CIRUGIA GASTROINTESTINAL 2 Pag.

1 USAMEDIC 2017

COLON Y RECTO
Colon
Anatoma Ciego, Colon ascendente, transverso,
descendente y sigmoides
Vascularizacin
Arterial Art. Mesentrica superior: colon derecho
Art. Mesentrica inferior : colon izquierdo
Venoso Vena mesentrica inferior (colon izquierdo) drena a
la vena esplnica
Vena mesentrica superior (colon derecho) con la
vena esplnica forman la Vena porta.
Drenaje linftico
Conductos linfticos acompaan a los vasos sanguneos
Pared intestinal
Capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa
Mucosa: Criptas de Lieberkuhn
La capa muscular longitudinal externa es incompleta, forma
tres tenias
Las haustras son dilataciones de la pared del colon entre las
tenias

ANO
Parte final del tubo digestivo
Margen anal, limite del epitelio de transicin y la piel
Lnea dentada: limite entre la mucosa colnica y la
zona de transicin
Zona de transicin: 6 12 mm debajo de lnea
dentada
Columna de Morgagni: pliegues mucosos
longitudinales, por encima de la lnea dentada forman
las criptas anales
Esfnter interno: continuacin del msculo circular
interno. Involuntario
Esfnter externo, msculo estriado, voluntario, musc.
Puborectal

RECTO
Desde el sigmoides hasta el ano
Vascularizacin
Arterial
Art. rectal superior, rama terminal de la art. mesentrica
inferior: recto superior y medio
Art. rectal media e inferior, rama de la art. iliaca interna:
recto inferior
Venoso Vena rectal superior: drena a vena mesentrica inf y
a porta
Vena rectal media : drena vena iliaca, y cava
Linftico Adyacentes a vasos mesentricos inferiores
Sistema linftico iliaco
Pared intestinal
El recto tiene la capa muscular longitudinal externa
completa
Solo el tercio superior esta cubierta por peritoneo
Vlvulas de Houston (3)
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FISIOLOGIA
Absorcin de agua y electrolitos:
El colon recibe de 900 a 1500 ml/dia , se absorbe 90%, El sodio se Tratamiento de los plipos: deben ser
absorbe por transporte activo, el potasio por difusin pasiva. removidos por su potencial maligno
Fermentacin bacteriana: Polipetoma endoscpica
Los carbohidratos no digeridos en el colon producen cidos grasos Polipectomia transanal
de cadena corta que proveen energa para el transporte de sodio a
travs de la mucosa
Colectomia segmental
Almacenamiento de las heces En plipo maligno: trat. Endoscpico, si:
33% del peso seco de las heces son bacterias. Cada gramo Plipo pediculado
contienen 1011 a 1012 bacterias , siendo los anaerobios de 100 a Cncer confinado a la cabeza
10,000 veces ms prevalentes que los aerobios. El ms frecuente No hay invasin venosa o linftica
anaerobio: Bacteroides, aerobio E. Coli
El gas colnico proviene de tres fuentes: aire deglutido, produccin
Moderado o Bien diferenciado
intraluminal, y difusin desde la sangre.
98%: Nitrgeno, oxgeno, dixido de carbono, hidrogeno y
metano

TUMORES COLORECTALES
POLIPOS
Proyeccin de la superficie de la mucosa
Macroscopia
Pedunculado
Sesil

Tipos histolgicos
Plipo Hiperplsico: son pequeos,, < 5 mm, es el tipo ms
comn de plipo. No es lesin premaligna

Plipo Hamartomatoso: no son neoplasia, Plipo Juvenil,

que ocurre en nios y produce intusucepcin

Polipo inflamatorio: son grandes, resultados de una

inflamacin. Pseudopolipos en colitis ulcerativa, plipo linfoide
benigno.No son premalignos

Plipos Neoplsicos: son inicialmente benignos pero que

tiene la posibilidad de desarrollar un cncer:
Adenoma tubular (75% de adenomas). Pediculados
Adenoma Velloso (10% de adenomas) Ssiles. Gran tamao:
diarrea acuosa y prdida de potasio
Adenoma tubulovelloso (15% de adenomas)

Secuencia Adenoma Carcinoma

Pacientes con cncer tienen plipos adenomatosos
sincrnicos
Hay una transicin de adenoma a carcinoma. Pico de
incidencia de plipo: 50 a. y de Cancer: 60 a
Poliposis adenomatosas familiar siempre desarrolla cncer
Polipectoma reduce el riesgo de cncer
Estudios genticos moleculares: cromosomas 5, 17 y 18

Potencial Maligno
Ms del 95% de cncer colorectal
deriva de plipos neoplsicos
Tamao
1 cm 1%
1 2 cm 10%
> 2 cm 50%

Tipo histolgico
Tubular 5%
Tubulovellosos 20%
Velloso 40%

Grado de Atipia
Leve 5%
Moderada 20%
Severa 35%
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SINDROMES DE POLIPOSIS
Peutz-Jegher, desorden autosmico dominante. Manchas
hiperpigmentadas en labios, mucosa oral, en cara y dedos,
asociado a plipos hamartomatosos en el tubo digestivo. Estos
plipos puede sangrar o producir intusucepcin. Hay riesgo
de degeneracin maligna. Trat: remover los plipos.

Poliposis Juvenil Difusa, desorden autosomico dominante,

comprende plipos hamartomatosos y adenomas.
Complicaciones: intusucepcin, diarrea, prdida de protenas
Riesgo de cncer: 10% .Trat: colectoma total +
ileorectoanastomosis
Control proctoscpico cada 6 meses
Plipos rectales difuso: proctocolectomia + ileostoma

Sndrome de Cowden, desorden autosomico dominante.

Existen anormalidades mucocutaneas: ppulas orales y
faciales, crecimiento de manos y pies, presencia de cancer de
mama, tiroides o uterino.

Sndrome Cronkhite-Canada : hamartomas intestinales Tratamiento: remover el colon antes de que desarrolle
asociados a alopecia,pigmentacin cutnea y atrofia de las
cncer. Opciones:
uas demanos y pies.
Proctocolectoma total + ileostoma
Vmitos, diarrea, malaabsorcin, enteropatia perdedora de
protenas Proctocolectoma total + ileostoma continente
Mortalidad alta. Se ha reportado casos de remisin Colectoma + anastomosis ileorectal
espontnea (Sulindac AINE, puede causar regresin de los
Trat: de complicaciones (obstruccin) plipos)
Proctocolectoma total + anastomosis bolsa ileal anal
Poliposis Adenomatosa Familiar: los pacientes tienen ms Remocin de mucosa rectal
de 100 plipos en colon y recto, sino son tratados el 100%
desarrolla cncer (50 decada de la vida) Sndrome de Gardner : es PAF con osteomatosis, quiste
+ Trasmisin gentica: epidermoide y fibromas de piel.
Sndrome autosmico dominante. 15% desarrolla la
enfermedad
Sndrome de Turcot, es PAF asociado a tumores del SNC
Defecto gentico del cromosoma 5
1/3 de los pacientes, no tienen antecedente familiar: (meduloblastomas, glioblastomas)
mutacin espontnea

CARCINOMA DE COLON Y RECTO

Incidencia
+ Clinica Cncer ms comn del tracto digestivo
Es el tercer cncer en mujeres (despus pulmn y mama)
Plipos no estn presentes al nacer, raro en Es el tercer cncer en hombres (despus de pulmn y prstata)
pberes. Un americano tiene 5% de probabilidad de desarrollar cncer
Complicaciones: sangrado, intususcepcin (raro) colorectal
Manifestaciones extraintestinales: La mayora de cnceres son detectados despus de los 50 a.
Quistes epidermoides
Osteomas Divisin
Fibromas cutneos Ca. que se origina en un plipo 95%
Tumores desmoides de abdomen y mesenterio Ca. Hereditario de origen no polipsico 5%
Plipos gastrointestinales
Pigmentacin de la retina
Carcinoma periampular
Carcinoma de tiroides Ca. Polipo
CCRONP

Diagnostico: estudio endoscpico y toma de biopsia

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Sitio
Hay un cambio de recto y colon izquierdo a colon
derecho
Etiologa. Factores importantes en el desarrollo de
cncer:
Secuencia plipo cncer
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerativa (25%)
Enf. De Crohn (menos que CU)
Factores dietticos:
Grasas saturadas : Incrementa
Fibras, Disminuye
Calcio, Disminuye
Cerveza, Incrementa
Gentico: Ms frecuente en parientes de primer
grado

Carcinoma colorectal Hereditario no polipsico de sitio

Cuadro Clnico
especifico - CCHNP -
Inestabilidad microsatelital : mutaciones en la lnea germinal de Ca. Colon Derecho Ca. Colon Izquierdo
genes MMR perdindose la expresin de sus protenas Sangrado Cambios en ritmo
asociadas. microscopico evacuatorio
Se alteran los mecanismos de reparacin del DNA Anemia ferropnica Sangrado macroscpico
Sind. De Lynch I Masa abdominal Estenosis (obstruccin)
Desorden autonmico dominante
Predominancia de canceres en colon proximal Ca. de Recto
Incremento de cncer sincrnico Rectorragia Tenesmo Urgencia
Promedio de edad 44 aos
Sndrome de Cncer Familiar (Sind. De Lynch II), adems de los Evaluacin:
mencionado se asocia a: Examen de abdomen
Incremento de canceres de endometrio, ovario, mama, estomago Tacto rectal
y linfoma Proctosigmoidoscopa
Carcinoma mucinoso o pobremente diferenciado Ecografa endorectal
Incremento de incidencia de cncer cutneo Colonoscopa
Genes supresores de tumores: Cromosoma 5, cromosoma 17 Rx Pulmones
gen p53 LAB: CEA
Tomografia Computada

Carcinoma colorectal Hereditario no polipsico de sitio

especifico
Criterios de Amsterdam III
Al menos tres familiares con Cancer asociado a CCHNP
( colon, intestino, endometrio, ureter, pelvis renal)
Un familiar afectado es de primer grado
Al menos dos generaciones sucesivas estn afectadas
Al menos una persona fue diagnosticada antes de los 50
aos
Se ha excluido la Poliposis Familiar Adenomatosa
Los tumores han sido verificados por anatomia patolgica
Criterios de Bethesda:
Cncer indiferenciado, colon derecho, Adenomas en
menores de 40 aos
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HEMICOLECTOMIA DERECHA

Tratamiento : reseccin quirrgica HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA

Preparacin de colon
Determinar la presencia de metstasis
Reseccin de segmento comprometido con su pedculo
linfovascular
Anastomosis sin tensin
Recto: Tercio superior: reseccin anterior (10-15 cm)
Tercio medio : reseccin anterior baja con staples
(5-10 cm)
Tercio inferior : Procedimiento de Miles ( reseccin
abdominoperineal)
Operacin de Pull-trrough
Excisin local, electrofulguracin y radioterapia por contacto

Terapia complementaria:
Quimioterapia: 5FU Levamisol, 5FU-leucovorin
Radioterapia : pre y postoperatoria
Quimio-radioterapia
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SIGMOIDECTOMIA

Seguimiento
Colonoscopia al tercer ao
CEA , indicador ms sensitivo de recurrencia de
cncer colorrectal. Glucoprotena. Aumenta
en presencia de metstasis. Esta aumentada en
pancreatitis, cirrosis, insuficiencia renal, colitis
ulcerativa y otros tipos de cnceres
TAC anual en los 3 primeros aos

Clasificacin de Duke
A Tumor en pared, hasta capa muscular
B Tumor traspone la serosa o grasa perirectal
C Metstasis en ndulos linfticos
D Metstasis a distancia

Clasificacin TNM AJCC/UICC (1987)

TUMOR PRIMARIO (T)
TX: El tumor primario no se puede determinar.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: El tumor infiltra la submucosa.
T2: El tumor infiltra la muscularis propia.
T3: El tumor infiltra a travs de la muscularis propia hasta la subserosa o hasta los tejidos
periclicos o perirrectales no peritonizados.
T4: El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros rganos o estructuras*.
* La invasin directa en T4 incluye la invasin de otros segmentos del colorrecto a travs de la
serosa, vg.- invasin del colon sigmoide por un carcinoma de ciego.
GANGLIOS REGIONALES (N)
NX: Los ganglios regionales no se pueden determinar.
N0: No hay metstasis ganglionares regionales.
N1: Metstasis en 1 a 3 ganglios perirrectales o periclicos.
N2: Metstasis en 4 ms ganglios perirrectales o periclicos.
N3: Metstasis en cualquier ganglio situado en el trayecto de un tronco vascular.
METASTASIS A DISTANCIA (M)
Mx: No se pueden determinar.
M0: No hay metstasis a distancia.
M1: Presencia de metstasis a distancia.
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Estadio T N M Sobrev.
Etapa I T1-T2 N0 M0 85-95%
Etapa II T3-T4 N0 M0 60-80%
Etapa III Cualq. T Cualq. N M0 30-60%
Etapa IV Cualq. T Cualq. N M1 5%

Diverticulitis
TUMORES CARCINOIDES
Apudomas Perforacin de uno o mas divertculos
Tumores son pequeos y submucosas Ocurre en el sigmoides, 90%
Carcinoide de colo: 2% de carcinoides TGI, pueden ser Infeccin pericolica
multicentrico, cuando Presentacin: flemn pericolico, absceso, peritonitis
hay metastasis heptica: sindrome carcinoide generalizada, peritonitis
Carcinoide rectal, 15% de carcinoides del TGI. Raramente fecal, formacin de fstulas
presenta sindrome Clnica:
Carcinoide. Usualmente solitarios. Dolor
Orina: 5 hidroxiindolacetico positivo Masa plvica o abdominal
Tratamiento:
Fiebre leucocitosis
Tumores < 2 cm, sin metstasis: excisin local
Ileo, vmitos, distensin
Tumores >2cm, usulamente malignos: reseccin radical
Peritonitis
OTROS TUMORES Pneumaturia, disuria, polaquiuria fecaluria
Tejido Linfoide: linfoma y linfosarcoma
Tejido adiposo: lipoma y liposarcoma
Tejido muscular: leiomioma y leiomiosarcoma

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Terminologa
Diverticulo
Diverticulo verdadero Diverticulo falso
Diverticulosis Diverticulitis
Etiologa
Se le reconoci despues de 1880 (revolucin industrial)
Relacionado con reduccin de fibras en la dieta
Frecuente en el mundo occidental
Diverticulosis raro antes de los 30 aos, despus de los 80
aos: 75%
Patogenia
Herniacin de mucosa a travs de la pared del colon, no tiene
capa muscular
Sigmoides el sitio ms atacado
Incremento de la presin intraluminal, asociado a dita pobre
en fibra, producira la herniacin en sigmoide que es el
segmento de colon de menor dimetro (Ley de La Place)
Hipertrofia muscular

Evaluacin
Tomografia Computada Rx Pulmones
Hemograma Colonoscopia
Rx colon con contraste Cistoscopia
TRATAMIENTO
Flegmon Absceso: Fluidos NPO Antibioticos. Drenaje
percutaneo
Peritonitis: reseccin del colon comprometido + Colostomia
(Operacin de
Hartmann)
Diverticulitis recurrente: reseccin + anastomosis primaria
Hemorragia
Complicacin grave de la diverticulosis
Scan nuclear con glbulos rojos marcados
Arteriografa de la mesenterica : si se identifica el sangrado, infusin
con Vasopresina (90% de efectividad)
Si el sangrado persiste y se localiza el sitio: colectomia parcial
Si no se conoce el sitio: colectoma total con ileostomia
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HINCHEY II
Clasificacin Hinchey

Estadio I : Abscesos Pericolico

Estadio IIa : Abscesos distantes
favorables para drenaje
percutaneo.
Estadio IIb : Abscesos complejos
asociados con o sin fstula.
Estadio III : Peritonitis purulenta
generalizada.
Estadio IV : Peritonitis fecal.

HINCHEY III

ANGIODISPLASIA
Lesin vascular adquirida. Junto con los divertculos, son
las causas mas frecuente de sangrado colnico en
mayores de 50 aos
Mas frec. en colon derecho. Raro en menores de 40 aos
Comunicaciones arteriovenosas anormales, por
incompetencia del esfnter precapilar.
No se sabe por que sangran.

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

Colitis de Crohn y Colitis Ulcerativa
Etiologa desconocida
Pueden ocurrir a cualquier edad edad pero son mas frec.
en adultos jvenes
Es importante hacer la diferenciacin de ambos pues el
tratamiento mdico y quirrgico vara.

COLITIS ULCERATIVA
HINCHEY I
Inflamacin de la mucosa, incluye recto. Inflamacin
compromete a la mucosa en forma continua
No produce enfermedad anal o perianal. No hay
compromiso de ID
Histologa: no hay granulomas , pueden haber pseudo
plipos
Manifestasiones extraintestinales:
Espondilitis esclerosante y sacroileitis
Artritis perifrica
Eritema nodoso
Estomatitis aftosa
Iritis y episcleritis Colangitis esclerosante

Riesgo de cncer de colon:

Mnimo en los primeros 10 aos, luego 2% por cada ao
Compromiso de todo el colon, riesgo alto.
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Clnica
Diarrea con sangre
COLITIS CROHN
Moco y pus
Malestar, fiebre, perdida de peso, anemia
Inflamacin trasmural, de todas las capas del intestino
Forma grave: Colitis fulminante con megacolon txico:
Es una inflamacin parcelar, por reas, no es continua
Dilatacin de colon transverso
(Colitis segmentaria)
Dolor y distensin abdominal
No siempre compromete el recto. Si es frecuente que
Fiebre, leucocitosis, hipoalbuminemia
compromete el ID (ileon terminal) Puede producir
Alta posibilidad de perforacin
enfermedad anal o perianal (1/3 )
Evaluacin : + IMP Proctoscopia , biopsia
La enfermedad anal es ms frecuente en pac. con
Tratamiento Mdico
compromiso de colon (50%) que con ID (25%)
Esteroides
Histologa: granulomas (30-50%). Ulceras lineales
Sulfasalasina
Manifestaciones extraintestinales:
Aminosalicilatos (5-AAA)
Igual que CU, excepto la colangitis esclerosante es
Agentes inmunodepresivos:6 Mercaptopuriona,
menos frecuente
Azatioprina, Metrotexate, ciclosporina
Hay riesgo de cncer pero es menor que CU
Antibioticosde amplio espectro (megacolon toxico)
NPT

Clnica
Diarrea
Dolor en CID de abdomen
Malestar, fiebre, perdida de peso, leucocitosis
Absceso abdominal
Fistulas
Absceso o fistula anal
Colitis fulminante
Evaluacin
Examen de abdomen Examen anal
Proctoscopia Colonoscopia
TAC
Tratamiento Mdico
Esteroides
Agentes inmunosupresores
NPT
Antibiticos de amplio espectro
Metronidazol

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones:
Hemorragia
Colitis fulminante o megacolon toxico
No respuesta a trat. Medico
Estenosis colnica (30% incidencia de cncer)
Displasia o cncer

Procedimientos:
Proctocolectoma total con ileostoma definitiva
Proctocolectoma total con preservacin de esfnter
anal, y anastomosis de Bolsa ileal y ano
Colectoma total y cierre de muon rectal
Proctocolectoma total e ileostoma continente
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Tratamiento Quirrgico VOLVULO DE SIGMOIDES

Indicaciones
Obstruccin intestinal 80% de los casos de vlvulo de colon. Frec en casas de
Abscesos o fstulas anorectales reposos e instituciones mentales.
Absceso abdominal Frec: en hombres, raza negra, > 60 aos
Fstulas Sigmoides largo (dlico) , mesenterio amplio y mvil
Enfermedad refractaria a trat. Mdico Cuadro de obstruccin intestinal
Colitis Fulminante Rx de abdomen simple, signo del grano de caf
Hemorragia (raro) Colon con enema baritado
Cncer (ms raro) Tratamiento:
Consideraciones quirrgicas Descompresin sigmoidoscopia
Alta incidencia de recurrencia (50% en 5 aos) Sigmoidectomia + colostomia (Operacin de Hartmann)
El objetivo es conservar el intestino En forma electiva: sigmoidectoma con anastomosis
Drenaje de abscesos primaria.
Coloproctectomia total + ileostoma.
Contraindicado la anastomosis bolsa ileal, ano.
NPT

COLITIS PSEUDOEMBRANOSA
(COLITIS ASOCIADA A ANTIBIOTICOS)
Asociado a clindamicina y ampicilina
25% el antibitico ha sido descontinuado, antes de
aparecer la diarrea
Etiologa: Clostridium Difficile, que produce dos
toxinas. Hay placas amarilla o
pseudomembranas que cubren la mucosa.
Antibiticos alteran la flora bacteriana
Predomina la diarrea.
Tratamiento : Metronidazol, Vancomicina

VOLVULO
Torsin de un rgano sobre un pedculo
Produce obstruccin intestinal e isquemia por
oclusin vascular
Incidencia en USA es baja
El cncer y la diverticulitis son las causas ms
comunes de obstruccin de colon
En nuestro medio, el vlvulo es la causa ms
frecuente
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SINDROME DE OGILVIE
-Cuadro de seudoobstruccin intestinal aguda, muy difcil de
distinguir de la obstruccin intestinal, que afecta sobre todo
al COLON.
Se da en ancianos, demencia senil, oligofrnicos,
enfermedad neurolgica grave subyacente, enfermedades
crnicas, encamamientos prolongados, postoperados:
ortopedia, ginecosbtetrico, trasplante renal
Rx: imagen de niveles hidroareos, con gran dilatacin de
ciego. Riesgo de perforacin > 12 cm. No se descubre
causa de obstruccin.
Tratamiento:
- descompresin por colonoscopia y sonda rectal
- si fracasan medidas conservadoras o perforacin:
- Cecostoma
- Colectoma subtotal e ileorectostoma

INCONTINENCIA ANAL
VOLVULO CECAL Causas
Defectos mecnicos del esfnter anal
Lesiones post episiotoma
Menor frecuencia que vlvulo de sigmoides
Lesiones post fistulotoma
Mas frec. en mujeres y < 40 a.
Trauma anorectal
Condicin primordial: ciego y colon ascendente estn Causas neurognicas
mviles, y no fijo como es normal Lesiones del nervio pudendo debido a trabajo de parto
Otros factores: malrotacin intestinal, cancer de colon prolongado
distal, adherencias Enf. Neurolgicas sistmicas (Esclerosis mltiple)
Cuadro Clnico, dolor , distensin abdominal Enfermedades sistmicas: Esclerodermia, Diabetes M.
(obstruccin) Causas no relacionadas al esfnter anal: Diarrea severa
Tratamiento: Proctitis severa con disminucin de la capacidad rectal
descompresin colonoscpica Impactacin fecal seguido de incontinencia
Colectoma derecha + ileotransverso anastomosis Grandes tumores rectales
Evaluacin : manometra anal
Cecopexia
Tratamiento quirrgico:
Reparacin del esfnter anal
Estimulacin elctrica
Colostoma
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PROLAPSO RECTAL (Procidencia)

Protusin del recto conteniendo todas sus capas a travs del
ano
Prolapso de mucosa
Causas
Intususcepcin interna
Mayor incidencia: Enfermos mentales
Mujeres con histerectoma
Mujeres ancianas
No hay mayor incidencia en mujeres multiparas
Prolapso, dolor, sangrado, inflamacin mucosa,
obstruccin, incontinencia
Tratamiento quirrgico:
Rectopexia
Reseccin anterior
Reseccin anterior + rectopexia
Operacin de Ripstein: fijacin del recto al sacro con malla
Cerclaje anal (Operacin de Thriersch)
Rectosimoidectoma

HEMORROIDES
Paquete vascular ubicado a las 3, 7 y 11 (Posic. Litotmica)
Clasificacin:
*Hemorroides Internos
Localizado por encima de la lnea dentada, cubierto por mucosa
rectal
Clasificacin:
Grado I sangran pero no prolapsan
Grado II prolapsan pero se reducen espontneamente
Grado III solo se reducen con ayuda manual
Grado IV no se pueden reducir
*Hemorroides externos
Localizados entre la lnea dentada y el margen anal y cubiertos por
epitelio escamoso. Pueden trombosarse y producir intenso dolor.
Tratamiento
Ligadura en banda: Grado I y II. Solo hemorroides internos
Escleroterapia. Grado I II
Fotocoagulacin
Hemorroidectomia III IV Milligan- Morgan - Whitehead
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Hemorroidectomia Abierta Op. Milligan Morgan

Hemorroidectomia Cerrada Op. Fergunson

FISURA ANAL
Grieta en lnea posterior , Hombres (98%), Mujeres (90%)
Dolor anal, sangrado escaso
Fisura anal crnica: plicoma (tag )
hemorroides centinela
Papila anal hipertrofica
Tratamiento Dieta
Dilatacin anal
Esfinterotoma lateral interna
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Esfinterotoma lateral interna Clasificacin de la Fstulas (Parks)

Interesfinteriano
Transesfinteriano
Supraesfinteriano
Extraesfinteriano

Tratamiento:
Absceso: Incisin y drenaje . 50% desarrollan fstula. No
antibiticos
Fstula: Fistulotoma (fistulectoma)

Regla de Goodsall: fstula cuyo orifico externo se

encuentre en la mitad anterior siguen genralmente un
curso directo hacia el ano, a la lnea dentada, mientras
que aquellos orificios se encuentran en la mitad posterior
se dirigen a la cripta mediana posterior
Complicacin: incontinencia

ABSCESOS Y FISTULAS PERIANALES

Infeccin de las glndulas anales, que se obstruyen, no
drenan hacia la lnea dentada, su crecimiento determina
el absceso, algunas veces buscan su salida por el
perin y se establece la fstula
Clasificacin de los abscesos
Perianal Isquirectal
Interesfinteriano Pelvirectal
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QUISTE PILONIDAL

CARCINOMA EPIDERMOIDE DE ANO

Incluye: carcinoma de clulas escamosas, Ca. Basaloide,

cloacognico, y
Mucoepidermoide
Factores de riesgo: irritacin anal crnica, condilomas
acuminados, fisuras, fstulas, hemorroides, leucoplasia,
homosexuales
Dolor-Masa anal-Sangrado
Examen tamao del tumor, profundidad de la invasin,
ulceracin
Tratamiento:
Quimio-radioterapia
Quimioterapia: 5 FU, Mitomicin. Sobrevida 90%
Orificio externo Reseccin abdominoperineal, cuando no responde al
tratamiento mdico

QUISTE PILONIDAL APENDICITIS AGUDA

Pilus = Pelo Nidus = nido
Infeccin subcutanea crnica
reaccin a cuerpo extrao: pelos
que se han introducido o
anormalidades de los folculos
+ Frec hombre pubertad hasta 40
aos y Obesos
Evolucin
Absceso
Drenaje espontneo o quirrgico
Fistula
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UBICACIN DE LA APENDICE CECAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de dolor agudo intraabdominal:

Adenitis mesentrica.
Diverticulitis de Meckel.
Intususcepcin intestinal.
Otras: Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica perforada,
Diverticulitis de ciego, etc.
Dolor agudo de origen ginecolgico:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Folculo de De Graaf roto.
Otras: Embarazo ectpico roto, quiste ovrico derecho con
pedculo torcido, ovulacin.
Patologas urinarias:
ITU
Litiasis renal

CLASIFICACION
DE LA APENDICITIS AGUDA

Congestiva o catarral
Flemonosa
Gangrenosa.
Perforada.

SIGNOS COMPLICACIONES
Signo de Mc Burney: Peritonitis
S. de Blumberg:.
Plastrn Apendicular
S. de Rovsing:.
Hiperestesia cutnea en la zona T10, T11 y T12. Es el Absceso Apendicular
primer signo positivo. Obstruccin Intestinal
Defensa: (S. de Sumner).
Piliflebitis (Tromboflebitis sptica de la vena porta)
S. del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al
pedrsele que extienda el muslo derecho, presenta Infeccin de Herida operatoria
dolor. Foco irritativo cercano al msculo Iliopsoas.
S. del Obturador: Dolor hipogstrico cuando el pte
hace rotacin interna del muslo flexionado. Irritacin
cercano al M. obturador interno.
S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando
palpamos la fosa ilaca derecha.
CIRUGIA GASTROINTESTINAL 2 Pag. 17 USAMEDIC 2017
DISCUSIN N 02 DE CIRUGA GASTROABDOMINAL USAMEDIC 2017

22. En los pacientes ancianos que presentan cuadro de apendicitis aguda. Cul de las siguientes alternativas se presenta con ms
frecuencia? RESIDENTADO 2015
a) Leucocitosis con desviacin izquierda
b) Sufren un menor porcentaje de perforaciones
c) Mayor incidencia de complicaciones postoperatoria
d) La ciruga laparoscpica no es beneficiosa
e) Manifiestan signos y sntomas tpicos
23. Cul de los siguientes sntomas que al estar ausente pone en duda el diagnstico de apendicitis aguda? RESIDENTADO 2014
a) Anorexia.
b) Malestar general.
c) Nuseas y vmitos.
d) Fiebre.
e) Constipacin.
24. Varn de 20 aos, con dolor abdominal de inicio sbito, que luego se localiza en fosa iliaca derecha. Examen: Blumberg (+), dolor al
traccionar suavemente el testculo derecho. No leucocitosis. Cul es el diagnstico? RESIDENTADO 2014
a) Apendicitis aguda.
b) Litiasis renal.
c) Infeccin urinaria.
d) Torsin testicular.
e) Orcoepididimitis.
25. Cul es la bacteria que se encuentra con mayor frecuencia en la apendicitis perforada? RESIDENTADO 2014
a) Bacteroides fragilis.
b) Peptostreptococcus.
c) Streptococcus viridans.
d) Streptococcus del grupo D.
e) Pseudomona aeruginosa.
26. Cul es el principal beneficio de la apendicectoma laparoscpica? RESIDENTADO 2013
a) Menor duracin de la operacin.
b) Menor costo de la operacin.
c) Menor cantidad de abscesos intraabdominales.
d) Disminucin del dolor postoperatorio.
e) Evitar la infeccin de herida operatoria.
27. El dolor periumbilical o epigstrico al inicio de una apendicitis aguda se debe a: RESIDENTADO 2012
a) Estmulo del sistema simptico.
b) Distensin abdominal.
c) Estmulo del sistema parasimptico.
d) Irritacin del peritoneo parietal.
e) Ileo secundario.
28. Varn de 67 aos, refiere astenia, prdida de ocho kilogramos, hematoquesia. Al examen fsico: Palidez, en abdomen se palpa una
masa no dolorosa en fosa iliaca derecha. El estudio de eleccin para confirmar el diagnstico clnico es: RESIDENTADO 2015
a) Rx Colon con enema
b) Tomografa computarizada
c) Dosaje de antgeno carcinoembrionario
d) Dosaje de alfa feto protena
e) Colonoscopa
29. Mujer de 65 aos que presenta dolor abdominal en fosa iliaca izquierda y alza trmica. Examen: Dolor a la palpacin, resistencia y
masa palpable en hemiabdomen izquierdo. TAC: absceso retroperitoneal. Segn la clasificacin de Hinchey, A qu tipo de diverticulitis
corresponde? RESIDENTADO 2015
a) V
b) II
c) IV
d) I
e) III
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30. Varn de 60 aos con dolor abdominal clico y desde hace tres das se localiza en fosa iliaca y flanco izquierdo, estreimiento y
malestar general. Al Examen fsico: abdomen no distendido, dolor a la palpacin superficial, ruidos hidroareos alejados y se esbozan
signos peritoneales. Diagnostico diverticulitis no complicada Cul es el tratamiento quirrgico de eleccin? RESIDENTADO 2015
a) Colostomia en asa
b) Colostomia Hartmann
c) Colectomia total
d) Hemicolectomia izquierda
e) Sigmoidectomia
31. Cul de las siguientes causas de lesiones intrnsecas tipo inflamatorio de pared intestinal puede causar obstruccin? RESIDENTADO
2014
a) Diverticulitis.
b) Invaginacin.
c) Malrotacin.
d) Bridas y adherencias.
e) Absceso intraabdominal.
32. En un paciente que presenta dolor en la fosa iliaca izquierda y una masa palpable, con un diagnostico probable de diverticulitis aguda.
Qu examen se contraindica? RESIDENTADO 2013
a) Tomografa computarizada.
b) Ecografa.
c) Rx de colon con enema.
d) Radiografa abdomen simple.
e) Resonancia magntica.
33. Causa ms frecuente de hemorragia masiva: ESSALUD
a) Diverticulosis colnica
b) Diverticulitis.
c) Cncer de colon.
d) Angiodisplasia.
e) Plipo intestinal.
34. Nia con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha y masa dolorosa al tacto. Cul es el diagnstico ms probable? ENAM R
a) Apendicitis aguda.
b) Adenitis mesentrica.
c) Enfermedad de Crohn.
d) Quiste a pedculo torcido.
e) Linfoma intestinal.
35. Mujer de 72 aos acude por dolor y distensin abdominal. En la radiografa de abdomen se observa una imagen en grano de caf.
Cul es el diagnstico ms probable? ENAM R
a) Dolicomegacolon.
b) Cncer de colon.
c) Vlvulo de sigmoides.
d) Megacolon.
e) leo metablico.
36. Cul de los siguientes factores est ms asociado a la produccin del vlvulo cecal? RESIDENTADO 2014
a) Malrotacin
b) Estreimiento.
c) Parasitosis crnica.
d) Uso de psicotrpicos.
e) Mesenterio largo.
37. Chofer de 45 aos, que peridicamente presenta salida de secrecin ftida por orificio a un centmetro del ano. Cul es el
diagnstico ms probable? RESIDENTADO 2015
a) Fornculo
b) Hemorroides
c) Fisura
d) Absceso
e) Fstula
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38. Varn de 40 aos que hace 48 horas presenta tumoracin evidente en regin perianal, progresiva e invalidante. El dolor se intensifica
al sentarse, caminar y defecar. Al Examen fsico: tumoracin flogtica y dolorosa a la palpacin en regin perianal. Cul es la conducta
a seguir? RESIDENTADO 2015
a) Ecografia partes blandas
b) Drenaje quirrgico
c) Proctoscopa urgente
d) Anoscopa
e) Antibiticoterapia
39. Cul es el sntoma ms frecuente de la fisura anal? RESIDENTADO 2013
a) Pujo.
b) Dolor.
c) Estreimiento.
d) Prurito.
e) Tenesmo.
40. La regla de Goodsall est indicada en: ENAM R
a) Hemorroides externas.
b) Hemorroides internas.
c) Fstula perianal.
d) Absceso perianal.
e) Fisura anal.
41. Mujer de 32 aos con dolor anal intenso que se exacerba con la defecacin; sangrado rutilante escaso. Proctoscopia: lesin lineal con
bordes elevados. cul es el tratamiento de eleccin? RESIDENTADO 2013
a) Esfinterotomia lateral externa.
b) Fistulectomia.
c) Esfinterotomia lateral interna.
d) Fistulectomia externa.
e) Fistulectomia y cierre primario.
42. Gestante de 35 aos con antecedente de dispepsias a los alimentos grasos. Acude a Emergencia por presentar dolor abdominal tipo
clico en hipocondrio derecho. Cul es el diagnstico ms probable? RESIDENTADO 2015
a) Quiste de coldoco
b) Coledocolitiasis
c) Colecistitis aguda
d) Colelitiasis
e) Disquinesia vesicular
43. La pseudoobstruccin del colon, con dilatacin masiva sin una obstruccin mecnica, se observa con mayor frecuencia en pacientes
hospitalizados y se relaciona con el uso sostenido de: RESIDENTADO 2014
a) Narcticos
b) Antipirticos.
c) Diurticos.
d) Hipoglicemiantes.
e) Hipotensores.
44. Cul es la localizacin ms frecuente de plipos en el aparato digestivo? RESIDENTADO 2014
a) Colon.
b) Recto.
c) Duodeno.
d) leon.
e) Vescula.
45. Una de las caractersticas clnicas del cncer de colon derecho, que sirve como elemento de sospecha de enfermedad es: ESSALUD
a) Anemia crnica.
b) Estreimiento.
c) Heces lquidas y mucosidad.
d) Obstruccin intestinal recurrente.
e) Sangrado masivo.
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46. Masa con sangrado al defecar, protruye y se reduce manualmente. Cul es el diagnstico ms probable? ENAM R
a) Hemorroides interna grado II.
b) Hemorroides interna grado I.
c) Hemorroides interna grado III.
d) Hemorroides interna grado IV.
e) Cncer rectal.
47. Qu tipo de hemorroides internas se prolapsan, no se reducen y tienen riesgo de estrangularse? ENAM R
a) IV.
b) II.
c) III.
d) I.
e) V.
48. Varn de 30 aos, eutrofico, con hemorroides de IV grado prolapsadas, Cul es el tratamiento? ESSALUD
a) Hemorroidectomia mximo de tres paquetes.
b) Operacin de Milligan (todos los paquetes).
c) Operacin de Milligan (mximo tres paquetes).
d) No requiere tratamiento.
e) Ninguna.
49. Lesin precancerosa, excepto:
a) Colitis ulcerativa
b) Esfago de Barret
c) Adenoma velloso
d) Gastritis atrfica
e) Divertculo de Meckel