FISIOLOGIA RENAL

Agosto del 2007

Los riones, rganos ubicados en el retroperitoneo, son los encargados de mantener la

homeostasis del medio ambiente interno corporal; regulan el estado acido base del
organismo, mantienen el equilibrio fino de los diferentes solutos y electrolitos, regulan
el metabolismo hdrico, mantienen la osmolalidad y la tonicidad de los diferentes
lquidos corporales, regulan el metabolismo del calcio, fsforo, hormona paratiroidea, el
1,25 dihidroxicolecalciferol, el metabolismo seo y se encarga de la produccin de
eritropoyetina para mantener los niveles de hemoglobina y hematocrito. Mantiene la
tensin arterial del organismo. Por ltimo la funcin mas conocida de los riones son la
excrecin de solutos txicos producto del metabolismo endgeno.

Todas estas funciones se realizan por diferentes mecanismos intrarrenales como la

filtracin de los diversos solutos, secrecin tubular, reabsorcin y el metabolismo
hormonal.

El principio de dicha regulacin se realiza en el glomrulo, a travs del mecanismo de

filtracin glomerular. La tasa de filtracin glomerular se refiere a la cantidad que un
soluto determinado pasa libremente a travs del glomrulo llega al final de los tbulos y
es excretado del organismo sin sufrir modificaciones como la reabsorcin tubular o
secrecin tubular; todo ello en una unidad de tiempo ( 24 horas). Por lo tanto en una
forma matemtica podemos definir la tasa de filtracin glomerular de la siguiente
manera:

En primer lugar como se mencion anteriormente, la substancia que es estudiada

como aquella capaz de medir la filtracin glomerular no debe sufrir excrecin ni
reabsorcin tubular y que la cantidad que sea filtrada de dicha substancia a travs del
glomrulo debe ser la misma eliminada en una unidad de tiempo. En la naturaleza no
existe tal substancia y en la clnica la que mejor puede representar dicho modelo es la
creatinina, adems dicha substancia es de produccin endgena constante, se filtra
libremente, pero sufre de secrecin tubular lo que hace de dicho marcador un
marcador imperfecto.

Existe un azcar externo, la inulina que es la substancia que puede representar el

mejor modelo de filtracin glomerular, pero desaforunadamente la substancia es
exgena y difcil de conseguir para la prctica clnica.

La tasa de filtracin glomerular depende de variables hemodinmicas intrarrenales

autorregulables, que a su vez dependen de otras substancias de produccin local o
sistmica que mencionaremos a continuacin. Otras variables de las cuales depende la
filtracin glomerular son: Las fuerzas de Starling (presin hidrosttica, persin onctica,
el area de superficie para la filtracin), ello en conjunto determina la tasa de filtracin
glomerular. Tenemos que considerar que la la filtracin glomerular depende de la
estructura del glomrulo el cual es un capilar fenestrado y el dimetro de la
fenestracin es el primer paso limitante en la filtracin, por ello proteinas de
estequiometra compleja y peso molecular grande no se filtran con facilidad; el otro
factor que limita la filtracin es la carga elctrica la cual es negativa y por lo tanto
proteinas de carga negativa sern difcilmente filtradas. En la clnica, la prdida de la
barrera de carga elctrica negativa condiciona la filtracin libre de la albmina
condicionando sndrome nefrtico, el ejemplo de dicha enfermedad es la enfermedad
de las clulas epiteliales viscerales del tipo cambios mnimos o sndrome nefrtico
primario.

La tasa de filtracin glomerular se incrementa al reducir la presin en la arteriola

aferente o al incrementar la presin en la arteriola eferente. Dichas modificaciones
pueden generarse de manera fisiolgica, patolgica o farmacolgica. Vasodilatadores
aferentes endgenos como el oxido ntrico o el pptido natriurtico auricular pueden
incrementar la TFG. Los que incrementan las resistencias aferentes de manera
endgena podemos mencionar a la adrenalina, la noradrenalina, la endotelina as
como algunas prostaciclinas de la serie I. Los frmacos que de manera caracteristica
incrementan de una manera reversible las resisitencias aferentes y por lo tanto reducen
la TFG son los inhibidores de calcineurina utilizados tradicionalmente como terapia
antirrechazo en receptores de rganos slidos, los AINES que inhiben la produccin de
prostaglandinas y los vasopresores.

Por otro lado, la vasodilatacin eferente reduce la tasa de filtracin glomerular. La

vasoconstriccin eferente incrementa la presin intraglomerular y por lo tanto la
filtracin glomerular. En este rubro tenemos que subrayar el papel de medicamentos
como los IECAS o los bloqueadores del receptor de angiotensiona II. La angiotensiona
II incrementa la resistencia eferente de manera muy selectiva, por lo tanto dichos
frmacos reducen la presin en la arteriola eferente y por ende reducen la TFG.

Los valores en la clnica considerados como normales de la tasa de filtracin

glomerular son para las mujeres de entre 90-110mL/min/1.73m2SC y para los varones
entre 110-120mL/min/1.73m2SC en una recoleccin urinaria de 24 horas.

El sistema de retroalimentacin tubuloglomerular se refiere a las alteraciones en la

tasa de filtracin glomerular inducidas por los cambios en la velocidad del flujo tubular.
Este fenmeno est mediado por las clulas especializadas de la mcula densa
localizada al final del segmento ascendente grueso del asa del Henle estas clulas
detectan cambios en las concentraciones del cloro. Un incremento en la presin de
perfusin activa el sistema de retroalimentacin tubuloglomerular a travs de un
incremento de la tasa de filtracin glomerular, ello incrementa la entrega distal de cloro
en la mcula densa dando como resultado una respuesta caracterizada por un retorno
tanto de la tasa de filtracin glomerular como de la entrega distal de cloro a los valores
previos; este efecto se realiza primariamente por vasoconstriccin arteriolar aferente de
esa forma se reduce la presin hidrulica intraglomerular.

Otro modo que magnifica el sistema de retroalimentacin tubuloglomerular es el

inducido por el fenmeno natriuresis de presin, en el cual el incremento de la presin
de perfusin disminuye la reabsorcin tubular de sodio y agua en el asa de Henle
dando como resultado un incremento en la presin de perfusin renal, una mayor
entrega distal de Cl y por lo tanto la respuesta es vasoconstriccin aferente para
reducir el la presin de perfusin.

SECRECIN Y EXCRECIN TUBULAR

TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

En el tbulo proximal se efecta el 65% de la reabsorcin de sodio y agua, tambin en

dicho sitio de la nefrona se efecta secrecin de aniones orgnicos, se compone el
metabolismo del cido rico, se efecta la reabsorcin de fosfatos dependiente de la
hormona paratiroidea.
El TP es el sitio principal de reabsorcin de bicarbonato. Recupera casi el 90% de la
carga filtrada. Lo realiza de manera indirecta, convirtiendo el bicarobonato filtrado en
CO2 y agua con la anhidrasa carbnica para que estos elementos sean reabsorbidos y
convertidos nuevamente en bicarbonato y finalmente enviados a la sangre. En ese
mismo sitio se efecta la generacin de amonio para la eliminacin de hidrogeniones
de manera amortiguada.
A nivel del tbulo proximal se efecta la reabsorcin de la glucosa, de aminocidos y
proteinas, del cido rico de bicarbonato y de los fosfatos. La disfuncin de dicho
segmento tubular da origen al sndrome de Fanconi.

ASA DE HENLE

El asa de Henle se compone de dos segmentos, el asa descendente delgada y el asa

ascendente gruesa. La primera es impermeable al agua y la segunda se encarga de la
reabsorcin de sal y agua dicho segmento contribuye con el 25% de la reabsorcin.
Existen diversos cotransportadores electroneutros, canales, transportadores
dependientes de energa y existe en ese segmento en las areas vasolaterales las
proteinas sensoras del calcio que regulan de manera fina el metabolismo del calcio y
del agua. Tambin en dicho segmento de la nefrona en asociacin con el tubulo
colector y la hormona antidiurtica se efectua el mecanismo de regulacin de
contracorriente encargado de concentrar o diluir la orina.

El cotransportador electroneutro sodio-potasio-2 cloros es el encargado de la

reabsorcin de sodio, agua y cloro; ste es sensible a furosemide o bumetanida dando
disfuncin del mismo y por lo tanto de dicha manera se efecta el mecanismo de
accin de dichos diurticos. Por otro lado la disfuncin primaria de dicho
cotransportador da origen a al enfermedad de Bartter.
En el segmento ascendente del asa de Henle se efecta la reabsorcin paracelular del
calcio, sta se ve afectada y por lo tanto impedida al producir ya sea de manera
farmacolgica o patolgica la disfuncin del cotransportador electroneutro Na-K-2Cl, el
canal de potasio o ROMK, el canal de cloro o al estimular por hipercalcemia el sensor
del calcio del lado basolateral; dichas alteraciones cambian la polaridad del lado
luminar y por lo tanto se impide la reabsorcin tubular del calcio.

Por otro lado en cooperacin con el intersticio renal medular y el tbulo colector se
efecta el mecanismo multiplicador de contracorriente, el cual se encarga de
concentrar o diluir la orina segn sea el momento fisiolgico vivido. Este mecanismo se
ve bloqueado por diurticos de asa lo que da por resultado la elimionacin de orinas
diluidas, en la clnica esto se traduce en la eliminacin de agua libre y por lo tanto se
aprovecha dicho fenmeno fisiolgico-farmacolgico para el tratamiento de los estados
hipoosmolales y las hiponatremias de cualquier origen.

A continuacin se representa al mecanismo multiplicador de contracorriente encargado

de efectuar el proceso de concentracin o dilucin de la orina. Este se afecta por el
status osmolal srico, diurticos de asa, hormona antidiurtica, hipercalcemia y la
estimulacin del sensor del calcio y las concentraciones de urea de la mdula renal.
En el segmento ascendente del asa de Henle se efecta la secrecin tubular de
potasio y de magnesio. El primero a travs de los canales luminales de potasio ROMK,
se abren con la inactividad del cotransportador electroneutro Na-K-2Cl o con la
hipomagnesemia.

TUBULO CONTORNEADO DISTAL

En dicho segmento tubular se efecta la reabsorcin del 10-15% de la carga filtrada

del sodio. Al igual que en el segmento anterior dicha reabsorcin depende del
acoplamiento al cotransportador electroneutro Na-Cl el cual es sensible a las tiazidas.
Tambin en dicho segmento se efecta un transporte de calcio de manera paracelular,
pero con comportamiento completamente contrario a lo que sucede en el asa
ascendente de Henle.
La disfuncin de dicho cotransportador o del segmento mencionado origina el sndrome
de Gitelman el cual se caracteriza por poliuria, deshidratacin, hipercalcemia e
hipocalciuria.
La reabsorcin de sodio y cloro se impide al bloquear con tiazidas el cotransportador
electroneutro Na-Cl, as mismo se cambia la polaridad del area luminar y por lo tanto
se favorece la reabsorcin tubular de calcio dando hipocalciuria; este mecanismo ha
sido aprovechado para el tratamiento de la litiasis renoureteral asociada a
hipercalciuria.
TUBULO COLECTOR CORTICAL Y MEDULAR

En dicho segmento se regula finalmente la reabsorcin de agua y sodio, depende de

hormonas como la antidiurtica, el mecanismo multiplicador de contracorriente y la
aldosterona. En dicho segmento tambin se regula la composicin final del pH urinario
y por lo tanto se contribuye a la regulacin final del metabolismo acido base del
organismo.
En dicho segmento se lleva al cabo la actividad de la aldosterona y se favorece la
reabsorcin de sodio y la excrecin va secrecin del potasio. El canal epitelial de Na
(ENAC) tiene la capacidad para la reabsorcin de sodio. Dicho canal es sensible a
diurticos ahorradores de potasio como el triamterene y el amiloride, cuya disfuncin
origina la hipertensin por exceso de reabsorcin de sal conocida como sndrome de
Liddle, nica forma de hipertensin capaz de ser curada con trasplante renal. Otros
sndromes asociados a disfuncin de dicho segmento son los hiperaldosteronismos, la
acidosis tubular distal, y la diabetes inspida nefrognica ya que en estos segmentos de
la nefrona las hormonas mencionadas tienen su mecanismo de accin.

Los segmentos corticales y medulares de los tbulos colectores se encargan se la

regulacin ulterior de la reabsorcin de agua va la ADH, dicha hormona activa
receptores de membrana del lado vasolateral originando la aparicin de las
aquaporinas en el lado apical o luminar permitiendo as el transporte del agua. En la
diabetes inspida nefrogenica la inactividad del receptor de ADH o la alteracin de los
mecanismos de transduccin postreceptor originan una incapacidad para la
reabsorcin de agua dando poliuria a expensas de eliminacin de agua libre y por ende
hipernatremia.
Finalmente la hipercalcemia condiciona por 2 mecanismos distintos la poliuria,
mecanismos que involucran a segmentos diferentes de la nefrona, el asa ascendente
gruesa de Henle y el tubulo colector. En el primero va el sensor del calcio vasolateral
inhibe el cotransportador electroneutro Na-K-2Cl simulando efecto de diurtico de asa
condicionando una mayor entrega distal de calcio, esta entrega de calcio estimula otros
sensores de calcio localizados en el lado luminar el tubulo coloector lo que da por
resultado la desaparicin de las aquaporinas y por ende poliuria, simulando un efecto
de diabetes inspida nefrognica. Este mecanismo tiene la finalidad de excretar orinas
diluidas para evitar la formacin de clculos de calcio.

Bibliografa.

1. The Kidney by Barry Brenner and Rector. Sixth Edition. Volume 1

2. Principles of Internal Medicine 14th edition. Harrisons
3. Clinical Disorders of Fluid and electrolyte metabolism fifth edition. Maxwell and
Kleemans.
4. Fisiologa Renal Vander. 3er edicin.
5. Textbook of urinalysis and body fluids. Landy j. McBride.