HEMORRAGIA DIGESTIVA

INTRODUCCION

La hemorragia digestiva se define como la prdida de sangre procedente del

aparato digestivo. Es una de las urgencias mdicas, la mortalidad oscila entre
un 5% y un 20%, variando en funcin de diferentes factores, especialmente la
cuanta del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologas
asociadas. La hemorragia digestiva, segn se origen por encima o por debajo
del ngulo de Treiz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o
hemorragia digestiva baja (HDB). Por lo general la HDA tiene una forma de
presentacin y evolucin clnica ms severa que la HDB.

DEFINICION

El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. En

general, toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al
ligamento de Treitz, se considera hemorragia digestiva alta (esfago-estmago-
duodeno), y aquella con un origen distal al ligamento de Treitz, se considera
hemorragia digestiva baja.

OBJETIVOS

Diagnstico y tratamiento oportuno de los pacientes con hemorragia digestiva

alta.

Evitar la presencia de complicaciones previsibles a fin de disminuir la morbi-

mortalidad.

NIVEL DE ATENCION

Ingreso de emergencia

Hospitalizacin: unidad de cuidados intensivos y servicio de gastroenterologa.

BASE TERICA

Las diferentes formas de manifestacin del sangrado, orientan sobre la

localizacin del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de
la gravedad del mismo. As, si estamos ante una lesin sangrante situada por
encima del ngulo de Treiz (HDA) la hemorragia se exteriorizar
fundamentalmente como un vmito de sangre roja, fresca (hematemesis),
como un vmito negro de sangre en cogulos (vmitos en posos de caf), o
bien heces negras (melenas). Para que se formen melenas es necesario que la
sangre permanezca al menos 10 horas en el tubo digestivo sufriendo la
degradacin de la hemoglobina por las bacterias del colon.

La hemorragia originada por debajo del ngulo de Treiz (HDB) suele

manifestarse como heces entremezcladas con sangre roja (hematoquezia) o
como sangre roja aislada por el ano (rectorragia). Es rara la melena como
forma de presentacin de una HDB y si ocurre indica que el origen est en
intestino delgado o colon proximal. Las lesiones sangrantes a nivel de intestino
delgado pueden manifestarse tanto en forma de melenas como hematoquezia.

La clasificacin de la gravedad de la hemorragia digestiva en base a la

repercusin hemodinmica secundaria a la misma:

Hemorragia leve: disminucin de la volemia menor del 10%. Cursa de

forma asintomtica.
Hemorragia moderada: prdida del 10-25% de la volemia (500-1250
cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se
puede acompaar de vasoconstriccin perifrica.
Hemorragia grave: disminucin del 25-35% de la volemia (1250-1750
cc). Cursa con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm.
Se acompaa de vasoconstriccin perifrica evidente, inquietud, sed,
sudoracin y disminucin de la diuresis.
Hemorragia masiva: prdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc).
TAS menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa
vasoconstriccin y shock hipovolmico.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La evaluacin de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar

siguiendo un protocolo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos:
Valoracin de la situacin clnica del paciente (sangre oculta en heces,
melenas, hematoquesia dolor abdominal, antecedente de ingesta de aines,
 ruidos hidraereos auentados, taquicardia, pulso acelerado y filiforme, piel
fra y shock hipovolmico, llenado capilar)
Confirmacin de la hemorragia digestiva.
Determinacin del nivel intestinal donde se produce el sangrado.
Establecimiento de la causa.

EXAMENES AUXILIARES

Hemograma
Gasometra
Perfil de coagulacin y prueba cruzada
Bioqumica de funcin renal y heptica
BUN / Creatinina
Ecografa
Radiografas
Endoscopia

MANEJO

Colocacin de via perifrica catter N 14

Toma de muestra de laboratorio.
Infusin de cristaloides y coloides de acuerdo al volumen perdida.
Reposicin de sangre con paquete globular; si hematocrito es menor de
25%.
Colocar sonda nasogstrica con fines diagnsticos y teraputicos.
Lavado gstrico con solucin salina a temperatura de ambiente.
Tratamiento farmacolgico: ranitidina, omeprazol 80 mg y luego infusin,
octeotride.

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Ausencia de sangrado
Hematocrito mayor de 25 % del valor normal.
Referencia hospital nivel III y IV
Contrarreferencia al primer control en consulta externa.

DESCANSO MEDICO

De acuerdo a la clnica y recuperacin del paciente de 2 a 3 semanas

COMENTARIO

La identificacin y actuacin oportuna en hemorragia digestiva evita el shock

hipovolmico y complicaciones, tener en cuenta la valoracin de los signos y
sntomas, y durante el tratamiento la adecuada reposicin mediante
hemoderivados.

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

INTRODUCCION

Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de muerte en nios

por encima de un ao de edad en pases desarrollados, siendo tambin la causa de
retraso mental, de epilepsia y discapacidad fsica, puede decirse que al menos 1 de
cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE importante, aunque casi todos son
leves, el 10 % de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1.5% de los nios.
La disminucin del nivel en el estado de conciencia es el sntoma gua que va a
determinar el pronstico. La duracin de la amnesia postraumtica tambin se
ha considerado factor pronstico del dao cerebral tardo en TCE cerrados.
La etiologa ms frecuente en nios menores de dos aos son las cadas
(traumatismos leves desde la cama, de una mesa o al iniciar la deambulacin.
En nios menores de un ao con TCE grave debe sospecharse maltrato.
En nios mayores de 2 aos las causas habituales son accidentes de trfico
(TCE grave), bicicleta (210 aos) o deporte (>10 aos).

DEFINICION

Cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a

un intercambio brusco de energa mecnica. En esta definicin s se tienen en
cuenta las causas externas que pueden provocar contusin, conmocin,
hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta la
primera vrtebra cervical.

OBJETIVOS

Diagnstico y tratamiento oportuno de los pacientes con traumatismo

encefalocraneano.

Es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales

que precisen ciruga urgente.
Mantener la perfusin tisular cerebral y evitar la presencia de complicaciones
previsibles a fin de disminuir la morbi-mortalidad.

NIVEL DE ATENCION

Ingreso de emergencia

Hospitalizacin: unidad de cuidados intensivos y servicio de neurocirugia.

BASE TEORICA

Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segn la Glasgow

Coma Scale (GCS). Clasifica segn la severidad del dao cerebral (el grado
de disfuncin neurologica):
Trauma Leve (Puntuacin en la Escala Coma Glasgow =14-15)
Trauma Moderado (9-13). Antes una puntuacin de 13 se inclua en
trauma leve, pero en la actualidad se incluye en sta categora

Trauma Grave (3-8) = Esta puntuacin define el estado de Coma.

Existen tres tipos de lesiones.
1. Lesin cerebral primaria: producida por impacto directo, cizallamiento
(golpecontragolpe) o rotacin.
Fractura de crneo: La mayora son lineales, sin hundimiento y sin
trascendencia en un nio asintomtico, sin embargo si estas cruzan la
lnea media o los bordes son diastsicos, o si las fracturas son
temporales que cruzan la arteria menngea media o fracturas bilaterales
que cruzan el seno sagital pueden producir hemorragia.
Conmocin cerebral: Perdida transitoria de la conciencia (menor de 10
minutos) con amnesia, sin datos de focalizacin neurolgica, exploracin
fsica normal, tomografa (TAC) de crneo normal; el nivel de conciencia
se recupera en poco tiempo, sin tratamiento y el paciente no vuelve a
presentar sntomas, excepto cefaleas o vmitos.
Contusin y laceracin cerebral: Se genera por golpe directo o por
contragolpe, los sntomas dependen de la localizacin y alcance de la
lesin, en general se localizan principalmente en la regin frontal y al
polo temporal debido a las irregularidades seas de dichas regiones.
 Con frecuencia solo existe disminucin del nivel de conciencia (mayor de
10 minutos), vmitos y cefalea transitoria. En la TAC aparecen en la
zona lesionada mltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre) con
edema perilesional (hipodensidad).
Hemorragia Cerebral:
Epidural. Frecuentemente asociada a fractura craneal. Suele tener
localizacin temporoparietal y se asocia a fractura de la porcin
escamosa del temporal, en aproximadamente el 70 % de los casos,
suele deberse a laceracin de la arteria menngea media subyacente, al
menos el 25 % tienen un origen venoso y proceden de los senos
durales; venas menngeas medias y emisarias y diploicas.
Puede cursar con un intervalo libre sin alteracin de la conciencia
seguida de un rpido deterioro neurolgico.
Subdural. Suelen estar causados por el desgarro de las venas que
establecen puentes entre la corteza cerebral y los senos durales a travs
del espacio subdural debajo del crneo, en ocasiones, tienen origen
arterial. Solo el 30 % de los pacientes presentan fractura de crneo
asociada.
Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, nauseas y
vmitos. Puede haber un intervalo libre de sntomas.
Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clnicas dependen de la
localizacin y extensin de la lesin, puede producir hipertensin
intracraneal y deterioro de la conciencia.
2.Lesin cerebral secundaria: producida por prdida de la capacidad
de regulacin vasomotora cerebral, con redistribucin del flujo
sanguneo, edema e isquemia. El factor ms importante es la reduccin
de la perfusin cerebral, ya sea por disminucin de la presin arterial
media o por aumento de la presin intracerebral, que conlleva a la
aparicin de hipoxemia (<60mm Hg), hipercapnia, fiebre, alteraciones en
la homeostasis del sodio, hipo o hiperglicemia, acidosis, hematomas,
hemorragia parenquimatosa u obstruccin del flujo de LCR.
3.- Lesin cerebral terciaria: Muerte neuronal derivada de las cascadas
bioqumicas que tienen como punto de partida la liberacin de
neurotransmisores, como el glutmico o el asprtico.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Anamnesis: Saber la causa y mecanismos del traumatismo, caractersticas del

lugar de choque de la cabeza, estado inicial de conciencia, llanto, crisis
convulsivas, alteracin de la marcha, medidas inmediatas, antecedente de
otras enfermedades, toma de frmacos, que evolucin ha tenido, si ha habido
deterioro progresivo , estacionaria o mejora del estado general.

Examen fsico: Deber realizarse inspeccin cuidadosa de cabeza, cuello

trax, abdomen, huesos largos inspeccin cuidadosa de la piel. El cuello debe
explorarse con sumo cuidado ante la posibilidad de una lesin no sospechada.
Estado de conciencia: alerta, letrgico, coma superficial, coma establecido.
Signos vitales: Con frecuencia hay tensin arterial normal y taquicardia. Ante
signos de shock hipovolmico como hipotensin y taquicardia suele deberse a
una lesin en otro lugar. En caso de hipotensin, bradicardia y buen llenado
capilar hay que sospechar lesin medular (shock medular).
Cefalalgia severa persistente, especialmente con rigidez de nuca, Vmitos
persistentes, Fiebre inexplicable.

EXAMENES AUXILIARES

Hemograma
TAC
Radiografas

MANEJO

Verificar el estado de conciencia; Determinar el puntaje de Glasgow,

tamao pupilar y reactividad al estmulo luminoso.
Evaluar el estado ventilatorio
Valorar presin sangunea

Colocacin de via perifrica catter N 14

Infusin de soluciones cristaloides.
Mantener una presin arterial media normal para la edad del paciente.
Aplicar presin en sitios de sangrado activo.
 Estabilizar la columna cervical y toracolumbar.
PIC <20mmHg
PAM (normal para edad)
Sat O2 > 95% con PCO2 3540mmHg.

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Ausencia de sangrado
Hematocrito mayor de 25 %
Referencia hospital nivel III y IV
Contrarreferencia al primer control en consulta externa.

DESCANSO MEDICO

De 15 a 30 das, previo descarte de complicaciones secundarias.

COMENTARIO

Se debe considerar como un paciente polotraumatizado al ingreso de

emergencia, para evitar posibles lesiones medulares. Luego con la evaluacin
neurolgica confirmar el TEC, mantener la perfusin tisular cerebral adecuada
con el manejo de la presin arterial media y la presin intracranana.