Resumen Texto Adherencia Teraputica (AT)

SECCIN I
Cap 1: Definicin AT
Qu es? Grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones
acordadas de un prestador de asistencia sanitaria
Caractersticas Enfermedad Crnica:
-Son permanentes
-Dejan discapacidad residual
-Son causadas por una alteracin anatmica irreversible
-Requieren adiestramiento especial del pac para la rehabilitacin/Requieren un periodo largo de supervisin,
observacin y atencin
Cmo medirla?
Los cuestionarios sobre comportamientos especficos relacionados con recomendaciones medicas especificas
son mejores factores predictivos del comportamiento de la AT
Ninguna estrategia de medicin por si sola ha resultado eficaz. Un enfoque multimetodos (que combine
medidas objetivas con autonotificacion o autorreporte del pac) s.
Cap 2: La magnitud del problema de AT deficiente
AT promedia solo 50% en los pases desarrollados. Da para pensar que en los pases en desarrollo este
porcentaje es menor, lo que se debe a la escasez de recursos sanitarios y las inequidades en el acceso a salud.
Existe una relacion directamente proporcional entre la pobreza y las enfermedades crnicas. Y con ello, una
especie de circulo vicioso: estar sano requiere de dinero, pero para ganar dinero se debe estar sano
Atender a las enfermedades crnicas que presenta la poblacin en situacin de pobreza es de urgencia, por lo
que no permite atender al problema de la AT. A la vez, no tratar este problema de la AT aumenta las
dificultades para mejorar la salud de la poblacin en pobreza
Cap 3: Modo en que la AT deficiente influye sobre los formuladores de polticas y gerentes sanitarios

La AT deficiente:
-Causa problemas mdicos y psicosociales de la enfermedad -> Mayor riesgo clnico, y por ende, mayor
morbilidad y mortalidad
-Reduce calidad de vida de pacientes
-Desperdicia recursos de atencin de salud
-Incrementa costos directos e indirectos
* Directos: mayor hospitalizacin y visitas a urgencias
* Indirectos: menor productividad en el trabajo por das de licencia/ausencia escolar

Sin embargo, este problema ha sido pasado por alto por los formuladores de polticas y gerentes sanitarios, lo
que ha hecho que, obviamente, no se intervenga en l
Diabetes
-En EEUU, menos del 2% de los adultos con diabetes lleva a cabo completamente la atencin recomendada por
la asociacin americana de diabetes.
-La AT deficiente es la principal causa de la aparicin de complicaciones medicas y de costos econmicos y
sociales
Hipertensin
-La AT deficiente es la principal causa de la falta de control de la presin arterial, lo que se ha visto en mas de
dos tercios de los hipertensos
Asma
-La complejidad de la atencin de rutina ptima de la enfermedad que es autoadministrada casi en su
totalidad da lugar a la adherencia reducida
*Todas estas enfermedades implican costos que pueden ser inmensos

SECCIN II. Como mejorar las tasas de AT: orientacin para los pases
Cap 4: Lecciones aprendidas
1. Los pacientes necesitan apoyo, no ser culpados
Los factores del paciente no son los nicos que influyen en la AT; tambin influyen los factores del personal
asistencial, los del sistema de salud, los de la misma enfermedad y los del mismo tratamiento. Es ms, los
pacientes pueden frustrarse si no se tienen en cuenta sus preferencias respecto de las decisiones teraputicas,
lo que influye en su AT negativamente.
Uno de los factores principales del paciente, que influye en la AT, es la manera en la cual los individuos juzgan
la necesidad personal de un medicamento en relacion con sus temores por los posibles efectos adversos de
ste. Por ello es relevante abordar sus creencias respecto a la salud, la enfermedad y el tratamiento, poniendo
especial nfasis en sus creencias sobre los pros y contras del tratamiento
2. Las consecuencias de la adherencia deficiente a los tratamientos a largo plazo son magros resultados
de salud y mayores costos sanitarios
Cuando el autocuidado y los programas de adherencia se combinan con el tratamiento regular y la educacin
especfica de la enfermedad, se han observado mejoras significativas en los comportamientos que fomentan la
salud, la atencin de los sntomas cognoscitivos, la comunicacin y el tratamiento de las discapacidades.
Adems, tales programas parecen reducir la cantidad de pacientes hospitalizados, los das de estada
hospitalaria y las consultas ambulatorias. Los datos indican un ndice costos-ahorro de aproximadamente 1:10
en algunos casos, y estos resultados persistieron durante tres aos.
La aparicin de resistencia al tratamiento es otro grave tema de salud pblica relacionado con la AT deficiente,
entre otros factores, lo que constituye otro costo, ya que significa invertir en la investigacin y desarrollo de
nuevos compuestos para luchar contra las nuevas variantes resistentes de los microorganismos causantes de la
enfermedad.
Esto ocurre porque cuando la AT es alta, no hay suficiente virus para convertirse en resistente, por lo tanto,
cuanto menos adherente es el paciente, mayor la carga vrica y la probabilidad de resistencia.
3. La mejora de la adherencia teraputica tambin aumenta la seguridad de los pacientes
Dado que la mayor parte de la atencin necesaria para las enfermedades crnicas se basa en el autocuidado de
los pacientes, no seguir las recomendaciones medicas (es decir, tener una AT deficiente) significa enfrentarse a
varios riesgos potencialmente mortales como son: recaidas mas intensas, riesgo mayor de dependencia, riesgo
mayor de abstinencia y efecto rebote, riesgo mayor de desarrollar resistencia a los tratamientos (esto es
especialmente peligroso ya que La adherencia parcial o deficiente a niveles menores de 95% puede conducir al
reinicio de la rpida replicacin vrica, a menores tasas de supervivencia y a mutacin de las cepas de VIH
resistentes al tratamiento), riesgo aumentado de toxicidad y mayor riesgo de sufrir accidentes.
4. La adherencia teraputica es un modificador importante de la efectividad del sistema de salud
Los resultados de salud no pueden evaluarse con exactitud si se miden, en forma predominante, por los
indicadores de utilizacin de recursos y la eficacia de las intervenciones. Por ende, los resultados de salud
poblacional previstos por los datos sobre eficacia del tratamiento no se lograrn a menos que las tasas de AT se
empleen como base para la planificacin y la evaluacin de proyectos.
5. Mejorar la adherencia teraputica quiz sea la mejor inversin para abordar efectivamente los
procesos crnicos
Los estudios han descubierto de forma sistematica su efectividad y los ahorros que producen las intervenciones
dirigidas a mejorar la AT.
Consecuencia de esto es el aumento de la efectividad y al eficacia general del sistema de salud.
Las intervenciones para eliminar las barreras a la adherencia teraputica deben convertirse en un componente
central de los esfuerzos para mejorar la salud de la poblacin en todo el mundo.
Para mejorar los resultados, los cambios en la poltica sanitaria y los sistemas de salud resultan esenciales. El
tratamiento efectivo de las enfermedades crnicas requiere transferir la asistencia sanitaria desde un sistema
centrado en la atencin episdica como respuesta a la enfermedad aguda hacia un sistema preventivo que
recalque la salud a lo largo de la vida.
Sin un sistema que aborde los determinantes de la adherencia, los adelantos en la tecnologa biomdica y el
acceso a los medicamentos no lograrn plasmar su potencial para reducir la carga de la enfermedad crnica, ya
que son insuficientes en s para resolver el problema
6. Los sistemas de salud deben evolucionar para afrontar nuevos desafos
El sistema de asistencia sanitaria tiene, en s mismo, el potencial para influir sobre el comportamiento de AT de
los pacientes, ya que los sistemas de salud controlan el acceso a la asistencia. Por ejemplo, controlan los
horarios del personal sanitario, la duracin de las consultas, la asignacin de los recursos, las estructuras de los
honorarios, los sistemas de comunicacin e informacin y las prioridades de organizacin.
Algunos ejemplos de cmo influye:
-Dirigen la duracin de la consulta y los prestadores informan que sus horarios no asignan tiempo para abordar
adecuadamente el comportamiento de la AT
-Determinan el grado de comunicacin con los pacientes. Los esfuerzos de comunicacin constante (por
ejemplo, los contactos telefnicos) que mantienen al paciente participando en la atencin de salud pueden ser
la estrategia ms sencilla y econmica para mejorar la AT
Pocos estudios han evaluado los programas que emplearon tales intervenciones y esto constituye una grave
brecha en la base del conocimiento aplicado.
Para que una intervencin sea verdaderamente de varios niveles, se deben incluir las barreras sistmicas, si no,
los esfuerzos del personal y de los pacientes se vera limitado.
Hay que considerar que el modelo de atencion de enfermedades agudas ha predominado hace mucho tiempo,
pero dada la actual prevalencia de las enfermedades crnicas, se hace vital la evolucin del modelo de
atencion por el que se rigen los sistemas de salud hacia uno que tome en cuenta e intervenga sobre la AT
7. La adherencia teraputica requiere un enfoque multidisciplinario
Se han fragmentado los esfuerzos para solucionar el problema, por lo que se necesita un compromiso ms
fuerte con un enfoque multidisciplinario para lograr avances en este tema. Esto requerir la accin coordinada
de los profesionales de la salud, los investigadores, los planificadores sanitarios y los formuladores de polticas.
Cap 5: Hacia la solucin
La AT es un fenmeno multidimensional determinado por la accin reciproca de 5 grupos de factores:
1. Factores socioeconmicos
Un bajo nivel socioeconmico obliga a los pacientes a tener que elegir entre prioridades en competencia
Algunos factores a los que se les atribuye un efecto considerable sobre la adherencia son: el estado
socioeconmico deficiente, la pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes
de apoyo social efectivos, las condiciones de vida inestables, la lejana del centro de tratamiento, el costo
elevado del transporte, el alto costo de la medicacin, las situaciones ambientales cambiantes, la cultura y las
creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento y la disfuncin familiar.
Sin embargo, las variables de organizacin (tiempo pasado con el mdico, continuidad de la atencin por el
mdico, estilo de comunicacin del mdico y estilo interpersonal del mdico) son mucho ms importantes que
las variables sociodemogrficas del paciente en la AT
Muchos pacientes ancianos se presentan con mltiples enfermedades crnicas, que requieren tratamiento
prolongado y complejo para prevenir la debilidad y la discapacidad. En los pases desarrollados, las personas
mayores de 60 aos consumen aproximadamente 50% de todos los medicamentos recetados (hasta tres veces
ms per cpita que la poblacin en general) y explican 60% de los costos relacionados con la medicacin,
aunque solo representen 12 a 18% de la poblacin en estos pases.
La AT deficiente a los regmenes prescritos afecta a todos los grupos de edad. Sin embargo, aumenta el riesgo
de sta en los pacientes ancianos dada la prevalencia de deficiencias cognoscitivas y funcionales. Las mltiples
comorbilidades y los regmenes mdicos complejos complican ms la AT, junto a las alteraciones relacionadas
con la edad en la farmacocintica y la farmacodinamia.
2. Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria
Una buena relacin proveedor-paciente puede mejorar la adherencia teraputica (17), pero hay muchos
factores que ejercen un efecto negativo. Estos son: servicios de salud poco desarrollados con reembolso
inadecuado o inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficientes de distribucin de
medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control de las
enfermedades crnicas, proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo, falta de incentivos y
retroalimentacin sobre el desempeo, consultas cortas, poca capacidad del sistema para educar a los
pacientes y proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de
autocuidado, falta de conocimiento sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para mejorarla.
3. Factores relacionados con la enfermedad
Los factores relacionados con la enfermedad constituyen exigencias particulares relacionadas con la
enfermedad que enfrenta el paciente. Algunos determinantes poderosos de la AT son los relacionados con la
gravedad de los sntomas, el grado de la discapacidad (fsica, psicolgica, social y vocacional), la velocidad de
progresin y la gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos efectivos. Su repercusin
depende de cunto influyen la percepcin de riesgo de los pacientes, la importancia del tratamiento de
seguimiento y la prioridad asignada a la adherencia teraputica. La comorbilidad, como la depresin (en la
diabetes o la infeccin por el VIH/SIDA) y el abuso de drogas y alcohol, son modificadores importantes del
comportamiento de adherencia.
4. Factores relacionados con el tratamiento
Son muchos los factores relacionados con el tratamiento que influyen sobre la adherencia. Los ms notables,
son los relacionados con la complejidad del rgimen mdico, la duracin del tratamiento, los fracasos de
tratamientos anteriores, los cambios frecuentes en el tratamiento, la inminencia de los efectos beneficiosos,
los efectos colaterales y la disponibilidad de apoyo mdico para tratarlos.
5. Factores relacionados con el paciente
Los factores relacionados con el paciente representan los recursos, el conocimiento, las actitudes, las
creencias, las percepciones y las expectativas del paciente sobre el tratamiento.
Las percepciones sobre la necesidad personal de medicacin son influidas por los sntomas, las expectativas y
las experiencias, y por los conocimientos de la enfermedad
La motivacin para adherirse al tratamiento prescrito es influida por:
-El valor que el paciente asigna al hecho de seguir el rgimen (relacin costos-beneficios) y
-El grado de confianza en poder seguirlo (autoeficacia)
Acrecentar la motivacin intrnseca de un paciente mediante el aumento de la importancia percibida de la
adherencia y fortalecer la confianza mediante la construccin de aptitudes de autocuidado, son metas del
tratamiento comportamental que deben abordarse concurrentemente con las biomdicas si se busca mejorar
la AT.
Intervencin en las 5 dimensiones
Dado que se cuenta con intervenciones, por qu ha persistido el problema de la adherencia teraputica? Esto
se explica porque ha habido una tendencia general y desde hace mucho tiempo a centrarse en los factores
unidimensionales y principalmente factores relacionados con el paciente solamente, lo que sin duda es un
error.
Por ello, se ha observado que los enfoques ms efectivos son los de mltiples niveles, que enfocan ms de un
factor con ms de una intervencin. Varios programas que recurrieron a enfoques de equipo de mltiples
niveles han logrado buenos resultados.
1. Intervenciones socioeconmicas
El costo elevado de los medicamentos y la atencin se informa sistemticamente como una causa importante
de la falta de AT en los pases en desarrollo. Para alcanzar buenas tasas de adherencia a los tratamientos se
requiere financiamiento general y sostenible, precios asequibles y sistemas de distribucin fiables.
Se ha informado que las organizaciones comunitarias, la educacin de los pacientes analfabetos, la evaluacin
de las necesidades sociales y el estado de preparacin de la familia son intervenciones sociales efectivas para
mejorar la AT
El apoyo social se ha informado sistemticamente como un factor importante que afecta los resultados de
salud y los comportamientos, entre ellos, la AT
Los grupos de medicacin y los grupos de apoyo de compaeros o de la comunidad son ejemplos
representativos de programas comunitarios puestos en prctica con xito. Los objetivos de estos programas
son:
- promover el intercambio de las experiencias de afrontar una enfermedad y su tratamiento;
- proporcionar informacin mdica integral; y
- promover la responsabilidad de los pacientes sobre su propia atencin.
2. Intervenciones sobre el sistema de salud y el equipo de atencion sanitaria
5 barreras:
- la falta de concienciacin y conocimiento acerca de la adherencia teraputica;
- la falta de herramientas clnicas que ayuden a los profesionales de la salud a evaluar e intervenir en los
problemas de adherencia;
- la falta de herramientas comportamentales que ayuden a los pacientes a desarrollar comportamientos
adaptativos saludables o para modificar los problemticos;
- las brechas en la prestacin de atencin para los procesos crnicos, y
- la comunicacin subptima entre los pacientes y los profesionales de la salud.
Los profesionales deben tener acceso al adiestramiento especfico en la gestin de la AT y los sistemas en los
que trabajan deben disear y apoyar sistemas de prestacin que respeten este objetivo.
Tal adiestramiento debe abordar tres temas principales simultneamente.
La informacin sobre la adherencia teraputica. Un resumen de los factores que se ha informado influyen
sobre la AT, las intervenciones efectivas existentes, la epidemiologa y la economa de la adherencia y los
mecanismos comportamentales que impulsan la adherencia relacionada con el paciente
Una manera clnicamente til de usar esta informacin y de pensar acerca de la adherencia teraputica. Esto
debe abarcar las herramientas de evaluacin y las estrategias para promover el cambio.
Las herramientas comportamentales para crear o mantener los hbitos. Este componente debe ensearse
mediante la escenificacin de situaciones y otras estrategias educativas
Las intervenciones de adherencia teraputica dirigidas a los pacientes se han centrado de manera caracterstica
en proveer educacin para aumentar el conocimiento, pero las pruebas obtenidas indican que el conocimiento
solo es insuficiente, ya que si el valor percibido de adherirse, o la confianza, son bajos, la probabilidad de
adherencia teraputica tambin ser baja.
Las pruebas examinadas para este informe indican que sera til producir un cambio en la perspectiva del
prestador que apoye la adaptacin de las intervenciones a las necesidades de los pacientes individuales y
ensear estrategias especficas para encarar esas necesidades.
3. Intervenciones relacionadas con el tratamiento
Aqu las barreras son la frecuencia de la dosis y la incidencia de efectos colaterales.
4. Intervenciones relacionadas con la enfermedad
Las exigencias especficas de la enfermedad, los sntomas y las deficiencias son las metas de los profesionales
de la salud. Estos actores podran prestar atencin ptima al identificar y tratar estos problemas, as como al
identificar y tratar la comorbilidad que influye sobre la adherencia teraputica.
 5. Intervenciones relacionadas con el paciente
Las principales barreras son la falta de informacin y aptitudes que se aplican al autocuidado, la dificultad con
la motivacin y la autoefectividad y la falta de apoyo a los cambios de comportamientos.
Estas barreras fueron especialmente significativas para aquellas intervenciones concebidas para modificar los
hbitos y los modos de vida, pero tambin influyeron sobre el uso de la medicacin.
Como ya se dijo, la educacin por s sola es una intervencin dbil, pero muchas intervenciones siguen
dependiendo de la educacin de los pacientes para alentarlos a que se adhieran a su tratamiento, ya que para
esto deben estar informados, motivados y capacitados en el uso de las estrategias cognoscitivas y
comportamentales de autorregulacin. Sin embargo, esto ultimo, la motivacin, sera lo ms difcil de
proporcionar a largo plazo.
Cap 6: Cmo mejores niveles de AT pueden traducirse en beneficios de salud y econmicos
En Diabetes:
Un metanlisis reciente indic que la educacin acerca del autocuidado mejora la glucemia en el seguimiento
inmediato, y el mayor tiempo de contacto aumenta este efecto. Sin embargo, el beneficio desciende despus
de cesar la intervencin, lo que sugiere que los comportamientos aprendidos cambian con el transcurso del
tiempo y que se necesitan algunas intervenciones adicionales para mantenerlos.
En un estudio realizado en Suiza, se calcul la repercusin de varias intervenciones alternativas para mejorar el
control de las complicaciones de la diabetes. Concluyeron que la ejecucin de intervenciones multifactoriales,
como un mejor control de los factores de riesgo cardiovasculares, combinados con diagnstico y tratamiento
temprano de las complicaciones de la diabetes, podran ahorrar tanto costos como vidas.
La mayor parte de los estudios que informaron sobre ahorro de costos emplearon un enfoque sistemtico del
tratamiento de la enfermedad
En Hipertensin:
Algunos de los determinantes mejor reconocidos de la AT antihipertensor se relacionan con la farmacoterapia,
como la tolerabilidad del medicamento y la complejidad del rgimen. Por lo tanto, los efectos colaterales
reducidos, las dosis diarias menos frecuentes de antihipertensores, las monoterapias y la menor frecuencia de
cambios en los medicamentos antihipertensores se asociaron todos con mejor AT
Otras variables que se ha probado que influyen positivamente: la educacin, el registro domiciliario de la
presin arterial, atencion de profesionales de enfermera adiestrados especialmente, el trabajo en equipo de
mdicos y farmacuticos, etc.
En Asma:
Se ha probado que adiestrar a los pacientes en el autocuidado del asma (lo que incluye el automonitoreo del
flujo espiratorio mximo o los sntomas, junto al examen mdico regular y un plan de accin escrito) pareci
mejorar los resultados de salud. Adems, la educacin en autocuidado redujo los costos directos e indirectos.
Se encontr que los programas de adiestramiento que capacitan a las personas para ajustar su medicacin
mediante un plan de accin escrito parecieron ser ms efectivos que otras formas de autocuidado del asma y
se lograron mejoras notorias en la funcin pulmonar

Todos los estudios revisados presentan pruebas de alta calidad que apoyan la efectividad y la eficacia en
funcin de los costos de los planes de autocuidado guiados y sobre el ahorro de los costos directos e indirectos.