Revista Dental de Chile

2002; 93 (2): 14-18

Revisin Bibliogrfica Autores:

Dra. Sandra Montero R. 1-2

Manejo Odontolgico del Paciente Dra. Adriana Basili E.1-2
Dra. Loreto Castelln Z. 1-2
con Insuficiencia Renal Crnica
1. Servicio de Ciruga Mxilo-Facial. Hospital
Dental management of the patient with chronic renal failure San Juan de Dios.
2. Asignatura de Ciruga. Facultad de
Odontologa, Universidad Mayor.
Direccin postal: Av. Libertador B. OHiggins
2001.

Resumen
La presente revisin describe la etiopatogenia, manifestaciones sistmicas y las consideraciones mdicas que debe tener un odontlogo en
la atencin de un paciente con insuficiencia renal crnica que recibe dilisis o trasplante renal.

Summary
This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic
renal failure who are under dialysis or renal transplantation.
Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation

Introduccin
El rin juega un papel fundamental en la
mantencin del volumen normal de los
fluidos del organismo (1) , balance
electroltico, regulacin del equilibrio ci-
do-base y excrecin de los desechos y com-
puestos farmacolgicos. Se suman a estas
funciones, la produccin y metabolismo de
hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2).
Ambos riones corresponden slo al 0,5%
del peso corporal total y reciben cerca del
25% del gasto cardaco total(2).
Existen aproximadamente un milln de
Nefrones funcionando en cada rin adul-
to. El nefrn corresponde a la unidad fun-
cional del rin y est compuesto de un
glomrulo y tbulos aferentes, por donde
circula la sangre.(1) Cuando un nefrn es
destruido, este no se regenera. Sin embar-
go, el rin compensa esta prdida, a tra-
vs de la hipertrofia de los nefrones que
permanecen funcionando, esta compensa-
cin contina hasta que aproximadamente
la mitad de los nefrones han sido destrui-
dos.(1-4) Es en este momento cuando se co-
mienzan a presentar los signos y sntomas
de una insuficiencia renal.
El paciente en un comienzo puede no ma-
nifestar sntomas, y slo es posible detec-
tar anormalidades en los exmenes de la-
boratorio, con una disminucin en la tasa
de filtracin glomerular.(2) Los signos y
sntomas de uremia aparecen cuando la
tasa de filtracin glomerular (GRF) alcan-
za 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros snto-
mas se relacionan con aumento en la can-
tidad de productos nitrogenados en la san-
gre, disminucin en la concentracin de
orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez
producida la falla renal, se manifiesta con
acidosis metablica, hipocalemia e
hipofosfatemia, que derivan en el estado
final de la enfermedad renal, que se cono-
ce como sndrome urmico.(1-3) Este lti-
mo es consecuencia de la retencin y acu-
mulacin de productos txicos del meta-
bolismo y de la disminucin de las fun-
ciones metablicas y endocrinas del rin.
Adems, se detectan cambios importantes
a nivel muscular, neurolgico, pulmonar,
gnito-urinario, dermatolgico,
cardiovascular y alteraciones
hematolgicas.
A continuacin se enumeran las manifes-
taciones ms importantes de la insuficien-
cia renal crnica a nivel de los distintos
sistemas del organismo.

Principales Manifestaciones Sistmicas de la Enfermedad(1,2,3,5)

1. Cardiovascular. coronario, cerebral y en la circulacin to de la uremia e hipofosfatemia, que en

Es posible observar una falla cardaca
congestiva, hipertensin pulmonar y ede-
ma perifrico, debido a la retencin de sal
y la hipervolemia. Sin embargo, la
hipertensin arterial es la complicacin
ms comn, llegando a ser la causa de
aproximadamente el 33% de todas las
muertes en pacientes con insuficiencia re-
nal crnica. Tambin es posible encontrar
en menor frecuencia ateroesclerosis con
importantes manifestaciones a nivel
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vascular perifrica.
2. Hematopoyticas
Es comn encontrar anemia del tipo
normocrmica y normoctica, provocada
por la disminucin de eritropoyesis en la
mdula sea, debido a la baja produccin
de eritropoyetina, a causa de una funcin
renal alterada, ya que en condiciones nor-
males, estimula la produccin de glbulos
rojos desde la mdula. Sin embargo, esta
anemia tambin es causada por un aumen-
conjunto con la dilisis producen destruc-
cin de glbulos rojos.
3. Hematolgicas
La causa de estos es una adhesin y agre-
gacin anormal de las plaquetas, defectos
cualitativos en el factor de von Willebrand
y anormalidad del tromboxano y
prostaciclina. Debido a estas alteraciones
se producen sangramientos excesivos y un
aumento en la susceptibilidad de la produc-
cin de hematomas.

4. Inmunolgico.
La elevacin de la uremia suprime la res-
puesta linfocitaria, produce disfuncin de
los granulocitos y disminucin de la inmu-
nidad celular, acortando la vida de los
linfocitos. Esta alteracin predispone a los
enfermos renales a infecciones de diver-
Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal crni-
ca (CRF), presentan un nmero considera-
ble de manifestaciones orales, las cuales no
son patognomnicas de la enfermedad y tam-
poco son determinantes en el diagnstico de
sta(1).
Segn Rossi y col., ms del 90% de los pa-
cientes con afeccin renal presentan signos
y sntomas orales de la enfermedad(3). Uno
de los primeros sntomas que se presentan
es el fetor urmico, debido a una mayor con-
centracin de urea en la saliva, y su poste-
rior metabolismo a amonio(2,3,6).
La presencia de urea salival y los niveles de
nitrgeno rico de la sangre (BUN) se
Tratamiento Mdico(4)
1. Tratamiento conservador de la insu-
ficiencia renal crnica(2-5)
Se basa en medidas destinadas a prevenir
y corregir las alteraciones metablicas de
la insuficiencia renal y preservar el resto
de la funcin remanente.(4)
a. Modificacin de la dieta, que ayuda a
controlar las anomalas metablicas y, a
veces, a retrasar la progresin de la insu-
ficiencia renal.
b. Tratamiento farmacolgico de la
hipertensin secundaria.
c. Tratamiento de la acidosis y tratamien-
to de la anemia, este ltimo suele iniciarse
cuando el hematocrito es inferior al 30%.
Por lo tanto, el hematocrito debe medirse
por lo menos una vez al mes, en los pa-
cientes con insuficiencia renal crnica tra-
tados con eritropoyetina. (4)
2. Tratamiento de sustitucin renal(2-4,8)
En aquellos pacientes en que se produce
Consideraciones en el Tratamiento Dental
Los pacientes con insuficiencia renal crnica
requieren de consideraciones especficas pre-
vio al tratamiento odontolgico, especialmente
en relacin con el excesivo sangramiento, ries-
go de infeccin y medicamentos que se utiliza-
rn.(3)
sos orgenes y corresponde a la segunda
causa de muerte en ellos.
5. Dermatolgico.
La manifestacin ms frecuente es un pru-
rito generalizado, y su etiologa correspon-
de a una secuela de la microcristalizacin
del calcio en los pacientes en el estado fi-
correlacionan entre s. Una elevacin de
BUN, puede generar una estomatitis urmica
que se caracteriza por la presencia de una
mucosa enrojecida cubierta por una delgada
pseudomembrana. Esta estomatitis desapa-
rece cuando el BUN recupera sus niveles
normales(2,3,6).
Los pacientes presentan Xerostoma, como
consecuencia de alteraciones a nivel de las
glndulas salivales, deshidratacin y respi-
racin bucal originada generalmente por al-
teraciones a nivel de la perfusin
pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan pli-
das debido a la anemia y existe prdida del
lmite de la unin mucogingival(2,6,7).
un progreso de la enfermedad, y no es po-
sible el control de las anomalas
metablicas con las medidas conservado-
ras.(4) Constituyen esta etapa del tratamien-
to la dilisis o el trasplante renal.
Dilisis
La dilisis es un tratamiento que permite
de manera artificial la remocin de nitr-
geno y otros productos txicos del meta-
bolismo, desde la sangre.
Se dispone de dos tipos de dilisis:
a) Hemodilisis(2-4)
Es la remocin de solutos de bajo peso
molecular, como productos txicos y
nitrogenados del metabolismo, a travs de
una membrana semipermeable. El lquido se
extrae por ultrafiltracin. En general se efec-
tan tres sesiones de dilisis por semana,
cuya duracin se ajusta para lograr una re-
duccin mnima del 65% de la urea durante
Por lo general, en todos aquellos tratamientos
odontolgicos en que se produce sangramiento
se producen bacteremias que involucran a dife-
rentes grmenes presentes en la cavidad bucal
como los estafilococos, estreptococos, etc.; in-
cluso existen reportes de bacteremias
Revista Dental de Chile
nal de la enfermedad. Otras manifestacio-
nes son la palidez de piel y mucosas debi-
do a la anemia y la presencia de una
hiperpigmentacin cafesosa como conse-
cuencia de la retencin de pigmentos del
tipo caroteno y urocromos, que son nor-
malmente excretados por el rin.
A nivel seo se presentan otras manifesta-
ciones importantes; estas son una
demineralizacin con prdida del trabeculado
seo, apariencia de vidrio esmerilado, pr-
dida total o parcial de lmina dura, lesiones
de clulas gigantes, calcificaciones o lesio-
nes fibroqusticas radiolcidas caracteriza-
das por depsitos de hemosiderina, movili-
dad dentaria y aumento de la sensibilidad
pulpar(1-3,6,7) . La etiologa de estas manifesta-
ciones es la osteodistrofia renal, la cual es el
resultado de desrdenes en el metabolismo
del calcio y el fsforo, metabolismo anor-
mal de la vitamina D y el aumento en la ac-
tividad paratirodea(2,3).
el tratamiento. La mayora de las sesiones
dura 3-4 horas.
b) Dilisis peritoneal(2-4)
Consiste en la ubicacin de un catter a tra-
vs del abdomen dentro de la cavidad
peritoneal, con el objeto de utilizar el perito-
neo como membrana, los solutos se elimi-
nan por difusin en el dializado.
Trasplante renal(2-4,8)
Hoy en da el trasplante de rin ofrece una
calidad de vida cercana a lo normal y mejo-
ra la supervivencia en aquellos pacientes con
falla renal irreversible, y donde la dilisis ya
no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia
alcanzan el 80% al ao del trasplante en el
caso de un donante no consanguneo y de un
90% cuando el donante es consanguneo. Al
cabo de 5 aos existe una expectativa de vida
de aproximadamente un 60-70% de los pa-
cientes trasplantados.(3)
asintomticas despus de un cepillado dental.(5,7)
Por lo tanto, es esencial una evaluacin oportu-
na del estado de salud oral en estos pacientes,
con el fin de eliminar todos aquellos focos po-
tenciales de infeccin de la cavidad bucal.
Es de fundamental importancia conocer los di-
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ferentes estados de la enfermedad renal y el tra-
tamiento especfico que recibe el paciente, para
adoptar las consideraciones adecuadas previo a
realizar algn procedimiento odontolgico.
I. Pacientes bajo tratamiento mdico conser-
vador
El cuidado odontolgico en esta etapa est des-
tinado a restaurar la salud bucal y eliminar los
potenciales focos de infeccin, as como fami-
liarizar al paciente con la importancia de las tc-
nicas de higiene oral, y como prevenir los sn-
tomas bucales que se relacionan con estados ms
avanzados de la enfermedad.(2)
El manejo del paciente predilisis y pretrasplante
depende del estado y control de su enfermedad.
Cuando la enfermedad se encuentra controlada
realizamos un tratamiento odontolgico conven-
cional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin
un control adecuado, es necesario una
interconsulta con su mdico tratante. Previo al
inicio del tratamiento odontolgico debemos
pedir un hemograma completo y pruebas de coa-
gulacin. Es fundamental la monitorizacin de
su presin arterial por la labilidad que presen-
tan los pacientes. Algunos autores preconizan
el uso de terapia antibitica profilctica(9) en esta
etapa del tratamiento.
II. Paciente dializado
En los pacientes que reciben dilisis aumenta
considerablemente el riesgo de sangramiento e
infeccin.(3)
El excesivo sangramiento en estos pacientes se
atribuye a una combinacin de factores dentro
de los que se incluyen el uso de anticoagulantes
como la heparina, utilizada durante el proceso
de la dilisis.(7) Adems, los pacientes que reci-
ben dilisis, presentan un hematocrito prome-
dio de 25% y el conteo plaquetario disminuye
aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tan-
to, es comn encontrar en estos pacientes he-
morragias gingivales espontneas, as como l-
ceras y petequias.(2) Un tratamiento odontolgico
debe realizarse entre dilisis, ya que en este
momento nuestro paciente se encuentra en me-
jores condiciones en cuanto a hidratacin, ba-
lance electroltico y niveles de urea.(2) A esto
Manejo Farmacolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica
Debido a la alteracin de la funcin renal
existen cambios a nivel de la absorcin,
excrecin y metabolismo de los diferentes
frmacos. La insuficiencia renal afecta el
metabolismo de los frmacos no slo a tra-
vs de la disminucin de las tasas de ex-
crecin en la orina sino tambin por me-
canismos no renales, como son las altera-
ciones en la unin y concentracin de las
protenas plasmticas.(2) Por lo tanto, al
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ltimo se agrega que se encuentra libre de
heparina, ya que la vida media de este frmaco
es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto,
los procedimientos quirrgicos deben realizar-
se por lo menos 8 horas despus de la dilisis.
Sin embargo, antes de realizar procedimientos
invasivos es importante solicitar un hemograma
completo, con el fin de conocer el estado
hemosttico y la condicin anmica del pacien-
te.(2,3,7)
El uso de estrgenos conjugados, que mejora la
hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos
semanas. Tambin se plantea el uso de cido
tranexmico, un anti-fibrinoltico en forma de
enjuague bucal, que reduce el sangramiento
postoperatorio. Finalmente una tcnica quirr-
gica meticulosa, buen cierre primario y la ayu-
da de agentes hemostticos locales, tales como
colgeno microfibrilar, celulosa regenerada
oxidada, ayudaran a reducir el sangramiento
asociado con la ciruga oral y tratamiento
periodontal.(1-3,7)
Los pacientes que se encuentran en tratamiento
de dilisis tambin son ms susceptibles a de-
sarrollar procesos infecciosos debido a su esta-
do de debilidad general, depresin del sistema
inmune y el enmascaramiento de signos y sn-
tomas de infeccin por parte de las drogas que
utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de
morbilidad y mortalidad en pacientes con sn-
drome urmico y por lo tanto, siempre debe-
mos prescribir una profilaxis antibitica. Existe
potencial de desarrollar episodios de endocar-
ditis bacteriana, la cual no corresponde a una
complicacin aislada, ya que ocurre entre un
2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3)
plantean que los cambios en el volumen de los
fluidos y la hemodilisis por s misma afecta el
comportamiento del corazn, creando un me-
canismo de estrs que podra tener un papel en
el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto,
cuando consideramos que el tratamiento
odontolgico ser invasivo provocando un
sangramiento, es importante proteger al paciente
con una terapia antibitica, y los antibiticos de
eleccin sern aquellos que acten sobre la flo-
ra microbiana de la boca. Se recomienda el uso
de penicilina o amoxicilina, en pacientes no
indicar una terapia farmacolgica debemos
considerar: la funcin renal, ajustes de
dosis del frmaco, niveles circulantes del
frmaco y utilizar aquellos conocidos en
cuanto a farmacocintica, interacciones
con otros medicamentos, sobrecargas
metablicas, interferencias con exmenes
de laboratorio y capacidad de eliminarse
por la dilisis.
En relacin con el uso de terapia
alrgicos a ellas, o por el contrario clindamicina
o azitromicina en pacientes alrgicos a penicili-
na.(2,3,5,7)
Por otro lado, los pacientes a menudo son trata-
dos con medicamentos antihipertensivos, por
lo cual es importante tener precaucin al exce-
sivo estrs durante la atencin odontolgica, que
podra elevar la presin sistlica. El uso de un
monitor de presin antes y durante la atencin
odontolgica es de importancia y considerar el
uso de sedacin para evitar variaciones de la
presin arterial causadas por estrs.(3)
Debido a que los pacientes bajo dilisis son ex-
puestos a un gran nmero de transfusiones e
intercambios sanguneos, as como la
inmunosupresin en relacin con su falla renal,
existe un mayor riesgo a contraer infecciones
como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo
tanto, es importante un monitoreo de estas pe-
ridicamente.(2,3,7)
III. Paciente Trasplantado Renal
Cuando realizamos el tratamiento odontolgico
a un paciente trasplantado, la consideracin ms
importante es eliminar los focos infecciosos
activos y disminuir la posibilidad de infeccin
despus del trasplante.(2,8) Todos los pacientes
trasplantados, con excepcin de quienes reci-
ben el rgano de un gemelo idntico, requieren
de terapia inmunosupresora de por vida. En
general, esta terapia suprime todas las respues-
tas inmunes, incluidas las dirigidas contra bac-
terias, hongos, e incluso tumores malignos.
Adems, esta terapia puede enmascarar los sig-
nos y sntomas clnicos de infeccin, como la
inflamacin.(2,7)
En aquellos casos que requieren un tratamiento
odontolgico convencional sin la presencia de
focos infecciosos, no se requiere de una profi-
laxis antibitica. Sin embargo, cuando el pa-
ciente presenta signos de infeccin, es impor-
tante eliminar estos focos de infeccin, previo
una profilaxis antibitica, ya sea con amoxicilina
o bien eritromicina y clindamicina en casos de
alergia a penicilina. Siempre se debe realizar
un hemograma completo, pruebas de coagula-
cin y monitoreo del estado de presin sangu-
nea.(2,5,7,8)
antibitica, al prescribir se debe tener en
cuenta el efecto postantibitico (EPA) que
representa el tiempo durante el cual el cre-
cimiento bacteriano es inhibido a pesar de
que las concentraciones hayan descendi-
do por debajo de la concentracin mnima
inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA
apoya la prolongacin del intervalo
posolgico reduciendo el nmero de do-
sis.
 Revista Dental de Chile

El uso de aminoglucsidos (gentamicina
y estreptomicina), tetraciclina y derivados
de la eritromicina, son de gran eficacia pero
nefrotxicos, cuando se superan los lmi-
tes tolerables. Se eliminan por dilisis, por
lo tanto se recomienda administrarlos en
dosis habitual al terminar la dilisis con el
fin de mantener niveles teraputicos ade-
cuados en el perodo interdialtico.
Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina
y cefalosporinas, pueden ser usadas en
dosis habituales y son los antibiticos de
preferencia. Al ser eliminados en gran por-
centaje por va renal, la vida media
plasmtica de estos se prolonga en insufi-
ciencia renal. Con estos frmacos se debe
alargar el intervalo posolgico, teniendo
en cuenta que una de las dosis debe coin-
cidir con la postdilisis, debido a que la
mayora de ellos se eliminan con la
dilisis.(2,3,5,7)
La mayora de los analgsicos (codena,
fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina)
son metabolizados en el hgado, por lo que
no suelen requerirse modificaciones de las
dosis habituales. Sin embargo, en relacin
con el uso de cido acetil saliclico, las
dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto
antiagregante plaquetario, que potencia el
trastorno funcional de las plaquetas de los
enfermos urmicos.(2,5,7)
Los antiinflamatorios no esteroidales,
como indometacina, fenilbutazona,
ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco
sdico, presentan un alto grado de unin a
las protenas plasmticas y se eliminan por
va heptica. Sus dosis se deben reducir
en las fases ms avanzadas de la insufi-
ciencia renal o evitar su uso, debido a su
inhibicin de las prostaglandinas, causan-
do un efecto hipertensor.(2,5,7)

Conclusin

La importancia de un tratamiento
odontolgico en los pacientes con insufi-
ciencia renal crnica radica en una evalua-
cin oportuna de la cavidad oral como
fuente de infeccin. La deteccin oportu-
na de patologas orales y las medidas de
prevencin permitiran una rpida correc-
cin con un tratamiento odontolgico con-
vencional sin la necesidad de adoptar me-
didas teraputicas ms complejas.
Es importante considerar la tendencia al
sangramiento, el riesgo de infeccin y el
uso de medicamentos antes de tratar a es-
tos pacientes. Esta enfermedad sistmica
tiene consecuencias que afectan la cavi-
dad bucal de muchas formas, que llevan a
una prdida de la funcin, esttica y con-
fort. Por lo tanto, el odontlogo debe res-
guardar de la mejor manera el cuidado de
la salud bucal en los pacientes que desa-
rrollan esta enfermedad.

Tabla N1. Principales manifestaciones sistmicas en la insuficiencia renal crnica.

Cardiovascular Hipertensin arterial, falla cardaca congestiva, cardiomiopata, pericarditis, arritmias

Hematolgico Anemia normoctica y normocrmica, alteracin en la agregacin y adhesin plaquetaria, alteracin del factor
de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina
Inmunolgico Disminucin de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfuncin de los granulocitos
Metablico Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis)
Dermatolgico Prurito, hiperpigmentacin, equimosis
Bucal Fetor urmico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries,
trtaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas

Tabla N2. Profilaxis antibitica en pacientes bajo hemodilisis.

Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 1,5 gr. v.o. seis horas despus del procedimiento

Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 150 mg. seis horas despus de la dosis inicial.

Tabla N3. Gua analgsica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco Eliminacin y Funcin Renal Dao Renal Dao Renal

Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)

Aspirina Heptico* (renal) 4 4-6 Suspender

Ibuprofeno Heptico 6 6 6
Acetaminofeno Heptico 4 6-8 8-12
Paracetamol Heptico 4 6 8
Ketoprofeno Heptico 6 6 6
Diclofenaco Heptico 8 8 8
Naproxeno Heptico 8 8 8

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas.

*: Va principal de metabolismo del frmaco.
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Tabla N4. Gua antibitica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco Eliminacin y Funcin Renal Dao Renal Dao Renal

Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)

Penicilina G Renal* (heptico) 8 8-12 12-18

Amoxicilina Renal* (heptico) 8 8-12 12-18
Azitromicina Heptico 24 24 24
Clindamicina Heptico 8 8 8
Metronidazol Heptico* (renal) 8 8-12 12-14
Cefadroxilo Renal 12 12-24 24-48
Cefazolina Renal 8 8-12 24-48
Doxiciclina Heptico 12 12-18 18-24

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas.

*: Va principal de metabolismo del frmaco.

Tabla N5. Gua farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco Eliminacin y Funcin Renal Dao Renal Dao Renal

Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)

Acyclovir (v.o.) Renal 8 12-24 24

Acyclovir (i.v.) Renal 6 24 48
Diazepam Heptico 8 8 8
Alprazolam Heptico 8 8 8
Midazolam Heptico Normal Normal 50% dosis
Ketoconazol Heptico 8 8 8
Prednisona Heptico 12 12 12
Mepivacana Heptico* (renal) Normal Normal Normal
Lidocana Heptico* (renal) Normal Normal Normal

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas.

*: Va principal de metabolismo del frmaco.

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