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RESUMEN
El estudio trata un caso de Depresin Infantil en un nio de once aos. El insatisfactorio
rendimiento escolar es abordado por el colegio como Trastorno de Dficit Atencional y
sugiere apoyo psicopedaggico externo. Una evaluacin integral descarta problemas
orgnicos y lleva a replantear el diagnstico desde la perspectiva sistmica de las terapias
centrada en el problema y narrativa. Se establece que mientras ms presiona la madre con el
cumplimiento de las tareas escolares el desempeo del hijo es peor. La intervencin en este
subsistema, prescribiendo actividades ajenas a los deberes, baja la tensin entre ambos. Los
cambios a nivel cognitivo, emocional y conductual muestran la reversin del trastorno. La
terapia estratgica resulta altamente efectiva.
ABSTRACT
The case study addresses a Child Depression in a child of eleven. The unsatisfactory school
performance is addressed by the school as Attention Deficit Disorder, and suggested
outside psycho-educational support. A comprehensive assessment discarded organic
problems and leads to rethinking the diagnosis from the systemic perspective of the
problem-centered therapy and narrative. It states that the more pressing the mother to
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Introduccin:
Segn Lang y Tisher (1997) los sndromes depresivos en nios y adolescentes muchas
veces no llegan a ser diagnosticados. Esto se puede atribuir a diferentes motivos: las
manifestaciones clnicas son distintas a las de los adultos, los nios e incluso los
adolescentes no son capaces de identificar lo que les ocurre como depresin, y los adultos
relevantes en la vida menor no pueden creer que a esa edad se sufra de depresin, adems el
hecho de admitirlo puede significar para ellos un fracaso como padres o educadores.
Los pequeos pueden estar severamente deprimidos y puntuar bajo en las escalas,
contrariamente a lo que sucede con adultos. As, la depresin infantil se debe considerar
una entidad distinta a la depresin en los adultos. Los procedimientos e instrumentos
evaluativos deben ser adaptables a la variabilidad evolutiva y concordar con el nivel de
comprensin del nio, es recomendable utilizar entrevistas semi estructuradas y la
observacin directa. (Polaino-Lorente, 1988).
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995) expresa que los nios y las nias
estn afectados en la misma proporcin por el trastorno depresivo mayor y la distimia. El
trastorno provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin
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social. Estn irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima, escasas
habilidades sociales y son pesimistas.
Sobre una muestra de 1286 nios entre 8 y 13 aos, Del Barrio, Fras y Mestre (1994)
encuentran que en la poblacin espaola infantil hay una correlacin entre niveles altos de
depresin y sentimientos de baja autoestima, adems de una correlacin positiva con los
sntomas de ansiedad y aislamiento.
Los antecedentes resultan ambiguos y poco conclusivos tanto en las definiciones como en
el diagnstico, la prevencin y el tratamiento de la Depresin Infantil. Desde el abordaje
sistmico, para Cancrini (2006) la idea de hablar de la depresin como enfermedad es una
locura, una moda. La manifestacin de una depresin debera ligarse a un hecho de la vida
que ha irrumpido y roto un equilibrio anterior, con esta afirmacin relacionada a las etapas
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del ciclo vital y los desafos que cada una implica, el autor expone varios casos entre los
cuales se destacarn dos que involucran a nios.
En el primero los padres atraviesan un proceso de separacin, ambos ya tienen otra pareja y
no han dado explicacin clara sobre ello a sus hijas, ellas han bajado considerablemente su
desempeo acadmico. En un tratamiento farmacolgico previo los resultados fueron
pobres, el espacio teraputico reuniendo a la familia fue positivo para las nias, pues
queran unir a sus padres. Ellas saban que el problema era complicado aunque se abordara
con ligereza ante ellas. Cuando se lleg a un acuerdo y el padre se fue de la casa con su
pareja, se trabaj con la madre en la reorganizacin de su hogar en relacin a las hijas. La
terapia de apoyo tras la separacin dio buenos resultados (Redes, 2006).
En el segundo caso una nia de nueve aos es molestada por el dueo del edificio donde
vive con sus padres, quienes no hacen caso cuando les habla llorando del acoso que sufre.
Finalmente ella habla en el colegio al respecto, la familia la escucha, el dueo del edificio
acepta el asunto aunque lo minimiza. Los sntomas depresivos desaparecen cuando creen en
la nia. Es como si el expresar el dolor sin que el otro escuche y est empticamente con
quien habla, no fuera til. La expresin del problema sirve slo cuando hay escucha
emptica (Cancrini, 2006). Y concluye: El nico concepto que nos puede ayudar es el de
la flexibilidad mxima y la eleccin de instrumentos que sean adecuados a cada situacin
concreta.
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Tomemos como ejemplo de esta loca competicin a la que Zapella se refiere, las pruebas
de ingreso que los colegios prestigiosos imponen a sus pequeos postulantes tanto en
nuestro medio como fuera de l. stas generan altos niveles de estrs en los padres de
familia, ellos no saben que los resultados de las evaluaciones psicolgicas pueden ser
producto de errores metodolgicos y, si el psiclogo considera que el nio no es apto para
ingresar al colegio, los padres podran creer que su hijo es inepto (Pinto, 1998).
La triada cognitiva (Beck 1979) consiste en tres patrones de pensamiento principales que
inducen al paciente a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo
caracterstico negativo, mostrando un estado de nimo subjetivo bajo, actitudes pesimistas
y una prdida de espontaneidad entre otros; los sntomas se presentan a nivel cognitivo,
conductual y emocional, interfiriendo en la sensacin y percepcin que la persona tenga
respecto a s mismo y a su entorno (Marselach, 2002).
Los nios presentan un estado de nimo reactivo en mayor medida que los adultos. Pueden
no verbalizar su disforia o no demostrar que siempre estn tristes, as el estado de nimo
vara de un da al otro. Presentan ideas de auto desprecio, irritabilidad y agitacin,
alteraciones del sueo, alteracin del rendimiento escolar, disminucin de la socializacin,
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La terapia que se aplic desde el abordaje sistmico acusa alentadores resultados. La alta
efectividad de las tcnicas estratgica y narrativa lleva a plantear un anlisis sobre las
posibles variaciones aplicativas del modelo que redundaran en un mayor impacto sobre los
clientes. Es recomendable llevar el tratamiento fuera del espacio del consultorio
psicolgico? Se abre la discusin a este respecto.
Mtodo:
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Luego de una reunin informativa sobre los resultados de las pruebas, se tuvo una sesin de
terapia con los padres; tres con la madre paralelas al trabajo con el nio; y una ltima, al
final de la intervencin con el nio, con ambos padres. La entrevista que se analiza se
realiz un mes y medio luego de acabar el tratamiento.
El trabajo con el nio se desempe en una primera etapa dos veces a la semana, en su
casa, adecundose a la demanda de la madre. Esta modalidad permiti realizar un
seguimiento de las prescripciones hechas a la madre.
En una segunda etapa las sesiones fueron una vez a la semana. En total se tuvieron 26
sesiones con el nio.
Conclusiones
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Los nombres de los participantes son ficticios.
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Para llegar al diagnstico de depresin infantil se cumpli con los criterios planteados por
Kovacs pero no fue necesario aplicar ningn cuestionario, el procedimiento utilizado
ofreci una aproximacin bastante clara. Inmiscuyendo a la mam y dialogando con el nio
se logr adems mayor funcionalidad en el diagnstico relacional.
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mam cumpli con la tarea, la comprendi y fue capaz de reinventarla, se apropi de ella.
En este aspecto la relacin establecida en un principio con el nio marcara el resto de la
terapia, pues en ningn momento se descuid el aspecto ldico, esperando que la mam lo
reproduzca. Utilizar un juego verstil (en este caso manchas de pintura) antes de aplicar la
prueba en aquella primera sesin, contribuy para que el nio respondiese con la
motivacin adecuada tambin las otras veces.
En trminos conductuales se podra hablar del terapeuta como modelador: la mam imitaba
su comportamiento con el nio. Sin embargo la intervencin tena otras implicancias: se
buscaba transmitir un clima armonioso y de juego, una situacin relacional en la que tanto
mam como hijo se sintieran validados y a gusto derivara necesariamente en una mejora en
el rendimiento escolar. Haba que mostrarles a los padres otro camino para el cumplimiento
del deber que no fuera la imposicin. En este sentido el terapeuta se convierte adems en un
elemento teraputico que pasa a formar parte del sistema.
A los dos meses y medio de haber comenzado el tratamiento la mam llam al terapeuta
contndole que, en una reunin del colegio, le informaron sobre las mejoras de Carlitos.
Participaba en clase, preguntaba cuando no entenda algo, interactuaba con profesores y
alumnos. Las calificaciones y el cumplimiento de los deberes haban dejado de ser lo ms
importante, el nio estaba dejando atrs su retraimiento, en trminos de la madre ya no se
chupaba.
Esto abri el espacio a una historia que no se haba escuchado todava: su curiosidad, su
creatividad, su capacidad de expresarse formaron parte de esta narrativa que yaca opacada
por el nio distrado y callado. Para el final del tratamiento Carlitos dej de ser un nio con
problemas de atencin, ahora simplemente era un nio flojo.
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La ocupacin del terapeuta en las sesiones semanales fue construir con Carlitos esa historia
distinta, el nio inventaba juegos, era gil con la pelota, saba hacer avioncitos que daban
vueltas completas en el aire y, adems, era capaz de cumplir medianamente bien con sus
deberes. Es difcil hablar de una gua para estas intervenciones pues, sustentado en su
diagnstico, el terapeuta permita que los juegos se vayan dando de la misma manera que el
dilogo, el nio era quien los enseaba y all surgan las excepciones: la inteligencia y
sensibilidad de Carlitos.
El sntoma era significativo para la familia, para poder vencerlo haba que tomarlo tan en
serio como ellos y trabajar sobre ste incluyendo principalmente a la madre, protagonista en
la co-construccin del trastorno. Aplicar terapia centrada en soluciones desde el inicio o
basar la intervencin en la tcnica de externalizacin probablemente habra sido demasiado
disonante con el rgido diagnstico del colegio, tan importante para la familia en su
momento; se corra el riesgo de perder la confianza de los padres en el trabajo, ms
tratndose de un terapeuta joven.
Andolfi (2002) comienza su trabajo por los nios para llegar a los adultos, observa por lo
menos tres generaciones y ve procesos de aprendizaje que dan lugar, entre otras cosas, a los
mitos. La prescripcin ya estaba dando sus frutos en Carlitos para cuando se convers con
los padres sobre la educacin primaria de su hijo y su significado en la familia: la funcin
del colegio, su importancia, el tipo de estudiantes que fueron ellos mismos.
Para la ltima entrevista la madre cuenta que su esposo perdi un ao de colegio, y lo pone
como ejemplo de xito profesional que nada tiene que ver con las calificaciones de colegio.
Se logr cambiar la narrativa de la pareja respecto a la institucin educativa, esto sirvi de
excusa para unir las opiniones del pap y la mam, llevndolos as a un acuerdo relacional
en torno a la educacin de Carlitos.
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Aprendi a expresarse.
Ms activo.
Quejas somticas Falt a clases por jaquecas. Asiste a clases sin quejas
somticas.
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Discusin:
Las tcnicas de las terapias centrada en el problema y narrativa pueden parecer fciles de
aplicar y hasta obvias. Sin embargo en el caso del terapeuta comprenderlas y hacerse de
ellas, dar cuenta de los enormes cambios que se pueden producir incidiendo directamente
en las emociones, cogniciones y comportamiento de las personas tuvo que pasar por el
filtro de la experiencia.
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Por otro lado, si bien se trabaja en los marcos cientficos de modelos ya comprobados y
altamente efectivos cuando son aplicados de la manera adecuada, est tambin el arte de la
terapia, que consiste en hallar la manera particular de cooperar de las personas, cmo
decirles las cosas, en qu momento, la pertinencia de impartir una directiva. Estos detalles
remiten a la importancia de la intuicin del terapeuta y su capacidad de crear junto al
paciente una verdad propia (Yalom, 2000).
Se cuenta con un buen diagnstico y se sabe lo que va a generar mejoras en la salud mental
de las personas, entonces lo difcil es lograr que los clientes hagan aquello que les producir
alivio, que les llevar a una mejora en su calidad de vida. Cmo lograr que el cliente haga
su tarea? Ese es el reto. Es importante en este punto referirse a la manera en que se aplic el
tratamiento.
Se propuso una diferencia que no desentonara con lo conocido por la familia, una
diferencia que haga la diferencia (Andersen, 1991). Al principio se trabaj bajo el formato
recomendado por el colegio para el tratamiento de nios con TDAH, empleando dos
sesiones a la semana en las que supuestamente se trabajara sobre los malos hbitos y el
Dficit Atencional de Carlitos. De manera que, utilizando las formalidades de una lgica
lineal, concordante con el modelo conductual, se aplic un tratamiento sistmico en el que
atacar la circularidad del sntoma era lo ms importante.
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Hacia el final del tratamiento las conversaciones con los padres de familia sirvieron para
deconstruir los mismos conceptos que daban lugar al apoyo psicolgico de Carlitos.
La tendencia a encasillar a los chicos con problemas escolares en un solo diagnstico sin
una previa evaluacin minuciosa es un punto preocupante y habla mal del desempeo y
aporte profesional del psiclogo a la educacin. Los procedimientos de los psiclogos son
vlidos? Y lo ms importante, son efectivos?, sirven de algo?, sirven a la familia?, o
slo la inducen a una competencia de la que el colegio es, en gran medida, responsable.
Qu se les est enseando a los nios en el colegio? Qu valores se les estn
transmitiendo?
Etiquetas como la del TDAH conducen directamente a una discriminacin de la cual los
propios nios se vuelven protagonistas. En la entrevista se observa que los responsables de
la salud mental de los pequeos pueden llegar a crear una enfermedad a partir del
diagnstico y hacer ms dao que bien con su tratamiento que en algunos casos incluye
medicacin, este fenmeno mdico denominado yatrogenia va asociado con una
enfermedad de moda que, como dice Polaino, puede atribuirse a cualquier persona sin
criterios suficientes.
La evaluacin que utilice el colegio para abordar el problema debe ser precisa y descartar el
diagnstico diferencial, el TDAH y la depresin infantil se pueden confundir debido a los
coincidentes sntomas conductuales. La primera en darse cuenta del dficit de Carlitos es
su profesora. El nio soaba despierto, le faltaba concentracin y atencin, por eso su bajo
rendimiento escolar. Parmelee (1998) describe estos sntomas como parte de la depresin
infantil que el colegio asumi como TDAH. La evaluacin debe ser integral, realizada por
un equipo multidisciplinario si fuera necesario; en cuanto a lo sistmico es importante
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incluir a la familia y tomar en cuenta sntomas fuera del ambiente acadmico. El objetivo es
contar con un diagnstico preciso y, lo ms importante, funcional a la hora de tratar el
problema.
Los padres quieren lo mejor para sus hijos y en este afn eligen un colegio prestigioso que
les brinde la mejor educacin y buenas relaciones sociales. El colegio debera buscar
constantemente la manera de mejorar su servicio en lugar de restringirlo arbitrariamente.
El terapeuta debe velar primero por las salud mental de su paciente, no por los intereses y
mtodos del colegio, ni por quedar bien con la institucin. Establecer un diagnstico claro y
funcional es preciso, tanto como manejarlo con responsabilidad y discrecin.
Un lmite de la terapia tuvo que ver con el tiempo, si bien se justifica por la adaptacin al
abordaje tradicional que utiliza el colegio, es prescindible en la intervencin teraputica
como tal. Los costos econmico y de tiempo se podran disminuir considerablemente; en
todo caso el nmero pertinente de sesiones se debe establecer en negociacin con la
familia, siguiendo su ritmo e indagando sobre la manera en que la intervencin ser ms
impactante.
Dentro de la prevencin sera provechoso dar charlas a los padres de familia sobre la
importancia de los deberes, recomendarles no descuidarlos pero tampoco sobrevalorarlos,
hablar de la importancia y el lugar del aprendizaje formal en sus vidas y las de sus hijos.
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infantil puede llevar al suicidio y que el nico sntoma visible para los padres en esta y
otras patologa podra ser el bajo rendimiento escolar.
Las habilidades que el terapeuta familiar debe desarrollar son difcilmente mensurables.
Ponerse a cargo del destino de una persona a travs de este trabajo de la psicoterapia exige
una formacin personal, una fuerza, un equilibrio, tiempo e instrumentos de trabajo
sofisticados. No es suficiente tener una licenciatura (Cancrini, 2006). El aprendizaje
formal dentro de un aula universitaria brinda importantes conocimientos cientficos pero,
como ya se mencion, su asimilacin y aplicacin es ms compleja.
Por otro lado est el compromiso del terapeuta con sus pacientes, el acompaamiento, la
capacidad y disposicin para sintonizar con las emociones del otro. Ms all de las tcnicas,
la terapia es un encuentro autntico entre dos personas donde la humanidad del terapeuta
juega un papel fundamental. Para convertirse en un elemento teraputico dentro de un
sistema familiar el terapeuta debe apelar a su humanidad.
Como participante, uno entra en la vida del paciente y resulta afectado y, en ocasiones,
trasformado por el encuentro (Yalom, 2000). La formacin del psiclogo clnico requiere
de un trabajo teraputico sobre la propia historia de vida. Acompaar y colaborar en vez de
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interferir en los procesos que siguen los pacientes pasa por el reconocimiento de las propias
cualidades y limitaciones.
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