REPUBLICA DOMINICANA

Ministerio de Interior y Polica

Consultora Jurdica
FORMULARIO SOLICITUD CERTIFICADO DE VIDA Y COSTUMBRE

No. Formulario_________
Fecha Solicitud

Da Mes Ao

DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombres_____________________________________ ________________________________________

Apellidos____________________________________ ________________________________________

1- Direccin habitual
Provincia: _______________________________ Municipio: _________________________________

Barrio/Paraje: _______________________________________________________________________

Calle: ___________________________________________________________________No.:________

2- Sexo: 3-Edad en aos 4- Fecha de Nacimiento:

1- Masculino Da Mes Ao
2- Femenino

5-Tel. casa __________________ 6-Celular ________________________

7- Estado Civil Actual: 8- Cdula:

1) Soltero(a)
2) Casado (a)
3) Unin Libre

9- Ocupacin________________________ Email:__________________________________________

_______________________________________________
Firma del Interesado

Para uso exclusivo del Ministerio de Interior y Polica (favor no llenar).

* Figura el solicitante con antecedentes judiciales

* Si la pregunta anterior es positiva, maque el tipo de delito:
1) Robo 2) Estafa 3) Viajes Ilegales 4)Violencia
5) Trnsito 6) Otros, Especificar_____________________________________
* Se le otorg la certificacin:
1) Si
2) No
3) Todava no se decide.
* Fecha en que se le entreg la certificacin: Da Mes Ao
* Motivo del por qu no se le otorg la certificacin.
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