Calambres del Msculo Esqueltico Durante el Ejercicio

Martin P. Schwellnus, MBBCh, MSc (Med), MD Traduccin: Prof. Ricardo Luis Scarf (PUEF-UNLP)

THE PHYSICIAN AND SPORTSMEDICINE - VOL 27 - NO. 12 - NOVEMBER 1999

En Resumen: Los calambres son contracciones dolorosas, involuntarias del msculo esqueltico que ocurren
durante o inmediatamente despus del ejercicio, y son comunes en atletas de resistencia. Aunque los calambres
pueden ocurrir en muchas condiciones mdicas raras, la mayora de los atletas que tienen calambres musculares
asociados con el ejercicio no posee los desrdenes mdicos congnitos o adquiridos. La causa del calambre no se
entiende bien pero puede tener que ver con el control espinal anormal de la actividad de las neuronas motoras,
particularmente cuando un msculo se contrae en una posicin acortada. Los factores de riesgo importantes incluyen
la fatiga del msculo y pobres hbitos de estiramientos. El tratamiento consiste principalmente en el estiramiento
pasivo, con medidas a favor mientras sea necesario. Los estudios de diagnstico especiales y los programas de
acondicionando pueden ser necesarios para los episodios recurrentes.

Los calambres del msculo esqueltico son uno de los problemas clnicos ms comunes encontrados por el personal
mdico que trata con atletas en eventos de resistencia, sobre todo los maratones y triatlones (1,2). La incidencia
perpetua del calambre del msculo esqueltico en los corredores de maratn y triatln se ha informado de ser
variadamente tan alto como del 30% al 50% (3) y 67% (4). La etiologa, el diagnstico, y el manejo de esta
condicin no se ha elucidado definitivamente. Los calambres musculares pueden ocurrir en varias condiciones
mdicas raras, pero la mayora de los atletas que manifiestan calambres musculares asociados con el ejercicio
(Exercise-Associated Muscle Cramping (EAMC)) no tienen estos desrdenes. El predominio de los EAMC en los
atletas recreativos y las diferencias entre las proporciones en atletas de lite y los atletas recreativos no son
conocidas.

El propsito de esta revisin es definir y clasificar los calambres del msculo esqueltico, discutir la patofisiologa y
la etiologa del EAMC, y describir un acercamiento sistemtico al diagnstico clnico, manejo, y prevencin de la
condicin.

Definicin y Clasificacin
El EAMC puede definirse como una contraccin dolorosa, espasmdica e involuntaria del msculo esqueltico que
ocurre durante o inmediatamente despus del ejercicio (5-7), como opuesto a los calambres que ocurren en reposo
en el msculo liso y en el msculo esqueltico.

Los calambres del msculo esqueltico pueden ocurrir como parte del sntoma complejo de varios desrdenes
congnitos y adquiridos (Tabla 1). En algunos sndromes clnicos, el calambre del msculo esqueltico es el sntoma
principal; adems de los EAMC, stos incluyen los calambres ocupacionales, los calambres musculares nocturnos de
las pantorrillas, y los calambres asociados al embarazo. La discusin detallada de las otras condiciones del EAMC
est ms all del alcance de este artculo.

Tabla 1. Condiciones que Causan los Calambres del Msculo Esqueltico.

Sndromes del Calambre Muscular Esqueltico Adquirido

Calambres musculares asociados al ejercicio

Calambres ocupacionales
 Calambres nocturnos de los msculos de la pantorrilla

Calambres asociados con el embarazo

Anormalidades Congnitas

Enfermedad que da calambres con dominancia autosomtica

Desrdenes del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas, o del metabolismo de los nucletidos de
purina (por ejemplo, enfermedades del almacenamiento de glucgeno, deficiencia de la carnitina palmitil
transferasa, deficiencia de la adenilato deaminasa muscular)

Miotona congnita

Otros Desrdenes Adquiridos

Enfermedades endcrinas (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea)

Fluidos y desequilibrios de los electrolitos (por ejemplo, hiperkalemia, hipokalemia)

Enfermedad neuromuscular (por ejemplo, neuropata perifrica, distrofia miotnica)

Otras enfermedades adquiridas (por ejemplo, cirrosis del hgado, enfermedad neoplstica, diarrea)

Reacciones a drogas o toxinas (por ejemplo, beta-agonistas, etanol, estricnina)

Patofisiologa y Etiologa
Teoras Tradicionales. El inters mdico en los calambres del msculo esqueltico asociados con el ejercicio fsico
primero apareci al final del siglo con reportes publicados que describieron calambres en personas que trabajan en
ambientes calientes, hmedos como los buques de vapor y minas (8-13). Estos investigadores primarios postulaban
que la patofisiologa era una perturbacin sistmica de los fluidos (10) y del equilibrio de los electrolitos (14,15).
Las observaciones llevaron a las teoras de etiologa de deshidratacin y de electrolitos sricos, todava populares
(16,17). Recientemente la validez de estas teoras se ha discutido (18).

Se propusieron teoras adicionales como consecuencia. A principios de los '50, el primer caso de deficiencia de
miofosforilasa fue descripto (19), y se identificaron muchos otros desrdenes similares despus (20-32). Estos
descubrimientos dieron lugar a la teora de la anormalidad metablica. Aunque los calambres son comunes, hay
diferencias fundamentales entre el EAMC y los calambres debidos a las anormalidades metablicas heredadas
(Tabla 2) (33,34). Finalmente, reportes de casos de calambres del msculo esqueltico durante el ejercicio en el
calor extremo o fro han producido la teora medioambiental (35), aunque la mayora de los calambres ocurre en
ambientes termoneutrales.

Tabla 2. Comparacin de los Calambres Musculares Asociados con el Ejercicio y los Calambres debidos a
Desrdenes Metablicos (18)

Asociados al Ejercicio Desrdenes Metablicos

El predominio perpetuo report como 30% a 67% (3,4) Raro

 Severidad intermitente, inconstante durante el ejercicio Recurrente y severo durante el ejercicio

Mioglobinuria normalmente ausente Mioglobinuria comn

Mialgia y rhabdomioliss normalmente

Mialgia o rhabdomiolsis normalmente ausente
presentes

Actividad elctrica presente durante los calambres A menudo elctricamente "silencioso" (rigor)

Tendencia familiar dbil Tendencia familiar fuerte

Una nueva hiptesis. Un reciente anlisis crtico de la evidencia no apoya ninguna de las teoras existentes (18).
Una nueva hiptesis para la etiologa del EAMC se ha propuesto y se ha apoyado por los datos de estudios
epidemiolgicos, datos experimentales con animales en la actividad del reflejo espinal durante la fatiga del msculo
(36,37), y datos electromiogrficos (EMG) obtenidos durante y entre los turnos de EAMC agudo (18,38).

La hiptesis propone que ese EAMC ocurre como resultado de una anormalidad de actividad sostenida de la
motoneurona alfa que proviene de control "aberrante" a nivel espinal. El factor central es la fatiga del msculo que
causa falta de control a travs de un efecto excitador en el huso muscular la actividad aferente (tipos Ia y II) y un
efecto inhibitorio sobre la actividad aferente tipo Ib del rgano tendinoso de Golgi (36,37). Un factor contribuyente
adicional es una contraccin del msculo en su posicin ms corta (rango interno), que tambin inhibe la actividad
aferente tipo Ib del rgano Tendinoso de Golgi. ste puede ser el factor que precipita el calambre (figura 1) (18).

Figura 1. Una reciente hiptesis establece que los calambres

musculares ocurren cuando la fatiga lleva a anormalidades en los
mecanismos que controlan la contraccin muscular. Los husos
musculares (spindles) reaccionan al estiramiento produciendo seales
aferentes que excitan motoneuronas que causan la contraccin
muscular; Los rganos Tendinosos de Golgi inhiben la contraccin en
respuesta a la tensin muscular. Una vista simplificada de la anatoma
se observa en (a). Durante una contraccin normal (b), seales
excitadoras e inhibidoras estn en equilibrio. En un msculo fatigado
(c), la actividad del huso aumenta y la actividad del rgano
Tendinoso de Golgi disminuye, produciendo mayor excitabilidad de la
membrana muscular que conlleva a un calambre. La contraccin del
msculo en su posicin ms acortada (rango interno) tambin inhibe
la actividad aferente del rgano Tendinoso de Golgi.

Se conoce bien que los msculos ms pronos para acalambrarse son aquellos que abarcan dos articulaciones. Estos
msculos son a menudo contrados en una posicin acortada durante el ejercicio, un hecho que parece confirmar el
papel de las contracciones de rango interno en el calambre del msculo. La contraccin en este estado produce
menor tensin en los tendones de los msculos as como menor actividad del rgano Tendinoso de Golgi. El mejor
ejemplo es un calambre de los msculos de la pantorrilla en un nadador. Durante el nadar, el tobillo es flexionado en
forma plantar mximamente mientras los msculos de la pantorrilla se contraen. La tensin en el tendn de Aquiles
es menor comparada con el tobillo en dorsiflexin completa. La actividad del rgano Tendinoso de Golgi disminuye
as en la flexin plantar comparada con la dorsiflexin, produciendo menos inhibicin de las motoneuronas alfa del
gastrocnemio.

El estiramiento pasivo produce el alivio casi inmediato del calambre y la reduccin en la actividad EMG; el
estiramiento aumenta la tensin en el tendn de Aquiles y aumenta la actividad del rgano Tendinoso de Golgi (36).
Este fenmeno es compatible con la hiptesis de que la actividad del reflejo espinal anormal es un factor etiolgico
importante en el EAMC, y puede considerarse por el aumento en los calambres nocturnos en atletas que entrenan
pesadamente. Los calambres nocturnos pueden ser bien debidos a las contracciones (quizs durante el sueo REM)
del gastrocnemio mientras est en la posicin plantar flexionada.

Factores de riesgo para el EAMC

En un estudio epidemiolgico de ms de 1.300 corredores de maratn, los factores de riesgo identificados para el
EAMC incluyeron edad avanzada, historia larga de carrera, ndice de masa corporal ms alto, corto tiempo de
estiramiento diario, hbitos de estiramiento irregulares, e historia familiar de calambres (39). Los corredores tambin
identificaron condiciones relacionadas con el ejercicio que estaban asociados con el EAMC: carrera de alta
intensidad (carrera de competicin), duracin larga de carrera (la mayora de los calambres ocurre despus de los 30
kms en una maratn normal), fatiga del msculo subjetiva, carrera en ascenso (colina), y el rendimiento pobre en la
carrera (38).

Las dos observaciones ms importantes de estos datos son, primero, que el EAMC est asociado con condiciones de
carrera que pueden llevar a la fatiga prematura del msculo, y, segundo, que pobres hbitos de estiramientos parecen
aumentar el riesgo para el EAMC. Pobres hbitos de estiramientos podran llevar a un reflejo mitolgico exagerado,
por eso la actividad del huso es creciente.

Manejo del EAMC Agudo

El acercamiento diagnstico al atleta con EAMC agudo sospechoso se perfila en la figura 2.

Figura 2. Un esquema para el

manejo del atleta con
calambres musculares
sospechados asociados con el
ejercicio. Los pacientes con
sntomas neurolgicos o
calambres generalizados son
derivados a los centros de
emergencias, mientras aquellos
con calambres agudos
solamente son tratados con
estiramientos pasivos y
cuidados sostenidos (fluidos,
glucosa) en respuesta a los
hallazgos fsicos.

ICU = unidad de cuidado

inten-sivo; EAMC = calambre
muscular asociado con el
ejercicio; IV = intravenosas.

Historia. Los atletas normalmente manifiestan calambres en o cerca del extremo de un turno de ejercicio intenso o
prolongado. En la historia clnica tpica, el dolor prodromal del msculo o la contraccin brusca normalmente se
desarrolla durante unos minutos y se precede por la fatiga del msculo y la contraccin brusca (estado prono de
calambre). La contraccin brusca (twitching) es seguida por las contracciones espontneas espasmdicas y por la
contraccin muscular franca que da calambres si la actividad es continuada. El estado prono de calambre es relevado
si la actividad cesa o si el msculo se estira pasivamente (el alivio es slo temporal). Una vez que la actividad cesa,
los episodios de calambres normalmente son seguidos por perodos de calambres libres. Los episodios de calambres
pueden precipitarse por la contraccin del msculo en una posicin acortada (rango interno).

Seales Fsicas. El examen clnico de atletas que tienen localizado EAMC agudo (confinado a uno o dos grupos de
msculo) revela el dolor obvio y el disconfort, un msculo duramente contrado, y fasciculacin visible encima del
lecho del msculo. En la mayora de los casos, los atletas estn conscientes, normalmente responden a los estmulos,
y pueden conversar. La seal vital y los exmenes generales normalmente no revelan ninguna anormalidad; la
mayora de los corredores con EAMC agudo no se deshidrata o no tiene hipertermia. En general, ellos no requieren
ninguna investigacin especial.

Tratamiento. El tratamiento inmediato para el EAMC agudo es como sigue:

Estiramiento pasivo de los grupos musculares afectados;

Sostener al msculo en una posicin estirada hasta que la fasciculacin cese y un retorno a la longitud del
msculo normal no precipite un calambre;

El tratamiento a favor general (manteniendo al paciente en una temperatura cmoda y proporcionando los
fluidos orales si se requiere); y

La admisin del cuidado mdico en eventos de deportes si los calambres son severos.

Aunque el diazepam intravenoso, el magnesio, o an el calcio se ha usado para los calambres severos, estos agentes
generalmente no se recomiendan porque ellos pueden llevar a complicaciones como hipotensin o depresin
respiratoria.

Deben avisarse a todos los pacientes con EAMC agudo de buscar la ayuda mdica inmediatamente si ellos no pasan
la orina muy oscura o cualquier orina en las primeras 24 horas despus del episodio. Ellos tambin deben buscar
consejo mdico adicional si ellos experimentan EAMC agudo recurrente.

Calambres Generalizados. El atleta que tiene calambres severos generalizados (en los grupos musculares que no se
est ejercitando) o tiene calambres localizados acompaados por confusin, semicoma, coma, u otras seales
nerviosas centrales deben tratarse como emergencias mdicas. Este paciente no padece EAMC causado por un
msculo fatigado, pero ms probablemente tiene una perturbacin sistmica, normalmente metablica (33-39).
Semejante paciente requiere la hospitalizacin inmediata en una unidad de cuidados intensivos y un trabajo de
diagnstico completos para descartar desequilibrios de las concentraciones de electrolitos del suero, falla renal
aguda, o patologa intracranial u otra patologa sistmica.

Manejo del EAMC Recurrente

Los mdicos ven a menudo al atleta que presenta una historia de EAMC episdico. El desafo es identificar si el
atleta tiene un EAMC o una condicin mdica relacionada (ver Tabla 1). En la Clnica de Medicina de Deportes del
Instituto de Ciencias de Deportes de Africa Sur, nosotros seguimos una metodologa de diagnstico de pasos
prudentes que a menudo requiere ms de una visita.

Primera Visita. A la primera visita, el mdico toma una historia mdica cuidadosa y comprensiva. La historia es la
clave para distinguir un EAMC de otros desrdenes que causan calambres. Las preguntas claves incluyen:

El calambre es precipitado por el ejercicio fsico, o tambin ocurre en reposo?

Hay cualquier sntoma asociado, como paresthesia, dolor, sensacin disminuida, o debilidad del msculo?
 Cul es el tiempo (timing) del ataque y el curso clnico del episodio que da calambres?

Los estiramientos pasivos alivian los calambres?

Hay una historia familiar fuerte de tener calambres?

El atleta usa alguna droga?

Las respuestas a estas preguntas, y una historia clnica comprensiva suplementaria, le permite al mdico determinar
si los calambres slo son EAMC o si son debidos a alguna condicin subyacente.

Adems, un examen fsico completo que incluye la valoracin neurolgica y msculo-esqueltica, debe realizarse.
En los pacientes con EAMC, los resultados son generalmente poco remarcables, pero el cuidado debe tenerse para
descartar enfermedades neurolgicas, infecciones crnicas, enfermedad endocrina, y cnceres.

En nuestro centro asistencial, se toman anlisis de sangre rutinarias para excluir otras causas de los calambres al
final de la primera visita. Las pruebas incluyen el conteo de sangre completa, la viscosidad del plasma, y el nivel de
electrolitos de suero, creatinakinasa en suero, y hormona estimulante tiroidea. En atletas con EAMC, las pruebas de
esta sangre son generalmente normales.

Segunda Visita. Esta visita se usa para confirmar que las pruebas de sangre son normales y por consiguiente
confirman el diagnstico del EAMC. Adems, el mdico busca identificar los factores de riesgo para el EAMC
probando la flexibilidad, la fuerza, y la resistencia (isocintica) musculares, y haciendo una valoracin nutricional
completa. La valoracin diettica (nutricional) tambin se usa para ganar informacin sobre modelos nutritivos del
paciente.

Una vez que se han identificado los factores de riesgo, la recomendacin apropiada es dada. Normalmente se
derivan a los atletas para un acondicionamiento del msculo y un programa de flexibilidad. Se les piden que guarden
un entrenamiento diario y que noten de episodios de calambres, y para informar regularmente al mdico en su
progreso. Su vuelta a los deportes es gradual. Unos atletas no responden a este mtodo y requieren una revisin del
diagnstico y otras investigaciones especiales como una biopsia del msculo para deducir la causa de los calambres
y descartar una miopata. Algunos pacientes poco sensibles pueden ser portadores o pueden tener un defecto celular
no descubierto por los anlisis de sangre.

Prevencin de los EAMC

La clave para prevenir el EAMC agudo es proteger el msculo de desarrollar fatiga prematura durante el ejercicio.
Esto puede lograrse aconsejando a los atletas a:

Acondicionarse bien para la actividad;

Estirar regularmente los grupos de msculos que son pronos a tener calambres;

Mantener la nutricin adecuada (hidratos de carbono y fluidos) para prevenir la fatiga prematura del
msculo durante el ejercicio; y

Reducir su intensidad del ejercicio y su duracin si es necesario.

Resumen
La etiologa de los EAMC no se entiende bien, pero los recientes estudios indican que se relaciona a la fatiga del
msculo por el ejercicio exhaustivo. El EAMC agudo puede diagnosticarse clnicamente y puede manejarse mejor
por reposo y estiramientos pasivos. Los calambres recurrentes reclaman un acercamiento de diagnstico de pasos
prudentes con un nfasis en la historia. El EAMC puede prevenirse por un programa de flexibilidad, medidas que
retrasen la fatiga del msculo, y/o reduccin de la intensidad y la duracin del ejercicio.
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El Dr. Schwellnus es profesor medicina del deporte en el Department of physiology en la University of Cape Town Medical School y en la
Bioenergetics of Exercise Research Unit, Sports Science Institute of South Africa, Cape Town. Direccin para correspondencia a Martin P.
Schwellnus, MBBCh, MSc (Med), MD, Sports Medicine, Dept of Physiology, University of Cape Town Medical School, Sports Science Institute
of South Africa, Boundary Rd, Newlands 7700, South Africa; e-mail a: mschwell@sports.uct.ac.za.

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