastina parcial (KPTT: Kaolin cin est aumentada y dicho aumento est relacionado
Partial Thromboplastin time): El ensayo se basa en la con el grado de actividad.
facultad del plasma de corregir un sustrato deficitario en En la electroforesis sangunea se puede encontrar
factor VIH. Como valor de referencia se torna de 28 a 44 elevacin de la alfa 2 globulina, hipergammaglobulinemia
segundos.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 47
policlonal e hipoalbuminemia. Es importante hacer hinca- de lisis por cada anticuerpo, pudindose asignar el
pie en que un resultado negativo de FR por los procedi- fenotipo del HLA que le corresponda segn patrones
mientos rutinarios del laboratorio no excluye el diagnsti- asignados.
co de AR, ya que el llamado enfermo seronegativo puede ANTIESTREPTOLISINA "O":
tener factor reumatoideo ig7 7s complementos comple- Denominada tambin como prueba de ASTO.
jos IgG-anti-IgG circulantes. Valor de referencia: 250 Unidades Todd (proceso
El lquido sinovial es ms inflamatorio que el observa- hemoltico) o 200 U/l (ltex sensibilizado) como valores
do en la osteoartritis degenerativa o en el LES (Lupus mximos.
Eritematoso Sistmico). Tiene una media de 125 a 166 unidades.
La concentracin proteica en el lquido sinovial flucta La antiestreptolisina es, entre los anticuerpos estrep-
de 2,5 a mas de 3.5 g/100 ml. toccicos, tal vez el ms importante.
Existe aumento del recuento leucocitario donde las Un ttulo alto o en ascenso de dicha estreptolisina es
dos terceras partes son polimorfonucleados que des- ndice de infeccin por estreptococos beta hemolticos del
cargan sus enzimas lisosmicas en el lquido sinovial, grupo "A" de la clasificacin de R. Lancefield actual o pa-
provocando disminucin en la viscosidad y una formacin sada. Los valores son elevados en pacientes que han
defectuosa del cogulo de mucina. sufrido repetidas anginas pultceas por estreptococos y
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: sin haber logrado un tratamiento eficaz para la curacin.
Estos pacientes dan pruebas negativas para los F; no En los procesos descriptos como segunda enfermedad":
hay hipergammaglobulinemia ni anticuerpos antinuclea- fiebre reumtica y glomrulonefritis aguda, los valores
res. La elevacin de la eritrosedimentacin y una anemia son altos. Slo se puede considerar que un paciente est
leve son muy frecuentes durante la etapa activa de la ante un cuadro de fiebre reumtica cuando el ttulo
enfermedad. supera ampliamente las 500 unidades; luego de un
Cabe destacar que el 90% de los pacientes que pa- riguroso tratamiento con antibiticos adecuados, tarda en
decen espondilitis anquilosante poseen el antgeno HLA- bajar, pudiendo llegar a persistir por varios meses.
B27. El gen que determina este antgeno especfico de
superficie puede estar ligado con otros genes que EXAMEN DE LA ORINA
determinan los fenmenos auto inmunitarios patgenos o
-El color: es variable segn la diuresis o por contami-
que conducen al aumento de la susceptibilidad a los
nacin medicamentosa. Por Io general la orina normal de
agentes infectantes y ambientales.
la primera miccin de la maana posee un color amarillo
SNDROME DE REITER:
mbar que puede ser ms o menos intenso segn la
Est definido como una triada de artritis, uretritis y
concentracin de la misma.
conjuntivitis; por lo general afecta a los hombres, aunque
Las orinas colricas (amarillo oscuro o caoba) se
se presenta tambin en mujeres. La artritis es recurrente,
forman por la eliminacin patolgica de pigmentos bilia-
migratoria, asimtrica y poliarticular, comprometiendo
res.
principalmente las extremidades inferiores.
Las orinas negruzcas recientemente emitidas apare-
La secrecin uretral es purulenta, pero el frotis y el
cen en los melanomas y en la alcaptonuria (por elimina-
cultivo son negativos para Neisseria Gonorrheae; el
cin de acido homogentsico).
lquido sinovial es estril pero con ligera alteracin de los
-Volumen y densidad: Variables; en el caso de la
leucocitos, donde la mayora son polimorfonucleados. La
densidad oscila entre 1010 y 1025.
causa del sndrome de Reiter es desconocida; algunos
-Reaccion y pH: Segn dieta, pero suele ser cida
casos han sido relacionados con el coito y diversos agen-
con pH entre 5,0 a 7,0; la desviacin del pH hacia la
tes infectantes, incluyendo Shigellas, Gonococos, Mico-
alcalinidad puede indicar una infeccin bacteriana.
plasmas y Clamidias.
-Fosfaturia: Mtodo de determinacin igual al des-
DESCRIPCIN DEL SISTEMA HLA-B 27:
cripto en fosforemia. La eliminacin vara con la dieta en-
Basndose en su distribucin tisular y en su
tre 0,43 a 3,0 g/24 hs. Media: I g/dia.
estructura, los antgenos HLA se han dividido en tres
Disminuye en la osteomalacia, insuficiencia para-
clases:
tioidea, dieta rica en calcio o en magnesio, hipovitamino-
a) Clase I: Son los denominados de "histocompatibili-
sis D en nios.
lidad".
Aumenta en el hiperparatiroidismo, dieta rica en fs-
b) Clase II: denominados de las celulas B", incluyen a
foro y pobre en calcio, inconstante en el mieloma mlti-
los antgenos HLA-D, DR, MB (DC), MT, DS y SB.
ple, en la fosfaturia genuina por falla tubular congnita
Clase III: Incluyen los componentes BF, C2, C4 del
(raquitismo vitamina D resistente).
complemento.
Recientemente se ha producido la preparacin de un
-Calciuria: Mtodo de determinacin igual que para
la sangre, con un rango de 60 a 200 mg/24 hs. Media:
reactivo monoclonal de anti-HLA-B27 proveniente del
150 24 hs. Se encuentra aumentada en el hiper-
ratn.
paratiroidismo primario, neoplasias seas (carcinoma os-
El mtodo ms usado para tipificar antgenos HLA es
teoltico metastsico, sarcoma osteognico y en forma in-
el ensayo de la microlinfocitotoxicidad, donde se colocan
constante en el mieloma mltiple), atrofia sea por inmo-
antisueros mltiples para los antgenos HLA-A, B y C en
vilizacin, ciertos casos de osteomalacia y en la hiper-
los micropozos de una placa de tipificacin y se mantie-
calciuria idioptica.
nen en congelacin hasta el momento de ser usados.
-Uricosuria: Mtodo del cido sulfosaliclico al 3%
Para la tipificacin se agregan linfocitos obtenidos de
donde la eliminacin normal no debe exceder de 0,30
sangre perifrica a cada micropozo; luego de un corto
g/lt.
perodo de incubacin se agrega el complemento y se Una proteinuria muy elevada debe ser estudiada
contina incubando para luego finalmente agregar el para establecer su localizacin en pre-renal, renal, post-
colorante esencial como la Eosina. renal.
Las clulas lisadas por el antisuero y el complemento
captan el colorante y se tien de rojo, mientras que el
colorante no penetra en las clulas vivas y estas no se ti-
en. En el microscopio de contraste de fase se
analizan las clulas lisadas determinando el porcentaje
48 M ANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
-Proteinuria de Bence-Jones: Protena termolbil ex Se llega a la tipificacin del germen luego de determinadas
cretada en orina que puede ser determinada por un pro- pruebas bioqumicas; el antibiograma nos indicar el an-
ceso de calentamiento y posterior enfriado donde precipi- tibitico adecuado.
t debido a la concentracin de la orina, mediante disposi- -Glucosuria: En orina normal, sta debe ser negati-
tivos comerciales que poseen un papel absorbente que re- va; aparece en pacientes diabticos cuando la glucemia
tiene el material lquido, pero no el proteico; luego se rea- supera la barrera tubular con cifras en sangre de 160
liza electroforesis sobre acetato de celulosa, apareciendo mg/%.
una banda aislada que migra entre alfa 2 y beta como un Rara vez aparece glucosa en orina en lactantes con
pico solitario. trastornos gstricos o en mujeres embarazadas.
Aparece principalmente en el mieloma mltiple, pero
no todos los plasmocitomas la producen (slo el 50%). Se
la ha encontrado en neoplasias seas, osteomalacia, hi- EXAMEN DE LQUIDO CEFALORRA-
perparatiroidismo, fracturas conminutas, leucemias y en
todos aquellos procesos que afecten la mdula sea en
QUDEO
forma extensa.
-Creatininuria: Mtodo de determinacin por precipi-
a) Caracteres fsicos
tacin con cido pcrico segn Jeffey y posterior reaccin -Aspecto: Un lquido normal debe ser lmpido, trans-
con sustrato de glicina/NaOH. parente; por ello se lo denomina "cristal de roca". En pro-
No se encuentra creatina en la orina de los adultos cesos crnicos puede ser claro, pero en procesos agudos
pero la creatinina se elimina como producto terminal del y de tipo bacteriano es purulento y con gran recuento de
metabolismo proteico; como promedio 1200 mg/24 hs. leucocitos. En la meningitis tuberculosa, la les nerviosa y
La creatinuria aparece detectable en: inanicin, mio- los tumores del SNC es claro, pero luego de 2 a 3 horas
patas como miastenia gravis, distrofias musculares, mio- de extrado forma una fina red de fibrina. En la meningitis
tona congnita, atrofias musculares secundarias (polio- a meningococo es un lquido purulento generalmente de
mielitis), sndrome de Cushing, hipertiroidismo e insufi- color.
ciencia renal en estado de descompensacin. -Color: Cuando es normal es incoloro.
-Fenilcetonuria: Existe eliminacin de: cido fenilpi- -Hemorrgico: Se debe dilucidar si los hemates son
rvico, fenilalanina, fenil-lctico y fenilacetilglutamina. frescos provenientes de la puncin o si son los denomina-
Aparece en la denominada "Oligofrenia fenilpirvica"; dos "crenados" surgidos por hemorragias del interior del
mediante una dieta libre de fenilalanina se puede evitar la SNC que han sufrido cambios. Existen pruebas que deve-
fenilcetonuria y el retraso mental. lan su origen.
-Hidroxiprolinuria: Se excreta con un valor de de 20 -Xantocrmico: Color amarillo por la alteracin de la
a 50 mg/24 hs. Se encuentra aumentada en pacientes hemoglobina a lo largo del tiempo; en este tipo de lquido
neoplsicos con metstasis seas, en el hiperparati- son frecuentes los hemates crenados (toma de estrella).
roidismo primario y en la enfermedad de Paget, procesos La xantocroma del "Sndrome de Froin" presenta
en los cuales est aumentada la resorcin sea con adems coagulacin espontnea y disociacin albumino-
destruccin del colgeno. Disminuye en el hipotiroidismo y citolgica, patognomnica del bloqueo espinal. Un color
en las metstasis seas del cncer tiroideo. (1), (2), (3), amarillo puede aparecer sin hemorragia en los neonatos
(4).(Ver Evaluacin moderna del turnover seo en esta con ictericia elevada y en otros cuadros ictricos.
pgina). -Presin: En adulto acostado es de 100 a 200 mm.
-Cultivo de orina: El hallazgo de bacterias en la ori- de agua y sentado llega al doble. Aumenta con el llanto,
na no implica a priori una infeccin urinaria y se debe con- tos, defecacin, presin de las yugulares, etc.
siderar el cultivo de orina cuando se est frente a una ori- -Hipertensin: Por edema cerebral, hipersecrecin
na patolgica. Una orina recogida en forma asptica para hipo resorcin.
el anlisis bacteriolgico es la primera norma para un -Hipotensin: Por debajo de toda obstruccin si s-
buen diagnstico de infeccin. Se debe realizar una muy ta es medular. Numerosos casos o procesos englobados
buena higiene de la zona genital externa y descartar la bajo el nombre de "Sndrome de compresin medular" o
primera parte de la miccin para as evitar la conta- "Bloqueo espinal" conducen a ella.
minacin de grmenes uretrales no especficos de vejiga.
Actualmente se ha modificado el informe de la cuan- b) Caracteres qumicos
tificacin de las colonias de bacterias y no se emplea ms -Cloruros (clorurorraquia); Est entre 7-7,5 g/%.
el trmino colonias/ml, sino el de "unidades formadoras Un descenso importante se ve en las meningitis tu-
de colonias/ml" (UFC). berculosas; su ascenso tiene valor como ndice de mejo-
Se debe prestar especial atencin al recuento de es- ra.
tas unidades formadoras de colonias y al sedimento urina- Puede descender en las meningitis purulentas pero
rio, para determinar si una orina es considerada como mucho, como as tambin en la poliomielitis.
agente de una infeccin. Para el caso de un recuento de -Glucosa (Glucorraquia): 0,50-0,70 g/%. Es de im-
menos de 10.000 UFC/ml, la infeccin no es probable; en- portancia su descenso en las meningitis purulentas, espe-
tre 10.000 y 100.000 es probable y por encima de 100.000 cialmente las provocas por el meningococo donde parale-
es infeccin segura. lamente con el LCR debe ser procesada una glucemia
Adems debe tenerse en cuenta que no puede to- plasmtica para observar su correspondencia.
marse como valedero un cultivo de orina que posea ms -Protenas (Albuminorraquia): Normal 0,10-0.30 g/l
de un germen tipificado, ya que lo ms probable es que al- Un aumento elevado es siempre acompaado en las
guno de ellos se deba a una contaminacin externa. meningitis purulentas, tuberculosas y sifilticas. Tambin
Segn el germen aislado se indica un tratamiento o se producen aumentos en procesos que cursan con blo-
no, dependiendo esto clnico del paciente. queo espinal como tumores medulares, fracturas o tumo-
Es comn ver orinas de nios con cultivos positivos res vertebrales, mal de Pott, hernia discal, paquimeningitis
con ms de 100.000 UFC/ml sin tener un sedimento pato- y aracnoiditis adhesivas, etc.
lgico total pero que deben ser medicadas, ya que al ca- Evaluacin moderna del turnover seo: tiene
bo de das aparece la reaccin inflamatoria, con el conse- exactitud del 100% y estudia la SNTESIS (PICP)
cuente deterioro del cuadro general. (procolgeno IC pptido) y la RESORCIN (NTx) Cross
linked N-terminal polipptido). Es evaluado por el mtodo
(1): Savarino L. et al. Systemic cross linked N-terminal telopeptide
ELISA / EIA (competitive inhibition enzyme-linked
procollagen I C- terminal extension peptides as markers of bone
inmunoabsorbent assay).
turnover after total hip arthroplasty. JBJS. 87 B. 571-576. 2005.
(2): Lindsay R. Clinical Utility of biochemical markers. Osteoporos Int.
9 (Supp.2) 29-32. 1999.
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metabolism. Curr. Opinion Rheumatol. 11: 218-225. 1999.
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resorption: quantification of type I collagen cross linked N-telopeptides
in urine. J.Bone Min. Res.7.1251-1258. 1992
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 49
Las mediciones radiolgicas de las dismetras de los puede ser medidos por la densidad de protones por
miembros y el espinograma (con una placa muy larga y unidad tisular. Esas diversas seales generan diferentes
cuadriculada que toma toda la columna vertebral de frente imgenes durante la RM. Tambin influyen en estas
y perfil obtenida con el paciente de pie). La inyeccin de diferencias el poder del campo magntico aplicado. La
medios de contraste se utiliza con otros estudios de grasa es mucho ms rpida que el agua y eficiente en la
imgenes como la TAC (Tomografa axial computarizada) o secuencia de ponderacin de los tiempos de relajacin
la RM (Resonancia magntica). de T1 y de T2. Los tejidos nerviosos, mdula sea y
Radioscopia: La visualizacin dinmica con tcni- grasa tienen alta densidad y se acercan ms al blanco; el
ca de radiaciones ionizantes se abandon por el peligro msculo es ms grisceo; los tejidos densos y de baja se-
de la (radodermitis y malignizacin.) Actualmente existe al se ven oscuros (negros) como: huesos, ligamentos,
la radioscopia con un monitor (intensificador de meniscos, tendones, vasos, etc. Las intensidades de
imgenes) de menor radiacin. Se emplea frecuen- imagen: Masa slida: T1 Oscura. T2: Brillante. Quiste: T1
temente.(enclavado endomedular sin abrir el foco de la Oscuro. T2: brillante. Grasa: T1. Brillante. T2: Oscura. Se
fractura).Tomografa Axial Computarizada El desarrollo puede evitar una arteriografa (estudio invasivo) con este
de nuevo software permite reconstruir imgenes en los procedimiento. Existe en la actualidad la ANGIO-
planos coronales y sagitales y tridimensionales; es un RESONANCIA Nuclear, que es dinmica, ya que puede
avance muy importante en las tcnicas de diagnstico. reproducirse en la PC con un CD. FATSAT (Fat
Pueden estudiarse delgadas rodajas transversales del Saturation): nueva tcnica de supresin de grasa: se
tronco o miembros cada dos milmetros. En reas com- basa en la diferencia de frecuencia de resonancia entre
plejas, las imgenes tridimensionales son tiles (pie, mu- la grasa y el agua. STIR: (Short T1 Inversion Recovery):
eca, pelvis, hombro) . es la supresin grasa basada en el comportamiento de
Resonancia Magntica: Los primeros estudios T1. Es mejor que solicitar FATSAT y no debe pedirse
con RM fueron presentados en 1946. (1). En el organismo luego de usar contraste con Gadolineo. (Agente de
hay mucha agua: 70%; el hidrgeno emite seales contraste que se usa I.V.). Tambin es nueva la
detectables y grabables. Tiene un nico protn en su angiocoronariografa por RM no invasiva. En un futuro
ncleo atmico y un prolongado momento magntico. La cercano dispondremos de la RM corporal total. (Se
energa del campo magntico afecta los protones de todo hace con los nuevos equipos en 10 minutos). Medicina
su campo. Cada protn tiene un radio de giro uniforme para Nuclear (5): El Centellograma con istopos de Tecnecio,
cada tomo. La frecuencia con que el ncleo del tomo Galio o Indio (los dos ltimos tienen afinidad por los
absorbe la energa es determinada por el giro magntico de leucocitos y se fijan donde hay pus).El Centellograma
estos radios de tomos y el poder del campo magntico seo con Tc99 y Cmara Gamma para determinar en qu
aplicado. La frecuencia con la que el protn absorbe esta zonas hay mayor vascularizacin y congestin o neo-
energa altera su alineacin. En RM la energa es trans- formacin vascular (inflamacin, tumores, etc.). La cente-
mitida en ondas de radiofrecuencia. A mayor poder de la llografa con tcnica SPECT (Single Photon Emission
RF mayor es el ngulo de deflexin de la magnetizacin y Computed Tomography) provee informacin acerca de la
as podemos llegar a dos fenmenos simultneos: la irrigacin de un tejido. Es muy sensible. Se inyecta un
magnetizacin longitudinal gradualmente aumenta istopo radioactivo (Tc. 99 MDP); luego la cmara rota
(recuperacin T1); la magnetizacin transversal alrededor del paciente atrapando los fotones (partculas
gradualmente decrece (degradacin T2). La relajacin radioactivas). La informacin pasa a una PC que
longitudinal es el regreso desde la magnetizacin lon- convierte estos datos en una imagen. (vertical, horizontal
gitudinal al equilibrio 0 y se la denomina relajacin T1. La o cortes transversales e incluso en 3D). Su alta
relajacin transversal es el regreso desde la magnetizacin sensibilidad le permite detectar fracturas de stress,
transversal al equilibrio y se denomina relajacin T2. Se pequeos tumores como el osteoma-osteoide, discitis,
utilizan campos magnticos estticos y pulsos de radio etc. La tcnica PET (Positron Emission Tomography) se
frecuencia, no empleando a diferencia de Ia TAC la ra- emplea para detectar los cambios metablicos de un
diacin inica. Los ncleos de nmero atmico irregular rgano (determinan si la enfermedad est activa o no; si
como el sodio se comportan como pequeos magnetos; el tumor es benigno o maligno. til en la estadificacin de
tambin el hidrgeno da seales fuertes. Si el paciente un tumor). Se inyecta el material radioactivo (F-
es colocado en un campo magntico esttico, los Fluordeoxiglucosa)(4) ( mtodo de medi-cin de la
ncleos tienden a alinearse paralelamente al campo captacin del radiotrazador por los azcares. para evaluar
magntico. Estos ncleos rotarn 90 grados por la tumores. Tambin los debris de polietileno y el tejido de
aplicacin de pulsos de radiofrecuencia inducida, granulacin por ellos producido: aflojamiento) y con el
colocndose transversalmente. Se consigue mucha paciente en la mesa de exmenes el detector apunta la
informacin de imgenes y, por consiguiente, mejores zona a investigar y captura las radiaciones gamma
posibilidades diagnsticas cambiando las secuencias emitidas desde los tejidos y las traslada a un monitor
de pulso. La imagen depende de la densidad de (cortes que pueden ser de color). La medicin del con-
protones. Existen dos mediciones diferentes: T1 y T2; tenido mineral del hueso se efecta mediante la
es lo que se denomina SECUENCIAS DE Densitometra sea: equipos que utilizan la absorcin de
RELAJACIN, que es el momento que transcurre un protn dual; tiene una precisin del 4% para medicin
hasta que los ncleos abandonan su posicin del hueso y la cantidad de mineral en el mismo. (estudio
transversa y vuelven a su equilibrio. Este tiempo es de las osteopenias).Ecografa: Es un medio de inves-
anormal en tejidos patolgicos (est aumentado: una tigacin no invasivo, no irradiante, til para diagnstico
lesin patolgica se ve oscura.) Las secuencias de temprano de la enfermedad luxante de la cadera,
eco en larga repeticin y tiempo en los tejidos lesiones musculares y tendinosas o las lesiones del
anormales dan una seal de alta densidad y muy buen manguito rotador. Tiene un valor diagnstico superior al
contraste entre tejidos blandos. Al solicitar una RM se 90%.Depende del aparato y del operador.
debe investigar sobre elementos ferromagnticos en su
interior (como marcapasos, clips en aneurismas, etc.) (1): MRI: Flix Bloch y Edward Purcell. 1946. Los fsicos Edward Purcell
para evitar accidentes (detencin del marcapasos o (Harvard) y Flix Bloch (Stanford) descubrieron que los ncleos atmicos
torsin del clip). Un elemento a considerar en las absorban energa de las ondas de radio de ciertas frecuencias especificas. Un
endoprtesis es la elevacin de la temperatura del anlisis de los picos del espectro de frecuencia nos informa sobre el movimiento y
elemento metlico, que puede llegar a 80 con el dao la composicin de las molculas, pues entonces Purcell y Bloch desarrollaron la
trmico consiguiente. Actualmente se usa con deter- resonancia magntica nuclear (RMN). Purcell y Bloch recibieron el Premio
minada potencia de Tesla (2) (10000 Gaus.(3) ( ste Nobel en 1952.
en desuso reemplazado por el sistema mtrico deci- 2):Tesla Unit (Nicola Tesla. USA) measures the concentration of a magnetic field,
mal) para estudiar partes blandas periprotsicas con the number of field lines per square meter. One Tesla Unit is large, equal to
equipos especiales que no recalientan. Los tejidos 10,000 Gauss. All MRI machines are calibrated in Tesla Units, in the range of
(5):RHpropiedades
Rubin, AJ de relajacinetenal.
Fischman, T! yRadiolabeled,
T2 de los diferentes
nonspecific, .5T(Tesla) to 6T(Tesla). 1956.
polyclonal human immunoglobulin in the detection of focal (3): Gauss: The unit is named for the German mathematician and astronomer Karl
inflammation by scintigraphy: comparison with gallium-67 citrate and Friedrich Gauss. (1777-1855).
technetium-99m-labeled albumin. Journal of Nuclear Medicine, Vol 30, (4): Reinartz P. et al. Radionuclide imaging of the painful hip arthroplasty. JBJS.
385-389, 1989. 87 B: 465-470. 2005.
CAPITULO IX
TUMORES DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO
DIAGNOSTICO Y ESTATIFICACIN
Ante todo presunto portador de un tumor
seo debemos efectuar un exhaustivo examen del pa-
cente, apoyados en el trpode diagnstico que
est basado en el examen clnico junto al de
laboratorio, el estudio de imgenes y la Anatoma
Patolgica. La estadificacin es el proceso de
identificar y clasificar el tumor acorde con su grado
de diferenciacin, as como su extensin, tanto
local como a distancia. Ser fundamental para el
pronstico y tratamiento del paciente. Por factores
diversos, tales como la escasa frecuencia de estos
tumores y su comportamiento impredecible no exis-
te una estadificacin universal. Las ms conocidas
son la de la Musculoskeletal Tumor Society, elabo- Figura 1. Tumor de clulas gigantes del
rada por Franz Enneking para los tumores de las radio.
partes blandas y la de la OMS para los tumores
seos.
Fractura patolgica. Mucho menos fre-
Clnica
cuente, pero al igual que los anteriores puede ser el
Se tendr en cuenta la edad del paciente y primer sntoma que alerte sobre la existencia de la
la localizacin del proceso. As, por ejemplo, el patologa.
sarcoma de Ewing se observa entre los 7 y 15 aos Se puede producir por un tumor osteoltico tanto
de edad y se localiza en la difisis de los huesos primitivo como secundario o por una osteopata, que
largos. El sarcoma osteognico u osteosarcoma es debilita la resistencia normal del hueso.
ms frecuente entre los 15 a 25 aos y se localiza Se caracteriza por su aparicin espontnea o
generalmente en la metfisis y, por ltimo, el tumor ante un traumatismo menor.
de clulas gigantes se observa con mayor fre-
cuencia entre los 20 y 30 aos y se localiza en las Laboratorio
epfisis de los huesos largos. Los antecedentes de
En los anlisis de sangre, generalmente no se
ciertas patologas previas pueden ser de impor- hallan modificaciones importantes; se solicitarn sis-
tancia. En dos cuadros, uno para los tumores seos temticamente los estudios de rutina, con V.D.R.L. o
y otro para los de partes blandas, se podr apreciar Wassermann para descartar la sfilis. Se puede
los pasos de la estadificacin y su importancia para obtener algn dato, de valor cuando se trate de un
tomar las decisiones apropiadas. mieloma mltiple o de metstasis generalizada. Am-
Los tumores pueden comenzar con uno o bos procesos pueden dar anemia y eritrosedimen-
ms de los cuatro sntomas siguientes: dolor, tacin acelerada mayor de 100 mm.
tumor, disfuncin articular y fractura patolgica.
TUMORES DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO 53
En los sarcomas localizados puede hallarse Para comprobar esto se requiere efectuar una
normal o ligeramente acelerada. El calcio y el fs- evaluacin electrofortica
foro se pedirn tan slo cuando estemos frente a
una lesin generalizada, para descartar una osteo- -Examen de orina
pata, ya que los tumores no los modifican signi-
ficativamente. En la orina de los que padecen de mieloma
La solicitud del dosaje de las fosfatasas alcali- aparecen globulinas, que son protenas termo-
na y cida tienen una significacin especial. solubles anormales, llamadas albumosas. Esto es
La fosfatasa alcalina es ndice de actividad os- conocido desde hace mucho tiempo como pro-
teoblstica. Normalmente, su dosaje en el adulto es teinuria de Bence Jones, por ser ste quien las
de 4 unidades Bodansky. En los nios en creci- descubriera al calentar al bao de Mara la orina; se
miento, puede llegar de 9 a 10 u.B.; hay que tener sabe, que precipitan a los 60 y se disuelven al
en cuenta que se halla muy aumentada en hepato- llegar a los 90.
patas obstructivas, ya que la fosfatasa alcalina se
elimina por va canalicular con la bilis. No es la fos- -Puncin Medular (Esternal o Crestlea)
fatasa alcalina un estudio especfico de proceso tu-
moral, ya que tambin se la encuentra aumentada Es otro recurso, que puede solicitarse para co-
en osteopatas formadoras de hueso, por ejemplo rroborar o realizar el diagnstico de una afeccin
en la enfermedad de Paget. generalizada: mielomatosis o metstasis mltiple.
De los tumores, el osteosarcoma es el que pro- Hay Servicios de Hematologa donde sistemtica-
duce mayor aumento de esta enzima. mente se efecta la puncin esternal. Consi-
El verdadero valor de este estudio no es diag- derando que es muy dolorosa y que a los fines
nstico, sino pronstico y muy til en el post-opera- diagnsticos es igual a la efectuada en la cresta
torio del osteosarcoma donde se efectuarn dosa- ilaca, los ortopedistas prefieren esta ltima.
jes peridicos luego de la intervencin o tratamien-
to del tumor, debindose comprobar en forma in- DIAGNSTICO POR IMGENES
mediata la normalidad de las mismas. De no ocu-
rrir esto, ser debido a que fue insuficiente la ex- -Radiografia
resis o a que el paciente tena una metstasis ocu-
lta. Si el dosaje se normaliza durante un perodo En todo paciente con antecedentes que hagan
determinado y luego vuelve a aumentar, esta- sospechar la presencia de un tumor, se debe efec-
remos en presencia de una recidiva o de una me- tuar un correcto estudio radiolgico solicitando co-
tstasis tarda. mo mnimo dos exposiciones (frente y perfil) de la
zona afectada. Si con estos no se logra un diagns-
-Fosfatasa Acida tico positivo, se puede recurrir a otras tcnicas co-
mo la tomografa axial computarizada (TAC) o la
La fosfatasa cida es una enzima producida resonancia magntica (RM).
por el hgado, el bazo, y tambin es parte del lqui- Si el primer examen resultase negativo, no se
do prosttico; se encuentra francamente aumenta- debe descartar la presunta lesin, por el hecho que
da en la sangre de pacientes con metstasis mlti- an puede no ser evidenciable radiogrficamente,
ples de adenocarcinoma de dicha glndula. Por lo considerando que una lesin para tener repre-
tanto ser conveniente solicitarla cuando estemos sentacin radiogrfica debe producir una prdida
en presencia de un paciente mayor de 60 aos, del 30% de la masa del hueso afectado o el tumor
con antecedentes de enfermedad prosttica y debe tener ms de 1,5 cm. de dimetro. Se puede
con lesiones mltiples condensantes en el es- recurrir a la centellografa sea, que aunque in-
queleto y centellografa positiva.. especfica, es orientadora.
Si resultara positivo el examen y se pre-
-Proteinograma sumiera la existencia de una lesin tumoral sera
necesario solicitar centellografa, radiografas TAC
y RM de otras partes del esqueleto, reconociendo
Solicitado casi exclusivamente para el estudio as si el proceso es monosttico, diosttico o
del mieloma mltiple. No es patognomnico ya poliosttico, ya sea que afecte a uno dos o ms
que tambin lo modifican las metstasis. En el huesos. Ante la sospecha de proceso maligno se
mieloma detectamos una hipergammaglobu- deber solicitar Rx. y TAC de trax para descartar
linemia. Los plasmocitos producen la gamma- metstasis. A los exmenes de rutina se deben
globulina. Estas varan mucho de un caso a otro agregar los otros procedimientos ms complejos y
la biopsia. Estos recursos aportan datos para pla-
y parecen normales desde el punto de vista
near el tratamiento, estadificndolo como corres-
qumico, pero no biolgico. Tambin puede
ponde.
haber aumento de la beta globulina y algunos
refieren aumento de la alfa globulina.
54 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
ANATOMA PATOLGICA
El diagnstico y la futura conducta a seguir con
el paciente portador de un presunto tumor en el es-
queleto deben estar respaldadas fundamen-
talmente por la biopsia, que determinar, no slo
el diagnstico correcto de la afeccin, sino tambin
el grado de malignidad y colaborar con su
estadificacin. En el orden de los estudios ser el
ltimo, para no alterar las imgenes.
La biopsia puede ser realizada por puncin
o a cielo abierto Los dos procedimientos nos
llevan a extraer una muestra del proceso para ser
Figura 3 Ubicacin tumoral en el plano transversal. analizado por el anatomopatlogo. La primera for-
hueso y se lo llamar medular o endostal y si se ha- ma (puncin) tiene la ventaja que se puede realizar,
lla en !a periferia ser peristico o parostal. Se dir a veces, con anestesia local, pero presenta como
cortical cuando ataque solamente a alguna de ellas inconveniente la inseguridad de una toma correcta
o panostal cuando tome la medular y ambas corti- y cantidad de material obtenible. Se cuenta ahora
cales. para evitar errores con la ayuda del intensificador
Se deber mencionar si hay o no ausencia de de imgenes y de la tomografa computada. Es
deformacin del hueso atacado. Recorriendo el muy importante disponer de un patlogo experi-
contorno del proceso, se ver si es ntido o ir- mentado en este tipo de biopsia por puncin y en
regular. Es importante referir la integridad o no de tejidos msculo esquelticos. La biopsia abierta
la cortical, ya que por lo general los tumores debe efectuarse con un acceso que permita luego,
benignos y los procesos seudo tumorales la res- en el caso de una operacin definitiva, resecar la
petan; en cambio, los malignos la destruyen. Hay cicatriz por completo.
situaciones en que la cortical est muy adelgazada
o insuflada, llegando a desaparecer radiogrfica- CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
mente, pudiendo persistir como una delgada cs-
cara invisible a los Rayos X pero no a la RM. DE LOS TUMORES SEOS (OMS)
A todo esto se debe agregar todava lo que se
conoce como neoformacin sea, producto sta de Historia
la irritacin o estmulo de los osteoblastos. La neo-
formacin puede ser reaccional o tumoral. La reac- Comenzamos mencionando la clasificacin citolgica
cional a punto de partida del endostio se confunde de Virchow de 1864-65, quien dividi a los sarcomas
con la tumoral, pero la perifrica o peristica es la seos en tres tipos: fusocelulares, a clulas redondas y a
que ocasiona neoformacin sea caracterstica, co- clulas gigantes.
mo las catfilas de cebolla, las imgenes en
dientes de peine o en rayos de sol. A partir de all, son innumerables las clasificaciones
El espoln de Codman, es el resabio de esta presentadas sin resultado de aceptacin generalizada.
neoformacin sea. Todos estos tipos de reaccio-
nes seas se ven principalmente en el osteosarco- En 1920 se produjo en Estados Unidos un aconteci
coma y en el sarcoma de Ewing entre los tumores miento importante para el avance del conocimiento de la
malignos y en el angioma y el granuloma eosinfilo materia: la creacin por Codman del Registro de Sarco-
entre los tumores benignos. (D.diferen.). mas seos; al poco tiempo present la primera clasifica-
cin de los tumores, la que comprenda tres grupos, a sa-
ber:
5) Tumores vasculares
Hemangioma
Surgi en ese mismo ao la clasificacin del Registro Benignos Linfangioma.
Americano revisada por Ewing, que fue utilizada durante Tumor glmico
diez aos, al fin de los cuales apareci la publicada por
Geschickter y Copeland, que se trat de una modificacin
Hemangioendotelioma
Intermedios Hemangiopericitoma.
de la anterior.
En 1952, Lichtenstein cre una clasificacin de base Maligno Angiosarcoma.
histogentica que fue aceptada por varios autores, entre
ellos Dahlin, quien public un texto muy difundido que tie- 6) Otros tumores del tejido conectivo
ne como base esa clasificacin. Fibroma desmoplstico.
A partir de 1958, la Organizacin Mundial de la Salud Benignos Lipoma.
(O.M.S.) se interes en crear una clasificacin internacio-
nal de los diferentes tipos de tumores de todos los tejidos
Fibrosarcoma.
y aparatos del cuerpo para lo cual cre diversos Centros
Liposarcoma.
en el mundo donde se tratara de concentrar la mayor
Malignos Mesenquimoma.
casustica.
Fibrohistiocitoma.
En Buenos Aires se estableci el Centro Internacional
de referencia para la definicin histolgica y clasificacin
Sarcoma indiferenciado
de los tumores seos y en Washington para los tumores
7) Otros tumores
de partes blandas.
Cordoma.
En Buenos Aires, el de tumores seos, en el
Adamantinoma .
Hospital Italiano, donde ya funcionaba el Registro
Neurilemoma .
Latinoamericano de Patologa sea, dirigido por el Prof. Neurofibroma .
Fritz Schajowicz y en Washington el de tumores de
partes blandas en el Armed Force Institute of Pathology 8) Tumores no clasificados.
de USA a cargo del Prof. Franz Enzinger.
Esta clasificacin est basada en las caractersticas 9) Lesiones seudotumorales.
histolgicas de los tumores. Quiste seo simple.
La clasificacin comprende los tumores benignos, Quiste seo aneurismtico.
malignos y procesos seudotumorales, que a los fines Quiste seo yuxtaarticular.
diagnstico -teraputicos se comportan como los primeros. Defecto fibroso metafisario.
Granuloma eosinfilo.
Clasificacin de los tumores del aparato Displasia fibrosa.
locomotor (Schajowicz y Enzinger). Miositis osificante.
Tumor pardo del hiperparatiroidismo.
Se han reunido los tumores en nueve grupos, Quiste epidermoide.
que son:
El mejor resultado en el tratamiento de los
1) Tumores formadores de tejido seo tumores malignos depender de la estrategia
Osteoma. diagnstica y la ESTADIFICACIN en la
Benignos Osteoma osteoide. que la biopsia es el procedimiento final.
Osteoblastoma. Las radiografas demuestran la extensin
Osteoblastoma maligno intrasea y los lmites con el hueso sano. La
Malignos Osteosarcoma. destruccin de la cortical y la reaccin peristica
Osteosarcoma yuxtacortical (parostal). indican la destructividad del proceso.
El carcter del tumor y la erosin de la corteza
2) Tumores formadores de tejido se observa muy bien con la TAC. (tomografa axial
cartilaginoso computarizada). La PET (Positron Emission
Condroma. Tomography) nos informa acerca de la actividad
metablica del tumor. La RM (resonancia mag-
Osteocondroma.
ntica) permite determinar el compromiso de la
Benignos Condroblastoma.
mdula sea, la extensin a las partes blandas y
Fibroma condromixoide.
las skip metstasis. (Focos neoplsicos loca-
lizados a distancia del tumor pero en el mismo
Condrosarcoma. compartimiento anatmico.). La TAC de trax y
Condrosarcoma yuxtacortical. an de abdomen y pelvis son fundamentales para
Malignos Condrosarcoma mesenquimtico. conocer la extensin de la lesin. Otros estudios de
Condrosarcoma a clulas claras. imgenes como la centellografa sea tienen valor
en la deteccin de metstasis seas. La RM
3) Tumor a clulas gigantes. corporal total ser fundamental para la esta-
dificacin. Esto significa que todo portador de un
4) Tumores de la mdula sea tumor maligno primitivo o secundario debe ser asis-
tido por un equipo multidisciplinario constituido por
Sarcoma de Ewing, Mieloma, Linfomas malignos mdicos clnicos, especialistas en imgenes, ciru-
(Es ms probable sean metstasis de tumores lin- janos ortopdicos, radioterapeutas y quimiotera-
fticos) putas, con un equipo de rehabilitacin psicofsica
(Por las secuelas psquicas de las ablaciones y
mutilaciones).
57
TUMORES DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO
No requiere tratamiento, salvo que comprima un tivo, clulas fusiformes, osteoblastos en actividad y
elemento noble. Una vez extirpado puede recidivar. osteoclastos normales. El aspecto es muy caracte-
rstico y similar al osteoblastoma. Se pueden obser-
var calcificaciones. Algunas Investigaciones han
OSTEOMA OSTEOIDE demostrado que tiene una inervacin abundante y
eso explicara el dolor persistente.
- Definicin
Pequea lesin osteoblstica benigna no ma- - Tratamiento y Pronstico
yor de 1 cm. de dimetro, caracterizada por con- El tratamiento, consiste en resecar en su tota-
tener un nicho de tejido muy vascularizado con hue- lidad el nicho, el que a veces es difcil de localizar,
so maduro y osteoide con condensacin perifocal. por lo que hay que recurrir a la T.A.C y otros
Descripto por Jaffe en 1935; produce intenso procedimientos de Medicina Nuclear.
dolor que se intensifica por las noches y se El pronstico es bueno. Si fue bien resecado el
caracteriza por calmar con la aspirina. Se produce paciente se cura. No hay recidivas. El problema
ms frecuentemente en el sexo masculino (2 a 1) y ocurre cuando se reseca hueso escleroso, pero se
en la segunda dcada de la vida. No obstante, han deja el nicho inadvertidamente. En ese caso persis-
sido publicados casos en nios pequeos y en adul- tirn los sntomas.
tos mayores de 50 aos. El OSTEOBLASTOMA, anteriormente conoci-
do como osteoma osteoide gigante, tiene tal
- Localizacin similitud, que para algunos autores se tratara de
Prefiere el fmur en su porcin proximal y la una misma lesin, fundamentalmente desde el
tibia, aunque se han descripto las ms diversas punto de vista histolgico. En cambio, no se puede
localizaciones. Schajowicz refieri 10 casos en las confundir desde el punto de vista clnico-radiolgi-
falanges distales de las manos y los pies. co, ya que siempre la lesin es mayor de 2 cms. y
El autor de este libro (Firpo) public casos en no presenta la condensacin neta perifocal del
columna vertebral (cuerpos o parte posterior) (1) osteoma osteoide y su localizacin ms frecuente
es en la columna vertebral. A este ltimo se lo
- Clnica llama osteoblastoma genuino. No presenta dolor
El dolor es el sntoma que lo caracteriza; no nocturno ni calma con la aspirina.
calma con el reposo y puede transcurrir un tiempo
variable antes que se llegue al diagnstico.
Cuando se halla muy prximo a una articula- CONDROMA
cin, con reaccin sinovial e hidrartrosis debe dis-
tinguirse de una artritis. Es un tumor que aparece con mucha frecuen-
cia y es aceptado como neoplasia por la mayora de
Imgenes los autores. Est caracterizado por la formacin de
tejido cartilaginoso maduro.
Radiogrficamente puede ser dificultoso loca- Existen dos formas de acuerdo con la localiza-
lizar el nicho y hay que recurrir a la tomografa cin en el hueso, observndoselos en ubicaciones
computada. centrales, (endostales) o medulares y se los
Se describen tres formas que estn relaciona- denomina encondromas o perifricos, corticales o
das con la localizacin del nicho y son: la subpe- peristicos. Jaffe los designa yuxtacorticales. Son
ristica, la cortical y la medular respectivamente. ms frecuentes los endostales.
La forma ms comn es la cortical y luego le si- Puede ser solitario o mltiple y se localizan ge-
gue la medular (esponjosa), siendo la forma subpe- neralmente en los huesos largos de manos y pies,
ristica la ms rara. ms frecuentemente en los primeros. La forma ml-
La imagen radiogrfica tpica del osteoma os- tiple constituye la enfermedad de Ollier (encon-
teoide es la llamada "imagen en escarapela" o "se- dromatosis mltiple).
cuestro anular de Jaffe", ya que el nicho presenta Esta afeccin a veces se halla acompaada por
una osteolisis central (nidus) y por fuera la tpica angiomatosis mltiple, constituyendo el sndrome
condensacin perifocal. de Maffucci. (2) Junto con el osteocondroma y el
Resultan muy tiles la centellografa y la TAC quiste seo simple son las tres afecciones ms
para localizar el nicho; hecho fundamental para la comunes entre los tumores benignos seos.
teraputica ya que la curacin se logra con la Se observa con mayor frecuencia en la tercera
extirpacin del mismo. y cuarta dcada de la vida, pero tambin se puede
hallar en la segunda y quinta.
- Anatoma Patolgica
- Localizacin
Macroscpicamente el nidus o nicho del Se localizan en los huesos largos de manos y
osteoma osteoide se observa como una masa are- pies, en el fmur, peron y costillas, siendo muy
nosa de color rojo vinoso, a veces pardo, con zona raros en la escpula o en el ilaco.
central griscea dentro de una cavidad de hueso
macizo escleroso. - Clnica
Microscpicamente se encuentra hueso osteoi- Clnicamente, los corticales son diagnosticados
de en una malla muy vascularizada de tejido conec- rpidamente por presentar deformaciones antiest-
- Localizacin
ticas en los dedos de la mano. En cambio, los en-
condromas pasan totalmente desapercibidos y son Se localiza frecuentemente en las metfisis fr-
diagnosticados en forma fortuita al producirse una tiles de los huesos largos, siendo los huesos ms
fractura patolgica o al efectuar un estudio radiol- afectados la parte distal del fmur, la proximal de la
gico de rutina. tibia y la proximal del hmero; tambin se lo suele
- Imgenes hallar en la escpula, iliaco, peron y en casi todos
Radiogrficamente se caracterizan por una ima- los huesos.
gen radiolcida de forma redondeada u ovalada en
el centro o en la periferia del hueso afectado, ms - Clnica
frecuentemente en la metfisis luego en la difisis
y en la epfisis. Los bordes generalmente son netos Desde el punto de vista clnico, este tumor pue-
y puede presentar un caracterstico puntillado de ser asintomtico y descubierto por un estudio ra-
clcico como todos los tumores en esta serie; en los diogrfico (hallazgo) o manifestarse primero por el
huesos largos grandes se los suele ver cerca de la tumor, de consistencia dura e indoloro; la piel que
metfisis y presentan, debido a la mayor presencia lo recubre es totalmente normal. En ocasiones es el
de calcio, un aspecto algodonoso, llamndoselos mismo paciente o sus padres los que descubren esa
condromas calcificados. La TAC se solicita en caso masa dura y consultan. Otras veces provoca tras-
de dudas sobre su expansin en huesos largos tornos mecnicos (fascia lata, escpula) que llevan
grandes. Tambin se solicita la RM. a la consulta.
- Anatoma Patolgica Radiogrficamente y antomo-patolgicamen-
Desde el punto de vista antomo patolgico, el te, se los clasifica de acuerdo con la base de im-
tejido obtenido en los condromas es un material plantacin como: pediculados, de base estrecha y
pastoso de color blanquecino azulado grumoso con
ssiles de base ancha. Figura 3. Existe adems
reas calcificadas; puede presentar zonas mixo-
una forma dentro de los pediculados que es
matosas. Histolgicamente las clulas cartilagi-
caracterstica, con gran cantidad de calcificaciones
nosas son de tamao pequeo y uniforme con
denominadas "arborescentes".
ncleos redondeados (uno o dos) y asientan en las
tpicas lagunas. Pueden existir cambios regresivos
- Anatoma Patolgica
como degeneracin mucinosa y necrosis asociada o
no con calcificaciones.
Macroscpicamente se observa siempre en la
-Tratamiento
superficie del tumor una capa cartilaginosa brillante
El tratamiento de eleccin es el curetaje y relle-
no de la cavidad con autoinjerto o sustituto seo. de color blanco grisceo-azulado, de distinto espe-
(coralino o hueso liofilizado o hidroxiapatita soluble sor, que puede ir desde algunos milmetros hasta
obtenida por nanofarmacologa). Pueden recidivar 1cm. o ms. La superficie cartilaginosa se presenta
(poco frecuente) y tambin presentar una degene- lisa o irregular. La parte sea tiene las caracters-
racin sarcomatosa; esta es excepcional en los ticas del hueso normal.
localizados en los huesos de las manos y los pies; El osteocondroma crece mientras existe poten-
es ms frecuente, en cambio, en los ubicados en la cial de crecimiento; por lo tanto, una vez finalizado
pelvis y el extremo proximal del fmur y comn en el mismo, todo osteocondroma que modifica su
los pacientes portadores de un sndrome de Ollier tamao debe hacernos pensar en una degene-
(30%). racin sarcomatosa. Es oportuno establecer que lo
OSTEOCONDROMA que degenera siempre es la parte cartilaginosa y,
El osteocondroma es un tumor benigno consti- por lo tanto se transformar en un condrosar-
tuido por una excrecencia sea (extosis) recubier- coma secundario. Desde el punto de vista his-
ta por cartlago. Algunos autores lo consideran un tolgico, el cartlago que cubre el osteocondroma en
hamartoma. Es el tumor benigno ms frecuente y nada difiere del cartlago normal. Lo mismo sucede
puede ser solitario o mltiple. Esta es la osteo- con el tejido seo del tumor.
condromatosis que es un trastorno hereditario;
puede producir deformaciones seas y se la - Tratamiento y Pronstico
denomina acalasia diafisaria. La mayora de los El tratamiento de esta afeccin es quirrgico,
casos se presenta en la segunda dcada y luego la pero no hay necesidad de extirparlo a no ser que
primera y tercera dcadas. Se lo halla en ambos moleste. El mismo criterio se emplea para la forma
sexos. mltiple: se sacarn aquellos tumores que provo-
quen trastornos o crezcan cuando ya no corres-
ponde y presenten actividad osteognica (centello-
grafa sea y SPECT). La biopsia por puncin es
Figura 3: determinante. Es conveniente saber que la posi-
Osteocondro- bilidad de transformacin maligna en osteocon-
ma de fmur dromas solitarios es del 1%; en cambio en la forma
mltiple puede llegar de un 10 a un 20%.
62 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Presenta un nido mayor de 2 cm. Definicin de la OMS: Lesin benigna constituida por
Prefiriendo la columna, pelvis, fmur, tibia, mano, vasos sanguneos neoformados, de tipo capilar o
pie, costillas, calota, sacro, etc. Crece ms rpido cavernoso. Son raros en el tejido seo. Se ven en
que el osteo-ma osteoide y al aumentar la lisis el cuerpo vertebral. Producen pocos sntomas.
produce dolor intenso. Puede ubicarse en la Tambin se observa en el crneo y en otros
medular o en la cortical. Est formado por clulas huesos. Son ms comunes en los adultos y ge-
(osteoblastos, osteoclastos y fibroblastos). Hay neralmente asintomticos. Puede haber dolor
pocas diferencias histolgicas con el osteoma lumbar y se evidencian ante una fractura
osteoide. El hueso est menos organizado y con patolgica. Es Infrecuente la irradiacin nerviosa.
mayor cantidad de osteoide. Hemos vistos formas Rx: caracterstica del crneo es la imagen en rayo
raras peristicas. de sol. En las vrtebras se observa rarefaccin y
-Imgenes: radiogrficamente se observa engrosamiento de las trabculas longitudinales
una le-sin radiolcida rodeada de hueso delgado (imagen de panal de abejas). Macroscpicamente
reac-tivo; centellografa: intensa captacin. TAC: es oscuro, rojo, friable. Se trata de una neofor-
tama-o de la lesin. Tratamiento:quirrgico. macin vascular; hay vasos lobulados, ensan-
(escisin en block). Los de comportamiento agre- chados y cavernosos, con cogulos. Tratamiento:
sivo pueden recidivar. Son ineficaces la radio- los vertebrales, sin sntomas y no progresivos,
terapia y la quimioterapia. slo se observan. Los dolorosos pueden some-
terse a radioterapia. En caso de compresin
CONDROBLASTOMA EPIFISARIO radicular o fractura patolgica es mejor operar. Se
efecta una descompresin y curetaje, con
Definicin de la OMS:Tumor benigno raro, constituido precauciones, (muy sangrantes) .La embolizacin
por tejido indiferenciado de clulas redondas, parecidas previa es de gran ayuda. En la calota y en los
a los condroblastos y clulas gigantes multinucleadas, huesos largos y cortos la radioterapia es til y
osteoclsticas. Puede observarse en pequea cantidad puede conseguirse la esclerosis de la lesin.
la presencia de matriz cartilaginosa..
Es poco comn. Predomina en adolescentes. TUMOR GLMICO
Produce dolores leves e hidrartrosis. La TAC es
til para determinar su tamao. Se deriva en los shunts arteriovenosos normales
La RM permite apreciar la extensa reaccin que tienen por finalidad redistribuir sangre en
inflamatoria perifocal y la invasin o no del cart- zonas distales de los miembros y en rganos. El
lago articular. El aspecto radiolgico es tpico: tejido glmico se encarga de ayudar en la
zonas osteolticas epifisarias de huesos largos y regulacin del sistema vasomotor, Se trata de un
prximas al cartlago articular. Tiene lmites netos tumor pequeo, raro, azulado, visible en los dedos
con calcificaciones en su interior. a travs de la ua. (50 % de los casos).
Cura con un simple curetaje y relleno. Hay que Microscpicamente aumenta el nmero de las
evitar la penetracin articular. (las clulas tumo- clulas glmicas y se observan fibras nerviosas
rales viven y se reproducen en el lquido sinovial), amielnicas. Macroscpicamente es pequeo (de 1
Presenta 14 % de recidivas locales y en algunos a 10 mm) y encapsulado. Rx: en el hueso deja una
casos ms agresivos puede producir metstasis. impronta osteoltica que parece en sacabocados.
Es intensamente doloroso y sus sntomas se han
FIBROMA CONDROMIXOIDE comparado a los de la causalgia. El dolor puede
aparecer con el frio. Tambin empeora con el
Definicin de la OMS:Tumor benigno con zonas estado psquico. El bao tibio mejora los sntomas.
lobuladas de clulas fusiformes, estroma mixoide y
La escisin completa de la lesin lleva a la cura-
algunas clulas gigantes.
cin.
Es raro. Preferentemente se observa en la
segunda dcada de la vida, en el sexo masculino QUISTE SEO ANEURISMTICO
y en las metfisis de los huesos largos. Se palpa
Definicin de la OMS: Lesin osteoltica expansiva,
un tumor doloroso y alguna tumefaccin.
constituda por espacios variables, llenos de sangre,
Microscopa: presenta reas con clulas fusifor- separados por tejido conectivo, que contienen trabculas
mes y sustancia condroide y mixoide, lbulos y sea u osteoides y clulas gigantes osteoclsticas..
cartlago mixoide. Clulas multinucleadas y tejido No son muy frecuentes; ms observados en
fibroso. mujeres de 10 a 30 aos. Comprende todos los
-Imgenes: Rx. rea radiolcida variable con huesos, prefiriendo a los huesos largos (en forma
margen festoneado y escleroso en la metfisis de central o perifrica) y a veces la columna. En las
los huesos largos. La cortical aparece erosionada, vrtebras se afectan los pedculos y puede
adelgazada e insuflada. llegarse al colapso corporal. Macroscpicamente
La RM es la tpica de un tumor del cartlago es una lesin qustica, expansiva, formada por
con una seal intensa en T1 e hipointensa en T2. corteza y en su interior septos de osteoide o
lminas seas; hay clulas gigantes y sangre.
63
TUMORES BENIGNOS
gazada. Predominan los eosinfilos y se observan
Diagnstico diferencial antomopatol- histiocitos. (Diferenciacin con el sarcoma: no hay
gico: con el quiste seo simple y el tumor a clulas clulas neoplsicas).Tratamiento: curetaje con re-
gigantes. Provoca dolor local y edema. En el lleno o reseccin. A veces se aplica quimioterapia
raquis produce contracturas y complicaciones (Vinblastina, Metotrexato).Es de buen pronstico.
neurolgicas. Rx: lesin radiolcida, soplada, ge- ELASTOFIBROMA DORSI
neralmente excntrica con septos que dan as-
pecto de panal de abejas. El tratamiento es qui- Tumor raro de crecimiento lento descripto por
rrgico (curetaje y relleno). En otras localizaciones Jrvi y Saxen (2). Constituido por fibras elsticas
(costillas) se reseca; en la columna depende de la en un estroma de colgeno y tejido adiposo. Es un
situacin Se efecta la descompresin y seudotumor benigno que carece de cpsula. Cl-
estabilizacin ante el riesgo medular. Es una nicamente, se encuentra en la regin escapular
ciruga muy sangrante; es necesario auxi-liarse (bajo los romboides y serrato mayor), firmemente
con la embolzacin previa. No hay recidiva sujeto a la jaula torcica. Tambin en el isquion,
despus de la reseccin. La radioterapia tiene trocnter u olcranon. Afecta a las mujeres mayo-
indicacin pero la reservamos para casos excep- res de 55 aos (8 a 1 respecto del hombre).
cionales por el peligro de malignizacin). Bilateral en el 10 % de los casos. El diagnstico
DEDEFECTO FIBROSO METAFISARIO diferencial se har con: lipomas, fibromatosis
extra-abdominal, sarcoma y metstasis. La TAC y
Definicin de la OMS: Lesin sea no neoplsica de RM muestra una masa tisular blanda. Se tratan
etiologa oscura, caracterizada por la presencia de tejido con reseccin quirrgica. La recidiva es rara.
fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo clulas
DISPLASIA FIBROSA
gigantes multinucleadas, pigmento hemosidernico e
histiocitos cargados de lpidos. O fibroma no osifi-
Definicin de la OMS: Proceso benigno de
cante. (1) Es bastante frecuente a cualquier edad
naturaleza probablemente neoformativa, caracterizado
(predominio fin segunda dcada). Prefiere los por la presencia de tejido fibroso conectivo con una
huesos largos de los miembros inferiores. Es raro disposicin arremolinada, y en la que se encuentran
en otros huesos.. Puede haber dolor. Suele ser trabculas de hueso inmaduro, no laminar. Puede ser
un hallazgo radiogrfico. Imgenes: En la Rx se monostticas o poliostticas. Las poliostticas
presenta como una lesin ltica metafisaria, que presentan en un 50% de los casos pigmentacin
no pasa la barrera fisaria, lateralizada y con la cutnea; puede haber adems pubertad precoz
particularidad que a medida que el nio crece la (en las nias) constituyendo el sndrome de
lesin se aleja de la epfisis. Puede haber septos y Allbright. (En la monostticas slo el 10%). La
aspecto multilocular. El tamao es variable. monosttica se observa a los 20 aos y luego de
Histolgicamente presenta tejido fibroso, histio- la primera dcada. Despus de los 30 aos es
citos, hemosiderina y clulas gigantes. No hay rara. Prefiere el fmur, tibia, maxilares, crneo,
clulas formadoras de hueso. Tratamiento: pue- costillas y hmero. Puede haber dolor y/o
den curar espontneamente. Si en cambio hay deformacin o tumefaccin. Imgenes: la Rx
dolor, peligro de o fractura patolgica se debe presenta aspecto radiolcido dado por el tejido
hacer curetaje con relleno o reseccin e injerto fibroso, que erosiona la cortical. Esta se defiende
seo. La recidiva o malignizacin es excepcional. con neoformacin lo que aumenta su espesor. En
GRANULOMA EOSINFILO zonas se presenta como quistes. La TAC es til
en localizaciones complejas (columna, pelvis); la
Definicin de la OMS: Lesin no neoplsica de RM se solicita si existe posibilidad de compresin
etiologa desconocida que se caracteriza por una intensa medular. Patolga: los huesos largos suelen pre-
proliferacin de histiocitos con cantidades variables de
sentar deformaciones groseras. La resistencia de
leucocitos, eosinfilos, neutrfilos, linfocitos, clulas
la difisis a la carga, depender del predominio de
plasmticas y clulas gigantes multinucleadas.. Es
parte de la Histiocitosis de Langerhan. Cerca quistes y tejido fibroso reemplazando al tejido
seo normal. Microscpicamente se observa tejido
del 80% de los casos se presenta como lesin
conectivo (clulas fusiformes y fibras) con
solitaria. Los mltiples pueden coincidir con un
distribucin denominada verticilar (como el vorti-
sndrome de Hand-Schller-Christian. La gran
cilo de la impresin digital). Las trabculas seas
mayora se presenta en las tres primeras dcadas
presentan distinto grado de maduracin. Puede
de la vida. (Primeros 15 aos de edad.).Se loca-
haber zonas mixomatosas y pigmentadas (hemo-
lizan en el crneo, costillas, mand- bulas, huesos
siderina). 3% de los casos se asocian con
largos, columna vertebral y pelvis. Los sntomas
trastornos endocrinos. Constituyen el sndrome de
son sensibilidad, dolor local, tume-faccin y
McCune-Albright. Se diferencia del fibroma no
fractura patolgica. Imgenes: Rx: defectos trans-
osificante por la existencia de tejido osteoide. La
lcidos de lmites netos, redondeados, festo-
malignizacin es rara; (0.5%). Trat: Los pequeos
neados. La imagen difiere en un hueso largo: si
y asintomticos no requieren. Han sido tratados
hubiera reaccin peristica, podra inducir a error
con Pamidronato con cierto xito. Los otros deben
con patologas malignas. La centellografa sea y
ser operados con curetaje y relleno con injerto
la RM ayudan a delinear la extensin intramedular
seo con eventual correccin de la deformidad. Se
y la penetracin cortical del tumor. Patolga:
han descripto recidivas luego del curetaje y re-
material grisceo, amarillento, hemosidernico,
lleno. La radioterapia est contraindicada por la
tejido de granulacin y necrosis. La cortical adel-
posible malignizacin. El pronstico es bueno.
(1): Firpo Carlos A.N. Fibroma no ontognico. La Prensa Md. Arg.,
Vol. XLVII, p. 879.1960. (2) Jrvi OH, 1. Saxen AE. Elastofibroma dorsi. Acta Pathol Microbiol
Scand; 144 (S5). 83-84.1961
CAPTULO XI
TUMORES MALIGNOS
TUMORES SEOS
Es la mejor tcnica para estadificarlo correc-
Los tumores malignos, como se observa en tamente. La centellografa sea slo es til para
la clasificacin, son numerosos; slo veremos los determinar el caso excepcional con metstasis.
ms frecuentes. -Anatoma Patolgica
TUMOR DE CLULAS GIGANTES Macroscopa: El tumor se presenta como una
Descripto por Stewart en 1914, quien lo llam masa friable, de distintos colores del gris al rojo violceo
osteoclastoma, Debido a que histolgicamente muy sanguinolento dado por las hemorragias. El tumor se
pocas veces muestra signos de malignidad, fue halla tabicado por un tejido conectivo y suele presentar
considerado mucho tiempo como tumor benigno, para cavidades qusticas y zonas xantomatosas de color
que luego, ante algunas publicaciones, fuera con- amarillento; tambin tiene zonas qusticas como e!
siderado como tumor intermedio y as aparece en el quiste seo aneurismtico.
texto de tumores seos de Geschikter y Copeland. Todo -Microscopa: Histolgicamente, sobresalen las
proceso o tumor que presentara clulas gigantes era clulas gigantes con gran cantidad de ncleos,
considerado tumor de clulas gigantes (TCG), hasta que generalmente ms de 15 y clulas del estroma de
Ewing en 1928 separ un grupo de entidades con ncleos redondos; estos ncleos son similares a los de
caractersticas propias llamndolas variantes del TCG. la clula gigante. Adems, se pueden observar gran
Clasificacin de la O. M. S.: "Tumor agresivo, cantidad de clulas fusiformes de tipo fibroblstico y pe-
caracterizado por un tejido muy vascularizado, queos vasos sanguneos, lo que explica el aspecto
constituido por clulas ovoides o fusiformes y clulas sanguinolento; hay abundante sustancia colgena
gigantes de tipo osteoclstico, distribuidas unifor- constituyendo septos; puede tambin verse sustancia
memente por todo el tumor". Hoy se sabe que, aunque osteoide. En los tumores ya malignos, las clulas gigantes
su histologa sea benigna, este tumor puede malig- se convierten en anaplsticas. Este tumor, con histologa
nizarse y hasta dar metstasis pulmonares; por ello se lo benigna, ha recidivado y dado metstasis pulmonares.
considera potencialmente maligno. Por lo que se lo incluye entre los tumores malignos.
- Frecuencia: -Tratamiento
La incidencia de este tumor es relativamente baja En los ltimos aos, al ser mejor conocida la
y en la bibliografa mundial hay pocas estadsticas evolucin del T.C.G., el tratamiento se ha sistematizado
que sobrepasen los 50 casos. Dahlin, de la Mayo convenientemente: el tratamiento correcto es extirpar el
Clinic, public en 1978 una de las ms numerosas tumor en block, resecando la epfisis del hueso afectado
con 284 casos. El Registro Latinoamericano de (con criterio oncolgico, para evitar recidivas) y pro-
Patologa Osea, public una serie de 362 casos cediendo con distintos mtodos reconstructivos para
hasta 1978. (Hospital Italiano de Buenos Aires) preservar la funcin osteoarticular. En algunos casos se ha
- Edad, Sexo y Localizacin hecho tratamiento con curetaje mecnico a fondo, hasta
El T.C.G. predomina ligeramente en el sexo ver hueso sano y luego se ha rellenado el defecto con
femenino y el mayor nmero de ellos aparece metilmetacrilato. Este mtodo no cuenta con muchos
entre 20 y 40 aos de edad. Las localizaciones adeptos y tiene indicacin excepcional. La radioterapia
ms frecuentes aparecen en la epfisis distal del est formalmente contraindicada por las posibilidades de
fmur y proximal de la tibia; luego le sigue en malignizacin del tumor. Sin embargo, algunas locali-
frecuencia la distal del radio y proximal de hmero zaciones excepcionales obligan a utilizarla, siempre que la
y peron. Tambin se observan en el ilaco y las ciruga sea materialmente imposible de efectuar. Por
falanges, en menor medida, es raro en las vrte- ejemplo en la columna vertebral y sobre todo en el sacro.
bras, astrgalo, mandbula y calota craneana. Si bien en este caso es factible una reseccin amplia por
-Cuadro clnico va anterior y posterior, queda el problema de la lesin de
Se manifiesta por dolor, a veces de varios los nervios sacros que se deben preservar por que
meses de evolucin. Puede haber tumefaccin, controlan los esfnteres y la funcin sexual. En la dcada
edema y disfuncin articular. En ocasiones apare- del 50 en Argentina el autor y Director de este libro pblic
ce una fractura patolgica en la Academia Argentina de Ciruga la primera reseccin
Imgenes: de este tumor por va anterior, con clampeado de la aorta
Radiogrficamente presenta una lesin osteo- abdominal. Desde entonces el progreso de la ciruga
ltica en la epfisis de los huesos largos. Esta le- espinal ha permitido realizar estas tcnicas. (1)
sin comienza siendo excntrica y luego invadir
toda la epfisis, transformndose en una lesin pan-
ostal, destruyendo corticales sin provocar reaccin (1) Firpo C. Voluminoso tumor a clulas gigantes del sacro.
peristica. A veces las corticales pueden hallarse Academia Arg. Ciruga. XLIX 633-643. 1958.
considerablemente adelgazadas y otras veces
sopladas. La TAC puede tener cierta utilidad pero
el estudio ms concreto es la RM que permite ver
la penetracin del tumor en la parte subcondral y
el compromiso articular y de las partes blandas.
TUMORES MALIGNOS 65
MIELOMA MLTIPLE hueso aparece como soplado. Existe un gen (dickkpf 1 o DKK1)
y su protena correspondiente, la que segregada tiene relacin con
Definicin de la O.M.S.: "tumor maligno que habitualmente la funcin osteoblstica. Hay niveles elevados de DKK1 en las
muestra compromiso seo difuso o mltiple y que se caracteriza clulas de la mdula sea y en el plasma de la misma. Esto se lo
por la presencia de clulas redondas del tipo de las clulas relaciona con las lesiones seas focales.(1) Existe un 10% de
plasmticas, pero con cierto grado de inmadurez, incluyendo for- casos que no presentan ninguna alteracin radiolgica. La RM es
mas atpicas. Las lesiones estn a menudo asociadas con la vital para la deteccin precoz del tumor en los cuerpos vertebrales
presencia de protenas anormales en sangre y orina y (cerca de 50% de los casos); la RM corporal total es muy til para
ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en conocer la estadificacin de la enfermedad. PET: para diagnosticar
el tejido tumoral y en otros rganos". Es una neoplasia maligna localizaciones vertebrales con Rx. negativa y para seguir la evo-
primitiva del hueso ya que las clulas involucradas son propias lucin de la quimioterapia. Laboratorio: Un dato importante es
de la mdula sea. Puede ser solitario o mltiple. Debido a su la eritrosedimentacin acelerada (100 mm. en la primera hora), la
comienzo insidioso, con dolores difusos y malestar genera!, con anemia ya mencionada, normoctica y normocrmica, como
adelgazamiento; la forma mltiple es una enfermedad maligna consecuencia de la invasin medular. Los leucocitos son normales,
generalizada. .Puede afectar a distintos rganos simultneamente. pero a veces llegan a 25.000 por mm3 con neutropenia. La fosfatasa
(Destruccin esqueltica, insuficiencia renal, anemia e alcalina puede aumentar poco. Hipercalcemia. En orina es tpica la
hipercalcemia). Se lo conoce tambin con los nombres de proteinuria de Bence-Jones. Hay alteraciones renales que provo-
plasmocitoma o enfermedad de Kahler, por ser ste quien can amiloidosis y proteinuria. Puncin biopsia (esternal o
realiz en 1889 una completa descripcin de esta enfermedad.
plvica): Confirma el diagnostico Se pueden hallar los plas-
mocitos plasmoblastos y atipias nucleares. (Aumento de 10% o
Con anterioridad, Rustizky en 1873 la haba denominado mieloma
ms de clulas plasmticas en la puncin esternal).
mltiple.
Este tumor produce aumento considerable de la inmuno-
gammaglobulina producto normal de los plasmocitos, por lo que
-Protenas Sricas:
Siendo el plasmocitoma producto de globulinas (inmu-
actualmente se la encuentra relacionada con otras gamapatas
noglobulinas), esta afeccin cursa con una hipergamaglo-
monoclonaes. El mieloma produce tambin cadenas livianas de
bulinemia. Con la inmunoelectroforesis se comprueba que
protenas monoclonales que pasan a la orina y se las conoce como
puede darse aumento de gamma globulina M, beta
protenas de Bence Jones.
globulina e infrecuentemente alfa globulina. Las inmuno-
-Incidencia: Es el tumor seo maligno ms frecuente.
gammaglobulinas son IgG, IgA, IgM, IgD IgE. La mayor
-Edad, Sexo y Localizacin: Generalmente se observa
parte de los mielomas (60 a 70%) pertenecen al tipo IgG y
en pacientes de ms de 50 aos, con leve predominio en los varo-
al IgA y muy pocos al IgD. En la orina se pueden observar
nes. Se hallan principalmente afectadas las vrtebras (70%),
alteraciones renales con proteinuria y amiloidosis. Es cl-
costillas (68%), pelvis (63%), crneo (73%) y fmur (48%). En todos
sica la proteinuria de Bence-Jones. Criterio diagnstico: do-
estos huesos se encuentra mdula sea activa.
saje de la protena srica M de 3 g/dl o 30 g/l. (electro-
-Anatoma Patolgica: Hay ndulos tumorales gri-
foresis).
sceos, blandos, destruyendo el hueso normal. La invasin
sea es importante y las fracturas y microfracturas llevan al
colapso del cuerpo vertebral. En estados avanzados se ven -Tratamiento: (2)
tumores extraesquelticos. Histologa: compuesto de clulas El quirrgico se reserva a las lesiones localizadas a las que
redondas e uniformes. (Clulas plasmticas; debe haber ms puede hacerse una reseccin en block o para los casos de
del 10% en la mdula sea o presencia de clulas plasmticas fracturas patolgicas y en las de la columna que produzcan
monoclonales). (Son los nuevos criterios diagnsticos). Si problemas compresivos. (Vrtebroplastia). El mieloma es una
permanecen en los lmites del hueso tienen caractersticas de afeccin de tratamiento mdico, (radiaciones y quimioterapia:
menos agresividad. El ncleo es excntrico y se ha descrito Vincristina, Doxosorrubina). El tratamiento clsico es: Melfalan y
con aspecto de rueda de carro. Las clulas son uniformes y Prednisona. Si no responde se dan dosis altas de Melfalan, 10 a 60
a veces presentan atipias grandes, lo que presume un proceso mg. oral, 7 das y repetir cada 6 semanas) pero tiene 10% de
de mayor malignidad. En casi un cuarto de los casos puede mortalidad y puede requerir transplante de clulas stem. ste es el
aparecer amiloidosis (depsito extracelular de protenas). mayor avance en el tratamiento (es el standard) ya que mejora la
- Clnica: El cuadro clnico es polifactico; dolor ostescopo sintomatologa y prolonga la vida. No cura. En casos graves a esas
de mayor o, menor intensidad y duracin, con alteraciones humo- altas dosis de Melfalan se agrega la Radiacin total y el transplante.
rales asociadas. En la forma solitaria no se aprecian manifes- Otras posibilidades las dan los bifosfonatos indefinidamente (IV, no
taciones clnicas generales. Muchas veces comienza con una
por va oral)) y la Eritropoietina coadyudando al tratamiento. Los
lumbalgia o lumbociatalgia. Es interesante destacar la ausencia de
pacientes con tratamiento convencional tienen una supervivencia
dolor en el crneo. En otras oportunidades se manifest por la
promedio de tres aos. Los que recibieron el de altas dosis en ms
aparicin de pequeos tumores blandos palpables variados, de
de un 50% sobreviven ms de cinco aos. La Bortezomiba es
superficie lisa, renitente, dolorosos. Cuando destruye la cortical el
muy til (inhibe el crecimiento celular e induce la necrosis tumoral).
tumor se encuentra inmediatamente debajo de la piel y la
consistencia es ms blanda. Otra forma de presentacin es la En combinacin con la Talidomida se inhibe la interaccin entre las
fractura patolgica de huesos largos o en los cuerpos ver- clulas del tumor y las del estroma. Mejoran la irrigacin tisular y la
tebrales. Estas fracturas patolgicas para algunos autores se accin de las clulas T (defensores naturales).
presentan en el 13% (Guglielmo) y para otros (Coley) en el
50%.Se observa: astenia, anorexia, insuficiencia renal, ane- (1) Tian E. et al. The role of the Wnt-signaling antagonist DKK1 in the
mia, prdida de peso, y fiebre. development of osteolytic lesions in multiple myeloma. NJEM. 349.
-Imgenes 2479-2480.2003
Las imgenes radiolgicas seas son tpicas: imgenes (2)Kumar A. Loughran T. Alsina M. Durie B.Djulbegovic B.
osteolticas mltiples en "sacabocados". No son patogno- Management of multiple myeloma: a systematic review and critical
mnicas. Puede verse en forma diseminada como descal- appraisal of published studies.Lancet Oncol.4.293-304. 2003
cificacin difusa de la osteoporosis y osteomalacia. Fracturas
vertebrales por compresin. Las lesiones redondeadas de la
difisis pueden fusionarse y ante la reaccin del periostio el
66 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA.
En la va venosa, los mbolos pueden tomar truyen hueso y por el otro producen neoformacin
tres posibles caminos que son: la cava, la porta o el de tipo reaccional o tumoral.
pulmn. Si superan el pulmn, llegarn a los capila- Un ejemplo de metstasis osteoltica en el nio
res seos que constituyen el sitio donde desarrolla- es la que produce el neuroblastoma. En las
rn las lesiones secundarias. Estos mecanismos metstasis de mama, lo ms frecuente es la forma
de propagacin explican la frecuente existencia de osteoltica caracterizada por la descalcificacin de
metstasis mltiples y diseminadas en el esqueleto. las trabculas seas, dndole al hueso el aspecto
Algunos hechos particulares de la vascularizacin de apolillado. Excepcionalmente se observan im-
sea hacen que las metstasis se instalen en genes condensantes. En cambio son constantes
determinadas zonas del esqueleto, como ocurre con en los de prstata. Este tipo de imagen conden-
la columna que es el lugar de la mayora de las me- sante producida por las metstasis osteoblsticas
tasis y esto es explicado actualmente por lo que indica que la neoplasia crece lentamente. Se las
Batson (1) llam sistema venoso longitudinal suele ver en los cnceres de estmago, intestino,
posterior, que presenta una circulacin avalvular y pulmn y vejiga urinaria (carcinomas mucosos).
lenta. Este sistema evita el hgado y el pulmn y las Las metstasis condensantes son excepciones en
metstasis no tienen otro filtro ms que los la calota craneana. Hay que mencionar una forma
capilares seos, principalmente de la columna. La de metstasis radiolgicamente "indiferente", ya
va linftica es menos frecuente que la hemtica; que no produce ninguna alteracin del hueso, ni
tambin es va de propagacin. A travs de los lin- destruye, ni construye. Son halladas en el interior
fticos, las clulas carcinomatosas se anidan en los de los huesos, ocupando el lugar de mdula sea;
ganglios regionales, donde proliferan y se distribu- no las detecta la centellografa pero s la RM. La
yen ya sea por los mismos linfticos o pasando al centellografa sea (inespecfica) y la TAC (de t-
torrente sanguneo. rax y abdomen) se emplean para estadificar y para
Las metstasis se hallan siempre donde existe controlar los pacientes tratados. La RM corporal
mdula sea activa (columna, pelvis, costilla, cr- total es de gran ayuda en la estadificacin
neo y huesos largos).
-Tratamiento
En los huesos largos, en general se localizan
en la regin proximal. Algunas veces se suelen ver Puede ser paliativo o curativo. En el primer
en huesos de las manos y de los pies. caso se recurrir al tratamiento radiante o a la
Pueden ser solitarias y mltiples. Las solitarias quimioterapia, o ambas combinadas. En esos
son menos comunes. casos a pesar de no ser tratables quirrgicamente
de ser necesario se recurrir a la ciruga para
-Clnica hacer menos miserable la vida de estos enfermos:
Vara mucho la sintomatologa, que depender por ejemplo ante metstasis de difisis de huesos
del tamao, localizacin y nmero de las metsta- largos puede hacerse un enclavado endomedular
sis. El sntoma dominante es el dolor con caracters- profilctico de la fractura, o si ya se produjo, como
ticas propias, intenso y continuo, que no calma con tratamiento para calmar los dolores y evitar apa-
el reposo y que se exacerba por las noches y no ratos inmovilizadores (yesos). Las cavidades en
cede con los analgsicos habituales. No suelen huesos esponjosos tales como epfisis, pelvis, cer-
presentarse alteraciones locales. Las localizadas en canos a articulaciones o cuerpos vertebrales se
la columna pueden ocasionar un sndrome neuro- rellenarn con cemento quirrgico de baja vis-
lgico (lumbocitica , radiculalgia, cruralgia cervico- cosidad, para darles consistencia y evitar el
braquialgia y/o paraplejia o cuadriplejia, colapso y en la columna la compresin medular. Si
Los pacientes pueden tener fiebre y trombofle- se procede con fines curativos se har la
bitis y por ltimo pueden presentar una fractura pa- ablacin y el reemplazo de la prdida sea, de ser
tolgica. Por el laboratorio podemos detectar una necesario. Los procedimientos son numerosos.
anemia, que se debe a la mdula sea ocupada y Slo mencionaremos la importancia de esta ciruga
a cierta hemolisis. y la urgencia de su indicacin cuando est
Hay eritrosedimentacin acelerada y leucocito- afectada la columna vertebral, para evitar la lesin
sis. Adems se puede hallar hipercalcemia, hiper- neurolgica. Se tratarn el o los cuerpos verte-
calciuria e hipofosforemia, con ligera hiperfosfatase- brales afectados dependiendo de su localizacin y
mia; en los pacientes con metstasis de prstata se extensin. Si se presentan como poco numerosas
halla un aumento de la fosfatasa acida. Al igual que (1 a 3) hay factibilidad del procedimiento qui-
en el mieloma mltiple, producen aumento de las rrgico, sobretodo en los cuerpos vertebrales; se
globulinas en el suero, y aumento del P.S.A. resecarn por completo, rellenando el espacio con
(Prostatic Specific Antigen) en la sangre. distintos materiales Se pueden colocar jaulas
cilndricas de titanio (cage) rellenas de hueso o
-Diagnstico por imgenes sustituto seo. Este tratamiento se completa con
instrumentacin posterior para darle fijeza (tornillos
El aspecto radiogrfico es muy variable y puede pediculares y varillas) y segn indicacin, quimio
dar todo tipo de imgenes, pero siempre total- y/o radioterapia.
mente irregulares y que difcilmente simulen un tu-
mor primitivo de huesos. Eso es lo caracterstico. (1): Batson OV. The function of the vertebral veins and their role
Existen tres tipos de metstasis desde este punto in the spread of metastases. Ann Surg. 112:138-149. 1940.
de vista (radiolgico) y son: osteolticas, conden-
santes y mixtas. Las metstasis por un lado des-
TUMORES MALIGNOS 71
1) FIBROSARCOMA
TUMORES DE PARTES BLANDAS
Dos tipos: a) el bien diferenciado o clsico; y b) el
Se trata de los tumores no seos que se localizan en el poco diferenciado. Ambas formas de hallan carac-
sistema msculo-esqueltico. Se mencionarn ciertas pa- terizadas por presentar clulas en huso (fibroblastos) y
tologas que sin ser verdaderas neoplasias se comportan densa red de reticulina y sustancia colgena. Es
agresivamente y requieren la ablacin. y los sarcomas de caracterstico de este tumor la disposicin en haces o
partes blandas propiamente dichos.(1) Los seudotumores fascculos alargados que dan el tpico aspecto de "carne
comprenden muchos procesos de etiologa desconocida y de pescado" con presencia de mitosis atpicas y ncleos
atpicos e hipercromticos. Hay que diferenciar la
evolucin benigna que lo nico que ocasionan es la mo-
fibromatosis agresiva (4) (5) que algunos autores la
lestia de la tumoracin, excepto algunos agresivos que
llaman fibrosarcoma no metastizante. Es difcil hallar
invaden zonas neurovasculares y traen trastornos clnicos histolgicamente signos de malignidad en esta ltima.
Aegerter y Kirkpatrick (2) los dividieron en seis gru- En los pacientes jvenes y nios presenta un aspecto
pos:1) Mesoteliales. 2) Lipoblsticos. 3) Musculares. 4) histolgico menos diferenciado, pero paradjicamente se
Fibrosos.5) Origen incierto.6) Mixtos (Mesenquimoma). comportan menos agresivamente. Se observan en las
-Diagnstico: partes distales. Hay que diferenciar procesos que
Masa asintomtica, firme, indolora. Se debe efectuar simulan ser fibrosarcomas por tener muchas clulas en
un examen fsico completo. En tumores menores de 5cm. huso y que forman sustancia colgena como el sar-coma
puede hacerse reseccin marginal y biopsia. En mayores, sinovial, el histiocitoma maligno y el carcinoma de
se har Rx. para eliminar participacin sea. Para los clulas en huso La fibromatosis nunca produce
miembros se prefiere la RM antes que la TAC. (sta para metstasis, pero s recidivas y agresividad local.(6) Hay
cabeza, cuello, trax y abdmen). Entre ambos estudios otras entidades que se pueden confundir, como la
se puede catalogar como maligno un 85% de los tumores fibromatosis juvenil, fibromatosis palmar y plantar. La
malignos. La ltima palabra la tendr la biopsia que fibromatosis pseudosarcomatosa y las fascitis, etc. El
deber ser por puncin pero no la puncin del tumor con fibrosarcoma se presenta en mayores de 20 aos de
aguja (error de tejidos en 18% de los casos), sino con ambos sexos, pero tambin se puede ver en nios. Se
trocar al centro de la tumoracin, que provee muestras trata de una neoplasia de consistencia blanda, de
adecuadas en el 95 % de los casos, con un margen de evolucin lenta, pudiendo adquirir diversos tamaos;
error entre benigno y maligno del 10%. macroscpicamente toma un color blanco grisceo.
-Tratamiento: -Tratamiento
Se debe hacer un plan cuidadoso. La estadificacin Con la reseccin quirrgica ampliada es raro observar
previa es fundamental. La radioterapia neoadyuvante recidivas antes de los cinco aos. No obstante es rebelde
seguida o no de radioterapia posterior a la ciruga es til. y resulta difcil en ciertas regiones anat-micas efectuar
La quimioterapia an no tiene un rol definido en esta pato- una ciruga completa y con la menor morbilidad posible. La
loga. La ciruga debe efectuarse con criterio comprar- medroxiprogesterona o el Tamo-xifeno dan un 50% de
timental amplio o en casos ms avanzados, mutilante. remisiones. En algunos casos inoperables observamos
Detalles sobre el tratamiento quirrgico se podrn adquirir ablandamiento y achicamiento del tumor con aplicaciones
en las Tablas 1 al 5 de Enneking, en este mismo Captulo. de cmara hiperbara. Las radiaciones no son
Son rpidamente metastizantes y la sobrevida mayor de 5 aconsejables.
aos es difcil de obtener. Con los sarcomas de partes
blandas, seguiremos la 2) DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANTE
-Clasificacin de la OMS de Enzinger. (3) Es un tumor de la vida adulta, que aparece como una
1)Tumores cuyo tejido tumoral bsico se identifica cla- placa en la piel y luego se hace protuberante, de
ramente. Pertenecen a este grupo la mayora de los histognesis desconocida (fibroblstico o histioctico) que
tumores conocidos; el fibrosarcoma, el liposarcoma y el invade los tejidos profundos. Constituye una lesin
histiocitoma maligno. nodular; crece lenta e infiltrando; puede llegar a dar me-
2)Tumores cuya histognesis es desconocida, pero pue- tstasis luego de varias recidivas. El aspecto histolgico
den ser identificados claramente por su morfologa. de la disposicin en rayos de peine; es lo que lo puede
Ejemplo: el sarcoma alveolar. diferenciar del fibrosarcoma. Responde bien a la ciruga
3) Los tumores de difcil ubicacin en la clasificacin. de reseccin con criterio oncolgico.
Estos tumores de partes blandas deben ser bien estudia-
dos. La biopsia final ser decisiva y se efectuar segn la
tcnica explicada. (1):Firpo Carlos A.N.-Tumores malignos de partes blandas de los
En ciertos tipos de sarcomas el tratamiento neoad- miembros. Rev. Arg. de Cancerol. p.36, 1. 1987.
yuvante mejora la estadificacin del tumor, para luego (2): Aegerter E. Kirkpatrick J. Orthopedic diseases. 4a. Ed.
proceder al tratamiento radical. Se efectan quimioterapia Saunders. Philadelphia. 1975.
(3): Enzinger F. Weiss S. Soft tissue tumors.Ed. C.V. Mosby Co.
sistmica, radioterapia de haz externo, quimioterapia com- Washington. 1988.
binada con hipertermia o quimioterapia combinada con (4): Stout A.P. Juvenile fibromatosis. Cancer 7: 953. 1954.
radioterapia. (5): L. de Palma MD et al. Plantar Fibromatosis: An
immunohistochemical and ultrastructural study. Foot and Ankle
International. . Vol 20. No 4. p 254. 1999.
(6): Firpo C. Pseudosarcoma Subcutaneo Fibromatoso-
Fascitis Nodular- ActasVII Congr. Soc. Lat. Amer. Ortop. y
Traumat., Tomo II .593-610, Caracas, Venezuela. 1969.
72 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
3) FIBROHISTIOCITOMA
Es de extirpe fibroblstica. (fibroxantoma maligno o adultos. Slo 40% afecta los miembros. La piel esta
fibroxantosarcoma.) Es el sarcoma de partes blandas ms caliente, varicosa, con frmito y a veces pulstil. La
frecuente del adulto. 70% se ubica en los miembros. Hay benignos y malignos. (Difcil de distinguir, se logra si el
Histolgicamente se caracteriza por histiocitos con ncleos Patlogo encuentra anaplasia y mitosis). Es de los
pequeos y citoplasma bien eosinolico. Fibroblastos y angiografa es til para el diagnstico. El tratamiento es
clulas gigantes multinucleadas, clulas xantomatosas, embolizacin preoperatoria, exresis quirrgica y radio-
plasmocitos y eosinfilos. Histopatolgicamente se clasifica terapia.
en: pleomrfico, mixoide, de clulas gigantes e infla- El sarcoma de Kaposi es una variedad de origen viral y
matorio. El primero es el ms frecuente. Afecta a pa- multifocal, de evolucin lenta, excepto si se combina con el
cientes entre 40 y 80 aos en forma de una o varias masas SIDA. No es de tratamiento quirrgico. La teraputica se
nodulares o multinodulares firmes, subcutneas, de color efecta con quimioterapia y radioterapia.
amarillo grisceo. Se pueden confundir con el liposarcoma 8) SARCOMA SINOVIAL
y el rabdomiosarcoma. Evolucionan en forma favora-ble. Frecuentes, sobre todo en las grandes articulaciones (la
-Tratamiento: rodilla es el sitio ms comn); tambin la cadera y el codo;
Reseccin quirrgica radical. La radio y quimioterapia afectan a individuos jvenes. Se instalan cerca de elementos
como adyuvantes no estn probadas. sinoviales, pero se duda que se originen en ellos. Pueden ser
4) LIPOSARCOMA de distinto tamao, siendo los grandes los que dan metstasis.
Con el fibrosarcoma son los ms frecuentes de las Los sarcomas menos diferenciados tienen peor pronstico.
partes blandas. Presenta estructura histolgica variable y Histolgicamente existen dos tipos: uno llamado bifsico
gran tamao; tiene preferencia por los miembros inferiores: con estructuras epitelioides; el otro monofsico, donde casi
hueco poplteo y muslo. Surge de la grasa profunda y no se no hay clulas epitelioides. Tratamiento: depender de la
lo ve en manos y pies. Parecen encapsulados pero estadificacin. Es agresivo.
existen brotes que traspasan la cpsula e invaden tejidos 9)TUM.DE ORIGEN NEUROECTODRMICO
circundantes, por ello se debe extirparlos y no enuclearlos. El ms importante es e! Schwanoma maligno de los
Existen cuatro tipos: 1) mixoide, en jvenes (40 aos); 2) nervios perifricos: los sntomas corresponden a la zona del
pleomrfico; 3) bien diferenciado (tiende a permanecer nervio afectado, con dolor, parestesias y trastornos motores.
estacionario); y 4) el de clulas redondas. Se observa en Otro tipo ms frecuente es el que se origina en un neuro-
individuos de 50 a 60 aos. Es excepcional verlo en nios fibroma previo; en un paciente portador de una enfermedad
pudiendo llegar a diez aos de sobrevida. El tratamiento es de Von Recklinkhausen. Pueden ser solitarios y mltiples y
la reseccin quirrgica radical. provocar metstasis. Son raros en los ganglios.
5) LEIOMIOSARCOMA 10) OSTEOSARC. EXTRAESQUELTICO
Raro. Constituido por clulas de musculatura lisa, Es igual al osteosarcoma seo, pero en pacientes ma-
presentando clulas alargadas, fusiformes, acompaadas yores. Aparecen despus de haberse realizado radioterapia por
con fibras de reticulina. Macroscpicamente eS un tumor alguna otra afeccin
bien circunscripto. Se originan en el msculo liso vascular de 11) CONDROSARC. EXTRAESQUELTICO
los miembros. Presenta variedades cutnea y subcutnea. Su Mixoide y mesenquimoma. Son sumamente raros. La
comportamiento es poco agresivo. Se aconseja escisin amplia, forma mixoide se confunde con liposarcoma. Se diferencia por
con buen pronstico. la presencia de mucopoiisacridos. Se caracteriza por la
presencia de clulas redondas con husos poco diferenciados
6) RABDOMIOSARCOMA
y cartlago. Son tumores malignos que se dan en la segunda
Frecuentes en la infancia y la niez. Son tumores de
y tercera dcada de la vida y producen metstasis
alto grado de malignidad con metstasis precoces. Segn precozmente.
Ensinger, hay tres tipos de rabdomiosarcoma: el em-
12) SARCOMA ALVEOLAR
brionario, el alveolar y el pleomrfico. El alveolar es el
A pesar de tener una estructura precisa, se lo confunde
ms comn en los miembros. Crecen en forma rpida e
con facilidad. Parece bien encapsulado e histolgicamente
indolora. Los tres tipos tienen distintas edades de aparicin.
presenta un aspecto alveolar u organoide, separados los
El embrionario en pequeos de menos de diez aos; el
alvolos entre s por septos conjuntivo-vasculares. Se puede
alveolar se presenta entre 10 y 25 aos y el tipo pleomrfico
hallar escasa cantidad de glucgeno; se presenta entre los 3
en adultos de ms de 45 aos. Posee una cpsula bien
y 40 aos.
formada pero tumoral; puede ser nodular, nico o mltiple,
13) SARCOMA EPITELIOIDE
de consistencia blanda o firme; presenta riqueza celular (ti-
Se lo confunde con procesos granulomatosos del tejido
po pleomrfico) con citoplasma eosinofico. El tipo alveolar
subcutneo o adherido a la vaina de los tendones; evoluciona
suele dar metstasis en ganglios linfticos. El pronstico ha
lentamente. Microscpicamente presenta mltiples ndulos
mejorado con la teraputica multidisciplinaria: ciruga,
de clulas epiteliales eosinoflicas; se localiza preferente-
poliquimioterapia y radiaciones. La ciruga ser conser-
mente en las manos y antebrazos de los jvenes.
vadora. La estadificacin es bsica para el pronstico y
tratamiento del tumor. Es no enucleable.
14) SARCOMA DE CLULAS CLARAS
7) TUMORES VASCULARES MALIGNOS Tumor de aspecto caracterstico relacionado con los
Hemangiosarcoma: puede aparecer a cualquier edad. tendones y las aponeurosis. Microscpicamente presenta
Son tumores extremadamente raros y difciles de nidos y cortos fascculos de clulas plidamente coloreadas.
diagnosticar. Comienzan como una lesin premaligna con Habitualmente se observan trabculas fibrosas, densas,
dilatacin y ramificacin de vasos en una zona. Su entre los nidos de clulas. Est relacionado con el nevus azul
tratamiento debe ser precoz y estudiado con microscopa y con el Schwanoma maligno melanoctico.-
electrnica para poder determinar si es maligno. De -Tratamiento
crecimiento lento, se diseminan y dan metstasis. El Una correcta estadificacin previa, nos dar las
tratamiento de los hemangiosarcomas se basa en la ciruga. pautas pronosticas y teraputicas. Se tratan con radiote-
El linfangioma rara vez se maligniza. rapia, quimioterapia y ciruga, con resultados dispares de
El hemangioendotelioma es un tumor vascular muy acuerdo al grado de malignidad y sensibilidad de cada
raro, solitario, de baja malignidad. Se lo puede confundir variedad. Es conveniente el tratamiento multidisciplinario.
con una trombosis o flebitis. Luego de la reseccin la Es muy importante el tratamiento coadyuvante mencionado.
recidiva es rara.
.El hemangiopericitoma es raro. Esta formado por
pericitos pero se lo ha separado del tumor glmico.
TUMORES MALIGNOS 73
INTRACOMPARTIMENTAL (T 1) EXTRACOMPARTIMENTAL (T 2)
Intraseo. Extensin a tejidos blandos.
Intraarticular. Extensin a la fascia profunda.
Superficial a la fascia profunda. Intraseo o extrafascial.
Paraseo. Planos o espacios extrafasciales.
Compartimiento intrafascial. (Retropie y mediopie, Hueco poplteo, Tringulo
(Rayo de mano o pie, Pantorrilla, Pierna anterior, inguinal, Intraplvico, Palmar medio, Fosa
Muslo anterior, Muslo interna, Muslo posterior, antecubital, Axila, Periclavicular, Paraespinal,
Glteos, Antebrazo palmar, Antebrazo dorsal, Brazo Cabeza y cuello).
anterior, Brazo posterior, Periescapular.)
74 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
IA G1 O G2 T1a O T1b N. 0 M. 0
IB G1 O G2 T2 a N. 0 M. 0
IIA G1 O G2 T2 b N. 0 M. 0
IIB G3 O G4 T1 a O T1 b N. 0 M. 0
IIC G3 O G4 T2 a N. 0 M. 0
III G3 O G4 T2 b N. 0 M. 0
IV Cualquier G Cualquier T N. 0 O N 1 M1
CUADRO 1 CUADRO 2
RESECCIN
ESCISIN
AMPLIADA
INTRALESIONAL
QUIMIOTERAPIA
O
RADIACIONES?
MARGINAL
TUMOR PROFUNDO
TUMOR SUPERFICIAL
MENOR DE 5 CM. MAYOR DE 5 CM.
BENIGNO? MALIGNO?
OBSERVACIN TAC Y RX TORAX
RM Y
CENTELLOGRAFIA
VER COLUMNA SIGUIENTE
BIOPSIA
MALIGNO
BENIGNO RESECCION AMPLIA
RESECCIN O MARGINAL CON
MARGINAL TERAPIA
O INTRALESIONAL ADYUVANTE
CAPITULO XII
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
ARTRITIS REUMATOIDEA - ARTROSIS
ESPONDILOARTROPATAS SERO-
NEGATIVAS
las sacroilacas, la snfisis del pubis, articulaciones
-Generalidades
costoesternoclavicular y las intervertebrales. Tam-
Se denomina espondiloartropatas seronegati-
bin puede haber compromiso de articulaciones
vas (EASN) a un grupo de afecciones que se carac-
perifricas, pero raramente tan diseminado o sim-
terizan por comprometer las articulaciones perifri-
trico como en la artritis reumatoidea. El proceso
cas y fundamentalmente la columna vertebral, y por
patolgico bsico en los tejidos msculo esque-
ser seronegativas; es decir que carecen de la pre-
lticos tambin parece compartido en las EASN: la
sencia de factor reumatoideo, ese autoanticuerpo
lesin primaria parece ser una inflamacin a
frecuentemente presente en pacientes con artritis
clulas mononucleares en el cartlago, el hueso
reumatoidea. Adems de estas dos caractersticas,
subcondral y periostio periarticular, en las uniones
comparten tambin diversas similitudes clnicas,
osteoligamentarias y en la cpsula articular (ente-
epidemiolgicas y radiolgicas.
sopata) y, en menor grado, la sinovial. La evo-
Las EASN tienen una marcada agregacin fa-
lucin del proceso inflamatorio presenta ciertos
miliar, afectando sobre todo a adultos jvenes y es-
rasgos caractersticos que explican algunos ha-
pecialmente varones. Este grupo de enfermedades
llazgos clnicos y radiolgicos: el exudado infla-
incluye afecciones como la espondilitis anquilosan-
matorio crnico tiende a resolverse por fibrosis y
te, la artropata psorisica, el Sndrome de Reiter,
este tejido cicatrizal tiene marcada tendencia a la
las llamadas "artritis reactivas" que ocurren luego de
calcificacin u osificacin. Por lo tanto, an en
infecciones intestinales agudas, y las artropatas
ausencia de severa patologa intraarticular, la
que se asocian a enfermedades inflamatorias intes-
inflamacin de la cpsula articular puede curar con
tinales crnicas, como la colitis ulcerosa y la enteri-
osificacin secundaria, resultando en una completa
tis regional.
inmovilizacin articular. La neoformacin sea
Desde hace muchos aos se conoca la fre-
puede evidenciarse como puentes seos, uniendo
cuencia con que estas enfermedades se presenta-
cuerpos vertebrales adyacentes (sindesmofitos), o
ban en dos o ms miembros de una misma familia.
presentarse como espolones seos dolorosos en
En los ltimos aos, se ha puesto en evidencia la
los talones o en los huesos de la pelvis como
fuerte asociacin que existe entre este grupo de
resultado de periostitis.
afecciones con la presencia de un particular marca-
dor gentico, el antgeno de histocompatibilidad -Espondilitis anquilosante (EA)
HLA-B27. Es la forma "pura" de EASN. Es una enfer-
Este hallazgo probablemente representa la medad que tpicamente se ve en adolescentes y
contribucin ms importante en el campo de la Reu- adultos jvenes, especialmente varones.
matologa en los ltimos aos, pues esta asociacin El proceso generalmente comienza en las arti-
replantea el papel de los factores genticos en la culaciones sacroilacas y gradualmente va compro-
susceptibilidad individual a padecer ciertas enfer- metiendo otras articulaciones sinoviales, en espe-
medades reumticas. Los antgenos HLA son parte cial las interapofisiarias de la columna vertebral, de
de un sistema de productos proteicos especficos manera ascendente. Los primeros sntomas son ge-
presentes en la membrana de clulas humanas neralmente referidos a la zona lumbosacra, con epi-
nucleadas. sodios intermitentes de dolor, con sensacin de en-
Sus determinantes estn bajo el control de ge- tumecimiento que duran das o semanas y luego re-
nes localizados en el cromosoma , muy prximos miten.
o ligados a otros genes que gobiernan la respuesta Caractersticamente el dolor y rigidez son ms
inmunolgica. El antgeno HLA-B27 se presenta en marcados al levantarse a la maana; son acen-
la poblacin normal de raza blanca con una inciden- tuados por el reposo y aliviados con la actividad. A
cia del 0 a 8%. Su incidencia est muy aumentada medida que la enfermedad progresa, los dolores
en pacientes con EASN, especialmente en aquellos tienden a volverse constantes.
con espondilitis anquilosante o Sndrome de Reiter El dolor es a veces referido a las nalgas, cade-
donde alcanza un 95%. En las EASN se puede pre- ras o regiones sacras o lumbares. Frecuentemente
sentar una artritis inflamatoria de articulaciones pe- el dolor irradia hacia las piernas con distribucin
rifricas, sacroilacas y de la columna vertebral. Las citica, confundindose el cuadro con una compre-
diferencias clnicas entre las EASN estn dadas por sin discal; esto lleva a que el paciente sea some-
la forma de comienzo agudo o crnico, la extensin tido a procedimientos diagnsticos o teraputicos
y distribucin de las articulaciones afectadas, lo que errneos o innecesarios (inmovilizacin, ciruga,
junto con ciertas manifestaciones extraarticulares etc.). Ocasionalmente, los sntomas iniciales son
(cutneas, oculares, gastrointestinales, etc.), carac- dolores torcicos, en ngulos costovertebrales o
teriza a los distintos cuadros clnicos. La distribucin cervicales. En un 20-30% de los casos, la mani-
del proceso inflamatorio incluye las grandes articu- festacin inicial puede ser una artritis de articu-
laciones cartilaginosas centrales del cuerpo, espe- laciones perifricas.
cialmente
78 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
78
Con la progresin de la enfermedad aparecen sindesmofitos o calcificaciones del anillo del disco
signos clnicos caractersticos: limitacin de la movi- intervertebral, como tambin la calcificacin de los li-
lidad lumbar, dolor con los movimientos y aplana- gamentos paravertebrales.
miento de la misma, con desaparicin de la lordosis En los lugares de insercin de tendones y ligamen-
lumbar normal, dndole a la zona un aspecto apla- tos, como el calcneo, la tuberosidad isquitica, o los
nado. Se emplea el test de Schober: Con el paciente trocnteres, pueden observarse erosiones y neofor-
de pie se traza una linea vertical sobre las apfisis maciones seas reaccionales.
espinosas desde la 5. lumbar hacia proximal de unos El diagnstico de EA debe ser sospechado en
10 cm. luego se le solicita la flexin lumbar mxima y todo hombre joven con dolores persistentes o recu-
se mide la lnea. Normalmente aumenta 5 cm de lon- rrentes de la columna lumbar, con envaramiento y
gitud como mnimo. El compromiso de la columna dor- eritrosedimentacin acelerada;limitacin de la excur-
sal y articulaciones costovertebrales lleva a dismi- sin respiratoria, dolores citicos recurrentes; o mo-
nucin de la capacidad respiratoria y a la cifosis dor- no u oligoartritis asimtrica con lumbalgias y uveitis
sal. (Maniobra semiolgica tpica: toma el examinador recurrente y bloqueos atrioventriculares, insuficiencia
la base del trax del paciente con ambas manos y artica y aortitis. Se observ un 60% de enfermedad
comprueba la expansin costal a la inspiracin o su inflamatoria intestinal crnica, anemia y leucocitosis. A
limitacin. Si la expansin fuera menor de 3 cm es ello se suma una historia familiar de espondilitis (genes
positiva) ANKH y HLA-DRB1) y el antgeno HLA-B27 positivo.
Cuando se compromete el cuello, todos sus Con seis o ms de estos criterios el diagnstico es
movimientos se restringen y el paciente tiene a veces positivo.
que girar todo el cuerpo a fin de mirar hacia los lados.
Un tercio de los pacientes presentan artritis de -Artritis psoritica
articulaciones perifricas en algn momento de la
evolucin, siendo las articulaciones ms frecuen- Con cierta frecuencia, los pacientes con psoria-
temente afectadas las rodillas, los tobillos y los pies. sis presentan una caracterstica artropata serone-
Las caderas y los hombros se comprometen tambin gativa. La incidencia de esta artritis psoritica
con relativa frecuencia, produciendo una rpida y (AP) ha sido estimada en cifras muy variables, sien-
severa limitacin de la capacidad funcional. El paciente do la ms aceptada alrededor de un 10%. En nues-
con enfermedad avanzada presenta una postura muy tra experiencia, un 18% de los pacientes con psoria-
caracterstica con deformidad en flexin del cuello, sis estudiados tenan artritis.
cifosis dorsal, rectificacin de la lordosis lumbar y Esta es frecuentemente precedida por una larga
deformidad en flexin de caderas y rodillas. La talalgia historia de psoriasis, pero a veces el comienzo de la
es un sntoma frecuente en EA; el dolor puede artritis puede ser simultneo o an preceder a la
localizarse en la parte posterior del taln, en la aparicin de las lesiones cutneas. Los sntomas
insercin del tendn de Aquiles o en la parte inferior articulares pueden ser agudos o insidiosos, mono,
del taln, en la insercin de la fascia plantar en el oligo o poliarticulares.
calcneo. (Talalgia posterior o plantar. Entesitis). Los sitios ms comunes de iniciacin son las
Los pacientes con EA pueden presentar diversas articulaciones interfalngicas proximales y distales
manifestaciones extraarticulares; la ms frecuente es de las manos, pero cualquier articulacin perifrica
la iritis o uveitis anterior aguda, uni o bilateral, general- puede afectarse, como tambin caderas, columna y
mente recurrente. Es caractersticamente aguda y sin- articulaciones sacroilacas; con cierta frecuencia se
tomtica, evidencindose enrojecimiento ocular osten- afecta la articulacin interfalngica del dedo gordo
sible. Poco frecuentemente se compromete el aparato del pie, siendo esta localizacin caracterstica de la
cardiovascular con pericarditis, trastornos de conduc- enfermedad. Los sntomas articulares pueden ser
cin auriculoventricular de grado variable y, ms acompaados de dolor cervical o lumbar.
raramente, insuficiencia artica. El examen de la articulacin afectada evi-
En pacientes con larga evolucin pueden presen- denciar engrosamiento sinovial, derrame, calor y
tarse manifestaciones neurolgicas derivadas de limitacin de la movilidad; a veces, cuando la
compresin de races cervicales o mielopata cervical iniciacin es aguda, puede haber marcado eritema.
por subluxacin atlantoaxoidea; ms raramente Aunque clsicamente se asocia a la AP con el com-
puede presentarse un sndrome de compresin de la promiso de la articulacin interfalngica distal, a
cola de caballo. Es poco frecuente un cuadro de partir de diversos estudios clnicos, se ha hecho evi-
fibrosis pulmonar apical que puede ser totalmente dente que el espectro de la enfermedad es ms di-
asintomtica o manifestarse con tos y/o hemopti- verso y que se pueden observar una variedad de
sis. No hay pruebas de laboratorio diagnsticas de presentaciones, desde un solo dedo afectado en
esta enfermedad y el diagnstico de EA se basa en forma de "salchicha" hasta una franca poliartritis.
hallazgos imaginolgicos, que son caractersticos. No hay una clara divisin entre uno y otro tipo de
La demostracin radiolgica y por RM de presentacin, se pueden reconocer cinco tipos
sacroiletis bilateral es esencial para el diagnstico clnicos:
de EA. La mayora de los pacientes presentan alte-
raciones a este nivel cuando consultan por primera 1. Pacientes con slo una o pocas articulacio-
vez. De acuerdo al tiempo de evolucin, se podrn nes afectadas, principalmente dedos de ma-
observar distintos tipos de alteraciones, como es- nos y pies. Esta forma, que usualmente afecta
clerosis subcondral, erosiones, estrechamiento y articulaciones interfalngicas distales y meta-
anquilosis de las articulaciones sacroilacas. tarsofalngicas, es asimtrica y por lejos la
Signo caracterstico de enfermedad avanzada son los ms comn, ocurriendo en alrededor del 70%
de los casos.
ESPO
79
ESPONDILO ARTROPATAS SERONEGATIVAS
En esta categora se incluyen pacientes con Esta hiperuricemia de la psoriasis puede err-
"dedos en salchicha", por compromiso de la neamente inducir a un diagnstico equivocado de
interfalngica de un dedo con derrame en la gota, especialmente cuando se afecta el dedo
vaina del tendn flexor correspondiente. grande del pie. Con la progresin de la enfermedad
Esta forma olgoarticular asimtrica debe ser aparecen cambios radiolgicos caractersticos, co-
considerada la forma ms frecuente y mo la erosin y afinamiento de las falanges, meta-
caracterstica de AP. carpianos y metatarsianos, y una proliferacin
sea en los extremos proximales de las falanges,
2. Pacientes con una poliartritis simtrica que, metacarpianos y metatarsianos. La combinacin de
aparte de la serologa negativa, es indistin- estas dos alteraciones da lugar a una imagen de
guible de la AR, Esta categora constituye al- "copa y lpiz". Tambin es caracterstica la afec-
rededor del 15% de los casos. tacin de la interfalngica del hallux. La sacroiletis
de la artropata psoritica es a menudo asimtrica o
3. Pacientes con la llamada AP "clsica", en los unilateral. La osificacin de ligamentos difiere a
que las articulaciones casi exclusivamente veces de la vista en EA: son sindesmofitos
afectadas son las interfalngicas distales de grandes, asimtricos, uniendo a modo de puente
las manos. Es relativamente poco comn; un cuerpos vertebrales adyacentes a uno o ms nive-
5% de los casos. les.
-Sndrome de Reiter
4. En raras ocasiones la AP puede tener una
severidad inusitada, llegando a producir mar- Clsicamente se ha considerado al Sndrome
cadas deformidades y destrucciones como de Reiter como una trada de uretritis no especfica,
resultado de la osteolisis de las falanges y conjuntivitis y artritis. Sin embargo, el mejor conoci-
metacarpianos. Este cuadro es conocido con miento de esta enfermedad ha revelado que esta
el nombre de "artritis mutilans" y corres- trada no siempre est presente y que otras mani-
ponde a un 5% de los casos. festaciones clnicas, como diarrea y lesiones muco-
cutneas, son de igual importancia diagnstica. La
5. Pacientes en quienes el rasgo predominan- etiologa es desconocida, a pesar de repetidos in-
te es la participacin de las articulaciones de tentos de implicar algn agente infeccioso. As a
la columna y sacroilacas; las articulacio- lo largo del tiempo se atribuy su origen a espiro-
nes perifricas pueden o no estar afecta- quetas atpicas, micoplasmas, salmonellas, shige-
das en estos casos,que representan alrede- las, yersinias y bedsonias, sin que pudiera de-
dor del5%. mostrarse consistentemente a ninguno de estos mi-
croorganismos como agente causal. Hay dos for-
En general no hay correlacin estrecha en la mas epidemiolgicas de la enfermedad: una que
presencia de las manifestaciones cutneas, articu- aparece luego de un cuadro disenteriformme y otra
lares o ungueales, en la mayora de los pacientes, luego de un contacto sexual. La forma disentrica
si bien algunos tienen exacerbaciones cutneas y puede seguir a una disentera especfica o inespe-
articulares simultneamente. cfica; la forma venrea se adquiere por contacto
Tampoco hay una forma distintiva de psoriasis sexual y ocurre con particular frecuencia en va-
cutnea en estos pacientes con artritis; todos los rones jvenes. A veces, un comienzo venreo tpi-
tipos de psoriasis pueden asociarse con artritis, co ocurre en pacientes que niegan todo tipo de
desde pequeas placas de psoriasis vulgar hasta contacto sexual previo. El Sndrome de Reiter es
una psoriasis exfoliativa diseminada (eritrodermia). una afeccin predominante en el sexo masculino.
Es importante destacar la frecuencia con la cual No es tan raro como habitualmente se cree y pro-
los pacientes desconocen que tienen psoriasis y bablemente sea junto a la espondilitis anquilo-
tambin la frecuencia con la cual psoriasis mnimas sante, una de las formas de artritis ms frecuentes
en reas cubiertas (cuero cabelludo, pliegues ingui- en varones adultos jvenes. Es de destacar que
nales e interglteo, ombligo) no son detectadas por despus de la EA, es en el Sndrome de Reiter
el clnico. donde se encuntrala mayor prevalencia del ant-
A veces, la nica manifestacin de la lesin geno HLA-B27. Quizs, el Sndrome de Reiter
cutnea es una pequea placa en reas ocultas o no sea debido a un solo agente etiolgico, sino
en uno de los sitios clsicos, codos y rodillas. En a diferentes agentes capaces de producir inflama-
los casos dudosos, la presencia de distrofia ungueal cin en el mbito urogenital, intestinal u ocular, ac-
o una historia familiar de psoriasis ayuda al tuando sobre un organismo genticamente predis-
diagnstico. puesto.
El compromiso ungueal ocurre en ms del Comienza generalmente luego de 1 a 4 semanas
80% de los pacientes con AP, en contraste con un de un contacto sexual o diarrea. A veces, el perodo
30% de los pacientes con psoriasis sola. No hay latente es slo de pocos das, ms raramente de
pruebas especficas de laboratorio para AP. Puede meses. La manifestacin inicial es generalmente la
haber anemia hipocrmica, eritrosedimentacin uretritis, seguida luego por conjuntivitis, diarrea,
elevada y aumento de las alfa 2 y gama-globulina. lesiones mucocutneas y artritis. Cualquiera de estos
No infrecuentemente (30%) el cido rico est sntomas puede iniciar el sndrome y a veces estn
elevado, como resultado del recambio celular todos simultneamente. La secrecin uretral es
exagerado en las lesiones psoriticas cutneas. generalmente mucosa o levemente purulenta y puede
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
80
acompaarse de disuria o ardor miccional; a veces queos aurculoventriculares de distinto grado. Lesio-
es tan leve, que pasa desapercibido al paciente. El nes articas se observan especialmente en pacien-
examen bacteriolgico del exudado uretral es tes con espondilitis y en aquellos con artritis reci-
generalmente negativo, es decir, se trata de una divante y con iritis. Raramente se presentan mani-
uretritis abacteriana, Algunos pacientes pueden te- festaciones neurolgicas que incluyen neuropatas
ner prostatitis, vesiculitis y cistitis. Los sntomas uri- y meningoencefalitis. No hay alteraciones de labo-
narios por lo general desaparecen en 1 a 4 sema- ratorio ca-ractersticas del Sndrome de Reiter. En
nas, pudiendo ser recurrentes. En la mayora de los los perodos de actividad puede haber leucocitosis,
pacientes, la nica manifestacin ocular es la con- eritro-sedimentacin acelerada y ligera anemia. En
juntivitis, con ardor, irritacin y secrecin conjunti- la mayora de los pacientes no hay anormalidades
val. A veces es tan leve y transitoria que puede radiolgicas en los perodos iniciales, excepto
pasar desapercibida. Tambin puede ocurrir iridoci- tumefaccin de partes blandas y desmineralizacin
tis aguda, ms raramente queratitis. La artritis es el periarticular. En los pacientes con compromiso ms
sntoma ms invalidante de la enfermedad. El co- severo y prolongados o recidivantes, pueden
mienzo es generalmente agudo, pudiendo ser mi- aparecer erosiones y destruccin del cartlago.
gratorio, con marcado dolor, calor, tumefaccin, en- Puede verse reaccin peristica y neoformacin
rojecimiento y limitacin de la articulacin afectada. sea en el dorso del pie, del tobillo y particularmente
Tiende a respetar miembros superiores y caderas, en el calcneo, originando una caracterstica
afectando ms frecuentemente pocas articulacio- periostitis algodonosa, exuberante. Pueden en-
nes de miembros inferiores en forma asimtrica. contrarse alteraciones radiolgicas de sacroiletis
Como en la artritis psoritica, pueden afectarse las en un 40% de los pacientes luego de 1 2 ataques
articulaciones interfalngicas distales de los dedos y un porcentaje mucho mayor si su enfermedad si-
y la interfalngica del dedo gordo del pie. Puede ha- gue un curso crnico. La sacroiletis tiene caracte-
llarse una sinovitis aguda de articulaciones interfa- rsticas similares a la que se ve en la artropata pso-
lngicas proximales de un solo dedo, que junto con ritica, lo mismo que los sindesmofitos que tienden
una tenosivitis local otorgan al dedo la apariencia de a ser gruesos y asimtricos. En la mayora de los
"salchicha" muy caracterstica pero no exclusiva del casos el ataque inicial es autolimitado, pero muchos
Sndrome de Reiter. Tambin puede haber periosti- pacientes tienen recurrencias meses o aos des-
tis, evidenciada clnicamente por dolor sobre las pus del episodio inicial, pudiendo manifestarse por
reas afectadas; particularmente comunes en ma- sntomas de uno o dos sistemas, o bien con el
lolos de tobillos, en la insercin del tendn de cuadro clnico completo. Algunos pacientes desa-
Aquiles y en la base del taln. Durante el ataque rrollan artritis crnica perifrica, mientras otros pro-
inicial puede haber dolor lumbar, que generalmente gresan a una espondilitis anquilosante. El diagns-
retrocede completamente. A veces los malestares tico no es difcil cuando en un varn joven la trada
lumbares son intermitentes o recurrentes y pueden de uretritis, conjuntivitis y artritis aparece en estre-
progresar a espondilitis. El episodio de artritis puede cha secuencia.
durar entre 2 a 6 meses y, aunque la mayora de los En ausencia de una manifestacin, se puede
pacientes se recuperan completamente, algunos hacer diagnstico si aparecen lesiones mucocut-
pueden quedar con artritis crnica, mientras otros neas caractersticas o diarrea. Hay formas incom-
desarrollan espondilitis. El compromiso de la piel, pletas de Sndrome de Reiter, sin uretritis ni conjun-
las mucosas y el glande ocurre aisladamente o tivitis, slo con artritis. Ellas son una artritis oligoar-
combinados en casi todos los pacientes. Las lesio- ticular y asimtrica, con predominio en miembros in-
nes cutneas generalmente se encuentran en pal- feriores, dedos en "salchicha", talalgia y sacroiletis
mas y plantas, pero tambin pueden aparecer en el asimtrica. Es importante el antecedente de disen-
tronco, el cuero cabelludo y las extremidades. Co- teria o contacto sexual. Siempre debe descartarse
mienzan como pequeas mculas eritematosas que una gonococcia en un varn joven con artritis y se-
luego toman un aspecto pustular y se agrandan crecin uretral.
volvindose hiperqueratsicas. En casos severos,
gruesas placas costrosas cubren las palmas y las -Ocronosis
plantas originando la mal llamada "queratodermia Es una artritis producida por un trastorno
blenorrgica". La lesin cutnea ms comn del metablico hereditario recesivo, la alcaptonuria. Se
Sndrome de Reiter es probablemente la que asien- deposta el cido homogentsico en los cartlagos y
ta en el glande: son pequeas ppulas superficiales el tejido conectivo. Se observa pigmentacin azul de
que luego se ulceran y unen formando grupos cir- la esclertica y trastornos en la piel y cartlagos.Hay
cinados y serpiginosos con bordes descamativos. degeneracin articular, discopata con pinzamiento,
Esta lesin es llamada balanitis circinada. alteraciones en columna, caderas, rodillas,hombros,
Tambin son frecuentes las lesiones de mucosa
etc. Hay destruccin articular, cambios en la densi-
bucal que a menudo pasan desapercibidas; son
dad sea que se presenta aumentada o disminuda.
ulceraciones superficiales indoloras, en la lengua, la
Las articulaciones deterioradas provocan gran limi-
mucosa bucal, los labios o el paladar duro. Suele
haber alteraciones ungueales, especialmente hiper- tacin de movimientos. No tiene tratamiento. Se
queratosis subungueal como la que se ve en la prueba con la restriccin dietaria de alimentos que
psoriasis. La histologa de las lesiones mucosas y contengan fenilalanina y tirosina.
cutneas es indistinguible de la psoriasis pustular.
Puede haber diarrea, tanto en forma disentrica co- -Artritis reactivas
mo en la venrea. Generalmente es leve; dura algu- Con el nombre de artritis reactivas se conoce
nos das y puede preceder a los dems sntomas por una forma de artritis estril que aparece luego de
varias semanas. Puede presentarse insuficiencia una infeccin intestinal por diversos grmenes, es-
artica por aortitis y trastornos de conduccin o blo- pecialmente salmonelas, shigelas o yersinias.
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS 81
Algunos estudios indican una prevalencia de 2% de de estas enfermedades, una correcta historia clni-
artritis en pacientes luego de infecciones con sal- ca y un cuidadoso examen fsico. Estos elementos
monelas o shigelas y de hasta 30% en aquellos son ms tiles que una completa batera de prue-
infectados con yersinias. La artritis, a menudo bas de laboratorio.
acompaada de fiebre, puede ser la nica mani-
festacin de esa infeccin intestinal. A los sntomas
-Artritis reumatoidea
articulares siguen por lo general una diarrea defi-
nida, que puede ser leve, pero que a menudo es La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad
prolongada y se acompaa de fiebre. La artritis inflamatoria de etiologa desconocida, de curso cr-
tiene tendencia migratoria, lo que puede causar nico y que generalmente compromete mltiples ar-
confusin con fiebre reumtica. Las rodillas, los ticulaciones. No es una enfermedad exclusivamen-
tobillos, los pies y las muecas son las articu- te articular; en ocasiones, localizaciones viscerales
laciones ms comnmente afectadas, si bien se acompaan a las articulares y pueden llegar a ser
puede involucrar cualquier articulacin, incluso la su manifestacin predominante. Estas localizacio-
sacroilaca. El compromiso es generalmente asi- nes extraarticulares justifican el concepto de enfer-
mtrico y oligoarticular y un buen porcentaje de medad sistemtica que debe tenerse de la AR. El
enfermos slo tiene monoartritis persistentes. Con cuadro clnico caracterstico ocurre con preferencia
frecuencia, los cultivos fecales son positivos en el en mujeres, en el perodo frtil de la vida y se mani-
momento del comienzo de la artropata postdi- fiesta como una poliartritis de pequeas y grandes
sentrica. Una elevacin significativa del ttulo de articulaciones, que habitualmente se comprometen
aglutinacin para salmonelas, shigelas o yersinias en forma simtrica. Sin embargo en algunos casos,
es muy til para documentar la infeccin. El 75% el compromiso articular es limitado a pocas articula-
de los pacientes que desarrollan esta artritis tienen ciones. Las ms frecuentemente afectadas son las
HLA-B27. El tratamiento antibitico no afecta el articulaciones metacrpofalngicas, las interfalngi-
curso de la artritis. Las drogas antiinflamatorias cas proximales de las manos, el carpo y las
usuales logran a menudo el alivio de los sntomas metatarsofalngicas, siendo tambin comn el
articulares. compromiso de los codos, los hombros, las
rodillas, las caderas, los tobillos y la columna
-Enfermedad inflamatoria intestinal crnica cervical. En realidad, cualquier articulacin puede ser
afectada por la enfermedad en algn momento de
su evolucin. La manifestacin clnica cardinal
Las enfermedades inflamatorias intestinales
es la artritis, caracterizada por dolor e inflamacin
crnicas (colitis ulcerosa y enfermedad de
articular; raramente tiene caractersticas agudas y
Crohn) se asocian con dos tipos de mani-
por lo general se manifiesta como un cuadro de
festaciones articulares: artritis perifrica y/o espon-
dolorimiento e inflamacin persistente por perodos
dilitis. La forma perifrica se presenta en un 10% de
prolongados. Un proceso inflamatorio similar pue-
pacientes con colitis ulcerosa y en un 20% de los
de ocurrir en las vainas sinoviales de los ten-
pacientes con la enfermedad de Crohn. La artritis
dones y en todas las bolsas sinoviales, dando
es generalmente aguda y afecta varias articula-
origen a tenosinovitis y bursitis respectivamente.
ciones. Las ms frecuentemente afectadas son las
Adems de la artritis, otro sntoma siempre presente
rodillas y los tobillos, siendo los ataques general-
durante los perodos actvos de la enfermedad es
mente de corta duracin y cediendo la inflamacin
el entumecimiento o rigidez articular, ms marcado
sin dejar, generalmente, dao residual. Los pacien-
luego de perodos de reposo, especialmente al
tes que presentan otras manifestaciones extra-
levantarse por la maana y que cede gradualmente
intestinales, como eritema nudoso o uvetis, tienen
con el ejercicio o la actividad.
mayor tendencia al desarrollo de artritis.
Es importante jerarquizar el conocimiento
Un cuadro de espondilitis ocurre en alrededor
de las otras manifestaciones clnicas, particularmen-
del 7% de los pacientes, si bien un mayor nmero
te de las que ocurren como resultado de las compli-
presenta evidencias radiolgicas de sacroiletis
caciones por la severidad y/o persistencia de la
asintomtica. La enfermedad espinal no difiere de la
sinovitis, as como tambin de las que se producen
forma "primaria" de EA, sigue un curso indepen-
como resultado de las localizaciones extraarticu-
diente de la enfermedad intestinal y la mayora de
lares de la AR.
los pacientes tiene el antgeno HLA-B27.
En sntesis, en todas las EASN no hay prue-
bas de laboratorios confirmativas. La eritrosedi-
mentacin es muy variable, con poca relacin con ARTRITIS Y SIGNOS EN PACIENTES
la severidad de la enfermedad. Los estudios del CON ARTRITIS REUMATOIDEA
lquido sinovial son de escasa ayuda ya que sus
- Slnovitis (dolor y tumefaccin articular)
caractersticas inflamatorias son compartidas por
otras artropatas. El principal valor reside en su - Complicaciones por la persistencia y severidad
utilidad para excluir artritis spticas o cristlicas, de la sinovitis.
sobre todo cuando el paciente se presenta con una - Localizaciones extraarticulares.
mono u oligoartritis aguda. La determinacin del -
antgeno HLA-B27 no debe ser considerada una - Tabla 1: Sntomas y signos en pacientes con
prueba diagnstica, ya que muchos pacientes con artritis reumatoidea.
EASN no tienen el antgeno HLA-B27 y, por otro
lado, el B27 tambin est presente en sujetos
normales. Para el diagnstico correcto de las
EASN se necesita tener un alto grado de sospecha
82 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Algunas de estas manifestaciones son frecuen- dorsal del extremo distal del cubito. Esto provoca
tes y, aunque a veces de gran importancia clnica, que la articulacin radiocubital distal se subluxe.
no son habitualmente tenidas en cuenta en el El cubito sobresale y tiene irregularidades en
enfoque diagnstico y teraputico de la AR. La pre- su epfisis ("roca de coral" Backdahl y Myrim.
ponderancia que se le otorga a la presencia de in- Acta Rheum. Scand. Supl.5. 1963), lo que conlleva
flamacin articular o artritis sin tener en cuenta la a la friccin de los tendones extensores favoreciendo
posibilidad de sus efectos tardos, sus probables su ruptura (S. de Vaughan-Jackson) (2). Esta com-
deformidades y la forma de prevenirlas, lleva a que plicacin tambin puede ocurrir como resultado
el enfoque teraputico de la AR por parte del mdi- de la infiltracin directa de las vainas tenosinoviales
co sea por lo comn casi exclusivamente farmaco- extensoras por la sinovitis reumatoidea, provocando
lgico. Generalmente, se considera que el trata- erosin y dislaceracin tendinosa. La ruptura de los
miento de esta enfermedad oscila entre el uso de tendones extensores de los dedos produce una
aspirina y drogas antiinflamatorias no esteroides por severa incapacidad, particularmente en las funcio-
un lado y el de las drogas de accin mediata como nes de lamano. En toda tenosinovitis persistente de
sales de oro, de cloroquina y metotrexato, por el los extensores, adems del tratamiento general debe
otro. Es un error considerar que la prevencin de considerarse el empleo de valvas de reposo de uso
deformidades, el manejo de las complicaciones y la discontinuo. No se debe infiltrar con cortisona por
indicacin de algunas soluciones quirrgicas ele- que destruye los tenocitos. Si la sinovitis persiste,
mentales en el tratamiento de la AR forman parte de debe considerarse la realizacin del plan quirrgico
un capitulo separado de Rehabilitacin y Ortopedia. preventivo de esta ruptura. En los miembros infe-
Estos aspectos teraputicos son inseparables del inferiores, la persistencia de la artritis conduce a
conocimiento bsico que debe tener el mdico que posiciones antlgicas en flexin, en especial de las
atiende un paciente con AR y, a veces, deben ser caderas y de las rodillas. Estas deformidades, en su
considerados desde los momentos iniciales de la progresin, ocasionan rpidamente una incapaci-
enfermedad. Como se ha dicho, algunas manifesta- dad para la marcha. Adems de la medicacin,
ciones habituales de la AR ocurren como complica- que ser necesaria para el control de la actividad
ciones por la persistencia y/o severidad de la de la enfermedad, la indicacin temprana de un
artritis. Como resultado del proceso destructivo plan de ejercicios activos y, en el caso de las
rodillas, el agregado de valvas de reposo, cons-
ARTRITIS REUMATOIDEA. tituye una indicacin bsica para la prevencin de
COMPLICACIONES POR LA PERSISTENCIA las deformidades. A nivel de la articulacin de la
Y/O SEVERIDAD DE LA SINOVITIS rodilla, la persistencia de la sinovitis, al producir
hjdrartrosis significativa, lleva a un marcado au-
Deformidades residuales. mento de la presin intraarticular. Estos meca-
Rupturas tendinosas. nismos facilitan la distensin de la sinovial, llevando
Rupturas sinoviales. a la formacin de un quiste poplteo sinovial,
* perifricas (Baker) a veces con propagacin a la pierna
Compresiones nerviosas. (quiste disecante), que puede producir edema de la
* medular
Tabla 2: Complicaciones de la pantorrilla y dolor por compresin. En algunos
sinovitis reumatoidea. casos, el aumento de la presin intraartcular
produce una ruptura de la membrana sinovial con
Tabla 2: Complicaciones de la sinovitis prdida del lquido sinovial hacia la pantorrilla. Se
produce entonces en la pantorrilla un cuadro de
intraarticular y del compromiso secundario de los dolor espontneo y a la presin, con tumefaccin y
tejidos periarticulares, pueden aparecer subluxacio- enrojecimiento d la misma, hacindose indistin-
nes y deformidades; estas deformidades, en un guible de una verdadera tromboflebitis. Este cuadro
principio reductibles, se hacen rpidamente fijas. se conoce con el nombre de sndrome pseudo-
En la mano es caracterstico el desarrollo de tromboflebtico y debe tenerse presente en todo
la desviacin cubital (coup de vent) a partir de las paciente con AR y tumefaccin de la pantorrilla. En
articulaciones metacarpofalngicas, as como las caso de dudas, la ecografa, ayuda significativa-
deformidades en "boutonniere" y "en cuello.de mente en su diagnstico.
cisne" a expensas de las articulaciones inter- Los nervios perifricos, a su paso por reas
falngicas. (1). vecinas a articulaciones inflamadas, pueden sufrir
Esta deformidades deben ser tenidas precoz- compresiones debido a la proliferacin sinovial,
mente en cuenta con el fin de prevenir la dificultad especialmente en regiones de continente rgido. Es-
de prensin que generalmente ocasionan. Otras tas neuropatas compresivas o por atrapamiento
de las reas en donde con frecuencia se son particularmente frecuentes en el nervio media-
producen complicaciones por la persistencia y/o no a nivel del tnel carpiano, o en el cubital
severidad de la sinovitis es la regin del carpo. A (mueca: S. del canal de Guyn; codo: sndrome
este nivel, es usual observar la ruptura de los del canal epitrcleo olecraneano).
tendones extensores de los dedos, particular- Pueden comprometerse una o las dos manos y,
mente del cuarto y quinto dedo, presentando el en oportunidades, ser el sntoma de presentacin
paciente una actitud tpica de la mano. El pannus de la enfermedad. Por este motivo, en todo pacien-
reumatoideo invade la articulacin radiocubital te con sndrome del tnel carpiano "idioptico", par-
inferior, destruyndola y produciendo la luxacin
(2): Vaughan-Jackson O. J. Rupture of extensor tendons by
attrition of the inferior radioulnar joint. Report of two cases.
(1): Firpo Carlos A.N. Arthritic deformities of the
JBJS. 30 B. 528. 1948.
fingers.Correction of swan neck and boutonniere
deformities. Congress European Rheumatoid Arthritis
Surgical Society (Erass). Ann. Chirurgiae Et
Gyneacologie. 74 Suppl. 198. 48-53. 1985..
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS 83
Los pacientes varones con altos ttulos de fac- un 8% del total del tejido y producen la substancia
tor reumatoideo son ms propensos a desarrollar fundamental regulando el metabolismo del tejido.
esta complicacin. Adems, con frecuencia y por di- Son afectadas en su desarrollo por enzimas y hor-
versos mecanismos, las distintas estructuras del ojo monas. La substancia fundamental est formada
se ven comprometidas en los pacientes con AR. La principalmente por colgeno y tambin proteo-
epiescleritis es generalmente poco sintomtica, no glicanos y agua. Los proteoglicanos estn atrapados
interfiriendo con la visin; es de curso autolimitado en la red del colgeno, segregada por los con-
y raramente tiende a ulcerarse. La escleritis es gene- drocitos. Los proteoglicanos tienen una protena
ralmente un proceso indolente y lentamente pro- central y cadenas de mono y disacridos (glico-
gresivo; puede acompaarse de dolor severo y saminoglicanos); otro glicosaminoglicano es el cido
ocasionalmente de dficit de la agudeza visual e hialurnico al que se unen los otros proteoglicanos,
incluso ceguera. Las lesiones aparecen como ndu- formando macromolculas de hialuronatoproteogli-
los rodeados de un rea de hiperemia; con el tiempo, canos, que son hidrfilas y presionan contenidas por
la esclera se adelgaza hasta permitir que el tejido la malla colgena. Resulta as una red tensa.
coroideo protruya (escleromalacia perforans). La Tambin esas macromolculas evitan el escape de
iridococlitis crnica, generalmente asintomtica, es lquido intersticial cuando se aplica un peso exterior.
una caracterstica de las formas juveniles de la El agua se une a los proteoglicanos y al colgeno
enfermedad. Es una localizacin importante pues (70%). Si la articulacin se carga, parte de este agua
debido a su pobre expresin clnica pasa pasa al interior articular. El cartlago se nutre por los
desapercibida hasta que el nio desarrolla un fluidos articulares que por presiones pasan a la
compromiso evidente de la agudeza visual. Este es matriz o substancia fundamental.
el motivo por el que todo nio con AR debe ser La articulacin est recubierta por el tejido sino-
examinado peridicamente por un oftalmlogo, an vial que fabrica el lquido sinovial que tiene prote-
en ausencia de sntomas oculares. Es importante nas, cido hialurnico, prostaglandinas y enzimas
tener presente que lesiones oculares en AR pueden (proteinasa y colagenasa). La sinovial forma el lqui-
ocurrir como resultado de la administracin de do a partir del plasma. El lquido sinovial forma parte
diversas drogas; lesiones corneanas o retineanas del sistema de lubricacin articular que es muy
luego del tratamiento con cloroquina; depsitos complejo. Este mecanismo est tan perfeccionado
aricos en la crnea de pacientes en tratamiento con que se calcula 30 veces menor la friccin que en la
oro parenteral y cataratas subcapsulares poste- mejor articulacin artificial. Hay teoras de la fisiolo-
riores producidas por la administracin prolongada ga del deslizamiento de superficies; de autolubrica-
de corticoesteroides. Finalmente, alrededor de un cin por expulsin de lquidos desde el cartlago bajo
15% a 20% de pacientes con AR presentan carga y de formas en enriquecimiento y concen-
sntomas oculares caracterizados por la disminucin tracin de complejos proteicos de cido hialurnico
o ausencia de secrecin lacrimal y/o salival. Esta (en los valles de irregularidades cartilaginosas). Con
queratoconjuntivitis seca o Sndrome de Sjgren (1) la edad, el cartlago pierde elasticidad, hay menor
se asocia no solamente a AR sino a otras agua y menos substancia fundamental, ya se trate
enfermedades del tejido conectivo: de articulaciones de carga o no.
Adenopatas y esplenomegalia pueden obser- Una vez actualizados en la fisiologa articular,
varse en pacientes con AR; la asociacin de artritis analizaremos las ARTROSIS.
reumatoidea con esplenomegalia y leucopenia es Se las divide en primarias (es decir, por un pro-
conocida cmo sndrome de Felty (2). blema intrnseco del paciente an no bien diferen-
El mdico general no tiene habitualmente difi- ciado y en la relacin algo confusa con la edad, ya
cultad para reconocer los casos tpicos de AR, tanto que estudios recientes muestran evidencias de ar-
en los estadios iniciales como en las fases tardas trosis en el 100% de los mayores de 50 aos de
de la enfermedad ya establecida. Sin embargo, es edad) y secundarias debidas a una patologa previa
de importancia que adems tenga presente el (enfermedad luxante de la cadera, Perthes, trau-
diagnstico y la prevencin de las complicaciones matismos, epifisiolisis del adolescente, secuelas de
que ocurren en el curso de la enfermedad reumatoi- fracturas articulares, etc.).
dea, ya sea como resultado de sus localizaciones En los casos primarios se incluyen factores de
extraarticulares o de las complicaciones derivadas edad, mecnicos, necesidad de carga para la nutri-
de la persistencia del proceso inflamatorio sinovial. cin del cartlago, traumticos, vasculares y recien-
temente alteraciones de la inmunidad.
La alteracin cartilaginosa en la necrosis
-Artrosis avascular slo se produce cuando los cambios
seos en su arquitectura trabecular llevan a la
prdida del sostn mecnico del cartlago. El hue-
Se debe recordar que el cartlago normal hialino so necrtico, contrariamente a lo que se crea,
que recubre las superficies articulares est formado conserva todas las propiedades fsicas del hueso
por clulas (condrocitos) y matriz. normal y el cartlago que en l se apoya se nu-
Las clulas se denominan condrocitos y son de tre por la sinovial;los cambios graves en el cartlago
tamao variable (hasta 35 micrones); constituyen se producen cuando el hueso necrtico es lleva-
CUADRO ALGORITMO
Adalimumab:
Se suministra subcutneamente una dosis de 40 mg. semana por medio o todas las semanas segn la
gravedad. Efectos secundarios: dolor e inflamacin en la zona de la inyeccin. Tener muchas precauciones
con las infecciones por cuanto es un importante inmunosupresor. No se ha determinado bien su relacin con
el aumento de aparicin de cnceres.
Los antagonistas del factor necrosis tumoral (TNF) como Etanercept e Infliximab son muy tiles en el
tratamiento de la espondilitis anquilosante y de la artritis psoritica. Mejaran clnicamente, en las
imgenes y en el laboratorio (eritrosedimentacin y PCR)
CAPITULO XIII
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
-Generalidades - Signos - Sintomatologa
La TBC osteoarticular ha disminuido en nuestro Al margen del deterioro del estado general, el
medio; su incidencia est en relacin directa al nivel
paciente se queja de dolor osteoarticular; esto
socioeconmico de los pueblos. No obstante, se ob-
conduce a la limitacin funcional, contractura,
serva en la actualidad un incremento por la apari-
cin de formas resistentes estimulada por la posiciones viciosas y atrofia muscular; en etapas
asociacin con el SIDA. . Tambin se observa en avanzadas prevalecen los abscesos fros, las
los drogadictos.Es una enfermedad general que fstulas, las deformaciones, las rigideces y los
afecta al hueso cuando el bacilo penetra por va acortamientos.
hematgena la epfisis y la metfisis de los huesos - Diagrama conceptual clnico evoluti-
largos y la esponjosa de los cuerpos vertebrales, del vo al examen fsico:
carpo y del tarso. Es rara la forma multifocal, es Entre el 40 al 60% de los casos se alojan en la
decir que afecta simultneamente dos o ms partes columna dorsal o lumbar.
del aparato locomotor.
Desde el punto de vista antomo-patolgico, la Dolor (limitacin funcional)
unidad estructural la constituye el tubrculo miliar Contractura
de aproximadamente 1 mm. de dimetro. Cuando Marcha patolgica - Adenopata regional
predomina la destruccin, la forma es caseosa;
cuando lo hacen las granulaciones, la forma es gra-, Tumefaccin
nulomatosa; estas ltimas, bajo el nombre de fun- Posicin viciosa
gosidades invaden el hueso y lo destruyen. Atrofia muscular
En la forma caseosa predomina la accin txi-
ca del bacilo y el hueso se necrosa no for-mando Abscesos - Fstulas
secuestros como en la osteomielitis pige-na; este Rigideces Complicaciones
tejido necrtico caseificado va quedando en una Parlisis (Pott) y
cavidad, dando as lugar a la formacin de Deformaciones (subluxaciones Secuelas
microabscesos fros, cavernas seas y abscesos y acortamientos)
fros.
-Imgenes
Figura 1 Lesin TBC La radiologa: demora en expresarse.
osteoarticular: a) Osteoporosis regional y osteolisis.
1.-
F Pannus. b) Pinzamiento articular - Disminucin de la
. 2.- Fungosidad que altura del disco intervertebral.
c) Geodas en la estructura sea.
destruye a partir del
d) Erosin a nivel de cartlago y hueso
fondo del saco. subcondral.
3.- Foco seo e) Lesiones pulmonares.
extrarticular f) En placas blandas: imgenes de
abscesos. Fistulografa.
El secuestro de densidad igual a la del hueso
vecino cuando se hunde y es rodeado por tejido
de granulacin en el mbito de una articulacin,
En esta lucha entre la noxa y el tejido seo no hay se observa como una cua.
tendencia a la osteognesis reaccional como ocurre La destruccin del cartlago da lugar al pinza-
miento articular y la irregularidad de la epfisis evi-
en las osteomlelitis.
dencia la destruccin del tejido seo subcondral.
La infeccin sea TBC es un proceso emi- La centellografa es muy til en la etapa
nentemente exudativo. La lesin esqueltica ini- precoz, aunque no permite diferenciar entre TBC
cial puede propagarse a la articulacin a travs y metstasis, si bien es til detectando destruc-
del cartlago desde el hueso subcondral. cin sea y de las masas blandas adyacentes. Se
En los adultos es ms frecuente la lesin observan imgenes de tejidos blandos de baja
sinovial y ataca al hueso como el pannus de la densidad con un borde perifrico marcado. El PET
AR; si prevalece el tipo granulomatoso, las gran- (Positron Emission Tomography) mide el estado
des vellosidades llenan la cavidad articular (fun-
metablico celular (lesin activa o no). El radio-
gus); si alguna vellosidad se necrosa queda como
nclido (fluorodeoxiglucosa, carbono, o galio ra-
cuerpo libre, constituyendo el grano riciforme. Si la
diactivo) se administra IV. Luego se estudia en la
forma es caseosa, se desorganiza la articulacin
cmara gamma.
con destruccin de cartlago, ligamentos, extre-
mos seos y se llena de lquido puriforme, cons- -Resonancia magntica
tituyendo el pioartros. Es el estudio de imgenes ms completo. Se
La articulacin puede quedar inestable (ba- objetivan abscesos, colecciones lquidas, destruc-
llant). El absceso fro tiende a descender por su ciones osteoarticulares. Es til para determinar la
peso por los planos de clivaje y llegar a distancia extensin de la enfermedad sobre todo en el Mal
conectndose con el exterior a travs de una fs- de Pott. Permite determinar el compromiso del
tula. (Absceso osifuente). canal vertebral, del espacio epidural y de los tejidos
blandos. Es muy eficaz para estudiar la evolucin
del tratamiento.
INFECCIONES OSTEOARTICULARES 89
Cervical alto
(Retrofaringeo) Cervical alto (Detrs del
esternocleidomastoideo
Dorsal bajo
((Imagen en huso Dorsal medio y bajo
en la RX) (Espacio intercostal)
-Complicaciones
a) Destruccin de la superficie articular.
b) Luxacin patolgica de la cadera - Pelvis de
Otto secundaria.
c) Discrepancia de longitud de miembros.
-Imgenes
Rx, TAC y RM.
a) Osteoporosis regional
b) Pinzamiento articular.
c) Caries
-D.diferencial
Perthes
Sinovitis transitoria
(1):Hodgson A. Stack R. Anterior spine fusion. Br. J. Surg. 44: 266.1956
(2): Firpo Carlos A.N.- Pott disease. Our experience with Hogdson
method. American Back Society. Bull. 6. p.20. 1989.
92 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
-Tratamiento
General. Local: Inmovilizacin. Ciruga Sinovecto- metfisis frtil en nios de 8 a 16 aos. La puerta
ma (casos recientes) Artroscopia, con restitutio de entrada se evidencia en el 30% de los casos.
ad integrum. Artrodesis. Artroplasta por sustitu- La enfermedad puede detenerse. La osteomielitis
cin con curacin clnica demostrada. crnica es la secuela no deseada. Figura 9.
-OSTEOMIELITIS.OSTETIS
-Definiciones.Etiopatogenia
Ostetis: Afeccin inflamatoria sea.
Osteomielitis: Infeccin bacteriana pigena
localizada en el hueso.
Los grmenes responsables en orden de
frecuencia son:
Estafilococo 85
Estreptococo 10%
Neumococo
Enterobacterias
Bacilo de Eberth (Tifoidea) Figura 9 Fisiopatologa de la osteomielitis: 1.- Osteo-
La bacteria llega al hueso por va hematgena, gnesis reaccional endstica. 2.- Osteognesis
reacciona! peristica (involucro). 3.- Pus + Inflamacin
propagacin de vecindad directa o linftica. Por el
+ Bacterias. 4. Secuestro. 5.- Destruccin y resorcin
medio exterior (fractura expuesta). sea. 6.- Diseccin osteoperistica.
-Va hematgena (es la ms comn e importan- .
te). El germen llega al hueso a travs de una puerta
de entrada (foco sptico) ubicada en la piel o mu-
cosas (fornculo panadizo-angina-otitis).
Desde el foco de entrada se produce la bacte-
riemia que va a dar lugar a la trombosis sptica en Figura 8
un vaso terminal ubicado en la metfisis de un hue- Secuestro e
so largo. De esta manera se genera la Osteomieli- involucro.
tis Aguda Hematgena, tambin llamada embli-
ca. Desde la metfisis el foco puede extenderse a
toda la difisis (pandiafisitis). El cartlago de creci-
miento acta como una barrera que impide la pro-
pagacin a la epfisis. El proceso avanza por el sec-
tor que le ofrece menor resistencia y as puede lle-
gar a la cortical metafisaria (absceso subperis-
tico). Figuras 6 y 7.
(1): Ilizarov G A. A method of uniting bones in fractures and an apparatus to implement this method. USSR. Author Certeficate 98471, filed
1952.
(2):Brodie. An account of some casesof chronic abscess of the tibia.Med. Chir. Trans.17: 239.1834.
(3):Garr: Einige seltene Erscheinungsformen der akuten eitrigen Osteomyelitis. Festsch.f Kocher. 1881.
(4): Ollier Louis Xavier:Des moyens chirurgicaux de favoriser la reproduction des os aprs les rsections.The inner layer of the periosteum,
closest to the bone or Ollier layer. The osteoblasts are in this layer.Gazette hebdomadaire de mdecine et de chirurgie, 5: 572-577, 651-653,
733-736, 769-770, 853-857, 890, 899-905.Paris. 1858.
CAPITULO XIV
OSTEOCONDROPATAS JUVENILES
Y OSTEOPATAS MDICAS
Bajo el epgrafe Osteocondropatias Juveniles se renen un * Dolor en el TAT (Tuberosidad Anterior de la
grupo de lesiones seas epifisarias que afectan los centros Tibia), exquisito a la percusin, que se agrava con
primarios o secundarios de osificacin que experimentan la extensin activa o flexin pasiva.
necrosis asptica; sta es absorbida gradualmente y * Tumefaccin de tejidos blandos.
restituida por tejido seo. La enfermedad puede asentar en * A menudo unilateral, pero puede ser bilateral.
distintos huesos. A menudo se la designa con el nombre de * El dolor puede ser de mayor o menor intensi-
dad, permanente o intermitente, que ceder con el
la persona que la describi por primera vez, hecho que ha
fin del crecimiento (ms o menos 18 aos).
dado por resultado una larga lista de epnimos. Se ha
observado que algunas de estas entidades patolgicas son
* Radiogrficamente Condensacin y fragmen-
irregularidades de la osificacin normal. Dado la naturaleza
tacin de la imagen tibial
no inflamatoria de estas afecciones, algunos autores superior en gota de cera.
emplean la denominacin de Osteocondross. En los casos evoluciona-
dos puede existir hipertro-
-Sinonimia: Osteocondropatia juvenil. fia, (imagen en nariz de
Osteocondrosis. tapir).
Osteocondritis del crecimiento. * Tratamiento
Necrosis subcondral. Si el dolor es intenso, yeso nguinomaleolar por
Necrosis epifisaria asptica. 4-8 semanas. Los casos crnicos pueden tratarse
Epifisionecrosis. Epifisiomalacia. quirrgicamente. (Con perforaciones del hueso).
Figura 8. Melorreostosis
Fig.14. Vrtebra
aunque la enfermedad de Histiocitosis celular de
plana de Calv. Langerhams se conoce desde hace ms de 100 aos, su
Granuloma causa y patognesis siguen siendo desconocidas.
Se cree ms en un desorden reactivo que en una
Eosinfilo neoplasia. La deteccin de histiocitos clonados en todas las
variedades de Histiocitosis de Langerhams, indica que esta
afecin sea probablemente un problema clonal neoplsico
con un comportamiento imprevisible. Son altamente
. proliferativos, su espectro es muy amplio; sus carac-
tersticas y comportamiento variables, y la anatoma pato-
Los histiocitos se impregnan de colesterol (clulas es- lgica no son factores confiables como para predecir el
pumosas).Es una enfermedad de curso crnico con futuro comportamiento.
curacin espontnea en algunos casos. En general son Hay estudios modernos moleculares que demuestran la
graves y afectan muchos rganos y aparatos en forma existencia de clulas clonales. Estos son el test de
variable. Puede haber lesiones de piel. Tratamiento: Humara-PCR que ofrece gran informacin sobre la
Corticoides. Radioterapia. clonicidad de ciertos casos. Este test es un mtodo
* Enfermedad de Letterer-Siwe (1) (2): poderoso para investigar la clonacin. Es decir nos
Es una afeccin del lactante, de comienzo agudo que acerca al diagnstico de un trastorno neoplsico
por lo general lleva al bito. Manifestaciones cutneas clonado de comportamiento variable. Las mutaciones
polimorfas. Hepatoesplenomegalia. Adenopatas, anemia, genticas le agregan el toque de determinacin del grado
Imgenes osteolticas en huesos, deformaciones, frac- de expansin de estas clulas de Langerhams as como la
turas - Fiebre. Diagnstico: en el mielograma se observan identificacin de sus precursores. La teraputica, como
histiocitos atpicos, clulas reticulares grandes y multi- sucede en todas las enfermedades no bien conocidas, es
nucleadas. Los otros tejidos estn infiltrados de clulas variada y comprende Vinblastina + Prednisolona, qui-
retculohistiocitarias. Raramente cura. (corticoides, Vin- mioterapia mltiple y extirpacin de los tumores hipo-
blastina y antibiticos). En el adulto es rara y grave. talmicos en crecimiento. Casos menores son tratados
* Enfermedad de Niemann-Pick(3): con curetaje y relleno seo. Es tal la variedad y cantidad
Se acumula en los histiocitos la esfingomielina (fosfo- de tejidos afectados segn los patrones de evolucin de
lpido). los casos que resulta imposible establecer un ritmo de
Afecta a menores de 12 aos y conduce al bito al ao tratamiento.
de iniciada. Es necesario avanzar mucho ms en el conocimiento de
esta enfermedad. Por ahora se ha practicamente unificado
y todas las viejas clasificaciones que describan tantas
enfermedades, sern reunidas en una sola, que an busca
su solucin en las mutaciones genticas y a las
Fig. 15. reacciones de antgeno-anticuerpo, a medida que los pro-
Fig. 11
Osteoartropata cesos tiendan a presentarse de una forma ms uniforme.
hipertrofiante Los estudios histoqumicos estn en pleno desarrollo: se
numica describi como anticuerpo marcador de las clulas de
histiocitosis no Langerhans el Kim 1p. Existen otras
tinciones pero ninguna para detectar las clulas de
Langerhans. Sin embargo estas clulas se detectan en el
retculohistiocitoma y otros granulomas.
-Patogenia
La interaccin de factores humorales, estructu-
-Frecuencia rales y mecnicos (peso del cuerpo) determinan el
Se presenta durante la adolescencia, siendo deslizamiento de la cabeza femoral. En general es
ms frecuente entre los varones (13 a 16 aos) que gradual y progresivo, en cuyo caso el periostio
en las nias (de 11 a 14 aos). Los pacientes afec- acompaa el desplazamiento sin sufrir alteraciones,
tados se caracterizan por ser obesos, pudiendo es- pero si la migracin es brusca y afecta considera-
tar retrasada la edad esqueltica en relacin con blemente la epfisis femoral se produce el despega-
su edad cronolgica. La presentacin puede ser bi- miento y ruptura del periostio. En ambos casos la
lateral. regeneracin peristica y la formacin de callo no
se ve dificultada, pero no es suficiente para detener
-Etiologa el cuadro y prevenir nuevos deslizamientos.
Si bien se desconoce la verdadera causa de es- La necrosis vascular de la cabeza femoral y del
ta patologa, se acepta que sobre la placa de creci- cartlago articular hialino son el resultado de la falta
miento, debilitada por alteraciones estructurales, de aporte de lquido sinovial, alteraciones de la cir-
actan noxas de origen mecnico que desencade- culacin sangunea o bien como consecuencia de
nan la enfermedad. maniobras de reduccin bruscas, abiertas o cerra-
Se ha demostrado histolgicamente una dis- das, en los casos de desplazamiento grave.
continuidad en la estructura de la placa de creci- Si la epifisiolisis ha sido considerable, la porcin
miento por proliferacin celular excesiva de la capa proximal del cuello femoral que se ha desplazado
hipertrfica-cartilaginosa en relacin con la capa de hacia adelante puede protruir en forma de giba an
cartlago calcificado. Esta anomala de la osificacin despus de la remodelacin definitiva, constituyen-
endocondral se debera a factores de orden endo- do un obstculo mecnico que limita la flexin, ab-
crino observados con frecuencia en los portadores duccin y rotacin interna.
de la enfermedad, quienes padecen de sndrome
adiposo-genital (obesidad, genitales mal desarrolla- -Clnica y evolucin
dos y baja produccin de hormonas sexuales) o Clnicamente podemos clasificarla en aguda,
bien en nios altos y delgados con exceso de pro- crnica y aguda sobre crnica o crnica reagudiza-
duccin de hormona de crecimiento. Esta ltima es- da.
timula el desarrollo de clulas cartilaginosas, au- El perodo agudo evoluciona en no ms de tres
menta el espesor de la placa de crecimiento, dismi- semanas y se caracteriza por presentar intenso do-
nuyendo la resistencia fisaria a cargas mecnicas. lor en la regin inguinal irradiado a la cara ntero-in-
Contrariamente, estrgenos y testosterona disminu- terna del muslo y rodilla, marcha con cojera antlgi-
yen la proliferacin celular, estrechan la placa de ca y limitacin de la movilidad principalmente en la
crecimiento y aumentan la resistencia al stress. abduccin, rotacin interna y flexin, adoptando el
Asimismo, se ha comprobado que en las etapas miembro la actitud de aduccin y rotacin externa.
finales del desarrollo esqueltico se produce un Si durante el examen fsico le solicitamos al pacien-
adelgazamiento del anillo pericondral que reviste la te que flexione la cadera, observaremos que mien-
tisis, disminuyendo la estabilidad ceflico-femoral. tras ejecuta el movimiento, el miembro gira hacia
En la infancia el periostio se presenta como una es- afuera imposibilitndolo de tocar la rodilla con la ca-
tructura gruesa y resistente, mientras que en la ado- ra (signo de Drehmann). (3). En el cuadro crnico
lescencia se atrofia y pierde consistencia, debilitan- los sntomas persisten por ms de tres semanas,
do la estabilidad ceflica. Como es sabido, el ngu- siendo la sintomatologa de instalacin paulatina,
lo de inclinacin femoral o crvico-diafisario es ma- vaga e intermitente. La prolongacin de los
yor en los primeros aos de vida y se va reducien- sntomas depende del grado de deslizamiento
do hasta llegar a los 120 grados en la adultez. Du- femoral. Puede observarse hipotrofia muscular
rante la adolescencia alcanza valores de 133 gra- regional y acortamiento del miembro. El tipo agudo
sobre crnico se reserva para aquellos pacientes
(1 ):Mann DC, Weddington J, Richton S. Hormonal studies in que padeciendo un cuadro crnico sufren una rea-
patients with slipped capital femoral epiphysis without evidence
of endocrinopathy. J Pediatr Orthop.8:543-545. 1988.
(2): Loder RT, Wittenberg B, DeSilva G. Slipped capital femoral
epiphysis associated with endocrine disorders. J Pediatr
Orthop.15(3):349-356. 1995.
(3) Drehmann F. [Drehmanns sign: a clinical examination
method in epiphysiolysis (slipping of the upper femoral
epiphysis)description of signs, aetiopathogenetic
considerations, clinical experience]. Z Orthop Ihre Grenzgeb.
117:333344. 1979.
106 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
cas del aporte sanguneo. Si bien se desconoce la ral y la vitalidad del hueso subcondral. Si este lti-
verdadera etiologa, es posible que causas de ori- mo se mantiene resistente, la enfermedad progresa
gen traumtico, inflamatorio agudo (sinovitis), asintomtica, sin deformidad de la cabeza femoral
vasculares o congnitas, alteren el normal abas- y por lo tanto sin secuelas. De lo contrario se insta-
tecimiento hemtico de la cabeza femoral desen- la lo que Salter denomin la "verdadera enferme-
cadenando la enfermedad. dad", en la que se advierten fracturas subcondrales,
seguido de un nuevo episodio isquemiante con el
-Patogenia consecuente colapso trabecular o de laminillas
Se presenta inicialmente un cuadro de sinovitis seas y la necrosis del hueso esponjoso revascula-
transitoria que dura aproximadamente de una a tres rizado. Este proceso de origen mecnico puede
semanas, observndose una sinovial con caracte- afectar total o parcialmente la epfisis femoral proxi-
rsticas de un proceso inflamatorio. Este estadio in- mal, de acuerdo con la extensin de la fractura sub-
cipiente se manifiesta radiolgicamente por ensan- condral y determinar la prdida de la esfericidad o
chamiento del espacio articular, leve descalcifica- aplanamiento de la misma. La extrusin o subluxa-
cin de la metlisis femoral proximal y rechazo de cin son consecuencia de este proceso patolgico.
la lnea intermuscular para-articular por tumefaccin La metfisis y la fisis pueden verse afectadas como
de las partes blandas periarticulares. El episodio is- consecuencia del efecto isquemiante, manifestn-
qumico afecta total o parcialmente la cabeza fe- dose por un cuello femoral corto (coxa vara) y el
moral, manifestndose por la necrosis del cartlago agrandamiento de la cabeza (coxa magna). El tro-
epifisario pre-seo, el ncleo de osificacin y la pla- cnter mayor al no verse afectado contina su cre-
ca de crecimiento. El cartlago articular permanece cimiento, evidencindose una franca desproporcin
intacto dado que se nutre del lquido sinovial; su entre el mismo y la cabeza femoral.
crecimiento contina determinando un aumento vir- Seguidamente se inicia una segunda revascu-
tual de la interlnea articular (signo radiolgico larizacin que ser ms lenta, con la consecutiva
de Waldenstrm). Los cambios iniciales desde el resorcin del tejido necrtico, invasin simultnea
punto de vista imagenolgico se manifiestan por un de tejido conjuntivo vascular, el que ser reempla-
ncleo de osificacin ms pequeo, aumento del zado por tejido seo primario. Este perodo, que du-
espacio entre la cabeza y la imagen en lgrima ra aproximadamente de quince a veinticuatro me-
(signo de Bruce Gill) y aumento de la densidad ses, se denomina de "fragmentacin" o "resor-
epifisaria al finalizar la etapa de necrosis. Fig. 5 cin" evidencindose radiolgicamente por la com-
binacin de reas de densidad aumentada con
otras de radiotransparencia. Figura 6
Figura 5 Enfermedad de
Perthes en la etapa de
necrosis. Signo radiolgico
de Bruce-Gill. Figura 6 Enfermedad de
Perthes. Etapa de frag-
mentacin.
Durante este perodo la arquitectura perma- Con la reosificacin del hueso primario comien-
nece intacta, pero avascular. La reosificacin pre- za la etapa de "regeneracin" o "curacin", que
coz se inicia desde la periferia hacia el centro de la dura aproximadamente de meses a dos aos. A me-
epfisis, vale decir centrpeta. La revascularizacin dida que es reemplazado el hueso necrtico desde
con invasin de tejido seo inmaduro sobre el el rea subcondral hacia el centro de osificacin, el
necrtico avascular conforma una masa compacta intervalo radiotransparente entre el ncleo y el ace-
que explica la mayor densidad radiolgica de la tbulo y entre el ncleo y la metfisis, aumenta.
cabeza femoral. La zona metafisaria se ve invadida Figura 7 (Pag. 108)
por el conjuntivo-vascular y como resultado de la Con la etapa de "curacin definitiva" o "se-
irrigacin profusa se observa una marcada osteopo- cuela", se advierten las complicaciones residuales
rosis que contrasta con la imagen anteriormente de la enfermedad. Figura 8 y Figura 9. (Pag. 108).
descripta. a) cabeza normal, deformada o plana.
Al finalizar este perodo de seis meses a un ao b) cuello ensanchado, en valgo, varo o antever-
de duracin aproximadamente, se produce un de- sin, dependiendo del cierre prematuro del cartla-
sequilibrio entre el hueso neoformado o inmaduro y go de crecimiento.
el necrtico, que afecta especialmente el rea sub- c) deformidad del acetbulo por adaptacin de-
condral pudiendo producir fracturas patolgicas del ficiente. Deformidad en silla de montar. La normali-
mismo. Ello depender del equilibrio biomecnico zacin definitiva requiere de dos a cuatro aos
entre las fuerzas que actan sobre la cabeza femo- aproximadamente.
108 MANUAL DE O RTOPEDIA Y T RAUMATOLOGA
Figura 9 Enfermedad de
Perthes. Etapa de secuelas.
Clasificacin radiolgica
Desde Waldenstrm en 1922 se intent acordar
una clasificacin radiolgica que permitiera diag-
nosticar el estadio de la enfermedad y pronosticar
su evolucin. C.W. Goff, en su publicacin de 1954,
Figura 13 Enfermedad de Perthes. Tipo IV.
estableci tres tipos en funcin de las irregularida-
(1): Catterall A: The natural history of Perthes' disease. JBJS. 53B. 1 :37-53.
1971.
(2): Salter RB, Thompson GH: Legg Calve Perthes disease. The prognostic
significance of the subchondral fracture and a two group classification of the
femoral head involvement. J Bone Joint Surg 66A:479-489, 1984.
CADERA INFANTIL 109
Recientemente, J.A. Herring y otros publicaron una trusin de la cabeza femoral, e) cierre prematuro de la placa
nueva clasificacin basada en la afectacin del pilar late- de crecimiento. Finalizado el perodo de curacin definitivo,
ral durante el perodo de fragmentacin y su correlacin las secuelas de la enfermedad pueden clasificarse como
con la clasificacin de D. Stulberg sobre las alteraciones prematuras (deformidad de la cabeza femoral y sus
residuales de la enfermedad. Para ello dividieron la cabe- complicaciones funcionales) y a distancia (artrosis dege-
za femoral en tres porciones, una externa, otra central y nerativa secundaria).
una ltima interna. La segunda representa el cincuenta por -Tratamiento: Siguiendo a Salter, el tratamiento consis-
ciento del total de la superficie ceflica y las otras dos se te: 1) observacin. 2) tratamiento sintomtico intermitente
reparten un veinticinco por ciento aproximadamente. Esta- (TSI). 3) tratamiento precoz definitivo (TPD). 4) tratamiento
blecieron tres grupos: a) el pilar externo est indemne, pu- quirrgico tardo.(TQT). 5) tratamiento de la artrosis de-
diendo estar afectada el rea central, b) se halla afectado generativa secundaria.
menos de la mitad del pilar externo, el interno y el central. Estos procedimientos tienen por objeto tratar los snto-
c) est afectado ms del cincuenta por ciento del pilar ex- mas iniciales de la enfermedad, recuperar el rango de
terno, el pilar central y el interno. Es una simplificacin de movilidad articular, tratar y prevenir la subluxacin o
la clasificacin de Catterall, correspondiendo los grados 1 extrusin de la cabeza femoral, propendiendo a
y 2 al grupo "a" y los grados 3 y 4 al grupo "c"; en el grupo conservar la forma esfrica de la misma.
"b" se encuadran los casos dudosos entre "a" y "c". En todos los casos, especialmente en los perodos ini-
Como mencionamos anteriormente, Stulberg y colabo- ciales de la enfermedad en que se observa sintomatologa
radores efectuaron un estudio a distancia teniendo en dolorosa y limitacin de la abduccin como consecuencia
cuenta la sintomatologa dolorosa, la funcin y el movi- de la irritabilidad muscular, est indicado el reposo en ca-
miento, articular de la cadera y la valoracin radiolgica ma por quince das aproximadamente, o bien traccin du-
del grado de deformacin residual y la extensin de la le- rante dos semanas y, de persistir el cuadro, inmovilizacin
sin existente. Establecieron cinco grupos: 1) cabeza enyesada.
completamente normal. 2) cabeza esfrica, pero con alte- Basados en los estudios a distancia efectuados por
raciones del cuello femoral (coxa magna) y oblicuidad ace- Salter, Stulberg, Mose (3), y otros, podemos considerar que
tabular aumentada. 3) cabeza con forma ovoidea e irregu- los nios menores de seis aos, independientemente del
laridades en el cuello y acetbulo. 4) cabeza femoral apla- grado de afectacin de la cabeza femoral, no requieren
nada, con anormalidad del cuello femoral y el acetbulo. 5) tratamiento y por lo tanto la actitud del mdico ser de sim-
cabeza aplanada con cuello y acetbulo normal. ple observacin y control radiolgico cada cuatro meses.
Basado en este estudio, Herring (1)comprob que en Idntica actitud se puede asumir con nios mayores de
los casos de escasa afectacin del pilar externo la cabeza seis aos, Catterall 1 2, Salter "a", o bien "a" de la clasi-
femoral no sufra alteraciones residuales (tipo 1 y 2 de ficacin de Herring, siempre que no se observe
Stulberg) (2); cuando estaba afectado menos del extrusin o subluxacion ceflico-femoral, en cuyo caso
cincuenta por ciento del pilar externo, se observaba un se adoptar una conducta activa a travs de un mtodo
Stulberg tipo 2 en nios menores de nueve aos y tipo 3 de contencin clnico o quirrgico.
en los que superaban esa edad; en los casos de En presencia de nios mayores de seis aos con afec-
afectacin de ms del cincuenta por ciento del pilar tacin importante de la cabeza femoral, Catterall 3 y 4,
externo se observaba un Stulberg tipo 3 en nios Salter "b", o Herring "b" o "c", con signos de subluxacin o
menores de nueve aos y un tipo 4 5 en mayores de extrusin ceflica, debemos asumir lo que Salter denomina
nueve aos. "tratamiento precoz definitivo", en cuyo caso es importante
Para estos trabajos se tuvieron en cuenta estudios ra- comprobar que se mantenga un rango de movilidad
diolgicos con incidencia ntero-posterior y Lauenstein adecuado y la cabeza femoral no haya perdido su es-
(perfil), los criterios del crculo de Mose y los ngulos de fericidad. Se puede recurrir a mtodos incruentos que
Wiberg y de extrusin de Salter. La importancia de las consisten en llevar la cabeza femoral al acetbulo; dicho
variables radica en que son determinantes del pronstico tratamiento debe prolongarse de doce a diecisiete meses,
de la enfermedad de Perthes, ya que: pudindose optar por yesos en abduccin o bien ortesis
- Los pacientes del grupo A de la clasificacin de Herring especiales como la de Atlanta o Toronto. El tratamiento
tienen buen pronstico, independendientemente del est indicado para tratar la subluxacion de la cabeza
tratamiento instituido femoral. Cuando los medios incruentos no han sido
-Los del grupo B y B/C tienen diferente pronstico de satisfactorios se recurrir a la ciruga que disminuye
acuerdo a la edad: - en menores de 8 aos el pronstico sustancialmente el tiempo de restriccin, que no superar
es bueno sin importar el tratamiento - en mayores de 8 los dos meses; permite una mejor respuesta del nio en
aos el pronstico mejora con el tratamiento quirrgico cuanto a su adaptabilidad a la sociedad. La contencin es
de contencin, ya sea osteotoma de Salter como definitiva y permite una mejor adaptacin de la cabeza
femoral varizante. femoral y su remodelacin definitiva. Se utilizan los
- Los pacientes pertenecientes al grupo C de la siguientes procedimientos quirrgicos: osteotoma femoral,
clasificacin de Herring son los de peor pronstico, el Figura 14., osteotoma de rotacin transtrocantrica y la
cual no se ve modificado por el tratamiento osteotoma innominada de la pelvis.
De lo anterior se deduce que slo son candidatos a
tratamiento quirrgico con tcnicas de cobertura de la
cabeza (osteotoma de Salter o femoral varizante) los
pacientes de los grupos B y B/C de la clasificacin de
Herring mayores de 8 aos de edad cronolgica al inicio
de los sntomas.
Este grupo representa aproximadamente un tercio del
total de pacientes con enfermedad de Perthes.
De lo expuesto surge que los factores ms importan-
tes para pronosticar la evolucin de la enfermedad son: a)
sexo: se desconoce los motivos, pero en general el pro- Figura 14 Enfermedad de Perthes. Osteotomas femorales
nstico es ms severo en las nias, b) edad: a medida que centralizadoras.
disminuye el potencial de crecimiento, menos posibilida-
des hay de remodelacin de la cabeza; razn suficiente (1): Herring J.A., Thompson G.H., Weinstein S.L., Wenger D.R. Legg-Calve-
para justificar un mejor pronstico en nios menores de Perthes Disease: Current Concepts. Instructional Course Lectures AAOS 142. p
seis aos y desfavorable en los de mayor edad, c) rea ce- 24. Anaheim, 1999.
flico-femoral comprometida: como hemos descripto ante- (2): The natural history of Legg-Calve-Perthes disease
riormente, cunto mayor es la porcin de la cabeza femo- Stulberg-SD; Cooperman-DR; Wallensten-R JBJS. 63A. 1095-1108. 1981.
ral comprometida, peor es el pronstico, d) luxacin o ex- (3): Mose K: Methods of measuring in Legg-Calv-Perthes disease with special
regard to the prognosis. Clin Orthop 150:103-109, 1980.
110 M ANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Cuando la cabeza femoral se halla seriamente Esta alta incidencia en mujeres es debido a que la
comprometida, ha perdido su esfericidad hormona que provoca la relajacin pelviana en la
(aplastamiento) y se observa una limitacin madre influira mucho ms en la estructura fetal
importante de la movilidad (en especial la abduc- femenina que en la masculina.
Actualmente preferimos el trmino Displasia
Congnita de la Cadera porque abarca todas las va-
riantes patolgicas, incluyendo las caderas inesta-
bles por hipoplasia acetabular y que a veces no pre-
sentan una real luxacin articular.
En resumen, encontramos que los factores con-
causaies son:
1.- Primogenicidad.
2.- Presentacin podlica.
Figura 15 Enfermedad de Perthes. Osteotomas plvicas 3.- Oligohidramnios.
Centralizadoras (Chiari) 4.- Hipertensin materna.
5.- Sexo femenino.
cin), est indicado el tratamiento, como lo deno- La presentacin de la patologa es, en la cade-
mina Salter: quirrgico tardo, que consiste en ra izquierda, mucho ms frecuente (67%) que en el
efectuar las osteotomas innominadas de la pelvis y lado derecho. Esto sera explicado por la posicin
la femoral combinadas o por separado, reseccin que adopta el feto dentro del tero y est compro-
parcial de la cabeza femoral, avance del trocnter bado que se recuesta ms frecuentemente con su
mayor o bien osteotoma de Chiari.(1). Fig. 15. La lado izquierdo sobre la columna materna; sumado a
complicacin a distancia de la enfermedad, es decir esto, en las primerizas, la pared abdominal es ms
la coxartrosis secundaria, se podr tratar mediante tnica y presiona fuertemente sobre el feto.
la utilizacin de procedimientos quirrgicos de
salvataje, preconizados en el pasado, o bien se -Desarrollo normal de la cadera
podr recurrir a la artrodesis o a la artroplasta total En el embrin, el acetbulo y la cabeza femoral se
de cadera con prtesis cementadas o de fijacin desarrollan a partir de clulas del mesnquima. A las 11
biolgica, depen-diendo la eleccin del semanas, la articulacin est completamente formada y
procedimiento de la edad y uni o bilateralidad del es luego de este perodo donde puede producirse una
proceso. La artrodesis se indica en casos alteracin en su desarrollo. Al nacimiento, la cabeza
unilaterales, menores de 40/50 aos; la artroplasta femoral est asentada en el acetbulo y sostenida
en uni o bilaterales, mayores de esas edades, fuertemente por la cpsula. En una cadera displsica, la
aunque actual-mente y por exigencias del medio y cpsula pierde tensin y el acetbulo no contiene a la
mejoras tcnicas en los implantes y la tcnica, esta cabeza femoral; sta se luxa a posterior y proximal o se
edad se ha disminuido hasta la tercera dcada..
desarrolla en esta direccin. Dependiendo del grado de
Cunto ms tarde se efecte la artroplasta de
sustitucin, durar ms tiempo su beneficio; caso laxitud y de deformacin acetabular, se encuentran
contrario, podemos llevar al paciente a adems las luxaciones teratolgicas, que en general son
reoperaciones, prdidas de stock seo y a veces altas, irreductibles y se presentan como entidad in-
problemas insolubles. trauterina.
DISPLASIA CONGNITA DE LA CADERA -Etiologa e Incidencia
Con una incidencia en la poblacin general de
La tradicional nomenclatura mdica dio el nombre 1.5 por mil nacidos vivos, la DCC no tiene an una
de Luxacin Congnita de Cadera al desplaza- causa conocida; son considerados mltiples facto-
miento de la cabeza femoral fuera del acetbulo en res entre los cuales las influencias genticas y tni-
distintos grados. Cuando hablamos de luxacin cas tienen peso estadstico. Las tnicas por la dife-
congnita de la cadera, debemos diferenciar las rente incidencia en las razas:
malformaciones congnitas de las deformaciones Raza Blanca 54 %
congnitas. Las primeras ocurren en el perodo de Raza Negra 6%
embriognesis, en tanto las deformaciones cong- Raza Amarilla 0.6%
Raza Mixta 38 %
nitas ocurren durante todo el perodo de la ges-
En tanto seran genticas las que determinan la
tacin. Muchas patologas como la LCC, pie bot,
velocidad de crecimiento intrauterino, la laxitud liga-
tortcolis congnito, etc., integran este grupo de mentaria y capsular y el desarrollo acetabular que
deformaciones durante la gestacin. Varias teoras aparentemente tendra determinacin gentica,
podran ser conocidas en la actualidad; la mayor ms el estmulo mecnico dado por la presencia de
parte de ellas se basan en la velocidad de la cabeza femoral contenida en l.
crecimiento intrauterino del feto, que se ha calculado -Patogenia
en 50 veces ms rpida que el crecimiento de un Como consecuencia de factores mecnicos y fi-
nio de un ao de edad. Esta velocidad de siolgicos que interactan antes, durante y momen-
crecimiento puede influir negativamente cuando
existen factores modelantes como la presentacin
podlica, oligohidramnios, hipertensin materna:
desnutricin fetal, etc. Todas estas causas podran
explicar la presencia de deformaciones; adems, (1): Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis.
las estadsticas nos muestran que la incidencia por Clin. Orthop;98:55-71.1974.
sexo es predominante en las mujeres en un 80%.
CADERA INFANTIL 111
tos despus del parto, la cabeza femoral abandona Trendelenburg positivo se da por la cada de la
la cavidad articular. Si se reduce inmediatamente, pelvis del lado sano no y si es bilateral se presenta
vale decir en las primeras semanas de vida, la in- la marcha del pato e hiperlordosis por aumento de
movilizacin parcial permite restablecer la con- la inclinacin plvica. Existen trminos dentro de
gruencia articular y cpsulo-ligamentaria, propen- esta patologa a los cuales se le han interpretado
diendo a una cadera estable. de varias maneras y es nuestra intencin
De lo contrario, con el transcurso del tiempo aclararlos. Como dijimos anteriormente, preferimos
(ms de seis meses aproximadamente), las estruc el uso del trmino Displasia Congnita de la Cadera
turas seas y periarticulares sufren paulatinas mo- por abarcar todo el espectro de variantes
dificaciones (elongacin capsular, contractura de anatmicas y clnicas dentro de esta patologa.
los msculos aductores, psoasilacos, isquiosura-
les, interposiciones de partes blandas) que dificul- -Displasia: Se refiere a cualquier cadera con
tan la reduccin, debindose apelar en algunos ca- el signo de Ortolani positivo y que abarca tres
sos a mtodos quirrgicos y de inrnovilizacin ms variantes:
seguros y prolongados.
Conforme transcurre el tiempo, las modificacio- -Subluxacin: consiste en el contacto parcial
nes a nivel acetabular (dispisia cotiloidea), aplana- entre la cabeza femoral y el acetbulo.
miento de la cabeza femoral, exageracin de la an-
teversin, sumado a las ya existentes alteraciones -Luxacin reductible: no hay contacto anat-
de las partes blandas, van haciendo prcticamente mico entre la cabeza femoral y el acetbulo, pero
irreversible la enfermedad, requirindose de mto- con posibilidad de congruencia.
dos quirrgicos para corregir los defectos osteoarti-
culares, que raramente devuelven la arquitectura -Luxacin rreductible: se aplica a las caderas
normal. sin congruencia e irreductibles, asociadas en gene-
Una vez que aparecen los ncleos secundarios ral a otras alteraciones congnitas: mie-lodisplasia,
de osificacin y la articulacin de la cadera va ad- artrogriposis, sndromes congnitos, etc.; estas lti-
quiriendo su conformacin definitiva, slo nos que- mas representan el 2% de todas las DCC. Los me-
da esperar para que en un tiempo prudencial le dios diagnsticos ms usados son aquellos que se
ofrezcamos al paciente slo un tratamiento paliati- basan en imgenes:
vo.
1.- Radiografas: Las incidencias ms usadas
-Diagnstico
son, ambas caderas de frente con fmures parale-
Cuadro clnico: Depender de la edad del ni-
los, con proteccin genital. Aqu valoramos la apa-
o y el grado de displasia. En el examen fsico po-
ricin del ncleo de osificacin proximal a partir de
demos encontrar acortamiento del miembro afecta-
los 2,5 meses, la congruencia coxofemoral y la co-
do, leve rotacin externa y asimetra de pliegues.
bertura acetabular:
Estos frecuentemente son buscados en el muslo,
-Trada de Putti (3): Es de uso clsico en la
pero los pliegues asimtricos que tienen mayor va-
lor son los glteos y vulvares. Otro signo es el otor- etapa de preosificacin. Consiste en:
gado por la abduccin limitada en forma asimtrica. a) Oblicuidad aumentada del techo cotiloideo.
Los dos signos ms importantes a buscar son: b) Hipoplasia o falta de visibilidad del ncleo de
la cabeza femoral.c) Las lneas de Putti.
-Lneas de Ombredanne.(4). Fig. 17. La lnea
horizontal es la que se conoce como de Hilgenreiner y la
vertical como de Perkins (5). El cruce perpendicular de
ambas determina cuatro cuadrantes en cada cadera. En el
esquema, a la derecha se observa una cadera normal (el
ncleo ceflico se ubica en el cuadrante inferointemo) y, a
la izquierda, una cadera luxada (el ncleo ceflico queda
por fuera de dicho cuadrante).
Con respecto a estas ltimas, si bien pueden El signo de Chiodin Rivarola se mide con una
parecerse a las de Ombredanne (que son la combi- lnea que une los bordes superior e inferior ms ex-
nacin de la horizontal de Hingelreiner con la verti- ternos del acetbulo y otra que pase por la metfi-
cal de Perkins), se diferencian porque las de Om- sis proximal del fmur, considerndose como nor-
bredanne se trazan en puntos fijos plvicos y se es- mal su paralelismo. Figura 20.
tudia la ubicacin del ncleo ceflico con respecto a Si ambas lneas se cruzan antes de la lnea
ellas (debe ubicarse en estado normal en el cua- media, significar patologa por incongruencia.
drante inferointerno). En cambio las de Putti (verti-
cal y horizontal cruzadas a 90) se trazan en puntos
fijos femorales (en la difisis): la vertical pasa rasan-
te al borde interno de la metfisis proximal del fmur
y la horizontal rasa el borde superior de dicha met-
fisis. Se estudia entonces dnde estas lneas cortan
la pelvis, para determinar la normalidad o no de las
relaciones articulares. As, la vertical debe cortar el
techo acetabular en su parte media y no en la exter-
na (luxacin). La horizontal casi toca el pubis, es de-
cir, est por debajo del cartlago en "Y". Si pasa por
l, indica ascenso del fmur (luxacin).
Figura 20 Radiologa de la D.C.C. A) Lneas de Chiodin-
-Indice acetabular. Rivarola. B) Se evidencia la luxacin en la cadera
-Signo de Chiodin Rivarola. derecha
-Arco de Shenton.
Las lneas que facilitan la interpretacin radio- Es vlido aclarar que este signo, de origen rio-
grfica son: platense, es emprico, dependiendo su resultado de
La lnea de Hingelreiner: lnea horizontal que la experiencia del observador. Otra incidencia ra-
se traza uniendo los dos cartlagos trirradiados. diogrfica es la de Von Rosen y es utilizada en ni-
La lnea de Perkins: vertical que pasa por el os muy pequeos donde an no es visible el n-
borde osificado ms externo de cada acetbulo y cleo de osificacin. Se toma el frente de ambas ca-
corta a la anterior linea en 90. deras y fmures con abduccin de 45 y rotacin in-
La lnea o arco de Shenton: es la simple terna leve, para observar la continuidad del eje fe-
continuidad o congruencia del arco superior del moral que debe pasar por el centro del acetbulo.
agujero obturador con la lnea del calcar de ambos Figura 21.
lados. Figura 18. 2.- Ecografa: Es un mtodo que nos permite
la visualizacin directa de las estructuras y de la re-
lacin entre la epfisis femoral y acetbulo.
Tiene como ventajas:
-Visualizacin de las estructuras blandas y
cartilaginosas en forma esttica y dinmica. -
Figura 18 Radiografa de cadera Totalmente inocuo, evitando la irradiacin. Desven-
de frente. Arco de Shenton.
tajas: es operador dependiente.
-Es de bajo costo y se puede repetir las veces techo acetabular, facilitando el planteo pero-
que sea necesario. peratorio y la tctica quirrgica.
-Se usa como control durante el tratamiento con 4.- ARTROGRAFIA (1):
el arns de Pavlik. Es un mtodo usado como criterio de
-Nos permite evaluar la ubicacin de la epfisis seleccin teraputica. Nos orienta en cuanto a los
y el grado de cobertura acetabular, un grado obstculos que se presentan en la reduccin
mnimo de aplanamiento acetabular as como el cerrada de la luxacin. As observamos imgenes
grado de laxitud capsular y la estabilidad en caderas artrogrficas como el limbo invertido dada por la
de riesgo (maniobras de stress). Efectuado a todos interposicin del reborde acetabular, la imagen en
los nios muestra un 20% de caderas con cierto reloj de arena capsular por compresin del tendn
aplanamiento. De ellos un 90% se resuelven sin del psoas o la interposicin del ligamento trans-
tratamiento. Las actuales estrategias de la AAR verso y fundamentalmente la congruencia coxofe-
(American Academy of Pediatrics) son tres: 1) moral.
Ecografa a todo recin nacido. 2) Ecografa a los Sus indicaciones son:
que se considera de riesgo. 3) Ecografa slo ante -Caderas que no se reducen en forma cerrada
dudas luego del examen fsico. La tendencia actual o permanecen inestables.
es hacer la ecografa en la poblacin de recin -Criterio de seleccin para reduccin abierta.
nacidos en riesgo o con exmenes fsicos positivos. -Cuadros con distinta opcin clnica.
Es preferible el exceso de tratamiento a dejar pasar -Limitacin de la abduccin permanente.
un caso que luego ser complejo. -Control postoperatorio, luego de una reduccin
Sus desventajas son: abierta.
-Necesita un tcnico entrenado y confiable, con Tratamiento: Daremos en lneas generales pau-
una interpretacin adecuada. -Slo es aplicable en tas de tratamiento por edad; igualmente, pensamos
nios entre 1 y 5 meses. que debe considerarse a cada caso en particular.
Se utilizan tres cortes o incidencias: corte coro-
nal, coronal posterior y transversal. Edad Tratamiento
Las indicaciones son: .*control ecogrfico
-Factores de riesgo positivos. 0 a 6 meses Arns de Pavlik *control radiogrfico
-Clnica o radiografas dudosas. -Clnica positi-
va. *Yeso (con reduccin
-Control durante el tratamiento con el arns de en posicin humana)
Pavlik. *Ciruga (Va interna
Ms de 6 meses Artrografa -
3.- TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA: aductora (Tcnica de
para seleccin
Su mayor utilidad es para observar la relacin Ludloff).
entre la epfisis femoral y el acetbulo en un corte
axial y sus indicaciones especficas son en las luxa- Ms de 20 meses -Reduccin por va anterior y
ciones laterales y posteriores. retensado capsular.
En las laterales, cuando se supone interposi- En displasia acetabular se
cin del limbo y del pulvinar o interposicin del suma la osteotoma ilaca in-
psoas y en aquellas caderas en donde en la nominada (Salter)(2)
radiografa se ven bien orientadas con respecto al
acetbulo, pero no tienen reduccin concntrica y Ms de 7 aosTcnica de Herold:--
estn desplazadas lateralmente.
En la TAC, cuando la epfisis no est osificada,
se pueden ver estas imgenes: Osteotoma ilaca Chiari.
-La metfisis proximal se aproxima al acetbu- Reduccin cruenta.
lo. Osteotoma de acortamiento y
-Se proyecta una masa por detrs del isquion. desrotadora femoral.
-El plano muscular glteo mayor est deforma- Triple osteotoma plvica [Steel
do y desplazado posteriormente. La TAC muestra (3), Wagner (4) y Ganz (5).
adems la orientacin acetabular y la anteversin
femoral.
Conclusin: La indicamos solamente cuando
las radiografas nos muestran una asimetra o que
aquellas sugieran una reduccin no concntrica.
Tambin en los casos en que una reduccin cerra-
da es dudosa o no se obtiene satisfactoriamente. La (1): Forlin E, Choi IH, Guille JT, Bowen JR, Glutting J.
tomografa tridimensional agrega otro plano no Prognostic factors in congenital dislocation of the hip
treated with closed reduction: the importance of arthographic
muy explorado que es la profundidad, es de tcnica
evaluation. JBJS;74-A:1140-32.1992.
similar pero necesita de ms cantidad de cortes y en (2): Salter R. Innominate osteotomy in the treatment of
consecuencia mayor radiacin. Las imgenes nos congenital dislocation and subluxation of the hip. JBJS.
muestran las estructuras en distintas incidencias y 43B: 518. 1961.
en tres planos, siendo ventajosa la posibilidad de (3) Steel H. Triple osteotomy of the innominate bone. JBJS
observar simultneamente la cabeza femoral y el 55A.343-350. 1973.
(4) Wagner H. Osteotomies for congenital hip dislocation.
In: The hip. Proceedings of the Fourth Open Scientific
Meeting of
The Hip Society. St. Louis: CV Mosby; 45-66. 1976
(5) Ganz R. et al. A new paracetabular osteotomy. Clin.
Orth. 232. 26-36. 1988.
CAPITULO XVI
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO:
COXARTROSIS - NECROSIS ASPTICA
-Reseccin-Angulacin (Milch-Batchelor)
Reseccin de la cabeza y cuello con una osteotoma provocan osteolisis. En la parte acetabular se
subtrocantrica con angulacin de 30 grados con utiliza polietileno de alto grado de entrecru-
placa de Castillo Odena. (Hoy casi abandonada). zamiento y de gran densidad.
Indicacin: apoyo acetabular precario. (Displasias) Actualmente hay prtesis con metal o cer-
-Reseccin (Girdlestone) mica en ambas superficies (de gran resistencia
Reseccin de la cabeza y el cuello femoral. Deja al desgaste) y prtesis de recubrimiento o super-
movilidad poco estable; suprime el dolor. La marcha ficie que no obligan a resecar hueso. La fijacin
es penosa y con dos muletas. Como operacin de biolgica de las prtesis se consigue empleando
rescate se indica en la espondilosis rizomlica (por metales puros o en distintas aleaciones (Titanio,
la gran tendencia calcificante que limita otras Cromo, Cobalto, Molibdeno, Niobio, etc., a veces
tcnicas) y en la endoprtesis fallida a toda revisin recubiertos de hidroxiapatita.). Las superficies en
y en algunas endoprtesis infectadas. Es una contacto con el hueso son porosas y estos poros
operacin de rescate que obliga al paciente a tienen un tamao ptimo que oscila entre 150 y
caminar con cojera por la inestabilidad y 400 micras. Son micro esferas de metal que se
acortamiento del miembro; la gran inestabilidad interconectan y dejan entre s intersticios (poros),
requiere la ayuda de bastones canadienses para en los que en unos 60-75 das crece el hueso
lograr la marcha, que es muy dificultosa. esponjoso producindose la fijacin o bone
-Artrocopa: Las deformidades del desarrollo en ingrowth.(2). Este proceso puede acelerarse y
la geometra de la cadera se asociaron con la mejorarse con la aplicacin de protena morfo-
artrosis en personas jvenes (Stulberg S.D.). Este genticas sea (BMP) de alto costo y con
autor describi la deformidad en mango de pistola bifosfonatos. Se ha agregado alendronatos al
del extremo proximal del fmur. (pistol grip deformity) porocoat. Es muy importante en esta ciruga la
en 8% de la poblacin. Estas deformidades condu- profilaxis postoperatoria de la tromboembolia
cen a un choque fmoro acetabular (impingement). con Warfarina y antiagregantes plaquetarios.
Se describen dos formas: CAM (Falta de esfericidad -Infeccin periprotsica
de la cabeza. Menor off-set del cuello femoral) y Inmediata o tarda es una verdadera
PINCER (Exceso de cobertura acetabular lo que catstrofe. (3). El porcentaje de posibilidades de
provoca el pinzamiento del rodete cotiloideo por infeccin de una artroplastia primeria oscila entre
retroversin y profundidad del cotilo. Protrusio el 1.1 al 12 % segn los pases, el porcentaje de
acetabuli). Ambas formas pueden coexistir. reinfeccin de un recambio protsico sptico se
Semiologa: al examen se provoca dolor en ubica entre el 25 y el 30% de posibilidades. En
flexin y rotacin interna, con la cadera en flexin los casos evidentes el diagnstico de infeccin
(impingement anterior) va hacia la rotacin externa. no tiene mayores dificultades. En los casos de
Si fuera posterior el dolor aparecera en extensin y infecciones larvadas o silenciosas el diagnstico
rotacin externa del miembro. de certeza es una tarea compleja. Se comienza
En las formas extremas se produce el signo de por las exmenes de sangre (La PCR de alta
Drehmann (igual al signo del beso de del Sel.) El sensibilidad es muy importante), los estudios
miembro al ser flexionado en la cadera se rota hacia centellogrficos, (tecnecio, Indio, ciprofloxacina
la rotacin externa. Si fuera posterior el dolor marcada, etc.) y cultivos e incluso estudios
aparecera en extensin y rotacin externa del histolgicos de fluidos y tejidos obtenidos por
miembro. Tratamiento: artroscopa con debrida- puncin. Pese a todo esto ningn estudio o gru-
miento anterior y de ser necesario, posterior del po de estudios puede ser conclusivo, sobretodo
labrum. En las formas CAM se toman Rx en posicin en la negatividad. La cadena de reaccin de la
de rana, en rotacin interna para observar la polimerasa (2) puede ser el camino para
prominencia metafisaria osteocondral. A cielo abierto ampliar los bajos niveles de ADN bacteriano que
e intracapsularmente se reseca la prominencia. permitirn identificar las cepas causantes.
Inmediatamente deben mejorar en unos 15 la (Casos de infeccin subclinica). (Atencin con la
flexin y la rotacin interna. contaminacin de las muestras).(6). Los micror-
-ARTROPLASTAS (RTC). ganismos pueden colonizar las prtesis durante
Prtesis de polietileno y metlicas. Dos partes la operacin al colocarlas (en forma directa a
articulares, crvicoceflico femoral y acetbulocoxal. travs del aire) o hacerlo luego por va hemtica
En mayores de 65 aos: endoprtesis cementada, o contaminacin.
modelo Charnley (1) u otros. (Polietileno y Cubiertos por un tratamiento antibitico
metilmetacrilato). (Hbridas con el cotilo no intenso y prolongado, se procede a reimplantar
cementado y el tallo femoral cementado.). Menores una prtesis denominada de revisin, que ser la
de 65 y hasta 40 aos: endoprtesis no cemen- definitiva. Nosotros no efectuamos la remocin
tadas o hbridas, de tallo femoral cementado y cotilo de la prtesis y el recambio protsico en un slo
no cementado (con fijacin biolgica: porocoat, tiempo quirrgico. Cuando todo esto fracasa nos
tornillos, con o sin hidroxiapatita.). Actualmente se queda la reseccin artroplstica, la artrodesis y
tiende a utilizar cabezas protsicas de mayor excepcionalmente la amputacin o desarticula-
dimetro (32 y 36 mm. en lugar de 22 y 28 mm.) por cin.
su mayor duracin y estabilidad. Actualmente se
operan por la va pstero-externa sin osteotoma del
trocnter, salvo situaciones especiales. (3) Blom A. et al. Infection after total hip arthroplasty. JBJS. 85-B.956-959.
Las prtesis tienen una vida til limitada. Los 2003.
problemas principales son el aflojamiento y el des- (4) Leone J. and Hanssen A. Management of infection at the site of a total
gaste con desprendimiento de partculas que knee arthroplasty. JBJS. 87A. 2335-2348. 2005
(5) Della Valle, C. Zuckerman, J.D; Di Cesare, P. Periprosthetic Sepsis. Clin.
(1): Charnley J. Arthroplasty of the hip: A New Operation. Orth. Rel. Res. 420. 26-31. 2004
Lancet. 1:1129. 1961. (6) Trampuz et al. Molecular and antibiofilm approaches fo prothetic joint
(2)RJ.Cook et al. Biological fixation of porous coated implants. infections. Clin. Orth.& Rel Res. 414. 69-88. 2003.
JBJS.69-A. 1459-1466. 1987.
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO: COXARTROSIS - NECROSIS ASEPTICA 117
Pubalgia (continuacin)
Al examen clnico se encuentra que el dolor se
exacerba con los movimientos de flexin y de
abduccin de la cadera o con la contraccin de los
msculos abdominales. Tambin la rotacin interna en
la cadera. La palpacin del pubis es dolorosa. Los
exmenes complementarios son la radiologa
Figura 1. Clasificacin de Enneking (calcificaciones e irregularidades de forma y estructura
del pubis) y la centellografa sea, que demuestra
PUBALGIA: Descripto por Beer en 1924 y Spinelli en 1932
hipercaptacin del Tc.99 MDP ante el proceso
(10).
inflamatorio con vascularizacin aumentada. El
Se presenta con dolor inguinal producido por stress y
diagnstico se basa principalmente en el interrogatorio
tironeamiento (microavulsiones) de los msculos que se
y el examen fsico. El tratamiento conservador con
insertan en el pubis, es decir los aductores y los msculos
alejamiento transitorio de las actividades deportivas
abdominales, rectos y oblicuos. Se debe excluir
puede ayudar. Las infiltraciones no son aconsejables.
primariamente la presencia de una hernia inguinal. Si
Finalmente si todo fracasa o recurre con el retorno a la
adems se descarta cualquier otra causa de dolor inguinal,
actividad se deber pensar en el tratamiento quirrgico
el padecimiento se denomina PUBALGIA ATLTICA.
que incluye apertura y curetaje de los puntos de
Algunos autores sajones la denominan ostetis del pubis.
entesitis, tenotomas y an reseccin ntero superior
Predomina en los deportistas de alta competicin, entre
cuneiforme de la snfisis, preservando el potente
los que se destaca el ftbol, basketball, corredores,
ligamento inferior que le une.
atletismo, hockey y otros, con preeminencia del sexo
masculino.
.(6). Blom, A. et al. Infection after total hip arthroplasty. JBJS 85-B.
(1): Milch Henry. The rationale of the Abduction Osteotomy. Bull. Hosp. J. 956-959.2003
Dis. 2: 154-164. 1941. (6) . Rao N. et al. Long-Term Suppression of Infection in Total Joint
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Proc. Roy. Soc. Med. 38: 689-690. 1945. 2003.
(3): Girdlestone GB. Pseudoarthrosis in the treatment of unilateral arthrosis (7): Ficat P. Arlet J. Ischmie et ncrose osseuses. 224. Ed. Masson.
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(4): Charnley J. Arthroplasty of the hip: A New Operation. Lancet. 1:1129. (8) : Marcus ND, Enneking WF, and Massam RA: The silent hip in
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1459-1466. 1987 Pathologie gehrig. Berlin, 1816, 1824.
(10) Spinelli A. Nuova malattia sportiva: la pubialgia delle schernitori.
Ortop. E Traum. delle App. Motore. 4. 111-127. 1932.
CAPITULO XVII
LUMBALGIAS Y LUMBOCITICAS
CERVICALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS
LUMBALGIAS
-Definicin * Lumbalgias Extrnsecas:
Dolor en regin lumbar. 1) Urolgicas.
2) Ginecolgicas.
-Frecuencia 3) Gastroenterolgicas.
La lumbalgia es una de las afecciones ms
4) Tumores retroperitoneales.
frecuentes que padece el ser humano. Segn
5) Peritoneales.
estadsticas de Hult (1), Horal (2) y Nachemson
6) Otras.
(3), el 80% de la poblacin presenta algn
Para llegar al diagnstico de lumbalgias intrn-
episodio de lumbalgia en su vida laboralmente
secas hay que realizar un exhaustivo examen clnico,
ms productiva. Si bien la historia natural de la
radiolgico y de exmenes complementarios, ya que
lumbalgia es bastante benigna, pues la recu-
no es infrecuente que algunos pacientes sean tratados
peracin o desaparicin de los dolores es del
con analgsicos y calor por varios meses y finalmente
90% a los tres meses, en el 4% de los casos la
se descubre un tumor retroperitoneal o una pan-
duracin del episodio excede los 6 meses y las
creatitis crnica. La mayora de las lumbalgias son
recurrencias son frecuentes (30 a 70%). El
intrnsecas pero no se pueden clasificar en ninguno de
problema del dolor lumbar es considerado en los
los items propuestos. La real causa del dolor en las
ltimos aos como una "epidemia", ya que de los
lumbalgias intrnsecas es bastante oscura. Alf Na-
pacientes que faltan al trabajo ms de 6 meses
chemson, gran experto en dolor lumbar en el mundo,
por dolor lumbar, slo el 50% vuelve a trabajar
manifest en 1990 (Actas del Congreso Argentino de
(McGill) (4). El lumbago es ms frecuente entre
Ortopedia y Traumatologa): "Los ltimos 25 aos de
los 30 y 55 aos de edad; afecta al hombre y la
mi vida los he pasado tratando de determinar la causa
mujer en su edad ms productiva. En Inglaterra
del dolor lumbar y he recibido ms de cien premios en
se calcul que la ausencia anual de trabajadores
mi pas (Suecia) y de muchas Universidades importan-
fue de 70 semanas por 100 hombres empleados
tes de EE.UU. y de Europa por mis trabajos. Si Uds.
(Anderson) (5).
me preguntan hoy a qu se debe el dolor lumbar, yo
les tengo que contestar: NO SE".
Etiologa y Clasificacin En estos ltimos aos se ha estudiado mucho el
La lumbalgia es un sntoma. El dolor lumbar tema de la degeneracin discal con pinzamiento del
puede provenir de la columna vertebral o ser espacio intervertebral y subluxacin de las apfisis
manifestacin de la afeccin en otros rganos o articulares posteriores, que produciran estimulacin
sistemas. Cuando las causas del dolor provienen de los receptores nociceptivos (del dolor) a nivel de las
de la columna vertebral se denominan Lumba- estructuras ligamentarias (parte posterior del anillo
lgias Intrnsecas y las restantes Extrnsecas. fibroso del disco, ligamento vertebral comn posterior,
* Lumbalgias Intrnsecas: cpsulas articulares de las facetas, ligamentos inter-
espnosos y supraespinosos), dando origen al dolor
1) Deformidades: -Escoliosis. lumbar. Las hernias de disco pueden producir lumbal-
-Cifosis. gia. No obstante estudios recientes con tomografa
-Hiperlordosis. computada y resonancia magntica mostraron muchas
- Espndilolistesis. hernias de disco lumbares con degeneracin discal y
2) Traumatismos: -Fracturas. pinzamiento totalmente asintomticos.
- Contusiones. Se acepta que cuando existe inestabilidad seg-
-Esguinces. mentaria, es decir, cuando la columna pierde la
-Espndilolisis. capacidad de mantener la relacin entre dos vrtebras
3) Degenerativas: -Canal lumbar estrecho. contiguas (unidad vertebral mvil) y el paciente
-Artrosis. Discopata dege- presenta dolor, esa inestabilidad es la causa del mis-
nerativa. Dolor lumbar dis- mo. Resulta muy importante la disminucin de la altura
cognico. discal. Para demostrar la inestabilidad se solicitan
4) Afecciones -Espondilitis anquilosante, radiografas de perfil en mxima flexin y mxima
extensin, observando el desplazamiento de una
reumticas: -Artritis reumatoidea.
vrtebra sobre otra y el ngulo que forman dos lneas
-Otras. trazadas en el borde inferior de la vrtebra superior y el
borde superior de la vrtebra inferior. La RM vertical o
5) Infecciosas -Pott. Brucelosis. dinmica es muy til para el diagnstico.
-Espondilitis inespecficas
(3) Nachemson, Alf: Towards a Better Understanding of Low-Back
6) Tumorales -Primarios. Pain: A Review of the Mechanics of the Lumbar Disc.Rheumat. and
-Secundarios (Metstasis) Rehabil.14: 29-143, 1975.
(4) McGill, C.M. Industrial back problems. Journ. of Occupat. Med.
(1) Hult, L.: Cervical, Dorsal and Lumbar Spinal Syndromes. 10, 1740-1748. 1968
Acta Orthop. Scandinavica, 24: 174-175. 1954. (5) Andersson G. B. J.: Epidemiologic Aspects on Low-Back Pain in
(2) Horal, J.: The Clinical Appearance of Low Back Disorders Industry. Spine. 6: 53-60, 1981.
in the City of Gothenburg Sweden. Acta Orthop. Scandinavica,
Supplementum 118, 1969.
120 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
LUMBOCITICA
Figura 1 Inestabilidad -Definicin
L4-L5: por aumento del Dolor lumbar irradiado al territorio dermatmico del
a
ngulo y la retrolistesis nervio citico. Si est comprometida la 1 raz sacra, el do-
observada en hiperexten- lor corresponde a la cara posterior del muslo y pierna y
sin. a
cara externa del pie; si est afectada la 5 raz, el dolor
lumbar sigue la cara posterior del muslo, cara externa de la
pierna y dorso del dedo gordo del pie. (Figura 3)
Denominamos lumbocruralgia cuando existe dolor
lumbar irradiado al territorio dermatmico del nervio crural.
Si la raz comprometida es L4, el dolor se presenta en la
cara anterior de la rodilla y cara interna de la pierna. Si las
-Cuadro Clnico races afectadas son L1, L2 o L3, la irradiacin ser a la
El paciente refiere dolor en la zona lumbar; se cara anterior del muslo.
observa envaramiento lumbar o desaparicin de la
lordosis lumbar fisiolgica, contractura de los ms- Etiologa
culos paravertebrales y disminucin de la movilidad El 95% de las lumbociticas son debidas a la com-
de la columna cuando se le solicita que se incline presin de una raz por una hernia de ncleo pulposo del
hacia adelante y hacia atrs o realice las inclinacio- disco intervertebral L4-L5 o L5-S1. Figura 2.
nes laterales. Toda afeccin que comprima alguna de las races que
forman el nervio citico provocar una lumbocitica. Figura
-Diagnstico 2. Otras afecciones que pueden provocar lumbociticas:
El interrogatorio, as como el examen fsico, de-
ben ser exhaustivos; se deben pedir anlisis de ru-
tina y todos aquellos que creamos convenientes pa-
ra descartar afecciones reumticas, tumores, etc.
Siempre se deben pedir Rx de frente, perfil y obli-
cuas, as como la posicin de Ferguson (acostado
con flexin de caderas y rodillas, en posicin gineco-
lgica) para ver bien la unin lumbosacra y tomo-
grafas computadas, resonancia magntica con o
sin contraste, RM dinmica, etc. Figura 1.
realizndose la desinsercin distal del escaleno. compresin de la arteria vertebral por una apfisis
-Sndrome de la Costilla Cervical unciforme y no cede con tratamiento incruento est
Es comn ver costillas cervicales asintomticas que indicada la reseccin quirrgica (uncoforaminotoma) o el
son hallazgos radiogrficos. Generalmente comienzan a bypass de la arteria vertebral. Igualmente si existe un
manifestar su compresin vsculonerviosa cuando hay problema vascular puro el tratamiento lo efecta el
envaramiento cervical por contracturas paravertebrales cirujano vascular.
que hacen que la costilla se eleve comprimiendo el -Tratamiento quirrgico de la Patologa
plexo y la arteria. Se indica fisiokinesioterapia para tratar de la columna vertebral en general.
de devolver la lordosis fisiolgica; si no mejora se pro- (excepto las deformidades y las fracturas).
cede a la costectoma. El avance de los estudios de imgenes en la
-Tumores del pice Pulmonar o Sndro- columna ha permitido efectuar otros diagnsticos y
me de Tobias-Pancoast estudiar los tratamientos nuevos. El concepto bio-
mecnico que se utiliza nos lleva a dividir la columna en
Se caracteriza por la compresin de las ltimas
tres sectores: 1) Sector anterior, que involucra al cuerpo
races del plexo braquial (C8.T1) por un tumor maligno
vertebral y al disco. 2) Sector medio que comprende la
del vrtice pulmonar, que se manifiesta por dolor,
pared posterior del cuerpo vertebral, los ligamentos y
hipoestesia y atrofia de los msculos inervados por stas
parte de las facetas articulares. 3) Sector Posterior:
(eminencia hipotenar o intrnsecos) y compresin
corresponde al sistema ligamentario posterior. Esta
simptica, dando el Sndrome de Claude Benard-
sectorizacin antomo mecnica de la columna en tres
Horner (1) (2) (miosis, enoftalmia, disminucin de la
partes permite considerar el criterio del tratamiento en
hendidura palpebral).Se deriva al Cirujano de trax y al consonancia con las nuevas tcnicas desarrolladas.
Onclogo.
Este complejo biomecnico de estructuracin de
-Hernia de Disco Cervical la columna (cervical, dorsal y lumbar) se comporta
Menos comunes que las lumbares; su pronstico es
recibiendo las cargas de compresin en el sector
mejor.Producen sintomatologa radicular comprometiendo anterior; las de tensin en el sector posterior y la parte
la sensibilidad, el reflejo y la fuerza muscular de la raz media (sector 2), pasa a ser un lugar de transicin. Este
afectada o un sndrome piramidal con hiperreflexia, clo- criterio es el que ha permitido establecer que cuando
nus, Babinski e incontinencia de esfnteres (compresin dos de estos sectores estn comprometidos en su
medular). La RM es fundamental. Cuando la sintoma- anatoma debe considerarse a la columna como
tologa dolorosa radicular es intensa y no mejora in- inestable, requiriendo tratamiento quirrgico para
cruentamente o cuando hay compresin medular (mielo- repararla y estabilizarla. Los implantes de ltima ge-
pata), el tratamiento es quirrgico. La laminectoma y la neracin son los que se emplean para restablecer la
reseccin de la hernia por va posterior se utilizan poco. biomecnica de la zona. Dichos implantes (tornillos y
Se aconseja la extirpacin del ncleo pulposo herniado otros elementos estabilizadores) consiguen al ser fijados
por va anterior; esta ciruga es anatmica, reglada y el por va posterior (pedculos y cuerpos vertebrales),
postoperatorio es ms confortable. Se suele agregar estabilizar toda la patologa que involucre a los sectores
artrodesis intersomtica. (cage o placa y tornillos). 2 y 3. Las celdas han sido diseadas para reemplazar
-Sndrome de Barr-Liou al cuerpo vertebral. Todos los implantes permiten una
Sndrome simptico cervical descripto por Jean Barr estabilizacin primaria, siendo necesario utilizar distintos
de Francia en 1925 y separadamente por Yong-Choen tipos de injertos seos o sustitutos para que se convierta
Lieou en China en 1928, caracterizado por vrtigos, en estabilizacin definitiva.
cefaleas occipitales, acfenos, trastornos visuales, opre- Es decir se logra la artrodesis de los elementos
sin farngea, nuseas, etc. Barr (1923) pens que la involucrados. Con respecto a las vas de acceso existen
etiologa de este sndrome era la compresin del plexo la laparoscpica o la tracoscpica cuando se desea
simptico que rodea a la arteria vertebral por la hipertrofia llegar al cuerpo y/o disco intervertebral en los casos de
de las apfisis unciformes, ya que esta patologa se da vrtebras torcicas y/o abdominales. Los ltimos
en personas con artrosis cervical manifiesta. adelantos en materia de cages (celdas) son: carretes
-Whiplash(3) o latigazo. enrejados, cilndricos, de titanio, a los que se rellena de
(Elongacin del simptico cervical postraumtica) hueso molido de la cresta ilaca del paciente y que
domina una parte importante de la patologa cervical y ocupan el lugar del cuerpo vertebral. En vez de titanio
adquiere importancia por la frecuencia de accidentes actualmente existen los biodegradables y resorbibles,
automovilsticos.). (Choque desde la parte posterior del (son co-polmeros compuestos de L-lactato, DL-lactato y
vehculo). Actualmente se pueden demostrar compresio- carbonato de trimetileno) con lo que no queda metal y
nes vasculares ateromatosas, por tumoraciones o artr- existe mayor elasticidad en la zona artrodesada, lo que
sicas con estudios contrastados (arteriografas, arterio- afecta menos a los otros complejos vertebrales vecinos.
resonancia y ecodoppler). El PET con 18-desoxifluoro Adems permiten estudios de imgenes sin artefactos.
glucosa o amina hexametil propileno, pueden dar
informacin til en los casos tardos de whiplash. (4).
(3) Davis A.G. Injuries of the cervical spine. JAMA. 127. 149-
Tambin los potenciales evocados somato sensoriales son
156. 1945
tiles, sobre todo para descubrir la simulacin en casos de
(4) Bicik I. et al PET with 18 fluorodeoxyglucose and
litigio (hipoacusia, vrtigos, problemas visuales) (5). Las
haxamethylpropylene amine oxime SPECT in late whiplash
manifestaciones clnicas se controlan con ansiolticos,
syndrome. Neurology. 51. 345-350. 1998
vasodilatadores, miorrelajantes, analgsicos; en general es
de buen pronstico. Es ms comn en las mujeres; la (5) Casidy J. et al. Effect of eliminating compensation for pain
emocin y el nerviosismo actan desfavorablemente. and suffering of the outcome of insurance claims for whiplash
injury. NJEM. 342. 1179-1186. 2000.
(1): C. Bernard: Des phnomnes oculo-pupillaires produits par
la section du nerf sympathique cervical. Comptes rendus de
lAcadmie
Cuandodes Sciences, Paris, 55: 381-388.
se demuestra 1862. una franca
que existe
(2) : J. F. Horner: ber eine Form von Ptosis. Klinische
Monatsbltter fr Augenheilkunde, Stuttgart, 7: 193-198. 1869
CAPITULO XVIII
AFECCIONES MS COMUNES DEL
HOMBRO Y DEL CODO
OMALGIA CRONICA.
Es comn y se observa con mayor frecuencia anterior del hombro y tambin con la abduccin del
en los adultos de la quinta y sexta dcadas de la miembro en rotacin neutra. La rotacin Interna del
vida y an mayores. La denominacin actual ms miembro, estando algo flexionado hacia adelante,
acertada sera la de Sndrome del arco doloroso lleva al troquiter al choque contra el ligamento co-
del hombro. Se la llam periartritis escpulohu- racoacromial y arco acromio-coracoideo (brazada
meral (Duplay. 1872), denominacin que persisti del crawl). Por debajo del tejadillo acromial rozan el
hasta los aos setenta. Neer (1) en 1972 describi el manguito rotador (sus tendones: el supraespinoso,
Sndrome de friccin subacromial y su relacin el infraespinoso y el tendn de la porcin larga del
con las afecciones dolorosas del hombro, marcando bceps), la AC y la bolsa subacromiodeltoidea; se
un hito en esta patologa. El problema se circuns- buscar el signo del trompetn. (3) (para llevarse
cribe, a la relacin entre el contenido y el continente la mano a la boca eleva el codo: ruptura del infra-
del espacio subacromial. Se sabe (Rathbun y espinoso y disminucin de la rotacin externa). Lift-
Macnab 1970) que existe una parte tendinosa del off test de Gerber (4); El paciente con el codo a
manguito rotador pobremente vascularizada; esta 90, apoya el dorso de la mano en su regin
isquemia empeora con el brazo aducido contra el lumbar. Se le pide que separe la mano de regin
cuerpo. Es una zona crtica que coincide con la lumbar y no puede. Significa ruptura del tendn del
zona de friccin subacromial. Los tendones se subescapular.
degeneran por la mala vascularizacin y por la Test de compresin del abdomen o de Napolen
friccin y se observan tendinitis y rupturas del (5): apoya ambas manos en su epigastrio. Los
manguito rotador. El tendn de la porcin larga del codos quedan en el plano frontal. (como en jarra).
bceps transcurre por debajo del supraespinoso y Se le solicita que comprima el abdomen con las
se inflama a lo largo de la corredera bicpital en el manos: del lado con lesin del subescapular el co-
hmero (se proyecta en el espacio deltopectoral). do se va hacia atrs, quedando perpendicular al
Por delante del troquter, en la insercin del man- plano frontal y al otro codo en caso de lesin del
guito, la compresin manual con el brazo pndulo subescapular. Los signos de la friccin subacromial
despierta dolor que desaparece a medida que se son el de Neer (flexin anterior del miembro pasando
abduce: Signo de Dawbarn (2). Por adyacencia los 90 con una mano del examinador fijando la
la inflamacin tambin se propaga a la bolsa escpula; se lleva el miembro en rotacin interna y
subacromiodeltoidea El dolor aumenta; suele ser as el manguito, bceps y troquiter chocan contra el
de predominio nocturno e interfiere con las activi- arco subacromial despertando dolor. Movimiento del
dades de la vida diaria. Se limitan los movimientos. nadador de crawl) y el de Hawkins miembro en ab-
Puede producirse la ruptura patolgica del ten- duccin,, codo a 90,; se le solicita movimiento de
dn del bceps proximal. rotacin externa contra resistencia del examinador
1) Sndrome de friccin subacromial lo que produce ascenso ceflico, friccin subacromial
y dolor. : El dolor se agrava con las actividades sobre
(SFS) la cabeza (over-head) como en el saque de tenis.
Constituye el 33% de las consultas por afec- Test del infraespinoso de Patte (6): el hombro
ciones del hombro. El movimiento de la cintura abducido a 90 y el codo flexionado a 90 y pronado.
subescapular se manifiesta a varios niveles: esc- Se pide rotacin externa a la que se opone el
pulo-humeral, acromioclavicular, esterno-clavicular examinador y provoca dolor. Es importante anotar la
y escpulo-torcico. Estas articulaciones se mue- limitacin de movimientos, sobre todos las rotaciones
ven coordinadamente para producir el ritmo esca- y en especial la interna, por que expresan acorta-
pular y exceden los 180 de recorrido en varios miento posterior capsular escpulohumeral, lo que
planos. La falla de uno de estos componentes se empuja la cabeza humeral contra el arco acromio-
manifiesta con problemas de la movilidad. El arco coracoideo, aumentando el dolor. El tendn de la
cracoacromial est formado por el tercio externo, porcin larga del bceps transcurre por debajo del
parte ntero-inferior del acromion, por el ligamento supraespinoso y se inflama en la corredera bicpital
acromiocoracoideo y por la articulacin acromiocla- (se palpa en el espacio deltopectoral). La infla-
vicular. Debajo de este arco transcurre la cabeza macin es de predominio nocturno y se propaga a
humeral y se aplica contra l el troquiter. El choque la bolsa subacromiodeltoidea.
se produce durante la flexin
El dolor inicial aumenta con limitacin de movi- (Ejercicios de Rockwood (10)) adems: ultraso-
mientos. La ruptura patolgica del tendn del nidos, masajes suaves, profilaxis de los movi-
bceps proximal, en personas aosas no se trata. mientos de mxima exigencia articular y acciones
En pacientes ms jvenes (50-60 aos) se fija el sobre la cabeza, AINE, etc. Las infiltraciones
tendn a la metfisis proximal o epfisis del hmero crticoanestsicas estn contraindicadas; es-
(tenodesis).Clnicamente la tendinitis bicipital es t demostrado que el corticoide local dege-
parte del SFS y presenta: dolor palpatorio en el nera y destruye las fibras tendinosas. En los
troquiter, en el borde anterior del acromion y sobre casos avanzados y rebeldes, puede ser necesario
el tendn largo del bceps. La abduccin y las operar. Acromiectoma (11) (12) parcial miniopen
rotaciones son dolorosas. Un signo clnico de este o acromiectoma por artroscopa (rpida recu-
sndrome es el dolor provocado con el hombro en peracin postoperatoria). Puede haber rupturas
flexin buscando la rotacin interna del miembro; parciales o totales del manguito rotador. Se
hay dos signos semiolgicos para investigar la puede operar, para reparar el manguito rotador.
tenosinovitis bicipital: el signo de Speed (7) (el El tendn del bceps puede tratarse conserva-
paciente con el codo extendido y el antebrazo doramente y si fracasa se trata cruentamente con
supinado intenta llevar el miembro superior hacia operaciones abiertas (sinovectoma, tenodesis a
adelante con un movimiento de flexin anterior del la metfisis o epfisis, descompresin subacro-
hombro; el examinador se opone a este mo- mial) o por artroscopa (sinovectoma, acromio-
vimiento y el paciente manifiesta dolor a lo largo de piastia, etc.). Las rupturas de la porcin larga del
la corredera bicipital) y el de Yergason (8) (con el bceps no suelen dejar incapacidad tratadas en
codo de! paciente a 90 de flexin y el brazo forma conservadora, excepto el aspecto esttico
pndulo al lado del cuerpo; el examinador se resiste del brazo con el msculo bicipital contrado y des-
a que el paciente supine el antebrazo, lo que cendido procidente. En deportistas de la cuarta o
despierta dolor en el bceps y la zona de la corre- quinta dcadas de la vida y diagnosticadas en
dera).Ruptura del supraespinoso; (se observa agudo, se puede aliviar el problema haciendo una
el paciente por detrs, y no puede abducir el tenodesis del cabo proximal al extremo proximal
miembro compensando hasta 90 con la bscula del hmero.La artrosis acromioclavicular puede
de la escpula. Jobe (9) examina su fuerza opo- requerir la reseccin de la parte distal de la clav-
nindose a la abduccin de los m. superiores (en cula y del menisco (artroplastia por reseccin). La
pronacin), desde el dorso del paciente. (Con los acromioplastia parcial (abierta o artroscpica), es
pulgares hacia abajo). buen procedimiento. Se alisa la parte inferior y
-Estudio de Imgenes: Rx Antero posterior: anterior del acromion y de la art. AC. y el troquiter
slo pueden observarse algunos cambios estruc- La acromioplastia parcial (abierta o artroscpica),
turales y quistes en el troquiter, esclerosis del es buena solucin.
acromion (signo de la ceja) con o sin osteofitos in- 2) Artrosis cervical
feriores, artrosis acromioclavicular pura (secun- Las discopatas crnicas y la osteofitosis con-
daria a lesiones de la articulacin y del menisco, ducen a la estrechez foraminal; se inflaman las
generalmente no subluxadas o luxadas.(Las luxa- races y se establece una radiculopata crnica
ciones AC grado I se diferencian por el ante- con cervicobraquialgia. Este proceso se produce
cedente traumtico y por ser una lesin aislada en las dcadas cuarta, quinta y sexta de la vida
pura y no acompaada del resto de los signos preferentemente. El hombro puede doler por
descriptos). Artrosis escpulohumeral con radiculitis de la quinta raz y puede ocurrir, que
osteofitos. Ascenso de la epfisis humeral (ruptura esa omalgia refleja, se combine con una omalgia
crnica importante del manguito rotador).Rx genuina. El entrampamiento del nervio supra-
Axilar: os acromiale (falta de fusin de un ncleo escapular,(13) se detecta haciendo palpacin
de crecimiento). Lesin de Hill-Sachs y luxacin sobre la escotadura de la espina del omplato.
posterior. Out-let view: arco craco acromial; se Para efectuar un diagnstico diferencial correcto
ve la forma del acromion. El troquiter, las calci- se considerarn los estudios radiolgicos del
ficaciones, el espacio y la artrosis AC. Ecografa: hombro y la columna cervical; una vez eliminada
rupturas del manguito mayores de 1 cm. Poco la causal de dolor irradiado, entonces se estu-
confiable. RM: Gold Standard para las lesiones diar palpatoriamente el hombro.
del manguito rotador. En T2 y Fat Sat tiene del
80 al 100% de exactitud. Tambin se ve el trofis-
mo muscular en lesiones antiguas. El trata- (10):Rockwood Ch. Jr. Matsen F.The Shoulder. Ed. W.Sauders. Pa.
miento del sndrome de friccin subacromial es 1990.
inicialmente conservador, con ejercicios progra- (11): Firpo Carlos A.N. Sndrome de friccin subacromial y
mados y progresivos que el paciente debe repetir lesiones del manguito rotador. Actas del 40 Cong. Arg. y 1 Cong.
varias veces al da con seriedad y constancia. Franco Arg. de Ort. y Traum. p.38. 2003.
(12)Firpo Carlos A.N. Friccin subacromial y su relacin con
alteraciones tisulares de la cintura escapular. Actas III Cong. Soc.
(7) Gilcrest E. Albi P. Un usual lesions of muscles and tendons of the Arg. Cir. Ort. y Traum. del Hombro y Codo p.38. 2003.
shoulder girdleand upper arm. SGO. 68. 903-917. 1977 (13) Hirayama T et al: Compression of the supraescapular nerve by
(8) Yergason R. Supination sign. JBJS 13A. 160. 1931 a ganglion at the supraescapular notch. Clin Orthop ; 155: 95-
(9) Jobe F. Jobe C. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin. Orth. 96.1981
173. 117-124. 1983
AFECCIONES MS COMUNES DEL HOMBRO Y DEL CODO 127
(Roles y Maudsley) (3). Recientes estudios en metafisarias del hmero. (Don King). El varismo
Gran Bretaa demostraron que los tendones de del codo mantenido durante muchos aos en la
insercin de los extensores de la mueca y de los adultez puede llevar a una artrosis del codo y/o a
dedos sufren degeneracin (prdida de tejidos y una neurodocitis del nervio cubital por aplana-
calcificacin como en el manguito rotador del miento del canal epitrcleo olecraniano y super-
hombro). La epicondilitis es un proceso ms dege- ficializacin del nervio expuesto a microtraumas.
nerativo que inflamatorio. De all su rebelda a los En tal caso, el tratamiento es la transposicin sub-
tratamientos antinflamatorios. Se debera conside- cutnea anterior del nervio cubital. (6).
rar como epicondilosis.
-Cubito valgo
-Tratamiento:
Se produce un aumento patolgico del
a) Profilctico: Se debe advertir a los deportistas, mencionado ngulo de valguismo fisiolgico h-
trabajadores, etc., que es necesario hacer un buen mero-radio-cubital; se debe tambin a problemas
precalentamiento antes de iniciar la actividad; que en la fisis o a las fracturas del cndilo externo del
si tienen algunas molestias pueden ayudar los hmero (eminencia capitata) en los nios (recor-
soportes antebraquiales elsticos anulares, colo- demos que son fracturas quirrgicas porque el
cados en el 1/4 proximal del antebrazo. fragmento constituido por el cndilo externo rota y
b) Mdico: Fisiokinesiterapia, la laserterapia no se altera el cartlago fisario por falta de reduccin
tiene efectividad en esta patologa; AINE, res- o por trauma fisario). Funcionalmente provoca po-
triccin de actividades que provoquen el dolor. cas alteraciones; 20 30 aos ms tarde apare-
infiltracines crticoanestesicas semanales (no cen neuritis o neurodocitis del cubital por elon-
ms de 3 y en ambiente asptico quirrgico); gacin y superficializacin del nervio. La solucin
cuando fracasan todos los tratamientos anteriores, es la transposicin anterior del nervio, antes de
operar: Se debe hacer buena semiologa para observar trastornos motores (garra cubital), que
determinar si se har una desinsercin o alar- pueden ser irreversibles.
gamiento muscular en el epicndilo con reseccin
del tejido degenerado con o sin operacin intrar- -Neurodocitis del nervio cubital
ticular hmero-radial (Bosworth-Boyd) (4) (5) o la
liberacin del nervio interseo radial en la arcada La neuropata compresiva del nervio
de Frohse. Los resultados en los casos bien in- cubital en el codo es la segunda en frecuencia en
dicados son buenos en 80-90% de los pacientes. el miembro superior. Se puede presentar con dolor
y/o disestesias en el rea del nervio cubital.
-Epitrocleitis Puede haber trastornos motores de in-
tensidad variable, desde prdida de fuerzas de
Tambin llamada codo de golfista; es menos fre- prensin a hipotrofia de interseos, esbozo o garra
cuente que la anterior (15% de las epicondilalgias cubital.
son del lado cubital); su patologa es similar. Al examen clnico adems de verificar lo
Puede tratarse conservadoramente o en forma descripto debemos palpar el nervio en el surco
cruenta con desinsercin y/o alargamiento de los epitrcleo-olecraneano: all se comprobar su
pronoflexores. aumento de volumen, la existencia de Tinel, la
posibilidad de luxacin del nervio, la distribucin
-Cubito varo de los trastornos sensitivos, por cuanto si la zona
de inervacin dorsal de la mano no estuviera
Como se sabe, el eje del antebrazo forma con el afectada podra tratarse de una compresin del
del brazo, en el plano frontal, una angulacin fi- nervio a nivel distal de la mueca (canal de
siolgica en valgo de 5 hacia el lado radial. Gene- Guyon) y el tratamiento se efectuar en la mueca
ralmente la inversin de este ngulo y el giro hacia y no en el codo. Se debe recordar que la rama
el varismo se produce por secuela de fracturas sensitiva dorsal del nervio emerge antes de pasar
supracondleas de la infancia con fusin prema- por dicho canal. (Diagnstico diferencial). Se debe
tura del cartlago fisario en su parte cubital o las investigar la presencia de causales tales el micro-
fracturas supracondleas mal reducidas o con de- trauma laboral (roce contra superficies duras, es-
fecto rotatorio del fragmento distal. Es un defecto critorio), las radculopatas (doble entrampamien-
ms esttico que funcional que, si supera los 20, to), polineuropatas, lepra, artritis, colgenopatas,
debe ser corregido con osteotomas valguizantes etc. El estudio se completa con radiografas del
codo (una proteccin especial para el canal epitro-
Puede ser aplicada para investigar la arti- es la traslacin permitida a la cabeza humeral en
culacin acromio clavicular o para la patologa determinadas posiciones, consecuencia de la
labral y la respuesta con dolor en la zona acromio laxitud cpsuloligamentaria.
clavicular es atribuible a patologa de esta ar-
ticulacin. Si en cambio el dolor se presenta como Cajn anterior y posterior (Con el paciente
dentro del hombro y acompaado de un clic supino)
doloroso denotar patologa labral. Se lo ha comparado con un Lachmann del
El paciente de pie flexiona el hombro a 90, con el hombro. Paciente sentado con el antebrazo
codo en extensin completa y entonces aduce el descansando sobre el muslo. El examinador se
miembro unos 10 a 15 , en rotacin interna m- sita de pie, por detrs del paciente. Con una
xima, lo que resulta en una posicin con el pulgar mano estabiliza la escpula y con la otra toma la
apuntando al suelo. El examinador se sita de pie, parte proximal del hmero. Se efecta una fuerza
por detrs del paciente. Aplica una presin ascendente de dos maneras: a) poco intensa para
uniforme sobre el brazo del paciente, dirigida centrar la cabeza humeral. b) Ms intensa para
hacia abajo. Luego suspende la presin y el tener la sensacin de la efectividad de la cavidad
paciente en la misma posicin solamente cambia glenoidea. Se comienza por a) Se empuja la
la pronacin por supinacin con la palma hacia cabeza humeral de atrs hacia adelante (con la
arriba. En ese momento se repite la presin del cabeza centrada). Normalmente llega a un punto
examinador. La maniobra es positiva si el dolor final firme, sin dolor ni clics no aprensin. Si se
aparece en la primera parte de la maniobra, produjera un clic podramos pensar en una lesin
mientras se reduce o desaparece en la segunda de Bankart. Se repite la maniobra en el modo b),
parte. Como se dijo, si el dolor aparece en la es decir con compresin hacia craneal y luego se
articulacin AC es positivo para anormalidades de intenta la traslacin anterior. De esta forma puede
la misma. Si en cambio lo hace dentro de la apreciarse la competencia del reborde glenoideo
articulacin glenohumeral y acompaado de un anterior. Las dos maniobras (a y b) se repiten pero
clic doloroso, es indicativa de anormalidad labral. ahora con traslacin posterior, para juzgar la
magnitud de la traslacin (a) y la efectividad de
contencin del reborde glenoideo posterior (b).
Cranck test
El paciente se ubica decbito supino o sentado.
Maniobra de subluxacin posterior (Jerk test) Eleva el miembro superior con el codo extendido
El paciente debe estar sentado, con el miembro 160. El examinador toma el miembro y le aplica
flexionado a 90 y en rotacin interna y el codo en una fuerza axial contra el cuerpo, con el miembro
flexin de 90 ,El examinador le toma el codo y en rotacin interna y luego externa. Se lleva as la
carga axialmente al hmero, al tiempo que, con la cabeza humeral a chocar contra el labrum. Se
otra mano, mueve el hmero en forma horizontal a considera positiva de lesin labral cuando se
travs del cuerpo. Es positivo si se produce un produce un clic doloroso o atrapamiento doloroso.
desplazamiento brusco de la cabeza humeral ha-
cia atrs, hacia la parte posterior de la glenoides.
AFECCIONES MS COMUNES DEL HOMBRO Y DEL CODO 139
ESTRUCTURADA
INFANTIL (0 A 3 AOS)
i) IDIOPTICA
JUVENIL (3 A 10 AOS)
MIOPTICA
Hipotona congnita, miotona y distrfica
FALLAS DE FORMACIN
III) CONGENITAS HEMIVERTEBRA
FALLAS DE SEGMENTACIN
BARRAS UNILATERALES Y
BILATERALES
MIXTAS
IV) NEUROFIBROMATOSIS
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
IX) TUMORES OSTEOMA OSTEOIDE
HISTIOCITOSIS
MEDULARES (SNC)
DEFORMIDADES DEL RAQUIS- ESCOLIOSIS-CIFOSIS-ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS 141
NO ESTRUCTURADA
I) POSTURALES
II) HISTERICA
CIFOSIS. CLASIFICACIN.
IV) NEUROMUSCULARES
V) MIELOMENINGOCELE
X) TUMORES.
Figura 1 El ngulo
costo-vertebral de
Mehta: nos indica
si la curva escoli-
tica idioptica in-
fantil va a ser reso-
lutiva o progresiva. Figura 3 Maniobra de Adams: El examinador debe estar
frente al paciente y, a medida que ste se inclina hacia
(1): Mehta MH. The rib vertebral angle in the early diagnosis adelante, va observando la columna torcica y lumbar.
betweeen resolving and and progressive infantile scoliosis.
JBJS Vol 55-B. 513. 1973..
DEFORMIDADES DEL RAQUIS. ESCOLIOSIS-CIFOSIS-ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS 143
(1): Risser JC. The iliac apophysis: an invaluable sign in the (2) Irwin C. The iliotibial band. Its role in producing
management of scoliosis. Clin Orthop ;11:111-119.1958 deformity in poliomyelitys. JBJS 31A. 141-146. 1949.
144 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
-Clnica
-Dolor: No es frecuente (25%). Aparece gene-
ralmente entre los 11 y 13 aos, momento en que
ocurre el brote de crecimiento de la adolescencia.
El dolor se localiza en la parte inferior de la regin
Figura 9 Espondilolistesis lumbar y menos frecuentemene en nalgas y cara
posterior de muslos; aparece cuando se realiza
una actividad importante (deportes, etc.) y se alivia
con disminucin de la actividad o reposo. Es
menos comn el patrn radicular del dolor con
-Clasificacin irradiacin en cara posterior de muslos, pan-
(Wiltse, Newman y Macnab) (2): torriilas y pies, generalmente afectando las pri-
- Tipo I: Displsica o Congnita: Existe meras races sacras
una deficiencia congnita de las facetas arti-
culares superiores del sacro o inferiores de la
quinta lumbar,por lo que esta ltima se desplaza (1): Kovacic J. et al. : The Behaviour of
hacia adelantesobre el sacro. polimethilmethacrylate during kyphoplasty and vertebroplasty
- Tipo II; stmica: La lesin es a nivel de in the primate spine. Spine Line. Jan. Feb. 30-31. 2004.
la pars interarticular: a) fractura por fatiga: la ms (2):Wiltse L.Newman P.MacNab I. Classification of
comn de todas las espondilolistesis; b) pars inte- spondylolysis and spondylolisthesis. Clin. Orth. 117: 23. 1976.
rarticular elongada pero intacta; c) fractura aguda.
146 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
-Espasmo de isquiosurales: Es muy comn es del 25, 50, 75 100%, la espndilolistesis ser
(80%) y su origen es desconocido. Siempre de- de grado I, II, III o IV (Rx de perfil). Cuando la
saparece con la fusin quirrgica de L5-S1, quinta vrtebra ya no tiene ninguna relacin con el
-Postura caracterstica: como consecuencia borde superior del sacro, se produce la espn-
de la cifosis lumbosacra (entre la quinta lumbar diloptosis.
y e! sacro) se produce hacia craneal una lordosis Existen dos tipos de deslizamiento de la espn-
compensadora que se extiende a la columna dilolistesis: 1) tangencial: la quinta vrtebra lumbar
torcica, flexionando las caderas y las rodillas pa- se desplaza hacia adelante sobre el sacro, como
ra mantener el centro de gravedad. acabamos de ver. 2) angular: el cuerpo de la
Estos pacientes presentan una marcha carac- quinta lumbar se inclina sobre la primera sacra;
terstica con las piernas rgidas y pasos cortos esto se denomina ngulo de deslizamiento, que se
(marcha de Phalen-Dickson). Esta postura se mide trazando una lnea perpendicular a la cara
presenta en espndilolistesis grave (Grado III o posterior
IV).
-Escoliosis Olistsica: O sea, escoliosis se
cundaria a espndilolistesis. Es una escoliosis lum
bar, consecuencia de espasmo muscular refle-
jo.Desaparece al acostarse en la mayora de los
casos, pero hay veces que se estructura, nece-
sitando tratamiento especfico (Ver Escoliosis).
Figura 11 Espndi-
-Radiologa loptosis
-Espndilolisis: Se ve un defecto radiotrans-
parente a nivel de la pars interarticular en la ra-
diografa de perfil. La lesin es unilateral en el
20% de los casos; se puede observar en las ra-
diografas oblicuas, donde se dibuja el "perrito de
Lachapelle"con el defecto en el cuello.(collar)
LV
del sacro y otra que pasa por la cara inferior del
cuerpo de a quinta lumbar.
El sacro de la espondilolisteis displsica tiene un
aspecto cpuliforme y el cuerpo de la quinta adopta
una forma trapezoidal. En este grupo, el ngulo de
deslizamiento generalmente est muy aumentado.
-Espndilolistesis. La subluxacin anterior
del cuerpo vertebral se ve en la radiografa de -Tratamiento
perfil. En el frente se puede observar la imagen - Espndilolisis:
del sombrero de Napolen invertida". * Conservador: Como vimos, del 5 ai 8% de la
En las espndilolistesis de tipo displsico es poblacin tiene espndilolisis y la mayora son asin-
muy comn encontrar deficiencias de los elemen- tomticos. Aquellos que presentan sintomatologa
tos posteriores. En el 32 al 94% de estos pa- dolorosa pueden ser tratados satisfactoriamente
cientes se han encontrado defectos fcilmente con disminucin de las actividades fsicas, reposo y
visibles, como espina bfida, lminas disrrficas, corset. Si los sntomas mejoran, se los deja volver
hipoplasia de facetas inferiores de la quinta lumbar a sus actividades progresivamente. Si el paciente
o de las superficies del sacro. est asintomtico, no hay ninguna razn para res-
-Grados de Desplazamiento: Se divide la parte tringir cualquier tipo de actividad o deporte de con-
superior del sacro en cuatro segmentos iguales. Si tacto.
el deslizamiento de la quinta lumbar sobre el sacro
DEFORMIDADES DEL RAQUIS. ESCOLIOSIS. CIFOSIS. ESPONDILOLISTESIS. ESPONDILOLISIS. 147
En casos en que se asocian intensos sntomas agudos Considero que la fusin con instrumental in
de dolor a un traumatismo importante, se indica corset situ sin reducir, de las espndilolistesis se asocia
de yeso u ortesis por 3 meses. con menor porcentaje de complicaciones neuro-
Una radiografa negativa no descarta un defecto en la lgicas.
pars interarticular, que puede ser visto en una tomo- Las espndilolistesis grado I o II en ado-
grafa computada. lescentes que tienen indicacin quirrgica se
* Quirrgico: Si los sntomas no mejoran con el pueden tratar con la fusin psterolateral con o sin
tratamiento incruento y se descarta que el origen instrumentacin con excelentes resultados. En los
del dolor no es por otra patologa, se indica la artro- mayores de 30 aos es preferible colocar ins-
desis psterolateral entre las apfisis transversas trumentacin (disminuye el ndice de pseudo-
de la quinta lumbar y el ala del sacro, con reseccin artrosis). Se debe cuidar mucho de provocar la
de las articulaciones facetaras y colocacin de in- cifosis lumbar. La tcnica circunferencial (vas
jertos seos tomados de la cresta ilaca. Tambien puede anterior y posterior) no ha mostrado ventajas y si
hacerse la artrodesis con instrumentacin e injertos muchas complicaciones. En los casos con com-
seos. presin radicular debe agregarse la descom-
-Espndilolistesis: presin de la o las races afectadas.
A) Asintomtica: Con ms del 30% de desliza-
miento, se debe realizar la artrodesis posterolateral
porque si bien muchas espndilolistesis no progre-
san ni dan sntomas., se ha descripto claudicacin
neurognica, autoamputacin de las primeras ra-
ces sacras y dolor incapacitante en pacientes no
tratados. Existen algunos parmetros para predecir
si una espndilolistesis va a ser progesva o no; son
los llamados factores de nesgo.
-Factores de riesgo: Clnicos: Edad: El riesgo de
progresin es mayor en el brote de crecimiento.Sexo:
Las mujeres tienen mayor probabilidad de progre-
sin que los varones.
-Sntomas: La espndilolistesis dolorosa tiene ms
riesgo de producir nuevos episodios sintomticos.
-Radiologa:
Tipo de espndilolistesis: La displsica tiene mucha
ms posibilidad de progresin que las dems. Grado
de deslizamiento: Cuando el deslizamiento es mayor
del 50% tiene muchas ms posibilidades de
progresar.
ngulo de deslizamiento: Con un ngulo mayor de Figura 13. Espndilolistesis. Artrodesis con injerto e
40 en nios, existen mayores posibilidades de instrumentacin posteriores.
progresar. Inestabilidad: Las radiografas dinmicas
pueden mostrar movilidad; esto nos indica mayores
posibilidades de progresin.
Como actualizacin de inters para el estudio de
B) Sintomtica: La espndilolistesis dolorosa de
estas patologas agregamos la Resonancia Magn-
cualquier grado o etiologa, que no mejora con tra-
tamiento incruento, debe ser operada. La artrodesis tica multiposicional que permite estudios dinmicos
puede realizarse sin instrumental si la espn- de la columna, antes imposibles de efectuar. Por
dilolistesis es de grado I o II y slo hay que fusionar las ejemplo la RM de pie, donde se puede observar la
vrtebras L5-S1 y con instrumental si hay que realizar columna vertebral bajo carga del peso. De esta
artrodesis en ms de dossegmentos y en espn- manera descubrimos inestabilidades y desplaza-
dilolistesis graves. Se utilizanplacas con tornillos que mientos que se ocultaban en el decbito, sin el efecto
se colocan en los pedculosde las vrtebras. Los de la carga del peso corporal. Estas variables tienen
implantes ms usados son lasplacas y tornillos de tambin aplicacin en hernias discales, estenosis
Steffee y las barras y tomillosde Cotrel-Dubousset o lumbar e inestabilidad intersomtica.
similares. (Moss-Miami y otros)
Aunque algunos autores han intentado la re-
duccin de las espndilolistesis graves; se han des-
cripto lesiones neurolgicas irreversibles en un 10%
de los casos as tratados. La reduccin es ms
aceptada en las listesis de menor cuanta.
CAPITULO XX
PATOLOGA DE LA RODILLA
La articulacin de la rodilla puede verse afecta- to. Tambin se diferencian en cuanto a su borde pe-
da por diferentes patologas que clasificaremos te- rifrico, pues el menisco interno se adhiere firme-
niendo en cuenta dos parmetros: mente a la cpsula y a la cara profunda del ligamen-
1.- Su etiologa. to colateral interno, en tanto que el menisco externo
2.- Su localizacin. es independiente del ligamento homolateral y su
1.- Segn su etiologa, la patologa de la rodilla unin con la cpsula es algo ms laxa, lo cual le
puede ser: - Congnita. confiere mayor movilidad. El borde perifrico del
- Degenerativa. menisco externo se ve interrumpido a la altura de la
- Endcrino-metablica. unin de su tercio medio con el posterior, constitu-
- Infecciosa. yendo un ojal o hiato que da paso al tendn del
- Traumtica. msculo poplteo.
- Tumoral. El tejido meniscal est constituido bsicamente
2.- Segn los elementos que se hallen afecta- por fibras de colgeno distribuidas en su mayor par-
dos, la clasificacin de la patologa ser: te en forma circunferencial, teniendo un menor n-
- De la sinovial. mero de ellas que adoptan una disposicin radial.
- De las serosas. La irrigacin del menisco es pobre y proviene
- Cpsuloligamentaria. de un plexo capilar alojado entre el tejido sinovial y
- Meniscal. capsular que se distribuye circunferencialmente
- Cartilaginosa. desde su borde perifrico, enviando prolongaciones
- De la rtula y aparato extensor. en sentido radial que penetran en el menisco slo
El mayor porcentaje de patologas que puede entre un 10% a un 30% desde la insercin capsular.
observarse en esta compleja articulacin se debe a Los cartlagos semilunares tienen tres funciones
los traumatismos (que afectan a los meniscos y al principales:
complejo cpsuloligamentario) y a los procesos de- 1) Aumentan la congruencia entre las super
generativos provocados por el desgaste e involu- ficies articulares: Desde el punto de vista funcio-
cin de los componentes articulares (cartlago, me- nal, los meniscos pueden considerarse como pro-
niscos, sinovial), los cuales son inexorables y afec- longaciones proximales de la superficie articular de
tan en grado variable segn los individuos. la tibia a la que hacen ms congruente con los cn-
dilos femorales, dado que sin los meniscos los pla-
tillos tibiales son casi planos y el platillo externo tie-
LESIONES DE LOS MENISCOS ne un perfil convexo en el plano sagital.
2) Contribuyen a mantener la estabilidad ar-
Los meniscos o cartlagos semilunares de la ro- ticular: Controlando los movimientos de lateralidad
dilla se forman en el embrin a partir de una con- (varo-valgo), antero posteriores y rotacionales, so-
densacin del mesnquima y pueden identificarse bre todo cuando la rodilla no soporta carga y cuan-
aproximadamente en la octava o novena semanas do el control primario ejercido por los ligamentos es
de vida intrauterina. insuficiente.
Los meniscos constan de un cuerpo y dos ex- 3) Transmiten la carga a travs de la articu-
tremos denominados clsicamente "cuernos menis- lacin: Los meniscos modifican la fuerza de carga
cales". Tienen un borde convexo, grueso, que ad- axial que pasa del fmur a la tibia mediante la crea-
hiere en toda su periferia a la cpsula articular, y cin de una tensin circunferencial debido a la dis-
otro cncavo, afilado, que se halla libre, orientado posicin de la mayora de sus fibras. De esta mane-
hacia el centro de la articulacin. Poseen adems ra, la transmisin de las cargas se efecta en forma
dos superficies: una superior o femoral, ligeramente equitativa.
cncava, y otra inferior, plana, que contacta con la -Mecanismo de produccin de las lesiones
tibia. meniscales
El menisco interno tiene forma de media luna El traumatismo directo sobre la rodilla descarta
con sus extremos o cuernos ms abiertos que el ex- por s mismo la lesin del menisco. El mecanismo
de produccin de la lesin meniscal es siempre in-
PATOLOGA DE LA RODILLA 149
Posicin final
Extensin
Los movimientos descriptos llevan al menisco a
la situacin de quedar atrapado entre las superfi-
Figura 6 Ruptura dei
cies fmorotibiales, en cuyo caso sufrir una rotura
menisco externo.
o desgarro. Cuerno posterior.
Figura 1 Ruptura
del menisco interno Figura 7 Menisco
en asa de balde. externo discoideo.
Figura 2 Ruptura del
-Transversal (predomina en el menisco exter
no).
- Pediculado o en colgajo.
- En clivaje horizontal.
A la combinacin de dos o ms roturas simples
se la denomina desgarro complejo. El desgarro de-
Figura 2 Ruptura del me- generativo puede llegar a involucrar las superficies
nisco interno. Cuerno superior y/o inferior del menisco, el que se ablanda
Posterior. debido a la cronicidad de la lesin, circunstancia
que en general se presenta en el tercio posterior.
La rotura en asa de balde es una rotura longi-
tudinal, donde el fragmento correspondiente al bor-
de libre del menisco se desplaza al espacio in-
tercndileo, formando con el resto del menisco -que
queda fijado a la cpsula- un ojal en el que se aloja
Figura 3 Rupturas lon- el cndilo femoral. Esta circunstancia hace que la
gitudinales mltiples
rodilla no pueda llegar a extenderse totalmente, es
del menisco interno.
decir, se est en presencia de una rodilla blo-
queada.
El bloqueo podr ser reductible mediante ma-
niobras que realizar el mdico o en algunos casos
cuando la lesin adquiere cierta cronicidad, el
mismo paciente lograr realizarlas.
150 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Para la proyeccin axil utilizamos la tcnica de Merchant Tambien se aprecia el patellar tilt, la subluxacin de
(Figura 15): se mide el ngulo del surco (normal 135 + la patela y la displasia de la troclea femoral.
5) y el ngulo de congruencia (normal 5 a ms + -Morfologa de la trclea femoral
15). (Fig. 16). (1) La displasia del surco femoral fue descripta por
Albee en 1915 [Cit. Brattstrom H. 1964 (4)]
Es un factor importante en la congruencia patelo
femoral. No hay una clasificacin aceptada. La severa
asimetra de la misma o su aplanamiento pueden
producir daos en el cartlago. (Yamada y col. (5) Pag.
156.) No obstante Dejour y Le Coultre (6) Pag. 156,
desarrollaron una clasificacin de las displasia de la
trclea en 4 tipos. (Figura 19). Los autores dicen que
el 96% de los pacientes con luxacin patelar tienen
displasia de la trclea (TAC).
c) Tobillo:
- Osteocondritis de astrgalo o de la tibia.
- Osteofitosis del borde anterior de la tibia o
malolos
- Sinovitis de cualquier etiologa.
- Cuerpos libres.
d) Codo:
- Cuerpos libres.
- Sinovitis de cualquier etiologa.
- Osteocondritis (trclea humeral, cpula radial).
Fig.20. Plicas e) Mueca:
A) Ostium. Plica suprapatelar.
B) Plica medialis - Sinovitis de cualquier etiologa.
- Sinovitis y cuerpos libres.
C) Plica lateralis (Rara) -Artrodesis del carpo y la mueca
D) Bola adiposa
g) Cadera
- Sinovitis localizadas, osteocondritis
PLICAS: Cuadro clnico: En general se presenta localizadas, cuerpos libres. Lesiones de la
glenoides.
en mujeres jvenes y del lado interno (comp. - Impingement cfalo crvico cotiloideo.
meniscal interno). Simula sensacin de resalto
articular, a veces ruido; en general no hay
La artroscopa ha revolucionado la ciruga, al
antecedentes traumticos. Es perceptible al salto ofrecer mediante incisiones mnimas y un
de la rtula. A veces simula un menisco discoideo traumatismo menor la posibilidad de acceder a
externo cuando se trata de la plica lateral. El zonas amplias y ocultas en las cavidades del
diagnstico es slo clnico (examen e inte- cuerpo. Esta tecnologa que se inici como
especialidad deber en el futuro formar parte
rrogatorio). El tratamiento es quirrgico por artros- del arsenal teraputico de todo cirujano.
copa (reseccin).
b) Hombro:
- Sndrome de friccin subacromial -
(bursectoma, acromiectoma parcial, reseccin
de la clavcula (extremo acromial) y del ligamento
acromiocoracoideo. (Parcial).
- Osteocondritis de la glena o la de cabeza de
hmero.
-
CAPITULO XXI
AFECCIONES MS COMUNES DEL PIE
El pie es una compleja estructura que tiene tres -dan la relacin normal con respecto a los de la
funciones fundamentales: 1) Soportar el peso del pierna
cuerpo. 2) Aumentar la base de sustentacin. 3) Conocemos bsicamente las siguientes varie-
Proporcionar una palanca de segundo gnero que dades de pie bot:
intervenga activamente en el automatismo de la 1) Plano
marcha. 2) Cavo
En la marcha normal existen dos fases: el apo- 3) Varo equino
yo y el balanceo. 4) Aducto
El pie normal apoya en e! suelo por el retropie 5) Astrgalo vertical o en hamaca.
(taln), el arco externo ("de carga"), el quinto meta- Generalmente son congnitos, pero pueden ser
tarsiano transmitiendo el peso a los metatarsianos adquiridos (parlisis central o perifrica, postraum-
centrales y al primer metatarsiano con el hallux y a tico, etc.) Nos referiremos a los congnitos:
los dedos (sobre todo en el despegue). El despegue
tiene una exigencia mecnica y es por ello que se 1) Pie Plano
aumenta la superficie de contacto con el suelo. Normalmente el arco longitudinal del pie se for-
Se constituyen tres arcos: uno transversal (que ma durante los primeros 5 aos de vida. Cuando se
acta como suspensin transversal de los cinco me- produce la deformidad en la Rx con apoyo (perfil de
er
tatarsianos) y dos longitudinales: el externo y el in- pie) la lnea de Schede (astrgalo-1 MTT) descien-
er
terno. El peso se descarga durante la marcha en los de y pasa por calcneo-1 MTT. El tratamiento ha-
metatarsianos, pasando dicho peso del quinto al pri- bitual es plantares y calzado especial; no obstante,
mer metatarsiano y recibiendo una carga impor- no hay pruebas concluyentes de que con su uso se
tante los metatarsianos centrales. mejore o prevenga la deformidad y tampoco que
Para que la forma abovedada del pie se man- dejndolos evolucionar naturalmente sin tratamiento
tenga elstica, en especial cuando acta la carga se llegue a lesiones artrsicas y alteraciones de la
del peso del cuerpo, es indispensable la con- marcha. El tratamiento en el pie plano mvil slo se
currencia de tres factores: indicar si al nio le molesta, tiene dolor de piernas
1) Normal configuracin y disposicin de los y gasta los zapatos del lado interno Se usan plan-
huesos que constituyen su esqueleto, 2) Normal tares y calzado con correcciones No hay buenas
elasticidad de los medios de unin (cpsulas, liga- estadsticas de resultados alejados con el trata-
mentos y aponeurosis) de dichos huesos. 3) Normal miento quirrgico del pie plano del nio. Creemos
tonicidad de msculos intrnsecos y extrnsecos que que con ciertas tcnicas se altera la mecnica de la
gobiernan los distintos movimientos del pie. marcha (artrodesis subastragalina extrarticular). En
Esta triple normalidad es la que le permite a ca- los pacientes con pie plano rgido, doloroso, debe-
da bveda plantar soportar en la estacin vertical la mos buscar las sinostosis del tarso (fracaso em-
carga del peso que le llega en la marcha, en forma brionario de la segmentacin) Las ms comunes
elstica (resorte transversal de Lelievre).
PIE BOT
El eje longitudinal del pie mantiene en la posi-
cin de pie un ngulo de 90 con respecto al eje lon-
gitudinal de la pierna. Figura 1 Pie plano valgo.
E! eje del miembro coincide con el espacio en-
tre 2 y 3 metatarsianos. El plano plantar en la es-
tacin de pie se presenta perpendicular al eje del
miembro. El pie normal se apoya en forma plan-
tgrada.
El pie bot se define como aquel que durante
la marcha y la estacin de pie no se apoya en
forma plantgrada y sus ejes y planos no guar-
160 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
(1): Keller W.:The surgical treatment of bunion and hallux valgus.. N. Y. Med. J. 80-741. 1904
(2): Lelivre J. Encyclopdie Mdico-chirurgicale. 1956.
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Ortop. y Traumat., p.196-199. 1959.
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(5): Breithaupt, military phisician, who described what, is now known as a "march fracture" or Deutschlander stress fracture of the
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6): Morton TG. Peculiar painful affection of fourth metatarsophalangeal articulation. Am J Med Sci. 71:37. 1876
AFECCIONES MAS COMUNES DEL PIE 163
cuadros disreactivos del tipo de las algoneurodis- acolchado en puntos selectivos que mejoren la
trofias reflejas o sndromes causlgicos. distribucin de cargas en el apoyo.
Como ya hemos apuntado, las metatarsalgias Para aquellos pacientes que no responden a
ms frecuentes son las de ndole biomecnica, que este tipo de teraputica, el fundamento del trata-
reciben este nombre porque su etiologa es debida miento quirrgico es la remodelacin de los meta-
a la alteracin de los mecanismos de carga del pie tarsianos, extirpando sus extremos distales hasta
durante las distintas fases de la marcha. Esto obtener una longitud proporcional entre los mis-
implica que no se puede entender su patogenia si mos que coincida con la frmula plus-minus.
no se conocen algunos conceptos de fisiologa del Para las metatarsalgias del segundo y tercer
apoyo en bipedestacin y marcha grupo de la clasificacin enunciada, el tratamiento
Al culminar la fase de balanceo, el pie inicia la contempla dos aspectos; por un lado est rela-
fase de apoyo con el impacto del taln, descargan-
cionado con el enfoque mdico-quirrgico que exi-
do a travs de ese contacto una parte del peso cor-
ja la noxa productora del sndrome y, por el otro,
poral.
se tratar la sintomatologa local con recursos
A medida que progresa la fase de apoyo, au-
ortopdicos (zapatos, plantares, fisiokinesiotera-
menta la superficie de contacto del pie con el piso y,
pia, etc.). La ciruga mejora la patologa dolorosa
habindose ya iniciado la fase de balanceo del
del antepie reumtico. La artrodesis MTF del
miembro opuesto, la totalidad del peso corporal es
hallux y la reseccin de las cabezas de los cuatro
transferido desde atrs hacia adelante y afuera (a
ltimos metatarsianos, descripta por Dwyer (1) es
travs del arco plantar externo o "arco de carga") de
un procedimiento efectivo y con pocas recidivas.
manera que, al iniciarse el apoyo del antepie, la ma-
yor parte de esa carga es dirigida a la cabeza del 5
(2).
metatarsiano. A continuacin, la accin secuencial -Plantalgias posteriores o "Talalgias
de los flexores digitales va trasladando el punto de plantares"
carga en el antepie desde afuera hacia adentro, es Son cuadros dolorosos de la planta del pie en
la regin del taln y se los designa como "talalgias
decir desde el 5 dedo hacia el hallux, cuya cabeza
metatarsal, o ms especficamente su aparato gle- plantares" para distinguirlos de las talalgias poste-
nosesamoideo, concentrarn la mayor parte de esa riores, entre las que se cuentan la osteocon-
exigencia mecnica en el momento en que se inicie dropata juvenil del ncleo de osificacin de la
"el despegue" mediante la accin conjunta del ten- tuberosidad posterior del calcneo (enfermedad de
dn aquiliano y los tendones tibial posterior y flexo- Haglund-Seever) (3), la bursitis retroaquileana,
res plantares del hallux. etc. (4). La ms frecuente de las talalgias plantares
Se comprender entonces que la proporcin de es la debida a la fascitis de la aponeurosis plantar,
la carga o exigencia mecnica que cada metatarsia- que se observa en adultos con pies planos y
no deber soportar depende de dos variables: la ar- sobrecarga ponderal o en quienes pasan muchas
quitectura del antepie y la duracin en el tiempo de horas de pie. Esta fascia o aponeurosis de in-
las etapas mencionadas. La arquitectura del antepie sercin de los msculos plantares se origina en el
reconoce una forma ideal que es el denominado borde inferior de la tuberosidad posterior del cal-
pie cuadrado" (en el que hallux y segundo dedo tie- cneo y si estuviera sometida a un proceso
nen igual longitud) y cuya "frmula metatarsal" co- crnico de sobre exigencia mecnica se producira
rrespondiente es la "plus-minus" con 1 y 2 rayos un cuadro inflamatorio local que provocar dolor y
nivelados por la misma tangente. (En el pie egipcio en ocasiones se la osificacin de su punto de
el primer dedo es ms largo que el segundo y ste insercin. (Se denomina "espoln calcneo"). Es
que el tercero y as; en el pie griego el primer rayo frecuente el error de atribuir el dolor a la presencia
es ms corto que el segundo y luego los otros del espoln cuando, en realidad, el dolor se debe
dedos decrecen sucesivamente. Viladot 1981). a la fascitis. El diagnstico de fascitis plantar se
Si l 1 rayo es ms corto que el 2, se consti- logra por identificacin de un punto doloroso a la
tuye una frmula minus" en la que los dems me- presin en la zona postero-interna de la planta. La
tatarsianos se ven obligados a soportar el peso du- Rx. puede evidenciar la existencia del espoln. Su
rante ms tiempo, producindose una "metatar- ausencia no invalida el diagnstico de fascitis
salgia de los rayos centrales" por insuficiencia del plantar y actualmente la RM pone en evidencia la
1 rayo. Es decir, el hallux "tarda" ms en hacerse fascitis, tendinitis, tendinosis, alteraciones de la
cargo de su responsabilidad mecnica, los dems grasa del taln, etc., lesiones stas imposibles de
metatarsianos vern aumentado su trabajo y esto evidenciar sin este procedimiento.
se traducir por una callosidad dolorosa en los Tratamiento: ortopdico; infiltraciones locales
tegumentos plantares bajo sus cabezas. crticoanestsicas, asociadas a plantares con
A la inversa, si existe una "frmula plus", con un descargas acolchadas en forma de herradura
primer metatarsiano ms largo que el 2 rayo, el pe- (taloneras). El tratamiento quirrgico por fascio-
so es transferido prematuramente al hallux y se pro- tenotoma en la insercin en el calcneo est
ducir entonces una metatarsalgia por "sobrecarga" indicado en casos resistentes al tratamiento orto-
en la cabeza del primero. Desde el punto de vista pdico.
semiolgico, adems de! examen fsico de los pies
del paciente en busca de puntos dolorosos y callo-
sidades que delaten las reas de hiperpresin, es (1) Dwyer A. Correction of severe toe deformities. JBJS 52B.
imprescindible observar al enfermo de pie y cami- 192. 1970.
nando, as como revisar su calzado para detectar (2) MacClean CR, and Silver WA, Dwyers operation for the
las asimetras de desgaste en la suela. rheumatoid forefoot, Orthop Trans 3:349, 1979.
El tratamiento de las metatarsalgias de origen (3): Haglund P.: Die Prinzipen der Orthopaedie. Ina. 1923.
biomecnico es inicialmente ortopdico, basndose (4): Firpo Carlos A.N. y Giani O. Bursitis retrocalcanea. 23
en modificaciones en el calzado y plantillas con Jorn. Quir. Soc. Arg. Ciruj., T. II, p. 565-566, V. C. Paz,
Crdoba. Argentina.1965.
164 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
SNDROME DEL TNEL CARPIANO (1) a los 30 segundos y hasta los 2 3 minutos. En los
normales a los 10 minutos. Es la maniobra ms
Es una neuropata compresiva caracterizada aceptable (la hiperextensin o la compresin de
por molestias predominantemente nocturnas en la manguito neumtico son menos confiables).
mano, adormecimiento de los dedos en la dis- Las disestesias son distales en la mano, en el
tribucin del nervio mediano y eventualmente territorio del nervio mediano. El dolor puede
hipotrofia de los msculos tenares. Normalmente, irradiarse a proximal. Tiene valor para el diag-
un corte transversal del tnel carpiano revela la nstico el electromiograma, en especial el estudio
vulnerabilidad del nervio mediano a la compresin de la velocidad de conduccin sensitiva (que
en este sector. El tnel carpiano est formado por disminuye) y la latencia distal. (Que aumenta).
un piso constituido por los huesos carpianos y un Los potenciales evocados somatosensitivos
techo rgido que es el ligamento anular del carpo. (PES) tambin son de importancia diagnstica.
Por este tnel transcurren los flexores de los dedos En cuanto al tratamiento, unos pocos casos
y el nervio mediano. pueden aliviarse con crioterapia, frulas y FKT, pero
la gran mayora requerirn tratamiento quirrgico,
que consiste en la apertura longitudinal por incisin
vertical mnima del ligamento anular del carpo,
NM Fig. 1 seguida de movilizacin rpida. (5)
Tnel
carpiano
y tnel SNDROME DEL TNEL DE GUYON
de
Sndrome compresivo caracterizado por dolor
Guyon
espontneo o palpatorio en la cara palmar de la mu-
eca sobre el canal de Guyn. El canal de Guyn se
El sndrome compresivo puede obedecer a va-
encuentra en la base de la eminencia hipotenar y
rios mecanismos que comprenden un aumento del
est formado por una parte sea (pisciforme y gan-
volumen del contenido o a una variacin de los
choso) y una fibrosa (fibras transversales desde
dimetros del continente.
esos huesos a la aponeurosis palmar). Por l pasan
Las causas ms comunes son las tenosinovitis
el nervio cubital y los vasos cubitales. Descripto en
de los flexores, secuelas traumticas de fracturas,
1861 por el Urlogo Francs Flix Guyon.(6)
alteraciones endocrinas, embarazo, tumores, gan-
Este sndrome puede estar acompaado o no
gliones, msculos aberrantes, etc.
de disestesias en el rea sensitiva autnoma palmar
Es ms frecuente en mujeres, sobre todo cerca
del cubital y paresia de los msculos intrnsecos de
del climaterio; puede ser bilateral. Tambin se lo
la mano (los lumbricales cubitales, hipotenares,
considera una afeccin profesional ligada al uso de
aductor del pulgar e interseos). Los msculos de la
las PC
eminencia hipotenar pueden o no estar comprometi-
La manifestacin ms temprana es la aparicin
dos, dependiendo del lugar de la compresin.
de adormecimiento, hormigueo y dolor en el pulpejo
La rama sensitiva dorsal se desprende del tron-
de los dedos inervados por el mediano; la irradia-
co cubital proximal a la mueca, por lo tanto la sen-
cin de los sntomas puede ser proximal y llegar
sibilidad en el dorso de la mano ser siempre nor-
hasta el hombro. Es caracterstica la aparicin noc-
mal, hecho que sirve para diferenciar entre compre-
turna de estas molestias.
siones de este nervio en el codo o ms proximales
Al examen puede haber atrofia de los msculos
y compresin en el canal de Guyn.
tenares, signo de Tinel (+) y Test de Phalen (+).
La sintomatologa obedece muchas veces a pe-
(2)
queos traumatismos repetidos o fracturas del pis-
El signo de Tinel (3) est representado por
ciforme, del hueso ganchoso y de las bases del
hormigueo en la mano, desencadenado por la
cuarto y quinto metacarpianos, engrosamiento del
percusin del nervio mediano en el mbito de la
arco entre el pisciforme y el ganchoso, el cual slo
mueca. El Test de Phalen (4) se toma haciendo
comprime la rama profunda, anomalas congnitas,
flexionar palmarmente las muecas pndulas con
tumores, gangliones, aneurismas, etc. El tratamien-
los antebrazos verticales y los codos en flexin
to es quirrgico y comprende la descompresin del
mxima con los brazos aducidos contra el cuerpo,
nervio cubital por la apertura del techo del canal y
durante unos minutos. Se controla el tiempo: en los
eventual reseccin de quistes, tumores, etc.
casos positivos, las disestesias pueden aparecer
(1) Marie, P. and Foix, C. (1913) Atrophie isolee de I'eminence thenar (5) Learmonth. J. R. The principle of decompression in the
d'origine nevritique Role du ligament annulaire anterieur du carpe dans la treatment of certain diseases of peripheral nerves. Surg. Clin. of
patholognie de Ia lsion. Revue de Neurologie, 26:647-649. North Amer. 13: 90--913. 1933
(2). Firpo Carlos A.N. Neuropatias compresivas del miembro superior. IV (6) Guyon F. Note sur une disposition anatomique propre a la
Jorn. Rioplatenses Ortop. y Traum.p. 16. Montevideo, Uruguay. 1967. face anterieure de poignet et non encore dscrite. Bull. Soc.
(3) Tinel J.: Le signe du fourmillement dans les lsions des nerfs Anat. Pers. 2. 184-186. 1861
priphriques. Presse md., 23: 388-389, 1915.
(4) Phalen G. The carpal tunnel syndrome. ICL XIV. 142-148. 1957
AFECCIONES MAS COMUNES DE LA MANO 167
(1): Eaton RG. Littler JW. Ligament reconstruction for the painful
thumb carpometacarpal joint JBJS: 55A: 1655-1666. 1973
(2): Kienbck R. Uber traumatishe Malazie des Mondbeins und ihre
Folgezustande: Entartungsformen und Kompressionfrakturen.
Fortsch. Geb. Roentg. 16: 78-103. 1910.
(3): Lichtman DM, Degnan GG: Staging and its use in the
Figura 2 Enfermedad de De Quervain. determination of treatment modalities for Kienbck's disease. Hand
Clin ; 9(3): 409-416. 1993.
168 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
del pulgar. En este caso la causa es por anomala . Es mujeres es poco frecuente y de peor prons-
congnita del flexor (metaplasa nodular intratendi- tico. La evolucin es lenta e indolora y la retraccin
nosa cartilaginosa). Dedo en resorte congnito. lleva al dedo a una posicin viciosa en flexin con
limitacin de la flexin metacarpofalngica y/o
-Sintomatologa interfalngica. La primera manifestacin suele ser
Aparece dolor en el trayecto del tendn. los ndulos que aparecen en la cara palmar de los
El punto de sensibilidad mximo est situado dedos, duros y fijos; en primera falange y metacar-
en la zona de ia polea metacarpofalngica. El pofalngico .Tambin aparecen los hoyuelos (re-
abombamiento bulboso es palpable y produce un traccin fibrosa que adhiere la dermis a la apo-
resalto doloroso al hacer movimientos de flexoex- neurosis), las bandas fibrosas y la seudoatrofia de
tensin activa. la piel. (no desliza y se adhiere al plano ms
profundo). El tratamiento es quirrgico y consiste en
E! movimiento de resalto se aprecia en la articu-
la extirpacin de la banda y los ndulos que provocan
lacin IF y muchas veces es all donde el paciente
la retraccin, as como la cuidadosa liberacin de la
refiere el dolor espontneo.
piel conservando su circulacin. En el postoperatorio
En ocasiones, el dedo puede quedar bloqueado no se enyesa y se movilizan los dedos a la brevedad
en flexin. (Los pulgares en resorte congnito se activamente, sin intervencin de terceros.
presentan as y son indoloros).
.Excepcionalmente, en casos muy avanzados con
flexin metacarpofalngica mayor de 90 e hiper-
-Tratamiento extensin IFD con IFP a 100 de flexin, est
En algunos casos selectos que no desean o no indicada la amputacin para mejorar la funcin global
pueden operarse, se puede intentar la infiltracin de la mano y su higiene (intertrigos, micosis, piel mal
anestsica, seguida de reposo que, en algunos oliente). Suele ocurrir en el meique, que es el dedo
casos puede mejorar los sntomas. Los corticoides de peor pronstico. No es comn la asociacin de
infiltrados localmente los prohibimos por el peligro Dupuytren con la enfermedad de Ledderhose
de rupturas patolgicas, ya que se ha comprobado (fibrosis de la aponeurosis plantar) o la de Peyronie
su accin destructiva sobre el tejido tendinoso. El (Fibrosis de los cuerpos cavernosos del pene). La
tratamiento de eleccin es el quirrgico y consiste presencia de ndulos duros en el dorso de las
en la incisin longitudinal de la polea A1 a nivel articulaciones IFP es de mal pronstico. (knuckle
metacarpofalngico. pads). (Indica ditesis fibrosa).
En ei pulgar en resorte congnito el tratamiento INFECCIONES DE LA MANO (3)
es siempre quirrgico y debe efectuarse una vez he- -Infecciones pigenas
cho el diagnostico. Hemos visto casos congnitos en Las infecciones pigenas en la mano se locali-
adolescentes que recuperaron la funcin flexo- zan en los dedos en las siguientes formas:
extensora luego de la ciruga, pese a la demora del - Abscesos o panadizos del pulpejo: Se pro-
tratamiento. ducen generalmente por un pinchazo. No hay que
esperar la fluctuacin del pulpejo. En el pulpejo hay
tabiques fibrosos que van de la piel al hueso, formando
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (1) espacios inextensibles. La inflamacin hace que los
vasos y nervios resulten comprimidos, lo cual puede
Es una enfermedad caracterizada por una provocar mucho dolor y aun necrosis sea y secuestro de
proliferacin fibrosa con variantes del colgeno y la falange distal. De all la necesidad de no retardar el
miofibroblastos que se localiza en la aponeurosis tratamiento que consiste en cortar estos tabiques per-
palmar, produciendo retraccin dgito palmar. pendicularmente, introduciendo el bistur paralelo al plano
El dedo mas afectado es el anular, siguindolo de la ua cuidando la inervacin. Estas particularidades
en frecuencia el meique y el medio. Es ms comn anatmicas sumadas a la rica inervacin del pulpejo
en hombres de 50-60 aos en forma uni o bilateral explican lo extremadamente doloroso y la necesidad de
y puede verse asociada con epilepsia, alcoholismo descomprimir.
o diabetes. En hombres ms jvenes el pronstico - Abscesos apicales; paroniquia: o panadizo un-
empeora. (Agresividad de la afeccin y recidivas.(2) gueal, que se produce por arrancamiento de un colgajo
epidrmico del surco lateral o por excesos de la mani-
cura: se drena por el mismo surco ungueal.
-Flemn comisural o interdigital.
-Absceso dorsal o palmar: en la regin tenar, en los
dedos y mano, puede haber invasin de las vainas
sinoviales digitales y producirse graves tenosinovitis supu-
radas que a veces llegan al antebrazo, de acuerdo con la
Figura 4 Aponeurosis disposicin anatmica de dichas vainas; hay peligro de
palmar. necrosis del tendn. Cuando es invadida la articulacin, se
produce una artritis sptica y, si es afectada la falange,
una osteomielitis. El tratamiento quirrgico consiste en el
drenaje adecuado, empleando incisiones correctas, utilizan-
do anestesias alejadas de la regin; se dejan abiertas las
heridas con un drenaje no transfixiante; se inmoviliza en
posicin funcional, slo lo necesario para no producir
rigideces; adems se suministran los antibiticos espe-
cficos. El uso temprano de antibiticos puede en algn
caso producir la curacin; no obstante, no reemplazan a la
ciruga ni a la inmovilizacin; solamente mejoran los
(1): Dupuytren Baron. Leons Orales de Clinique Chirurgicale resultados de estos procedimientos y estn ampliamen-
Faites lHtel Dieu de Pars. Vol. I. p1.Baillire. Pars. 1832.
(2): Firpo Carlos A.N. La enfermedad de Dupuytren. Rev. (3): Kanavel A.: Infections of the hand. Ed. Lea & Febiger. Pa.
Ort. y Traum. Latinoamer., Vol. 12, p. 149- 160.1967. USA. 1925.
AFECCIONES MAS COMUNES DE LA MANO 169
las de Schwann en los tubos nerviosos, que se pro- a la reposicin; es importante destacar que los
duce tiempo despus de ia solucin de continuidad dedos continan extendindose a nivel IFP y D,
del nervio; en el neuroma proximal tambin se ob- pero esta accin corresponde al aparato extensor
servan axones regenerados, ramificados y entre- (mediano y cubital) y no al nervio radial.
mezclados. Los neuromas constituyen una barrera La parlisis es baja cuando se afecta la rama
al paso de los axones regenerados y por consi- motora del nervio radial, que rodea el cuello del ra-
guiente, en el momento de emprender la sutura ner- dio y difiere de la anterior en que no hay
viosa, deben ser resecados. Se calcula que la repa- trastornos sensitivos y los motores son iguales
racin nerviosa es posible slo hasta el ao para la excepto que conserva la dorsiflexin de la mueca
recuperacin motora: el plazo es mucho mayor pa- {la inervacin de 1 y 2 radial externo es proximal
ra lograr resultados en la parte sensitiva, A partir de a la lesin),
all, los cambios degenerativos que se producen en Parlisis del nervio mediano: tambin pue-
el cabo distal son progresivos (axonoestenosis). de ser alta o baja. La alta (a nivel del brazo o de la
Tambin sufre rpido deterioro la placa neuromus- parte superior del antebrazo) es ms rara; la
cular (se bloquea la reaccin qumica de pasaje del anestesia es palmar y corresponde a la mano
impulso nervioso a ese nivel a partir del ao). Una desde el pulgar hasta la mitad radial del anular; la
reparacin nerviosa hecha en forma electiva dentro parlisis se observa en los flexores del ndice y
del primer mes de producida ofrece resultados pulgar, los que se presentan extendidos y con
iguales a una reparacin hecha en agudo, aunque dificultad para la flexin; adems se paralizan el
son mejores los resultados dentro de los primeros oponente, abductor corto y parte del flexor corto;
das. Luego de una neurorrafia, se mantiene tres el pulgar aparece en reposicin y no se opone. La
semanas la inmovilizacin. La sutura no debe estar parlisis baja se debe a la lesin del nervio en la
tensa. mueca; es igual a la anterior, excepto que no se
En la neuroapraxia y axonotmesis el tratamien- altera la flexin de los dedos ndice y pulgar.
to es conservador con movilizaciones pasivas, fru-
las dinmicas y estticas y eiectroestimulacin para
mantener activa la placa motora.
PARLISIS DE LA MANO
(1): Phelps W. Long-Term Results of Orthopedic Surgery Firpo Carlos A. N - Malformaciones congnitas de la mano
in Cerebral Palsy. JBJS. 39A. 53-59.1957. - Revista de Ortopedia y Traumatologa Latinoamericana ,
Vol. XV, p. 187- 204. 1970.
CAPITULO XXIII
PARLISIS
sensibilidad plantar es un trastorno muy grave que matomas y marcndolos y dejando constancia de la
lleva al mal perforante plantar (ausencia de sensi- intensidad de la alteracin en la escala de SO a S5;
bilidad, no percibe el dolor de isquemia y contina otro factor a considerar ser la presencia de dolor y
apoyando: se necrosa) y todas las complicaciones su tipo e intensidad, que puede ser variable. El sig-
de l derivadas (infeccin, amputacin). La par- no de Tinel (3) descripto inicialmente por Hoffman
lisis del citico poplteo interno o del nervio tibial en 1915 y meses despus por Tinel. Es muy intenso
posterior, que es ms rara, tiene una problemtica al percutir suavemente en la zona del munn
parecida a la anterior y la parlisis del citico proximal. Tambin se emplea para estudiar la pro-
poplteo externo, que es mas frecuente, provoca gresin axonal distal luego de una neurorrafia. En
pocos problemas sensitivos y s en cambio, motores este caso se percute el trayecto del nervio en
(parlisis de dorsiflexores dei pie e inversores con cuestin, en forma delicada, desde la zona de
marcha en Stepagge) (Old English) (1). (Al no sutura hacia distal, observando si el Tinel desde
poder dorsiflexionar el pie en cada paso debe elevar ese lugar se va trasladando diariamente hacia
la rodilla para que la punta del pie no roce el suelo y distal. (progresin del crecimiento axonal).
luego asentar el pie en forma plantar, como en un Es un signo de recuperacin o crecimiento axo-
pisotn). nal y de reinervacin, pero no de calidad de la recu-
-Tratamiento peracin. Su ausencia en la regin supraclavicular
Si se trata de una neuroapraxia o una axonot- en una lesin de plexo es signo de avulsin del ple-
mesis. se puede esperar la recuperacin espont- xo y de mal pronstico.. Se efectuarn radiografas
nea. En las neurotmesis se debe operar (sutura del de la zona para investigar la presencia de fracturas
nervio), que se hace con magnificacin (lupa o mi- asociadas y RM para observar los arrancamientos
croscopio). Debe efectuarse a la brevedad. En radculomedulares (meningocele postraumtico) y
casos de fracasos de la sutura o en lesiones in- las lesiones radiculares (70% de confiabilidad). Las
veteradas se debe recurrir a la ciruga paliativa de lesiones vasculares importantes marcan la
las parlisis, que puede mejorar la funcin motora prioridad del tratamiento y la reparacin nerviosa es
(transferencias tendinosas, tenodesis, capsulode- posible que pase a un segundo tiempo. La
sis. artrodesis, etc.). Para la marcha en Stepagge aparicin de un sndrome de Claudio Bernard
se usa la ortesis de Codivilla.(2) como paliativo. Horner (Miosis en oftalma y Ptosis palpebral) es
indicio de lesin alta y media, de mal pronstico-
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
lesin preganglionar- (injertos fasciculares o trans-
Se producen por cuatro causas principales;
ferencias tendinosas paliativas). Electromiogrfi-
ellas son: contusiones, heridas de distinto tipo (prin-
camente se utilizan tres estudios: la electromiogra-
cipalmente cortantes o punzantes o punzo cortan-
fa, la velocidad de conduccin y el potencial
tes), heridas por proyectiles de alta velocidad y le-
evocado somatosensitivo. La diferenciacin entre
siones por traccin. Podran agregarse las lesiones lesin preganglionar y postganglionar no es senci-
por compresin, como en el caso de cicatrices fibro- lla: se considera que las preganglionares, de peor
sas (secuela de lesin actnica). Para su estudio, pronstico por tratarse de avulsiones radiculomedu-
debe comenzarse con una minuciosa investigacin lares, presentan indemnidad de la va simptica y
neurolgica. Se comenzar por la evaluacin moto- sudoracin distal normal, mientras que las postgan-
ra (de Lovett) de MO a M5 de todos los msculos del glionares, de mejor pronstico porque son repara-
miembro superior. Ello nos permitir apreciar la ex- bles, presentan ausencia de sudoracin distal (ya
tensin e importancia de las lesiones. Todos estos que el tronco nervioso es motor, sensitivo y simp-
datos deben registrarse cuidadosamente en la His- tico); las fibras simpticas se alteraron porque se
toria Clnica. Se continuar con la evaluacin sensi- renen con la raz proximalmente a la lesin. Es
tiva: se considerarn los territorios de hipoestesias, conveniente esperar la estabilizacin de la injuria
disestesias y anestesias, dibujando los neuroder- dos a tres meses y luego operar (suturas directas,
injertos fasciculares del nervio safeno externo - con
microciruga) con resultados inciertos. Los movi-
mientos finos de la mano jams se recupern. Las
secuelas en los casos graves son importantes.
Algunos autores sajones artrodesan el hombro y
amputan el brazo equipndolo con prtesis. La
progresin de la lesin nerviosa reparada es muy
lenta (18 meses a 3 aos) y las placas motoras en
la unin neuromuscular de transmisin qumica se
obliteran al ao.
PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA (4)
En la actualidad es de menor observacin por
la mejora de los procedimientos obsttricos. Se
origina en un traumatismo durante el parto debido a
las maniobras que provocan elongacin del plexo.
Se trata generalmente de lesiones por traccin y
elongacin y es menos frecuente la avulsin o
ruptura radiculares. Clnicamente las clasificamos
Figura 2. Plexo braquial (4): De Marchi E.: Paralisi e traumi ostetrici dellarto superiore
nellOspedale Civile di Venezia dal 1932. Atti 26 Cong. SIOT. 295. 1935.
(4): Fvre M.: Paralysies obstetricales du plexus brachial et stigmates
(1): Stepagge: Neologismo de step + age. Nmero de pasos efectuado, postrieuresde lepaule. Journ. Orth. Paris.1933.
por ejemplo contados por un pedmetro. (4): Pitzy H.: Die verwendung der Nervenplastik bei plexuslmungen. Zeit.
(2): Delitala F.: Paralisi ed apparecchi ortopedici. Atti SIOT. 25. 1920. f. Orth. Chir. 16. 100. 1900.
(3) Tinel J.: Le signe du fourmillement dans les lsions des nerfs (4): Sever: Paralysies obsttricales. SGO. 1 : 547. 1927.
priphriques. Presse md., 23: 388-389, 1915. (4): LEpiscopo : Transplantations tendineuses dans la paralysie
obsttricale. Amer. Jour. Surg. 25 : 122. 1934.
178 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
por la topografa de la lesin, en parlisis proxi- na cbica) y ciertos trastornos del crecimiento en la
males o de Duchenne-Erb, (1) (2) que compren- coracoides, acromion y escpula. Esta prdida de la
den las races cervicales quinta y sexta, resultando rotacin externa se expresa en una maniobra
afectados los msculos deltoides, bceps, braquial semiolgica clsica conocida como signo del
anterior y los rotadores externos (supraespinoso e "trompetn": se solicita al paciente que lleve su
infraespinoso); parlisis distales o de Dejerine- mano a la boca y se observa que para ello debe
Klumpke, (3) muy raras en forma aislada, compren- simultneamente abducir su hombro a 90. La
den las races cervicales sptima y octava, resultan- maniobra escapular de Putti (6): A la inspeccin
do afectados los msculos flexores de la mueca y anterior se aprecia la prominencia del ngulo su-
de los dedos y la musculatura intrnseca de la ma- perior de la escpula. Si se observa al paciente por
no. No resultan infrecuentes los casos de el dorso y se le pide llevar el miembro superior en
parlisis totales del plexo y all se encuentra aduccin y rotacin interna se ve que la escpula
afectada la sensibilidad. pivotea y su borde medial se hace visible bajo la
-Cuadro clnico cubierta cutnea. El codo frecuentemente desa-
Vara s el examen se efecta en los primeros rrolla una deformidad en flexin, que con el tiempo
das de la vida o luego de varios meses o aos, con tiene repercusin en los huesos del brazo y
el cuadro de parlisis estabilizado y en pleno pero- antebrazo. El antebrazo puede estar en supinacin
do secuelar que, por tratarse de pacientes con po- (sndrome supinatorio de Putti) o en pronacin
tencal de crecimiento, estas secuelas empeoran. (sndrome pronatorio de Putt) (7). Las defor-
En los recin nacidos se debe investigar la prdida maciones de la mano son menos constantes; es
del reflejo de Moro (4) (el nio en decbito dorsal: posible observarlas en flexin palmar (denominada
se efecta un golpe sobre la cuna y responde al actitud de la mano del polica venal, que espera una
estmulo brusco e inesperado con extensin de los ddiva con el miembro en rotacin interna y con la
miembros en forma simtrica; en los casos de par- palma de la mano hacia arriba). Tambin se puede
lisis obsttricas el miembro afectado no se mueve o apreciar algn caso con prdida de la flexin activa
lo hace en forma ms limitada); tambin el sndro- de los dedos y problemas en la prensin y en la
me de Claudio-Bernard-Horner (enoftalma, ptosis pinza pulgodigital.
palpebral y miosis), que nos seala la presencia de -Tratamiento
lesiones preganglionares en el simptico cervical En el recin nacido, debe ser conservador; en
(mal pronstico). Otra maniobra diagnstica que un gran porcentaje de los pacientes las lesiones
puede efectuarse es tomar al nio por los tobillos y retroceden o mejoran. Se deber efectuar
elevarlo verticalmente, con la cabeza y miembros movilizaciones pasivas suaves del miembro
superiores hacia abajo: el miembro afectado (hi- superior, en el sentido de la abduccin y rotacin
potnico) resultar en una posicin ms pndula externa, fijando con la mano del terapeuta la
que el sano. La maniobra del paracaidista (4): se escpula del nio, para evitar los movimientos com-
toma al nio por los tobillos, cabeza abajo, se lo pensatorios escpulo-torcicos (de 6 a 8 sesiones
eleva y se efecta un descenso brusco de unos 50 diarias); la madre debe continuar con estas movi-
cm. El nio abduce sus miembros superiores. Del lizaciones en su casa (instruirla al respecto). En los
lado afectado el miembro permanece pndulo. perodos de reposo es conveniente fijar el miembro
(Este reflejo aparece despus del 6 mes de vida). al colchn, en la posicin de abduccin y rotacin
El signo del pauelo se investiga rodeando externa, mediante un imperdible que solidarice la
alternativamente con uno u otro miembro superior manga de la ropa del nio con la ropa de la cama
el cuello del nio: mientras en el miembro sano se (colchn); en algunos casos se puede colocar
produce cierta resistencia para llevarlo rodeando el frulas de polipropileno (toracobraquiales) para
cuello (tono muscular normal), en el afectado se mantener el miembro en una posicin intermedia de
puede hacer con facilitad (hipo o atona muscular). abduccin y rotacin externa. La frula o yeso
El diagnstico diferencial en los recin nacidos clsico en posicin de "esgrimista" debe ser
debe hacerse con el desprendimiento epifisario proscripta por las deformidades seas que causa en
proximal del hmero (ecogrfica y clnicamente), el hombro. Ciruga del plexo: es una tcnica de
con la fractura de la clavcula (clnica y radiologa), avanzada; se indica con poca frecuencia entre los 3
con la fractura diafisaria del hmero y con menor y 14 meses de edad; los resultados son aceptables
frecuencia y con otro cuadro clnico general, con las en los pacientes bien seleccionados (menos del
patologas spticas locales (osteomielitis de hmero 10% de los pacientes). Tratamiento de las se-
y osteoartritis del hombro). La pseudoparlisis cuelas: si est indicado es quirrgico y muy variado
sifiltica de Parrot (5) prcticamente no se segn lo que se trate. Nos manejamos con trans-
observa ms. Secuelas: el denominador comn ferencias tendinosas, tenotomas, osteotomas,
suele ser el miembro superior aducido y en rotacin etc. Como ejemplo mencionaremos la operacin
interna. Ello se debe a la parlisis del deltoides, de Sever (seccin de los rotadores
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Los
rotadores internos y aductores del hombro (pectoral
mayor, subescapular, redondo mayor y dorsal (3): Klumpke A.: Contribution ltude des
ancho) se transforman en factor deformante y se paralysiesradiculaires du plaxo brachial. Paralysies radiculaires
retraen por falta de antagonistas. Este factor totales.Rev. Med. 5 : 591-739.1885.
deformante, actuando a travs del tiempo y favore- (4): Firpo Carlos A.N. Evaluacion sensitiva en las paralisis
cerebrales- Rev. de Ortop. y Traumat. Latinoamer. vol. 19, p.
cido por el crecimiento del paciente, provoca apla-
namiento de la cabeza humeral, lo que la torna 407. 1974.
incongruente por prdida de la esfericidad (se tor- (5):Parrot: Des lesions traumatique que le foetus peut prouver
pendant laacouchement. These de Paris.1853.
(1):Duchenne G.:DE lelectrisation localisee et de son (6) : Putti V. Sobre el traumatismo obsttrico del hombro. Rev.
applications a la pathologic et a la therapeutique. Ort. Traum. Bs. Aires. 8. 70. 1937.
Ed.Balliere.357-362. paris.1872. (7): Putti V. Due sindromi paralitiche dellarto superiore.Chir.
(2): Erb W: Uber eine eigenthumliche Localisation von Org. Mov. 26: 215-229. 1940.
Lahmungen im plexus brachialis. Natur.Med.Ver. 2:130-131.
Heidelberg.1874
PARLISIS 179
internos del hombro) en desuso, la de LEpscopo bulbocavernoso indicar que el paciente ha salido
y la de Roper(1) (seccin de los rotadores internos de su shock medular. . Se estudiar la funcin de
del hombro y transferencia del dorsal ancho como los cuatro miembros y la sensibilidad de todo el
extrarrotador al infraespinoso). Operar en la prime- cuerpo; tambin los reflejos (superficiales y pro-
ra infancia, evitando la accin del desbalance fundos). La presencia del reflejo perianal y la
muscular sobre el esqueleto.(2). sensacin profunda despertada por el baln de la
Caso contrario se deber actuar en el esqueleto sonda de Foley en la vejiga, son a veces los nicos
[osteotomas proximales derrotadoras del hmero: signos de lesin medular incompleta (sndrome
Spitzy, Putti y Nove- Josserand, (sta proximal)]. cordonal anterior, central y de Brown-Sequard)
Osteotomas del cuello de la escpula. (Kretzler- (10). Ante una paraplejia o cuadriplejia, el hallazgo
Blue). En caso de parlisis de flexin del codo se de flexoextensin activa del hallux es un signo de
efecturn transferencias (3) tales como: la opera- mejor pronstico. Las lesiones medulares con
cin de Steindler(4) (osteotoma de la epitrclea y parlisis inmediata suelen ser irreversibles; las
reinsercin de la misma a la cara anterior del laminectomas "descompresivas" de urgencia son
hmero, unos 10 cm. a proximal, con un tornillo, intiles y adems desestabilizan ms la columna.
para que acte como un grupo muscular de doble Salvo indicaciones excepcionales, no existe la
accin: flexinando el codo y tambin los dedos, ciruga de urgencia en estos casos. El tratamiento
con la mueca en pronacin: efecto Steindler). es la prevencin de las escaras de decbito
Tambin se puede transferir distalmente el trceps (cambiando de posicin al paciente cada dos horas,
Carrol R.(5) Otra operacin es la transferencia de da y de noche); recordando que son pacientes
bipolar del dorsal ancho, al brazo, conservando su con partes corporales insensibles, que no reciben
paquete vsculo nervioso descripta por Schott- advertencias de los tejidos sometidos a presin
staedt E., Larsen L., Bost F. (6). Es compleja pero (decbito), los que luego de dos horas de isquemia
da la flexin ms fuerte al codo.Otra: el transplante comienzan a lesionarse. Por otra parte, el cambio
del pectoral mayor al bceps (Clark J.(7). Con manual de decbito cumple con la funcin de
respecto al sndrome supinatorio de Putti, la mejor movilizar pasivamente al paciente y hacer en parte
operacin, con articulaciones radiocubitales blandas la profilaxis de depsitos cristalinos (clculos) en el
es la de Grilli (8) o Le Coeur M. (9), o cambio de rbol urinario. Debe suministrrsele 3 a 4 litros de
recorrido (re-routed) del tendn bicipital distal agua diarios. El kinesilogo y la familia del paciente
en el codo, transformndolo de supinador en pro- deben encargarse de movilizar suavemente todas
nador. las articulaciones inmviles y hacerlo en todo el
CUADRIPLEJIAS Y PARAPLEJIAS rango de movimiento y una por una, sin olvidar
Tienen su origen en la lesin medular, trmino ninguna (prevencin de rigideces y actitudes
que no implica seccin anatmica de la mdula sino viciosas). El problema esfinteriano: la parte intestinal
que puede tratarse de dao por isquemia (dao puede llegar a sobrellevarse bien con una serie de
vascular). Las causas son mltiples (traumticas- medidas, no as el problema urolgico; el paciente
fracturas vertebrales, fracturas-luxaciones espina- utilizar sondaje permanente. Se harn cambios
les, inflamatorias-Pott, parasitarias, tumorales, con- aspticos y lavados de la sonda. La inestabilidad
gnitas (espina bfida), iatrgenas. etc.). Tienen co- espinal puede requerir estabilizacin mediante una
mo denominador comn la prdida de la funcin artrodesis con osteosntesis, para facilitar el manejo
esfinteriana a nivel vesical y anal; la motricidad y del paciente. En ciertos cuadripljicos se puede
sensibilidad se afectan con una distribucin efectuar ciruga rehabilitadora de los miembros
topogrfica determinada por la ubicacin del dao superiores (por ej. la operacin de Moberg(11) o
tisular medular (que no debe necesariamente transferencia del deltoides posterior al trceps,
coincidir con la lesin steoarticular espinal). No es prolongado por un injerto, para conseguir la
lo mismo una parapleja aguda que una que se extensin activa del codo y permitir el manejo de la
establece en forma progresiva (por ejemplo: mal silla de ruedas; otro tcnica til es la operacin del
de Pott), en las lentas hay posibilidad de desarrollo autor, Firpo (12), para recuperar la prensin
de circulacin medular supletoria y en las agudas
no; ello condiciona el xito de las descompresiones (1): Roper B.A new operation to improve weakness of the abductors and
external rotation of the shoulder. Orthop. Rancho Los Amigos. Calif. Vol.IV.
anteriores en el Pott o en ciertos tumores. Nos
347-353.1971.
referiremos a las para y cuadriplejias bruscas, pos- (2): Leveuf : Traitement chirurgical des squelles de la paralysie obsttricale
traumticas. El primer auxilio es fundamental. Si el du plexus brachial. Rev. Med. Fraaise. p.115. 1943.
traumatismo es cervical, se debe hacer traccin (3): Bertrand P. Transplantation du grand rond et du grand dorsal dans la
ceflica bimanual hasta depositar al paciente sobre paralysie obsttricale du membre suprieur chez lenfant. Rev.Chir.Orth. 46
un elemento rgido (tabln ancho, puerta, etc.) y pp. 47-53. 1960.
donde adems se fijar la cabeza, ya sea (4): Steindler A.:Reconstructive surgery of the upper extremity.
manualmente y con traccin durante todo el tiempo p.12.Ed. Appleton N. Y. 1923.
del transporte o mejor con una frula u ortesis de (5): Carroll R.: Restoration of flexor power to the flail elbow by
Meyer con fijacin ceflica con velcro.. Si la lesin transplantation of the triceps tendon. SGO. 95: 685-688. 1952.
es baja no movilizar al paciente flexionando su (6); Schottstaedt E. Larsen L. Bost F. Complete muscle transposition. JBJS.
raquis (como sucede si se lo toma desde los 37A: 897-919.1955 y 40 A.633-643.1958.
miembros inferiores por una parte y de las axilas (7): Clark J.: Reconstruction of biceps brachii by pectoral muscle
transplantation. Brit. J. Surg. 34 : 180-181.1946.
por otra). Se colocar el elemento rgido de
(8): Grilli F. P. Il trapianto del bicipital brachiale in funzione pronatoria.
transporte a su lado y se har rodar al paciente Archivio Putti. 12: 359-371. 1959.
para ubicarlo sobre l, evitando angulaciones (9): Le Coeur M. Procedes de reatauration du coude paralytique. Rev. Chir.
peligrosas de la columna vertebral. Llegado al Orthop. 39: 655-656.1953.
Centro Hospitalario se iniciar de inmediato el (10) : Brown-Squard C.E.: De la transmission croise des impressions
tratamiento del shock medular, que suele retro- sensitives par la moelle pinire. Comp. Rend. de la Soc. de Biol., 2: 33-44.
gradar y estabilizarse en 48 horas. Se efectuar un 1850.
examen neurolgico completo: el retorno del reflejo (11) :Moberg E. : Surgical treatment for absent single hand grip and elbow
extension in quadriplegia. JBJS, 57A. 196. 1975.
(12): Firpo Carlos A. N.: A new surgical procedure for the rehabilitation of
the prehension in C6-C7 tetraplegic patients. Orth. Trans. 4. 21. 1980
180 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
manual mediante transferencias tendinosas, artro- externo que suplen una funcin, a diferencia de las
desis, etc.). Al respecto existen otras tcnicas con prtesis que son aparatos externos que suplen la
fines similares, actualmente sustituidas por ortesis ausencia de un segmento corporal (pierna, brazo,
bioelctricas con estimuladores elctricos muscula- etc.). Tambin se denominan prtesis a las que
res, programados para dar prensin y otros movi- suplantan algn segmento anatmico interno,
mientos al miembro superior. por ejemplo epfisis y cuello de fmur, pero en este
Con los cuidados mencionados, prodigados por caso son elementos de uso interno o implantes (la
un equipo multidisciplinario, el para o cuadripljico denominacin de endoprtesis est menos difun-
puede llevar una vida que le permitir, con sus dida).
limitaciones, actividades de la vida diaria, trabajo y PARLISIS CEREBRAL
deportes. La sobrevida es limitada y generalmente Se define como el dficit de la funcin motora y
se debe esta limitacin a los problemas urinarios. sensorial no progresivo, no hereditario, producido
POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA por patologa cerebral adquirida en el perodo peri-
Es una enfermedad viral, que se localiza en la natal o de la primera infancia, a la que puede agre-
sustancia gris de las astas anteriores medulares. Se garse dficit mental o del lenguaje. Existen otras le-
produce la destruccin de la segunda neurona siones del adulto, de origen neurolgico, en las que
motora y el o los msculos que dependan de esas se observa espasticidad; son ellas las paraparesias
neuronas sufrirn una parlisis flccida, sin tras- por compresin de los haces piramidales medulares
tornos sensitivos. y las hemiplejas como secuela de un accidente ce-
Actualmente se observa con menor frecuencia rebrovascular. (ACV). Las parlisis cerebrales se
gracias a la vacunacin preventiva; en nuestra dividen en cinco grupos, a saber:
especialidad estudiamos las secuelas de la enfer- 1) Espsticos- Se afecta el rea piramidal cor-
medad; el proceso epidemiolgico y la sintoma-
tical; presentan como principal caracterstica hipe-
tologa aguda se trata en Infectologa. Es raro que
rreflexia, clonus y Babinsky; dentro de las PC (par-
se paralice un msculo aisladamente. Lo ms
lisis cerebrales) constituyen el grupo mayor.
frecuente es que se afecte un grupo muscular, de
2) Atetsicos: Se afectan los centros extrapira-
manera tal que se pierde una funcin definida, por
midales y ganglios de la base; se caracterizan por
ejemplo la dorsiflexin del pie. En este ejemplo el
efectuar movimientos repetidos e intiles, involunta-
grupo muscular indemne de la pierna (trceps
sural), al no encontrar un grupo muscular anta- rios, incoordinados e incontrolables, lentos.
gnico, lleva el pie a la flexin plantar y se convierte 3) Atxicos: Son menos frecuentes. La patolo-
en factor deformante (pie equino); el mencionado ga se origina en el cerebelo presentando trastornos
desequilibrio muscular y la deformidad mantenidos del equilibrio, incoordinacin, nistagmus, hipotona.
durante los aos del crecimiento provocan altera- 4) Coreicos: Infrecuentes, presentan movi-
ciones osteoarticulares (deformaciones). El electro- mientos involuntarios rpidos e incoordinados.
miograma es de utilidad en el perodo agudo y en el 5) Rgidos: Se atribuyen a un dao difuso del
de recuperacin; mucho menos en el perodo de neuroeje, por ejemplo en las encefalitis. Se trastor-
secuelas, donde puede ser ventajosamente su- na la relacin agonista-antagonista; los reflejos son
plido por una buena valoracin muscular clnica. normales, los movimientos involuntarios estn au-
En las secuelas de poliomielitis es muy raro encon- sentes y puede encontrarse en muchos pacientes el
trar articulaciones artrsicas. El cuadro clnico es signo caracterstico de la "rueda dentada" (con
variable: desde cuadriplejias (sin trastorno de sensi- el codo en flexin se intenta la extensin pasiva y
bilidad ni de esfnteres) a triplejias, diplejias supe- se va logrando contra cierta resistencia intermi-
riores, paraplejias y monoplejias, con los compo- tente, como si se saltaran los dientes de un engra-
nentes de afectacin esqueltica del tronco, a sa- naje).
ber las graves curvas de escoliosis paralticas, la -Diagnstico de la PC en el recin
pelvis oblicua, las caderas flexas, el genu recur- nacido
vatum y el antecurvatum, las deformidades de la Aunque lo manejan el neonatlogo o el pedia-
pierna y pie (equino, cavo, etc.) y las del miembro tra, el ortopedista debe conocerlo. Se observar la
superior,(1),(2),(3) con alteraciones de la cintura es- actitud del nio y la existencia de movimientos ate-
capular, alteraciones de la movilidad del codo y tsicos; se estudiar la presencia de patrones re-
diversos tipos de parlisis de la mano. El tra- flejos primitivos (como los de Moro); tnico del
tamiento de las secuelas descriptas puede ser en cuello que se toma girando la cabeza del nio a un
sus comienzos profilctico, utilizando ortesis esta- lado, con lo que extender los miembros del mismo
bilizadoras. Con las deformidades irreductibles es lado y flexionar los del lado opuesto; si persiste
quirrgico. Los procedimientos utiliza dos para el ms de seis meses se considera anormal; y de
tratamiento de las deformidades son numerosos. prensin de la mano. Tambin el reflejo del
Como orientacin mencionaremos que las esco- "paracaidista" que aparece a los seis meses de
liosis paralticas deben corregirse quirrgicamente edad y permanece toda la vida: suspendido el nio
por su gravedad y sus repercusiones cardio- cabeza abajo se efecta un descenso brusco al
rrespiratorias. La pelvis oblicua se tratar para que reacciona con extensin y abduccin de los
permitir una mejor postura al sentarse y para nivelar miembros superiores y extensin de los dedos
los miembros inferiores. Los miembros inferiores (positivo).
deben alinearse y de ser necesario equiparse luego
con ortesis para lograr la bipedestacin. Es decir, (1): Firpo Carlos A.N. Reconstruccin de la prensin en las
las caderas y rodillas deben permanecer parlisis flcidas definitivas de la mano. Monografa, Primer
extendidas y el pie debe estar en posicin neutra, Premio Durand , Bibliot. Asoc. Profes. Hosp. Durand. B.
lo que significa que el tobillo estar a 90 y el pie Aires.1970.
apoyar en forma plantgrada. Las ortesis permiten (2): Firpo Carlos A.N. Transferencias tendinosas en funcin
mantener la alineacin. Son aparatos de uso de intrnsecos.VII Cong. Soc. Latinoamer. de Ort. y Traum.,
T II p. 10-19, Ed. Venegrfica. Caracas, Venezuela.1968.
(3) Firpo Carlos A.N. Reconstruccin de la prensin en las
parlisis flcidas definitivas de la mano. Acta Ort.
Latinoamer. I p.200. 1976.
PARLISIS 181
Si no aparece a los seis meses es de mal pronstico cido amino clorofenilbutanoico) intratecal con
para la futura funcin. El pulgar comienza los movi- bom-ba intermitente (12 a 50 microgramos segn
mientos preliminares de la oposicin a los ocho el caso); tambin intramuscular o en tabletas.
meses y progresa entre los doce y dieciocho meses Hay experiencias favorables con la toxina
(normal). En el nio con dao cerebral persisten los botulnica tipo A. (12 Unidades de toxina botulnica
patrones reflejos primitivos y no se producen las en el msculo espstico cada cuatro a seis me-
etapas de desarrollo normal. El miembro superior va ses).La mejora se pierde a los 2/4 meses
tomando un patrn caracterstico: hombro aducido y (reinervacin o anticuerpos antitoxina). Es indolora
en rotacin interna, codo en flexin, antebrazo en e inocua. Adems se combina con los cuidados de
pronacin, mueca en flexin palmar, dedos en recuperacin fsica y las ortesis.
flexin y el pulgar flexoaducto, escondido en la
palma (pulgar de Phelps) (1). Los miembros infe-
riores se presentan con flexoaduccin de cadera, HEMIPLEJA POR A.C.V.
flexin de rodillas y pie varo-equino, lo que condi-
ciona la marcha "en tijera" o de Little (2). En las Se trata de la lesin de la primera neurona mo-
monoplejias inferiores y en las hemiplejas, la tora y se debe a una hemorragia u otro tipo de acci-
actitud de los miembros superior e inferior es igual dente cerebrovascular (en general), que afecta a un
a la descripta. hemisferio cerebral. Se produce una hemipleja del
La sensibilidad est deteriorada (3). En el 75% lado contrario del hemisferio afectado. En los cua-
de los casos hay estereognosia con mala dros tpicos el miembro superior del paciente pre-
discriminacin de dos puntos y pobre sentido de senta la actitud tpica de la espasticidad, es decir
posicin del miembro. (4) El electromiograma no es con el brazo aducido contra el cuerpo, e! codo en
de gran utilidad, salvo que se efecte simul- flexin, el antebrazo en pronacin, La mueca en fle-
tneamente con maniobras de estiramiento, lo que xin palmar, los dedos en flexin y el pulgar en fle-
puede dar respuestas variables. No hay trastornos xin y aduccin, dentro de la palma. El miembro in-
de esfnteres. ferior es raro que presente aduccin como en las
PC perinatales, la cadera puede estar algo fle-
-Tratamiento xionada y en cambio es ms frecuente la rodilla en
Desde el nacimiento hasta los seis aos de flexin, aunque en grados menores; el pie habi-
edad debe ser efectuado por un equipo multidiscipli- tualmente se observa en actitud de varo-equino.
nario (pediatras, neurlogos infantiles, fisiatras y te- Estas parlisis en un primer momento se presentan
rapistas ocupacionales).. El ortopedista puede acon- con flaccidez, para rpidamente ir recobrando el
sejar algn equipamiento (prevencin de deformida- tono muscular y pasar a la hipertona, con
des). Entre los 4 y 6 aos se puede proponer hiperreflexia, clonus y Babinsky. El tratamiento ser
alguna operacin tendinosa. Sern candidatos al fisiokinsico, de rehabilitacin y medicamentoso
tratamiento cruento los nios con deformidades (toxina botulnica). En el caso de secuelas
corregibles quirrgicamente, generalmente del gru- definitivas e irreductibles se proceder as: En el
po de espsticos (los otros grupos tienen contra- miembro superior el tratamiento quirrgico prc-
indicacin quirrgica). Entre 5 y 25% de los ticamente no tiene indicacin. En el inferior, si se
espsticos pueden ser operados; prerrequisitos: perturba o imposibilita la marcha (marcha tpica en
nios entre 6 y 8 aos de edad, motivados, de nivel segadora o de Todd,(7) es decir con el miembro
intelectual aceptable, con integracin corporal, al- casi extendido y con el pie en varo-equino realiza
gn patrn de marcha (an el gateo), con sensi- para caminar un movimiento circular que se inicia
bilidad por lo menos regular y con motricidad en la cadera y que asemeja el movimiento de la
voluntaria. Algunos de estos requisitos pueden hoz de asa larga al segar la maleza), puede requerir
obviarse si se opera con fines estticos. En tr- una deflexin quirrgica de la rodilla (excepcio-
minos generales, los procedimientos quirrgicos nalmente) (8) y con mayor frecuencia y buenas
empleados se realizan en nervios (neurectomas posibilidades la correccin del varo-equino del pie,
perifricas), msculos y tendones (transferencias, la que se efecta con operaciones osteoarticulares
alargamientos, tenotomas) y huesos y articula- como la artrodesis-artrorrisis de Lambrinudi (9),
ciones (osteotomas, resecciones y artrodesis). (5) que mediante resecciones cuneiformes del tarso y
(6). artrodesis, devuelve al pie su posicin plantgrada
Como comentario final diremos que es una ciru- con apoyo norma!, lo que facilita la recuperacin y
ga de resultados inciertos y poco alentadores y que ejecucin de la marcha. Estas cirugas suelen
se debe ser muy selectivo, planear los pasos cuida- asociarse al uso de ortesis. (Ortesis de Codivilla o
dosamente , contar con un equipo multidsciplinario largas). El tratamiento con toxina botulnica puede
y cooperacin familiar completas. ser una buena opcin y puede evitar la ciruga y an
En casos intratables se aplica el Baclofen las ortesis.
(cido
(1) : Phelps W. :Treatment of cerebral palsies. Clinics. 2: 981.
1943. (6): Firpo Carlos A.N. El pulgar de las parlisis espsticas. Bol.
(2) : Little W : On the influence of abnormal parturition, Sudamer. Cir. Mano. Tomo III-A. p. 42-43.1971.
premature birth and asphyxia neonatorum on mental and physical (7): Todd R.B. : Clinical Lectures on Paralysis. Certain diseases of
conditions of the child.Trans. Obst. Soc. Long 3:293.1862. the brain. Ed. Churchill. London. 1856.
(3): Firpo Carlos A.N. Evaluacin sensitiva en las parlisis (8) : Firpo Carlos A.N.; Aiello C. y Rodriguez H. Ciruga
cerebrales. Rev. Ort. y Traum. Latinoamer.19, p. 407.1974. ortopdica en las secuelas de la parlisis cerebral. XV Cong. Arg.
(4 ) : Moro E.: Das erste Tremenon. Munch. Med. Wschr., 65: de Ort. y Traum. Mar del Plata, Argentina. p. 387. 1978.
1147. 1918.
(4 ): Tachdjian M.: Parachute reaction or reflex. Pediatric
Orthopedics. p.37. Ed. Sauders. Pa. 1972.
(5): Firpo Carlos A.N. Parlisis de los dorsiflexores de la mueca.
Operacin de Green. Bol. Sudamer. Cir. Mano.Tomo II-A. p. 61-
64.1970.
182 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
DESRDENES DESMIELINIZANTES
(1) Charcot Jean and Marie Pierre. Peroneal muscular atrophy. Hospital de
Salptrire. Pars. 1886
(2) Tooth Howard .Peroneal progressive muscular atrophy. Cambridge.
London. 1886
CAPITULO XXIV
TRAUMATOLOGA: GENERALIDADES
3) Por su a) directas,
patogenia b) indirectas
c) arrancamientos
a) transversal.
4) Por el trazo a) inestables b) oblicuo. Figura 3 Fracturas: Clasificacin por su patogenia: 1) di-
b) estables c) espiroideo, rectas. 2) indirectas. 3) por arrancamiento o avulsin.
d) vertical.
a) unifragmentaria
5) Por el nmero b) bifragmentarias.
de fragmentos c) trifragmentarias.
d) polifragmentanas o conminutas
a) cerradas. 4) Por el trazo:
6) Segn exista b) abiertas. Una fractura reducida, es decir colocando los
o no exposicin c) expuestas. fragmentos en posicin anatmica e inmovilizada
dentro de un yeso, tiene dos posibilidades: a) con-
1) Por Etiologa: serva la reduccin, lo que significa que es estable;
a) Traumticas: Son las ms frecuentes. b) no conserva la reduccin, es decir es inestable.
b) Patolgicas: Se originan por traumatismos
mnimos y/o movimientos habituales, evi-
denciando una mala "calidad" sea (altera
cin de las caractersticas normales del teji-
do seo), como se observa en tumores, os-
teopatas (osteoporosis, Paget), etc.
c) Por fatiga: Es debida a esfuerzos prolonga-
dos; el ejemplo tpico es la fractura metatar-
siana por marchas prolongadas (Deutsch- Figura 4
lander,previamente descripta por Breithaupt
Fracturas
1855). (Infantera de la Gran Guerra y de la
Segunda Guerra Mundial) estables e
inestables
5)
Fig. 6 Des-
plazamientos
longitudinales
-Exmenes complementarios
Las radiografas; tomografa computada, tomo-
grafa tridimensional (pelvis,calcneo) RM, ecografa.
-Como ver una radiografa: 1) Forma. 2) Estructura
y 3) Relaciones
* FORMA: de la regin que se estudia (hom-bro, Figura 7. Desplazamientos angulares
cadera, etc.) y de sus huesos. La imagen de fractura
se presenta como una discontinuidad a nivel de la cin), se transforma en osteoide (osteoblastos) y as se cura
cortical con o sin desplazamientos. se debe men- la lesin. (1).
cionar la incidencia que se observa (frente, perfil, -Fases de la curacin de la fractura:
oblicua, etc.). I) Fase inflamatoria
* ESTRUCTURA: Se refiere a la densidad y
a) Formacin del hematoma
calcificacin del hueso (baja densidad en huesos
osteoporticos, imgenes metastsicas y alta densi- b) Formacin de tejido de granulacin
dad en la enfermedad de Paget). Otras alteraciones II) Fase de reparacin
de la estructura sea. a) Formacin del callo fibrocartilaginoso
* RELACIONES :A lteracin de las relaciones nor- b) Formacin del callo seo.
males osteoarticulares. y las imgenes de subluxa- III) Fase de remodelado
ciones y luxaciones.Al producirse una fractura o luxa-
El hueso puede ser considerado una sustancia piezoelctrica,
cin, las relaciones normales se alteran.
dado que el colgeno y la hidroxiapatita, en estado cristalino
-Curacin de una fractura
Mecanismo de curacin: el periostio debe conser- son componentes mayoritarios de este tejido. La pie-
varse y protegerse, porque sus clulas proliferan zoelectricidad es la capacidad de ciertos cristales de producir
ante la injuria y producen un tejido osteoide. El voltaje cuando son sometidos a una fuerza o un stress
hematoma se organiza y penetran los fibroblastos, se mecnico. Fue demostrada por Pierre y Jacques Curi (2). En
transforman en condroblastos, produciendo cartlago. Si el sitio de la fractura la aparicin de esa carga elctrica
este callo cartilaginoso es protegido (inmovilizacin, fija- aumenta la actividad vascular y celular y acelera la curacin
de la fractura(3).. La aplicacin de cargas elctricas en la
(1) Aegerter E. Kirkpatrick J. Orthopedic Diseases. 257-272. Ed. Saunders. zona fracturada puede acelerar la curacin4. El callo
London. 1968. fracturario, es el material de reparacin en las fracturas de
(2) Curie Pierre. Curie Jacques. Dveloppement, par pression, de llectricit
polaire dans les cristaux hmidres a faces inclines. Comp. Rend. Acad.
los huesos, sustancia que se forma en el sitio de la fractura,
Sciences. 91: 294. Paris. 1880. siendo al principio cartilaginosa para finalmente transformarse
(3) Basett, C.A. & Becker, RO. Generation of electric potentials in bone in en hueso uniendo los fragmentos
response to mechanical stress. Science 137: 1063-1064, 1962.
(4) Sevitt Simon. Bone Repair and Fracture Healing in man. 44-46. Ed.
Churchill Livingstone. Edinburgh. 1981.
186 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
-Tratamiento
1)REDUCCION:
Definicin: Es la correccin de los desplaza-
mientos.
I) Reduccin manual: Bajo anestesia, se reali-
zan maniobras para corregir los desplazamientos,
sin abrir el foco de lesin (fractura o luxacin).
Concepto bsico: "se reduce el fragmento distal Figura 10 Traccin es-
hacia el proximal y no a la inversa". La maniobra queltica transolecranea-
na. Estribo de Kirschner.
que con ms frecuencia se utiliza se basa en una Poco utilizada en la actua-
traccin del fragmento distal y una contra traccin lidad (se arriesga el nervio
en el proximal. cubital).
II) Traccin continua: Con este procedimien-
to la traccin y contra traccin deben realizarse du-
rante horas o das.
a) traccin de partes blandas
Traccin continua b) traccin esqueltica
Z 3
Figura 26 Osteodesis.
-b) Flexible:
-Los elementos de fijacin permiten una mni-
ma movilidad del foco; esto facilita la consolidacin
de la fractura con la formacin de un callo exube-
rante. Se utilizan clavos endomedulares que pasan
por el interior del hueso a travs del canal medular,
enhebrando los fragmentos. Se los puede emplear
en reducciones a cielo abierto y a cielo cerrado (ba-
jo intensificador de imgenes). Preferentemente,
los clavos endomedulares se colocan a cielo cerra-
do, evitando as abrir el foco de fractura.
Tipos de clavos:
a) Kunstcher (cerrojado). (Fresado o no)
a) Castillo Odena.
b) Maquet (adaptada para usar con intensifica- * Hombro
dor de imgenes). * Codo
c) Putti
d) Pieiro Sorondo
* Frulas:
a) Braun.
b) Putti.
c) Marco de Boehler.
3) Rehabilitacin:
Los tratamientos de kinesiologia (masoterapia,
ejercicios, etc.) y ia fisioterapia (onda corta, ultraso-
nido, laserterapia, magnetoterapia, electroestimu-
lacin etc.), junto a una buena kinesiterapia, son los
elementos con los que contamos para lograr la
rehabilitacin. El concepto fundamental es inmo-
vilizar nicamente lo necesario; el resto de las arti- Fig. 30: Prtesis total
Figura 28 Prtesis de
culaciones debe moverse activamente en todo su Thompson de cadera de Charnley
recorrido y varias veces al da. Esa rehabilitacin, (reemplazo parcial de
que debe efectuar el paciente desde que fue inmo- cadera).
vilizado, ser muy til para su posterior restableci-
miento funcional. Una vez iniciada la etapa de reha-
bilitacin propiamente dicha, debe instruirse al pa-
ciente para que no se limite a concurrir a kinesiolo-
gia tres veces por semana, sino que debe efectuar
en su domicilio y varias veces al da todos los ejer-
cicios que le ense el mdico o el kinesilogo.
-Prtesis articulares
* Cadera:
- Artroplasta parcial:
a) Moore.
b) Thompson.
- Artroplastia total:
a) Charnley. y
otros modelos, Figura 30 Prtesis de Insall-Burstein
* Rodilla: (reemplazo total de rodilla).
En esta articulacin el reemplazo de eleccin
es el tota!; los parciales se utilizan menos.
a) Insall Burstein.
b) Modulares.
-Complicaciones generales:
Ver en el captulo "Traumatismos graves de los
b) Seudoartrosis:
miembros".
Es el fracaso o falta definitiva de consolidacin sea.
- Complicaciones locales de las fracturas:
Aqu el proceso biolgico ha terminado su evolucin por
a) Retardo de consolidacin:
cese de la actividad osteognica. En el foco existe
Es la prolongacin del perodo de consolidacin
movilidad anormal y permanente, generalmente indolora
que excede el considerado normal para una
a consecuencia de la falta de unin. Seudoartrosis,
fractura dada. Si el proceso biolgico contina
desde el punto de vista etimolgico, significa falsa
activo termina en consolidacin: de lo contrario, da
articulacin. Existe unin fibrosa. La seudoartrosis surge
lugar a una pseudoartrosis. Radiogrficamente exis-
como complicacin de una fractura o fracaso de una
te descalcificacin de los fragmentos, ensan-
artrodesis.
chamiento de la lnea de fractura, limites borrosos y
-Causas locales:
cavidades en los extremos seos o fragmentos.
TRAUMATOLOGIA: GENERALIDADES 191
Los desplazamientos angulares son mejor tole- antebrazo. Una herida por un proyectil de alta ve-
rados a nivel metafisario. locidad (ms de 600 metros por segundo) determi-
Las epfisis necesitan reducciones anatmicas, na 2.000 unidades de energa, mientras que un
igual que los cartlagos de crecimiento, pues su transente que es atropellado por una motocicleta
consolidacin defectuosa provocar alteraciones de que circula a 34 kms. por hora recibe una liberacin
los ejes con el crecimiento. de 100.000 unidades de energa. A mayor produc-
El tratamiento de eleccin es el conservador, cin de unidades de energa, mayores sern las le-
(reduccin y yeso). En cuanto al quirrgico, tiene siones de las partes blandas, seas u orgnicas. Si
pocas indicaciones. (Olcranon, eminencia capi- la onda de choque es importante romper la piel de-
tata, rtula y fracturas oblcuas muy inestable o terminando una fractura expuesta, es decir
desplazadas en nios ms grandes o adoles- aquellas fracturas que estn en comunicacin
centes). directa con el medio ambiente, se expongan o
Los aparatos enyesados son iguales a los del no sus fragmentos seos. Los trminos de fractu-
adulto; los materiales quirrgicos bsicamente son ras abiertas o expuestas significan lo mismo: con-
alambres, clavijas y clavos. En la Traumatologa tacto de la fractura con el exterior.
moderna muchas veces se recurre a las placas en
puente, con tornillos bloqueados fijados en una -Clasificacin de las heridas
cortical y a los accesos mnimos (tcnica mini- Con frecuencia el cirujano traumatlogo se ver
open). Existen las placas, tornillos y clavijas ab- enfrentado a la difcil situacin de decidir si con-
sorbibles o biodegradables (L-lactato, DL-lactato y serva una extremidad severamente lesionada, aun-
trimetilcarbonato). que la irrigacin arterial est indemne. Mientras que
Los modelos de traccin continua ms utili- en algunas situaciones la evolucin puede ser pre-
zados son: vista, en la mayora de los casos esto no es posible.
- Miembro superior: El grado de injuria de las partes blandas es quizs
a) Dunlop. el parmetro ms importante a tener en cuenta; al-
b) Cnit. gn ejemplo puede clarificar el concepto en cues-
- Miembro inferior: tin: una lesin del nervio tibial posterior, acompa-
a) Bryant. ado de una lesin grave del tobillo o del pie del
mismo lado, torna el pronstico malo aunque no ha-
b) Russell.
ya habido fracturas. Lange refiere: "La inexperiencia
REHABILITACIN
en la evaluacin de estas lesiones y una suerte de
Como en el adulto, es una etapa muy importan-
consultas interdisciplinarias pueden resultar en un
te para el buen resultado de un tratamiento. Debe
imposible tico para el cirujano: recomendar una
realizarse fundamentalmente por la movilidad activa
amputacin primaria o tornar el rescate del miembro
del nio, bajo el control del especialista.
en un xito irreal". No obstante la dificultad en cate-
TRAUMATISMOS GRAVES DE LOS gorizar la gravedad de las lesiones, se hace impres-
MIEMBROS cindible adherir a alguna de las tantas clasificacio-
Si bien los traumatismos graves de los miembros nes para as poder comparar experiencias con otros
suelen asociarse de inmediato en la mente del autores. Se transcriben tres de las ms usadas.
especialista de Traumatologa con las fracturas ex-
puestas, tambin debe asumirse que existen inju-
rias graves con fracturas cerradas, o an sin ellas, -Asistencia inicial de un traumatizado
pero acompaadas de severa atriccin tisular, o le-
grave de los miembros
En la Sala de Guardia, la atencin inicial del pa-
siones vasculares o nerviosas o bien sndromes
ciente es realizada por el Equipo de Trauma.
compartimentales de la mayor importancia pronsti-
Primero es evaluada la va area; si es necesario,
ca. . Es decir, deben comprenderse definitivamente
se establece una adecuada ventilacin y una
las implicancias que el dao de partes blandas, resucitacin cardiorespiratoria. Se deben sacar
neurovasculares, musculares y cubierta cutnea radiografas de trax, pelvis, columna cervical y
pueden significar para el resultado final, an sin la crneo. Se colocan vas de reposicin intravenosa
presencia de lesiones seas. Coincidimos con la adecuadas. Si hay heridas se obtienen de inme-
conclusin de del Sel en 1961: "Se insiste en el diato cultivos de las mismas (antes de suministrar
concepto que la herida grave del miembro es ms antibiticos). En caso de pacientes hipotensos, se
amplio que el de la fractura expuesta, ya que la im- infunden en goteo rpido fluidos de resucitacin y
portancia y gravedad de estas lesiones no est se evalan las causas de hemorragias. Cuando el
esencialmente condicionada por la existencia de la traumatizado ha sido derivado con "pantalones
fractura". Histricamente Ambroise Par (1) (1510- militares" (M.A.S.T.) (inflables por sobre la presin
1590) fue el primero en usar aceite hirviendo en arterial mxima) pueden removerse en este
las fracturas expuestas por bala y en indicar la momento, una vez que la hipotensin haya sido
ligadura arterial en las amputaciones. controlada. No obstante, se considera que estos
-Mecanismo de la lesin "pantalones" no permiten un adecuado examen de
El monto del dao de las partes blandas en una las extremidades y pueden ser causa de isquemia
extremidad es el resultado de un impacto de alta y sndromes compartimentales si se excede el
energa entre el miembro en cuestin y un objeto tiempo de tolerancia a la isquemia del miembro..
dado. La cantidad de energa disipada durante la Una vez estabilizado el paciente, se examinan
colisin es determinada por la formulacin de Eins- cuidadosamente la pelvis y la columna: los venda-
tein: Ec = m V?
2
Una lesin de baja energa
se producira al caerse sobre la mano, generndose Par, A.: Oeuvres Compltes d'Ambroise Par, vol. 2.
100 unidades de energa, la cual se disipa en el Malpaigne, J. F. (ed.). Paris, J. B. Baillire, 328-336. 1840
194 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
jes y las frulas que le fueron aplicados en el lugar se un torniquete. Los vasos sangrantes no deben
del accidente son suavemente removidos para "clampearse" puesto que podran ser origen de
exponer la extremidad afectada. Si se produjera dao de los mismos o lesiones involuntarias de
una hemorragia activa, se practica una compre- nervios adyacentes. Cuando se trata de fracturas
sin local; si esto fuera insuficiente, puede aplicar-expuestas y el paciente ha sido compensado he-
__________ modinmicamente, el debrida-
SNDROME miento y la estabilizacin puede
COMPARTIMENTAL efectuarse idealmente dentro de
las 6 horas. Si los pulsos arteria-
SIGNOS CLNICOS PACIENTE EN les estn ausentes por compre-
INEQUVOCOS ( ) COMA/POLiTRAUMATIZADO sin de los fragmentos seos des-
INCONSCIENTE - SIGNOS plazados o luxaciones articulares,
CLNICOS DUDOSOS es conveniente su reduccin in-
mediata, an antes del debrida-
MEDICIN DE LA
PRESIN COMPARTIMENTAL miento. La reduccin precoz pue-
de restaurar el flujo sanguneo,
determinando ms ventajas que
la posible contaminacin que po-
> 30 mm Hg < 30 mm Hg dra producirse al "arrastrar" cuer-
MONITOREO CONTINUO pos extraos o suciedad a la pro-
DE LA PRESIN fundidad de los tejidos en el mo-
COMPARTIMENTAL Y mento de su reduccin; adems
EVALUACIN CLNICA las fracturas o las articulaciones
< 30 mm Hg son nuevamente expuestas en el
quirfano en el momento del de-
DIAGNOSTICO CLNICO > 30 mm Hg bridamiento. Esta conducta no
DE CERTEZA significa que los legos deban ha-
hacerlo en el lugar del accidente.
FASCIOTOMIA
Despus de las maniobras de re-
duccin, los pulsos son nueva-
mente examinados; si estos no
Figura 39: Sndromes compartimentales. Algoritmo de Rorabeck
Figura 41
Debridamiento d
e la piel.
(1)
En trminos generales, nuestro principal ac- artrodesis sea firme. La vrtebroplastia, que corrige
cionar se dirigir a reparar los elementos lesio- la cifosis del acuamiento por compresin anterior
nados y a fusionar ciertos segmentos daados en es discutida por el peligro de embolia y la invasin
la columna. La clasificacin nos sirve para orien- del canal con cemento. Se efecta inyectando (1)
tarnos en ese camino. Los procedimientos polimetilmetacrilato de baja viscosidad en el cuerpo
reparadores de la columna vertebral traumatizada vertebral. En los casos seleccionados alivia el dolor
se centran principalmente en la descompresin, rpidamente. La cifoplastia con baln, est limitada
discal y/u sea y la estabilizacin. en casos de compromiso del canal o en fracturas
con gran conminucin del cuerpo vertebral.
-Grados de inestabilidad -Segundo Grado de Inestabilidad: dife-
-Lesiones Estables - Lesiones menores. renciamos las fracturas con o sin lesin neu-
-Fracturas compresin. Las fracturas tra- rolgica. Los pacientes que no tienen lesin
columbares estables, es decir sin clara evidencia neurolgica pueden realizar tratamiento in-
de inestabilidad o dficit neurolgico deben ser cruento, que consiste en reposo por tres meses,
tratadas en forma conservadora. Se mantendrn y/o ortesis o tratamiento cruento: estabilizacin
con reposo en cama 10 das y ortesis, realizando quirrgica anterior y/o posterior.
vida normal, sin esfuerzos; se har un se- En las fracturas por estallido con lesin neu-
guimiento riguroso para detectar inestabilidades rolgica hay que realizar la descompresin por
que aparezcan posteriormente. La existencia de va anterior, pues los fragmentos comprimen el
algn dficit neurolgico implica que el trau- saco dural desde adelante. Nunca se debe
matismo original produjo en ese momento una realizar una laminectoma, pues se destruye la
inestabilidad de cierta magnitud. La TAC y la RM nica columna que estaba ntegra y no solo
sern fundamentales para observar el canal no se descomprime, sino que se deses-
medular, sobre todo si se observara deformidad tabilizan mucho ms estas fracturas, produ-
(cifosis), con empeoramiento y trastornos neuro- ciendo aumento de la lesin neurolgica y de
lgicos en aumento y decidir entonces si se debe la deformidad. Luego de realizada la des-
descomprimir y estabilizar quirrgicamente o no. compresin por va anterior y colocado un injerto
- Primer Grado de Inestabilidad o Inestabili- de cresta ilaca o un cage reemplazando al
dad mecnica: Son aquellas en las que hay cuerpo estallado; se realiza artrodesis anterior
riesgo de fractura y deformidad ciftizante. Dentro y/o posterior de la forma conocida (instru-
de este grupo estn las fracturas con compresin mentacin ms injerto). Los cages (son como
severa, con disrupcin del complejo ligamentario jaulitas enrejadas de titanio, en forma de cilindro
posterior (ligamentos interespinosos, supraespi- o carretel, que se fijan por ciertos dispositivos al
noso y cpsulas articulares) y las fracturas tipo cuerpo vertebral por encima y por debajo) Fig. 3,
cinturn de seguridad. estn rellenas con injertos seos fragmentados
- Segundo Grado de Inestabilidad o Inestabi- autlogos o sustitutos seos o ambos. Se colo-
lidad neurolgica: En este caso son las fracturas can por va anterior con tcnicas mnimamente
estallido, en las cuales los fragmentos que protru- invasivas (como la lparo o tracoscopa). Otra
yen dentro del canal pueden provocar lesin ventaja es que el cage es paulatinamente
neurolgica si no la han ocasionado en el reemplazado por hueso que biomecnicamente
momento del traumatismo o aumentar el dao tiene un coeficiente de elasticidad mayor que el
neurolgico an aos despus de ocurrido el metal (an el titanio), con lo que provoca su
accidente; por eso se las llama neurolgicamente mejor aceptacin por el resto de la columna (el
inestables. stress provocado por la rigidez del metal se
- Tercer Grado de Inestabilidad o Inestabili- transfiere a la columna adyacente sana y se
dad mecnica y neurolgica: Este es el caso de aceleran los cambios degenerativos). No suele
la fractura luxacin; es el grado mximo de inesta- ser necesario extraer los implantes, como en las
bilidad en el que se producir deformidad ciftica instrumentaciones mencionadas. Actualmente
o escolitica y el dao neurolgico aumentar si las BMP-2 y BMP-7 (Protenas morfogenticas
no se reduce y estabiliza la columna lo ms rpido seas) se estn utilizando y por los resultados
posible. obtenidos se aprecia que producen una fusin
sea rpida. Adems se evita la extraccin de
-Tratamiento de cada grupo hueso ilaco y su morbilidad. (cresta ilaca).
- Fracturas estables: Reposo en cama por Existen los cages bioabsorbibles de cido
10 das y luego el uso de cors de plstico, reali- polilctico, rellenas con trozos de hueso au-
zando vida normal sin esfuerzos. tlogo + BMP, con sus ventajas.(2) (3): permiten
- Primer Grado de Inestabilidad: Por el estudios de imgenes sin artefactos; tienen un
peligro de deformidad ciftica se recomienda la ndice de elasticidad parecido al del hueso; se
artrodesis posterior uniendo los arcos posteriores absorben paula-tinamente permitiendo que los
separados por disrupcion del complejo ligamen- injertos incorporados se fortifique por la so-
tario posterior con instrumentacin de compresin licitacin funcional y no existen peligros de
y ortesis de plstico por seis meses hasta que la migracin ni necesidad de extraccin.
FRACTURAS CERVICALES.
-Fracturas del complejo occipito-
atloideo-axoideo: Figura 11 Subluxacin o luxacin rotatoria del
Regla de los dos tercios de Steel: la mdula atlas sobre el axis.
queda protegida por que ocupa un tercio del canal
vertebral; el otro tercio lo ocupan los ligamentos y 4. Fractura del anillo del atlas
el otro el lquido CFR. Se produce por un mecanismo de compresin
1. Luxacin occpitoatloidea axil sobre la cabeza. Figura 12.
2. Fracturas de los cndilos del occipital
3. Luxacin rotatoria atloideoaxoidea
4. Fracturas del anillo del atlas
(Jefferson).(1).
5. Ruptura del ligamento transverso.
6.Fracturas de la odontoides
7. Espndilolistesis traumtica del axis
Figura 16 Espondilolistesis
traumtica del axis (fractura del
ahorcado): Por mecanismo de
torsin-distraccin brusca.Tam-
bin por hiperextensin-
-Clnica
Estos pacientes suelen presentar mltiples le-
siones debido al politraumatismo recibido. Al igual
que en las fracturas de la pelvis, presentan un
porcentaje alto de lesiones y fracturas asociadas.
Generalmente se observan hematomas y exco-
Figura 26: Anatoma del acetbulo. 1) columna anterior. riaciones a nivel del trocnter mayor o de la rodilla
2) columna posterior. 3) techo. (dependiendo de dnde ocurri el impacto prin-
los componentes ilaco, isqitico y pubiano. Es una semi- cipal.) En caso de luxacin posterior asociada a
esfera que tiene en su contorno la ceja cotiloidea, ms fractura de ceja posterior, la actitud del miembro es
prominente en la parte superior y posterior. El cartlago tpica (aduccin, rotacin interna y acortamiento.)
articular tiene una forma de medialuna, porque presenta En los casos de fractura de la columna anterior, el
una escotadura central, no articular, llamada trasfondo del miembro puede presentarse en rotacin externa,
cotilo, que contiene la insercin del ligamento redondo. La aunque sin acortamiento. La movilidad pasiva
cavidad aumenta su capacidad por la presencia del rodete
despierta intenso dolor y la movilidad activa est
cotiloideo, fibrocartlago que se inserta en la ceja
cotiloidea. El acetbulo presenta una inclinacin de 30 a abolida por la misma causa. Pueden aparecer lesio-
40 grados con respecto a los planos frontal y horizontal nes del nervio citico incompletas o completas, lo
("mira hacia abajo y adelante"). Desde el punto de vista que agrava mucho el pronstico.
clnico-quirrgico, el coxal y la cavidad se dividen en 3
sectores: a) la columna anterior (o iliopubiana), cons- -Diagnstico
tituida por el pubis y la parte del ilion por debajo de la Los dos mtodos ms usados son la Radiolo-
espina ilaca anteroinferor; contiene la parte anterior del ga simple y la Tomografia Axial Computada.
acetbulo (con la porcin anterior de la ceja cotiloidea - * Rx: Se utilizan 3 incidencias, el frente simple,
ceja anterior -); en la parte posterior de esta zona se
la oblicua alar (oblicua posterior) y la oblicua obtu-
encuentra la lnea innominada, que es un importante
reparo radiolgico, b) la columna posterior (o ratriz (oblicua anterior).
ilioisquitica), formada por el isquion y la rama En el frente simple (A) se debe evaluar: 1) la
ilioisquitica; contiene la parte posterior del cotilo con la linea innominada, para evaluar la columna anterior;
parte posterior de la ceja cotiloidea * ceja posterior -). c) el se extiende desde la escotadura citica mayor al
techo, entre ambas columnas, que pertenece nte- pubis. 2) la imagen en "lgrima" (U radiolgica),
gramente al ilion. El trasfondo (la zona ms profunda del que nos muestra el trasfondo de la cavidad,
acetbulo) se divide entre las dos columnas. Esta divisin comparando con el lado supuestamente sano. 3) el
es til para la descripcin, clasificacin y el tratamiento de techo cotiloideo y 4) el borde posterior (ceja
estas fracturas. posterior) del cotilo; la ceja anterior es poco visible
-Clasificacin en esta incidencia.
Utilizamos la clasificacin de Judet y Letour- En la oblicua anterior (B) (oblicua obturatriz),
lel,(1) modificada por el grupo A.O. Estas fractu- el paciente en decbito dorsal es girado 45 grados
ras son causadas generalmente por mecanismos sobre su cadera sana (con el rayo haciendo foco
indirectos. Se producen por impactos sobre el tro- en la articulacin). Se observa la columna anterior
cnter mayor o sobre la rodilla; entonces, la completamente desplegada, la ceja posterior, el te-
cabeza femoral impacta sobre el acetbulo por las cho y el trasfondo acetabular. Adems el agujero
fuerzas transmitidas por l. La posicin de la ca-
dera en el momento del traumatismo influye en el
Figura 27 Radiologa de! acetbulo: A) Frente 1) linea Figura 28 Tratamiento de la A) Luxacin intraplvica B) 1)
innominada 2) la imagen en 'lgrima" 3) el techo traccin trocnterea 2) traccin supracondlea.
cotiloideo 4) Borde posterior de la ceja B) Oblicua
postenor u obturatriz 1) columna anterior 2) ceja posterior Una vez realizado lo anterior se completarn
C) Oblicua posterior o alar 1) columna posterior 2) ceja los estudios que resten (Rx TAC) para evaluar los
anterior. desplazamientos de los fragmentos,
obturador se encuentra en un plano perpendicular al En las fracturas sin desplazamientos algunos
rayo, por lo que se observa todo su contorno (obli- prefieren slo reposo en cama con movilizaciones
cua obturatriz). Figura 27 activas y pasivas por 6 semanas y luego marcha sin
En la oblicua posterior (C) (oblicua alar) el pa- apoyo del miembro por un largo tiempo (dos o tres
ciente en decbito dorsal es girado 45 grados hacia meses) y descarga progresiva y lenta del mismo
el lado de la cadera afectada, con el rayo centrado Otros colocan igualmente traccin supracondlea
en e! pubis. Las zonas mejor definidas en esta inci- con poco peso (4-6 kg) por un mes y luego rehabi-
dencia son la columna posterior y la ceja anterior. litacin igual a! mtodo anterior. Figura 28.
Aqu se puede evaluar tambin el ala ilaca desple- En las fracturas desplazadas las opiniones
estn muy divididas Existen indicaciones indiscuti-
gada en su totalidad (por ello el nombre de 'inciden-
das para el tratamiento quirrgico Ellas son: 1) frac-
cia alar").
tura de ceja posterior que altere la estabilidad coxo-
* TAC: Este mtodo de diagnstico es de vital
femoral; 2) fragmentos seos libres intraarticulares;
importancia para conocer la verdadera magnitud del 3) luxacin irreductible por mtodos incruentos; 4)
desplazamiento de los fragmentos sobre todo lesin del nervio citico mayor. En el resto de los ca-
posteriores, que en las Rx simples pueden aparecer sos la decisin ser tomada segn el desplazamien-
en forma poco definida por la superposicin de im- to fragmentario y la edad del paciente.
genes. Muchas veces es el estudio que determina Algunos cirujanos creen que la reduccin
una decisin quirrgica. Puede ayudar mucho la tc- anatmica de estas lesiones es prcticamente
nica denominada "reconstruccin tridimensional" imposible y que llevar a la artrosis precoz a pesar
que. mediante mtodos computarizados, relaciona del tratamiento quirrgico. Dicen que si luego hay
ciertas imgenes para brindarnos una "fotografa" tri- que realizar un reemplazo protsico el mismo ser
dimensional de la cavidad. mucho ms difcil de realizar si fue previamente
operado. Otros propugnan que siempre (y con ms
razn si el paciente es joven) hay que darle la
-Tratamiento (1). oportunidad de que conserve su articulacin y
Antes de cualquier maniobra o tratamiento orto- logre una movilizacin precoz. Para realizar el
pdico, es fundamental superar el shock inicial que tratamiento quirrgico se debe contar con una
pudiera presentar el paciente. Luego se procede a vasta experiencia en este tipo de cirugas. Adems
reducir, (si la hubiera). la luxacin coxofemoral y se se debe elegir muy bien la va de abordaje ya que
coloca el miembro en traccin esqueltica supra- hay que lograr una buena exposicin de la zona a
condlea femoral. Si la luxacin es intraplvica se reparar. La osteosntesis a utilizar pueden ser
tomillos (de cortical y esponjosa), placas maleables
puede realizar traccin esqueltica del trocnter de reconstruccin de 6.5 mm., arandelas y grapas.
mayor con las fuerzas en el eje del cuello femoral. Algunos mantienen la traccin esqueltica en el
postoperatorio (15-20 das) esperando aproxima-
damente 3 meses para comenzar la descarga del
peso corporal.
(1): Firpo Carlos A. N., Estvez R. Lebas G. Tirotta M.
Schneebeli G. fracturas de acetbulo. 37 Cong. Arg. y I Cong.
Arg. Europeo de Ort. y Traum. p. 194. 2000.
FRACTURAS DEL RAQUIS Y DE LA PELVIS 211
-Complicaciones
Son las mismas que en la luxacin de la cadera: ne-
crosis asptica de !a cabeza femoral, artrosis, lesiones
del nervio citico y calcificaciones periarticulares.
Figura 29
Para tratar la necrosis asptica y la artrosis se utilizan
Fracturas del
distintos procedimientos, siendo el ms aceptado las
perforaciones mltiples metafiso epifisarias (forage) con sacro. Denis
resultado incierto y en casos ms extendidos o avanzados
en el hueso y en el tiempo de evolucin, los reemplazos
totales de la articulacin en cualquiera de sus tipos
(cementados, hbridos o no cementados) los que se
vern en otro captulo Las compresiones y lesiones del
nervio citico son de tratamiento quirrgico (exploracin y
liberacin; a veces injertos fasciculares con microciruga}
En el tratamiento de las calcificaciones se utilizan dosis
prolongadas de indometacina. difosfonatos o radiaciones a
bajas dosis con resultados relativos.
zoides, se eleva el extremo distal de la clavcula, al examen Figura 4 Luxacin esternoclavicular: a) Variedad anterior:
el "signo de la tecla": con el paciente sentado o de pie, Desplazamiento de la clavcula por delante del esternn,
al presionar sobre la clavcula, sta se reduce; al dejar de b) Variedad posterior: Desplazamiento de la clavcula por
hacer presin, vuelve a ascender y a hacer relieve por detrs del esternn, pudiendo comprimir trquea y los
debajo de la piel, como se comportara una tecla de piano. grandes vasos.
Aun con desplazamiento importante, no se afecta en forma
El tratamiento consiste en inmovilizar al hombro con
significativa la funcion del hombro. Por ello algunos creen
un cabestrillo o un vendaje en ocho. Si el desplazamiento
que no es necesario su tratamiento.
es grande debe realizarse la reduccin bajo anestesia
general y si esta resultara inestable se efectuar la reposi-
cin estabilizando con lazadas de fascia lata y a veces
alambre de Kirschner (precaucin: doblar la parte exte-
riorizada para que no migre al mediastino).
LUXACIN ESCAPULOHUMERAL
Se divide en dos grades grupos: TUBS
(Traumatic. Unildirectional Bankart Surgery) y AMBRI
(Atraumtic, Multidireccional, Bilateral, Rehabilitacin,
Inferior capsular shift). Puede haber lesiones seas en la
glenoides (por el traumatismo de la luxacin. La epfisis
Figura 3 Signo de la tecla: Se produce el ascenso del humeral se daa por impaccin en su parte posterior
extremo distal de la clavcula y su consecuente relieve por contra el reborde glenoideo (lesin de Hill-Sachs) (6) lo
debajo de la piel, b) Al comprimir sobre el relieve seo, la que facilita prximas luxaciones.Ahora se agreg AIOS:
clavcula desciende y ocupa su posicin norma!, redu- (Acquired Instability Overstress Surgery). Dolor y
cindose la luxacin. Al dejar de comprimir, la luxacin disfuncin en atletas sobreexigidos (deportes con la mano
vuelve a verse al ascender nuevamente la clavcula elevada sobre la cabeza: tenis, lanzamiento, beisbol).
-Tratamiento
En las muy desplazadas est indicado el tratamiento
quirrgico, tratando de estabilizar la luxacin. Pueden
realizarse plsticas reconstructivas ligamentarias. Esta-
mos efectuando la plstica de Weaver y Dunn(1) con la
modificacin de Bosworth(2). (Se usa como rienda el liga-
mento craco acromial desde la coracoides). Otra tcnica
empleada es la operacin de Dewar y Barrington.(3)
(osteotoma de la coracoides unida al craco-bceps, que
se fija con un tornillo a la cara ntero inferior de la
clavcula). Actualmente empleamos una modificacin de
la tcnica de Weaver y Dunn, con el tendn conjunto. (5).
Solemos agregar el tornillo de Bosworth. Su usan los Figura 5 Luxacin escpulo humeral. Rx de frente: a)
nuevos arpones (absorbibles o no) con suturas extra- Luxacin anterior. b) Luxacin posterior c) Luxacin
fuertes. En los casos inveterados puede estar indicada la erecta o inferior.
reseccin del extremo distal de la clavcula (Mumford).(4)
Luxacin aguda escpulo humeral
Tambin se extirpan unos 11 mm. de clavcula en las
Frecuente en la emergencia. Es comn en adultos
tcnicas mencionadas precedentemente.
jvenes y en ancianos. Se produce por mecanismos
LUXACIN ESTERNOCLAVICULAR: indirectos de violencia con el brazo en retropulsin y
Es una lesin poco frecuente. Puede producirse por cada sobre el hombro o con el brazo extendido
cada o golpe sobre la parte anterior o lateral del hombro o durante la prctica deportiva, en epilpticos, traba-
sobre el brazo con la mano extendida. Se visualiza la asi- jadores de la construccin, etc .En los ancianos, en los
que la musculatura del hombre es ms dbil, puede
1)Weaver J. Dunn H. Treatment of acromioclavicular injuries, producirse por traumatismos de menos violencia.
especialy complete acromioclavicular separation. JBJS. 54A: 1187- Reconocemos tres tipos de luxaciones, segn la
94. 1972.. posicin final de la cabeza humeral luego de luxarse:
2)Bosworth B. Acromioclavicular separation: New method of repair. luxacin anterior, posterior e inferior o erecta.
SGO. 73: 866-871. 1941.
La Luxacin
3)Dewar F, BarringtonAguda
T: The treatment of chronic acromioclavicular
dislocation. JBJS. 47B.
La luxacin 32-35.
aguda 1965.
representa una frecuentes de la (6): Hill Sachs. The Groove do defect in the humeral head.
4)Mumford A frequently unrecognized complication of dislocation of
guardia. E.
EsAcromioclavicular
comn en adultosdislocations.
jvenes y enJBJS 23:799-802.
ancianos. Se
1941. the shoulder joint. Radiol. 35: 690-700. 1940.
5) Chunyan J. Manyi W. and Guowei R. Proximally Based
Conjoined Tendon Transfer for Coracoclavicular Reconstruction in
the Treatment of Acromioclavicular Dislocation. JBJS 89A. 2408-
2412. 2007
214 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
ACTUALIZACIONES DE INESTABILIDAD
ESCPULO HUMERAL. proximal o superior. Observ en atletas lanzadores
La luxacin anterior traumtica del hombro representa por encima de la cabeza que la porcin larga del
el 90% de las lesiones traumticas del mismo. El bceps se una a la parte superior del labrum en hora
estabilizador ms importante que limita los despla- 12 y cuando arrojaba con fuerza sufra tensiones y
zamientos hacia adelante y abajo es el LIGAMENTO posteriormente se afectaba: se desprenda el labrum
GLENO HUMERAL INFERIOR (IGHL). 40% de las posteriormente Se clasificaron en cuatro tipos de
luxaciones anteriores tratadas conservadoramente lesiones: (Snyder). (12).
recidivan y se hacen crnicamente inestables. Lesiones Tipo I: el labrum degenerado pero no desprendido. El
que pueden acompaar a la luxacin: el fracaso de IGHL tendn bicipital tampoco.
puede ocurrir en su insercin (40%), en la sustancia Tipo II: el labrum est desprendido antero superior y
ligamentosa (35%) y en la insercin humeral (25%). La pstero superior. La insercin del bceps daada pero
lesin denominada HAGL(1), es la Humeral Avulsion no desprendida. El bceps unido al labrum.
Glenohumeral Ligaments. Otras lesiones son las labrales Tipo III: El labrum aparece desprendido como un asa
(Bankart) (2); las seas: fracturas del reborde glenoideo de balde. El bceps contina insertado y estable.
anterior (40%), las lesiones de Bankart seas y las Tipo IV: Es como la anterior, pero el bceps tiene sus
fracturas del troquiter. La cpsula es anmala en casi 80% fibras daadas y parcialmente desprendidas. El
de los casos y est separada del reborde glenoideo labrum en su mitad inferior est mejor insertado por
nteroinferior.(3) Lesiones de Hill-Sachs(4) (75 %)Es una que se une a la cpsula, lo que lo hace ms firme. Su
fractura por compresin de la cabeza humeral contra la vascularizacin es pobre y empeora con la edad. La
glenoides que se manifiesta en el corte transversal (TAC) lesin puede aparecer en hombros inestables, sin que
en la parte pstero externa de la misma, de tamao tenga relacin con las lesiones de la luxacin anterior.
variable; lesiones del manguito rotador y del subescapular. Se considera que ambas porciones del bceps son
Existen otras lesiones que pueden verse por artroscopa o estabilizadoras de la articulacin. El labrum es en su
por RM. La TAC con artrografa ayuda en las lesiones totalidad un estabilizador glenohumeral, pero tiene
seas. Lesin ALPSA (5): Es un hallazgo artrogrfico y partes (como la ntero inferior), ms importantes que
precoz, luego la cicatrizacin lo altera. El complejo labral- otras. Se comprob que en lesiones totales SLAP
ligamentario es desplazado a la linea media y abajo, resultaba una traslacin anterior e inferior de la
arrollandose sobre si mismo. ALPSA significa: Anterior cabeza humeral al elevar el miembro. Es evidente
Labroligamentous Periostal Sleeve Avulsions. Se asocia a que la porcin larga del bceps intacta se opone a
las lesiones graves. Cuando se agregan lesiones seas se dicha traslacin ceflica patolgica. Para pesquisar el
denomina BHAGL (6): Bony Humeral Avulsion diagnstico se debe conocer las actividades atlticas
Glenohumeral Ligament. No es muy frecuente. Menos del que realiza el paciente: 1) dolor y sntomas
10% de los casos. Lesin de Perthes(7): avulsin del mecnicos en actividades sobre la cabeza. 2) Ma-
ligamento labral con periostio escapular intacto y si el nifiesta dolores y clicking en el hombro durante el
periostio es elevado hacia medial, tornndose redundante, ejercicio. 3) Se quejan de debilidad, dolor, o rigidez
se conforma la lesin. A diferencia de la ALPSA, esta cuando se acuestan sobre el miembro. Se efecta un
lesin se soluciona casi sola por que el periostio tiende a examen completo del hombro, cuello, etc. Se debe
reubicarse y pegarse. La lesin GLAD(8): (Glenoid Labral prestar mucha atencin al examen fsico que es til:
Articular Disruption) es la ruptura del labrum ntero inferior Hallazgo de crepitacin y chasquidos. Pueden ser
con avulsin del cartlago glenoideo adyacente es estable. positivas las maniobras de la friccin subacromial, lo
La cpsula no est despegada. Produce dolor sin sensa- que significa que los rotadores pueden estar
cin de inestabilidad y puede curarse con debridamiento complicando el cuadro. No tiene aprensin positiva.
artrocpico. Lesin de Bennet(9): Es capsular posterior y Test de Kim, Ha y Han(13): Paciente en decbito
extra articular asociada a lesin labral posterior; tambin dorsal: hombro abducido a 90 y codo flexionado y
se daa el manguito rotador y el diagnstico es difcil supinado a 90. Se lleva pasivamente a la rotacin
(sospecha de asociacin de lesin del reborde glenoideo externa, lo que provoca aprensin del paciente y
con el manguito rotador.) Se observa en atletas que entonces se flexiona an ms el codo oponindose al
arrojan por encima de la cabeza y es dolorosa, pudiendo movimiento. Los estudios de RM son muy importantes
para el diagnstico. Detectan 93% de las lesiones.
llevar a la inestabilidad. Lesin SLAP (10): Superior
Puede producirse adems por un golpe directo,
Labral Antero Posterior. (Lesin antero posterior del la-
luxacin traumtica, traccin, gimnasia, levantamiento
brum superior). Las primeras lesiones se notaron al
de pesas y por supuesto deportes y trabajos pesados
efectuar cirugas abiertas. En 1985 Andrews et al. (11)
con la mano sobre la cabeza. En los primeros
publicaron un estudio que relacionaba las lesiones del
estados se trata con rehabilitacin y fisioterapia.
labrum superior con la porcin larga del bceps en su
Luego el tratamiento es artroscpico, ya sea un
insercin
debridamiento o una reparacin con anclajes segui-
(1): Wolf E. Cheng J. Dickson K.Humeral avulsion of dos de una muy buena y larga rehabilitacin.
glenohumeral ligaments (HAGL) as a cause of anterior
shoulder instability. Arthrocopy.11:600-607.1995.
(2): Bankart ASB. Recurrent or habitual dislocation of the (9) : Bennett G : Elbow and shoulder lesionsof the
shoulder joint. Br Med J. 2:1132-1133. 1923. professional baseball pitcher.JAMA. 117: 510-514.1941.
(3): Firpo Carlos A.N.- Inestabilidad postraumtica anterior (10): Snyder S. et al.; SLAP lesions of the shoulder.
del hombro en pacientes jvenes tratados con el Arthroscopy.6: 274-279.1990.
procedimiento de Bankart y capsular shift ( abierto ). (11)Andrews J. et al: Glenoid labrum tears related to the
Seguimiento total de 5 aos. 41 Cong. Arg. de Ort. y Traum. long head of the biceps. Am. J. Sports Med. 13: 337-341.
p.42. 2004. 1985.
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shoulder joint. Radiol. 35: 690-700. 1940. (13)Kim S., Ha K., Han K.: Biceps load test: a clinical test
(5)Neviaser T. ALPSA lesion. AANA. ANN Meeting. for superior labrum anterior and posterior lesions in
Boston 1992. shoulder with recurrent anterior dislocations. Amer. J.
(6)Oberlander m. et al. The BHAGL lesion : anew variant of Sports Med. 27: 300-303. 1999.
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(8)GLAD: Glenoid labral articular disruption. Nevaiser.
1993.
216 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Figura 11 Fracturas
del troquiter: Por
traccin de los ms-
culos y del manguito
rotador se produce
el arrancamiento y
el ascenso del tro-
quiter
Figura 13 Fracturas de cuello quirrgico: situaciones ms
frecuentes: a) Trazo transversal, b) Trazo espiroideo, c)
Fractura impactada en aduccin, d) Fractura impactada
en abduccin.
representan distintos ncleos de osificacin. Implicarn El paciente concurre sostenindose el brazo con la
seguro compromiso de la vascularizacin y posterior otra mano, ya que el miembro resulta inestable, con
evolucin hacia la necrosis. Las de tres fragmentos son evidente movilidad y angulacin del eje a nivel del foco.
quirrgicas (osteosntesis) y raramente hemiprtesis. las El desplazamiento de los fragmentos ser distinto
de cuatro fragmentos igual, aunque la osteosntesis se segn la localizacin del trazo fracturarlo. Figura 15. As: a)
acompaa de alto porcentaje de necrosis y en pacientes Si la fractura se encuentra por encima de la insercin del
mayores es preferible la hemiartroplastia. En las frac- pectoral mayor, el msculo que predominar ser el
turas quirrgicas de los adultos mayores debe con- supraespinoso, llevando al fragmento proximal en abduc-
siderarse un factor importante de fracaso de la osteo- cin, b) Si el trazo se encuentra entre la insercin del pec-
sntesis: la osteoporosis toral mayor y el deltoides (fractura interdeltopectoral o de
Baraldi), predominar el pectoral mayor y el despla-
II)FRACTURAS-LUXACINES zamiento ser en moderada aduccin y anteposicin, c)
Cuando el trazo se encuentra por debajo de la insercin
del deltoides, ser ste el msculo predominante, pro-
Se producen a causa de traumatismos directos muy
duciendo desplazamiento en abduccin. El fragmento
intensos o en pacientes osteoporticos. Figura 14
proximal adoptar la posicin segn el msculo predo-
minante y esto es importante porque para reducir la
fractura se debe llevar el fragmento distal hacia el pro-
ximal, para asegurar el contacto.
to quirrgico, siendo el enclavado endomedular . Si la fijacin queda slida se prescinde de toda inmo-
con clavos cerrojados el mejor tolerado. vilizacin (yeso, frula). La filosofa de considerar la
Actualmente existen muy buenos implantes y biologa sea minimiza el traumatismo iatrgeno vas-
tcnicas para tratar estas fracturas, como los cla- cular (fresado endomedular, legrado peristico, mani-
vos intramedulares cerrojados macizos UHN pulacin y apertura del foco y acceso quirrgico exten-
(Unreamed humeral nail) y SEIDEL u otros tipos so). Estas maniobras aumentan la necrosis sea,
de clavos endomedulares; se introducen de pro- que pudo producir el traumatismo inicial, siendo
ximal a distal por una pequea incisin en el ste el factor mayor de dicha necrosis sea.
.
hombro, y guiados por el intensificador de imge- Se pueden formar secuestros. Otras precauciones que
nes; veces es necesario hacer una miniapertura ayudan a evitar necrosis sea y facilitan la conso-
del foco fracturario para agregar cerclajes de lidacin son: A) Implantes ms elsticos (titanio o po-
alambre en algunas fracturas oblicuas o espi- lilactato, polmero biodegradable). B) La va de acce-
roideas. Las ventajas del enclavado cerrojado son so. C) El fresado o no y D) el diseo del implante que
mltiples: como todo clavo con doble cerrojo minimice el contacto con el hueso y no tenga espacios
impiden en el foco, los movimientos rotatorios, los muertos (clavos macizos). Los plazos mnimos de con-
angulatorios, los cizallantes y limitan mucho los solidacin de 90 das para el hmero, deben cum-
movimientos de compresin y descompresin, plirse, pero con mucho mayor confort para el paciente.
hasta que se los dinamice aflojando un tornillo del Se deben considerar tres complicaciones: 1) la
cerrojo en un orificio oval proximal o por infeccin: es evitable con las medidas preventivas y
elasticidad del material empleado. (este la profilaxis antibitica y tratando de evitar la necrosis.
movimiento estimula la formacin del callo. Los Si se produjera se deben obtener cultivos y de
otros la impiden). Los pacientes no requieren acuerdo con la flora proceder al tratamiento antibitico
inmovilizacin enyesada y se curan en un 96%. correspondiente. Se trata de proteger la osteosntesis
Los clavos endomedulares se colocan antero con el tratamiento antibitico, y mantenerla hasta la
grados, por delante del troquiter, dejndolos bien consolidacin para luego, al retirarla, hacer exresis
hundidos para no provocar friccin subacromial de tejidos necrosados y curar el proceso. 2) La
dolorosa y afectar la funcin del hombro; no se parlisis radial que puede ser previa al tratamiento o
debe lesionar el manguito rotador. En general se posterior al mismo, en cuyo caso puede ser slo una
prefiere no fresar el canal medular. (Depende de neuroapraxia o axonotmesis (lesiones recuperables en
las escuelas). A diferencia de la reduccin y plazos variables). Si fue primaria se deber determinar
osteosntesis con placas y tornillos, se evitan las la conveniencia de abrir el foco fracturario y reparar o
grandes incisiones, se arriesga menos el nervio liberar el nervio.
radial y se obtiene un porcentaje mayor de Se proceder de acuerdo con lo que la clnica
consolidaciones. Al no inmovilizar est garan- aconseje. En general prefiero tratar la parlisis simul-
tizada la buena funcin articular del miembro. tneamente con la fractura. 3) La seudoartrosis.
Las placas de bajo contacto y los tornillos Lamentablemente en este hueso es frecuente y rebel-
bloqueantes diseados por la AO, son mejoras de. Para ello contamos con varios procedimientos.
muy importantes. Permiten tcnicas mini open Una vez instalada la seudoartrosis se operar con
(MIPO) con la colocacin submuscular de las osteosntesis fuertes (pueden ser placas DCP-LC o
placas, guiados por el arco en C. (Radioscopa) PC-Fix con tornillos bloqueantes, largas, submus-
.Los tornillos bloquean el extremo proximal y distal culares, en puente, tipo Philo (hmero proximal). Otro
en la placa y de esta manera no comprime la elemento de sntesis que acta como fijador interno en
placa al periostio, sino que est uno o dos mm. puente es la placa LISS, (Less invasive stabilization
separada, actuando como un fijador interno. Las System) (4) que ha sido diseada para el fmur
placas atornilladas DCP (Dynamic compression distal y tiene slo tornillos unicorticales bloqueados.
plate): fueron de las primeras.(1). Luego se Se efectuar el agregado de injerto ilaco autlogo.
comprob que pre-sentaba muchas reas de Otro procedimiento a considerar es el de los clavos
contacto con el peris-tio y esto disturbaba la intramedulares (Slidos para evitar el efecto del espa-
circulacin del mismo y produca un Stress cio muerto) cerrojados y el mismo tipo de injerto aut-
shielding y espongializacin de la cortical. Se logo. (Con o sin fresado medular segn preferencias).
cre entonces la placa LC-DCP (Low Contact Curan en 6 meses. La fijacin externa es un recurso a
Dynamic Compression Plate). (2): reduce el tener en cuenta en ciertos casos con mala cubierta
rea de contacto con el implante y el hueso cutnea. Estos conceptos de osteosntesis AO se
respetando ms su biologa. Los resul-tados y el aplican en varios huesos largos del esqueleto y
nmero de consolidaciones fueron aceptables. son vlidos para el fmur, la tibia, o el antebrazo.
Finalmente se dise la placa LCP (Locking
Compression Plate), que puede actuar como la
DCP en cuanto a la compresin con tornillos
convencionales y tiene la posibilidad de colocar 1) Perren S. Mller S. Algwer M et. al. A Dynamic compression
Plate. Acta Orth. Scand. Supp. 125. 31-41. 1969.
tornillos bloqueados que por su cabeza de cono 2) Limited contact dynamic compression plate. Perren et al. Injuty.
Morse roscada se fijan a la rosca de la placa y 22 Supp.1. 1-41. 1991.
acta como fijador interno con puntos de con- 3) .The biomechanics of the PC-FIX internal fixator. Injury. 26:
tacto osteoperiticos mnimos. (orificios combina- 2SB5-SB10. 1995.
dos). 4) Fregor p. Stannard J. Zlowodzki M. Cole P. Alonso J. Distal
femoral fracture: fixation utilizing the Liss Invasive Stabilization
System. (LISS). The technique and early results. Injury 32. Suppl. 3.
SC 32-47. 2001.
CAPITULO XXVII
FRACTURAS Y LUXACIONES MS COMUNES DEL
MIEMBRO SUPERIOR. (Excluido hombro y brazo)
Figura 1 Ncleos de osificacin del codo: a) Al nacimien- -Fractura supracondlea posterior (en
to: Solo se evidencian las tres difisis. b) Entre los 2 y 5 extensin)
aos: Aparece el ncleo que corresponde al cndilo hu-
meral. c) Entre los 5 y 10 aos: Aparecen los ncleos de Es la ms frecuente y reconoce como mecanis-
la epitroclea y de la cpula radial, d) Entre los 10 y 18 mo de produccin una cada con el brazo y la
aos: Se completa con la aparicin de los ncleos del epi-
cndilo, troclea y olcranon (muchas veces estos dos lti-
mano en extensin.
mos se presentan dobles o mltiples). El paciente concurre a la consulta con el codo
en extensin intermedia de 130 y con gran tume-
FRACTURA SUPRACONDILEA DEL faccin y borramiento de los relieves seos. Por
este motivo, es importante corroborar la persis-
HMERO tencia del tringulo de Hueter: con el codo en
flexin, los vrtices de este tringulo equiltero son
Es la fractura que compromete al tercio distal el olcranon, la epitroclea y el epicndilo. Si este
del hueso. Si bien a este nivel los trazos de fractu- tringulo est conservado, la patologa asentar
ras pueden ser variados dando gran nmero de por encima de las estructuras mencionadas que
mantienen sus relaciones normales, en contraste
con las luxaciones del codo donde el tringulo
desaparece.
Debe tenerse especial cuidado con el des- siguiendo el contorno de los cndilos humerales y
plazamiento rotatorio de los fragmentos distales, el permitiendo por su rigidez una movilizacin
que es difcil de detectar y posteriormente pro- temprana, con buena recuperacin. Tratamos de
vocar secuelas de codo valgo o varo. Son frac- conservar la relacin perfecta entre los fragmentos
turas que siempre consolidan con 4 a 6 semanas de las superficies articulares para preservar la
de inmovilizacin. Es importante tener presente congruencia y movilidad articulares, siguiendo con-
que en los nios no est indicado ningn tipo de ceptos actuales de la AO.
fisioterapia ni movilizacin kinsica posterior. La
RETRACCIN ISQUMICA DE
rehabilitacin ser mediante estimulacin de los
movimientos activos por parte del nio, sin ayuda VOLKMANN (1)
de "prcticos, ni carga de pesos, por el riesgo de
producir rigideces severas posteriores a la movi- Se produce generalmente como consecuencia
lizacin pasiva, que dara lugar a desgarros, hema- de una fractura supracondlea del codo por lesin o
tomas y calcificaciones heterotpicas. compresin de la arteria humeral por los fragmen-
Por lo general, el desarrollo completa la remo- tos seos y es la complicacin ms grave de la mis-
delacin de posibles desplazamientos residuales ma. Tambin puede desarrollarse como complica-
menores, excepto la persistencia de desplazamien- cin de yesos o vendajes ajustados o ser conse-
tos sobre todo rotatorios que suelen no advertirse cuencia de compresin de dentro a afuera o de sn-
inicialmente y producir, con el crecimiento,deforma- dromes compartimentales secundarios a hemato-
ciones significativas en varo, que debern ser co- mas o fracturas de antebrazo, cateterizaciones de
rregidas con osteotomas. la humeral, que producirn isquemia por com-
FRACTURA SUPRACONDLEA EN EL presin arteriolar y obstruccin del drenaje venoso.
ADULTO El verdadero condicionante de la lesin ser el
Se ve con menos frecuencia que en el nio: traumatismo de las partes blandas y el conse-
suele observarse la presentacin de un trazo su- cuente espasmo o lesin vascular. La fisiopatologa
praintercondleo ocasionado por la impaccin de la de la lesin no es una obstruccin arterial total, sino
apfisis coronoides del cubito en la paleta humeral. el deterioro parcial de dicha circulacin, sumado a
Los trazos pueden ser en "Y", "V", "T" o conminutos, la obstruccin venosa. Si al cabo de 6 u 8 horas no
siendo el trazo transversal supracondleo nico, co- se reestablece la vascularizacin por no ceder el
mn en el nio y muy raro en el adulto. La espasmo y no establecerse la circulacin colateral,
clasificacin AO nos resulta racional y til.Fig.8 se produce el infarto muscular. Cuando transcurre
ms tiempo, se afecta el tejido de los nervios
perifricos, dando lugar al S. de Volkmann neu-
rovascular. Los grupos musculares afectados luego
de la necrosis sern reemplazados por tejido
cicatrizal fibroso retractil (maduracin del tejido
conectivo en 6 meses). El tejido fibroso intra-
muscular se retrae y el paciente no podr extender
los dedos por acortamiento de los flexores,
adoptando la mueca la clsica flexin palmar
(Volkmann muscular primario); si la isquemia afect
los nervios mediano y cubital se producir la defor-
macin en garra (art. metacarpofalngicas en
hiperextensin e interfalngicas proximales y
distales en hiperflexin: Volkmann neuromuscular
primario). Para extenderlos durante el examen,
ser necesario aumentar la flexin de la mueca;
as se relajarn los tendones retrados y se
corregir parcialmente la deformacin.
Figura 9 Retraccin
isqumica de Volk-
mann: Deformacin
en garra: las articu-
laciones metacar-
Figura 8 Fractura supracondlea en el adulto:
pofalngicas se
Clasificacin AO
presentan en hiper-
Se debe recordar la posible complicacin extensin y las in-
vascular o nerviosa. A diferencia del nio, en el terfalngicas proxi-
adulto la reduccin incruenta por lo general no es males y distales en
flexin. El pulgar en
satisfactoria y es necesario la reduccin quirrgica
reposicin.
y osteosntesis con placa y tornillos. La misma se
hace por va posterior, elevando el aparato exten- La lesin compromete a los msculos y nervios
sor (con o sin osteotoma del olcranon) y colo- del antebrazo. Se puede producir adems lo que
cando placas y tornillos de 3.5 mm de recons- Bunnell y Finocchietto describieron como Volk-
truccin bloquedas, una a cada lado. Preferimos mann de la mano, producido por un s. comprar-
transponer el nervio cubital. timental de los interseos. La mano adopta la
posicin de intrseco plus.
(1) Mason ML. Some observations on fractures of the head of the (3) Regan W. and Morrey B. Fracture of the coronoid
radius with a review of one hundred cases. Br J Surg. 42.123132. process of the ulna. JBJS 71A. 1348-1354. 1989
1954
(2) Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of fracture of
the head of the radius with a review of the literature. Ulster Med.
31:51-56.1962
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR - PATOLOGA TRAUMTICA DEL CODO 225
la osificacin del hematoma dentro del msculo En las fracturas proximales a la insercin del
luego de la lesin, dando lugar a la llamada "mio- pronador redondo en el radio (tercio medio), la
sitis osificante", produciendo el bloqueo mecnico accin de ste condicionar que el fragmento proxi-
de los movimientos. Es ms comn en las luxa- mal se presente en supinacin y la porcin distal
ciones, pero puede verse tambin en las fracturas del antebrazo en pronacin; este efecto es
supracondleas. Una vez reducida la luxacin debe acentuado por la accin supinatoria del bceps
comprobarse manualmente su estabilidad. Puede sobre la porcin proximal del radio. Por el con-
haber rupturas del ligamento lateral interno (que trario, si la fractura asienta en la porcin distal a la
deben repararse) o fracturas asociadas tales como insercin del pronador redondo, el fragmento
las de olcranon y/o coronoides, que deben proximal se presentar en pronacin y la porcin
operarse de inmediato y fijar en forma estable. distal del antebrazo adoptar una posicin neutra
(Sobre todo las de grados II o III = mitad del o de leve supinacin. Las fracturas conminutas de
cuerpo o base de la coronoides). la cpula radial o fracturas proximales con ruptura
Como en el resto de la patologa del codo, no del ligamento interseo, se las conoce como lesin
estn indicadas la movilizacin pasiva ni los masa- de Essex-Lopresti (1) y se acompaan de luxa-
jes, ni transportar objetos pesados (por ejemplo un cin RCD. Fig.21
balde con agua), para tratar de mejorar la exten-
sin; solamente debemos estimular al paciente Figura 22 Fracturas del
para que realice la movilizacin activa en forma antebrazo: a) Trazo de
constante. fractura por encima de la
LUXACIN ANTERIOR DEL CODO insercin del pronador
Es una forma muy rara de presentacin. Reco- redondo: El fragmento pro-
noce su origen en una fractura del olcranon que ximal se desplaza en
condicionar el desplazamiento de los huesos del supinacin y el fragmento
distal en pronacin (accin
antebrazo hacia adelante, por tratarse de una le-
combinada del pronador re-
sin muy inestable. En estos casos deber realizar- dondo y el bceps), b) Trazo
se la osteosntesis de la fractura y reducir la luxa- de fractura por debajo de la
cin, comprobando su estabilidad, para inmovili- insercin del pronador re-
zarla. Fig. 20 dondo: El fragmento proxi-
mal se presenta en prona-
cin y el distal en posicin
neutra o leve supinacin
En el adulto, las fracturas pueden presentar -Tipo II: "Monteggia posterior". La cpula radial
desplazamientos importantes, con gran compromiso est luxada hacia atrs y el cubito presentar una
de la membrana intersea y, por lo tanto, del espacio fractura con angulacin posterior.
entre ambos huesos. Este desplazamiento afectar -Tipo III: "Monteggia externa". La cpula ra-
en forma considerable el ritmo de prono-supinacin. dial se luxa hacia afuera, asocindose a una frac-
Resulta muy difcil obtener una reduccin ana- tura del cbito con angulacin externa.
tmica, la que es imprescindible para conservar el rit- -Tipo IV: Es similar a la Tipo I pero a la luxa-
mo pronosupinatorio. Por consiguiente, lo ms in- cin anterior de la cpula del radio y a la angulacin
dicado ser la reduccin quirrgica y osteosntesis anterior del cubito, se asocia siempre una fractura
con placa y tornillos en ambos huesos del tipo DCP- del tercio superior de la difisis radial. Es la forma
LC, o las ltimas placas bloquedas de la AO, que ms rara y se presenta slo en adultos.
respetan la biologa de la reparacin sea (MIPO. El tratamiento de estas lesines es quirrgico,
Mini Invasive Plate Osteoshytesis). lo que permite realizndose primero la reduccin y osteosntesis
una reduccin exacta y muy estable, prescindiendo del cubito con placa y tornillos o clavos endo-
del aparato enyesado y tan slo dejando una valva medulares siendo suficiente para reducir la luxa-
posterior a 90 hasta la curacin de las partes cin de la cpula radial la colocacin del antebra-
blandas, con movilizacin activa posterior y sin carga zo en supinacin. Se debe mantener luego la in-
ni fuerza hasta consolidacin (tres o ms meses). movilizacin en esta posicin durante dos a tres
Tambin es posible que puedan fracturarse el meses, segn la evolucin de la fractura cubital,
cubito o el radio aisladamente. En este caso, lo ms salvo que la osteosntesis efectuada fuera rgida o
frecuente es la fractura medio diafisara del cubito bloqueada y se pudiera retirar el yeso al mes (que
por traumatismo directo sobre el antebrazo. Si slo es lo aconsejable). A veces, con este procedi-
uno de los dos huesos del antebrazo est fracturado miento no es suficiente y debemos realizar la
y desplazado, lo ms probable es que el otro hueso reduccin quirrgica de la cpula radial y
est luxado, por la particular disposicin de ambos y posterior osteodesis transitoria con clavijas, o
de sus articulaciones. Debe tenerse presente esta reconstruccin del ligamento anular. Nunca la
posibilidad y buscarla, siempre que en la radiografa resecamos la cpula.
se visualice solamente la fractura de uno de los LESIN DE GALEAZZI (4) (5)
huesos y en el otro no aparezca lesin evidente. (Se Se trata de la asociacin de una fractura de la
debe ver ambas articulaciones radiocubitales). difisis del radio en su tercio distal con la luxacin
del extremo distal del cubito, alterndose por lo tan-
LESIN DE MONTEGGIA to la articulacin radiocubital inferior o distal.Fig. 24
Tipo IV
Figura 24 Lesin de
Galeazzi: Fractura del 1/3
dista! del radio asociada a
la luxacin del extremo dis-
Tipo I tal del cubito (disociacin
de la articulacin radiocubi-
Figura 23 Lesin de Monteggia: a) Tipo I o ''Monteggia an tal inferior). (Adulto y nio).
terior": El cubito se presenta con angulacin anterior y el
radio esta luxado hacia adelante, b) Tipo II o 'Monteggia
posterior", c) Tipo III o "Monteggia externa" d) Tipo IV El tratamiento consistir en la reduccin qui-
similar a la Tipo I pero asociada a la fractura del 1/3 su-
rrgica del radio, colocando placa bloqueada y
perior del radio.
tornillos como medio de osteosntesis. Lograda la
Es muy til la clasificacin de Bado (3) quien, reduccin del radio y, la reduccin de la
segn el desplazamiento que presenten, las dividi articulacin radiocubital distal, la reparacin liga-
en cuatro variedades. mentaria puede ser espontnea; general-mente
-Tipo I: Denominada "Monteggia anterior. La requiere reparacin quirrgica de los ligamentos
cpula radial est luxada hacia adelante y la fractura de las articulaciones radiocubital distal y cbito
del cubito presenta angulacin anterior Es la mas carpiana con su ligamento triangular. Se inmov-
frecuente; alrededor del 60% de estas lesiones.. Fig. ilizar luego en posicin de supinacin durante
23
un mes.
(1): Monteggia G.B. Instituzioni Chirurgiche. Vol. 5. Ed, (3) Bado J. The Monteggia lesion. A review of 159 cases. Clin. Orthop. &
Maspero. Milan. Italy, 1814. Orthop. Res. 66: 94-100. 1969.
(2): Firpo Carlos A.N. Fracturas y lesiones asociadas del extremo (4) Galeazzi R. Concerning a particular syndrome of injurie of the
proximal del cubito. Actas 39 Cong. Arg. de Ort. y Traum. Cong. forearm bones. Arch. Orthop. Unfallchir. 35: 557-562.1934.
Hispano-Arg. de Ort. y Traum. p.179. 2002. (5) Galeazzi R. Equivalent injuries of the wrist in children. Jour. of
Orthop. Letts M. Rowhani D. 13. 561-566. 1993
228 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
FRACTURAS DISTALES DEL RADIO Esto, a su vez, por el mecanismo de la lesin, favorece
-CLASIFICACION: Tajima ySaito(1) que la difisis de! radio se impacte junto al fragmento
I) NO DESPLAZADAS. distal, lo que condicionar que la estiloides radial, que
II) DESPLAZADAS: A) Extrarticulares. B) Intrarticulares. normalmente es ms distal que la estiloides cubital,
A)Las extrarticulares comprenden las Colles 50% y ascienda y se encuentre ahora al mismo nivel (signo de
Smith-Goyrand (2) 2.8%. B) Las intrarticulares: Colles
Laugier). Este desplazamiento producir tambin el
conminutas 23.8%. Estiloides radial (Chauffers fracture)
(3) 6.35%. Smith (2) conminuta 2.5%. Bharton (4) palmar cambio de orientacin de la carilla articular que nor-
1.3 %. Estiloides radial + Barthon dorsal 1.3%. Barthon malmente est dirigida hacia palmar en 10 y ahora se
dorsal 0.5% y Estiloides radial + Barthon palmar 0.3%. presenta en 0o o con franca orientacin hacia el dorso (ra-
Existen clasificaciones modernas: la de Melone C. (7) y diografa de perfil).
la de la AO (6) En el plano anteroposterior, la fuerza del impacto
provoca el desplazamiento radial (lateral) del fragmento
-Fractura de Pouteau-Colles (5-5) distal, causando muchas veces el arrancamiento de la
Es la de mayor frecuencia. Se trata de una fractura de estiloides cubital por traccin del fibrocartlago triangular.
la epfisis distal del radio, cuyo trazo es transversal al eje Esto da la imagen de la "desviacin en bayoneta", ya que
mayor del hueso, localizada a 2,5 cm. de la interlnea el eje de la mueca que pasa desde el radio al semilunar,
articular. Se produce como consecuencia de una cada hueso grande y tercer metacarpiano [esquema de Destot.
sobre la palma de la mano, observndose el des- (8)] se desva hacia el lado radial, y pasa a travs del
cuarto o quinto metacarpiano.
plazamiento dorsal del fragmento distal, lo que le da la
imagen clsica de perfil en "dorso de tenedor".
Algoneurodistrofia. Distrofia de Sudek (1) que nos informar acerca de fracturas, edema seo y
Es una complicacin que se observa con cierta trastornos circulatorios. El trazo de fractura puede asentar
frecuencia en las fracturas de la mueca, si bien puede a tres niveles distintos. Lo ms frecuente, (50% de los
verse como consecuencia de cualquier lesin del miembro casos,) es que se localice en el tercio medio, dividiendo al
superior o inferior. Se relaciona con el seguimiento escafoides en dos mitades. En el 12% se localiza en la
postoperatorio del paciente, su personalidad, actitud de mitad distal o tubrculo del escafoides y el 38% restante
colaboracin y aprensividad. Con uno slo de los asienta en la zona proximal. La distinta localizacin
sntomas, como la osteoporosis moteada en la radio- condicionar la futura evolucin de la fractura. Fig.
loga, no se puede hacer el diagnstico, ya que sta es 29.Para comprender esto es importante analizar la
muy frecuente en las articulaciones inmovilizadas por particular irrigacin del escafoides. En situacin ms
cierto tiempo. Considero que los mdicos abusamos de frecuente, la arteria nutricia penetra el hueso por su
este diagnstico. (2). extremidad distal y se distribuye hacia el resto del hueso a
Es un trastorno simptico reflejo; hay espasmo travs de toda su cortical externa. En 1/3 de la totalidad de
arteriolar y paso de la sangre arterial al territorio venoso los casos, la arteria penetra en el hueso por la misma zona
por los shunts, se produce acidosis tisular, hipoxia y pero se distribuye a travs de vasos centrales al resto del
aumento de la permeabilidad capilar. Clnicamente, el mismo, es decir desde su interior. La arteria puede
paciente presenta un sndrome seudoinflamatorio con penetrar por la regin mediodorsal y bifurcarse en el
edema en la mano y dedos, piel caliente, roja y lustrosa, interior del hueso, siendo terminal para el polo proximal.
aumento de la sudoracin, dolor, parestesias y limitacin Una fractura en esta ltima circunstancia privar de vas-
de la movilidad. Se presentan tres perodos: agudo, hasta cularizacin a la porcin proximal. Las fracturas del
1-2 meses; de estado, hasta 6 meses; y de secuela, entre tubrculo tendrn siempre buena irrigacin lo que
6 meses y 1 ao. En las radiografas puede verse la asegura la consolidacin, ms breve y sin secuelas. Las
consolidacin de la fractura y los focos de osteoporosis fracturas del tercio medio presentan pocas lesiones
difusa en el carpo y la mano, caractersticas de la vasculares, pero requieren de una correcta reduccin e in-
movilizacin suficiente para que se produzca la osificacin
"osteoporosis moteada". La centellografa sea puede ser
desde la zona central que es la de contacto, ya que no
de utilidad. El laboratorio para determinar el metabolismo
podr hacerse desde la periferia por la gran extensin de
clcico no es til, excepto si se investiga con el test Elisa
las superficies articulares y consiguiente ausencia de
(Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay), Srico y Uri-
periostio. Estos factores facilitarn la instalacin de la
nario para osteoclastos. Detecta anticuerpos mo-
seudoartrosis. Adems, la consolidacin viciosa (hump
noclonales. Es muy sensible. (Ms que el radio-
back = giba) deber corregirse en agudo; provoca
inmunoensayo). (3) Estudia los procesos de degradacin
incongruencia articular y artrosis secundaria.
de los osteoclastos. Es ms exacto que la densitometra
sea. Tiene una especificidad de hasta 100% para medir
la densidad mineral sea. Permite seguir el resultado de
la terapia antiresortiva. El rango normal srico se calcula
en 450 ng/l En el Sudek puede estar aumentado 50% o
ms. La Densitometra sea es otro buen indicador
diagnstico y de evolucin del tratamiento. El tratamiento
en los primeros perodos consistir en utilizar analgsicos,
vasodilatadores, anablicos, calcitonina y betablo-
queantes, calcio 500 mg/da, e infusiones de pami- .Figura 29 Fracturas de escafoides: a) Frecuencia de loca-
dronato endovenoso (60 mg), con un intervalo de tres lizacin de los distintos trazos de fractura: 1/3 medio, 50%;
meses entre ambas, asociados a fisioterapia. Se refieren tubrculo del escafoides, 12%; polo proximal, 38%. b)
buenos resultados con Gabapentin oral, comenzando con Vascularizacin del escafoides: en 2/3 de los casos el es-
300 mgr. y aumentando progresivamente hasta 900 a cafoides recibe irrigacin independiente para sus dos mi-
1500 mg. diarios, buscando la dosis ptima y de duracin tales y en slo 1/3 de los casos la arteria nutricia penetra
de acuerdo con la evolucin. por su extremo distal llevando por vasos centrales irriga-
Ante el fracaso de stos estn indicados los bloqueos cin al polo proximal.
anestsicos regionales y simpaticectomas (cuando los
bloqueos mejoran el cuadro). Tambin las anestesias La complicacin ms frecuente de las fracturas de
escafoides es la seudoartrosis y la necrosis sea. En las
endovenosas regionales agregando un corticoide soluble.
fracturas del polo proximal se altera la vascularizacin y
La estimulacin espinal y los opioides intratecales. En el
evolucionarn a la necrosis asptica. En uno o dos meses
tercer perodo el pronstico es poco alentador.
ser evidente el aumento de densidad en el fragmento
-Fracturas del escafoides carpiano
necrosado, producindose luego colapso seo lento y
Es la fractura ms frecuente de los huesos del carpo.
progresivo; aumenta la Impotencia funcional, el dolor y la
Se produce por un mecanismo de hiperextensin de la
rigidez de la mueca (artrosis radiocarpiana a veces
mueca (cada sobre la mano extendida), o traumatismos
poco sintomtica).El tratamiento de las fracturas del
violentos en hiperextensin de la mueca. Debe sospe-
escafoides: inmovilizacin antebraquiopalmar con yeso
charse si presenta dolor al realizar dorsiflexin de la
con inclusin del pulgar en posicin de abduccin y
mueca, el que se exacerba al presionar manualmente en
oposicin intermedias durante 3 o ms meses, hasta la
el fondo de la tabaquera anatmica. Las Rx. suelen no
consolidacin evidente en las radiografas. Actualmente
evidenciar la lesin en el momento del accidente por tra-
se usa la tcnica MIPO con incisin dorsal mnimal
tarse de un hueso corto con tejido esponjoso; ante la
control con I. Imgenes y colocacin percutnea de un
duda, inmovilizar, con un yeso antebraquiodigital, que
tornillo de Herbert canulado (o un cnico canulado
comprenda el pulgar y repetir las radiografas, en 3/4 de
compresivo Acutrac).
perfil de mueca; a los 15 das; puede aparecer la
resorcin y descalcificacin de los bordes del trazo (1) Sudek P. Uber die Akute (Reflecktorishe) Knochenatrophie nach
fracturario, hacindose as evidente la fractura. Entzundungen und verletzungen an den Extremitaten un ihre Klinischen
Actualmente en caso de duda se debe recurrir a la RM. Erscheinungen. Fortschr Geb Roentgenstr Nuklearmed Erganzungs. 5:
227-293. 1901.
(2):Firpo Carlos A.N. Distrofia osea postraumtica de Sudeck. Rev.
Ortop. y Traumat. Latinoamer., Vol. X, p. 45-50.1965.
(3)Jardinet D. Bone mineral density. Rheumatology 39: 389-392. 2000.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR - PATOLOGA TRAUMTICA DEL CODO 231
ve la mano en hiperextensin (cada sobre la palma de la La reduccin ser sencilla si la lesin es detectada y
mano o dorsiflexin brusca de la misma). En esta tratada prontamente; luego de cierto tiempo, la retraccin
posicin se produce la ruptura de los ligamentos, de las estructuras capsulares y liga-mentarias har
llevando al hueso grande y a los metacarpianos hacia el imposible el tratamiento incruento y ser necesaria la
dorso del semilunar, siendo ste empujado en direccin reduccin quirrgica, que es difcil y de resultados alea-
palmar. Si el resto del carpo vuelve a ocupar su posicin torios.
normal en el eje con el radio o permanece luxado por La complicacin ms frecuente de esta lesin es la
detrs del semilunar, tendremos las diferentes varie- compresin del nervio mediano por el hueso desplazado
dades de estas luxaciones. (semilunar). La reduccin temprana permitir la recupe-
Se describen: a) Luxacin palmar del semilunar, racin completa del nervio. La otra complicacin posible
cuando ste es el hueso que se desplaza y el resto del es la necrosis avascular del semilunar, que condicionar el
carpo permanece alineado con el radio, b) Luxacin colapso del mismo y la artrosis secundaria del carpo.
perilunar (retrolunar o antelunar), cuando el semilunar Detectada esta complicacin, est indicada una artrodesis
conserva su relacin normal con el radio y lo que queda inter-carpiana. Cuando sta es avanzada, puede estar
luxado hacia atrs o adelante del semilunar es el resto indicada la artrodesis Four corners o la radioesca-folunar
del carpo, c) Luxacin periescafolunar, cuando los que o la de la mueca (radiocarpiana)
permanecen en posicin normal son el semilunar y el -Enfermedad de Kienbck (necrosis avascular del
escafoides, y el resto del carpo est luxado hacia el dorso semilunar) (2)
de estos, d) Luxacin transescaforetrolunar, cuando se Puede verse la necrosis avascular del semilunar
produce adems la fractura del escafoides y son el tambin sin antecedentes de la luxacin del mismo,
semilunar y la porcin proximal del escafoides los que ocasionada principalmente por traumatismos repetidos de
conservan la alineacin con el radio, mientras el resto del mueca. Es frecuente en adultos jvenes que realizan
carpo con el fragmento distal de! escafoides son los que trabajos manuales con taladros o martillos neumticos,
se luxan hacia el dorso (retrolunar).(1) carpinteros, etc. Tambin puede ser espontnea. La ra-
diologa es demostrativa en los estados ms avanzados.
Puede observarse la relacin del cbito con el radio en
sus variantes minus, plus y neutral. En los dos primeros
casos y en los estados I y II puede estar indicada la
nivelacin de estos huesos en su relacin articular con el
carpo, yasea alargando el cbito o acortando el radio. El
diagnstico de la enfermedad de Kienbck se hace por RM
con gadolneo. Clasificacin (Stahl, modificada por
Lichtman).(3) Cuatro Estados: Estado I: Rx normal.
Centellografa sea: sensible pero inespecfica. RM: reas
de seal de hipointensidad en T1 y heterogenicidad en T2.
Las tcnicas de supresin de grasa (STIR) en RM permiten
detectar precozmente las alteraciones de la irrigacin en la
enfermedad del semilunar. Estado II: Rx. simple: escle-
rosis sea. RM: conserva su morfologa. Tiene alteracin
de la seal en T1. Las reas vascularizadas conservan
seal hiperintensa en T2. Estado III: Colapso del
semilunar. Se trata de mejorar la distribucin de las
presiones articulares (normalmente 80% en el radio y 20%
en el cubito) cambiando la variante minus (cbito ms corto
que el radio distal) por una neutra. Estado IV: Artrosis
perilunar: artrodesis intercarpianas o radiocarpiana.
-Luxacin carpometacarpiana
Es una lesin rara; por lo general compromete a varios
Figura 32 Luxaciones del carpo: a) Luxacin del semilunar, b)
Luxacin retrolunar. c) Luxacin periescafolunar. d) Luxacin metacarpianos a la vez, luxndose stos hacia el dorso del carpo.
transescaforetrolunar. Pueden luxarse los cuatro ltimos, pero el comportamiento de la
lesin es diferente en el 2 y 3, que en los dos ltimos. En los
El tratamiento consistir en la reduccin manual en primero hay cierta estabilidad, pero dado que es una articulacin
agudo de la luxacin mediante traccin, preferente- casi inmvil, se aconseja la artrodesis carpometacarpiana primaria.
mente, bajo anestesia general para conseguir una No as en el 4 y 5, que son mviles, sobre todo el ltimo y que
buena relajacin muscular y realizar la compresin digital suele presentar una lesin asimilable a la Bennett del pulgar, es
del semilunar. Comprobada la reduccin, se debe llevar decir un fragmento basal, proximal, triangular, que est articulado
la mueca a la flexin para evitar desplazamientos con el carpo y uno distal que por la oblicuidad del trazo y la
secundarios e inmovilizar en esa posicin con un yeso traccin del cubital posterior es inestable y requiere una cuidadosa
antebraquipalmar durante 3 4 semanas. Si se reduccin quirrgica y osteosntesis. Excepcionalmente artrodesis.
observara inestabilidad no se debe dudar en asegurarse -Luxacin carpometacarpiana del pulgar
con alambres de Kirschner percutaneos. Es el resultado de una abduccin forzada de! pulgar que
produce la luxacin del primer metacarpiano sobre el trapecio. Se
(1): Linscheid R. Dobbyns J. et al. Traumatic instability of the wrist. debe reducir mediante traccin del pulgar y luego inmovilizar con
Diagnosis, classification and pathomechanics. JBJS. 54A. 1612- un yeso antebraquipalmar similar al utilizado para las fracturas del
1632. 1972 escafoides, con inclusin del pulgar, durante 3 4 semanas.
(2):Kienbck R. ber traumatishe Malazie des Mondbeins, und ihre Puede agregarse osteodesis percutnea con alambre de
Folgezustnde: Entartungformen und Kompressions Frakturen. Kirschner. Para hacer un diagnstico correcto, se deben tomar Rx
Fortschr Roentgenstr 16: 77. 1910. comparativas de ambas articulaciones trapecio-metacarpianas,
(3):Lichtman D. Degnan G. Staging and its use in the determination porque es normal en algunas personas la prdida de contacto de
of treatment modalities for Kienbcks disease. Hand Clin. 3: 409-
416. 1993.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR - PATOLOGA TRAUMTICA DEL CODO 233
(1): Stener B.: Hyperextension injuries of the metacarpophalangeal (2) Firpo C. A. Veintitrs casos de tratamiento de lesiones ligamentarias
joint of the thumb-rupture of kigaments, fracture of sesamoid bones, crnicas de los dedos de la mano con la tcnica original de la jareta.
rupture of flexor pollicis brevis: an anatomical and clinical study. Rev. AAOT. 58: 366-367. 1993.
Acta Chir. Scand. 125 : 275-293. 1963. (3): Firpo Carlos A.N. Fracturas y luxaciones de la mano. Rev. Ort. y
Traum. Latinoamer., Vol.12, p. 17-30.1967.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR - PATOLOGA TRAUMTICA DEL CODO 235
Grados de SLAC
SLAC: Scapho Lunate Advanced Collapse
Grado I: Artrosis radioestiloidea
Grado II: Artrosis radioestiloidea ms artrosis radio
escafoidea
Grado III: A. radioestilodea ms A. radioescafoidea
ms artrosis mediocarpiama
Figura 45 Fractura de
Bharton palmar Figura 46. Fractura Figura 47: La de la
multifragmentaria Fig. 46 operada
radio distal osteosntesis y
fijador externo
Figura 49: la de
la 48 operada
con
Figura 48. Fractura osteosntesis
multifragmentaria del palmar y fijador
radio distal. externo.
CADERA: FRACTURAS DEL CUELLO DE Algunos autores dividen el grupo de las mediales por
FMUR. su mecanismo de produccin: por aduccin o por
abduccin, con respecto a la posicin que se encuentra
Se incluye en esta denominacin las fracturas del el miembro inferior.
cuello anatmico, del macizo trocantrico y del cuello qui- Las menos frecuentes son en abduccin (alrededor
rrgico (cervicodiafisarias). de un 10%), que presentan un trazo de fractura
La mayor frecuencia se presenta en el sexo fe- horizontalizado e impactacin de la misma, donde actan
menino, aumentando en el perodo posterior a la meno- fuerzas de presin que favorecen la consolidacin sea.
pausia debido a cambios endocrinos que favorecen la Las ms frecuentes son por aduccin, donde el trazo
osteoporosis. Se presenta a cualquier edad; la incidencia de fractura se nota verticalizado debido a las fuerzas de
aumenta alrededor de los 45 aos, hacindose mxima cizallamiento que tienden a desplazarla; Pauwels(1) lo
entre los 60 y 80 aos. explic en forma terico-prctica dando su clasificacin en
Como particularidades de importancia se puede hacer tres tipos:
mencin a la incidencia de los factores circulatorios,
mecnicos y de carcter general, en edades avanzadas,
que alteran la consolidacin de las fracturas. Anat-
micamente, la articulacin coxofemoral corresponde a las
diartrosis y dentro de estas, a las enartrosis (aquellas que
presentan movimientos en todos los planos), manteniendo
su estabilidad debido a las superficies articulares
congruentes y al manguito capsular con sus refuerzos
ligamentarios. La cpsula se inserta en el rodete o ceja
acetabular y en las lneas pertrocantricas del fmur.
Figura 2 Clasificacin de Pauwels.
La vascularizacin de la cabeza y del cuello femoral
proviene de la arteria del ligamento redondo y los Tipo I: Trazo de fractura con ngulo inferior 30
importantes vasos capsulares denominados retinaculares grados con respecto a la horizontal; es una fractura en
posterosuperiores y posteroinferiores con sus expansio- valgo, la fuerza de carga procede a aplicar la cabeza del
nes: los vasos del cuello que atraviesan la cpsula por su fmur sobre su cuello.
cara posterior. Tipo II: Trazo de fractura con ngulo de 50 grados;
la cabeza del fmur se desliza en varo al no recibir resis-
-Etiologa y Patogenia
tencia en la parte inferior del cuello.
Tipo III: Trazo de fractura con ngulo aproximado a
El mecanismo de produccin de las fracturas es 70 grados; la cabeza se vuelca hacia adentro y las fuer-
traumtico directo o indirecto, favorecido por factores como zas de cizallamiento tienden a abrir el foco de la misma.
la edad y aquellos que debilitan o alteran la trama sea. El Tipo I es el de mejor pronstico ya que puede
El mecanismo directo ms frecuente es la cada sobre la habitualmente conservar la circulacin de la cabeza
regin del trocnter mayor. El mecanismo indirecto ms femoral.
frecuente se observa por una rotacin con el pie apoyado El Tipo II y III son de mal pronstico (peor el III).
y torsin del cuerpo hacia el lado opuesto, especialmente Garden (2) ha clasificado las fracturas intracapsu-
en personas ancianas; tambin en aquellas cadas desde lares en un ordenamiento muy til para la decisin tcti-
alturas, golpes en accin vertical sobre pies o rodillas, co-teraputica en cuatro tipos, (Fig.3):
traumatismos de alto impacto, fuerzas de cizallamiento, -Tipo 1: Fractura incompleta. Es la fractura en valgo;
etc. si no se contiene mediante tratamiento de os-teosntesis,
se puede desplazar secundariamente.
-Clasificacin -Tipo 2: Fractura completa sin desplazamiento. La
La basaremos en la fisiopatologa, pronstico y cortical est rota, pero el fragmento proximal no se ha
teraputica, formando as dos grupos: desplazado en ningn sentido. De no contenerse median-
1) Fracturas mediales intracapsulares: comprenden te osteosntesis, puede ocurrir desplazamiento secunda-
los trazos subcapitales y transcervicales, (corresponden rio.
al cuello anatmico). -Tipo 3: Fractura completa con desplazamiento
2) Fracturas laterales extracapsulares que involucran parcial. Es la ms frecuente, segn Garden; se reduce
el macizo trocantrico y e cuello quirrgico; comprenden simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal,
los trazos basicervicales, pertrocantricos o transtrocan- sin traccionar.
tricos y subtrocantricos. -Tipo 4: Fractura completa con desplazamiento totaL
Los fragmentos estn totalmente desvinculados uno
del otro. La cabeza femoral que est suelta se conserva
Figura 1 Trazos frac- en posicin normal, pero su irrigacin queda muy com-
turarios del extremo prometida.
prximal del fmur: 1) (1) Pawels F. Der Schenkelhalsbruch, ein Mechanisches Problem.
subcapita!. 2) trans- Stuttgard. Enke. 1935.
cervical. 3) basicervi- (2) Garden RS: Stability and union in subcapital fractures of the
cal. 4) pertrocantreo. femur. JBJS. 46B.: 630-647. 1964.
5) subtrocantreo. 6)
trocnter mayor.
238 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Evans, (2) dividi las fracturas laterales Los factores de irrigacin y algunos mecnicos
en estables e inestables basado en la presen- son responsables del peor pronstico de las fractu-
cia o ausencia de conminucin del calcar y del ras mediales en cuanto a la consolidacin del callo
borde pstero interno del fmur proximal. (Tipo seo, siendo frecuente los retardos de consolida-
I estable no desplazada. Tipo II estable cin (aumento del tiempo de formacin del callo) y
desplazada-varo-fractura trocnter menor. Ti- la pseudoartrosis (falta de unin de la fractura
po III desplazada, inestable fractura trocan- despus de un tiempo convencional, de acuerdo a
trea y conminucin postero-interna Tipo IV la zona donde se localice el trazo).
desplazada, inestable, conminuta intersubtro- Factores mecnicos, antes y despus de trata-
cantrica-fractura del trocnter mayor y con- mientos incruentos o quirrgicos o en las no trata-
minucin posterior). das, pueden provocar consolidaciones viciosas.
La pseudoartrosis produce cierto grado de do-
-Diagnstico: Clnico/Radiolgico lor en la regin inguinal con irradiacin a la rodilla,
El trpode de diagnstico clnico, con algunas claudicacin en la marcha que puede llegar hasta
variantes mencionadas, entre fracturas de cue- la impotencia funcional completa. La radiografa
llo de fmur medial y lateral es: impotencia fun- muestra la falta de unin de la fractura, el estado
cional, rotacin externa y acortamiento aparente del de vitalidad ceflica y si hay desplazamiento en los
miembro inferior lesionado. Las fracturas sin des- trazos; en radiografas funcionales y en radioscopia
plazamiento, fisuras, fracturas enclavadas, fractu- puede observarse la movilidad del foco. La
ras de cotilo, fracturas de pelvis y contusiones de necrosis avascular de la cabeza femoral: En las
cadera pueden plantear problemas de diagnstico fracturas mediales se produce en el 25 al 33% de
clnico que tendrn que ser resueltos por el examen los pacientes, segn los trazos de fracturas; en las
radiolgico, el cual debe ser solicitado de rutina. En laterales es excepcional. Los trazos en las
pacientes de edad avanzada hay que tener presen- mediales son generalmente subcapitales y resulta
te las afecciones orgnicas concomitantes, que imposible la prevencin de la NA (necrosis
pueden llevar a complicaciones graves. avascular). Se ha comprobado la lesin de los
-Examen Radiolgico vasos capsulares retinaculares posteriores, inferio-
Este examen dar el diagnstico preciso que res y superiores, ramas de la arteria circunfleja,
orientar la accin teraputica. que irrigan la mayor parte del cuello y la epfisis;
Se solicitarn proyecciones frontales de pelvis transcurren por la cara superior y posterior del
(que incluyen ambas caderas) y de Lowenstein, cuello femoral. La necrosis ceflica isqumica
(posicin de rana), de ser posible luego de haber depende de la lesin fracturara primitiva, pero
suministrado analgsicos; la posicin mencionada puede intensificarse o variar el tiempo de instala-
es de suma utilidad para evidenciar fracturas
enclavadas o trazos fracturarlos sin desplazamien-
to.La RM permitir disipar las dudas en las lesiones
(1) Wadell J. Subtrochanteric fractures of the femur: a revew of 130
patients. J. Trauma. 19: 585-692. 1979
(2): Evans E.: Trochanteric fractures. A review of 110 cases treated
by nail plate fixation.JBJS 33B: 192. 1951.
240 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
cin. La lesin puede ser total o parcial. El tiempo de meses, para las fracturas laterales y 6 para las
aparicin es de cuatro meses a cinco aos poste- fracturas mediales).
riores a la fractura. Factores de presin intra- El elemento de osteosntesis recomendado
articulares deforman la cabeza femoral, llevando a
para las laterales es el tornillo llamador de
la artrosis secundaria. El diagnstico precoz puede
esponjosa canulado, que penetra siguiendo la
realizarse con centellografa, cmara gamma, y
orientacin del cuello del fmur hasta el ncleo
RM. (Estudio de eleccin para el diagnstico).
ceflico, adosado a una placa atornillada a la
Ficat y Arlet (1) la clasificaron en Estado I
(normal), Estado II (cambios estructurales sin difisis femoral. Actualmente se est empleando la
colapso), Estado III (colapso sin pinzamiento del mencionada variante bloqueada con tcnica MIPO.
espacio articular) y Estado IV (colapso y pinza- Otro mtodo en fracturas laterales para realizar
miento del espacio). la osteosntesis es el clavo de Ender, introdu-
-Tratamiento de la fractura del cue- ciendo tres clavos desde el fmur distal hacia el
llo femoral ncleo ceflico rellenando el canal medular dia-
Internacin. Mejoramiento del estado general. fisario; es un procedimiento a cielo cerrado en el
Dar analgsicos y colocar una traccin continua de foco fracturario y los clavos penetran por la cara
partes blandas o trans-tat en el miembro inferior interna de la rodilla (metfisis femoral) con control
afectado en frula de Braun-Boehler. Se emplean del intensificador de imgenes. Al no abrir el foco
dos procedimientos quirrgicos: las osteosntesis y fracturarlo, se disminuye notablemente la proba-
las artroplastas, totales o parciales. En la fractura bilidad de sepsis y el trauma quirrgico es menor.
subcapital engranada en valgo el tratamiento Tiene alto grado de complicaciones. El tratamiento
conservador de reposo prolongado es excepcio- de las seudoartrosis sin necrosis ceflica se rea-
nal. La osteosntesis es lo ms seguro. En las frac- liza con osteosntesis ms injerto seo homlogo.
turas mediales en menores de 70 aos con buen En los casos de necrosis avascular ceflica ins-
estado general se realizar reduccin y osteo- talada y sintomtica con deformacin de la esfe-
sntesis con tornillos canulados de 6.5 mm. La ricidad de la misma, debe realizarse un RTC pro-
maniobra de reduccin fue descripta por Lead- tsico de ambos componentes (cervicoceflico y
better (2)). Existe un 25% de posibilidades de acetabular).
desarrollar una necrosis avascular (hasta los cinco
aos de la operacin.) FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL.
En las fracturas mediales con artrosis pre-
existente de la cadera debe realizarse una artro- -FRACTURAS SUBTROCANTEREAS
plasta total de la cadera con prtesis.
Se definen como las que se ubican entre el lmi-
En pacientes de 50 a 70 aos, con signos de
artrosis y fractura medial de cadera, se realiza un te superior del reborde inferior del trocnter menor
reemplazo total protsico hbrido (cotilo no y el lmite inferior se ubica a 5 cm a distal del pri-
cementado y tallo cementado). En mayores de 70 mero (Zona Subtrocantrica).
aos en iguales condiciones, RTC cementado, con Clasificacin de Seinsheimer F.(4)
prtesis de ambos componentes. En las fracturas -Tipo I: no desplazadas o con menos de 2 mm de
mediales de cuello de fmur, se indica la desplazamiento.
hemiartroplasta (slo el reemplazo de cabeza y -Tipo II: (en dos partes): A) Transversales. B)
cuello, procedimiento que permite rpidamente la transversales con trocnter menor unido al
deambulacin), en pacientes aosos, con mal es- fragmento proximal y C) transversales con trocn-
tado general. Se recomienda la prtesis de ter menor unido al fragmento distal.
Thompson (3) de tallo cementado; otra opcin es -Tipo III: (en tres partes). A) configuracin en espi-
la prtesis modular bipolar cementada que tiene ral en tres partes con el trocnter menor formando
menor coeficiente de friccin contra el cartlago parte del tercer fragmento. B) configuracin en
acetabular por su disposicin mecnica y tambin espiral de tres partes con un fragmento en ala de
permite, con slo el intercambio de las cabezas pro-
mariposa como tercera parte.
tsicas y la colocacin del implante cotiloideo,
transformarlo en un RTC. -Tipo IV: Conminuta con 4 o ms fragmentos
En las fracturas laterales, la tendencia es -Tipo V: Subtrocantrea-intertrocantrea.
realizar, previa traccin esqueltica transtube- El trataminto es quirrgico. El Dynamic Hip
rositaria tibial, la reduccin de la fractura bajo Screw (DHS), permite una impaccin secundaria
control del intensificador de imgenes colocando de la fractura a lo largo del eje cervical deslizante
elementos de osteosntesis que permiten la del clavo placa. En el caso de una fractura
estabilizacin y compresin. (Tornillo-placa llama- inestable, el elemento de nuestra preferencia es el
dor o deslizante). Como las placas son largas y proximal femoral nail (PFN), cerrojado, que tiene
requieren una incisin amplia en el muslo se est un clavo intra medular , con dos tornillos en el cue-
tratando de adaptarlas a la tcnica MIPO, llo femoral y tornillos de cerrojo distal en la di-
colocndolas submuscularmente y por pequeas fisis.Tambin se emplea el clavo Gamma(1). Existe
incisiones, fijndolas con tornillos morse bloquea- otro modelo de osteosntesis, para las fracturas del
ntes. De esta forma el trauma es mucho menor. extremo proximal del fmur multi-fragmentarias: se
En pacientes muy deteriorados o muy ancia- trata de un DHS combinado a una placa estabili-
nos, se puede colocar una prtesis cementada de zadora del trocanter que evita el desplazamiento
Thompson de cuello largo. (Permite una rpida lateral de los fragmentos y el acercamiento de la
rehabilitacin). En las inestables se utiliza el clavo difisis a la lnea media.
Gamma o el PFN (Proximal Femoral Nail) o la
placa trocantrica. (1) Arlet J, and Ficat P; Diagnostic de l'osteonecrose femoro-capitale
La marcha sin descarga puede realizarse primitive au Stade I(Stade preradiol.). Rev Chir Orth. 54:637-648, 1968.
(2) Leadbetter G. A method for reduccin a femoral neck hip fracture. JBJS
cuando hay evidencia de callo seo (alrededor de 4
26- 713. 1944.
(3): Thompson F.R.: An essay on de development of arthroplasty of the
hip.Clin. Orthop. 44: 73. 1966
(4): Seinsheimer F.: Subtrochanteric fractures of the femur. JBJS, 60A:
300-306. 1978.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR 241
FRACTURAS DE LA RODILLA
La principal causa de estas lesiones corresponde El fragmento distal se flexiona por accin de los ge-
a los traumatismos directos y, dentro de ellos, a los melos y la reduccin por traccin continua trans TAT.
producidos por los accidentes de trnsito, debido a Requiere una frula de Putti con la rodilla a 90 de
que esta articulacin es la ms expuesta en estas flexin. El peligro es la lesin del paquete poplteo por
ocasiones. Dividiremos el estudio de las fracturas el fragmento distal rotado. (Se debe controlar la aparicin
segn sus componentes: de un sndrome compartimental).
1. Fractura de los cndilos femorales.
2. Fracturas de los platillos tibiales.
3. Fracturas de la rtula. -Tratamiento
perifrico,
Hundimiento central.
Unituberositarias total,
(70%) glenoideo.
Clasificacin Cizallamiento interglenoideo.
espinoglenoideo.
Mixtas las ms frecuentes.
Bituberositarias V - Y - T invertidas.
(30%) Conminutas.
Valgo forzado
* Unituberositarias * Hundimiento Varo forzado Rodilla en extensin
* Cizallamiento Varo forzado Rodilla en flexin
Mecanismo Valgo forzado
de
produccin * Bituberositarias * V-T-Y invertidas Compresin
*Conminutas Traumatismo
-Tratamiento
Fig. 14: Fractura del plati-
Tenemos que evaluar detalladamente las su-
llo tibial. Tcnica de Pawels
perficies articulares; una depresin del platillo tibial Reduccin, relleno con in-
de ms de 2 milmetros significa incongruencia arti- jerto seo y osteosntesis.
cular, es decir el origen mecnico de una artrosis; Nota: actualmente el buln
por tal motivo, es necesario una reduccin anatmi- se utiliza poco. Hay mejo-
res medios de osteosnte-
ca a travs de la ciruga.
sis.
- No desplazadas: Bota alta de yeso u ortesis
- Conminutas: Traccin continua y bota de yeso. Desplazadas: Osteosntesis. En realidad
preferimos osteosntesis para todas esas
variantes. Tornillos canulados de 4.5mm.
Placas con tornillos bloqueados PC-Fix.
a) Hundimiento: Reduccin, relleno con injerto
y osteosntesis con placa y tornillos).
b) Cizallamiento: Reduccin y osteosntesis
con placas y tornillos. PC-Fix.
c) En caso de las fracturas bituberositarias.
se realiza una combinacin de los tratamientos
mencionados. Es posible verificar la superficie arti-
cular tibial introduciendo un artroscopio para corre-
Fig. 13: Osteosntesis de los
platillos tibiales. A la derecha gir cualquier desnivel.
placa bloqueada MIPO
(1) Schatzker J. McBroom R. Bruce D. The tibial plateau fracture:
the Toronto experience. Clin Orthop. 138. 94104. 1979
244 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
LADO EXTERNO
Lig. triangular
o deltoideo
Escafoides
LADO INTERNO
FLEXIN FLEXIN
PLANTAR
Figura 19: Ligamentos del tobillo
DORSAL
Aduccin
Inversin +
Supinacin
Figura 20
Movimientos
de inversin Abduccin
y eversin Eversin +
del pie. Pronacin
a cada lesin de! tobillo le corresponde un deter- nombre de Dupuytren (3) o hachazo de Dupuy-
minado mecanismo de produccin. tren y otra menos frecuente y alta llamada Maisso-
Clasificaciones: neuve. (4)
a) Lauge-Hansen: (1)
1. Supinacin-abduccin.
2. Pronacin-aduccin.
3. Pronacin-rotacin externa.
4. Supinacin-rotacin externa.
b) Weber: (2) Figura 23 Fractura de
1. Infrasindesmal A Dupuytren (o "hachazo"
2. Transindesmal. B de Dupuytren).
3. Suprasindesmal. C
4.
A) LAUGE-HANSEN
1. Traumatismo por Supinacin-abduccin:
Figura 24 Fractura de
Maissoneuve.
(1)Lauge-Hansen N.:Ligamentous ankle fractures. (3) Dupuytren G. Mmoire sur la fracture de lExtrmit
Diagnosis and Treatment. Acta Chir. Scand.97: 544-550. Interieure du Pron : Les Luxatrous et les Accidents qui
1949 en Vont la Suite. Annu Med Chir Hop Hops Civils Paris.
(2) Weber W. Die Verletzungen des Oberen 1: 1. 1819.
Sprunggellenkes: Aktuelle Probleme in der Chirurgie. (4) Maisonneuve J. Recherches sur la Fracture du
Bern Verlag. 1966 Pron. Arch. Gen. Med. 7: 165-187. 433-474. 1840.
248 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
III Divergente (3) Myerson M. Jeng C. Foot and Ankle Reconstruction. Mercy. USA. 2002.
Lisfranc: cirujano francs militar que actu en las campaas de Napolen y
observ estas fracturas cuando un jinete que caa quedaba su pie aprisionado en
el estribo y era arrastrado, producindose esa grave lesin.
(3): . Lisfranc J. Nouvelle methode operatoire pour l'amputation partielle du
(1): Jones R. Fracture of the base of the fifth metatarsal bone bi pied dans son articulation tarso-metatarsienne: methode precedee des
Indirect Violence.Ann. Surg.35:697-700.1902. nombreuses modifications qu'a subies celle de Chopart Paris, France: Gabon,
1815.
(2): Freiberg AH. Infraction of the second metatarsal: a typical injury. (4) Hardcastle P. Neschauer R. Kutschu-Lisberg E. et al. Injuries of the tarso-
SGO 19:191-193.1914. metatarsal joint: incidence, classification and treatment. JBJS. 64: 349-356.
1982.
250 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
cuerpo de! hueso, del tubrculo posterior y fracturas -Fracturas del cuello.
externas y aplastamientos del cuerpo. La necrosis La idea general es cuidar la restitucin
avascular se presenta en 25 a 50% de las fracturas anatmica (son propensas a la artrosis
(el pronstico empeora cuando se acompaan de dolorosa y rigidez) y la biologa, es decir, la
luxacin). Los trazos son variables: verticales en irrigacin (profilaxis de la temida necrosis). Se
ambos planos, frontales y sagitales; horizontales. hace la reduccin quirrgica y osteosntesis.
La TAC es muy orientadora. La RM es fundamental Para tener una gua teraputica, mencionar
para ver la necrosis y el estado del cartlago. la clasificacin de Hawkins.
Fig. 37. Fractura luxacin de (1) Richter M. et al. Polyaxially-locked plate screws increase
Lisfranc. Divergente. stability of fracture fixation in an experimental model of calcaneal
fracture JBJS 88B. 1257-1263. 2006
Este libro se termin de editar
en julio de 2010
www.profesordrfirpo.com.ar
canfirpo@fibertel.com.ar