SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Cdigo

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Versin : 03

(PETAR) Pgina : 1 de 1 0

CONTRATISTA: FECHA:
REA DE TRABAJO:
DURACIN DEL TRABAJO: Hora Inicio: Hora Termino:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR: PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO OCUPACIN: FIRMA:

1.-

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HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
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PERMISOS ESPECIFICOS PARA TRABAJOS DE IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE EXPOSICIN A

ALTO RIESGO REQUERIDO EN ADICIN AL PETAR PRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR
(Adjuntar formatos firmados) (Mantener en un lugar visible estos documentos)
Trabajos de Excavacin y Zanjas IPERC : Adjuntar Explicacin Civil Montaje
Trabajos en Espacios Confinados PETS: Adjuntar Explicacin Mecnico Soldadura Estructural
Trabajos en Altura Charla de Seguridad: Llevar a cabo Elctrico Instrumentacin
Trabajos en Caliente Se tiene Registro Lubricacin Aislamiento Trmico
Trabajos con Fuentes de Energa Otros especificar (IPERC CONTINUO, MSDS, Etc): Tuberas caeras Calderera
Trabajos de instalacin u operacin de Grifera FRP
equipos/materiales Radiactivos Comisionamiento Disposicin de Residuos Slidos
Armado de Andamios COMUNICACIONES, COORDINACIONES Y VERIFICACIONES DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO
Izaje Crtico de Cargas con Gra (entre el SUPERVISOR DEL REA, OPERADOR CONTRATO y SUPERVISOR SEGURIDAD / SUPERVISOR DE LA CONTRATISTA EJECUTANTE)
Cierre de Pistas / Caminos Parada de planta Purgar, limpiar, neutralizar tuberas / equipos
Trabajos en: Difusin de la tarea a todo el personal (SPCC, Contratista) Delimitar / aislar el rea (mallas, tranqueras,
Lneas de Acido involucrado cintas, conos de seguridad)
Lneas de Oxgeno Inspeccionar y verificar el EPP adecuado Sealizar el rea (seales y letreros)
Lneas de Alta Presin (agua, aire, vapor Precauciones de seguridad en el rea Iluminacin
u otros) Parar Equipos / Procesos especficos en el rea Ventilacin forzada o natural
Sistemas Neumticos y/o Hidrulicos Bloqueo y Etiquetado del equipo / rea Restriccin /prohibicin del Trnsito de vehculos
Materiales de Aislamiento Trmico Otras (especificar): livianos / equipos pesados
Materiales de Plstico Reforzado con
Fibra de Vidrio (FRP)

Otros trabajos (especificar): Permiso de Ingreso a reas Operativas / Administrativas Precauciones especficas indicadas por el SUPERVISOR DEL
Restringidas REA que deben tener en cuenta los EJECUTANTES:
Campamentos Mina
Mill Site Concentradora
Lixiviacin
Especificar el rea/Taller/Secin:

AUTORIZACIN AL INICIO DEL TRABAJO

Supervisor de Campo Supervisor de Seguridad

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres y Apellidos Firma Hora

AUTORIZACIN AL TERMINO DEL TRABAJO
Supervisor de Campo Supervisor de Seguridad

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres y Apellidos Firma Hora

LEYENDA.- Los campos ANARANJADOS sern llenados por el SUPERVISOR DE SEGURIDAD. Los campos VERDES sern llenados por el SUPERVISOR DE CAMPO.

NOTA.- Este PERMISO ESCRITO y los PERMISOS ESPECFICOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO, segn sea el caso, deben estar COLOCADOS EN UN LUGAR VISIBLE
en el rea de trabajo hasta la finalizacin de la tarea.