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Tratamiento de la hipertensin
arterial en presencia de
enfermedad renal crnica
Antonio Mndez Durna
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RESUMEN potencialmente letales que incluyen sndrome de muerte
La mejora en la sobrevida tambin ofrece una mayor posibi- sbita. El tratamiento de la HTA en la ERC deber ir ms all
lidad de padecer enfermedades crnicas degenerativas entre de slo la reduccin de cifras de presin arterial, al considerar
las que destacan la diabetes mellitus y la hipertensin arterial que en estos pacientes el riesgo cardiovascular se encuentra
(HTA). La enfermedad renal crnica (ERC) actualmente consti- muy incrementado y el enlentecimiento de la progresin del
tuye una pandemia y la HTA est presente en prcticamente dao renal es imperativo.
todos los estadios de la ERC, el descontrol hipertensivo y la Palabras clave: hipertensin, enfermedad renal crnica, an-
necesidad de ingerir ms frmacos para obtener valores ten- tagonistas de receptores de angiotensina, cardiovascular risk.
sionales adecuados se hace ms evidente a medida que pro-
gresa el estadio de la enfermedad. El enfermo renal presenta Treatment of hypertension in CKD patient
HTA de difcil control, en l se conjugan la activacin adre- ABSTRACT
nrgica, activacin del sistema nervioso renina angiotensina Improvement in survival involves a greater possibility of de-
aldosterona, la retencin hdrica y mecanismos vasculares. El veloping chronic degenerative diseases among which dia-
tratamiento antihipertensivo vigente en presencia de dao betes mellitus and hypertension stand out. Chronic kidney
renal se enfoca a disminuir las cifras de presin arterial, dis- disease (CKD) is now a pandemic and hypertension is present
minuir el riesgo cardiovascular y brindar renoproteccin, los in virtually all stages of CKD, the uncontrolled hypertension
antagonistas de receptores de angiotensina han demostrado and the need to ingest more drugs to have adequate blood
ser la terapia farmacolgica de eleccin independientemente pressure values becomes more evident as disease stage pro-
de la enfermedad subyacente y del grado de proteinuria, la gresses. Renal patients have high blood pressure difficult to
combinacin con IECA no resulta en un mayor beneficio y control, and combine adrenergic activation, activation of
si en efectos adversos graves como hipercalemia, inclusive the renin angiotensin aldosterone nervous system, water
retention and vascular mechanisms. Current antihyperten-
sive treatment when kidney damage is present focuses on
a
Servicio de Nefrologa. Hospital General Regional N. 25. Instituto reducing blood pressure, reducing cardiovascular risk and
Mexicano del Seguro Social. Mxico, DF.
Correo electrnico: amd740522@hotmail.com providing renoprotection; angiotensin receptor antagonists
Recibido: 02-febrero-2012. Aceptado: 28-febrero-2013. have been proven to be the pharmacological therapy of
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Rigidez arterial
Nefropata
Factores exgenos (frmacos) terminal
vadas del SRRA, tal descontrol hipertensivo es an arterial (115/75 mmHg) disminuya ms el riesgo y
mayor en estadios avanzados de la ER, en donde, s pueda presentarse el fenmeno llamado punto J,
adems, la retencin hidrosalina e hipervolemia se que puede aparecer en poblacin de edad avanzada
conjugan con los mecanismos ya descritos. Estos que presenta enfermedad diastlica y en pacientes
procesos fisiopatolgicos hacen del nefrpata un con enfermedad arterial coronaria, caractersticas
paciente de difcil control hipertensivo as como la que generalmente tambin presentan los enfermos
teraputica ser un tanto especial, ya que habr que renales crnicos y que no puede ser generalizado al
dar un manejo distinto segn el estado de la ERC resto de la poblacin. La HTA tambin guarda una
que se curse4. relacin directa con el desarrollo de enfermedad
renal futura, e indica mayor progresin del dao,
Reduccin de las cifras de presin sobre todo en pacientes con proteinuria, los estudios
arterial ms recientes indican que por cada diminucin de
La mayor reduccin de cifras tensionales no siempre 20 mmHg en la presin arterial sistlica (PAS) y 10
produce mayor beneficio. Algunos metaanlisis que mmHg en la presin arterial diastlica (PAD), dis-
incluyen ms de 1.5 millones de sujetos han demos- minuye el riesgo de un evento cardiovascular hasta
trado una relacin directamente proporcional de en un 50%5; cifras de 135/85 mmHg incrementan el
la presin arterial con la incidencia de enfermedad riesgo de mortalidad cardiovascular 2 veces; 155/95
cardiovascular y muerte; sin embargo, no hay evi- mmHg, 4 veces, y con valores de 175/105 mmHg,
dencia de que una mayor disminucin de la presin hasta 8 veces6.
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Tabla 2. Estudios que demuestran proteccin renal en pacientes hipertensos con enfermedad renal tratados
con antagonistas de receptores de angiotensina
Autor, estudio, ao Intervencin Conclusin general
Irbesartn a 150 mg o 300 mg/da
Parving y cols. (IRMA 2), 2001 frente a placebo, diabticos tipo 2 Resultados favorables al ARA a dosis altas
hipertensos y con microalbuminuria
Irbesartn hasta 300 mg/da frente
Lewis y cols. (IDNT), 2001 a amlodipino, con nefropata Resultados favorables al ARA
establecida
Losartn hasta 100 mg/da frente a s
Brenner y cols. (RENAAL), 2001 otros no ARA, no IECA, en diabticos Resultados favorables al ARA
tipo 2 con nefropata establecida
Valsartn hasta 160 mg/da frente a
Viberti y cols. (MARVAL), 2002 placebo en diabticos tipo 2 con o sin Resultados favorables al ARA
hipertensin arterial
Losartn hasta 100 mg/da frente a
Praga y cols. (GLOMERULAAR), 2002 amlodipino en enfermedad renal Resultados favorables al ARA
proteinrica no diabtica
Olmesartn 10 a 40 mg/da en Disminucin del riesgo de stroke e
Enyu y cols. (ORIENT), 2006 diabticos tipo 2 con proteinuria infarto miocrdico no fatales con el ARA.
frente a IECA Proteccin renal similar al IECA
Olmesartn 40 mg frente a placebo
Reduccin del riesgo de microalbuminuria
Haller y cols. (ROADMAP), 2011 en pacientes hipertensos y diabticos
en diabticos normoalbuminricos
tipo 2
crecimiento e inducir diferenciacin celular, y estn una mejora clnica mayor, comparada con la pro-
involucrados en la apoptosis. Ms recientemente se ducida por los beneficios ya conocidos de los IECA
ha relacionado su participacin en la activacin del y de los ARA; sin embargo, hasta el momento no
factor de necrosis tumoral beta, importante factor existen evidencias contundentes de que esta clase
transcriptor pro inflamatorio17. teraputica tenga efectos adicionales. Son un grupo
Diversos metaanlisis demuestran eficacia an- de sustancias prometedoras en el manejo del pacien-
tihipertensiva y efecto antiproteinrico especfico te con HTA, inclusive algunos informes sealan la
de algunas sustancias, independientes del efecto reduccin del tamao de la lesin fibrosa renal en
hipotensor tanto en pacientes diabticos como hi- animales de experimentacin20.
pertensos18. Parving y colaboradores publicaron en 2008
Existe un mecanismo adicional de liberacin el efecto del aliskirn combinado con losartn en
mediado por aldosterona, donde los medicamen- pacientes con diabetes tipo 2 y nefropata, donde
tos bloqueadores especficos pueden ser tiles en la se identific el potencial efecto nefroprotector del
prctica clnica, a estos se les han atribudo, adems, aliskirn similar al del losartn, efecto atribuido
mejorar la clase funcional y efectos antiproliferati- de manera independiente del efecto hipotensor;
vos antifibroticos mediados por HTA, sin olvidar sin embargo, no hubo diferencia significativa al
que el principal efecto adverso es la hipercalemia, combinar las 2 drogas y ser comparadas con la mo-
y en estados 4 y 5 de la ERC se contraindican19. noterapia de losartn21.
En 2009, Scott y colaboradores identificaron
Inhibidores de renina resultados similares al estudio previo, slo que en
Dado que la angiotensina II es el mayor agente la reduccin de la masa ventricular en pacientes
vasoactivo con propiedades vasoconstrictoras con hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda,
diversos efectos en diferentes niveles, se postul que concluyeron que aliskirn fue tan efectivo como
las sustancias inhibidoras de renina resultaran en losartn en promover la reduccin de la masa ven-
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este efecto con disminucin del riesgo renal y car- olmesartn al reducir de forma significativa el riesgo
diovascular; sin embargo, las evidencias ms fuertes de presentacin de infarto cerebral e infarto mio-
son las encontradas en el estudio RENAAL27, que crdico no fatales32.
demostr la reduccin del riesgo de desarrollar en-
fermedad renal en un 28%, y del 25% de duplica- Conclusiones
cin de la creatinina srica en pacientes diabticos Los frmacos inhibidores del sistema renina an-
tipo 2; en el estudio LIFE demostr la correlacin giotensina son un grupo de sustancias con efectos
directa de la reduccin de albuminuria en pacientes adicionales sobre otras clases teraputicas, sobre
hipertensos con reduccin de eventos cardiovascu- todo el pleiotropismo. Los ARA en el momento
lares al compararse con atenolol28. actual son la lnea teraputica ideal en el paciente
Actualmente es bien conocido que el efecto an- hipertenso con factores de riesgo cardiovascular y
tiproteinrico de los ARA no es un fenmeno de renal, superan en eficacia y seguridad a los IECA,
clase teraputica, las evidencias ms recientes han mientras que los inhibidores de renina y endotelina
sido publicadas en el estudio ROADMAP en el ao hasta ahora no ofrecen ventajas en la prctica clnica
2011, que es un estudio multicntrico que incluy sobre los ARA.
ms de 4000 pacientes con diabetes mellitus tipo La triple combinacin farmacolgica basada en
2 e HTA, y en quienes el olmesartn a dosis de 40 un frmaco que acte en el sistema renina angioten-
mg/da demostr una reduccin del 23% del riesgo sina, un calcioantagonista y un diurtico tiazdico,
de desarrollar microalbuminuria en pacientes nor- son la mejor terapia antihipertensiva recomenda-
moalbuminuricos29, mientras que el telmisartn a da en el sujeto que presenta hipertensin de difcil
dosis de 80 mg/da no demostr reduccin de la control33.
proteinuria en pacientes de alto riesgo cardiovascu- El tratamiento antihipertensivo debe ir ms all
lar al compararse con el placebo30, y el candesartn del slo control de las cifras tensionales, el manejo
a 32 mg/da durante 4.7 aos tampoco, en pacientes farmacoteraputico deber ser integral tratando de
con diabetes tipo 1 y 231. brindar los beneficios adicionales de cada sustancia
y tratando los factores de riesgo cardiovascular y
Reduccin del riesgo cardiovascular renal34.
Diversas estrategias contribuyen a reducir el riesgo
cardiovascular, entre las que destacan el control Referencias Bibliogrficas
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