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Urgencias oncolgicas
Joan Nadal Amat y Montserrat Torrent Espaol

U
n paciente oncolgico puede presen- del coste y la experiencia personal. En la fase
tar todo tipo de emergencias que inicial se debern cubrir especialmente los
afecten cualquier rgano o sistema, bacilos gram-negativos:
siendo muchas de ellas graves y potencial-
mente mortales. Pueden darse en todo
momento, durante el curso de la enfermedad, Opcin 1:
o incluso como primera manifestacin de la Ceftazidima: dosis de 100-150 mg/kg/da,
misma. La mayor parte de ellas no se diferen- cada 8 horas i.v. Dosis mxima de 2 g/8
cian de las que se presentan en otros tipos de horas.
patologa, por lo que en este captulo nos
O meropenem: dosis de 60 mg/kg/da,
vamos a referir unicamente a las ms caracte-
cada 8 horas i.v. Dosis mxima de 1-2 g/8
rsticas y que se presentan con unas peculiari-
horas.
dades especficas en este tipo de pacientes.

Fiebre Opcin 2:
Piperacilina: dosis de 100-200 mg/kg/da
Un paciente oncolgico que en cualquier
cada 6-8 horas.
momento de su proceso presenta fiebre eleva-
da puede correr el riesgo de presentar un Ms amikacina: dosis de 10 mg/kg/12
shock sptico grave. Ello requiere especial horas.
atencin cuando el paciente se halla neutro-
Se recomienda aadir vancomicina a la
pnico. Se considera neutropnico cuando el
opcin elegida, si hay:
recuento absoluto de polimorfonucleares ms
bandas sea igual o inferior a 500 cel./mm3. Mucositis grave.
Tambin se considerar neutropnico si el Portador de catter.
recuento total se halla entre 500-1.000
cel./mm3 con tendencia a disminuir. Profilaxis con quinolonas.
Este protocolo se refiere a la presencia de fie- Colonizacin por: S. aureus meticilin-
bre sin foco en aquel paciente en el que, des- resistente. S. pneumoniae resistente a peni-
pus de una exploracin minuciosa, no se ha cilinas y cefalosporinas.
podido detectar el foco de la infeccin. Para Hipotensin.
el tratamiento emprico se han propuesto
diversos antibiticos y asociaciones. Depen- Tratamiento con altas dosis de ARA-C.
dern de los organismos ms predominantes, Se consideran pacientes de alto riesgo aque-
de las resistencias ms frecuentes, as como llos con:

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Duracin prevista de la granulopenia Hiperfosforemia: por su alto contenido en


superior a 7 das. los linfoblastos.
Proceso neoplsico incontrolado: Sin res- Hipocalcemia: por precipitacin de fosfa-
puesta al tratamiento, crisis blstica o pre- to clcico en el rin.
sencia de metstasis
Insuficiencia renal aguda: es multifacto-
Paciente inestable: hipotensin. rial.
Fallo orgnico: renal, heptico.
Manifestaciones clnicas: tetania, temblo-
Cambios en el estado mental. res y cuadro clnico de insuficiencia renal.
Adicin de antifngicos. Los pacientes neutro- El tratamiento ideal es el preventivo. Se basa
pnicos que continan febriles a los 5 das de en la hidratacin, alcalinizacin y alopurinol.
iniciado el tratamiento antibitico se hallan
en riesgo de desarrollar una infeccin por Hiperhidratacin. Suero glucosado al 5%:
hongos. El inicio, en este momento, de un 3 litros/m2. Se puede aumentar a 5 l. Si
tratamiento con anfotericina permite impedir existe glucosuria, combinar con suero
el crecimiento inevitable de estos hongos, o fisiolgico.
bien iniciar el tratamiento precoz de alguna Alcalinizacin. Bicarbonato sdico: 50
infeccin subclnica no detectada. Las dosis mEq/l hasta pH urinario de 7-7,5, mante-
recomendadas, como profilaxis, de anfoterici- nindolo una vez iniciada la quimiotera-
na lipdica o lisosomal son: 1-3 mg/kg/da. pia. Si el pH es <6,5, aumentar dosis adi-
cional a 0,5-1 mmol/kg/dosis.
Sndrome de lisis tumoral Alopurinol. Dosis inicial: 200 mg/m2.
Seguir con 100 mg/m2 cada 8 h 300
Se produce antes de iniciar el tratamiento o
mg/m2 en dosis nica.
en los cinco primeros das despus de iniciada
la teraputica citotxica. Es ms frecuente en Si la diuresis disminuye por debajo del 70%
el linfoma de Burkitt y en la leucemia aguda del volumen perfundido, se administrar furo-
linfoblstica, en las que coinciden una gran semida i.v. a 1-2 mg/kg/dosis o manitol i.v. a
masa tumoral y una alta sensibilidad a la qui- 0,5-1 g/kg/dosis.
mioterapia. Tambin se ha descrito en rabdo-
Para el tratamiento de la hiperpotasemia dis-
miosarcomas, hepatoblastoma y neuroblasto-
ponemos de:
ma. Constituyen factores predisponentes una
gran masa tumoral, valores elevados de cido Gluconato Ca 10%: 100-200 mg/kg/ dosis
rico y LDH, y diuresis escasa. La lisis aguda i.v. lento (control ECG).
por necrosis y/o apoptosis de clulas tumora-
NaHCO3 1M: 1-2 ml/kg i.v. en 5-15
les origina la liberacin de diversas sustancias.
minutos.
El cuadro clnico incluye:
Suero glucosado 50%: 1-2 ml/kg i.v. en 30
Hiperuricemia: por destruccin celular
minutos y seguir con suero glucosado al 10
masiva.
20% con insulina a 0,25 UI/kg 0,2 UI
Hiperpotasemia: por lo mismo y por la por cada gramo de glucosa administrado, a
insuficiencia renal aguda. ritmo de 0,1 UI/kg/minuto.

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Para la correccin de la hiperfosfatemia: Creatinina >1 mg/dl, o doble del normal


para su edad.
Fsforo >7,1 mg/dl, se interrumpir la
alcalinizacin y se aumentar la hidrata- Potasio plasmtico >6 mEq/l.
cin con suero fisiolgico a 4-8 ml/kg/hora Hipocalcemia sintomtica, o calcio inico
ms manitol al 20%, 0.5-1 g/kg/dosis y/o <0,75 mmol/l
furosemida, 1-2 mg/kg/dosis, o acetazola-
mida, 250-500 mg/m 2/da. Hipervolemia y/o hipertensin incontro-
lable.
Hidrxido de aluminio oral a dosis de 100-
150 mg/kg/da en tres tomas, o 1 mg/kg
cada 6 horas. Hipercalcemia
Si aparece hipocalcemia sintomtica o hay Se produce cuando la movilizacin del calcio
niveles de calcio inico por debajo de 0,75 seo supera la capacidad de eliminacin
mmol/l se administrar un bolus de 0,06-0,25 renal. El aumento de calcio puede deberse a la
mmol/kg/dosis de gluconato clcico al 20% destruccin sea o a la produccin por el
i.v., 2,5-10 mg/kg de calcio en 5-10 minutos. tumor de substancias que estimulan la activi-
Dosis total mxima: 100-200 mg. El manteni- dad osteoclstica. Es poco frecuente y se pre-
miento se har con gluconato clcico al 10% senta ms en pacientes con LAL y linfoma de
a dosis de 0,3-2,4 mmol/kg/da i.v. 2,5-10 Hodgkin. Tambin puede aparecer en otros
mg/kg/hora de Ca. Se ir modificando segn tumores como el rabdomiosarcoma.
requerimientos. En el caso de que persista y
Los sntomas de la hipercalcemia leve, con
los niveles de magnesio sean bajos, se utili-
niveles de Ca de 12 a 15 mg/dl, son: debili-
zar sulfato de magnesio al 10%, 12-24
dad generalizada, somnolencia, anorexia,
mg/kg/da i.v. Si la funcin renal es normal se
nuseas, vmitos, estreimiento, dolor abdo-
puede administrar un bolus previo de 2,5-5
minal o dorsal y poliuria. Con valores ms
mg/kg en 3 horas.
altos hay debilidad intensa, vmitos intensos,
Aparte de lo indicado hasta ahora, si aparece coma y bradiarritmia con ondas T amplias y
insuficiencia renal se actuar con las medidas PR prolongado en el ECG. Cuando los valo-
habituales para la misma. Respecto a las res superan los 20 mg/dl puede ser mortal. El
medidas de depuracin renal, se preferir la tratamiento consiste en:
hemodilisis ya que el cido rico difunde mal Disminuir el aporte de calcio y vitamina
por el peritoneo y la presencia frecuente de D.
masas abdominales dificulta la dilisis perito-
neal. Se consideraran indicaciones de dilisis: Aumentar la eliminacin de calcio: hiper-
hidratacin con SF a dosis de 100-200
Diuresis horaria inferior al 50% del volu- ml/m2/hora y furosemida a 1-3 mg/kg/dosis
men perfundido. cada 2-4 horas. Seguir segn estado hemo-
dinmico con 1,5-2,5 l/m2/da de SF. Hay
Fsforo plasmtico >10 mg/dl, aumentan-
que vigilar la aparicin de trastornos
do rapidamente.
hidroelectrolticos. Si hay oligoanuria,
cido rico >10 mg/dl, aumentando rapi - aplicar mtodos de dilisis con lquidos sin
damente. calcio.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Inhibir la reabsorcin sea: Emplear fosfa- que las puede reducir en un 20-50%. En
tos a dosis de 0.15-0.3 mmol/Kg ( 5-10 pacientes graves con insuficiencia cardaca
mg/Kg ) EV cada 6 horas. Se emplea en tambin es til la exanguinotransfusin.
caos graves. No utilizar en casos de hiper-
El tratamiento especfico de la leucemia se
fosforemia o insuficiencia renal.
debe iniciar inmediatamente una vez solucio-
Corticoides: prednisona a dosis de 1,5-2 nada la leucostasis.
mg/kg/da. Efecto a los 2-10 das.
En el tratamiento de estos pacientes tambin Sndrome de la vena cava superior
se han utilizado, con buenos resultados, los
bifosfonatos y el pamidronato. Es el sndrome resultante de la obstruccin
del flujo de la sangre en la cava superior por
lo que se dificulta el retorno venoso de la
cabeza y cuello. Cuando existe tambin com-
Hiperleucocitosis presin de la traquea, se denomina sndrome
Se puede presentar en diversos tipos de leuce- del mediastino superior. La etiologa ms fre-
mia y se define como una cifra de leucocitos cuente son los tumores malignos: linfomas no
superior a los 100.000/mm3. Se produce un hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin y leu-
aumento de la viscosidad sangunea que cemia aguda linfoblstica tipo T. Adems de
puede ocasionar leucostasis consistente en la compresin extrnseca, se puede producir
lesin endotelial y oclusin vascular por las por trombosis en cualquier tipo de paciente
clulas leucmicas. Si bien puede afectar portador de un catter venoso central. Dejan-
cualquier rgano, los ms frecuentemente do aparte las exploraciones habituales en
afectados son el cerebro y el pulmn: oncologa, la TAC torcico, la RNM y la
venografa son elementos indispensables para
Leucostasis pulmonar: signos y sntomas el diagnstico.
de insuficiencia respiratoria. Puede haber
presencia de infiltrados pulmonares en la El cuadro clnico puede presentarse de forma
radiografa de trax. aguda o subaguda. Hay sudoracin profusa,
pltora con cianosis facial y sufusin conjun-
Leucostasis cerebral: cambios en el estado tival, edema de cuello y extremidades supe-
mental, cefaleas, convulsiones y papilede- riores, ingurgitacin yugular y circulacin
ma. torcica colateral superficial. Pueden presen-
El tratamiento es similar al de la lisis tumoral tarse tambin sntomas neurolgicos: cefaleas,
con hiperhidratacin, alcalinizacin y alopu- alteraciones de la conciencia y visuales, con-
rinol. Se debe mantener una Hb <10 g/dl y se vulsiones y sncope.
deben transfundir plaquetas si su recuento es Si hay compresin de la trquea, habr snto-
inferior a 20.000/mm3. En estos pacientes hay mas de obstruccin de la va area: tos, dis-
que evitar en lo posible el empleo de diurti- nea, ortopnea y estridor.
cos.
El tratamiento depender del tipo de tumor y
Para disminuir el nmero de clulas circulan- la situacin clnica. Si la situacin clnica no
tes, de manera transitoria, es efectiva la leu- es grave, se proceder a una biopsia de la masa
coafresis con separadores de flujo continuo, y se tratara en funcin del diagnstico anato-

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Urgencias

mopatolgico. Si la situacin clnica es muy forma de edema de la mucosa, ulceraciones,


grave y las dems exploraciones no han per- telangiectasias subendoteliales y fibrosis sub-
mitido un diagnstico, se instaurar un trata- mucosa. Puede evolucionar a fibrosis vesical,
miento con el objeto de reducir la masa tumo- reflujo e hidronefrosis.
ral con corticoides a dosis altas y/o radiotera-
Las manifestaciones clnicas incluyen un sn-
pia. Hay que tener en cuenta los efectos de
drome miccional con disuria, urgencia miccio-
ambos. Los corticoides pueden causar tume-
nal, polaquiuria, dolor en hipogastrio y hema-
faccin traqueal y aumentar la disnea. La
turia que puede ser micro o macroscpica.
radioterapia, aun a dosis bajas, puede encoger
los ganglios supraclaviculares y deformar su El tratamiento incluye medidas preventivas:
histologa. diuresis forzada alcalina y administracin de
Las medidas generales incluyen manteni- MESNA (2-mercapto-etano-sulfonato de
miento de la va area, elevacin del cabezal sodio), que se une al metabolito txico prote-
de la cama, oxgeno y diurticos con precau- giendo la mucosa vesical. Es til administrada
cin ya que pueden aumentar la hemocon- de forma preventiva. La dosis de MESNA
centracin. Se deben evitar las punciones aconsejada en pacientes peditricos, con dosis
venosas en las extremidades superiores. de ciclofosfamida de 600-1.000 mg/m2, es de
un 40% de esta dosis, administrada 15-30
Si existe una masa mediastnica con la sospe- minutos antes de la dosis de ciclofosfamida y
cha de linfoma, se puede iniciar tratamiento repeticin de dos dosis ms a las 4 y a las 8
con prednisona i.v.: 40 mg/m 2/da en cuatro horas. En cuanto a la ifosfamida, si se emplea
dosis. Otra opcin a valorar es hacer radiote- a dosis de 2.000 mg/m2, la dosis de MESNA
rapia a dosis de 100-200 cGy dos veces al da. recomendada es de 3.600 mg/m2/da (comen-
Si aparece edema traqueal posradioterapia: zando 1 hora antes de la ifosfamida) en infu-
prednisona i.v.. Se pueden combinar ambos sin i.v. continua 24 horas. Los lquidos intra-
tratamientos con otros quimioterpicos. venosos sern abundantes. Se deben corregir
En el caso de trombosis venosa se iniciar tra- las alteraciones de la coagulacin y se admi-
tamiento con uroquinasa i.v. a 200 UI/kg/ nistrarn concentrados de hemates y plaque-
hora. Si no mejora, se retirar el catter. Ello tas segn las necesidades. Son tiles los anal-
es vlido para cualquier tipo de trombosis gsicos y los espasmolticos.
aunque no forme parte del sndrome de la En el caso de presentarse una obstruccin del
vena cava superior. flujo urinario se debern retirar los cogulos
mediante cistoscopia. Tambin se puede colo-
car una sonda uretral con diversos orificios de
Cistitis hemorrgica drenaje, a travs de la cual se proceder a irri-
gaciones de lavado con suero fisiolgico.
Es la causa ms frecuente de hematuria
macroscpica en el paciente oncolgico. Se Si persiste el sangrado vesical, se proceder al
debe al tratamiento con frmacos como la examen de la mucosa vesical y se efectuar
ciclofosfamida y la ifosfamida, que se metabo- hemostasia en el punto de sangrado con elec-
lizan en el hgado en acrolena que es txica trocoagulacin, o mediante la instilacin
para la mucosa vesical. Aparece al cabo de intravesical de formalina (solucin al 0,25%) a
horas o das despus de su administracin en travs de un catter de Foley y bajo anestesia.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

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