Apuntes Neuropsicologia

Tema 1 - Introduccin a la neuropsicologa infantil clnica
Leer los casos clnicos de los temas 5, 7, 9, 10, 11, 12 y 14
Tema 1 - Introduccin a la Neuropsicologa infantil

clnica
1.1 Paradigma Neuropsicolgico

!
La neuropsicologa es el estudio de las relaciones entre el cerebro y la
conducta que asume una conexin causal entre ambas variables. Los
neuropsiclogos clnicos infantiles, aplican intervenciones que se consideran,
cognitivas, sociales, ambientales, biogenticas o neuroqumicas, en aras de
una mayor integracin de la informacin y de la comprensin final del
trastorno.
La neuropsicologa ofrece una serie de ventajas en el estudio infanto-juvenil
1 Proporciona los medios para analizar las secuelas a largo plazo de las lesiones cerebrales por
traumatismo
2 Presta asistencia a los pacientes peditricos en tratamientos para cncer o tumores cerebrales
3 Facilita a padres, madres, cuidadores, educadores, etc., la comprensin del curso de la dificultad
de aprendizaje, social, cognitiva, etc., que presenta el nio
4 Proporciona ayuda en diversos trastornos psiquitricos graves
1.2 Paradigma Transaccional
Hasta la fecha no se ha aplicado el paradigma neuropsicolgico transaccional

de forma sistemtica a las diversas patologas infantiles. El modelo
neuropsicolgico transnacional de los trastornos infanto-juveniles sugiere que
las regiones cerebrales tienen influencia reciproca sobre diversos sistemas
funcionales neurales que afectan a la capacidad intelectual y perceptiva en la
infancia. En ltima instancia, dichos sistemas funcionales interactuan (a la vez
que influyen) la expresin de diversas manifestaciones conductuales,
psicolgicas y, cognitivas de las patologas infantiles, asimismo los ambientes
ecolgicos (familiares, escolares) tambin actan de forma reciproca e influyen
en diversas maneras de exacerbar dichos trastornos, o en caso contrario
facilitando habilidades de afrontamiento adecuadas, en resumen, las
predisposiciones biolgicas son influidas en influyen por las habilidades de
coping ante el estrs que se experimenta en la infancia. El modelo
neuropsicolgico transnacional reconoce el papel del SN en la fase de
desarrollo, pero tambin reconoce que algunas patologas infantiles graves no
son necesariamente inevitables.
Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com

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Tema 1 - Introduccin a la neuropsicologa infantil clnica
Por ello, las intervenciones en los tres planos, psicolgico, social, y
farmacolgico son en algunos casos efectivas en trastornos neuropsicolgicos o
trastornos con base biogentica, por tanto el corolario mas sustancial de esta
realidad es que las relaciones entre cerebro y conducta son irremediablemente
dinmicas e interrelacionadas.
1.3 Perspectivas neuropsicolgicas en evaluacin e intervencin
La evaluacion neuropsicolgica clnica infantil se centr inicialmente

en identificar la localizacin de los traumatismos, en cuanto a su
presencia o ausencia, adems de establecer las diferencias cognitivas
entre nios y adultos despus de las lesiones y determinar la naturaleza
del dficit asociado, posteriormente la ciencia se ha enfocado hacia una
investigacin mas acorde con la estructura funcional, poniendo mas
nfasis en la tasa de desarrollo de las capacidades y como estas
interfieren en un desarrollo normal en tanto la adolescencia como la
infancia. Actualmente, en los casos de lesin ya no se busca su localizacin
(pues para ello esta las imgenes), as frente a lo que fuera el inters por
localizar, ahora el objetivo de la evaluacin gira entorno a 7 supuestos. Una
ultima consideracin, dado que la neuropsicologa adulta tiene una ms
larga historia que la infanto-juvenil, muchas de las tcnicas son meras
adaptaciones, sin embargo para un correcto entendimiento de los datos y su
correcta integracin se deben poseer amplios conocimientos en el curso del
desarrollo infantil, para evitar malinterpretar los datos ( el desarrollo infantil
no es uniforme, y algunas habilidades se adquieren en distintos momentos
segn el caso).
Supuestos, entono a los que gira la evaluacion neuropsicolgica
1 La neuropsicologa establece una distincin entre las conductas que forman parte de un
desarrollo normal y las que son consecuencia de alteraciones del SNC (considerando el contexto
socio-ambiental)
2 La neuropsicologa intenta identificar y explicar las diversas patologas o problemas de

aprendizaje asociados al funcionamiento alterado del cerebro
3 Con el fin de mejorar la identificacin e intervencin, la neuropsicologa evala el curso

neuroevolutivo de los subtipos especficos de los trastornos del aprendizaje
4 Ademas de evaluar los posibles efectos del deterioro, los neuropsiclogos hacen un seguimiento
de la recuperacion, despus de las lesiones y de la neurociruga
5 Los neuropsiclogos hacen hincapi en la comprensin de las patologas, tanto cognitivas como
conductuales o sociales relacionadas con la lesin
6 La neuropsicologa investiga los trastornos psiquitricos de nios con trastornos neurolgicos

graves
7 La neuropsicologa ayuda al diseo de programas de rehabilitacin, especialmente en mbitos

clnicos integradores

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Tema 3 - Desarrollo del SNC
3.1 Introduccin
El desarrollo neuronal tiene lugar de una manera ordenada y

secuencial durante el desarrollo del embrin y el feto, algunas etapas
del desarrollo son uniformes en todos los sujetos durante la gestacin.
Despus del nacimiento, los cambios cerebrales se relacionan con la gentica,
la biologa, y la estimulacin ambiental.
3.2 Evolucin prenatal
El ritmo de desarrollo ms rpido ocurre durante la etapa prenatal, as

el aumento del numero de somas neurales es ms rpido entre las
semanas 25 y 40 de gestacin, el cerebro se desarrolla en etapas
ordenadas comenzando por el da 25 el tubo neural, la medula espinal, el
tronco enceflico, y gran parte de prosencfalo estn desarrollados a la
semana 40, mientras que el cerebelo alcanza su mximo en el nacimiento
y durante el primer ao de vida. Por su parte la estructura
citoarquitectnica del cortx, esta compuesto por 6 capas que se van
desarrollando siguiendo un patrn dentro-afuera, durante el todo el periodo de
gestacin y hasta el primer ao de vida. Aunque las neuronas migran durante
varias de las etapas prenatales, muchos factores pueden alterar este hecho,
por ejemplo las toxinas ambientales como drogas o alcohol son en gran
medida responsables de muchas de estas alteraciones, sin embargo su impacto
esta relacionado al momento de incidencia en el organismo por parte de sus
principios activos, as podrn perjudicar distintas regiones y estructuras
alterando el funcionamiento correcto de las mismas, lo cual tendr corolarios
tanto inmediatos como a lo largo de la vida del sujeto.
3.3 Proliferacin y migracin celular
La migracin celular, esta definida en gran parte de forma gentica, en donde

las neuronas siguen a la neurogla a travs de las neurogliofibrillas hasta su
lugar apropiado, este proceso de migracin celular ocurre muy rpidamente,
as durante el 5 mes de desarrollo fetal se pueden distinguir ya varias
capas corticales. Las neuronas estn genticamente programadas para
proliferar en los seis primeros meses de desarrollo intrauterino de modo que al
nacer se disponga de un numero considerable y suficiente de neuronas,

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sin embargo durante el periodo neonatal y posnatal tambin se
producir migracin. En este sentido un desarrollo neural anmalo puede
provocar que las neuronas migren a lugares errneos o que establezcan
conexiones sinpticas inapropiadas, en relacin a esto se ha sugerido que
la esquizofrenia es el resultado de las conexiones ( la ausencia de las
mismas) entre los sistemas dopaminrgicos mesocorticales y las
regiones frontales. Durante estas etapas tempranas del desarrollo del SNC
se produce la apoteosis, o poda neural, quedando tanto slo las neuronas mas
fuertes y que han establecido mejores conexiones, en este sentido se ha
sugerido que las neuronas compiten por una escasa, sustancia trfica, de
modo que slo algunas sobreviven.
3.4 Desarrollo de axn y las sinpsis
Una vez que las neuronas alcanzan su destino, estas continan

desarrollados y diferencindose, los axones parecen seguir a otros axones
precursores que establecen la trayectoria o direccin del crecimiento, ello se
supone gracias a un mecanismo de quimioafinidad, en este sentido se conoce
la existencia de FCN, el cual se supone que estimula el crecimiento hacia
adelante de los axones, estos creceran rpidamente al tiempo que continua la
migracin celular, es en este momento cuando empiezan a interconectar
los hemisferios, cabe destacar que el cuerpo calloso continua
desarrollndose en la etapa posnatal hasta aproximadamente los 5
aos de edad. En cuanto a la arborizacin de las dentritas y espinas
dentrticas, su ritmo es mas lento que el caso de los axones, y suele
comenzar una una vez que las clulas hayan llegado a su destino, el
desarrollo dentrtico continua mas all del nacimiento y se ver
sumamente influenciado por el ambiente estimular al que sea sometido
el recin nacido, sin embargo en 2007 se ha puesto de manifiesto que la
relacin entre densidad sinptica y capacidades cognitivas puede ser
inversa, ya que la propia densidad suele disminuir con la edad y las
podas, por tanto dicha reduccin puede relacionarse con la eficacia y la
efectividad, en un sentido cualitativo, de las sinapsis persistentes. Tanto la
redundancia sinptica como la poda se ha verificado en los estudios de PET
(los elevados niveles metablicos de la glucosa que se registran el
primer ao de vida, van descendiendo durante el segundo ao y as
hasta la adolescencia, momento en el que se produce la segunda gran
poda neural), a este respecto Brodal afirma que esta seleccin, una vez que
comienza la actividad normal, redundar en conexiones mas precisas, en
contraposicin con la mera actividad. Tal y como ya se ha comentado la
migracin celular y la posterior especializacin (arborizacin) pueden
estar afectadas tanto por cuestiones genticas, vricas, o incluso
trastornos de la vasculares.
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3.5 Evolucin posnatal
La cuota completa de neuronas se alcanza a los 6 meses de gestacin,

sin embargo el desarrollo posnatal se caracteriza por el aumento de la
complejidad cortical, en general la mielinizacin incrementa el peso y
el volumen de cerebro hasta los 60 aos, a este respecto se han
encontrado 4 periodos de aceleracin del crecimiento que parecen
coincidir con las etapas piagetianas es decir de los 2 a 4 (sensorio
motor), 6 a 8 ( preoperacional), de 10 a 12 (operaciones concretas) y,
14 a 16 (operaciones formales). La mielinizacin es un aspecto de suma
relevancia en la maduracin del SN que ocurre en etapas y por zonas, as
antes del nacimiento (corteza sensitiva y motora-primaria), 4 meses
despus del nacimiento (las reas secundarias o de asociacin,
correspondiese a los sentidos bsicos), mientras que las regiones de
asociacin tanto frontales como temporales abarcan desde el
nacimiento hasta bien entrados los 25 aos. La desnutricin, la
enfermedad, las lesiones, o incluso la estimulacin inadecuada pueden afectar
a la capacidad del aprendizaje de la persona.
3.6 Gestacin
Aunque los factores genticos disean la naturaleza y el curso de la

maduracin neural, los factores ambientales ejercen una influencia muy
significativa, segn Brodal la estimulacin que depende del uso es
crucial en las primeras etapas del desarrollo posnatal, esto es, el cerebro
en fase de desarrollo requiere de la estimulacin adecuada, para que dicho
desarrollo sea ptimo.
3.7 Desarrollo de las capacidades cognitivas superiores
La relacin entre el desarrollo cognitivo-comportamental y el

neuroanatmico se ha investigado relativamente poco a excepcin de
las funciones motoras y las lingsticas, los cambios en la
mielinizacin se relacionan con una mayor complejidad de las
funciones y con mas habilidades cognitivas. Aunque existe una interaccin
obvia entre las estructuras del cerebro en fase del desarrollo, muchas de las
cuales se desarrollan simultneamente, y los cambios comportamentales, esta
relacin es muy variable, por lo que los cerebros suelen variar en su pauta
de desarrollo celular y neural a nivel individual, asimismo en este proceso
pueden influir aspectos puramente culturales ademas de los mencionados
qumico-biolgicos, con lo que la idiosincrasia esta servida.
3.8 Influencia de los factores

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El desarrollo cerebral parece seguir una serie una secuencia de

crecimiento relativamente fija y cambios que estn genticamente
dictados, as las anomalas en el programa gentico, o las variaciones
bioqumicos que influyen a este en el periodo intrauterino u otros factores,
pueden desembocar en una malformacin tanto del tamao como de la
estructura neural, estas anomalas en el desarrollo producen una serie de
problemas funcionales potencialmente mortales o gravemente sintomticos
hasta asintomticos. Tanto los factores genticos como los ambientales
parecen ser factores causales. Los estudios sobre la dislexia evolutiva han
demostrado que en este trastorno existe herencia autosomtica
dominante, Malaspina, Kauffman entre otros indicaron que varios trastornos
neuropsiquitricos de la infancia y la adolescencia tienen un componente
gentico, 12,8% en cuanto a los esquizofrnicos, 8% bipolares, 3,6%
en sndrome de Tourette, sin embargo no se sabe cual o cuales son los
genes implicados en estos trastornos, ademas no se puede menospreciar la
influencia ambiental como precipitantes de los mismos, por ltimo la
variabilidad en la manifestacin de los trastornos neuropsiquitricos
depende de la edad de inicio de la enfermedad.
3.9 Factores biolgicos y ambientales
Desde hace ya tiempo se admite que tanto los factores biogenticos como los
ambientales, adems de las complicaciones durante el parto, pueden afectar
en el desarrollo cerebral, las lesiones por traumatismo a temprana edad y la
falta de estimulacin tienen efectos muy perjudiciales en el desarrollo
posterior.
Factores de riesgo ambientales: la llegada de la tecnologa de Rayos

X, puso de manifiesto que el feto en fase de desarrollo es vulnerable a
varias sustancias ambientales conocidas como teratgenos, adems
existen periodos crticos durante la fase embrionaria y fetal en los que
parece darse una mayor vulnerabilidad, las influencias ambientales ms
perjudiciales son alcohol, narcticos, contaminantes, adems de las
enfermedades y las malnutricin de la madre.
Factores de riesgo de la madre: adems de los mltiples factores
ambientales, el estrs, la desnutricin, la mala salud o la edad de la
madre son algunos de los factores de riesgo para un correcto desarrollo
cerebral del feto, el estrs por ejemplo, se sabe que un elevado nivel
durante la gestacin correlaciona con un bajo peso al nacer, tendencia
del nio a ser irritable, y a padecer clicos.
La malnutricin durante los tres ltimos meses de vida fetal y los tres
primeros de infancia pueden tener efectos devastadores sobre el
6
numero de neuronas y el peso del cerebro, la rubeola es un factor que con
frecuencia provoca sordera en el beb si la madre contrae la
enfermedad en el primer trimestre del embarazo.
Las adicciones: el consumo excesivo del alcohol por parte de la

madre tiene graves consecuencias sobre el desarrollo cerebral, aunque
los efectos de la adiccin estn menos claros. La fetopata alcohlica,
FA, ocurre con frecuencia en nios nacidos de madres con dependencia
alcohlica, cuyos sntomas caractersticos incluyen retraso de
crecimiento pre y posnatal, anomalas faciales, retraso cognitivo y
problemas conductuales, y en las etapas ms tempranas, anomalas en
las ondas cerebrales, reflejo de succin alterado y trastornos del
sueo, como se puede ver, el feto es muy sensible a los efectos del alcohol,
con lo que se recomienda su supresin total durante el embarazo. Otras
drogas como los opiceos o cannaboides tambin alteras el desarrollo normal
durante el embarazo, por ejemplo los nios nacidos de madres
cocainmanas tienen riesgo de aborto espontneo, nacimiento
prematuro, bajo peso, letargo, escasa reactividad, irritabilidad, adems
los nios expuesto a drogas en aos posteriores son mas desorganizados,
tendentes a la depresin y ansiedad, as como a otros problemas que
pueden no ser obvios hasta el final de la adolescencia. En el caso de la
herona se da alto indice de mortalidad, prematuros, malformaciones y
compilaciones respiratorias, adems los bebes presentan SA (vmitos,
fiebre, temblores), y aunque este disminuye con los meses siguen teniendo
problemas conductuales.
Las carencias nutritivas: es difcil separa estas carencias de los dems

factores socioeconmicos, sin embargo alteraciones en la vitamina A
( exceso o defecto) y en la B (defecto) pueden producir sntomas como
la ataxia y la perdida de equilibrio, adems la carencia de acido flico se
ha relacionado con alteraciones en la mielinizacin.
Complicaciones obstetricias: numerosos trastornos de la infancia,

incluidos algunos psiquitricos, son resultado de estas complicaciones,
especialmente los derivados de la anoxia, durante el proceso de parto,
en circunstancias extremas el beb produce un elevado numero de
corticoides a fin de compensar la falta de oxigeno, adems se sabe que
la privacin de oxigeno prolongada provoca lesiones neurolgicas muy graves.
En adultos con sntomas psicticos, se han hallado una serie de
complicaciones como parto de larga duracin, desprendimiento
prematuro de la placenta o un indice de Apgar inferior a 6, adems de
un peso inferior a 2,5Kg o superior a 4Kg.

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Tema 5 - Evaluacin neuropsicolgica
5.1 Introduccin
Es relativamente frecuente que los nios o adolescentes precisen evaluaciones

neurolgicas, neurorradiolgicas o neuropsicolgicas, aunque no todos los
casos examinados, pero si algunos de ellos necesitan una anlisis
pormenorizado neurolgico o psiconeurolgico.
5.2 El examen neurolgico
Los neurlogos especializados en neurologia infanto-juvenil son quienes

habitualmente realizan los exmenes neurolgicos de esta poblacin, dado que
durante el desarrollo infanto-juvenil es difcil discernir que es un
retraso normal o que es patolgico, conviene que ante la sospecha de un
retraso no justificado se derive al paciente a un examen neurolgico.
Interpretar la informacin del examen neurolgico es complicado debido a la
edad, las capacidades intelectuales y motricas de los pacientes, en la
entrevista inicial que se lleva a cabo con los padres, el nio est
presente, el neurlogo aprovecha para observar participacin,
atencin, lenguaje, as como cabeceo, parpadeos mirada fija y
alteraciones varias motricas que presenta el infante, cuando los nios
tiene mas de cuatro aos, se lleva a acabo un examen motor. Cuando
el paciente es mayor de cuatro aos, el neurlogo se coloca en frente al sujeto
y el muestra distintas acciones motricas que debe llevar a cabo, estas
maniobras estn diseadas para determinar si hay movimientos extraos y el
signo de Romberg (incapacidad de mantenerse en pie con los ojos
cerrados).
Examen Neurolgico
1 Revisin en profundidad de la clnica y del desarrollo
2 Evaluacin del estado mental
3 Evaluacin de la capacidad funcional del SNC (pares craneales)
4 Evaluacin del sistema motor
5 Evaluacin de las funciones sensitivas
6 Evaluacin de las funciones autnomas o vegetativas

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La comprobacin de los reflejos se realiza a nivel de los tejidos
tendinosos profundos ( cuya verificacin se realiza mediante golpe en la
rodilla con el paciente sentado) los hiperreflejos son la contraccin de
msculos que no estn implicados en los reflejos y sntoma de lesin
corticoespinal, las funciones del cerebelo se evalan pidiendo al nio
que se toque la nariz y luego el dedo del evaluador ( en varias
ocasiones), ademas debe recorren su espina con el taln de la pierna
contraria. La evaluacion del sistema somatosensitivo se realiza
comenzando por la capacidad de detectar vibraciones y la posicin de
las extremidades y de las articulaciones, el neurlogo toca unilateral y
bilateralmente varias partes del cuerpo del nio, que permanece con
los ojos cerrados. Las dificultades para la localizacin del estimulo
tctil se asocian a lesiones o disfunciones de lo lbulos parietales. A
continuacin se evala la fuerza muscular. Por ltimo, para evaluar la marcha
se pide a los nios que caminen y corran, pues al correr se exageran los
problemas de la marcha.
Cuando derivar al paciente al neurlogo
1 Nausea repentina, inexplicable y prolongada, acompaada de fiebre, dolor de

cabeza y letargo, podra ser indicativo de meningitis
2 Movimientos de parpadeos rpidos, mirada fija al vaco, sacudidas musculares o

espasmos de cabeza o musculares que pudiesen sugerir epilepsia
3 Alucinaciones visuales o auditivas
4 Torpeza motriz repentina
5 Infecciones vricas que produzcan algunos de los sntomas del punto 1
6 Traumatismo craneal que produzca nausea, visin borrosa, perdida de

conocimiento o dilatacin de pupilas
7 Afeccin de los nervios craneales
8 Disminucin repentina de las funciones cognitivas y/o motricas, o lingsticas

despus de un periodo de desarrollo normal
5.3 Evaluacin Neurorradiolgica
A pesar de su potencial, el TC y la RM no forman parte habitual del

proceso de diagnstico en la identificacin de trastornos del
desarrollo, a menso que haya otros sntomas que lo justifiquen, este
tipo de evaluaciones se reserva por su coste para diagnosticar y tratar
enfermedades neurolgicas del SNC.

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Cuando derivar al paciente al neurorradilogo
1 Traumatismo craneal
2 Proceso humoral del SNC
3 Enfermedad del SNC que implique degeneracin de la sustancia blanca
4 Anomalas del desarrollo de SN que afecten al tamao o formacin de las

estructuras cerebrales
5 Enfermedades cerebrovasculares
6 Dislexia u otros acompaados de antecedentes de convulsiones
5.4 Evaluacin Neuropsicolgica
Cuando derivar al paciente al neuropsiclogo
1 Enfermedades que afecten al SNC
2 Dificultades de aprendizaje crnicas y graves que no responden a

tratamientos habituales
3 Alteraciones emocionales o comportamentales graves acompaadas de

retrasos en el proceso de aprendizaje o neurodesarrollo, que sean resistentes
a otras intervenciones mas habituales
4 Inicio sbito de un dficit cognitivo, acadmico o motor, de la memoria o

del habla que no se justifique por otras evaluaciones psicoeducativa
5.5 integracin de los datos neurolgicos, neurorradiolgicos y

neuropsicolgicos
En un esfuerzo por comprender mas plenamente la naturaleza de los

trastornos infantiles, los profesionales en este mbito investigan aportando
datos que relacionan los trastornos neurocognitivos con reas o regiones
cerebrales, si bien la conexin entre anatoma y funcin se haba
entendido de forma descendente, de la anatoma a la funcin, los
trabajos mas recientes comienza a establecer una bidireccionalidad de
esta relacin. En el entorno clnico los nios remitidos para evaluacin
neuropsicolgica no son sometidos necesariamente a pruebas neurolgicas o
de imaginera cerebral, salvo que exista lesin que se justifique o se sospeche
de alguna enfermedad del SNC, el funcionamiento cognitivo, acadmico,
conductual, y psicosocial tambin interesa al neuropsiclogo, dado que estos
son factores que pueden afectar al rendimiento en pruebas neuropsicolgicas.

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5.6 Evaluacin de nios con trastornos del desarrollo nervioso
Modelo de Achenbach
Eje I Informes de los padres, Escala del Comportamiento infantil
Eje II Informes de profesores, Escala del Comportamiento infantil -profesorado
Eje III Evaluacin cognitiva, WISC-IV o WAIS-III
Eje IV Evaluacin fsica, altura, peso, examen neurolgico/medico (evaluaciones

neuropsicolgicas)
Eje V Evaluacin directa, entrevista clnica semiestructurada y autoinforme infantil
5.7 Repercusin del rendimiento psicolgico en los resultados

neuropsicolgicos
Diversas situaciones y factores pueden influir en las evaluaciones de nios y

adolescentes, dichos factores interactan de forma diferente si son
consecuencia de un factor sobrevenido o anomalas del propio desarrollo del
nio, problemas derivas de un traumatismo, podran afectar a la atencin o
motivacin ( la distraccin durante las exploraciones ), as la linea base
podra estar contaminada por datos errneos que slo existen a corto
plazo ( durante los efectos o el edema psquico producido por el
traumatismo), por otro lado retrasos en el lenguaje afectan a la
comprensin de algunas de las pruebas de la evaluacin
neuropsicolgica, ademas los retrasos cognitivos generales producen
peor rendimiento en general en las pruebas, en tercer lugar los problemas
conductuales o de oposicin graves, podran manifestar sntomas de
agresividad pasiva y escasa motivacin, pudindose confundir la
apata o rechazo con un dficit, aqu tambin se podra incluir la baja
tolerancia al fracaso ( con lo que los nios estaran escasamente
motivados o abandonaran la prueba a la primera dificultad), en cuarto
lugar el TDAH afectara sobremanera a la capacidad de prestar
atencin a los requisitos de las pruebas y a la impulsividad en las
respuestas, por ltimo trastornos del estado de animo o la ansiedad
contaminaran los resultados de las pruebas.

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5.8 Conclusin
Con la llegada de las nuevas tecnologas, los neurlogos y neuropsiclogos

estn mejor equipados para centrarse en los puntos fuertes y dbiles de los
evaluados, as sus informes debern contener no slo los resultados de
las pruebas sino tambin sugerencias para la intervencin, en casos de
adolescentes y adultos es frecuente emplear el MMPI-1 y MMPI-2, pero
en nios son mas tiles los autoinformes, ademas es conveniente
emplear las tcnicas proyectivas para aquellos que no pueden o no
quieren describir sus estados emocionales. Por tanto una evaluacin
neuropsicolgica exhaustiva abarca una evaluacin psicolgica
adecuada y agrega informacin sobre funciones cerebrales as como
los posibles aspectos que puedan influir sobre el desarrollo y
funcionamiento del mismo.
LEER CASO CLNICO

.

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Tema 7 - El proceso de evaluacin neuropsicolgica
7.1 Entrevista inicial
El primer contacto suele ser telefnico, la mayora de los clnicos tienen un

formulario en donde se plasman una preguntas encaminadas a centrar el caso,
y a saber si entra dentro de sus competencias. En la conversacin con los
padres o tutores se ha de hablar de duracin y coste de la misma, en dicha
entrevista inicial es conveniente que ambos progenitores estn presentes. En
este momento conviene hacer una historia clnica del sujeto a evaluar, as
como contar con la mayor cantidad de informacin relativa al mismo,
profesores, u otras personas relevantes en el entorno del nio, adems claro
est de la historia clnica relevante, datos del parto, hitos del desarrollo,
historia escolar, y ansiedad de los padres en la actualidad respecto de posible
problema. Hacer que los padres hagan un relato exhaustivo del temperamento
y personalidad del nio es importante de cara a la futura evaluacin.
7.3 La evaluacin
En gran parte una evaluacin neuropsicolgica es muy similar a una evaluacin

psicolgica, es responsabilidad del evaluador crear el clima adecuado, suele
ser til establecer las reglas de la sala, especialmente en nios con
dificultades de comportamiento y ansiosos, adems de tener disponibles
ciertos elementos de refuerzo tangible cuando los nios se muestren poco
colaboradores. Por lo general no es aconsejable que los padres estn
presentes durante la evaluacin, a no ser que sea necesario por el
comportamiento del nio, su edad o su nivel de ansiedad. La parte inicial de la
evaluacin puede consistir en una simple charla con el nio a fin de establecer
una buena relacin, es apropiado hablar de lo que les gusta y lo que no y
averiguar cuanto saben del motivo de consulta. La evaluacin debera
empezar por pruebas divertidas y fciles, en todo caso se recomienda
el intercalado de las pruebas, pro ltimo es muy recomendable que el
nio acabe la sesin con una prueba de cuyo resultado pueda sentirse
a gusto u orgulloso. Para nios que estn nerviosos o alterados, resulta
muy til decirles cuantas pruebas quedan para que las puedan ir
tachando de una lista, adems en el caso de que sea oportuno, incluso el
nio podr elegir la prueba a realizar, de forma que se sienta participe de la
sesin.

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7.4 Sesin de devolucin
Es muy importante conocer el nivel de ansiedad de los padres segn se

acerca la sesin de comunicacin de los resultados, esta sesin puede ser muy
teraputica si se lleva con cuidado, as hay que esforzarse en evitar
tecnicismos o jerga que los padres no entendern, por lo tanto emplear
la sesin de devolucin de una forma teraputica es utilizar leguaje sencillo,
recordando que el objetivo no es dar cifras sino mas bien crear un foro en el
que poder discutir posibles intervenciones y programas de mejora. En
principio esta sesin es adecuada para dar ejemplos de como el nio ha
reaccionado a la evaluacion, de su comportamiento y la atencin prestada,
segn va avanzando la sesin, debe recordarse la ansiedad de los padres de
conocer el diagnstico, se deber cambiar impresiones con los padres con
el objeto de comprobar que las observaciones en la evaluacin
concuerdan con el perfil de casa o del colegio manifestado por el nio.
Es impotente comunicar el diagnstico del nio, y explicar lo que ello significa

y conlleva, en ocasiones podr haber desacuerdo entre los padres y el
profesional, habr que llegar a un acuerdo de forma dialogante evitando
posiciones a la defensiva por parte de neuropsiclogo. Por ejemplo si un nio
presenta un trastorno del aprendizaje, es importante que el profesional este al
tanto de la legislacin y que en consecuencia haga su informe ajustndose a la
misma. Por ltimo, lo mas importante de la sesin de devoluciones es
hablar de las posibles intervenciones que han de ser concretas, claras
y plausibles, en este sentido ayudar a los progenitores a establecer
prioridades en las intervenciones el de vital importancia, ante la falta
de recursos, por ejemplo si el problema es de aprendizaje est ser el rea
prioritaria, sin embargo si en un TDAH, lo prioritario ser la medicacin
adecuada. Proporcionar un informe escrito ayuda a os padres a reflexionar
sobre ello.
7.5 Devolucin al nio
Tambin es apropiado ofrecer una devolucin al nio, acorde con su nivel

de desarrollo, despus de la sesin con los padres u otro da. De forma similar
a como se hizo con estos, el uso de un grfico puede ser apropiado como
ayuda a las explicaciones del clnico, en este caso proporcionar cifras no es
til por lo que no debe hacerse, en el caso de los adolescentes, resulta
til informar de los puntos fuertes y dbiles que se desprenden de la
evaluacin, as como relacionar la evaluacin, sus resultados, con los mbitos
donde se mueve el chico, por supuesto se deben discutir las distintas
propuestas de intervencin, dado que la mayora de ellas no podrn
llevarse a cabo sin en consentimiento del adolescente.
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7.6 El informe
Apartados tpicos de un informe Neuropsicolgico
Motivo de la Debe describir brevemente las razones por las cueles se le envi
consulta el paciente, ademas de describir en donde se encuentra
actualmente en cuanto a curso acadmico, o programa especial,
etc.
Antecedentes Registrar los antecedentes es importante por varias razones, 1)

generales identificar factores de riesgo, 2) poner de manifiesto
traumatismos u otros factores de la salud previos, 3) determinar
trastornos similares en la familia, 4) los hitos del desarrollo son
esenciales para determinar el grado y el alcance del problema,
5) averiguar comorbilidad, 6) esclarecer las oportunidades
educativas y socioemocionales donde vive el nio. Existen varios
mtodos para obtener estos datos, uno de los mas usado es la
entrevista de Kauffman K-SADS, ademas de recoger psicometra
con cuestionarios especficos
Observaciones Permiten a la persona que lee el informe comprender los que

comportamentales realmente ocurri durante la evaluacin, esta seccin debera
describir como se comport el sujeto, su nivel de ansiedad, su
atencin, su motivacin y/o colaboracin, su actividad motora y
su lenguaje corporal y verbal, ademas de recoger como el nio
reacciona a la frustracin y las alabanzas
Pruebas aplicadas Se enumeran los test y pruebas varias que se haya llevado a
cabo y luego se discuten los resultados, un buen informe no solo
aportar datos, sino que una interpretacin inteligible para el
lector es imprescindible. En esta seccin se proporciona el eje
central del informe y la interpretacin de los resultados
Resumen y Se relacionan todos los datos anteriormente expuesto, con una

recomendaciones visin integradora, enlazando con las recomendaciones, en este
sentido, se sugiere que cuando sea aplicable se utilice el
diagnostico formato DSM. Ademas en esta seccin se analizan
tambin los datos inusuales o difciles de interpretar y se intenta
situarlos en un marco comprensivo para quien lo lea, por ltimo
en esta seccin no deberan incluirse puntuaciones o datos
estadsticos. Cuando se indiquen las intervenciones, estas
debern ser ademas de apropiadas para el caso, tambin
razonables y en coherencia con el entorno y los recursos de la
familia, el colegio, etc.
LEER CASO CLNICO

15
Tema 9 - Correlatos Neuropsicolgicos: trastornos de la conducta inadaptada
Tema 9 - Correlatos Neuropsicolgicos: trastornos

de la conducta inadaptada
9.1 Introduccin
La APA define a los trastornos externos como aquellos en los que se

manifiestan numerosos conductas disfuncionales, estos trastornos se
caracterizan por la presencia de diversos comportamientos no adaptativos que
plantean dificultades en la regulacin de los aspectos sociales y psicolgicos de
los sujetos que los padecen y sus entornos familiares.
9.2 Modelos bioqumicos de los trastornos mentales
En la investigacin de los trastornos neuropsiquiatrcos ha destacado el papel

de los neurotransmisores, NT, especficamente la 5-HT, DA, y NA, estos NT no
se distribuyen uniformemente en el cerebro sino que estn mas o menos
localizados en distintas reas.
Distribucin de los principales NT
Serotonina Hipotlamo, sistema lmbico y lbulos frontales
Noradrenalina Mas dispersa en el cerebro en general
Dopamina Ncleo caudado y lbulos frontales
El exceso o defecto de algunos NT parece relacionado con algunas patologas

neuropsiquiatras en nios y adolescentes, sin embargo el equilibrio qumico de
estas sustancias es complejo y dinmico, por lo que el aumento o disminucin
afecta a otros NT.
9.2.1 Efectos farmacolgicos
Los NT se liberan en la hendidura sinptica, y si permanecen en ella, la

neurona postsinptica dispara su potencial de accin, el cual ser elicitado toda
vez que el NT permanezca en la hendidura sinptica, por ello y para impedir el
disparo continuado se cuenta con varios sistemas de eliminacin del NT, como
por ejemplo su degradacin con enzimas como la MAO, o su recaptacin como
con las bombas de recaptacin especificas de cada NT, en este sentido los
antidepresivos IMAO ( impediran la degradacin) y os ISRS ( impediran la
recaptacin de la 5-HT), por tanto permitiran que la neurona siga disparando.
16
Los NT pueden excitar (glutamato) o inhibir ( 5-HT) a las neuronas
postsinptica, y se clasifican en agonistas ( refuerzan el valor del NT en el
receptor al que se acoplan) y antagonistas ( impiden el acoplamiento del NT al
receptor). Aunque los modelos neuroqumicos estn lejos de ser plenamente
satisfactorios, para muchos investigadores son la clave para entender mejor y
ms profundamente muchas patologas severas en la infancia y la
adolescencia. Sin embargo tambin sera conveniente averiguar si los efectos
de las psicoterapias o el comportamiento contribuye a aumentar el efecto del
frmaco o viceversa. As en un estudio sobre el TDAH seala la importancia de
investigar en la combinacin de las terapias.
9.3 Sndrome de Tourette
Las caractersticas principales del SGT son tics motores y vocales mltiples (en
algunos casos severos, la coprolalia es muy comn), y su etiologa es muy
similar al TOC, el SGT se asocia con una gran incapacidad social, interfiriendo
muy a menudo en la educacin del nio y en su adaptacin a la comunidad
escolar, el SGT suele diagnosticarse antes de los 18 aos, por la
presencia de tics motores y vocales que no sean consecuencia de otro
problema.
Sintomatologa del SGT
Tics Cara, movimientos de la cabeza, hombros, brazos, manos, diafragma y

motores pies
Vocales Coprolalia en casos severos, aunque menos frecuente en casos ms

moderados
Una de las caractersticas mas interesantes es que algunos SGT pueden

controlar en determinadas ocasiones la produccin de tics en algunos periodos
de la vida ( manifestar en casa el SGT y no en el colegio), asimismo est
comprobado que el estrs aumenta la frecuencia de los tics y que la
apariencia temprana del SGT est claramente relacionada con la
severidad del mismo.
9.3.1 Correlatos genticos y mecanismos cerebrales
Aunque la mayora de los SGT son heredados, existen casos sin

antecedentes familiares, en este sentido es ms probable una causas
multigentica que un nico gen causante. Los circuitos fronto-subcorticales
y las regiones frontales mediales parecen implicados en el SGT.
Adems los estudios con neuroimagen han encontrado que el SGT, el TOC y
los TA en general estn implicadas las mimas regiones.

17
Prevalencia: el SGT ocurre ms a menudo de lo que se pensaba, adems el
hecho de que exista comorbilidad con otros trastornos pueden tambin ocultar
el diagnostico.
Caractersticas asociadas al SGT: el SGT cursa con otros trastornos
infantiles como el autismo, asperger, TDAH, trastorno limite de la
personalidad, esquizofrenia y trastornos maniaco-depresivos. Ademas
el SGT incluye frecuentemente problemas severos en el aprendizaje,
motivacin, coordinacin motora, habla, lectura y trastornos del
sueo.
9.3.2 Implicaciones para la evaluacion
El diagnostico del SGT requiere de una evaluacin exhaustiva, que incluya

historia clnica, familiar, descripciones del comportamiento adems de las
interacciones y rendimiento social, acadmico y cognitivo, asimismo la
evaluacin neuropsicolgica es pertinente para identificar disfunciones
en los lbulos frontales, problemas en el aprendizaje, la memoria, el
lenguaje asociados la SGT. Es aconsejable la evaluacin mdica para
identificar factores genticos y descartar otros trastornos neurolgicos.
9.3.3 Implicaciones para la intervencin
En funcin del cuadro diagnostico, el tratamiento combina frmacos y terapias

psicosociales, respecto de la farmacologa los tratamientos incluyen agonistas
de la DA, neurolpticos (haloperidol) o ISRS, agonista alfa-2
(clonidina), en cuanto a la seleccin de la terapia psicolgica depender del
numero y gravedad de otros trastornos asociados, en todo caso el anlisis
individual de cada caso y su supervisin cuidadosa son esenciales. Las
intervenciones psicosociales no ayudan a reducir los sntomas, sin
embargo si reducen los problemas conductuales asociados, se
recomienda por tanto una intervencin conjunta, ya que muchos nios no
consiguen mejorar con el frmaco exclusivamente, se ha propuesto por
Comings (1990) que las familias pueden y deben aplicar medidas
disciplinarias al comportamiento antisocial (rabietas, replicar en mal tono,
etc.) pero no a los tics ni en los problemas de atencin, aprendizaje
etc., as existen tcnicas de reforzamiento y la terapias familiares muy
adecuadas a este tipo de paciente. Es necesario disear un plan cuidadoso
para superar los ataques de ira del paciente, hay quienes encuentra que
sujetar al nios hasta que se le pase es adecuado, por otro lado, hay quienes
opinan que deben alejarse ellos. En todo caso este tipo de intervenciones
precisa de mucho tiempo y plantea numerosas demandas a la familia, por lo
que lo ms adecuado es la terapia familiar, a fin de aliviar la tensin
que se crea en el entorno de un SGT.

18
Desde el punto de vista del entorno acadmico de los SGT, es necesario
fortalecer y promover sus puntos fuertes, procurando en la medida de
lo posible suplir con ellos los puntos dbiles, para ello son oportunas
medidas como exmenes sin limite de tiempo, instrucciones sencillas,
reduccin de la carga de trabajo, ademas los escolares SGT pueden requerir de
un plan educativo individualizado.
9.4 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
El TDAH implica alteraciones en la atencin, la auto-regulacin, el nivel de

actividad y el control de impulsos, el TDAH est entre los trastornos
peditricos ms diagnosticados, los estudios recientes han comenzado a aplicar
metodologas empricas para identificar los subtipos, especficamente el
anlisis de clase latente, una tcnica estadstica que clasifica en
grupos fenotpicamente homogneos sobre la base de perfiles de
sntomas ha revelado subtipologas muy interesantes. Los estudios
mediante anlisis de clase latente han encontrado que existen hasta siete
perfiles poblacionales de sntomas de TDAH, los perfiles mas frecuentes son los
de los grupos con pocos sntomas, inatento leve e, inatento severo, los
resultados muestran claramente la heterogeneidad del TDAH. Sin
embargo en la clnica, se ha hallado tres subtipos mas relevantes en la
practica clnica, inatento severo, combinado leve y combinado severo, los
nios clasificados en los tres grupos muestran dificultades sociales ms
significativas que los agrupados en las otras categoras, el rendimiento escolar
tambin es significativamente mas bajo en los grupos e inatento severo,
combinado leve, y combinado severo, estos resultados tiene importancia de
cara al tratamiento dado que el subtipo combinado leve queda
generalmente sin diagnosticar a pesar de las dificultades que el nio
presenta. En el TDAH es importante distinguir entre sntomas primarios
(falta de atencin, desorganizacin, hiperactividad motora,
impulsividad) y problemas asociados (rendimiento acadmico bajo,
autoestima baja, y malas relaciones con los compaeros), adems en
comparacin con SGT los TDAH presentan un CI mas bajo, menores
tasas de aprendizaje y diferencias muy significativas en la lectura,
asimismo suelen presentar movimientos durante el sueo, mayor
somnolencia diurna e indices mas altos de apnea e hipoapneas.
9.4.1 Comorbilidad en el TDAH
El 87% de los TDAH tienen otro trastorno asociado, segn el DSM-IV los
ms frecuentemente asociados son, trastorno negativista desafiante, TND,
trastorno del desarrollo de la coordinacin, adems el 30% de los nios con
TDAH tienden a padecer trastornos afectivo.
19
Los datos en la adultez varan sin embargo entre el 50 y 66% de las personas
siguen afectadas, las transgresiones continuas de la ley, los problemas
de abuso, la dificultad para mantener el empleo y las relaciones
personales difciles son frecuentes en adolescentes y adultos TDAH. El peor
resultado a largo plazo es el de los nios TDAH y trastornos de la
conducta en comparacin con cualquier otro trastorno infantil.
9.4.2 Estudio neurolgico del TDAH
El TR en tareas de vigilancia en nios TDAH es muy variable, lo cual

podra deberse al sntoma clsico de falta de atencin, adems los TDAH
generan ms falsas alarmas en tareas de interferencia e inhibicin de la
conducta (indicativas de hiperactividad e impulsividad), por ltimo la
velocidad del PI tambin se ve afectada. La imaginera cerebral son
medios de estudio que la neuropsicologa y la neuropsiquiatra utilizan en la
investigacin, dichas tcnicas han encontrado una reduccin del
metabolismo en las regiones prefrontales en TDAH mientras realizaban
tareas de atencin sostenida, los estudios mediante RM, han puesto de
manifiesto que el volumen total de cerebro as como el volumen frontal y
parietal de la sustancia blanca es menor en nios con TDAH, pese a todo
la investigacin no es concluyente en relacin a si las alteraciones est
localizadas principalmente en el hemisferio derecho o el izquierdo,
asimismo se ha descubierto que el cuero calloso, sus secciones tambin
son mas pequeas. La PET ha identificado un patrn anmalo del flujo
de la sangre en regiones pre-frontales en tareas de reposo, asimismo
las RM han corroborado esta alteracin estructural y funcional de la corteza
frontal, los ncleos basales y, el cerebelo. En un estudio cuando se
administro metilfenidato, MF, se observo un aumento de la activacin
y el tiempo de reaccin conductual (stroop), lo cual sugiere que el TDAH
es un trastorno de hipofrontalidad que tambin pueden afectar a otras
regiones subcorticales, concretamente la los ganglios basales y el
cerebelo.
9.4.3 Sntomas primarios
Los sntomas primarios del TDAH son la falta de atencin, la hiperactividad y la

impulsividad, que a su vez constituyen las bases para los subtipos identificados
en el DSM-IV, los modelos cognitivos del TDAH acentan el dficit en las
funciones ejecutivas centrales, FEC y los problemas de desinhibicin de
la respuesta, segn Nigg el rendimiento en la FEC no es unitario.

20
Falta de atencin: la capacidad para controlar y dirigir la atencin frente a
las demandas es una caracterstica central del TDAH, de hecho los problemas
los problemas de atencin podran ser secundarios a un trastorno de la
regulacin y la inhibicin del comportamiento, frecuentemente se habla de
tendencia a la distraccin, las estructuras del cerebro que forman parte
de la primera unidad funcional de Luria (formacin reticular),
controlan la vigilancia y la atencin bsica, pero las funciones
desinhibidoras estn controladas por la corteza superior. Se considera
asimismo que la atencin sostenida es uno de los primeros aspectos de la
atencin que se desarrolla.
Cuando se disponen de actividades alternativas que prometen

proporcionar refuerzo inmediato, los nios TDAH pueden parecer distrados,
pero en realidad su atencin est cambiando de tarea de forma
continuada para conectar con la alternativa mas gratificante, por lo
tanto el problema podra no ser de falta de atencin sino mas bien de
falta de inhibicin de la respuesta. Los TDAH pueden centrarse en
estmulos que les llamen la atencin, pero no pueden resistirse o
inhibirse frente a estmulos competidores, la falta de inhibicin tambin
esta implicada en el segundo componente la atencin sostenida (vigilancia),
dicho componente se puede evaluar mediante pruebas de rendimiento
continuo y de movimiento de la mano de la batera K-ABC (Kaufman ABC),
as las dificultades para mantener la atencin mientras se resiste a la tentacin
frente a otros impulsos indican que puede haber un problema de
activacin de la primera unidad funcional de Luria. As se explicara
que los estimulantes favorezcan la atencin, elevando el arousal hasta un
rango de normalidad. Probablemente en una fase de desarrollo posterior
la atencin sostenida est controlada por los lbulos frontales que
regulan la conducta, es posible que los sntomas hiperactivos sean
debido en parte a una falta de maduracin en dichos mecanismos, dado
que los estudios han encontrado una disminucin del metabolismo sanguneo
en las regiones pre-frontales.
La atencin selectiva es un comportamiento complejo que requiere el

manteniendo de una respuesta que implica la activacin y la inhibicin de otra,
este componente de la atencin se evala fcilmente mediante tareas de
cancelacin o pruebas de Stroop. La disminucin de la atencin
selectiva afecta al rendimiento acadmico, especialmente cuando la
informacin presentada es compleja y de cierta longitud. Cuando los
sntomas de la lentitud cognitiva, confusin, hipoactividad y ansiedad estn
presentes en el TDAH se ha observado agnosia de los dedos de la mano
izquierda que podran relacionarse con dificultades en la atencin
selectiva.
21
En un estudio se vio que los nios con TDA eran tan impulsivos como
aquellos con TDAH en la primera parte de una tarea de seleccin, sin
embargo los TDA mostraron una mejora tras el adiestramiento,
mientras que los TDAH no, de la misma forma los TDA mostraron indices
mas lentos de la velocidad del PI y mas dificultades para la atencin
selectiva que los TDAH.
Las formas mas complejas de la atencin son la atencin alternativa y

la atencin dividida, ambas implican la capacidad de compartir los recursos
cuando existe competencia por la atencin, la atencin alterna se evala
mediante el WCST (clasificacin de tarjetas de Wisconsin), por otro lado,
actualmente no existe una prueba para evaluar la atencin dividida.
Estos procesos complejos dependen del FEC que controlara la tercera unidad
de Luria coordinando las respuestas complejas asociadas.
Hiperactividad (falta de inhibicin): suele describirse mediante niveles

excesivos o evocativamente inadecuados de actividad, y se expresa
generalmente en forma de intranquilidad, inquietud y movimientos corporales
generalmente innecesarios. El exceso de actividad puede estar circunscrita a
un ambiente o permanente (general), la hiperactividad se observa a
menudo en situaciones que no son estimulantes o interesantes, los
estudios con TDAH en edades adultas demuestran que la hiperactividad se
experimenta ms a menudo como sensacin de intranquilidad,
verbalizacin excesiva e inquietud, adems quienes tienen TDAH
manifiestan problemas de coordinacin motora, tales como torpeza,
dificultades de motricidad fina, y problemas en la percepcin del
tiempo y el procesamiento de la informacin relativa. Nigg indica que es
importante entender que el retraso en el control motor es distinto a otros
problemas de motivacin, cognitivos o de auto-control.
Impulsividad (funciones ejecutivas): se a descrito dos aspectos

fundamentales de la impulsividad, escasa inhibicin del comportamiento,
que incluye hiperactividad y escaso control ejecutivo (incapacidad para
aplazar el refuerzo, planificacin deficiente), la disfuncin de FEC se plasma en
una eleccin pobre de las estrategias adecuadas para la resolucin de
problemas y en la planificacin igualmente pobre de conductas complejas.
Nigg indica que las regiones frontales estn implicadas en muchas,
pero no en todas las FEC, tambin los ganglios basales, el tlamo y el
cerebelo desempean un papel en la inhibicin del comportamiento.

22
9.4.4 Teora de la autorregulacin de TDAH
Barkley presenta una propuesta integran de la autorregulacin para explicar

los mecanismos cognitivos subyacentes al TDAH, la teora se apoya sobre el
constructo de FEC que se basa en la falta de inhibicin del
comportamiento.
9.4.5 Modelo transaccional de THDA
Las autoras del texto proponen un modelo segn el cual las patologas
neuropsicolgicas surgen de factores genticos o/y variaciones en el
temperamento, si bien la lesiones prenatales o postnatales pueden dar lugar a
las caractersticas del TDAH, las autoras no consideran que los factores
ambientales puedan ser causales. Las pruebas neuropsicolgicas que
evalan las FEC, son importantes en el diagnostico del TDAH, adems de la
descompensacin de la inhibicin entre los hemisferios cerebrales,
parece ser que los circuitos inhibidores del lbulo frontal desempean
un papel relevante en el TDAH. El dficit para inhibir respuestas
inadecuadas y mantener los comportamientos dirigidos a metas en nios TDAH
podra deberse a su incapacidad para suprimir los reflejos corticales
inhibidores de nivel superior. Esta teora apoyara la existencia de
cambios en funcin de la edad de los pacientes ( durante la adolescencia
disminuye la intensidad de la hiperactividad y se constatan mejoras en
general), si bien las dificultades asociadas y la comorbilidad persiste, lo cual
plantea retos excepcionales a los adolescentes.
9.4.6 Factores genticos
Existen datos a favor de la interaccin de los genes y el ambiente en la

manifestacin del TDAH, se han hallado probabilidades de hasta el 76%
de H en estudios con gemelos, sin embargo estos datos son muy
variables, y ello es debido a las diferencias en la definicin y
clasificacin del TDAH, estos resultados han llevado a los
investigadores a argumentar el uso de modelos dimensionales para
identificar los problemas de atencin, dichos modelos permiten
determinar mejor la influencia de los factores genticos. Aumentan los
datos a favor de que las mutaciones en genes relacionados con la DA
estn presentes en adolescentes y nios con TDAH, especficamente el
alelo 7 repetido del gen receptor de la DA, el DRD4.

23
9.4.7 Factores familiares
Es probable que la vulnerabilidad biolgica interacte con las vv

ambientales en la aparicin de los casos mas graves. En un estudio con
parejas, hermanos y padrees de TDAH, se mencionaban muchos mas
conflictos familiares, menor cohesin, que en las familias
disfuncionales de control sin TDAH. La psicopatologa parental suele estar
relacionad con las discapacidades de los hermanos siendo el conflicto
familiar la variable mediadora, en la mayora de los casos es el
hermano mayor el mas vulnerable a un ambiente negativo en la
familia. Nios con TDAH que viven en familias con padres con TDAH o
psicopatologia comrbida, que viven en un ambiente catico, presentan el
riesgo mas alto de padecer TDAH y no slo esto, sino que tambin el riesgo
mas alto de padecer algn trastorno comrbido, dado que los ambientes
conflictivos y caticos, no hacen mas que exacerbar los signos del
trastorno. Cabe mencionar que las interacciones familiares mejoran a
medida que el nio va cumpliendo el tratamiento farmacolgico.
9.4.8 Factores psicosociales
Las difusiones del mbito social tambin se relacionan frecuentemente con el

TDAH, sobre todo en lo que respecta a la competencia social y/o habilidades
sociales. Adems, los estudiantes con TDAH con problemas de
agresividad son menso populares, y es mas probable que sean
rechazados por sus compaeros. Aunque los TDAH no siempre
muestran inhabilidad sociales, si tienen muchas mas dificultades para
trasmitir sus intenciones, en cambio es frecuente que los nios con TDA,
tengan mas conductas de retraimiento y carezcan de habilidades
sociales para las interacciones habituales. La existencia de depresin
complica el pronstico en lo tocante a la adaptacin social, as TDAH
+Depresin = mas dificultades sociales que slo el TDAH, dado que la falta de
atencin explica casi toda la varianza de la depresin, hay que pensar que la
conexin entre TDAH y depresin no es una simple asociacin,
contrariamente no se han encontrado diferencias en rendimiento
acadmico, gravedad del TDAH o problemas de conducta entre los
estudiantes con TDAH+depresin y los que slo padecen TDAH. En el
contexto social, se ha observado que las personas con hiperactividad tienen
una cantidad significativamente menor de amigos ntimos, menor duracion en
las relaciones de pareja y, mayor numero de problemas sociales.

24
9.4.9 Funciones intelectuales, de percepcin, atencin y memoria
La investigacin actual demuestra que los nios con TDAH tienen

niveles inferiores de rendimiento intelectual que sus compaeros sin
THDA, este dficit puede estar en parte relacionado con las dificultades que
abarcar un espectro de funciones ejecutivas, que incluyen limitaciones en la
MO, discurso interiorizado, retraso del desarrollo del pensamiento verbal. Sin
embargo Berkley sugiere que los nios con TDAH tienen un desarrollo
intelectual que abarca todo el espectro desde los especialmente dotados
hasta un retraso leve.
9.4.10 Adaptacin acadmica y escolar
Las investigaciones muestran que los escolares con TDAH obtienen

puntuaciones inferiores que sus compaeros en el rendimiento
escolar, concretamente en comprensin lectora, deletreo, matemticas
y lectura. El rendimiento acadmico se relaciona con las dificultades para
terminar los trabajos y la productividad, y los comportamientos de
falta de atencin, impulsividad e inquietud. Los problemas persisten en
la edad adulta con ndices mas altos que despidos, deudas con otras
personas, impago de facturas, menor concesin de tarjetas de crdito,
y menor titularidad de cuentas bancarias. Las tendencias agresivas
tempranas y el retraso neuropsicolgico durante la primera infancia
eran buenos predictores de delincuencia adolescente y de
comportamientos delictivos en la edad adulta.
La evaluacin del TDAH consiste en tomar diversas medidas del

comportamiento mediante entrevistas clnicas a padres, profesores, y escalas
de evaluacin del comportamiento, tanto globales como especificas, adems de
los mtodos de observacin. Sin embargo lograr una buena validez
ecolgica es difcil, dado que muchas tareas que se practican a los
TDAH no son los suficientemente complejas como para plantear
demandas serias a los sistemas de atencin, habitualmente son
interesantes al principio, pero a los pocos minutos, los TDAH dejan de
prestar atencin, as para evaluar la atencin sostenida, las tareas
deberan ser mas largas y repetirse el numero de veces necesario
como para causar aburrimiento, todo ello parece sugerir que no habra
que usar exclusivamente bateras neuropsicolgicas para el
diagnostico del TDAH.

25
Denckla afirma que la evaluacion de los procesos de atencin y
funciones ejecutivas precisa de tareas que exista una demora entre el
estmulo y la respuesta, exijan la inhibicin y la eficacia de la
respuesta y demanden estrategias activas y flexibles para lograr las
soluciones. Las tareas mas complicadas plantean mayores demandas de
planificacin, organizacin y regulacin ejecutiva, los nios con TDAH
presentan menos problemas de atencin y de conducta en ambientes
novedosos o cuando las tareas son inusualmente diferentes coloristas
o muy estimulantes, los sntomas del TDAH se hacen evidentes cuando
las tareas exceden la capacidad del nio para las funciones de
inhibicin, por tanto los tratamientos para los TDAH han de abordar esta
interaccin que se da entre la atencin y la inhibicin del comportamiento,
motivacin, actividad excesiva y maduracin del cerebro.
En el TDAH existe un dficit generalizado de autorregulacin que afecta

a varias modalidades sensoriales en lo que respecta al PI, a la inhibicin,
activacin y vigilancia. Estas incapacidades no slo son perjudiciales
porque se manifieste un comportamiento inadecuado en el aula, sino
por su efecto sobre los recursos atencionales, as los estudiantes con
TDAH se fijaran tanto en los detalles relevantes como en los
irrelevantes, de ah que se afirme que la interaccin entre falta de
atencin y la falta de inhibicin sea tan negativa para el PI. Algunos
autores sugieren que la diferencia primaria no radica en la falta de atencin
sino en como las consecuencias de PI en normales y TDAH, gobiernan las
conductas. Si los TDAH no poseen habilidades metacognitivas o estas
estn muy mermadas, es probable que afronten muchos mas problemas
de rendimiento a medida que vaya creciendo, dado el incremento de las
exigencias de los consecutivos cursos acadmicos. Adems se ha afirmado que
la atencin y la regulacin personal y hacia los dems no son caractersticas
dicotmicas de los TDAH. Los nios que muestran un alto grado de
hiperactividad no siempre muestran problemas de aprendizaje, estos
nios adems responden bien al tratamiento y en la adolescencia
pueden superar la hiperactividad, sin embargo los nios con
dificultades de atencin y autorregulacin podran responder
parcialmente al tratamiento y seguir teniendo problemas de
aprendizaje que precisaran de ayuda adicional, estos casos se hacen
crnicos y permanentes.
Genero: en estudios recientes se ha hallado que nias con TDAH tienen

mas probabilidad de padecer depresin tanto monopolar como bipolar, y
ansiedad que los varones, asimismo los varones tienen indices mas
elevados de conducta externas y TND que las nias.

26
9.4.12 Implicaciones para el tratamiento
Las pautas describen tratamientos mdicos basados en datos empricos y

sugieren la necesidad de un enfoque multimodal, que incluya formacin
y apoyo a padres, servicios educativos, adems de manejo y control de
la medicacin. El estudio MTA inform de mejoras que reciban tratamientos
conductuales combinados (adiestramientos de padres, programa intensivo de
verano escolar) y medicacin cuidadosamente controlada, adems estos
grupos con tratamientos combinados recibieron dosis del metilfenidato mas
bajas. El seguimiento realizado a los 2 aos el grupo combinado pareca estar
mejor, las diferencias entre los del frmaco y los combinados ya no eran
estadsticamente significativas. En cualquier paradigma teraputico, es
importante considerar edad y la fase de desarrollo infantil, siempre es
aconsejable que durante la infancia se favorezca el establecimiento de
relaciones positivas entre padres e hijos, y se cree un clima clido y flexible,
esta es la mejor respuesta familiar. Ademas hay que colaborar con los hijos
para que adquieran las habilidades sociales necesarias, el autocontrol
y las tcnicas de solucin de problemas no solo antes de que empiece
el curso, sino durante todo el ao, adems en la adolescencia se debe
facilitar especialmente la informacin sobre los juicios sociales, la
solucin de problemas y el manejo de situaciones y preocupaciones
tpicamente adolescentes, como el sexo y las sustancias.
9.10 Trastorno de conducta
Los comportamientos agresivos que no tienen en cuenta los sentimientos de

los dems y que llegan a ser peligrosos se hacen cada vez mas evidentes en la
sociedad actual, las personas que manifiestan tales comportamientos tienen a
menudo una historia de conducta antisocial que se remonta a la infancia
temprana, el trastorno de conducta, TC, es un patrn repetitivo y
persistente de comportamiento en el cual se violan las normas y las
reglas sociales acordes con la edad del nio. Existen tres subtipos de
principales de TC en funcin del momento de su inicio, en la infancia,
en la adolescencia e inespecfico. Los nios que muestran agresividad
mas temprana tienen mayor probabilidad de presentar problemas
antisociales persistentes a lo largo de la vida, en tanto que los
comportamientos antisociales que se inician en la adolescencia son
mas limitados en el tiempo. Las estimaciones con gemelos sugieren que
tanto la gentica como el ambiente influyen en el TC, por lo que los nios con
padres con TC, ya sean biolgicos o adoptivos tienen mayor
probabilidad de TC.

27
La incidencia es muy elevada en aulas dedicadas a nios con diversas
alteraciones del comportamiento, y en cuanto al genero las nias suelen
presentar una incidencia menor, sin embargo esta menor probabilidad
disminuye en la adolescencia, as es mas probable que los varones
tengan un TC de inicio temprano y que manifiesten peleas y
vandalismo, en tanto que las adolescentes es mas probable observar
mentiras, huidas del hogar o prostitucin.
9.10.1 Curso evolutivo
Existe una estrecha relacin entre los problemas de conducta en la

infancia temprana y los trastornos de personalidad antisocial en la
edad adulta. El TC de inicio temprano se asocia con el abuso de sustancias,
los trastornos de somatizacin, del estado de animo y ansiedad. Los estudios
plantean que los nios podran presentar comportamientos acordes con
el TND a edad muy temprana ( 2 o 3 aos), lo cual seria predictor del
TC. La aparicin de trastorno antisocial de personalidad, TAP en la
edad adulta sigue una progresin similar, precedido en la infancia por
el TC, patrn que es extremadamente habitual en los muchachos, pero
menos en las chicas. El TC se expresa al menos de dos formas distintas: 1)
los preescolares comienzan con comportamientos oposicionistas que
mantienen en la elemental y se convierten en agresivos mentiras y robos en la
infancia media, y en dificultades significativas en la adolescencia. 2) tras una
infancia normal, los adolescentes manifiestan problemas de conducta, en este
caso el pronostico es mejor que en las apariciones mas tempranas, incluso en
TND constituye en la primera infancia un factor de riesgo del TC.
9.10.2 Comorbilidad
Aunque la comorbilidad conjunta es alta en nios TC, la trayectoria que siguen

las agresiones en la adolescencia es muy variable, la mayora de los nio
con conducta antisocial no manifiestan problemas graves en la
adultez, no obstante la agresividad severa durante la infancia es
predictora de agresividad en la adolescencia y la adultez.
9.10.3 Influencias familiares
Algunos de los factores familiares asociados son patrones de apego

disfuncionales, los conflictos y la depresin materna. La desorganizacin
de estilo de apego afectivo, la hostilidad y depresin de los progenitores
es un buen predictor de la agresividad del nio en la edad escolar.

28
En familias con nios TC se vive una tensin muy considerable, es frecuente el
abuso de sustancias por parte de los padres y hay una incidencia de patologas
mas elevada.
9.10.4 Signos fisiolgicos
Se ha encontrado que jvenes con comportamiento antisocial tenan

una frecuencia cardaca mas baja en reposo y en condiciones
estresantes, adems los progenitores con antecedes delictivos tambin
mostraban una frecuencia cardaca mas baja en reposo. La investigacin
sugiere que las respuestas fisiolgicas al estrs y la frecuencia cardaca
en reposo pueden ser un marcador especifico del comportamiento
antisocial, se ha observado reacciones fisilogas significativamente ms
bajas frente a estmulos aversivos en jvenes con TC tanto si se
acompaa o no con TDAH. La investigacin neurofisiolgica sugiere que el
ritmo cardiaco bajo puede ser consecuencia de disyuncin del
hemisferio derecho (es este hemisferio el que lo controla) y se ha
demostrado que se halla afectado en poblaciones antisociales y con
dficit noradrenrgico.
9.10.5 Correlatos neuropsicolgicos
La investigacin que analiza el carcter y el tipo de dificultades

neuropsicolgicas en nios con TC no ha encontrado patrones claros,
aunque se han encontrado dificultades en el lenguaje, funciones
ejecutivas y razonamiento no verbal, en general estos nios tienen un
CI ms bajo sobre todo en lo que respecta al CI verbal, el dficit en el
lenguaje podra ser la base de las dificultase que tienen de entender
las consecuencias de sus actos. As los nios con predisposiciones para
un TC y un desarrollo escaso de habilidades lingsticas y/o menor
capacidad cognitiva tienen mayor probabilidad de padecer
comportamientos antisociales en al adolescencia y la adultez. Ademas de
los problemas en lenguaje, el dficit en las funciones ejecutivas tambin
aparece a edad temprana. La prueba de la figura compleja de Rey-
Osterrrieth, es particularmente sensible para discriminar entre grupos
de quienes tienen TC, presentando dificultades en ella de organizacin, y
construccin visuo-motor-espacial, en la planificacin y en el mantenimiento
de la atencin.

29
9.10.6 Rendimiento intelectual y acadmico
En general una inteligencia ms alta puede proteger contra la comisin

de delitos tanto a nios como a adultos en situacin de riesgo. Algunos
estudios han analizado la respuesta de nios con TC al castigo y al refuerzo y,
los resultados indican que tienen tendencia a responder a las seales de
refuerzo con grandes dificultades para controlar su comportamiento cuando
estas estn presentes, por tanto son extremadamente sensibles al
refuerzo e incapaces de inhibir la respuesta en situaciones que mezcla
incentivos, es decir siguen mostrando patrones de conducta
inadaptativos a pesar de que sus respuestas dan lugar a la perdida de
refuerzos ( castigo).
9.10.7 Implicaciones para la evaluacin
El TC no suele diagnosticarse antes de los 6 aos, por lo que la

mayora de los escolares con estos patrones de conducta reciben el
diagnostico de TND, el diagnostico de TC requiere que las dificultades se
hayan prolongado al menso 6 meses, y que se cumplan 3 se los
siguientes sntomas, A) crueldad hacia las personas y/o animales,
robo o allanamiento de morada, mentir y engaar en las actividades
escolares, agresin, provocar incendios, absentismo escolar y/o
haberse escapado al menos 2 veces del hogar. La entrevista
estructurada es el mtodo preferido para la evaluacin.

30
Tema 10 - Correlatos Neuropsicolgicos: trastornos de estado de animo y
ansiedad
Tema 10 - Correlatos Neuropsicolgicos: trastornos

de estado de animo y ansiedad
10.1 Trastornos del estado de nimo
Como suele suceder con muchas taxonomas, la distincin entre trastornos

de exteriorizacin y trastornos de interiorizacin se difumina en la
practica real con nios y adolescentes, los cuales cumplen los criterios de
ambos diagnsticos. Por ejemplo cuando el cuadro se complica, al
manifestarse TA y trastornos de estado de nimo, junto a trastornos de
conductas perturbadoras.
10.2 Depresin infantil
En la escuela los nios con depresin se mantiene apartados, se resisten al

contacto social, a veces no quieren ir a la escuela, y tienen dificultades
acadmicas. La depresin infantil pueden durar varios aos y
prolongarse hasta la adultez. Se ha estimado una prevalencia global de la
depresin es del 14% en adolescentes, y que en edades comprendidas entre
los 9 y los 17 aos, la incidencia de la depresin mayor es del 5%, en nios
mas pequeos las tasas son menores, sin embargo los nios que presentan
depresin de inicio temprano tienen mas probabilidades de presentar
otros trastornos y peor pronostico, en cuanto al genero no hay
diferencias hasta la adolescencia y a partir de los 30 aos.
Comorbilidad:
Se ha descrito como la depresin ocurre simultneamente con TA, TC y TDAH,
se ha sugerido incluso que nios con diagnostico doble, evidenciaran un
trastorno mas severo y peor pronstico. Por todo ello es importante evaluar
la posible existencia de otros trastornos, ademas de los sntomas
depresivos.
Factores Genticos:
Los estudios en familias, aportan datos sobre las elevadas tasas de H del
trastorno y aportan slidos datos de que la depresin en adultos tiene un
alto grado de heredabilidad, si bien estos estudios indican una H relevante,
tanto el ambiente como la biologa interactuan en la aparicin de este
trastorno.

31
ansiedad
Se ha constatado como bebs de madres deprimidas presentan mayor
activacin el el lbulo frontal derecho, incluso en situaciones neutras,
lo cual se considera un patrn atpico, que tambin se halla en la fase
de recuperacion de la depresin. La depresin como otros trastornos,
presenta facetas que probablemente interactuan para producir el sndrome. El
estudio STAR del NIMH, proporciona informacin acerca de la
interaccin y entorno en la transmisin de la depresin y evidencia que
el tratamiento adecuado en la depresin materna, protege a hijos
vulnerables.
Factores familiares y domsticos:

La probabilidad con tener un familiar con depresin en seis veces
mayor en quien presenta un trastorno depresivo mayor, por otra parte
se ha observado que el apego inseguro que fomentan algunas madres
depresivas, es un factor de riesgo en el desarrollo de la depresin infantil.
Asimismo factores familiares tales como disfuncionalidades entre
padres e hijos, psicopatologia en los progenitores y dinmica familiar
hostil, influyen en el desarrollo de la depresin infanto-juvenil. Las vas
de transmisin son multidimensionales, pero a menudo la compilaciones
interpersonales persistentes constituyen el ncleo del problema, mas
an, Dawson et al sugieren que las interacciones disfuncionales entre
madres e hijos alteran el desarrollo de los circuitos del cerebro de
forma que colocan a los nios en situacin de riesgo. Aunque tener un
progenitor con depresin es uno de los principales factores para pronosticar
depresin infanto-juvenil, los factores psicosociales adversos tambin influyen
en su desarrollo, por lo que los acontecimientos vitales estresantes ( discordia
marital es un acontecimiento estresante para el nio), son importantes en la
patogenia de los trastornos del estado de animo de inicio temprano.
10.2.1 Anatoma y neuroqumica del cerebro
Las teoras actuales de la depresin implican a los sistemas prefrontal y

estriado que regulan las estructuras lmbicas y las subcorticales que
en ltimo trmino regulan las emociones. Taylor et al, concluyeron que
diversas estructuras del cerebro estn implicadas en la regulacin de las
emociones: corteza prefrontal, regiones cinguladas, lbulos occipitales, la
amgdala y la nsula entre otras. Gran parte de la investigacin sobre las
base funcionales y neuroanatmicas sobre la depresin, se ha llevado
a cabo en adultos, en nios es mas escasa, as en la depresin de inicio
tardo (adultez) se han hallado diferencias estructurales en el volumen
de las regiones frontales izq.. Y dilatacin de los ventrculos laterales,

32
ansiedad
asimismo un descenso de flujo sanguneo en los lbulos frontales y un
aumento en la amgdala, lo cual se regulariza con la medicacin
antidepresiva.
Varios autores estudiaron los PET de pacientes sin medicacin con

antecedentes depresivos, cuando se les administraron frmacos que
disminuyen los niveles de DA y NA, reaparecieron los sntomas
depresivos en el grupo experimental, en tanto que en el grupo de control
(sin antecedentes), slo se registraron cambios leves en el estado de
animo, la DA inhibe los circuitos que rigen las emociones y cuando
estos circuitos se frenan ya no se ejerce el control sobre las emociones
necesario. Los autores sugieren incluso que cuando est en remisin, los
pacientes con depresin son vulnerables a la reaparicin de los sntomas
siempre que se le reducen los niveles de DA y NA. Generalmente los
sntomas de los trastornos psiquitricos que afectan a la estabilidad
emocional, estn relacionados con los circuitos fronto-subcorticales,
estos circuitos contienen gran cantidad de NT, entre ellos DA, NA y 5-
HT, as la conducta emocional, social, y afectiva se altera cuando se
altera el equilibrio de dichos circuitos. En los trastornos bipolares, TB
parece haber un funcionamiento anmalo de los principales sistemas
fronto-subcorticales, los frmacos como el litio estabilizan estos patrones de
activacin. Los estudios mediante RM sugieren que los lbulos frontales
estn implicados en la patogenia de la depresin de inicio temprano
(infantil), mostrando volmenes significativamente menores en la
formacin hipocmpica y amigdaliana de los nios depresivos. Las
teoras neurolgicas actuales ponen el foco en el desequilibrio de los NT, as
los investigadores ha fijado su atencin en el eje hipotlamo-
haipofiso-suprarrenal, HSS, dicho eje es el responsable de control de los
mecanismos que regulan las repuestas ante el estrs. En este sentido los
adultos deprimidos muestran elevacin del estado basal de cortisol,
anomalas en la regulacin de la hormona, y alteraciones en el la
regulacin del la corticotropina, sin embargo los estudios con nios y
adolescentes han sido menos concluyentes.
10.2.4 Correlatos neuropsicolgicos: rendimiento cognitivo, atencin y

memoria.
Se han encontrado diferencias cognitivas, en lo tocante a la atencin,

concertacin y vigilancia en personas con depresin que probablemente
estn en realidad relacionadas con las disfunciones en los sistemas fronto-
corticales y estriado.

33
ansiedad
En un estudio en el que se compararon tres grupos, solo con sntomas de
exteriorizacin, slo con sntomas de interiorizacin, y mixtos, se puso de
manifiesto que si bien todos los grupos mostraron menor rendimiento el
grupo mixto presentaba la sintomatologa mas severa, seguido del
grupo con sntomas de exteriorizacin, siendo el de interiorizacin el
grupo mas cercano al control (sanos).
La depresin afecta a la cognicin, la memoria, y la concertacin, que a su vez

influyen en el funcionamiento neuropsicolgico y psicolgico del evaluado, as
tiempos de respuesta mas lentos y de finalizacin de tareas, originan
problemas en la evaluacin. Ademas los nio deprimidos experimentan
problemas con aprendizajes nuevos, en estos casos presentar la
informacin en un formato muy estructurado, el aprendizaje mejora
drsticamente. Las dificultes para recuperar informacin tanto como
conocida, como recin aprendida tambin es frecuente en los pacientes
deprimidos. Diagnosticar depresin implica recopilar informacin y contrastarla
contra el DSM-IV, y para ello se recomienda una metodologa basada en
mltiples informadores, aunque es necesario ser consciente de que la
concordancia entre los evaluadores suele ser escasa, adems es importante
tener claro que tanto nios como adolescentes son una fuente fiable de
su estado anmico, las entrevistas suelen ser el medio mas sensible en
la evaluacin, escalas de autoinforme como el CDI de Kovacs son las mas
utilizadas tanto en la clnica como en la investigacin, asimismo existen otros
autoinformes, como la Escala de evaluacion de la Depresin de Hamilton,
entre otros. Si se sospecha de depresin, es conveniente aplicar tanto
entrevista estructurada como CDI, en el caso de nio que no colaboran, no
expresando sus sentimientos, debe considerarse tcnicas proyectivas
como el Rorschach, o el TAT.
Las dificultades de concentracin, los sentimientos de culpabilidad y

preocupacin, los pensamientos autodestructivos, y el retraimiento social, son
extremadamente penosos y tienen graves consecuencias tanto en el presente
como el futuro de los nios, adems las recadas o los progresos lentos de los
tapamientos pueden exacerbar el trastorno, en tratamiento de depresin
suele combinar frmaco y TCC, los estudios realizadas hasta la fecha
indican mejores resultados a las terapias combinadas, mas que a
cualquiera de la dos por separado.

34
ansiedad
Por lo que los clnicos sugieren que, dado el curso a largo plazo de la
depresin, la posible comorbilidad y el sufrimiento, es aconsejable prescribir
frmacos siempre que los nios muestren sntomas severos, el tratamiento
psicosocial no haya surtido efecto se est contemplando la hospitalizacin. La
TCC y la Terapia Interpersonal, TI, estn entre las mas habituales en el
tratamiento de la depresin en la adolescencia, ambas terapias incorporan
mdulos para mejorar las interacciones sociales, la regulacin emocional y las
HS. Aunque la TCC se considera una practica prometedora, hace falta mas
investigacin para corroborar su eficacia. Por tanto una combinacin
Prozac mas TCC es el tratamiento mas adecuado, adems el
tratamiento de las dificultades familiares junto a esta intervencin
centrada en el nio es la mejor garanta de xito.
10.3 Trastorno Bipolar
Los TB son poco frecuentes en nios, sin embargo lo son mas en

adolescentes, los TB de inicio temprano dan lugar a sndromes mas
severos, adems existe una marcada controversia en los TBP en los nios, ya
que no est claro que experimenten los sntomas que el DSM-IV establece
como necesarios, nios y adolescentes pueden presentar impulsividad o
agresividad fruto del TBP o de otros trastornos del estado de animo mas
amplios. Otro problema diagnostico es el solapamiento entre TDAH y
los TB, lo que conlleva que hasta un 60% de los nios reciba un doble
diagnostico. Por todo ello, con el fin de mejorar su validez, Geller et al
han establecido unos criterios mas conservadores para el TBP
pedritrico. En probable que la depresin bipolar sea un trastorno mas
hereditario que la depresin unipolar, fruto de la interaccin de la biologa y el
entorno, habitualmente los tratamientos para los TBP consisten en
administrar estabilizadores como el litio, y antipsicticos atpicos, las
terapias conductuales a su vez se utilizan para tratar los estallidos de
violencia y agresividad en adolescentes con mana juvenil.
10.4 Trastornos de ansiedad
El TAG incluye el Trastorno por ansiedad excesiva infantil (DSM-IV), las

caractersticas esenciales del TAG son excesiva preocupacin y ansiedad
incontrolables, los tipos adicionales de los TA infantiles son: Trastorno por
Separacin, Fobia social, Trastorno del Pnico, TOC y TEP, en cuanto al TOC, se
sabe que empieza en la adolescencia o el inicio de la vida adulta, si bien
tambin puede iniciares en la infancia, la aparicin temprana de ansiedad
aumenta el riesgo de comorbilidad, si no se trata puede perdurar en la
adultez.

35
ansiedad
Prevalencia: se ha encontrado que la ansiedad y la depresin podran estar

infra-diagnosticadas en la infancia, a juzgar por las quejas de los padres.
Comorbilidad: los nios con trastornos de ansiedad generalizada presentan
mayor riesgo de desarrollar otros trastornos del estado de animo y de
ansiedad concomitantes. Los comportamientos de exteriorizacin tambin se
ha asociado a los TA, incluido el TDAH, ademas las personas con TAG tienen
mayor riesgo de padecer abuso de sustancias. Los nios que presentan
comorbilidad de varios trastornos psiquitricos podran tener deficiencias de
algunas funciones neurolgicas subyacentes, lo cual afectara en ltima
instancia a las estrategias y los resultados del tratamiento.
Factores genticos: aunque es habitual que ansiedad y trastornos del
estado de nimo se manifiesten en la mismas familia, no se ha aislado
ningn rea o regin especifica de los genes ligada a la ansiedad,
parece que el cromosoma 15 puede estar relacionado con varios TA.
Parece que le TOC se diferencia de otros TA dado que suele ocurrir junto a tics,
asimismo los tics y el TOC se observan en personas que se estn
recuperando de procesos infecciosos como encefalitis, a este respecto
se ha descrito los Trastornos Neuropsiquitricos autoinmunitarios
peditricos, PANDAS. Se ha observado que en nios que a edad temprana
muestran inhibicin conductual suelen tener padres o madres en tratamiento
por TP y agorafobia, el seguimiento ha indicado que tienen mas riesgo de
padecer TA al final de la adolescencia y en la edad adulta temprana. Parece
que la predisposicin biolgica interacta con factores ambientales estresantes
y como resultado se produce un aumento de los TA en hijos diagnosticados de
problemas emocionales.
10.4.1 Cerebro y neuroqumica
Se ha producido un cambio desde la teoras que postulaban anomalas en nico

NT, a teoras mas complejas que implican a la amgdala, el HSS, y otros NT, en
este sentido se ha puesto de manifiesto que los nios con ansiedad
presentan mas activacin en la amgdala y la CPFd. Las emociones
negativas y la privacin emocional afectan a los sistemas de regulacin del
estrs, si bien el cortisol sustenta en gran medida la maduracin del
cerebro puede resultar perjudicial para las nueras en fase de desarrollo. La
evidencia seala que las experiencias estresantes en la infancia reduce
la plasticidad cerebral frente al estrs que habr de afrontarse
posteriormente en la vida, el establecimiento de un apago seguro,
amortigua las respuestas del cortisol, con lo que la regulacin del HSS
queda bajo regulacin social.

36
ansiedad
Se producen alteraciones a largo plazo en el HSS en nios expuestos a
deprivacin extrema (institucionalizados) y que experimentan abuso o
violencia sexual, los nios miedosos, ansiosos y con poco control conductual
tambin presentan niveles alterados de cortisol como consecuencia de
interacciones negativas, el rechazo de sus compaeros, las interacciones
sociales estresantes, el aislamiento, la tensin social cronifica e influye
en HSS. El aumento de la presin sangunea y la frecuencia cardiaca son
respuestas relacionadas con la actividad producida por la ansiedad, los
registros electrofisiolgicos han encontrado un aumento de la activacin
del sistema lmbico en nios inhibidos.
10.4.2 Adaptacin acadmica y escolar
No se ha establecido relacin entre los TA y una inteligencia baja, de

hecho los nios que presentan TA muestran como mnimo un CI dentro de la
normalidad, las investigaciones indican que los nios con TA gustan tan
poco a sus compaeros como los TC, se les ignora socialmente, se les
asila, y margina. Los nios con TOC con frecuencia dada la radicalizacin a la
que son sometidos en ella y al aislamiento social, adems presentan un riesgo
as elevado de suicidio y abuso de sustancias. Sin embargo los nios con
ansiedad rara vez presentan problemas de comportamiento, por lo que
sus profesores no suelen remitirles a evaluacin. Es frecuente que
describan el buen comportamiento y su afn por agradar, sin embargo
la ansiedad afecta claramente a su funcionamiento social y acadmico.
10.4.3 Factores familiares y domsticos
Existen cierta relacin entre nivel socioeconmico y la ansiedad infantil, as en

Trastorno de ansiedad por separacin aparece mas en nios cuyas
familias estn en un nivel medio-bajo, por su parte el exceso de
ansiedad y el Trastorno de evitacin es mas frecuente en nios con
familias de nivel medio-alto. Las familias con nios TOC tienden a verbalizar
mas, aisladas y marginadas socialmente, ponen excesivo nfasis en la
limpieza, lo modales, y tienden a ser excesivamente cuidadosos con el dinero,
por otro lado, los investigadores han constatado que los padres de
adolescentes con TOC o con TA no difieren en la expectativas sobre sus
hijos.

37
ansiedad
Es importante aplicar un enfoque de mtodos mltiples para el diagnostico de

los TA, Last et al sealaron que existe un grado de concordancia
elevado entre diversos informadores cuando se aplican entrevistas
sexi-estructuradas en el diagnostico de TA, los hijos informan de mas
sntomas de ansiedad que los padres, lo cual es debido al carcter interno
de estos sntomas, sin embargo las entrevistas con nios menores de
nueve aos tienen fiabilidad baja. El Dominic-R se presenta con
dibujos y evala los criterios del DSM-III-R. Los mecanismos
neuropsicolgicos de los TA infantiles han sido menos estudiados que en el
caso de los adultos.
10.4.5 Escalas de evaluacin
Los autoinformes suelen utilizarse con frecuencia para determinar

niveles generales de ansiedad, estas escalas no distinguen los
distintos TA, uno de los mas populares es la Escala infantil de Ansiedad
Manifiesta de Reynolds et al, en ella se confunden los sntomas de
ansiedad y depresin, por ello suele utilizarse como medida general de
malestar. Las escalas Achenbach y BASC son tiles como filtro para los TA
para nios que presentan puntuaciones elevadas en medidas mas intensivas
como la entrevista y las observaciones.
10.4.6 Implicaciones para el tratamiento
Habitualmente, el tratamiento de los trastornos de ansiedad es mltiple y

rene varias tcnicas conductuales, TCC y/o medicacin.
Tratamientos habituales
DS Resulta muy adecuada para el tratamiento de Fobias
Inundacin Ha sido eficaz en fobias escolares, pero no debe utilizarse en otros TA,
dado su carcter aversivo
Reduccin de Retirada de atencin paterna cuando el nio muestra temor

refuerzos
Modelado En el que los nios imaginan u observan un modelo que interacta

satisfactoriamente, esta tcnica resulta adecuada para la reduccin de
los miedos comunes de la infancia
TCC Se emplean para modificar los planteamientos cognitivos que

subyacen a la ansiedad y malestar emocional

38
ansiedad
10.4.7 Efectos de la comorbilidad en los resultados del tratamiento
El grupo de nios con TDAH+ansiedad suele responder mejor al

tratamiento, tenga o no diagnstico conjunto por TOD ( Trastorno por
Oposicin Desafiante), o trastorno de conducta, TC. A modo de conclusin se
puede afirmar que los trastornos psiquitricos de interiorizacin y
exteriorizacin presentan ambos marcadores funcionales y neuropsicolgicos, y
estos dos mbitos se enlazan y son difciles de analizar por separado.
LEER CASO CLNICO

39
Tema 11 - Trastornos del espectro autista
11.1 Introduccin
En el DSM-IV se ha agrupado , autismo, el trastorno de Rett, el sndrome de

Asperger, SA, el trastorno desintegrativo infantil, en la categora de trastornos
generalizados del desarrollo, TGD. La caracterstica principal estos
trastornos es una grave deficiencia en diversos contextos de
habilidades de interaccin social, al igual que problemas significativos
de comunicacin con conductas, intereses y actividades
estereotipadas. El TGD tambin puede darse junto al enfermedades mdicas
y alteraciones cromosmicas y se asocia en particular con la esclerosis
tuberosa. Los trastornos convulsivos, el sndrome de Tourette, la ansiedad y
los trastornos de estado de nimo, son a menudo comrbidos con los TEA. Las
dificultades de interaccin social tales como el contacto visual deficiente y
dificultades para entender la comunicacin no verbal y la reciprocidad social
son sntomas clave en el diagnstico de los trastornos del espectro autista.
Frecuentemente, el inters del nio y su conducta son limitados, al tiempo que
tiene conductas y preocupaciones repetitivas por objetos y elementos.
11.2 Aspectos neuropsicolgicos del TEA
11.2.1 Sndrome de Asperger y autismo de alto funcionamiento
Un concepto ms reciente del autismo es que las deficiencias de reciprocidad

social y comunicacin as como las conductas estereotipadas se basan en un
continuo de gravedad que va desde el autismo grave hasta la autismo de alto
funcionamiento AAF. Los nios TEA tienen dificultades para la
planificacin, flexibilidad cognitiva, memoria operativa y fluidez
verbal. Actualmente no est claro la diferencia entre nios que han recibido
diagnstico del sndrome de Asperger o de autismo de alto funcionamiento,
dada la superposicin observada en los sntomas clnicos. Sin embargo se han
identificado algunas diferencias, el patrn de rendimiento en el caso de los
AAF presenta puntos fuertes en tareas visoespaciales y razonamiento
perceptivo, puntos de puntos dbiles en obtener conocimientos que
requieran pensamiento inferencial. En contraposicin, los nios con
sndrome de Asperger presentan el patrn opuesto. Anlisis posteriores
han encontrado que estas diferencias se deben a algunas habilidades de
lenguaje ms altas y los nios con sndrome de Asperger que los nios
con autismo de alto funcionamiento.

40
Parece haber algunas diferencias comportamentales: los SA tienen menos
conductas estereotipadas y mas preocupaciones extraas que los AAF.
11.2.2 Comprensin social
Los nios con TEA suelen tener problemas de reciprocidad social, lo cual se
relacionen con lo que requiere el procesamiento de la informacin social. Los
estmulos no verbales nuevos son procesados por el hemisferio
derecho en nios no clnicos, mientras que los aspectos lxicos son
procesados por el hemisferio izquierdo, sin embargo los TEA utilizan el
procesamiento del lenguaje para procesar la informacin social, se
sirven mas del hemisferio izquierdo que los nios clnicamente normales,
dicho procesamiento implica una mayor latencia en la respuesta y por lo
general una mayor ineficacia en la misma. Se ha sugerido que cualquier
rostro puede producir ansiedad en los TEA, y que estos estn
motivados en contra de intentar procesar las expresiones faciales, as
pues, pueden que las diferencias en la latencia se deban a su incapacidad para
la descodificacin perceptiva as como a un problema innato para
comprender las expresiones faciales. Es posible que en los AAF, y SA
hayan desarrollado tcnicas de compensacin para identificar
emociones basadas en una intervencin intensiva, proporcionada
generalmente en las etapas iniciales y medias de la infancia. Datos a favor de
esta hiptesis proceden de un estudio de PA, en dicho estudio se
encontr que nios con TEA la respuesta PA era mas lenta y el grado
de activacin ante objetos mayor que en el caso de los normales, o en
nios con retraso del desarrollo pero sin autismo. Por lo tanto se observ
mas preferencia por los objetos que por las caras, lo cual implica
ademas de problemas perceptivos, falta de motivacin para el
procesado facial. Por ello es importante controlar el nivel de capacidad as
como el rango de edad al estudiar la capacidad de un TEA para reconocer
expresiones faciales. Tambin se ha planteado que los TEA pueden
preferir un procesado de informacin visual fragmentado y no un
procesado gestltico, es decir se centraran en el detalle y no en la
configuracin general, lo cual se denomina coherencia central dbil.
Varios autores han encontrado que cuando se presentan rostros con emociones
distintas al rotulo que las advierten, los TEA se fan mas de la emocin
rotulada que en el rostro. Autores como Castelli sugieren que estas dificultades
pueden guardar relacin con anomalas del funcionamiento ejecutivo y la toma
de perspectiva.

41
Aunque puede que un TEA no tenga siempre dificultades de
reconocimiento facial en entornos controlados como el laboratorio, o
clnica, es probable que experimente estas dificultades cuando se
enfrenta a una experiencia amenazante o cuando las expresiones
faciales cambian rpidamente, tal y como sucede en los ambientes mas
ecolgicos.
11.2.3 Trastorno de Rett
El trastorno de Rett y el trastorno desintegrativo infantil se incluyen en la

categora de TGD, el trastorno de Rett es un neurodegenerativo y parece
estar fuera de lugar en la esfera de los TEA, el Rett slo se observa en
nias, y por lo general no se identifica hasta pasados los cinco meses
de edad, en todo caso antes de los tres aos. Al principio el beb parece
tener dificultades de control de las manos y va perdiendo inters por
observar o interactuar con los dems, el examen por RM confirma que
la cabeza deja de desarrollarse debido a una falta de desarrollo
cerebral, el beb parece perder capacidad de lenguaje y muestra un
declive cognitivo, al aumentar su edad comienza a retrocer las manos
y a aplaudir o a frotarse las manos. Se cree que el Rett se debe a una
mutacin del cromosoma X.
11.2.4 Trastorno infantil desintegrativo
Es un trastorno poco frecuente, el nio muestra una pauta de regresin

despus de haber tenido un desarrollo normal , se presenta en ambos
sexos, pero es mas frecuente en varones, TDI puede sobrevenir en
cualquier momento de forma abrupta en los 2 y los 10 aos, el
retroceso dura de 1 a 2 meses, durante esta fase el nio se mostrar
muy inquieto y difcil de controlar, pasado este periodo presentar
autismo y retraso cognitivo grave.
11.2.4 Trastornos generalizados del desarrollo no especificados
Los TGD-NE son muy difciles de diagnosticar con fiabilidad, en su

mayor parte un TGD-NE indica que estarn presentes dos de los tres grupos de
sntomas del SA o TEA, falta de respuesta social, habilidades de comunicacin
deficientes y, conductas estereotipadas. La incidencia del retraso metal es
mucho menor que en el autismo, la mayora de los TGD-NE renen algunos
sntomas del autismo, o presentan retraso en el lenguaje con lo que o pueden
ser diagnosticados de SA. Pese a todo, los estudios de campo del DSM-IV
ponen de manifiesto que el TGD-NE es una de las categoras menos
fiables.
42
11.3 Curso evolutivo de los TEA
La mayora de los TEA se manifiestan antes de los 3 aos, sin embargo

una gran mayora no muestra sntomas antes de los dos aos de edad,
retrospectivamente los diagnosticados tardamente han sufrido
irregularidades y retrasos desde la infancia hasta el momento del
diagnstico. Aproximadamente 2/3 de los TEA muestran una regresin
de sus habilidades entre los 2-3 aos, segn algunos autores, esta
regresin se debe a infecciones o factores inmunitarios, o influencias
genticas. Las conductas estereotipadas y repetitivas se observan mas
frecuentemente en preescolares, y o bien mejoran, o declinan
significativamente durante la primaria. Se estima que el 50% de los TEA que
reciben una intervencin temprana, en la adolescencia se aproximan a un
funcionamiento normal, si bien aunque se advierte mejora la mayora de los
adolescentes siguen teniendo problemas a nivel social, aunque unos cuantos
logran una vida independiente en la adultez. La variable con mas valor
pronostico es el CI a los 5 aos.
11.3.1 Factores prenatales y postnatales
Se han encontrado un aumento de la incidencia de las complicaciones

prenatales en nios con autismo tales como: meconio en el liquido
amnitico, hemorragias durante la gestacin, y toma de hormonas por
prescripcin mdica. Meyers et al, ha sugerido que los acontecimientos
prenatales predisponen al nio al autismo o la esquizofrenia ms que
los factores postnatales. La edad materna, la edad paterna resultaron
ser factores de riesgo, sin embargo el escaso peso al nacer (inferior a
2500g) no aument el riesgo, por otro lado puntuaciones por debajo de 7
en APGAR tambin se asociaron con riesgo de autismo, los autores
afirman que en cuanto al peso y lo prematuro del parto se necesitan mas
estudios para poder ofrecer mejores datos.
Autismo y vacunas: en determinado momento los medios informaron de una

posible relacin entre timerosal y autismo, sin embargo los estudios no ha
hallado relacin causal, adems tambin se ha llevado a cabo investigaciones
sobre la exposicin temprana al timerosal y el rendimiento neuropsicolgico a
mitad de la infancia en nios sin autismo y los datos tampoco apoyan la
relacin frmaco-autismo.

43
11.3.2 Gentica
La idea de que el autismo puede heredares se basa en dos hallazgos

relevantes, 1) el indice de autismo entre hermanos de autistas es aprox.
50 veces superior al de la poblacin sin familiares directos con autismo
y, 2) la concordancia entre GMZ es del 60%, y si se incluyen los TGD la
concordancia en GMZ se eleva al 90%. Adems en estas familias tambin
se observa mayor incidencia de trastornos mdicos, por lo que se ha sugerido
a las condiciones genticas como responsables de la vulnerabilidad a muchos
tipos de trastornos. El sndrome de X frgil es causa heredada de retraso
cognitivo, que se trasmite por va materna a los cromosomas sexuales.
11.4 Sntomas neurolgicos
Se han identificado anomalas en el aumento de tamao de los lbulos

frontales y patrones atpicos de conexionado neural, pese a que no se conoce
exactamente la etiologa del autismo, los resultados sugieren que los
autistas pueden no presentar el patrn de especializacin hemisfrico
inadecuado, mostrando menor asimetra, tal y como se ha puesto de
manifiesto con tcnicas de escucha dictica. Cuando los registros EEG se
hacen mientras se realiza una tarea cognitiva, se ha observado un patrn
de actividad cerebral invertido durante las tareas de lenguaje y el uso
de la mano derecha (correspondera en poblacin no clnica a hemisferio
izquierdo). Asimismo la P300 que se ha asociado con la deteccin de
estmulos novedosos e impredecibles. En autistas se ha hallado mas
latencia y menos amplitud. Por otra parte se estn recogiendo datos que
ponen de manifiesto que las personas con autismo pueden tener un
estado de hiperactivacin crnico. Los patrones atpicos de conexin
cerebrales, indican una menor interconexin tanto inter como
intrahemisfricas. Dicha reduccin se ha asociado con problemas en el
procesado de la informacin social y el procesamiento facial.
11.4.1 Estudios de neuroimagen
Una de las tcnicas mas utilizadas en nios con autismo y adolescentes con
TEA es la RfM. Puesto que las conductas afectadas en el autismo varan desde
la reciprocidad social y la comprensin del lenguaje hasta las conductas
estereotipadas y repetitivas, es posible que muchos sistemas cerebrales estn
implicados y que varen dependiendo de la gravedad del trastorno. Los nios
con autismo suelen tener la cabeza mas grande que la poblacin
general, asimismo el cerebro de lactantes con autismo mide un 10%
mas que el de los bebs de la misma edad normales.

44
Sin embargo no hay diferencia en el tamao de la cabeza al nacer y el
desarrollo cerebral que ocurre mas tarde puede deberse a un
crecimiento excesivo temprano de las neuronas y clulas gliales,
ademas de la falta de descartes sinpticos, este aumento indica que el
material excedente no est bien utilizado u organizado, lo que resulta en
un desarrollo de habilidades deficiente. Los datos especficos muestran un
aumento de la sustancia gris. Por otro lado, ciertos estudios han
encontrado una reduccin en el cuerpo calloso, se ha sugerido que el
aumento del volumen (sustancia blanca) y la alteracin de las
agrupaciones de sustancia gris, pueden contribuir a las dificultades
que experimentan los autistas, para integrar informacin y generalizar
esta a otras sitaciones. Tambin se ha implicado a la amgdala en el
autismo, los pacientes con lesiones en la amgdala experimentan dificultades
en algunos aspectos de la conducta social, entre ellos la falta de respuesta
emocional y problemas de reconocimiento de estmulos amenazantes, en el
anlisis postmortem de cerebros de personas con autismo, se ha
encontrado un aumento de la densidad neuronal en la amgdala.
11.4.2 Datos de RM en TEA
Los estudios de neuroimagen estructural han hallado un aumento del

tamao del cerebro en nios con TEA, esto se debe a un mayor
volumen de sustancia blanca, pero no de sustancia gris. Los estudios
que implican a la amgdala, se han encontrado pacientes con lesiones
bilaterales tienen dificultades para juzgar expresiones faciales de
emocin, en los sujetos de control las caras de naturaleza negativa producen
una activacin mas lenta que la que producen las neutras. Se examinaron
mediante RMf la amgdala de adultos con AAF y SA al ver las caras de temor, y
los datos indicaron que el grupo de control mostraba mayor activacin
de la amgdala y las regiones orbitofrontales izquierdas en
comparacin con el grupo AAF/SA al ver las caras de terror.
11.5 Aspectos neuropsicolgicos del diagnostico
La capacidad cognitiva de los nios con TEA varia considerablemente, desde el

retraso hasta el superdotado, adems no existe un patrn de puntos fuertes o
puntos dbiles en las pruebas cognitivas. En cambio los nios con SA
obtienen puntuaciones verbales mas altas que los AAF, y por lo
general en los AAF la capacidad manipulativa es superior que en los
SA. La evaluacin neuropsicolgica completa ha de contener una
prueba de la capacidad de comunicacin que incluya tanto habilidades
del lenguaje receptivo como del expresivo.

45
Ademas tal y como ya se ha mencionado los nios con autismo tienen
dificultades en el ejecutivo central, en particular en la flexibilidad
cognitiva y en la memoria operativa. Por tanto es muy conveniente incluir
en la batera de pruebas una evaluacin de las funciones ejecutivas as como
de la habilidad de resolucin de problemas, dichas habilidades se han
relacionado con la capacidad de adaptarse a un entorno cambiante, cuestin
especialmente difcil para los TEA. Muchos nios con TEA tienen
dificultades para discernir el todo de las partes, as pruebas como la
del diseo de bloques o copia de figuras, son especialmente difciles
para estos nios. Las habilidades de memoria es otro campo que hay
que explorar en nios con TEA, as memoria verbal y operativa son
puntos dbiles, mineras que la memoria visual se mantiene
relativamente intacta. En un experimento se examinaron a 109 nios con
autismo con el objetivo de hallar los trastornos que con mas frecuencia se
diagnostican de forma comrbida, y los resultados indican que fobias, seguido
de TOC y TDAH son los mas frecuentes siendo el mas frecuente las fobias.
Respecto del TDAH, una de la cuestiones relativas a su comorbilidad es si lo
sntomas de falta de atencin e hiperactividad son parte del diagnostico de TEA
o reflejan dicho diagnostico. Los datos apoyan la hiptesis de que el TDAH
ocurre conjuntamente con los TEA y no es slo parte del diagnostico
del TEA. Por tanto el TDAH puede interactuar con el TEA y restringir los
sucesos de atencin ya de por s reducidos. A la dificultad de estos nios
para entender las interacciones sociales pueden sumarse dificultades de
inhibicin de la respuesta y de control de los impulsos.
11.6 Instrumentos diagnsticos
El diagnostico de TEA ha sido en cierto modo problemtico, pero desde

la llegada de los instrumentos ms modernos y precisos se ha avanzado
positivamente. En este sentido hay tres pruebas que son esenciales en el
diagnostico que se consideran fiables, Escala de la evaluacion del autismo
en la infancia de Schopler et al, El sistema de observacin para el
autismo de Lord et al, y La entrevista revisada para el diagnstico
del autismo de Rutter et al. Aunque muchos de los nios con autismo ha
recibido diagnostico de retraso cognitivo, ahora existen mas nios
diagnosticados de autismo en rango medio y superior en cuanto a CI
11.7 Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico para los TEA ha aumentado un 50% en los

ltimos 15 aos, la medicacin prescrita mas habitualmente en los nios
con TEA es la antidepresiva, seguida de los psicoestimulantes, y de los
antihipertensores.
46
La fenfluramina, que disminuye el nivel de serotonina, ha resultado
eficaz en los sntomas tempranos autistas, pero disminuye con el paso
del tiempo. Tambin se ha utilizado risperidona en nios con TEA para
controlar los comportamientos difciles.
11.8 Tratamientos comportamentales
Las opciones de tratamiento para los TEA ha aumentado, sin embargo

no se cuenta con una intervencin nica y efectiva para todos ellos. Las
reas que requieren intervencin son el lenguaje, la atencin, la cognicin
social, la cognicin, el aprendizaje y la conducta adaptativa, reas que
precisan una planteamiento multimodal que incluye el trabajo con la
familia, el colegio, y el paciente para mejorar el funcionamiento as como
desarrollar habilidades. Se ha visto le necesidad de la combinacin de
enfoques. El tratamiento comportamental es, con diferencia, el que
presta mayor soporte a las intervenciones en los nios con autismo.
Aunque se ha demostrado que el tratamiento comportamental mejora
las conductas, los nios requieren apoyo continuo para mantener los
beneficios, adems las habilidades cognitivas no mejoran. Un hallazgo
importante es que para que el tratamiento sea satisfactorio el nio debe
estar motivado y el programa deber ajustarse a su propia realidad
tanto personal como familiar. La enseanza de habilidades individuales, tales
como la atencin han logrado mejorar las habilidades sociales, si bien estas no
se generalizan a otras situaciones, por lo que se ha visto que para potenciar
estas debern ensearse en los contextos mas amplios y relacionadas con las
situaciones en las que los nios vayan a encontrase. Cuando las habilidades
se relacionan con algo que le interese, la mejora en las habilidades del
lenguaje es espectacular y parece perdurar en evaluaciones a largo
plazo. El protocolo deber empezar con situaciones muy simples y
nada cambiantes, para poco a poco introducir mas complejidad y
novedad, la intervencin ha de llevarse a cabo en lugares tranquilos
donde la estimulacin distractora sea la menor posible, donde el nio no
se sienta abrumado por el input sensorial y los actos emocionales ha de
exagerarse y amplificarse para que esto los capten. El modelado por video
es una tcnica usual. Adems las historias sociales se han utilizado
con bastante xito en los TEA, siguiendo este mtodo, se explica a los
nios que deben esperar en lo emocional de una situacin social
determinada. LEER CASO CLNICO

47
Tema 12 - Trastornos del lenguaje y del aprendizaje
Tema 12 - Trastornos del Lenguaje y del Aprendizaje
12.1 Introduccin
Los trastornos neuroevolutivos relacionados con el lenguaje y el aprendizaje

constituyen buena parte de las patologas que los neuropsicologa clnicos
infantiles habitualmente tienen que tratar. De entre todos destacan los
trastornos del lenguaje y las dificultades de aprendizaje que resultan del dficit
fonolgico central, al igual que las dificultades en matemticas, que son
consecuencias de problemas perceptivos y de razonamiento no verbal.
12.2 Problemas de articulacin
Los problemas de articulacin, PA, disminuyen con la edad y su

incidencia es aproximadamente el doble en chicos que en chicas. En el
pasado, se consideraba que los nios PA, tenan fundamentalmente
problemas en el sistema motor, sin embargo las conceptualizaciones mas
recientes sugieren que las capacidades lingsticas, sobre todo las
habilidades de procesamiento fonolgico, desempean un papel
importante en los PA. Las investigaciones sugieren que hay cuatro tipo de
dificultades articulatorias, 1) trastorno de la articulacin, 2) retraso, 3) uso
constate de patrones de errores frecuentes y 4) pronunciacin inconsistente.
Aunque han existido intentos para determinar si los nios con trastorno de
articulacin tambin tienen un dficit general del lenguaje, sigue si estar
claro si los PA deben considerarse como trastorno lingstico
( fonolgico) o neurolgico (apraxia evolutiva motora).
Los nios con PA se parecen ms a los que siguen un curso normal que
a los que presentan trastornos del lenguaje, no hay correlatos especficos,
los nios con TL presentan mas problemas a la hora de percibir el habla,
mientras que los PA rinden mejor que estos en las pruebas. Los grupos PA
suelen mostrar pocas omisiones, transposiciones o adiciones de
slabas. No hay una explicacin clara en cuanto a la asociacin del peso (que
se ha encontrado en algunos casos) y los PA o TL, las especulaciones
sugieren que estos problemas vendran por el hecho de que los nios
con sobrepeso (si adems son mas torpes)

48
pudieran ser inadecuados socialmente en cuanto a su integracin, en estos
casos su autoestima se vera afectada, lo cual se manifestara en su menor
tasa de habla espontnea. En comparacin con otros grupos con TL, los
nios PA no muestran dificultase de procesamiento verbal auditivo, ni
en la discriminacin del habla, en general muy pocos nios con PA
presentan dificultades de las que se observen en nios con TL mas
severos.
12.3 Trastornos del lenguaje
Los TL y del habla se consideran trastorno de la comunicacin y se suelen

exponer junto a los problemas de lectura. Los TL son a menudo difciles de
separar de los problemas de aprendizaje (dislexia) y por ello, los
estudios suelen incluir participantes de ambas categoras. Los
principales factores de riesgo identificados en los TL son: problemas de
salud parentales, problemas otolaringlogos, problemas de
alimentacin temprana debidos a dificultades de succin y
antecedentes familiares, en este sentido la carga gentica es importante ya
que es estudios con gemelos la concordancia de GMZ es ms elevada que los
GDZ, adems en los estudios con muestras grandes de gemelos, han
encontrado que la probabilidad hereditaria es mayor en nios con
trastornos mas severos que en aquellos con trastornos mas leves.
Se ha hipotetizado que los TL son consecuencia del dficit en el

procesamiento temporal de la informacin auditiva.
Los nios con TEL o disfasia evolutiva presentan las siguientes dificultades
Dficit significativo en la produccin y/o comprensin, con capacidades normales en las

reas no verbales
Dficit de la percepcin del habla y escasas habilidades de vocabulario
Deterioro del procesamiento de la secuencia temporal de estmulos auditivos no verbales

y mala discriminacin de sonidos, sobretodo cuando se presentan en situaciones de
ruido o rpidamente
Es difcil establecer una relacin causal entre las funciones del cerebro y los TL
infantil, sin embargo se han propuesto varias hiptesis. Una de ellas es que los
patrones de simetra anmalos del plano temporal estn asociados a
problemas de comprensin verbal, dficit de procesamiento fonolgico
y dificultades de expresin lingstica.

49
Otra de las hiptesis propone que la activacin cortical temporal est presente
durante el PI de estmulos auditivos del habla, adems las regiones temporales
corticales (izquierda/derecha) podran tener papeles distintos en el anlisis de
los sonidos. As los promotores de esta idea, creen que el PI del lenguaje
es jerrquico, lo cual implicara niveles sensoriales primarios y regiones de
asociacin intermodal para actividades cognitivas superiores. A medida que
las demandas del procesamiento avanzan desde las simples a las mas
complejas, es probable que impliquen a mas regiones del cerebro.
Otras investigaciones han sugerido que los nios con TL son menos eficaces en
tareas neuropsicolgicas que evalan la tasa de rendimiento motor, la
estimulacin hptica, y la discriminacin izquierda-derecha. Los estudios han
puesto de manifiesto como los TL experimentan dificultades de MO, y
MCP, la MO fonolgica y el dficit de habilidades lingsticas estn
relacionados, tambin se ha encontrado un nexo entre la MO visoespacial y el
desarrollo del lenguaje. Los datos confirman el modelo de Baddley de la
MO, en lo que respecta a la capacidad lingstica y la disyuncin del
bucle fonolgico y el ejecutivo central, pero sin embargo no apoyan
tan claramente la existencia de la agenda visoespacial. En conclusin,
el dficit de MO, tanto en la funcin fonolgica como en la
recuperacin lxica, parece importante para comprender los TL, dado
que probablemente interfiera en el PI y el aprendizaje.
12.3.2 Caractersticas del procesamiento cognitivo en los TL
Los nios con TL presentan problemas en las tasas de procesamiento auditivo,

algunos investigadores sugieren que este dficit es bsico, y subyace a muchas
de las caractersticas neuropsicolgicas y cognitivas asociadas a los TL. El
enmascaramiento auditivo (la presentacin rpida de seales enmascara o
interfiere con otras que se producen posteriormente), podra explicar algunas
de las dificultades auditivas que se observan en nios con TL. Los nios con
desarrollo normal y edades entre 5 y 9 aos discriminan las seales
temporales sutiles (habla y estmulos no verbales) que suponen un
problema para quienes presentan TL, la investigacin siguiere que
estos ltimos se caracterizan por un dficit de percepcin y produccin
de la informacin en secuencias temporales rpidas, sin embargo este
dficit no es especifico del lenguaje, sino que afecta otros procesos
como motrices, tctiles, etc., se ha hipotetizado que un mecanismo
temporal neuronal bsico interviene el procesamiento y la produccin
simultneos de la informacin. Los nios con antecedentes familiares de
problemas de aprendizaje y lenguaje tardan ms en aprender a
discriminar entre dos tonos que quienes no tienen antecedentes. La
dificultad para aprender a diferenciar tonos, est muy ligada a las dificultades
de desarrollo del lenguaje, sea cual sea el idioma que se est aprendiendo.
50
12.3.3 Correlatos psicosociolgicos de los TL
El funcionamiento psicosocial de los TL suele investigarse junto con

quienes tienen problemas de aprendizaje. Los TL suelen presentar un
indice mas elevado de trastornos emocionales, y del comportamiento,
algunas investigaciones indican que el 80% de los delincuentes juveniles
tienen algn retraso en el lenguaje o una historia de TL.
Hay escasez de buenas medidas de TL en nios y jvenes, es especialmente

difcil encontrar una prueba adecuada que mida la conciencia fontica,
sintaxis y habilidades semnticas. Adems, a menudo la pragmtica del
lenguaje tambin se pasa por alto y por todo ello resulta difcil determinar
los efectos de los TL en la comunicacin en general.
La intervencin sobre los TL puede ser
Preventiva Reduce la probabilidad de los trastornos de lectura
Teraputica Trata el dficit de lenguaje o la comunicacin
Compensatoria
La intensificacin e intervencin temprana en edad preescolar es

crucial para prevenir las caractersticas asociadas a los trastornos
severos de la comunicacin. El FFW-L ( avance rpido de leguaje) es
un programa de intervencin, herramienta habitual, se ha sugerido que
corrige las dificultades en el procesamiento temporal de la informacin,
asimismo algunos investigadores han encontrado que tras 6 semanas de
adiestramiento se producan mejoras equivalentes a 1,5 aos de
desarrollo, este programa esta basado en la teora de Tallal de que las
dificultades del lenguaje son debidas a dificultades del procesamiento
rpido de la informacin auditiva y que una intervencin intensa,
puede solucionar en gran medida este dficit. Sin embargo algunas
investigaciones afirman que este programa no aporta nada mas all de lo que
aportan los programas de logopedia mas clsicos e individuales. Los datos
indican que las experiencias teraputicas intensivas con mucho
feedback informativo, y apoyo, favorecen el funcionamiento
lingstico.

51
Por lo tanto es probable que el PI auditivo sea un elemento muy
importante ( pero no el nico) , aunque complejo en el desarrollo
lingstico que requiere de la inclusin de muchos mas aspectos de los TL,
adems del PI temporal de los estmulos, para alcanzar su comprensin. De
todos estos estudios parece desprenderse que, el dficit de PI auditivo
dara lugar a problemas en la produccin y comprensin del lenguaje,
mientras que el trastorno motor del habla conducira a problemas
expresivos, adems si las capacidades de PI auditivo estn intactas
podran facilitar la superacin de los problemas motores del habla y del
lenguaje expresivo, sin embargo lo contrario no sucede.
12.4 Dificultades de aprendizaje
En general los TL y los problemas del aprendizaje van de la mano y

muchos nios presentan ambas discapacidades. Los alumnos con
dificultades de aprendizaje, DDA, constituyen el grupo mas grande y de
mayor crecimiento entre los que plantean necesidades especiales en
las escuelas, se ha encontrado que a menudo hay diferencia entre los alumnos
y las alumnas en las habilidades de lectura tempranas, pero estas diferencias,
despus de cuarto grado suelen desaparecer.
12.4.1 Definiciones
Los problemas de aprendizaje surgen de diversos factores genticos,

neuropsicolgicos, cognitivos, perceptivos y ambientales. Las
definiciones de los trastornos han ido cambiado, as algunos autores han
empleado el termino dislexia como sinnimo de trastorno de
aprendizaje, sin embargo dislexia se refiere exclusivamente al
problema de lectura, un termino mas general como Dificultades de
aprendizaje remite a problemas en cualquiera de las siete reas que
incluyen comprensin auditiva, expresin lingstica, habilidades bsicas de
lectura, comprensin lectora, lenguaje escrito, calculo matemtico o
razonamiento matemtico. Muchos investigadores concluyen que las DDA
se deben a una deficiencia del SNC que contribuye a los problemas
para descifrar el lenguaje tanto oral como escrito. Las discapacidades de
aprendizaje constituyen un agrupamiento heterogneo que suele incluir
nios con dificultad para aprender, a pesar de tener capacidad en alguna de las
reas relacionadas con el lenguaje, la lectura o, las matemticas, esta
definicin asume una discrepancia significativa entre la capacidad y el
rendimiento. La mayora de los escolares identificaos con DDA tienen
problemas de lectura y, muchos tienen problemas de escritura.

52
Un procesamiento fonolgico deficiente es el mejor predictor de las
dificultades lectoras, adems es muy dudoso que se alcance una habilidad
lectora media cuando se padece una DDA severa. Es probable que estos
nios presenten problemas significativos de adaptacin emocional y
social, ademas las DDA suelen cursar con patologas asociadas
parecidas a las que se presentan en los TDAH. La hiptesis de dficit
doble, esta teora propone que cuando se agrupa la debilidad de los lectores a
las medidas de codificacin fonolgica y denominacin automatizada, se
obtienen tres subtipos de trastornos relacionados, 1) dficit fonolgico, 2)
dficit en velocidad de nombramiento y, 3) combinacin de ambos. Los
resultados de las investigaciones han apoyado la existencia de dificultades
fonolgicas y de denominacin conjuntas en nios con problemas de
aprendizaje.
12.4.2 Problemas de diagnostico
Un aspecto fundamental del diagnostico es la definicin precisa de las

dificultades de aprendizaje y quien debe recibir los servicios
asociados, definiciones previas solan considerara una discrepancia entre el CI
y el rendimiento. En la actualidad en la practica clnica, lo ms adecuado
es aplicar la tcnica denominada respuesta a la intervencin, RTI, a los
estudiantes con problemas de lectura, antes de que se les
diagnostique ningn trastorno, esta tcnica resulta mas apropiada
durante las etapas iniciales del tratamiento cuando todava no se sabe
como respondern los nios al mismo. Habitualmente la RTI comporta tres
niveles de intervencin 1) adiestramiento adicional en la lectura, 2)
formacin en lectura en grupos pequeos que se renen tres veces por
semana y, 3) reuniones diarias individuales o de dos miembros del
grupo. Se ha criticado que la tcnica no est validada empricamente ms all
de los datos de los grados escolares tempranos y que incurre en demasiados
falsos positivos y negativos como para que se constituya en la nica
herramienta de diagnostico de los problemas de lectura y las DDA.
12.4.3 Trastornos comrbidos
Cuando la disparidad lectora se empareja con otros problemas del aprendizaje,

es probable que se presente una forma ms severa de trastorno, la mayora
de los nios con una dificultad de aprendizaje basada en el lenguaje
tiene problemas de lectura y escritura. Los problemas de escritura
suelen incluir dificultades para deletrear, organizar ideas, planificar,
etc.

53
Muchos estudiantes con problemas de lectura tambin tiene problemas en
matemticas, los alumnos con discapacidad lectora muestran a menudo
dificultades de clculo matemtico, mientras que quienes tienen
problemas de comprensin lectora tambin los tienen con el
razonamiento matemtico, son muy pocos los casos diagnosticados
con una sola discapacidad en matemticas, adems, los alumnos con un
diagnstico de TDAH tienen un riesgo ms alto de tener problemas de
procesamiento fonolgico que el resto de la poblacin escolar, los nios con
TDAH y DDA son menos aceptados socialmente que sus compaeros que
muestran sntomas de ansiedad social y baja autoestima. Los nios con DDA
son ms susceptibles a las dificultades emocionales y es ms probable
que presentan trastornos de interiorizacin, tales como ansiedad y
depresin, as como retraimiento y autoestima baja. Estos problemas
provienen de la frustracin ante proceso de aprendizaje y de las expectativas
negativas frente las posibilidades de empleo y el xito econmico en el futuro.
12.4.4 Factores genticos
La bsqueda de una base gentica ayudando de terminar la relacin entre

los factores ambientales y los genticos. El proyecto de lectura de
Colorado, es uno de los estudios ms amplios de este tipo. Sus
resultados han indicado una relacin significativa entre las discapacidades de
los GMZ y los GDZ. La tasa de concordancia es del 71% por los gemelos
monocigticos. El anlisis indica que los factores genticos son ms
importantes que los ambientales para explicar las diferencias entre la
lectura de los gemelos. Algunos estudios tambin han evaluado la variable
entorno compartido en familias de gemelos, la evidencia sugiere que los
efectos del ambiente compartido son tambin importantes durante los
primeros aos de desarrollo y de la escolarizacin, sobre todo en lo
que respecta a la conciencia fonmica e identificacin de letras, las
variables ms importantes son la educacin de los padres ya capacidad
cognitiva. Tambin se encontr que estas influencias ambientales
compartidas disminuyen el adolescencia hasta el punto de que
prcticamente desaparecen. Se ha estudiado los aspectos ortogrficos de
lectura para determinar la posible contribucin gentica a los mismos, el
procesamiento ortogrfico es la capacidad de reconocer como se
deletrea una palabra que se recupera de la memoria sin decodificarla.
Los buenos lectores emplean recuperacin rpida y automatizada de
palabras. Los resultados de algunos experimentos indican que existe una
posibilidad hereditaria significativa en memoria fonogrfica, sobre la
cual no parecen incluir las variables de entorno compartido.

54
El anlisis mostr que hay una influencia gentica compartida entre la
ortografa y la codificacin fonolgica. A la lista de las luces genticas y el
ambiente compartido, la segunda parte del estudio que evalu la relacin entre
CI y las habilidades lectoras. La influencia gentica era significativa sobre el
reconocimiento de palabras, estaba muy relacionado con la comprensin
lectora y menos con la comprensin auditiva. La carga gentica mostr que
la comprensin lectora y auditiva estn conectadas, al margen de la
relacin con la lectura de palabras. La relacin entre CI y comprensin auditiva
era ms fuerte que la relacin entre comprensin auditiva y lectura de
palabras.
12.4.5 Factores prenatales y postnatales
Todava son prcticamente desconocido los factores prenatales que afectan la

capacidad infantil para parecer un dficit en la conciencia fonolgica. Los
estudios con bebs recin nacidos han encontrado que ya parecen
conscientes de las diferencias y son capaces de diferenciar fonemas,
aunque no conozcan existencia de las formas fonmicas. A la edad de 6
aos, se produce un perodo de aceleracin del crecimiento en
conciencia fontica que parece relacionado con el proceso de
aprendizaje de la lectura, los estudios genticos sugieren que, aunque la
experiencia desempea un papel fundamental, los nios con dficit
fonolgico tienen algn factor biogentico que limita su capacidad para
beneficiarse de la exposicin a los estmulos. Los bebs prematuros
parecen responder de distinta manera a la informacin y deteccin de
seales auditivas, estas diferencias se han relacionado con problemas en la
memoria reconocimiento y posteriormente con dificultades de lectura. Es
posible que las infecciones frecuentes en el odo estn relacionadas
con dificultades posteriores en comprensin auditiva y codificacin
fonolgica.
12.4.6 Variaciones neuroanatmicas y correlatos neuropsicolgicos
Los primeros estudios encontraron diferencias en la regin del plano

temporal, que est implicada en el procesamiento fonolgico. La
habitual asimetra es poco frecuente en nios con dislexia, en ellos es
ms frecuente la simetra de ambas regiones temporales. Los nios con
problemas de lectura presentan simetra o asimetra invertida en
regiones parietoccipitales, lo cual no est frecuente en los grupos de
control. Las reas frontales de cerebro, son en ltima instancia las
responsables del la lectura, en nios sin dificultades lectoras, la regin
frontal que est bien conectada con las regiones posteriores.

55
Este sistema conecta las zonas del cerebro responsables de la lectura oral con
la responsables de la comprensin lectora. Una vez que reconocimiento de
la palabra se automatizado (es decir, se ha sobreentendido), se genera
una huella neural y la pronunciacin, deletreo, significado y morfologa
de la palabra se almacenan en la memoria a largo plazo. Cuando
volvemos a encontrar la palabra en ocasiones sucesivas, las regiones
posteriores, ocipito-temporales, logran una lectura automatizada. Los
nios con dificultades de aprendizaje presentan una desconexin entre
estos dos sistemas, lo cual convierte la lectura de palabras en un proceso
lento y laborioso.
12.4.7 Diferencias estructurales
La tcnica de escuchar dictica se ha empleado para evaluar la

especializacin hemisfrica del procesamiento auditivo y las
dificultades lectoras. Los resultados han indicado que los nios con un
desarrollo normal muestra ms calidad para prestar atencin cuando se les
presenta una seal verbal, en tanto que quienes tienen dificultades
aprendizaje actan mejor cuando la seal consiste en la presentacin
de un tono. Los nios con problemas de lectura presentan dificultades
significativas en el procesamiento auditivo de la informacin verbal.
Discapacidad lectora: dficit fonolgico central: el dficit en la

conciencia fonolgica es la causa primaria del dficit lector, los nios
con dficit fonolgico en la lectura tienen problemas es el comienzo de del
aprendizaje y dificultades asociadas a la comprensin y produccin del habla y
tareas de denominacin.
Funciones intelectuales: los nios con dficit fonolgico central
evidencian deficiencias en diversas medidas verbales, tales como el
conocimiento de vocabulario, memoria auditiva y asociaciones verbales.
Stanovich denomina efecto Mateo a la relacin entre la lectura el CI,
porque la lectura tiene efectos causales recprocos, en otras
habilidades cognitivas. As, los nios con dficit lector leen menos, y
adquieren menos conocimientos generales y especficos y se van
rezagando progresivamente en el rendimiento habilidades verbales.
Funciones perceptivas: muchos casos, las dificultades y procesamiento
de los fonemas constituye una base del dficit de la lectura. La capacidad
para percibir las palabras habladas es escasa en nios con dificultades
lectoras, sobre todo bajo condiciones adversas por el ruido.

56
Funciones de memoria: dificultad para recordar una serie de
palabras procede del diagnstico de la discapacidad directora y parece que
es un factor de riesgo y no una consecuencia de los problemas de
lectura. Los malos lectores son incapaces de utilizar la estructura
fonolgica del lenguaje para mantener secuencias de letras en la
memoria a corto plazo.
12.4.9 adaptacin acadmica y escolar
Se ha demostrado que el fracaso a temprana edad produce problemas de

motivacin, los alumnos no quieren ir al colegio y padecen problemas
secundarios de autoestima. Debido a su retraso en las habilidades de lectura,
terminan por sufrir implicaciones cognitivas generalizadas que abarcan varias
materias.
12.4.10 Adaptacin socio-psicolgica
Parece que quienes tienen trastornos de procesamiento fonolgico son

proclives a mostrar alteraciones psicosociales tanto si padres, madres y
profesores mantienen expectativas poco realistas sobre ellos, como si la
exteriorizacin les sirve para evitar ir a la escuela y/o hacer los deberes. Se ha
encontrado que los escolares con trastornos de conducta tambin
tienen inteligencia verbal ms baja. Asimismo se apostatado que los nios
con sntomas neurolgicos y dificultades de aprendizaje que estn en situacin
de ms riesgo de padecer alteraciones emocionales.
12.4.11 Factores familiares y domsticos
La investigacin existente muestra que el nexo gentico es ms fuerte

que las variables ambientales, las condiciones de riesgo se reservan
sobre todo en la en familias caracterizadas por las desestructuracin,
la pobreza y la psicopatologa, en las que el peso de los factores
ambientales se incrementa a medida que los nios crecen. La fortaleza
de relaciones activas en la familia y los caractersticas de los nios, son
factores importantes asociados a los nios considerados resistentes, que
parece menos susceptibles a los efectos nocivos desaparece riesgo.

57
12.4.12 implicaciones para la intervencin
La evidencia indica que los alumnos con dficit fonolgico logran un

proceso normal en matemticas, pero tienen retrasos severos en
lectura a pesar de las tentativas de intervencin en la escuela. Cuando
las tcnicas abordan especialmente el dficit fonolgico central, el
resultado es ms positivo tanto para los nios en riesgo como para los que
tienen dficit fonolgico lector. Tambin se ha sugerido que la
intervencin temprana ayuda a prevenir el efecto Mateo. La
investigacin han demostrado que en este tipo de procesamiento fonolgico es
crucial y por ello la intervencin temprana ha de hacer hincapi sobre el
sobre el establecimiento de la correspondencia entre fonemas y
grafemas. Algunos de los programas de intervencin fonolgica respaldados
por los resultados favorables son: programa de recuperacin de lectura, el
enfoque de Orton-Gillingham.

58
Tema 13 - Trastornos metablicos, trastornos biogenticos, crisis epilpticas y
trastornos motores en la infancia
Tema 13 - Trastornos metablicos, trastornos

biogenticos, crisis epilpticas y trastornos motores
en la infancia
13.1 Introduccin
Este tipo de trastornos neurolgicos resulta con frecuencia en alteraciones

neuropsicolgicas, sociales y emocionales adems del comportamiento
asociadas que suponen estrs para el nio la familia y el colegio. Un enfoque
transaccional de las alteraciones que experimentan los nios con estos
trastornos debera ser el que tenga mayor validez ecolgica que
proporcione tambin informacin para las intervenciones ms vlidas.
13.2 Los trastornos metablicos
13.2.1 La Fenilcetonuria (FCU)
La fenilcetonuria es un trastorno autosmico recesivo poco frecuente,

que afecta por igual a varones y mujeres, afecta al metabolismo de la
fenilalanina a la tirosina un precursor de lo de la dopamina, cuando la
fenilalanina es demasiado baja puede afectar a produccin dopamina y
puede resultar perjudicial para los huesos, anemia, anticuerpos y el desarrollo
cognitivo.
Caractersticas y nos asociados: cuando los niveles de fenilalanina
son demasiado altos pueden tener consecuencias gravemente
negativas, incluido el retraso cognitivo. Adems se incluyen trastornos del
comportamiento y problemas antisociales. Tambin se asociado a la
fenilcetonuria con el TDAH de por vida, e incluso despus de un control
de la dieta con xito. El desarrollo tejido neural parece afectado, lo cual
provoca alteraciones celulares y una mielinizacin incompleta, se ha sugerido
que control de funciones primarias tambin puede estar afectado.
Implicaciones para la evaluacin: el examen mdico temprano de
cribado de la FCU est ampliamente difundido. Desde que se generaliz, en la
dcada de 1960, rara vez se observan los graves sntomas de la FCU. La
evaluacin neuropsicolgica tambin puede ser importante para identificar las
operaciones cognitivas.

59
La evaluacin psicoeducativa es efectiva para determinar dificultades
acadmicas y problemas de adaptacin de la conducta. Por su parte las
intervenciones efectivas se centran en un control de la dieta y el
cumplimiento de estas restricciones.
Implicaciones para la intervencin: los efectos negativos de la FCU se

pueden controlar mediante cambios en la dieta en la que los alimentos que
contienen altos niveles de fenilalanina, como por ejemplo carne, leche, lcteos,
se reducen o eliminan. La FCU es claramente un trastorno gentico que
est influenciado por factores ambientales, algunas evidencias sugieren
que el rendimiento colectivo del nio depende de una serie de factores, entre
los que se incluyen CI de la madre, la edad a la que se inicia el tratamiento y
el cumplimiento de la dieta.
Medidas preventivas: como ya se dicho control la dieta durante la

embarazo tiene efectos preventivos, de tal modo que se reducen las
complicaciones fetales, incluida la microcefalia.
13.2.2 El Sndrome de Leach-Nyhan (SLN)
El SLM es un trastorno metablico progresivo que resulta en un retraso

cognitivo y est frecuentemente acompaado de la coreoatetosis
trastornos del movimiento, el SLM origina una acumulacin de cido
rico que produce gota, deficiente control muscular y retraso cognitivo
en la primera o segunda dcada la dcada de la vida, siendo el fallo
renal la causa principal de fallecimiento temprano. Asimismo los
trastornos epilpticos son frecuentes en pacientes con SLN. Es un trastorno
ligado al sexo por lo general heredado, las mujeres rara vez lo parecen
pero pueden ser portadoras del mismo. Se observan alteraciones de la
actividad dopaminrgica en diferentes regiones cerebrales, junto con
otros desequilibrios neuroqumicos que pueden explicar los problemas
psiquitricos y motores asociados al SLN.
Caractersticas y signos asociados: el nacimiento no hay signos anmalos

que los nios con SLN, estos nios por lo general tienen un desarrollo
normal hasta los ocho-24 meses de edad, momento en el que se
pierden los primeros logros motores, la comunicacin tambin se
dificultar herido los problemas de articulacin, la auto mutilacin es
caracterstica de los nios de edades comprendidas entre 3-5 aos,
cuando las lesiones en las reas faciales y en los apndices resultan de
morderse y masticarse a s mismos.

60
Casi todos los nios con SLM muestran conductas autolesivas en las
edades comprendidas entre 8-10 aos. Aunque sea informado de retraso
cognitivo, los sujetos con SLN puede ser ms brillantes de lo que
sugieren sus propias mediciones, por tanto los sujetos muestran niveles de
capacidad que varan desde el retraso cognitivo moderado hasta la capacidad
media-baja, la atencin, las capacidades intelectuales superiores pareceran
estar ms afectadas, por lo que los test estandarizados pudiendo ser
apropiados para terminar la capacidad funcional, los objetivos educativos y los
planes ocupacionales para los nios con SLN debido a que sus dificultades
motoras significativas interfieren en su rendimiento.
Implicaciones para la evaluacin: hasta la fecha, no existe un

protocolo de evaluacin establecido para este grupo como, pero se
necesita una valoracin completa, multifactorial, para valorar el rango
completo y el grado de alteraciones en los mbitos motor, cognitivo, acadmico
psicosocial, adems como ya se dicho, existen limitaciones que pueden
restringir el nmero de pruebas que se puede utilizar. Hace procurarse que
evaluar las habilidades funcionales mediante entrevistas y observacin del
sujeto en su entorno natural.
Implicaciones para la intervencin: el SLN se puede detectar durante

la etapa fetal, la terapia psicofarmacolgica puede ser til en el tratamiento de
los pacientes, los ISRS pueden ayudar a reducir las conductas
autolesivas/compulsivas. Hasta la fecha, las intervenciones
comportamentales han sido efectivas para reducir las
automutilaciones, aunque en algunos casos se puede necesitar auto
restricciones. Los programas de atencin residencial o educacin en casa
pueden ser apropiados para algunos nios con esta patologa.
13.3 Sndromes cromosmicos
13.2.1 El sndrome de Down
El sndrome de Down es el trastorno cromosmico que resulta de la trisoma

del cromosoma 21, es la causa gentica ms comn de retraso
cognitivo, si bien puede ser hereditario, en la mayora de los casos es el
resultado de un acontecimiento aleatorio durante el desarrollo del vulo,
esperma o cigoto. Los factores de riesgo aumentan espete espectacularmente
en funcin de la edad de la madre tambin en la edad del padre, cuando ste
tiene entre 50 y 55 aos.

61
Caractersticas y signos asociados: el sndrome de Down es un trastorno
social con un retraso cognitivo entre moderado y grave, aunque los nios
con sndrome de Down pueden presentar un desarrollo ms lento,
siguen la misma secuencia que los nios normales. Estos nios son
tambin propensos a lesiones en la mdula espinal por lo que deberan
imitar algunas actividades que sometan al cuello a tensin, la enfermedad de
Alzheimer puede estar relacionada con el mismo cromosoma afectado
de sndrome de Down, los sujetos de mayor edad con sndrome de Down
presentan anomalas fisiolgicas similares a las observadas en los pacientes
con Alzheimer. Los sujetos con sndrome de Down corren el riesgo de tener
una vida ms corta debido a las complicaciones mdicas procedentes, de
enfermedades cardiacas congnitas, enfermedades respiratorias y
complicaciones gastrointestinales.
Implicaciones para la evaluacin: existe una serie de pruebas diagnsticas

para sndrome de Down durante embarazo que incluyen la amniocentesis y la
toma de muestras de la vellosidad con corinica. La amniocentesis precisa
de dos a tres semanas en el laboratorio para que crezca los cultivos, por lo que
los resultados estn disponibles hasta bien entrado el segundo trimestre del
embarazo.
Evaluacin de los nios con sndrome de Down: los primeros hitos

evolutivos pueden retrasarse en los nios pequeos con sndrome de
Down, particularmente la motricidad, el lenguaje y el habla. Se
recomienda generalmente una evaluacin evolutiva continua al
principio de la infancia y ms adelante en adolescencia para
determinar el grado de desarrollo.
Implicaciones para la intervencin: se recomiendan ambientes con gran

cantidad de estmulos que presenten apoyo de nios pequeos con sndrome
de Down. El diseo de un programa de intervencin se basa en la
combinacin de discapacidades y la gravedad de los sntomas que
presenta cada nio que es nica, retraso cognitivo produce un retraso
de aprendizaje en general y puede resultar curvas ms largas por lo
que necesitara repeticin y aumentando de los ejercicios para
desarrollar las habilidades acadmicas y cuidado cotidiano de s
mismo. En este sentido puede ser necesario aumentar la tasa de
reforzamiento, en el cuidado de s mismo, han demostrado ser efectivas las
tcnicas de reforzamiento y exposicin a modelos. Las habilidades de
interaccin social tambin se puede mejorar mediante la enseanza
directa.

62
13.2.2 Sndrome de cromosoma X frgil
Este sndrome ocurrir a partir de una permutacin o de una mutacin

completa del cromosoma X, es la forma mas habitual de retraso
cognitivo heredado, aunque ocurre en mujeres, es ms frecuente los
varones que puede ser una de las razones por las que retraso cognitivo es
ms frecuente en varones que mujeres. Asimismo en las mujeres con el
sndrome de cromosoma X frgil parece haber una tasa ms alta de
inteligencia, 70%, que en los varones, 20% afectados por el mismo
trastorno, dado que se compensa con el otro X femenino.
Caractersticas y signos asociados: el sndrome de cromosoma X frgil se

asoci con retraso cognitivo tipo moderado-grave y se considera que es la
causa ms habitual de retraso cognitivo heredado. Al contrario que en
el sndrome de Down, el retraso cognitivo en el sndrome de
cromosoma X frgil puede no ser obvio hasta las etapas tardas del
desarrollo, entre los 10 y los 15 aos. El descenso del CI, que puede pasar
de 54 puntos a 38, puede deberse al efecto meseta ms que una perdida de
habilidades intelectuales adquiridas previamente. En cualquier caso, las
deficiencias de habilidades visuales y de procesamiento secuencial parece ser
importantes. El sndrome de cromosoma X frgil es tambin una de las
causas primarias de autismo.
Funcionamiento neuropsicolgico: se ha encontrado amplias anomalas

estructurales, estas variaciones pueden ser responsables de los alteraciones de
atencin, memoria, razonamiento visoespacial, habilidades lingsticas y
matemticas que acompaa frecuentemente trastorno. En un estudio de
resonancia magntica funcional con varones afectados en comparacin con
sujetos de control se registr menos activacin en la amgdala y otras
regiones cuando estos varones estaban observando estmulos
atemorizantes, adems tambin se observ menor reaccin de sobresalto
y disminucin de la conductividad de la piel. Se sabe asimismo que
mujeres y varones portadores manifiestan el sndrome del temblor
(ataxia) asociado a cromosoma X frgil en algn momento de su vida.
Implicaciones para la evaluacin: en la actualidad se dispone de pruebas

genticas especficas para diagnosticarle sndrome cromosoma X fcil, existen
pocos signos vitales del sndrome en recin nacidos, pero pueden mostrar
algunas caractersticas fsicas tales como el gran permetro ceflico, cara
alargada, mandbula, frente y orejas prominentes, as como
hipermovilidad.

63
13.2.3 Sndrome Klinefelter
El SK, tambin es conocido como la situacin XXY, es una variacin

cromosmica en la que existen cromosoma X extra en la mayora de
las clulas. El SK est considerado como la ms frecuente las anomalas
cromosmicas, afectando al desarrollo del sistema nervioso central y
se caracteriza por las variaciones fsicas (durante la pubertad es ms
probable que los chicos tengan una altura superior a la media, en la adultez los
varones tienen una apariencia similar a los varones no afectados, pero tienden
a tener mayores tasas de trastornos autoinmunitarios, cncer de mama,
debilidad sea y problemas dentales). Sin embargo no todos los portadores
del SK manifestarn los sntomas, la presentacin de sntomas est
relacionada con el nmero de clulas XXY, en nivel de testosterona y la
edad de diagnstico.
Caractersticas y signos asociados: las caractersticas del SK incluyen la

infertilidad, el desarrollo las mams, el infradesarrollo de la
construccin masculina y las dificultades sociales, cognitivas y
acadmicas.
Correlatos psicosociales y psicoeducativos: los varones SK tienen con

frecuencia dificultades de comportamiento ( ansiedad, inmadurez,
pasividad y bajo nivel de actividad) y pueden presentar varios problemas
en la relaciones con sus compaeros, al igual que problemas acadmicos y de
comportamiento entre los cuales destaca la impulsividad la agresividad y
retraimiento social, muchos profesores descalificaran como perezosos
o soadores. Adems la incidencia de la de la esquizofrenia es muy alta
en este tipo de nios, que habitualmente los nios tienen un CI medio, y
con frecuencia dificultades en la capacidad lectora y comprensin
lectora.
13.4 Crisis epilpticas
El termin epilepsia se refiere alteraciones crnicas de las funciones

cerebrales que afectan a la percepcin, el movimiento, la consciencia y
otras conductas, mientras crisis hace referencia a episodios aislados. La
epilepsia se considera que es uno de los trastornos neurolgicos ms
frecuente en la infancia. Las crisis con episodios aislados de debidos a
fiebre alta (mas de 39 C)son una causa habitual de convulsiones, se
ha indicado que la crisis del lbulo temporal es la forma ms frecuente de
crisis compleja parcial.

64
13.4.1 Fases de la actividad epilptica
Las crisis en s mismas se pueden dividir en fases: prdromo, aura,

automatismo, y cambios postictales.
El aura ocurre justo antes de la crisis y se han escrito como la crisis en

s misma, es un tipo de crisis parcial simple que puede desembocar en una
crisis parcial compleja. Tiene lugar mientras que el nio est
completamente consciente y resulta de lo mas angustiosa. El aura
puede provocar cambios de estado de nimo (principalmente
ansiedad) y de comportamiento, as pues que el aura puede anunciar
adems del comienzo una crisis un cambio significativo la conducta del
nio.
Los automatismos se han indefinido como una con obnubilacin de la

consciencia que se produce durante o inmediatamente despus de una
crisis, el sujeto, acta sin ser consciente de lo que est ocurriendo, los
automatismos pueden incluir chasquido de los labios, aleteo de las
manos, parpadeo de los ojos, girar dando vueltas y comportamientos
similares.
Las alteraciones postictales son conductas que ocurran despus de la

crisis, varan dependiendo de la parte del cerebro que est afectada y la
duracin de la crisis, se han descrito episodios de somnolencia hasta
cambios cognitivos y comportamentales muy significativos tales como
las ideas paranoides, la irritabilidad una confusin.
Crisis parciales simples: sntomas ms prominentes son sacudidas de una

parte del cuerpo sin prdida de consciencia, los focos de las crisis
parciales siempre se localizan en el rea motora.
Crisis parciales complejas: estos implican generalmente perdida o

alteracin de conciencia, implican automatismos comportamentales adems
de cursar con problemas de orientacin. El foco ese tipo de crisis se
encuentra en el lbulo temporal y el lbulo frontal.
Crisis generalizabas: existen tres tipos principales crisis generalizadas, de

las tres, las convulsiones febriles de los lactantes no se considera un
trastorno epilptico. Aunque estas crisis puede volver a ocurrir, no se utiliza
medicacin ya que son de tipo benigno. Los otros dos tipos de crisis
generalizadas son las ausencia y las tonicoclnicas.

65
Crisis de ausencia: conocido como el pequeo mal, implica perdida

repentina de consciencia, los ojos del nio pueden rodar, alterar o
parpadear con rapidez. Cuando acaba la crisis, el nio contina con su
actividad como si nada extrao hubiera ocurrido. Algunos nios han
tenido ms de 100 crisis en un da, habitualmente, el rendimiento escolar
disminuye por lo que puede considerarse el nio como desmotivado o
ensoador. El diagnstico de crisis de ausencia se confirma mediante EEG.
Crisis tonicoclnicas: conocidas como el gran mal, los estudios

epidemiolgicos indican que ese tipo de crisis es la ms frecuente en la
infancia, comienza con perdida de consciencia y cada acompaada de
un grito. Habitualmente se da confusin y dolor de cabeza,
generalmente, que nio entra en un estado de sueo profundo que
dura entre 30 minutos y varias horas. Las crisis tonicoclnicas que estn
relacionadas con desequilibrios metablicos, fallos hepticos y traumatismos
craneoenceflicos.
13.4.2 Signos asociados
Aunque nios con capacidad cognitiva normal pueden tener crisis

epilpticas, estas ocurren ms frecuentemente sujetos con nivel de
inteligencia bajo. Un CI inferior a 80 junto con un epilepsia que no
responde tratamiento por lo general tiene mal pronstico en cuanto a
remisin. En nios con trastornos epilpticos se ha observado disminucin
del rendimiento en pruebas de lectura, lenguaje escrito y ortografa,
as como en los informes de profesores sobre atencin, concentracin
y procesamiento de informacin. La comprensin lectora parece estar
ms afectada que la habilidad de reconocimiento de palabras. No
obstante, los factores sociales y culturales pueden influir igualmente en
el logro acadmico de un nio con un trastorno epilptico.
Conrrelatos psicosociales: Aunque los nios con epilepsia difieren de sus

compaeros normales, en ellos no parece haber una tasa mayor de
psicopatologa que nios con otras patologas mdicas o neurolgicas
crnicas. Las caractersticas psicosociales suelen incluir locus de control
externo, baja autoestima, aumento de la dependencia, ansiedad ante
las situaciones sociales y restricciones en las actividades cotidianas.
La mayora de los nios con epilepsia en el lbulo temporal tienen
retraso cognitivo y trastornos de conducta disruptiva, incluyendo
hiperactividad que ira catastrfica.

66
Los nios con trastornos epilpticos requieren diagnstico mdico y

seguimiento por un neurlogo infantil. La evaluacin continua de su
funcionamiento neurosicolgico, cognitivo y psicosocial es til para estimar los
efectos a largo plazo de los trastornos epilpticos crnicos.
Variables reguladoras: etiologa: los principales tipos de etiologa de los

trastornos epilpticos son idioptica (cuando se desconoce la causa) y
sintomtica (cuando se asocia con problemas orgnicos y/o neurolgicos
identificados). Los nios con epilepsia sintomtica tienen por lo general
un CI ms bajo. Sin embargo, en los que padecen epilepsia idioptica se
aprecia una distribucin normal de la capacidad intelectual. La epilepsia
sintomtica tambin se asocia con peores resultados acadmicos e
intelectuales.
Tratamientos farmacolgicos y quirrgicos: aunque habitualmente se

prescribe frmacos antiepilpticos a los nios epilpticos no febriles, estos
frmacos tienen efectos secundarios adversos que interfieren el
rendimiento escolar, y pueden incrementar la hiperactividad. En casos
poco frecuentes de crisis que no responden a la medicacin, la intervencin
quirrgica puede ser una opcin cuando las crisis se localizan en una
regin del cerebro muy concreta.
Intervenciones alternativas: estudios recientes han investigado la dieta

cetgena, una proporcin de 1:4 en alimentos no grasos, es alta en protenas
y restringe la ingesta de carbohidratos. Tiene propiedades anticomvulsivas
y tambin reduce la evolucin de crisis recurrentes y la epilepsia.
Intervenciones ambientales: al informar sobre la epilepsia, es importante

considerar la capacidad de los padres para comprender la enfermedad de su
hijo y la posible culpabilidad que puedan sentir antes de diagnstico. Los
progenitores que esperan proporcionar un cuidado de por vida a su
hijo no facilitan el desarrollo de un comportamiento independiente.
Adems, los padres pueden reducir sus expectativas en el rendimiento
acadmico del nio, por tanto, es crucial discutir estas posibilidades con ellos y
ayudarles a establecer objetivos realistas para su hijo. Si no se adopta un
enfoque transaccional, el programa del nio est incompleto y lo ms
probable es que como mnimo resulte parcialmente infructuoso.

67
13.6 Parlisis cerebral
La parlisis cerebral trastornos neurolgicos que se manifiesta en el

primer ao de vida o al comienzo de la infancia. Los movimientos
corporales y la coordinacin muscular estn daados
permanentemente y por lo general, no empeora con la edad. La parlisis
cerebral se debe a una lesin en el cerebro en la fase de desarrollo, entre
desarrollo prenatal y los tres primeros aos de edad. Las complicaciones en
el parto son la causa principal de parlisis cerebral, aunque la
encefalitis, la meningitis y las lesiones cerebrales por traumatismo
tambin puede ser causa de una parlisis cerebral al comienzo de la infancia.
13.6.1 Etiologa de la parlisis cerebral
La tasa de incidencia parece ser mayor en comunidades menos

prsperas, donde los factores de riesgo antes y durante el embarazo puede
ser ms altos, siendo peor la salud de la madre y el acceso a los
servicios sanitarios. Tambin se ha informado, que los recin nacidos
con peso inferior a los 2500 g presentan ahora la mitad de casos
mientras que en el pasado los datos indicaban que era slo un tercio.
Se ha sugerido que el cuidado neonatal que en la actualidad se reciben
los nios con 2500g hace que la tasa de supervivencia sea mayor que
antes y que estos bebs son supervivientes con parlisis cerebral. Los
varones parecen tener mayor riesgo de parece PC en comparacin con las
mujeres.
13.6.2 Aspectos neuropsicolgico de la parlisis
Las alteraciones parecen progresar medida que maduran los nios de

alto riesgo, algunos estudios han encontrado un declive de capacidad en
etapas posteriores entre los 18 los 25 aos, lo que se atribuyen al estrs
psicolgico social ms que razones mdicas. El hallazgo de que los nios
con parlisis cerebral presentan trastornos del aprendizaje, retraso
cognitivo y trastorno por dficit de atencin asociados interesa a la
planificacin educativa, las necesidades de estos nios son mltiples
adems stas se harn ms evidentes a medida que el nio madura. La
localizacin del dao cerebral tambin repercute en el tipo de dificultades
de aprendizaje que presenta los nios con parlisis cerebral, se ha hallado que
la hemipleja de lado derecho (lo cual implica hemisferio izquierdo )
provoca dificultades de lenguaje en nias pero no en nios.
No se ha hallado que la memoria operativa, actividad relacionada con
atencin, sean reas de dificultad nios con parlisis cerebral.

68
No se han registrado dificultades en las habilidades de lenguaje
perceptivo, en su capacidad para discriminar sonidos alterados en
palabras reales. Por lo tanto, parece que los nios con PC y con problemas
de habla no muestran problemas de lenguaje asociados, pero si
dificultades en el procesamiento fonolgico. Se ha encontrado que las
habilidades de atencin son deficientes en los nios con parlisis cerebral, sin
embargo, el hallazgo ms sorprendente en funcionamiento neurolgico de
los nios con parlisis cerebral es la heterogeneidad de los problemas que
experimenta esta diversa poblacin.
Se han encontrado que la identificacin temprana de trastorno, el

desarrollo de un programa de intervencin apropiado y enfoque de
utilizar un equipo multidisciplinar, se relaciona estrechamente con el
xito posterior en el colegio y la vida general. Se recomienda
encarecidamente que los pediatras se informen de los recursos comunitarios y
remitan pronto los casos para programas infantiles apropiados para nios con
parlisis cerebral.
13.6.3 Correlatos psicosociales de la parlisis cerebral
Estudios posteriores realizados en nios con parlisis cerebral han

sealado que los profesionales que interactuar con estas familias
menosprecien la informacin facilitada por las madres, los
sentimientos de control de las madres sobre los programas de sus
hijos son un poderoso elemento de prediccin en la adaptacin del
nio. Las interacciones familiares se han quedado con la adaptacin
psicolgica de los nios, independientemente de su edad tiene nivel
socioeconmico. Se ha hallado que las intervenciones de la madre entre los
nios con parlisis cerebral y sus hermanos son ms frecuentes que con los
hermanos no discapacitados, esta tendencia hacia los hermanos y el
control maternal de las interacciones lleva a una menor eficacia
personal y un peor desarrollo de las habilidades sociales en los nios
con parlisis cerebral.
Se ha observado que el nivel de autoeficacia social es un buen elemento

de prediccin de la posterior independencia y perseverancia del
adolescente. Un enfoque cognitivo comportamental de las habilidades
sociales y un entrenamiento en autoafirmacin parece cubrir las necesidades
de los adolescentes con parlisis cerebral.

69
13.6.4 Implicaciones para tratamiento
Las tecnologas de ayuda, incluyendo el aumento de los elementos de

comunicacin, han revolucionado las opciones de tratamiento y las
capacidades funciones de los nios PC. La fisioterapia y la tcnica
ocupacional suelen centrarse en rehabilitar el movimiento y se basan
en equipamiento adaptativo para mejorar el desarrollo motor que
inamovilidad. La terapia ocupacional se dirige generalmente a
incrementar las habilidades de la vida cotidiana y puedan incorporar
elementos de equipo adaptativo. En resumen los nios con PC son mas
diferentes entre s de lo que indican las pruebas, lo que parecen tener en
comn todos ellos es la necesidad de intervencin temprana y
personalizada que se centre en sus propias necesidades y se les
proporcione asistencia familiar y vocacional.

70
Tema 14 - Trastornos neurolgicos y enfermedades adquiridas en la infancia
Tema 14 - Trastornos neurolgicos y enfermedades

adquiridas en la infancia
14.1 Introduccin
Aunque son relativamente poco frentes, en comparacin con con los

trastornos neuroevolutivos, los trastornos adquiridos representan algunos de
los habituales en las consultas de neuropsicologa.
14.2 Lesin cerebral por traumatismo craneoenceflico
El LC-TCE es una accidente relativamente frecuente en la infancia, y puede ser

abierto ( implica algn tipo de herida abierta, causado por algn tipo
de objeto que penetra en el crneo y accede a la masa enceflica), por
otro lado el traumatismo craneoenceflico cerrado se deben a una
lesin por golpe , bien sea contra una superficie o bien fruto del maltrato
infantil (sndrome del bebe golpeado). Asimismo el traumatismo puede ser
focal o difuso, la lesin difusa est causada por un cizallamiento de la
sustancia blanca y la sustancia gris, debido a la aceleracin/
desaceleracin del cerebro (con o si impacto), en las lesiones difusas
los axones se estiran y distorsionan y con frecuencia el nio entra en
coma debido al dao neuronal. Las principales estructuras afectadas son
importantes en el PI, e implican la transferencia de informacin desde una rea
cerebral y no son infrecuentes las crisis epilpticas derivadas del TCE.
14.2.1 Secuelas neurocomportamentales
Las secuelas del TCE pueden incluir una disminucin de la inteligencia

no verbal, detersorio visuomotor, dficit de atencin, y memoria,
disminucin de la fluidez oral, de comprensin y asociacin, problemas de
lectura e incrementen de trastornos psiquitricos pre-existentes. El
grado en que la LC-TCE altera el desarrollo y la capacidad del SNC, depende de
una serie de factores como edad, etiologa y gravedad, y el protocolo de
tratamiento.

71
Edad: se relaciona muy estrechamente con el tipo de lesin, en los nios
mas pequeos se debe generalmente a maltrato o a un accidente de
trfico, siendo el maltrato la razn mas habitual de TCE ( 64% de las
lesiones en los lactantes). La edad es una variable importante ya que los nios
mas pequeos presentan diferentes pautas de recuperacion y la repercusin
sobre la capacidad de aprendizaje es mayor debido a un desarrollo
incompleto, en este momento el nio necesita aprender mltiples cosas, y
las lesiones en regiones como el hipotlamo impiden el aprendizaje
correcto. Las lesiones entre 1-5 aos, la reorganizacin de las
funciones y la recuperacion del lenguaje parece mas plausible, sin
embargo la asuncin de funciones por parte del hemisferio derecho,
parece ir en detrimento de otras funciones propias, en cualquier caso, el
precio de la transferencia parece ser una perdida de capacidades
superiores y una menor inteligencia general. Los adultos recuperan,
generalmente sus habilidades a los 180 das del TCE, los nios con LC-
TCE grave la recuperacion se puede alargar hasta lo 5-6 aos, aunque la
mayor mejora se produce a los 2-3 aos de la lesin.
Naturaleza y gravedad: existen bsicamente tres niveles de TCE, la escala

de coma de Glasgow (ECG), suele utilizarse para determinar el nivel de
afeccin.
Niveles de Glasgow
Leve Constituyen la mayora de los casos, y sus consecuencias son leves, tales
como perdida de consciencia o APT (amnesia postraumtica), de menso
de 1h y una puntuacin de 13-15 en ECG
Moderado Perdida de consciencia o APT entre 1-24 horas, y una puntuacin 9-12 en
ECG, el dolor de cabeza, los dficit de memoria y las dificultades de
comportamiento persisten a medida que el nio se recupera del TCE
Grave Perdida de consciencia o APT de mas de 24h y puntuaciones de 3 a 8 e

ECG, la recuperacion de estos nios suele complicarse con deficiencias
intelectuales y discapacidades psiquitricas asociadas.
14.2.2 Caractersticas transaccionales de la LC-TCE
Las secuelas neuropsicolgicas, acadmicas y psicosociales del LC-TCE

dependen de numerosos factores, adems el estatus ambiental y premrbido,
incluyendo el CI y la presencia de trastornos psiquitricos previos, es una
variable muy considerable.
Funciones cognitivas: la capacidad intelectual cambia a lo largo del tiempo,

se ha observado una disminucin del CI en nios con lesiones focales y
en los que sufrieron dao antes de cumplir los tres aos.
72
Adaptacin acadmica y escolar: los nios con LC-TCE tienen dificultades

del lenguaje, calculo aritmtico, escritura y ortografa. Aunque se ha
informado que los dficit del lenguaje estn presentes en muchos nios y
adultos con LC-TCE, parece ser que las habilidades del lenguaje perceptivo
permanecen despus de la lesin, mientras que las habilidades del
lenguaje expresivo se ven afectadas significativamente.
Es imperativo realizar una buena y amplia valoracin incluyendo reas tales

como, el funcionamiento ejecutivo, el lenguaje, la cognicin, la memoria, la
percepcin visual, la conducta adaptativa y el funcionamiento psicosocial.
Adems de la evaluacion inicial, se ha de llevar a cabo evaluaciones en serie
para poder controlar la evolucin del nio, la investigacin ha encontrado
que la mayor parte de la recuperacin ocurre en los primeros 6 meses
despus de la lesin.
Las caractersticas cognitivas y de personalidad del nio, as como los

recursos familiares, la estabilidad marital y el estatus socioeconmico
repercuten en las variables resultantes que estiman la recuperacin
del nio. Adems los informes de los profesores y la revisin de la historia
clnica del nio ayudan a determinar la existencia de trastornos pre-existentes.
En resumen, los estudios indican la necesidad de integrar los datos de
varias fuentes para estimar la recuperacin global de los traumatismos
craneoenceflicos infantiles y apoyar la necesidad de un paradigma integral
para llevar a cabo programas educativos y de tratamiento psicosocial para los
nios con lesiones cerebrales.
14.3 Sndrome de alcoholismo fetal
Se sabe que la exposicin prenatal a sustancias teratognicas, incluidos el

alcohol y la cocana, producen varios trastornos neuropsicolgicos en los nios,
las datos del sndrome de alcoholismo fetal, SAF, describen a nios que
presentan deficiencias en el PI, anomalas faciales y disfunciones del
SNC. El SAF es un trmino paraguas que se emplea para describir un
continuo de problemas que se encuentran cuando se expone un feto al
alcohol, los nios SAF suelen presentar presentar retraso del
desarrollo, exceso de actividad, torpeza motora, dficit de atencin,
problemas de aprendizaje, retraso cognitivo y trastornos epilpticos.

73
14.3.1 Etiologa del SAF
El tipo de gravedad del SAF, depende de cuanto bebi la madre durante el

embarazo, cuanto alcohol consumi, con que frecuencia lo hizo y su edad.
La exposicin al alcohol en el tero tiene un amplio rango de
consecuencias para el nio, que va desde la carencia problemas hasta
la muerte fetal. El estudio de los cerebros de nios con SAF muestra una
reduccin en el tamao total del cerebro en general y en el telencfalo
y cerebelo en particular. Asimismo el cuerpo calloso tambin se ha visto
afectado, y una disminucin de los lbulos frontales en particular del lado
izquierdo.
14.3.2 Implicaciones para la evaluacin y el diagnostico
Las caractersticas faciales (apertura de ojos menor de la esperada,

aplanamiento facial, nariz corta o un labio superior fino) son mas
pronunciadas en el lado izquierdo del rostro, adems el estado general
del desarrollo del nio se retrasa, sin embargo estas caractersticas faciales
e hacen menos evidentes despus de la pubertad y el diagnostico se
complica sobremanera. El SAF se diagnostica cuando estn presentes
las caractersticas faciales y una deficiencia del crecimiento y tiene
lugar un mal funcionamiento del SNC, junto con antecedentes
maternos de abuso de alcohol. Si el nio muestra algunas de las
caractersticas faciales del SAF y/o signos de afectacin junto con el
abuso de alcohol por parte de la madre, se le diagnostica efectos del
alcohol sobre el feto (EAF). Hasta el momento no se han publicado
investigaciones que evalen los programas de intervencin con las familias,
por lo que la prevencin parece ser el camino mas efectivo para reducir los
graves efectos. En resumen, la SAF es una causa prevenible de retraso
cognitivo en los nios, la investigacin ha identificado las dificultades de los
nios con SAF, especialmente en lo relativo a la atencin, la autorregulacin, la
solucin de problemas, o la conciencia social, dichas dificultades continan
durante la edad adulta y crean problemas de ajuste muy significativos.
14.4 Nios expuestos a la cocana
La incidencia de recin nacidos a la exposicin a la cocana , ya sea de forma

pasiva o despus del nacimiento ha aumentado en la ultima dcada. Los nios
con exposicin prenatal se caracterizan por ser apticos, sin afectos,
difciles de calmar, incapaces de establecer vnculos con sus
cuidadores y caracterizados por la hiperactividad y la agresividad.

74
El uso de la cocana en altos niveles y de forma frecuente parece tener ms
efectos que el consumo moderado, dado que la placenta humana varia en
su capacidad de metabolizacin de la cocana, los fetos pueden tener
grados de exposicin distintos antes consumos similares.
14.4.1 Funcionamiento neuropsicolgico
Las primeras fases del desarrollo en el tero de los bebs expuestos a

la cocana se han estudiado de forma mas extensiva que las fases
posteriores, los resultados han puesto de manifiesto que los nios expuestos
mostraban tras el nacimiento retrasos significativos en las escalas
mentales del desarrollo de Bayley, adems el 38% de los nios tenan un
retraso leve a moderado lo suficientemente significativo como para merecer
educacin especial. A los 5 aos los nios tuvieron dificultades en
pruebas del lenguaje, preparacin para el colegio, control de impulsos y
atencin visual. En nios mayores, de edades de 6-9 aos, los estudios sobre
la exposicin parental a la cocana han encontrado menor capacidad de
lenguaje receptivo en le caso de los nios de 6 aos. Estos hallazgos indican
que aunque existan dificultades con el lenguaje, particularmente con
el lenguaje complejo en aos posteriores, estos dficits se pueden
deber ms a los cuidados recibidos, al estatus econmico y la
exposicin al aprendizaje que a la exposicin a la cocana. Otro hallazgo
es que las nias pueden mostrar un mayor detrimento que los nios en
el lenguaje, es tambin relevante, ya que podra ser que el lenguaje
este menos lateralizado en nias que en nios, y por tanto la situacin
difusa de las habilidades en ellas se ve mas afectada.
En resumen, los datos actuales surgieren que la exposicin a la cocana

durante el embarazo puede predisponer al nio hacia posteriores dificultades
en la atencin, el desarrollo social, y la regulacin y el desarrollo emocionales.
Los dficits sutiles en la organizacin, regulacin del comportamiento y
solucin de problemas se pueden traducir mas tarde me dificultades con las
habilidades del pensamiento abstracto, adems uno de los mejores elementos
de prediccin a los ajustes social y emocional posteriores es la unin con el
cuidador, ya que los nios expuestos a la cocana no slo tienen dificultades
con el sentimiento de vinculacin, sino que sus cuidadores a menudo no estn
disponibles dada su adiccin.

75
14.5 Enfermedades infecciosas del SNC
Las infecciones en el encfalo a edades tempranas pueden dar lugar a un

cierto nmero de resultados que pueden ir desde el retraso mental al
desarrollo normal y desde la esquizofrenia hasta los trastornos afectivos,
dependiendo del tipo de infeccin, adems, las infecciones interactan con los
factores ambientales en los dficits ambientales, si es que se produce alguno
tras la remisin de la infeccin. El trmino meningitis se refiere a la
inflamacin de las meninges o las capas que protegen el encfalo y la
medula espinal, mientras que la encefalitis se refiere a la inflamacin
global del encfalo, los sntomas, vmitos, fiebre, dolor de articulaciones,
rigidez en el cuello y sensibilidad a la luz, en lactantes pueden incluir letrgica,
dejar de comer, y vmitos.

76

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Tema 1 - Introduccin a la Neuropsicologa infantil

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4 Proporciona ayuda en diversos trastornos psiquitricos graves

1.2 Paradigma Transaccional

Hasta la fecha no se ha aplicado el paradigma neuropsicolgico transaccional

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1.3 Perspectivas neuropsicolgicas en evaluacin e intervencin

La evaluacion neuropsicolgica clnica infantil se centr inicialmente

Supuestos, entono a los que gira la evaluacion neuropsicolgica

2 La neuropsicologa intenta identificar y explicar las diversas patologas o problemas de

3 Con el fin de mejorar la identificacin e intervencin, la neuropsicologa evala el curso

6 La neuropsicologa investiga los trastornos psiquitricos de nios con trastornos neurolgicos

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El desarrollo cerebral parece seguir una serie una secuencia de

3.9 Factores biolgicos y ambientales

Factores de riesgo ambientales: la llegada de la tecnologa de Rayos

Las adicciones: el consumo excesivo del alcohol por parte de la

Las carencias nutritivas: es difcil separa estas carencias de los dems

Complicaciones obstetricias: numerosos trastornos de la infancia,

Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com

Tema 5 - Evaluacin neuropsicolgica

Es relativamente frecuente que los nios o adolescentes precisen evaluaciones

5.2 El examen neurolgico

Los neurlogos especializados en neurologia infanto-juvenil son quienes

1 Revisin en profundidad de la clnica y del desarrollo

2 Evaluacin del estado mental

3 Evaluacin de la capacidad funcional del SNC (pares craneales)

4 Evaluacin del sistema motor

5 Evaluacin de las funciones sensitivas

6 Evaluacin de las funciones autnomas o vegetativas

Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com

Cuando derivar al paciente al neurlogo

1 Nausea repentina, inexplicable y prolongada, acompaada de fiebre, dolor de

2 Movimientos de parpadeos rpidos, mirada fija al vaco, sacudidas musculares o

3 Alucinaciones visuales o auditivas

4 Torpeza motriz repentina

5 Infecciones vricas que produzcan algunos de los sntomas del punto 1

6 Traumatismo craneal que produzca nausea, visin borrosa, perdida de

7 Afeccin de los nervios craneales

8 Disminucin repentina de las funciones cognitivas y/o motricas, o lingsticas

5.3 Evaluacin Neurorradiolgica

A pesar de su potencial, el TC y la RM no forman parte habitual del

Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com

Cuando derivar al paciente al neurorradilogo

2 Proceso humoral del SNC