27. mayo.

2016

Valvulopata

Contenidos:

- ESTENOSIS MITRAL
- INSUFICIENCIA MITRAL
- ESTENOSIS AORTICA
- INSUFICIENCIA AORTICA

Estenosis mitral:

Etiologa:

- Principal causa es la fiebre reumtica (99% vlvulas resecadas muestran dao reumtico) actualmente est
en disminucin la estenosis mitral, porque su principal causa tambin ha disminuido en el tiempo
- Cicatrizacin y fusin del aparato valvular
- Rara vez es congnita
- EM pura o predominante ocurre en 40% de los casos de cardiopata reumtica
- Dos tercios de los casos de estenosis mitral son mujeres.

Etapas de la estenosis mitral:

Fisiopatologa:
 *

Aumenta el gradiente de presin entre la AI y el VE, de modo que la AI aumenta el tamao. Esto ocurre porque en la
fisiopatologa de la . La contraccin auricular ser mayor. Aumento del tamao de la AI, lo que favorece la aparicin de
arritmias, principalmente de la FA. Puede provocar edema e hipertensin pulmonar. Creciemient e hipertrofia del VD.
Todo esto va a generar los sntomas. La FA puede hacer perder la sincrona.

Manifestaciones clnicas:

- Tiempo injuria a sntomas largo (10-20 aos)

- Aumento gradual (paciente ajusta el estilo de vida)
- Disnea (tos y sibilancias), ortopnea y DPN
- Sntomas de IC derecha, fatiga
- Dolor torcico (HTP)
- Palpitaciones (50% FA) EPA
- Hemoptisis, eventos emblicos.
- Endocarditis.
- Aspecto normal (fascie mitral) ICC, HTP severa
- Pulso normal o pequeo, irregular?
- Yugular onda a aumentada (RS) u onda v
- Congestin pulmonar.
- Sntomas falla cardiaca derecha

Auscultacin:

- R1 aumentado (velos flexibles y no calcificados)

- P2 aumentado (puede haber soplo IT, I. pulmonar y cuarto ruido derecho).
- Chasquido apertura (intervalo R2 C corto = EM severa).
- Rodada diastlica (atenuada con GC bajo).

Exmenes:

- ECG:
o Crecimiento atrial izquierdo
o Fibrilacin atrial
o HVD en 50% = eje medio QRS mayor a 80 grados
o R/S>1 en V1
- RX trax
- Cateterismo
 - TAC y RNM cardiaca

Tratamiento:

- Dado que el problema es mecnico, el tratamiento mdico es coadyudante

- Eleccin timming quirrgico es crucial
- En asintomticos control clnico anual y ecogrfico cada:
o 1 ao con EM grave (< 1 cm)
o 1 a 2 aos con EM moderada ( 1 2 cm)
o 3 a 5 aos con EM leve ( > 2 cm)
- Historia natural es disminucin 0,5 cm / ao.
- Ejercicio: EM significativa es sintomtica con ejercicio.
- Tratamiento medico:
o Diurticos y rgimen hiposdico cuando predominan los sntomas congestivos
o Digoxina: til en control de frecuencia en FA
o B-bloqueo: atena frecuencia cardaca y disminuye gradiente presin transvalvular y PCP.
o Profilaxis endocarditis: AHA 2007 dej fuera las valvulopatas.
o Manejo FA : similar en pacientes sin EM con nfasis en tratamiento precoz (no demorar cardioversin
ante inestabilidad)anticoagulacin, puede ser sntoma centinela de alteraciones hemodinmicas

*Tabla recomendaciones:
No todos los pacientes pueden ir a esta intervencin, deben tener ciertas caractersticas.

*tcnica de inoue balos se posiciona

justo en la apretura de los velos. La apertura media que es sobre 10-12

Estenosis mitral y FA:

- Frecuente
- Empeora los sntomas
- Riesgo de embolas

Embolias sistmicas:

- 10-20% de los pacientes

- Factores de riesgo: FA, edad, antecedente de embolia (severidad, tamao auricular izquierdo o sntomas)
- 1/3 ocurre el primer mes y 2/3 n el primer ao
- Manejo: convertir a RS-control FC-TACO

Insuficiencia mitral crnica:

*Aguda ..>
Generalidades:

- Valvulopata ms frecuente (6,4% en > 65 aos)

- Disminucin enfermedad reumtica y aumento expectativa de vida = formas degenerativas

Anatomia vlvula mitral:

- Valvular
- Cuerdas tendineas
- Musculos papilares
- Pared ventricular
- Anillo mitral

Etiologa:

- Congnita
- Adquirida:
o Reumtica
o No reumtica

Mecanismo:

- Primaria: (orgnica) compromiso intrnseco de la vlvula (IM mixomatosa , IM reumtica).

- Secundaria: (funcional) por alteracin de la geometra ventricular global o regional; IM isqumica, IM
miocardiopata dilatada.

Fisiopatologa:

- Velos: enfermedad reumtica, prolapso, endocarditis

- Anillo: dilatacin, calcificacin (idioptica, hurler, marfan)
 - Cuerdas tendneas: elongacin o rotura (PVM), rotura espontnea o endocarditis, trauma, osteogenesis
imperfecta.
- Msculos papilares (posterior) isquemia transitoria o prolongada, IAM (20%), congnitas, enfermedades
infiltrativas.

*El ventrculo se contrae y un porcentaje

de la sangre se devuelve a la auricula. Genera congestion y uede llegar al edema pulmonar. Aurcula crece en forma
importante

Clnica:

- Severidad= regurgitacin, antigedad, PAP, comorbilidad

- Evolutividad depende de causa subyacente.
- Sntomas iniciales, palpitaciones (FA).
- Ms frecuente es disnea (EPA en IM aguda).
- Sntomas de falla derecha.
- Sntomas emblicos son infrecuentes.

Examen Fsico:

- Pulso parvus y celer

- Choque de la punta extenso, intenso y desplazado (abajo e izquierda) y fugaz
- Latido apexiano tremor cordis
- Auscultacin:
o Diminucin R1-desdoblamiento R2-R3
o Rodada diastlica breve
o Soplo: pansistlico (incluso sobrepasar A2), soplante , de tono agudo (musical o piante)
o Morfologia : barra, increscendo (PVM) o decrescendo
o Poca relacin intensidad y gravedad de IM (IM silente)
 *Estadios de
insuficiencia mitral:

*Secundaira

Tratamiento mdico:

- Prevencin de recidivas de ER
- Prevencin de EBSA
- Reposo
- Rgimen
 (216). (Level of Evidence: B)

Class III: Harm

- 1. Vasodilatadores
MVR should not be performed for the treatment of isolated severe primary MR limited to less
than one half of the posterior leaflet unless mitral valve repair has been attempted and was
- Diurticos
unsuccessful (195-198). (Level of Evidence: B)
- Digital

Table 15. Summary of Recommendations for Chronic Primary MR

Recommendations COR LOE References
MV surgery is recommended for symptomatic patients with chronic
I B (156, 179)
severe primary MR (stage D) and LVEF >30%
MV surgery is recommended for asymptomatic patients with chronic
(150-153, 180-
severe primary MR and LV dysfunction (LVEF 30%60% and/or I B
182)
LVESD 40 mm, stage C2)
MV repair is recommended in preference to MVR when surgical
treatment is indicated for patients with chronic severe primary MR I B (155, 183-198)
limited to the posterior leaflet
MV repair is recommended in preference to MVR when surgical
treatment is indicated for patients with chronic severe primary MR (195-197, 199-
I B
involving the anterior leaflet or both leaflets when a successful and 203)
durable repair can be accomplished
Concomitant MV repair or replacement is indicated in patients with
chronic severe primary MR undergoing cardiac surgery for other I B (204)
indications *summary of
recommendations for .. Page 39 of 96
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Estenosis artica:

Introduccin:

- Condicin clnica en la que el vaciamiento del VI est dificultado por un estrechamiento que puede estar en la
VA, por debajo o encima de sta
- La estenosis VA es la causa ms frecuente de obstruccin de la cmara de salida del VI.

Epidemiologa:
 - Predomina en hombres 3:1
- En la ltima dcada ha disminuido FR y aumento de degenerativa
- En adultos jvenes predomina la bicspide congnita y la reumtica, en ancianos la degenerativa.
- EAo calcificada (senil o degenerativa) relacionada a la edad en una vlvula bicspide o de 3 velos normal, es la
causa ms comn de EAo en adulto.

*Vlvula normal con sus tres velos, bicspide en la cual hay una fusin,
solo se ve la comisuro con dos velos. Los velos engrosados y fusionados. Depsitos de calcio

Clasificacin:

- Localizacin:
o Valvular
o Subvalvular
o Supravalvular

Caractersticas estenosis artica clcica:

- Enfermedad lentamente progresiva

- Enfermedad continua
- Esclerosis aortica -> estenosis aortica
- Engrosamiento moderado de los velos
- Sin obstruccin al flujo de sangre
- Calcificacin severa
- Disfuncin del movimiento de los velos
- Obstruccin al flujo de sangre
 - Es un proceso patolgico activo, similar a la ateroesclerosis:
o Depsito de lipoproteinas
o Inflamacin crnica
o Calcificacin activa de los velos valvulares
- No es un desgaste natural de la vlvula con depsito pasivo de calcio.

Historia natural:

- Periodo latente prolongado con muy baja morbilidad y mortalidad

- Una vez presente estenosis moderada, progresin promedio:
o Velocidad del jet: +0.3 m/s por ao
o Gradiente medio de presin +7 mm Hg por ao
o rea valvular -0.1 cm por ao
- Seguimiento clnico regular mandatorio en todos los pacientes con Estenosis Artica leve a moderada
asintomtica

*natural history: periodo largo en que el paciente no tiene sntomas, cuando aparece el sncope.
 Fisiopatologa:

Vlvula aortica estrecha

Clnica: sntomas

- Angina (50-70%):
o Esperanza de vida de 5 aos despus de que parece este sntoma
o Angina de esfuerzo se produce en cerca de 2/3 de los pacientes con EA grave
Cardiopatia coronaria subyacente
Angina en el resto de los pacientes se debe a la hipertrofia del VI, que puede causar isquemia
coronaria por otros mecanismos.
Aumento de la demanda de O2 del VI por aumento de la masa VI
Compresin de las arterias coronarias intramiocrdica por contraccin prolongada y
alteracin relajacin miocrdica.
Reduccin del tiempo de perfusin coronaria diastlica durante la taquicardia
Reduccin de flujo coronario de reserva
- Sincope:
o La sobrevida despus de que parece este sntoma ha sido estimada en 3-4 aos
 o Mecanismo propuesto:
Reduccin de la perfusin cerebral durante el ejercicio, cuando la PA disminuye a consecuencia
de vasodilatacin sistmica en presencia de un GC fijo
Esto puede estar relacionado con una respuesta inadecuada de los barorreceptores
ventriculares izquierdos
Arritmias transitorias
- Disnea e IC
o Sobrevida de 2 aos despus de que aparece IC
o Disnea es uno de los sntomas ms comunes la EA por lo general con el esfuerzo
- Muerte sbita:
o La muerte sbita sbita se ha observado en 0 a 5 % de los adultos con EA asintomtica y en 8 a 34 % con
EA sintomtica
o El mecanismo no se ha establecido
o Las causas potenciales incluyen hipotensin con bradiarritmias o taquiarritmias ventriculares malignas.
o Sin embargo, una relacin entre TVNS y la muerte sbita no se ha establecido.
o El riesgo de muerte sbita se reduce con el reemplazo de la vlvula.
- Arritmias
o FA poco frecuente en EA aislada, a menudo acompaa a la IC. Puede ser mortal en EA grave
o EV y TVNS son ms frecuentes
- Endocarditis:
o Principalmente aquellos con una vlvula artica bicspide congnita
- Cardiopata coronaria:
o IAM 3%
o Angioplastia 2%
o Qx revascularizacin sin reemplazo de la vlvula en un 2%
- Sangrado:
o Mayor riesgo de hemorragia, incluyendo hemorragia GI que a menudo se debe a angiodisplasia (MF
arteriovenosa), y en piel y mucosas
o Serie de 42 pacientes con EA grave que se sometieron a reemplazo valvular artico, 9 tenan
antecedentes de sangrado de piel o mucosa y 4 de hemorragia GI
o El mayor riesgo de hemorragia parece ser debido a un sndrome adquirido de von Willebrand, que se ha
descrito en el 67 al 92 % de los pacientes con EA grave
Se cree que resulta de ruptura mecnica de multmeros VW durante el paso turbulento a travs
de una vlvula estrecha que se desencadena mala interaccin VW _ Plaqueta en proceso de
adhesin.
La gravedad de la anomala del factor VW est directamente relacionado con la severidad de la
AS, medida por el gradiente transvalvular media

EF:

- Pulso carotideo parvus et tardus

- Choque de la punta
- R2
o Desdoblamiento normal nico desdoblamiento paradojal
- Click de eyeccin se ausculta con frecuencia en banda presidencial
- Soplo:
o Soplo protomesotele sistlico eyectivo
 o Crescendo decrescendo, rombo
o Se escucha mejor en la base
o Irradiado a las cartidas y escotadura esternal.
o Se acompaa de frmito
o Se ausculta en todo el trax
o S4 (hipertrofia), S3 (en insuficiencia cardiaca), S2 (disminuido o ausente = severa)

Estudio:

- ECG: El trazo puede ser normal o presentar unicamente signos de ligera sobrecarga sistlica del ventrculo
izquierdo (ondas R izquierdas elevadas, segmento RS-T recto). A medida que la sobrecarga ventricular aumenta,
la onda T en derivaciones izquierdas se vuelve negativa y la onda Q disminuye hasta desaparecer, inicindose el
complejo QRS con un empastamiento inicial (bloqueo incompleto de la rama izquierda). En la estenosis artica
calcificada o aterosclertica el AQRS se desva ms a la izquierda y generalmente adquiere la morfologa de
sobrecarga sistlica ms importante.34 De esta manera, la gran mayora de los pacientes con estenosis artica
de grado avanzado (grados moderado o grave) muestran anomalas del QRS o del ST-T indicativas de hipertrofia
ventricular izquierda21,35-37(Fig. 31). Por su parte, el ECG con complejos QRS, segmentos ST y ondas T
normales sugiere una estenosis artica ligera o, si acaso, moderada, y no descarta totalmente una lesin grave,
debido a que el 95% de los pacientes con estenosis artica grave que fallecen de forma sbita tienen un ECG
normal.38,39 En ms del 80% de los pacientes con estenosis artica aislada severa se pueden encontrar datos
de crecimiento auricular izquierdo, cuya principal manifestacin la constituye una onda P prominente y negativa
en V1, ms que un aumento en la duracin de la P en DII, sugiriendo hipertrofia ms que dilatacin.40
Las anomalas de la conduccin son ms frecuentes en la estenosis artica que en las otras valvulopatas, con
excepcin de la insuficiencia mitral secundaria a dao del miocardio ventricular izquierdo.

- RX trax:
o No cardiomegalia
o Calcificacin de vlvula Ao
 o 3 arco
- Ecocardiograma-doppler:
o Morfologia
o Calcificacin
o HVI
o FE
o AREA VALVULAR
o GRADIENTE
o JET
- Cateterismo: El 2006 de ACC / AHA recomienda un cateterismo cardaco para la evaluacin hemodinmica en los
pacientes sintomticos en los que las pruebas no invasivas no son concluyentes o si hay discrepancia entre
hallazgos clnicos en relacin con la gravedad de la estenosis artica.

*stages
 *Recomendaciones
de ciruga

*Eleccin AVR v/s

TAVR
 *Sobrevida: si el
paciente tiene una funcin de eyeccin normal tiene mejor sobreida. Si es menor a 50%, la so

Opciones para reemplazo valvular:

Vlvulas mecnicas Valulas biolgicas

De bola Montadas en stent
Una valva Sin stent
Dos valvas - Autoinjerto pulmonar
- Homoinjerto artico
- Porcina

*TAVR se introduce por via femoral, con un catater que lleva la vlvula. Se posiciona

Recordar:

- Jvenes bscuspiede
- Sintomtica o cuando FE cae bajo 50% indicacin quirrgica
- Soplo se escucha en precoerdio pero se irradia a todo el cuello
- Alterantivas de tratamiento mecanico biolgico y via ercutaneo

Insuficiencia artica:

Etiologa:

- Alteraciones valvulares: causa mas comn V. Artica bicspide y V. Artico calcificada

- Dilatacin del anillo
 - Valvulopata reumtica

- Curso lento
- Sobrecarga de volumen del VI
- Dilatacin

Sntomas: puede deberse a

- Aumento del volumen cardiaco y del volumen de eyeccin: palpitaciones y movimientos torcicos
- A insuficiencia coronaria: angina
- Hipertensin diastlica de VI y secundariamente de AI: Disnea, Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, Edema
pulmonar.
- Hipertensin pulmonar y falla cardaca global: Insuficiencia cardaca congestiva

Examen fsico:

- Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso celler)

- Presin arterial: PA diferencial aumentada, por aumento de la sistlica e importante descenso de la diastlica.
Aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial y popltea
- Cuello: danza arterial por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido; puede
haber SS irradiado
- Corazn: Hipertrofia y dilatacin del VI; 1 R normal o disminuido; presencia de 3; SD precoz, " in decrescendo "
en b.e.i.; SD mesodiastlico (de "Austin-Flint") y SS eyeccin Ao. por aumento del volumen sistlico de eyeccin.
*Rx de trax ventrculo izquierdo

*ECG

Tratamiento mdico:

- Evitar esfuerzo importante

- Vasodilatadores
- Diurticos/nitritos/digital

Recomendaciones de cx:
Nishimura, RA et al.
- AHA/ACC
2014 Paciente Valvular
sintomtico
Heartcon IC severa,
Disease independiete de
Guideline

Table 10. Summary of Recommendations for AR Intervention

Recommendations COR LOE References
AVR is indicated for symptomatic patients with severe AR regardless of
I B (33, 92, 93)
LV systolic function (stage D)
AVR is indicated for asymptomatic patients with chronic severe AR and
I B (92, 94-96)
LV systolic dysfunction (LVEF <50%) (stage C2)
AVR is indicated for patients with severe AR (stage C or D) while
I C N/A
undergoing cardiac surgery for other indications
AVR is reasonable for asymptomatic patients with severe AR with
normal LV systolic function (LVEF 50%) but with severe LV dilation IIa B (97-99)
(LVESD >50 mm, stage C2)
AVR is reasonable in patients with moderate AR (stage B) who are
IIa C N/A
undergoing other cardiac surgery
AVR may be considered for asymptomatic patients with severe AR and
normal LV systolic function (LVEF 50%, stage C1) but with IIb C N/A
progressive severe LV dilation (LVEDD >65 mm) if surgical risk is low*
*Particularly in the setting of progressive LV enlargement.

AR indicates aortic regurgitation; AVR, aortic valve replacement; COR, Class of Recommendation; LOE, Level of
Preguntas:
Evidence; LV, left ventricular; LVEDD, left ventricular end-diastolic dimension; LVEF, left ventricular ejection fraction;
LVESD, left ventricular end-systolic dimension; and N/A, not applicable.
1.
Figure 2. Indications for AVR for Chronic AR