DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre: A.A.D

Edad: 72 aos.

Fecha de nacimiento : 08/03/1940

Estado Civil: viudo

Modo de Ingreso: ambulatorio

Religin : catlica

Procedencia :Campia de Moche

Grado de instruccin : Primaria incompleta

fuente de informacin: Paciente, hija

Fecha de ingreso: 20/10/12

H.C:85699

B. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLGICOS

Antecedentes patolgicos:
Familiares niegan antecedentes patolgicos como TBC, hipertensin
arterial,diabetes mellitus, asma bronquial y epilepsia. Refiere no presentar alergia
aningn medicamento, no ha recibido transfusiones

Inmunizaciones:
el paciente no cuenta con vacunas.

Antecedentes Familiares:
La paciente refiere no tener familiares conantecedentes patolgicos

Motivo de ingreso:
refiere que acude al HBT por presentar malestar general,tos, fiebre, disnea, desde
hace 1 semana, apetito: conservado, sueo:conservado, sed:
conservada,orina:conservada,dep.:1 vez por da
Dx. medico:
cirrosis heptica + NAC

TRATAMIENTO
Indicaciones del da 25/10/2012

deambulacin

D.B,Hipoproteica (60mg da),origen vegetal

CFV c/ 6h,

C/6h

BHE

peso diario

c ceftriaxona 1g 2amp. EV c/24h

suspender azitromicina

espironolactona 100 mg 1tab.VO:6.am-2pm

SS,Hm,glucosa,urea,creatinina,recoleccin de BK en esputo

APARCIENCIA GENERAL:
Paciente adulto mayor de se encuentra en reposo relativo,presenta piel ymucosas
secas(++/+++), de contextura delgada, con fascies de preocupacin yangustia, no
presenta secreciones, comunicativo, se encuentra LOTEP, afebril,buen estado
nutricional, despierto, ventilando espontneamente, con vaclorurada, abdomen
blando depresible ligero dolor a la palpacin enhipogastrio, miccin espontnea,
movilidad y sensibilidad conservada, en buenestado de higiene. Recibe tto
y cuidados de enfermera.Control de Funciones Vitales

P.A:
100/60 MmHg

F.R : 18 x

F. C:66x

T:36.2
SO2:99%.
Medidas Antropomtricas:

Peso actual: 67 Kg.

-

Talla: 1.68 cm.

VALORACION CEFALO CAUDAL

PIEL:
Piel ntegra, de test triguea, normo trmica, seca (++/+++), plida,
condisminucin de elasticidad.
CABEZA:
Cabeza simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al restode su cuerpo,
buen estado de higiene, no presenta cicatrices, cabello oscuroms cana propia de
la edad, delgada, buena implantacin, ausencia de zonasdolorosas, masas ni
lesiones.
CARA:
Ovalada, tamao proporcional al resto de su cuerpo, simtrica,ausencia de
lesiones, no presenta edemas, temperatura normal, ausencia demasas dolorosas.
OJOS:
esclerticas ligeramente ictricas, prpados con buena oclusin, eintegridad, rima
palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantacin depestaas, ausencia
de orzuelos. Ausencia de masas dolorosas.
OIDOS:
Pabelln auricular bien implantado, ntegro, simtrico, tamaoproporcional al resto
de su cuerpo, sin dolor, temperatura conservada, sincerumen y conducto auditivo
permeable.
NARIZ:
proporcional a la cara, buena permeabilidad, no hay masas ni
zonasdolorosas. Mucosa nasal deshidratada, tabique ligeramente recta a lapalpaci
n ausencia de dolor en senos maxilares y frontales.
CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
Labios simtricos, ntegros, hidratadosmucosa bucal integra, seca,
lengua simtrica, no presenta de secreciones,reflej nauseoso ausente, piezas
dentarias incompletas, caries dental.
CUELLO:
Simtrico, cilndrico, pulsos carotideos presentes siendo rtmicos yvisibles en
ambos lados del cuello, no presenta ninguna cicatriz ni edemas,sensibilidad
conservada.
TORAX:
Simtrico, no doloroso a la palpacin, presencia de, movimientosrespiratorios
rtmicos 18
xsin
presencia de cicatrices, expansin torcicaconservada, buen pasaje de aire en
ambos campos pulmonares.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos normales rtmicos,pulsaciones de 66 x, no soplos, ausencia de
ruidos agregados.
ABDOMEN:
ligeramente globuloso, blando depresible, ligero dolor a lapalpacin en hipogastrio,
movimientos peristlticos presentes.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:
Temperatura conservada, tono y fuerzamuscular y sea conservada, no lesiones,
no masa,existe simetra en hombrospresencia de edema en miembros inferiores
(++/+++).
SISTEMA NERVIOSO:
se encuentra LOPET, despierto, es capaz de
razonar, juzgar, diferenciar, reflejos conservados, Con una escala de Glasgow de
15puntos.

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Paciente adulto mayor refiere que ingreso por emergencia por quepresentaba
decaimiento general, tos, fiebre, disnea, desde hace 1 semana, notiene alergia a
ningn tipo de frmaco ni a alimentos, se automedica cada vezque le duele algo,
refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejadohace 6 aos, no fuma
tabaco, no drogas
.
Buen estado de higiene.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Paciente adulto mayor recibe D.B hiposdica. Refiere que anteriormente
sualimentacin es en el desayuno: chufla, 2 panes con tortilla; almuerzo: arrozcon
arverja partida, guiso de pollo, caldo de fideo, jugo de maracuy; en la
cena lo que queda del almuerzo. Ingesta diaria de lquidos 2 - 3vasos de
agua. Apetito: conservado, sueo: consevado, sed: conservada, no siente molestia
spara ingerir los alimentos, no tiene dificultad para deglutir los alimentos;presenta
piel y mucosas deshidratadas (++/+++), dentadura incompleta, Peso 67 kg., talla
1.60 cm.
DOMINIO 3: ELIMINACINEliminacin Intestinal

La frecuencia de su eliminacin intestinal habitual es de 1 veces al da,sin

esfuerzos para defecar. Actualmente refiere no tener ganas de defecar.
Eliminacin Vesical

el paciente realizaba de 4 a 5 eliminaciones diarias, sin dolor a lmiccionar.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Manifiesta que sus horas de sueo por lo general eran de 9 pm a 7am, 1descansa
solo en su cama, no necesita compaa para dormir, no necesita tcnicas de
relajacin, no necesita ningn tipo de medicamentopara conciliar el sueo.
Ejercicio:
capacidad de autocuidado: es una persona independientepara ir al bao, baarse,
tomar sus alimentos y vestirse, no tiene ningnaparato de ayuda, no tiene
dificultad para movilizar sus miembrossuperiores ni inferiores, fuerza muscular
conservada.

Actividad respiratoria:
respiracin de 18 X ', no se cansa con facilidad,buen pasaje del murmullo vesicular
en ambos campos pulmonares, notiene oxigenoterapia.

Actividad circulatoria:
pulso 66 X,edema en M.I (++/+++)
DOMINIO 5: PERCEPCIN/ COGNICIN:
Paciente despierto, LOTEP; cumple rdenes y responde a gestos, memoria
sinalteraciones. Presenta lenguaje verbal claro, lgico y existe
una relacincoherente entre pensamiento, sentimientos y comportamientos. No
presentaningn problema auditivo ni visual, buena percepcin de fri y calor. Esta
a laexpectativa sobre su estado de salud .Puede realizar actividades, no
presentadecaimiento ni malestar.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Adulto mayor se describe como una persona sociable, tolerante, buena,manifiesta
estar preocupado por su estado actual. Refiere que se siente bienconsigo misma,
pero siente temor por lo que pueda pasarle.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Tiene una buena relacin familiar, es viudo, se dedica a la agricultura, estetrabajo
le permite contribuir en casa con los gastos de la familia, manifiesta quesus hijos
le ayudan econmicamente.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Paciente adulto mayor, no tiene una pareja, presenta disfuncin sexual por laedad.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:
Paciente presenta temor, ansiedad, intranquilidad por lo que pueda pasarle.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente es catlico, asista regularmente a su iglesia antes de ser hospitalizado.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN
Paciente adulto mayor se encuentra LOTEP, no presenta ningn tipo
de lesinfsica o mental; manifiesta tiene una familia unida y con problemas como
todaspero feliz, refiere que sus hijos lo respetan mucho y nunca lo maltrata fsica
overbalmente, manifiesta que su familia le esta apoyando emocionalmente
yeconmicamente en la medida de sus posibilidades.
DOMINIO 12: CONFORT
el paciente refiere sentir incomodidad, por proceso patolgico, motivo por elcual se
tiene que permanecer internado en hospital, pero manifiesta tener elapoyo de su
familia que le hace sentir aliviado y protegido durante su estanciaen el hospital.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Se percibe a la paciente con regular estado nutricional a pesar del
procesopatolgico en curso; 60 kg de peso y 1.50 cm de estatura,
no presenta ningntipo de lesin fsica o mental, al examen presenta coordinacin
en susmovimientos.